Головна · Діагностика · Методи обстеження хворих із захворюванням крові. Прихована шлунково-кишкова кровотеча. Діагностика Залізодефіцитні стани у хворих з матковими кровотечами

Методи обстеження хворих із захворюванням крові. Прихована шлунково-кишкова кровотеча. Діагностика Залізодефіцитні стани у хворих з матковими кровотечами

Цінна інформація, необхідна для діагностики шлунково-кишкових кровотеч, може бути отримана під час огляду хворих. Особливу увагу при огляді повинні привертати бліде або жовтяничне забарвлення шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, їх акроціа-ноз, наявність пухлинних утворень та післяопераційних рубців на передній стінці живота, виснаження, асцит, наявність або відсутність гематомезису або мелени. Виявлені на шкірі і видимих ​​слизових оболонках "судинні зірочки" (телеангіоектазії) нерідко свідчать про геморагічні діатези або цироз печінки.

При огляді хворих не можна визначити причини кровотечі, але можна отримати загальне враження про тяжкість стану та ступеня крововтрати. Короткий період збудження, що спостерігається на початку кровотечі, часто змінюється загальмованістю хворих. Поява "мушок перед очима", запаморочення, сонливість, слабкість, глибокий колапс свідчать про гіпоксію мозку. У разі кровотечі, що триває, настає повторна кривава блювота або мимовільна мелена.

Прийоми об'єктивного дослідження хворих – пальпація, перкусія та аускультація – при розпізнаванні джерела шлунково-кишкової кровотечі мають допоміжне значення.

Для шлунково-кишкових кровотеч невиразкової етіології характерна відсутність больової реакції при пальпації живота. Пальпаторно можна виявити пухлину черевної порожнини, визначити збільшену печінку або селезінку, а виявлені при цьому збільшені лімфатичні вузли найчастіше свідчать про запущене злоякісне новоутворення або системне захворювання крові.

Перкусія дозволяє визначити асцит та ступінь збільшення печінки, селезінки, серця.

Особливого значення при шлунково-кишкових захворюваннях має пальцеве дослідження прямої кишки. Воно дозволяє оцінити стан як самої прямої кишки, а й прилеглих до неї органів. Болючість при дослідженні прямої кишки та наявність кровоточивих гемороїдальних вузлів, поліпів або пухлин дозволяє визначити природу кровотечі. При рясних кровотечах із верхніх відділів травного тракту незмінена кров у короткий термін може надходити у пряму кишку.

Іноді після пальцевого дослідження прямої кишки виникає потреба у її огляді з допомогою ректальних дзеркал чи ректоскопа.

Найчастіше інструментальне дослідження прямої кишки показано при пальпаторному виявленні патологічних утворень в анальній та ампулярній її частинах (поліпи, пухлини, гемороїдальні вузли). Екстрене інструментальне дослідження прямої кишки не потребує спеціальної підготовки. Але у будь-якому разі воно здійснюється лише після попереднього пальцевого дослідження органу.

Крім інструментального дослідження прямої кишки, виявлення джерела кровотечі використовуються й інші спеціальні методики обстеження хворих.

Обстеження хворих на гострі шлунково-кишкові кровотечі починається, як правило, з термінового ендоскопічного дослідження. Найчастіше це стосується хворих з підозрою на кровотечу із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Ендоскопічне дослідження вирішує як діагностичні, а й лікувальні завдання. Протипоказання до проведення ендоскопічних досліджень нечисленні (гострі порушення мозкового кровообігу, гострий інфаркт міокарда із серцево-легеневою недостатністю ІІІ ступеня, агональний або передатональний стан). Ендоскопічне дослідження виконується і хворим, які перебувають у наркозі. За потреби ендоскопічне дослідження доповнюється парканом біоптатів для гістологічного аналізу.

Ендоскопічне обстеження хворих на гострі шлунково-кишкові кровотечі дозволяє визначити джерело кровотечі в максимально короткий термін, оцінити інтенсивність кровотечі, встановити факт продовження або зупинки кровотечі та здійснити ряд лікувальних маніпуляцій.

Оскільки використовувати титраційні методики дослідження кислої шлункової секреції в екстреної ситуації неможливо, під час проведення ендоскопії оцінити стан секреторної функції шлунка можна з допомогою рН-метрии. Для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки характерний гіперацидний стан. При виразках та пухлинах шлунка найчастіше відзначається гіпо- та ахлоргідрія.

За допомогою ендоскопії, як правило, вирішується найскладніше завдання діагностики – виявлення джерела шлунково-кишкової кровотечі. Однак при діагностиці шлунково-кишкових кровотеч може виявитися необхідним використання рентгенівських методів обстеження хворих. Так буває при варикозному розширенні вен стравоходу, ковзаючої грижі стравохідного отвору діафрагми, раку шлунка, стенозуючій виразці дванадцятипалої кишки і т.д.

Рентгенологічні методики дослідження залишаються незамінними у діагностиці дивертикулів стравоходу та шлунково-кишкового тракту.

Пріоритет у розпізнаванні локалізації джерела шлунково-кишкової кровотечі, безперечно, належить інструментальним та рентгенологічним методам обстеження. Разом з тим, значна роль у діагностиці гострих шлунково-кишкових кровотеч відводиться і лабораторним методам обстеження хворих. За допомогою лабораторних методик визначається обсяг крововтрати та встановлюється ступінь її тяжкості. Дані лабораторного дослідження, яке проводиться в динаміці, дозволяють вчасно запідозрити повторну кровотечу. На підставі лабораторних аналізів проводиться і корекція гомеостатичної неспроможності організму, обумовлена ​​як основним захворюванням, так і кровотечею.

В окремих випадках встановити рідкісну причину шлунково-кишкових кровотеч (кіста підшлункової залози, гемангіоми та ін.) можна тільки за допомогою таких спеціальних методів обстеження, як комп'ютерна томографія, ультразвукова або радіонуклідна діагностика. Рідко і лише у спеціалізованих установах в екстрених випадках застосовують такі дослідження, як спленопортографії, азигографія, селективна ангіографія гілок черевної аорти. Ці методи складні і мають потенційний ризик, особливо в умовах надання невідкладної допомоги.

У більшості хворих на шлунково-кишкові кровотечі, особливо в спеціалізованих лікувальних закладах, можна виявити джерело кровотечі. Однак іноді, незважаючи на ретельне обстеження хворих, причини кровотечі встановити не вдається, а консервативні гемостатичні засоби виявляються неефективними. У таких випадках виправдано оперативне втручання – діагностичну лапароскопію або лапаротомію. Вони виявляються як діагностичними, і лікувальними. При виконанні діагностичної лапаротомії проводиться ретельна ревізія органів черевної порожнини із застосуванням усіх необхідних прийомів – огляду, пальпації, гастротомії, дуоденотомії, ентероколотомії, термінової біопсії тощо.

