Протокол лікування синусит. Гнійний синусит (гострий, хронічний): лікування та симптоми. Основні клінічні прояви гострих синуситів
Зміст статті
Визначення
Гострим синуситом називають гостре запалення слизової оболонки однієї чи кількох околоносових пазух.Профілактика гострих синуситів
До виникнення переважної кількості гострих риносинуситів веде інфікування пазух внаслідок риніту. Тому основним профілактичним напрямом є своєчасна та адекватна терапія гострих респіраторних захворювань та гострих ринітів (розвантажувальна терапія, відновлення аерації та дренажу навколоносових пазух).При одонтогенних верхньощелепних синуситах профілактика полягає у своєчасному сануванні зубів верхньої щелепи.
Анатомічні дефекти носової порожнини (викривлення носової перегородки, гіпертрофія носових раковин) також можуть призводити до гострих синуситів, але питання про хірургічну корекцію цих дефектів ставиться лише при розвитку хронічних синуситів.
Класифікація гострих синуситів
По локалізації процесу виділяють:гострий верхньощелепний синусит;
гострий етмоїдит;
гострий фронтит;
гострий сфеноїдит.
При залученні до патологічного процесу всіх приносових пазух ставлять діагноз пансинуситу, при залученні пазух тільки на одній половині - гемісинуситу.
По етіологічному фактору розрізняють вірусні та бактеріальні синусити, по патофізіологічному – катаральні та гнійні синусити. Найчастіше вірусний синусит відповідає катаральній формі, бактеріальний – гнійний.
Етіологія гострих синуситів
Розвитку запалення слизової оболонки приносових пазух сприяють умови загального чи місцевого характеру. До загальних відносять стани індивідуальної реактивності, конституційні передумови, імунні сили організму, і навіть різні несприятливі чинники довкілля. Серед місцевих факторів найчастіше запаленню в пазухах сприяють ті, за яких порушується дренажна функція вивідних отворів, вентиляція пазух та робота мукоциліарної транспортної системи.Причини, що спричиняють порушення діяльності вивідних отворів навколоносових пазух, можуть бути системними (наприклад, алергія) та місцевими (наприклад, гіпертрофія носових раковин). Місцеві, у свою чергу, поділяються на анатомічні та патофізіологічні. До перших відносять викривлення, шипи та гребені носової перегородки, гіпертрофію носових раковин, гіперплазію слизової оболонки або поліпи, різні пухлини. Встановлено, що перелічені фактори не тільки порушують дренажну та вентиляційну функцію природних соустий, але й при тривалому існуванні, особливо в дитячому віці, сприяють неправильному розвитку самих навколоносових пазух (форма, розміри, діаметр співустей та їх перебіг).
В етіології як гострих, так і хронічних синуситів основне значення має інфекція, що проникає в пазухи із порожнини носа, зубів унаслідок травми носа або зі струмом крові із віддаленого вогнища. При цьому в пазухах частіше виявляють кокову флору (стрептокок, стафілокок, пневмокок), рідше грамнегативні та грампозитивні палички, віруси грипу, парагрипу, аденовіруси, грибкову флору. Нерідко висівають анаеробні бактерії. Гострому синуситу частіше властива наявність лише одного збудника, хронічному – полімікробна флора.
Патогенез гострих синуситів
До патофізіологічних факторів, що сприяють прогресуванню запального процесу в приносових пазухах, можна віднести порушення функцій залоз слизової оболонки носа, що призводить до надмірного скупчення або нестачі секрету, змінився напрям струменя вдихається і видихається повітря в порожнині носа, що призводить до порушення функцій миготливого епітелію слизової оболонкиУтруднене чи, навпаки, вільніше, ніж у нормі, проходження повітря носової порожнини призводить до зміни вентиляції в пазухах. У свою чергу, порушення вентиляції навколоносових пазух та тиску повітря в них обумовлює набрякову запальну зміну слизової оболонки, що ще більше порушує повітрообмін та дренування пазух. Такі зміни, природно, можуть стати сприятливим тлом розвитку різних форм синуситів.
Клініка гострих синуситів
Гострий синусит - це локальне поразка, а захворювання всього організму з реакцією багатьох систем і органів. Проявами загальної реакції на запалення приносових пазух, зокрема, служить гарячковий стан та типові зміни в крові (при гострих синуситах та загостреннях хронічних синуситів), а також загальне нездужання, слабкість, головний біль. Оскільки ці симптоми супроводжують і інші осередкові інфекції, в діагностиці синуситів першочергового значення набувають місцеві прояви запалень.Найбільш часті скарги при запаленні приносових пазух - головний біль, утруднення носового дихання, патологічні виділення з носа та носоглотки, розлад нюху.
Діагностика гострих синуситів
Фізикальні обстеження
Важливе значення у виявленні синуситів має послідовне проведення передньої, середньої та задньої риноскопії. До риноскопічних ознак синуситів відносять відокремлюване в носових ходах, гіперемію, набряклість та гіперплазію слизової оболонки.Патологічне відокремлюване в середньому носовому ході (передня риноскопія), як правило, свідчить про можливе ураження лобової та верхньощелепної пазух, а також передніх і середніх клітин решітчастого лабіринту, у верхньому носовому ході (задня риноскопія) - про можливе ураження задніх клітин. пазухи.
Однак відсутність патологічного відокремлюваного в порожнині носа не виключає захворювання пазух. Зокрема, відокремлюваного може і не бути (періодично або постійно), якщо порушена прохідність співустя уражених пазух з порожниною носа або відокремлюване є занадто в'язким.
Лабораторні дослідження
Клінічний аналіз крові підтверджує наявність запального процесу та побічно характеризує його інтенсивність (ШОЕ, кількість лейкоцитів, співвідношення різних форм лейкоцитів).Мікробіологічні дослідження пунктату дозволяють ідентифікувати збудник та визначити його чутливість до різних антибіотиків. На жаль, при гострих синуситах дані мікробіологічного дослідження можна отримати лише на 3-4-й день після початку захворювання та при призначенні емпіричної терапії втрачають свою актуальність.
Інструментальні дослідження
Щоб уточнити діагноз, визначити характер і поширеність ураження приносових пазух, застосовують спеціальні методи дослідження: рентгенографію та діагностичну пункцію пазух.Рентгенологічні методи дослідження навколоносових пазух відносяться до найбільш поширених методів у діагностиці синуситів і дозволяють судити про наявність або відсутність пазух, їх форму, розміри, а також про характер і локалізації патологічного процесу. Рентгенологічною ознакою синуситів вважають зниження пневматизації приносових пазух, іноді на рентгенограмі можна бачити горизонтальний рівень ексудату.
Щоб уточнити ступінь і характер ураження приносових пазух, доцільно проводити дослідження в кількох проекціях. Найбільш поширені прямі проекції (лобово-носова, носопідборідна) та бічна.
При оцінці ступеня пневматизації приносових пазух прийнято порівнювати хвору та здорову сторону. Однак при полісинусит цей прийом використовувати неможливо. У зв'язку з цим під час читання рентгенограм проводять порівняння пневматизації пазух із досить стійкою прозорістю орбіти.
Пункція приносових пазух як з діагностичною, так і з лікувальною метою знайшла широке застосування у практиці. В даний час найчастіше виробляють пункцію верхньощелепної пазухи через нижній носовий перебіг.
З нових допоміжних засобів, що дозволяють діагностувати захворювання приносових пазух, слід зазначити термографію, діагностику за допомогою імпульсного ультразвуку, теплобачення, КТ, МРТ.
Диференційна діагностика гострих синуситів
Диференціальна діагностика гострих синуситів проводиться з невралгією трійчастого нерва (середня та верхня гілки), парестезіями, патологією зубів верхньої щелепи, головними болями різної етіології (гіпертонія, судинні спазми тощо).Лікування гострих синуситів
Показання до госпіталізації
Тяжкий клінічний перебіг гострого синуситу, підозра на розвиток ускладнень.Гострий синусит на тлі тяжкої супутньої патології чи імунодефіциту.
Неможливість проведення спеціальних інвазивних маніпуляцій у амбулаторних умовах.
Соціальні свідчення. Немедикаментозне лікування
Пункційне лікування.
Метод постійного дренажу.
Метод аерації приносових пазух синус-катетером ЯМІК.
Проаналізувавши всі переваги та недоліки методу пункційної терапії гострих синуситів, можна зробити певні висновки. За наявності слизово-гнійного пункцію навколоносових пазух, що відокремлюється, вважають необхідним і обов'язковим методом лікування. Евакуація слизово-гнійного відокремлюваного – найсильніший засіб патогенетичного лікування гострих синуситів.
Пункційне лікування слід застосовувати за суворими показаннями тільки за наявності слизово-гнійного відокремлюваного в пазусі, що перешкоджає проведенню комплексної патогенетичної терапії. При катаральних синуситах, що супроводжуються лише набряком (нехай навіть значним) слизової оболонки приносових пазух і помірною кількістю відокремлюваного в пазухах, пункція не показана.
Медикаментозне лікування
Алгоритм етіопатогенетичного лікування гострих синуситів.При катаральних риносинуситах слід віддавати перевагу місцевому протизапальному та антибактеріальному лікуванню. Одночасно велику увагу потрібно приділити розвантажувальній терапії, спрямованій на відновлення дренажної та вентиляційної функції соусть навколоносових пазух.
Велике значення має застосування секретомоторних та секретолітичних препаратів.
При гострих гнійних синуситах слід призначати системні антибактеріальні препарати обов'язково враховуючи правила емпіричної антибіотикотерапії.
Одночасно бажано призначити системні протизапальні препарати.
Як додаткові методи лікування слід використовувати розвантажувальну та муколітичну терапію.
При заповненні пазухи слизово-гнійним відокремлюваним та утрудненні його евакуації, незважаючи на застосовувану комплексну терапію, слід провести пункцію приносових пазух, а при необхідності і кілька, враховуючи динаміку захворювання.
1. Судинозвужувальні засоби (деконгенсанти).
Місцевої дії (ефедрин, нафазолін, оксиметазолін, ксилометазолін та ін).
Для перорального введення призначені псевдоефедрин, фенілпропаноламін та фенілефрин.
2. Антимікробні препарати для місцевого впливу на слизові оболонки можна призначати у комплексі із системними лікарськими засобами, а в деяких випадках і як альтернативний метод лікування гострих синуситів.
