Для цитування:Лапіна Т.Л., Івашкін В.Т. Сучасні підходи до лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки // РМЗ. 2001. №1. С. 10

Історичні етапи лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки відбивають не лише соціальну значущість захворювання, а й розвиток наукового прогресу, який озброїв сучасних лікарів потужними противиразковими препаратами (табл. 1). Важливо, що в наші дні деякі лікувальні підходи втратили свою значущість, інші знайшли певну “нішу” серед різних методів лікування, треті, власне, визначають сучасний рівень лікування виразкової хвороби.

Контроль над шлунковою кислотною продукцією – наріжний камінь лікування виразкової хвороби. Класична формула початку XX століття "немає кислоти - немає виразки" не втратила своєї актуальності, найефективніші групи лікарських препаратів за своїм механізмом дії спрямовані на боротьбу з кислотністю.
Антацидні препарати
Антацидні препарати були відомі ще в давнину. Ця група ліків, які зменшують кислотність шлункового вмісту за рахунок хімічної взаємодії із кислотою в порожнині шлунка. В даний час перевага віддається невсмоктується антацидів, які являють собою відносно нерозчинні солі слабких підстав. Невсасывающиеся антациди, зазвичай, містять суміш гідрооксиду алюмінію і гідроксиду магнію (Алмагель, Маалокс) або є фосфат алюмінію (Фосфалюгель). На відміну від антацидів (сода), що всмоктуються, у них набагато менше побічних ефектів. Вони взаємодіють із соляною кислотою, утворюючи невсмоктувальні або слабо всмоктувальні солі, тим самим збільшується рН усередині шлунка. При рН більше 4 знижується активність пепсину, і може адсорбуватися деякими антацидами. Кислотна продукція при виразці дванадцятипалої кишки коливається між 60 і 600 мекв/добу, у двох третин хворих - між 150 і 400 мекв/добу. Загальна добова доза антацидів має бути по нейтралізуючій здатності в межах 200-400 мекв, при виразковій хворобі шлунка – 60 – 300 мекв.
Розшифровка механізму роботи парієтальних клітин та регуляції секреції кислоти дозволили створити нові класи лікарських препаратів. Секреція соляної кислоти знаходиться під стимулюючим контролем трьох класів рецепторів парієтальної клітини: рецепторів ацетилхоліну (М), гістаміну (Н2), гастрину (G). Шлях фармакологічного на мускаринові рецептори виявився історично найбільш раннім. Неселективні М-холіноблокатори (атропін) та селективні М1-антагоністи (пірензепін) втратили своє значення у лікуванні виразкової хвороби з прогресом лікарських препаратів інших класів, що діють на молекулярному рівні, що втручаються в інтимні внутрішньоклітинні процеси та забезпечують більш потужний антисекреторний.
Блокатори Н2-рецепторів гістаміну
Завдяки клінічним дослідженням було встановлено, що між загоєнням виразки та здатністю лікарських препаратів пригнічувати кислотність існує пряма залежність. Загоєння виразки детерміновано як тривалістю призначення антисекреторних агентів, а й їх здатністю “утримувати” інтрагастральний рН вище 3 протягом заданого часу. Проведений метааналіз дозволив встановити, що виразка дванадцятипалої кишки загоїться за 4 тижні у 100% (!) випадків, якщо підтримувати інтрагастральний рН вище 3 протягом 18-20 годин протягом доби.
Незважаючи на те, що у хворих на виразкову хворобу шлунка спостерігаються помірні показники шлункової секреції, антисекреторна терапія є обов'язковою і для них. Виразка шлунка характеризується повільнішим загоєнням, ніж дуоденальна. Тому тривалість призначення антисекреторних препаратів має бути більшою (до 8 тижнів). Передбачається, що ми можемо очікувати рубцювання виразки шлунка у 100% випадків, якщо інтрагастральний рН підтримується вище 3 протягом 18 годин на добу протягом 8 тижнів.
Досягти такого контролю кислотної секреції вдалося завдяки блокаторам Н2-рецепторів гістаміну парієтальних клітин. Ці препарати суттєво вплинули протягом виразкової хвороби: скоротилися терміни рубцювання виразки, збільшилася частота загоєння виразок, зменшилася кількість ускладнень захворювання.
Ранітидин при загостренні виразкової хвороби призначається в дозі 300 мг на добу (одноразово ввечері або 2 р/добу по 150 мг), при виразці дуоденальної зазвичай на 4 тижні, при виразці шлунка на 6-8 тижнів. Для попередження ранніх рецидивів захворювання доцільно продовжити прийом підтримуючої дози ранітидину 150 мг на добу.
Фамотидин (Квамател) – застосовується у меншій добовій дозі, ніж ранітидин (40 та 300 мг відповідно). Антисекреторна активність препарату становить понад 12 годин при одноразовому прийомі. Фамотидин призначається в дозі 40 мг на ті ж терміни, що й ранітидин. Для профілактики рецидивів виразкової хвороби шлунка – 20 мг на добу.
Особливе значення мають блокатори Н2-рецепторів гістаміну при терапії кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Їх ефект обумовлений пригніченням продукції хлористоводневої кислоти та опосередкованим зменшенням фібринолізу. При масивних кровотечах перевагу мають препарати з парентеральними формами введення (квамател).
Ефективність антагоністів Н2-рецепторів гістаміну обумовлена ​​насамперед їх інгібуючою дією на секрецію кислоти. Антисекреторний ефект циметидину триває до 5 годин після прийому препарату, ранитидину – до 10 годин, фамотидину, нізатидину та роксатідину – 12 годин.
Інгібітори протонної помпи
Новим кроком у створенні антисекреторних препаратів стали інгібітори Н+,К+-АТФази парієтальних клітин - ферменту, що власне забезпечує перенесення іонів водню з парієтальної клітини в просвіт шлунка. Ці похідні бензімідазолу утворюють міцні ковалентні зв'язки з сульфгідрильними групами протонної помпи і назавжди виводять її з ладу. Секреція кислоти відновлюється лише тоді, коли синтезуються нові молекули Н+,К+-АТФази. Найпотужніше медикаментозне пригнічення шлункової секреції на сьогоднішній день забезпечується саме цією групою препаратів. До цієї групи входять препарати: омепразол (гастрозол), пантопразол, лансопразол і рабепразол.
Похідні бензімідазолу утримують значення рН в інтервалі, сприятливому для загоєння виразки шлунка або дванадцятипалої кишки протягом тривалого періоду за 1 добу. Після одноразового прийому стандартної дози інгібітору протонної помпи рН вище 4 утримується протягом 7-12 годин. Наслідком такого активного зниження кислотної продукції є вражаюча клінічна ефективність цих препаратів. Дані численних клінічних випробувань щодо терапії омепразолом наведено у таблиці 2.
Антигелікобактерна терапія
Паралельно з розробками антисекреторних препаратів останньої генерації йшло накопичення наукових даних та клінічного досвіду, які свідчили про вирішальне значення світоорганізму Helicobacter pylori у патогенезі виразкової хвороби. Лікування, яке дозволяє знищити H.pylori, ефективне не лише у загоєнні виразки, але й у запобіганні рецидивам захворювання. Таким чином, стратегія лікування виразкової хвороби за допомогою ерадикації інфекції H.pylori має незаперечну перевагу перед усіма групами противиразкових препаратів: ця стратегія забезпечує тривалу ремісію захворювання, можливе і повне лікування.
Антигелікобактерна терапія добре вивчена відповідно до стандартів доказової медицини. Велика кількість контрольованих клінічних випробувань дає підстави впевнено користуватися тими чи іншими схемами ерадикації. Клінічний матеріал великий і дозволяє проводити мета-аналіз. Наведу результати лише одного з мета-аналізів, проведеного під егідою Адміністрації з лікарських препаратів та харчових продуктів США: R.J. Hopkins та співавт. (1996) дійшли висновку, що при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки після успішної ерадикації H.pylori рецидиви при тривалому спостереженні наступають у 6% випадків (порівняно з 67% у групі хворих з персистенцією бактерії), а при виразковій хворобі шлунка – у 4 % випадків проти 59%.
Сучасні підходи до діагностики та лікування інфекції H.pylori, що відповідають вимогам доказової медицини, відображені у підсумковому документі конференції, що проходила в Маастріхті 21-22 вересня 2000 р. Європейська група з вивчення Helicobacter pylori вже вдруге організувала авторитетну нараду з проблеми H.pylori. Перша Маастрихтська угода (1996 р.) відіграла істотну роль у впорядкуванні діагностики та лікування H.pylori у країнах Європейського Союзу. За 4 роки у цій галузі знань досягнуто значного прогресу, що змусило оновити колишні рекомендації.
Друга Маастрихтська угода ставить на перше місце серед показань до антигелікобактерної терапії виразкову хворобу шлунка та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, незалежно від фази захворювання (загострення або ремісія), включаючи їх ускладнені форми. Особливо зазначено, що ерадикаційна терапія при виразковій хворобі є необхідним лікувальним заходом і обґрунтованість її використання при цьому захворюванні базується на очевидних наукових фактах.