Поруч із виявленням джерела кровотечі оцінюється і ступінь тяжкості крововтрати. Методи її визначення є різними. У невідкладній хірургії використовуються найпростіші.

Тяжкість стану хворих при кровотечі обумовлена ​​дефіцитом об'єму крові, швидкістю крововтрати, тривалістю знекровлення, загальним станом хворих, компенсаторними можливостями організму. Тому при обстеженні хворих на гостру шлунково-кишкову кровотечу важливо визначити характеристику та ступінь патологічних порушень з боку різних органів і систем, можливості хворого на їх компенсацію та необхідність лікувальної корекції. З цією метою в умовах спеціалізованого відділення за сприятливої ​​обстановки проводяться електрокардіологічне дослідження, біохімічний аналіз крові, оцінюються дані коагулограми та показників кислотно-лужної рівноваги.

Вирішення діагностичних задач при гострих шлунково-кишкових кровотечах іноді вимагає виконання великої кількості загальноклінічних та спеціальних методів обстеження, що робить діагностичний процес багатогранним та складним. Проблеми діагностики гострих шлунково-кишкових кровотеч посилюються екстреністю ситуації. Тому діагностичний пошук має здійснюватися чітко та швидко. Насамперед, на основі загальноклінічного обстеження вирішується питання необхідності додаткових методів обстеження, виконуються ті з них, які виявляться переносимими для хворого, не затримають діагностичний пошук, можуть бути здійснені фахівцями, дійсно дозволять отримати важливу інформацію.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

"Діагностика шлунково-кишкових кровотеч" та інші статті з розділу

Пропонуємо до вашої уваги продовження перекладу статті (частина 2):

Оцінка прихованих шлунково-кишкових кровотеч (Evaluation of Occult Gastrointestinal Bleeding)
KATHY BULL-HENRY, MD, і FIRAS H. AL-KAWAS, MD, Georgetown University Hospital, Washington, District of Columbia

Діагностика прихованих кишкових кровотеч складається з низки етапів:

Огляд та збирання анамнезу при підозрі на приховані шлунково-кишкові кровотечі

Збір анамнезу та огляд пацієнта є невід'ємною частиною будь-якого обстеження, у тому числі при шлунково-кишковій кровотечі.

Для анамнезу будуть важливими: наявність попередніх випадків кишкових кровотеч, раніше перенесені операції, супутні патології. Шунтування шлунка може спричинити зниження всмоктування заліза. 5 Прийом нестероїдних протизапальних засобів, таких як аспірин, може бути причиною виразкових процесів у травному тракті. Раніше безсимптомні утворення шлунково-кишкового тракту можуть почати кровоточити після призначення пацієнту антиагрегантів та антикоагулянтів.

Підозра на злоякісні утворення може спричинити різке зниження ваги за короткий час.

Наявність у близьких родичів геморагічної телеангіектазії, синдромом блакитного невуса слід взяти до уваги.

Захворювання печінки можуть вести до виникнення портальної гіпертензії та коагулопатії. Герпетиформний дерматит може виникати при целіакії; Пейтц-Егерс. 4

Приховані кишкові кровотечі. Діагностика

Залежно від передбачуваного діагнозу, наявних симптомів та скарг пацієнта вибирається той чи інший метод діагностики шлунково-кишкової кровотечі. Езофаго-гастро-дуоденоскопія (ЕГДС) буде кращою для виявлення джерела кровотечі, що знаходиться імовірно у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Колоноскопія дозволяє оглянути товстий кишечник. 10 Рентгенологічне дослідження тонкого кишечника з барієм зазвичай не дає необхідної діагностичної цінності і практично не використовується, будучи заміненим більш сучасними методами. Повторювана кровотеча шлунково-кишкового тракту, коли його джерело не вдалося виявити при гастро- та колоноскопії, носить назви прихованої кишкової кровотечі. Передбачається, що в цьому випадку з великою ймовірністю джерело кровотечі знаходиться в тонкій кишці. У цьому випадку можуть бути застосовані методи інтраопераційної ентероскопії, дво-(або одно-)балонної ентероскопії, КТ-ентерографії або .

Гастроскопія та колоноскопія дозволяють встановити причину шлунково-кишкової кровотечі у 48-71% пацієнтів. 4 При прихованих шлунково-кишкових кровотечах, що повторюються, коли джерело не виявлено з першого разу, повторна гастроскопія + колоноскопія дозволяє визначити причину в 35% випадків. 4 Якщо повторне дослідження також не дає результату, відеокапсульна ендоскопія встановлює причину кровотечі в 63-74%. 10

Капсульна ендоскопія у діагностиці прихованих кишкових кровотеч.

Бездротова капсульна ендоскопія – неінвазивний метод діагностики, що дозволяє оглянути всю тонку кишку. У пацієнтів із прихованою шлунково-кишковою кровотечею ведокапсульна ендоскопія дає можливість визначити судинні екстазії, виразки, пухлини тонкої кишки. 11 Мета-аналіз 14 досліджень показав, що капсульна ендоскопія перевищує ентероскопію (63% проти 28%) та рентгенографію з барієм (42% проти 6%). 12 Чутливість, специфічність, позитивна і негативна передиктивність капсульної ендоскопії при кишкових кровотечах з неясним джерелом виявилися 95, 75, 95, і 86% відповідно, при цьому капсульна ендоскопія не супроводжувалася побічними ефектами, захворюваністю на смерть. 13

Ускладнення при відеокапсульній ендоскопії, головне з яких – застрявання (затримка) відеокапсули – відбувається у менш ніж 1% досліджень (за винятком пацієнтів із хворобою Крона). 14

Ендоскопічні відеокапсули

Нині у Росії представлено кілька систем капсульної ендоскопії різних виробників. Порівняння систем капсульної ендоскопії представлено у відповідному розділі. Недоліками капсульної ендоскопії можна назвати відсутність можливості одночасного лікування виявлених патологій та погана візуалізація періампулярного відділу. Приклади відеозапису з відеокапсул представлені нижче:

Глибока ентероскопіяу діагностиці прихованих кишкових кровотеч.