Носовий спрей ізофра*; до складу входить антибіотик аміноглікозидного ряду фраміцетин, призначений для місцевого застосування в оториноларингології.
Носовий спрей полідекса*; до складу входять антибіотики різних класів: неоміцин та поліміксин, глюкокортикоїдний препарат дексаметазон та судинозвужувальний засіб фенілефрин.
Інгаляційний препарат біопарокс*; до складу входить унікальний інгредієнт – фузафунгін, антибіотик грибкового походження, єдиний представник свого класу. Він має добре адаптований антибактеріальний спектр від грампозитивних коків до більш специфічних мікроорганізмів - грамнегативних коків, грампозитивних і грамнегативних паличок, анаеробних збудників, мікоплазм і навіть пліснявих грибів. Стійкий антибактеріальний ефект забезпечується також активацією інтерлейкіну-2, що, своєю чергою, підвищує активність натуральних кілерів. Крім антибактеріальної дії, фузафунгін має і місцеву протизапальну дію, зумовлену обмеженням продукції вільних радикалів і меншим вивільненням прозапальних цитокінів. Завдяки сильній місцевій протизапальній активності фузафунгін можна використовувати не тільки у стадії катарального синуситу, але й у разі запального блоку співустей як допоміжний протизапальний місцевий засіб.
3. Системна антибіотикотерапія.
З урахуванням типових збудників та російських даних про резистентність до антибіотиків препаратом вибору при гострих синуситах вважають амоксицилін – напівсинтетичний антибактеріальний препарат із групи амінопеніцилінів. Рекомендована доза для дітей – 40-45 мг/кг на добу, для дорослих – 1,5-2 г/добу, розділена на 2-3 прийоми. При підозрі на наявність пеніцилінрезистентних пневмококів дозу препарату можна збільшити до 80-90 мг/кг на добу для дітей та до 3-3,5 г на добу для дорослих.
У разі недостатнього клінічного ефекту після 3 днів слід замінити амоксицилін антибіотиком, активним проти p-лактамазопродукуючих штамів гемофільної палички та мораксели, - амоксициліном + клавулановою кислотою.
При рецидивуючих гострих синуситах лікування краще відразу починати з внутрішнього прийому амоксициліну + клавуланової кислоти. Його доза повинна становити 40-45 мг/кг на добу для дітей та 1,5-2 г/добу для дорослих (у перерахунку на амоксицилін). Маленьким дітям препарат призначають у вигляді суспензії або таблеток, що диспергуються.
Можна призначати цефалоспорини II покоління (цефуроксим всередину). Якщо бажано внутрішньом'язовий шлях введення, використовують цефтріаксон (один раз на добу протягом 3 днів). Серед пероральних препаратів цефалоспоринового ряду найефективнішим визнано цефтибутен. Його відносять до сучасних цефалоспоринів ІІІ покоління. Препарат застосовують по 400 мг один раз на день протягом 10 днів.
Як альтернатива препаратам першого вибору, в основному при алергії на р-лактамні антибіотики, лікування можна починати з макролідів. При гострому синуситі виправдано застосування кларитроміцину, азитроміцину та рокситроміцину*.
У дорослих пацієнтів у разі неефективності цих режимів терапії або алергії використовують фторхінолони III-IV покоління – ефективні проти S. pneumoniae та Н. influenzae. Зокрема, до таких препаратів нового покоління належать моксифлоксацин та левофлоксацин.
Левофлоксацин (ТАВАНІК) має високу активність проти основних збудників гострого синуситу, включаючи штами, стійкі до інших класів антибіотиків (наприклад, пеніцилін-резистентні штами пневмокока). Препарат характеризується оптимальною фармакокінетикою, швидким накопиченням у слизовій оболонці приносових пазух у концентраціях, що перевищують мінімальну переважну для потенційних збудників.
За даними досліджень, при гострому синуситі у дорослих левофлоксацин не поступається за клінічною та бактеріологічною ефективністю амоксициліну + клавулановій кислоті та кларитроміцину. Левофлоксацин приймають 1 раз на добу 500 мг протягом 10 днів. Його можна застосовувати у пацієнтів з алергією на В-лактамних антибіотиків. При тяжкому перебігу синуситу та загрозі ускладнень можливе використання ступінчастої терапії: левофлоксацин спочатку вводять парентерально, потім усередину.
При середньотяжкому перебігу препаратами вибору вважають амоксицилін, амоксицилін + клавуланову кислоту, левофлоксацин.
До альтернативних препаратів відносять:
цефалоспорини (цефуроксим);
макроліди (азитроміцин, кларитроміцин*, рокситроміцин);
тетрацикліни (доксициклін).
При тяжкому перебігу синуситу та загрозі розвитку ускладнень препарати призначають парентерально:
інгібіторзахищені пеніциліни (амоксицилін + клавуланова кислота, ампіцилін + сульбактам) парентерально;
цефалоспорини II-III покоління (цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
при алергії до (3-лактамних антибіотиків – ципрофлоксацин або хлорамфенікол парентерально).
4. Протизапальна терапія.
Фенспірид має виражену протизапальну дію, яка обумовлена блокадою Hj-рецепторів гістаміну, меншим виробленням прозапальних речовин (цитокіни, ФНП-а, метаболіти арахідонової кислоти, вільні радикали). За місцем свого застосування фенспірид розроблений спеціально для слизових оболонок дихальних шляхів і тому при виборі засобів системної протизапальної терапії гострих синуситів має переваги перед іншими протизапальними препаратами. Фенспірид зменшує набряк, гіперсекрецію в'язкого слизу, покращує мукоциліарний кліренс. Протизапальна дія фенспіриду дозволяє швидше усунути усі симптоми риносинуситу.
Нестероїдні протизапальні засоби.
- активні інгібітори синтезу простагландинів (ібупрофен, флурбіпрофен, диклофенак). Вони найактивніші при гострому запаленні;
- Порівняно слабкі інгібітори синтезу простагландинів (індометацин, піроксикам, фенілбутазон). Ці препарати малоактивні при гострому запаленні, але ефективні при хронічному.
Глюкокортикоїдні препарати для місцевого застосування, такі як беклометазон, будесонід, флутиказон та мометазон.
Антигістамінні препарати.
5. Муколітичні препарати: миртол, синупрет», ацетилцистеїн.
До цієї групи препаратів відносять ринофлуімуцил* - оригінальний комбінований спрей, до складу якого крім ацетилцистеїну входить симптоміметік тіаміногептан, який має м'який судинозвужувальний ефект, не викликаючи зайвої сухості слизової оболонки; ацетилцистеїн у своїй розріджує секрет.
Ще один комбінований препарат – тіамфенікола гліцинат ацетилцистеїнат. Препарат має поєднану антибактеріальну і муколітичну дію і рекомендований для лікування захворювань органів дихання, викликаних бактеріальною флорою і супроводжуються утворенням густого, в'язкого секрету.
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування при гострих синуситах застосовується лише у разі орбітальних чи внутрішньочерепних ускладнень. При цьому відбувається розтин відповідної пазухи (пазух), що стала причиною даного ускладнення.Подальше ведення
Ведення хворих після хірургічного розтину приносових пазух при орбітальних або внутрішньочерепних ускладненнях характеризується тим, що рана не ушивається аж до повної нормалізації патологічного процесу.Прогноз гострих синуситів
За адекватної терапії гострих синуситів прогноз сприятливий. Повна елімінація патологічного процесу настає протягом 7-10 днів. При неадекватному та несвоєчасному лікуванні можливий перехід процесу у хронічну фазу.РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013
Хронічний синусит неуточнений (J32.9)
Оториноларингологія
Загальна інформація
Короткий опис
Затверджено протоколом засідання
Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я
№ 18 МОЗ РК від 19 вересня 2013 року
Синусіт- це запалення слизової оболонки, підслизового шару, а іноді окістя і кісткових стінок навколоносових пазух.
I. ВВОДНА ЧАСТИНА
Назва протоколу:Синусит гострий та хронічний
Код протоколу:
Код(и) МКБ-10:
J01 Гострий синусит
J01.0 Гострий верхньощелепний синусит
J01.1 Гострий фронтальний синусит
J01.2 Гострий етмоїдальний синусит
J01.3 Гострий сфеноїдальний синусит
Гострий гемісинусит
J01.4 Гострий пансинусит
J01.8 Інший гострий синусит
J01.9 Гострий синусит неуточнений
J32 Хронічний синусит
J32.0 Хронічний верхньощелепний синусит
J32.1 Хронічний фронтальний синусит
J32.2 Хронічний етмоїдальний синусит
J32.3 Хронічний сфеноїдальний синусит
J32.4 Хронічний пансинусит
J32.8 Інші хронічні пансинусити
J32.8 Інші хронічні синусити
J32.9 Хронічний синусит неуточнений
Скорочення, що використовуються в протоколі:
КТ комп'ютерна томографія
ОАК загальний аналіз крові
ОАМ загальний аналіз сечі
ППН придаткові пазухи носа
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів
УВЧ ультрависокочастотна терапія
Дата розробки протоколу:квітень 2013 р.
Категорія пацієнтів:діти та дорослі з діагнозом «Гострий синусит» або «Хронічний синусит – загострення».
Користувачі протоколу:ЛОР-лікарі, ВОП, щелепно-лицьові хірурги.
Класифікація
Клінічна класифікація
Класифікація синуситу (С.З.Піскунов, Г.З.Піскунов, 1997)
За течією та формою поразки:
1. Гострий (катаральний, гнійний, некротичний).
2. Хронічний (катаральний, гнійний, пристінково-гіперпластичний, поліпозний, фіброзний, кістозний, змішані форми, ускладнений – остеомієліт, холестеатому, піомукоцеле, поширення процесу на клітковину орбіти, порожнину черепа).
3. Вазомоторний (алергічний, неалергічний).
Через виникнення:
1. Риногенний
2. Одонтогенний
3. Травматичний
За характером збудника:
1. Вірусний
2. Бактеріальний аеробний
3. Бактеріальний анаеробний
4. Грибковий
5. Змішаний
За поширеністю процесу:
1. Етмоїдит (передній, задній, тотальний)
2. Гайморит
3. Фронтит
4. Сфеноїдит
5. Етмоїдогайморит
6. Гемісинуїт (праворуч, ліворуч)
7. Пансінуїт
Діагностика
ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
Перелік основних та додаткових діагностичних заходів
Мінімум досліджень до планової госпіталізації:
1. ОАМ
2. ОАК розгорнутий (тромбоцити, згортання, тривалість кровотечі)
3. Кал на яйця гельмінтів
4. Флюорографія органів грудної клітки
5. Мікрореакція
6. Висновок терапевта, педіатра, стоматолога.