Справді, знищення інфекції H.pylori радикально змінює перебіг захворювання, запобігаючи його рецидивам. Антигелікобактерна терапія супроводжується успішним загоєнням виразки. Причому виразковий ефект обумовлений не тільки активними противиразковими компонентами ерадикаційних схем (наприклад, інгібіторами протонної помпи або ранітідинвісмутцитратом), але і власне ліквідацією інфекції H.pylori, що супроводжується нормалізацією процесів проліферації та апоптозу в гастродуоденальної слизу. Друга Маастрихтська угода наголошує, що при неускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки немає необхідності продовжувати антисекреторну терапію після проведення курсу ерадикаційної терапії. Ряд клінічних досліджень показав, що після вдалого ерадикаційного курсу загоєння виразки дійсно не вимагає подальшого призначення медикаментів. Рекомендується також проводити діагностику інфекції H.pylori у хворих на виразкову хворобу, які отримують підтримуючу або курсову терапію антисекреторними засобами, з призначенням антибактеріального лікування. Проведення ерадикації у цих хворих дає суттєвий економічний ефект через припинення тривалого прийому антисекреторних препаратів.
Підсумковий документ Маастрихтської конференції 2000 р. вперше пропонує планувати лікування інфекції H. pylori, не виключаючи можливості невдачі. Тому пропонується розглядати його як єдиний блок, що передбачає не тільки ерадикаційну терапію першої лінії, але й у разі збереження H. pylori - другої лінії одночасно (табл. 3).
Важливо відзначити, що кількість можливих схем антигелікобактерної терапії скорочено. Для потрійної терапії пропонується лише дві пари антибіотиків, для квадротерапії як антибактеріальні агенти передбачені тільки тетрациклін і метронідазол.
Терапія першої лінії: Інгібітор протонної помпи (або ранітидин вісмут цитрат) у стандартній дозі 2 рази на день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день або метронідазол 500 мг 2 рази на день. Потрійна терапія призначається щонайменше на 7 днів.
Поєднання кларитроміцину з амоксициліном краще, ніж кларитроміцину з метронадзолом, оскільки може сприяти досягненню кращого результату при призначенні лікування другої лінії - квадротерапії.
У разі відсутності успіху лікування призначається терапія другої лінії: Інгібітор протонної помпи у стандартній дозі 2 рази на день + вісмуту субсаліцилат/субцитрат 120 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг 3 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день. Квадротерапія призначається щонайменше на 7 днів.
Якщо препарати вісмуту не можуть бути використані, як другий лікувальний курс пропонуються потрійні схеми лікування на основі інгібіторів протонної помпи. У разі невдачі під час проведення другого курсу лікування подальша тактика визначається кожному конкретному випадку.
З рекомендацій Другої Маастрихтської угоди виключено схему лікування блокатором протонного насоса + амоксицилін + похідне нітроімідазолу (метронідазол). Ця комбінація звична для Росії, де метронідазол через свою низьку вартість і “традиційне” використання як “репарант” при виразковій хворобі є практично незмінним антигелікобактерним агентом. На жаль, за наявності штаму H.pylori, резистентного до похідних нітроімідазолу, ефективність цієї схеми лікування значно знижується, що доведено не тільки в європейських дослідженнях, а й у Росії. За результатами рандомізованого контрольованого мультицентрового дослідження, метою якого було оцінити та порівняти ефективність двох режимів потрійної терапії: 1) метронідазол, амоксицилін та 2) омепразол та азитроміцин, амоксицилін та омепразол в ерадикації інфекції H.pylori при загостренні . Ерадикація інфекції у групі, яка отримувала метронідазол 1000 мг, амоксицилін 2000 мг та омепразол 40 мг на добу протягом 7 днів була досягнута у 30% випадків (довірчий інтервал для ймовірності 95% становив 17%-43%). Можна лише приєднатися до думки європейських колег, які виключили цю схему із рекомендацій.
На жаль, ерадикаційна терапія інфекції H.pylori не має стовідсоткової ефективності. Не з усіма положеннями Другої Маастрихтської угоди можна однозначно погодитись і без вдумливого аналізу перенести їх до нашої країни.
Схеми ерадикаційної терапії з урахуванням препаратів вісмуту нині у Європі використовуються дуже широко. Однак частота застосування препаратів вісмуту в схемах ерадикації H.pylori варіює країнами та континентами. Зокрема, США схеми потрійної терапії, які включають вісмут, використовуються для лікування близько 10% пацієнтів. У Китаї схеми з препаратом вісмуту та двома антибіотиками знаходяться на першому місці за частотою призначення. У своїй передовій статті в Європейському журналі Гастроентерології та Гепатології Wink de Boer (1999) справедливо зазначав, що “потрійна терапія на основі препаратів вісмуту, мабуть, найбільш широко використовується у світі, оскільки це єдина антигелікобактерна терапія ефективна та доступна з економічних міркувань у розвитку країнах світу, у яких зосереджено більшість населення планети”. Також вісмут рекомендується для широкого застосування при лікуванні H.pylori інфекції у дітей.
У Росії із препаратів вісмуту найбільш широко використовується колоїдний субцитрат вісмуту (Де-нол); проводяться дослідження щодо визначення ефективності та безпеки ерадикаційних схем з його застосуванням. У 2000 р. було опубліковано результати дослідження, проведеного Російською групою вивчення H.pylori. У цьому дослідженні ерадикаційна терапія включала колоїдний субцитрат вісмуту (240 мг 2 рази на день) + кларитроміцин (250 мг 2 рази на день) + амоксицилін (1000 мг 2 рази на день). Тривалість терапії становила 1 тиждень, ерадикація H.pylori була досягнута у 93% пацієнтів. Список інших можливих схем, складений з урахуванням даних різних клінічних досліджень, наводиться у таблиці 4.
Антигелікобактерна терапія повинна вдосконалюватися, і ці рекомендації мають важливе значення для її оптимізації.
Антибіотики, специфічно спрямовані проти H.pylori, пробіотики та вакцини можуть увійти до арсеналу антигелікобактерної терапії в майбутньому, але в даний час ці препарати та лікувальні підходи перебувають у стадії розробки, і практичних рекомендацій не існує.
Великий інтерес викликають деякі нові антибактеріальні препарати, які можуть незабаром зайняти гідне місце в загальноприйнятих схемах ерадикаційної терапії. Вдалим прикладом для ілюстрації можливостей оптимізації схеми потрійної терапії є азитроміцин – новий препарат із групи макролідів. Макролідні антибіотики, що подаються в потрійних ерадикаційних схемах переважно кларитроміцином, мабуть, найбільш ефективні. Тому азитроміцин протягом ряду років намагалися застосовувати як один із можливих компонентів терапії, однак у ранніх дослідженнях використовувалася відносно невисока доза препарату. Збільшення курсової дози до 3 г призвело до підвищення ефективності стандартної семиденної потрійної схеми на основі інгібітору протонної помпи до рівня понад 80%. При цьому безперечною перевагою є те, що у складі тижневого курсу повна доза азитроміцину приймається протягом трьох днів, один раз на добу. Це зручно для пацієнта та знижує відсоток побічних ефектів. Крім того, в Росії вартість азитроміцину нижча за інші сучасні макроліди.
Рибутин, похідне рифаміцину S, продемонстрував дуже високу активність проти H.pylori in vitro. У комбінації з амоксициліном і пантопразолом рибутин привів до 80%-ної ерадикації у пацієнтів, щонайменше, двічі (!) пролікованих за стандартною потрійною схемою.
Незважаючи на те, що репутація нітроімідазолів “підмочена” через високий відсоток стійких до них штамів H.pylori, дослідження цієї групи препаратів продовжуються. У дослідах in vitro новий нітроімідазол - нітазоксанід виявився високоефективним проти H.pylori, причому розвитку вторинної резистентності не спостерігалося. Дослідження in vivo мають показати, наскільки цей препарат може змагатися з метронідазолом.
Як альтернатива багатокомпонентним схемам теоретично вже давно пропонувалося кілька підходів, наприклад, медикаментозна блокада уреази - ферменту, без якого існування бактерії неможливе, або блокада адгезії мікроорганізму до поверхні епітеліальних клітин шлунка. Препарат, що інгібує уреазу, вже створений, його активність у лабораторних дослідженнях показана, у тому числі щодо посилення ефекту антибіотиків, що використовуються в антигелікобактерній терапії.
Препарати, що перешкоджають адгезії H.pylori – такі як ребаміпід або екабет – досліджувалися у поєднанні з традиційними антигелікобактерними ліками. Вони статистично достовірно підвищували відсоток ерадикації порівняно з такою самою схемою без мукопротективної підтримки. Від використання подвійної терапії (інгібітор протонної помпи + амоксицилін) відмовилися через низьку ефективність, а приєднання ребаміпіду чи екабету значно підвищує відсоток ерадикації інфекції. При виділенні штамів з феноменом полірезистентності, стійких до метронідазолу і кларитроміцину, поєднання екабету або ребаміпіду з подвійною терапією може стати лікуванням вибору.
Можливості, які може відкрити успішна вакцинація людини проти інфекції H.pylori, важко оцінити через їх масштабність. Успіхи в галузі створення вакцини дозволяють сподіватися, що вакцинація буде доступною вже найближчими роками. Апробовані вакцини у дослідах на тваринах захищають їх від інфікування H.pylori та спорідненими видами роду Helicobacter, а в ряді випадків призводять до елімінації мікроорганізму. Встановлено, що для успішної імунізації потрібні кілька антигенів H.pylori. Завдяки повному розшифруванню геному мікроорганізму підбір цих антигенів значно спрощений. Крім того, низка досліджень спрямована на вдосконалення ад'ювантної системи, що має суттєве значення для покращення переносимості вакцини.