Завдяки сучасним ентероскопам з'явилася можливість візуально оглянути шлунково-кишковий тракт до проксимальних та середніх відділів тонкої кишки. На даний момент у світі найбільш широко використовуються три типи ентероскопів: двобалонна ентероскопічна система (виробник Fujifilm), однобалонна ентероскопічна система (виробник Olympus) та тонкокишковий ентероскоп Endo-Ease Discovery SB або спіральний ентероскоп (виробник Gyrus ACMI).

Двобаллонний ентероскоп відповідно до назви має два балони (один на зовнішній трубці, другий на дистальному кінці ентероскопа). Однобалонний ентероскоп має балон тільки на дистальному кінці трубки, що вводиться. Спіральний ентероскоп забезпечений різьбленням, завдяки якому ентероскоп загвинчують у просвіт тонкої кишки. Усі три системи дають можливість проводити терапевтичні маніпуляції – коагулювати, видаляти поліпи, робити передопераційний татуаж виявлених патологій.


Глибока ентероскопія проводиться через рот (антеградно), або через пряму кишку (ретроградно). Якщо під час капсульної ендоскопії патологічне вогнище виявлено в перших (проксимальних) двох третинах тонкої кишки, то ентероскопію проводять антеградно. Якщо ж патологія виявлена ​​в дистальній частині (заключній третині) тонкої кишки, дослідження проводять ретроградно.

У восьми дослідженнях, присвячених діагностиці прихованих шлунково-кишкових кровотеч, найчастішими тонкокишковими причинами шлунково-кишкових кровотеч були:

  • судинні ектазії (6-55%),
  • виразки (3-35%)
  • злоякісні новоутворення (3-26%). 10

Такі патологічні процеси, як дивертикули тонкої кишки виявлялися у 2-22% випадків. Патологія була виявлена ​​в 0-57%. Цінність двобалонної ендоскопії з погляду діагностики становила 41-80%, успішно провести терапевтичні заходи вдалося в 43-76%. 10 Перфорації відбулися 0.3-3.6%. 10,16–18 Поки проведено мало досліджень, у яких порівнювалися б двобалонна ентероскопія з однобалонною ентероскопією 19 та спіральною ентероскопією 20 .

Інші дослідження при діагностиці прихованих кишкових кровотеч.

Капсульна ендоскопія та глибока ентероскопія найчастіше дають більше інформації про джерело кишкової кровотечі, порівняно з дослідженнями тонкої кишки рентгенологічним методом з контрастуванням (з барієм) та комп'ютерною томографією. Імовірно, це відбувається тому, що часто джерелом кровотеч є васкулярні ектазії. Останнім часом досягнення комп'ютерної томографії, що використовує мультифазну технологію та нейтральний пероральний контраст (КТ ентерографії) дозволяють отримати більш специфічні до патології тонкої кишки знімки, тому КТ ентерографія використовується для виявлення пухлин та кровотеч із тонкої кишки. 21,22 Поки КТ ентерографії зазвичай доступна тільки у великих діагностичних центрах. Ядерне сканування та ангіографія найбільш корисні при рясних кровотечах із шлунково-кишкового тракту. Висока діагностична цінність, можливість проведення лікувальних процедур та безпека глибокої ентероскопії зменшила потребу в інтраопераційній ентероскопії та рентгенографіях з барієм.

Позитивний тест калу на приховану кров та залізо-дефіцитну анемію.

Американська гастроентерологічна асоціація рекомендує алгоритм для діагностування пацієнтів із позитивним калом на приховану кров, але без залізодефіцитної анемії. 10

Діагностичні заходи починають з колоноскопії, оскільки вона має більш високу чутливість у виявленні пухлин та дефектів слизової оболонки. Колоноскопія дозволяє брати біопсію, проводити видалення поліпів та зупиняти кровотечу. Рентгенологічна діагностика з барієм погано виявляє патології слизової оболонки, тому найчастіше їх проведення не слід проводити. Цінність рутинного проведення езофаго-гастро-дуоденоскопії за співвідношенням ціна-якість при нормальній колоноскопії незрозуміла. Якщо при колоноскопії патологію не вдалося виявити, хворий не має симптомів і не має анемії, подальше обстеження недоцільне. 4,8,10,23,24

У випадках, коли пацієнт скаржиться на симптоми, що відносяться до верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, езофаго-гастродуоденоскопію (ЕГДС, ФГС) слід виконати разом з колоноскопією. Не можна пояснювати позитивний результат калу на приховану кров прийомом аспірину без додаткового обстеження. 4,8,10,24

В одному проспективному дослідженні у 15 із 16 пацієнтів із позитивним калом на приховану кров на фоні прийому антикоагулянтів у шлунково-кишковому тракті було виявлено клінічно значущі патології, 20% з яких були злоякісними. 24

Залозодефіцитна анемія

На зображенні наведено рекомендовану діагностичну послідовність у пацієнтів із залізодефіцитною анемією з позитивним та негативним результатами калу на приховану кров. 25 Доки не буде доведено зворотне, джерелом кровотечі у чоловіків і жінок у менопаузі повинен вважатися шлунково-кишковий тракт. У жінок до менопаузи найчастішою причиною крововтрати є місячні, хоча в цій групі пацієнтів можуть виявлятися патологічні процеси у верхніх та нижніх відділах шлунково-кишкового тракту, що включають рак. 26 Тому жінкам до менопаузи, у яких залізодефіцитна анемія не може бути пояснена місячними або за наявності симптомів, пов'язаних із шлунково-кишковим трактом, слід здійснити пошук джерела кровотечі у шлунково-кишковому тракті. 4,8,10

У всіх пацієнтів слід виключити позакишкові джерела: носові кровотечі, гематурія тощо. Ендоскопічне обстеження повинне включати езофаго-гастро-дуоденоскопію і колоноскопію. 27 З дванадцятипалої кишки слід взяти біопсію, щоб уникнути целіакії. Якщо з першого разу джерело кровотечі виявити не вдається, показано повторну езофаго-гастро-дуоденоскопію та колоноскопію. Якщо тоді не вдається знайти джерело, пацієнтам проводять капсульну ендоскопію. Якщо виявляється патологія у тонкій кишці, подальшу діагностику проводять з використанням ентероскопії чи хірургічної операції. Якщо капсульна ендоскопія нічого не знаходить, її повторюють або виконують ентерографію КТ. На закінчення, у чоловіків і жінок у менопаузі із залізодефіцитною анемією, необхідно докладно обстежити шлунково-кишковий тракт із застосуванням езофаго-гастро-дуоденоскопії, колоноскопії, капсульної ендоскопії за клінічними показаннями. 4,8,10