Основні:
1. Збір скарг та анамнезу
2. Пальпація
3. Риноскопія
4. Дослідження функції носа
5. Оглядова рентгенографія придаткових пазух носа
6. Загальний аналіз крові
7. Загальний аналіз сечі
8. Зішкріб на яйця глист (вимога СЕС)
9. Бактеріологічне дослідження відокремлюваного з носа на флору та чутливість до антибіотиків
10. Ехосинусоскопія для вагітних
Додаткові:
1. Риноцитограма
2. При необхідності біохімія крові
3. Контрастна рентгенографія
4. Комп'ютерна томографія
5. Ендоскопія носа та приносових пазух
6. Діагностична пункція пазухи
7. Промивання порожнини носа з використанням електровідсмоктування методом «переміщення» з обов'язковим оглядом вмісту в промивній рідині
8. Застосування катетера для евакуації та введення в пазухи діагностичних препаратів через природні сполучення синусів
9. Інсуфляція порошкоподібних та пульверизація рідких лікарських речовин
Діагностичні критерії
Скарги та анамнез:
- Порушення носового дихання;
- локалізований біль залежно від ураження пазух у підочноямковій (гайморит), надбрівній (фронтит), потиличній (сфеноїдит) області та переніссі (етмоїдит);
- гнійні виділення із порожнини носа;
- закладеність носа;
- припухлість м'яких тканин в ділянці щоки, біля кореня носа;
- головний біль;
- нездужання тощо.
Фізичне обстеження
Звертають увагу на конфігурацію, цілісність та забарвлення шкірних покривів носа та прилеглих областей (щік, повік, чола тощо).
Пальпація проекції придаткових пазух носа дозволяє будувати висновки про стан м'яких тканин. При натисканні великими пальцями обох рук на точки першої та другої гілок трійчастого нерва перевіряється їхня болючість, якої в нормі бути не повинно. Пальпують передні стінки верхньощелепних пазух в області собачої ямки м'яко натискаючи.
Ознаками залучення в патологічний процес ґратчастого лабіринту та лобових пазух може бути болючість при пальпації в ділянці внутрішньої поверхні медіальних та верхніх відділів орбіт. Додаткові дані можна отримати при легкому стукуванні (перкусії) передніх стінок пазух носа зігнутим під прямим кутом середнім пальцем.
Необхідна пальпація регіонарних підщелепних та глибоких шийних лімфатичних вузлів. Наступний етап дослідження – визначення дихальної, нюхової та інших функцій носа.
Інструментальні дослідження:
1. Передня та середня риноскопія – гіперемія та набряклість слизової оболонки порожнини носа, наявність гнійного ексудату в носових ходах.
2. Для детальнішого огляду глибоких відділів порожнини носа проводиться задня риноскопія.
3. Ендоскопія носа та приносових пазух дозволяє атравматично оцінити характер змін.
4. Рентгенологічне дослідження придаткових пазух носа: Носопідборідна проекція – тотальне або крайове затемнення пазух, рівень рідини в гайморових пазухах. Носолобна проекція. Цю проекцію використовують з метою детального вивчення лобової пазухи та ґратчастого лабіринту. Бічна проекція. Для оцінки глибини лобових пазух та стану їх передніх, задніх та очних стінок, для уточнення локалізації патологічного процесу (лобова пазуха, або задні клітини ґратчастого лабіринту) та для виявлення клиноподібної пазухи вдаються до рентгенографії черепа у бічній проекції. Порушення цілісності стін свідчить про деструктивні процеси, характерні для злоякісних новоутворень. Поява тіней кісткової густини змушує думати про наявність у пазухах остеоми.
5. Контрастна рентгенографія провадиться для уточнення форми хронічного процесу в пазухах.
6. Флюорографія ППН – зміна слизової оболонки, наявність ексудату.
7. Пункція гайморової пазухи – наявність гнійного вмісту.
8. Комп'ютерна томографія (КТ) дозволяє отримувати тривимірне зображення порожнини носа та приносових пазух.
Показання для консультації фахівців:
- при підозрі на наявність внутрішньоочних ускладнень необхідна консультація окуліста;
- при внутрішньочерепних ускладненнях – невропатолога, нейрохірурга;
- за наявності ураження зубів (синусит одонтогенного походження) необхідна консультація стоматолога, щелепно-лицевого хірурга.
Лабораторна діагностика
Лабораторні дослідження:
1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, підвищення ШОЕ
2. Дослідження мікрофлори – виявлення збудника
3. Цитологічне дослідження – нейтрофілоз, клітини злущеного епітелію, слиз.
Диференціальний діагноз
Диференціально-діагностичні ознаки хронічних риносинуситів
| Ознака | Гайморит | Етмоїдит | Фронтит | Сфеноїдит |
| Локалізація болю | У щоці та в зубах | Біля кореня носа | У надбрівній області та при натисканні на очну стінку лобової пазуха | Головний біль, що іррадіює в потилицю та темряву |
| Дані риноскопії | Поліпи, виділення в середньому носовому ході | Поліпи, виділення в середньому та нижньому носових ходах | Скупчення виділень під середньою носовою раковиною | При задній риноскопії видно обмежені гіпертрофії носової перегородки та раковин, виділення стікають у горлянку |
| Дані рентгенографії | Затемнення верхньощелепної пазухи | Затемнення осередків решітчастої кістки | Затемнення лобової пазухи | Затемнення основної пазухи |
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Отримати консультацію з медтуризму
Лікування
Цілі лікування:Усунення патологічного вмісту та відновлення дренажної функції носа та навколоносових пазух.
Тактика лікування
Немедикаментозне лікування: дієта - стіл №15, виключення переохолодження.
Медикаментозне лікування:
1. Судинозвужувальні засоби
2. Десенсибілізуючі засоби (антигістамінні засоби)
3. Системна антибактеріальна терапія. Препарати вибору (7-10 днів): антибіотики групи захищених пеніцилінів, цефалоспоринів, макролідів. Протигрибкові препарати (група препаратів азолів та полієнів).
4. Топічні кортикостероїди (за показаннями).
5. Препарати з аналгетичною та значно вираженою протизапальною дією (НВСП)
6. Антисептичні та муколітичні препарати місцевої дії (ацетилцистеїн)
7. Вітаміни (вітамін «С» (аскорбінова кислота)).
Інші види лікування:
1. Анемізація слизової оболонки порожнини носа
2. Пункція пазух із промиванням розчином антисептика
3. Шунтування пазух
4. Промивання порожнини носа методом «переміщення» Проетцем
5. Фізіолікування
Хірургічне втручання:
1. Гайморотомія, етмоїдотомія, фронтотомія, сфеноїдотомія.
2. Функціональна ендоскопічна риносинусохірургія.
Профілактичні заходи:
1. Своєчасна та адекватна терапія гострих респіраторних захворювань та гострих ринітів (розвантажувальна терапія, відновлення аерації та дренажу навколоносових пазух).
2. При одонтогенних верхньощелепних синуситах профілактика полягає у своєчасному сануванні зубів верхньої щелепи.
3. Усунення анатомічних дефектів носової порожнини (викривлення носової перегородки, гіпертрофія носових раковин), але питання хірургічної корекції даних дефектів ставиться лише за розвитку хронічних синуситів.
Подальше ведення:
- Спостереження у ЛОР лікаря за місцем проживання в післяопераційному періоді.
Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування, описаних у протоколі:Регресія запальних змін у порожнині носа, відсутність гною у порожнині носа, відсутність ускладнень, відновлення функції носа.
Госпіталізація
Показання для госпіталізації:
Планова:
- Наявність хронічного синуситу;
- Зміни на рентгенограмі, КТ;
- Зниження нюху;
- головні болі.
Екстрена:
- Інтенсивний головний біль;
- Гіпертермія;
- риногенні внутрішньоочні та внутрішньочерепні ускладнення;
- гнійні виділення із носа;
- Утруднення носового дихання;
- Зміни на рентгенограмі, КТ, ехосинусоскопії (у вагітних);
- у загальному аналізі крові лейкоцитоз та прискорене ШОЕ.
Інформація
Джерела та література
- Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
- 1. Блоцький А.А., Карпіщенко С.А. Невідкладні стани в оториноларингології, СПб., «Діалог», 2009 – 180с. 2. Богомільський М.Р., Чистякова В.Р. Дитяча оториноларингологія. Москва. - 2007. -576с. 3. Насиров В.А., Ізаєва Т.А., Ісламов І.М., Ісмаїлова А.А., Беднякова Н.М., Синусити. Клініка, діагностика та лікування, Бішкек, 2011, 175 с. 4. Насиров В.А., Ізаєва Т.А., Ісламов І.М., Дікамбаєва М.К., Беднякова Н.М., Ендоскопічна внутрішньоносова діагностика та лікування дакріоциститу, Бішкек, 2008, 168 с. 5. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихін Л.А. Оториноларингологія. Підручник для медичних ВНЗ. - М., Медицина, 2008.-656 с. 6. Оториноларингологія. Національне керівництво / гол. редактор чл. кор. РАМН В.Т. Пальчун. Вид-во «ГЕОТАР - Медіа».2008. 7. Піскунов Г.З., Піскунов С.З., Посібник з ринології, ТОВ вид. "Літерра", Вільнюс, 2011, 959с. 8. Плужніков М.С. та ін. Консервативні та хірургічні методи в ринології. СПб, «Діалог», 2005, – 440 с. 9. Тулебаєв Р.К., Кудасов Т.Р., Діагностика, профілактика та лікування синуситів в амбулаторних умовах, Санкт-Петербург, 2007, 215 с. 10. Фейгін Є.А., Шалабаєв Б.Д., Міненков Г.О. Комп'ютерна томографія в діагностиці та лікуванні об'ємних утворень щелепно-лицьової області., Бішкек, вид-во КРСУ, 2008, - 237 с. 11. Шадиєв Х.Д, Хлистов В.Ю., Хлистов А.А., Практична оториноларингологія, Москва, Медичне інформаційне агентство, 2002, 281 с.
