Транзити вузлів. Транзиторна ішемічна атака Матеріали та методи

Булінь . (фото: brig-club.ru)

Люди, не знайомі з морською термінологією, можуть подумати, що назва "альтанковий вузол" походить від дієслова "розмовляти" або від іменника "альтанка". У морській мові назва цього вузла походить від "альтанки", але не від звичайної, а від морської альтанки, яка є невеликою дерев'яною дошкою - платформою, що служить для підйому людини на щоглу або опускання за борт судна при фарбувальних або інших роботах. Ця дошка за допомогою тросів кріпиться до підйомного троса спеціальним вузлом, який і отримав назву альтанковий вузол. Друга його назва булинь. Воно походить від англійського терміна "булинь", що означає снасть, якою відтягують навітряну бічну шкаторину нижнього прямого вітрила. Ця снасть в'яжеться до шкаторини вітрила "булиневим вузлом", або просто "булинем".

Це один із найдавніших і найдивовижніших вузлів, коли-небудь придуманих людиною. Археологи свідчать, що альтанковий вузол був відомий стародавнім єгиптянам та фінікійцям за 3000 років до нашої ери. Альтанковий вузол, незважаючи на дивовижну компактність, містить у собі одночасно елементи простого вузла, півштика, ткацького та прямого вузлів. Елементи всіх цих вузлів у певному поєднанні дають альтанковому вузлу право називатися універсальним. Він напрочуд просто в'яжеться, навіть при сильній тязі ніколи не затягується "намертво", не псує трос, ніколи не ковзає вздовж троса, сам не розв'язується і легко розв'язується, коли це потрібно. Основне призначення альтанкового вузла - це обв'язка людини тросом під пахвами як засіб страховки при підйомі на висоту, опусканні за борт або задимленому приміщенні під час пожежі на борту судна. У петлю цього вузла, що незатягується, можна вставити альтанку.

Найбільш простий спосіб в'язання. У житті завжди. може стати в нагоді вміння швидко зав'язати альтанковий вузол навколо своєї талії. Це потрібно вміти робити однією рукою одним безперервним рухом кисті, у темряві за 2 - 3 секунди. Навчитися цьому зовсім не важко.

Візьміть корінний кінець троса в ліву руку, правою обнесіть ходовий кінець позаду себе навколо своєї талії. У праву кисть візьміть ходовий кінець і, відступивши від кінця приблизно 10 сантиметрів, затисніть його в кулаку. У ліву кисть візьміть корінний кінець і витягніть ліву руку вперед. Тепер, маючи корінний кінець троса злегка натягнутим, правим пензлем із затиснутим у ній ходовим кінцем обігніть корінний кінець троса зверху вниз на себе та вгору від себе. Намагайтеся зробити такий рух пензлем, щоб вона не потрапила в петлю. Далі ходовий кінець обнесіть навколо натягнутого корінного кінця вліво, перехопіть його великим і вказівним пальцями правої руки. Витягуючи праву кисть із петлі, одночасно просовуйте ходовий кінець у малу петлю. Тримаючи правим пензлем ходовий кінець, стрічкою потягніть за корінний кінець. Проробивши це кілька разів поспіль, ви навчитеся зав'язувати альтанковий вузол на собі, у темряві або із заплющеними очима. Уявіть собі таку ситуацію: ви опинилися за бортом судна у воді, вам кинули з палуби кінець, по якому ви не зможете піднятися нагору, тому що він слизький. Зав'язавши навколо своєї талії альтанковий вузол і пересунувши петлю пахви, що утворилася, ви можете гарантувати, що вас благополучно витягнуть з води на палубу. Цей чудовий вузол неодноразово рятував життя морякам. Щоб розв'язати альтанковий вузол, досить зрушити петлю ходового кінця вздовж ослабленої корінної частини троса.

(фото: kakimenno.ru)

Працює так само як і простий булінь. Використовується у випадках, коли необхідно зав'язати одному кінці відразу дві петлі. Наприклад, підйом пораненої людини. Тоді ноги постраждалого простягаються в петлі, а корінним кінцем навколо грудей під пахвами в'яжеться півштик. тоді людина нікуди не вивалиться, навіть якщо буде непритомна.

Вузол "вісімка".

"Вісімка" . (фото: brig-club.ru)

Цей вузол вважається класичним. Він становить основу півтора десятка інших, складніших вузлів різного призначення. У тому вигляді, в якому він зображений тут, цей вузол у морській справі служить чудовим стопором на кінці троса, щоб останній не виходив із шківа блоку. На відміну від простого вузла, він навіть при сильній тязі не псує трос і його завжди можна легко розв'язати. Щоб зв'язати вісімку, треба ходовий кінець троса обнести навколо корінного і потім пропустити його в петлю, але не відразу, як у простому вузлі, а завівши спочатку його за себе ж. Цей вузол можна застосувати для мотузяних ручок дерев'яного відра або цебра, якщо мотузка проходить крізь два отвори на кінці дерев'яних клепок, що виступають. У цьому випадку, просунувши мотузку в обидва отвори, на її кінцях із зовнішніх сторін клепки зав'язують по вісімці. Двома вісімками можна надійно прикріпити мотузку до дитячих санчат. Щоб рука не сковзала з кінця собачого повідця, радимо зав'язати вісімку. Крім цього, вона непогано служить для кріплення струн до шпильок скрипок, гітар мандолін, балалайок та інших музичних інструментів.

Вузол вісімка в'яжеться дуже просто і може виконатись в момент однією рукою.

1. Виконайте першу калочку.
2. Потім проведіть ходовий край під корінним.
3. Пропустіть його в першу калочку і затягніть вузол.

Кинджальний вузол. Вузол для зв'язування двох тросів або мотузок.

Вважається одним із найкращих вузлів для зв'язування двох тросів великого діаметру. Він не дуже складний за своєю схемою і дуже компактний, коли затягнутий. Його найзручніше зав'язати, якщо спочатку ходовий кінець троса укласти у вигляді фігури цифри 8 зверху корінного. Після цього витягнутий ходовий кінець другого троса просмикнути в петлі, пропустити під середнє перетин вісімки і вивести над другим перетином першого троса. Далі ходовий кінець другого троса потрібно пропустити під корінний кінець першого троса і ввести в петлю вісімки, як вказує стрілка. Коли вузол затягнутий, два ходові кінці обох тросів стирчать у різні боки. Кинджальний вузол неважко розв'язати, якщо послабити одну із крайніх петель.

Археологічні знахідки свідчать, що приблизно за три тисячі років до нашої ери ним користувалися єгиптяни. Стародавні греки і римляни називали його Nodus Hercules - геркулесовим або геракловим вузлом, тому, що міфічний герой Геракл їм зав'язував на своїх грудях передні лапи шкіри вбитого ним лева. Римляни застосовували прямий вузол для зшивання ран та лікування переломів кісток. Він являє собою два напіввузли, послідовно зав'язані один на одному в різні боки. Це найпростіший спосіб його в'язки. Моряки, які цим вузлом користуються з часів давнини для зв'язування тросів, застосовують інший спосіб в'язки. Ткачі, які застосовують прямий вузол, для зв'язування ниток пряжі, що обірвалися, зав'язують його по-своєму, особливим, зручним їм способом.

При великих навантаженнях на пов'язані троси, а також при намоканні тросів прямий вузол сильно затягується. Як розв'язується прямий (рифовий) вузол, який так затягується, що його не можна буде розв'язати і доведеться різати. Прямий вузол, навіть намоклий і сильно затягнутий, розв'язується дуже просто, за 1-2 секунди.