Список літератури

1. Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. Новий погляд на відкриття та озброєння gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2004; 69 (4): 875-881.
2. Rockey DC. Осклюють gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 1999; 341 (1): 38-46.
3. Rockey DC. Осклюють gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34 (4): 699-718.
4. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA технічний review на оцінці і управлінні ділом і озброєння gastrointestinal bleeding. Гастроентерологія. 2000; 118 (1): 201-221.
5. Rockey DC. Осколення і обтяження gastrointestinal bleeding: causa and clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010; 7 (5): 265-279.
6. Fine KD. Перевага з боку gastrointestinal bleeding в celiac sprue. N Engl J Med. 1996; 334 (18): 1163-1167.
7. Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review на diagnosis and management of celiac disease. Гастроентерологія. 2006; 131 (6): 1981-2002.
8. Godfrey JD, Brantner TL, Brinjikji W, et al. Morbidity and mortality among oldder individuals with undiagnosed celiac disease. Гастроентерологія. 2010; 139 (3): 763-769.
9. Stewart JG, Ahlquist DA, McGill DB, Ilstrup DM, Schwartz S, Owen RA. Гастроінтернаціональні blood loss and anemia in runners. Ann Intern Med. 1984; 100 (6): 843-845.
10. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on oscure gastrointestinal bleeding. Гастроентерологія. 2007; 133 (5): 1697-1717.
11. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Назавжди пацієнтів з об'ємним gastrointestinal bleeding після capsule endoscopy: report 100 consecutive cases. Гастроентерологія. 2004; 126 (3): 643-653.
12. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. Мета-аналіз з різання capsule endoscopy compared до інших diagnostické модифікації в пацієнтів з гострою gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2005; 100 (11): 2407-2418.
13. Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, та ін. A spective 2-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2005; 61 (7): 826-832.
14. Sears DM, Avots-Avotins A, Culp K, Gavin MW. Frequency and clinic outcome of capsule retention during capsule endoscopy for GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2004; 60 (5): 822-827.
15. Cave DR, Fleischer DE, Leighton JA, et al. А multicenter randomized comparison of Endocapsule and Pillcam SB. Gastrointest Endosc. 2008; 68 (3): 487-494.
16. May A, Nachbar L, Él C. Довжина-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) з малий ящик: продуктивність і diagnostic і терапія їсти в пацієнтів з відомим малий ящик disease. Gastrointest Endosc. 2005; 62 (1): 62-70.
17. Nakamura M, Niwa Y, Ohmiya N, et al. Попередній comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy в пацієнтів зі схожим на малого буфеля bleeding. Endoscopy. 2006; 38 (1): 59-66.
18. Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, Nakao M, Kamino D, Chayama K. Double-balloon enteroscopy в пацієнтів з GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2006; 64 (1): 135-140.
19. Upchurch BR, Sanaka MR, Lopez AR, Vargo JJ. Clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastrointest Endosc. 2010; 71 (7): 1218-1223.
20. Akerman PA, Agrawal D, Cantero D, Pangtay J. Щиролюбна территорія з новим DSB overtube: нову технологію для глибокого пальцевого малого буфеля intubation. Endoscopy. 2008; 40 (12): 974-978.
21. Huprich JE, Fletcher JG, Олександр JA, Fidler JL, Burton SS, McCullough CH. Обстеження gastrointestinal bleeding: evaluation with 64-section multiphase CT enterography-initial experience. Радіологія. 2008; 246 (2): 562-571.
22. Hakim FA, Олександр JA, Huprich JE, Grover M, Enders FT. CT enterography має identify невеликі ящики тюморів не виявлено в капсулах ендоскопії: вісім років випробування в Mayo Clinic Rochester. Dig Dis Sci. 2011; 56 (10): 2914-2919.
23. Rasmussen M, Kronborg O. Upper gastrointestinal cancer in population-based screening program with fecal occult blood test for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol. 2002; 37 (1): 95-98.
24. Jaffin BW, Bliss CM, LaMont JT. Симптоми occult gastrointestinal bleeding під час anticoagulation therapy. Am J Med. 1987; 83 (2): 269-272.
25. American Gastroenterological Association медичне становище: оцінка і управління ділом і озброєння gastrointestinal bleeding. Гастроентерологія. 2000; 118 (1): 197-201.
26. Green BT, Rockey DC. Gastrointestinal endoscopic avaluation premenopausal women with iron deficiency anemia. J Clin Gastroenterol. 2004; 38 (2): 104-109.
27. Ioannou GN, Rockey DC, Bryson CL, Weiss NS. Ірон розв'язання і gastrointestinal malignancy: population-based cohort study. Am J Med. 2002; 113 (4): 276-280.

Короткі анатомо-фізіологічні дані

Кров - це особлива тканина, у якій своєрідні клітини (кров'яні тільця) вільно зважені у рідкому середовищі. Говорячи про хвороби крові, ми зазвичай маємо на увазі порушення у тій частині крові, яка утворюється в кровотворних органах, а саме порушення у її клітинному складі.

Кількість крові у людини у нормальних умовах становить від 1/13 до 1/20 частини ваги тіла. Колір крові залежить від вмісту в ній оксигемоглобіну. Питома вага крові 1060 у чоловіків та 1056 у жінок. Реакція крові трохи лужна і становить 7,35 (при 38ºС).

Рідка частина крові, плазма складається з води на 90%. Щільні речовини представлені білками (альбумінами, глобулінами, фібриногеном), цукром, холестерином, азотистими продуктами і т.п. Позбавлена ​​фібриногену плазма зветься сироватки.

Співвідношення між плазмою і форменими елементами схильна до коливань, але загалом гематокрит становить 40-48% у чоловіків і 36-42% у жінок.

До кровотворної системи належать органи, в яких відбуваються процеси кровотворення та кроворуйнування, і сама кров з усіма її клітинними елементами, хімічними речовинами та плазмою. До органів кровотворення відносяться кістковий мозок, лімфатичні вузли та селезінка.

