Гострий панкреатит. Шнуроподібний тромбофлебіт

Перфораціяє одним із найважчих ускладнень виразкової хвороби шлункаі дванадцятипалої кишки і за частотою займає 4-е місце після гострого апендициту, ущемлених гриж та гострої кишкової непрохідності (в середньому 1,5 випадки на 10 000 населення). Операції з приводу перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки за частотою займають 3-те місце після апендектомії та грижі перетину, становлячи близько 5 % від числа всіх екстрених операцій на органах черевної порожнини.

Перфорація ускладнює перебіг виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, за даними різних авторів, у 6 – 20 % випадків. Слід зазначити відсутність виразкового анамнезу у 5 – 10% хворих переважно молодого віку.

У чоловіків перфорація виразоквідбувається в 10 – 20 разів частіше, ніж у жінок. Виразки дванадцятипалої кишки перфорують у 10 разів частіше, ніж виразки шлунка.

Найчастіше відзначається перфорація виразок, що локалізуються на передній стінці препілоричного та пілоричного відділів шлунка і на передній стінці дванадцятипалої кишки Перфорація може локалізуватися також на малій кривизні та задній стінці шлунка і дуже рідко – в області кардіального відділу шлунка та на великій його кривизні. За даними різних авторів повторні перфорації після їхнього простого ушивання зустрічаються в 0,7 - 3% випадків.

Основним фактором, що сприяє розвитку перфорації, є загострення виразкової хвороби, коли прогресують процеси деструкції чи некрозу у стінці шлунка чи дванадцятипалої кишці. Підтвердженням тому є найбільша кількість перфоративних виразок навесні та восени (40 – 60%), тобто у періоди сезонного загострення виразкового процесу. Перфорації виразок сприяють також фізичне навантаження та пов'язане з нею різке підвищення внутрішньочеревного тиску, грубі похибки в дієті, переїдання, надмірне розумове та психічне перенапруга, стресовий стан, прийом глюкокортикоїдів та похідних саліцилової кислоти.

Патогенез перфорації досі залишається остаточно не вивченим. В даний час поширена думка про аутоімунний механізм виразкового процесу. Перфорацію розглядають як маніфестацію місцевого аутоімунного конфлікту. Це підтверджують імуноморфологічні зміни в галузі виразки: фібриноїдні зміни стінок судин, накопичення кислих мукополісахаридів по периферії виразки, високий коефіцієнт плазматизації слизової оболонки, велика кількість базофілів тканин у стані дегрануляції.

За особливостями розвитку та клінічним перебігом розрізняють такі види перфорацій:

у вільну черевну порожнину;

прикриті;

у ділянках стінки шлунка, позбавлених очеревинного покриву;

в заочеревинний простір.

Типова картина перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки спостерігається у хворих, у яких перфорація сталася у вільну черевну порожнину. Такий вид перфорації зустрічається найчастіше (більш ніж 90% хворих).

У діагностиці перфоративної виразкимає велике значення ретельне вивчення скарг хворого та анамнезу хвороби. Перфорація виразки і натомість безсимптомного перебігу виразкової хвороби зустрічається дуже рідко і спостерігається переважно в осіб молодого віку. Г. Мондор надавав великого значення наступній тріаді ознак:

наявність виразкового анамнезу;

«кинджальний» біль;

доскоподібна напруга м'язів передньої черевної стінки.

У клінічному перебігу перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки виділяють 3 фази:

фазу шоку;

фазу уявного благополуччя;

фазу перитоніту.

Для типової клінічної картини перфораціїхарактерний раптовий різкий біль у надчеревній ділянці, який хворі порівнюють з ударом кинджала або ножа («кинджальний» біль). Після цього нерідко спостерігається одноразова блювота. Хворі займають вимушене становище - напівсидячи з наведеними до живота нижніми кінцівками, зігнутими в кульшових та колінних суглобах. Обличчя бліде. Лоб покритий крапельками холодного липкого поту. Видимі слизові оболонки синюшні. Подих поверхневий, рідкісний, грудного типу. Шкіра кінцівок холодна на дотик.

