23. Травми носа та приносових пазух невогнепального характеру. Клініка Тупі травми зовнішнього носа супроводжуються носовою кровотечею, гематомою навколо носа та очей, деформацією зовнішнього носа, порушенням дихання та нюху. У тяжких випадках пошкодження

25. Вогнепальні поранення носа і приносових пазух Вогнепальні поранення носа і приносових пазух можуть бути розділені на 3 групи: 1) не проникні в носову порожнину і приносові пазухи; 2) проникаючі поранення з пошкодженням кісткових утворень носової порожнини і

26. Сторонні тіла носа та приносових пазух Найчастіше сторонні тіла зустрічаються у дітей. У дорослих сторонні тіла потрапляють у ніс при випадкових обставинах.

Навіть при банальному нежиті може розвинутися запалення навколоносових пазух, тому слід ретельно лікувати нежить. Перехід риніту в синусит поступовий, симптоматика етіологія переважно подібні. Звідси стає зрозумілим, що

Синусит (запалення придаткових пазух носа) Розрізняють запалення слизової оболонки гайморової пазухи (гайморит), запалення лобової пазухи (фронтит), запалення у клітинах ґратчастої кістки (етмондіт) та запалення основної пазухи (офенондит). Гостре запалення гайморової

Вогнепальні поранення хребта та спинного мозку Частота вогнепальних поранень хребта та спинного мозку під час війн XX ст. має тенденцію до збільшення. Якщо під час Першої світової війни ці поранення в російській армії на Західному фронті склали 0,334% і значна

Вогнепальні поранення грудей У класифікації вогнепальних поранень грудей враховуються характер, локалізація та тяжкість травми. У табл. 5 представлена ​​видозмінена класифікація П. А. Купріянова, яка може бути покладена в основу формулювання діагнозу. Таблиця 5.

Глава 10. Вогнепальні поранення живота Вогнепальні поранення живота є складною актуальною проблемою невідкладної хірургії, і навіть на сьогоднішній день далекою від остаточного дозволу. Це важка травма, що швидко призводить до потерпілого.

Рентгенографія придаткових пазух носа Околоносові пазухи розташовані всередині верхньої щелепи, гратчастої, клиноподібної та лобової кісток і являють собою повітроносні порожнини, вистелені слизовою оболонкою. Коли розшифрування рентгенограм потрібної області

Розділ 9 Очищення дихальних шляхів і приносових пазух Оскільки ми вже з'ясували, що очищення легень – це окреме серйозне завдання, яке не вирішується без використання різного роду дихальних гімнастик або спеціальних дихальних вправ і лише «злегка

Успішне лікування будь-якого виду травм взагалі, і вогнепальних поранень зокрема, неможливе без точних знань механізмів пошкодження і патологічних розладів, що при цьому виникають (БісенковЛ.Н., 1993)

Результатом взаємодії снаряда, що ранить, і тканин організму є вогнепальна рана, в якій розрізняють три загальновідомі зони: рановий канал, зону контузії або первинного травматичного некрозу і зону молекулярного струсу. Поширеність, обсяг перерахованих зон залежать не тільки від балістичних властивостей снаряда, осколка, але і від анатомо-фізіологічних особливостей тканин і органів, що нерідко визначають хірургічні методи лікування ран. (Давидовський І.В., 1952; Бісенков Л.М., 1993; Янов Ю.К., Глазніков Л.А., 1993; Ісаков В.Д., 1996; Гуманенко Є.К., 1997 та ін.) . Застосовуючи сучасні методики (тензометрія, швидкісна кінозйомка, імпульсна рентгенографія, гістохімія та ін.), дослідники виявили важливі особливості механізму вогнепальних поранень і причини розладів, що виникають при них (Александров Л. Н., Дискін Є. А., 1963; Фомін Н. Фомін. І з співавт., 1992; Янов Ю.К., Глазніков Л.А., 1993; Owen-Smith М.S., 1981 та ін).

Особливості вогнепальних ран полягають у поєднанні наступних моментів: 1) утворення дефекту тканин по ходу ранового каналу, завжди індивідуального по локалізації, довжині, ширині та напрямку; 2) наявність зони мертвої тканини навколо ранового каналу; 3) розвиток розладів кровообігу та харчування в тканинах, що межують із зоною поранення, 4) забруднення рани різними мікроорганізмами та сторонніми телами.(Давыдовский І.В., 1952)

Тяжкі поєднані ушкодження різних частин тіла при мінно-вибухових пораненнях характеризуються складною реакцією організму у відповідь травму.

Травматична хвороба - це багатокомпонентна реакція, що проявляється комплексом розладів та пристосувальних явищ, спрямованих на збереження життя та відновлення порушених функцій та структур (Дерябін І.І., Насонкін О. С., 1987).

Протягом раневого процесу І.І. Дерябін та О.С. Насонкін (1987) виділяють такі періоди травматичної хвороби:

Шоковий період (тривалістю від кількох годин до 1 доби);

період відносної адаптації та небезпеки виникнення ускладнень (протягом 1-го тижня після травми);

Період пізніх ускладнень (тривалістю кілька тижнів);

Період остаточного одужання та реабілітації (тривалістю від кількох тижнів до багатьох місяців і навіть років).

Згодом ці автори при збереженні загальної побудови концепції конкретизували класифікацію травматичної хвороби з поділом її перебігу на три періоди: гострий, клінічний одужання та реабілітацію (Дерябін І.І., Насонкін О.С., 1987). На їхню думку, наведена періодизація об'єктивно відображає як найважливіші патофізіологічні зрушення, що настають в організмі потерпілого протягом травматичної хвороби, так і відповідні клінічні прояви. При цьому виникає реальна можливість патогенетично обґрунтованого лікування пацієнтів та попередження тяжких ускладнень.

Окремо необхідно зупинитись на такому специфічному вигляді вогнепальної бойової травми, як вибухова травма, яка привертає увагу військових медиків усіх категорій.

В даний час твердо встановлено (Бісенков Л.М., 1993), що вражаюча дія вибухового пристрою на організм людини складається з наступних факторів:

Безпосередня ударна дія вибухової хвилі;

Вплив газополум'яного струменя;

Поранення органів і систем людини осколками та вторинними снарядами, що ранять;

Забиті тіла при його відкиданні та ударі об ґрунт та тверді предмети;

Різке коливання атмосферного тиску (баротравму);

Дія звукових хвиль (акутравма).

Кожен із перелічених вище вражаючих чинників мінно-вибухових пристроїв має свою специфічну дію. Дослідженням також було встановлено, що найбільш високою чутливістю до газодинамічного тиску відрізнялися органи грудної порожнини, і насамперед легкі, черевної порожнини та барабанні перетинки. Аналогічні дані були отримані в експерименті та клініці (Бісенков Л.М., 1993; Coopel D. Z., 1976; Owen-Smith М. S,. 1981 та ін.)

Схематично всі процеси в вогнепальній рані, де б вона не локалізувалася, можна розділити на такі основні складові:

анатомічні та функціональні порушення, пов'язані з безпосереднім дією травми,

реактивно-запальні процеси,

регенераторні процеси.

У кожній рані спостерігається розвиток згаданих процесів, які послідовно змінюються і в той же час завжди взаємно пов'язані у своєму розвитку. (Давидовський І.В., 1952)

Лікування вогнепальних ран є складне завдання і складається з ряду послідовних прийомів, які потрібно проводити з урахуванням особливостей конкретного поранення (локалізації, виду та характеру). Однак ряд заходів є обов'язковими при всіх пораненнях (Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазніков Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 та ін.):

Захист вогнепальної рани від забруднення. Досягається накладенням на рану пов'язки, яка зазвичай називається захисною.

Зупинка кровотечі.

Створення для пошкодженої ділянки максимально можливого спокою.

Проведення заходів, спрямованих на боротьбу із шоком.

Застосування заходів, що запобігають розвитку інфекції в рані (антимикробні фармакологічні препарати, хірургічна обробка).

Однією з особливостей хірургічної обробки ран ЛОР органів є дбайливе ставлення до навколишніх тканин. Первинна хірургічна обробка рани включає її розсічення, хороший доступ у рановий канал, видалення з рани зруйнованих тканин, вогнищ первинного некрозу, сторонніх тіл, кісткових відламків, що вільно лежать, ретельну зупинку кровотечі, накладання первинних швів і дренування рани. У практиці сучасної ЛОР хірургії намітилася тенденція проводити первинну хірургічну обробку рани як одномоментну первинно-відновлювальну операцію, що відповідає виконанню однієї операції без необхідності подальших реконструктивних операцій.