Клітинні, або формені, елементи крові є продуктами життєдіяльності кровотворних органів, звідки надходять у кров і виконують певні функції в організмі. В останні десятиліття унітарна теорія кровотворення, згідно з якою всі клітини крові походять з ретикулярної клітини, переглянуто. Вважається, що в основі генеалогічного дерева всіх клітинних елементів крові лежить стовбурова клітина, яка морфологічно схожа на лімфоцит. Ця клітина може розвиватися у різних напрямках, у результаті утворюються червоні кров'яні клітини – еритроцити, білі кров'яні клітини – лейкоцити і кров'яні платівки – тромбоцити. Кожна з цих клітин проходить проміжні стадії розвитку, доходячи до стадії зрілої клітини. Цей процес розвитку кров'яних клітин відбувається у кровотворних органах. У крові здорової людини містяться лише зрілі клітини. При захворюваннях кровотворної системи можуть з'являтися незрілі (проміжні) клітини. У кістковому мозку виробляються еритроцити, тромбоцити та частина лейкоцитів, що належать до зернистих клітин – гранулоцитів. Гранулоцити у свою чергу поділяються на нейтрофіли, еозинофіли та базофіли. Тканина кісткового мозку, що виробляє кров'яні клітини, називаються мієлоїдною тканиною. Вона складається з червоного паростка кровотворення, що виробляє еритроцити, білого паростка кровотворення, що продукує гранулоцити (зернисті лейкоцити), і тромбоцитарного паростка кровотворення, що виробляє тромбоцити.

У лімфатичних вузлах продукціюються лімфоцити – клітини, що належать до беззернистих лейкоцитів (агранулоцити).

Методи дослідження

Розпитування хворих із захворюваннями крові. Скарги хворих із захворюваннями кровотворної системи бувають різноманітними. У більшості випадків хворі пред'являють скарги загального характеру: слабкість, стомлюваність, зниження апетиту, головний біль, запаморочення, непритомність, серцебиття, задишка. При деяких захворюваннях хворі скаржаться на кровоточивість ясен, носові кровотечі, криваву блювоту і кров'яний стілець, маткові кровотечі, появу на шкірі різних за розміром крововиливів. У ряді випадків хворі скаржаться на свербіж шкіри, рясну пітливість і підвищення температури. Своєрідною скаргою може бути відчуття печіння в кінчику мови. Іноді відзначається збочення смаку - у хворого з'являється потреба їсти крейду, глину, вугілля.

При збиранні анамнезу необхідно розпитати хворого про перенесені в минулому захворювання, особливо інфекційні, які можуть бути причиною змін у кровотворній системі. Особливого значення мають такі інфекції, як малярія, туберкульоз, сифіліс. Має значення також виявлення хронічних осередків інфекцій: тонзиліт, гайморит, отит, холецистит та інші. Велике значення походження захворювань кровотворної системи можуть мати глистні інвазії.

Слід також розпитати хворого про наявність у минулому кровотеч (носових, маткових, із шлунково-кишкового тракту), які можуть бути причиною розвитку недокрів'я. Необхідно також враховувати, що тривалий прийом деяких ліків, наприклад, пірамідон, сульфаніламідні препарати, метилтіоурацил може призвести до пригнічення функції кісткового мозку і до зниження в крові кількості білих і червоних кров'яних клітин.

Рекомендується звернути увагу на характер харчування хворого (недолік їжі білків і вітамінів). Важливим є збирання професійного анамнезу. Так як робота з деякими хімічними речовинами (бензол, ішьяк, фосфор, свинець), а також з рентгенівськими променями, радіоактивними ізотопами може в деяких випадках стати причиною ураження кровотворної системи.

Огляд . При огляді хворого насамперед слід звертати увагу на забарвлення шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок. При зниженні в крові кількості еритроцитів та гемоглобіну (анемія) шкірні покриви та слизові оболонки стають блідими. При деяких формах анемії блідість шкірних покривів поєднується із жовтяничністю. При збільшенні в крові кількості гемоглобіну та еритроцитів (поліцитемія та еритремія) шкірні покриви набувають темно-червоного забарвлення, іноді з синюшним відтінком.

При низці захворювань кровотворної системи на шкірі можуть з'являтися крововиливи різної величини та різної локалізації. Можуть спостерігатися дрібні точкові крововиливи - петехії і більш великі крововиливи в шкіру у вигляді кров'яних плям, які потім перетворюються на синці. Крововиливи можна виявити також на слизовій оболонці порожнини рота, ясен та на кон'юнктивах очей. При огляді ротової порожнини слід звертати увагу на стан ясен (припухлість, розпушеність, кровоточивість), язика (почервоніння язика, тріщини, афтозні висипання, іноді гладка блискуча мова з атрофованими сосочками), слизової оболонки порожнини рота, мигдалин. При тяжких ураженнях кровотворної системи (лейкози, агранулоцитози) у порожнині рота та на мигдаликах розвиваються некротичні зміни.

Пальпації. Ряд захворювань кровотворної системи супроводжується множинним збільшенням лімфатичних вузлів внаслідок гіперплазії лімфоїдної тканини. При пальпації можна визначити збільшення шийних, надключичних, пахвових, пахвинних та інших лімфатичних вузлів. Вузли бувають тверді або м'які еластичній консистенції, рухливі при пальпації. Іноді вони зростаються між собою та з оточуючими тканинами, утворюючи щільні конгломерати.

При пальпації черевної порожнини нерідко виявляється збільшення печінки та селезінки. При деяких захворюваннях (хронічні лейкози, гемолітична анемія) селезінка досягає величезних розмірів, стає щільною, з гладкою поверхнею та закругленим краєм.

Зміна інших органів та систем. При анеміях нерідко спостерігаються тахікардія, посилення звучності серцевих тонів та поява функціонального шуму систоли у верхівки серця.

При дослідженні шлункового вмісту іноді виявляється ахілія, яка грає визначальну роль розвитку деяких форм анемій. При дослідженні сечі може бути гематурія, зазвичай поруч із іншими кровотечами.

Дослідження крові є основним методом діагностики захворювань кровотворної системи, а також важливим діагностичним методом при різних захворюваннях. Усі численні методи дослідження крові, що застосовуються у клініці, поділяються на морфологічні, біохімічні, бактеріологічні та серологічні. До них відносяться: рахунок кількості еритроцитів та лейкоцитів, якісне дослідження еритроцитів та лейкоцитів з вивченням лейкоциторної формули, визначення гемоглобіну, обчислення колірного показника крові та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). Усі ці дослідження називаються загальним клінічним аналізом крові. У нормі швидкість осідання еритроцитів у чоловіків 1-10 мм за годину, у жінок 2-15 мм за годину. Рівень гемоглобіну у чоловіків 130–160 г/л, у жінок 120–140 г/л. Для підрахунку кількості еритроцитів та лейкоцитів кров розводять у спеціальних змішувачах. Нормальний вміст еритроцитів у чоловіків становить 4 х 10 12 /л – 5,1 х 10 12 /л, у жінок 3,7 х 10 12 /л – 4,7 х 10 12 /л. Кількість лейкоцитів - 4 х 109/л - 8,8 х 109/л.

