Головна · Діагностика · Дегенеративне захворювання центральної нервової системи. Спадково-дегенеративні захворювання нервової системи. Органічні захворювання ЦНС

Дегенеративне захворювання центральної нервової системи. Спадково-дегенеративні захворювання нервової системи. Органічні захворювання ЦНС

Багато хто характеризується переважним ураженням екстрапірамідної та пірамідної систем, мозочковими порушеннями. До цієї групи захворювань також входять факоматози.

Факоматози- Спадково-дегенеративні хвороби, при яких відбувається пошкодження ектодермальних похідних – центральної нервової системи та шкіри. Вони є результатом генних мутацій, які призводять до утворення аномального білка та відповідно до зміни зростання тканин. З їхньої тлі, зазвичай, розвиваються різні пухлини. До факоматозів відносять туберозний склероз, хворобу Гіпель-Ліндау, нейрофіброматоз, синдром (хвороба) Штурге – Вебера.

Туберозний склероз (хвороба Бурневілля)- аутосомно-домінантне захворювання, зумовлене пошкодженням двох генних локусів. Локус TSC1 в 9q34 призводить до утворення білка - гамартину, який регулює клітинну адгезію шляхом взаємодії з езрин-радиксин-моезінзв'язаним білком та активацію Rho-опосередкованого сигнального шляху. Локус TSC2 в 16р призводить до утворення білка - туберину, який має фрагмент, гомологічний з GTPase-активуючого протеїну. Обидва білки діють як пухлинні супресори. Частота туберозного склерозу - 1 випадок на 9000-10 000 дітей.

Пухлини при туберозному склерозі представлені гамартом різних органів низького ступеня злоякісності. Найчастіше зустрічаються лицьові ангіофіброми, вузли в корі головного мозку та субепендимальної області, гіганто-клітинні астроцитоми, гліальні гамартоми та астроцитоми сітківки ока, рабдоміоми серця, ангіоміоліпоми нирок, під'язикові фіброми. Часто зустрічаються прості кісти нирок, печінки, підшлункової залози.

У 90% випадків вже при народженні на шкірі визначаються гіпомеланотичні плями у вигляді листя горобини, у 20-35% випадків - вогнища потовщення шкіри, звані крокренові плями. Ангіофіброми особи, звані adenoma sebaceum, зазвичай з'являються пізніше, протягом перших 10 років. Вони, як правило, розташовуються біля перенісся і спускаються вниз уздовж носогубних складок до підборіддя.

У 80% випадках цієї хвороби спостерігаються типові зміни очей у вигляді малиноподібної астроцитоми сітківки, іноді кількох пухлин такого типу. Однак частіше при туберозному склерозі трапляються бляшкоподібні гамартоми сітківки очей.

Гамартоми, що ростуть у головному мозку, називають горбиками через їх щільність. На розрізі вони схожі на зріз картоплі. Розміри бугрів можуть бути 1-2 см і добре визначаються МРТ. Розташування нейронів у пагорбах безладне, вони не утворюють шарів кори. Субепендимальні горби містять пучки великих і потворних астроцитів, які на поверхні шлуночків утворюють маси, що нагадують свічкові краплі. Часто в субепендімальних відділах виявляються кальцифікати.

У 50-80% випадків туберозного склерозу в нирках трапляються множинні ангіоміоліпоми, у серці – рабдоміоми.

Хвороба Гіпель - Ліндау- Рідко зустрічається захворювання з частотою 1: 400 000 народжених. Ген цієї хвороби розташований у Зр25-26 і кодується білком pVHL, який діє як ген пухлинної супресії, що інгібує тривалість синтезу mRNA. Втрата цього гена чи його функції викликає мутації, що призводять до розвитку пухлини. Спадкування одного аномального гена призводить до мутацій наявних генів і, відповідно, до пухлинного зростання. Найчастіше при цьому захворюванні розвиваються: гемангіобластома, феохромоцитома, ангіоми сітківки очей, цистаденоми та нирково-клітинні раки.

Зустрічаються сімейні та спорадичні випадки цього захворювання, співвідношення частоти яких становить (12-15): 1. Середній вік маніфестації хвороби – 25 років. Описано випадки хвороби із соматичним мозаїцизмом, при якому окремі клітини мають мутації, інші не мають, що пояснює клінічну гетерогенність захворювання.

Виникнення гемангіобластом у головному мозку призводить до маніфестації хвороби у ранньому дитячому віці. Ці пухлини можуть спостерігатися і спинному мозку.

Синдром Штурге – Веберавідомий як цереброліцевий ангіоматоз. Це рідкісне захворювання як спорадичних чи сімейних випадків. Для нього характерна поява капілярних або кавернозних гемангіом в ділянках шкіри обличчя, що іннервуються трійчастим нервом, а також ангіоматоз мозкових оболонок. Останній призводить до порушення постачання кров'ю кори великих півкуль і, відповідно, до її деструкції, що прогресує. Якщо ангіоматоз односторонній, то захворювання на 70% спостережень проявляється судомами, якщо двосторонній - судоми зустрічаються у 90% спостережень. Під час хвороби також може розвинутись сенсомоторний параліч та звуження полів зору. У 40% випадків розвивається глаукома. Радіологічно в області ураженої кори виявляються рейкоподібні кальцифікати.

Класична ознака хвороби на обличчі "port wine stain" -вогненний лицьовий невус (facial nevus flammeus). Шкірний ангіоматоз зазвичай односторонній і локалізується на лобі або поблизу очей, проте може локалізуватися в інших ділянках обличчя та навіть на тулубі.

Нейрофіброматозмає дві форми: нейрофіброматоз І та ІІ типу.

Нейрофіброматоз I типу, відомий як хвороба Реклінг-хаузена, є аутосомно-домінантним захворюванням із частотою 1 випадок на 3000 народжених. Половина випадків цього захворювання наслідком спонтанних нових мутацій, друга половина має спадкову природу (ген локалізується в 17ql 1.2). Мутації виникають у гені нейрофіброматозу I типу, який містить майже 250 000 основних пар і кодує поліпептиди з 2818 амінокислот. Внаслідок цього у багатьох тканинах виявляють білок, званий нейрофібромін, який надзвичайно схожий на каталітичний домен GTPase, що активує білки. Вважають, що нейрофібромін пошкоджує сигнальну трансдукцію, стимулюючи конверсію Ras протеїну з GTP основної активної форми GDP-обмежену неактивну форму. Функція Ras відіграє ключову роль у зростанні та диференціювання клітин, що і пояснює появу захворювання. Клінічний фенотип хвороби не корелює ні з типом, ні з локалізацією мутації. Клінічний перебіг хвороби надзвичайно варіабельний. У дітей з нейрофіброматозом І типу можуть виявлятися наступні зміни: нейрофіброми (як солітарні, так і плексиформні), гліоми, феохромоцитоми, вузлики Lisch (пігментні гамартоми райдужної оболонки), дисплазії артерій, множинні «кавові плями» на кавові плями . Пігментні плями діаметром від 1 до 3 мм можна виявити в пахвових та intertriginous областях. Нейрофіброми з'являються після пуберти, особливо на тулубі. Плексиформні нейрофіброми найчастіше зустрічаються на обличчі. Вузлики Lisch зазвичай з'являються після 6 років. У 15% випадках трапляються гліоми зорових нервів. У деяких випадках поява нейрофібром може супроводжуватись болями або порушеннями функції внаслідок здавлення нервів. Однак найчастіше вони протікають безсимптомно. Нейрофіброми можуть малигнізуватися та переходити до нейрофібросаркому.

В окремих випадках у сонних та ниркових артеріях розвиваються дисплазії, що призводять до стенозу або оклюзії їх просвітів.

Нейрофіброматоз II типу є аутосомно-домінантним захворюванням із частотою 1 випадок на 50 000-100 000 народжених. У 30-50% випадків ця форма обумовлена ​​спонтанними новими мутаціями. Ген нейрофіброматоз II типу локалізується в 22ql2 і сприяє утворенню білка, званого мерлін, який має структурну схожість з цитоскелетними білками і широко поширений в тканинах по всьому тілу. Цей білок є езрин-радиксин-моезин (Е11М)-зв'язаним і функціонує як пухлинний супресор, який регулює інгібіцію росту через сигнали з екстрацелюлярного матриксу. Хворі на нейрофіброматоз II типу мають схильність до розвитку шваном (частіше двосторонніх) слухових нервів і множинних менінгіом. Також можуть зустрічатися епендимоми спинного мозку. У 50% випадків цього типу хвороби трапляються катаракти кришталика.

Велику групу спадкових захворювань ЦНС представляють мієлінопатіі - хвороби, зумовлені генетично детермінованими дефектами закладки та розвитку мієлінових структур. До них відносяться: адренолейкодистрофія, хвороба Галлевордена – Шпатца, хвороба Фогтів, хвороба кленового сиропу, гомоцистинурія, ліпідози та лейкодистрофії, снонгіоформна дегенерація білої речовини Канавана-Ван-Богарта – Бертрана, фенілкетон.

Адренолейкодистрофія- захворювання, обумовлене поширеною прогресуючою демієлінізацією та первинною недостатністю функції надниркових залоз. Тип успадкування – рецесивний, зчеплений із підлогою.

Тяжка демієлінізація з появою великої кількості макрофагів спостерігається у великих півкулях головного мозку, у задньому квадранті семіовального центру, підкіркових ядрах, мозочку та спинному мозку. Макроскопічно осередки демієлінізації мають сірий колір та «каучукову» консистенцію. Збереженими залишаються лише дугоподібні нервові волокна, які також можуть демієлінізуватися, якщо процес переходить на кору великих півкуль. Поряд із процесами демієлінізації наростає проліферація гладких форм астроцитів. У старих осередках демієлінізації можуть з'являтися периваскулярні інфільтрати, що складаються з лімфоїдних клітин та макрофагів. Великі макрофаги ШІК-позитивні. У нових осередках демієлінізації запальних інфільтратів немає. У передніх корінцях спинного мозку та у периферичних нервах також відзначається зменшення кількості мієлінізованих волокон, ознаки аксональної дегенерації, ліпідні включення у цитоплазмі шваннівських клітин.

Морфологічні зміни зумовлюють розвиток розладів руху у вигляді спастичних парезів та атаксії, порушення поведінки, зниження пам'яті. Порушуються зір та слух, розвиваються судомний синдром (локальні та генералізовані судоми) та первинна надниркова недостатність, гіпогонадизм.

Захворювання найчастіше проявляється у віці 3-15 років. У новонароджених хлопчиків трапляється вроджена форма хвороби. Летальний кінець зазвичай настає через рік після маніфестації ознак хвороби.

Хвороба Галлерворден - Шпатца (спадкова палідарна дегенерація)- Рідкісне спадкове захворювання ЦНС, що успадковується за аутосомно-рецесивним типом. З народження відзначається помітна затримка розвитку дитини. Виникають швидко прогресуючі психомоторні порушення, гіперкінези, м'язова гіпотонія, парези черепних нервів, атрофія зорових нервів.

При дослідженні головного мозку найважливішою морфологічною ознакою хвороби є жовтувато-коричневе фарбування блідої кулі, ретикулярної частини чорної субстанції та червоних ядер, обумовлене накопиченням особливого залізовмісного пігменту. Гранули цього пігменту виявляються в цитоплазмі нейронів, астроцитів, клітинах мікроглії, які можуть вільно розташовуватися в нервовій тканині. Нерідко відзначаються їх скупчення навколо судин головного мозку. Характерний діагностичний ознака-поява спеціальних сфероїдних утворень з допомогою локального розширення аксонів. В області цих сфероїдів виявляються змінені мітохондрії, проліферація мембранних та тубулярних структур. У ряді випадків такі сфероїди можуть зустрічатися в області кори великих півкуль, мозочка, інших підкіркових ядрах і в периферичних нервах. На підставі аксональних сфероїдів це захворювання іноді відносять до групи первинних нейроаксональних дистрофій.

При прогресуванні хвороби наростає загибель нейронів підкіркових ядер, кори великих півкуль та мозочка, гліоз, дифузна демієлінізація.

Хвороба Фогтів (подвійний атетоз)- мало вивчена рідкісна хвороба, основною морфологічною ознакою якої є гіпермієлінізація в області підкіркових ядер, корі великих півкуль, інших відділах ЦНС, що призводить до розвитку так званого мармурового стану речовини головного мозку. Патологічний процес характеризується появою білих смуг, що нагадують прожилки мармуру, що нерідко з'єднують зорові горби, смугасті тіла та бліді кулі. Мікроскопічно смуги є осередками інтенсивного фібрилярного гліозу, серед клітин і волокон якого розташовуються нервові волокна з товстими мієліновими оболонками. У корі виявити осередки мармурового стану при дослідженні неозброєним оком практично неможливо. Визначається лише помітне зменшення кількості дрібних та великих нейронів. Захворювання розвивається зазвичай у недоношених дітей, які народилися з ознаками асфіксії, і проявляється ригідністю м'язів та атетоїдними гіперкінезами з перших днів життя.

Хвороба кленового сиропу- Захворювання аутосомно-рецесивної природи, при якому сеча хворих має своєрідний запах. Виявляється вже в перші дні життя і характеризується значним запізненням процесів мієлінізації нервової системи. У дітей виникають судоми, м'язова гіпо- і гіпертонія, з'являються розлади дихання. Дитина відмовляється від грудей. Летальний результат зазвичай настає за кілька тижнів, рідше - місяців.

В основі хвороби лежить порушення процесів окисного декарбоксилювання трьох похідних лецитину, ізолей-цину та валіну. Внаслідок чого в крові, лікворі та сечі накопичуються кетокислоти, що й обумовлює специфічний запах. У головному мозку зменшується концентрація загальних ліпідів, ліпопротеїнів, цереброзидів, глутамінової кислоти. Ці зміни супроводжуються проліферацією клітин макроглії та спонгіоформними змінами білої речовини.

Гомоцистінурія- аутосомно-рецесивне захворювання, в основі якого лежить недостатність цистатіоінсинтетази - ферменту, що каталізує реакцію утворення циста-тіоніну з гомоцистеїну та серину. Це призводить до накопичення в речовині головного мозку гомоцистину та метіоніну та вираженого зниження кількості цистатіоніну. Відповідно рівень гомоцистину і метіоніну підвищується в лікворі і крові, збільшується їх виділення з сечею.

Захворювання проявляється у ранньому дитячому віці затримкою психомоторного розвитку, діти починають пізно сидіти, ходити та говорити. Зовнішній вигляд хворих дітей може нагадувати хворобу Марфана. Характерні вегетативно-трофічні розлади – акроціаноз, гіпергідроз чи сухість шкіри, м'язова гіпотонія, розбовтаність суглобів. Часто виникають тромбози артерій і вен, що ускладнюються ембол-ми і, нерідко, що призводять до летального результату. Частота хвороби 1: (40 000-80 000) народжених.

В основі морфологічної картини лежить поширена демієлінізація та проліферація фібрилярних астроцитів. Некрози та інфаркти речовини головного мозку є наслідком циркуляторних порушень.

Хвороба Канавана – Ван-Богарта – Бертрана (спонгіозна дегенерація білої речовини)- Спадкове захворювання за аутосомно-рецесивним типом, зчеплене зі статтю. Хворіють лише хлопчики.

Захворювання починається у внутрішньоутробному періоді та клінічно маніфестує відразу після народження. З'являються косоокість і ністагм. Дитина стає млявою, малоактивною. Формуються периферичні, потім центральні парези. Надалі приєднуються епілептичні напади, розвивається недоумство, знижуються слух і зір, порушується акт ковтання. При явищах децеребраційної ригідності діти помирають протягом перших чотирьох років життя в епілептичному статусі або від інтеркурентних захворювань.

Основу морфологічних змін хвороби становлять спонгіозні зміни білої речовини, наростаюча демієлінізація, виражений набряк-набухання нервової тканини. За допомогою електронної мікроскопії вдалося виявити велику кількість подовжених мітохондрій, вакуолізацію мієлінових оболонок, набухання астроцитів. У білій речовині відзначають зниження кількості цереброзидів та сфінгомієлінів, у крові – підвищення концентрації лейцину та гліцину. Вважають, що основу патогенезу хвороби лежить недостатність ферменту - аспартоацилазы.