Візьміть у ліву руку кінці А і Б, а в праву - кінці В і Г. Сильно потягніть їх у різні боки і якомога тугіше затягніть вузол. Після цього візьміть у ліву руку корінний кінець А (щоб він не вислизав з руки, зробіть пару шлагів навколо долоні). В праву руку візьміть ходовий кінець Б (його також можна намотати на долоню). Різко і сильно смикніть кінці в різні боки. Не випускаючи з лівої руки кінець А, правою затисніть в кулак частину вузла, що залишилася, утримуючи її великим і вказівним пальцями. Корінний кінець А потягніть у ліву сторону – вузол розв'язаний. Весь секрет полягає: у тому, що при ривку кінців А і Б у різні сторони прямий вузол перетворюється на два півштики і повністю втрачає всі свої властивості. Він також легко розв'язується, якщо ви візьмете в праву руку корінний кінець Г і сильно потягнете ходовий кінець ліворуч. Тільки в цьому випадку кінець Г потрібно потім тягнути вправо, а частину вузла (напівштики), що залишилася, - вліво. Розв'язуючи у такий спосіб прямий вузол, пам'ятайте, що, якщо ви смикнули ходовий кінець право, за корінною тягніть ліворуч і навпаки. При розв'язуванні прямого вузла не слід забувати, що з якою силою він був затягнутий, з такою ж силою треба й смикати за один із його ходових кінців.

Рибальський багнет, якірний вузол.

Дуже надійний вузол.
Один із найбільш відповідальних випадків застосування вузла в морській справі - це прив'язування якірного каната до якоря. За п'ять тисяч років існування судноплавства люди з цією метою не могли вигадати надійнішого вузла, ніж цей. Провівши багатовіковий досвід морської практики, цей вузол визнаний моряками всіх країн як найнадійніший для прикріплення каната до риму або до скоби якоря. Рибальський багнет (або якірний вузол) якоюсь мірою схожий з простим багнетом зі шлагом. Відрізняється від цього тим, що з двох півштиків проходить додатково всередині шлага, що охоплює предмет. Застосовуючи цей вузол для якоря, завжди необхідно прихоплювати ходовий кінець переймом до корінного. У цьому випадку, навіть за дуже сильної тяги, рибальський багнет не затягується і надійно тримає. Його модно сміливо застосовувати у всіх випадках при роботі з тросами, коли вони схильні до сильної тяги.

Цей вузол також називають ешафотним або "висільним" вузлом. Але незважаючи на це, він знаходить інше застосування в морській справі. Його використовують при тимчасовому кріпленні троса за предмети, що плавають у воді, або при накиданні і кріпленні троса за який-небудь предмет на березі. Цей вузол має перевагу навіть перед таким хорошим вузлом, як зашморг з півштиками, в тому, що ходовий кінець троса не може вислизнути з петлі, і тому зашморг вважається надійнішим. На вітрильниках цим вузлом кріпили корінні кінці марса-шкотів і марса-гітових та інших снастей у випадках, коли треба було мати ці кінці готовими до віддачі. Щоб зав'язати цей вузол, укладають трос у вигляді двох однакових за розміром петель. Обидві петлі обносять кілька разів ходовим кінцем троса, після чого цей кінець пропускають у петлю, звернену до корінної частини троса, і, витягаючи крайню петлю, затискають у ній. Зашморг, що затягується, завжди можна легко розв'язати, якщо потягнути за корінну частину троса. Цей похмурий вузол можна непогано використовувати у морській справі подвійним чином. По-перше, за схемою його в'язки зручно зберігати у вигляді компактної бухти трос. Зробивши цей вузол без петлі на ходовому кінці кидального кінця, ви отримаєте відмінний тягар. Якщо він здасться недостатньо важким, перед застосуванням опустіть його у воду.

Він здавна вважався одним із найнадійніших вузлів для зв'язування тросів різної товщини. Їм пов'язували навіть якірні прядив'яні канати та швартові. Маючи вісім переплетень, плоский вузол ніколи сильно не затягується, не повзе і не псує трос, оскільки не має крутих перегинів, і навантаження, що припадає на троси, по вузлу рівномірно розподіляється. Після зняття навантаження на трос цей вузол легко розв'язати. Принцип плоского вузла полягає в його формі: він дійсно плоский, і це дає можливість вибирати пов'язані ним троси на барабани шпилів та брашпилів, на вельпсах яких його форма не порушує рівного накладання наступних шлагів.

У морській практиці існує два варіанти в'язки цього вузла: незатягнутий вузол з прихопленням його вільних ходових кінців до корінних або півштиками на їх кінцях і без такої прихватки, коли вузол затягується. Зав'язаний першим способом плоский вузол (у цьому виді його називають вузлом Жозефіни) на двох тросах різної товщини майже не змінює своєї форми навіть за дуже великої тяги і легко розв'язується, коли навантаження знято. Другий спосіб в'язання застосовується для зв'язування більш тонких, ніж якірні канати та швартові, тросів, причому однакової або майже однакової товщини. При цьому зав'язаний плоский вузол рекомендується спочатку затягнути руками, щоб він не перекрутився при різкій тязі. Після цього, коли на зв'язаний трос дано навантаження, вузол деякий час повзе і перекручується, але, зупинившись, міцно тримає. Він розв'язується без застосування особливих зусиль зрушенням петель, що охоплюють корінні кінці. Як мовилося раніше, біля плоского вузла вісім перетинів тросів і, здавалося б, що зав'язати його можна по-різному існує 256 різних варіантів його зав'язування. Але практика показує, що далеко не кожен вузол з цього числа, зав'язаний за принципом плоского вузла (поперемінне перетин зустрічних кінців з під і над), буде надійно тримати. Дев'яносто відсотків з них ненадійні, а деякі навіть небезпечні для зв'язування тросів, призначених для сильної тяги. Від зміни послідовності перетину тросів, що зв'язуються в плоскому вузлі залежить його принцип, і досить трохи змінити цей порядок, як вузол отримує інші негативні якості. Перед тим як застосувати цей вузол на практиці для будь-якої відповідальної справи, потрібно спочатку точно запам'ятати схему його і пов'язувати троси саме по ній без будь-яких, навіть незначних відхилень. Тільки в цьому випадку плоский вузол послужить вам вірну службу і не підведе.

Перший Вузол має назву Раху, Голова Дракона, Східний Вузол; в інших традиціях – Північний Вузол. Вузол, що протистоїть йому, носить назву Кету, Хвіст Дракона, Західний Вузол; в інших традиціях – Південний Вузол. Вони стосуються одночасних, жорстко прив'язаних, чітко фіксованих, точно оцінюваних ситуацій, що ніби відміряються людині за міркою, в яких важко щось зробити. У принципі через Місячні Вузли людина чимось зациклюється. Будь-який транзитний і радикальний аспект місячних вузлів - це аспект боргу, карми.

Негативні транзити Вузлів: якщо планетою проходить Вузол, що заходить, транзит вважається поганим і людина платить борги. Настає період кризи, змін, труднощів, тривалих випробувань, нетривалих, тимчасових перешкод, глухих кутів, зупинок, поганих змін, порушення звичних уявлень, ритму життя; ситуації викликають людину на події. Якщо Вузли працюють разом з якимись планетами, то транзит цих планет буде більш чітким, односпрямованим, як би кармічно неминучий. Це каталізатор прискорень процесів, тобто. все залежить від планети, т.к. самі Вузли безликі.

Позитивні транзити Вузлів: якщо планетою проходить Вузол, що сходить, то людина бере в борг, відбувається вирівнювання ситуацій. Це період виходу з глухих кутів, відплати, період удачі, тимчасове везіння, що чітко фіксується і усвідомлюється, по тій планеті, по якій Вузол проходить. Але, як правило, позитивні аспекти Вузлів не сприймаються людьми, які мають спочатку неблагополучну структуру гороскопу: невдале розташування альмутенів будинків у будинках, планет у будинках. Якщо людина всім зобов'язана, то при негативних аспектах її змушують за все розплачуватися, а при позитивних вона нічого не помічає і процес сплати в неї ніби сповільнюється, тобто. йому дають відстрочку.

Орбіс до планет радикса - 1 градус. До важливих точок гороскопу – 0,5 градуса. Але якщо Вузли в радиксі розташовані в кутових будинках (1-му, 4, 7 і 10-му), то орбіс може бути розширений: до планет - до 2 градусів, до точок і жеребків - до 1 градуса.

Транзит Східного Вузла по Сонцю

У кращому випадку цей транзит привертає увагу людини до приватних проблем, змушує творчо розкритися, дає можливість самоствердитись, відчути себе яскравою індивідуальністю та відкриває їй великі можливості.