Колірний показник крові виражає відношення кількості гемоглобіну до еритроцитів. У нормі колірний показник крові дорівнює 0,86-1,05. Відсоткове співвідношення окремих видів лейкоцитів виражають лейкоцитарною формулою – лейкограмою.

Основні ознаки захворювань крові.

Хвороби крові характеризуються низкою загальних скарг: слабкість, стомлюваність, запаморочення, задишка при фізичному навантаженні, серцебиття, зниження працездатності.

Лихоманка - при хворобах крові частіше субфебрильна температура тіла (при гемолітичній анемії. В12-дефіцитній анемії (пірогенна дія розпаду еритроцитів або компенсаторного підвищення обосновного обміну речовин). При розпаді лейкоцитів при лейкозах висока (витрата лейкоцитів з вивільненням) Цим пояснюється підвищена пітливість пацієнтів з лейкозами.При ліфгранулематозі лихоманка має хвилеподібний характер з поступовим (8-15 днів) підвищенням і таким же поступовим зниженням.

Блідість шкірних покривів та слизових оболонок: свідчення анемії.

Свербіж шкіри: при лімфогранулематозі болісний свербіж шкіри може бути першою ознакою хвороби, задовго до клінічних проявів. Свербіж шкіри може бути при еритреміі, хронічному лімфолейкозі.

При багатьох захворюваннях крові спостерігається втрата апетиту та схуднення. Аж до кахексії – при хронічних лейкозах, лімфогранулематозі та ін.

Для В12-дефіцитної анемії характерне печіння кінчика мови та її країв. При ЖДА - збочення смаку (їдять крейду, вугілля, землю), а також нюхи (вдихають запах бензину. ацетону та ін.речовин з неприємним запахом).

Геморагічний синдром: кровоточивість, кровотечі при геморагічних діатезах; кровотеча після найменшого забитого місця для гемофілії.

Болі в лівому підребер'ї - при залученні до процесу селезінки (лейкозах).

Трофічні зміни шкіри (витонченість, сухість, випадання волосся, ламкість нігтів) при ЗДА.

Болі в кістках, спонтанні, що посилюються при тиску на кістку – при лейкозах.

При розпитуванні захворювання, необхідно уточнити про загальний стан пацієнта, що передував захворюванню, а також передбачувані причини хвороби. Вивчити динаміку кожного симптому.

З анамнезу життя: з'ясовуються чинники. Що має значення в етіології захворювання: неправильне одностороннє харчування. Гострі та хронічні інтоксикації на виробництві (солі ртуті, свинцю, фосфору тощо), променеві ураження. Перенесені захворювання. які можуть ускладнюватись захворюваннями крові: ВХ – анемія, безконтрольний прийом лікарських препаратів-левоміцетину, сульфаніламідів, цитостатиків та ін. (гемолітична анемія). Спадкова схильність (гемофілія, анемія).

Фізичні методи дослідження

· Огляд.

Загальний стан і свідомість порушуються, як правило, у термінальній стадії лейкозів. Анемій (важкий стан, кома).

Відтінок блідості може бути різним: «алебастрова блідість» при ювінільному хлорозі; злегка жовтувата, воскоподібна – при В12-дефіцитній анемії. Землисто-сіра – при лейкозах. При еритреміі – «повнокровний», вишнево-червоний колір шкіри обличчя. Шиї, кисті рук. Крововиливи у вигляді петехій або пурпури. Синці.

При огляді ротової порожнини: рожеві зі згладженими сосочками язика -В12 дефіцитна анемія; некротична ангіна – при лейкозах. Збільшення лімфотичних вузлів.

· Пальпація.

При підозрі на лейкоз ретельно досліджують кісткову систему, натискаючи на плоскі кістки або епіфізи трубчастих кісток. - Болючість. Цінну інформацію можна отримати при пальпації лу та селезінки: значному збільшення лу при лімфолейкозі та лімфогранулематозі: характерні системність, множинність ураження.

Лабораторні методи: ОАК, коагулограма, пункція стерна (аналіз кісткового мозку), ОАМ, ВАК, (сироваткове залізо), аналіз шлункового вмісту.

Інструментальні методи: УЗД селезінки, пункція лу, радіоізотопне сканування кісток. Р-графія плоских кісток та ін.

На підставі даних обстеження сестра самостійно розробляє план догляду.

ІІ етап. Визначення проблем пацієнта.

Планування сестринського догляду - складне завдання, тому що при захворюваннях системи крові порушуються майже всі потреби пацієнта: дихати (анемія. Гіпоксія органів); є (знижено апетит при лейкозах); спати, відпочивати (болі в кістках, селезінці, печінці; одягатися, роздягатися (різка слабкість); підтримувати температуру тіла не більше норми; тощо.

III етап планування та реалізація сестринських втручань (IV етап).

Симптоми кровотечі та сестринські втручання (слайд 1).

При захворюваннях крові широко використовують краплинне переливання крові та її компонентів. Медсестра повинна знати, які ускладнення можуть виникнути при внутрішньовенних вливаннях (підвищення температури, озноб, задишка тощо) і вжити адекватних заходів, у разі потреби викликати лікаря, вміти надати невідкладну допомогу, мати напоготові відповідні препарати.

Медична сестра бере участь у діагностичних та лікувальних процедурах, наводить санітарно-освітню роботу, навчає членів сім'ї пацієнта елементам догляду та гігієнічним навичкам.

V етап – оцінка ефективності сестринських втручань.

Цілі втручань при захворюваннях крові зазвичай довгострокові. Досягнувши короткострокових цілей (зниження лихоманки, зменшення болю), медсестра щодня планує проблеми, що виникають.

Ілюстративний матеріал: слайди.

  • 1. Схема обстеження хворих із патологією ендокринної системи.
  • 2. Планування сестринських втручань при ЦД.
  • 3. Схема обстеження пацієнтів із захворюваннями системи крові.
  • 4. Симптоми кровотечі та сестринські втручання.

Підхід до обстеження хворого з кровотечею залежить від місця його локалізації, обширності та інтенсивності. При кривавому блюванні крововтрати бувають зазвичай більше (часто більше 1000 мл), ніж тільки при мелені (зазвичай 500 мл або менше), а рівень смертності в першому випадку приблизно вдвічі вищий, ніж у другому. Вперше лікар може бути викликаний до хворого, який перебуває у шоковому стані. Перш ніж приступити до збору анамнезу та ретельного фізикального обстеження хворого, слід звернути увагу на показники функції життєво важливих органів, відправити кров на дослідження для визначення її групи та перехресної сумісності та налагодити систему для внутрішньовенного вливання сольового та інших розчинів, що збільшують обсяг плазми. Лікар, який починає обстеження хворого з кровотечею, повинен ясно уявляти, що в процесі проведення діагностичних досліджень. в першу чергу необхідно забезпечити підтримку адекватного обсягу внутрішньосудинної рідини та стабільної гемодинаміки.

