Ознаки ішемічно гіпоксичного ураження ЦНС. Гіпоксично – ішемічне ураження ЦНС: особливості патології, причини виникнення, методи лікування. Можливі наслідки захворювання для новонароджених

Патології центральної нервової системи (ЦНС) у новонароджених – велика група уражень спинного/головного мозку. Подібні поразки можуть виникнути під час внутрішньоутробного розвитку, під час пологів та в перші дні життя.

Причини розвитку патологій ЦНС у новонароджених

За статистикою до 50% новонароджених дітей отримують діагноз перинатальні патології ЦНС, тому що до цього поняття лікарі нерідко включають і тимчасові порушення у функціонуванні центральної нервової системи . Якщо ж розглядати статистику детальніше, то буде з'ясовано:

• 60-70% випадків діагностування патологій центральної нервової системи у новонароджених припадають на народження недоношеного малюка;
• 1,5 – 10% випадків – на цілком доношених дітей, народжених своєчасно та природним шляхом.

Фактором, що провокує появу патологічних змін у роботі центральної нервової системи у новонароджених, може виявитися будь-який негативний вплив на плід під час його внутрішньоутробного розвитку. Взагалі лікарі виділяють кілька основних причин аналізованого стану:

1. Гіпоксія плода. Йдеться про кисневе голодування, коли в кров дитини надходить недостатня кількість кисню з організму матері. Гіпоксію можуть спровокувати і шкідливе виробництво (недаремно вагітних відразу ж переводять на полегшений працю), і перенесені до вагітності інфекційні захворювання, і шкідливі звички жінки (особливо куріння). Дуже сильно впливає на постачання кисню плоду та кількість проведених раніше абортів – штучне переривання вагітності провокує у майбутньому порушення кровотоку між матір'ю та плодом.
2. Травми новонародженого. Йдеться про травмування під час пологів (наприклад, при накладенні щипців за медичними показниками), в перші години/дні життя новонародженого. Саме фізичне травмування вважається найменш імовірною причиною розвитку патологій центральної нервової системи у новонароджених.
3. Дисметаболічні процеси у новонародженого. Відбуватися порушення в обмінних процесах організму плода можуть через куріння матері, прийом наркотиків, вживання алкогольних напоїв або вимушений прийом сильнодіючих лікарських засобів.
4. Інфекційні захворювання матеріу період виношування дитини. Патологічне ураження центральної нервової системи відбувається за безпосередньої дії на організм плода вірусних агентів, патогенних мікроорганізмів.

Зверніть увагу:незалежно від того, чи були перелічені вище фактори, частіше патології ЦНС у новонароджених діагностуються у разі передчасних пологів, у недоношених дітей.

Класифікація патологій ЦНС у новонароджених

Залежно від того, які причини спровокували розвиток порушень у роботі центральної нервової системи новонародженого, лікарі ведуть їх класифікацію. Для кожного виду характерні конкретні симптоми та нозологічні форми.

Кисневе голодування плода може призвести до наступних уражень центральної нервової системи у новонароджених:

1. Церебральна ішемія. Нозологічна форма цієї патології проявляється у різних ступенях тяжкості перебігу – церебральна ішемія 1, 2 та 3 ступеня тяжкості перебігу. Клінічні симптоми:

Зверніть увагу:для 3 ступеня тяжкості перебігу патологічного стану, що розглядається, характерно прогресуюче пригнічення центральної нервової системи - в деяких випадках новонароджений входить в коматозний стан.