Хворі скаржаться на різкий біль у надчеревній ділянці або у всьому животі, який нерідко іррадіює у шию (френікс-симптом).

Пульс спочатку рідкісний. Потім, у міру розвитку реактивного розлитого запального процесу в черевній порожнині, він стає частим, малим, слабким наповненням. Тварина в акті дихання не бере участі, втягнута. У пацієнтів зниженого харчування під шкірою живота чітко контуруються напружені м'язи передньої черевної стінки, особливо прямі. Біль у животі помітно посилюється при форсованому диханні, покашлювання, зміні положення тіла.

При поверхневій перкусії та пальпації, які необхідно проводити вкрай обережно і лише теплими руками, виявляють різку напругу всієї передньої черевної стінки (дошкоподібний живіт).

Виявляють зменшення або повне зникнення печінкової тупості, що пояснюється виходом повітря через перфоративний отвір у шлунку або дванадцятипалій кишці у вільну черевну порожнину та його накопиченням у верхніх відділах черевної порожнини. Описана клінічна картина характерна для 1 фази перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки - фази шоку.

Через 10-12 годин від моменту перфорації хворобливий процес переходить у фазу уявного благополуччя. Хворі відзначають різке зменшення чи навіть зникнення болю у животі. Водночас ознаки неблагополуччя у черевній порожнині зберігаються. Частотний Пульс. Мова обкладена, суха. При дослідженні живота виявляють мимовільне напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини (наприклад, симптом Щоткіна-Блюмберга), а також зменшення або відсутність печінкової тупості.

До кінця 1-ї доби, як правило, розвивається виражений розлитий перитоніт. Біль у животі посилюється і стає нестерпним. Приєднуються гикавка, нудота і нерідко блювання. Температура тіла збільшується до 38 -39 °С. Наростає тахікардія, відзначається здуття живота. Симптоми подразнення очеревини стають різко вираженими. Перистальтика кишок чи ослаблена, чи ледве прослуховується, чи відсутня повністю.

Клінічна картина прикритої перфорації зумовлена механізмом розвитку. Після утворення перфоративного отвору і закінчення в черевну порожнину вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки цей отвір прикривається найчастіше ділянкою сальника або стінкою сусіднього органу. Початок хвороби характеризується типовою клінікою перфоративної виразки – тріадою Г. Мондора. При стіканні шлункового або кишкового вмісту по правому бічному каналу в ділянку відповідної клубової ямки та малий таз у хворих розвивається клінічна картина, надзвичайно подібна до такої при гострому апендициті (симптом Кохера). На догоспітальному етапі це нерідко призводить до діагностичних помилок.

Перфорація виразкиу ділянках стінки шлунка, позбавлених очеревинного покриву, трапляється надзвичайно рідко. При цьому шлунковий вміст найчастіше накопичується між листками малого сальника, що призводить спочатку до утворення інфільтрату, а потім і абсцесу, який може розкритися у вільну черевну порожнину. Клінічні симптоми такої атипової перфорації розвиваються повільно (протягом однієї чи навіть кількох діб). Виникає виражений больовий синдром. Біль локалізується в надчеревній ділянці. Потім з'являються ознаки, характерні для формування абсцесу в малому сальнику: підвищення температури тіла, озноби, тахікардія, локальне мимовільне напруження м'язів надчеревної області.

Діагностика цього виду перфорації вкрай важка, оскільки описана клінічна картина більше нагадує гострий холецистит чи ускладнений перебіг гострого панкреатиту із заснуванням запального інфільтрату чи кісти.

Перфорація виразок, що локалізуються в нижніх відділах дванадцятипалої кишки на її задній стінці, зустрічається надзвичайно рідко. При такому вигляді перфорації виразки кишковий вміст потрапляє у заочеревинний простір (клітковину). У хворого раптово виникає різкий біль у надчеревній ділянці, що іррадіює у спину. Протягом перших 2 діб інтенсивність больового синдрому зменшується. Виникають ознаки розвитку заочеревинної флегмони. Температура тіла висока, спостерігаються озноби, тахікардія. Праворуч від хребта лише на рівні Т х - Т XII з'являється припухлість, різко болюча при пальпації, а нерідко й крепітація. Цю ознаку іноді виявляють також у підшкірній основі правої передньобічної стінки живота і навіть навколопупкової області.

