Симптом домбровської у дітей. Нижні межі легень. IV. Перкусія серця

Розрізняють:

а) везикулярне(При цьому видих становить 1/3 вдиху);

б) ослаблене везикулярне(прослуховується в дітей віком перших 3-6 міс. гаразд);

в) жорстке дихання (видих становить більше половини вдиху або дорівнює йому);

г) пуерильне дихання (посилене везикулярне дихання з подовженим видихом у здорових дітей раннього віку );

д) бронхіальне дихання (у цьому випадку видих прослуховується довше, ніж вдих).

Пріаускультації можна вислухати та хрипи:розрізняють сухі (свистячі, дзижчать і т.п.), вологі(великопухирчасті, середньо-і дрібнопухирчасті). Аускультацією можна визначити також кріпітаціюі шум тертя плеври.Необхідно також розрізняти хрипи, що утворюються в легеневій тканині, та провідні з верхніх дихальних шляхів. Для розмежування можна користуватися наступними властивостями провідних хрипів: вони добре чутні над носом і ротом, добре проводяться на лопатки та остисті відростки грудних хребців. При вислуховуванні хрипів обов'язково слід зазначити їхню звучність.

Аускультацією можна виявити бронхофонію(Посилене проведення звуку, найчастіше пов'язане з ущільненням тканини).

Для виявлення бронхофонії як вихідна точка використовують правий міжлопатковий простір (проекція правого бронха), після вислуховування в цій точці стетоскоп швидко переносять на інші відділи легень. Вислуховування проводиться під час вимовлення слів «кис-кис», «чашка чаю», «раз-два-три» чи крику (у дітей).

Вислуховування звуку такої ж сили, як у правому міжлопатковому просторі, в інших відділах легень дозволяє говорити про позитивний симптом бронхофонії.

Симптом Домбровської.Вислуховуються тони серця в ділянці лівого соска, а потім фонендоскоп переноситься в праву аксілярну ділянку. У нормі тони тут майже не чути (симптом негативний). При ущільненні легеневої тканини вони добре проводяться (симптом позитивний).

Симптом Д"Еспіна.Проводиться аускультація над остистими відростками, починаючи з 7-8 грудних хребців, знизу вгору під час шепоту дитини (кіс-кис, раз-два-три, чашка чаю). У нормі спостерігається різке посилення проведення звуку у сфері першого-другого грудних хребців (симптом негативний). У разі збільшення лімфатичних вузлів у ділянці біфуркації трахеї проведення голосу спостерігається нижче зазначених хребців (симптом позитивний).

2.10. Серцево-судинна система:

Пульсація сонних артерій, набухання та пульсація шийних вен, пульсація області серця та епігастрія;

Пульс на променевій артерії (частота за хвилину, ритм, наповнення, напруга, синхронність), пульс на стегнової артерії та артерії тилу стопи;

Верхівковий поштовх (локалізація, сила, поширеність), симптом «котячого муркотіння»;

Межі відносної та абсолютної тупості, ширина судинного пучка;

Аускультація серця (характеристика тонів, ритм, акценти, шумів). За наявності систолічного чи діастолічного шумів визначити тембр, інтенсивність, місце найкращого вислуховування, тривалість, провідність, залежність від зміни положення тіла. артеріальний тиск на руках та на ногах; функціональні проби (Штанге, Генча, Мартіне, Шалкова).

Об'єктивне обстеження серцево-судинної системи складається з огляду, пальпації, перкусії та аускультації. До додаткових методів обстеження належать також визначення артеріального тиску та функціональні проби серцево-судинної системи.

Огляд.Огляд зазвичай починають з обличчя та шиї, при цьому звертають увагу на забарвлення шкірних покривів, ціаноз, блідість, іктеричність. При огляді шиї звертається увага на наявність або відсутність пульсації сонних артерій (посилена пульсація сонних артерій має назву «танці каротид»),пульсацію та набухання яремних вен. У старших дітей невелике набухання вен шиї може бути в горизонтальному положенні та без патології серцево-судинної системи, але в цьому випадку набухання зникає у вертикальному положенні дитини.

Після цього переходять до огляду грудної клітки. При огляді грудної клітки необхідно звернути увагу на наявність асиметричного випинання грудної клітки у серці (Серцевий горб).

Оглядається верхівковий поштовху дитини - періодичне, ритмічне випинання грудної клітки в області верхівки серця в момент систоли серця. Часто, особливо у опасистих дітей, верхівковий поштовх може бути не видно, він добре виявляється у дітей-астеників з погано розвиненим підшкірно - жировим шаром. У здорових дітей, залежно від віку, верхівковий поштовх може бути в 4 (у грудних дітей) або 5 міжребер'ях. При патології може спостерігатись і негативний верхівковий поштовх, який характеризується втягненням грудної клітки під час систоли в ділянці верхівкового поштовху. Рідше спостерігаються серцевий поштовх, струс грудної клітки в області серця, що поширюється на грудину та надчеревну область. Він обумовлений скороченням всього серця, головним чином прилеглого до грудної клітки правого шлуночка. У здорових дітей серцевий поштовх не спостерігається.

Необхідно звернути увагу на наявність або відсутність надчеревної (епігастральної) пульсації, вона може спостерігатися і в нормі у дітей із короткою грудною клітиною, за низького стану діафрагми.

Велике значення має і огляд кінцівок, тут звертається увага на наявність набряків (особливо нижніх кінцівок), акроціанозу.

Пальпації.Насамперед, досліджується стан пульсу дитини. Стан пульсу перевіряється у кількох місцях. Пульс на променевій артерії слід обмацувати одночасно на обох руках, за відсутності різниці у властивостях пульсу подальше дослідження проводиться на одній руці. Рука дитини міститься на рівні її серця в розслабленому стані, кисть вільно захоплюється правою рукою досліджуючого в області променево-зап'ясткового суглоба з тильного боку - великий палець досліджуючого знаходиться на ліктьовій стороні руки дитини, середнім та вказівним проводиться пальпація артерії.

Розрізняють такі властивості пульсу: частоту, ритм, напруга, заповнення, форму.

Для визначення частотипульсу підрахунок ведеться не менше однієї хвилини, паралельно проводиться підрахунок частоти серцевих скорочень (по верхівковому поштовху або аускультативно); явище при якому спостерігається різниця між числом серцевих скорочень та числом пульсових ударів, носить назву дефіциту пульсу.

Ритмічністьпульсу оцінюється за рівномірністю інтервалів між пульсовими ударами (розрізняють ритмічний та аритмічний пульс). Деяка аритмічність пульсу, що з диханням, - явище фізіологічне дітей шкільного віку: при вдиху пульс частішає, при видиху - уповільнюється. Затримка дихання цей вид аритмії усуває.

Напругапульсу визначається силою, яку необхідно застосувати, щоб стиснути пульс. По напрузі розрізняють: пульс нормальної напруги, напружений, твердий та м'який.

Дослідження наповненняпроводять двома пальцями: проксимально розташований палець здавлює артерію до зникнення пульсу, потім тиск пальцем припиняють і дистально розташований палець отримує відчуття наповнення артерії кров'ю. За наповненням розрізняють: пульс задовільного наповнення, повний пульс (наповнення більше звичайного), порожній (менше звичайного).

За допомогою пальпації уточнюються властивості верхівкової точкиДля цього дослідник кладе основу правої руки до лівого краю грудини, щоб пальці прикривали область верхівкового поштовху, знайдений верхівковий поштовх обмацується вказівним, середнім і четвертим злегка зігнутими пальцями. Визначаються властивості верхівкового поштовху: локалізація, площа, висота, сила. У здорової дитини площа верхівкового поштовху становить 1-2 см 2 . Висота характеризується амплітудою коливання у сфері поштовху: розрізняють високий і низький верхівковий поштовх. Сила верхівкового поштовху вимірюється тим тиском, який надає верхівка на пальці, що пальпують, - розрізняють поштовх помірної сили, сильний і слабкий.

Пальпаторно визначається симптом «котячого муркотіння» (систолічного або діастолічного тремтіння),для цього необхідно покласти долоню плазом на всю область серця. Отже, іноді можна пальпувати шум тертя перикарда.

Перкусію серця проводять при вертикальному та/або горизонтальному положенні хворого. Розрізняють опосередковану та безпосередню перкусію (техніку перкусії дивіться у «Перкусія легень»). При опосередкованій перкусії палець-плесиметр щільно прикладається до грудної клітини, що паралельно визначається межі, у напрямку від ясного звуку до тупого; перкусія має бути середньої сили або тиша. Відмітка межі серця проводиться по зовнішньому краю пальця-плесиметра, зверненого до органу, що дає гучніший перкуторний звук. Порядок перкусії: права, верхня, ліва межі серця.

Індекси.

Массо – ростовий індекс: відношення маси при народженні до довжини при народженні При нормотрофії індекс повинен перевищувати 60, якщо величина індексу менше 60, це свідчить про стан вродженої гіпотрофії.

Індекс Чулицької(вгодованості): обчислюється за такою формулою: 3 кола плеча + коло стегна + коло гомілки - довжина. Для дітей першого року він дорівнює 20-25, для дітей 2-3 років-20. Пізніше 3 років індекс Чулицької не визначається.

Індекс Ерісмана: оцінює ступінь розвитку грудної клітки, визначається до 15 років. Він оцінюється за формулою: коло грудей - напівзростання, його нормальна величина у дітей до 1 року +13,5 - +10, для 2-3 років від +9 до +6, для 6-7 років від +4 до +2 і для дітей з 8 до 15 років від +1 до -3. індекс Ерісмана до 3 років становить за пропорційного розвитку дитини половину індексу Чулицької (вгодованості).

Настання при першому ростовому зрушенні зміни пропорцій тіла впливає на результати тесту філіппінського. При цьому тесті праву руку дитини при вертикальному положенні голови кладуть поперек середини темряви, пальці руки при цьому витягнуті в напрямку мочки лівого вуха. Рука та пензель щільно прилягають до голови. Філіппінський тест вважають позитивним, якщо кінчики пальців досягають вуха, інакше тест негативний. Позитивна проба свідчить про повне завершення першого ростового періоду. Найбільш рання поява позитивного тесту в 5 років, найпізніше – у 8 років.

