Згортаюча система. Згортання та протизгортання крові. Гіпокоагуляційний синдром: королівська історія

Згортаюча система крові (Синонім гемокоагуляції)

багатоступінчаста ферментна система, при активації якої розчинений у плазмі крові піддається після відщеплення крайових пептидів полімеризації та утворює в кровоносних судинах фібринні тромби, що зупиняють.

У фізіологічних умовах у С. с. к. врівноважені процеси активації та гальмування, в результаті зберігається рідкий стан крові. Локальна активація С. с. к., що відбувається у місцях кровоносних судин, сприяє зупинці кровотечі. Активація С. с. к. у поєднанні з агрегацією клітин крові (тромбоцитів, еритроцитів) відіграє істотну роль у розвитку локального тромбозу при порушеннях гемодинаміки та реологічних властивостей крові, змінах її в'язкості, запальних (наприклад, при васкулітах) та дистрофічних змінах стінок кровоносних судин. Множинний рецидивуючий в осіб молодого та середнього віку може бути пов'язаний із вродженими (спадковими) аномаліями С. с. і системи фібринолізу, в першу чергу зі зниженням активності основних фізіологічних антикоагулянтів (антитромбіну III, білків С і S та ін), необхідних для підтримки циркулюючої крові в рідкому стані.

Порушення показань всіх коагуляційних тестів, включаючи тромбіновий час, характерне для тромбогеморагічного синдрому, спадкових гіпо- та дисфібриногенемій, хронічних уражень печінки. При дефіциті фактора XIII всіх коагуляційних тестів залишаються нормальними, але розчиняються в 5-7 М сечовині.

Порушення згортання крові, що характеризуються схильністю до рецидивуючих тромбозів судин та інфарктів органів, частіше пов'язані зі спадковим або вторинним (симптоматичним) дефіцитом антитромбіну III - основного інактиватора всіх ферментних факторів згортання крові та кофактору гепарину, білків С та S , дефіцитом компонентів фібринолітичної (дефіцит плазміногену та його ендотеліального активатора та ін.) та калікреїн-кінінової системи (дефіцит плазмового прекаллікренію та високомолекулярного кініногену), рідко з дефіцитом фактора XII та аномаліями фібриногену. Причиною тромбофілії можуть бути гіперагрегація тромбоцитів, дефіцит простацикліну та інших інгібіторів агрегації тромбоцитів. Вторинне зазначених вище механізмів підтримки рідкого стану крові може бути зумовлене інтенсивною витратою фізіологічних антикоагулянтів. Схильність до тромбозів посилюється при підвищенні в'язкості крові, що визначається методом віскозиметрії, а також збільшення гематокритного показника, підвищеного вмісту в плазмі крові фібриногену.

Основний принцип лікування порушень згортання крові полягає в швидкому (струменевому) внутрішньовенному введенні препаратів, що містять недостатні фактори згортання крові (кріопреципітат при гемофілії А і хвороби Віллебранда; протромбіновий комплекс або PPSB - комплекс II, VII, IX і Х факторів згортання крові при дефіциті , VII, Х та II, у тому числі при геморагічній хворобі новонароджених, передозуванні антикоагулянтів непрямої дії;концентратів окремих факторів згортання крові, антикоагулянтів, компонентів фібринолітичної системи). Комплексне заміщення різних компонентів крові досягається також масивним (до 1 лі більше) струминним введенням свіжозамороженої або свіжої нативної (терміном зберігання до 1 доби) донорської плазми. Для стимуляції синтезу вітамін-К-залежних факторів парентерально вводять препарати вітаміну К, для придушення фібринолізу – амінокапронову кислоту та інші антифібринолітики, для нейтралізації гепарину – протаміну сульфат. Замісна показана під час проведення оперативних втручань, попередження крововтрати під час пологів та інших.

Бібліогр.:Балуда В.П. та ін Лабораторні методи дослідження системи гемостазу, Томськ, 1980; Баркаган З.С. Геморагічні захворювання та синдроми, с. 63, М., 1988; Люсов В.А., Білоусов Ю.Б. та Бохарєв І.М. тромбозів та в клініці внутрішніх хвороб, М., 1976; Фермілен Ж. і Ферстрате М., пров. з англ., М., 1984; Вони ж, Тромбози, пров. з англ., М., 1986, бібліогр.

трансформація неактивного фактора в активний, тонкі стрілки – активація процесу, пунктирні лінії – процесу. ВМК - високомолекулярний кініноген, 3 пф - 3-й фактор тромбоцитів (фосфоліпідні матриці)">

Схема зсідання крові. Позначення: товсті стрілки - трансформація неактивного фактора на активний, тонкі стрілки - активація процесу, пунктирні лінії - гальмування процесу. ВМК – високомолекулярний кініноген, 3 пф – 3-й фактор тромбоцитів (фосфоліпідні матриці).

1. Мала медична енциклопедія. - М: Медична енциклопедія. 1991-96 р.р. 2. Перша медична допомога. - М: Велика Російська Енциклопедія. 1994 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр.. - (грец. haimorrhagia кровотеча) група хвороб та патологічних станів спадкового або набутого характеру, загальним проявом яких є геморагічний синдром (схильність до рецидивуючих інтенсивних тривалих, найчастіше… Медична енциклопедія

I (sanguis) рідка тканина, що здійснює в організмі транспорт хімічних речовин (в т.ч. кисню), завдяки якому відбувається інтеграція біохімічних процесів, що протікають у різних клітинах та міжклітинних просторах, в єдину систему. Медична енциклопедія

I Гемостаз (haemostasis; грец. haima кров + stasis стояння) комплекс реакцій організму, спрямованих на попередження та зупинку кровотеч. У клінічній практиці термін «гемостаз» використовують також для позначення лікувальних заходів, … Медична енциклопедія - I Коагулограма (лат. coagulum згортання + грецьк. gramma риса, зображення) графічне зображення або цифрове вираження результатів дослідження системи згортання крові, в ширшому сенсі всієї системи гемостазу (судинно… …) Медична енциклопедія

I Кальцій (Calcium, Са) хімічний елемент ІІ групи періодичної системи хімічних елементів Д.І. Менделєєва; відноситься до лужноземельних металів, має високу біологічну активність. Атомний номер кальцію 20 атомна маса 40,08. У… … Медична енциклопедія

Нормальний стан крові в кровоносному руслі забезпечується діяльністю трьох систем:

1) згортання;

2) протизгортальної;

3) фібринолітичні.

Процеси згортання (коагуляції), протидії згортанню (антикоагуляції) і фібринолізу (розчинення тромбів, що утворилися) знаходяться в стані динамічної рівноваги. Порушення існуючої рівноваги може стати причиною патологічного тромбоутворення або, навпаки, кровоточивості.

Порушення гемостазу — нормального функціонування зазначених систем — спостерігається при багатьох захворюваннях внутрішніх органів: ішемічній хворобі серця, ревматизмі, цукровому діабеті, захворюваннях печінки, злоякісних новоутвореннях, гострих та хронічних захворюваннях легень та ін. Багато вроджених та набутих захворювань крові супроводжуються підвищеною кровоточивістю. Грізним ускладненням впливу на організм низки екстремальних чинників є ДВС-синдром (синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові).

Згортання кровіє життєво важливим фізіологічним пристосуванням, спрямованим збереження крові у межах судинного русла. Утворення згустку (тромбу) при порушенні цілісності судини має розглядатися як захисна реакція, спрямована на захист організму від крововтрати.

У механізмі утворення кровоспинного тромбу і патологічного тромбу, що закупорює мозкову судину або судину, що живить м'яз серця, багато спільного. Справедливим є висловлювання відомого вітчизняного гематолога В. П. Балуди: «Утворення гемостатичного тромбу в судинах перерізаної пуповини — перша захисна реакція новонародженого організму. Патологічний тромбоз - нерідка безпосередня причина смерті хворого при низці захворювань.

