Кольпоскопія– метод гінекологічного дослідження шийки матки за допомогою оптичного приладу – кольпоскопа. Цей пристрій нагадує бінокулярний мікроскоп, оснащений джерелом світла. За необхідності лікар може вибрати необхідне збільшення від 2-х до 40 разів. Використання кольорових фільтрів при кольпоскопії дозволяє оцінити стан поверхневих капілярів та судин.

Процедура кольпоскопії триває трохи більше 30-ти хвилин. Вона може супроводжуватись деяким дискомфортом, проте абсолютно безболісна.

Цілі кольпоскопії

• виявлення ділянок патологічного епітелію, які можуть вказувати на дисплазію чи рак шийки матки;
• визначення розміру та локалізації уражених ділянок слизової шийки матки та піхви;
• визначення доцільності біопсії;
• вибір методу лікування виявлених захворювань – припікання лікарськими засобами, електричним струмом, лазером, хірургічним інструментом;
• контроль за виявленими осередками кожні 3-6 місяців;
• оцінка результативності лікування

• колір слизової оболонки без фарбування та після обробки розчинами оцтової кислоти та йоду;
• поверхню та рельєф слизової оболонки (бляшки, піднесення, поглиблення, ерозії);
• судинний малюнок (наявність змінених судин, судинних петель);
• наявність та розмір ділянок зміненого епітелію;
• межі виявлених вогнищ (можуть бути розмиті чи чіткі);
• наявність та стан залоз (відкриті, закриті).

Види кольпоскопії:

• простаабо оглядова- Огляд шийки матки за допомогою кольпоскопа без застосування хімічних реактивів;
• розширена– під час огляду використовуються різні тести з хімічними речовинами (оцтовою кислотою та розчином йоду). Дозволяє виявити дрібні осередки атипового епітелію невидимі при простій кольпоскопії;
• кольпомікроскопія- Дослідження слизової оболонки при великому збільшенні понад 300 разів. Дозволяє оцінити співвідношення ядра до цитоплазми та інші особливості будови клітин.

• схематичного малюнка за типом циферблата годинника – лікар схематично вказує розташування та розмір виявлених патологічних ділянок;
• словесного опису виявлених змін;
• кольпофотографії або відеозйомки.

Шийка матки

• внутрішній зів- отвір у місці відкриття каналу в порожнину матки;
• зовнішній зів- Відкривається в піхву.

• Піхвова частина- нижня ділянка шийки матки:
• Надпіхвова частина- Ділянка розташована вище вагінальної частини.

Слизова оболонка шийки маткипокриває поверхню органу. Вона складається з:

• Епітелія– тканини, що вистилає поверхню слизової оболонки. На різних ділянках шийки матки в нормі трапляється:

• Багатошаровий плоский епітелій – покриває вагінальну частину;
• Циліндричний епітелій – покриває стінки каналу шийки матки.

• Сполучнотканинної пластинки (базальної мембрани)– фіброзної сполучної тканини, що лежить під епітелієм, яка не містить клітин, а складається з колагенових і пружних волокон.

• Базальні- Незрілі клітини, які розташовуються в один ряд на базальній мембрані;
• Парабазальні- Клітини, в яких з'являються ознаки диференціації. Розташовані у 2-3 ряди на базальних клітинах;
• Проміжні- Помірно диференційовані клітини, розташовані над парабазальними в 6-12 рядів;
• Поверхневі- Клітини, які знаходяться у верхньому шарі слизової. Вони не ороговіють і постійно оновлюються. Розташовуються у 3-18 рядів.

Слизова оболонка у перехідній зоніпредставляє особливий інтерес. Перехідна зона- Це ділянка слизової оболонки, де відбувається трансформація циліндричного епітелію в багатошаровий плоский. Зазвичай вона розташована на межі зовнішнього зіва. У дівчат та молодих жінок вона може зміщуватися, покриваючи ділянку вагінальної частини. У жінок віком понад 45 років перехідна зона може бути розташована в глибині цервікального каналу. У перехідній зоні найчастіше відбувається збій в освіті, дозріванні та відмиранні клітин епітелію. Тут розвиваються 90% хвороб та патологічних станів шийки матки. У зв'язку з цим перехідна зона особливо ретельно досліджується під час кольпоскопії.

Показання до проведення кольпоскопії шийки матки

• Результати цитологічного аналізу, що вказують на дисплазію шийки матки.

• ASC-US – атипові клітини плоського епітелію невизначеного значення;
• LSIL – ураження плоского епітеліюнизького ступеня виразності;
• HSIL – ураження плоского епітеліювисокого ступеня виразності;
• ASC-H – атипові клітини плоского епітелію;
• AGC – атипові залізисті клітини;
• AIS -передракові зміни каналу шийки матки

• Підозрювальні ділянки зміненого епітелію на шийці матки, виявлені при звичайному гінекологічному дослідженні. У цьому випадку мета кольпоскопії – виявити дрібні осередки змін, недоступні неозброєному оку.
• Для уточнення діагнозу при підозрі на деякі захворювання шийки матки:

• кондиломи шийки матки;
• підозра на рак шийки матки.

• Диспансерне спостереження жінок із патологіями шийки матки.
• Контроль після лікування захворювань шийки матки.

• Перші 4 тижні після пологів та операцій на шийці матки;
• Непереносимість препаратів йоду та оцтової кислоти під час проведення розширеної кольпоскопії.

Методика проведення кольпоскопії

Кольпоскоп встановлюють з відривом кількох сантиметрів від входу в піхву.

Перший етап.Гінеколог оглядає шийку матки при різному збільшенні виявлення патологічних ділянок епітелію. На цьому етапі нормальна кольпоскопія закінчується. Якщо є необхідність у більш ретельному дослідженні слизової оболонки, то проводять розширену кольпоскопію, етапи якої описані нижче.

Другий етап.Обробка 3% розчином оцтової кислоти. Тампон, змочений розчином кислоти, залишають у піхву на 30-40 секунд. Потім його витягають і продовжують досліджувати слизову оболонку під різним збільшенням. Під дією оцтової кислоти змінені ділянки епітелію забарвлюються в білий колір. ацетобілий епітелій. Його наявність може вказувати на зараження вірусом папіломи людини або дисплазію. Для уточнення діагнозу, можливо, потрібно провести біопсію. Зразок тканини лікар може взяти відразу.

Третій етап.Проба Шиллера чи обробка водним розчином йоду. Тампоном, змоченим у розчині йоду, змащують поверхню шийки матки. Здорова слизова оболонка рівномірно забарвлюється в темно-коричневий колір. Змінений епітелій виглядає світлішим. Не фарбуються ділянки з ектопією – осередками циліндричного епітелію. Це звані йод-негативні зони.
Якщо під час кольпоскопії виявляються ділянки підозрілого епітелію, з кожного їх береться зразок тканини для біопсії.

Як підготуватися до кольпоскопії шийки матки?

• від статевих контактів;
• використання тампонів;
• спринцювання;
• введення вагінальних кремів чи свічок без призначення лікаря.