Гідроксид алюмінію + гідроксид магнію-
Алмагель (торгова назва)
(Balkanpharma)

Омепразол-
Гастрозол (торговельна назва)
(ICN Pharmaceuticals)

Колоїдний субцитрат вісмуту-
Де-нол (торговельна назва)
(Yamanouchi Europe)

Фамотідін-
Квамател (торгова назва)
(Gedeon Richter)

Лікування препаратами виразки шлунка передбачає використання певних груп медикаментозних засобів. Деякі призначають у вигляді таблеток, інші як ін'єкції. Ціль вживання лікарських препаратів є повернення захворювання до стійкої ремісії. При лікуванні виразки шлунка лише народними рецептами очікуваного результату навряд чи досягнуть, більше, є ризик погіршення загального стану хворого. Щоб лікувати недугу використовують низку фармакологічних препаратів. Перед початком лікування слід проконсультуватися з лікарем.

Ефективність медикаментозної терапії

Хронічну форму захворювання необхідно лікувати, використовуючи лікарські засоби. Через низку фармацевтичних препаратів можна досягти швидкого відновлення виразкової хвороби, усунути запалення больових відчуттів та іншого дискомфорту.

У процесі взяття біопсії макропрепарат здатний показати стадію відновлення епітеліальних клітин.

Досягти поліпшень здоров'я можна скоригувавши меню та використовуючи засоби народної медицини. Дієвість після такої терапії з часом може наступити, але на отримання результату часто витрачається тривала кількість часу. Застосовуючи сучасні медикаментозні засоби, за належного використання, позитивна зміна помітна вже через тиждень. Щоб підтвердити результати діагностики, беруть тканину для біопсії, виготовляється макропрепарат. Аналогів серед ліків, які застосовують у народній медицині, немає. Наприклад, синтетичні анальгетики від виразкової хвороби шлунка (Омез, Ранітідін).

Щоб лікарська терапія досягла належних результатів і без шкоди здоров'ю, призначається вона терапевтом чи гастроентерологом. Самостійне лікування може дати небажані для хворого на ускладнення. Іноді здійснюють ендоскопічну діагностику, беруть біопсію тканин на макропрепарат.