1. Внутрішньочерепні крововиливи гіпоксичного генезу. Нозологічні форми різноманітні:

• крововилив внутрішньошлуночкового типу 1 ступеня - специфічні неврологічні симптоми, як правило, повністю відсутні;
• внутрішньошлуночковий крововилив 2 ступеня - можуть розвиватися судоми, нерідко новонароджений впадає в кому, відзначається прогресуюча внутрішньовенна гіпертензія, шок, апное;
• внутрішньошлуночковий крововилив 3 ступеня – глибоке пригнічення центральної нервової системи (кома), шок та апное, довгі судоми, високий внутрішньочерепний тиск;
• субарахноїдальний крововилив первинного типу – лікарі діагностують гіперзбудливість центральної нервової системи, фокальні клонічні судоми, гостру гідроцефалію;
• крововилив у речовину головного мозку – поява конкретних симптомів залежить лише від локалізації крововиливу. Можливі: внутрішньочерепна гіпертензія/фокальні судоми/судоми/кома, але в деяких випадках навіть таке серйозне порушення діяльності центральної нервової системи протікає безсимптомно.

1. Поєднання ішемічних та геморагічних уражень центральної нервової системи. Клінічна картина та нозологічні форми цього стану залежатимуть лише від локалізації крововиливу, тяжкості перебігу патології.

Йдеться про пологові травми, які спричинили розвиток патологічних порушень у роботі центральної нервової системи. Вони поділяються за таким принципом:

1. Внутрішньочерепна пологова травма.Може виявлятися у кількох нозологічних формах:

• крововилив епідурального типу – для стану характерні високий внутрішньочерепний тиск (найперша ознака), судомний синдром, у поодиноких випадках лікарі фіксують розширення зіниці на боці крововиливу;
• субдуральний крововилив - підрозділяється на супратенторіальний (протік безсимптомний, але можуть з'являтися парціальні судоми, розширення зіниці з боку крововиливу, прогресуюча внутрішньочерепна гіпертензія) і субтенторіальний (гостре підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення серцевої/дихальної діяльності прогресуючої дії, пригнічення ЦНС;
• крововилив внутрішньошлуночкового типу – характеризується судомами (мультифокальні), серцевою/дихальною недостатністю, пригніченням ЦНС, гідроцефалією;
• геморагічний інфаркт – перебіг може бути безсимптомним, але може виявлятися судомами, пригніченням центральної нервової системи з переходом у кому, високим внутрішньочерепним тиском;
• субарахноїдальний крововилив – лікарі діагностують гостру зовнішню гідроцефалію, гіперзбудливість та судоми.

1. Травма спинного мозку під час пологів. Відбувається крововилив у спинний мозок – надрив, розтяг. Може супроводжуватися травмою хребта, так і протікати без цього моменту. Клінічна картина характеризується порушеннями функціонування дихальної системи, дисфункціональністю сфінктерів, руховими порушеннями та спинальним шоком.
2. Травма периферичної нервової системи під час пологів. Нозологічні форми та симптоми:

• ушкодження плечового сплетення – відзначається парез млявого характеру проксимального відділу однієї чи відразу обох рук у разі проксимального типу, млявий парез дистального відділу верхніх кінцівок та синдром Клода Бернара-Горнера при дистальному типі ушкодження. Може розвинутись тотальний параліч – спостерігається парез тотальної частини руки або обох рук миттєво, можливе порушення роботи дихальної системи;
• ушкодження діафрагмального нерва – часто протікає без будь-яких виражених симптомів, але можуть спостерігатися дихальні порушення;
• травматичне ураження лицевого нерва – у дитини під час крику рот перекошується на здоровий бік, носогубні складки згладжуються.

Насамперед лікарі розглядають минущі порушення обміну речовин:

У новонароджених можуть з'явитися дисметаболічні порушення роботи центральної нервової системи і на тлі токсичної дії на організм плода – наприклад, якщо мати вимушено приймала сильнодіючі лікарські препарати, не виключала алкоголь, наркотики та тютюн. У такому разі клінічна картина буде наступною:

• судоми – рідко, але цей синдром може бути присутнім;
• гіперзбудливість;
• пригнічення ЦНС, що переходить у кому.