Інформація
ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ
Розробник:
Кулімбетов Амангельди Сейтмагамбетович – доктор медичних наук, професор кафедри оториноларингології Казахського національного медичного університету імені С.Д.Асфендіярова
Рецензент:
Буркутбаєва Тетяна Нуріденівна, доктор медичних наук, професор кафедри оториноларингології з курсом дитячих хвороб ЛОР-АГІУВ.
Конфлікт інтересів:Розробник протоколу не має фінансової чи іншої зацікавленості, яка могла б вплинути на винесення висновку, а також не має відношення до продажу, виробництва чи розповсюдження препаратів, обладнання тощо, зазначених у протоколі.
Вказівка умов перегляду протоколу: через 5 років з моменту публікації.
Прикріплені файли
Увага!
- Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
- Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
- Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
- Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
- Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.
У ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЮ
УДК 616.216-07-085
СИНУСИТИ: КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
Є. Г. Шахова
Кафедра оториноларингології ВолДМУ
В огляді, присвяченому проблемам діагностики та медикаментозного лікування, висвітлено сучасні погляди на етіопатогенез синуситів. Наводиться діагностичний алгоритм та основні загальні принципи лікування синуситів.
Ключові слова: синусит, діагностика, клініка, медикаментозне лікування.
SINUSITIS: CLINICAL CHARACTERISTICS, DIAGNOSTICS, MEDICATION TREATMENT
Abstract. У дослідженні покликані до проблем diagnostics і медичного застосування sinusitis, сучасний погляд на pathogenesis sinusitis is presentd. Principles diagnostics and approaches to treatment of sinusitis are discussed.
Key words: sinusitis, diagnostic, клінічний малюнок, медична допомога.
Запальні захворювання параназаль-них синусів є однією з найактуальніших проблем оториноларингології. У середньому близько 5-15% дорослого населення та 5% дітей страждають на ту чи іншу форму синуситу. Хронічним синуситом хворіє 5-10% населення.
За останні 10 років захворюваність на рино-синусит збільшилася в 2 рази. Серед хворих, які перебувають на лікуванні в ЛОР-стаціонарах, 15-36% складають пацієнти із синуситами. Число госпіталізованих із цього приводу щороку зростає на 1,5-2%.
Гострі синусити - це локальне поразка запальним процесом околоносовых пазух, а захворювання всього організму з реакцією багатьох систем і органів. Проблема синуситів далеко виходить за рамки оториноларингології та тісно пов'язана з бронхолегеневою патологією, алергізацією організму та змінами у місцевому та гуморальному імунітеті.
На першому місці за частотою ураження знаходиться верхньощелепна пазуха (серед усіх синуситів - 56-73% гайморит), потім гратчаста (етмоїдит), лобова (фронтит), клиноподібна (сфеноїдит). Такий розподіл характерний для дорослих та дітей віком від 7 років. У дітей у воз-
Зростання до трьох років переважає гостре запалення ґратчастих пазух (до 80-90%), від трьох до семи років - поєднане ураження ґратчастих та верхньощелепних пазух.
Класифікація. Синусити класифікуються за локалізації, характером запалення і тривалості захворювання.
Класифікація з локалізації запального процесу:
1. Гайморит (верхньощелепний синусит).
2. Етмоїдит.
3. Фронтит.
4. Сфеноїдит.
5. Гаймороемлідіт.
6. Фронтоетмоїдит.
7. Гемісінусит.
8. Пансінусит.
Гострий синусит зазвичай розвивається як ускладнення вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів (ВДП), при цьому запалення слизової оболонки пазух зберігається менше ніж 3 місяці і завершується спонтанно або в результаті лікування.
Рецидивуючий гострий синусит: виникнення 2-4 епізодів гострого синуситу протягом одного року, при цьому інтервали між епізодами - 8 тижнів і більше протягом кото-
рих повністю відсутні симптоми ураження придаткових пазух носа.
Хронічний синусит: збереження симптомів більше 3 місяців та наявність ознак запалення на рентгенограмі протягом 4 тижнів та більше після призначення адекватної антибактеріальної терапії (АБТ) та за відсутності ознак гострого процесу.
Загострення хронічного синуситу: посилення існуючих та/або поява нових симптомів синуситу, тоді як між періодами загострень гострі (але не хронічні) симптоми відсутні.
Гострі синусити (вірусні та мікробні) можуть бути катаральними (серозними, слизовими), гнійними, некротичними.
Хронічні синусити: катаральні, гнійні, гіперпластичні, поліпозні, цистозні, змішані (поліпозно- та цистозногнійні, поліпозно-казеозні), холестеатомні.
Клінічні форми синуситу за тяжкістю клінічного перебігу:
1. Легке - закладеність та обструкція носа, слизові та слизово-гнійні виділення з носа та/або в ротоглотку, підвищення температури тіла до 37,5 ° С, головний біль, слабкість, гіпосмія; на рентгенограмі навколоносових пазух – товщина слизової оболонки менше 6 мм.
2. Середньотяжке - закладеність та обструкція носа, гнійні виділення з носа та/або в ротоглотку, підвищення температури тіла понад 37,5 °С, біль та болючість при пальпації у проекції синуса, головний біль, слабкість, нездужання, гіпосмія; на рентгенограмі навколоносових пазух - потовщення слизової оболонки більше 6 мм, повне затемнення або рівень рідини в одному або двох синусах.
3. Тяжке - закладеність та обструкція носа, рясні гнійні виділення з носа та/або в ротоглотку, підвищення температури тіла понад 38,0 °С, біль та виражена болючість при пальпації в проекції синуса, головний біль, виражена слабкість, аносмія, на рентгенограмі Приносові пазухи - повне затемнення або рівень рідини більш ніж у 2 синусах, зміни запального характеру в гемограмі, орбітальні, внутрішньочерепні ускладнення або підозра на них.
Етіопатогенез. Мікробіологічне дослідження при гострих синуситах найчастіше виявляє наявність S. pneumoniae (23-43%), H. influenzae (22-35%), M. catarrhalis (2-10%). У дітей із синуситами S. pneumoniae виявляють у 35-42 %, тоді як H. influenzae та M. catarrhalis виявляють у 21-28 % випадків. S. pyogenes та анаероби становлять 3-7 %. До інших бактерій, які виявляються у хворих з синуситами, відноситься S. aureus.
Резистентність бактеріальної флори за патології верхніх дихальних шляхів повсюдно підвищується. Переважання стійких до пені-
циліну штамів S. pneumoniae стало проблемою у США. У 1998 р. у 16,1 і 26,6% амбулаторних хворих на респіраторний пневмокок був пеніцилін-залежним і пеніцилін-резистентним відповідно. Відоме переважання β-лактамазопродукуючих штамів H. influenzae зросло за останні 15 років і тепер становить близько 40%. Майже всі штами M. catarrhalis продукують β-лактамазу.
Синуситам найчастіше передує вірусна респіраторна інфекція дихальних шляхів. Приблизно у 0,5-2% дорослих хворих на вірусну природу захворювання розвивається вторинна бактеріальна інфекція околоносовых пазух.
Найчастіше при хронічних синуситах висівається бактеріальна флора: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis; анаероби: Veillonella sp., Peptococcus sp, Corynebacterium acnes; грибкова флора: аспергіли – A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans; кандидоз – Candida albicans; гістоплазмоз; кокцидіоідомікоз.
Імунологічні синусити представлені алергічними, аутоімунними та неопластичними формами, а також Midline granuloma (центральна фетальна гранульома обличчя), ідіопатичною гранульомою, поліморфною ретикулемою носа (non Hodgkin) та гранульомою Вегенера.
Шляхи інфікування приносових пазух добре відомі: риногенний, одонтогенний, гематогенний, лімфогенний, травматичний, Sinusitis ex sinuitide.
До факторів розвитку синуситів відносяться загальні: стан індивідуальної реактивності, конституційні передумови, зміни імунного статусу, порушення екології, несприятливі фактори зовнішнього середовища, зростання кількості інгалюваних алергенів, збільшення числа ГРВІ та антибіо-тикорезистентних штамів бактерій; та місцеві: анатомічні (форма, розміри, діаметр та перебіг соустей), викривлення, шипи та гребені перегородки носа, гіперплазія слизової оболонки носа (СОН), пухлини, поліпи; патофізіологічні: порушення рухової функції миготливого епітелію слизової оболонки носа та навколоносових пазух, видільної функції та концентрації водневих іонів СОН, напрямки потоку повітря в порожнині носа.
Основним у патогенезі синуситів є обструкція природного отвору пазухи, що призводить до різкого зниження кількості кисню та підвищення рівня вуглекислого газу в синусі. На тлі гіпоксії погіршується функція миготливого епітелію, одночасно посилюється вироблення слизу, який стає густішим. Зниження тиску в пазусі посилює транссудацію з судин слизової оболонки, відбувається метаплазія епітелію, знижується місцевий імунітет та реактивність, активізується сапрофітна та патогенна мік-
рофлора, тому абактеріальний синусит ста-
Порочне коло процесів у пазусі з обтурованим отвором (по Ньюману, 1978).
Клініка синуситів
Місцеві суб'єктивні симптоми.
Головний біль може бути розлитим і локальним. При фронтіті біль локалізується над бровами, при етмоїдиті – в області перенісся та нижньої частини чола, при гаймориті – в області чола та скроні, при сфеноїдиті зона болю – тем'я, верхня частина чола, потилиця, очні яблука. За часом виникнення головний біль може бути вечірнім (гайморит, передній етмоїдит), ранковим (фронтит, задній етмоїдит, сфеної-дит), а також з'являтися у певний час (невралгія). Інтенсивність болю різноманітна: від слабо вираженого до гострого інтенсивного.
Порушення дихальної функції носа може бути постійним та періодичним, одно- та двостороннім. Назальну обструкцію викликають набряк та гіперплазія слизової оболонки носа, поліпи та патологічний секрет.
Порушення нюху проявляється респіраторною гіпосмією та аносмією. Причиною цих симптомів є назальна обструкція. Наявність поліпів та гіперплазії слизової оболонки носа викликають більш постійну гіпо- та анос-мію. Порушення нюху може бути пов'язане з ураженням нюхового епітелію (anosmia essentialis), яке викликається запаленням задніх клітин ґратчастої кістки. Неприємний запах від гнійних виділень та кірок відчуває сам пацієнт та оточуючі.