Анамнез.Дані анамнезу або симптоми, що дозволяють припустити первинну виразкову хворобу, можуть бути корисною інформацією для постановки діагнозу. Аналогічним чином зловживання алкоголем або прийом протизапальних засобів у недавньому минулому повинні навести на думку про більшу ймовірність ерозивного гастриту. Якщо зловживання алкоголем тривало протягом тривалого часу, то найімовірнішим джерелом кровотечі можуть бути варикозно розширені вени стравоходу. Ацетилсаліцилова кислота також може бути причиною гастродуоденіту, петичної виразки та кровотечі. Дані про шлунково-кишкові кровотечі, що наступали раніше, допомагають у постановці діагнозу, як і дані сімейного анамнезу про кишкові захворювання або геморагічний діатез. Ті, що турбували біль його в недавньому минулому позиви до блювання, за якими слідувала кривава блювота, змушують припустити ймовірність синдрому Маллорі-Вейсса. Гострий початок кривавої діареї може вказувати на запальне захворювання кишок або на інфекційний коліт. Важливо також виключити супутні системні захворювання або нещодавно перенесену травму, оскільки кровотеча, яка зумовлена ​​ерозивним гастритом, часто супроводжує саме ці стани.

Фізичне обстеження.Після визначення ортостатичних змін частоти пульсу та артеріального тиску, а також відновлення об'єму циркулюючої крові слід обстежити хворого з метою виявлення симптомів, що лежить в основі захворювання. Необхідно виключити позакишкове джерело кровотечі шляхом ретельного обстеження ротової порожнини та носоглотки. Обстеження дерматологом допомагає виявити характерні для синдрому Ослера-Рандю-Вебера телеангіектазії (хоча при важкій анемії вони не видно), характерну для синдрому Пейтца-Егерса пігментацію навколо рота, властиві нейрофіброматозу дерматофіброми, типові для синдрому Гарднера пурпуру або дифузну пігментацію при гемохроматоз. Характерні ознаки хронічного захворювання печінки, наприклад, павукоподібні гемангіоми, гінекомастія, атрофія яєчок, жовтяниця, асцит і гепатоспленомегалія, повинні викликати підозру на портальну гіпертензію, що обумовлює кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу або шлунка. Помітне збільшення лімфатичних вузлів або виявлення утворень, що пальпуються, в черевній порожнині можуть бути відображенням прихованого злоякісного процесу в ній. Важливе значення має ретельне обстеження прямої кишки як виключення локальної патології, так визначення кольору калових мас.



Лабораторні методи дослідження.Початкові дослідження повинні включати визначення гематокритного числа, рівня гемоглобіну, оцінку морфології еритроцитів (гіпохромні, мікроцитарні еритроцити змушують припустити хронічну кровотечу), підрахунок числа лейкоцитів і визначення лейкоцитарної формули, а також підрахунок числа тромбоцитів. З метою виключення первинних або вторинних порушень зсідання крові можна визначити протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час і виконати інші дослідження з оцінки системи згортання крові. Рентгенографічне дослідження органів черевної порожнини рідко допомагає постановці діагнозу, якщо не передбачається перфорація будь-якого органу. Незважаючи на те, що дані початкових лабораторних досліджень дуже цінні та необхідні, важливо провести їх повторно в процесі спостереження за клінічним станом хворого.

Діагностика та лікування.Діагностичний підхід до хворого із шлунково-кишковою кровотечею має бути індивідуалізованим. Спочатку хворий може бути під наглядом лікаря-терапевта, але за необхідності хірургічного втручання його слід проконсультувати у хірурга.

При вказівках в анамнезі на мелену або криваву блювоту або при підозрі на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту хворому слід ввести зонд через ніс у шлунок і відсмоктувати його вміст з метою визначити, чи справді кровотеча походить з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо перша порція відсмоктаного вмісту шлунка виявиться прозорою, зонд слід залишити в ньому на кілька годин, оскільки, незважаючи на це, може відбуватися активна кровотеча з дванадцятипалої кишки. Якщо кров відсутня в вмісті, що відсмоктується зі шлунка, протягом періоду активної кровотечі, то розумно припустити, що воно відбувається не зі шлунка і дванадцятипалої кишки, тому зонд можна видалити. Однак, якщо під час перебування зонда в шлунку відсутні ознаки активної кровотечі, не можна стверджувати, що кровотеча не відбувається зі шлунка або дванадцятипалої кишки, тому може знадобитися ендоскопія.

Якщо вміст шлунка, що відсмоктується за допомогою зонда, пофарбований червоною кров'ю або має колір кавової гущі, слід негайно почати промивання шлунка сольовим розчином. Воно переслідує дві мети: дозволяє клініцисту оточити інтенсивність кровотечі і очищає шлунок від згустків крові, що накопичилися в ньому, перед можливим проведенням ендоскопії. Подальші діагностичні заходи залежатимуть від того, чи триває кровотеча чи ні; це можна оцінити зі зміни показників життєво важливих функцій, за потребою у переливанні крові та за кількістю дефекацій та консистенції калових мас. Більшість медичних центрів в даний час укомплектовано досвідченими фахівцями з ендоскопії та рентгенології, а також відповідним обладнанням для проведення селективної артеріографії, у зв'язку з чим невідкладні ендоскопічні або ангіографічні дослідження можна провести у перші години після госпіталізації хворого. Слід наголосити на необхідності отримання доказів того, що саме виявлене вогнище пошкодження служить джерелом кровотечі (рис. 37-1).

Рис. 37.1. Фотографія, отримана при ендоскопії у хворого, який страждає на криваве блювання.

Можна бачити виразку шлунка (а) уздовж його малої кривизни (стрілки); Кровотеча (б), що раптово розвинулася в виразці, з пошкодженої артерії (стрілки).