Поразки ЦНС при інфекційних захворюваннях

Якщо під час вагітності у жінки були діагностовані або , то ймовірність народження дитини з патологіями центральної нервової системи підвищується в рази. Є деякі інфекційні захворювання, які можуть сприяти розвитку проблем у роботі ЦНС вже після народження дитини – стрептококова та стафілококова інфекції, та інші.

При ураженнях ЦНС інфекційної етіології буде виявлено такі симптоми:

• внутрішньочерепна гіпертензія;
• гідроцефалія;
• осередкові порушення;
• менінгеальний синдром.

Періоди перебігу патологій ЦНС у новонароджених

Незалежно від того, які причини розвитку уражень ЦНС у новонароджених, фахівці виділяють три періоди хвороби:

• гострий – посідає перший місяць життя дитини;
• відновлювальний – може протікати з 2 по 3 місяць життя малюка (ранній) та з 4 місяців до 1 року (пізній);
• результат захворювання.

Для кожного з перерахованих періодів притаманні характерні ознаки, які можуть бути окремо, але частіше проявляються в оригінальних поєднаннях індивідуально для кожної дитини.

Якщо новонароджений має легке пошкодження центральної нервової системи, то найчастіше діагностується синдром підвищеної збудливості. Виявляється він різким здриганням, порушеннями в м'язовому тонусі (він може бути підвищеним або зниженим), тремтінням підборіддя і верхніх/нижніх кінцівок, невмотивованим плачем і неглибоким сном з частими пробудженнями.

При порушеннях роботи ЦНС середньої тяжкості відзначатимуться зниження м'язового тонусу та рухової активності, ослаблення рефлексів ковтання та ссання.

Зверніть увагу:до кінця першого місяця життя гіпотонус і млявість змінюється підвищеною збудливістю, з'являється нерівномірне забарвлення шкірних покривів (мармуровість шкіри), відзначаються порушення в роботі травної системи (постійні відрижки, метеоризм, блювання.

Дуже часто гострий період захворювання супроводжується розвитком гідроцефального синдрому – батьки можуть відзначити швидке зростання кола голови, випинання джерельця, розбіжність черепних швів, занепокоєння новонародженого та незвичні рухи очима.

Кома може статися лише при дуже тяжкому ураженні ЦНС у новонароджених – такий стан потребує негайної допомоги медичних працівників, усі лікувальні заходи проводяться у реанімаційному відділенні лікувального закладу.

Відновлювальний період

Якщо до 2 місяців дитина виглядала абсолютно здоровою, жодних дивних/незвичайних синдромів батьки не відзначали, то відновлювальний період може протікати з яскраво вираженими симптомами:

• міміка дуже бідна - малюк вкрай рідко посміхається, не мружиться, не виявляє жодних емоцій;
• відсутня інтерес до іграшок та будь-яких інших предметів;
• крик завжди слабкий та монотонний;
• дитячий белькіт і «гуління» або з'являються із затримкою, або взагалі відсутні.

Зверніть увагу:саме батьки повинні звернути увагу на перераховані вище симптоми і повідомити про них педіатру. Фахівець призначить повноцінне обстеження дитини, направить маленького пацієнта на огляд до невролога.

Результат захворювання

До 12 місяців життя дитини практично завжди симптоми патологій ЦНС у новонароджених зникають, але це не означає, що вищеописані поразки зникли без наслідків. До найчастіших наслідків ураження центральної нервової системи у новонароджених відносять:

• , що супроводжується недоліком уваги – порушення пам'яті, труднощі у навчанні, агресивність та напади істерик;
• затримка мовного, психомоторного та фізичного розвитку;
• цереброастенічний синдром– характеризується метеозалежністю, тривожним сном, раптовими перепадами настрою.

Але найбільш тяжкими, складними наслідками патологій ЦНС у новонароджених є епілепсія, дитячий церебральний параліч та гідроцефалія.