Патологічні виділення з носа можуть бути постійними та періодичними, з одного або з обох боків. За характером виділення бувають водянистими, серозними, слизовими, гнійними, із запахом і без нього. Колір їх залежить від збудника. При гаймориті,
моїте та сфеноїдиті виділення стікають у носоглотку, що пов'язано з анатомічним розташуванням природних отворів пазух. При фронтіті секрет виділяється через ніздрі. Затікання гною в носоглотку подразнює слизову оболонку глотки та гортані. Виникає біль, першіння, дряпання та інші відчуття у пацієнта. Скупчення патологічного секрету в глотці викликає кашель із виділенням мокротиння, нудоту та блювання, частіше у дітей.
Сльозотеча і фотофобія виникають внаслідок обструкції сапаНв павоасптаНв.
Загальні симптоми: підвищення температури тіла, загальне нездужання, швидка стомлюваність, слабкість, зниження апетиту, поганий сон, порушення пам'яті, типові зміни гемограми (лейкоцитоз, прискорення швидкості осідання еритроцитів, паличкоядерний зсув, зниження гемоглобіну – при гострому та загостренні).
Місцеві об'єктивні симптоми.
При зовнішньому огляді визначається набряк м'яких тканин у проекції ураженої пазухи (при гаймориті - в ділянці щоки, при фронтіті -в ділянці чола, при етмоїдиті - в медіальному куті орбіти). Пальпація та перкусія стінок навколоносових пазух болісна.
Риноскопія (передня, середня та задня) визначає патологічні виділення: у середньому носовому ході – при фронтіті, гаймориті, передньому та середньому етмоїдиті; у верхньому носовому ході - при задньому етмоїдіті та сфеноїдиті.
Відсутність патологічного секрету в порожнині носа не виключає запального процесу в синусах і може бути пов'язана з обструкцією природних отворів.
У порожнині носа при риноскопії можна виявити поліпи, набряк та гіперплазію слизової оболонки та анатомічних структур порожнини носа.
Стандарти діагностики синуситів:
1) збір скарг хворого та анамнезу захворювання;
2) ринологічне дослідження, ендоскопія порожнини носа та навколоносових пазух;
3) діагностична пункція та іригація, зондування навколоносових пазух;
4) рентгенографія приносових пазух, контрастна томографія, за показаннями – комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, ультразвукове дослідження;
5) функціональна діагностика (дослідження прохідності природного отвору синусів, мукоциліарного кліренсу, функції носового дихання);
6) бактеріологічне дослідження;
7) цитологічне та гістологічне дослідження (за показаннями);
8) клінічні та біохімічні аналізи;
9) Вивчення імунного статусу.
Принципи терапії гострих синуситів.
1. Терапія має бути спрямована на:
відновлення прохідності природних співустей та функцій;
мукоциліарного апарату приносових пазух; евакуацію патологічного вмісту з ОНП;
зменшення обсіменіння слизової оболонки патогенною флорою.
2. Фармакологічні заходи: антибактеріальна терапія; інтраназальні глюкокортикоїди; місцеві та пероральні деконгестанти; секретолітики; антигістамінні препарати; Антибактеріальна терапія 1. Цілі АБТ:
1) ерадикація збудника;
2) усунення симптомів інфекції;
3) поліпшення та відновлення функцій
приносових пазух;
4) попередження переходу у хронічну форму;
5) запобігання можливим ускладненням.
2. Принципи АБТ:
1) облік основних збудників
2) препарати повинні бути стабільними до дії р-лактамаз:
при одонтогенних синуситах;
хронічних синуситах;
3) використання пероральних форм за легкої форми;
4) тривалість терапії 10-14 днів.
На рис. 2 представлений алгоритм вибору антибіотика під час лікування гострого бактеріального синуситу.
У табл. 1, 2 наведено дози та режими введення антибіотиків при лікуванні синуситу.
Мал. 2. Алгоритм вибору антибіотика для лікування гострого бактеріального синуситу: - у пацієнта з гіперчутливістю до пеніцилінів рекомендується азитроміцин, кларитроміцин; ** – препаратами вибору є р-лактами. У пацієнтів з гіперчутливістю до р-лактамів рекомендуються ле-
вофлоксацин, моксифлоксацин.
Таблиця 1
Дози та режими введення пероральних антибіотиків при лікуванні бактеріального синуситу
Препарат Режим дозування (всередину) Зв'язок із прийомом їжі
Дорослі діти
Амоксицилін 0,5 г 3 рази на день 40 мг/кг на день у 3 прийоми Незалежно
Амоксицилін/клавуланат 0,625 г 3 рази на день 50 мг/кг на день у 3 прийоми Під час їди
Цефурокім аксетил 0,25 г 2 рази на день 30 мг/кг на день у 2 прийоми.
Левофлоксацин 0,5 г 1 раз на день - Незалежно
Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз на день – Незалежно
При алергії до лактамів
Азитроміцин 0,5 г 1 раз на день, 3 дні 10 мг/кг на день на 1 прийом, 3 дні За 1 годину до їди
Кларитроміцин 0,5 г 2 рази на день 15 мг/кг на день у 2 прийоми Незалежно
Кліндаміцин 0,15 г 4 рази на день 20 мг/кг на день у 3 прийоми За 1-2 години до їди,
4"201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ВЕСТНИК ВолДМУ 2006
запивати великою кількістю води
Таблиця 2
Дози та режим введення парентеральних антибіотиків при лікуванні синуситу
Препарат У дорослих У дітей
Цефалоспорини
Цефуроксим 0,75-1,5 г 3 рази на день внутрішньом'язово, внутрішньовенно 50-100 мг / кг на день у 3 введення внутрішньом'язово, внутрішньовенно
Цефаперазон 2 г 2-3 рази на день внутрішньом'язово, внутрішньовенно 50-100 мг/кг на день у 3 введення внутрішньом'язово, внутрішньовенно
Цефатріаксон 2 г 1 раз на день внутрішньом'язово, внутрішньовенно 50-100 мг/кг на день на 1 введення внутрішньом'язово, внутрішньовенно
Цефтазидим 2 г 2-3 рази на день внутрішньом'язово, внутрішньовенно 50-100 мг/кг на день у 2-3 введення внутрішньом'язово, внутрішньовенно.
Цефепім 2 г 2 рази на день внутрішньом'язово, внутрішньовенно 50-100 мг/кг на день у 2 введення внутрішньом'язово, внутрішньовенно
Інгібіторзахищені антисинегнійні пеніциліни
Тикарцилін/клавунат 3,1 г 6 разів на день внутрішньовенно 75 мг/кг на день у 4 введення внутрішньовенно
Фторхінолони
Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на день внутрішньовенно
Офлоксацин 0,4 г 2 рази на день внутрішньовенно
Пефлоксацин 1-а доза 0,8 г, потім по 0,4 г 2 рази на день внутрішньовенно
Карбопенеми
Іміпенем 0,5 г 4 рази на день внутрішньовенно 60 мг/кг на день 4 введення внутрішньовенно
Меропенем 0,5 г 4 рази на день внутрішньовенно 60 мг/кг на день 4 введення внутрішньовенно
Антибіотики різних груп
Хлорамфенікол 0,5-1 г 4 рази на день внутрішньом'язово, внутрішньовенно 50 мг/кг на день у 4 ведення внутрішньом'язово, внутрішньовенно
Розвантажувальна терапія передбачає призначення місцевих (у вигляді носових крапель, аерозолю, гелю або мазі) та пероральних деконгестантів для відновлення прохідності соустей навколоносових пазух, що забезпечує нормальну їхню аерацію та дренажну функцію.
До місцевих деконгестантів відносяться ефедрину гідрохлорид, нафазолін, оксиметазолін, ксилометазолін, тетразолін, інданазолін та ін. Усі судинозвужувальні засоби мають недоліки та побічні ефекти. Тривале використання ефедрину гідрохлорид, нафазолін, оксиметазолін, ксилометазолін, тетразолін, інданазолін та ін викликає медикаментозний риніт за рахунок синдрому "рикошету", тому використання цих препаратів повинно бути обмежене 5-7 днями. Фенілефедрін, що входить до складу "Віброцилу", не викликає зменшення кровотоку в слизовій оболонці носа і приносових пазух, володіючи м'якою вазоконстриктор-ною дією, внаслідок чого рідше викликає медикаментозний риніт.
Для перорального прийому призначені псевдоефедрин, фенілпропаноламін та феніле-федрін. Вони не викликають медикаментозного риніту, але при їх застосуванні можуть з'явитися на-
руйнування сну (безсоння), тахікардія, підвищення артеріального тиску. Крім того, ці препарати є психостимуляторами, які вважаються допінгом у спортсменів, вони з великою обережністю повинні використовуватися у дітей та підлітків.
Місцева антибактеріальна терапія.
Антимікробні препарати для місцевого впливу на слизові оболонки призначаються в комплексному лікуванні із системним застосуванням антибіотиків та як альтернативний метод лікування гострих синуситів (в основному при легкій катаральній формі).
Існують спеціальні форми антибіотиків для ендоназального введення у вигляді спрею. При катаральному синуситі можуть проникати через соустья околоносовых пазух і діяти в осередку запалення.
"Ізофра". До його складу входить антибіотик аміноглікозидного ряду фраміцетин, призначений для місцевого застосування в оториноларингології.
До складу носового спрею "Полідекс" входять антибіотики неоміцин і поліміксин, кортико-стероїдний препарат дексаметазон та судинозвужувальний препарат феніефедрин.
Інгаляційний антибіотик "Біопарокс" до свого складу включає фюзафунжин - антибіотик грибкового походження, який має хороший антибактеріальний спектр від грампозитивних коків до більш специфічних мікроорганізмів - грамнегативних коків, грамположітельних і грамнегативних паличок, анаеробних збудників.
Його стійкий антибактеріальний ефект забезпечується також активацією інтерлейкіну-2, що підвищує активність натуральних кілерів.
Фюзафунжин має і місцеву протизапальну дію, яка пов'язана з обмеженням продукції вільних радикалів і зниженням вивільнення прозапальних цитокінів.
Протизапальна терапія.
Системна протизапальна терапія має два основні напрямки:
протизапальні глюкокортикоїди;
нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ).