У найгіршому випадку цей транзит людина не помічає, упускаючи великі можливості.

Транзит Західного Вузла по Сонцю

У кращому разі цей транзит дає розуміння, що зараз не можна висуватись, і людина заглиблюється у себе, переосмислює свій творчий шлях.

У гіршому випадку цей транзит сковує творчу активність людини, у неї проявляється фізична слабкість, уразливість, вона стає непомітною. При злом Сонце шляху творчого розкриття особистості виникають перешкоди.

Транзит Висхідного Вузла по Місяцю

У кращому разі цей транзит зміцнює душу людини, робить її внутрішній світ багатшим і різноманітнішим, привертає увагу до світу емоцій, а також до взаємин з батьками, до дому, предків. Людина стає яскравішою, емоційнішою, вразливішою.

У гіршому випадку людина стає капризнішою, дратівливішою. Він на все реагує, у ньому простежується легка авантюрність, схильність до здійснення некерованих дій та вчинків.

Транзит Західного Вузла по Місяцю

У кращому разі людина хоче отримати неможливе чи втрачене.

У найгіршому разі цей транзит виявляє у людині душевну ущербність, комплекси, вразливість. Він відходить у себе, у нього важкі взаємини з батьками, іноді з'являється відчуття самотності, кинутості, незахищеності, незатребуваності.

Транзит висхідного вузла по Меркурію

У кращому випадку цей транзит привертає увагу людини до інтелектуальних питань та освіти. Людина багато читає, розвивається, він виникає потреба у знаннях, його інтереси стають яскравішими, різноманітнішими, зав'язується багато нових знайомств, причому кармічних, з'являється маса найрізноманітніших зв'язків по Меркурію, тобто. лише на рівні отримання інформації.

У гіршому випадку нерозбірливість у знайомствах, в інформації, немає користі від отриманих хаотичних знань. Людину оточує одна метушня і люди, що заважають розвитку.

Транзит Вузла, що заходить, по Меркурію.

У разі встановлюються кармічні контакти, людина може отримувати інформацію про минулих втіленнях, використовувати напрацьований раніше потенціал.

У гіршому випадку при цьому транзиті у людини виникають перешкоди у зв'язках з іншими людьми, руйнуються відносини з оточуючими, стає неможливим налагодження нових контактів, проявляється розумова відсталість та обмеженість, втрачається інтерес до освіти. Він може сконцентруватися, у думках панує хаос, відсутня ясність мислення.

Транзит Висхідного Вузла Венерою

У кращому випадку для людини при цьому транзиті характерні яскраве кохання, потреба в гармонії, м'якість, вишуканий смак, відчуття краси. Він привабливий, привабливий, його багато хто любить, до нього тягнуться. У цей період з'являється можливість одруження, зав'язуються тісні гармонійні відносини, набуваються гарних, гарних речей, щастить на розваги, задоволення.

У гіршому випадку при злій Венері людині потрібно просто втриматися на рівні створених нею штучних гармонійних відносин.

Транзит Вузолу по Венері.

В кращому випадку. Якщо під час цього транзиту людина розуміє, що треба пережити цей час і не з'ясовувати стосунків, транзит не принесе великих неприємностей.

У гіршому випадку цей транзит несе людині перешкоди, обмеження та ущербність у коханні, у прояві емоцій.

При злій Венері людина набуває різних комплексів, у тому числі сексуальних, на неї чекають конфліктні ситуації, пов'язані з любов'ю, нерозуміння близьких, відчуження.

Винахід відноситься до медицини, а саме до урології, і може бути використане для лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Для цього проводять динамічне обстеження передміхурової залози до медикаментозної терапії та через 3, 6 та 9 місяців після цього. Динамічне обстеження включає трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗІ) з доплерографією та соноеластографією (СЕГ) передміхурової залози. При цьому проводять порівняння значень розміру простати, розміру гіперплазії простати, кровотоку в капсулярних та парауретральних артеріях, кровотоку в аденоматозних вузлах та щільності транзиторних зон простати при СЕГ. Якщо значення досліджуваних параметрів за даними ТРУЗІ зменшуються на 15% і більше - за кожен показник зараховують 1 бал. Якщо щільність транзиторних зон простати при соноеластографії перевищує 35 КПа – також зараховують 1 бал. У результаті при сумі щонайменше 4 бали припиняють консервативну терапію. Якщо сума менше 4 балів – терапію продовжують. Дослідження повторюють через 3 місяці. Спосіб забезпечує скорочення термінів медикаментозного лікування та підвищення якості лікування за рахунок можливості визначення показань до повного або часткового скасування медикаментозного лікування протягом 3-6 місяців. 1 з.п. ф-ли, 1 табл., 3 ін.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до урології, і може бути використане для лікування хворих з доброякісною гіперплазією передміхурової залози (ДГПЗ).

Доброякісна гіперплазія простати (ДГПЗ) – прогресуючий стан, що характеризується збільшенням простати (ПЗ) та супроводжується симптомами нижніх сечових шляхів (СНМП). Приблизно у 75% чоловіків старше 50 років є симптоми, що є наслідком ДГПЗ, і 20-30% чоловікам 40-річного віку, які досягли 80 років, протягом життя знадобиться хірургічне втручання з приводу ДГПЗ (Гажонова В.Є. «Нові ультразвукові технології діагностиці та моніторингу лікування захворювань передміхурової залози» (Дис. док. мед. наук. 2002).

В даний час ДГПЗ є найбільш поширеним захворюванням у чоловіків віком від 50 років (Л.А. Мітіна, В.І. Казакевич, С.О. Степанов. Ультразвукова онкоурологія. За ред. В.І. Чиссова, І.Г. Русакова. Москва, 2005 р., 200 с., З іл.).

Прогресування ДГПЗ проявляється у посиленні розладів сечовипускання, погіршенні якості життя, зростанні ризику гострої затримки сечі (ОЗМ) та необхідності хірургічного втручання (Зубарєв А.В. Ультразвукова оцінка судинного малюнка передміхурової залози в нормі та при аденомі / А.В. Є. Гажонова // Візуалізація в клініці.- 1997. - № 11. - С.35-43).

Незважаючи на розвиток техніки оперативних втручань, кількість післяопераційних ускладнень залишається досить високою. Загальна кількість найближчих післяопераційних ускладнень (14,5%) та ускладнень у віддаленому періоді (16,7%) після ТУР ПЗ досягає 31,2%, а після черезпухирної аденомектомії – 35, 85% (трансректальна доплерографія у хворих із захворюваннями передміхурової). Ю. Г. Аляєв, А. В. Амосов, А. З. Вінар, К. Л. Локшин, Л. Г. Співак.- ФГУІВП «Кострома», 2004. - С.88).

Таким чином, важливим напрямом лікування ДГПЗ є удосконалення методів консервативної терапії захворювання.

Для оцінки поза- та внутрішньоорганного кровотоку в передміхуровій залозі застосовуються такі ультразвукові методики, як кольорове доплерівське картування, енергетичне доплерівське картування, тривимірна реконструкція в режимі енергетичного картування, ультразвукова ангіографія (В.П. Александров, М.І. Карелін 2004). Перспективним напрямом у діагностиці пухлинних уражень передміхурової залози є соноеластографія (Гажонова В.Є. 2002).

Медикаментозне лікування згідно з рекомендаціями EAU включає застосування тільки препаратів з груп інгібіторів 5 редуктази і адреноблокаторів. В останні десятиліття медикаментозне лікування стало настільки ефективним, що у більшості хворих питання про оперативне лікування відкладається на невизначений час (Ультразвукова томографія в діагностиці раку передміхурової залози. е видання – М.: ТОВ «Фірма СТРОМ», 2006. – 112 с.: іл.).

Таким чином, можна констатувати, що нині застосовуються такі способи лікування ДГПЗ.