Ліпідози- Спадкові, аутосомно-рецесивні захворювання, зумовлені дефектом лізосомальних ферментів, що метаболізують ліпіди.

Представником цієї групи захворювань є гангліо-зидліпідоз - хвороба Тей - Сакса, або амавротична ідіотія. В основі захворювання лежить вроджений дефіцит гексо-замінази А. Захворювання характеризується прогресуючим перебігом та неминучим летальним кінцем. У дебюті хвороби - зниження зору та поява судомних нападів, наростаюче недоумство. Будь-які зовнішні подразники легко викликають у цієї групи хворих розвиток судомного нападу. У перинатальному періоді у дітей зустрічається вроджена форма (Нормана – Вуда) амавротичної ідіотії, яка в перший тиждень життя проявляється гідроцефалією, парезами та паралічами, бульбарними розладами, судомами та косоокістю. Діагноз цієї форми зазвичай встановлюється на розтині. У дітей віком 3-4 років розвивається пізня дитяча форма - Більшовського - Янського, що виявляється судомами, атаксією, парезами, недоумством та атрофією зорових нервів. Юнацька форма хвороби (Шпільмейєра – Фогта) проявляється наприкінці першого 10-річчя життя, тривалість може досягати 10-15 років.

При всіх цих формах головний мозок може бути зовні нормальним. У ряді випадків може спостерігатися помірна атрофія речовини головного мозку з розширенням бічних шлуночків. Іноді при вродженій формі спостерігають мікро-, полігірію чи пахігірію. Діагноз хвороби ставиться виходячи з результатів мікроскопічного дослідження. Захворювання характеризується специфічними змінами пірамідних нейронів кори великих півкуль та грушоподібних нейронів кори мозочка. Накопичення в цитоплазмі цих клітин гангліозидів змінюють форму їхніх тіл, які здуваються та округляються. Цитоплазма змінених нейронів стає пінистою, нісслівська субстанція зникає. Ядро клітини деформується і зміщується, найчастіше в область апікального дендриту, внаслідок чого нейрон набуває вигляду тенісної ракетки. Відкладення гангліозидів можуть відбуватися і в нервових клітинах підкіркових ядер, гіпокампу та стовбурових відділів. У білій речовині має місце дифузна проліферація клітин макроглії, невеликі вогнища демієлінізації, поодинокі зернисті кулі, переважно у периваскулярних відділах.

На парафінових зрізах, забарвлених гематоксилін-еозином, описані зміни нервових клітин можна не помітити, оскільки вихід гангліозидів з цитоплазми при приготуванні гістологічного препарату може симулювати виражений набряк перицелюлярний кори або спонгіозний стан. У таких випадках необхідно використовувати фарбування на жир у заморожених зрізах.

Група спадкових захворювань, зумовлених порушеннями метаболізму мієліну і клітин макроглії білої речовини, що супроводжуються дифузною проліферацією клітин, представлена лейкодистрофіями, які успадковуються за аутосомно-рецесивним типом При всіх видах лейкодистрофії виявляється стоншення кори великих півкуль і ущільнення білої речовини, помірне розширення вентрикулярної системи. До цієї групи належать: лейкодистрофія Александера, глобоїдно-клітинна лейкодистрофія (хвороба Краббе), метахроматична лейкодистрофія (хвороба Шольца – Грінфільда), суданофільна лейкодистрофія (хвороба Пеліцеуса – Мерцбахера).

Хвороба Александерає рідкісною формою лейкодистрофії, що характеризується дефіцитом мієлінізації речовини головного мозку і появою великої кількості так званих волокон Розенталя. Ці волокна є протеоліпідами, які відкладаються в субпіальних відділах кори великих півкуль, молекулярному шарі кори мозочка, периферичних відділах спинного мозку, зовнішніх ділянках зорових та нюхових нервів. Менш виражені відкладення цих волокон мають місце навколо кровоносних судин. Великі розенталевські волокна мають неправильну витягнуту або спіралеподібну форму та розташовуються поза клітинами. Дрібні розенталевські волокна можуть виявлятися у відростках гліальних клітин. Вміст мієліну в білій речовині головного мозку різко знижено, тоді як у периферичних нервах мієлін збережений досить добре. Розпад мієліну в головному мозку може супроводжуватися осередками розм'якшення та утворенням порожнин у білій речовині. Для хвороби характерно збільшення маси мозку – мегалоцефалія, можливий розвиток гідроцефалії. Клінічно захворювання проявляється у ранньому дитячому віці ністагмом, епіприпадками, інтелектуально-мнестичними порушеннями.

Спадкування – аутосомно-рецесивне. Захворювання найчастіше зустрічається у хлопчиків. Вважають, що в процесі ембріогенезу гліальні клітини не вишиковуються вздовж аксонів нервових клітин, а продовжують мігрувати до маргінальних відділів головного мозку та кровоносних судин, де і виділяють протеоліпіди, з яких і утворюються розенталівські волокна.

Глобоїдно-клітинна лейкодистрофія Краббевідноситься до групи лейкодистрофій і зазвичай проявляється у дітей грудного віку у вигляді клоніко-тонічних судом. Характерними є гіпертермічні кризи з підвищенням температури тіла до 41 °С. Найчастіше хворіють хлопчики. Тип успадкування – рецесивний, зчеплений із підлогою або аутосомно-рецесивний. Частота – 1: 200 000 народжених.

Внаслідок атрофії зорових нервів може розвиватися сліпота. У фіналі захворювання – децеребраційна ригідність, кахексія. Протягом року захворювання зазвичай закінчується летальним кінцем.

В основі хвороби лежить порушення обміну галактоцере-брозидів, обумовленого недостатністю лізосомального ферменту β-галактозидази, що розщеплює цереброзиди до цераміду та галактози.

Мікроскопічно захворювання характеризується вираженою демієлінізації білої речовини та її ущільненням за рахунок вираженого астроцитарного гліозу. У вогнищах демієлінізації і поза ними, в корі та білій речовині, з'являються великі одно- та багатоядерні кулясті (глобоїдні) клітини, що є макрофагами адвентиційно-гістіоцитарного походження. Ці клітини містять галактоцереброзид.

Метахроматична лейкодистрофія (хвороба Шольца-Грінфільда)характеризується дифузним ураженням головного мозку. Ці речовини відкладаються в ділянках демієлінізації в цитоплазмі нервових клітин та клітин макроглії, можуть накопичуватися у клітинах печінки, жовчного міхура, нирок, надниркових залоз, яєчників, у клітинах пульпи зубів та лімфатичних вузлів. Мета-хроматична речовина забарвлюється тіоніном і крезил-віолетом у коричневий (червоно-коричневий) колір. Для постановки діагнозу використовується специфічний тест Остіна -фарбування осаду сечі хворого на толуїдиновий синій. При фарбуванні гістологічних препаратів головного мозку використовується крезілвіолет (реакція Хірша – Пфейфера). При цьому відкладення сульфатидів набувають бурого кольору на рожевому тлі. Ця реакція вважається специфічною та має діагностичне значення.

Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом і клінічно проявляється спастичними парезами та паралічами, атаксією та псевдобульбарними симптомами, зниженням зору та слуху, судомними нападами, вегетативними розладами та прогресуючим недоумством.

Суданофільна лейкодистрофія (хвороба Пеліцеуса-Мерцбахера)- рецесивне, зчеплене зі статтю, спадкове захворювання, яким хворіють лише хлопчики.

Морфологічно захворювання характеризується осередковою демієлінізації білої речовини з появою суданофільних зернистих куль. Окремі зернисті кулі містять 2-3 ядра і більше. По периферії вогнищ демієлінізації із суданофільними кулями має місце дифузна проліферація волокнистої астроглії. Зазвичай вогнища демієлінізації розташовуються поблизу кровоносних судин, або мають периваокулярний характер. Навколо судин можуть з'являтися круглоклітинні інфільтрати, що складаються переважно із плазматичних клітин. Вогнища демієлінізації можуть спостерігатися в білій речовині великих півкуль, стовбурових відділах та в мозочку.

У розгорнутій фазі захворювання з'являються спастичні парези, порушення координації, скандована мова, судомний синдром. В окремих випадках перебіг захворювання стає повільнішим, і летальний кінець настає на 2-3-му десятилітті життя.

До хвороб моторного нейрона в дітей віком спинальну аміотрофію Вердніга - Гоффмана- Спадкове захворювання з аутосомно-рецесивним типом передачі. Захворювання характеризується помітним зменшенням числа мотонейронів спинного мозку, переважно в шийному та поперековому потовщення. У рухових ядрах черепних нервів (частіше XII пари) також може спостерігатися зменшення кількості нервових клітин. У нейронах, що збереглися, виявляють ознаки набухання, тигроліз, хроматоліз, зникнення нейрофібрил. Можуть зустрічатися клітини-тіні, ознаки помірного волокнистого гліозу. У передніх корінцях спинного мозку – зменшення числа мієлінових волокон та їх помітне стоншування. Захворювання, як правило, швидко прогресує.

Розрізняють три форми хвороби.

  • Перша – вроджена, яка може виявлятися ще внутрішньоутробно відсутністю рухів плода. Відразу після народження у дитини відзначаються парези, іноді повна арефлексія. У ряді випадків уроджена форма може супроводжуватися вродженими вадами розвитку. Летальний кінець зазвичай настає до 1-1,5 року.
  • Друга – рання дитяча форма розвивається у віці 1,5 року, зазвичай після перенесеної інфекції чи харчової інтоксикації. Супроводжується психічними порушеннями. Летальний результат настає до 4-5 років.
  • Третя – пізня форма виникає після 2 років і зазвичай протікає дещо легше.

У класифікації захворювань нервовоїсистеми виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, наголошуючи на тому, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючою загибеллю нейронів, причиниякої залишаються остаточно не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань необхідно виключити такі можливі етіологічні фактори як інфекції, метаболічні розлади та інтоксикації. Клінічна практика свідчить про те, що значна частина хвороб, що належать до дегенеративних, має генетичнусхильність і успадковується за аутосомним та рецесивним типами. Однак інші стани, що не відрізняються кардинально від спадкових захворювань, зустрічаються тільки спорадично, у вигляді ізольованих випадків в окремих сім'ях.

Виходячи з визначення, класифікація дегенеративних захворювань не може ґрунтуватися на точному знанні причин або патогенезу. На різні синдроми їх поділяють головним чином з патологоанатомічних змін, але з урахуванням клінічних даних. Клінічно розглянута група захворювань проявляється у вигляді кількох синдромів, розпізнавання яких допомагає лікарю у вирішенні питань діагностикиКрім особливих симптомів, що дозволяють диференціювати один синдром від іншого, є деякі загальні ознаки,характеризують всю обговорювану групу захворювань.

Загальні зауваження
Характерними рисами дегенеративних захворювань є їх поступовий початок і неухильно прогресуючий перебіг протягом багатьох років, як правило, триваліший, ніж при спадкових хворобах обміну речовин з ураженням нервової системи. Початкові зміни можуть бути настільки слабкими, що часто неможливо точно визначити час їхньої появи. Іноді сам хворий або його родичі можуть повідомити про інцидент (травму чи якусь драматичну подію), який спровокував дебют хвороби. Однак при детальному розпитуванні нерідко вдається з'ясувати, що хворий або члени його сім'ї в подібних обставинах лише раптово усвідомлюють наявність розладу, який раніше вже був, але залишався непоміченим.

Велике значення має сімейний анамнез, але заперечення випадків захворювання у родичів не завжди потрібно сприймати віру. Однією з причин є бажання родичів приховати наявність у ній неврологічної патології. Іншою обставиною може стати відносно слабка схильність до захворювання у інших членів сім'ї, так що сам пацієнт і члени його сім'ї можуть не знати про випадки захворювання у інших родичів; це, зокрема, характерно для спадкових атаксій. Крім того, діагностикадобре відомих спадковиххвороб утруднена, якщо сім'я нечисленна. Тим часом сімейне народження захворювання не завжди свідчить про його спадковоїприроді та у ряді випадків обумовлюється впливом загального інфекційного чи токсичного чинника.

Інший загальною рисою тривало прогресуючих дегенеративних захворювань нервової системи є те, що вони резистентні до терапевтичних впливів. Тому лікуванняпацієнтів із захворюваннями цієї групи приносить глибоке розчарування всім, хто займається. Однак клінічний досвід і необхідні знання часто дозволяють досягти полегшення деяких симптомів, причому в ряді випадків - дуже значного (наприклад, при хворобі Паркінсона). Таким чином, докладне знайомство лікарів з цією проблемою може суттєво допомогти хворим, навіть якщо немає методів, здатних призвести до лікування.

Важлива ознака групи захворювань - це тенденція до двостороннього симетричного розподілу патологічних змін, що вже само по собі допомагає диференціювати їх від інших форм неврологічних розладів. Проте на ранніх стадіях може спостерігатися залучення лише однієї половини тулуба чи однієї кінцівки. Але раніше чи пізніше, незважаючи на асиметричний початок, двосторонній характер процесу неминуче поводиться.

Примітно, що хвороби, що класифікуються як дегенеративні, супроводжуються майже вибірковим залученням певних анатомо-функціональних нейрональних систем, тоді як інші структури залишаються інтактними. Типовими прикладами є бічний аміотрофічний склероз, при якому патологічний процес обмежений лише церебральними та спинальними мотонейронами, а також деякі форми прогресуючих атаксій, при яких уражаються тільки клітини Пуркіньє в мозочку. При атаксії Фрідрейха та деяких інших синдромах страждають багато нейрональних систем.

У цьому відношенні дегенеративні нейрональні захворювання нагадують деякі патологічні процеси відомої етіології, особливо інтоксикації, які можуть супроводжуватися виборчими змінами з боку нервової системи. Наприклад, дифтерійний токсин викликає селективне руйнування мієліну периферичних нервів, триортокрезил фосфат впливає на кортикоспінальні шляхи в спинному мозку і на периферичні нерви, і, як буде показано нижче. Нещодавно відкритий нейротоксин 1-метил-4-феніл-1,2,5,5-тетрагідропіридин (МФТП) призводить до локальної загибелі нервових клітин чорної речовини. Виборче залучення певних систем нейронів не є патогномонічним для всіх дегенеративних захворювань; деяким з них властиві дифузні та неселективні патологоанатомічні зміни. Ці винятки, проте, не применшують значущості ураження певних нейрональних систем як відмітної ознаки багатьох захворювань цієї групи.

Для розвитку патологічного процесу в нервовій системі характерна повільна інволюція тіл нервових клітин з її розповсюдженням по нервових волокнах, що не супроводжується скільки-небудь вираженою тканинною реакцією або клітинною відповіддю. У той самий час загибелі нейронів та його волокон супроводжує реактивна гіперплазія фибриллообразующих астроцитів (гліоз). З боку спинномозкової рідини (СМР) змін немає або вони незначні і, як правило, полягають у невеликому підвищенні рівня білка без змін вмісту специфічних протеїнів, числа клітин та інших компонентів. Оскільки ці захворювання неминуче призводять до загибелі тканини, а не до утворення нової, то при радіографічній візуалізації мозку, шлуночкової системи та субарахноїдального простору змін не виявляють або визначають розширення просторів, що містять ліквор. Тим самим перераховані негативні результати лабораторних досліджень допомагають у розмежуванні дегенеративних захворювань з іншими великими класами прогресуючих хвороб нервової системи – пухлинами та інфекціями.

Класифікація

Оскільки етіологічної класифікації нині не розроблено, розподіл дегенеративних захворювань деякі синдроми виробляють з урахуванням описових критеріїв. Ці критерії ґрунтуються головним чином на патологічній анатомії, але до певної міри також і на клінічних проявах. У назвах багатьох із цих синдромів використані імена деяких видатних неврологів та невропатологів. Захворювання згруповані відповідно до провідних клінічних ознак. Класифікація, що наводиться в табл.350-1 і розглянута нижче, побудована саме за таким планом.