Як місцеву протизапальну терапію синуситів використовують топічні глюкокортикоїди. Вони пригнічують розвиток набряку, впливаючи на запалення власної платівки слизової оболонки. Тим самим відновлюється прохідність співустей. Кортикостероїди активно пригнічують вихід рідини з судинного русла та вироблення слизу. Кортикостероїди позитивно впливають на дефекти імунного захисту, зменшення анаеробного гліколізу при клітинному метаболізмі, попередження еозинофільного запалення та деградації імуноглобулінів, пригнічення лейкоцитів, зменшення нейрогенних факторів запалення. Вони зменшують бактеріальну колонізацію і, можливо, запобігають розмноженню деяких мікроорганізмів.
У Росії зареєстровані 4 групи кортікостероїдних препаратів для місцевого застосування: беклометазону дипропіонат, будезонід, флутиказону пропіонат і мометазону фуорат. Тільки мометазон ("Назонекс") проходив випробування, адекватні з позиції доказової медицини (рівень доказовості А), як препарат для лікування гострих синуситів. Він зареєстрований РФ як терапевтичний засіб для комбінованої терапії гострих синуситів. Назонекс рекомендований у кількості 2 доз (100 кг) кожну половину носа 2 рази на добу (загальна добова доза 400 мкг) протягом 7-10 днів.
Висока ефективність і швидке початок дії Назонекс дозволило вважати його альтернативою раніше використовуваних препаратів для розвантажувальної та протизапальної терапії гострих синуситів.
Нестероїдні протизапальні
Кошти за механізмом своєї дії поділяються на дві групи.
1. Активні інгібітори синтезу простагландинів (ібупрофен, флурбіпрофен, диклофенак). Вони найактивніші при гострому запаленні.
2. Порівняно слабкі інгібітори синтезу простагландинів (індометацин, піроксикам, фенілбутазан). Ці препарати малодієві при гострому запаленні, але ефективні при хронічному.
Як системну протизапальну терапію рекомендовано Ереспал (фенспірин), який ефективно зменшує симптоми синуситу та покращує рентгенологічну картину.
Антигістамінна терапія.
Застосування антигістамінних препаратів у лікуванні гострих синуситів який завжди буває обгрунтовано. Вони необхідні, якщо гострий синусит розвинувся і натомість алергічного риніту. При інфекційних синуситах призначення цих препаратів має певний сенс лише в ранній "вірусній" стадії, коли блокада Н1-рецепторів попереджає дію гістаміну, що виділяється базофілами під впливом різних вірусів (респіраторно-синтиціальний, параміксовірус).
У більшості випадків при гострих синуситах немає показань для застосування Н1-блокаторів. Антигістамінні препарати II покоління не можна поєднувати з призначенням макролідів та протигрибкових антибіотиків через можливість розвитку кардіотоксичного ефекту.
Застосування антигістамінних препаратів останнього покоління Еріус та Ксізал має гарний ефект.
Секретомоторна та секретолітична терапія.
Важливе значення в лікуванні синуситів мають розм'якшення та розрідження в'язкого та густого секрету.
Муколітичні препарати змінюють фізико-хімічні властивості секрету шляхом зменшення його в'язкості. З цією метою застосовують ацетилці-стеїн, карбоцистеїн або протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсин, терил-тин), що викликають розрив дисульфідних зв'язків.
До секретомоторних препаратів відносять лікарські засоби, які через різні механізми, в основному шляхом посилення моторної активності миготливого епітелію, підвищують ефективність мукоциліарного очищення (бронхорозширювальні засоби стимулятори р2-адренорецепторів, а також теофілін, бензі-ламіди, ефірні олії).
Секретолітичні препарати покращують евакуацію слизу шляхом зміни характеру секреції. Ефірні олії рослинного походження, екстракти різних рослин, похідні креозоту (гваякол) і синтетичні бен-зіламіни, бромгексин і амброксол мають секретолітичний ефект через механізм уси-
лення секреції бронхіальних залоз. На жаль, через складність фармакологічної оцінки муколітичних, секретолітичних та секретомо-торних препаратів немає надійного методу експериментального підтвердження їх ефективності.
У лікуванні гострих синуситів у РФ широко застосовують муколітичні препарати: геломір-тол форте, синупрет, флуімуцин.
"Гзломіртол форте" - лікарський препарат на основі ефірних олій, які мають секретолітичний та секретомоторний ефекти, а також протизапальну, антибактеріальну та фунгіцидну дію.
"Синупрет" - комбінований препарат рослинного походження, має рефлекторну секретолітичну дію, регулюючи секрецію і, нормалізуючи в'язкість слизу, усуває мукостаз. Він нормалізує захисні властивості епітелію дихальних шляхів за рахунок поліпшення реологічних властивостей ексудату, а також має імуностимулюючу активність. Синупрет має вірусостатичний ефект на вірус грипу, парагрипу та риносин-тиціальної інфекції. Препарат достовірно посилює ефект лікування антибіотиками.
"Рінофлуімуцил" - оригінальний комбінований спрей, що складається з ацетилцистеїну -муколітика, симпатоміметика - тіаміногептана. Він має протизапальну дію через механізм гальмування хемотаксису лейкоцитів. Ринофлуімуцил працює на поверхні слизової оболонки, розріджуючи та зменшуючи в'язкість слизу, сприяє продуктивному фізіологічному акту очищення навколоносових пазух.
Флуімуцил-антибіотик містить Ы-ацетицис-тиин і тіамфенікол гліцинат (напівсинтетичний левоміцетин), що має бактерицидну дію за рахунок придушення синтезу пептоглі-конів клітинної стінки. Препарат має антибактеріальну, муколітичну та потужну антиоксидантну дію, забезпечує захист органів дихання від цитотоксичної дії метаболітів запалення.
"Синуфорте" - новий лікарський препарат на основі ліофілізованого екстракту та соку бульб Цикламена європейського, призначений для лікування хворих на гострі, хронічні, катаральні та гнійні синусити. Синуфорте є потужним назопараназальним секретостимулятором і секретолітиком з вираженою протинабряковою і протизапальною дією за рахунок імунокоригуючих властивостей.
"Синуфорте" застосовується як монотерапія, крім випадків ускладнених гострих та хронічних синуситів, що протікають з явищами генералізації інфекції або орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень, коли він використовується в комплексній терапії з антибіотиками.
Курс лікування становить 6-8 днів при щоденному застосуванні (впорскування в обидва носо-
вих перебігу по 1 дозі препарату дорівнює 1,3 мг діючої речовини) або 12-16 днів при використанні через день.
Пункційне лікування.
Протягом тривалого часу в Росії "золотим стандартом" у лікуванні гострих гнійних синуситів вважалася пункція приносових пазух. Перевагою пункції є можливість швидкої та цілеспрямованої евакуації патологічного вмісту пазух, а також можливість місцевого впливу антибактеріальних, антисептичних та ферментативних засобів безпосередньо на слизову оболонку синуса.
Пункція є травматичним, болючим інвазивним методом, у якому порушується цілісність латеральної стінки носа. Важливим є той факт, що відсутність одноразових пункційних голок викликає фобію зараження інфекціями, що передаються гематогенним шляхом (ВІЛ-інфекція, гепатити В та С
Застосування синус-катетера "ЯМІК" стало альтернативою пункційного лікування. В основу цього методу покладено метод переміщення Проетцем. При створенні негативного тиску в порожнині носа відбувається евакуація патологічного відокремлюваного з приносових пазух, а також введення в них лікарських засобів, завдяки негативному тиску, що виник внаслідок процедури.
Перевагою цього є його неінвазивність, можливість лікувального на всі околоносовые пазухи одночасно.
Оперативне лікування має на меті розширити природний отвір пазухи або створити новий, видалити патологічний вміст.
Ендоназальні операції показані при неефективності консервативної терапії, кістозному характері процесу з метою біопсії.
Екстраназальні операції показані при орбітальних та внутрішньочерепних ускладненнях та гнійно-поліпозному синуситі.
Прогноз для одужання при гострих синуситах є сприятливим.
ЛІТЕРАТУРА
1. Антибактеріальна терапія: практичне керівництво/За ред. Л. С. Страчунського, Ю. Б. Біло-усова, С. Н. Козлова – М., 2000. – 190 с.
2. Антибактеріальна терапія синуситу // Рекомендації комісії з антибіотикополітики МОЗ РФ та РАМН, МАКМАХ. - М., 1999.
3. Козлов Ст. – 2003. – Т. 5, № 4.
4. Піскунов Г. З., Піскунов С. З. Клінічна ринологія. – М.: Міклош, 2002. – 390 с.
5. Піскунов З. З., Піскунов Р. З. // Російська ринологія. – 1997. – № 1. – С. 16-17.
6. Рязанцев С. В., Науменко Н. Н., Захарова Г. П. Принципи етіопатогенетичної терапії гострих сину-
7. Шевригін Б. В. Синусит у дітей та дорослих. -М: Медицина, 1998. - 256 с.
8. Brook I. // J Otolaringol. – 1996. – Vol. 25 № 4. -P. 249-256.
9. Buehring I., Friedrich E., Foote P. // J. Med. Microbiol. – 1996. – Vol. 45, № 5. – P. 137-139.
10. Mambry R. L. // Otolaryng. Head Neck Surg. -1989. - Vol. 100, № 66. – P. 636-637.
Для цитування:Лучихін Л.А., Полякова Т.С. Діагностика та лікування гострого синуситу // РМЗ. 2004. №4. С. 199
Зінусит – запальне захворювання навколоносових пазух бактеріальної, вірусної, грибкової чи алергічної природи. Це одне з найчастіших захворювань, з якими мають справу лікарі загальної практики та оториноларингологи.
За тривалістю перебігу виділяють гострий синусит - при давності захворювання до 8 тижнів та хронічний - при більш тривалому перебігу патологічного процесу або при чотирьох та більше рецидивах гострого синуситу на рік.
У запальний процес може бути залучена будь-яка з приносових пазух, проте найчастіше у дорослих і дітей старше 7 років уражається верхньощелепна, потім гратчаста, лобова пазухи, дещо рідше - клиноподібна. Процес може розвинутися одночасно у двох і більше пазухах однієї чи обох сторін: гаймороемодит, гемісинусит, пансинусит або полісинусит.