I. Динамічне спостереження, консультації спеціаліста

ІІ. Медикаментозне лікування

а) Вплив на еферентну ланку вегетативної нервової системи:

Конкурентне інгібування 1-адренорецепторів шийки сечового міхура та простатичного відділу уретри селективними гангліоблокаторами. Використовуються 1-адреноблокатори: доксазозин, теразозин, альфузозин і т.д.) (Christian de Mey) 63); Вінаров А.З. // Медикаментозне лікування хворих на гіперплазію передміхурової залози. - Дис док. мед. наук. - М. – 1999. – С.1-349);

Конкурентне інгібування М-холінорецепторів детрузора (оксибутинін, толтеродин) (Савченко Н.А. та співавт. // Нехірургічні методи лікування ДГП. – Мінськ. – 1998).

б) Конкурентне інгібування 5-редуктази (Фінастерид) (О.Б. Лоран та ін. // Порівняльна оцінка ефективності та безпеки комбінованої медикаментозної терапії хворих з доброякісною гіперплазією простати препаратами Фінастерид та Альфузозін. - Урологія. - № 1. - 2002.

в) Терапія рослинними засобами (С.В. Разумов, І.І. Дерев'янко, А.В. Сівков // Простамол-Уно у лікуванні хворих з доброякісною гіперплазією простати. - Урологія. - № 2. - 2001. - С.35 -37).

ІІІ. Хірургічне лікування

а) Радикальне або паліативне видалення аденоматозних вузлів (часткова простатектомія, ТУРП), (А.Г. Мартов та ін. Трансуретральна роторезекція в лікуванні ДГПЗ. – Урологія. – № 4. – 2000).

б) Малоінвазивні методи лікування:

Ендоскопічні термальні методи: інтерстиційна лазерна коагуляція простати; TUNA (трансуретральна голкова аблація простати); простатичні стенти (А.І. Корнєв, Г.І. Варенцов. Лазерні технології хірургії передміхурової залози. - Урологія та нефрологія. - № 2. - 1996, С.49-52; Д.Г. Долгоп'ятов, А.С. Сегал , Л. В. Циганко, Трансуретральна радіочастотна термотерапія з використанням апарату "Термекс" при ДТП. - Урологія та нефрологія. - № 6. - 1995. - С.48-50);

Неендоскопічні термальні методи: трансректальна мікрохвильова гіпертермія; трансуретральна мікрохвильова (або радіочастотна) термотерапія; трансуретральна радіочастотна термодеструкція простати; - трансректальна фокусована ультразвукова термоаблація простати; екстракорпоральна піротерапія простати; балонна дилатація простати (Доброякісна гіперплазія передміхурової залози. За ред. Лопаткіна Н.А. М. 1997);

Кріодеструкція;

Однією з нових технологій в електрохірургії ДГПЗ є електровапоризація, заснована на ефекті випарювання тканини передміхурової залози спеціальним роликовим електродом під впливом струму високої потужності (В.М. Нагорний та ін. Комбіноване ендоелектрохірургічне лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози).

Слід зазначити, що всі перераховані методи є різними варіантами склерозування гіперплазованих вузлів простати (лазерна, термальна, високочастотна, кріодеструкція) із заміщенням згодом цієї зони рубцевими тканинами і тим самим збільшенням просвіту простатичної уретри.

Критеріями ефективності лікування є динаміка IPSS, зниження обсягу простати, максимальної швидкості сечовипускання (Qmax), обсягу залишкової сечі та PSA.

Відомий спосіб контролю за лікуванням пухлин передміхурової залози за патентом РФ № 2079132 (10.05.1997), що включає попереднє виявлення захворювання шляхом визначення вмісту ДНК пухлинних клітинах біологічного матеріалу. Спосіб відрізняється тим, що як біологічний матеріал використовують ранкову сечу до і після пальцевого обстеження передміхурової залози (ПРИ) і при виявленні в ній після ПРИ збільшення кількості клітин із вмістом ДНК більше, ніж тетраплоідний та/або більше 5-7 кількості клітин із вмістом ДНК більше, ніж у нормальних диплоїдних, порівняно з пробою сечі до ПРІ, судять про наявність у ній пухлинних клітин із передміхурової залози. Контроль за подальшим лікуванням здійснюють щодо зміни цих показників, при цьому щодо зменшення їх значень судять про правильність обраної тактики лікування.

Недолік способу полягає у прискоренні виявлення пухлинних клітин та зниженні травматичності процедури, але застосовний тільки в онкології. Як вказують самі автори, порівняльний аналіз відсоткового вмісту клітин, що знаходяться в G0 і G1 фазах циклу та елементів з плоїдністю менше 20, показує, що за цими показниками групи хворих, які страждають аденомами і рак передміхурової залози, мало відрізняються один від одного, хоча і відрізняються від контролю (p<0,05).

Відомий спосіб вибору методу лікування ДГПЗ за патентом РФ № 2124314 (10.01.99), згідно з яким проводять клініко-інструментальне обстеження пацієнта, фіксують показники соціального характеру: вік, наявність супутньої патології, оцінюють якість життя, час втрати непрацездатності, характер трудової діяльності . Оцінюють показники інструментального обстеження: масу передміхурової залози, кількість залишкової сечі, характер рубцево-склеротичних змін простати, показник об'ємної швидкості сечовипускання, характер зростання часток передміхурової залози, коефіцієнт розтягування м'язів сечового міхура. Визначають за трибальною шкалою показники коефіцієнта стану здоров'я та обирають залежно від коефіцієнта консервативне лікування, лазерну абляцію простати, трансуретральну резекцію простати, аденомектомію.

Недоліком способу є складність визначення та оцінки великої кількості факторів, що може вплинути на його точності.

Відомий спосіб лікування ДГПЗ за патентом РФ № 2167687 (27.05.2001) методом її візуальної лазерної абляції. Кожному пацієнту перед лікуванням індивідуально підбирають експозиційну дозу лазерної дії. Для цього проводять обстеження хворого, в процесі якого визначаються: тип зростання часток передміхурової залози, масу передміхурової залози, ступінь склерозування передміхурової залози, середню об'ємну швидкість сечовипускання, максимальну потужність скорочення детрузора та реактивність організму на лазерну дію. Використовуючи отримані показники за формулою N=Nmax ( та ), обчислюють оптимальну експозиційну дозу лазерного впливу.

Недолік способу: великий обсяг досліджуваних показників, інвазивність, можливість рецидивів, відсутність гістологічного контролю.

Відомий спосіб визначення виду лікування хворих з доброякісною гіперплазією передміхурової залози за патентом РФ № 2205001 (27.05.2003), що полягає у виконанні урофлоуметрії, який відрізняється тим, що повторну урофлоуметрію проводять через 2 тижні після прийому 1-блокатора, наприклад Тамсуло уродинамічних показників продовжують медикаментозну терапію, а у разі погіршення – призначають хіругічне лікування.

Недолік способу: невисока ефективність методу урофлоуметрії, можливість різкого зниження артеріального тиску у хворого. Крім того, 1-блокатор впливає тільки на рецептори гладкої мускулатури, тобто на іритативну симптоматику.

Описаний спосіб лікування ДГПЗ шляхом призначення дутастериду, при цьому вважають мінімальним терміном призначення дутастериду 6 місяців (Коган М.І. Клінічний розбір випадку доброякісної гіперплазії передміхурової залози. РМЗ. Том 19, № 16 (410), 2011). Критерієм ефективності препарату, на думку автора, є дані ТРУЗІ, яке виконується вихідно перед терапією та через 6 місяців лікування.

Недоліки цього способу: відсутність комплексного підходу до використання ТРУЗ (доплерографія, оцінка кровотоку в аденоматозних вузлах, соноеластографія).

Прототипом винаходу обраний спосіб лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЖ) за патентом РФ № 2250748 (27.04.2005), що полягає у виконанні уродинамічного обстеження і призначенні фармпрепарату, що відрізняється тим, що здійснюють виділення один ) м'язів промежини та зовнішнього анального сфінктера нашкірними електродами і, у разі підтвердження обструктивного сечовипускання за даними видільної цистометрії та виявлення підвищення сумарної амплітуди СПДД більше 500 мкВ, пацієнту призначають міорелаксант центрального механізму дії тизанідин тричі на день).

Недоліком способу-прототипу є складність та інвазивність дослідження.