Для об'єктивного обстеження органів дихання використовують такі методи: огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію.

Огляд.

Загальний огляд починають із обличчя, потім оглядають грудну клітку. При огляді особи звертають увагу на те, як дитина дихає – ротом чи носом, чи є виділення з носа, якого вони характеру, чи спостерігається роздування крил носа. Важливо відзначити колір обличчя, чи немає ціанозу, якщо є, то ступінь його виразності, постійний він або тимчасовий (з'являється при смоктанні, крику, фізичному навантаженні). Часто, особливо у маленьких дітей, ціанотична забарвлення з'являється лише в області носогубного трикутника – періоральний ціаноз.

При огляді грудної клітки відзначається симетричність руху лопаток з обох половин грудної клітки, набухання чи втягування міжреберій, западіння половини грудної клітки. Звертається увага участь допоміжної мускулатури в акті дихання. Важливо охарактеризувати голос дитини, її крик, кашель. У старших дітей рекомендується попросити дитину зробити форсований вдих та видих, при цьому звернути увагу на участь грудної клітки в акті дихання. Залежно від переважної участі грудної клітки чи живота визначають тип дихання (грудний, черевний, змішаний). Орієнтовно за величиною екскурсії грудної клітки визначають глибину дихання. Ритм дихання оцінюють за регулярністю дихальних актів. Необхідно підрахувати кількість дихань та відношення пульсу до дихання. Підрахунок числа роблять або на око, або рукою, покладеною ні груди чи живіт дитини. У новонароджених та немовлят підрахунок числа дихань може бути зроблений шляхом піднесення стетоскопа до носа дитини (краще під час сну). Підрахунок кількості подихів проводять обов'язково протягом однієї хвилини.

Пальпації.

Шляхом пальпації отримують уявлення про стан шкіри в ділянці грудної клітки (локальна пітливість, гіперестезія, набряклість). Обмацування здійснюється обома руками шляхом легкого погладжування: руки кладуть долонями на досліджувані ділянки грудей симетрично з обох боків. Визначають еластичність грудної клітки шляхом стискання її обома руками спереду назад і з боків. Відставання половини грудної клітини при диханні можна визначити, тримаючи кінці вказівних пальців біля кутів лопаток. Обмацування дозволяє з'ясувати місце та ступінь хворобливості грудної клітки. Пальпація застосовується і визначення голосового тремтіння. При цьому руки лягають на груди дитини симетрично з обох боків. Дитину просять вимовляти слова типу «раз-два-три», «сорок три», у маленької дитини користуються плачем. При цьому вловлюються коливання грудної клітки, зумовлені вібрацією голосу. У нормі вони сильніше виражені у верхніх частинах грудної клітки, особливо праворуч.

Перкусія.

При перкусії легень надзвичайно важливо звертати увагу на правильне положення дитини, що забезпечує симетричне положення грудної клітки. Передню поверхню грудної клітки дітей раннього віку найзручніше перкутувати при положенні лежачи на спині, спина перкутується в положенні сидячи, маленьких дітей хтось повинен підтримувати. Дітей, які ще не вміють тримати голову, можна перкутувати, поклавши їх на живіт або взявши дитину на ліву руку. В цьому випадку дитина лежить грудьми на долоні лівої руки лікаря, великий палець цієї руки проводиться в ліву пахвову западину дитини, вказівний розташовується на правій ключиці, решта на бічній поверхні грудної клітки справа. Старших дітей перкутують стоячи. При цьому при перкусії задньої поверхні грудної клітки пропонують дитині схрестити руки на грудях і трохи нахилитися вперед. Тяжкохворих можна перкутувати в сидячому або лежачому положенні, не забуваючи про необхідність дотримання симетричності положення обох половин тіла. У стерших дітей застосовується посередня перкусія, у молодших – безпосередня.

Посередкова перкусія: середній палець лівої руки, що служить як плесиметр, повинен щільно прилягати до досліджуваної поверхні перкусійні удари, що виробляються середнім пальцем правої руки, який повинен бути зігнутий у міжфалангових суглобах і не повинен стикатися з іншими пальцями. Удари виконуються за середньою фалангою середнього пальця лівої руки, перкусійний удар повинен бути коротким, вистукування проводиться тільки пензлем, рухами в променево-зап'ястковому суглобі. Удари проводяться міжребер'ям або ребрам. Напрямок повинен йти від свідомо чіткого звуку до тупого.

Безпосередня перкусія проводиться середнім пальцем правої руки, зігнутої у ліктьовому суглобі. Палець має бути злегка зігнутий у п'ястково-фаланговому та міжфаланговому суглобі. При перкусії передпліччя залишається у спокої, рух пензля відбувається в променево-зап'ястковому суглобі і злегка в п'ястково-фаланговому, що забезпечує еластичність удару. Перкусія повинна бути тихою, щоб вловити перехід від ділянок, що містять повітря, до безповітряних. При цьому звукові відчуття поєднуються з дотичними.

Аускультація.

Вислуховуються симетричні ділянки: верхівки, передня поверхня легень, бічні відділи, пахвові западини, задні відділи легень-над, між і під лопатками, паравертебральні області. Вислуховувати дитину, так само як і перкутувати, зручно в сидячому положенні, у маленьких дітей краще з відведеними в сторони або зігнутими в ліктях і руками, пригнутими до живота. Тяжкохворих можна вислуховувати і лежачи, тим більше, що лежаче положення при аускультації не відіграє такої ролі, як при перкусії.

При вислуховуванні насамперед необхідно визначити характер дихання. Розрізняють: 1) везикулярне - при цьому співвідношення вдиху та видиху такі: видих становить 1/3 вдиху; 2) жорстке - видих становить більше половини вдиху або дорівнює йому; 3) бронхіальне дихання-в цьому випадку видих прослуховується краще за вдиху. Крім того, розрізняють звичайне, посилене та ослаблене дихання (підсилюється або послаблюється вдих або видих). При вислуховуванні здорової дитини прослуховується дихання типу посиленого твердого (пуерильне). Пуерильне дихання особливо сильно вислуховується в дітей віком, починаючи з 1-1,5 років. У дітей першого року життя дихальний шум здається ослабленим – жорсткий чи ослаблено-жорсткий характер дихання.

Під час аускультації можна вислухати і хрипи. Розрізняють сухі хрипи (свистячі, дзижчать і т. д.) і вологі (великопухирчасті - зустрічаються тільки у старших дітей, середньо-і дрібнопухирчасті). Аускультацією можна визначити крепітацію та шум тертя плеври. Необхідно також розрізняти хрипи, що утворюються в легеневій тканині, та провідні з верхніх дихальних шляхів. Для розмежування можна користуватися наступними властивостями провідних хрипів: вони добре чутні над носом і ротом, добре проводяться на лопатки та остисті відростки грудних хребців. При вислуховуванні хрипів обов'язково слід зазначити їхню звучність.

Аускультацією можна виявити бронхофонію (посилене проведення звуку, найчастіше пов'язане із ущільненням тканини). Симптоми бронхофонії: ставимо фонендоскоп у правий міжлопатковий простір (проекція правого бронха) і швидко переносимо його в інші відділи легень. Вислуховування проводиться під час крику дитини або, просячи дитину говорити слова (кис-кис, раз-два-три) при інфільтрації легеневої тканини або іншому її ущільненні голос добре проводиться в ці відділи і симптом вважається позитивним. Симптом Домбровської: вислуховуються тони серця у сфері лівого соска, та був фонендоскоп переноситься у праву аксілярну область. У нормі тони тут майже не чути (симптом негативний). При ущільненні легеневої тканини тони добре проводяться (позитивний симптом). Симптом Д'Еспіна: проводиться аускультація над остистими відростками, починаючи з 7-8 грудних хребців, знизу нагору під час шепоту дитини. У нормі спостерігається різке посилення проведення звуку області 1-2 грудного хребця (симптом негативний). У разі збільшення лімфатичних вузлів у ділянці біфуркації трахеї проведення голосу спостерігається нижче зазначених хребців (симптом позитивний).

1) Симптом Філатова – промацування різко збільшених трахеобронхіальних лімфовузлів безпосередньо пальцем, введеним глибоко за яремну вирізку рукоятки грудної кістки.

III. Перкусія:

1. СИМПТОМ КОРАННЯ ДЕ ЛЯ КАМПА (МЕДОВІКОВА) - ПРОВОДИТЬСЯ

безпосередня перкусія по остистих відростках, починаючи з 7-8 грудних хребців знизу нагору. У нормі виходить притуплення перкуторного звуку на другому грудному хребці у маленьких дітей, на четвертому грудному хребці у старших дітей (притуплення нижче за IV хребця говорить про збільшення біфуркаційних або трахеобронхіальних лімфовузлів (нижче за II).

2. Симптом чаші фіпософової:проводиться гучна перкусія в першому і другому міжребер'ї з обох боків до грудини (збільшення паратрахеальних лімфовузлів).

3. Симптом АРКАВІНА: перкусія по передніх пахвових лініях знизу вгору у напрямку до пахвових западин (лімфовузли кореня легені-бронхопупьмональні).

4. Симптом філатова:притуплення в ділянці рукоятки грудини (і бронхіальне дихання) – збільшення перибронхіальних лімфовузлів. Притуплення з обох боків хребта III та IV грудних хребців – бронхопульмональні).

IV. Аускультація:

1. Симптом сміта:поява шумів, що дмуть при закинутій назад голові, в той час як розтруб стетоскопа встановлений на шкірі рукоятки грудини.

2. Симптом Д"ЕСПІНА". проводиться аускультація над остистими відростками, починаючи з 7-8 грудних хребців, знизу нагору під час шепоту дитини (слова "кис-кис", "чашка чаю"). У нормі спостерігається різке посилення проведення звуку у сфері першого-другого грудних хребців (симптом негативний). У разі збільшення лімфатичних вузлів у галузі біфуркації трахеї проведення голосу спостерігається нижчевказаних хребців (симптом позитивний).

3. Симптом домбрівської; вислуховуються тонисерця в ділянці лівого соска, а потім фонендоскоп переноситься в праву аксілярну ділянку. У нормі тони тут майже не чути (симптом негативний). При ущільненні легеневої тканини вони добре проводяться (симптом позитивний)

Заняття №8-9.