Таблиця 350-1. Клінічна класифікація
дегенеративних захворювань нервової системи

I. Розлади, що характеризуються прогресуючою деменцією, за відсутності інших виражених неврологічних симптомів А. Хвороба Альцгеймера
Б. Сенільна деменція альцгеймерівського типу В. Хвороба Піка (лобарна атрофія)
ІІ. Синдроми прогресуючої деменції, що поєднується з іншими неврологічними порушеннями А. Переважно дорослого віку:
1.Хвороба Гентінгтона
2.Множинна системна атрофія, поєднання деменції з атаксією та/або проявами хвороби Паркінсона
3. Прогресуючий супрануклеарний параліч (синдром Стіла – Річардсона – Ольшевського) Б.

Переважно дитячого та молодого дорослого віку
1.Хвороба Галлерворден - Шпатца.
2.Прогресуюча сімейна міоклонус-епілепсія
ІІІ. Синдроми, що супроводжуються поступовим розвитком порушень пози та рухів
А. Тремтливий параліч (хвороба Паркінсона) Б. Стріонігральна дегенерація
В. Прогресуючий парануклеарний параліч (див. вище II, А,3) Г. Торсійна дистонія (торсійний спазм, деформуюча м'язова дистонія)
Д. Спастична кривошия та інші органічні дискінезії Е. Сімейний тремор Ж. Синдром Жіль де ла Туретта
IV. Синдроми, що супроводжуються прогресуючою атаксією А. Мозочкові дегенерації
1. Мозочкова кортикальна дегенерація
2.Оливопонтоцеребеллярна атрофія (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярні дегенерації (атаксія Фрідрейха та подібні розлади)
V. Синдром центральної недостатності вегетативної нервової системи (синдром Шая – Дрейджера)
VI. Синдроми м'язової слабкості та атрофій без порушень чутливості (хвороби рухового нейрона) А. Бічний аміотрофічний склероз Б. Спінальні аміотрофії

1. Сімейна спинальна аміотрофія дитячого віку (хвороба Вердніга – Гоффманна)
2.Юнацька спинальна аміотрофія (хвороба Вольфарта – Кугельберга – Веландер)
3.Інші форми сімейних спинальних аміотрофій В. Первинний бічний склероз Г. Спадкова спастична параплегія
VII. Синдроми поєднання м'язової слабкості та атрофій з розладами чутливості (прогресують невральні аміотрофії, хронічні сімейні полінейропатії)
А. Перонеальна аміотрофія (Шарко – Марі – Тута) Б. Гіпертрофічна інтерстиціальна поліневропатія (Дежерина – Сотта гіпертрофічний неврит) В. Різні форми хронічної прогресуючої невропатії
VIII.Синдроми прогресуючої втрати зору
А. Пігментна дегенерація сітківки (пігментний ретиніт) Б. Спадкова атрофія зорових нервів (хвороба Лебера)

Двигуни. Це можуть бути паралічі (повна або майже повна втрата м'язової сили), парези (часткове зниження м'язової сили). Паралізовані м'язи стають розслабленими і м'якими, їх опір при пасивних рухах слабо виражений або відсутній, також у цих м'язах розвивається атрофічний процес (протягом 3 – 4 місяців нормальний обсяг м'язу зменшується на 70 – 80 %), сухожильні рефлекси будуть відсутні – це периферичний параліч . Для центрального паралічу буде характерним підвищення м'язового тонусу, підвищення сухожильних рефлексів, поява патологічних рефлексів, немає дегенерації м'язів. До другої групи рухових розладів, за якої немає зниження м'язової сили, відносяться ураження розладу руху та пози внаслідок ураження базальних гангліїв. При цьому виникають такі симптоми: акінезія, що характеризується нездатністю здійснювати швидкі рухи в кінцівках, ригідність м'язів, тремор (тремтіння в пальцях рук, верхніх кінцівках, підборідді), хорея (аритмічні мимовільні швидкі рухи, що залучають пальці руки, кисть, тіла), атетоз (щодо повільних червоподібних мимовільних рухів, що змінюються одне одним), дистонія (проявляється виникненням патологічних поз). Порушення координації рухів та інші розлади функції мозочка. При цьому виникають порушення координації довільних рухів (атаксія), дизартрія (уповільнення або нечіткість мови), гіпотонія кінцівок. З інших порушень рухових рухів виділяють тремор (тремтіння), астериксис (швидкі, великорозмашисті, аритмічні рухи), клонус (ритмічні односпрямовані скорочення та розслаблення групи м'язів), міоклонус (аритмічні, поштовхоподібні скорочення окремих груп м'язів), поліміоклонус (поліміоклонус) м'язів у багатьох частинах тіла), тики (періодичні різкі посмикування в певних групах м'язів, мабуть, дозволяють пацієнтам зменшити відчуття внутрішньої напруги), рухова стереотипія, акатизія (стан крайнього рухового занепокоєння), здригання. Порушення стійкості та ходьби, це мозочкова хода (широко розставлені ноги, нестійкість у положенні стоячи і сидячи), сенсорна атактична хода (виражені труднощі при стоянні та ходьбі, незважаючи на збереження м'язової сили), та багато інших. Часто виникають розлади тактильної чутливості. З-поміж інших симптомів це біль. Тут особливо необхідно виділити головний біль (проста мігрень, класична мігрень, пучкова мігрень, хронічний головний біль напруги, біль при пухлинах головного мозку, біль при скроневому артеріїті), біль у нижніх відділах спини та кінцівках (розтягування в попереково-крижовому відділі, грижі дисків , що знаходяться між хребцями, спондилолістез, спондильоз, пухлини спинного мозку та хребта), болі в шиї та у верхній кінцівці (міжхребцеві грижі, дегенеративні захворювання шийного відділу хребта). Зміна функції інших типів чутливості, порушення нюху: аносмія (втрата нюху), дизосмія (збочення сприйняття нюхових відчуттів), нюхові галюцинації, порушення смаку. З інших видів чутливості, це порушення зору, руху очей та функції зіниць, порушення слухового аналізатора, запаморочення та зміни в системі рівноваги - можуть бути ознаками патологічних процесів у нервовій системі. Іншими проявами патології нервової системи можуть бути епілептичні напади, істеричні напади, порушення свідомості (кома, непритомність), порушення сну (інсомія – хронічна нездатність заснути, гіперсомнія – надмірний сон, сноходження та інші), крім того, порушення розумової діяльності, зміни в поведінці, порушення мовної діяльності, сильна тривожність, швидка стомлюваність, перепади настрою та патологія потягів.

16.1. Хвороба Паркінсона та паркінсонізм

Синдром паркінсонізму проявляється уповільненістю рухів, м'язовою ригідністю та тремором спокою. Вирізняють ідіопатичний паркінсонізм (хвороба Паркінсона) і синдром паркінсонізму, обумовлений різними причинами і нерідко служить проявом інших дегенеративних захворювань нервової системи. Захворювання трапляється у 60-140 на 100 000 населення; його частота різко збільшується із віком. Згідно зі статистичними даними, паркінсонізм зустрічається у 1% населення до 60 років та у 5% осіб старшого віку. Чоловіки хворіють трохи частіше, ніж жінки.

Етіологія та патогенез.В основі захворювання лежать зменшення кількості нейронів чорної субстанції та формування в них включень – тілець Леві. Його розвитку сприяють спадкова схильність, літній та старечий вік, вплив екзогенних факторів. У виникненні акінетико-ригідного синдрому можуть мати значення спадково обумовлене порушення обміну катехоламінів у мозку або неповноцінність ферментних систем, які контролюють цей обмін. Часто виявляється сімейна обтяженість цього захворювання при аутосомно-домінантному типі успадкування.

Синдром паркінсонізму виникає в результаті перенесених гострих та хронічних інфекцій нервової системи (кліщовий та інші види енцефалітів). Причинами хвороби можуть бути гострі та хронічні розлади мозкового кровообігу, травми та пухлини нервової системи. Можливий розвиток паркінсонізму внаслідок лікарських інтоксикацій при тривалому використанні препаратів фенотіазинового ряду (аміназин, трифтазин), метилдофи, деяких наркотичних засобів. Паркінсонізм може розвиватися при гострій або хронічній інтоксикації окисом вуглецю та марганцю. Вплив різних екзо- та ендогенних факторів сприяє прояву генуїнних дефектів у механізмах обміну катехоламінів у підкіркових ядрах та виникнення захворювання. Синдром паркінсонізму може бути одним із проявів ураження ЦНС при нейро-

дегенеративних захворюваннях (кортикобазальна дегенерація, множинні системні атрофії, хвороба Вільсона-Коновалова та ін.).

Провідною патогенетичною ланкою як хвороби Паркінсона, так і синдрому паркінсонізму є порушення обміну дофаміну в екстрапірамідній системі. Дофамін виконує медіаторну функцію у реалізації рухових актів, основне місце його синтезу – чорна субстанція. Аксони дофамінергічних нейронів, розташовані в чорній субстанції (нігростріарні нейрони), прямують до стріатуму. Впливаючи через дофамінергічні рецептори різних типів, вони зменшують виразність інгібуючого впливу базальних гангліїв, полегшують таламокортикальну передачу, призводячи до «розтормажування» моторної кори. В нормі ефективне функціонування екстрапірамідної системи досягається балансом між дофамінергічною та холінергічною системами чорної субстанції та хвостатого ядра, а також дофамінергічною та ГАМКергічною системами чорної субстанції та стріатуму, що функціонують за принципом зворотного зв'язку. При порушенні функції чорної субстанції настає блокада імпульсів, що надходять із екстрапірамідних зон кори великого мозку та смугастого тіла до передніх рогів спинного мозку. У той же час до клітин передніх рогів надходять інгібуючі імпульси з блідої кулі та чорної субстанції. В результаті посилюється циркуляція імпульсів у системі альфа- та гаммамотонейронів спинного мозку з переважанням альфа-активності, що призводить до виникнення екстрапірамідної ригідності. У патогенезі також має значення порушення діяльності мозкових структур, що використовують як нейротрансмітери норадреналін, субстанцію Р, глутамат.

Патоморфологія.Основні патологоанатомічні зміни при паркінсонізмі спостерігаються в чорній речовині та блідій кулі у вигляді дегенеративних змін та загибелі нервових клітин. На місці загиблих клітин виникають осередки розростання гліальних елементів або залишаються порожнечі. У пізніх стадіях захворювання виявляється атрофія кори великих півкуль. Крім того, у дофамін- та норадренергічних нейронах, а також у клітинах кори великих півкуль тілець Леві визначаються включення, що містять сфінгомієлін.

Клінічні прояви.Основою клінічних проявів є акінетико-ригідний або гіпертонічно-гіпокінетичний синдром, що включає тріаду: оліго-, брадикінезію, м'язову ригідність і тремор. Розвивається своєрідна згинальна поза: голова

і тулуб нахилені вперед, руки напівзігнуті в ліктьових, променево-зап'ясткових і фалангових суглобах, нерідко щільно приведені до бокових поверхонь грудної клітки, ноги напівзігнуті в колінних суглобах. Різко збіднена гама рухових синкінезій. Міміка також бідна (гіпоїлі амімія). Мова тиха, монотонна, без модуляцій, зі схильністю до загасання наприкінці фрази. Темп довільних рухів з розвитком захворювання поступово уповільнюється до повної знерухомленості. Хворий ходить дрібними човгаючими кроками. При ходьбі відсутні співдружні рухи рук (ахейрокінез).

Розвивається постуральна нестійкість - обмеження здатності підтримувати становище центру тяжкості, особливо під час руху. Нерідко спостерігається схильність до мимовільного бігу вперед (пропульсії). Якщо трохи штовхнути хворого вперед, він біжить, щоб не впасти, як би «наздоганяючи свій центр тяжкості». Аналогічно легкий поштовх у груди веде до того, що хворий робить кілька кроків тому (ретропульсії), убік (латеропульсії). Ці рухи спостерігаються також при спробі сісти, підвестися, відкинути голову назад.

При дослідженні м'язового тонусу в кінцівках відзначаються своєрідний м'язовий опір внаслідок підвищення тонусу м'язів-антагоністів, феномен зубчастого колеса (створюється враження, що суглобова поверхня складається зі зчеплення двох зубчастих коліс). Рівномірне підвищення тонусу в м'язах-антагоністах (згиначі-розгиначі, пронатори-супінатори) зветься пластичного м'язового тонусу. Підвищення тонусу при пасивних рухах можна визначити наступним прийомом: якщо підняти голову пацієнта, що лежить, а потім різко відпустити руку, то голова не впаде на подушку, а опуститься відносно плавно. Іноді голова хворого трохи піднята (феномен «уявної подушки»).

Тремор - характерний, хоч і не обов'язковий для синдрому паркінсонізму, симптом. Це ритмічне, регулярне, мимовільне тремтіння кінцівок, лицьової мускулатури, голови, нижньої щелепи, язика, що більш виражене у спокої та зменшується при активних рухах. Частота коливань 4-6 за секунду. Іноді відзначаються рухи пальцями у вигляді «скочування пігулок», «рахунки монет». Тремор посилюється при хвилюваннях та практично зникає уві сні.

Психічні порушення виявляються втратою ініціативи, зниженням активності, звуженням кола інтересів, різким придушенням різних емоційних реакцій та афектів, і навіть деякою поверховістю і повільністю мислення (брадифренія). Спостерігаються

брадипсихія - утруднення активного перемикання з однієї думки на іншу, акайрія - прилипливість, в'язкість, егоцентризм. У міру прогресування захворювання у значної кількості хворих розвиваються когнітивні порушення, які нерідко досягають ступеня деменції. Емоційні порушення представлені депресією.

Вегетативні порушення проявляються у вигляді сальності шкіри обличчя та волосистої частини голови, себореї, гіперсалівації, гіпергідрозу, трофічних порушень у дистальних відділах кінцівок. Іноді спеціальними методами дослідження визначається нерегулярне за частотою та глибиною дихання.

Залежно від переважання тих чи інших симптомів виділяють ригідно-брадикінетичну, тремтливо-ригідну та тремтливу форми захворювання. Ригідно-брадикінетична формапроявляється підвищенням тонусу м'язів за пластичним типом, прогресуючим уповільненням активних рухів аж до повної знерухомленості, флексорної (згинальної) позою хворих. Ця форма паркінсонізму, найбільш несприятлива за течією, частіше спостерігається при судинному та рідше – при постенцефалітичному паркінсонізмі. Тремтливо-ригідна формавключає тремор кінцівок, переважно їх дистальних відділів, до якого з розвитком захворювання приєднується скутість довільних рухів. При тремтливій форміпаркінсонізму відзначається постійний або майже постійний середньо- та великоамплітудний тремор кінцівок, язика, голови, нижньої щелепи. Тонус м'язів нормальний або дещо підвищений за пластичним типом. Темп довільних рухів збережено. Ця форма частіше зустрічається при постенцефалітичному та посттравматичному паркінсонізмі.

Якщо синдром паркінсонізму є одним із проявів ураження нервової системи, можна визначити й інші неврологічні порушення. При судинному та постенцефалітичному паркінсонізмі можуть виявлятися ознаки пірамідної недостатності, псевдобульбарний синдром. При постенцефалітичному паркінсонізмі зустрічаються так звані окулогірні кризи - фіксація погляду догори протягом кількох хвилин чи годин; іноді голова при цьому закинута. Кризи можуть поєднуватися з порушенням конвергенції та акомодації (прогресуючий над'ядерний параліч).

Перебіг хвороби Паркінсона прогресує. На початку захворювання можуть переважати симптоми на одному боці, з часом симптоматика стає двосторонньою. Перебіг синдрому паркін-

сонізму обумовлено причиною основного захворювання. Так, при деяких формах, спричинених лікарськими інтоксикаціями, при відміні препаратів може настати поліпшення стану.