Перед відвідуванням гінеколога необхідно прийняти душ та провести звичайний туалет зовнішніх статевих органів. Усередині піхви мити не можна. Миючі засоби можуть викликати роздратування та спотворити результати кольпоскопії.

Які можуть бути результати кольпоскопії?

Якщо під час дослідження виявляються відхилення, лікар детально фіксує їх. В результаті кольпоскопії жінка отримує висновок, що містить інформацію про стан шийки матки. У більшості випадків це можуть бути стандартні словесні описи та схематичний малюнок, на якому вказані осередки змін.
Опис може містити такі пункти:

Які захворювання можуть бути виявлені цим дослідженням

Що робити після кольпоскопії?

Що таке розширена кольпоскопія?

Розширена кольпоскопія

1. Проба із кислотою.Використовують 3% розчин оцтової кислоти або 0,5% розчин саліцилової кислоти. Під дією кислоти відбувається набухання клітин, набряк епітелію, скорочення здорових кровоносних судин (патологічні не реагують на кислоту та залишаються добре помітними). Багатошаровий плоский епітелій рівномірно блідне. Циліндричний епітелій залишається червоним і виглядає як виноградні грона. Його межі мають чіткі контури. Через 2 хвилини здорова слизова оболонка набуває звичайного блідо-рожевого кольору. Не вважається аномальною ознакою незначне рівномірне побілювання великих ділянок. Однак чим сильніше побіліла тканина і чим довше зберігається ефект, тим глибша поразка.

Проба з кислотою є найважливішим етапом розширеної кольпоскопії, оскільки дає максимум інформації про стан шийки матки. Вона дозволяє виявити:

• межі багатошарового та циліндричного епітелію;
• найменші зміни плоского епітелію, які виглядають як побіління різної інтенсивності та тривалості;
• атипові судини, які не змінюються після обробки оцтом;
• ділянки, уражені вірусом папіломи людини;
• дрібні осередки цервікальної інтраепітеліальної неоплазії – передракового стану;
• вогнища лейкоплакії (кератозу) відрізняються за кольором від вогнищ неоплазії;
• аденокарциному та плоскоклітинний рак шийки матки.

• Ділянки білуватого або білого епітелію можуть бути ознаками запалення та цервіциту.
• Білуватий епітелій утворюється на ділянках атрофії слизової оболонки. При цьому побіління слабке та короткочасне. Контури ділянок розмиті.
• Незначно біліють ділянки, де відбувається регенерація (відновлення) слизової оболонки після пошкоджень. Наприклад, дома істинної ерозії.
• Густий білий епітелій свідчить про передракові зміни плоского епітелію.
• Патологічні розгалужені капіляри не скорочуються.
• Ділянки лекоплакії мають насичений білий колір. Ефект від кислоти зберігається понад 5 хвилин.

Ознаки патологій, які виявляються при обробці йодом

• Атрофований, витончений епітелій фарбується нерівномірно.
• Доброякісні зміни трохи відрізняються за кольором від здорової тканини і мають нечіткі, розмиті контури. Наприклад, слабо або частково забарвлюються метапластичний, циліндричний та атрофічний епітелій.
• Частково забарвлюються невеликі ділянки запалення.
• Йоднегативні (цілком не фарбуються) – дисплазія шийки матки, ділянки з хронічним запаленням, значна атрофія, спричинена гормональними порушеннями.
• Лейкоплакія також йоднегативна. Вона має вигляд світлої блискучої плівки з гладкою або шорсткою поверхнею.
• Несприятливою ознакою є сірі, гірчичні, контрастні ділянки з чіткими різкими контурами. На таких ділянках епітелію часто виявляються атипові клітини.

МОЖЛИВОСТІ КОЛЬПОСКОПІЇ

Кольпоскопія є одним із провідних методів обстеження хворих з патологією шийки матки, основна сутність якого полягає в огляді та ревізії стану епітелію шийки матки та піхви з використанням мікроскопа.

Завдання кольпоскопії:

1. Оцінити стан епітелію шийки матки та піхви.

2. Виявити осередок поразки.

3. Віддиференціювати доброякісні зміни від підозрілих щодо злоякісності.

4. Здійснити прицільне взяття мазків та біопсії, що суттєво підвищує інформативність. Біопсія без контролю кольпоскопа в 25% випадків не виявляє наявні внутрішньоепітеліальні ушкодження.

Існує кілька видів кольпоскопій:

1. Проста- Без застосування медикаментозних засобів.

2. Розширена- Огляд епітелію з урахуванням реакції тканин на обробку медикаментами. Використовуються різні фільтри, що сприяє детальному вивченню судинного малюнка, який стає більш чітким.

3. Хромокольпоскопія- Виробляється після фарбування епітелію різними барвниками (гематоксилін, метиловий фіолет та ін.). В основі цієї методики лежить різна здатність нормальних та змінених тканин до фарбування.

4. Кольпомікроскопія- підведення тубуса безпосередньо до шийки матки, гістологічне дослідження епітелію під великим збільшенням із застосуванням барвників. Методика дуже інформативна, але не ефективна при звуженні піхви, значних кров'янистих виділеннях, некрозі тканин, а також вимагає особливої ​​підготовки.

5. Флюоресцентна- Виробляється після фарбування акридином-помаранчевим, ураніном. Так само, як і попередня, потребує особливої ​​підготовки.

6. Цервікоскопія- Огляд поверхні ендоцервіксу, оцінка складчастості, наявності поліповидних утворень, зон епідермізації та залоз.

Бажано проводити огляд як мінімум на двох збільшеннях:

5-8 - для огляду

16 - для детального огляду, особливо ангіоархітектоніки та характеру поверхні, а також для огляду ендоцервіксу.

Перед оглядом шийки обстежують вульву та піхву. Вставлення дзеркала призводить до розсування губ шийки матки, що дозволяє оглянути не тільки ектоцервікс, але й частину ендоцервіксу. Зелений фільтр дозволяє краще вивчити ангіоархітектоніку.

Результати кольпоскопії можуть бути представлені у вигляді схематичного малюнка за типом циферблату годинника, у вигляді словесного опису або шляхом кольпофотографії.

При нормальної кольпоскопіїбагатошаровий плоский епітелій (МПЕ) має блідо-рожевий колір, гладку блискучу поверхню. При обробці розчином оцту епітелій блідне трохи, рівномірно. При фарбуванні розчином Люголя - рівномірно густо забарвлюється темно-коричневий колір.

Циліндричний епітелій має сосочкову структуру або гроноподібну поверхню, чітко контурується після обробки оцтом і слабо реагує на розчин Люголя.

Стик цих двох видів епітелію в нормі знаходиться в області зовнішнього зіва у жінок репродуктивного віку, на екзоцервіксі у молодих, усередині цервікального каналу - у літніх жінок.