Завданням цього винаходу є скорочення термінів медикаментозного лікування та підвищення його ефективності у пацієнтів з ДГПЗ шляхом проведення трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗІ) та соноеластографії (СЕГ) з подальшим визначенням показань до продовження або припинення фармакотерапії.

Дане завдання вирішується тим, що динамічне обстеження здійснюють методами трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗІ) з доплерографією та соноеластографією (СЕГ) передміхурової залози, проводять порівняння значень розміру простати, розміру гіперплазії простати, кровотоку в капсулярних (ПКА) та парауретральних капсул в аденоматозних вузлах та щільності транзиторних зон простати при СЕГ до медикаментозної терапії дутастеридом у дозуванні 0,5 мг 1 раз на добу та тамсулозином у дозуванні 0,4 мг 1 раз на добу, та через 3, 6, 9 тощо. місяців після неї, і якщо значення досліджуваних параметрів за даними ТРУЗІ зменшуються на 15% і більше - за кожен показник зараховують 1 бал, якщо щільність транзиторних зон простати при соноеластографії перевищує 35 КПа - 1 бал, при сумі не менше 4 балів припиняють консервативну терапію . Якщо сума балів менше 4, КТ продовжують і повторюють дослідження через чергові 3 міс.

Технічний результат, що отримується від застосування заявляється способу лікування ДГПЗ, полягає в тому, що даний спосіб дозволяє протягом 3-6 місяців визначити показання до повної або часткової відміни медикаментозного лікування ДГПЗ, що значно підвищує якість лікування, в той час як пролонгація фармакотерапії веде до подорожчання та невиправданого затягування лікування, збільшення медикаментозного навантаження на організм хворого. Термін 3,6 місяців зумовлений тим, що при контролі в більш короткі терміни динаміка досліджуваних параметрів ПЗ недостатньо чітка.

Артеріальна кров доставляється до простати парними простатовезикальними артеріями (гілки внутрішніх клубових артерій), що поділяються на дві термінальні гілки: простатичну та нижню міхурову артерію. Простатична артерія дає початок двом групам внутрішньоорганних артерій: капсулярним та уретральним, рівномірно розподіленим по залозі (М.І. Коган зі співавт. 2011).

До основних артерій, що беруть участь у кровопостачанні передміхурової залози, відносять: капсулярні, радіальні та уретральні (Переверзєв А.С. 2004; Урусмамбетов А.Х. 1999; Аляєв Ю.Г. та співавт 2004; Приріст М.Г. 197 Для нормального судинного малюнка передміхурової залози характерні симетричність, відсутність осередкових або дифузних змін, збереження нормального перебігу та розміру окремих судин (Аляєв Ю.Г. та співавт. 2004).

Таким чином, основний приплив артеріальної крові забезпечує капсулярна група простатичних артерій. Ці судини, проходячи в паренхімі простати, оксигенують понад дві третини простатичної тканини. Отже, будь-які процеси, що призводять до зниження кровотоку в простатовезикальних і паренхіматозних артеріальних судинах (здавлення, зменшення внутрішнього діаметра), можуть зумовлювати розвиток гіпоксії тканин простатовезикального сегмента, що формує клінічну картину больового синдрому, порушеного сечовипускання та ЕД (М.М.). 2011).

При виконанні ТРУЗІ ПЗ у здорового чоловіка можна візуалізувати анатомічні чотири залізисті зони (центральну, периферичну та дві транзиторні) і чотири фіброзно-м'язові шари (передню фібромускулярну строму, препростатичний і постпростатичний сфінктери, поздовжню гладку мускулатуру; Г. Аляєв, 2009; В. Н. Шолохов зі співавт. 2006).

Обсяг ПЗ є одним із найменш залежних від суб'єктивних похибок показників. Найчастіше у клінічній практиці він розраховується за формулою V=0,52×Д×Ш×В (де Д, Ш та В - розміри передміхурової залози у трьох площинах). У нормі він не перевищує 30 см куб. (Гажонова В.Є. 2002).

Вважається, що при дослідженні незміненої передміхурової залози в режимі спектрального доплера визначення характеристик кровотоку можливе у всіх артеріях і венах, що візуалізуються при кольоровому/енергетичному картуванні (А.В. Зубарєв, В.Є. Гажонова, 1997; Ю.Г. Аляєв з співавт, 2004).

Нормальні показники максимальної систолічної швидкості кровотоку в передміхуровій залозі: від 4,5 до 11 см/с – для уретральних артерій та від 8 до 17 см/с – для капсулярних (Гажонова В.Є. 2002; А.В. Зубарєв, Ст. Є. Гажонова, 1997; А. І. Громов, 1999).

У нормальній ПЗ немає статистично значущих відмінностей між показниками кровотоку різних анатомічних зон (Ю.Г. Аляєв із співавт. 2004).

Дані лінійних швидкостей кровотоку в судинах ПЗ складні для оцінки, оскільки їх розрахунок недостовірний через незначну тривалість візуалізації судини, її малого діаметра (близько 0,1 см) і складність просторового розташування в межах передміхурової залози. Ці причини не дозволяють провести корекцію кута доплерівського сканування, що неминуче призводить до значних помилок у результатах вимірювань та низької відтворюваності даних.

В системі Aixplorer вперше в ультразвуковій діагностиці застосовується функція просторового складеного ультразвукового сканування з використанням комп'ютерних технологій для отримання максимально високої якості зображення з кольоровим доплерівським картуванням або енергетичною доплерографією.

У доступній літературі нами не виявлено роботи з вивчення змін в ультразвуковій гемодинамічній картині передміхурової залози в різних режимах консервативної терапії (КТ) для визначення критерію її ефективності на будь-якому з етапів лікування хворого. Також відсутні дані про застосування соноеластографії для вивчення динаміки змін ПЖ під впливом КТ. Технологія ShearWave дає можливість отримати об'єктивне еластографічне зображення, в якому кожен піксел зображення може бути окремо обрахований незалежно від характеру навколишньої тканини. Еластографія ShearWave робить можливим об'єктивно оцінити в цифровому вираженні місцеву еластичність тканини і не покладається на метод мануальної компресії, тому результати, що отримуються, послідовні і відтворювані надалі. Існує можливість порівнювати і відстежувати область, що викликає інтерес протягом певного часу, при цьому отримуючи чисельні параметри. Це забезпечує додаткову надійність у діагностиці та показує об'єктивні результати. Aixplorer робить зображення, яке називається еластографічною картою. Вона демонструє еластичність чи щільність тканини у колірному кодуванні. Еластичність тканини кількісно визначається з урахуванням швидкості поширення у ній зсувної хвилі. З добре відомого модуля пружності Юнга, еластичність тканини можна визначити, оскільки швидкість поширення звукової хвилі вимірна. За допомогою функції Q-box може бути виміряний будь-який піксел візуальної інформації в зоні лікування, що цікавить, при наступних обстеженнях. Швидкість поширення хвилі зсуву безпосередньо залежить від ступеня еластичності досліджуваного ділянки тканини. Ця залежність може бути виражена кількісно в кілопаскалях. В результаті дійсна еластичність тканини досліджуваної області, виражена в кілопаскалях, відображається за допомогою колірного картування, поряд зі звичайною візуальною інформацією у вигляді-зображення. Карта з колірним кодуванням демонструє щільну тканину, що характеризується високими показниками в кілопаскалях, у червоній колірній гамі. М'яка тканина з низькими показниками в кілопаскалях зображується в блакитній кольоровій гамі. За допомогою Q-Box можна виміряти еластичність тканини в кілопаскалях в будь-якій області, що цікавить, і еластичність тканини однієї конкретної ділянки. Використовуючи другий Q-Box, можна виміряти щільність іншої ділянки та порівняти їх між собою.

Таким чином соноеластографія ShearWave (Зсувної Хвилі) дає можливість об'єктивно оцінити в цифровому вираженні місцеву еластичність тканини. Еластичність тканини кількісно визначається з урахуванням швидкості поширення у ній зсувної хвилі. Швидкість поширення хвилі зсуву безпосередньо залежить від ступеня еластичності досліджуваного ділянки тканини. Ця залежність може бути виражена кількісно в кілопаскалях. В результаті дійсна еластичність тканини досліджуваної області, виражена в кілопаскалях, відображається за допомогою колірного картування, поряд зі звичайною візуальною інформацією у вигляді-зображення.