Певні медикаменти власними силами можуть спровокувати загострення. До них можна віднести аспірин, парацетамол. Якщо хаотично вживати аспірин натще, виразка шлунка сформується у найкоротший період.

Показання до медикаментозної терапії

Показаннями до терапії лікарськими препаратами є:

Протипоказання до лікарської терапії

Крім безпосередніх показань, більшість препаратів мають протипоказання до використання:

Основні підгрупи

Лікарські препарати при виразковій хворобі шлунка прийнято розділяти на певні підгрупи. Вони різняться за принципом впливу та остаточним результатом.

Антибактеріальні засоби

Протимікробні засоби націлені на усунення всередині шлунка бактерії helicobacter pylori – збудника виразки шлунка, гастриту. Здебільшого цей мікроорганізм несе відповідальність за формування захворювання.

Найчастіше призначають лікування, яке включає антибіотики. Кошти призначаються у вигляді таблеток та ін'єкцій. До них відносять кларитроміцин, еритроміцин, тетрациклін.

Крім вищевказаних лікарських засобів, схема може містити препарат Трихопол під час захворювання. Характеризується протимікробною та протипротозойною дією.

Антибіотики, наприклад, Кларитроміцин, призначаються для лікування виразки шлунка та у профілактичних цілях. Потрібно обережно підійти до використання засобів цієї підгрупи, оскільки таке може спричинити дисбактеріоз та пронос. Призначаються препарати під наглядом фахівця із постійною здаванням аналізів.

Антацидні препарати

Лікарська підгрупа застосовується як антисептики, обволікаючі та абсорбуючі препарати. Вони захищають слизову оболонку від агресивних факторів, сприяють виведенню токсичних речовин, знижують активність соляної кислоти та ферментів, які викликають роз'їдання слизової оболонки шлунка та підтримують запальні процеси. Використовувати їх доцільніше, ніж активоване вугілля чи полісорб.

До цієї підгрупи відносяться таблетки від виразкової хвороби - Гастал або Натрію гідрокарбонат. Як суспензія призначають Фосфалюгель, Маалокс, Алмагель. Такі препарати дають допоміжний ефект у лікувальних схемах при захворюванні. Комплексно використовується Фестал з метою покращення засвоєння.

Блокатори гістамінових рецепторів

Ця підгрупа використовується з метою блокування зайвої секреторної активності залоз у шлункових стінках. Кошти беруть участь у відключенні парієтальних клітин, які несуть відповідальність за виробництво соляної кислоти та ферментів шлункового соку. Знижується агресивна дія самого шлункового соку, знімається запалення.

Препарати цієї підгрупи включають кілька поколінь. До першого належить Циметидин. На сьогоднішній день подібний медикамент проти захворювання фактично не використовується. Друге покоління Ранітідин, Нізатідін, Фамотидин та інші таблетки при лікуванні недуги. У процесі вживання парацетамолу та аспірину хвороба є постійним несприятливим наслідком. Тому Ранітідин часто призначається з метою профілактики.

Група гастропротекторів

Препарати при лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та шлунка включають вісмут і деякі хімічні речовини. Вони характеризуються вираженою протизапальною дією, знижують хворобливі відчуття від цього захворювання. Не рекомендують використовувати анестетичні засоби або Парацетамол з цією метою, це сприяє погіршенню здоров'я. Гастропротекторам властивий незначний антибактеріальний ефект, менший, ніж, наприклад, у Кларитроміцину. Підгрупа медикаментів використовується з метою лікування загострень захворювання, а також як профілактичний засіб, при проведенні курсу лікування гастриту.

Профілактичні заходи виразкової хвороби за допомогою вищезгаданих ліків проводяться під час гострої або хронічної форми гастриту. Найбільш популярні у цій підгрупі препарати Вентер, Де-Нол у період виразки, Солкосерил, Мізопростол. Медикаментозний засіб Де-Нол – засіб вибору, у ситуації, коли при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки лікування іншими методами є неефективним.

Інгібітори протонової помпи

Поширеним представником цієї підгрупи вважається Омепразол при виразковій хворобі шлунка. Також показанням для використання лікарського препарату є лікування виразки дванадцятипалої кишки. У профілактичних цілях радять використовувати у процесі лікування парацетамол. Допускається вживати Омепразол як профілактичний засіб від захворювання. Іноді слід робити біопсію і оцінку макропрепарату.

Інші підгрупи препаратів

Атропін при захворюванні використовують як спазмолітик і як препарат, що знижує секреторну діяльність парієтальних клітин шлунка. Ліки поряд з бікарбонатом натрію включає Бекарбон при лікуванні недуги. Дія медикаменту аналогічна Ранітідіну. Щоб поліпшити процеси травлення в період загострення призначаються ферменти – Фестал, Мезим, Маалокс.

Щоб лікувати виразку шлунка і вивести токсичні речовини у певних ситуаціях застосовують активоване вугілля чи полисорб. Після вживання вугілля здійснюють повний курс терапії за допомогою однієї із схем. Не радять пити парацетамол, аспірин, диклофенак, які можуть спровокувати загострення захворювання. Ознаки лікування є усунення клінічної симптоматики і макропрепарат, у якому виявляються відновлювальні процеси.

Профілактичні заходи

Виразка шлунка потребує періодичної профілактичної терапії та динамічного спостереження за загальним станом слизової оболонки шлунка.

Профілактичні заходи полягають у наступному:

Хвороби ШКТ характеризуються тенденцією до хронізації. Тому важливим буде проходження повного курсу лікування та недопущення рецидивів недуги. Але оптимальним буде - не дозволяти розвиватися ерозії шлунка або 12-палої кишки.

Основою сучасної терапії виразки шлунка та дванадцятипалої кишки є лікарські препарати. Слід сказати, що немає відмінностей у медикаментозної терапії виразки вищевказаних органів.

До придбання (і навіть до вживання) будь-якого кошти потрібно уважно прочитати інструкцію, зробивши акцент як на показаннях і дозі, а й протипоказаннях і можливих побічних ефектах. Коли вказаний засіб протипоказаний, слід придбати, проконсультувавшись із фахівцем, інший медикамент. Знання про побічні дії дасть можливість ідентифікувати виникнення будь-яких нових відчуттів та належним чином поставитися до них.

Наприкінці ХХ ст. було зроблено значний крок до змін принципів лікування виразкової хвороби (ЯХ). Успіх сучасних підходів до терапії пов'язаний, перш за все, із застосуванням нових антисекреторних препаратів та схем ерадикації. Helicobacter pylori(НР). В даний час фармакотерапія ВХ включає більше 500 різних препаратів і близько 1000 їх поєднань. Сучасна концепція лікування ВХ передбачає активну терапевтичну тактику, що включає багатокомпонентні лікарські схеми та тривалий прийом медикаментів за показаннями.