Тема: МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ КРОВООБІГУМетодика об'єктивного дослідження серцево-судинної системи у дітей.

/. Розпитування; 1. Скарги

2. Історія справжнього захворювання,

3. Історія життя хворого

//. Огляд: 1. Загальний огляд.

2. Огляд області серця та периферичних судин

///. Пальпація серця, судин.Визначення серцевого поштовху та його властивостей (сила, поширеність, болючість, наявність систолічного та діастолічного тремтіння (fremissement cataire), шум тертя перикарда, верхівкового поштовху.

IV. Перкусія серця:

1. Визначення відносної тупості серця (права, ліва, верхня межа серця).

2. Визначення абсолютної тупості серця.

3. Визначення зміни серця і меж судинного пучка, діаметра, длинника. ширини серця.

V. Аускультація серця:

1. Основні дихальні шуми

а) в області верхівки серця (мітральний клапан),

б) у сфері другого межреберья справа (аорта),

в) в області другого міжребер'я зліва (легенева артерія),

г) біля основи мечоподібного відростка (трьохстулковий клапан),

д) біля місця прикріплення III-IV ребер до грудини зліва (крапка Боткіна.)

2. Оцінка даних аускультації серця. а) тони серця; б) шуми серця.

VI. Аускультації артерій та он.

VII. Вивчення властивостей пульсу.(Частота, ритм, напруга, наповнення, величина, форма, симетричність).

VIII. Функціональні проби:

1. Проба Шалкова.

2. Проба Кушелевського.

3. Проба Фольгардта.

4. Проба Штанге, Генча.

IX. Інструментальні та апаратні методи дослідження:

1) визначення артеріального та венозного тиску,

2) електрокардіографія,

3) фонокардіографія,

4) ехографія серця,

5) ультразвукова діагностика,

6) капіляроскопія,

7) визначення швидкості струму крові,

8) визначення маси циркулюючої крові,

9) полікардіографія.

X. Рентгенологічне дослідження за показаннями:

а)рентгеноскопія; рентгенографія;

б) рентгенокімографія;

в) ангіокардіографія.

XI. Лабораторні методи дослідження:

аналіз крові, біохімічні показники, КЩС.

Методика дослідження меж серця.

Визначення відносної тупості серця проводиться перкусією міжребер'ям. Для визначення правоюмежі серця попередньо знаходять нижню межу правої легені по середньо-ключичній лінії,

піднімаються на одне ребро вище і встановлюють палець паралельно визначеної правої межі.

Перш ніж перкутувати ліву межу серця, необхідно визначити, в якому міжребер'ї знаходиться верхівковий поштовх, і далі перкутувати від передньої пахвової лінії до грудини.

Верхню межу перкутують, відступивши 1 см ліворуч від лівої грудинної лінії.

абсолютна тупість серця визначається в тій же послідовності:

1) права, 2) ліва, 3) верхня.

У таблиці 3 представлені положення верхівкового поштовху серця та межі серцевої тупості.

Методика визначення поперечника, довжини, ширини серця

Шляхом перкусії за всіма міжребер'ями праворуч (II, III. IV) і зліва (II, 111. IV, V) визначаємо конфігурацію серця (Рис. 6). Проводимо допоміжну лінію посередині грудини (linia mediana), на цю допоміжну лінію опускаються перпендикуляри з найвіддаленіших точок серця.

1. Довжина серця - лінія від

правого серцево-

судинного кута до

верхівки серця (АВ).

2. ширина серця - сума двох перпендикулярів, опущених з лівого серцево-судинного кута на довжину (ДЕ) і серцево-печінкового кута на довжину (Д, Е,) ДЕ+ (Д, Е,).

3. діаметр серця - сума двох перпендикулярів, опущених на серединну лінію тіла з найбільш віддалених точок (СК+ C1 K1}. Праворуч - від правої межі відносної тупості в IV міжребер'ї до серединної лінії, ліворуч - у п'ятому міжребер'ї.

Таблиця 4. Розміри серця в залежності від віку

Таблиця 5.

Середні розміри серця залежно від його віку (А. Ф. Листів. 1937)

Функціональні проби серця

Функціональна проба по Шалкову застосовується при ревматизмі для

переведення дитини з одного режиму на інший. Перші 3 проби здійснюються при постільному режимі.

проба № 1 - перехід дитини зі становища лежачи у сидячому - 3 рази

проба № 2 - перехід дитини зі становища лежачи у сидячому - 5 разів

проба № 3 - перехід дитини зі становища лежачи в сидячому - 10 разів

ПРОБА № 4 – 5 присідань за 10 сек

ПРОБА № 5-10 присідань за 20 сек. проба № 6 - 20 присідань за 30 сек.

Призначення проб:

1 та II пробипроводяться під час перекладу на постільний режим (комплекс №1). -призначається на 2 тижні.

IIIпроба -призначення комплексу № 2 при постільному режимі на 1 тиждень.

IV проба -переведення на напівпостільний режим, комплекс №1 – на 1 тиждень.

V проба -переведення на комплекс №2 при напівпостільному режимі.

VI проба -проводиться для переведення на загальний режим під час виписки.

Проба Шалкова оформляється для зручності у вигляді таблиці, наприклад

Проба Шалкова №4

Висновок:Функціональна проба за Шалковим задовільна (або незадовільна).

Сприятливою реакцією на навантаження вважається помірне почастішання пульсу вмежах 50-70% порівняно з вихідним рівнем у кожній віково-статевій групі, збільшення систолічного кров'яного тиску в межах 10-20 мм рт. ст.. зниження діастолічного тиску на 10-15 мм рт. ст., помірне збільшення пульсового тиску та відновлення всіх показників протягом 2-3 хв.

Несприятливою реакцією є значне почастішання пульсу, зменшення кров'яного і пульсового систолічного тиску в порівнянні з вихідним рівнем, збільшення діастолічного тиску і уповільнений відновлювальний період (до 5-10 хв).

Проба Кушелевського. Б. П. Кушелевський запропонував показник якості реакції (ПКР), який дозволяє судити про функціональний стан сірково-судинної системи. Цей показник визначають за такою формулою:

ПКР = (ПД2-ПД1) / (П2-П1),

де ПД1 та ПД2 - пульсовий тиск до і після навантаження;

П1 та П2 – частота серцевих скорочень у хв до та після навантаження.

Функціональний стан серцево-судинної системи оцінюється як добрий, якщо ПКР знаходиться в межах 0, 5-1. При несприятливій реакції системи кровообігу ПНР відхиляється від показників норми у той чи інший бік.

ПробаВальдфогель. Дитина 5 -10 хв знаходиться у горизонтальному положенні, у неї визначають частоту серцевих скорочень та вимірюють АТ. Потім АТ і частоту пульсу визначають у положенні дитини стоячи, дитині пропонують знову лягти і через 3хвилини спокійного лежання визначають пульс та артеріальний тиск. У нормі пульс частішає на 10-14 ударів на хвилину, АТ підвищується на 5-8 мм рт. ст., через 3 хвилини повертається до вихідних цифр.

Також виконується ортостатична проба лише без повторного лежання. Дихальна проба Штанге, Генча.

Заняття №10-11.

Тема: МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ У

ДІТЕЙ

Розпитування (анамнез): 1. Скарги.

2. Історія справжнього захворювання

3. Історія життя хворого

Огляд.

1. Загальний огляд.

2. Огляд ротової порожнини.

3. Огляд живота.

Пальпація живота. 1. Поверхнева орієнтовна.

2. Методична, глибока, ковзна по Образцову - Стражеско.

Перкусії живота.Визначення вільної рідини в черевній порожнині.

Аускультація живота, вислуховування перистальтики.

Лабораторні методи дослідження. 1. Аналіз шлункового соку.

2. Аналіз дуоденального вмісту.

3. Аналіз калу.

4. Аналіз промивних вод шлунка.

Рентгенологічне дослідження.

Інструментальні методи дослідження. 1. Езофагоскопія.

2. Лапароскопія.

3. Гастроскопія, гастробіопсія.

4. Ректороманоскопія.

Дослідження шлунково-кишкового тракту.

1. Анамнез.Скарги: 1. Болі в животі, локалізація: область епігастрія, пилородуоденальна зона, у правому та лівому підребер'ях, біля пупка, по всьому животу, оперізуючі болі з локалізацією зліва та вище пупка; у правій та лівій здухвинній ділянці, області ануса. Інтенсивність, характер, зв'язок із прийомом їжі. Термін виникнення болю в животі після їди: ранні (під час їди або протягом півгодини, або почуття швидкого насичення під час їжі); пізні (виникають натщесерце вдень через 1-2 години після прийому їжі або вночі), постійні болі, від яких втручань зникають або зменшуються болі.

ІІ.Диспепсичні розлади:шлункові - відрижка, нудота, печія, блювання (звична, фонтан), відрижка. Кишкова диспепсія: рідкий стілець, нестійкий стілець; характер стільця: водянистий, кашкоподібний, поліфекальний, запах, домішки слизу, крові. Колір стільця, об'єм стільця, запори, бурчання, метеоризм. Метеоризм:здуття живота, розпирання, повнота в животі, часті відходження газів (після прийому молока та молочних продуктів, після вуглеводної їжі, овочів, фруктів, незалежно від характеру їжі. Бурчання в животі, зниження апетиту, підвищення апетиту. Відраза до певної їжі, насичуваність їжею , спрага, слинотеча, незвичайний присмак у роті, гіркий смак у роті, свербіж шкіри, жовтяниця, збільшення живота

ІІІ. Загальні скарги: 1. Слабкість, млявість, стомлюваність;

2. Порушення сну

3 Голодні болі;

4. Запаморочення;

5. Підвищення температури

IV. Анамнез хвороби: 1. Давність, тривалість больового симптому про період загострення;

2. Фактори, що сприяють загостренню;

3. Частота загострення;

4. Сезонність;

5. Лікування захворювання (амбулаторно, у стаціонарі, не лікували)

6. Ефективність терапії.