Диференційна діагностика. Діагностика перфоративної виразки у типових випадках (перфорація у вільну черевну порожнину) не становить особливих труднощів. Це захворювання все ж таки необхідно диференціювати з гострим холециститом, гострим панкреатитом, гострою кишковою непрохідністю, гострим апендицитом, нирковою колікою.

Гострий холецистит, на відміну перфоративної виразки, починається нападом болю в правому підребер'ї, що іррадіює вгору в праву лопатку, плече і праву надключичну область. Відзначається повторне блювання жовчю, підвищується температура тіла. Напруга м'язів передньої черевної стінки на початку захворювання відсутня, печінкова тупість при перкусії збережена. Діагностику полегшує наявність у хворого на виразковий анамнез або жовчнокам'яну хворобу.

Гострий панкреатит, на відміну від перфоративної виразки, протікає з повторним, іноді неприборканим блюванням. Біль наростає поступово, локалізується в лівому підребер'ї, має оперізуючий характер. Захисна напруга м'язів передньої черевної стінки у початковій стадії захворювання відсутня, печінкова тупість збережена. Швидко прогресують явища інтоксикації, наростає діастазурія, у тяжких випадках спостерігається гіперглікемія.

Гостра кишкова непрохідність протікає з повторним блюванням кишковим вмістом. Біль наростає поступово, носить переймоподібний характер. Живіт здуті, гази не відходять, стільця пек. Живіт м'який, напруга м'язів передньої черевної стінки відсутня, печінкова тупість збережена, визначаються симптоми Валя, Склярова, шум плескоту, що не характерне для виразки перфоративної шлунка і дванадцятипалої кишки.

Гострий апендицит, на відміну перфоративної виразки, протікає з підвищенням температури тіла. Біль локалізується у правій здухвинній ділянці, носить постійний характер, поступово поширюючись у зв'язку з прогресуванням захворювання інші відділи живота. Місцеві симптоми – напруга м'язів передньої черевної стінки, болючість їх при пальпації та симптом Щоткіна-Блюмберга – найбільш виражені у правій здухвинній ділянці, печінкова тупість збережена.

Ниркова колька, на відміну від перфоративної виразки, супроводжується нападом болю в ділянці нирок з характерною іррадіацією донизу в статеві органи і стегно, а також дизуричними розладами. Хворі неспокійні, кидаються у ліжку. Відзначаються часті блювання, хибні позиви до дефекації. Живіт м'який, напруга м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини відсутні, печінкова тупість збережена, що не характерно для виразки перфоративної шлунка і дванадцятипалої кишки.

Всіх хворих з перфоративною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки слід негайно госпіталізуватиу хірургічний стаціонар для проведення екстреної операції.

Симптоми гострого панкреатиту

Гострий панкреатит-причини, патогенез, ознаки

При гострому панкреатиті виходячи з клінічних ознак лікаря вдається визначити захворювання лише у 60-70% випадків. Причина в тому, що симптоми запалення підшлункової залози зустрічаються і при інших патологіях, якщо не йдеться про важку форму захворювання, що супроводжується панкреонекрозом.

Клінічні симптоми

Класичних симптомів гострого панкреатиту три. Їх називають тріадою Мондора:

метеоризм
блювота

Зазвичай при гострому панкреатиті розвивається інтоксикаційний синдром. Він проявляється високою температурою тіла, сухістю у роті, ознобом, пітливістю. При вираженому інтоксикаційному синдромі спостерігаються тахікардія, лабільність артеріального тиску, збільшення частоти дихання, зниження діурезу. У деяких випадках можливе скупчення рідини в черевній або плевральній порожнині, порушення функції нирок.

Симптоми гострого панкреатиту за авторами

Деякі клінічні симптоми гострого панкреатиту отримали назви на ім'я авторів, які вперше їх виявили. Більшість з них з'являються при деструктивних формах захворювання і є негативними прогностичними ознаками, що свідчать про відмирання ділянок підшлункової залози та ускладнення панкреатиту.