Важливий компонент сучасної фармакотерапії виразкової хвороби - відсутність принципових відмінностей у підходах до лікування виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Основними принципами терапії виразкової хвороби є:

• вплив на фактори агресії та/або захисту;
• етіологічна терапія;
• корекція медикаментозного лікування з урахуванням супутніх захворювань;
• індивідуальні особливості хворого (вік, маса тіла, переносимість використовуваних медикаментів, активність, тобто вміння обслуговувати себе);
• фінансові можливості хворого
• Основні напрямки у лікуванні виразкової хвороби в період загострення передбачають:
• етіологічне лікування;
• лікувальний режим;
• лікувальне харчування;
• медикаментозне лікування;
• фітотерапію;
• застосування мінеральних вод;
• фізіотерапевтичне лікування;
• місцеве лікування виразок, що довго не гояться.

В даний час у патогенезі ВХ, особливо дуоденальної виразки, велике значення надають інфекційному агенту. H. pylori.Епідеміологічні дані, отримані в різних країнах, свідчать про те, що 100% виразок дванадцятипалої кишки та більше 80% виразок із локалізацією у шлунку пов'язані з персистуванням НР.

Безліч досліджень підтверджує, що антихелікобактерна терапія призводить до зниження частоти рецидивів виразкової хвороби шлунка (ЯБР) та дванадцятипалої кишки (ДПК). Стратегія лікування ЯБ за допомогою ерадикації інфекції НР має незаперечні переваги перед терапією всіма групами противиразкових препаратів, оскільки забезпечує тривалу ремісію захворювання і, можливо, повне лікування. Антихелікобактерна терапія добре вивчена відповідно до стандартів доказової медицини. Сучасні підходи до діагностики та лікування інфекції H. pylori, що відповідають вимогам доказової медицини, відображені у підсумковому документі другого Маастрихтського консенсусу, прийнятому у вересні 2000 р. Головними відмінностями цього документа від угоди п'ятирічної давності є кілька важливих пунктів.

• Вперше лікування інфекції H. pylori, а отже, і асоційованих із нею захворювань покладено на обов'язки лікаря загальної практики, а чи не спеціалісту-гастроентерологу, як це було заведено раніше. До компетенції гастроентеролога віднесено лише ті випадки, коли лікування захворювання, у тому числі з використанням терапії другої лінії, виявилося невдалим, а також випадки, які вимагають втручання фахівця.
• Вперше введено двоступінчасте лікування: вибираючи схему першої лінії, лікар одночасно відразу має планувати резервну терапію.
• Рекомендується використовувати антихелікобактерну терапію у хворих на функціональну диспепсію, а також у випадках, якщо планується проведення тривалої терапії нестероїдними протизапальними препаратами.
• Хворим з неускладненою ВХ ДПК пропонується призначати лише рекомендовані курси антихелікобактерної терапії, без подальшого застосування антисекреторних препаратів.

Основним критерієм для вибору антихелікобактерної терапії є її передбачувана ефективність, що забезпечує високий відсоток ерадикації (понад 80%).

• Якщо використана схема лікування не дозволила досягти ерадикації, проводити повторно за цією схемою її не слід.
• Якщо використана схема не призвела до ерадикації, це означає, що бактерія набула стійкості до одного із компонентів схеми лікування.
• Якщо застосування однієї, а потім іншої схеми лікування не призводить до ерадикації, слід визначати чутливість штаму НР до всього спектру використовуваних антибіотиків.

Прийняття Російською гастроентерологічною асоціацією в 1998 р. національних рекомендацій з діагностики та лікування гелікобактерної інфекції та масове ознайомлення з ними лікарів не призвели поки до зниження числа стратегічних і тактичних помилок у визначенні показань до ерадикації та вибору адекватних антихелікобактерних.

Таблиця 1. Помилки у лікуванні НР-інфекції.

Що необхідно знати лікарю, який починає проведення антихелікобактерної терапії? Кожному лікарю загальної практики, особливо зі стажем роботи понад п'ять років, швидше за все, доведеться подолати психологічний бар'єр, перед тим як призначити пацієнту з виразковою хворобою антибіотики. На сьогоднішній день лікарі-гастроентерологи та терапевти поки що по-різному ставляться до антихелікобактерної терапії при ВХ. Необхідно суворе, неухильне дотримання схеми антихелікобактерного лікування. Ефективність їх доведена, вони відповідають особливостям НР та фармакокінетиці препаратів, відомі також побічні ефекти такої терапії.

Краще не проводити антихелікобактерну терапію взагалі, ніж проводити її неправильно — тому що в цьому випадку швидко розвивається стійкість НР до низки компонентів. У зв'язку з цим пацієнту необхідно докладно розповісти про майбутнє лікування та заручитися його згодою на співпрацю з лікарем. Важливо також оцінити матеріальні можливості хворого. Він повинен знати, що завдяки дорогому, одноразовому лікуванню вдасться домогтися стійкої ремісії у хворих на ЯБ ДПК у 70-80% випадків, а при ЯБЖ - у 50-60%, що зрештою економічно вигідно.

Яку схему ерадикації вибрати? Якщо є виразка шлунка або ДПК на тлі підвищеної кислотопродукції, перевагу слід віддати класичним трикомпонентним схемам на основі блокатора протонного насоса (ІПП) (омепразол тощо). Потім можливий перехід на одноразовий прийом ІПП без антибактеріальних препаратів. Не слід використовувати схеми, що містять нітроімідазол (метронідазол, тинідазол), якщо в анамнезі препарати цієї групи призначалися за іншими показаннями.

Нині у Росії спостерігається різке збільшення кількості штамів НР, стійких до нитроимидазолам . З огляду на це актуальним завданням на сьогоднішній день є пошук найбільш дієвих режимів ерадикації НР. Тому останніми роками зростає інтерес до застосування макролідів при лікуванні НР-асоційованих захворювань. Численними роботами показано ефективність застосування макролідних антибіотиків на лікування НР. Ці препарати мають високу здатність проникати в клітини, інтенсивно виділяються на слизові оболонки (СО), що збільшує їх ефективність проти НР. Крім того, у макролідних антибіотиків менше протипоказань, а також побічних ефектів, у них більш високий відсоток ерадикації, ніж у тетрациклінів, які також можуть накопичуватися в клітинах. Особливість НР-інфекції у тому, що вона супроводжується гиперацидностью.

У зв'язку з цим більшість антибіотиків-макролідів піддається посиленому гідролізу та не може використовуватися. Виняток становить кларитроміцин, стійкий до дії соляної кислоти.

Тому метою нашого дослідження стала розробка нових схем ерадикаційної терапії ЯБ ДПК, асоційованої з H. pylori, з використанням омепразолу (О), а також комбінації амоксициліну (А) та кларитроміцину (К). Ми використовували наступну схему ерадикації – ультоп (омепразол) 20 мг двічі на день + фромілід (кларитроміцин) 500 мг двічі на день + хіконцил (амоксицилін) 1000 мг двічі на день – курс сім днів. Ерадикація становила 90%. Проведене дослідження показало, що використання фроміліду (кларитроміцину) ефективно та доцільно у схемах антихелікобактерної терапії із застосуванням ІПП.