Проба з 3% оцтовою кислотою (або 0,5% розчином саліцилової кислоти). Під дією оцту відбувається короткочасний набряк епітелію, набухання клітин, скорочення подепітеліальних судин, анемізація тканин, що проявляється кольпоскопічно як зміни кольору. Також для цих цілей може бути використаний адреналін, молочна кислота та інші розчини. Розчин не втирають, а промокають ватяною кулькою. Слід пам'ятати, що процес побіління епітелію займає близько 1-2 хвилини, а через 2 хвилини картина нормалізується. Ця проба є найважливішим, вирішальним етапом розширеної кольпоскопії, оскільки з її допомогою можна отримати максимальну кількість інформації.

1. Проба дозволяє чітко диференціювати багатошаровий плоский епітелій (МПЕ) та цилідричний епітелій. Останній контурується та виглядає як виноградні грона.

2. Найменші зміни плоского епітелію проявляються у вигляді побіління різної інтенсивності та тривалості.

Білим може стати, наприклад, атрофічний або метапластичний епітелій, при цьому їх контури будуть розпливчастими, а ефект побіління – слабким та короткочасним. Нормальні судини під час обробки оцтом, зазвичай, короткочасно зникають, атипові - не змінюються.

Проба Шіллера- Обробка 3% (йод 1 г, калію йодид 2 г, дистильована вода 100 г) розчином Люголя (на Заході вважають, що необхідний 6% розчин). Зрілі клітини поверхневого епітелію, багаті на глікоген, забарвлюються в темно-коричневий колір. Змінена тканина забарвлюється по-різному, залежно від виду ушкодження, зрілості та ступеня ороговіння тканин.

Слабко забарвлюються: циліндричний, метапластичний, атрофічний епітелій, ділянки локального запалення; контури у своїй зазвичай нечіткі.

Нерідко лише з допомогою проби Шиллера можна виявити патологічно змінений епітелій як німих йоднегативних ділянок. Чітко окреслені зони йоднегативного епітелію є підозрілими на атипію та вимагають подальшого обстеження чи спостереження.

Після спроби Шиллера можлива повторна аплікація оцтової кислоти. Вона змиває сліди розчину Люголя з циліндричного епітелію, але не з багатошарового плоского, що дозволяє краще розглянути стик, особливо за необхідності біопсії.

При кольпоскопії оцінюються:

1. Колір.

2. Стан судинного малюнка.

3. Поверхня та рівень МПЕ.

4. СтикМПЕ та циліндричного епітелію (локалізація та характер).

5. Наявність та форма залоз.

6. Реакція на розчин оцту.

7. Реакція на розчин Люголю.

8. Кордон утворень (чіткі чи розмиті).

9. Тип епітелію.

Колір.Залежить від товщини МПЕ, оптичної густини, стану строми. Тонкий епітелій виглядає більш рожевим через судини, що просвічують. Оптична щільність МПЕ залежить переважно від інтенсивності його зроговіння. Зони зроговіння зазвичай світліші порівняно з нормальними тканинами. Запальний процес у стромі, інфільтрація та розширення судин до певної міри також впливають на колір епітелію.

Стан судинного малюнка. Наявність різнокаліберних, але з плавною деградацією судин, що гілкуються, довгих, що анастомозують один з одним у вигляді щіточок, мітелок, кущиків, розглядаються як норма. Атипічнимивважаються судини короткі, у формі незрозумілих утворень (шпильки, штопора, коми), різної товщини з різкою градацією, що не реагують на обробку оцтом. Злоякісні процеси супроводжуються зазвичай проліферацією кровоносних судин та зміною їх структури.

Стан залоз. При регенерації тканин відбувається перекриття залоз плоским епітелієм і деякий час вони залишаються відкритими у вигляді точкових колодязів з чіткими контурами овальних отворів, що виділяють слиз. Вони називаються відкритими залозами. Якщо зовнішній отвір виявляється закритим, усередині починає накопичуватися секрет, розтягуючи залозу, викликаючи розширення судин, перифокальне запалення – виникають. ботові кістиабо закриті залози (Ovuli Naboti).

У процесі метаплазії псевдозалізи можуть бути заміщені незрілим, зрілим або атипічним епітелієм, при цьому у певних ситуаціях навколо отворів утворюється обідок (т.зв. рогівка заліза) - Вузьке або широке плоске кільце білуватого кольору з нечіткими контурами навколо гирла залози. При морфологічному дослідженні широкого обідка з явищами зроговіння навколо вивідної протоки, що піднімається над поверхнею тканини, частіше знаходять ознаки епітеліальної дисплазії, тому ця ознака має привернути увагу лікаря.

Гістологічно виділяють такі види епітелію:

1. Нормальний (сквамозний) МПЕ .

Тонкий, практично безбарвний, без судин, складається з чотирьох рядів клітин, що вистилає піхву та піхву частину шийки матки.

2. Циліндричний .

В нормі вистилає поверхню ендоцервіксу, складається з одного ряду високих циліндричних клітин, що секретують слиз. При кольпоскопії виглядає у вигляді червоної сосочкової поверхні, розчином Люголя не фарбується.

3. Метапластичний. Мається на увазі плоскоклітинна метаплазія або сквамозна метаплазія – фізіологічний процес перекриття циліндричного епітелію плоским. Цей процес залежить від низки факторів (гормональна стимуляція, рН вагінального середовища, інфекція та ін.). Метапластичний епітелій гістологічно являє собою не повністю диференційований плоский епітелій, що лежить на циліндричному клітини якого поступово дегенерують. Кольпоскопічна картина - тонкий епітелій у межах зони трансформації, іноді з відкритими та закритими залозами, з нечіткими контурами, що слабо забарвлюється розчином Люголя (залежно від ступеня зрілості).

4. Акантотичний. Виглядає у вигляді йоднегативних ділянок з рівною поверхнею, тонка, з високою оптичною щільністю, від рожевого до сіро-білого кольору. Морфологічно – потовщений шар шиповидних клітин без глікогену, нагадує епідерміс; базальний шар нечітко відмежований, поверхня - з різним ступенем зроговіння (від паракератозу до кератозу), іноді присутній зернистий шар; стромальні папілли довгі, тонкі, містять судини, межі з нормальним епітелієм чіткі. Акантотичний епітелій нерідко виникає в результаті метаплазії та є доброякісним у 99% випадків. У деяких країнах, у тому числі й у Росії, цей термін поки що не є загальноприйнятим, але про нього потрібно знати. Багато хто в цьому випадку використовують термін лейкоплакія.

5. Атиповий. Як правило, не містить глікогену, характеризується присутністю клітин з високим ядерним вмістом, гіперхроматичністю та наявністю мітозів; порушеною архітектонікою та втраченою полярністю. Поверхня може бути нерівною, від темно-сірого до червоного кольору з наявністю ороговілих залоз, білого епітелію, мозаїки та пунктації, йоднегативних ділянок.

6. Атрофічний. Тонкий епітелій з низьким вмістом глікогену і видимими тонкими стромальними судинами, що гілкуються, колір блідо-рожевий. При обробці розчином Люголя забарвлюється нерівномірно, як великої плямистості. Через його витонченість і ламкість є дрібні підепітеліальні крововиливи.