Симптом Мондора - поява на обличчі та тулубі плям фіолетового кольору
Симптом Грея-Турнера – синій колір шкіри на бічних стінках живота
Симптом Лагерлефа - посиніння рук, ніг, обличчя
Симптом Холстеда – посинення шкіри передньої поверхні живота
Симптом Кюллена – ціаноз шкіри біля пупка.
Симптом Девіса - точкові крововиливи на сідницях та попереку

Причиною появи цих симптомів стає поширення панкреатичного секрету в черевну порожнину. У більшості випадків вони свідчать про панкреонекроз.

Лабораторні симптоми

Клінічні симптоми не є головними при постановці діагнозу. Визначити гострий панкреатит допомагають лабораторним дослідженням. При цьому захворюванні у крові спостерігається:

збільшення кількості ферментів підшлункової залози – амілази, еластази, ліпази
гіперглікемія (підвищення концентрації глюкози у крові)
низький рівень кальцію (симптом також характерний для перфорації виразки дванадцятипалої кишки)
підвищення рівня С-реактивного білка
низький рівень тромбоцитів
анемія (низький рівень гемоглобіну та еритроцитів)
високий рівень лейкоцитів
високий гематокрит (наслідок зневоднення організму)
при супутньому ураженні гепатобіліарної системи - підвищення рівня печінкових трансаміназ та білірубіну.

Зміни у сечі при гострому панкреатиті:

глюкозурія (наявність у сечі цукру)
високий рівень амілази

Така велика кількість лабораторних симптомів не означає, що всі вони неодмінно повинні зустрічатися у кожного хворого. Але навіть наявність кількох з них дозволяє з великою ймовірністю діагностувати гострий панкреатит.

Рентгенологічні симптоми

Рентгенологічне обстеження хворого, як правило, проводиться у два етапи. Відразу після госпіталізації пацієнта в діагностичних цілях роблять оглядовий знімок черевної порожнини та грудної клітки. Потім проводять дослідження шлунково-кишкового тракту із контрастною речовиною. Вперше це відбувається на 3-4 добу після надходження хворого до стаціонару, коли його стан нормалізується. Завдання другого етапу – виявити наслідки гострого панкреатиту.

Основні рентгенологічні симптоми захворювання:

зміщення шлунка допереду
зміна форми шлунка чи кишечника
скупчення в шлунку та кишечнику рідини або слизу
потовщення складок слизової оболонки шлунка в тих місцях, де він прилягає до підшлункової залози, що запалилася.
частковий парез тонкого кишечника
наявність газу в поперечній частині ободової кишки (симптом Гоб'є) за його відсутності в інших ділянках товстого кишечника
порушення функції діафрагми
наявність плеврального випоту

Через 10-15 днів за допомогою рентгену можна виявити кісти підшлункової залози, які нерідко формуються внаслідок часткового руйнування органу. Завдяки цьому методу дослідження лікар також здатний виявити гнійні ускладнення гострого панкреатиту.

Панкреатит зустрічається у трьох формах – гострій, реактивній та хронічній. Найбільш важка та серйозна форма захворювання – гостра, при якій захворювання розвивається стрімко та протікає складно. Причини такого панкреатиту полягають у самоперетравленні підшлункової залози, викликаному внаслідок закриття просвіту залози або його спазму (різкого звуження).