Дані численних досліджень та результати їх метааналізу дозволили зробити висновок, що включення антисекреторних препаратів до схем ерадикації НР-інфекції не тільки покращує ерадикацію HP при поєднанні з антибіотиками, але й сприяє прискоренню рубцювання виразки, що дозволяє швидше усунути симптоми виразкової диспепсії. Що стосується конкретних механізмів підвищення ефективності ерадикації внаслідок прийому антисекреторних препаратів, то, перш за все, при підвищенні рН шлункового вмісту знижується показник мінімальної концентрації антибіотиків (МПК) і відповідно зростає їх ефективність. Також підвищуються в'язкість шлункового соку та концентрація антибіотика у шлунковому вмісті, що збільшує час експозиції антибактеріальних препаратів з бактерією. H. pylori. Нами було досліджено ефективність ультопа (омепразолу) – рН > 4 шлункового вмісту при одноразовому прийомі 20 мг протягом 12-14 год (див. малюнок 1).

Проте ІПТ першого покоління не повністю відповідають практичним запитам клініцистів. Вони повільно конвертуються в активну форму та створюють максимальний для ерадикації антисекреторний ефект лише до п'ятого-восьмого дня терапії. До препаратів цього класу входять також лансопразол, пантопразол, рабепразол і езомепразол. Вони зв'язуються з ферментами клітинної стінки парієтальних клітин - Н+, К+-АТФазою, і є найпотужнішими засобами, що контролюють шлункове кислотоутворення.

За допомогою рН-метрії у НР-негативних добровольців вивчено дію нової лікарської форми лосек МАПС. Після курсу лікування цим препаратом антисекреторний ефект

у денний час виявився навіть більш вираженим, ніж при застосуванні пантопразолу. Однак фармацевтичні компанії, які продовжували пошук нових, ефективніших антисекреторних засобів, створили новий препарат – нексіум. Антисекреторний ефект нексиуму перевищує за вираженістю, швидкістю наступу і тривалістю впливу подібний ефект омепразолу в стандартних дозах 20 і 40 мг, пантопразолу 40 мг і лансопразолу 30 мг.

У зв'язку з вищевикладеним великий інтерес представляє новий ІПП - парієт (рабепразол). При лікуванні ЯБР та ДПК рекомендовано прийом парієту в дозі 40 мг один раз на добу або 20 мг через 12 год. Найбільш ефективним, швидкодіючим антисекреторним та антибактеріальним препаратом у схемах ерадикації є парієт у дозі 20 мг двічі на день. Його не треба призначати за сім днів до початку лікування антибіотиками, як у разі застосування інших ІПП, оскільки надійний антисекреторний ефект досягається вже в перший день лікування (з рекомендацій Російської гастроентерологічної асоціації).

На жаль, наявність у деяких хворих на резистентність НР до антибіотиків змушує дослідників розробляти альтернативні варіанти лікування пацієнтів, які страждають на виразкову хворобу, асоційовану з H. pylori.

Так, нами вивчено ефективність ерадикаційних схем із застосуванням резервних антибактеріальних препаратів. Найкращий результат ерадикації (90%) був досягнутий при використанні схеми: де-нол 240 мг двічі на день, 14 днів + тетрациклін 1 г на добу та фуразолідон 200 мг двічі на день, сім днів.

Досить часто постає питання необхідності проведення ерадикаційної терапії в осіб похилого та старечого віку. На сьогоднішній день це можна пов'язати з тим, що при тривалій персистенції НР розвиваються кишкова метаплазія та атрофія слизової оболонки шлунка, збільшується ризик розвитку карциноми шлунка. Вікові особливості ферментативної активності та атрофічні процеси у СО шлунково-кишкового тракту також змінюють швидкість біотрансформації лікарських засобів, порушують їхнє всмоктування. Зазначено, що концентрація ранитидину підвищується у пацієнтів віком понад 60 років із супутньою патологією гепатопанкреатобіліарної області.

«Ахілесова п'ята» консервативного лікування виразкової хвороби є, як відомо, висока частота ускладнень. Доведено, що ерадикація НР повністю запобігає ускладненню виразкової хвороби. Так, у ході чотирьох великих досліджень вивчався перебіг виразкової хвороби у пацієнтів, у яких вона маніфестувала кровотечею (див. рис. 2). Як видно, з представлених даних, будь-який інший вид лікування не виключає небезпеки повторної кровотечі, - протягом року після попередньої кровотечі вона рецидивує приблизно у кожного третього хворого. У разі ерадикації НР кровотечі не повторюються зовсім (див. малюнок 2).

Оцінка ефективності ерадикації проводиться після завершення лікування та спрямована на виявлення вегетативних та кокових форм. Н.pylori. У «Рекомендаціях» чітко визначається схема проведення цього етапу діагностики:

• терміни проведення – не раніше, ніж через чотири-шість тижнів після закінчення курсу протихелікобактерної терапії, або після лікування супутніх захворювань будь-якими антибіотиками чи антисекреторними засобами;
• діагностика ерадикації здійснюється за допомогою як мінімум двох із зазначених діагностичних методів, причому при використанні способів, що уможливлюють безпосереднє виявлення бактерії в біопсійному матеріалі (бактеріологічний, гістологічний, уреазний). Необхідно дослідження двох біоптатів із тіла шлунка та одного біоптату з антрального відділу.

Не можна недооцінювати роль антацидних препаратів у лікуванні ЯБР та ДПК. Дані препарати, відомі ще з давніх-давен, знижують кислотність шлункового соку за рахунок хімічної взаємодії з кислотою в порожнині шлунка. Перевага віддається антацидам, що не всмоктуються, — альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При загостренні ЯБР та ДПК у комплексному лікуванні ми використовували рутацид у дозі 500 мг тричі на день + одна таблетка перед сном. На фоні прийому цього засобу симптоми шлункової диспепсії зникали

до кінця першого-другого дня лікування. Незважаючи на введення в медичну практику сучасних інгібіторів шлункової секреції антациди зберігають значення як ефективний засіб лікування хворих на ЯБР та ДПК.

В результаті лікування повинна бути досягнута повна клініко-ендоскопічна ремісія при негативних результатах НР-тестування.

Слід зазначити, що ми дуже рідко стикаємося з випадками, коли хворий має ізольовану виразку. Лікування поєднаної патології пов'язане з низкою проблем.

Іноді консервативна терапія виявляється неефективною. Це може бути обумовлено двома факторами: часто рецидивуючим перебігом виразкової хвороби та формуванням рефрактерних гастродуоденальних виразок. Проведений аналіз виявив причини частих рецидивів протягом ЯХ, це НР-інфекція, прийом нестероїдних протизапальних препаратів, наявність ускладнень ЯБ в анамнезі, а також низька комплаентність. Як фактори, що сприяють формуванню рефрактерних гастродуоденальних виразок, можуть виступати перелічені вище причини, а також приховано протікає синдром Золлінгера-Еллісона.