Елементи кольпоскопічної картини:

Нормальна зона трансформації. Виникає в процесі перекриття зони циліндричного епітелію плоским і знаходиться на стику епітеліїв. Після обробки розчином Люголя контури нечіткі.

Білий (ацетобілий) епітелій. Зони побіління після аплікації оцту, їх не слід плутати з лейкоплакією. Білим може стати епітелій із певними порушеннями у структурі. Він асоціюється із дисплазією. За інтенсивністю виділяють білуватий, білий, густий білий, плоский або папілярний епітелій. Чим біліша тканина і чим вона довше зберігає цей ефект, тим, як правило, глибше пошкодження.

. Кольпоскопічно є білою плямою на епітелії шийки матки з нечіткими межами, не різко видиме до обробки розчинами, може бути на одному рівні з МПЕ або підніматися над поверхнею. Слід пам'ятати про те, що передбачити якість тканин під шаром поверхневих клітин, що ороговіли, неможливо, під лейкоплакією може бути значне пошкодження, тому біопсія є обов'язковою.

Пунктація (точковість). Відповідає старому терміну "основа" і є проявом атипічної васкуляризації епітелію. Гістологічно - зона епітелію з подовженими стромальними папілами, у кожній з яких є судинна петля, яка доходить до поверхні. При кольпоскопії видно множинні червоні крапки на певній ділянці епітелію. Якщо крапки дрібні, однакові, рівномірно розташовані, говорять про т.зв. ніжної пунктації, відповідного легкого ступеня ушкодження; при великих, нерегулярних, чітко проявляються після обробки оцтом точках говорять про грубої пунктаціїабо вираженого ступеня ушкодження.

Мозаїка. Відповідає старому терміну "поля". Кольпоскопічна картина до аплікації оцтом може бути дуже неспецифічною і нагадувати одну з васкуляризованих зон у зоні трансформації, на якій однак немає відкритих і закритих залоз. Після обробки оцтом малюнок та межі мозаїки стають більш визначеними у вигляді мережі блідих червоних ліній.

Атипова зона трансформації. Передбачає наявність типової зони трансформації як основного компонента і складається з наступних ознак: атипові судини, ороговілі залози, білий епітелій, лейкоплакію, мозаїку, пунктацію. Ці ознаки свідчать, що епітелій стає атипічним. У зв'язку з цим існує концепція, що CIN (цервікальна інтраепітеліальна неоплазія) розвивається в атиповій зоні трансформації. Тим не менш, ця концепція ігнорує той факт, що типові ознаки трансформації (відкриті та закриті залози) найчастіше відсутні у зонах мозаїки та пунктації. Доведено також, що віруси можуть пошкоджувати природний МПЕ, при цьому зміни в епітелії виявляються у вигляді лейкоплакії, мозаїки та пунктації, тому описану картину в діагнозі слід виносити у вигляді окремих ознак і термін "атипова зона трансформації" не використовувати.

Останнім часом часто зустрічаються екзофітніякі виникають як прояв. Зазвичай вони виступають над поверхнею слизової оболонки, мають тонку ніжку, рідше - широку основу, блідо-рожевого або червоного забарвлення, можуть бути тонкими, пальцеподібними, одиничними або у вигляді зливної цвітної капусти. Картина залежить від ступеня зроговіння поверхні та їх розмірів. В останні роки велика увага приділяється ендофітним формам, які у клінічній практиці прийнято називати плоскими кондиломами. Плоскі кондиломихарактеризуються відсутністю екзофітного росту і, як правило, розташовуються на шийці матки, не височіючи або злегка височіючи над поверхнею епітелію. Специфічна кольпоскопічна картина відсутня.

Запалення. Може суттєво утруднити трактування кольпоскопічної картини. Запалення може бути дифузним та локальним. Після видалення виділень можна побачити розпливчасті нечіткі точки, червоні плями, зумовлені дилатацією капілярів, після обробки оцтом вони стають білуватими. Після застосування розчину Люголя картина набуває крапчастості та нечітких контурів.

Атрофія. Зазвичай, є проявом недостатності естрогенів. Часто спостерігається у постменопаузі. Епітелій тонкий, що легко травмується, нерівномірно забарвлюється розчином Люголя.

. При кольпоскопії вогнища можуть виглядати як кісти синюватого кольору, лінійні або точкові зони, що кровоточать.

Аденоз. Ділянки циліндричного епітелію у піхву.

Таким чином, розширена кольпоскопія є одним із високоінформативних методів діагностики та піхви.

Лікар-гінеколог Малярська Марія Михайлівна

Ретельно зібраний анамнез дозволяє лише у випадках виявити симптоми раку. Початок розвитку раку шийки матки (фаза преінвазії та початкової інвазії) часто протікає безсимптомно. Пізніше, при пошкодженні лімфатичних і кровоносних судин сполучної та м'язової тканини, що підлягає, з'являється лімфорея і кров'янисті виділення, частіше контактні. Особливо має насторожувати виникнення таких симптомів у період менопаузи. Біль є симптомом запалення, що приєднався, або свідчить про процес, що далеко зайшов. Проростання пухлини у передміхурову клітковину, сечовий міхур, пряму кишку супроводжується порушенням функції цих органів. Найбільш цінним у діагностиці раку шийки матки є розпізнавання преклінічних форм його.

Клінічна, макроскопічна картина раннього раку шийки матки часто немає специфічних проявів. Шляхи ранньої діагностики полягають у підвищенні якості проведення онкопрофоглядів із цитологічним дослідженням. Обов'язковими методами обстеження хворих є огляд шийки матки та піхви у дзеркалах, кольпоцервікоскопічне дослідження, вагінальне та піхво-прямокишкове дослідження, цитологічне дослідження вагінальних та цервікальних мазків, гістологічне дослідження матеріалу цілеспрямованої.

Деякі автори рекомендують з метою діагностики проводити кругову діатермоексцизію для подальшого серійного дослідження віддалених тканин шийки матки. Наш досвід показав, що ефективнішим є серійне дослідження матеріалу цілеспрямованої біопсії. Кругову діатермоексцизію з діагностичною метою слід проводити лише в тих спостереженнях, коли кольпоцервікоскопічно не виявляється вогнище атипового епітелію, а клінічно чи цитологічно існує загроза малігнізації.

Преклінічні форми раку шийки матки, до яких належить преінвазивний та початковий інвазивний рак, розпізнаються за допомогою методів кольпоцервікоскопії та цитології.

Вогнище малігнізації локалізується переважно на стику багатошарового плоского та циліндричного епітелію, тобто в нижній третині цервікального каналу або в області зовнішнього зіва.