Найчастіше симптоматика з'являється несподівано та протікає гостро.Перше, на що скаржиться пацієнти, – сильні болі під ложечкою, у правому та лівому підребер'ї. Основні симптоми цього періоду – блювання неперетравленим шлунковим вмістом та метеоризм. Сукупність цих трьох компонентів у медицині називають тріадою Мондора (характерна особливість при панкреатиті). За характером біль оперізувальний, відчувається тиск за рівнем, трохи вищий за пупок (на рівні розташування підшлункової залози). Найчастіше біль утворюється або ввечері, або при недотриманні дієти. За інтенсивністю больовий синдром не вщухає, при тривалих сильних болях хворі можуть знепритомніти. Найбільшої інтенсивності біль досягає в ділянці серединної лінії живота, надалі вона розливається по всьому животу. Іррадування для болю характерне в поперек, груди, підребер'я. Якщо уражена головка підшлункової залози, то симптоматика нагадує гострий холецистит, ураження тіла залози – шлункові хвороби, при захворюванні хвоста – серцеві і ниркові патології. Тому при гострому панкреатиті важлива диференційна діагностика. У деяких ситуаціях панкреатит може давати симптоматику шоку – холодний піт, падіння тиску, тахікардію та слабкий ниткоподібний пульс. На початку процесу можливе підвищення температури до високих показників, після чого тримається субфебрилітет. Пацієнти при панкреатиті неспокійні, найчастіше зайве нервозні, просять знеболювальних засобів. При гострому панкреатиті на обличчі пацієнтів та животі виникають ціанотичні плями (у деяких випадках – гіперемія)

Лікування гострого панкреатиту може бути як консервативним, і хірургічним.

Для обох тактик лікування характерно кілька етапів: 1. усунення больового синдрому, 2. очищення крові, 3. сувора дієта, що щадить, 4. лікування симптомів панкреатиту.

З метою зняття больового синдрому використовують як ненаркотичні препарати, і наркотичні (при особливо важких випадках).

Для очищення крові застосовується інфузійна терапія – вводяться розчини, які розбавляють кров та знижують таким чином рівень ферментів підшлункової залози у крові. Нейтралізувати ферменти підшлунковим пацієнтам можна за допомогою препаратів трасилол, гордокс або контрикал.

Щоб забезпечити спокій підшлунковій залозі, необхідно спочатку голодувати, а пити тільки воду. Потреби організму у поживних речовинах забезпечуються шляхом введення спеціальних розчинів внутрішньовенно. Протягом усього голодування організм підтримуватиметься саме в такий спосіб. Зазвичай голодування призначають на три-шість днів, а потім пацієнту дозволяють вживати рідку їжу в невеликих обсягах.

Щоб полегшити симптоматичні ознаки, дають препарати, що пригнічують блювотний рефлекс (особливо якщо блювання не припиняється), що збільшують рівень кальцію в крові і т.д.

У деяких випадках уражений орган може бути інфікований. Щоб цього не сталося, необхідно призначити курс антибіотиків з метою профілактики.

Зазвичай консервативна терапія дотримується близько тижня (якщо немає необхідності термінової операції). При покращенні ситуації лікування продовжують далі, а якщо перераховані вище методи не допомогли, тоді проводять операцію – лапаротомічне втручання, щоб видалити некротизовані частини підшлункової залози. Операція проводиться під загальним наркозом.

Хірургічне лікування панкреатиту застосовується при некротизованому панкреатиті або серйозних ускладненнях (перитоніт, абсцес, септична флегмона). Операція характером може бути органозберігаючої (при видаленні некротизованої частини органу) і резекційної (повне видалення підшлункової залози). Зміст у лікувальному закладі триває до трьох тижнів.

Після видалення підшлункової залози або часткового видалення однієї ділянки пацієнту необхідно пам'ятати, що далі слід приймати ферментативні препарати, які певною мірою замінять функції підшлункової. Також варто пам'ятати, що без підшлункової може розвинутись цукровий діабет, — ця ситуація підлягає контролю з боку медиків. Подальше харчування – щадне, без продуктів, які провокують навантаження на шлунково-кишковий тракт.

Комплекс симптомів різкого запалення у черевній ділянці часто називають тріада Мондора, на честь французького хірурга. Захворювання відносно рідкісне, але лікарі повинні без особливих труднощів визначити вид нездужання. За такого опису припускають розвинену перфорацію внутрішніх органів, звану ще перфоративною виразкою. Проблемні органи – шлунок або дванадцятипала кишка.

Що містять симптоми?

Тріада Мондор описується як сукупність гострих станів у верхній частині живота. Французький хірург досліджував критичні стани хворих, які потребують термінової реанімації. Зволікати в таких випадках не можна, йдеться про порятунок життя людини.