Видалення сторонніх тіл є одним із найважливіших етапів хірургічної ран ЛОР органів. Хіловим К.Л. (1951) розробили основні принципи діагностики локалізації сторонніх тіл. Їм було запропоновано оригінальні ортоскопічні прийоми їх видалення та схема хірургічних підходів у різних випадках:.

сторонні тіла, що викликають розлади та легко видаляються, підлягають видаленню;

вилучення важко видалених і не викликають розладів сторонніх тіл може бути відкладено;

видалення важкодоступних і викликають розлади сторонніх тіл має визначатися зіставленням небезпеки операції з розладів.

Якщо операція є життєбезпечною, а розлади, що виникли, не загрожують життю пораненого, то краще не робити операцію.

Відомості про хірургічному лікуванні поранень ЛОР органів зустрічаються на роботах геніального російського хірурга Пирогова Н.І. (1871-1879).

При пораненнях порожнини носа та придаткових пазух Н. І. Пирогов рекомендував дотримуватися вичікувальної тактики. При сліпих пораненнях пазух він не радив вдаватися до вилучення сторонніх тіл, оскільки неодноразово спостерігав, що куля або уламок і без будь-якого втручання виходили через ніс або рот, а тривале перебування сторонніх тіл у приносових пазухах часто не викликало жодних реактивних явищ.

Більшість отоларингологів (Воячек В.І., 1934, 1941; Барі А.А., 1945; Благовіщенська Н.С.; 1945; Добромильський Ф.І., 1945; Натанзон А.М., 1945; Тунін Н.В. , 1945; Шибков А.А., 1945; Шульга А.О., 1945; Рабінович З.Г., 1951; та ін) вважали активну тактику хірургічного лікування поранених з пошкодженнями носа і приносових пазух виправданою у всіх випадках.

У сучасній літературі (Іванов Н.І., Крилов Б.С., Ревський Ю.К., 1976; Глазніков Л.А., Гофман В.Р., Волошенко В.В., 1991; Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазніков Л.А., 1993; При пошкодженні носа проводиться рересація зміщених кісткових уламків носового скелета та приносових пазух, первинна хірургічна обробка ран носа з видаленням розморожених та забруднених ділянок, вільних кісткових уламків та сторонніх тіл. При проникаючих пораненнях навколоносових пазух, проводиться їх розтин типовим доступом або через рану, ретельно видаляється весь патологічний вміст. Операції закінчують утворенням широкого співустя з порожниною носа. Зовнішня рана зашивається наглухо. При ранах, що проникають в порожнину черепа, з пошкодженням речовини мозку і запальних змінах мозкових оболонок лікування проводиться відкритим способом. У таких випадках, щоб уникнути риногенної інфекції на першому етапі хірургічного лікування (при первинній хірургічній обробці) не рекомендується створювати сполучення з носовою порожниною.

Одні з перших описів поранень вуха трапляються у працях чудового російського хірурга Н.І. Пирогова (1871–1879). При пораненнях вуха він спостерігав «утиск» куль у соскоподібному відростку. Їм була відзначена «схильність їх відходити через нариви та кульові отвори зовнішнього вуха нарівні із секвестрами».

В даний час отоларингологи розрізняють поранення зовнішньої зони вуха (вушна раковина, зовнішній слуховий прохід, верхівка соскоподібного відростка) і глибоких зон вуха (барабанна порожнина, антрум, клітини соскоподібного відростка, слухова труба і вушний лабіринт). , 1969; Іванов Н.І., Крилов Б.С., Ревський Ю.К., 1976; Янів Ю.К., Глазніков Л.А., Волошенко В.В., 1991; Гофман В.Р., 1992; ;Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 та ін).

При пораненнях зовнішньої зони вуха необхідно зупинити кровотечу, вжити протишокових заходів і зробити хірургічну обробку рани. При ушкодженнях зовнішнього слухового проходу основним завданням є збереження та відновлення його просвіту.

Лікування при глибоких пораненнях вуха полягає насамперед у зупинці кровотечі та протишокових заходах. Показанням до ранньої хірургічної обробки при цих пораненнях є наявність у рані великих нежиттєздатних кісткових уламків, сторонніх тіл, а також великих ділянок ушкодження кісткової тканини. Обсяг хірургічної обробки в принципі укладається у два види оперативних втручань: мастоїдальну та радикальну операції. Залежно від масштабів та характеру пошкоджень середнього та внутрішнього вуха при пораненні, одночасно з первинною хірургічною обробкою (до появи запалення та за відсутності загрози внутрішньочерепних ускладнень) можуть здійснюватися ранні реконструктивно-відновлювальні операції на середньому вусі – тимпанопластика.

Вперше відомості про поранення шиї з пошкодженням горлянки, гортані та великих судин у вітчизняній літературі з'явилися в роботах видатного російського хірурга Н.І. Пирогова (1865). При описі вогнепальних поранень гортані Н. І. Пирогов вказував, що з усіх ушкоджень дихальних органів найнебезпечнішим є поранення верхньої частини гортані, в результаті якого настає розлад дихання та утруднення ковтання, особливо різко виражене при одночасному пораненні під'язикової кістки.

У період Великої Вітчизняної війни отоларингологи набули великого досвіду лікування поранень шиї з пошкодженням глотки, гортані (Алексєєв Д.Т., 1941; Кондюков А.Є., 1941; Ель Ф.А., 1941; Гордишевський Т.І., 1945; Дворкін Г.М., 1945; Бєлкіна Н.П., 1951; Нейфах Е.А., 1951; Паутов Н.А., 1951; та ін).

Основними положеннями у тактиці ведення ран шиї є:

1) при проведенні ПХО щадне відношення до навколишніх тканин;

2) протипоказане глухе зашивання тканин;

3) дренування ранового каналу протягом усього, виключаючи залишення замкнутих просторів і сторонніх тіл;

4) суворо обґрунтовані показання до проведення трахеостомії, так як ця операція сама по собі є серйозним додатковим фактором, що травмує, нерідко викликає серйозні функціональні ускладнення;

5) при потужних руйнуваннях скелета гортані та трахеї – рання ларингофіссура з подальшим моделюванням їх просвіту;

6) за відсутності гнійних ускладнень можливе виконання ранньої ларингопластики.

При пораненні шийного відділу стравоходу здійснюють хірургічну обробку рани, оголюють зруйновану стінку стравоходу, ощадливо січуть його краї, розкривають усі затіки та кишені. На рану накладають одиночні шви. При неможливості накладання на стравохід швів рановий отвір у ньому, по можливості, фіксують до шкіри одиночними швами і добре дренують оточуючі тканини. У випадках виникнення гнійних вогнищ виробляють широку шийну медіастинотомію з розкриттям переднього та заднього середостіння і налагоджують проточно-промивне його дренування. Живлення здійснюється через назогастральний зонд.

В даний час розрізняються три види лікувальних заходів при пораненнях шиї:

1) порятунок життя,

2) лікування ран та ускладнень,

3) відновлення втрачених під час поранення специфічних функцій.

До основних оперативних втручань, що проводяться при пораненні гортані та трахеї, належать: трахеотомія, ларингофісура та різні види ларингопластики. Пораненим у горло необхідно забезпечити спокій, режим мовчання, застосування наркотиків і атропіну, а також належний догляд за порожниною рота.

Еволюція засобів озброєння, придбання ними нових вражаючих властивостей, дали імпульс процесу вивчення проблеми контузійних поразок. На початку століття у вітчизняній літературі зустрічаються лише загальні описи контузійних поразок (Іванов А.Ф., 1916). Швидке зростання частоти їх народження і накопичений великий клінічний матеріал дав можливість Н.Ф. Дєєву в 1936 р. виконати перше глибоке дослідження цього виду бойової ЛОР травми. Ним було описано симптоматику, патогенез та деякі методи лікування, а також виділено особливу групу постраждалих з «функціональними порушеннями слуху» істеричної природи.