Ці положення стали основою наших досліджень з метою отримання об'єктивних показників скасування медикаментозного лікування.

Дутастерид, впливаючи на гіперплазовану тканину простати, опосередковано, через пригнічення активності ізоферментів 5-редуктази 1 і 2 типу, викликає її атрофію. Атрофія тканини призводить до зменшення обсягу простати і безпосередньо самої гіперплазії, зниження швидкості та кровотоку та підвищення щільності тканини (визначається за допомогою соноеластографії). Таким чином досягається позитивна динаміка зміни розміру гіперплазії простати, кровотоку в капсулярних (ПКА) та парауретральних артеріях (ПУА), кровотоку в аденоматозних вузлах. Сукупність цих факторів забезпечує ремісію захворювання, що дозволяє скасувати консервативну терапію.

Детальний опис методу та приклади його клінічного виконання

Для консервативного комбінованого лікування ДГПЗ відбиралися пацієнти, які не мали абсолютних показань до операції, таких як: камінь сечового міхура; повторювана гематурія; гостра затримка сечі, що не дозволилася консервативно; двосторонній уретерогідронефроз; Хронічна ниркова недостатність. Протипоказанням до терапії також вважалася відмова пацієнта від консервативного лікування.

До початку медикаментозної терапії дутастеридом у дозуванні 0,5 мг 1 раз на добу та тамсулозином у дозуванні 0,4 мг 1 раз на добу здійснюють дослідження ПЗ методами трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗД) та соноеластографії (СЕГ) передміхурової залози. Використовують Апарат Aixplorer SSIP 90089 із системою MultiWave та ендокавітальним датчиком 12-3 МГц, фірми Su-perSonic Imagine, Франція.

У положенні пацієнта лежачи на боці із зігнутими колінами виконують трансректальне дослідження, проводять оцінку передміхурової залози (ПЗ) у В-режимі. Досліджують форму, контури, симетричність часток ПЗ, її зональну характеристику, ступінь диференціювання зон, наявність осередкового ураження зон з детальним описом структурної характеристики "осередку" та вторинних змін у ньому. Потім оцінюють транзиторні зони, їх обсяг, наявність гіперплазії, обсяг гіперплазованих зон; періуретральні залози, наявність їхньої гіперплазії; прикордонний прошарок залози; насіннєві бульбашки, їх структуру, симетричність, розміри, наявність осередкових змін; проекцію насіннєвого горбка та сім'явикидають протоки. Виконують ультразвукову ангіографію передміхурової залози в режимі енергетичного картування, оцінюють її судинний малюнок загалом, його симетричність, ступінь виразності, тип судинного малюнка, наявність зон деформації загалом та за зонами окремо. При кольоровому допплерівському картуванні розраховують швидкісні та спектральні характеристики кровотоку в капсулярних та парауретральних судинах, а також у ділянках гіперплазії з обох сторін (Vmax, Vmin), а також характеристики кровотоку у патологічно змінених ділянках. При соноеластографії (СЕГ) оцінюють щільність периферичних зон у двох точках на симетричних ділянках (ліва та права частки); щільність транзиторних зон залози на симетричних ділянках не менше 3 точок з обох боків; виводять середній результат густини транзиторних зон.

Виявлені параметри оцінюють за 5 критеріями:

1. Розмір простати

2. Розмір гіперплазії простати

3. Кровотік у ПКА та ПУА

4. Кровоток у аденоматозних вузлах

5. Щільність транзиторних зон простати при СЕГ

Фіксують отримані дані. Пацієнтам призначають комбіновану консервативну терапію: дутастерид у дозі 0,5 мг 1 раз на добу та тамсулозин 0,4 мг 1 раз на добу, постійно.

Оцінюють динаміку зміни параметрів, що вимірюються повторно через 3, 6, 9 і т.д. місяців. Критерієм припинення консервативної терапії у пацієнтів є сума не менше 4 балів:

1. Відбулося зменшення простати за даними ТРУЗІ на 15% і більше – 1 бал;

2. Відбулося зменшення гіперплазії за даними ТРУЗІ на 15% і більше – 1 бал;

3. Відбулося зниження кровотоку в ПКА та ПУА за даними ТРУЗІ з доплерографією на 15% і більше – 1 бал.

4. Відбулося зниження кровотоку в аденоматозних вузлах за даними ТРУЗ з доплерографією на 15% і більше - 1 бал;

5. Щільність транзиторних зон простати при соноеластографії перевищує 35 КПа – 1 бал;

При сумі не менше 4 балів припиняють консервативну терапію дутастеридом та тамсулозином. Якщо поліпшення досліджуваних показників немає і їх сума залишається менше 4 балів, фармакотерапію та спостереження пацієнта продовжують, а дослідження повторюють через кожні 3 міс до досягнення результату.

Працездатність методу підтверджується наступними клінічними прикладами:

Хворий К-ін, 62 роки, історія хвороби № 54Н 00065, звернувся в березні 2011 р. Під час огляду скаржився на часте, утруднене сечовипускання. Хворий протягом 4 місяців. При обстеженні: загальний аналіз сечі; загальний аналіз крові в нормі; анкетування за шкалою IPSS – 19 балів, індекс якості життя пов'язаного з сечовипусканням Qol – 5 балів (погано). Рівень ПСА – 1,44 нг/мл; рівень загального тестостерону крові – 32,1 нг/мл. Виконано урофлоуметрію, яка свідчила про значне порушення функції сечовипускання: Q max склала 15,7 мл/сек, Q середнє 9,0 мл/сек, функціональний об'єм сечового міхура був 243 мл. Пацієнту виконано ТРУЗІ простати, за даними якого обсяг простати становив 35,4 см.куб, обсяг гіперплазованої тканини - 10,6 см.куб. За даними доплерографії – кровотік у парауретральній артерії (ПУА): Q max 19,0 см/сек, Q min 6,7 см/сек; кровотік у паракапсулярних артеріях (ПКА): Q max 13,7 см/сек, Q min 5,4 см/сек; кровотік у аденоматозних вузлах простати: Q max 21,4 см/сек, Q min 6,9 см/сек; Щільність аденоматозної тканини у її транзиторній зоні при соноеластографії склала 26 КПа.

Пацієнту виконано повторне обстеження через 3 місяці терапії, що не показало значущої динаміки в ультразвукових показниках. Курс КТ було продовжено. Через 6 місяців після КТ отримані наступні результати.

Сечовипускання вільне, періодично прискорене. Анкетування з IPSS - 7 балів, Qol = 2 бали (задовільно). ПСА – 1,31 нг/мл; загальний тестостерон – 30,9 нг/мл. Урофлоуметрія: Q max 18,6 мл/сек, Q середня 10,4 мл/сек, функціональний об'єм сечового міхура 454 мл. За даними ТРУЗІ: обсяг простати становив 29,1 см. куб (зменшився на 17,8%) – 1 бал; обсяг гіперплазованої тканини 5,1 см.куб (зменшився на 51,9%) – 1 бал; кровотік у ПУА: Q max 14,3 см/сек (зменшився на 24,6%), Q min 4,9 см/сек (зменшився на 26,9%); кровотік у ПКА Q max 11,4 см/сек (зменшився на 16,8%), Q min 3,5 см/сек (зменшився на 35,2%) – 1 бал; кровотік в аденоматозних вузлах Q max 10,6 см/сек (зменшився на 51,5%), Q min 3,0 см/сек (зменшився на 56,5%) – 1 бал. Щільність аденоматозної тканини при соноеластографії склала 41 КПа – 1 бал.

У ході дослідження виявлено зміну всіх 5 динамічних параметрів – 5 балів.