Діагностичні заходи

Дуже важливо для правильної діагностики провести правильний огляд новонародженого та спостереження за його поведінкою/станом у перші години життя немовляти. При підозрі на патологічні ураження центральної нервової системи доцільно призначити комплексне обстеження:

Методи лікування та реабілітації

Допомога новонародженим з патологіями ЦНС необхідна в перші години життя - багато порушень цілком оборотні, є відразу приступити до реабілітації/лікування.

Перший етап допомоги

Він полягає у відновленні працездатності життєво важливих органів та систем – нагадаємо, що практично при всіх типах/формах патологій центральної нервової системи новонароджених проявляється серцева/дихальна недостатність та проблеми у роботі нирок. Лікарі за допомогою лікарських засобів нормалізують обмінні процеси, позбавляють новонародженого від судомного синдрому, купірують набряки головного мозку та легень, нормалізують показники внутрішньочерепного тиску.

Дуже часто після екстрених заходів допомоги новонародженому з патологіями ЦНС ще в пологовому будинку видимі ознаки зникають, нерідко стан дитини нормалізується. Але якщо цього не сталося, пацієнта переводять у відділення патологій новонароджених і продовжують лікування/реабілітацію.

Другий етап допомоги передбачає призначення лікарських препаратів, які діють на усунення причин виникнення аналізованих патологій – наприклад, противірусні, антибактеріальні засоби. Одночасно з цим призначають терапію, спрямовану відновлення мозкової діяльності, стимуляцію дозрівання клітин мозку, поліпшення мозкового кровообігу.

Третій етап допомоги

Якщо у новонародженого відзначаються значні покращення стану, то доцільно переходити на немедикаментозне лікування. Йдеться про масажі та фізіотерапевтичні процедури, найбільш ефективними з яких вважаються:

Зверніть увагу:Третій етап допомоги при благополучному проходженні перших двох доношеним дітям призначається на 3 тижні життя, а недоношеним трохи пізніше.

Лікарі виписують дитину з діагностованими патологіями центральної нервової системи на амбулаторне лікування лише у разі позитивної динаміки. Багато фахівців вважають, що саме реабілітаційний період поза лікувальним закладом відіграє велику роль у подальшому розвитку дитини. Лікарськими препаратами можна зробити багато, але забезпечити розумовий, фізичний та психомоторний розвиток малюка в межах норми зможе лише постійний догляд. Обов'язково потрібно:

• оберігати малюка від різких звуків та яскравого світла;
• створити для дитини оптимальний кліматичний режим – не повинно бути різких перепадів температури повітря, підвищеної вологості чи сухого повітря;
• по можливості захистити малюка від інфікування.

Зверніть увагу:при легкій та середній тяжкості ураження центральної нервової системи у новонароджених лікарі не призначають лікарську терапію на другому етапі – зазвичай достатньо надання термінової медичної допомоги та відновлення нормального функціонування життєво важливих органів та систем. У разі діагностування тяжких уражень ЦНС у новонароджених деякі лікарські препарати призначаються курсами та у старшому віці під час амбулаторного лікування.

Найчастіше патології, що розглядаються, легко прогнозувати, тому лікарі настійно рекомендують проводити профілактичні заходи ще на етапі. :

Вторинною профілактикою вважається надання повноцінної допомоги при виявленні патологій центральної нервової системи у новонароджених, недопущення розвитку тяжких наслідків.

При народженні дитини з патологіями ЦНС не варто впадати в паніку та одразу записувати новонародженого в інваліди. Лікарі добре розуміють, що своєчасно надана медична допомога в більшості випадків дає позитивні результати – дитина повністю відновлюється і в майбутньому нічим не відрізняється від своїх однолітків. Батькам просто знадобиться багато часу та терпіння.

Циганкова Яна Олександрівна, медичний оглядач, терапевт найвищої кваліфікаційної категорії.