При кольпоцервікоскопічному дослідженні чітко визначаються атипові епітеліальні та судинні тести, характерні для різних морфологічних форм преклінічного раку:

1. Проліферуюча лейкоплакія - біла пляма з жовтим, сірим або рожевим відтінком, з горбистим рельєфом, перламутровим блиском, підритими або піднятими краями. Гістологічно- плоскоклітинний ороговіючий рак.
2. Поля атипового епітелію - Поліморфні епітеліальні ділянки, розділені червоними межами. Гістологічно - плоскоклітинний рак, що не ороговує.
3. Папілярна зона атипового епітелію - поліморфні червоні вкраплення на тлі трохи піднятого або поглибленого білого з жовтим або сірим відтінком плями. Така картина частіше спостерігається при низькодиференційованому або плоскоклітинному неороговіюючому раку.
4. Атипова зона трансформації - епітеліальні утворення у вигляді поліморфних обідків навколо вивідних проток функціонуючих залоз. Вони найчастіше є ендоскопічною ознакою залізистого та залізисто-солідного раку.
5. Атипова зона васкуляризації визначається у вигляді поліморфних неанастомозуючих судин, які не скорочуються під впливом судинозвужувальних засобів. Атипові судини можуть бути виявлені за будь-якої морфологічної форми раку.

При цитологічному дослідженні вагінальних та цервікальних мазків виявляється наступний комплекс найголовніших ознак, що є основою для діагнозу злоякісного процесу: значний ступінь атипії груп та комплексів клітин; синцитіальні структури; збільшення ядра клітин; поліморфізм величини та форми клітин, ядер та ядерців, наявність гігантських ядер, гігантських клітин; зміна мережі хроматину, інтенсивність його фарбування; базофілія протоплазми; збереження відмінних рис атипії в поодиноких ізольованих клітинах.

Цитологічні ознаки дозволяють визначити диференційовані (зрілі) та недиференційовані (незрілі) форми плоскоклітинного та залозистого раку шийки матки.

Ознаки озлоякісності найбільше виражені при диференційованих формах пухлини. Так, при плоскоклітинному диференційованому раку виявляються ізольовані клітини та різної величини групи клітин. У групах клітин зберігаються міжклітинні містки. Запальні елементи часто відсутні, що надає мазку цілком чистого вигляду. Чітко виражений поліморфізм розмірів та форм клітин: веретеноподібні клітини витягнутої форми з довгастим і зазвичай гіперхромним ядром; «клітини-пуголовки», в яких на одному полюсі цитоплазми ексцентрично розташоване атипове ядро, а інший полюс має форму хвоста; великі клітини з гігантськими гіпер- та гіпохромними поліморфними ядрами, з вакуолізацією цитоплазми та вираженим зрушенням ядерно-цитоплазматичного індексу у бік ядра.

При диференційованих формах залозистого раку ізольовані та в комплексах клітини зазвичай зберігають циліндричну форму, виражену цитоплазму та правильне, дещо гіперхромне ядро. Ядерно-цитоплазматичне співвідношення зрушене у бік ядра. Ядерця збільшені, часто спостерігається кілька ядерців у ядрі.

Недиференційовані форми плоскоклітинного раку характеризуються наявністю в мазку невеликих круглих або овальних клітин, подібних до базальних або парабазальних. Немає виражених відмінностей у величині та формі. Ядра зазвичай маленькі, круглі або овальні, часто – гіперхромні. Цитоплазма найчастіше базофільна, містить вакуолі.

Недиференційовані форми аденокарциноми відрізняються поліморфізмом величини та форми протоплазми та ядра. У цитоплазмі часто виявляються вакуолі. Зустрічаються клітини, позбавлені цитоплазми, найчастіше як груп «голих» ядер.

Високодиференційовані форми раку частіше виходять із багатошарового плоского епітелію, низькодиференційовані - частіше в процесі атипової метаплазії циліндричного епітелію, гіперплазії та проліферації резервних клітин; однак у процесі малігнізації ступінь дедиференціювання може змінюватися.

Клінічно виражені форми раку визначаються як екзофітнорослі, ендофітні та змішані пухлини. Консистенція пухлини - щільна або різнорідна, рельєф частіше бугристий з виразками. При інтрацервікальній локалізації ущільнюється, гіпертрофується та деформується шийка матки (бочкоподібна форма). Для всіх форм клінічно вираженого раку шийки матки характерна втрата еластичності та легка кровоточивість, наявність перифокальної запальної реакції.

При ендоскопічному дослідженні визначається склоподібний набряк тканини, атипові судини, осередки некрозу та виразок; по периферії пухлинного вогнища - різні епітеліальні та судинні тести, характерні для преклінічного раку.

У вагінальних мазках крім описаних вище одиничних і комплексів ракових клітин визначаються еритроцити, лейкоцити, гістіоцити, дегенеративні та некротизовані клітини, слиз та інші елементи, що іноді ускладнюють цитологічне дослідження.

Для визначення поширеності процесу на суміжні з маткою тканини та органи крім огляду шийки матки у дзеркалах та бімануального вагінального дослідження в обов'язковому порядку проводиться ректальне дослідження. Per rectum можна найбільш точно визначити інфільтрацію параметральної клітковини та її локалізацію, одно-або двостороннє поширення, перехід на стінку таза, невелику інфільтрацію безпосередньо біля стінки матки, по ходу кардинальних або крижово-маткових зв'язок, або тотальне ураження всього параметрального простору; уточнити стан надпіхвової частини шийки матки, її величину, положення, зміщення.

Піхвово-ректальне дослідження дає найбільш повну інформацію про органи малого тазу та про поширення процесу, особливо про стан ректо-вагінальної перегородки.

Для найбільш повного уявлення про поширеність процесу на сусідні органи необхідні ректоскопія та рентгенологічні дослідження, що включають газову пельвіографію, та контрастне дослідження прямої кишки та сечового міхура. Для уточнення стану сечовивідної системи застосовується пієлографія та ренографія.

Шляхи метастазування раку шийки матки переважно лімфогенні. Найбільш часто метастазує низькодиференційований плоскоклітинний та залізистий рак. Лімфатичні вузли середнього та внутрішнього ланцюга зовнішньої клубової групи уражаються метастазами у 59-63%, підчеревна група вузлів – у 24-38% (В. К. Вінницька, 1977).

З метою визначення курабельності та лікувальної тактики показано додаткові методи дослідження, що дають змогу вивчити стан регіонарних лімфатичних вузлів та параметральної клітковини. Одним із таких методів є пряма лімфографія. Виробляти лімфографію слід за відсутності протипоказань (важкі серцево-судинні захворювання, виражена інтоксикація, виснаження, гострі запалення) з дотриманням правил асептики та антисептики.

Для контрастування пахових, зовнішньо-клубових, загальноклубових і парааортальних лімфовузлів після відповідної обробки тильної поверхні обох стоп з метою фарбування лімфатичних судин в перші міжпальцеві проміжки підшкірно вводять 1 мл синьки Еванс, проводять місцеву анесте 3 см на 5-6 см вище за місце ін'єкції синьки, пункцію лімфатичної судини і повільно (протягом 45-60 хв) вводять 10-15 мл водорозчинних контрастних (діодон, урографін) або масляних (йодоліпол) речовин. Знімки роблять через 3, 24 та 48 год у прямих та косих проекціях, а для підвищення інформації – первинно збільшені.