Згодом багато дослідників поглибили та розширили уявлення про контузійні поразки (Воячек В.І., 1934,1941; Алексєєв Д.Г., 1941; Кондюков А.Є., 1941 та ін.). Велика Вітчизняна війна характеризувалася великою кількістю бойових травм ЛОР органів контузійного походження, що дозволило після вивчення клінічного матеріалу створити струнку теорію етіології та патогенезу ЛОР контузій (Воячек В.І., 1941,1951; Темкін Я.С., 1847, 1947, 1947 .І., 1953; Ундріц В.Ф., 1963 та ін). У роботах В.І Воячека (1941, 1951) наводяться принципи диференціальної діагностики контузійних та реактивно-істеричних розладів слуху та мовлення. Їм було виділено дві форми контузійних уражень: 1) центральна, де в загальній клінічній картині переважали симптоми з боку центральної нервової системи, та 2) периферична, де переважали ураження внутрішнього або середнього вуха.

Велика кількість досліджень та публікацій торкалася теми лікування контузійних розладів. Лікувальні заходи мали комплексний характер. Особлива роль відводилася терапії охоронним гальмуванням (спокій, відпочинок, психоседативні засоби, антидепресанти, гіпноз, сонотерапія та ін.). Також у процесі лікування активно використовувалися дегідратаційно-декомпресійна терапія, фізіотерапія та лікувальна фізкультура. За відсутності ефекту після тривалого застосування щадного методу використовувався метод активного впливу - терапія, що розгальмовує (легкий ефірний наркоз, фарадизація, сейсмопроцедури, судомна терапія та ін.).

До бойової травми ЛОР-органів відносяться поранення носа та приносових пазух, зовнішнього вуха та області соскоподібного відростка, органів шиї, глотки, гортані та трахеї, а також закриті травми та баротравму ЛОР-органів.

Частота поранень і травм ЛОР-органів, з досвіду Великої Великої Вітчизняної війни 1941-1945 гг. та сучасних локальних воєн, що становить 17%. Співвідношення ізольованихі поєднаних(з пошкодженням інших областей тіла) поранень ЛОР-органів під час різних військових конфліктів було досить варіабельним: від 1:2 до прямо протилежного - 2:1. Основною особливістю сучасної бойової травми ЛОР-органів є низька частота ізольованих ушкоджень вуха, горла та носа (29% випадків). Переважають поранення, контузії та травми множиниі поєднаногохарактеру (71% від усіх ушкоджень ЛОР-органів).

17.1. СТРУКТУРА ТА КЛАСИФІКАЦІЯ БОЄВОЇ ТРАВМИ ЛОР-ОРГАНІВ

На поранення носа та приносових пазух припадає 37,2% усіх поранень ЛОР-органів, на поранення шиї та вуха – по 5,7%. Закриті травми (ЗТ) носа, вуха та шиї становлять, відповідно, 7,1%, 8,6% та 4,3% від усіх ушкоджень ЛОР-органів. На ураження вибуховою хвилею (ЛОР-контузії з розладами слуху та мовлення) припадає близько 30% усіх пошкоджень.

На вигляд снаряда, що ранитьпоранення вуха, горла та носа розподіляються наступним чином: кульові – 16,3%, осколкові – 83,7%.

Ушкодження легкого ступеня важкостіспостерігаються при ЗТ ЛОР-органів та термічних ураженнях. На їхню частку припадає близько 20% всіх пошкоджень ЛОР-органів. Ушкодження середнього ступеня важкості(24,5%) найбільш характерні для осколкових поранень. Ушкодження тяжкого ступенязустрічаються частіше при кульових (15%) та мінно-вибухових пораненнях (36%), що загалом становить 51% від усіх ушкоджень ЛОР-органів. Вкрай тяжкі ушкодженняскладають

4% і в основному представлені поєднаними та множинними пораненнями.

Класифікація бойової травми ЛОР-органів.В основі класифікації бойової травми ЛОР-органів лежить класифікація, розроблена на кафедрі отоларингології Військово-медичної академії, яка передбачає не лише детальний облік пошкоджених органів, глибину та поширеність ушкодження, а й його тяжкість.

Поранення ЛОР-органів:

поранення носа:

Без ушкодження кісток;

З ушкодженням кісток; поранення приносових пазух; поранення зовнішнього вуха та області соскоподібного відростка:

Без ушкодження скроневої кістки;

З ушкодженням скроневої кістки; поранення шиї:

З ушкодженням м'яких тканин;

З ушкодженням глотки, гортані чи трахеї.

Закриті травми ЛОР-органів:

ЗТ носа:

Без ушкодження кісток;

З ушкодженням кісток; ЗТ зовнішнього вуха та області соскоподібного відростка:

Без перелому скроневої кістки;

З переломом скроневої кістки; ЗТ шиї:

Без перелому під'язикової кістки, хрящів трахеї або гортані;

З переломом під'язикової кістки, хрящів трахеї або гортані.

Вибухові травми ЛОР-органів:

контузії без ушкодження середнього вуха;

контузії з пошкодженням середнього вуха(Баротравма середнього вуха). При ушкодженнях вогнепальними снарядами виділяються кульовіі осколкові поранення, за характером ранового каналу - дотичні, наскрізні, сліпі.

Поранення та ЗТ ЛОР-органів також класифікуються за загальним принципом ізольовані, множинні і поєднані .

Класифікація поранень і травм ЛОР-органів тяжкості.

Поранення (пошкодження) легкого ступеня тяжкості:

Поверхневі поранення (пошкодження) м'яких тканин;

Поверхневі опіки 2-3А ступеня вуха, носа, шиї. Поранення (пошкодження) середнього ступеня тяжкості:

Поранення та ЗТ лобової, верхньощелепної пазух;

Поранення та ЗТ клітин решітчастого лабіринту, середнього вуха;

Великі травми м'яких тканин шиї без ушкодження гортані, трахеї, горлянки. Поранення (пошкодження) тяжкого ступеня:

Поранення та ЗТ внутрішнього вуха, лобової та основної пазух, шиї (глотки, гортані, трахеї), що зумовлюють функціональні порушення дихання, ковтання, слуху та мови;

Поранення ЛОР-органів, що не проникають у порожнину черепа з тяжким ушкодженням головного мозку;

Поранення ЛОР-органів, що проникають у порожнину черепа з легким ушкодженням головного мозку. Поранення (пошкодження) вкрай тяжкого ступеня:

Поранення шиї з пошкодженням гортані та трахеї, що викликають стани, що загрожують життю пораненого;

Поранення ЛОР-органів, що проникають у порожнину черепа з тяжкими ушкодженнями головного мозку.

17.2. КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ПОШКОДЖЕНЬ

ЛОР-ОРГАНІВ

17.2.1. Ушкодження носа та приносових пазух

В умовах ведення бойових дій ушкодження носа та приносових пазух можуть мати різний характер (закриті травми з різним ступенем ушкоджень м'яких тканин і кістково-хрящового скелета, вогнепальні поранення, поранення холодною зброєю, вибухові травми).

Закриті травми зовнішнього носа нерідко призводять до деформацій зовнішніх і внутрішніх відділів. Розрізняються переломи кісток носа, що виникли від удару спереду та збоку. При ударі спереду зазвичай ламаються обидві носові кістки, а нерідко – і лобові відростки верхньої щелепи; при цьому уламки западають, що призводить до характерної «сідлоподібної» деформації носа. Найчастіше відбувається

також перелом перегородки носа, що нерідко супроводжується вивихом її хряща. При бічних ударах відбувається зміщення спинки носа убік чи вдавлення з його бічної поверхні із боку завдання удару з утворенням кісткових виступів. При тяжких травмах може статися повне розплющення зовнішнього носа.

Травма зовнішнього носа може поєднуватися з пошкодженням сусідніх кісткових утворень (носослезного каналу, паперової пластинки гратчастої кістки, ситоподібної пластинки). Удари носа часто супроводжуються утворенням гематоми перегородки носа. При закритій травмі лицьової області можуть пошкоджуватися і навколоносові пазухи, найчастіше лобові та верхньощелепні, рідше – ґратчастий лабіринт. При пошкодженні в результаті лицьової травми кісток передньої основи черепа і навколоносових пазух (лобової, ґратчастого лабіринту, клиноподібної), що знаходяться поруч, утворюються фронтобазальні (ринобазальні) переломи основи черепа.