Термін «гострий синусит» зазвичай прийнято використовуватиме позначення бактеріального ураження околоносовых пазух. У той же час, дослідження з використанням методики комп'ютерної томографії (КТ) показали, що при гострих респіраторних вірусних інфекціях у 87% хворих розвивається риносинусит , який слід розцінювати як вірусний, при цьому захворювання пазух у більшості з них проходить без спеціального антибактеріального лікування, проте 1-2% застудних вірусних захворювань ускладнюються гострим бактеріальним синуситом.
Основними збудниками при гострому синуситі є Streptococcus pneumoniaeі Haemophilus influenzae, які висіваються більш ніж у 50% випадків захворювання. Рідше зустрічаються M. Catarralis, Str. pyogenes, Staph. aureus, анаероби, віруси. Синусит, що розвинувся на тлі респіраторних інфекцій верхніх дихальних шляхів, традиційно відносять до позалікарняних форм захворювання. Крім того, останнім часом виділяють нозокоміальний (внутрішньолікарняний) синусит, що виникає після тривалої тампонади порожнини носа, назогастрального зондування або назотрахеальної інтубації. При цій формі основні збудники - анаероби, група ентеробактерій, рідше золотистий стафілокок та гриби.
Гостре запалення приносових пазух може розвинутися на тлі різних інфекційних захворювань, при алергічному риніті, при порушенні нормального дренування приносових пазух внаслідок гіпертрофії слизової оболонки порожнини носа, поліпозу або викривлення перегородки носа, при захворюваннях зубів, внаслідок перенесеної травми та інтоксикації ендо-. При закритті природних соустей у навколоносових пазухах розвивається негативний тиск, гіперсекреція та застій секрету слизових залоз, змінюється pH, порушується функція миготливого епітелію. Пригнічення або припинення биття вій сприяє розмноженню збудника на поверхні слизової оболонки, подальшому проникненню його через мембрани слизової оболонки та розвитку колоній.
При гострому запаленні переважають ексудативні процеси. Спочатку, на ранніх стадіях запалення ексудат серозний, потім слизово-серозний, а при приєднанні бактеріальної інфекції стає гнійним, що містить велику кількість лейкоцитів і детриту. При цьому підвищується проникність капілярів та розвивається набряк слизової оболонки.
Клінічна картина гострого синуситу визначається загальними та місцевими ознаками запалення. Проявами загальної реакції може бути, зокрема, головний біль, лихоманковий стан, загальне нездужання, слабкість та типові зміни в крові. Ці симптоми неспецифічні, у діагностиці синуситу першорядне значення мають місцеві прояви захворювання.
Найбільш частими скаргами при гострому синуситі є головний біль, утруднення носового дихання, патологічні виділення з носа та носоглотки (секрет стікає по задній стінці глотки), розлад нюху. Головний біль частіше локалізується в лобно-скроневих відділах, нерідко посилюється при нахилах голови. При ураженні клиноподібної пазухи характерний стійкий «нічний» головний біль з локалізацією в центрі голови та потиличних відділах. Скарги на головний біль іноді відсутні, особливо якщо є добрий відтік ексудату через природне сполучення. Утруднення носового дихання при синуситі розвивається внаслідок обструкції носових ходів при набряку або гіперплазії слизової оболонки, за наявності патологічного секрету носових ходах. При ураженні пазух однієї сторони порушення носового дихання зазвичай відповідає стороні ураження.
При риноскопії виявляється гіперемія та набряклість слизової оболонки носа на ураженій стороні. Тут же відзначається звуження просвіту носових ходів, утруднення носового дихання, порушення нюху. У середньому чи верхньому, і навіть загальному чи нижньому носових ходах зазвичай визначається гнійний секрет. При ураженні задньої групи приносових пазух (клиноподібна пазуха, задні клітини ґратчастого лабіринту) гнійний ексудат нерідко стікає по задній стінці глотки. Слід враховувати, що відсутність патологічного відокремлюваного порожнини носа не виключає захворювання пазух. Відокремлюваного може бути при блоці природного соустья ураженої пазухи, за великої в'язкості патологічного секрету.
У діагностиці гострого синуситу велике значення мають спеціальні методи дослідження: рентгенографія (а при неясній картині – контрастна рентгенографія або КТ) приносових пазух та їх діагностична пункція.
Характерною рентгенологічною ознакою гострого синуситу є зниження пневматизації приносових пазух, іноді на рентгенограмі можна бачити горизонтальний рівень рідини в пазусі (якщо зйомка проводилася в положенні сидячи). Найбільш поширеним є дослідження у прямих (носолобна, носопідборідна) проекціях. КТ приносових пазух дозволяє виявити обмежений запальний процес в одній з пазух, це дослідження необхідно також при підозрі на розвиток риносинусогенного орбітального або внутрішньочерепного ускладнення.
Діагностична та лікувальна пункція верхньощелепної пазухи найчастіше проводиться через нижній носовий хід, можливий доступ у порожнину пазухи та через середній носовий хід. Трепанопункція лобової пазухи виконується через передню (за М.Є. Антонюк) або очний її стінки. Взятий при пункції патологічний відділ від пазухи і носа направляють на дослідження мікрофлори та її чутливості до антибіотиків.
Залежно від вираженості клінічних проявів гострого синуситу розрізняють легкий перебіг захворювання, синусит середньої тяжкості та важкі форми захворювання.
Перебіг захворювання визначається як легке , коли за наявності місцевих та рентгенологічних ознак синуситу відсутні або виражені мінімально ознаки інтоксикації та такі прояви захворювання, як головний біль, локальна болючість у ділянці уражених пазух. Температура тіла за цієї форми захворювання зазвичай нормальна чи субфебрильная.
Захворювання середньої тяжкості характеризується помірними ознаками інтоксикації та помірно вираженим больовим синдромом (головний біль, локальна болючість у місцях проекції пазух). Відзначається підвищення температури до 38-38,5°С. Можливі незначні місцеві реактивні явища (реактивний набряк століття, набряклість м'яких тканин в області стінок пазух навколоносових).
Тяжка форма синусита супроводжується вираженою інтоксикацією, інтенсивним головним болем, значною хворобливістю в області пазух стінок; при цьому відзначається підвищення температури понад 38,5°С. Можливий розвиток ускладнень.
Основу лікувальних заходів при гострому синуситі становить системна чи місцева антибактеріальна терапія. Одночасно проводяться заходи з метою покращення дренування пазух та підвищення резистентності організму. При легкому перебігу захворювання та при синуситі середньої тяжкості лікування хворого проводиться в амбулаторних умовах під наглядом та за участю лікаря-оториноларинголога. При тяжкому перебігу синуситу, а часом і при захворюванні середньої тяжкості, показана госпіталізація хворого в отоларингологическое відділення. Протокол лікування хворих на гострий синусит включає комплекс загальних і місцевих медикаментозних і фізіотерапевтичних призначень.
Головне завдання медикаментозної терапії - ерадикація збудника та відновлення біоценозу приносових пазух . Найбільш ефективним є проведення етіотропної терапії. Однак навіть за сучасного оснащення бактеріологічної служби медичного закладу точна ідентифікація збудника виявляється можливою лише до 5-7 днів після направлення матеріалу на дослідження. Навіть маючи уявлення про характер можливого збудника інфекції, передбачити наявність чи відсутність у нього набутої стійкості до конкретного антибіотика неможливо без спеціальних досліджень. У умовах виходом може бути використання препаратів, ймовірність наявності стійкості до яких мінімальна. Тому при первинному призначенні антибактеріального лікування основою є емпірична терапія , що враховує характер ймовірного збудника та особливості клінічних проявів захворювання Вибір препарату залежить від характеру найбільш ймовірного збудника та особливостей клінічних проявів захворювання. За наявними даними, у Росії у S. pneumoniaeі H. influenzae, виділених при гострому синуситі, зберігається висока чутливість до препаратів пеніцилінового ряду, зокрема, до ампіциліну, амоксициліну, амоксициліну/клавуланату (Панклав) і цефалоспоринам II - III поколінь. Важливою проблемою в Росії є висока резистентність пневмококів і гемофільної палички до котримоксазолу: помірний і високий рівень резистентності встановлений у 40% S. Pneumoniaeта у 22% H. Influenzae.
При виборі антибіотика для лікування синуситу враховується тяжкість стану пацієнта. Неодмінною вимогою до антибактеріальних засобів є їх максимальна безпека, відсутність ототоксичного та інших небажаних ефектів.
При легкій течії Захворювання антибіотики призначаються перорально. Препаратами вибору є ампіцилін, феноксиметилпеніцилін, рокситроміцин, спіраміцин, доксициклін, цефуроксим. Курс лікування зазначеними препаратами – 7-10 днів. Певні можливості у лікуванні переважно катаральних форм синуситу відкриває застосування місцевого антибіотика фузафунжину. Фузафунжин має широкий спектр антибактеріальної активності щодо найбільш поширених патогенних мікроорганізмів, що викликають респіраторні інфекції, у тому числі пневмококів, гемофільної палички, стафілококів. Фузафунжин ефективний при інфікуванні грибами роду Candida, мікоплазмою, деякими анаеробними збудниками Має протизапальну, антиоксидантну дію, зменшує набряк та ексудативну активність слизової оболонки, опосередковано покращує мукоциліарний кліренс.
При середньотяжкому перебігу Захворювання препаратами вибору є пероральні b-лактамні антибіотики з групи пеніцилінів та цефалоспорини II-III поколінь, фторхінолони: амоксицилін/клавуланат, цефуроксим-аксетил, цефаклор, левофлоксацин, спарфлоксацин. Завдяки високій ефективності та низькій токсичності пеніциліну та цефалоспорини займають одне з перших місць за частотою клінічного використання серед усіх антибіотиків.
Зокрема, амоксицилін/клавуланат (Панклав) , За даними численних досліджень, демонструє високий відсоток ерадикації збудника та хорошу переносимість як у дорослих, так і у дітей. Обидва компоненти препарату добре всмоктуються після прийому внутрішньо незалежно від їди. Препарат характеризується добрим об'ємом розподілу в рідинах і тканинах організму, проникаючи, зокрема, в секрет придаткових пазух носа. Для дорослих та дітей старше 12 років (або більше 40 кг маси тіла) звичайна доза – одна таблетка 250 мг/125 мг 2-3 рази на добу.