Насамперед слід диференціювати хворобу Паркінсона від синдрому паркінсонізму. При постенцефалітичному паркінсонізм є гостре інфекційне ураження ЦНС в анамнезі. При огляді виявляються окорухові розлади; можуть спостерігатися спастична кривошия, торсіонна дистонія, які ніколи не виявляються при хворобі Паркінсона. Посттравматичний паркінсонізм виникає як наслідок тяжкої черепно-мозкової травми, іноді повторної. Часто зустрічаються вестибулярні розлади, порушення інтелекту та пам'яті, осередкові симптоми внаслідок ураження речовини головного мозку. Для діагностики токсичного паркінсонізму мають значення анамнез (відомості про роботу в контакті з марганцем або його окислами, прийом нейролептиків, контакт з іншими токсинами), виявлення їх метаболітів у біологічних рідинах.

При судинному паркінсонізмі тремтіння та ригідність поєднуються з іншими ознаками судинного ураження мозку або виникають після гострих порушень мозкового кровообігу. Виявляються осередкові неврологічні симптоми як пірамідної недостатності, виражені псевдобульбарные симптоми. Є інструментальні ознаки судинного захворювання, за даними нейровізуалізації виявляються осередкові ураження речовини мозку.

Інструментальних та лабораторних ознак, специфічних для хвороби Паркінсона, немає. При вивченні мозкового кровотоку методом однофотонної емісійної КТ можуть визначатись зони зниженого кровотоку в базальних гангліях. Результати позитронно-емісійної томографії дозволяють встановити зниження метаболізму у стріатумі.

Лікування.Своєчасно розпочате лікування дозволяє зменшити вираженість симптомів та уповільнити прогресування захворювання. У пізніх стадіях лікувальні заходи менш ефективні.

У ранніх стадіях захворювання застосовують агоністи дофамінових рецепторів (бромокриптин, пірибедил, праміпексол), амантадин, селективні інгібітори моноаміноксидази (селегілін), інгібітори катехол-О-метилтрансферази (толкапон, ентокапон), антихолінест. Дози та комбінації препаратів підбирають індивідуально з урахуванням індивідуальної переносимості та клінічної картини. Так, призначення агоністів дофамінових рецепторів

дозволяє ефективно контролювати порушення тонусу та інші рухові розлади, але можуть викликати гіпотензію, порушення сну, зорові галюцинації. Побічні ефекти обмежують застосування центральних холінолітиків.

При виражених клінічних проявах паркінсонізму в даний час засобом вибору є препарати леводопи, яка, потрапляючи до ЦНС, декарбоксилюється у дофамін, необхідний для нормальної функції базальних гангліїв. При поєднанні леводопи з інгібітором декарбоксилази можна зменшити дозу леводопи і зменшити ризик розвитку побічних явищ. З цією метою застосовують комбіновані препарати, що містять леводопу та карбідопу (наком, синемет) або леводопу та бензеразид (мадопар) у співвідношенні 10:1 або 4:1. Препарати впливають насамперед акінезію й у меншою мірою інші симптоми. Максимального ефекту дозволяє досягти багаторазового протягом доби прийому препаратів для створення рівномірної концентрації лікарського засобу в крові, а також комбінація повільно вивільняються і швидкодіючих форм. Лікування починають із мінімальних доз. Дози збільшують повільно протягом кількох тижнів до отримання клінічного ефекту. Побічні дії препарату – дистонічні порушення, психози, коливання АТ. Можлива комбінація препаратів леводопи та інших протипаркінсонічних засобів.

При неефективності консервативної терапії обговорюється питання про доцільність хірургічного лікування, принципи якого викладено у відповідному розділі.

16.2. Хорея Гентінгтона

Хронічне прогресуюче спадково-дегенеративне захворювання з наростаючим хореїчним гіперкінезом та деменцією. Частота становить від 2 до 7 випадків на 100 000 населення. Захворювання передається аутосомно-домінантно із високою пенетрантністю (80-85%). Молекулярною основою хореї Гентінгтон є експансія повторів CAG в гені, відповідальному за синтез білка гентінгтіна (4р16.3). У нормі є від 10 до 35 повторів. У мутантному гені налічується від 36 до 200 повторів, що супроводжується синтезом дефектного гентингтіну, що має аномально довгу послідовність залишків глутамінової кислоти. При передачі гена від батька

відзначається збільшення кількості повторів, що супроводжується розвитком більш ранніх і важких форм захворювання. Гентингтін виробляється в головному мозку, особливо активно в корі та в мозочку, і присутній як у цитоплазмі, так і в ядрі нервових клітин. Цитоплазматичний гентингтін може брати участь у транспорті везикул та у підтримці цитоскелета. У ядрах нейронів гентингтін бере участь у певних стадіях диференціювання клітинного циклу. Вважається, що при протеоліз гентингтину утворюються токсичні для клітин фрагменти, що містять поліглутаміни. В нормі їх небагато, і вони утилізуються. При хворобі Гентінгтона додаткові CAG-повтори призводять до збільшення числа поліглутамінових залишків та посилення їхнього токсичного впливу на клітину.

Патоморфологія.У підкіркових гангліях, переважно в шкаралупі та хвостатому ядрі, визначаються виражені дегенеративні зміни дрібних і великих клітин, зменшення їх числа, розростання гліальних елементів, відзначається розширення зовнішніх та внутрішніх лікворопровідних просторів.

Клінічні прояви.Захворювання виникає зазвичай у віці 30 років і більше. Першими симптомами може бути інтелектуальні розлади, надалі поступово розвивається деменція. Одночасно з'являються хореічні гіперкінези: швидкі, неритмічні, безладні рухи у різних м'язових групах. Виконання довільних рухів утруднено внаслідок гіперкінезів та супроводжується рядом непотрібних рухів. Приміром, при ходьбі хворі жестикулируют, присідають, широко розставляють руки (рис. 16.1). Однак навіть при вираженому гіперкінезі, особливо на початку хвороби, вони можуть свідомо пригнічувати його на деякий час. Мова утруднена і

також супроводжується зайвими рухами, в результаті гіперкінезів звуковостворюючої мускулатури з'являються мимовільні вигуки, схлипування. Відзначаються гіперкінез мімічної мускулатури. М'язовий тонус знижений. Парези кінцівок та інші осередкові неврологічні симптоми не визначаються. Нерідко спостерігаються ендокринні та нейротрофічні розлади.

Рис. 16.1.Хорея Гентінгтона (а-в)

Психічні та поведінкові порушення обумовлені синдромом гіперактивності: дефіцитом уваги, невмотивованою зміною настрою, розгальмованістю, зниженням критики свого стану. В окремих випадках спостерігаються маячні розлади, деменція.

У 5-16% випадків діагностують атиповий акінетико-ригідний варіант хореї Гентінгтона. При цьому розвивається акінетико-ригідний синдром у поєднанні з прогресуючою інтелектуальною деградацією та помірно вираженим хореїчним гіперкінезом. З насильницьких рухів переважає хореоатетоз. Захворювання неухильно прогресує. Його тривалість 5-10 років із моменту виникнення перших симптомів. Більш доброякісна течія відзначається при атиповій акінетико-ригідній формі.

Діагностика та диференціальна діагностика.У всіх випадках велике значення мають обтяженість сімейного анамнезу щодо цього захворювання та результати молекулярно-генетичного аналізу. Діагностика може викликати труднощі в атипових випадках хореї Гентінгтон. Результати інструментального обстеження є неспецифічними: на ЕЕГ відзначаються дифузні зміни біоелектричної активності мозку. При КТ та МРТ виявляються ознаки атрофії мозкової речовини – розширення шлуночків та субарахноїдальних просторів.

Диференціювати хорею Гентінгтона слід від малої хореї, хореїчного гіперкінезу при осередкових ураженнях головного мозку (пухлина, інсульт, енцефаліт), а також від старечої (сенільної) хореї.

Лікування.Для придушення гіперкінезів та усунення емоційних порушень призначають антагоністи дофаміну. Використовують нейролептики: галоперидол, пімозід, оланзапін; дози підбирають індивідуально. При атипових формах з переважанням акінетико-ригідних розладів застосовують агоністи дофамінових рецепторів.

16.3. Торсіонна дистонія

Генетично гетерогенна група захворювань, що клінічно проявляється змінами м'язового тонусу та мимовільними тонічними скороченнями м'язів тулуба та кінцівок. Розрізняють ідіопатичну (сімейну) торсіонну та симптоматичну дистонію. Тип успадкування ідіопатичної торсійної дистонії як аутосомно-домінантний, і аутосомно-рецесивний. Розвиток сімейної форми торсійної дистонії пов'язано з кількома мутаціями,

з яких частіше зустрічається аутосомно-домінантна форма, обумовлена ​​делецією тринуклеотидного повтору GAC в гені, локалізованому на хромосомі 9 (9q34) і відповідальному за вироблення торзина А. Симптоматична торсійна дистонія зустрічається при гепатоцеребральній дистрофії, параліч.

Патоморфологія.Дистрофічні зміни виявляються переважно у дрібних нейронах у сфері шкаралупи сочевицеподібного ядра, рідше - інших базальних ганглиях.

Клінічні прояви.Захворювання розвивається поступово, частіше у віці до 15 років. У дитячому віці першими симптомами хвороби може бути порушення ходи, спастична кривошия; у дорослих найчастіше зустрічаються первинні генералізовані форми. В результаті порушення співвідношення функцій м'язів-синергістів та антагоністів виникають насильницькі тривалі тонічні скорочення м'язів тулуба, голови, тазового пояса, кінцівок, зазвичай ротаторні, що поєднуються з атетоїдними рухами в пальцях. Складається враження, що м'язи постійно скорочуються подолання дії антагоністів. Пози, що виникають, навіть найнезручніші, довго зберігаються. Гіперкінези посилюються при хвилюванні, активних рухах, уві сні зникають. У міру прогресування захворювання дистонії стають постійними, посилюється поперековий лордоз.

Залежно від поширеності дистонічних явищ виділяють локальну та генералізовану форми захворювання. При локальних дистонічних симптомах виникає тонічне скорочення окремих м'язових груп, порушуються довільні рухи, виникає аномальна поза. До таких симптомів належать спастична кривошия, писчий спазм, оромандибулярна дистонія (відкриття та закривання рота, мимовільні рухи язика), блефароспазм, щочно-лицьова, щочно-мовна дистонія, хореоатетоз. Захворювання здебільшого неухильно прогресує, але іноді відзначаються ремісії різної тривалості.

Діагностика та диференціальна діагностика.Велика кількість спорадичних та симптоматичних форм дистонії робить діагностику досить складною. Необхідно виключити захворювання, на тлі яких розвинулися гіперкінези (запальні, судинні та інші ураження мозку).

Лікуваннясимптоматичне, застосовують нейролептики (галоперидол, пімозід), холінолітики (циклодол). Позитивний ефект мо-

дати антиконвульсанти (карбамазепін, клоназепам). У випадках з переважанням м'язової ригідності ефективне використання препаратів леводопи (наком, мадопар, синемет). При локальних формах дистонії (спастична кривошия, оромандибулярна дискінезія) можливе локальне введення препаратів ботулотоксину. У ряді випадків проводяться стереотаксичні операції з деструкцією вентролатерального ядра таламуса та субталамічної області.

16.4. Гепатоцеребральна дистрофія

Гепатоцеребральна дистрофія (гепатолентикулярна дегенерація, хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова) - хронічне прогресуюче спадково-дегенеративне захворювання із поєднаним ураженням підкіркових вузлів ЦНС та печінки. Частота становить 2-3 випадки на 100 000 населення. Передається аутосомно-рецесивно. Ген картирован на довгому плечі хромосоми 13 (13q 14.3). Білковим продуктом гена є АТФаза, що бере участь у синтезі церулоплазміну та елімінації міді з тканин. Порушення синтезу церулоплазміну супроводжується порушенням транспорту міді, внаслідок чого відбувається її відкладення в органах та тканинах, переважно у печінці, мозку, рогівці, а також у нирках та інших органах. Надмірне відкладення міді призводить до блоку сульфгідрильних груп в окисних ферментах і до порушення окисно-відновних процесів у клітині.

Патоморфологія.У мозку, печінці, нирках, селезінці, рогівці, райдужній оболонці, кришталику ока визначаються дегенеративні зміни, найбільш виражені у підкіркових ядрах. Виявляються також дистрофічні зміни нервових клітин, осередкові розм'якшення мозкової тканини з утворенням кіст, розростання глії. Виявляються зміни дрібних судин мозкової тканини, крововилив навколо них, периваскулярний набряк. Постійною ознакою, особливо при тривалому перебігу захворювання, є цироз печінки.

Клінічні проявискладаються із симптомів ураження ЦНС та внутрішніх органів. У хворих з'являються та наростають м'язова ригідність, різноманітні гіперкінези, псевдобульбарні симптоми, прогресуюче зниження інтелекту, порушення функції печінки та зміна райдужної оболонки (кільце Кайзера-Флейшера). Провідним є синдром екстрапірамідних розладів: ригідність м'язів тулуба, кінцівок, глотки і, як наслідок цього,

порушення ходи, ковтання, мови. Паралельно виникають різні гіперкінези: тремор, атетоз, торсіонна дистонія, інтенційне тремтіння, що посилюються при спробі виконання довільних рухів. У більшості хворих є прогресуюче порушення функції печінки, що значно ускладнює прогноз захворювання.

Залежно від вираженості та поєднання клінічних проявів, віку, в якому виникло захворювання, та ступеня ураження печінки виділяють 5 форм гепатоцеребральної дистрофії. Абдомінальна форма супроводжується переважним порушенням функції печінки. Рання ригідно-аритмогіперкінетична форма має найбільш злоякісний перебіг. Неврологічні прояви розвиваються віком 7-15 років. Цьому, як правило, передують ознаки ураження печінки. У клінічній картині переважають м'язова ригідність та гіперкінези. Тремтливо-ригідна і тремтлива форми, що виявляються в пізнішому віці (17-20 років), супроводжуються одночасно ригідністю та тремтінням, що часто буває першою ознакою захворювання. Тремтіння, поступово посилюючись, може ставати генералізованим і залучати м'язи тулуба, кінцівок, обличчя, голосових зв'язок, дихальну мускулатуру, діафрагму. Порушується ковтання, мова стає скандованою. Часто відзначаються виражені зміни психіки. Екстрапірамідно-кіркова форма відрізняється розладом вищих мозкових функцій, паралічами, часто епілептичними нападами, грубим зниженням інтелекту зі зміною особистості. Течія неухильно прогресує. Тривалість життя залежить від клінічної форми захворювання та своєчасності розпочатого лікування.

Діагностика та диференціальна діагностика.Діагноз встановлюють на підставі клінічних симптомів та даних лабораторних методів обстеження. Патогномонічною ознакою гепатоцеребральної дистрофії є ​​рогівкове кільце Кайзера-Флейшера, обумовлене відкладенням пігменту, що містить мідь, по периферії райдужної оболонки. У сироватці крові значно знижено вміст церулоплазміну (нижче 10 ОД при нормі 25-45 ОД), відзначаються гіпопротеїнемія, гіперкупрурія (до 1000 мкг/добу і вище при нормі 150 мкг/добу) і гіпераміноацидурія (до 1000 мг/добу при /сут). Можливі також підвищення вмісту аміаку у крові, зміна печінкових проб. Відповідний сімейний анамнез, клінічна картина, рогівкове кільце Кайзера-Флейшера, низький рівень церулоплазміну в крові та підвищення екскреції міді з сечею

у хворих та їх родичів дозволяють діагностувати гепатоцеребральну дистрофію. Діагноз підтверджується наслідками молекулярно-генетичного дослідження.

Захворювання слід диференціювати від малої хореї, дегенеративних підкіркових захворювань, розсіяного склерозу, а також поразок нервової системи на тлі хронічної печінкової недостатності.

Лікування.Основною метою лікування є виведення з організму надлишку міді. Для цього використовують тіолові препарати, до яких належать унітіол, декаптол та D-пеніциламін. Дози підбирають індивідуально. D-пеніциламін призначають у середніх дозах від 0,45 до 2 г на добу після їди. Препарат необхідно приймати протягом усього життя. Найефективніше лікування ранніх стадіях хвороби. Унітіол призначають повторними курсами по 5 мл 5% розчину внутрішньом'язово щодня або через день (на курс 25 ін'єкцій з перервою між курсами 5-6 місяців). Використовують препарати цинку, що перешкоджають всмоктуванню міді в кишечнику, що дозволяє знизити дозу D-пеніциламіну, а також засоби, що покращують функції печінки.