При зовнішньому оглядівизначається припухлість та синюшний відтінок зовнішніх покривів носа та тканин сусідніх ділянок обличчя. Припухлість тканин буває особливо вираженою в місцях, багатих на пухку сполучну тканину (очникова область). При переломах кісток носа зі зміщенням кісткових уламків пальпаторно відчувається западіння, рухливість кісткових уламків та кістково-хрящова крепітація в ділянці перелому. Ендоназальне дослідженнядозволяє побачити викривлення та дефекти перегородки носа, ділянки крововиливів у ній, а також розриви слизової оболонки.

Носова кровотеча, порушення носового дихання, інколи ж і нюхи є постійними симптомами ушкоджень носа. Порушення нюху можуть спостерігатися як у гострому, так і у віддаленому періоді після травми носа, що супроводжується деформацією його структур.

Травми бічної стінки носа можуть супроводжуватися сльозотечею, а пошкодження кореня носа з переломом ситоподібної платівки - лік-воррея. Перелом ситовидної платівки може призводити до проникнення умовно-патогенних мікроорганізмів з носа в порожнину черепа та розвитку внутрішньочерепних інфекційних ускладнень (менінгіт, абсцес головного мозку). Інфекційні ускладнення у вигляді флегмони особи, тромбозу лицьових вен та кавернозного синуса мають тенденцію до генералізації інфекційного процесу – розвитку сепсису.Гематома перегородки носа може ускладнюватися її абсцесуванням, що призводить до некрозу та розплавлення чотирикутного хряща.

і часто закінчується деформацією спинки носа, що іноді не вдається запобігти навіть раннім розтин абсцесу.

Для уточнення діагнозу показано рентгенологічне дослідження. Переломи кісток носа виявляються на м'яких рентгенограмах у бічній проекції (правої та лівої). Типовим є зсув уламків донизу і взад. Бічний зсув уламків чітко визначається на оглядовій рентгенограмі черепа. При закритих травмах приносових пазух також обов'язково рентгенологічне дослідження. На оглядових рентгенограмах околоносовых пазух крововилив (гемосинус) визначається наявністю «вуалі» чи рівнем рідини у відповідному синусі.

Особливу цінність у діагностиці має Комп'ютерна томографія(КТ). Вона дозволяє виявити кісткові ушкодження, вміст пазух, зокрема. сторонні тіла, зміщення м'яких тканин, гематоми, впровадження уламків в очницю, визначити стан клітин ґратчастого лабіринту, співвідношення кісткових ушкоджень із зоровим нервом, внутрішньочерепні гематоми та абсцеси, передбачуване джерело ліквореї.

Загальний стан пораненого залежить не тільки від поранення носа та приносових пазух, але й від супутніх ушкоджень суміжних органів (наприклад, від пошкодження головного мозку) та ступеня крововтрати. Надалі позначається вплив місцевих і генералізованих інфекційних ускладнень, що розвиваються, інтоксикації, а також розладів деяких фізіологічних функцій. При одночасному пошкодженні головного мозку буває короткочасна або триває свідомість, що триває до декількох днів.

Симптом посттравматичного гнійного синуситу служить виділення гною через ранові або свищеві отвори; воно може відбуватися не тільки назовні, а й у порожнину носа чи рота. Особливістю вогнепальних синуситів у порівнянні із запаленнями пазух у мирний час є, з одного боку, можливість комбінації їх з остеомієлітом, а з іншого - швидший зворотний розвиток процесу, наприклад, після видалення осколка, що гальмував одужання.

Особливістю сучасних бойових травм носа та приносових пазух

є їх множинний характер, що супроводжується тяжкою травмою жувального апарату, вмісту черепа та очниці. При множинних пораненнях головипошкодження сусідніх органів може виявитися небезпечнішим і визначати основну тактику при наданні спеціалізованої медичної допомоги.

При великих травмах носа і лобових пазух з роздробленням їх церебральних стінок, на дні рани можна побачити тверду мозкову оболонку, що пульсує. Іноді такі поранення супроводжуються субдуральною гематомою, яка виявляє себе фіолетовим відтінком твердої мозкової оболонки та відсутністю пульсації мозку на цій ділянці. Надалі, при інфікуванні субдуральна гематома може перетворитися на субдуральний абсцес. При розриві твердої мозкової оболонки у глибині рани виявляється речовина мозку. Пошкодження твердої мозкової оболонки може супроводжуватись ліквореєю. Поряд з цим зустрічаються рани з невеликими зовнішніми пошкодженнями, але з глибоким рановим каналом, що йде в порожнину черепа. Такі поранення небезпечні розвитком інфекційних внутрішньочерепних ускладнень. У ранніх стадіях становлять небезпеку поранення, що проникають в череп, з пошкодженням a. meningea media, які супроводжуються сильною кровотечею.

У перші доби після поранення реакція на проникаюче в порожнину черепа поранення приносових пазух може бути мало вираженою, проте подальша динаміка патологічного процесу характеризується картиною швидко наростаючого підвищення внутрішньочерепного тиску: сильний головний біль, нудота, блювання, ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, втрата свідомості. Іноді з'являються і осередкові симптоми. У перші дні після поранення температура тіла може бути дуже високою, потім падати до субфебрильних цифр. З боку крові відзначається лейкоцитоз та збільшення ШОЕ.

До внутрішньочерепних ускладнень при пораненнях приносових пазух відносяться тромбозипечеристого та верхнього поздовжнього синусів. Найчастіше буває тромбоз печеристого синусу, що обумовлюється поширенням інфекційного процесу по ґратчастих та крилопіднебінних венах. Особливо часто виникає це ускладнення при пошкодження основної пазухи.

Діагностика проникають у череп поранень околоносовых пазух не становить труднощів при виражених симптомах ушкодження ЦНС. Відсутність або слабка виразність останніх може ускладнювати діагностику внутрішньочерепних ушкоджень. У всіх випадках рентгенологічне дослідження у трьох проекціях уточнює співвідношення пошкоджених церебральних стінок носа та навколоносових пазух, а також глибину проникнення сторонніх тіл та кісткових уламків у порожнину черепа. Люмбальна пункція при менінгітах сприяє постановці діагнозу та контролю за

динамікою патологічного процесу. В умовах спеціалізованого багатопрофільного лікувально-профілактичного закладу основним методом діагностики множинних пошкоджень навколоносових пазух та мозкового черепа – «золотим стандартом» – має бути КТ.

17.2.2. Ушкодження горлянки

При проникаючих пораненнях глотки мікробне забруднення глибокої клітковини шиї відбувається з боку її просвіту з їжею, що проковтується, слиною і навіть з повітрям, а також - з вогнепальним снарядом. Пухка навколостравохідна клітковина реагує на травму та інфекційний процес вираженим набряком. Поєднання травматичного набряку з запальним серозно-гнійним просочуванням тканин, що приєднується, може призвести послідовно до виникнення некрозів клітковини, при відторгненні якої в навколостравохідній області утворюється більш-менш значних розмірів порожнина, яка надалі заповнюється гноєм, а потім грануляційною тканиною.

Тяжкість поранення шиї може залежати від напрямку ранового каналу, вірніше, площині проходження тканин уламком або кулею. Патологічні зміни в стінці глотки, що виникають в результаті прямої дії вогнепального снаряда, носять локалізований характер, обмежуючись областю ранового каналу і зоною тканин, що прилягають до нього (зоною первинного і вторинного некрозу). Деструктивні зміни, що розвиваються в подальшому, і гнійно-некротичні процеси в глибокій клітковині шиї носять більш поширений характер, ніж у стінці глотки, що виражається формуванням порожнини з розпадом і нагноєнням в навколостравохідній ділянці. Причина незадовільного спонтанного дренування цієї порожнини, що призводить до затримки тут гнійного ексудату, лежить у складному характері ранового каналу. Практичним висновком із зазначених морфологічних даних є необхідність ранньої діагностичної ревізії внутрішніх структур шиї(Див. гл. 19).