Хворий П-ів, 49 років, історія хвороби № 008Ф00050, звернувся до уролога у квітні 2011 р. Під час огляду пред'являв скарги на часте сечовипускання, млявий струмінь сечі. Хворий протягом року. При обстеженні: загальний аналіз сечі; загальний аналіз крові в нормі; анкетування за шкалою IPSS – 15 балів, індекс якості життя пов'язаного з сечовипусканням Qol – 5 балів (погано). Рівень ПСА – 2,15 нг/мл; рівень загального тестостерону крові – 9,7 нг/мл. Виконана урофлоуметрія: Q max становила 19,8 мл/сек, Q середня 8,3 мл/сек, функціональний об'єм сечового міхура був 310 мл. Пацієнту виконано ТРУЗ простати, за даними якого обсяг простати склав 52,2 см.куб., Об'єм гіперплазованої тканини - 27,2 см.куб. За даними доплерографії - кровотік у паракапсулярних артеріях (ПКА): Q max - 11,0 см/сек, Q min - 3,2 см/сек; кровотік у парауретральній артерії (ПУА): Q max - 24 см/сек, Q min - 7,3 см/сек; кровотік в аденоматозних вузлах простати: Q max – 19,1 см/сек, Q min – 5,2 см/сек. Щільність аденоматозної тканини у її транзиторній зоні при соноеластографії склала 33 КПа.

Пацієнту призначено комбіновану консервативну терапію: дутастерид у дозуванні 0,5 мг 1 раз на добу та тамсулозин 0,4 мг 1 раз на добу.

Пацієнту виконано контрольне обстеження через 6 місяців (дослідження через 3 місяці показало покращення мінімальної кількості показників, що спричинило пролонгацію КТ). Сечівник у пацієнта вільний, періодично прискорений. Анкетування з IPSS - 5 балів, Qol = 2 бали (задовільно). ПСА 1,01 нг/мл; тестостерон 15,7 нг/мл. Урофлоуметрія: Q max 39,4 мл/сек, Q середня 10,1 мл/сек, функціональний об'єм сечового міхура 490 мл.

За даними ТРУЗІ: обсяг простати становив 40,1 см.куб (зменшився на 23,2%) – 1 бал; обсяг гіперплазованої тканини становив 14,3 см.куб (зменшився на 23,2%) – 1 бал; кровотік у ПКА Q max 9,4 см/сек (зменшився на 16,4%), Q min 2,2 см/сек (зменшився на 31,3%); кровотік у ПУА: Q max 17,6 см/сек (зменшився на 26,7%), Q min 2,6 см/сек (зменшився на 64,4%) – 1 бал; кровотік в аденоматозних вузлах Q max 16,9 см/сек (зменшився на 11,5%), Q min 4,8 см/сек (зменшився на 7,7%) – 0 балів; Щільність аденоматозної тканини при соноеластографії становила 45 КПа - 1 бал.

У ході дослідження виявлено зміну 4 динамічних параметрів – 4 бали.

Хворому скасовано консервативну терапію. Проводиться динамічний нагляд.

Хворий В-єв, 67 років, історія хвороби № 007В00045, звернувся до уролога у жовтні 2011 р. При огляді пред'являв скарги на часте, періодично утруднене сечовипускання, млявий струмінь сечі. Хворий протягом 10 місяців. При обстеженні: загальний аналіз сечі; загальний аналіз крові в нормі; анкетування за шкалою IPSS – 17 балів, Qol склав 5 балів (погано). Рівень ПСА – 2,7 нг/мл; рівень загального тестостерону крові – 15,2 нг/мл. Виконано урофлоуметрію, яка свідчила про значне порушення функції сечовипускання: Q max склала 13,7 мл/сек, Q середнє - 4,9 мл/сек, функціональний об'єм сечового міхура був 118 мл. Пацієнту виконано ТРУЗІ простати, за даними якого обсяг простати становив 61,4 см.куб, обсяг гіперплазованої тканини - 41 см.куб. За даними доплерографії – кровотік у парауретральній артерії (ПУА): Q max – 21,3 см/сек, Q min – 6,5 см/сек; кровотік у паракапсулярних артеріях (ПКА): Q max – 13,5 см/сек, Q min – 4,3 см/сек; кровотік в аденоматозних вузлах простати: Q max – 11,2 см/сек, Q min – 4,1 см/сек. Щільність аденоматозної тканини у її транзиторній зоні при соноеластографії склала 21 КПа.

Пацієнту призначено комбіновану консервативну терапію: дутастерид 0,5 мг/1 раз на добу та тамсулозин 0,4 мг/1 раз на добу.

Виконане через 3 місяці контрольне дослідження не показало значного поліпшення за жодним з параметрів. Курс КТ було продовжено. Чергове дослідження проведено через 6 місяців комбінованої терапії.

Сечівник у пацієнта був вільний, періодично прискорювався. Анкетування з IPSS - 7 балів, Qol = 2 бали (задовільно). ПСА – 1,6 нг/мл; тестостерон – 17,2 нг/мл. Урофлоуметрія: Q max – 20,1 мл/сек, Q середня – 7,9 мл/сек, функціональний об'єм сечового міхура 213 мл. За даними ТРУЗІ: обсяг простати становив 49,7 см.куб (зменшився на 19%) – 1 бал; обсяг гіперплазованої тканини – 29,3 см.куб (зменшився на 28,5%) – 1 бал; кровотік у ПУА: Q max – 19,1 см/сек (зменшився на 10,4%), Q min – 3,7 см/сек (зменшився на 43%); кровотік у ПКА Q max – 13,5 см/сек (зменшився на 0%), Q min 3,8 см/сек (зменшився на 11,5%) – 0 балів; кровотік в аденоматозних вузлах Q max – 10,2 см/сек (зменшився на 9%), Q min – 3,8 см/сек (зменшився на 7,3%) – 0 балів. Щільність аденоматозної тканини при соноеластографії склала 27 КПа – 0 балів.

У ході дослідження виявлено зміну динамічних параметрів – 2 бали.

Хворому продовжено консервативну терапію дутастеридом у дозуванні 0,5 мг 1 раз на добу та тамсулозином у дозуванні 0,4 мг 1 раз на добу. Планується контрольне обстеження за 3 місяці.

Представлена ​​робота заснована на аналізі лікування 112 хворих на ДГПЗ, яким проводилася консервативна КТ протягом 2011 р. у Дорожньому урологічному центрі НУЗ ДКБ ВАТ "РЖД" на ст.Ростов-Головний. Середній вік чоловіків, включених у дослідження, становив 59,0 та 1,4 років.

Первинно і при контрольному відвідуванні у складі комплексного обстеження виконувалося трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗІ) ПЗ у сірошкальному режимі, а також доплерографічна оцінка кровотоку ПШ у системі капсулярних (ПКА) та парауретральних артерій (ПУА).

Для отримання кількісних характеристик артеріального кровотоку використовувався розрахунок максимальної (Q max) і мінімальної (Q min) систолічної швидкості, а також незалежний індекс резистентності (RI), що характеризує судинний опір. Всі дослідження виконувались на ультразвуковій системі Zonare-Ultra порожнинним датчиком Е 9-4 МГц.

Усі отримані дані були статистично опрацьовані з розрахунком описових статистичних параметрів: середньої арифметичної величини (М) та середньоквадратичного відхилення (). Для встановлення доказовості відмінностей (p) між даними використовували Т-тест парних вибірок.

Оцінка ефективності КТ із контрольним обстеженням проводилася через кожні 3 місяці терапії.

Проведене лікування дозволило виділити групу пацієнтів (n=14), яким фармакотерапію ДГПЗ було припинено після шестимісячного курсу терапії. У цій групі визначався виражений регрес клінічної симптоматики, зменшення обсягу гіперплазованої тканини ПШ до мінімальних розмірів, зниження параметрів кровотоку ПЖ.

Обсяг простати у пацієнтів достовірно знизився вже через 3 місяці терапії та продовжував знижуватись до шестимісячного спостереження. Обсяг гіперплазії знизився на 58% і до 6 місяців залишався незмінним. Кровотік у паракапсулярних та парауретральних артеріях змінився у бік зниження максимальної та мінімальної швидкості до 6 міс.дослідження (табл.1).