Як симптоматичні засоби для усунення гіперкінезів можливе застосування антиконвульсантів, нейролептиків (слід використовувати низькі дози препаратів, враховуючи порушення функцій печінки). Рекомендується спеціальна дієта з обмеженням продуктів, багатих на мідь (печінка, гриби, шоколад, устриці та ін), тваринних жирів, білків. Їжа повинна бути багата на вітаміни і вуглеводи.

16.5. Сімейна спастична параплегія (хвороба Штрюмпеля)

Сімейна спастична параплегія - гетерогенна група захворювань із двостороннім ураженням пірамідних шляхів у бічних та передніх канатиках спинного мозку. Виділяють форми із ізольованим ураженням пірамідних шляхів та із залученням інших відділів нервової системи. На даний момент на підставі молекулярно-генетичного дефекту виділено 8 варіантів захворювання, що передаються аутосомно-домінантно, аутосомно-рецесивно або зчеплено з Х-хромосомою. Для окремих форм встановлено мутації та визначено кінцеві продукти експресії гена. Найбільш часта форма ізольований-

ної спастичної параплегії у дорослих (близько 50-60% випадків) успадковується за аутосомно-домінантним типом з локалізацією мутації на довгому плечі хромосоми 14 (14q11.2-24.3). Дефект включає точкову мутацію, що призводить до порушення синтезу спастину - білка, що бере участь у регуляції м'язового тонусу. Рідше ізольована спастична параплегія дорослих може розвиватися при мутаціях на хромосомах 15 та 16 (15q11.1 та 16q24.3 відповідно). Мутація на хромосомі 15 пов'язана з порушенням синтезу параплегіну білка, що відноситься до класу мітохондріальних білків - АТФаз. Мутації на Х-хромосомі (Xq21-22) у гені, відповідальному за білок мієліновий протеоліпід, супроводжуються вираженою клінічною різноманітністю, починаючи від важко протікаючих форм раннього дитячого віку (хвороба Пеліцеуса-Мерцбахера) до відносно м'яких форм ізольованої спастичної параплегії дорослих.

Патоморфологія.Найчастіше уражаються поперекова та грудна частини спинного мозку, рідше стовбур головного мозку. Відзначається симетричне гліозне переродження пірамідних шляхів у бічних та передніх канатиках. У меншій мірі залучаються задні канатики. Описано випадки дегенеративних змін у клітинах кори передньої центральної звивини, передніх рогів спинного мозку, мозочкових провідників.

Клінічні прояви.Розвиток захворювання поступовий, перші симптоми з'являються другою десятилітті життя, хоча відзначаються коливання віку дебюту захворювання. Перші прояви - скутість у ногах та підвищена стомлюваність при ходьбі, що наростають у міру прогресування захворювання. Поступово розвивається спастична хода, приєднуються варусна та еквіноварусна деформації стоп, зміни стоп на кшталт стопи Фрідрейха, контрактури, особливо виражені в гомілковостопних суглобах. Слабкість у нижніх кінцівках з часом наростає, але повного паралічу нижніх кінцівок не спостерігається. При клінічному обстеженні хворих вже на початкових стадіях захворювання виявляється підвищення сухожильних рефлексів, рано з'являються патологічні рефлекси згинальної та розгинальної груп, клонуси стоп, надколінків. Значно пізніше у патологічний процес залучаються верхні кінцівки.

В окремих хворих можуть спостерігатися ураження зорових та окорухових нервів, ністагм, дизартрія, атаксія та інтенційний тремор. Шкірні рефлекси здебільшого зберігаються, функції тазових органів не порушені. Розлади чутливості відсутні, збережений інтелект.

При аутосомно-домінантному типі спадкування виділяють два варіанти щодо сприятливого перебігу. При першому варіанті, що зустрічається частіше, захворювання починається до 35 років, повільно прогресує, виражених парезів немає. При другому варіанті симптоми з'являються зазвичай у пізнішому віці (після 35-40 років), але швидко наростають з розвитком вираженої спастичності, парезів та більш тяжкою інвалідизацією хворих. Найчастіше залучаються інші відділи нервової системи: зокрема відзначаються розлади глибокої чутливості та тазових функцій. Перебіг захворювання повільно прогресує; прогноз для життя сприятливий.

Діагностика та диференціальна діагностика.Діагностика зазвичай не викликає труднощів при сімейних випадках захворювання та типовій клінічній картині. На МРТ спинного мозку виявляються атрофічні зміни у бічних та передніх канатиках та меншою мірою у задніх стовпах. Диференціальна діагностика проводиться з розсіяним склерозом, бічним аміотрофічним склерозом, пухлинами спинного мозку та іншими патологічними процесами, що викликають компресію спинного мозку, мозочково-пірамідними дегенераціями.

Лікуваннясимтоматичне – міорелаксанти ліорезал (баклофен), тизанідин (сірдалуд), толперизон (мідокалм). Доцільно проведення курсового загальнозміцнюючого лікування, що включає вітаміни групи В, метаболічні препарати: пірацетам (ноотропіл), піридитол (енцефабол), церебролізин, амінокислоти. Показано фізіотерапевтичні процедури: парафінові аплікації на м'язи нижніх кінцівок, масаж, рефлексотерапія, ЛФК, за необхідності ортопедичні заходи.

16.6. Спиноцеребеллярні атаксії

Аутосомно-рецесивні атаксії

Автосомно-рецесивні атаксії включають кілька захворювань, з яких найчастішим є сімейна атаксія Фрідрейха.

Сімейна атаксія Фрідрейха - спадкове дегенеративне захворювання нервової системи з ураженням задніх та бічних канатиків спинного мозку. Тип успадкування – аутосомно-рецесивний із неповною пенетрантністю патологічного гена. Поширеність становить 2-5 випадків на 100 000 населення.

Патогенез та патоморфологія.Ген, відповідальний за захворювання, локалізований на хромосомі 9 (9q13-21.1) і кодує синтез білка мітохондріального фратаксину, що бере участь у транспорті заліза в мітохондріях. Мутація в більшості випадків полягає в експансії тринуклеотидних повторів GAA (гуанін-аденін-аденін) на обох алелях у гені фратаксину, рідше можливе поєднання експансії триплетів з алельною крапковою мутацією. У нормі цьому ділянці є 10-25 повторів, тоді як із хвороби Фрідрейха число триплетів збільшено в 3-10 разів і більше (від 100 до 2000 і більше). Експансія повторів призводить до порушення синтезу фратаксину, що супроводжується накопиченням іонів заліза в мітохондріях, посиленням вільнорадикальних реакцій з деструкцією мітохондріальних мембран та розвитком порушень аеробного дихання у клітинах та тканинах. Насамперед уражаються найбільш енергозалежні органи: ЦНС, серце, скелетна мускулатура, ендокринні органи.

У патологічний процес залучаються задні та бічні канатики спинного мозку (шляхи Голля та Бурдаха, Флексіга та Говерса, пірамідні тракти), а також чутливі спинномозкові ганглії та чутливі волокна периферичних нервів. Зміни в мозочку, стовбурі та інших відділах головного мозку відзначаються в пізнішій стадії хвороби.

Клінічні прояви.Початок захворювання відноситься до 6-15-річного віку. Першим симптомом хвороби є нестійка хода, яку Шарко назвав табетично-мозочковою. У ранніх стадіях атаксія виражена переважно в ногах і має задньостолбове походження. У міру прогресування захворювання порушення координації поширюються на верхні кінцівки та атаксія може стати поєднаною. При неврологічному обстеженні виявляються великорозмашистий ністагм, атаксія в руках і ногах, адіадохокінез, дисметрія, скандована мова, розлади м'язово-суглобового відчуття та вібраційної чутливості. Порушується виконання тонких рухів, змінюється почерк. Раннім симптомом є зниження, а потім згасання сухожильних та періостальних рефлексів; м'язовий тонус знижений. У пізніших стадіях хвороби приєднуються аферентний парез нижніх, а потім верхніх кінцівок, патологічні пірамідні рефлекси, дистальні м'язові атрофії. Інтелект знижений. Виявляються симптоми екстраневрального ураження: зміни серця (кардіоміопатія), кісток (сколіоз, укорочена стопа з високим склепінням – стопа Фрідрейха), зору (атрофія зорових нервів), ендокринної системи (діабет, гіпогонадизм).

Рис. 16.2.Стопа Фрідрейха

Діагностика та диференціальна діагностика.Діагноз встановлюють на підставі деформацій стоп (рис. 16.2) на кшталт стопи Фрідрейха, ураження міокарда, ендокринних розладів та молекулярно-генетичного аналізу. Використовується генетична діагностика.

Атаксію Фрідрейха необхідно диференціювати від атаксії, обумовленої дефіцитом вітаміну Е (синдром AVED - ataxia and vitamin E deficiency).Захворювання передається аутосомно-рецесивно та пов'язане з точковою мутацією на хромосомі 8 (8q13.1-13.3) у гені, що кодує білок-переносник α-токоферолу. В результаті мутації вміст α-токоферолу в плазмі знижується, що призводить до порушення антиоксидантної функції α-токоферолу в мітохондріальних мембранах. У цих випадках постійний прийом вітаміну Е у великих дозах призводить до повного регресу неврологічних симптомів. Атаксію Фрідрейха слід відрізняти також від інших форм мозочкових дегенерацій, фунікулярного мієлозу, розсіяного склерозу.

Лікування.При атаксії Фрідрейха застосовують симптоматичні засоби, загальнозміцнюючі препарати, ЛФК, масаж. Позитивний ефект можуть давати препарати, що впливають на метаболізм нервової тканини (церебролізин, ноотропіл, карнітин).

Аутосомно-домінантні спиноцеребеллярні атаксії (спадкові спиноцеребеллярні атаксії)

Наразі встановлено понад 13 молекулярно-генетичних дефектів, що призводять до розвитку цієї групи захворювань. Основна класифікація форми захворювання проводиться виходячи з генетичного дефекту. У Росії найчастішою формою є спиноцеребеллярна атаксія (СЦА) 1-го типу.

Патогенез.Аутосомно-домінантні атаксії (спадкові спиномозочкові атаксії) - група захворювань, що розвиваються внаслідок експансії тандемних тринуклеотидних повторів CAG (цито-

зин-аденін-гуанін). У нормі число повторів становить 15-25, а за хвороби воно збільшено до 40 і більше. Кодон CAG кодує глутамін. Збільшення числа повторів призводить до подовження поліглутамінових ланцюгів у складі білка, що супроводжується виникненням нерозчинних зв'язків і, як наслідок, накопиченням білкових включень і загибеллю клітини. Є прямий зв'язок між числом тринуклеотидних повторів, віком розвитку захворювання та тяжкістю хвороби.

Клінічні прояви.Всі форми супроводжуються клінікою мозочкового ураження у вигляді статичної та динамічної атаксії, порушення ходи, скандованої мови, інтенційного тремтіння, ністагму та інших симптомів. Характер і вираженість неврологічного дефіциту, терміни дебюту захворювання та тяжкість його перебігу визначаються особливостями генетичного дефекту та пов'язаними з ним змінами білка, що експресується. Так, при СЦА 1-го типу, крім мозочкових порушень, у клінічній картині представлені пірамідні розлади, а при СЦА 3-го типу (хвороба Мачадо-Джозефа), крім того, виявляються зовнішня офтальмоплегія, аміотрофія, моторно-сенсорна полінейропатія. СЦА 1-4 типу починаються на 3-4 десятиліттях життя, тривалість життя при них становить 10-20 років, тоді як СЦА 5-6 типу починаються у віці 45-55 років, проявляються ізольованою атаксією ходьби та мають сприятливий перебіг. СЦА 7-го типу супроводжується прогресуючою атрофією сітківки.

Діагностика та диференціальна діагностика.Діагноз захворювання встановлюється на підставі особливостей клінічної картини та результатів молекулярно-генетичного аналізу. Диференціальна діагностика проводиться з атаксією Фрідрейха, розсіяним склерозом, дегенеративними захворюваннями з переважним ураженням мозочка.

Лікуваннясимптоматичне. Певний ефект можуть надавати препарати, що сприяють нормалізації метаболізму нервової тканини, антиоксиданти.

Спорадичні спиноцеребеллярні атаксії

Оливопонтоцеребеллярна атаксія Дежеріна-Томає однією з форм мультисистемних дегенерацій, при яких патологічний процес залучаються різні структури ЦНС. Морфологічно проявляється дегенерацією кори великих півкуль, черв'яка мозочка, нижніх олив, чорної субстанції та інших базальних гангліїв, таламуса, клітин передніх та бічних рогів спинного мозку. Захворювання починається на 4-5 десятилітті життя з появи атактичної ходи, згодом атаксія стає генералізованою, приєднуються симптоми ураження інших відділів нервової системи: бульбарні розлади, тазові порушення. Тривалість захворювання становить 10-15 років.

Спадково-дегенеративні захворювання клінічно абсолютно різноманітні, але характеризуються подібним перебігом. У здорової людини (дитини або дорослої) спонтанно або після провокуючих факторів з'являються патологічні симптоми ураження не тільки ЦНС, а й інших органів та систем. Поступово клінічна виразність цих симптомів посилюється, а стан пацієнта неухильно погіршується. Швидкість прогресування хвороби варіабельна. Спадково-дегенеративні захворювання призводять до втрати деяких функцій (руху, мовлення, розумових процесів, зору, слуху тощо) і іноді закінчуються летально. Причиною спадково-дегенеративних захворювань є патологічний ген (чи кілька генів). Тому вік дебюту хвороби залежить від часу експресії цього гена, а ступінь тяжкості - від його пенетрантності: що більш виражений патологічний ознака, то важче перебіг хвороби.

Видатні неврологи XIX-XX ст. описали спадково-дегенеративні захворювання, але причини їх виникнення тривалий час залишалися невідомими. Нова ера в неврології почалася завдяки досягненням молекулярної генетики: були відкриті гени та біохімічні дефекти, які відповідають за розвиток симптомів цих захворювань. Згідно з традицією, вони носять епонімні назви, і це є даниною поваги вченим, які першими описали дані захворювання.

Топічно спадково-дегенеративні захворювання поділяють залежно від рівня ураження нервової системи на хвороби з переважним ураженням: кори великого мозку; 2) базальних гангліїв; 3) стовбура та мозочка; 4) спинного мозку.

5.1. Спадково-дегенеративні захворювання базальних гангліїв

Хвороба Гентінгтона - Спадкове повільно прогресуюче захворювання нервової системи з аутосомно-домінантним типом успадкування, що характеризується хореїчними гіперкінезами, психічними порушеннями та прогресуючою деменцією. Частота народження в популяції коливається і становить в середньому 3-7 на

100 000.

Історична довідка. Дж. Гентінгтон був спадковим лікарем. Під наглядом його діда перебувало кілька пацієнтів зі спадковою формою хореї. Восьмирічний Джордж уперше побачив і замалював їхні рухи. У 1872 р. Гентінгтон вперше охарактеризував це захворювання, згодом назване на його честь.

Молекулярна генетика та патогенез. Ген хвороби Гентінгтона картований на хромосомі 4p16.3. Він кодує білок гентінгтін. Причиною хвороби Гентінгтона є збільшення числа тринуклеотидних цитозин-аденін-гуанін (САG)-повторів, розташованих у першому екзоні гена. У генах здорових людей міститься від 10 до 35 повторів. При хореї Гентінгтона спостерігається збільшення їхньої кількості (від 36 до 121). Після того, як кількість тринуклеотидних повторів перевищить 36, спостерігається накопичення зони повторів у наступних поколіннях, що корелює зі збільшенням тяжкості захворювання. Це явище отримало назву антиципації,і хвороба Гентінгтона є найкращим його прикладом: чим раніше виявилося захворювання у ряді поколінь, тим важче воно протікає.