При сліпих пораненнях шиї без пошкодження глотки, але з глибокою локалізацією стороннього тіла (в навкологлоточній і особливо в навколостравохідній ділянці) домінуюче значення має мікробне забруднення рани і ранова мікробіота, що формується. Такі сліпі осколкові поранення шиї у 20-25% випадків супроводжуються розвитком ранової інфекції- ретропищеводного абцесу або флегмони. Реакція

з боку тканин при сліпих кульових пораненнях шиї нерідко характеризується проліферативними процесами, що призводять до інкапсулювання стороннього тіла. У зв'язку з тим, що пухка клітковина в колі глотки і стравоходу переходить без будь-яких анатомічних перешкод у клітковину середостіння, остання при безбар'єрно протікають періезофагіт або глибоких флегмонах шиї нерідко залучається в інфекційно-запальний процес.

Поранення носоглотки в більшості випадків поєднуються з пошкодженнями носа, приносових пазух, крилопіднебінної ямки, основи черепа, ретро-і парафарингеального простору, великих судин і нервів. У таких випадках провідними є симптоми ушкодження життєво важливих органів.

При пораненнях носоглотки поранений часто пред'являє скарги на головний біль, що іррадіює в потилицю, і на біль при рухах голови. Діагностика поранень носоглотки здійснюється за даними опитування, огляду, зондування та рентгенографії. Найбільш простим та достовірним способом діагностики поранень носоглотки є ендоскопічне дослідження. Огляд носоглотки проводиться за допомогою звичайного дзеркала носоглоткового або через носову порожнину при глибокій риноскопії. Іноді дані про направлення ранового каналу та наявність стороннього тіла можна отримати шляхом зондування. Особливо цінним способом діагностики поранень носоглотки є рентгенографія у двох взаємно перпендикулярних площинах з подальшою корекцією рентгенівських знімків за К.Л. Хілова, що дає уявлення про масштаби та характер пошкоджень стінок носоглотки, наявність та локалізація сторонніх тіл. Для уточнення локалізації стороннього тіла проводиться рентгенографія з металевими орієнтирами, що вводяться через носову порожнину та ротоглотку.

Місцевоспостерігається носова кровотеча з попаданням крові в ніс, а також у горлянку. При одночасному пошкодженні верхніх хребців відзначається різка болючість при рухах голови. Ушкодження м'язів глотки призводить до обмеження або повної нерухомості м'якого піднебіння, а внаслідок цього - до розладу ковтання та мови (попадання харчових мас у ніс, гугнявість).

Ушкодження бічних стінок носоглотки може супроводжуватися реактивними явищами в середньому вусі із розладом слухової функції. Рвані тканини, підслизові гематоми та згортки крові іноді повністю закривають носоглотку та порушують носове дихання.

Небезпека поранення носоглотки полягає у одночасному пошкодженні глибоких прикордонних областей. Поранення носоглотки важко протікають при пошкодженні парафарингеального простору, в якому проходять великі судини та нерви (внутрішня сонна артерія і яремна вена, язикоглотковий та блукаючий нерви). При таких ушкодженнях спостерігаються загрозливі для життя кровотечі та розлади ковтання (поперхивание). Інфекційний процес, що приєднався, може призвести до розвитку глибокої шийної флегмони, переднього медіастиніту і сепсису.

Поранення ротоглотки частіше поєднуються з пошкодженням лицьового скелета, язика, шийних хребців та інших областей.

У ранні терміни після травми важливим та частим симптомом поранення ротоглотки є кровотеча, яка нерідко може бути небезпечною для життя. Частота такої кровотечі обумовлена ​​близькістю великих кровоносних судин та їх гілок (система зовнішньої сонної артерії, внутрішня сонна артерія). При одночасному пошкодженні бічних відділів шийних хребців можлива сильна кровотеча із хребетної артерії. Спостерігаються великі крововиливи у тканині парафарингеального простору. Кровотеча може бути зовнішньою та внутрішньогорловою.Останнє супроводжується кровохарканням та загрожує аспірацією крові у легені.

До ранніх ознак поранень ротового відділу глотки ставляться функціональні розлади як труднощі ковтання, котрий іноді ядухи, різкий біль у ділянці рани. У пізніші терміни можуть розвинутись запальні явища в стінках глотки, навкологлоточному просторі та в області шийних хребців. До тяжких ускладнень відносяться аспіраційна пневмонія, оральний сепсис та менінгіт.По шийному судинному пучку інфекційний процес може поширюватися в переднє середостіння та викликати гнійний медіастиніт.

Поранення гортаноглотки дуже часто поєднуються з одночасним пошкодженням сусідніх відділів гортані (надгортанник, черпалоподібні хрящі) і стравоходу. Нерідко при таких травмах у зоні поранення виявляються шийні хребці та судинно-нервовий пучок. Проникаючі поранення гортаноглотки супроводжуються більш вираженими функціональними розладами.

Діагноз поранення встановлюється на підставі результатів зовнішнього та ендоскопічного дослідження (фарингоскопія та дзеркальна)

гіпофарінгоскопія), а також оцінки функціональних розладів. Поранення нижніх відділів глотки характеризуються важким загальним станом і значним підвищенням температури тіла, що швидко настає, викликаним інфікуванням окологлоточной клітковини. Зовнішня та внутрішньоглоточна кровотеча, дисфагія та утруднення диханняє ранніми симптомами проникаючого поранення гортаноглотки. До частих симптомів таких поранень відноситься також підшкірна емфізема в шийній ділянці. Рухи шиї різко утруднені, болісні, тому голова перебуває у вимушеному стані. Одночасне пошкодження великих судин шиї супроводжується сильною зовнішньою та глоточною кровотечею. При цьому кров може затікати в дихальні шляхи та стравохід, викликаючи асфіксіюта криваве блювання. При травмі шийних хребців рухливість цього відділу хребта стає обмеженою та різко болісною. Пошкодження шийного симпатичного і блукаючого нервів викликає відповідно синдром Горнера та хрипоту з поперхуванням.

Найбільш достовірним методом діагностики вогнепальної травми глотки є ендоскопічне дослідження. Хоча пряма ларингоскопія часто дає переконливі результати, її широкому використанню заважає те, що вона погано переноситься пораненими при свіжих травмах внаслідок сильної хворобливості в глотці та в області зовнішньої рани, коли не допомагає навіть місцеве знеболювання. Найбільш щадним є метод огляду гортаног-лотки за допомогою гнучкого ендоскопа (фіброфарингоскопія). Приховане в глибині тканин шиї стороннє тіло може допомогти виявити зондування рани, але виробляти його можна (щоб уникнути відновлення кровотечі) тільки в умовах розгорнутої операційної. Уточненню глибини залягання стороннього тіла допомагають рентгенограми шиїз попередньо введеними в рановий канал або через природні отвори металеві орієнтири. Для розпізнавання неметалевих сторонніх тіл за наявності нориці використовується фістулографія. В умовах спеціалізованого медичного закладу діагностика особливостей ушкоджень при вогнепальних пораненнях глотки, а також уточнення локалізації сторонніх тіл повинні проводитись з використанням КТ, а якщо необхідно - то й ангіографіїсудин шиї.

17.2.3. Пошкодження гортані

Пошкодження гортані внаслідок закритої травми шиїслід запідозрити у тому випадку, якщо у пораненого з'являються захриплість, стридорозне дихання, емфізема м'яких тканин, припухлість або гематоми шиї. Травми гортані поділяються на забиття, вивихи та переломи хрящів(закриті чи відкриті). У багатьох випадках є поєднання цих ушкоджень.

Симптоми забиттязазвичай зводяться до больових відчуттів та дискомфорту в області гортані, можуть відзначатися кашель, дисфонія, припухлість, гематоми та екхімози. Розвиток дихальних порушень після забиття гортані можливий при внутрішньогортанних гематомах, реактивному або запальному набряку, що розвивається в більш пізні терміни після травми. При сильних забитих місцях передніх відділів шиї нерідко спостерігаються множинні пошкодження різних шийних органів - блукаючого нерва та його гілок, стравоходу, щитовидної залози та ін. Посттравматичні пошкодження поворотних нервів можуть бути причиною стенозу гортані.

Вивихи хрящової гортані, як правило, зустрічаються в комбінації з пораненнями гортані або переломами її хрящів

Серед переломів хрящової гортанінайчастіше зустрічаються переломи щитовидного хряща. Типовими переломами щитовидного хряща є горизонтальний поперечний перелом одразу обох пластинок, оскольчатий перелом з вертикальним і горизонтально-вертикальним ходом тріщин.