На закінчення слід ще раз наголосити на крайній важливості розробки вітчизняних стандартів лікування ЯБР І ДПК та якнайшвидшого їх впровадження в практику лікаря — терапевта та гастроентеролога. Важливі аргументи на користь проведення антихелікобактерного лікування отримані в оцінці співвідношення вартість/ефективність. ВХ широко поширена і характеризується хронічним рецидивуючим перебігом. Ерадикація H. pyloriзнижує як прямі, так і непрямі витрати при ВХ, при цьому виключається необхідність дорогого підтримуючого лікування антисекреторними препаратами, знижується ризик повторних загострень, виникнення ускладнень та, у ряді випадків, хірургічне лікування.

Таким чином, сучасна медикаментозна терапія ЯБ ДПК та ЯБР може забезпечити безрецидивний перебіг цих захворювань та позбавити хворих від ускладнень. При цьому здебільшого амбулаторного лікування виявляється достатньо. Успіх терапії залежить не тільки від призначення оптимальної лікарської комбінації, але й значною мірою від її реалізації за участю хворого.

Література

І. В. Маєвдоктор медичних наук, професор МДМСУ, Москва

Лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки вимагає застосування як медикаментозної, так і немедикаментозної схеми. До медикаментозного варіанту відноситься призначення антибактеріальних, антихелікобактерних препаратів, гастропротекторів, прокінетиків, засобів, що містять вісмут, антисекреторних препаратів.

У гострий період пацієнт проходить курс терапії у стаціонарі, на етапі ремісії приймає призначені засоби вдома з метою усунення клінічних проявів та профілактики рецидиву. Хворий при загостренні для підвищення ефективності терапії повинен дотримуватися постільного режиму, уникати емоційної напруги. Схему лікування визначає лікар після проведення діагностичних заходів, підхід залежить від стадії, симптомів.

Є стандартні схеми «перша лінія» та «друга лінія». "Перша лінія" передбачає призначення інгібіторів, препаратів, що містять вісмут, використовуються кларитроміцин і амоксицилін. Друга схема показана у разі неефективності першої лінії: застосовуються ІСН, вісмут, метронідазол, тетрациклін.

Лікування починається із усунення причини, потім проводиться симптоматична терапія.

Основні причини вираження хвороби полягають у спадковій схильності, шкідливих звичках, особливостях харчування. Джерелом захворювання виступає Хелікобактер, яка дратує слизову оболонку шлунка, провокує запалення, потім виразку. Занедбана хвороба без лікування може призвести до злоякісної освіти.

Інші причини та фактори:

1. Тривале лікування протизапальними препаратами, знеболюючими засобами, що мають подразнювальну дію.
2. Хронічна втома та тривалий стрес як причини хвороби зустрічаються у людей із психічними порушеннями, нестабільністю нервової системи, легкою збудливістю.
3. Нераціональне харчування: переважання раціоні гострої їжі, кислих продуктів. Харчування лише один або два рази на день, переїдання, нерегулярний прийом їжі порушує вироблення соку, кислотність, що надалі призводить до виразки.
4. Прийом, куріння призводять до порушення кровообігу, подразнення слизової оболонки шлунка.

Виявити захворювання на ранній стадії досить складно, тому що симптоми з'являються лише після серйозного ушкодження органів.

Причини бувають пов'язані з внутрішніми захворюваннями шлунково-кишкового тракту, ендокринної системи, нирок або печінки. Цукровий діабет, туберкульоз, панкреатит, гепатит нерідко призводять до появи диспепсії (пронос або запор), подразнення кишки та шлунка, що надалі може перерости у виразку. Травматичне ушкодження, операції – також причини появи патології.

Симптоми

1. Призначаються пеніциліни – Амоксицилін.
2. Тетрациклін, Метронідазол.
3. Застосовуються макроліди – кларитроміцин.

Крім антибактеріального лікування, хворому показаний прийом наступних груп препаратів:

1. Засоби, що пригнічують секрецію (антисекреторні препарати): їхня дія спрямована на зменшення вироблення секрету та зниження його агресивності. З цією метою показані інгібітори, блокатори гістамінових рецепторів, холінолітики. Представники: Нексіум, Ранітідін, Гастроцепін.
2. Засоби вісмуту призначаються при виразці, спровокованій бактерією Хелікобактер пілорі: Де-Нол, Вентрісол, Пілоцид.
3. Прокінетичні препарати: Мотіліум, Тримедат. Вони покращують перистальтику, попереджають блювання, запор, печію, тяжкість у шлунку після насичення.
4. Антацидні препарати: Фосфалюгель, Маалокс. Показані у разі печії. Вони нейтралізують агресивний шлунковий сік, надають адсорбуючу дію, усуваючи пронос.

Лікування виразки триває від 14 днів до 2 місяців, це залежить від тяжкості патологічного процесу та чутливості організму до окремих груп препаратів.

Трикомпонентна терапія

Виразка на фоні підвищеної кислотності лікується трикомпонентною схемою: призначаються БНН, антациди, антибактеріальні засоби.

Компоненти терапії:

1. Антибіотик Амоксицилін або Тетрациклін.
2. Антимікробний засіб Тінідазол.
3. Інгібітори або вісмут-вмісні речовини.

Додатковими препаратами медикаментозного лікування є заспокійливі засоби, необхідні для нормалізації психологічного стану, антидепресанти, спазмолітики, прокінетики та пробіотики (коли є запор).

Фізіотерапія

Медикаментозна терапія супроводжується застосуванням фізіотерапевтичних методик.

На етапі загострення захворювання, коли симптоми посилюються, лікар рекомендує наступні заходи:

• лікування теплом: готується зігріваючий спиртовий компрес, який знімає біль, сприяє покращенню місцевого кровообігу;
• лікування струмом проводиться з метою знеболювання та зняття запалення, така процедура покращує трофічні процеси, нормалізує травлення, усуваючи запор;
• електрофорез із знеболюючими препаратами;
• ультразвукова терапія для антисекреторної дії

Коли хвороба супроводжує запор, лікар призначає свічки чи клізму, доповнюючи медикаментозними проносними препаратами.

Дієтотерапія

Важливий етап терапії - правильна схема харчування, яка визначається лікарем і дієтологом. До всіх продуктів є дві основні вимоги: вплив на слизову оболонку і повноцінне насичення з надходженням в організм усіх важливих мікроелементів, вітамінів.

Хворий на виразку повинен у період загострення виключити з раціону алкогольні напої, борошняне, будь-які смажені та копчені продукти, консерви, каву, міцний чай. Їсти потрібно часто, невеликими порціями, це дозволить контролювати болючі відчуття. Корисними для хворого шлунка будуть слизові супи, протерті каші, молочна продукція та мед, що сприятливо впливає на мікрофлору.