Кардіолог

Вища освіта:

Кардіолог

Саратовський державний медичний університет ім. В.І. Розумовського (СДМУ, ЗМІ)

Рівень освіти - Спеціаліст

Додаткова освіта:

«Невідкладна кардіологія»

1990 – Рязанський медичний інститут імені академіка І.П. Павлова

Діагноз енцефалопатії різного ступеня тяжкості ставлять сьогодні 10% немовлят. Ця патологія займає чільне місце в сучасній неонатології і є значною проблемою. Медицина неспроможна повністю вилікувати її наслідки, оскільки структурні ушкодження мозку можуть мати незворотний характер. Що являє собою гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (ДІЕ) новонароджених?

Походження ДІЕ

Перебуваючи в утробі, плід «живиться» тим, що йому надходить із материнською кров'ю. Одним із головних компонентів харчування є кисень. Його недолік негативно впливає розвиток центральної нервової системи майбутньої дитини. А потреби в кисні його мозку, що формується, навіть вище, ніж у дорослої людини. Якщо жінка під час вагітності зазнає шкідливих впливів, погано харчується, хворіє або веде нездоровий спосіб життя, це неминуче відбивається на дитині. Він одержує менше кисню.

Артеріальна кров з низьким вмістом кисню викликає порушення обміну в клітинах мозку та загибель деяких або цілих груп нейронів. Головний мозок має підвищену чутливість до коливань кров'яного тиску, особливо його зниження. Обмінні порушення викликають утворення молочної кислоти та ацидоз. Далі процес наростає – формується набряк мозку з підвищенням внутрішньочерепного тиску та некрозом нейронів.

Перинатальне ураження центральної нервової системи може розвиватися внутрішньоутробно, під час пологів та перші дні після народження. Лікарі вважають тимчасовий діапазон від повних 22 тижнів вагітності до 7 діб від народження. Внутрішньоутробні ризики:

• порушення маткового та плацентарного кровообігу, аномалії пуповини;
• токсична дія від куріння та прийому деяких ліків;
• шкідливе виробництво, де працює вагітна жінка;
• гестоз.

Під час пологів факторами ризику є:

• слабка родова діяльність;
• тривалі чи стрімкі пологи;
• тривала безводдя;
• родова травма;
• брадикардія та знижений кров'яний тиск у дитини;
• відшарування плаценти, обвивання пуповини.

Відразу після народження розвиток гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС у новонароджених можливий через низький артеріальний тиск, наявність ДВЗ синдрому (патологія гемостазу, що супроводжується підвищеним тромбоутворенням у мікроциркуляторних судинах). Крім того, ГІЕ може провокуватися вадами серця, проблемами з диханням у новонародженого.

Клінічні періоди та ступеня ураження мозку

Клінічний перебіг гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС ділять на періоди:

• гострий посідає перші 30 днів після народження;
• відновлювальний триває до року;
• після року можливі віддалені наслідки.

Ураження ЦНС при гіпоксії у новонароджених в гострому періоді ділять на три ступені залежно від присутності та поєднання синдромів:

Перший ступінь

Неврологічно вона проявляється синдромом підвищення нервово-рефлекторної збудливості. Як правило, до кінця першого тижня життя симптоматика згладжується, немовля стає спокійнішим, у нього нормалізується сон, подальшого розвитку неврологічної патології не спостерігається.

Огляд невролога після першого місяця не обов'язковий. Але якщо у дитини зберігаються навіть незначні симптоми, пов'язані з кисневим голодуванням, необхідно пройти ретельне обстеження. Можливо, лікар призначить медикаменти чи фізіолікування. На той час, коли дитині виповниться рік, функції повністю відновлюються.

Другий ступінь

Глибока гіпоксія мозку викликає ішемічні пошкодження середньої тяжкості. Неврологічна симптоматика визначається поступовим підвищенням внутрішньочерепного тиску. У таких малюків порушені рефлекси та мимовільна рухова активність – на початку вони можуть зовсім її не проявляти. Шкіра у них синюшного кольору, м'язовий тонус знижений чи підвищений. Вегетативна нервова система розбалансована, що виявляється у прискоренні чи уповільненні серцебиття, зупинках дихання, збоях роботи кишечника, недоборі ваги через постійне відрижку.