Триплет CAG кодує амінокислоту глутамін, тому в білку утворюється подовжена поліглутамінова ділянка, що призводить до апоптозу. При хворобі Гентінгтона також порушується функція мітохондрій у нейронах смугастого тіла. Ці зміни, ймовірно, обумовлені накопиченням вільних перекисних радикалів.

Патоморфологія.При аутопсії головного мозку при хворобі Гентінгтона виявляють атрофію та гліоз хвостатих ядер та шкаралупи (рис. 5.1). Зменшено кількість нейронів у блідій кулі, у корі лобових часток та субкортикальних відділах півкуль. Специфічних гістологічних маркерів не описано. У неушкоджених нейронах та астроцитах накопичується ліпофусцин, у клітинах блідої кулі – залізо, у периваскулярному просторі – сидерофаги. В основному ушкоджуються нейрони хвостатих ядер, відповідальні за секрецію гальмівного нейромедіатора - γ-аміномасляної кислоти.

Рис. 5.1.Атрофія головного мозку, переважно хвостатого ядра, при хворобі Гентінгтона (макропрепарат)

Великі пірамідні клітини III, V і VI верств кори великого мозку зморщуються, набуваючи неправильної форми. На початку хвороби загибель клітин кори компенсується за рахунок активного розгалуження дендритів пірамідних клітин, що залишилися.

Клінічні прояви. Захворювання починається у будь-якому віці, частіше – у період з 20 до 60 років (у середньому – у 40 років). На ювенільну форму припадає близько 10% усіх випадків хореї Гентінгтона. Найперший дебют захворювання описаний у 3 роки.

У початковій стадії захворювання мимовільні рухи у вигляді хореї виникають вранці або при нервовій напрузі. Хореїчні гіперкінези в лицьовій мускулатурі виявляються виразними гримасами з висуванням язика, посмикуванням щік, почерговим підніманням та нахмуруванням брів. Іноді відзначаються епізоди галасливого, глибокого дихання. Хорея в руках виглядає як швидке згинання та розгинання пальців, у ногах – як почергове схрещування та розведення ніг, згинання та розгинання пальців стоп. Поряд з хореєю у м'язах тулуба та проксимальних відділах кінцівок можна відзначити атетоз. Гіперкінези зазвичай симетричні, посилюються при фізичному навантаженні чи хвилюванні та припиняються уві сні. У міру розвитку хвороби вони посилюються, з'являється груба дистонія, що переходить у ригідність.

Іноді захворювання починається з дистонії: хворі не можуть довго перебувати в одній позі, відзначається торсія шиї, тулуба та кінцівок. При ювенільній формі у 50% випадків початковими симптомами є брадикінезія, ригідність та паркінсонічний тремор.

Судоми у дорослих із хворобою Гентінгтона бувають рідко, а у дітей зустрічаються у 30-50% випадків. Спостерігаються різні типи нападів: фокальні, генералізовані тоніко-клонічні, абсанси, діалептичні, міоклонічні, зазвичай резистентні до протисудомних препаратів. Зміни на ЕЕГ характеризуються генералізованою епілептичною активністю з частотою 2-2,5 Гц та нерегулярними пік-хвилями.

У хворих прогресують розлади мовних функцій. На початкових стадіях хореї Гентінгтона виникають порушення, пов'язані зі звуковимовою (дизартрія). Поступово змінюються швидкість і ритм мови, вона стає повільною та невиразною. Порушення ковтання зазвичай виникають у термінальній стадії. Найчастішою причиною смерті є аспіраційний синдром.

У 90% дітей виявляють підвищення сухожильних рефлексів та спастичний гіпертонус. Аксіальні рефлекси (хоботковий, смоктальний, дистанційний), як правило, виникають при грубих інтелектуальних порушеннях.

Окорухові порушення трапляються у більшості пацієнтів. Хворі не можуть плавно і точно стежити за предметом, часто моргають. Характерний ністагм.

Часто хвороба Гентінгтона у дитячому віці починається зі змін поведінки: знижуються успішність у школі та концентрація уваги, уповільнюється мислення, порушується короткочасна пам'ять, з'являється непосидючість.

Рідко у підлітковому віці захворювання дебютує з психозів, шизотипового розладу. Для початкової стадії характерні зниження настрою (депресія), тривога, дратівливість, емоційна лабільність, апатія. Виникають суїцидальні думки.

Перебіг захворювання в дітей віком характеризується швидким прогресуванням, що з феноменом антиципації.

ДіагностикаДіагноз підтверджується за молекулярно-генетичного аналізу. За допомогою полімеразної ланцюгової реакції визначають число CAG-повторів у ураженому гені. При дорослій формі захворювання кількість повторів перевищує 36, при ювенільній – 50.

На МРТ головного мозку видно атрофію головок хвостатих ядер, меншою мірою - блідих куль і гіпоталамуса, лобових відділів кори. Однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (SPECT) виявляє низький метаболізм глюкози у хвостатих ядрах ще на доклінічній стадії.

Диференціальний діагноз проводять з іншими захворюваннями дитячого віку, що виявляються хореєю: доброякісною непрогресуючою сімейною хореєю, ідіопатичною торсіонною дистонією, хворобою Галлервордена-Шпатца, хворобою Вільсона-Коновалова, ювенільною формою хвороби Паркінсона, нейроакантоцитозом.

Пренатальна діагностика проводиться молекулярно-генетичним методом.

Лікування.В даний час ефективного лікування не розроблено, проводять симптоматичну терапію. Для зменшення виразності хореї показані нейролептики. При ригідності призначають препарати леводопа, бромокриптин, амантадин, при виникненні судом – антиепілептичну терапію.

Гепатолентикулярна дегенерація (Хвороба Вільсона, хвороба Вільсона-Коновалова) - це аутосомно-рецесивне захворювання, що виникає при порушенні обміну міді. Для нього характерне поєднання ураження внутрішніх органів та головного мозку, в основному печінки та сочевицеподібних ядер. Поширеність захворювання становить 2-3 випадки на 100 000 населення. Для допомоги страждаючим хворобою Вільсона-Коновалова розроблена ефективна патогенетична терапія, без якої захворювання швидко прогресує та закінчується летальним кінцем. Своєчасно розпочате систематичне лікування запобігає розвитку хвороби або призводить до часткового регресу симптомів.

Перший класичний опис хвороби з її типовими морфологічними змінами у вигляді цирозу печінки опублікував англійський невролог С. Вільсон в 1912 р. Основними клінічними симптомами він назвав мимовільні рухи в кінцівках і тулуб, тремор, м'язову ригідність, дисфагію та дизартрію. . Необхідно відзначити, що при цій хворобі, незважаючи на те, що вона називається «гепатолентикулярна дегенерація», уражаються не тільки печінка та сочевицеподібні ядра. Визначний вітчизняний невролог Н.В. Коновалов значно розширив уявлення про патофізіологію, патогенез і клініку хвороби та створив її класифікацію.

Ген хвороби Вільсона розташований на довгому плечі хромосоми 13 (13q14.3). Він кодує мідь-транспортувальну АТФазу, що бере участь у синтезі церулоплазміну. Захворювання розвивається лише у гомозигот. Для гетерозигот (при одному нормальному гені та одному патологічному) характерний субклінічний перебіг.

В основі захворювання лежить порушення метаболізму міді. Іон міді входить до складу ферментів дихального ланцюга (цитохромоксидази та лізилоксидази). Щодня людина вживає з їжею від 1 до 5 мг міді, у тому числі засвоюється близько 40%. Іони міді, що всмокталися в проксимальних відділах ШКТ, утворюють міцну сполуку з металопротеїном, транспортуються в клітини, беруть участь у внутрішньоклітинному обміні та екскретуються. При хворобі Вільсона Коновалова порушується виведення міді з печінки у складі церулоплазміну. Мідь накопичується в гепатоцитах, розвивається гепатоз, а надалі – нодулярний цироз печінки. Безпосередня токсична дія міді викликає гемолітичну анемію.

Вільно циркулююча мідь відкладається в органах і тканинах, насамперед у головному мозку та рогівці. Формуються патологічні зміни у базальних ядрах та кільце Кайзера-Флейшера у рогівці. Хронічна інтоксикація призводить до ураження ЦНС. Летальний результат настає від печінкової коми.

Патологічна анатомія. При розтині печінка зменшена внаслідок атрофічного цирозу, під мікроскопом ділянки нормальної тканини чергуються з ділянками некрозу та острівцями регенерації. При електронній мікроскопії включення міді дифузно розташовані в цитоплазмі гепатоцитів. У нирках виявляється дегенерація епітелію канальців, цитоплазма також містить включення міді. Селезінка зазвичай збільшена. Базальні ядра мозку виглядають коричнево-червоними; сочевицеподібні ядра, особливо шкаралупа, розм'якшені, містять дрібні кісти та зморщені. Страждають також хвостате тіло, бліда куля, глибокі шари кори, зубчасті ядра мозочка, субталамічні ядра. Число нейронів зменшено, аксони їх зруйновані. Характерною є поява глії Альцгеймера, що утворюється зі звичайних астроцитів: великі, позбавлені цитоплазми, «голі» ядра і клітини з дуже великим тілом, часом зі зморщеним ядром. Чим пізніше починається захворювання, тим повільніше воно тече, тим паче дифузними стають зміни мозку.

Відкладення міді у рогівці призводить до утворення кілець Кайзера-Флейшера, колір яких варіює між жовтим, зеленим та коричневим. Для клінічної картини характерний поліморфізм неврологічних та соматичних симптомів. Відповідно до класифікації Н.В. Коновалова виділяють 5 форм захворювання.

Черевна форма- тяжке захворювання печінки, що призводить до смерті до появи симптомів нервової системи; хворіють діти дошкільного віку.

Ригідно-аритмо-гіперкінетична, або рання форма відрізняється швидкою течією (2-3 роки), починається також у дитячому віці. У клінічній картині захворювання переважають м'язова ригідність, що призводить до контрактур, бідність та уповільненість рухів, хореоатетоз або дистонічні гіперкінези; обличчя амімічно, часто спотворене застиглою гримасою. Звичайні розлади мови (дизартрія) та ковтання (дисфагія), судомні сміх і плач, нерідкі судоми, афективні розлади та помірне зниження інтелекту.

Тремтливо-ригідна форма трапляється частіше за інших. Починається в юнацькому віці, тече дещо повільніше (у середньому 5-6 років),

часом супроводжуючись ремісіями та раптовими погіршеннями. Типові груба ригідність і ритмічний тремор (2-8 тремтіння в 1 с), який різко посилюється при статичній напрузі м'язів, рухах і хвилюванні, у спокої та уві сні зникає; захоплює кінцівки, голову та тулуб. Іноді до тремору приєднуються атетоз та хорея, спостерігаються також дисфагія та дизартрія.

Тремтлива форма починається у віці 20-30 років, тече досить повільно (10 років і більше); у клініці переважає тремор, ригідність з'являється наприкінці хвороби. Непоодинокі гіпотонія, амімія, повільна, монотонна мова (брадилалія), брадикінезія, зміни психіки, афективні спалахи. Спостерігаються епілептичні напади.

Екстрапірамідно-кіркова форма зустрічається рідше за інші форми, триває 6-8 років; починається як одна з вищеописаних форм. Типові екстрапірамідні порушення надалі ускладнюються гостро розвиваються парезами, судомами і недоумством, які пов'язані з утворенням великих вогнищ у корі великих півкуль.

Діагностика

1. Роговичне кільце Кайзера-Флейшера при офтальмологічному дослідженні зі щілинною лампою.

2. Дослідження концентрації церулоплазміну в крові (нижня межа норми – 20 мг/дл).

3. Підвищення екскреції міді у добовому сечі (понад 80 мкг/сут).

4. Біопсія печінки – збільшення вмісту міді у сухій речовині.

5. При КТ, МРТ виявляється атрофія великого мозку та мозочка, базальних ядер, розширення шлуночків та субарахноїдальних просторів.

6. Остаточно підтверджує діагноз генетичного аналізу. Диференціальний діагнозпроводиться з іншими спадково-

дегенеративними захворюваннями, що протікають із гіперкінезами.

Лікування.Д-пеніциламін (купрімін, депен) утворює з міддю міцну сполуку, що екскретується нирками. Препарат призначається у дозі 1-1,5 г на добу. У перші 3-6 місяців відбувається транзиторне погіршення. Потім стан хворих починає покращуватись: значно зменшуються неврологічні симптоми, покращуються побутові навички. Відновлюється функція печінки. Після досягнення стійкого терапевтичного ефекту дозу препарату можна

дещо зменшити. Лікування проводиться протягом усього життя. Іноді розвиваються побічні явища. Менш токсичним мідь-зв'язуючим препаратом є триєтин (трієн).

Дієта не відіграє великої ролі в лікуванні гепатолентикулярної дегенерації, проте її зазвичай рекомендують (виключення з раціону їжі, багатої міддю: какао, шоколаду, грибів, горіхів).

Торсійна дистонія (G 24.1) та дистонічні синдроми

Дистонії належать до тих неврологічним станам, які важко діагностувати та лікувати навіть сучасному неврологу. С. Марсден, творець сучасної класифікації дистоній, зазначив, що до 1970-х рр. багато пацієнтів з дистонією спостерігалися і лікувалися психіатрами через стійку думку, що «настільки курйозні рухи можуть виникнути тільки в людини з нездоровою психікою». Досі точно не встановлено поширеність дистонії; тим часом вони посідають друге місце після тиків серед рухових розладів у дітей.

Дистонія вперше описана У. Швальбе в 1908 р. під назвою «особливої ​​тонічної форми спазму із симптомами істерії». У самостійну нозологічну форму - "dystonia musculorum deformans" - її виділив Г. Оппенгейм в 1911 р., відзначивши прогресуючий перебіг за відсутності м'язової атрофії, парезів, атаксії та чутливих розладів.

Дістонія- клінічний синдром, що характеризується неритмічними, повільними насильницькими рухами у різних частинах тіла, своєрідними змінами м'язового тонусу та патологічними позами. При дистонії мимовільне скорочення м'язів викликає повторні рухи, що викручують. При тривалому скорочення м'язів може виникати тремор.

Дистонія, мабуть, пов'язана з порушенням плавності переходу пози в рух і навпаки. Додатковою характеристикою дистонії є крайня чутливість до зовнішніх подразників різних модальностей, особливо тактильних. Жести та дотики посилюють або зменшують дистонію, чим хворі часто користуються («коригувальні жести»). Наприклад, дотик до напружених м'язів при кривоші викликає поява дистонічних поз в інших частинах тіла, а прикладання пальця до підборіддя зменшує кривоша.

Дистонія дії часто виникає за специфічних рухів. Наприклад, писчий спазм - дистонія м'язів кисті та пальців - виникає

виключно при листі та ніколи при шитті чи інших діях. Дистонія руки під час ходьби вперед повністю зникає під час ходьби назад; гемідистон при ходьбі зникає при бігу.

Постуральна дистонія (дистонія спокою) виражається формуванням тривалих патологічних поз, які зникають уві сні.

Дистонію класифікують за віком дебюту, етіології та поширеності гіперкінезу. За поширеністю

Фокальна дистонія – з ураженням однієї частини тіла. Може бути шийнадистонія, що характеризується патологічним становищем голови (кривошиєю) та спазмом м'язів шиї. Краніальнадистонія у круговому м'язі очі виглядає як рідкісне насильницьке моргання. Оромандибулярнадистонія проявляється дистонією жувальних м'язів (тризм). Письмовий спазмвиникає у дистальних відділах домінантної руки, причому як при листі (рис.5.2), а й інших діях, наприклад грі на піаніно, гітарі, друкуванні на клавіатурі тощо.

Сегментарна дистонія – з ураженням двох суміжних частин тіла.

Мультифокальна дистонія – з ураженням кількох несуміжних частин тіла.

Гемідистонія – з ураженням половини тіла.

Генералізована дистонія (рис. 5.3).