Тромбоз коронарних (що живлять м'яз серця) і мозкових судин як наслідок підвищення активності системи згортання — одна з провідних причин смертності в Європі та США.

Процес згортання крові- Тромбоутворення - надзвичайно складний.

Сутність тромбозу (грец. thrombos- Потік, що згорнулася кров) полягає в незворотній денатурації білка фібриногену і формених елементів (клітин) крові. У тромбоутворенні беруть участь найрізноманітніші речовини, що знаходяться в тромбоцитах, плазмі, судинній стінці.

Весь процес згортання можна як ланцюг взаємозалежних реакцій, кожна з яких полягає у активації речовин, необхідні наступного етапу.

Виділяють плазмовий та судинно-тромбоцитарний гемостаз. В останньому найактивнішу участь беруть тромбоцити.

Тромбоцити – кров'яні пластинки – дрібні без'ядерні неправильно округлої форми клітини крові. Діаметр їх становить 1-4 мкм, а товщина 05-075 мкм. Вони утворюються у кістковому мозку шляхом відщеплення ділянок речовини гігантських клітин – мегакаріоцитів. Тромбоцити циркулюють у крові протягом 5-11 днів, а потім руйнуються в печінці, легенях, селезінці.

Кров'яні платівки різняться формою, ступеня зрілості; в 1 мкл крові їх міститься 200-400 тисяч.

Тромбоцити містять біологічно активні речовини (зокрема, гістамін та серотонін), ферменти. Виділяють 11 чинників згортання крові, що у тромбоцитах.

3.1. Тромбоцитарно-судинний гемостаз

Характеризується цілим рядом послідовних фаз. Ушкодження судинної стінки, оголення її внутрішніх структур сприяють адгезії та агрегації тромбоцитів (адгезія - властивість тромбоцитів прилипати до пошкодженої внутрішньої поверхні судини; агрегація - властивість тромбоцитів при пошкодженні судини змінювати форму, набухати, з'єднуватися в агрегат). У цю фазу виділяються біологічно активні речовини, що викликають звуження судини, зменшуючи розмір ушкодження, посилюють адгезію та агрегацію тромбоцитів. Утворюється первинний пухкий тромбацитарний тромб (тромбоцитарна «гемостатична пробка») – рис. 2.

ПОШКОДЖЕННЯ ВНУТРІШНЬОЇ ПОВЕРХНІ СОСУДУ

АДГЕЗІЯ ТРОМБОЦИТІВ

АКТИВАЦІЯ ТРОМБОЦИТІВ

АГРЕГАЦІЯ ТРОМБОЦИТІВ

ПЕРВИННИЙ ТРОМБОЦИТАРНИЙ ТРОМБ

Рис. 2. Схема тромбоцитарно-судинного гемостазу

3.2. Плазмовий гемостаз

Плазмовий гемостаз є каскадом послідовних перетворень, що відбуваються в плазмі крові за участю 13 факторів згортання (табл. 3). Фактори згортання згідно з міжнародною класифікацією позначені римськими цифрами.

Більшість факторів згортання крові - речовини білкової природи, що утворюються у печінці. Їхній недолік може бути пов'язаний з порушенням функції печінки.

Основні фази процесу:

Перша фаза- утворення та вивільнення тромбопластину (тромбокінази) - дуже активного ферменту.

Розрізняють тканинний (зовнішній) тромбопластин, що виділяється з клітин пошкодженої судини та тканин, і кров'яний (внутрішній), що звільняється при руйнуванні тромбоцитів.

Друга фаза- Утворення тромбіну. Останній утворюється при взаємодії протромбіну та тромбопластину з обов'язковою участю іонів кальцію та інших факторів системи згортання.

Тромбін, розщеплюючи фібриноген, перетворює його на нерозчинний білок фібрин. Це і є третя фазазгортання крові.

Нитки фібрину, випадаючи в осад, утворюють густу мережу, в якій заплутуються клітини крові, насамперед еритроцити.

Потік набуває червоного кольору. Тромбін, крім того, активує XIII фактор зсідання крові (фібринстабілізуючий), який пов'язує нитки фібрину, зміцнюючи тромб.

3.3. Протизгортаюча система

Включає такі основні компоненти:

Простациклін (гальмує адгезію та агрегацію тромбоцитів);

Антитромбін III (активує тромбін та інші фактори зсідання крові);

Гепарин (перешкоджає утворенню кров'яного тромбопластину, стримує перетворення фібриногену на фібрин).

3.4. Фібринолітична система

Ця система руйнує фібрин. Основним компонентом її є плазмін (фібринолізин), який утворюється із плазміногену під дією тканинного активатора плазміногену (ТАП).

Плазмін розщеплює фібрин на окремі фрагменти – продукти деградації фібрину (ПДФ).

Надалі тромб, який зупинив кровотечу, піддається ретракції (стиску) та лізису (розчинення).

Патологічне тромбоутворення в судинах мозку, коронарних артеріях нерідко призводить до інсульту, інфаркту міокарда.

Тромбоз вен нижніх кінцівок може ускладнитися відривом тромбу та занесенням його струмом крові до судинної системи легень – тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА).

Для розпізнавання порушень у системі згортання крові є різні лабораторні методи дослідження.

Таблиця 3

Чинники згортання крові (плазмові)

	Назва фактора	Властивості та функції
	Фібриноген	Білок. Під впливом тромбіну перетворюється на фібрин
	Протромбін	Білок. Синтезується у печінці за участю вітаміну К
	Тромбопластин (тромбокіназа)	Протеолітичний фермент. Перетворює протромбін на тромбін
	Іони кальцію	Потенціюють більшість факторів згортання крові
	Проакцелерін
	Акцелерін	Потенціює перетворення протромбіну на тромбін.
	Проконвертін	Синтезується в печінці за участю вітаміну К. Активує тканинний тромбопластин
	Антигемофільний глобулін А
	Фактор Крістмаса	Бере участь у освіті тканинного тромбопластину
	Фактор Стюарта-Прауера (тромботропін)	Бере участь в утворенні тромбіну, кров'яного та тканинного тромбопластину.
	Попередник плазмового тромбопластину	Бере участь у освіті плазмового тромбопластину
	Фактор Хагемана (фактор контакту)	Починає та локалізує тромбоутворення
	Фібринстабілізуючий фактор	Перекладає нестабільний фібрин у стабільний

Для розпізнавання порушень у системі зсідання крові існують різні лабораторні методи дослідження.

3.5. Дослідження, що характеризують систему згортання крові

3.5.1. Дослідження, що характеризують судинно-тромбоцитарну фазу гемостазу

Протягом судинно-тромбоцитарної фази гемостазу утворюється тромбоцитарна гемостатична пробка. Визначення часу (тривалості) кровотечі дозволяє скласти загальне уявлення про цей процес.

Найчастіше кровотечі визначають проколюючи скарифікатором (лабораторним інструментом для взяття крові) мочку вуха на глибину 3,5 мм. Фільтрувальним папірцем кожні 20-30 сек знімають краплі крові, що виступають після проколу. У здорових людей поява нових крапель закінчується через 2-4 хв після уколу. Це час (тривалість) кровотечі.

Подовження часу кровотечі в основному пов'язане зі зменшенням кількості тромбоцитів або їх функціональною неповноцінністю, зі зміною проникності судинної стінки. Цей вид порушень спостерігається при деяких захворюваннях крові - спадкових та набутих тромбоцитопенії та тромбоцитопатіях (захворюваннях, при яких кількість тромбоцитів зменшено або порушені їх властивості). Деякі лікарські препарати (ацетилсаліцилова кислота, гепарин, стрептокіназа) також можуть збільшити тривалість кровотечі.