Тріада Мондора у працях практикуючого хірурга-дослідника (1885-1962) включає 3 види клінічних симптомів:

Гостра нестерпна нездужання не минає. Також проявляється невідповідність пульсу температурі тіла.
Ефект майданчика в області преса, скутий стан. Спазми часто не дають нормально дихати.
Симптоми нездужання, що точно вказують на проблемне місце - шлунок або дванадцятипала кишка.

Тріада Мондора дозволяє лікарям точніше діагностувати проподібну виразку шлунка. За клінічними симптомами відразу переходять до оперативного втручання, тому скорочується час пошуку причин нездужання. Хірурги починають допомогу негайно без додаткових аналізів.

Додаткові ознаки нездужання

Тріада Мондора є невивченою щодо утворення критичного стану хворого. Вчені висловлюють лише припущення. Лідирує думка про порушення роботи імунної системи, внаслідок якого запускається виразковий процес.

Освіта перфорації можна легко сплутати з іншими схожими за ознаками ускладненнями:

розвинений холецистит;
кишкова непрохідність;
ниркова колька;
апендицит.

При виявленні одного з наведених ускладнень проводять діагностику на тріаду Мондора. Якщо останній стан має місце, хворого терміново відправляють до клініки. У процесі транспортування часто виникають вимоги щодо порятунку людини. Тому у машині швидкої за пацієнтом ретельно спостерігають.

До перфорування більше схильні чоловіки, причому захворювання з'являється у абсолютно здорової людини без видимих причин. Розрізняють ускладнення за місцем утворення нездужання: у черевній порожнині вільної області, ураження стінок шлунка, заочеревинному просторі.

Діагностування нездужання

При диференційованому обстеженні встановлюють перелічені ускладнення щодо вивчених симптомів. Так, гострий холецистит визначають за первісними ознаками: болі у верхній частині шлунка, вона віддає часто у праву верхню частину тулуба. У хворої людини тримається висока температура тіла, блювання зберігається до виділення жовчі. Однак на ранніх стадіях ущільнення м'язів черевної стінки не промацується.

Симптом гострого панкреатиту має періодичні повторення. Спостерігають блювоту, що оперізують болі. М'язи розслаблені, хворий відчуває дискомфортні стани у нирках. За такого ускладнення не потрібне хірургічне втручання, лікування здійснюється медикаментозним способом.

Кишкова непрохідність відрізняється здуттям живота та нижніх відділів. Спостерігається відсутність калу, коліки через скупчення газів. Болі з'являються та зникають хаотично.

Апендицит протікає з гострим і тупим болем з правого боку. Підвищена температура тіла не спадає, при обмацуванні живота хворий відчуває простріли. М'язи очеревини напружені. Ниркова колька можна порівняти за симптомами з непрохідністю, але у хворого спостерігається часте випорожнення кишечника і блювання.

Опис розвитку клінічних ознак

Утворюється раптово. Починається все з нестерпного болю, який винести складно навіть дорослому чоловікові. У цей момент будь-який рух відразу віддає в нервові закінчення, м'язи живота перенапружені, людина знерухомлена. Блювота та сильна слабкість спостерігаються близько 6 годин, потім може полегшувати. Але ненадовго, за 12 годин все повторюється.

Фаза спокою часто проходить у разі нападу повториться знову, в дорозі хворому буде складно допомогти. Етап запалення визначається як перитоніт. Завдання медичного персоналу – подолати наслідки такого ускладнення.

Причини розвитку критичного стану

Триада Мондора при панкреатиті утворюється з допомогою деструкції у стінках внутрішніх органів травної системи. Піки запальних процесів припадають на міжсезоння. Виразкові утворення відносять до основних джерел перфорації.

Провокаторами таких станів є:

Стінки внутрішніх органів страждають від підвищеного внутрішньочеревного тиску через травми, фізичні тренування.
Виразка виникає через стресів, психологічного перенапруги.
Порушення травлення починається з голоду, неправильного харчування.
Лікарські засоби здатні стоншувати стінки кишечника та шлунка.

Як боротися із ускладненням?

Гострі стани перфорації, такі як перитоніт, усуваються за умов операційної. Основним завданням є якнайшвидше скоротити проміжок між початком нападу та наданням першої допомоги. Небезпечними є моменти, коли транспортування до лікарні займає понад 3 години.