Ускладнення виразки

Виразка без своєчасного лікування ускладниться, що вимагатиме радикального підходу. Серед ускладнень фахівці наголошують на наступних:

1. Кровотеча проявляється кров'ю з блювотними масами, якщо у хворого запор кров виділяється з прямої кишки або разом з калом.
2. Формування рубців і звуження воротаря порушує процес проходження їжі кишкою.
3. Відзначається пенетрація – розрив кишківника, у пацієнта яскраво виражені симптоми болю.

Лікування виразки з ускладненнями лише хірургічне. Після видалення частини кишківника триває терапія препаратами – з урахуванням ознак ускладнень у період післяопераційної реабілітації.

Catad_tema Виразкова хвороба - статті

Сучасні схеми ерадикаційної терапії інфекції Helicobacter pylori

Для проведення ерадикаційної терапії інфекції Helicobacter pylori лікар повинен обрати оптимальну схему лікування для конкретного хворого. Часто це виявляється не таким простим, тому що важливим буває враховувати цілу низку факторів: необхідно зупинитися на певному режимі терапії, підібрати конкретні компоненти цієї схеми, встановити тривалість лікування, проаналізувати клінічну ситуацію, розумно оцінити вартість ліків, що входять до схеми.

Основні засади ерадикаційної терапії інфекції H.pylori відомі. Процитуємо їх за текстом "Рекомендацій з діагностики та лікування інфекції Helicobacter pylori у дорослих при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки" Російської Гастроентерологічної Асоціації та Російської групи з вивчення H.pylori : Основою лікування є використання комбінованої

• здатна в контрольованих дослідженнях знищувати бактерію Helicobacter pylori, як мінімум, у 80% випадків;
• не викликає вимушеної відміни терапії лікарем, внаслідок побічних ефектів (припустимо менш ніж у 5% випадків) або припинення пацієнтом прийому ліків за схемою, рекомендованою лікарем;
• ефективної за тривалості курсу трохи більше 7-14 днів

Друга Маастрихтська угода встановлює на перше місце серед показань до антигелікобактерної терапії виразкову хворобу шлунка та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, незалежно від фази захворювання (загострення або ремісія), включаючи їх ускладнені форми. Ерадикаційна терапія при виразковій хворобі є необхідним лікувальним заходом і обґрунтованість її використання при цьому захворюванні базується на очевидних наукових фактах. Друга Маастрихтська угода наголошує, що при неускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки немає необхідності продовжувати антисекреторну терапію після проведення курсу ерадикаційної терапії. Ряд клінічних досліджень показав, що після вдалого курсу ерадикації загоєння виразки, дійсно, не вимагає подальшого призначення медикаментів. Рекомендується також проводити діагностику інфекції H.pylori у хворих на виразкову хворобу, які отримують підтримуючу або курсову терапію антисекреторними засобами, з призначенням антибактеріального лікування. Проведення ерадикації у цих хворих дає суттєвий економічний ефект, що пов'язане із припиненням тривалого прийому антисекреторних препаратів.

Як показання для ерадикаційної терапії названо також MALT-лімфома, атрофічний гастрит, стан після резекції шлунка з приводу раку. Крім того, антигелікобактерна терапія може бути показана особам, які є найближчими родичами хворих на рак шлунка, та проведена за бажанням пацієнта (після докладної консультації з лікарем).

Підсумковий документ Маастрихтської конференції (2000) вперше пропонує планувати лікування інфекції H. pylori, передбачаючи можливість його невдачі. Тому пропонується розглядати його як єдиний блок, що передбачає не лише ерадикаційну терапію першої лінії, але й у разі збереження H. pylori – другої лінії одночасно (див. табл. 1).

Важливо відзначити, що кількість можливих схем антигелікобактерної терапії скорочено. Для потрійної терапії пропонується лише дві пари антибіотиків. Для квадротерапії як антибактеріальні агенти передбачені тільки тетрациклін і метронідазол.

Терапія першої лінії:Інгібітор протонної помпи (або ранітидин вісмут цитрат) у стандартній дозі 2 рази на день метронідазол 500 мг 2 рази на день.

Потрійна терапія призначається щонайменше на 7 днів.

У разі відсутності успіху лікування призначається терапія другої лінії:Інгібітор протонної помпи у стандартній дозі 2 рази на день + Вісмута субсаліцилат/субцитрат 120 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг 3 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день. Квадротерапія призначається щонайменше на 7 днів.

Якщо препарати вісмуту не можуть бути використані, як другий лікувальний курс пропонуються потрійні схеми лікування на основі інгібіторів протонної помпи. У разі відсутності успіху другого курсу лікування подальша тактика визначається кожному конкретному випадку.

Остання теза Погоджувальної доповіді є такою: антибіотики, специфічно спрямовані проти H.pylori, пробіотики та вакцини можуть увійти до арсеналу антигелікобактерної терапії в майбутньому, але в даний час ці препарати та лікувальні підходи знаходяться в стадії розробки, і практичних рекомендацій не існує.

З рекомендацій Другої Маастрихтської угоди виключено схему лікування блокатором протонного насоса + амоксицилін + похідне нітроімідазолу (метронідазол). Ця комбінація є звичною для Росії, де метронідазол через свою низьку вартість і "традиційного" використання як "репарант" при виразковій хворобі є практично незмінним антигелікобактерним агентом. На жаль, за наявності штаму H.pylori, резистентного до похідних нітроімідазолу, ефективність цієї схеми лікування значно знижується, що доведено не тільки в європейських дослідженнях, а й у Росії. За результатами рандомізованого контрольованого мультицентрового дослідження ерадикація інфекції у групі, що отримувала метронідазол 1000 мг, амоксицилін 2000 мг та омепразол 40 мг на добу протягом 7 днів була досягнута у 30% випадків (довірчий інтервал для ймовірності 95% становив 1 В. Т. Івашкін, П. Я. Григор'єв, Ю. В. Васильєв та співавт., 2001). Таким чином можна лише приєднатися до думки європейських колег, які виключили цю схему з рекомендацій.

На жаль, ерадикаційна терапія інфекції H.pylori не має стовідсоткової ефективності. Не з усіма положеннями Другої Маастрихтської угоди можна однозначно погодитись, і без вдумливого аналізу перенести їх до нашої країни.

Так російські лікарі часто використовують схеми потрійної терапії на основі препарату вісмуту як лікування першої лінії. Мультицентрове дослідження Російської групи з вивчення H.pylori (2000) показало доступність і ефективність такого підходу в нашій країні, в тому числі на прикладі схеми субцитрат колоїдного вісмуту + амоксицилін + фуразолідон.

Антигелікобактерна терапія має вдосконалюватися, і Друга Маастрихтська угода має важливе значення для її оптимізації.

Таблиця 1. СХЕМИ ЕРАДИКАЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ ІНФЕКЦІЇ Helicobacter pylori
за Маастрихтською угодою (2000)

Література

1. Рекомендації з діагностики Helicobacter pylori у хворих на виразкову хворобу та методи їх лікування. // Російський журнал гастроентерології, гепатології та колопроктології. - 1998. - №1. - С.105-107.
2. Сучасні європейські концепції в управлінні Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. // Gut. - 1997. - Vol. 41. - P.8-13.