Визначення абсолютної кількості тромбоцитів в одиниці об'єму крові проводиться підрахунком клітин під мікроскопом за допомогою спеціального пристрою камери Горяєва. Нормальний вміст тромбоцитів у периферичній крові становить 200-400 х 109/л.

Зменшення кількості тромбоцитів - тромбоцитопенія - спостерігається при багатьох захворюваннях крові (тромбоцитопенічна пурпура, недокрів'я, пов'язане з дефіцитом вітаміну В 12 , гострі і хронічні лейкози), а також при цирозі печінки, злоякісних новоутвореннях, залізопалах, залізах, захворюваннях

Ряд вірусних інфекцій (кір, краснуха, вітряна віспа, грип) можуть спричинити тимчасове зменшення кількості тромбоцитів.

Тромбоцитопенія може розвинутись при прийомі ряду лікарських речовин: левоміцетину, сульфаніламідів, ацетилсаліцилової кислоти, протипухлинних препаратів. Тривалий прийом цих медикаментів має здійснюватися під контролем вмісту тромбоцитів у крові. Незначне зниження числа тромбоцитів відмічено у жінок у передменструальному періоді.

Деякі захворювання можуть супроводжуватися підвищенням вмісту тромбоцитів у периферичній крові. тромбоцитозом.

До них відносяться лімфогранулематоз, злоякісні пухлини, зокрема рак шлунка, рак нирки, деякі лейкози, стан після масивних крововтрат, видалення селезінки.

Як було зазначено вище, адгезія та агрегація тромбоцитів – найважливіші етапи в утворенні первинної гемостатичної пробки. У лабораторних умовах визначають індекс адгезивності(сліпливості) тромбоцитів, у нормі рівний 20-50%, та агрегацію тромбоцитів - спонтанну та індуковану.

У здорових людей спонтанна агрегація відсутня або незначна. Спонтанна агрегація підвищена при атеросклерозі, тромбозах, перед-тромботичних станах, інфаркті міокарда, порушення жирового обміну, цукровому діабеті.

Вивчення індукованої агрегації тромбоцитів може бути використане для тоншого диференціювання низки захворювань крові.

Ацетилсаліцилова кислота, пеніцилін, індометацин, делагіл, сечогінні препарати (зокрема, фуросемід у великих дозах) сприяють зниженню агрегації тромбоцитів, що слід враховувати при лікуванні цими препаратами.

Кров при згортанні утворює потік, який, скорочуючись, виділяє сироватку. Про ретракцію кров'яного згустку судять за кількістю сироватки, що виділилася. Ступінь ретракції(стиснення) згустку виражають індексом ретракції, в нормі, що дорівнює 0,3-0,5.

Зменшення індексу ретракції спостерігається при зменшенні кількості тромбоцитів та їх функціональної неповноцінності.

Властивості стін найдрібніших судин (капілярів) перевіряються спеціальними тестами. Для судження про резистентність (стійкість) капілярів використовується манжеточна проба Румпеля-Лееде-Кончаловського та її спрощені варіанти - проба джгута, симптом щипка.

Для виконання проби на плече хворого накладають манжету для вимірювання артеріального тиску. Протягом 10 хв у манжеті підтримується тиск на 10-15 мм рт.ст. вище за мінімальний артеріальний тиск випробуваного. Поява дрібних крапкових крововиливів (петехій) розцінюється як позитивний результат проби.

Позитивна проба Румпеля-Лееде-Кончаловського вказує на підвищену крихкість капілярів і спостерігається при васкулітах (запальних захворюваннях судин), сепсисі (зараженні крові), ревматизмі, інфекційному ендокардиті, скарлатину, висипному тифі, авітамін.

На плече хворого може бути накладений джгут (симптом джгута). Симптом щипка полягає у появі на шкірі підключичної області петехій або синця після щипка. Негативною стороною цих проб є суб'єктивність визначення ступеня стискання шкіри джгутом або пальцями дослідника.

3.5.2. Дослідження, що характеризують плазмову фазу гемостазу

Дослідження часу згортаннякрові характеризує функціональний стан згортання загалом. Активація XII фактора (див. табл. 3) запускає каскад перетворень профермент - фермент, причому кожен фермент активує наступний доти, доки не буде досягнута кінцева мета - утворення фібрину.

Описано понад 30 методів визначення часу зсідання крові, тому норми згортання коливаються від 2 до 30 хв. Як уніфіковані використовуються два методи: метод Сухарєва (норма від 2 до 5 хв), метод Лі-Уайта (норма від 5 до 10 хв).

Згортання крові знижується при низці захворювань печінки, апластичної анемії - недокрів'ї, пов'язаному з придушенням кровотворної функції кісткового мозку.

Різке зниження згортання крові спостерігається при гемофілії - час згортання крові може збільшуватися до 60-90 хв.

Гемофілія- Природжене захворювання, пов'язане з відсутністю VIII або IX факторів зсідання крові (гемофілія А або гемофілія В). Захворювання характеризується підвищеною кровоточивістю. Найменша ранка може коштувати хворому життю. Носіями гена хвороби є жінки, а хворіють нею лише чоловіки. Гемофілія виявилася сімейною хворобою королівських будинків Європи (зокрема Росії). З 69 синів, онуків та правнуків англійської королеви Вікторії 10 страждали на гемофілію.

Час зсідання крові збільшується при використанні антикоагулянтів (протизгортаючих речовин), зокрема гепарину. Тест використовується поряд з визначенням АЧТВ (див. нижче) як експрес-метод при лікуванні гепарином. Допускається подовження часу зсідання крові в 1,5-2 рази.

Зменшення часу згортання крові вказує на гіперкоагуляцію і може спостерігатися після масивних кровотеч, післяопераційному, післяпологовому періоді. Контрацептивні засоби (інфекундин, бісекурин, річевідон та ін) посилюють процеси коагуляції, що проявляється прискоренням згортання крові.

Час рекальцифікації плазми- Це час, необхідний для утворення згустку фібрину в плазмі. Визначення проводиться у плазмі, стабілізованої розчином цитрату натрію. Додавання до плазми хлориду кальцію відновлює її коагуляційну (згортаючу) здатність. Час рекальцифікації плазми характеризує процес зсідання в цілому і у здорової людини коливається в межах 60-120 сек. Зміна часу рекальцифікації плазми спостерігається при тих же клінічних станах, що зміни часу згортання крові.

Толерантність (стійкість) плазми до гепарину, характеризуючи стан системи згортання в цілому, є в той же час непрямим показником вмісту тромбіну. Дослідження полягає у визначенні часу утворення згустку фібрину в плазмі, до якої додано гепарин та розчин хлориду кальцію. У здорової людини цей час дорівнює 7-15 хв. Якщо утворення згустку відбувається за період, що перевищує 15 хв, то говорять про знижену толерантність (стійкість) плазми до гепарину.

Зниження толерантності плазми до гепарину може залежати від дефіциту факторів V, VIII, X, XI, XII (див. табл. 3) та спостерігається при захворюваннях печінки (гепатит, цироз), а також при використанні антикоагулянтів (гепарин, фенілін, варфарин).

Утворення згустку за більш короткий період (менш ніж за 7 хв) свідчить про підвищену толерантність плазми до гепарину та відзначається при схильності до гіперкоагуляції(Підвищеної згортання крові).

Стан гіперкоагуляції спостерігається при серцевій недостатності, передтромботичних станах, останні місяці вагітності, післяопераційному періоді, при злоякісних новоутвореннях.

Активований частковий (парціальний) тромбопластиновий час (АЧТВ або АПТВ) – чутливий метод, що виявляє плазмові дефекти утворення тромбопластину (див. табл. 3). АЧТВ - час, необхідний для утворення згустку фібрину в плазмі, бідної на тромбоцити. Використання безтромбоцитної плазми унеможливлює вплив тромбоцитів.