Цефуроксим необхідно приймати під час їжі, всі інші препарати – незалежно від їди. Як правило, кратність прийому зазначених препаратів – 2 рази на добу, тривалість курсу лікування – 10-12 днів. Серед побічних реакцій у пеніцилінів та цефалоспоринів найбільш поширеними є різні види алергічних реакцій, причому в окремих випадках (1-3%) можлива перехресна алергія на пеніциліни та цефалоспорини. Крім того, прийом цієї групи препаратів супроводжується різним ступенем вираженості імуносупресією (чого позбавлені фторхінолони). У зв'язку з цим фторхінолони знаходять все ширше застосування в лікуванні синуситів.
При тяжкому перебігу синуситу та загрозу розвитку ускладнень препарати призначають парентерально (внутрішньом'язово або внутрішньовенно). Рекомендується застосовувати інгібіторзахищені пеніциліни, цефалоспорини III-IV покоління (цефотаксим або цефтріаксон; цефепім або цефпір), фторхінолони (левофлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) або карбапенеми (іміпенем). При алергії до b-лактамних антибіотиків призначаються внутрішньовенно фторхінолони, що також мають широкий спектр бактерицидної дії по відношенню до збудників інфекції верхніх дихальних шляхів - ципрофлоксацин, пефлоксацин. З урахуванням можливого розвитку побічних реакцій фторхінолони не рекомендується призначати дітям та геронтологічним пацієнтам, а також при порушеннях функції печінки та нирок.
Більш високою стійкістю по відношенню до дії бактеріальних b-лактамаз і одночасно більш широкий спектр активності мають антибіотики групи карбапенемів (іміпенем і меропенем). Частіше вони використовуються як препарати резерву, але при тяжкому перебігу запалення, у тому числі при нозокоміальної інфекції , можуть бути розглянуті як першочергову емпіричну терапію.
За наявності клінічних ознак анаеробної інфекції в пазухах до комплексу антибактеріальної терапії включається метронідазол - синтетичний антимікробний засіб із групи імідазолів, що має широкий спектр дії, найбільш виражений по відношенню до анаеробів та найпростіших.
У ряді випадків можливе призначення ступінчастої терапії, при якій лікування починають з внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення антибіотика протягом 3-4 днів, а потім переходять на вживання цього ж або подібного за спектром активності препарату.
Крім антибактеріальних засобів, у комплексі системної терапії синуситу обов'язково призначаються препарати, що мають муколітичну та мукорегулюючу дію, що стимулюють мукоциліарний транспорт, а також протизапальні та антигістамінні засоби. Багаторівневий вплив на запальний процес у пазухах відмічено у фенспіриду, що відноситься до нестероїдних протизапальних препаратів, з впливом переважно на слизову оболонку дихального тракту. Особливе місце в лікуванні риносинуситів займає фітопрепарат синупрет, що надає секретолітичну, мукорегулюючу, противірусну та протизапальну дію, тобто, по суті, він впливає на всі ланки патогенезу захворювання. Синупрет може бути призначений вже при початкових ознаках ГРВІ за схемою, що ініціює, і це вже профілактика ураження приносових синусів. Важливе місце у лікуванні синуситів займають і комплексні антигомотоксичні та гомеопатичні препарати, особливо на ранніх стадіях серозного запалення, а також у осіб, які мають протипоказання до застосування антиміробних препаратів. Серед них слід відзначити грип-хель, траумель, антигрипін, апіс-меркуріус, дорон, пневмодорон 1Р і 2Р, аргентум-берберіс композитум, оціллококцинум, ЕДАС №№ 117, 131, 801, 903, 904 ехту При цьому слід наголосити, що нерідко вже на тлі ініціюючої терапії хворими відзначається зменшення загальних та місцевих симптомів захворювання.
Вважаємо за необхідне відзначити, що антигістамінні препарати недоцільно призначати одночасно з антимікробними та муколітичними т.к. в цьому періоді основною є задача дренування та очищення слизової оболонки. Їхнє застосування виправдане за наявності алергічного запалення слизової оболонки, і тоді блокада Н 1 -гістамінного рецептора знімає носову обструкцію.
Одночасно з проведенням системної терапії за різних форм синуситу обов'язково здійснюється місцева дія на слизову оболонку порожнини носа та пазух. У комплексі лікувальних заходів важливе значення має застосування судинозвужувальних крапель, що дозволяють зменшити набряклість слизової оболонки, покращити дренування і хоча б частково відновити аерацію приносових пазух через природні сполучення. Судинозвужувальні препарати представлені похідними ксилометазоліну, нафазоліну, оксиметазоліну та ін. Проте введення в порожнину носа крапель не всіма хворими виконується правильно - для досягнення ефекту вони збільшують об'єм і кратність введення, а це завжди загрожує побічними ефектами, нерідко дуже важкими. Найбільш переважними є аерозольні форми судинозвужувальних препаратів, а ще краще дозовані. Таким вимогам відповідає помпова форма ксимеліну. В даний час нами широко використовується аерозоль для носа ринофлуімуцил що забезпечує одночасно судинозвужувальний, муколітичний та протизапальний ефект, позбавлена практично подразнюючої дії на слизову оболонку порожнини носа. За показаннями, при гнійних формах ураження приносових пазух хороший ефект досягається при застосуванні комбінованих препаратів. За наявності алергічного процесу показано застосування полідекси (антибактеріальні компоненти + фенілефрин та кортикостероїд).
Серед антибактеріальних препаратів місцевої дії найбільшого поширення набули ізофра та ін. Серед препаратів, що вводяться в порожнину носа з метою імунокорекції, протизапальної та противірусної терапії, все ширше використовують гепон, деринат, еуфорбіум композитум.
Евакуація патологічного секрету з приносових пазух при ексудативному їх запаленні є важливим складовим елементом патогенетичної терапії. Для цієї мети в амбулаторних умовах та в стаціонарі широко використовується пункційний метод. При лікувальної пункції пазухи після її промивання у порожнину вводяться лікарські препарати з метою створення депо лікарських речовин. Зазвичай використовують розчини антибіотиків, підібраних з урахуванням особливостей збудника так само, як і для системної терапії; або вводяться інші антибактеріальні засоби (діоксидин, октенісепт, ектерицид, пелоїдин та ін.). При в'язкому гнійному вмісті для введення в пазухи використовуються такі протеолітичні ферменти, як трипсин, хімотрипсин, лідаза. При місцевому впливі ферменти розщеплюють некротизовані тканини до поліпептидів і амінокислот, розріджують в'язкий секрет, ексудат, згустки крові, мають також протизапальну дію. Одночасно муколітичний, протизапальний та антибактеріальний ефект досягається при введенні в пазуху флуімуцилу з антибіотиком. Зазвичай при лікуванні гнійного гаймориту пункційним методом рекомендується обмежитися 5-7 пункціями, і якщо після такого курсу лікування промивної рідини, як і раніше, визначається гнійний секрет - хворому показано хірургічне лікування.
Існують безпункційні методи лікування запальних захворювань приносових пазух. Метод «переміщення» за Проєтцем (метод «зозулі») дозволяє створювати в порожнині носа за допомогою хірургічного відсмоктування розрідження, при цьому з пазух видаляється патологічний вміст, і після вливання в носові ходи лікарських розчинів останні спрямовуються в пазухи, що відкрилися і звільнилися від гнійного ексудату.
Більш успішно евакуація патологічного секрету з приносових пазух може бути здійснена за допомогою синус-катетера «ЯМІК» , розробленого Г.І. Марковим та В.С. Козловим. Метод дозволяє аспірувати патологічний секрет із пазух, промивати їх дезінфікуючими розчинами та вводити в пазухи лікарські речовини. Аспіраційний метод з використанням синус-катетера кращий при ексудативних формах гемісинуситу або одночасному ураженні кількох пазух однієї сторони. Як при пункційному, так і безпункційному методі лікування при досягненні «чистоти» до пазух бажано ввести розчин гепона, який відновлює місцевий імунітет слизової оболонки.
У лікуванні гострого синуситу використовуються також фізіотерапевтичні методи: мікрохвилі, УВЧ та імпульсні струми, лазеротерапія, магніто- та магнітолазеротерапія. При вираженому больовому синдромі призначають синусоїдальні модульовані або діадинамічні струми. Однак за наявності у верхньощелепних пазух ексудату до проведення фізіотерапії їх необхідно звільнити від вмісту пункцією та промиванням.
Попередження рецидивів гострого синуситу передбачає виконання таких вимог:
1. Усунення різноманітних анатомічних дефектів у порожнині носа, що перешкоджають нормальному носовому дихання, що призводять до порушення мукоциліарного транспорту та дренування приносових пазух через природні співустя.
2. Своєчасна санація порожнини рота з метою запобігання розвитку періодонтиту в області коренів зубів, що належать до дна верхньощелепної пазухи.
3. Систематичне проведення заходів з метою підвищення природної місцевої та загальної резистентності організму.
Особливого значення для лікування та профілактики гострих та хронічних синуситів набули засоби активної імунізації з використанням бактеріальних вакцин.
В останні роки для профілактики рецидивів запальних захворювань ЛОР-органів успішно використовується препарат ІРС-19. Препарат випускається у вигляді спрею для інтраназального застосування та містить очищені бактеріальні лізати найбільш значущих збудників респіраторних інфекцій. Препарат дозволяє стимулювати неспецифічні та специфічні ланки імунної відповіді, переважно місцевого, з боку слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Проведені клінічні випробування препарату ІРС-19 показали його здатність скорочувати частоту рецидивів синуситу та респіраторних захворювань у дорослих та дітей у 2,5-4 рази за умови проведення повторної імунізації через 4-5 місяців. Як лікувальні та профілактичні заходи гострих захворювань носа та навколоносових пазух слід визнати необхідним призначення пробіотиків (лактофільтрум, нормофлорин В та Л та ін.) під час проведення антибактеріальної терапії, з повторенням курсів під мікробіологічним контролем біоценозу кишечника. p align="justify"> Особливе місце в лікуванні та профілактиці гострих захворювань носа і приносових пазух займає ароматерапія, тобто. використання ароматичних олій, що мають протизапальну, антисептичну та вірусолітичну активність, надають рефлекторний місцевий судинозвужувальний ефект, а також центральний вплив за допомогою нюхового нерва та подразнення назобульбарних центрів. Серед них найбільш часто застосовуються олія чайного дерева, евкаліпта, фенхелю, м'яти, лаванди камфори та ін.
(1оцінок, у середньому: 5,00із 5) 
Loading...