Переломи хрящової гортані можуть бути закритими (без пошкодження слизової оболонки), так і відкритими. При відкритих переломах хрящів відразу після травми поранений може втрачати свідомість через зупинку дихання від задухи. У нього відзначаються задишка з напруженим диханням, мокрота з домішкою крові, дисфонія або афонія, болі спонтанні та при ковтанні, кашель.

При зовнішньому огляді виявляється припухлість, синці, іноді підшкірна емфізема, збільшення якої стимулюється кашлем до великих розмірів; деформація зовнішніх контурів гортані; пальпаторно може бути виявлена ​​патологічна рухливість хрящів. При ларингоскопії, якщо вона вдається, виявляються набряк, екхімози, гематоми, нерухомість половини гортані, звуження її просвіту внаслідок набряку чи гематоми, розриви слизової оболонки.

Результатом травми передньої поверхні шиї може бути відрив гортані від під'язикової кістки. Повні відриви трапляються рідко, часткові виникають досить часто. При повному відриві, якщо розірвано глоткову мускулатуру, клінічна картина дуже важка. Багато подібних поранених помирають від дислокаційно-аспіраційної асфіксіїдо одержання медичної допомоги. Гортань опускається вниз, а під'язикова кістка, навпаки, зміщується вгору і вперед. Відбувається безперервна аспірація слизу та крові, ковтання зазвичай неможливе. Вже при огляді видно втягування на місці під'язикової кістки, а кут між підборіддям та передньою поверхнею шиї стає гострим. При рентгенологічному дослідженні виявляються високе стояння кореня язика та під'язикової кістки, збільшення відстані між ними та гортанню. При рентгеноскопії можна виявити як контрастна речовина потрапляє в основному в горло, а не в стравохід, що розтікається через розриви глотки. Якщо гортань відокремлена від під'язикової кістки частково спереду чи збоку, вона все-таки у тому чи іншою мірою зміщується вниз. Відділення горла збоку призводить також до її часткового повороту навколо вертикальної осі. При травмах гортані дуже важливо мати правильне уявлення про обсяг та тяжкість отриманих ушкоджень.

Найбільш тяжкою травмою гортані є повний відрив перстневидного хряща від трахеї. Відразу після травми розвиваються велика емфізема шиї, грудей, голови, з'являється кашель з кривавим мокротинням, кровохаркання, швидко наростає загрозлива задишка, асфіксія. Точний діагноз встановити завжди важко, особливо при поєднанні з травмами інших органів, що дуже часто зустрічається.

Діагностика закритих ушкоджень гортанізаснована на даних дослідження загального стану пораненого та місцевих явищ. Непряма ларингоскопія часто не вдається через тяжкий стан пацієнта. Зовнішній огляд та пальпація допомагають визначити локалізацію та характер ушкодження, проте при емфіземі шийної підшкірної клітковини визначення перелому хрящової гортані за допомогою пальпації різко утруднено. Діагностика ушкоджень хрящового скелета, а також глибокої емфіземи полегшується при рентгенографічному (і особливо томографічному) дослідженні. При підозрі на одночасний розрив стінки гортаноглотки у поранених стабільних доцільно провести рентгеноскопію з водорозчинним контрастом.

Вогнепальні поранення гортані, розташованої у передньому відділі шиї, нерідко супроводжуються ушкодженнями сусідніх органів - горлянки, стравоходу, великих судин та нервів, хребта. Раневий канал на шиї має звивистий характер і часто переривається м'язово-фасціальними шарами, що змістилися, так званими «лаштунками». При цьому утворюються замкнуті простори, заповнені як кров'ю, що вилилася, так і розмозженими нежиттєздатними тканинами, залишками занесеного одягу.

При пораненнях гортані часто виникають розлади голосової, дихальної та захисної функції, а також ковтання.

Розлади диханнярозвиваються найчастіше безпосередньо після поранення або першу добу після нього, зазвичай внаслідок травматичної деформації хрящів і (або) набряку слизової гортані. При розвитку гострого стенозу дихання у поранених зазвичай стає стридорозним, з інспіраторною задишкою. Поранені намагаються прийняти сидяче становище, утримуючись руками за краї ліжка чи нош. Асфіксіянайчастіше розвивається при пораненнях гортані у сфері голосових зв'язок й у подсвязочном просторі. При пошкодженні горла над голосовими зв'язками у більшості поранених зберігається вільне дихання. Розлади дихання спостерігаються і за цілості самої гортані, але за ушкодженні (особливо двосторонньому) поворотних нервів, чим викликається нерухомість голосових зв'язок та його зрушення до середньої лінії.

Кровотечає одним із найважчих наслідків поранення гортані, поряд із розладами дихання. Кровотечі при пораненнях самої гортані рідко бувають інтенсивними внаслідок малого діаметра гортанних судин, але навіть вони можуть бути небезпечними через можливість аспірації крові в нижні дихальні шляхи. При цьому в трахеї та бронхах утворюється тромб на кшталт зліпка їхнього просвіту. Інтенсивні кровотечі здебільшого розвиваються при одночасному пошкодженні великих судин шиї. У тих випадках, коли кількість аспірованої крові не настільки значна, щоб розвинулися явища дихальної недостатності, кров, що вилилася в бронхи, нерідко викликає аспіраційну пневмонію. Кровотечі поділяються на зовнішні (з рани на шиї) та внутрішні. Внутрішні кровотечі - у просвіт гортані та

трахеобронхіальні шляхи – зазвичай проявляються виділенням крові назовні через рот чи ніс. Характерною особливістю поранень дихальних шляхів є так звана горлова кровотеча або кровохаркання. При ендоскопічному дослідженні досить часто виявляються підслизові скупчення крові (гематоми), що мають вигляд синювато-багряної припухлості, що просвічує через неушкоджену слизову оболонку, з поступовим переходом у незмінені тканини.

Важливе значення в діагностиці та перебігу проникаючих поранень гортані має емфізема тканин шиї. Починаючи з невеликого раневого отвору в стінці гортані, емфізематозне просочування тканин повітрям може швидко поширитися підшкірною клітковиною. Поява емфіземи свідчить про проникне поранення дихальних шляхів. При розвитку емфіземи підшкірної клітковини спочатку згладжуються контури шиї. Припухлість, поступово поширюючись, може захоплювати тулуб і навіть верхні та нижні кінцівки. Емфізема наростає поступово і досягає найбільшого розвитку, зазвичай, на другий день після поранення. Надалі спостерігаються взаємно протилежні процеси - розсмоктування тканини, що просочує повітря, і нове надходження повітря з просвіту дихальних шляхів. Подальша течія залежить від переважання одного з цих процесів.

Зміни голосурозвиваються при пораненнях гортані над голосовими зв'язками (в області надгортанника, черпало-надгортанних зв'язок або у верхніх відділах щитовидного хряща) переважно за рахунок реактивних явищ в області істинних голосових зв'язок, що супроводжуються захриплістю голосу, а в окремих випадках - повною афонією, яку можна пояснити пораненого щадити горло. Повна афонія розвивається частіше при пораненнях гортані у сфері голосових зв'язок внаслідок грубої деформації цього відділу гортані. Однак у частині випадків все ж таки зберігається голосова функція, що можна пояснити компенсаторною участю в процесі голосоутворення сусідніх неушкоджених утворень. Найбільш важко відбиваються на голосоутворювальні функції ушкодження гортані в підв'язному просторі, при яких майже у всіх випадках виявляється повна афонія.

Розлади ковтанняпроявляються у вигляді болю при ковтанні (дисфагія), механічних труднощів для проковтування їжі, а також потрапляння харчових мас та рідини у зовнішню рану

або в дихальні шляхи (поперхування). До цих розладів часто приєднується слинотеча та підвищення глоткового рефлексу (особливо у перші дні після травми). Надалі розвивається ранова інфекція, утворюється емфізема підшкірної клітковини, вторинні кровотечі. Для поранень гортані характерні такі ускладнення, як перихондрити хрящової гортані, аспіраційні пневмонії та медіастиніт. Розлади ковтання при пораненнях гортані у значній кількості випадків пояснюються больовими відчуттями, що виникають при скороченні м'язів під час ковтання, а також від подразнення травмованої гортані грудкою їжі, що проходить. З іншого боку, при пораненні гортані нерідко й ушкодження гортанного відділу глотки, т.к. ці два органи мають загальні стінки. При порушенні розподільчого механізму біля входу в горло при травмах цієї області, харчові маси та рідини можуть проникати в дихальні шляхи, викликаючи аспіраційні ускладнення. Останні супроводжуються кашлем, що ще більше дратує пошкоджену горло.