V. Анамнез життя.

VI. Об'єктивне дослідження.

Порожнина рота - слизова оболонка, забарвлення гіперемія, вологість, афти, молочниця, кровоточивість ясен і т. д. Мова (глосит, макроглосія, нальоти, сосочки, географічна мова). Зуби – кількість, постійні, молочні, карієс, наліт на зубах. Мигдалики.

Живіт - огляд проводиться у горизонтальному та вертикальному положенні:

форма, розміри, симетричність, видима перистальтика, що у диханні, вигляд, напруга, колір, судинна мережу, блиск, стан пупка (втягнутий, згладжений, випнуто). Огляд ануса.

Області живота представлені на рис. 7.

Рис. 7. Області живота

1 епігастральна,

2- підребер'я (праве та ліве),

3-пупкова область,

4-бокові фланки (правий та лівий),

5- надлобкова область,

6-клубова область (права і ліва).

2. ПАЛЬПАЦІЯ.

Поверхнева або орієнтовна пальпація здійснюється шляхом легкого погладжування і незначного натискання черевної стінки, для цього обидві або одна рука кладеться долонною поверхнею на черевну стінку, натискання здійснюється 2-3-4-5 пальцями руки, що пальпує. Цим методом пальпації виявляють локалізацію болю та зони шкірної гіперестезії Захар'їна-Геда:

1. Холедоходу оденальна зона - правий верхній квадрант живота;

2. Епігастральна зона;

3. Зона Шоффара – між білою лінією живота та бісектрисою правого верхнього квадранта;

4. Панкреатична зона-мезогастріум від пупка до хребта;

5. Больова зона тіла та хвоста підшлункової залози - весь верхній

лівий квадрант;

6. Апендикулярна зона - правий нижній квадрант;

7. Сигмальна зона – лівий нижній квадрант.

Рис. 8.Зони шкірної гіперестезії Захар'їна – Геда.

Визначають дефанс та асиметрію товщини підшкірної клітковини. На рівні пупка, симетрично шкіра та підшкірна клітковина першим та другим пальцями збираються у складки. Потім переходять до глибокої топографічної пальпації.

Глибока топографічна пальпація починається з пальпації товстого кишечника - сигмовидної, сліпої, поперечно-ободової (висхідний відділ, поперечний, низхідний), тонкий кишечник, шлунок, 12-пала кишка, печінка, селезінка, мезентеральні вузли - зона Штерн правого нижнього квадрантів живота).

Пальпація печінки: 1) ковзна по Н. Д. Стражеска;

2) бімануальна за В. П. Образцовим; пальпація селезінки так само.

Пальпація підшлункової залози по Гротту: ліву руку під поперек, праву - по зовнішньому краю лівого прямого м'яза живота в лівому верхньому квадранті, пальпують у бік хребта.

З метою виявлення патології органів черевної порожнини існує больова пальпація, визначення болючих точок:

1. Крапка Кера(міхурова точка) - місце перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота з правою реберною дугою,

2. Точка Мейо-Робсона,або панкреатична точка - больова точка тіла та хвоста підшлункової залози на бісектрисі лівого верхнього квадранта на 1/3 не доходячи до реберної дуги;

3. Крапка Дежардена(больова точка головки підшлункової залози) - на бісектрисі правого верхнього квадранта на відстані 5 см від пупка:

4. Точка Боасу -натискання в області поперечних відростків 10, 11, 12 грудних хребців;

5. Крапка Оппенховського(натискання в області остистих відростків тих же хребців) - характерні для виразки 12-палої кишки та шлунка:

6. Пилородуодональна зона -серединна область між грудиною та пупком;

7. Нижня горизонтальна гілка 12-палої кишки.пальпується вправо від пупка на 2-3 см;

8. Верхня горизонтальна гілка -вгору від пупка на 2 див.

Існує ряд больових симптомів:

1. Симптом ГЕОРГІЇВСЬКОГО-МЮСІ (Frenicus – симптом) – натискання між ніжками m. Stemocleidomastoideus.

2. Симптом мерфі (при патології жовчного міхура) – пальці правої руки лікаря входять у праве підребер'я – хворий сидить і нахил уперед – при вдиху болючість.

3. Симптом ортнера – грекова – биття ребром долоні по правій реберній дузі – болючість.

Пальпаторне визначення вільної рідини у черевній порожнині за допомогою індуляції.

Перкусія меж печінки - зверху по трьох лініях: середньопахвової, среднеключичной і серединної: - знизу по двох лініях: среднеключичной і серединної.

Вимір печінки за Курловом: а) середньоключична, б) по серединній, в) по косій (відстань від верхньої межі печінки по серединній до бічної межі). Бічна межа визначається перкусією по 7-8 межребер'ю або середньоключичні лінії зліва у напрямку до грудини (11х9х7 см) (рис. 9).

Перкусія селезінки по двох лініях - по середньооксилярній (визначають верхню і нижню межі) по Х ребру ззаду і по його уявному продовження спереду (у здорової дитини передня межа селезінки не виходить за передню пахву, а задня не виходить за задню пахву лінію).

Аускультація живота: межі шлунка визначають змішаним методом дослідження перкусією та аускультацією. аускультоафрикція -стетоскоп ставиться на область шлунка і проводиться перкусія одним пальцем зверху вниз білою лінією живота від мечоподібного відростка до пупка. В ділянці шлунка чутність різко посилена.

Розміри печінки (за Курловом)

Виступ печінки з-під краю реберної дуги

Розміри печінки по Курлову

Заняття № 12-13. Тема: МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ Сечоутворення та сечовиділення

Методика дослідження органів сечоутворення та сечі виділення.

/. Розпитування:

1) болі в ділянці нирок: їх характер (тупі, гострі, нападоподібні), іррадіація, тривалість, від чого з'являються або посилюються, чим супроводжуються, що полегшує болі;

2) частота сечовипускання, особливо вночі:

3) різь, печіння, біль під час сечовипускання:

4) сечовипускання: вільне, із зусиллям, звичайною струєн тонкою, уривчастою;

5) кількість сечі на добу:

6) колір сечі: нормальний, темний, кольори "м'ясних помиїв", пива і т.д.

7) наявність крові під час сечовипускання: на початку, у всіх порціях, наприкінці;

8) наявність мимовільного сечовипускання.

//. Огляд:

Забарвлення шкірних покривів - блідість шкіри, набряки (особливо в області повік), одутлість обличчя, розміри живота, стан поперекової області (згладженість контурів, вибухання, гіперемія шкіри, припухлість ниркової області), стан мошонки та зовнішніх статевих органів у хлопчиків (головки статевого члена ), стан зовнішніх статевих органів у дівчаток з метою виявлення уретритів, вульвовагінітів.

///. Пальпація нирок(їхні властивості), зміщуваність у положенні хворого лежачи і стоячи.

IV. Больові точки нирок, сечоводів.

V. Болючість при биття ниркової області ззаду (симптом Пастернацького).

VI. Дані пальпації та перкусії сечового міхура.

VII. Додаткові методи дослідження:

1) лабораторні дослідження: загальний аналіз сечі, проба Зимницького, Нечипоренка”, Аддіс-Каковського, Амбурже, біохімічні дослідження крові (креатинін, сечовина, СРБ, сіалова проба, білкові фракції, холестерин).

2) урографія,

3) проба Реберга.

I.Анамнез. З'ясування у матері чи самої дитини про порушення сечовиділення, про кількість випитої рідини, чи є спрага. Чи не перенесла дитина гостре респіраторне захворювання, ангіну, скарлатину, чи не робили дитині щеплення. З'ясовують колір сечі, що виділяється, тому що при домішках крові (гематурія), гною (піурії) або при прийнятті ліків може бути зміна кольору. Ряд скарг характерний для захворювань нирок: головний біль, біль у попереку, поява набряків на обличчі, блідість шкіри з мармуровим відтінком.

ІІ. Огляд.Стан шкірних покривів, колір обличчя, блідість, одутлість -facies nephritica. Набряки на обличчі з'являються в першу чергу, менше на тулубі та кінцівках. При прихованих набряках проводиться пухирна проба Мак-Клюра-Олдріча. Далса проводять огляд живота, визначають його величину, форму. За наявності асциту живіт може бути збільшений із вираженою судинною мережею. У маленьких дітей при переповненому сечовому міхурі може виступати за лоно.

III. Пальпації.Проводиться промацування нирок у положенні дитини, лежачи на спині (у здорових дітей старшого віку нирки не промацуються). Живіт дитини повинен бути при розслабленому черевному пресі, що досягається при злегка зігнутих в колінах ногах і витягнутих уздовж тулуба руках. Ліва рука досліджуючого підводиться під спину в ділянці XII ребра, а права кладеться на живіт у ділянці підребер'я, при пальпації обидві руки рухаються назустріч один одному до дотику, при цьому визначається нижній полюс нирки і при цьому просять дитину зробити вдих і якщо нирка пальпується, то це може бути пов'язане з гідро-або гіпонефрозом (рухлива нирка, опущення нирки). При цих станах може бути пропальпірована горбиста, щільно-еластична, хвороблива нирка. У дітей перших 2-х років життя можна пальпувати нирки двома великими пальцями обох рук, а решта 4 пальців кожної руки розташовуються під спиною дитини. При наближенні пальців можна промацати нирку.

Наступний спосіб пальпації – стоячи, при зігнутому положенні тулуба, при розслабленому черевному пресі. Положення рук при цьому способі пальпації таке саме, як і при пальпації на спині.

Пальпація нирок у горизонтальному положенні хворого на боці по Ізраелю. Хворого кладуть на протилежний бік стосовно досліджуваної нирки. При цьому стегна та коліна хворий пригинає до тулуба і глибоко дихає відкритим ротом. Дослідник знаходиться обличчям до хворого і кладе праву руку на ділянку нирок, а ліву руку на живіт в області фланка нижче реберної дуги. При глибокому диханні хворого лікарю іноді вдається відчути між двома руками, що зближуються, нирку в тих випадках, коли є її збільшення або опущення. Розрізняють 3 ступеня опущеної або так званої "блукаючої нирки":

1.Вдається промацати лише нижній полюс нирки;

2. Пальпується все тіло нирки, але вона знаходиться все ж таки в області відповідного фланка;

3. Коли нирка промацується в невластивих їй областях черевної порожнини, причому майже завжди спостерігається і опущення другої нирки.