Межі коливання АЧТБ у здорової дорослої людини дорівнюють 38-55 сек.

Подовження АЧТВ свідчить про гіпокоагуляцію - зниження згортаючих властивостей крові. Найчастіше це залежить від дефіциту факторів І, V, VIII, IX, XI, XII згортання крові при вроджених коагулопатіях. Коагулопатії позначаються захворювання та стани, пов'язані з порушенням згортання крові.

На властивості АЧТВ подовжуватися при надлишку в крові гепарину засноване застосування цього тесту для контролю за станом системи згортання при терапії гепарином. При внутрішньовенному краплинному введенні гепарину швидкість вливання підбирають таким чином, щоб підтримувати АЧТВ на рівні, що в 1,5-2,5 рази перевищує вихідний.

При підшкірному введенні гепарину дозу також підбирають з урахуванням АЧТВ, яке визначають за 1 год до чергового введення гепарину. І якщо АЧТВ виявиться подовженим більш ніж у 2,5 рази порівняно з вихідним, знижують дозу препарату або збільшують інтервал між введеннями.

Слід мати на увазі, що АЧТВ схильна до значних добових коливань. Максимальні значення АЧТВ спостерігаються в ранні ранкові години, мінімальні - до кінця дня.

Протромбіновий час- час утворення згустку фібрину в плазмі при додаванні до неї хлориду кальцію та стандартного тканинного тромбопластину. Протромбіновий час характеризує активність так званого протромбінового комплексу (факторів V, VII, X та власне протромбіну – фактора II). Результат дослідження виражають у секундах (протромбіновий час), який у нормі дорівнює 11-15 сек. Найчастіше обчислюють протромбіновий індекс, порівнюючи протромбіновий час здорової людини (стандартні серії тромбопластину) із протромбіновим часом обстежуваного.

У нормі межі коливання протромбінового індексу дорівнюють 93-107% чи одиницях системи СІ — 0,93-1,07.

Зниження протромбінового індексу говорить про зниження згортаючих властивостей крові.

У зв'язку з тим, що синтез факторів протромбінового комплексу відбувається в клітинах печінки, при захворюваннях останньої кількість їх знижується і протромбіновий індекс певною мірою може бути показником функціонального стану печінки.

Для утворення факторів протромбінового комплексу необхідний вітамін К. При його дефіциті, порушенні всмоктування вітаміну в кишечнику при ентероколітах, дисбактеріозі протромбіновий індекс може знижуватися.

Антагоністами вітаміну К є протизгортання непрямої дії (фенілін, синкумар, варфарин). Терапія цими препаратами повинна контролюватись дослідженням протромбінового часу або протромбінового індексу.

Великі дози ацетилсаліцилової кислоти, діуретики типу гіпотіазиду спричиняють зниження протромбінового індексу, що має враховуватись при застосуванні цих препаратів одночасно з феніліном, синкумаром.

Збільшення протромбінового індексу говорить про підвищення згортаючих властивостей крові і спостерігається в передтромботичному стані, в останні місяці вагітності, а також при прийомі протизаплідних препаратів інфекундину, бісекурину.

Нормальне значення протромбінового часу залежить від застосовуваних для дослідження тканинних тромбопластинів. Більш стандартизованим тестом є міжнародне нормалізаційне ставлення (MHO). У більшості випадків при лікуванні протизгортаючими препаратами (антикоагулянтами) непрямої дії достатньо досягти збільшення MHO в межах від 2 до 3, що відповідає збільшенню протромбінового часу в 1,3-1,5 рази порівняно з вихідним значенням (або, відповідно, зниження протромбінового індексу ).

Концентрація фібриногену. Фібриноген (плазмовий фактор I) синтезується, головним чином, клітинами печінки. У крові він знаходиться в розчиненому стані і під впливом тромбіну перетворюється на нерозчинний фібрин. У нормі концентрація фібриногену в крові, що визначається уніфікованим методом Рутберга, становить 2-4 г/л (200-400 мг%).

Підвищення концентрації фібриногену говорить про гіперкоагуляцію (підвищену згортання крові) та спостерігається при інфаркті міокарда, передтромботичних станах, при опіках, в останні місяці вагітності, після пологів, хірургічних втручань.

Відзначено збільшення концентрації фібриногену при запальних процесах (зокрема при запаленні легень), злоякісних новоутвореннях (рак легені).

Тяжкі захворювання печінки з вираженими порушеннями її функції супроводжуються гіпофібриногенемією - зниженням концентрації фібриногену в крові.

3.5.3. Дослідження фібринолітичної ланки гемостазу

Фібринолітична активність. Після того, як згусток фібрину (тромб) утворився, ущільнився і скоротився, починається складний ферментативний процес, що веде до його розчинення. Цей процес (фібриноліз) відбувається під впливом плазміну, який знаходиться у крові у вигляді неактивної форми – плазміногену. Перехід плазміногену в плазмін стимулюють активатори плазмового, тканинного та бактеріального походження. Тканинні активатори утворюються у тканині передміхурової залози, легень, матки, плаценти, печінки.

Про активність фібринолізу судять за швидкістю розчинення згустку фібрину. Природний лізис, визначений шляхом Котовщикової, дорівнює 12-16% згустку; визначений складнішим методом лізису еуглобулінового згустку - 3-5 год.

Якщо прискорене розчинення згустку, це свідчить про схильність до кровоточивості, якщо подовжено — про передтромботичний стан.

Підвищення фібринолітичної активності відзначається при ураженні органів, багатих на активатори плазміногену (легкі, передміхурова залоза, матка), і при хірургічних втручаннях на цих органах.

Зниження фібринолітичної активності спостерігається при інфаркті міокарда, злоякісних пухлинах, зокрема раку шлунка.

Про що свідчать аналізи. Секрети медичних показників – для пацієнтів Євген Олександрович Гринь

4. Згортання крові

Згортання крові – це одна з найбільш важливих захисних систем організму, яка забезпечує збереження крові в судинній системі, а також запобігає загибелі організму від крововтрати при порушенні цілісності судин при травмі.

Рис. 15. Такий вигляд має артерія зсередини

Науці на сучасному етапі її розвитку відомо, що у зупинці кровотечі беруть участь два механізми:

Клітинний, або судинно-тромбоцитарний.

Плазмовий, коагуляційний.

Слід мати на увазі, що розподіл реакцій гемостазу на клітинний і плазмовий є умовним, тому що ці два механізми згортання нерозривно пов'язані і окремо один від одного функціонувати не можуть.

Процес зсідання крові здійснюється при багатостадійній взаємодії плазмових білків на фосфоліпідних мембранах, іменованих факторами зсідання крові. Ці чинники позначаються римськими цифрами. У разі їх переходу в активовану форму до номера чинника додають маленьку букву «а».

Щоб добре розібратися, необхідно знати, що ж входить до складу цих факторів.

Їх всього 12:

I – фібриноген. Його синтез відбувається у печінці, а також у кістковому мозку, селезінці, лімфатичних вузлах та інших клітинах ретикулоендотеліальної системи. Руйнування фібриногену відбувається у легенях під впливом спеціального ферменту – фібриногенази. У нормі у плазмі міститься 2–4 г/л. Мінімальна кількість, необхідне для гемостазу, становить всього 0,8 г/л.

II – протромбін. Протромбін утворюється в печінці за допомогою вітаміну К. При ендогенному або екзогенному дефіциті вітаміну К відбувається зниження кількості протромбіну або порушується його функціональність. Це веде до утворення неповноцінного протромбіну. У плазмі його міститься всього 0,1 г/л, але швидкість згортання крові порушується лише при зниженні протромбіну до 40 % від норми та нижче.