Для розпізнавання особливостей поранення гортані потрібне застосування таких діагностичних методів: зовнішнє дослідження, внутрішні методи (ендоскопія) та додаткові прийоми (в т.ч. рентгенологічні). До зовнішніх методів дослідження відносяться огляд, пальпація, зондування та спостереження за функцією гортані.

17.2.4. Ушкодження вуха

При оцінці травм вуха прийнято виділяти 4 зонизалежно від глибини розташування. 1-а зона- Поверхнева - включає вушну раковину, перетинчасто-хрящову частину зовнішнього слухового проходу і зовнішні м'які тканини соскоподібної області. У 2-ю зонувходять кісткова частина зовнішнього слухового проходу, система клітин соскоподібного відростка та скронево-нижньощелепний суглоб. 3-ю зонустановлять антрум та барабанна порожнина з гирлом слухової труби. 4-я зонаскладається з медіальних відділів скроневої кістки, що містить у собі вушний лабіринт, внутрішній слуховий прохід з його нервами та канал сонної артерії. До цієї зони примикають трійчастий нерв, мозок, його оболонки і бічна цистерна. Розподіл вушних травм по зонах ураження необхідне призначення відповідного лікування та визначення прогнозу. Нерідко ушкоджується кілька зон або навіть усі зони.

Ушкодження вуха можна розділити на закриті травми (ЗТ) та пораненняаналогічно до травм інших ЛОР-органів.

Закриті травми вуха виникають при ударах та падінні. Іноді вони супроводжуються не тільки пошкодженням зовнішніх частин (вушна раковина, зовнішній слуховий прохід, м'які тканини соскоподібної області), але й глибших відділів вуха (переломи скроневої кістки з пошкодженням зовнішнього, середнього або внутрішнього вуха). При ЗТ вушної раковини часто виникають гематоми, які звуться отогематом. Такі травми нерідко ускладнюються перихондритом, що тривало протікає і рецидивує. В результаті отогематоми і перихондриту виникає деформація вушної раковини, для усунення якої іноді показані реконструктивно-відновлювальні хірургічні втручання.

Перелом скроневої кістки (піраміди) може бути завданий сильним ударом у область вуха. При цьому тріщини захоплюють верхню стінку зовнішнього слухового проходу, дах барабанної порожнини та нерідко супроводжуються розривами барабанної перетинки та шкірного покриву зовнішнього слухового проходу. Клінічна картина характеризується кровотечею з вуха, котрий іноді ліквореєю; слухова функція знижується, проте повної глухоти, вестибулярних розладів та порушення функції лицевого нерва може бути.

Поранення зовнішньої зони вуха залежно від локалізації діляться на: рани вушної раковини з ушкодженням хряща чи лише шкірного покриву; рани зовнішнього слухового проходу; рани верхівки соскоподібного відростка. Можливі різні поєднання вказаних ушкоджень. Нерідко спостерігається комбінація поранень зовнішньої зони вуха з розладами у глибших його зонах на кшталт контузії.

Невеликі розміри окремих утворень вуха по відношенню до величини снарядів, що ранять, і глибоке розташування їх у скроневій кістці визначають високу частоту множиннихушкоджень органів вуха та комбінацію вушних ушкоджень з інтракраніальними та іншими травмами. Ізольовані поранення вуха трапляються рідко.

При пораненнях глибоких зон вуха ушкоджуються барабанна порожнина, антрум, клітини соскоподібного відростка, слухова труба та вушний лабіринт. Нерідко такі поранення супроводжуються переломом основи черепа. Глибокі поранення вуха можуть викликати сильну кровотечу з внутрішньої сонної артерії, що розташовані по сусідству, або внутрішньочерепних венозних синусів.

Діагноз поранення глибоких зон ґрунтується на даних отоскопії, зондування, рентгенографії у спеціальних позиціях (Стенверса, Шюллера, Майєра), КТ та функціональних методів досліджень вуха, а також на даних дослідження функції черепно-мозкових нервів, розташованих біля піраміди (V та VI пари) .

При пораненнях глибоких зон вуха, як правило, спостерігаються розлади слухової та вестибулярної функцій, зумовлені крововиливами у внутрішнє вухо, розривами перетинчастого лабіринту або переломами кісткової капсули. При цьому виникають сильні вушні шуми, різко знижується гострота слуху або настає повна глухота на уражене вухо, відзначається вестибулярна атаксія з вегетативними реакціями. Одночасне порушення слухової та вестибулярної функцій аж до повного випадання їх характерне для пошкодження рецепторного апарату (лабіринту). Кохлеарні та вестибулярні розлади можуть залежати також від ураження відповідних центрів та провідних шляхів. Ушкодження вушного лабіринту часто поєднуються з ушкодженнями інтракраніальних структур (мозкові оболонки, речовина мозку, черепні нерви) з характерною для цих ушкоджень симптоматикою.

Протягом першого тижня після травми нерідко проявляються інфекційні ускладнення поранень вуха , до яких належать травматичний отит, мастоїдит, лабіринтит та внутрішньочерепні ускладнення. Ознаки травматичного отиту майже відрізняються від картини звичайного запалення середнього вуха. Після поранень соскоподібного відростка часто розвивається травматичний мастоїдит.

Внутрішньочерепні ускладнення та сепсис частіше виникають при пораненнях вуха, що проникають в череп. Але вони можуть бути наслідком поширення інфекційного процесу на внутрішньочерепні органи та при непроникних пораненнях. Клінічна картина синуст-ромбозу та сепсису, що розвинулася після поранень вуха, не відрізняється від отогенного сепсису. Характерними симптомами в цих випадках є головний біль, септична температура, болючість при пальпації в ділянці емісаріїв та цибулини внутрішньої яремної вени, що іноді відзначається і під час шийних відділів цієї судини, а також іншими симптомами сепсису.

17.2.5. Контузійні травми слухової та вестибулярної систем

Вибухова пошкодження слухової та вестибулярної систем, а також супутнє цьому пошкодження головного мозку вибухового генезу викликають характерний комплекс слідових морфологічних, цереброваску-лярних, нейродинамічних, метаболічних, імунологічних змін, Які визначають перебіг та результат гострого посттравматичного періоду Основне значення у цьому процесі належить взаємозв'язку порушень кровообігу та метаболізму.

При струсі лабіринту патологічні зміни полягають у розладі кровообігу, явищах порушення продукції та складу лабіринтної рідини із утрудненням її відтоку, що у сукупності призводить до водянки лабіринту. При цьому змінюється нормальний перебіг обмінних процесів у клітинних елементах перетинчастого лабіринту та нервових закінченнях.

Дослідженню слуху повинен передувати ретельно зібраний анамнез, зовнішній огляд та отоскопія. Потім проводиться оцінка слухової функції шепітною та розмовною мовою, камертональні дослідження. Складається слуховий паспорт, проводиться тональна гранична аудіометрія.

За даними ендоскопічного обстеження поранених із вибуховою травмою, у 73,4% випадків спостерігається пошкодження барабанної перетинки різного характеру, причому у 55,4% відзначаються поверхневі ушкодження; у 18% випадків відзначаються розриви барабанних перетинок. За видом аудіограм можна опосередковано визначити наявність більшого чи меншого поширення процесу, яке залежить від сили вибуху та від характеру змін у равлику, що настали безпосередньо після травми.

Гостра мінно-вибухова акубаротравматична поразка вуха своєрідно і майже не має аналогів у клініці захворювань мирного часу. Його відрізняють такі характерні особливості:

Дифузний характер ураження, що часто захоплює всю слухову систему від периферії до кори мозку;

Різноманітність патогенезу - розлад кровопостачання, розриви судин, крововиливу, усунення елементів внутрішнього вуха, дегенерація специфічної нервової тканини, вегетативні порушення, пошкодження ядер та порушення діяльності кори мозку, глибокі зміни в звукопровідному апараті;

Висока лабільність клінічного перебігу.