Таким чином, отримані дані свідчать про позитивну динаміку зміни розміру гіперплазії простати, кровотоку в капсулярних (ПКА) та парауретральних артеріях (ПУА), кровотоку в аденоматозних вузлах та про ефективність курсу дутастериду та тамсулозину у певної групи пацієнтів з ДГПЗ.

Сукупність цих факторів забезпечує ремісію захворювання, що дозволяє скасувати консервативну терапію.

Порівняно з відомими, даний спосіб має ряд переваг:

Дозволяє об'єктивно визначати тривалість лікування пацієнта;

Дозволяє здійснювати дієвий контроль за ефективністю лікування;

Дозволяє значно зменшити вартість лікування цього захворювання;

Дозволяє знизити медикаментозне навантаження на організм хворого.

Заявляється спосіб лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози апробований на значному за обсягом клінічному матеріалі, показав хороші результати і може бути рекомендований до застосування в урологічній практиці.

ФОРМУЛА ВИНАХОДУ

1. Спосіб лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози, що полягає у виконанні динамічного обстеження передміхурової залози та призначенні фармпрепаратів, що відрізняється тим, що динамічне обстеження здійснюють методами трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗІ) з допплерографією та соноеластографією (СЕГЗ 6 і 9 місяців після неї проводять порівняння значень розміру простати, розміру гіперплазії простати, кровотоку в капсулярних і парауретральних артеріях, кровотоку в аденоматозних вузлах і щільності транзиторних зон простати при СЕГ і якщо значення досліджуваних параметрів за даними ТРУЗІ зменшуються на 15 за кожен показник зараховують 1 бал, якщо щільність транзиторних зон простати при соноеластографії перевищує 35 КПа - 1 бал, при сумі не менше 4 балів припиняють консервативну терапію, якщо сума балів менше 4-х, терапію продовжують та дослідження повторюють через чергові 3 місяці.

2. Спосіб за п.1, який відрізняється тим, що консервативну медикоментозну терапію проводять дутастеридом у дозуванні 0,5 мг 1 раз на добу та тамсулозином у дозуванні 0,4 мг 1 раз на добу.

Д.І. Ганов, К.В. Зінов'єв
Алтайська ГМУ, Алтайська філія РОНЦ ім. Н.М. Блохіна, Діагностичний центр Алтайського краю, Барнаул

Рак передміхурової залози - одне з найпоширеніших злоякісних новоутворень у чоловіків середнього та похилого віку. Враховуючи анатомічні особливості ПЗ, специфіку клінічного перебігу її пухлинних захворювань, сучасні методи УЗ-діагностики суттєво покращують виявленість цього захворювання.

Мета роботи

Мета роботи – показати деякі ультразвукові характеристики аденоми та РПЗ у чоловіків середнього віку в Алтайському краї.

матеріали та методи

Ретроспективно вивчено протоколи ТРУЗІ ПЗ у 20 пацієнтів з діагнозом РПЗ та у 20 пацієнтів з діагнозом аденоми ПЗ.

Результати

Ультразвуковими ознаками ДГПЗ в 16 випадках були вузли середньої ехогенності в проекції транзиторних зон з дрібними кістами, дрібними множинними петрифікатами, розташованими по ходу простатичної уретри і на кордоні з периферичною зоною залози. У 4 випадках половина вузла ДГПЗ була більшою у розмірах, викликаючи асиметричність ПЗ. У 4 пацієнтів з ДГПЗ відзначалося зростання вузлів як з транзиторних зон, так і зони периуретральних залоз з формуванням середньої частки та внутрішньоміхуровим зростанням. Оцінка кровотоку: судини були розташовані частіше за контурами вузлів гіперплазії та періуретрально.

Ультразвукова картина РПЗ залежала від локалізації вузла пухлини. Джерелами РПЗ, як відомо, є клітини периферичної зони, транзиторної та центральної зони. Злоякісні утворення здебільшого мали неправильну форму, знижену ехогенність, нечіткі нерівні контури, неоднорідну структуру, часто з дрібними кальцинатами, з нерівномірно підвищеною васкуляризацією. У 65 пацієнтів з РПЗ спостерігалася асиметричність ПЗ через локалізації пухлини в периферичній зоні однієї з часток. У 4 випадках утворення були розташовані в центральній та транзиторних зонах залози. У 8 пацієнтів злоякісні утворення були локалізовані в аденоматозних вузлах транзиторних зон ПШ. У 2 випадках була дифузно-неоднорідно змінена вся тканина ПЗ, з порушенням архітектоніки та хаотичним розташуванням судин, при цьому у 1 з пацієнтів відзначалося інвазивне зростання пухлини ПЗ у задню стінку МП.

Висновки

ТРУЗІ з картуванням внутрішньоорганного кровотоку є високоінформативним методом діагностики РПЗ та ДГПЗ. Складність діагностики захворювань ПШ полягає в випадках поєднаних уражень органу, що часто зустрічаються, різними нозологічними формами захворювання, такими як рак, доброякісна гіперплазія і хронічний простатит.

Симптоматика транзиторної ішемічної атаки залежить від того, які судини торкнулися і яка зона мозку пошкоджена. Якщо пошкодження локалізуються в каротидному басейні, тобто якщо пошкоджені сонні артерії, то у людини порушується координація рухів, мова, зір (можлива тимчасова сліпота або зниження зору на одному оці). Також розвивається парез, причому уражається переважно якась одна область тіла або група м'язів, наприклад, парез кисті або стопи, або пальців. Шкіра обличчя, рук та ніг втрачає чутливість. У деяких випадках чутливість знижується на половині тіла.

При ішемії у вертебрально-базилярному басейні (у басейні хребетних та основний артерії) у людини розвивається , в області потилиці. Порушується мова, пам'ять, координація рухів, розвивається дисфагія. В очах двоїться, темніє, зір падає, погіршується слух. Можливе оніміння навколо рота або парез половини обличчя.

Опис

На жаль, транзиторну ішемічну атаку у 60% випадків не розпізнають вчасно. Це відбувається через те, що багато хто часто недооцінює серйозність симптомів і не звертається до лікаря. Крім того, часто цей стан виникає уві сні, а оскільки наслідків він не має, пацієнти про нього і не здогадуються. Саме тому неможливо точно встановити частоту захворюваності. Лікарі припускають, що транзиторні ішемічні атаки трапляються у 12-35% людей віком від 50 років.

Причина транзиторної ішемічної атаки - обмеження кровопостачання будь-якої ділянки мозку через блокування будь-якої судини, що постачає кров у мозок. Це може статися через тромб або атеросклеротичні бляшки. В окремих випадках транзиторна ішемічна атака може бути викликана крововиливом. Однак при цьому стан кровообіг відновлюється досить швидко.

Тромбоемболія може виникнути при:

• штучний клапан серця;
• мітральному стенозі з миготливою аритмією;
• синдром слабкості синусового вузла;
• інфекційний ендокардит;
• гострий період інфаркту міокарда;
• фібриляції передсердь;
• дилатаційної кардіоміопатії;
• міксома передсердя (доброякісної пухлини у верхній лівій або правій стороні від серця, що проросла в цей орган);
• тромбі лівого шлуночка чи лівого передсердя.

Однак можливий розвиток цього стану при незарощенні овального отвору, небактеріальному тромботичному ендокардиті, застійній серцевій недостатності, кальцифікації мітрального клапана, пролапсі мітрального клапана, коагулопатіях, ангіопатіях, особливо при аномаліях розвитку сонної та хребетної артерій.

Чинники ризику транзиторної ішемічної атаки:

• підвищений рівень холестерину у крові;
• надмірне вживання алкоголю;
• малорухливий спосіб життя.

Незважаючи на те, що прогноз при ТІА сприятливий, це небезпечний провісник інсульту. Є дані, що протягом місяця після ТІА інсульт розвивається у 4-8% пацієнтів, протягом першого року – у 12%, протягом наступних п'яти років – у 29%.

Діагностика

При транзиторній ішемічній атаці слід проконсультуватися у кардіолога, ангіолога та офтальмолога. Можливо, знадобиться і тестування у медичного психолога.

Також потрібно при необхідності приймати препарати, що покращують реологічні властивості крові (розріджують кров).