Незмінені регіонарні лімфатичні вузли на рентгенограмах мають округлу або овальну форму, чіткі контури та однорідну або дрібнозернисту структуру. За наявності метастазів контрастна речовина нерівномірно виконує лімфатичний вузол, утворюються звані дефекти наповнення, деформація або блокада лімфовузла.

Для визначення ступеня поширеності раку шийки матки має велике значення, проте недостатня специфічність рентгенологічних аспектів спонукає до застосування додаткових методів дослідження та пневмопельвіографії.

Тазова флебографія – рентгенологічний метод вивчення стану венозних судин тазу. Залежно від способу запровадження контрастної речовини можна досліджувати парієтальні чи вісцеральні вени малого таза.

При введенні 20 мл йодовмісного водного розчину шляхом пункції або прямої катетеризації стегнової вени, пункції лобкової, клубової або сідничної кістки на парієтальній флебограмі контрастується зовнішня клубова, загальна клубова, а при ретроградному заповненні. При внутрішньоматковій пункції та введенні контрастної речовини в товщу міометрію на вісцеральній флебограмі видно венозна мережа матки. У спостереженнях з метастазами раку шийки матки в регіонарні лімфовузли, а також при інфільтрації параметральної клітковини на парієтальній флебограмі визначається осередкова деформація, розширення та стеноз. Зображення парієтального сплетення малого таза переважно дозволяє говорити про те, що процес вражає область, що стикається з головною магістральною веною, яка проходить по стінці малого таза, наприклад, про метастази в клубові лімфовузли. Вісцеральна флебографія менш придатна для отримання додаткової інформації, що характеризує ступінь поширення раку шийки матки. Цей метод слід використовувати у діагностиці пухлин придатків та тіла матки. Якщо при вагінальному та ректо-вагінальному дослідженні не вдається визначити стан м'яких тканин у малому тазі та, отже, ступінь поширення раку шийки матки, деяку додаткову інформацію можна отримати за допомогою пневмопельвіографії.

Техніка цього методу проста. Після випорожнення кишечника та сечового міхура та прийому хворий заспокійливих засобів у черевну порожнину трансабдомінальним шляхом під невеликим тиском (до 40 мм рт. ст.) вводять 1200-1500 мл кисню або вуглекислого газу. Рентгенівський знімок слід зробіть у тренделенбургівському або колінно-ліктьовому положенні хворої. За відсутності інфільтратів у параметральній клітковині, якщо знімок таза симетричний (однакові розміри та форма запірних отворів), підстави параметрів з обох боків однакової ширини. Розширення тіні в цих місцях є свідченням інфільтрації параметрів або лімфатичних вузлів. Проведення пневмопельвіографії з контрастуванням сечового міхура та прямої кишки (при введенні 100-150 мл кисню в сечовий міхур та барієвій суспензії в пряму кишку) дозволяє уточнити стан суміжних органів та їх клітковини.

У спостереженнях з гістологічно підтвердженим раком шийки матки не виключається можливість наявності віддалених метастазів, тому з метою уточнення стадії процесу необхідно досліджувати печінку методом пальпації та скеннографії, легені – методом рентгеноскопії та рентгенографії, кістки – методами рентгенографії та скеннування, зони .

Ретельний аналіз отриманої інформації дозволяє визначити стадію раку шийки матки та обрати метод раціонального лікування, радикалізм якого визначається ступенем поширеності процесу, станом суміжних та віддалених органів та тканин, віком та загальним соматичним станом хворої.

Ступінь поширеності процесу найбільш повно відбито у міжнародній класифікації за системою TNM.

Класифікація раку шийки матки за TNM (у деякій модифікації КНІРРОЇ) визначає розміри первинного вогнища (Т – tumor), стан регіональних лімфатичних вузлів (N – nodulus) та наявність віддалених метастазів (М – metastasis).

Система найменувань даних за результатами обстеження має бути простою, зрозумілою та доступною, оскільки вона знадобиться лікарю у його подальшому спілкуванні з пацієнткою. Перший перелік найменувань склав Гінзельман, й у Німеччині ним користувалися довгі роки. Номенклатура Гінзельмана має ту перевагу, що вона відсутня слово " рак " . Під множинним атипічним епітелієм Гінзельман розумів карциному, що розвивається, і позначав цей стан як CIN III. Простий атиповий епітелій відповідає за Веспі відхилення від норми.

Необхідно розробити єдину номенклатуру і ця проблема обговорюється в останні роки. З 2-го Міжнародного конгресу з патології шийки матки та кольпоскопії (1975) робляться спроби створити єдину класифікацію. На сьогоднішній день існують два різні підходи до її створення. З одного боку, це німецький та американський варіанти (у країнах з німецькою та іспанською мовами), з іншого – англійський варіант (США, Австралія, Англія). На 7-му Міжнародному конгресі в Римі (1990) було представлено кольпоскопічну термінологію, розроблену представниками країн з іспанською, французькою та німецькою мовами. Перелік термінів було опубліковано у журналі "Шийка матки і..." (Мілан, 1991/9) (табл. 1). Я не в усьому згоден із цією класифікацією.

Таблиця 1.Кольпоскопічна класифікація

I. Нормальні дані кольпоскопічного дослідження

A. Оригінальний плоский епітелій

Б. Ектопія (циліндричний епітелій)

B. Перехідна зона

ІІ. Відхилення від норми

А. Усередині перехідної зони

1. Оцтово-білий епітелій*:

а) плоский

2. Пунктація*

3. Мозаїка*

4. Лейкоплакія

5. Йоднігативні ділянки

6. Атипові судини

Б. Поза перехідною зоною

1. Оцтово-білий епітелій*:

а) плоский

б) дрібнопапілярний або дрібнобугристий

2. Пунктація*

3. Мозаїка*

4. Лейкоплакія

5. Йоднігативні ділянки

6. Атипові судини

ІІІ. Підозра на інвазивну карциному

IV. Незадовільні результати

A. Кордон плоского та циліндричного епітелію не видно Б. Сильне запалення або атрофія

B. Піхвова частина шийки матки не фокусується

V. Інші дані кольпоскопічного дослідження

Кондилома, запалення, атрофія, виразка та ін.

• Ступінь зміни:
• невеликі зміни - оцтово-білуватий епітелій, ніжна мозаїка, ніжна пунктація, тонка лейкоплакія
• сильні зміни – інтенсивно оцтово-білий епітелій, груба мозаїка, груба пунктація, товста лейкоплакія, атипові судини, ерозія.

Я не згоден з тим, що кондилома не входить до групи атипових станів, що відхиляються від норми. Вважаю, що поняття, об'єднані групи V, слід віднести до групи III з погляду дидактики. У групи I та II входять стани, які вважаються доброякісними, а до групи III я відношу стани, гістологічно підтверджені як атипові та норми, що відхиляються. Свою класифікацію я представив у табл. 2.