Одним з моментів, що допомагають у тому, що тіло, що прощупується, є ниркою, буде поява після пальпації в сечі білка (ознака Жебровського), іноді і еритроцитів.

IV.Перкусія. При перкусії визначають рівень сечового міхура при заповненому стані. Перкусію проводять по серединній лінії живота зверху вниз до лобка до тупості. Нирки у здорових дітей перкутувати неможливо. Досліджується метод биття (симптом Пастернацького) – лікар кладе ліву руку на поперек, а правою рукою завдає коротких ударів рубом долоні, якщо хворий відчуває біль, симптом розцінюється як позитивний.

Больові точки нирки: ЗАДНІ: а) реберно-хребетна (у кутку, утвореному XII ребром та хребтом); б) реберно-поперекова (місце перетину XII ребра та поперекового м'яза).

передня підреберна(У переднього краю Х ребра).

Больові сечоводні крапки:

1. верхня сечоводова (у зовнішнього краю прямого м'яза живота на рівні лінії, проведеної через пупок);

2. середньо-сечовідна (місце перетину I. biiliaca з вертикальною лінією, що проходить через відповідно spina osis (Jubis).

3. нижня сечоводоточна точка дуже варіабельна і залежить від наповнення

сечового міхура, знаходиться в гирлі сечоводів, біля місця впадання в сечовий

Больові сечоводові точки - місця фізіологічного звуження сечоводів, де зазвичай виникає біль за наявності запального процесу, камінні і т.д.

При ураженні нирок може бути гіпертонія, тому необхідно вимірювати АТ, визначати межі відносної та абсолютної тупості серця та проводити аускультацію серця.

Заняття №14-15.

Тема: МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ КРОВІ ТА ОРГАНІВ

КРОВІТРИ.

при збиранні анамнезу необхідно звернути увагу на:

Наявність у сім'ї чи у родичів захворювань крові;

Зв'язок захворювання з попередніми інфекційними захворюваннями, вакцинацією, травмою;

Зв'язок захворювання із характером харчування;

Порушення апетиту (зниження, збочення і т. д.):

Тривалість захворювання, попереднє лікування, ступінь одужання:

Зміна кольору сечі.

при огляді звернути увагу на:

Свідомість, становище у ліжку, реакція огляд;

Фізичний розвиток та стан харчування;

Колір шкіри та видимих ​​слизових оболонок (блідість, жовтяничність та ін);

Стан ротової порожнини;

Наявність геморагічної висипки, її характер, особливості розташування;

Збільшення лімфатичних вузлів:

Збільшення та асиметрія живота;

Форму та обсяг рухів у суглобах.

при пальпації необхідно звернути увагу на:

Розміри, болючість, консистенцію, рухливість, кількість периферичних лімфовузлів, ендотеліальні проби;

Болючість кісток та дефекти кісткової тканини;

Температуру шкіри над суглобами, наявність болю та хрускоту при активних та пасивних рухах;

Розміри печінки та селезінки, їх консистенцію, болючість і т. д. при перкусії слід звернути увагу на:

Болючість плоских і трубчастих кісток;

Розміри селезінки та печінки (якщо вони не промацуються);

Аускультацію серця та судин.

при ОЦІНЦІ АНАЛІЗУ ПЕРИФЕРИЧНОЇ КРОВІ:

Оцінити показники червоної крові (рівень Нв, кількість еритроцитів, кольоровий показник. кількість ретикулоцитів, ШОЕ, наявність анізоцитозу, сфероцитозу, поліхроматофілів тощо) і порівняти з віковими нормативами;

Оцінити загальну кількість лейкоцитів, відносний та абсолютний вміст окремих клітин та порівняти з віковою нормою;

Оцінити кількість тромбоцитів у відносних та абсолютних величинах, час згортання та час кровотечі;

Оцінити ШОЕ;

Зробити загальний висновок щодо аналізу крові.

при оцінці МІЄЛОГРАМИ слід звернути увагу на:

Кількість бластових клітин;

Співвідношення числа мієлоїдних та еритроїдних клітин;

Кількість зрілих та молодих форм гранулоцитарного ряду, їх співвідношення;

Кількість лімфоцитів:

Кількість мегакаріоцитів;

Загальна кількість мієлокаріоцитів.

при оцінці коагулограми слід врахувати:

Час згортання венозної крові;

Рівень фібриногену;

Активність протромбінового комплексу загальну та окремих його компонентів (II, VII, IX, X);

Зниження активності інших факторів згортання (V, VIII, XI та ін.);

Рівень вільного гепарину крові:

Фібринолітичну активність крові;

рівень фактора Віллебранда;

Адгезивно-агрегаційні властивості тромбоцитів.

Заняття №16.

Тема: МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ.

Скарги: 1) анамнез сімейний; 2) анамнез хвороби

Огляд.

1) оцінка ваго-ростових показників, кістковий вік,

2) оцінка стану шкірних покривів, оволосіння

Пальпація: огляд та пальпація залоз внутрішньої секреції (щитовидної залози, вилочкової залози, яєчка у хлопчиків). Оцінка статевого розвитку.

Допоміжні методи діагностики ендокринних захворювань

I. Скарги: зважаючи на різнобічний вплив ендокринної системи на різні органи, вони (скарги) різні. Можуть бути скарги на затримку фізичного розвитку порівняно з однолітками, або надмірне зростання та збільшення розмірів рук, ніг (при акромегалії). Підвищення психічної збудливості, уривчастий неглибокий сон, зниження пам'яті, дратівливість, пітливість, серцебиття. При розпитуванні виявляється нервово-психічний вигляд, характерний для деяких ендокринних захворювань. Мітливість, швидкість рухів, швидка мова, апатія, млявість при порушеннях функції щитовидної залози, відсталість розумового розвитку при кретинізмі.

При з'ясуванні сімейного анамнезу звертають увагу на порушення зростання, ваги у найближчих родичів по лінії батька та матері, порушення статевого розвитку. Важливо встановити безпосередні причини, що передують захворюванню. Наприклад, сильні заворушення, страх, психічні травми, перенесені опіки, катастрофи. Мають значення шкільна успішність, стосунки з однолітками, особливості апетиту, схильність до блювоти. Відоме значення має з'ясування стану під час вагітності матері, мають значення перенесені захворювання (корова краснуха, туберкульоз), ліки-антибіотики, гормональні засоби, що приймаються матір'ю під час вагітності, R-логічні та радіаційні опромінення, а також вплив професійних шкідливостей.

//. Огляд - виявляє наявність грубих особливостей фізичного розвитку та статури, явних деформацій скелета. Особлива увага приділяється оцінці зростання, ступеня жировідкладення, розвитку м'язів, пропорцій тіла. При багатьох захворюваннях ендокринної функції спостерігаються специфічні ознаки порушень статури. Укорочення шиї, деформації грудної клітки, аномалії кісток кистей та стоп, недорозвинення фаланг, деформація нігтів, зміна форми вушних раковин, опущення верхньої повіки, птоз, недорозвинення нижньої щелепи, готичне піднебіння, низьке зростання волосся. Надмірне оволосіння шкіри на плечах, передпліччях, гомілках, на животі та грудях. Оцінюється виразність вторинних статевих ознак.

При гіперфункції щитовидної залози можна побачити витріщені рідко миготливі очі із застиглим виразом жаху. При зниженні функції – обличчя із застиглими очима з вираженням тупості та байдужості.

Огляд шиї - передній поверхні дає уявлення про розміри щитовидної залози, дитині при цьому пропонують зробити ковтальні рухи.

Шкіра. Блідість із жовтуватим відтінком властива мікседемі. Гіперемія – синдром Іценка-Кушинга, бронзове забарвлення – при аддісоновій хворобі. Суха шкіра, що лущиться - при зниженні функції щитовидної залози, при гіпертиреозі шкіра на дотик гладка, волога. При синдромі Іценко-Кушинга виявляється атрофія шкірних покривів на стегнах, животі, як смуг Краснова. фіолетового кольору. Розчісування на шкірі, фурункульоз, відкладення холестерину на шкірі повік зустрічаються при цукровому діабеті.

Волосяний покрив. Жіночий тип оволосіння у хлопчиків типовий для євнухоїдизму. Посилений ріст волосся у жінок за чоловічим типом при акромегалії. при синдромі Іценка-Кушінга. Випадання волосся на голові, брів, вусів при мікседемі.

кісткова система. При хворобі Сіммондса – зуби випадають, руйнуються. При вроджених формах карликовості з 2-4 років – відставання у зростанні, розвитку кісток, зубів, закриття епіфізарних хрящів та статеве дозрівання загальмовані, старечий вигляд.

///. Пальпаціїдоступні щитовидна залоза та яєчка. Перший етап пальпації щитовидної залози – орієнтовна пальпація, яка дає уявлення про щільність органу, наявність вузлів. Дослідник поміщає 4 зігнуті пальці обох рук за задні краї грудинно-ключичних м'язів, а великі пальці за передні краї цього м'яза. Під час пальпації цього м'яза йому пропонують зробити ковтальні рухи, при цьому щитовидна залоза рухається та переміщається між пальцями. Перешийок залози досліджують за допомогою ковзних рухів по поверхні зверху вниз до рукоятки грудини.

IV. Перкусія при зобі, розташованому загрудинно, може бути притуплення звуку над рукояткою грудини.

Огляд та пальпація статевих органів проводиться у присутності медсестри чи матері. При пальпації яєчок у хлопчиків визначають, чи яєчка опущені в мошонку. Виявляють крипторхізм – затримку при опущенні в мошонку яєчка. Розрізняють паховий та абдомінальний крипторхізм.

Монорхізм – неопущення одного яєчка. Агенезія – відсутність яєчок.

Заняття №17.

Тема: МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ новонародженої дитини.

I. Методика дослідження новонародженої дитини.

1. Розпитування:

а) аналіз антенатального періоду: б) генетичний аналіз: в) анамнез періоду пологів та раннього неонатального періоду: г) анамнез періоду новонародженості:

д) характер вигодовування.