III – тканинний тромбопластин. Це не що інше як термостабільний ліпопротеїд, який міститься в багатьох органах (у легенях, мозку, серці, нирках, печінці та скелетних м'язах). Особливістю тканинного тромбопластину і те, що він у тканинах над активному стані, лише у ролі попередника – протромбопластина.

Тканинний тромбопластин, взаємодіючи з факторами IV та VII, може активувати плазмовий фактор X, а також бере участь у зовнішньому шляху формування комплексу факторів, які протромбін перетворює на тромбін, тобто протромбінази.

IV – іони кальцію. У нормі вміст цього фактора у плазмі дорівнює 0,09-0,1 г/л. З переваг фактора IV слід зазначити те, що в принципі неможлива його витрата, і процеси згортання не порушуються навіть при зниженні концентрації кальцію. Іони кальцію також беруть участь у всіх трьох фазах зсідання крові.

V – проакцелерин, плазмовий AC-глобулін або лабільний фактор. Цей чинник утворюється у печінці, але з інших печінкових чинників (II,VII, X) його відрізняє те, що він залежить від вітаміну K. У плазмі його міститься всього 0,01 г/л.

VI - акцелерин, або сироватковий AC-глобулін. Є активною формою фактора V.

VII – проконвертин. Утворюється у печінці за участю вітаміну К. Міститься у плазмі всього 0,005 г/л.

VIII – антигемофільний глобулін А. Синтез його відбувається у печінці, селезінці, клітинах ендотелію, нирках, лейкоцитах. Його вміст у плазмі коливається не більше 0,01-0,02 г/л. Приймає участь у внутрішньому шляху формування протромбінази.

IX – фактор Крістмаса, антигемофільний глобулін В. Синтезується в печінці також за участю вітаміну K та його кількість у плазмі становить 0,003 г/л. Активно бере участь у внутрішньому шляху формування протромбінази.

X – фактор Стюарта-Прауера. Утворюється в неактивному стані печінки, а потім активується трипсином і ферментом з отрути гадюки. Також залежить від вітаміну K. Бере участь у освіті протромбінази. Вміст у плазмі становить лише 0,01 г/л.

XI – фактор Розенталя. Цей фактор синтезується у печінці, а також є антигемофільним фактором та плазмовим попередником тромбопластину. Зміст фактора Розенталя у плазмі становить приблизно 0,005 г/л.

XII - фактор контакту, фактор Хагемана. Утворюється також у печінці у неактивному стані. Вміст у плазмі всього 0,03 г/л.

XIII Фібрінстабілізуючий фактор, фібриназа, плазмова трансглутаміназа. Приймає участь у формуванні щільного згустку.

Також не варто забувати і про допоміжні фактори:

Чинник Віллебранда, який є антигеморагічним судинним фактором. Він виконує роль білка-носія для антигемофільного глобуліну А.

Фактор Флетчера – плазмовий прекалікреїн. Бере участь в активації плазміногену, факторів IX та XII, а також переводить кініноген у кінін.

Фактор Фітцджеральда - плазмовий кініноген (фактор Фложека, фактор Вільямса). Активно бере участь в активації плазміногену та фактора XII.

Для нормального стану крові безперебійно мають працювати три системи:

1. Згортання.

2. Протизгортаюча.

3. Фібринолітична.

І ці три системи перебувають у стані динамічної рівноваги. Порушення цієї рівноваги може призвести, як до кровотеч, що не зупиняються, так і до тромбофілій.

Так, спадковий або набутий дефіцит компонентів фібринолітичної системи і первинних антикоагулянтів може стати причиною розвитку тромбофілічних станів, які характеризуються схильністю до тромбозів, що численно повторюються. Найчастіше набуті форми тромбофілії спричинені:

По-перше, підвищеним споживанням антикоагулянтів або компонентів фібринолітичної системи, що супроводжується масивним внутрішньосудинним зсіданням крові;

По-друге, проведенням інтенсивної протизгортальної та фібринолітичної терапії, яка прискорює метаболізм тих самих антикоагулянтів або компонентів фібринолітичної системи. У цій ситуації, щоб заповнити нестачу факторів крові, проводять внутрішньовенне введення їх концентратів або переливання свіжозамороженої плазми.

Порушення згортання крові, яке характеризується схильністю до часто повторюваних тромбозів судин та інфарктів органів, також дуже часто пов'язують зі спадковим або симптоматичним недоліком антитромбіну III, компонентів фібринолітичної та калікреїн-кінінової системи, а також з нестачею фактора XII та аном.

До причин тромбофілій відносять гіпперагрегацію тромбоцитів, а також недолік простацикліну та інших блокаторів агрегації тромбоцитів.

З іншого боку, існує певний стан, при якому навпаки відбувається зниження згортання крові. Цей стан отримав назву - гіпокоагуляція. Її появу пов'язують:

З нестачею одного або кількох факторів згортання крові.

З появою у кровотоку антитіл до факторів згортання крові. Найчастіше відбувається пригнічення факторів V, VIII, IX, і навіть фактора Виллебранда.

З дією протизгортальних та тромболітичних препаратів.

З ДВС-синдромом (синдромом дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові.

Що стосується спадкових захворювань, при яких відбувається порушення зсідання крові, то в більшості випадків вони представлені гемофілією A і B, а також хворобою Віллебранда. Для цих хвороб властива кровоточивість, що виникає ще в дитячому віці, причому у чоловіків кровоточивість переважно гематомного типу, тобто крововиливу спостерігаються в суглобах і відбувається ураження всього опорно-рухового апарату. Змішаний тип кровоточивості - петехіально-плямистий з рідкісними гематомами зустрічається в обох статей, але вже при хворобі Віллебранда.

Як продовжити швидкоплинне життя автора Микола Григорович Друзьяк

БУФЕРНА СИСТЕМА КРОВІ Буферними називають системи (або розчини), рН яких не змінюється при додаванні невеликої кількості кислоти або лугу. Буферні розчини містять компоненти, що дисоціюють з утворенням однойменних іонів, але відрізняються один від одного

З книги Захворювання крові автора М. В. Дроздова

Система згортання крові Механізм гемокоагуляції Основи ферментної теорії згортання крові були закладені ще в XIX ст. професором Юріївського університету А. А. Шмідтом (1861 р.; 1895 р.) та уточнені П. Моравітцем в 1905 р. Відповідно до цієї теорії утворення волокон фібрину,

З книги Нормальна фізіологія: конспект лекцій автора Світлана Сергіївна Фірсова

2. Поняття про систему крові, її функції та значення. Фізико-хімічні властивості крові Поняття системи крові було введено у 1830-х роках. Х. Ланг. Кров – це фізіологічна система, що включає:1) периферичну (циркулюючу і депоновану) кров;2) органи

З книги Пропедевтика дитячих хвороб: конспект лекцій автора О. В. Осипова

Лекція № 13. Система крові та органів кровотворення у дітей 1. Особливості системи крові у дітей У плода відбувається постійне наростання числа еритроцитів, вмісту гемоглобіну, кількості лейкоцитів. Якщо в першій половині внутрішньоутробного розвитку (до 6 місяців)

З книги Загальна хірургія: конспект лекцій автора Павло Миколайович Мішинькін

Лекція № 14. Особливості периферичної крові у дітей. Загальний аналіз крові 1. Особливості периферичної крові у дітей раннього віку. Склад периферичної крові в перші дні після народження значно змінюється. Відразу після народження червона кров містить

З книги Судова медицина. Шпаргалка автора В. В. Баталіна

ЛЕКЦІЯ № 9. Переливання крові та її компонентів. Особливості гемотрансфузійної терапії. Групова належність крові 1. Переливання крові. Загальні питання гемотрансфузії Гемотрансфузія є одним із часто і ефективно застосовуваних способів при лікуванні

З книги Про що говорять аналізи. Секрети медичних показників – для пацієнтів автора Євген Олександрович Гринь

ЛЕКЦІЯ № 10. Переливання крові та її компонентів. Оцінка сумісності крові донора та реципієнта 1. Оцінка результатів, отриманих при дослідженні крові на приналежність до групи за системою АВО.