Виділяють 4 ступеня тяжкостідистонії (Е. Фернанде-Альварес,

Ж. Айкарді, 2001):

1-я ступінь - дистонія виникає лише за специфічних рухах;

2-й ступінь - постійна дистонія, іноді можливе розслаблення;

3-й ступінь - постійна дистонічна поза, що не піддається корекції;

4-й ступінь - генералізована стала дистонія.

За етіологією дистонії ділять на первинні (ідіопатичні) та вторинні (симптоматичні).

Рис. 5.2.Торсійна дистонія руки (писальний спазм)

Рис. 5.3.Торсійна дистонія, генералізована форма

Первинна дистонія (G 24.1, синоніми: генералізована дистонія, торсіонна дистонія). Зустрічається із частотою 3-4 на 100 000 населення та включає 13 генетичних форм. Найчастіша первинна дистонія - DYT1 - виявляється у 90% випадків цього захворювання у дітей у популяції євреєвашкеназі та у 40-60% - у загальній популяції населення земної кулі.

При первинній дистонії немає морфологічних змін у мозку. Біохімічний дефект локалізується в базальних гангліях та пов'язаний із патологією нейромедіаторів. Застосування ПЕТ (позитронноемісійної томографії) та фМРТ (функціональної МРТ) виявило, що при дистонії порушується функціональна активність багатьох відділів: моторної кори, мозочка, базальних гангліїв (переважно блідої кулі). Електрофізіологічні дослідження свідчать, що з дистонії порушується центральне гальмування рефлекторного напруги м'язів під впливом тактильних подразників. Провідна роль у патогенезі відводиться дофаміну та його метаболітам. Порушується корковий контроль планування та виконання

рухів, таламус не пригнічує рефлекторну активність стовбура та спинного мозку. В результаті виникають тривалі патологічні скорочення групи м'язів агоністів та антагоністів.

Більшість випадків первинної дистонії дебютують до 15 років. Дистонія спочатку вражає одну з кінцівок - змінюється хода чи порушується почерк. Парадоксальні феномени (коли дитина не може писати на аркуші паперу, але пише на дошці) помилково приймаються за істерію, тим більше, що уві сні дистонія повністю зникає. Перебіг первинної дистонії варіабельний і непередбачуваний. Часто локальна дистонія перетворюється на генералізовану. Наприклад, локальна дистонія руки надалі супроводжується появою дистонії у нозі. Тяжкість дистонії в кінцівках може бути різною. Тулубна дистонія з постійними патологічними позами призводить до важких скелетних деформацій (сколіоз, кіфоз, лордоз). Поступово дистонія стає фіксованою, розвиваються м'язові ретракції та контрактури. Дистонії із раннім дебютом несприятливі. Тяжкі м'язові спазми можуть призводити до порушень функцій внутрішніх органів, некрозу м'язів, міоглобінурії та ниркової недостатності. Дистонія супроводжується появою інших гіперкінезів, частіше міоклонусу та тремору. Інтелект дітей не страждає.

Вітчизняні неврологи виділяють дві основні форми первинної дистонії: ригіднуі дистонічно-гіперкінетичну(Іванова-Смоленська І.А., Маркова Є.Д.).

Первинна ригідна дистонія (Торсіонна дистонія) характеризується підвищенням м'язового тонусу і розвитком фіксованих патологічних поз, частіше в ногах, але іноді в руках, шиї, тулубі. Захворювання починається віком від 4 до 16 років. Течія щодо доброякісна. Найчастіше перші дистонічні рухи з'являються в стопі, призводячи до порушень ходи. Спочатку симптоми носять інтермітуючий характер та посилюються під впливом стресу, але через деякий час стають постійними. До патологічних поза поступово приєднуються легкі паркінсоноподібні симптоми: уповільненість рухів, «дистонічний» тремор. Дистонія охоплює м'язи рук, з'являються виражені торсійні спазми шиї та тулуба. Ці дистонічні рухи виникають у відповідь на активність м'язів у будь-якій іншій частині тіла, що можуть з'являтися спонтанно. В результаті патологічна поза фіксується, у кінцівках спостерігаються періодичні атетоїдні гіперкінези.

Первинна дистонічно-гіперкінетична дистонія (міоклонічна дистонія, дистонія плюс) починається у дитячому віці, характеризується м'якою течією та повільним прогресуванням. Торсійна дистонія поєднується з міоклонусом, переважно м'язів шиї, тулуба та дистальних відділів рук. Міоклонічні посмикування зменшуються у спокої, при бігу, швидкій ходьбі; провокуються переляком та хвилюванням. Уві сні міоклонії зникають.

При первинній дистонії відзначається зниження рівня ГВК (гомовінілінової кислоти), тетрабіоптерину - кофактору тирозингідроксилази, що перетворює L-тирозин на L-дофу; порушено синтез дофаміну. Негайний та виражений ефект леводопи є основним діагностичним критерієм дофа-залежної дистонії. З огляду на прийому леводопи (трохи більше 500-1500 мг/сут) відбувається швидка нормалізація стану з повним регресом симптоматики.

Діагноз Дистонія ґрунтується на клінічних симптомах. Немає параклінічних методів на підтвердження первинної дистонії, крім генетичного дослідження. Якщо захворювання починається до 24 років, слід провести генетичний аналіз на DYT1. Інші генетичні аналізи не проводяться через їх технічну складність та високу вартість.

Вторинні (симптоматичні) варіанти виявляються дистонією у поєднанні із симптомами з боку інших відділів нервової системи та внутрішніх органів. Побічні дистонії характеризуються більш важким перебігом, ніж первинні; швидше виникають фіксовані контрактури та скелетні деформації. При дистонії у дітей обов'язково слід виключати гепатолентикулярну дегенерацію з огляду на розроблену патогенетичну терапію цього захворювання.

Дистонія внаслідок перинатального ураження головного мозку з'являється у дітей із патологією перинатального періоду до трьох років життя, у міру розвитку у дитини гіперкінетичної форми ДЦП.

Хвороба Галлерворден-Шпатца зазвичай дебютує з дистонії, і лише через 1-2 роки у дитини можуть з'явитися типові для цього захворювання спастичні парези та характерна МР-картина (рис. 5.4) – «очі тигра».

Хвороба Фара(Спадкова кальцифікація базальних гангліїв на тлі патології щитовидної та паращитовидних залоз), ювенільна форма хореї Гентінгтона та такі спадкові хвороби

обміну, як глутарова ацидурія, синдром Лєша-Ніхана, гомоцистинурія, синдром Лі у дітей супроводжуються дистоніями.

Гемідістоніязавжди має симптоматичну вторинну природу та вказує на органічну поразку контралатеральної півкулі. Вона відноситься до вторинних дистоній, виникає внаслідок енцефалітів, розсіяного склерозу, черепно-мозкової травми, пухлини.

Дистонія внаслідок медикаментозної інтоксикації (G 24.0) особливо часто виникає при застосуванні фенітоїну, карбамазепіну, фенотіазину, бутирофенону, бензаміну, трициклічних антидепресантів, антигістамінних препаратів, кетаміну, літію та церукалу.

Хронічний нейролептичний синдром виникає при тривалому прийомі високих доз нейролептиків. Для нього характерна орофаціальна дистонія, особливо примітне стереотипне висовування язика, змикання губ і жування («синдром кролика»). Для корекції та запобігання нейролептичному синдрому призначається антихолінергічний препарат (циклодол).

Гострий нейролептичний синдром - неврологічне розлад, що виникає відразу після призначення нейролептиків, що блокують дофамінові рецептори. Основні клінічні особливості: лихоманка, тахікардія, артеріальна гіпертонія, ригідність м'язів потилиці, судоми, сплутаність свідомості. Цей стан загрожує життю хворого та вимагає проведення невідкладної допомоги. Антидотом є дантролен у дозі 1,5 мг/кг та агоніст рецепторів дофаміну Д2 – бромокриптин. Злоякісний нейролептичний синдромявляє собою важкий варіант гострого нейролептичного синдрому, який, як правило, призводить до смерті внаслідок швидкої декомпенсації функцій життєво важливих органів.

Дистонія внаслідок травми периферичної нервової системи може розвинутись тільки у дітей старшого віку та дорослих. Механізми виникнення цієї дистонії неясні.

Рис. 5.4.МРТ при хворобі Галлер-Вордена-Шпатца - «очі тигра», відкладення заліза в бліді кулі

МРТ при вторинній дистонії завжди виявляє поразку базальних гангліїв, особливо часто - огорожі, і кортико-стріарних зв'язків. Однак слід сказати, що на ранніх стадіях, наприклад, хвороби Галлервордена-Шпатца, головний мозок за даними МРТ може бути інтактен; тому за наявності у клініці дистонії необхідно провести динамічне магнітно-резонансне дослідження.

Диференціальний діагноз. Дистонії диференціюють між собою, а також виключають інші захворювання, при яких дистонія є симптоматичною (наприклад, ДЦП, хвороба Галлервордена-Шпатца та ін.)

Лікування дистоній

Медикаментозне: для лікування дистонії різними авторами рекомендуються багато препаратів [леводопа, нейролептики, баклофен, клоназепам, міорелаксанти (сірдалуд, мідокалм), карбамазепін], проте їх застосування обмежене великою кількістю побічних ефектів та вузьким терапевтичним діапазоном.

Хемоденервація: застосування ін'єкції ботулотоксину А у м'язи. Взаємодія ботулотоксину з ацетилхоліновими рецепторами розслаблює м'язи. Застосовують при фокальній дистонії. Тривалість дії - до 6 міс, після чого необхідне повторне введення.

Хірургічне: селективна денервація, ризотомія, міомектомія, білатеральна таламотомія, палідотомія. Глибока стимуляція блідої кулі включена до протоколу лікування дистонії в США в 2004 р. Криоталамектомія проводиться при локальних формах дистонії. Ця процедура може призвести до клінічної ремісії у більшості випадків гемідистонії та спастичної кривошиї. Ефективність хірургічного лікування дітей з генералізованою формою мала, оскільки високі ймовірність повернення клінічних симптомів та ризик ускладнень (порушення мови, геміпарез, атаксія та епілепсія).

Сімейний (есенційний) тремор Мінора

Спадковий (сімейний) тремор, виявляється тремтінням рук під час рухів, описав вітчизняний невролог Л.С. Мінор. Поширеність у популяції висока і становить 5 на 1000. Захворювання передається за аутосомно-домінантним типом, можливі і спорадичні випадки. На даний момент картовано два гени - на хромосомі 2р22-р25 і на хромосомі 3q13. Патогенез сімейного тремору досі незрозумілий, морфологічних змін у мозку не знаходять.

Фізіологічний есенційний тремор із частотою від 8 до 12 Гц залежить від периферичних рефлексів. Цей вид тремору виникає абсолютно у всіх здорових людей при стресі, різко посилюється при високій адренергічній активності: стомленні, холоді, тривозі, гіпоглікемії, а також при прийомі лікарських засобів: кофеїну, тиреоїдних гормонів, антидепресантів та фенотіазинів. Уві сні тремор повністю зникає. Вплив тремору на активні рухи по-різному. У деяких хворих зберігається здатність виконувати навіть тонкі види робіт, інші змушені змінювати професію.

Патологічний есенційний тремор з частотою від 4до7 Гц виникає внаслідок порушення взаємодії денторубрального шляху та сегментарної рухової іннервації (порушення у спинальному апараті гамма-альфа-спряження). Внутрішньовенне введення пропранололу не впливає на патологічний тремор.

Клінічні прояви. Симптоми зазвичай стають вираженими у пубертатний період, але відомі випадки захворювання у 5-річному віці і раніше. Найчастіше зустрічається в осіб чоловічої статі. Уві сні тремор припиняється; значно зменшується чи зникає після прийому невеликої дози алкоголю. Так, один із С.Н. Давиденковим музикант, який страждав на есенційний тремор, міг виступати на сцені тільки після прийому 100 г горілки (1960). У нижніх кінцівках тремору немає. Діти з есенціальним тремором можуть чудово малювати, вишивати, грати, збирати та склеювати іграшки. Мова та інтелект не порушуються, не змінюються хода та м'язова сила. Спочатку симптоми прогресують, але у дорослих клінічна картина стабілізується і тремор не впливає на повсякденну діяльність. У пізнішому віці стан може раптово погіршитися, і есенціальний тремор перетворюється на сенільний.

Діагнозесенціального клінічного тремору; заснований на виключенні інших захворювань базальних гангліїв та впливу лікарських засобів. Тремтіння рук помітно під час огляду, виявлення незначного тремору хворому пропонують витягнути руки, написати кілька слів, провести пряму лінію тощо. Легке тремтіння голови можна відчути, поклавши руки на голову хворого.

Діагностика

1. Тривалість понад 1 рік.

2. Відсутність пірамідних, мозочкових, чутливих порушень та ураження периферичних нервів.

3. Нормальний інтелект.

4. Тремор не пов'язаний із прийомом лікарських препаратів.

5. Відсутність системних захворювань (наприклад, патології щитовидної залози).

6. Нормальний результат МРТ.

Додатково підтверджує діагноз есенціального тремору позитивний анамнез сімейний. Слід зауважити, що локалізація та виразність тремору у членів однієї сім'ї може відрізнятись.

Лікування.У більшості випадків тремор не потребує лікування. Проте зменшує прояв сімейного тремору пропраналол, антагоніст бета-адренорецепторів.

Ювенільна хвороба Паркінсона (G 20)

Симптоми ювенільної хвороби Паркінсона з'являються до 20 років. У цьому полягає різниця між ювенільною хворобою Паркінсона та хворобою Паркінсона з раннім дебютом (поява симптомів віком від 20 до 40 років). Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним та аутосомно-рецесивним типом. Ген аутосомно-домінантної форми картирован на хромосомі 4q21-23, аутосомно-домінантної форми з раннім дебютом - на хромосомі 2р13. Ген аутосомно-рецесивної форми ювенільної хвороби Паркінсона картовано на хромосомі 6q15.2-27. Він кодує білок паркін, який надміру зустрічається у всіх відділах мозку, включаючи чорну речовину.

При морфологічному дослідженні виявляються загибель нейронів та гліоз у компактній частині чорної речовини.

клініка.Перші симптоми аутосомно-рецесивної форми з'являються після 15 років. Порушується хода, з'являються ретропульсія, тремор, гіперрефлексія та дистонічна установка стоп. Усі симптоми зменшуються уві сні. Інтелектуально-мнестичних розладів немає. На МРТ зміни не визначаються.

Диференціальний діагноз. Ювенільну хворобу Паркінсона диференціюють із хворобою Вільсона-Коновалова, дофа-залежною дистонією та оливопонтоцеребеллярною атрофією.

Лікування.Замісна терапія препаратами леводопи.

5.2. Спадково-дегенеративні захворювання стовбура, мозочка та спинного мозку

Спадково-дегенеративні захворювання стовбура, мозочка та спинного мозку характеризуються повільно прогресуючим.

Рис. 5.5.Атактична хода

Рис. 5.6.Атаксія в положенні стоячи

Рис. 5.7.Хвора на Атаксію Фрідрейха

течією з розпадом функцій, що регулюються цими мозковими структурами. Дебют захворювань - у дитячому та юнацькому віці.

Етіологіяв більшості випадків спадкова, захворювання передаються за аутосомнодомінантним або аутосомнорецесивним типом.

Патогенез.Прогресуючий перебіг обумовлений атрофією нервової тканини в межах ураженої області.

Класифікація цих розладів ґрунтується на генетичних, клінічних та патоморфологічних даних.

Атаксія Фрідрейха (G 11.1)

Атаксія Фрідрейха (АФ) описана Н. Фрідрейхом в 1863 р. Це спадкове захворювання, що характеризується повільно прогресуючою атаксією внаслідок склеротичного переродження задніх та бічних стовпів спинного мозку, гіпоплазії мозочка та спинного мозку (рис. 5.5-5.7). Для нього характерні атаксія, ністагм, кіфосколіоз, деформація стопи. Хворі відрізняються особливим дизморфічним статусом, мають безліч скелетних аномалій, частина з яких сформована від народження. Приблизно у трьох з чотирьох пацієнтів є високий склепіння стопи (порожниста стопа), пальці в

у вигляді барабанних паличок, атрофовані дрібні м'язи стопи. Кіфосколіоз спостерігається у 75-90% випадків.