2. Визначення критеріїв живородження. мертвонародження, перинагапного періоду:

1) ЖИВОРОДЖЕННЯ - це народження плода незалежно від тривалості вагітності, при цьому плід після народження дихає або виявляє інші ознаки життя, такі як серцебиття, пульсація пуповини, довільні рухи мускулатури, незалежно від того, чи перерізана пуповина, чи відділилася плацента.

2) МЕРТВОРДЖЕННЯМ є смерть плода до його повного вигнання або вилучення з організму матері незалежно від тривалості вагітності. На це вказує відсутність у плода дихання чи інших ознак життя (серцебиття, пульсація пуповини чи довільні рухи мускулатури).

3) масою при народженнівважається результат першого зважування плода чи новонародженого, зареєстрований після народження. Новонароджені (плоди), які народилися з масою тіла до 2500 г, вважаються плодами з низькою масою тіла при народженні; до 1500 г – з дуже низькою: до 1000 г – з екстремально низькою.

4) ПЕРИНАТАЛЬНИЙ періодпочинається з 28 тижнів вагітності, включає період пологів та закінчується через 7 повних днів життя.

3. Заходи у пологовому залі до народження дитини:

1) необхідне приладдя та підготовка до надання першої медичної допомогиа) реанімаційний стіл з електровідсмоктувачем, пристрій для подачі підігрітої зволоженої дозованої киснево-повітряної суміші з респіратором;

б) еластичні катетери:

в) мішок "Амбу", "Пенлон";

г) ларингоскоп з дитячим прямим мечем;

д) інтубаційні труби:

е) лікарські препарати, необхідні для надання першої допомоги новонародженим: 10% розчин глюкози, кокарбоксилази, преднізолон, адреналін, аналептична суміш, атропін, глюконат кальцію, розчин натрію гідрокарбонату;

ж) стерильні шприци, грілки, транспортний кувез;

з) стерильний набір прийому новонародженого.

2) для первинної обробки пуповини - 3 затискачі типу Кохер, медичні ножиці, 2 палички з ватою, 6 ватних тампонів, піпетка.

3) для вторинної обробки пуповини, вимірювання та первинного туалету дитини -шовкова або марлева лігатура 1 мм в діаметрі, довжиною 10 см, затискач для дужок Рогозіна, 2 металеві дужки, марля, складена трикутником (для покриття кукси пуповини), 3-4 марлевих або ватних тампона, 2 палички з ватою, стериль стрічка, 2 манжетки та медальйон.

4. Заходи у пологовому будинку після народження дитини:

1 - відразу після народження дитини проводять відсмоктування слизу з рота та носових ходів електровідсмоктувачем за допомогою катетера. До відокремлення дитини від матері акушерка бере з розгорнутого пакета для первинної обробки новонародженого піпетку і за допомогою ватних тампонів (для кожного ока окремо), притримуючи повіки дитини, закопують в очі, а дівчаткам і на зовнішні статеві органи, по 2-3 краплі розчину сульфаміду -Натрію 30%.

2 - після народження дитини на пуповину накладають 3 затискачі Кохера: один на відстані 10 см від пупкового кільця, другий - 8 см від пупкового кільця, третій - якомога ближче до зовнішніх статевих органів матері. Ділянка пуповини між першим і другим затискачами Кохера акушерка обробляє кулькою зі спиртом етиловим 95% і перетинає ножицями. Зріз дитячої кукси пуповини змащують 5% розчином йоду. Потім акушерка показує дитину матері, звертаючи увагу на стать дитини та вроджені аномалії розвитку (за наявності їх).

3 - обсушують шкіру дитини сухою стерильною пелюшкою, зігрітою в кувезі.

4 - недоношену дитину поміщають у кувез і подальші маніпуляції проводять у ньому.

Вторинну обробку пуповинипроводять методом Рогозина: за допомогою стерильної марлевої серветки віджимають пуповинний залишок від основи до периферії і протирають марлевою кулькою зі спиртом етиловим 95%. Потім на пуповинний залишок насувають закритий затискач із попередньо вкладеною в нього скобою так, щоб край скоби знаходився на відстані 3-4 мм від шкірного краю пупкового пальця. Далі затискач стуляють до повного замикання, знову відкривши, стуляють. Стерильними ножицями пуповину відсікають з відривом 3-5 мм від верхнього краю дужки. Поверхня зрізу, основа пуповини та шкіру навколо пупкового залишку обробляють паличкою з ватою 5% розчином калію перманганату. При Rh-негативної крові у матері, ізосенсибілізації матері за системою АВО, об'ємної соковитої пуповині, при необхідності використовувати судини пуповини дітям рекомендується накладати шовкову лігатуру на відстані 3-4 см від пупкового кільця. У цьому випадку пуповину відсікають на 5 мм вище за лігатуру. Після обробки пупкового залишку 5% розчином перманганату калію на нього накладають стерильну марлеву пов'язку-трикутник.

Первинна обробка шкірних покривів:стерильним ватним тампоном, змоченим у стерильній рослинній або вазеліновій олії з індивідуального флакона, відкритого перед обробкою дитини. Видаляється з голови та тіла дитини кров, первородне мастило, слиз, меконій. Якщо дитина сильно забруднена, її обмивають теплою водою з дитячим милом і обполіскують струменем теплого розчину перманганату калію 1: 10000 (слабко-рожевого кольору). Після обробки шкіру сушать стерильною пелюшкою.

Зважування дитинина лоткових електровагах. Вимірювання дитини здійснюється за допомогою стерильної сантиметрової стрічки. Зростання вимірюється від потилиці до бугрів п'яти; коло голови - по лінії, що проходить через лобові горби і потилицю в ділянці малого джерельця; груди - по лінії сосків і пахвових западин. Після завершення антропометрії новонародженому одягаються браслетки на зап'ястя, із зазначенням дати. часу народження, Ф. І. 0. матері, статі дитини та маси при народженні. Після закінчення туалету та заповнення мед. документації недоношеної дитини або доношеної, яка потребує реанімаційних заходів, доставляють у транспортному кувезі у відділення інтенсивної терапії. Здорова доношена новонароджена дитина переводиться у відділення новонароджених через 1 годину.

У 1993 році в "Перинатальному центрі" республіки впроваджено бактеріологічне дослідження мазків з 5 точок новонародженого: з очей, зовнішнього слухового проходу, пахвової западини, пуповини (зрізу), пахового згину. Ця процедура проводиться до профілактики гонобленореї. Лікар дає розгорнуту оцінку стану за шкалою Ангар при народженні (наприкінці 1 хв) і 5 хвилин. Здорові немовлята мають оцінку 8-10 балів за шкалою Апгар.

ШКАЛА АПГАР ДЛЯ ОЦІНКИ СТАНУ новонародженого

Оцінює ступінь тяжкості асфіксії

0-3 бали-важка асфіксія

4-5 балів - середньої тяжкості

6-7 балів-асфіксія легкого ступеня

8-9-10 балів - стан абсолютно здорового новонародженого

При появі у новонародженого клініки дихальних розладів у перші хвилини та години після пологів лікар дає оцінку стану дихальної функції за шкалою Сільвермана. Відповідно до цієї шкали, за відсутності дихальних розладів ставлять оцінку «0», а за різко вираженому синдромі дихальних розладів -10 балів.

ШКАЛА СІЛЬВЕРМАНА

IV. Огляд новонародженої дитини.

1. Повний клінічний огляд новонародженого неонатологом проводиться протягом перших 2 годин життя. Оцінюється стан дитини, ступінь її доношеності за ознаками.

Характеристика доношеного зрілого новонародженого:

1) маса при народженні 2500 г

2) зріст понад 45 см,

3) добре розвинений підшкірно-жировий шар

4) ваго-ростовий коефіцієнт - 60

5) шкіра гладка, еластична, гіперемована, покрита сирним мастилом,

6) крик гучний,

7) добре виражений смоктальний рефлекс та інші фізіологічні рефлекси

8) добре виражений м'язовий тонус,

9) рухова активність.

2. Класифікація недоношених:

1) за масою тіла: 2) за терміном вагітності:

І ст. -2001-2500 гр. І ст. - 35-37 тижнів

ІІ ст. -1501-2000 гр II ст. - 32-34 тижні

ІІІ ст. – 1001-1500 гр 111 ст. - 29-31 тижні

IV ст. -До 1000 гр IV ст. - до 29 тижнів

3. Зовнішні ознаки недоношеного: термін гестації менше 38 тижнів.

Малі розміри тіла (маса менше 2500 гр, зріст менше 45 см)

Непропорційна статура: відносно велика голова і тулуб, короткі кінцівки, шия, низьке розташування пупка;

Виражена гіперемія шкірних покривів:

Виражене лануго на плечах, спині, лобі, щоках, стегнах, сідницях:

Зяяння статевої щілини у дівчаток;

Порожня мошонка (моно- чи крипторхізм) у хлопчиків;

Недорозвинення нігтів;

М'які вушні раковини;

Переважна більшість мозкового черепа над лицьовим;

Мале тім'ячко завжди відкрите, кістки черепа тонше, ніж у доношених;

Недорозвиток грудних залоз:

Підшкірно-жировий шар недорозвинений або відсутній;

У деяких недоношених можна спостерігати синдром Арлекіно

Функціональні розлади:

а) порушення терморегуляції,

б) розлад функції дихання,

в) слабкість смоктального рефлексу,

г) порушення обміну (склерема).

д) порушення процесів кровотворення,

е) різке зниження імунітету,

ж) розлад функції печінки та нирок.

Послідовний огляд новонародженого з різних систем.Шкіра новонародженого гладка, еластична яскраво-рожевого кольору, покрита

пушковим волоссям на плечах та спині. На кінчику носа, щоках, підборідді, чолі - milia.

підшкірно-жировий шар добре розвинений. Гарний тургор м'яких тканин. голова новонародженого відносно велика, становить 1/4 загальної довжини

тіла. Окружність голови 32-34 см і на 2-4 см перевищує коло грудей.

Велике тім'ячко має форму ромба, завжди відкритий при народженні та його ширина 2х 2 см. Кінцівки новонародженого відносно короткі -1/3 загальної довжини тіла.