З книги Су Джок для всіх автора Пак Чже Ву

2. Система резус. Дослідження належності крові до групи за системою резус експрес-методом Відомо, що, крім системи АВО, наявність (або відсутність) у крові певних антигенів дозволяє віднести її до різних груп за іншими класифікаціями.

З книги Все буде добре! автора Луїза Хей

53. Встановлення наявності крові на речових доказах. Судово-медичне дослідження крові. Встановлення наявності крові. Проби на кров діляться на дві великі групи: попередні (орієнтовні) та достовірні (доказові). Попередніх проб

З книги Енциклопедія клінічного акушерства автора Марина Геннадіївна Дрангой

4.5. Як зрозуміти, чи в нормі система згортання крові? Справді, як? За якими показниками судять про стан тієї чи іншої ланки? Щоб не було плутанини, необхідно розділити дослідження, що проводяться в залежності від фази гемостазу. Так як кожна з фаз гемостазу

З книги Очищення водою автора Данило Смирнов

Розділ IV. Подвійна система відповідності голові. Система "комахи". Мінісистема Подвійна система відповідності голові На пальцях кистей і стоп розташовуються дві системи відповідності голові: система "типу людини" та система "типу тварини". Система "типу людини".

З книги Таємна мудрість людського організму автора Олександр Соломонович Залманов

Перший емоційний центр – кісткова система, суглоби, кровообіг, імунна система, шкіра Здоровий стан органів, пов'язаних з першим емоційним центром, залежить від відчуття безпеки у цьому світі. Якщо ви позбавлені підтримки сім'ї та друзів, яка вам

З книги Живі капіляри: Найважливіший фактор здоров'я! Методики Залманова, Ніші, Гогулан автора Іван Лапін

Згортання крові мають місце зміни і в системі згортання крові під час вагітності. У міру прогресування вагітності відбувається значне збільшення вмісту фібриногену в крові (більш ніж на 70% порівняно з невагітними). А вже в

З книги автора

Себастьян Кнейпп та його унікальна система очищення крові Себастьян Кнейпп, який розробив та застосовував власний метод водолікування, жив у Німеччині в XIX ст. Кнейпп пристрасно любив книги та науки – віддавав себе вченню без залишку. Але життя студента було важким і сповненим

З книги автора

Венозна система та рух крові Кожне порушення циркуляції крові викликає зменшення її об'єму, призначеного тканинам, та знижує надходження кисню. Настає гіпоксемія. Кожне зменшення об'єму кисню в артеріальній крові викликає порушення

З книги автора

Система Ніші – ще одна система відновлення капілярів Залманов – не єдина людина, яка прийшла до думки про важливість капілярів. Японський інженер Кацудзо Ніші, пішов слідом за Залмановим, створив свою методику здоров'я, засновану на роботі з

Життєдіяльність людського організму можлива виключно в умовах рідкого агрегатного стану кровіщо дозволяє їй виконувати свої функції: транспортну, дихальну, поживну, захисну і т.д. Водночас в екстремальних ситуаціях необхідний швидкий гемостаз (зупинка кровотечі). За баланс цих різноспрямованих процесів відповідальні згортання та протизгортання системи крові.

Гемостаз – процес утворення тромбуу пошкоджених судинах, призначений для зупинки кровотечі та забезпечення рідкого агрегатного стану крові у судинному руслі. Розрізняють 2 механізми гемостазу:

Судинно-тромбоцитарний, чи мікроциркуляторний. Функціонує головним чином у судинах дрібного калібру.
Коагуляційний. Відповідальний за припинення кровотечі у великих судинах.

Тільки тісна взаємодія коагуляційного та мікроциркуляторного механізмів здатна забезпечити повноцінну гемостатичну функцію організму.

Система тромбоутворення

Компонентами системи згортаннякрові є:

тромбоцити. Дрібні кров'яні пластинки дископодібної форми діаметром 3-4 мкм, здатні до амебоїдного руху. На їх зовнішній оболонці розташовуються специфічні рецептори для адгезії (прилипання) до судинної стінки та агрегації (склеювання) один з одним. Вміст тромбоциту включає велику кількість гранул з біологічно активними речовинами, що беруть участь у різних механізмах гемостазу (серотонін, АДФ, тромбоксан, ферменти, кальцієві іони та ін.). У 1 літрі крові циркулює 150-450×10 9 тромбоцитів.
Внутрішня оболонка судин (ендотелій). Вона синтезує та виділяє в кров велику кількість сполук, що регулюють процес гемостазу:

простациклін: зменшує ступінь агрегації тромбоцитів;
кініни – місцеві гормони, що беруть участь у процесі згортання крові шляхом розширення артерій, підвищення проникності капілярів тощо;
фактор активації тромбоцитів: сприяє кращій їхній адгезії;
оксид азоту: має вазодилатуючі властивості (тобто розширює судинний просвіт);
плазмові фактори зсідання крові: проакцелерин, фактор Віллебранда.

Чинники згортання. Представлені переважно пептидами. Вони циркулюють у плазмі, містяться у формених елементах крові та тканинах. Джерелом їхнього утворення зазвичай є клітини печінки, де вони синтезуються за участю вітаміну К. Найбільшу роль грають I-IV фактори, інші виконують функцію прискорення процесу гемостазу.

У відповідь больове подразнення виникає рефлекторний судинний спазм, який підтримується місцевим виділенням серотоніну, адреналіну, тромбоксану;
Потім тромбоцити прикріплюються до пошкодженої судинної стінки шляхом утворення колагенових містків за допомогою фактора Віллебранду;
Тромбоцити деформуються, вони з'являються ниткоподібні вирости, завдяки яким вони склеюються між собою під впливом адреналіну, АДФ, простагландинів – стадія утворення білого тромба;
Продукція тромбіну призводить до стійкого склеювання тромбоцитів – незворотна стадія утворення тромбоцитарного тромбу;
Тромбоцити виділяють специфічні сполуки, які індукують ущільнення та скорочення тромботичного згустку – стадія ретракції тромбоцитарного тромбу.

Коагуляційний механізм

Суть його зводиться до організації нерозчинного фібринуз розчинного білка фібриногену, внаслідок чого кров переходить з рідкого агрегатного стану в желеподібний з формуванням згустку (тромбу).

Коагуляційний механізм представлений послідовним ланцюжком ферментативних реакцій за участю факторів згортання крові, судинної стінки, тромбоцитів тощо.

Згортання крові здійснюється у 3 фази:

Освіта протромбінази (5-7 хвилин). Починається під впливом XII чинника і може здійснюватися двома шляхами: зовнішнім і внутрішнім.
Утворення тромбіну з протромбіну (II фактор) під дією протромбінази та іонів кальцію (2-5 секунд).
Тромбін активує перехід фібриногену (I фактор) до фібрину (3-5 секунд). Спочатку відбувається відщеплення окремих ділянок молекули фібриногену з утворенням розрізнених одиниць фібрину, які з'єднуються між собою, формуючи розчинний полімер (фібрин S). Він легко розчиняється ферментами плазми, тому відбувається додаткове його «прошивание», після чого утворюється нерозчинний фібрин I. Завдяки цьому тромб виконує свою функцію.

Протягом 120-180 хвилин свіжий тромб піддається скороченню.

Зовнішній шлях згортання

Провокується ушкодженням тканин (крім ендотелію), з яких в судинне русло виділяється III фактор (тканинний тромбопластин). Він представлений глікопротеїдами та фосфоліпідами, що активують VII фактор у присутності кальцієвих іонів. Подальший каскад біохімічних реакцій спричиняє утворення протромбінази.