Таблиця 2.Кольпоскопічна класифікація Бауера

1. Нормальний стан

1.1. Оригінальний плоский епітелій

1.2. Оригінальний циліндричний епітелій - ектопія

1.3. Перехідна зона – зона трансформації

2. Діагностовано при кольпоскопії

2.1. Поліпи, кісти та інші зміни на шийці матки, піхву та вульві

2.2. Ерозія

2.3. Запалення

2.4. Атрофія

3. Відхилення від норми та атипові ознаки

3.1. Йоднігативні ділянки

3.2. Пунктація - мозаїка (дрібна-груба)

3.3. Лейкоплакія (тонка-груба)

3.4. Оцтово-білий епітелій (атипова перехідна зона – зона трансформації)

3.5. Папілома-кондилома

3.6. Підозра на рак (виразка, екзофіт, атипія судин)

4. Неясні дані

(кордон циліндричного та плоского епітелію не видно, крововиливу, анатомічні відхилення та ін.)

У своїй номенклатурі Ганс Гінзельман використовував терміни "основа" та "фон", а також "основа лейкоплакії" та "фон лейкоплакії". Нині ці поняття позначають міжнародно визнаними термінами "пунктація" (для основи) та "мозаїка" (для фону). При порівнянні двох таблиць видно, що у групі 1 (нормальний стан) відмінностей немає. До групи 2 я ввів з дидактичних міркувань поняття, що відповідають групі V європейської номенклатури. Я вважаю кондилому-папілому відхиленнями від норми, атиповими станами. Відомо, що під цими поняттями найчастіше мають на увазі гістологічні атипії. У групі атипових станів, що відхиляються від норми, міжнародна класифікація розрізняє підгрупу А (всередині перехідної зони) і підгрупу Б (поза перехідною зоною). Я вважаю цю градацію зайвою. Відомо, що більше 90% всіх атипових і відхиляються від норми кольпоскопічних змін в області циліндричного - плоского епітелію виникають переважно на їхньому кордоні. Я радий, що до міжнародної номенклатури не ввійшло поняття "атипова зона трансформації". Про це було багато суперечок.

Результати кольпоскопічного дослідження одержано на живій тканині. Жива тканина піддається постійним змінам, тому результати який завжди збігаються з даними гістологічного дослідження. Лікар, який проводить кольпоскопію, бачить поверхню шийки матки та іноді цервікальний канал. Він спостерігає зміни епітелію та судин. Зміни в глибині або на невидимих ​​ділянках, звичайно, не можуть позначитися на результатах кольпоскопічного дослідження. Гістолог описує зміни епітелію, не розглядаючи сполучну тканину та судини. У зв'язку з цим терміни кольпоскопії "атиповий" і "відхиляється від норми" не завжди відповідають гістологічним.

Іншої думки я дотримуюсь і щодо терміну "виразка". Цей термін потрапляє до групи V (інші статки) нової міжнародної класифікації. Я вважаю надзвичайно важливим розрізняти поняття "ерозія" та "виразка". Ерозія відноситься до групи 2 (інші стани) і відноситься до плоского істинного епітелію, а виразка (глибокий дефект епітелію) відноситься до групи атипових, що відхиляються від норми станів. Мені також неясно, чому міжнародна номенклатура відносить поняття "сильні запалення" та "атрофія" до групи незадовільних результатів. З погляду дидактики це вносить плутанину. Зазначені поняття з'являються ще раз у розділі "Інші дані кольпоскопічного дослідження", куди вони повинні бути включені. Навіть досвідченому лікарю іноді важко правильно оцінити запалення чи атрофію. При сильних запаленнях необхідно визначити причину та провести відповідне лікування. Потім слід повторити кольпоскопічне дослідження. Кольпоскопічне дослідження необхідне при виявленні причини запалення або атрофії шляхом цитологічного аналізу.

Залишається незрозумілим також створення групи III (підозра карциному). У своїй номенклатурі я відношу з уже викладених причин стану з підозрою на рак до групи 3 (атипові та відхиляються від норми стану). У цій групі під номером 3.6 можна знайти стани, що викликають підозру на рак (виразка, екзофіт, атипія судин). У моїй номенклатурі 4 групи, і я сподіваюся, що дидактичні принципи, покладені в основу такого поділу, зрозумілі читачеві. Основою для діагностики атипової (відхиляється від норми) перехідної зони є оцтово-білий епітелій, тобто. епітелій, що забарвлюється в білуватий колір при контакті з 5% розчином оцтової кислоти.

У табл. 3 узагальнено атипові та відхиляються від норми стану за критерієм підозри на рак (чи потрібна в кожному конкретному випадку біопсія).

Таблиця 3.

У табл. 4 наводяться згруповані дані кольпоскопічного дослідження, виходячи із пропозицій Буша.

Таблиця 4.Угруповання даних кольпоскопічного дослідження

Група I, II - Дані дослідження: Без підозри на рак

Група IIIa - Дані дослідження: Неоднозначно, необхідно контрольне обстеження

Група IIIб - Дані дослідження: Незначні атипові явища, без біопсії, контроль

Група IV - Дані дослідження: Значні атипові явища, потрібна біопсія

Група V - Дані дослідження: Підозра на рак

Подібний поділ на групи, аналогічний такому для цитологічного аналізу за Папаніколау, необхідний при профілактичних оглядах жінок для ранньої діагностики серйозної патології. Прийнявши такий поділ та виготовивши спеціальні штампи, можна заощадити час лікаря та звільнити його від докладних описів. За такого поділу на групи лікар може уніфікувати оцінку стану. До групи I-II (поза підозрами) внесено стан плоского епітелію з чіткими межами: плоский епітелій - циліндричний епітелій, ектопія (циліндричний епітелій), перехідна зона (трансформація), а також доброякісні поліпи, кісти та інші зміни в області шийки матки, піхви та вульви, наприклад ерозії, запалення, атрофія.

До групи IIIа зараховані стани, які не можна достовірно охарактеризувати при одноразовому кольпоскопічному дослідженні, наприклад, невеликий крововилив, кровотеча або тяжкі запальні зміни. У групі IIIб поєднані дані, наведені у табл. 3 як такі, що відхиляються від норми - поза підозрою (біопсія не потрібна).

До групи IV включені дані дослідження, які з високою ймовірністю вказують на рак і при яких потрібна біопсія.

До групи V (підозра на рак) віднесені дані, які вже при макроскопічному огляді викликають обґрунтовану підозру на рак, а при кольпоскопічному огляді з великою ймовірністю встановлено атипії судин та ін.

Дуже важливим є опис результатів самого кольпоскопічного дослідження без додаткових даних гістологічного аналізу. Слід використовувати міжнародну номенклатуру і не користуватися застарілими позначеннями, такими як, наприклад, еритроплакія - червона пляма, що прийнято при макроскопії. Не слід використовувати терміни, прийняті в гістології, наприклад, "паракератоз", "кератоз". Ще одне важливе зауваження: стан судин часто важко оцінити, однозначна оцінка можлива лише за дуже великому збільшенні. Кольпоскопічне дослідження може виявити лише відхилення від норми, але цього достатньо, оскільки в подібних випадках необхідне гістологічне дослідження. Тільки гістолог може дати остаточний висновок про атипію. Багаторічний досвід показує, що навіть патологоанатом може важко у гістологічній діагностиці. Ні кольпоскопісти, ні цитологи не повинні задовольнятися висновком "Немає підстав для атипії". Оцінка стану судин не буває простою. Для цього потрібне велике збільшення (як правило, 30-кратне).