Основні синдроми, характерні для другого ступеня хвороби – гіпертензійно-гідроцефалічний, синдром гноблення. Стан новонародженого стає стабільнішим до кінця першого тижня життя. Далі протягом відновлювального періоду неврологічні прояви можуть пом'якшуватися і зменшуватися при інтенсивному лікуванні. Несприятливий перебіг передбачає їхнє посилення аж до коми.

Третій ступінь

Ця форма ішемії обумовлена ​​найчастіше важким гестозом матері, що протікав з усіма несприятливими патологічними проявами – підвищеним тиском, набряками та виділенням нирками білка. Новонароджені з гіпоксично-ішемічним ураженням третього ступеня без реанімаційних заходів відразу після народження зазвичай не виживають. Один із варіантів розвитку – це коматозний синдром.

Ще одним тяжким проявом сильної гіпоксії може бути постасфіксічний синдром. Він характеризується пригніченням рефлексів, малою рухливістю, відсутністю реакції на дотик, зниженням температури та синюшністю шкіри. Тяжка ішемія мозку призводить до неможливості годування дитини природним шляхом, життя підтримується за допомогою прийомів інтенсивної терапії. До 10 дня життя стан може стабілізуватися, але частіше прогноз залишається несприятливим.

В цілому гострий патологічний процес може протікати з різною інтенсивністю:

• симптоми ГІЕ швидко минають;
• поступовий регрес неврологічних симптомів до часу виходу з пологового будинку;
• тяжкий перебіг із збереженням та подальшим розвитком неврологічного дефіциту з подальшою інвалідизацією;
• прихований перебіг, що виявляє нервові розлади (уповільнення розвитку та зниження когнітивних функцій) через 6 місяців.

Відновлювальний період

Під час відновлювального періоду ішемія проявляється переважно синдромом підвищеної нервово-рефлекторної збудливості. Можливі прояви судомного та гідроцефалічного синдрому. Симптоми неврологічної недостатності - затримка розвитку, порушення мови та інші розлади. Ще один синдром, характерний саме для відновлювального періоду – вегето-вісцеральний. Його ознаки:

• порушення терморегуляції;
• поява судинних плям;
• розлад травлення - блювання, відрижка, порушення випорожнень, здуття;
• низька збільшення ваги;
• порушення серцевого ритму;
• прискорене поверхневе дихання.

Якщо дитина починає пізніше тримати голову, посміхатися, сідає, повзати і ходити, отже, у неї проявляється синдром пізнього психомоторного розвитку.

Лікування

Лікування спрямоване відновлення функцій організму, оскільки ізольовано лікувати мозок неможливо. Терапія передбачає застосування медикаментів залежно від найбільш вираженого синдрому.

Лікування у гострий період полягає у застосуванні препаратів, що знімають судоми, що відновлюють дихання, сечогінних при гідроцефалії. Для зниження гіперактивності застосовують заспокійливі засоби, у тому числі рослинні (валеріану, м'яту, мелісу). Для підвищення об'єму крові – плазму та альбумін. Для поліпшення обмінних процесів у нервових тканинах використовують Пірацетам та розчин глюкози.

Під час відновлювального періоду медикаментозне лікування поєднують із водолікуванням та масажем, що дає добрі результати. Цербрастенічний синдром коригують за допомогою седативних препаратів, заспокійливих трав та ліків, що покращують мозковий кровообіг (Цинаризін, Кавінтон).

Гідроцефалію, що зберігається, продовжують лікувати діуретиками і розсмоктуючими препаратами (Церебролізин, Лідаза, алое). Порушену рухову активність відновлюють вітаміни групи В, АТФ, Прозерин. При затримці психомоторного розвитку застосовують вітаміни групи В і ноотропи.