При випадкових пошкодженнях дрібних кровоносних судин кровотеча, що виникає, через деякий час припиняється. Це з утворенням місці пошкодження судини тромбу чи згустку. Цей процес називається згортанням крові.

В даний час існує класична ферментативна теорія згортання крові. теорія Шмідта - Моравиця.Положення цієї теорії представлені на схемі (рис. 11):

Рис. 11. Схема згортання крові

Пошкодження кровоносної судини викликає каскад молекулярних процесів, у результаті утворюється потік крові - тромб, що припиняє витікання крові. У місці пошкодження до міжклітинного матрикса, що відкрився, прикріплюються тромбоцити; з'являється тромбоцитарна пробка. Одночасно включається система реакцій, що ведуть до перетворення розчинного білка плазми фібриногену на нерозчинний фібрин, який відкладається в тромбоцитарній пробці та на її поверхні, утворюється тромб.

Процес згортання крові протікає у дві фази.

У першій фазіпротромбін переходить в активний фермент тромбін під впливом тромбокінази, що міститься в тромбоцитах і звільняється з них при руйнуванні кров'яних платівок та іонів кальцію.

У другій фазіпід впливом тромбіну, що утворився, фібриноген перетворюється на фібрин.

Весь процес згортання крові представлений наступними фазами гемостазу:

а) скорочення пошкодженої судини;

б) утворення у місці пошкодження пухкої тромбоцитарної пробки або білого тромба. Колаген судини є сполучним центром для тромбоцитів. При агрегації тромбоцитів звільняються вазоактивні аміни, що стимулюють звуження судин;

в) формування червоного тромбу (кров'яний потік);

г) часткове чи повне розчинення згустку.

Білий тромб утворюється з тромбоцитів та фібрину; у ньому щодо мало еритроцитів (за умов високої швидкості кровотоку). Червоний тромб складається з еритроцитів та фібрину (в областях уповільненого кровотоку).

У процесі зсідання крові беруть участь фактори зсідання крові. Чинники згортання, пов'язані з тромбоцитами, прийнято позначати арабськими цифрами (1, 2, 3 тощо.), а чинники згортання, що у плазмі крові, позначають римськими цифрами.

Фактор I(фібриноген) – глікопротеїн. Синтезується у печінці.

Фактор II (протромбін) – глікопротеїн. Синтезується у печінці за участю вітамін К. Здатний зв'язувати іони кальцію. При гідролітичному розщепленні протромбіну утворюється активний фермент згортання крові.

Фактор III (тканинний фактор, або тромбопластин тканинний) утворюється при пошкодженні тканин. Ліпопротеїн.

Чинник IV (іони Са 2+). Необхідні для утворення активного фактора Xі активного тромбопластину тканин, активації проконвертину, утворення тромбіну, лабілізації мембран тромбоцитів.

Чинник V(проакцелерин) - глобулін. Попередник акцелерину синтезується в печінці.

Фактор VII (антифібринолізин, проконвертин) - попередник конвертину. Синтезується у печінці за участю вітаміну К.

Фактор VIII (антигемофільний глобулін А) необхідний формування активного фактораX. Природжений недолік фактора VIII - причина гемофілії А.

Фактор IX(антигемофільний глобулін, Крістмас-фактор) бере участь в утворенні активного фактораX. При недостатності фактораIX розвивається гемофілія Ст.

Фактор X (фактор Стюарта-Прауера) – глобулін. ФакторX бере участь в утворенні тромбіну з протромбіну. Синтезується клітинами печінки за участю вітаміну К.

Фактор XI (фактор Розенталя) – антигемофільний фактор білкової природи. Недостатність спостерігається при гемофілії.

Фактор XII (фактор Хагемана) бере участь у пусковому механізмі зсідання крові, стимулює фібринолітичну активність, інші захисні реакції організму.

Фактор XIII (фібринстабілізуючий фактор) – бере участь в утворенні міжмолекулярних зв'язків у фібрин-полімері.

Чинники тромбоцитів. Наразі відомо близько 10 окремих факторів тромбоцитів. Наприклад: Фактор 1 адсорбований на поверхні тромбоцитів проакцелерин. Фактор 4 – антигепариновий фактор.

У нормальних умовах тромбіну в крові немає, він утворюється з білка плазми протромбіну під дією протеолітичного ферменту фактора Ха (індекс а – активна форма), який утворюється при крововтраті з фактора X. Фактор Ха перетворює протромбін на тромбін тільки в присутності іонів Са 2+ та інших факторів згортання.

Фактор III, що переходить у плазму крові при пошкодженні тканин, і фактор 3 тромбоцитів створюють передумови для утворення кількості затравальної тромбіну з протромбіну. Він каталізує перетворення проакцелерину і проконвертину на акцелерин (фактор Va) і конвертин (фактор VIIa).

При взаємодії перерахованих чинників, і навіть іонів Са 2+ відбувається освіту чинника Ха. Потім відбувається утворення тромбіну із протромбіну. Під впливом тромбіну від фібриногену відщеплюються 2 пептиди А і 2 пептиди В. Фібриноген перетворюється на добре розчинний фібрин-мономер, який швидко полімеризується в нерозчинний фібрин-полімер за участю фібринстабілізуючого фактора-фактора XIII (фермент транс. 12).

Фібриновий тромб прикріплюється до матрикса в ділянці пошкодження судини за участю білка фібронектину. Слідом за утворенням ниток фібрину відбувається їх скорочення, для чого потрібна енергія АТФ і фактор 8 тромбоцитів (тромбостенін).

У людей зі спадковими дефектами трансглутамінази кров згортається так само, як у здорових, проте тромб виходить тендітний, тому легко виникають вторинні кровотечі.

Кровотеча з капілярів та дрібних судин зупиняється вже при утворенні тромбоцитної пробки. Для зупинки кровотечі з великих судин необхідно швидке утворення міцного тромбу, щоб звести до мінімуму втрату крові. Це досягається каскадом ферментних реакцій з механізмами посилення на багатьох щаблях.

Розрізняють три механізми активації ферментів каскаду:

1. Частковий протеоліз.

2. Взаємодія із білками-активаторами.

3. Взаємодія із клітинними мембранами.

Ферменти прокоагулянтного шляху містять γ-карбоксиглутамінову кислоту. Радикали карбоксиглутамінової кислоти утворюють центри зв'язування іонів Са2+. За відсутності іонів Са 2+ кров не згортається.

Зовнішній та внутрішній шляхи згортання крові.

У зовнішньому шляху згортання кровіберуть участь тромбопластин (тканинний фактор, фактор III), проконвертин (фактор VII), фактор Стюарта (фактор X), проакцелерин (фактор V), а також Са 2+ та фосфоліпіди мембранних поверхонь, на яких утворюється тромб. Гомогенати багатьох тканин прискорюють згортання крові: цю дію називають тромбопластиновою активністю. Ймовірно, вона пов'язана з наявністю у тканинах якогось спеціального білка. ФакториVIIіX-проферменти. Вони активуються шляхом часткового протеолізу, перетворюючись на протеолітичні ферменти - фактори VIIа та Xа відповідно. Фактор V - це білок, який при дії тромбіну перетворюється на фактор V", який не є ферментом, але активує фермент Xа за алостеричними механізмами; активація посилюється в присутності фосфоліпідів і Са 2+ .