Якщо кровотеча припинилася і стан хворого стабілізувався, можна розпочати або проведення езофагогастродуоденоскопії, або рентгенологічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з використанням барію. Незважаючи на те, що ендоскопія забезпечує більшу точність діагностики, відсутні переконливі докази того, що її проведення в ранні терміни збільшує виживання хворих. Дослідження з використанням барію допомагає виявити потенційне джерело кровотечі, але є суттєві обмеження у проведенні рентгенологічних досліджень. По-перше, такі процеси, як ерозивний гастрит та розриви слизової оболонки при синдромі Маллорі – Вейса, не візуалізуються при рентгенологічному дослідженні. По-друге, при повторній кровотечі після рентгенографії з барієм його залишки ускладнюють подальшу ендоскопію, а ангіографія при цьому стає неможливою. Зрозуміло, що підхід у цій ситуації має бути індивідуалізований. Вирішення питання про проведення езофагогастродуоденоскопії або рентгенографії з контрастуванням барієм залежатиме від кількох обставин, до яких належать присутність у лікарні досвідченого ендоскопіста та стан хворого. Незважаючи на те, що невідкладна ендоскопія та швидка постановка діагнозу зазвичай не знижують рівень захворюваності або смертності, проведення невідкладної ендоскопії може відігравати важливу роль у плануванні лікування деяких хворих з цирозом печінки або перенесли операцію на шлунку. При виявленні інших хворих із видимими судинами і, отже, із високим ризиком розвитку вони повторної кровотечі можна передбачати характер можливих ускладнень. Розробка нових методів коагуляції виразок, що кровоточать або склерозування варикозно розширених вен через ендоскоп може розширити в майбутньому показання до проведення ендоскопії в ранні терміни.

Стійку кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту слід розглядати з різних точок зору, і більшість клініцистів воліють негайно проводити езофагогастродуоденоскопію. Визначення місця та причини кровотечі дуже важливе для планування відповідного лікування, особливо в тому випадку, якщо передбачаються варикозно розширені вени. Таким чином, при обстеженні питання необхідності хірургічного втручання або проведення ангіографії, а також підозра на кровотечу з варикозно розширених вен відносяться до прямих показань для проведення езофагогастродуоденоскопії. На противагу цьому, рішення про проведення езофагогастродуоденоскопії більш важко прийняти при обстеженні хворого з масивною кровотечею, оскільки велика кількість крові заважає побачити патологію слизової оболонки, і на додаток до ендоскопії в цьому випадку може знадобитися ангіографія.

Якщо кровотеча продовжується, а при ендоскопії не вдається виявити його джерело, то останній може локалізуватись за фасцією Трейтца. І тут ангіографія часто становить велику цінність для постановки діагнозу. Для виявлення місця кровотечі за допомогою ангіографії необхідно, щоб його інтенсивність становила щонайменше 0,5 мл/хв. До клінічних параметрів, що відображають ступінь крововтрати, відносяться постуральна гіпотензія та необхідність переливання крові для підтримки стабільності життєво важливих функцій. Через невідкладну ангіографію можна локалізувати місце кровотечі, проте його причину, можливо, визначити не вдасться за відсутності варикозно розширених вен, вад розвитку судин або аневризм.

Терапевтична ангіографія корисна для контролю стійкого кровотечі. Тривале внутрішньоартеріальне вливання судинозвужувальних засобів (таких як вазопресин) часто дозволяє успішно впоратися з кровотечею, обумовленою виразкою шлунка або розривами слизової оболонки при синдромі Маллорі-Вейсса. На додаток до цього може бути введений емболічний матеріал безпосередньо до артерії, що перфузує місце кровотечі. Однак для його зупинки з варикозно розширених вен ефективніші внутрішньовенні вливання вазопресину та ендоскопічне склерозування, ніж ангіографічні методи.

Якщо при ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту виявляють кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу, його можна зупинити за допомогою вливання вазопресину в периферичні судини. Реакція на це лікування залежить від загального стану хворого, що оцінюється за клінічними та лабораторними параметрами. Встановлено, що для зупинки кровотечі з варикозно розширених вен внутрішньоартеріальне введення вазопресину не ефективніше, ніж внутрішньовенне введення. .Цю кровотечу можна зупинити також за допомогою пневматичної тампонади з використанням катетера, запропонованого Sengstaken-Blakemore. На відміну від введення вазопресину цей метод зазвичай застосовують для передопераційної стабілізації стану, після чого (не пізніше ніж через.48 год, якщо це можливо) повинна бути проведена операція. Ендоскопічне склерозування варикозно розширених вен відноситься до ефективних методів зупинки кровотечі з вен стравоходу, тому у всіх випадках, коли це можливо, його слід використовувати перед хірургічним втручанням.

При оцінці кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту найважливішими процедурами є пальцеве дослідження прямої кишки, аноскопія і ректороманоскопія. За допомогою останньої можна встановити місце кровотечі або підтвердити кровотечу з осередку, локалізованого поза досяжністю приладу. Колоноскопія є цінною методикою для оцінки стану хворих з невеликою або помірною кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Підготовка товстої кишки шляхом її промивання сольовим розчином дозволяє оцінити стан при колоноскопії протягом кількох годин. Більшість патологічних змін у ній, включаючи ангіодисплазію, можна виявити та вилікувати хворого за допомогою поліпектомії або електрокоагуляції. Якщо активна кровотеча продовжуватиметься, то можна зробити артеріографію з метою локалізації місця кровотечі та локального введення судинозвужувальних засобів.

Оскільки артеріографія дозволяє виявити активно вогнища, що кровоточать тільки в тих випадках, коли інтенсивність крововтрати перевищує 0,5 мл/хв, а шлунково-кишкова кровотеча має перемежований характер, вона рідко буває корисною для постановки діагнозу. Сканування за допомогою радіоактивних еритроцитів є більш чутливим методом дослідження, ніж артеріографія, для визначення крововтрати з інтенсивністю 0,1 мл/хв і може застосовуватися при обстеженні хворих з менш тяжкими кровотечами. Однак сканування при кровотечах - метод менш специфічний, ніж артеріографія, і зазвичай за його допомогою можна локалізувати осередок ураження, але рідко вдається поставити точний діагноз. Сканування найбільш корисно при активній незначній або інтермітуючій кровотечі для визначення найбільш відповідного моменту проведення артеріографії та отримання максимальної інформації. І, нарешті, роль рентгенологічного дослідження з контрастуванням барієм обмежена в оцінці гострої ректальної кровотечі. Незважаючи на те, що з його допомогою можна локалізувати потенційне джерело кровотечі, воно не дозволяє виявити місце кровотечі. Крім того, якщо активна кровотеча відновиться, дані подальшої колоноскопії або ангіографії буде важко інтерпретувати через залишки контрастної речовини в кишці. У зв'язку з цим розумно відкласти рентгенологічні дослідження з контрастуванням барієм як верхніх, так і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту щонайменше на 48 годин після припинення активної кровотечі.

РОЗДІЛ 38. Жовтяниця та гепатомегалія

Курт Дж. Іссельбахер (Kurt J. Isselbacher)