Атипові судини часто зустрічаються при папіломах-кондиломах, але також і при запаленнях та атрофії. Диференційна діагностика атипових судин при раку надзвичайно утруднена. Якщо під час кольпоскопічного огляду з'явилася підозра, біопсія необхідна навіть у разі негативного результату цитологічного дослідження, коли не виявлено атипію. Гістологи теж можуть помилятися. Може бути проаналізовано недостатню кількість зрізів. У будь-якому випадку потрібна повторна біопсія. Якщо кольпоскопія та цитологічне дослідження створюють підозру, потрібний гістологічний аналіз. Для остаточного встановлення діагнозу або зняття підозри кольпоскопіст, цитолог та гістолог мають працювати у повному контакті.

H. Bauer

"Класифікація та найменування даних кольпоскопічного обстеження" та інші

Статті

Показання та оцінка кольпоскопії в нормі

Кольпоскопію не показано всім жінкам, що спостерігаються у гінеколога!

Показання до кольпоскопії:

При виявленні вогнищ ураження ендо- та екзоцервіксу, слизової оболонки піхви та вульви;

Диспансерне спостереження пацієнток з патологією шийки матки, особливо у поєднанні з

носієм ВПЛ та аномальних мазків;

Зміни за результатами цитологічного дослідження: койлоцити, дискератоцити, дискаріоз

(дисплазія) та інші;

Перед оперативним лікуванням на статевих органах;

Спостереження після лікування щодо дисплазії шийки матки

Диспансерне спостереження проводиться через 6-12 місяців залежно від клінічної ситуації.

При кольпоскопії необхідно оцінити:

Колір епітелію

Стан судинного малюнка

Структуру епітелію

Локалізацію та характер стику епітеліїв

Наявність та розмір залоз

Реакцію на обробку розчинами оцтової кислоти та Люголю.

При кольпоскопії необхідно визначити, чи є зона трансформації нормальною або ненормальною (аномальною або атиповою).

Компоненти нормальної зони трансформації:

Багатошаровий плоский епітелій;

Тонкий метапластичний епітелій;

Острівці циліндричного епітелію;

Судинний малюнок;

Відкриті протоки залоз – ОЖ;

Закриті протоки залоз (Ovoli Nabothi) – ЗЖ.

В ідеалі стик між багатошаровим плоским та циліндричним епітеліями знаходиться в області зовнішнього зіва, але залежить від багатьох факторів і насамперед від віку. У молодих жінок він може зміщуватися на екзоцервікс (ектопія) та всередину цервікального каналу у людей похилого віку. Розташування циліндричного епітелію на екзоцервіксі називається ектопією і відноситься до фізіологічного стану і не є патологією. У 3-5% жінок у менпаузі ЦЕ може також залишатися на екзоцервіксі та бути нормою.

Між багатошаровим плоским ( МПЕ) та циліндричним епітелієм ( ЦЕ) знаходиться зона трансформації ( рис.1).

Зона трансформації (ЗТ)- це ділянка на епітелії ШМ, де відбувається процес метаплазії зі стовбурових клітин, диференціювання яких відбувається як у бік плоского, так і циліндричного епітелію. Ця зона характеризується наявністю різних клітин, зокрема клітин метапластичного епітелію в цитологічних мазках. У нормі диференціювання клітин ЗТ відбувається у бік МПЭ.

Метаплазія- фізіологічний та доброякісний процес, при якому ЦЕ заміщується МПЕ. Метапластичний епітелій поступово дозріває і стає схожим на природний МПЕ. Проба Шиллера у цій зоні може бути сумнівною чи негативною, це залежить від ступеня зрілості клітин. Процес трансформації нормальних клітин в атипові відбувається під впливом факторів, що схиляють. При атиповій метаплазії розвивається ненормальна зона трансформації (Рис.2).

Як відомо, кольпоскопічна картина зони трансформації залежить від ступеня заміщення циліндричного епітелію багатошаровим плоским епітелієм та від характеру метаплазії. Плоский метапластичний епітелій в області ЗТ довгий час залишається тонким, і тому ділянка на місці колишньої ектопії, вже покрита МПЕ, довго виглядає червоною, а після обробки оцтовою кислотою трохи біліє. Чим нижчий ступінь зрілості епітелію, тим біліше він виглядає після обробки 3-5% розчином оцтової кислоти при кольпоскопії (Рис.3)

Рис.3 Розширена кольпоскопія після обробки 3% розчином оцтової кислоти.

Метапластичний епітелій у ЗТ придбав білувате забарвлення, яке треба віддиференціювати від атипового АБЕ.

Так звані відкриті залози визначаються як темних точкових отворів різної величини. Через тиск секрету при уважному кольпоскопічному огляді можна спостерігати виділення слизу через отвори. Навколо проток часто спостерігається ніжний світлий обідок МПЕ. Це ознака норми. Щільний валикоподібний світлий обідок навколо ОЖ розцінюється як несприятлива ознака атипії. Під дією оцтової кислоти видимі судини нормальної ЗТ звужуються і скорочуються і вся ЗТ стає рівномірно блідою.

Кістозно розширені закриті залози ( ЗЖ) білувато-жовтуватого кольору напівсферично виступають над навколишньою тканиною, на їх поверхні виявляється поліморфний судинний малюнок. Крім того, можуть спостерігатися варикозно розширені розгалужені деревоподібні судини. (Рис.4).

Рис.4 Проста кольпоскопія, кістозно-розширені залози (ЗЖ) на шийці матки з

деревоподібними варикозно розширеними судинами над ними.

Відкриті протоки залоз ( ОЖ) Визначаються у вигляді точкових отворів різної величини. При натисканні на шийку матки при кольпоскопічному дослідженні можна спостерігати виділення слизу через отвори. Навколо проток можна спостерігати ніжний світлий або гіперемований обідок МПЕ і це розцінюється як ознака норми (Рис.5).

Рис.5 Проста кольпоскопія, відкриті протоки залоз (ОЖ) на шийці матки у ЗТ.

При нормальній кольпоскопічній картині, судинипід дією оцтової кислоти звужуються та скорочуються, за рахунок чого МПЕ шийки матки стає рівномірно блідою (Рис.6,7). Судини, які перетворилися внаслідок впливу несприятливих факторів на атипові - не змінюються і не зникають і стають більш рельєфними.

Рис.7 Розширена кольпоскопія після обробки 3% розчином оцтової кислоти. Судини

скоротилися та не візуалізуються.

Одним з найважливіших критеріїв оцінки кольпоскопічної картини є наявність або відсутність візуалізації зони стику епітеліїв (задовільна незадовільна або адекватна/неадекватна кольпоскопічна картина). У новій номенклатурі перевага надається розподілу ЗТ на 3типу.