У плазмі постійно містяться слідові кількості фактора VIIа. При пошкодженні тканин і стінок судини звільняється фактор III - потужний активатор фактора VIIа; активність останнього збільшується більш ніж 15000 разів. ФакторVIIа відщеплює частину пептидного ланцюга фактораX, перетворюючи його на фермент - факторXа. Подібним чином Xа активує протромбін; Тромбін, що утворився, каталізує перетворення фібриногену на фібрин, а також перетворення попередника трансглутамінази в активний фермент (фактор XIIIа). Цей каскад реакцій має позитивні зворотні зв'язки, що посилюють кінцевий результат. ФакторXа і тромбін каталізують перетворення неактивного фактораVIIв ферментVIIа; тромбін перетворює фактор Vв фактор V", який разом з фосфоліпідами і Са 2+ в 10 4 -10 5 разів підвищує активність фактора Xа. Завдяки позитивним зворотним зв'язкам швидкість утворення самого тромбіну і, отже, перетворення фібриногену на фібрин наростають в 1 лавинообразно з кров згортається.

Згортання крові по внутрішньому механізмувідбувається значно повільніше і потребує 10-15 хв. Цей механізм називають внутрішнім, тому що для нього не потрібний тромбопластин (тканинний фактор) і всі необхідні фактори містяться в крові. Внутрішній механізм згортання також є каскадом послідовних активацій проферментів. Починаючи зі стадії перетворення фактора XвXа, зовнішній та внутрішній шляхи однакові. Як і зовнішній шлях, внутрішній шлях згортання має позитивні зворотні зв'язки: тромбін каталізує перетворення попередників VіVIII на активатори V" іVIII", які в кінцевому підсумку збільшують швидкість утворення самого тромбіну.

Зовнішній та внутрішній механізми згортання крові взаємодіють між собою. Фактор VII, специфічний для зовнішнього шляху згортання, може бути активований фактором XIIа, який бере участь у внутрішньому шляху згортання. Це перетворює обидва шляхи на єдину систему згортання крові.

Гемофілія.Спадкові дефекти білків, що беруть участь у зсіданні крові, проявляються підвищенням кровоточивості. Найчастіше зустрічається хвороба, викликана відсутністю фактора VIII- гемофілія А. Ген фактора VIII локалізований в X-хромосомі; ушкодження цього гена проявляється як рецесивна ознака, тому в жінок гемофілії А немає. У чоловіків, які мають одну X-хромосому, успадкування дефектного гена призводить до гемофілії. Ознаки хвороби зазвичай виявляються ранньому дитинстві: при найменшому порізі, або навіть спонтанно виникають кровотечі; характерні внутрішньосуглобові крововиливи. Часта втрата крові призводить до розвитку залізодефіцитної анемії. Для зупинки кровотечі при гемофілії вводять свіжу донорську кров, що містить фактор VIII, або препарати фактора VIII.

Гемофілія В. Гемофілія обумовлена мутаціями гена фактора IX, який, як і ген фактораVIII, локалізований в статевій хромосомі; мутації рецесивні, отже, гемофілія буває тільки у чоловіків. Гемофілія зустрічається приблизно в 5 разів рідше, ніж гемофілія А. Лікують гемофілію У введенням препаратів фактораIX.

При підвищеної згортання кровіможуть утворитися внутрішньосудинні тромби, що закупорюють непошкоджені судини (тромботичні стани, тромбофілії).

Фібриноліз.Тромб протягом кількох днів після утворення розсмоктується. Головна роль його розчиненні належить протеолитическому ферменту плазмину. Плазмін гідролізує у фібрині пептидні зв'язки, утворені залишками аргініну та триптофану, причому утворюються розчинні пептиди. У циркулюючій крові знаходиться попередник плазміну - плазміноген. Він активується ферментом урокіназою, що міститься у багатьох тканинах. Пламіноген може активуватися калікреїном, також наявним у тромбі. Плазмін може активуватися і в крові, що циркулює, без пошкодження судин. Там плазмін швидко інактивується білковим інгібітором α 2 - антиплазміном, тоді як усередині тромбу він захищений від дії інгібітору. Урокіназа – ефективний засіб для розчинення тромбів або запобігання їх утворенню при тромбофлебітах, тромбоемболії легеневих судин, інфаркті міокарда, хірургічних втручаннях.

Протизгортаюча система.При розвитку системи згортання крові в ході еволюції вирішувалися два протилежні завдання: запобігати витіканню крові при пошкодженні судин та зберігати кров у рідкому стані у неушкоджених судинах. Друге завдання вирішується системою протизгортання, яка представлена набором білків плазми, що інгібують протеолітичні ферменти.

Білок плазми антитромбін III пригнічує всі протеїнази, що беруть участь у зсіданні крові, крім фактора VIIа. Він не діє на фактори, що перебувають у складі комплексів з фосфоліпідами, а лише на ті, що знаходяться у плазмі у розчиненому стані. Отже, він потрібний не для регуляції утворення тромбу, а для усунення ферментів, що потрапляють у кровотік з місця утворення тромбу, тим самим він запобігає поширенню згортання крові на пошкоджені ділянки кровоносного русла.

Як препарат, що запобігає згортанню крові, застосовується гепарин. Гепарин посилює інгібуючу дію антитромбіну III: приєднання гепарину індукує конформаційні зміни, які підвищують спорідненість інгібітора до тромбіну та інших факторів. Після з'єднання цього комплексу з тромбіном гепарин звільняється і може приєднуватися до інших антитромбінових молекул III. Таким чином, кожна молекула гепарину може активувати велику кількість молекул антитромбіну III; у цьому відношенні дія гепарину подібна до дії каталізаторів. Гепарин застосовують як антикоагулянт при лікуванні тромботичних станів. Відомий генетичний дефект, при якому концентрація антитромбіну III в крові вдвічі менша, ніж у нормі; у таких людей часто спостерігаються тромбози. Антитромбін III - головний компонент протизгортальної системи.

У плазмі є й інші білки – інгібітори протеїназ, які також можуть зменшувати ймовірність внутрішньосудинного згортання крові. Таким білком є α 2 - макроглобулін, який інгібує багато протеїназ, і не тільки ті, які беруть участь у згортанні крові. α 2 -Макроглобулін містить ділянки пептидного ланцюга, які є субстратами багатьох протеїназ; протеїнази приєднуються до цих ділянок, гідролізують у них деякі пептидні зв'язки, внаслідок чого змінюється конформація α 2 -макроглобуліну, і він захоплює фермент, подібно до капкана. Фермент при цьому не ушкоджується: у комплексі з інгібітором він здатний гідролізувати низькомолекулярні пептиди, але для великих молекул активний центр ферменту недоступний. Комплекс α 2 -макроглобуліну з ферментом швидко видаляється з крові: час його напівжиття у крові близько 10 хв. При масивному надходженні в кровотік активованих факторів згортання крові потужність протизгортальної системи може виявитися недостатньою, і виникає небезпека тромбозів.

Вітамін До.У пептидних ланцюгах факторів II, VII, IX, і X міститься незвичайна амінокислота - γ-карбоксиглутамінова. Ця амінокислота утворюється з глутамінової кислоти в результаті модифікації посттрансляційної зазначених білків:

Реакції, в яких беруть участь фактори II,VII,IX,X, активуються іонами Са 2+ і фосфоліпідами: радикали γ-карбоксиглутамінової кислоти утворюють центри зв'язування Са 2+ на цих білках. Перелічені фактори, а також фактори V" іVIII" прикріплюють до бислойным фосфоліпідних мембран і один до одного за участю іонів Са 2+ , і в таких комплексах відбувається активація факторівII,VII,IX,X. Іон Са 2+ активує також деякі інші реакції згортання: декальцинированная кров не згортається.

Перетворення глутамільного залишку на залишок γ-карбоксиглутамінової кислоти каталізується ферментом, коферментом якого служить вітамін К. Недостатність вітаміну К проявляється підвищеною кровоточивістю, підшкірними та внутрішніми крововиливами. За відсутності вітаміну До утворюються фактори II,VII,IX, іX, що не містять γ-карбоксиглутамінових залишків. Такі проферменти не можуть перетворюватися на активні ферменти.