Потрапив вміст через перфорації витягують спеціальним зондом. Строго забороняється промивати шлунок та переміщатися хворому своїм перебігом. Його доставляють до клініки на ношах. Хірургу потрібна повна інформація від швидкої персоналу про процедури першої допомоги.

Прободна (перфоративна) виразка шлунка або дванадцятипалої кишки - утворення отвору в стінці шлунка або дванадцятипалої кишки в раніше існуючому виразковому дефекті і надходження шлунково-кишкового вмісту в черевну порожнину.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Прободній виразці передує загострення виразкової хвороби або розвиток гострої виразки. Перфорації сприяють:

прийом алкоголю;
переповнення шлунка їжею;
надмірна фізична напруга.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Прободну виразку класифікують:

з етіології:
- перфорація хронічної виразки;
- перфорація гострої виразки (у т.ч. медикаментозної, стресової, уремічної);
з локалізації:
- у шлунку;
- у дванадцятипалій кишці;
за клінічним перебігом:
- прокидання у вільну черевну порожнину (в т.ч. прикрите);
- проходження атипове;
- у поєднанні із шлунково-кишковими кровотечами; а у поєднанні зі стенозом вихідного відділу шлунка.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Для прободної виразки характерні:

Раптовий різкий і постійний («кинджальний») біль в епігастральній ділянці або правому підребер'ї, що швидко поширюється по всьому животу, частіше - по правому флангу живота (95%).
Напруга м'язів передньої черевної стінки – «доскоподібний» живіт (92%). Хворі приймають вимушене становище на спині або правому боці з приведеними до живота ногами.
В анамнезі виразкова хвороба (80%). У перебігу захворювання виділяють:
період шоку (до 6 годин від початку захворювання);
період уявного благополуччя (6-12 год після перфорації);
період прогресуючого перитоніту (через 12-24 години після перфорації).

Можливі ускладнення.

Найпоширеніше ускладнення – перитоніт. При закритому прободении можливе утворення абсцесу черевної порожнини.

Диференційна діагностика.

Проводять із усіма гострими захворюваннями органів черевної порожнини, а також з інфарктом міокарда, нижньодолевою правосторонньою пневмонією.

ДІЇ НА ВИКЛИКУ

Діагностика

Тріада Мондора:

наявність виразкового анамнезу;
«кинджальні» болі;
напруга м'язів передньої черевної стінки.

ОБОВ'ЯЗКОВІ ПИТАННЯ

Коли почався біль? Де живота болить? Який характер болю?
Чи була в анамнезі виразкова хвороба?
Напередодні Ви переїдали та/або вживали алкоголь?
Чи виконували важку фізичну роботу?

ОГЛЯД І ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу.
Візуальна оцінка: вимушене становище лежачи на спині або правому боці сведеними до живота ногами, страждання обличчя, шкірні покриви вкриті холодним потом.
Дослідження пульсу, вимірювання ЧСС та АТ (тахікардія, гіпотонія).
При пальпації живіт напружений, дошкоподібний.
Перкусія передньої черевної стінки: відсутність печінкової тупості.
Виявлення симптомів прориву виразки шлунка та дванадцятипалої кишки:
- позитивний симптом Щіткіна-Блюмберга. Слід пам'ятати, що у пацієнтів віком від 70 років у 50% випадків при прободенні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки біль неінтенсивний, відсутній гострий початок, живіт доступний пальпації (немає напруги м'язів передньої черевної стінки).

Лікування

Показання до госпіталізації. Хворі з прободною виразкою потребують екстреної госпіталізації в хірургічне відділення стаціонару. Хворого транспортують на ношах, щоб забезпечити максимальний спокій.

Часто зустрічаються помилки

Призначення наркотичних аналгетиків.
Спроба промивання шлунка.

ЛІКУВАННЯ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Основне завдання ШМД при прободній виразці - екстрена госпіталізація хворого на хірургічне відділення стаціонару. Потрібно забезпечити венозний доступ, стежити за завітальними функціями хворого та підтримувати їх відповідно до загальнореанімаційних принципів.