м'язова система у новонародженого розвинена порівняно слабко. У здорових новонароджених тонус згиначів кінцівок переважає над розгиначами. У положенні на спині дитина лежить зі злегка зігнутими руками та ногами, пальці рук злегка зігнуті – фізіологічна поза. Рухи новонародженого некоординовані, безперервні, атетозоподібні.

дихання у новонародженого прискорене (40-60 за хв). У перші дні дихальні рухи поверхневі, а 8-10 дня глибина зростає. Ритм серцевих скорочень прискорений (. 20-160 хв). У перші дні може вислуховуватися систолічний шум зліва вздовж грудини, що виникає внаслідок неповного закриття ембріональних комунікацій.

при огляді живота Звертають увагу до форму (здуття), стан пуповини, звертають увагу до анус. Хорошим ознакою є виділення меконію. Загальна кількість меконію 60-90 грам. У перші дні життя дитини сечі виділяється мало (за добу виділяється 4-5 сечовипускання). Зовнішні статеві органи у новонародженого сформовані.

нервова система. Новонароджений мало сприймає зовнішні подразники, оскільки вони не діють ще на функціонально незрілу кору. Надмірно сильна дія викликає її гальмівний стан, тобто сон. У новонароджених добре виражені позіхання, смоктальний та ковтальний рефлекси. Внаслідок недорозвинення ЦНС у новонароджених виявляються такі рефлекси, які вже після перших тижнів життя не викликаються у здорових дітей і у дорослого:

- хоботковий рефлекс -хоботоподібне витягування губ при подразненні щік біля кута рота;

- падонно-ротовий рефлекс (Бабкіна) -при натисканні на долоні біля tenar дитина відкриває рота;

- пошуковий рефлекс -при подразненні шкіри щоки дитина повертає голову на той бік;

- хапальний рефлекс (Робінсона) -хапальний або тонічний рефлекс рук -схоплювання та міцне утримання предмета при дотику ним до долоні;

- рефлекс схоплювання ("Моро") -симетричний рух руками, що охоплює, при поплескуванні по сідницях і т. д.;

- рефлекс Бабинського -при подразненні шкіри підошовної поверхні стоп відбувається тильне згинання великого пальця стопи і підошовне інших пальців;

- симптом Керніга -неможливість повного розгинання ноги в колінному суглобі, коли вони зігнуті в кульшовому;

-рефлекс опори та кроку- Рефлекси автоматизму. Підтримувана за пахвами дитина добре спирається ногами і робить 1-2 кроки;

- рефлекс повзання (Бауера) -дитина, покладений на живіт, відштовхується ніжками від приставленої до підошв долоні;

- п'ятковий рефлекс (Аршавського) -помірне натискання на кістку п'яти викликає у доношеної дитини крик, гримасу болю;

- рефлекс Галант -дугоподібне згинання тіла при погладжуванні шкіри спини між хребтом та лопаткою.

ФІЗІОЛОГІЧНІ СТАНУ новонароджених.

1. Фізіологічний катар шкіри (з наступним лущенням шкіри).

2. Токсична еритема новонародженого.

3. Фізіологічна жовтяниця – пов'язана з незрілістю глюкоронілтрансферазної системи печінки та інтенсивним гемолізом.

4. Фізіологічне падіння ваги обумовлено переважно втратою рідини шляхом perspiratioта недостатнім отриманням рідини у перші дні життя.

5. Транзиторна лихоманка.

6. Статевий криз.

7. Зміна випорожнень: 1-2 дні - меконій, на 3-4 день перехідний, з 5-6 дня нормальний стілець жовтого кольору, однорідної консистенції з кислим запахом.

8. Сечокислий інфаркт нирок – відкладення солей сечової кислоти – уратів у збірних трубках та в канальцях. Сеча забарвлена ​​у червоний колір, залишає цегляно-червоні плями на пелюшках.

9. Відпадання пуповинного залишку: обробка спиртом та 5% розчином КМnО4.

Послідовність обрабо новонародженого.

1 Профілактика гонобленореї (розчин сульфацилу натрію).

2. Перев'язка та обробка пуповини.

3. Видалення надлишкового первородного мастила, слизу, крові зі шкіри.

4. Антропометрія.

5. Переведення у відділення новонароджених (через 1 годину після пологів).

У дитячій палаті щодня проводиться туалет новонародженого, зважування, вимірювання температури, обробка залишку пуповини, сповивання перед годуванням. Всім здоровим дітям на 5-7-й день проводиться вакцинація проти туберкульозу. Для кожної дитини необхідний окремий стерильний шприц та окрема стерильна голка.

СХЕМА ПАТРОНАЖУ ДИТИНИ:

Дата, Ф.І.0. дитину, місце проживання.

Анамнез: від якої вагітності, пологи які за рахунком, патологія під час пологів

(тривалий безводний період, стрімкі пологи).

Оцінка за шкалою Апгар. Скарги. Як годує. Об'єктивно:

1. стан (задовільний, середньої тяжкості, важкий, вкрай важкий, агональний).

2. Активність (активний, активність дещо знижена, млявий, дуже млявий, збуджений).

3. реакція на огляд (жива, т. е. на огляд робить спонтанні руху, кричить. дещо знижена, явно знижена; на огляд не реагує).

4. поза (фізіологічна, розпластана, скрюченная, напружена, т. е. витягує ручки, ніжки, закидає голівку).

5. крик (гучний, середньої сили, тихий, дуже тихий, пискливий, пронизливий, монотонний, жалібний, стогін, крик не вдається викликати і т. д.).

6. шкіра (рожева, еластична, бархатиста або тонка,суха незріла, зморшкувата, ціанотична: акроціаноз, жовтянична, сіра, бліда, якщо є елементи висипу – які? і т.д.).

7. підшкірно-жировий шар (розвинений задовільно, слабо, недостатньо, відсутній).

8. стан пупкової ранки (закрита, суха, якщо відкрита - описати величину відкриття, чи є гіперемія та інфільтрація, пальпується чи ні тяжі вгору і вниз від пупкового кільця, чи є гіперемія чи пігментація зімкнутих країв пупкової ранки).

9. головка (округлої форми, скошена зліва направо або праворуч наліво, витягнута зверху вниз, виступають тім'яні горби чи ні, стан кісток черепа - м'які або щільні, величина тім'ячка, стан країв тім'ячко, відзначити глибину кутів, чи закритий сагітальний шов, чи є конфігурація ). грудна клітка (правильної циліндричної форми, звужена, втиснута, чи є деформація).

серце (становище серцевого поштовху - справа або зліва, тони ясні ритмічні, акцентуйовані, брадикардія, тахікардія, ослаблення 1 тону, шуми тощо).

органи дихання (чи є задишка, її характер, втягування поступливих місць грудної клітки, втягування міжреберних м'язів, похитування головки, утруднене носове дихання чи ні, чи є відокремлюване з носа, чи сопить, носом? чи є ціаноз носогубного трикутника, роздування , піна з рота, чи здута грудна клітина, товщина шкірної складки на грудній клітині Перкуторні дані описати точно, наприклад: при перкусії грудної клітини виявляється укорочення перкуторного звуку ззаду в міжлопатковому просторі, вгорі і в середніх відділах справа, а також в пахві двох сторін звук з коробковим відтінком.Аускультативні дані, наприклад: хрипів немає, праворуч ззаду у верхніх відділах – бронхофонія (перкусія – симетрична).

зів (чистий, блідий, гіперемований, розпушений). слизова рота (рожева, чиста, якщо є елементи молочниці, трофічні виразки – описати).

Живіт (м'який, збільшений в обсязі, здутий, напружений. Якщо пальпується печінка і селезінка - описати розміри. Чи є судинна мережа на животі. Якщо під час огляду був стілець - описати, то щодо сечовипускання).

Якщо є вроджені потворності – описати! Особливо важливо відзначити, чи немає вродженого вивиху кульшового суглоба, атрезії анального отвору.

Нервова система (збуджений, загальмований).

м'язовий тонус (задовільний, збережений, знижений, є асиметрія).

рефлекси: Моро, Робінсона, Бабкіна, Бабинського, Керніга, Галант та ін. та рефлексів та ін.

ПЕРЕЛІК ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК З ПРОПЕДЕВТИКИ ДИТЯЧИХ ХВОРОБ.

1. Збір скарг, анамнезу захворювання та життя.

2. Упорядкування генеалогічного дерева,

3. Огляд дитини, оцінка стану та свідомості дитини.

4. Визначення довжини, маси тіла, кіл голови та грудей на першому році життя.

5. Визначення довжини, маси тіла та кіл голови та грудей у ​​дітей після року.

6. Проведення та оцінка філіппінського тесту у дітей.

7. Визначення та оцінка антропометричних індексів (Чулицької, Ерісмана тощо).

8. Визначення фізичного розвитку дітей за місцевими стандартами (методом відхилень сигмальних).

9. Визначення фізичного розвитку дітей центильним способом.

10. Визначення стадії розвитку вторинних статевих ознак у дівчаток та

хлопчиків.

11. Оцінити психомоторний розвиток дитини 1-го року життя (терміни розвитку аналізаторів, емоцій, статичних та моторних функцій, етапи розвитку мови).

12. Оцінити нервово-психічний розвиток дітей після року.

13. Перевірити такі рефлекси: хоботковий, шийно-тонічний, долонно-ротовий, Моро, Робінсона, Бабінського, повзання по Бауеру, Керніга, Галанта, Переса, пошуковий і т.д.

14. Визначення ригідності потиличних м'язів, симптомів Брудзинського.

15. Симптоми Хвостеку, Труссо. Люста.

16. Скласти режим дня дітей до року.

17. Визначити елементи висипу на шкірі дитини.

18. Визначити вологість чи сухість, температуру шкіри у дитини.

19. Визначити еластичність шкіри.

20. Перевірити стан кровоносних судин (синдромів "щипка", "джгута", "молоточка").

21. Перевірити та оцінити дермографізм у дитини.

22. Визначити рівномірність та ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини.

23. Визначити товщину підшкірно-жирової клітковини у 6 стандартних точках.

24. Визначити тургор м'яких тканин.

25. Визначити наявність набряків.