Акубаротравма, як інтенсивний механічний стимул вибухового генезу, зумовлює виникнення у структурах головного мозку через звукосприймаючі шляхи зони так званого «молекулярного струсу» мозкової тканини з подальшим розвитком органічних дисфункцій, що виявляються за допомогою ЕЕГ.

Приклади діагнозів.

1. Уламкове множинне поранення голови.

Уламкове непроникне поранення волосистої частини голови з легким ушкодженням головного мозку.

Осколкове сліпе поранення обличчя, що проникає у верхньощелепну та лобову пазуху.

2. Осколкове сліпе поранення середньої зони обличчя праворуч, що проникає в порожнину носа.

3. Кульове наскрізне поранення вушної раковини з дефектом середньої третини вушної раковини.

17.3. ДОПОМОГА НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

Перша, долікарська та перша лікарська допомогапри бойовій травмі ЛОР-органів зводиться до усунення життєзагрозливих наслідків (кровотеча, асфіксія) та попередження розвитку ускладнень.

Зупинка кровотечі здійснюється накладенням пов'язки, що давить, або тугою тампонадою рани. Усунення асфіксії при пораненнях шиї медр (МПп) включає трахеостомію чи атипову трахеостомію через рану гортані чи коникотомию (див. гл. 2).

Кваліфікована хірургічна допомога

КХП при пораненнях ЛОР-органів виявляється лише за життєвими показаннями – здійснюється зупинка кровотечі, відновлюється дихання та можливість харчування пораненого.

Носову кровотечу слід зупиняти за допомогою передньої тампонади носа. За її неефективності - проводиться також і задня тампонада носа.

Передня тампонада носа виконується після попередньої аплікаційної анестезії слизової оболонки 10% розчином лідокаїну (спрей) або 2-3% розчином дикаїну. У разі профузної носової кровотечі, коли аплікаційна анестезія нездійсненна, слід проводити тампонаду носа негайно.

Методика виконання передньої петльової тампонадиноса по В.І. Вояче-ку.Відповідна ніздря розширюється носовим дзеркалом, в носову порожнину протягом усього її довжину корнцангом вводиться складений удвічі марлевий тампон шириною 2 див, просочений вазеліновим маслом чи 10% синтомициновой емульсією. Такий тампон утворює всередині носової порожнини подібність мішка, який заповнюється меншими по довжині паралельними тампонами вставок, що розширюють його і тим самим придушують судини. Необхідно стежити, щоб інструмент, що вводить тампон, був направлений по дну носа, а не до його склепіння. Голова пацієнта не повинна закидатись назад. Виступаючі назовні кінці тампонів повинні бути надійно закріплені в області ніздрі над ватним або марлевим валиком – «якорем». Після тампонади на зовнішній ніс накладається горизонтальна чи вертикальна пращевидна пов'язка. Тампони витягують через 48 годин. При видаленні петльового тампона спочатку витягуються внутрішні тампони, а потім сама марлева петля.

При неможливості зупинки кровотечі передньої тампонадою носа необхідно виконати її задню тампонаду . Техніка задньої тампонадиноса по Білоку.Після місцевої аплікаційної анестезії через одну з половин носа (більше кровоточиву) проводиться тонкий катетер, який при появі в глотці захоплюється носовим корнцангом або затиском Більрота і виводиться через рот. До кінця катетера прив'язуються дві довгі міцні нитки з трьох від заздалегідь приготовленого та щільно скатаного тампона. Оптимальний розмір тампона повинен відповідати кінцевим фаланг великих пальців кисті пораненого, складених разом (в середньому 3×2×2 см); тампон перев'язується навхрест двома товстими міцними нитками. Потім катетер втягується назад через ніс і заводиться прив'язаний до катетеру тампон в носоглотку, допомагаючи при цьому вказівним пальцем. Необхідно контролювати, щоб не відбулося затягування та утиск м'якого піднебіння. Далі виконується передня тампонада носа. Дві нитки, пропущені через ніс, зв'язуються над валиком у ніздрі, третя нитка (з рота) прикріплюється пластиром до щоки; вона потрібна для подальшого вилучення тампона з носоглотки. Далі накладається пращевидна пов'язка. Для полегшення переносимості введення тампонів доцільно виконати премедикацію седативними або наркотичними препаратами. При затримці евакуації

допустимо перебування тампонів у носі до 4 діб з обов'язковим просочуванням їх розчином антибіотиків, крім призначення загальної антибіотикотерапії.

При кровотечі з носоглотки, що триває, в результаті її поранення - носоглотка тампон ' ється тампоном, що застосовується при задній тампонаді носа, але більшим за розмірами, після чого виконується передня тампонада носа. До тампонади повинні бути вжиті заходи, що запобігають аспірації крові; для цього пораненого необхідно укласти обличчям донизу або на бік. Кровотеча з нижніх відділів глотки (гортаноглотки) при небезпеці аспірації крові, що виливається, зупиняється тугою тампонадою глотки після виконання трахеостомії.

Сильна артеріальна кровотеча під час поранення гортані , найбільш часто обумовлене ушкодженням верхньої гортанної артерії або її гілки, зупиняється перев'язкою цієї артерії на рівні прориву щитовидно-підмовної мембрани між ріжками щитовидного хряща та під'язикової кістки. Якщо визначити джерело кровотечі неможливо, необхідна перев'язка сонної зовнішньої артерії, яку можна здійснювати з обох сторін.

Кровотеча із вушної раковини зупиняється накладенням лігатури на судину, що кровоточить. При кровотечах з вуха - у зовнішній слуховий прохід вводиться вузький асептичний вузький марлевий тампон і накладається пов'язка.

Кровотеча із пошкодженого сигмовидного синуса зупиняється тампонадою мастоїдальної рани. З метою зупинки кровотечі з верхнього відрізка внутрішньої яремної вени рекомендується проводити трепанацію соскоподібного відростка, оголення сигмовидного синуса і тампонаду його Уайтінгу: стінка сигмовидного синуса після оголення відшаровується напівтупим распатором або кістковою ложкою; між відшарованими ділянками стінки синуса та кісткою вводиться марлевий тампон, який здавлює його просвіт. Якщо ввести тампон між кісткою і пазухою не вдається, тампонується безпосередньо просвіт синуса.

В разі асфіксії чи загрози її розвитку при пораненнях глотки і гортані чи інших патологічних станах виконується трахеостомія, якщо вона була виконана попередньому етапі евакуації. При рані, що зяє, трахеотомічна трубка (канюля) вводиться в просвіт гортані або трахеї через рану. При невідкладній ситуації дихальні шляхи повинні розкриватися найпростішим

способом та у найбільш доступних ділянках, у зв'язку з чим можливе проведення ларинготомії у вигляді конікотомії, крикотоміїі навіть тиреотомії.

Спеціалізована хірургічна (оториноларингологічна) допомогавиявляється у ВПНхГ (великомасштабна війна) чи МВГ 1-го ешелону (локальна війна, збройний конфлікт) силами штатних ЛОР-лікарів чи фахівцями груп посилення. Вона включає точну діагностику ушкоджень ЛОР-органів, остаточне усунення життєзагрозних наслідків поранень, ПХО ран та спеціалізоване лікування поранених оториноларингологічного профілю. Легкоранені з легкими контузіями та пошкодженнями ЛОР-органів направляються до ВПГЛР.

Найчастіше при наданні спеціалізованої оториноларингологічної допомоги пораненим з множинною травмою голови потрібна також участь нейрохірурга, офтальмохірурга, щелепно-лицевого хірурга.

Контрольні питання:

1. Які ускладнення притаманні пошкоджень кісткових стінок повітроносних шляхів?

2. Із пошкодженням якихось анатомічних утворень голови може поєднуватися поранення лобових пазух?

3. Назвіть ранні ознаки проникливих поранень гортані та горлянки.

4. Яка клінічна ознака є характерною для пошкодження дихальних шляхів?

5. Про що може свідчити асиметрія емфіземи шиї під час її поранення?

6. Назвіть зони вуха, залежно від глибини розташування.

7. Перерахуйте характерні особливості акубаротравматичного поразки вуха.

8. Назвіть методи зупинки кровотечі з носа та носоглотки.

9. Опишіть техніку виконання передньої петльової тампонади носа.