Поширеність у популяції варіабельна – максимально до 10 випадків на 100 000 з високою частотою гетерозиготного носійства мутантного гена – 1 на 120 осіб.

Генетика.Захворювання передається аутосомно-рецесивним шляхом; ген картирован на хромосомі 9q13. Він кодує мітохондріальний білок фратаксин, розташований на внутрішній поверхні мембрани мітохондрій і бере участь в обміні заліза. В інтроні патологічного гена збільшено послідовність повторів ГАА (гуанінаденін-аденін). Кількість ГАА-повторів знаходиться в діапазоні від 6 до 29 у здорових людей і від 120 до 1700 - у хворих, причому розмір повторів корелює з віком дебюту та тяжкістю хвороби. Патологічно подовжений аллель генетично нестабільний і здатний до подальшої експансії при передачі в наступне покоління. В результаті мутації знижується рівень нормального фратаксину, залізо відкладається всередині мітохондрій, відбувається незворотне пошкодження функції мітохондрій та порушення окисного фосфорилювання. В результаті гинуть клітини енергозалежних мішеней (мозку, серця, підшлункової залози, нирок, печінки).

Таким чином, атаксія Фрідрейха – це мітохондріальне захворювання, пов'язане з мутацією ядерного геному. У гетерозигот неврологічних симптомів немає.

Патогенезпов'язаний із дегенерацією довгих провідників спинного мозку. Поряд з периферичними нервами також можуть уражатися довгастий мозок і, рідше, мозок. У цих областях виявляються аксональна дегенерація, демієлінізація та компенсаторний гліоз. Дегенеративні зміни найбільш виражені в стовпах Кларка та зубчастих ядрах мозочка, але уражаються також ядра довгастого мозку та клітини Пуркіньє. Апоптоз нейронів та гліоз відзначаються у вестибулярних та слухових ядрах. У мієліновій оболонці провідників знижено рівень протеоліпідів. Можлива патологія з боку внутрішніх органів: кардіомегалія з гіпертрофією міоцитів, а в підшлунковій залозі – хронічний інтерстиціальний фіброз та запальна інфільтрація. Нерідко виявляється цукровий діабет.

Патоморфологія.Виявляється загибель клітин стовпів Кларка і спиноцеребеллярних трактів, що починаються від них, а також (в пізній стадії хвороби) дегенерація ядер III, V, IX-X, XII пар черепних нервів, клітин Пуркіньє, зубчастого ядра і верхньої ніжки мозочка.

У зазначених областях виявляються аксональна дегенерація, демієлінізація та компенсаторний гліоз.

Клінічні прояви. Вік дебюту варіабельний, проте в одній сім'ї захворювання починається в одному віці. Перші симптоми можуть відзначатися вже у 2-річному віці, середній вік дебюту – 10 років. Течія характеризується появою нових симптомів, щодо швидким прогресуванням процесу та поєднанням типових неврологічних та екстраневральних порушень.

Діти починають ходити після року, часто падають. При пізнішому дебюті виникає похитування, порушена ходьба в темряві (ознака задньостовпової атаксії). Незабаром до атаксії під час ходьби приєднуються дискоординація рук, зміна почерку, слабкість у ногах.

З боку черепних нервів виявляються порушення гостроти зору через атрофію зорових нервів, ністагм (у 20-40% випадків), а також зниження слуху. Крім того, можуть спостерігатися посмикування очних яблук (міоклонії). Атрофія зорових нервів може бути уродженою чи швидко наростає на першому році життя. У 40% хворих порушено сприйняття квітів.

Вестибулярні розлади виникають рано, на пізніх етапах хвороби трапляються приблизно 50% пацієнтів. Також типова глухота, викликана дегенерацією слухових нейронів. Найбільш примітним симптомом є комбінована мозочково-сенситивна атаксія, викликана ураженням мозочка і задніх стовпів з їх чутливими провідниками. Вона більш виражена в ногах, ніж у руках, і виявляється при дослідженні ходи та статики дитини. Можна виявити відсутність вібраційної та пропріоцетивної чутливості, в деяких випадках у дистальних відділах кінцівок порушені інші види чутливості.

При неврологічному обстеженні виявляється арефлексія колінних та ахілових рефлексів. Виникають слабкість дистальних м'язів нижніх кінцівок та атрофія дрібних м'язів рук та ніг. Часті скарги на болі, судоми та парестезії у кінцівках.

У розгорнутій клінічній стадії порушення координації наростають, до них приєднується слабкість та атрофія м'язів ніг, а потім і рук, аж до тетрапарезу. Мова стає розхистою внаслідок неузгодженості дихання та фонації. Щодо деменції думки суперечливі: для дітей розумова відсталість та деменція нехарактерні.

Рис. 5.8.Деформація стоп на кшталт Фрідрейха

Рис. 5.9.Сколіоз при атаксії Фрідрейха

Розлади функцій тазових органів характерні для фінальної стадії хвороби, а раннім симптомом можуть бути раптові позиви до сечовипускання.

Серед екстраневральних проявів хвороби Фрідрейха необхідно виділити ураження серця, яке зустрічається у більш ніж 90% хворих. Характерна прогресуюча гіпертрофічна або дилатаційна кардіоміопатія. Вона проявляється болями в ділянці серця, серцебиттям, задишкою при фізичному навантаженні, систолічним шумом та іншими симптомами. Більш ніж у половини хворих на кардіоміопатію є безпосередньою причиною смерті.

Деформація стоп - «стопа Фрідрейха» - не патогномонічна для хвороби Фрідрейха (рис. 5.8) і зустрічається при деяких інших дегенеративних захворюваннях нервової системи, наприклад, при невральній аміотрофії Шарко-Марі, спастичної параплегії Штрюмпеля та ін. Нерідко також сколіозрис. . До екстраневральних проявів хвороби Фрідрейха належать ендокринні розлади (цукровий діабет, гіпогонадизм, інфантилізм, дисфункція яєчників).

Неврологічні симптоми прогресують повільно, з тривалістю захворювання до 20 років, хоча можливий швидший перебіг хвороби. Іноді спостерігаються періоди стабілізації стану. Супутні інфекції погіршують перебіг захворювання та сприяють появі нових симптомів. Хворий з хворобою, що далеко зайшла, прикутий до ліжка, страждає дисфагією та іншими бульбарними симптомами. Смерть настає від виснаження або частіше від міокардиту з тяжкою серцевою недостатністю. При хорошому догляді пацієнти можуть доживати 40-50 років.

Додаткові методи дослідження. При дослідженні зорових викликаних потенціалів виявляються генералізоване зниження амплітуди потенціалів та подовження часу їх появи. Зменшення амплітуди, напевно, є наслідком розпаду волокон зорових шляхів.

Соматосенсорні викликані потенціали, реєстровані від надключичних відведень, відрізняються від нормальних вже на ранніх стадіях хвороби, але вони не супроводжуються зниженням провідності по периферичному нерву.

МРТможе виявити розширення IV шлуночка та атрофію верхнього черв'яка, стовбура та спинного мозку.

При проведенні ЕКГ та Ехо-КГознаки міокардиту виявляються у 80-90% випадків. Особливо часто відзначаються порушення провідності, аж до повної блокади, та гіпертрофія міжшлуночкової перегородки.

При цитохімічному дослідженні ферментів-дегідрогеназ лімфоцитів виявляється достовірне зниження сукцинатдегідрогенази (СДГ), α-гліцерофосфадегідрогенази (ГФДГ), глутаматдегідрогенази (ГДГ), лактатдегідрогенази (ЛДГ), малатдегідрогенази (ЛДГ).

Необхідно мати на увазі, що при молекулярно-генетичному обстеженніпацієнтів із клінічно типовими проявами не у всіх виявляється збільшення тринуклеотиду ГАА, розширення алелю. Можлива точкова мутація чи делеція у гені обох хромосомах. Описано аутосомно-рецесивну форму мозочкової атаксії, при якій сухожильні рефлекси збережені і немає атрофії зорових нервів, діабету та порушень з боку серця. Симптоми з'являються у віці від 18 місяців до 20 років, протягом повільніше, ніж при класичній формі. Майже у половини пацієнтів із такою клінічною картиною можна знайти збільшення повторів ГАА.

Діагноз.У типовому випадку клінічний діагноз ставиться на підставі прогресуючої атаксії, що є з раннього дитинства, скелетних деформацій, порушень зорових викликаних потенціалів і кардіопатії. Діагноз підтверджується генетично (визначення розміру повторів ГАА).

Диференціальний діагноз в першу чергу повинен проводитися з другою за частотою зустрічальності прогресуючою атаксією з початком у дитячому віці - атаксією-телеангіоектазією (хворобою Луї-Бар). Клінічно вона відрізняється наявністю на шкірі телеангіоектазій (надмірного локального розширення дрібних судин, переважно пре-

капілярів і капілярів), відсутністю скелетних аномалій, частими і інфекціями дихальних шляхів, що важко протікають, відсутністю або вкрай низьким рівнем IgA, високим рівнем альфа-фетопротеїну. На МРТ виявляється гіпоплазія мозочка, частіше його хробака.

ЛікуванняАтаксії Фрідрейха не розроблено. Застосовують препарати, що підтримують функцію мітохондрій (табл. 10). Рекомендується одночасне призначення препаратів, що підвищують активність дихального ланцюга мітохондрій, кофакторів ензимних реакцій енергетичного обміну, антиоксидантів. Пацієнти почуваються краще при обмеженні кількості вуглеводів у їжі до 10 г/кг, оскільки є своєрідною «провокацією», що посилює дефект енергетичного обміну.

Діти з АФ можуть залишатися активними максимально довго, займаючись лікувальною фізкультурою, виконуючи комплекси вправ, що коригують, спрямованих на зміцнення сили м'язів і нормалізацію балансу. За такої програми вправ кардіоміопатія не розвивається.

Ортопедичне хірургічне лікування скелетних деформацій, особливо прогресуючого сколіозу, показано, якщо неефективний ортопедичний корсет.

Таблиця 10Медикаментозні препарати, що застосовуються для лікування БФ

Прогноз.Хвороба Фрідрейха характеризується неухильно прогресуючим перебігом, тривалість хвороби може варіювати в широких межах, але частіше не перевищує 20 років. Безпосередніми причинами смерті можуть бути серцева та легенева недостатність, інфекційні ускладнення.

Спиноцеребеллярні атаксії [оливопонтоцеребеллярна дегенерація]. Оливопонтоцеребеллярна дегенерація - генетично та клінічно гетерогенні стани. Для них характерні прогресуюча мозочкова атаксія, тремор, запаморочення, дизартрія, зниження глибокої чутливості, окорухові порушення та пірамідні симптоми. Рідше спостерігаються гіперкінези, симптоми периферичного паралічу та тазові порушення. Патологічний процес вражає нейрони кори мозочка, ядра варолієвого мосту та нижніх олив, а також у тій чи іншій мірі спинний мозок та базальні ядра. Ступінь тяжкості обумовлена ​​характером мутації та довжиною патологічного гена. В результаті молекулярно-генетичних досліджень в даний час виділено більше 10 типів атаксії, які отримали назву спиноцеребеллярних атрофій (СЦА). Але навіть при молекулярно-генетичному дослідженні приблизно у половини сімей з аутосомно-домінантною мозочковою атаксією не виявляється жодна з відомих мутацій. Проте діагноз аутосомнодомінантної мозочкової атаксії базується на ідентифікації генетичної мутації.

Середній вік дебюту цих захворювань посідає четверте десятиліття життя, проте ряд станів зустрічається в дітей віком.

Етіологія.Гени картовані на хромосомах: СЦА1 - на 6р22-23, СЦА2 - на 12q24.1, СЦАЗ - на 14q32.1, СЦА4 - на 16q21, СЦА5 - на 11q13, СЦА7 - на 3р12-12, СЦА7 - на 3р12-11, - На 22q13.

Ген форми СЦА6 картовано на хромосомі 19р13. І лише за цієї форми встановлено механізм роботи гена, який кодує альфа-1-субодиницю вольтаж-залежних кальцієвих каналів.

Механізм мутацій при СЦА полягає у патологічному збільшенні числа тринуклеотидних повторів. Довжина повторів наростає з покоління в покоління, тому що довше повтор, тим раніше дебютує захворювання і тим важче воно протікає (антиципація). Такий характер пошкодження гена та прояви хвороби характерний для хвороби Гентінгтона, міотонічної дистрофії, спинальнобульбарної аміотрофії Кеннеді та багатьох інших неврологічних захворювань. Поширеність окремих генетичних форм СЦА

варіює у різних популяціях. У Північній Америці переважною формою є СЦА3, у Росії найчастіше зустрічається СЦА1. При цій формі збільшена поліглутамінова послідовність провокує нейрональну дегенерацію. Зазвичай клінічна картина дебютує у віці до 15 років, причому у хлопчиків раніше, тому що повтори більшою мірою подовжуються при спадкуванні за батьківською лінією. Характерні атаксія, офтальмоплегія, пірамідні та екстрапірамідні симптоми.

Морфологічно виявляється атрофія мозочка та його ніжок, а також основи моста. Найбільше страждають клітини Пуркіньє та нейрони зубчастого ядра, а також базальні ядра, спинний мозок, сітківка ока та периферична нервова система.

Діагноз та диференціальний діагноз ґрунтується на часі дебюту, характерному поєднанні симптомів та швидкості їх розвитку у дітей, чиї батьки страждають на прогресуючу атаксію.

Сімейна спастична параплегія. Захворювання передається аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним або Х-зчепленим шляхом.

Патогенез.Основні зміни відбуваються у спинному мозку. Аксональна дегенерація пірамідальних шляхів завжди максимально виражена у дистальних відділах. У уражених провідниках руйнуються осьовий циліндр та мієлінова оболонка. Уражаються також висхідні шляхи, особливо задні стовпи, спиноцеребеллярні волокна та клітини спинномозкових вузлів, які дегенерують на фоні проліферації глії. Ознак первинної демієлінізації не виявляється. При біопсії м'язів можна виявити рвані червоні волокна.

клінічна картина за всіх форм подібна. При рецесивних варіантах хвороби середній вік розвитку повної клінічної картини – 11,5 року, а за домінантних – 20 років. Однак у 40% пацієнтів перші симптоми з'являються до 5-річного віку. Діти починають пізніше ходити, виявляються хиткість і незграбність, перехрещування ніг у вигляді ножиць. М'язовий тонус у ногах та сухо- жилі рефлекси підвищені, виявляються патологічні стопні симптоми. Це захворювання часто протікає під маскою дитячого церебрального паралічу. Слід зазначити, що з ССП немає атрофії м'язів і, попри ураження задніх стовпів, вібраційна чутливість не порушена.

Як правило, перебіг хвороби дуже повільний, причому швидше прогресує рецесивна форма. Якщо дитина страждає на ту чи

іншою домінантною формою, його стан відносно стабільний до 30 років. Верхні кінцівки часто залишаються інтактними до термінальної стадії. Соматичні порушення на ранніх стадіях хвороби немає. У деяких сімейних випадках спастична параплегія поєднується з деменцією, судомами, гіперкінезами, невритом зорового нерва, патологією серця, гіпопігментацією шкіри.

Діагноз.За відсутності сімейного анамнезу діагноз спадкової параплегії ставиться шляхом виключення. Час проведення по руховим і чутливим нервам не порушено, викликані соматосенсорні потенціали знижені, причому не тільки у хворих, але і у клінічно здорових членів сім'ї. Прогресуючий розвиток симптомів заперечує діагноз ДЦП. Чутливі розлади та порушення функцій сфінктерів, зазвичай характерні для пухлини спинного мозку, рідко трапляються на ранніх стадіях хвороби. Однак за відсутності переконливого сімейного анамнезу потрібне проведення МРТ для виключення новоутворень спинного мозку.

Лікування.Зважаючи на повільне прогресування хвороби, повинна застосовуватися активна програма фізіотерапії та лікувальної фізкультури для запобігання контрактур.