26. Пропальпувати потиличні та шийні лімфатичні вузли.

27. Пропальпувати підщелепні та підборіддя лімфатичні вузли.

28. Пропальпувати шийну групу лімфатичних вузлів.

29. Пропальпувати кубітальні лімфатичні вузли.

30. Пропальпувати торакальні лімфатичні вузли.

31. Пропальпувати пахвові та пахвинні лімфатичні вузли.

32. Пропальпувати мезентеріальні лімфатичні вузли,

33. Огляд порожнини рота у дитини (кільце Пирогова-Вальдейєра).

34. Провести вимірювання тім'ячків у дитини.

35. Визначення наявності "чіток", "браслеток", "ниток перлів".

36. Визначити наявність краніотабеса у дитини.

37. Оцінити поставу у дитини.

38. Визначення плоскостопості.

39. Оцінити стан хребта у дитини.

40. Оцінити рівень розвитку кістяка.

41. Оцінити форму грудної клітки.

42. Оцінити форму ніг.

43. Оцінити рівень розвитку мускулатури.

44. Визначити масу м'язів.

45. Визначити тонус м'язів.

46. ​​Визначити силу м'язів у дитини.

47. Визначити еластичність (резистентність) грудної клітки.

49. Провести топографічну перкусію легень.

50. Провести порівняльну перкусію легень.

51. Визначити рухливість легеневого краю.

52. Визначити поля Кренігу.

53. Визначити вистояння верхівок легень.

54. Оцінити характер та тип дихання.

55. Провести дослідження бронхофонії.

56. Визначити наявність симптомів Філатова, Франка.

57. Визначити наявність симптомів Кораньї, де ля Кампа (Медовікова), "Чаші Філософова", Аркавіна.

58. Визначити наявність симптомів Сміта, Д”Еспіна, Домбровської.

59. Провести дихальні проби Штанге, Генча.

60. Провести огляд області серця та периферичних судин.

61. Визначити серцевий та верхівковий поштовхи, їх властивості.

62. Проперкутувати межі серця.

63. Провести аускультацію серця, надати характеристику тонів серця.

64. За наявності шуму провести аускультацію в стандартних точках та екстракардіально, дати характеристику шуму та висновок про його характер.

65. Провести пальпацію периферичних судин.

66. Провести функціональну пробу по Шалкову.

67. Виміряти артеріальний тиск та дати його оцінку у дитини.

68. Провести функціональну пробу за Кушелевським.

69. Провести функціональну пробу за Вальдфогелем.

70. Провести поверхневу орієнтовну пальпацію живота.

71. Провести методичну, глибоку, ковзну пальпацію живота.

72. Визначити наявність асциту.

73. Визначити розміри печінки.

74. Визначити розміри селезінки.

75. Аускультоафрикція шлунка.

76. Провести пальпацію нирок.

77. Визначити болючість у сечоводових точках.

78. Визначити болючі точки нирки.

79. Провести пальпацію та перкусію сечового міхура.

80. Визначити симптом Пастернацького.

81. Визначити рухливість нирок у дитини.

82. Визначення добового діурезу та його оцінка у дітей.

83. Визначити точки Мейо-Робсона та Дежардена.

84. Визначити симптоми Мерфі, Мюссі, Кера, Ортнера.

85. Перевірити симптоми Оппенховського, Боаса.

86. Пропальпувати підшлункову залозу.

87. Пропальпувати товстий кишечник.

88. Провести пальпацію селезінки, визначити її розміри.

89. Перевірити симптом Щоткіна-Блюмберга.

90. Визначити форму та обсяг рухів у суглобах.

91. Огляд та пальпація щитовидної залози, яєчка у хлопчиків.

92. Первинна обробка новонародженого.

93. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар.

94. Перехідні (фізіологічні) стани новонароджених.

95. Ознаки доношеності та недоношеності.

Аускультація легень виконується у тих самих точках, де проводилася порівняльна перкусія легень. При цьому розтруб стетоскоп також по черзі переставляють на симетричні ділянки. При дослідженні за середньо-ключичною лінією, аускльтацію правої легені можна продовжити і нижче II ребра. У кожній точці необхідно вислуховувати щонайменше 2 дихальних циклів.

При аускультації легень оцінюють:
• характер дихання (везикулярне, тверде, пуерильне та інші)
• наявність хрипів у легень (ні/є - описати характер)

Характер дихання

В описі характеру дихання в медичній літературі немає єдиної думки про те, які види дихання існує і що вони являють собою. Так більшість авторів сходиться на думці, що в нормі над більшою частиною поверхонь легень вислуховується везикулярне дихання. Однак на підставі чого дихання може бути охарактеризовано як везикулярне, чітких вказівок немає. Частина авторів говорить, що відмінна риса цього - вдих, рівний 1/3 видиху. Інші запевняють, що везикулярне дихання - це в першу чергу спільний дихальний шум - безперервний, рівномірний, м'який, що нагадує звук "ф". Ймовірно, мають рацію і ті й інші, проте що вважати основним - співвідношення вдиху і видиху або сам дихальний шум - не зрозуміло. Тому характер дихання описується з урахуванням всіх можливих характеристик.

Співвідношення вдиху та видиху може для простоти відображено за допомогою аускультограми.

Пуерильне дихання – норма для дітей віком до 5 років. Вдих дорівнює видиху. Звук порівняно гучніший і чіткіший, ніж при везикулярному диханні (у зв'язку з анатомічними особливостями дітей - тонша грудна клітка). У дітей старше 5 років та дорослих – патологія.

Жорстке дихання – супроводжує будь-який бронхіт, будь-яке ГРВІ. Жорстке дихання сигналізує про запалення бронхів чи легеневої тканини. Вдих дорівнює видиху. Дихальні шуми – досить гучні, грубі.

Пуерильне та жорстке дихання нерідко досить важко відрізнити один від одного. І тому досліджується його поширеність. Пуерильне дихання, як правило, вислуховується рівномірно над усіма поверхнею легень, жорстке - зазвичай, локально (відповідає локалізації запального вогнища).

Бронхіальне дихання також є наслідком деяких захворювань і є проведенням дихальних шумів з гортані і трахеї, внаслідок певної зміни легеневої тканини. Видих - 1/3 вдиху. Аускультативно - це грубий, гучний тип дихання.

Виділяють ще один, більш рідкісний тип - амфоричне дихання. Воно вислуховується над порожнинними утвореннями легень, з'єднаних із просвітом бронха. По звуку воно нагадує звук повітря, що проходить через вузьку шийку (наприклад, амфори).

Крім того, виділяють кілька так званих патологічних типів дихання (це термін і в нього не включають жорстке, пуерильне і бронхіальне, хоча вони і не вислуховуються в нормі). До патологічних типів відносять:
• Дихання Чейн-Стокса - глибина дихання поступово наростає, але через близько 10 дихальних циклів починає зменшуватися і врешті-решт переходить в апноє (до 1 хвилини). Потім цикл повторюється.
• Дихання Грокко (дисоційований тип дихання) - глибина дихання поступово наростає, але через близько 10 дихальних циклів починає зменшуватися, проте цикл повторюється без переходу в апноє.
• Подих Біота (агонуючий тип дихання) - кілька звичайних дихальних рухів перериваються апоноє (до 30 секунд).

Всі патологічні типи дихання свідчать про тяжку поразку головного мозку (різної етіології). Прогноз при їх виявленні – сумнівний.

Хрипи

При вислуховуванні хрипів у легень оцінюю їх:
• характер (сухі/вологі)
• калібр (велико-/середньо-/дрібнопухирчасті)

Сухі хрипи притаманні бронхіту. Принципово виділяють 2 типи сухих хрипів - свистячі та дзижчать. Свистячі свідчать про звуження просвіту (бронхобструктивний синдром, наприклад, при астмі). Гудять виникають при вібрації мокротиння в просвіті бронха (вважається, що вона, подібно до гітарних струн перетинає просвіт у різних місцях і вібрує при проходженні повітря).

Вологі хрипи - характерні для бронхіту або пневмонії (для останньої також характерне скорочення перкуторного звуку над осередком).

Крепітація

Крепітація - специфічний звуковий феномен, строго кажучи, що не належить до хрипів. Кріпітація нагадує "хрускіт снігу під ногами", деякі автори порівнюють її з "шелестінням поліетилену". Вона виникає при ураженні термінальних бронхів, бронхіол та альвеол, коли на видиху відбувається злипання альвеол, а на вдиху велика їх кількість розправляється з характерним звуком. Безпосередня причина - порушення вироблення сурфактанту. Кріпітація краще виявляється при глибокому диханні.

Шум тертя плеври

Виявляється найчастіше при сухому (фібринозному) плевриті. Аускультативно нагадує тертя друг про друга двох листків паперу чи матерії. На відміну від хрипів, вислуховується в обидві фази дихання.

Бронхофонія

Дослідження аналогічне визначенню голосового тремтіння і як його " аускультативним аналогом " . Вислуховування проводиться у тих самих точках, де визначалося голосове тремтіння. Пацієнта при цьому просять вимовляти пошепки слова, що містять багато шиплячих звуків (наприклад, чашка чаю). У нормі виразно почути слова не вдається. Якщо ж звуки чути чітко, значить є ущільнення легеневої тканини (як за позитивного симптому голосового тремтіння).

У нормі симптом бронхофонії негативний.

Симптом Домбровської

Встановлюють розтруб фонендоскопа області верхівкового поштовху і вислуховують серцеві тони. Потім переносять їх у симетричну область справа. У нормі серцеві удари тут майже не вислуховуються (симптом Домбровської негативний). Якщо вони чутні досить чітко, значить є ущільнення легеневої тканини – за аналогією з бронхофонією (симптом Домбровської позитивний).

Симптом Д. Еспіна

Розтруб фонендоскопа встановлюють над остистим відростком VII грудного хребця. Аускультацію проводять, зміщуючи розтруб у напрямку знизу нагору. Дитину просять вимовляти пошепки "кис-кис". У нормі спостерігається різке посилення проведення звуку області остистих відростків I - II грудних хребців. У патологічних випадках (при збільшенні біфуркаційних лімфовузлів) спостерігається посилення проведення звуку нижче за вказану в нормі межу.