Дитина з діагнозом гіпоксично-ішемічного ушкодження ЦНС у кращому разі потребує постійного спостереження. Якщо неухильно слідувати призначенням лікаря, то згодом багато синдромів підуть, і малюк нічим не відрізнятиметься від своїх однолітків. Головне – не прогаяти час.

Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС це антенатальні, інтранатальні або постанальні ураження головного мозку через хронічну або гостру гіпоксію (асфіксію), що поєднуються з явищами вторинної ішемії.

В даний час існують два терміни, що позначають цей патологічний стан. Найбільш поширене «Гіпоксично-ішемічне ураження головного мозку», менш – «Енцефалопатія гіпоксичного генезу». Обидві назви рівноцінні, тому що відображають той самий патологічний процес з єдиним патогенезом і відповідно є синонімами.

Термін гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС більш травматичний для батьків, і його доцільніше застосовувати при грубих ураженнях ЦНС, тоді як термін «енцефалопатія» більше підходить для легших проявів хвороби. Для позначення обох термінів використовується абревіатура «ДІЕ». Діагноз ГІЕ доповнюється відповідними неврологічними синдромами за наявності характерної для них клінічної картини.

По частоті гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС посідає перше місце серед поразок головного мозку, а й серед усіх патологічних станів новонароджених, особливо недоношених дітей.

У його основі лежить насамперед антенатальне поразка плода - хронічна фетоплацентарная недостатність, далі гіпоксія, що з характером пологів (запізнілі пологи, слабкість пологової діяльності) і гостре розвиток гіпоксії внаслідок відшарування плаценти.

Крім цього, гіпоксичне ураження головного мозку може настати і в постнатальному періоді внаслідок неадекватного дихання, падіння артеріального тиску та інших причин.

Патогенез

Патогенез гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС можна стисло викласти у вигляді наступної схеми. Перинатальна гіпоксія (асфіксія) плода (дитини) призводить до гіпоксемії і підвищення в ній вмісту вуглецю діоксиду (гіперкапнія) з подальшим розвитком метаболічного ацидозу через накопичення лактату, далі настає внутрішньоклітинний - набухання тканини - зниження мозкового кровотоку - генералізований - поширене та значне зниження мозкового кровообігу – та некроз речовини мозку.

Зазначена схема відображає важке ураження ЦНС, яке може з'явитися одним із проявів загальної системної реакції організму на важку асфіксію і може поєднуватися з гострим канальцевим некрозом нирок, первинною легеневою гіпертензією в результаті збереження фетального кровообігу, зниженою секрецією антидіуретичного гормону, некротичним ураженням кишок. недостатністю надниркових залоз та кардіоміопатією.

Разом з тим, патологічний процес може призупинитися на будь-якій стадії та у частини дітей обмежитися легкими порушеннями мозкового кровообігу з локальними осередками ішемії, що призводять до функціональних змін у мозку. Це, з одного боку, проявляється різноманітною клінічною картиною, з другого - відбивається на частоті гипоксически-ишемических поразок ЦНС у новонароджених, яку наводять різні автори.

Локалізація гіпоксично-ішемічних уражень ЦНС має особливості. Для недоношених дітей у першу чергу характерне ураження перивентрикулярних зон в області зародкового матриксу, що при тяжкому ступені гіпоксії та ішемії призводить до некрозу білої речовини. У доношених дітей при тяжкій гіпоксії уражаються парасагітальні відділи кори, що лежать на межі басейнів мозкових артерій. Крім того, можуть уражатися області базальних гангліїв, таламуса та стовбура мозку, включаючи ретикулярну формацію.

Симптоми

Клінічна картина гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС відрізняється великою різноманітністю від стертих, малосимптомних форм до «соковитих» проявів, що відразу впадають в очі, вкладаються в певні синдроми.

Розрізняють 3 ступені гострого періоду: легку, середньотяжку та важку.

Легкий ступінь зазвичай характеризується гіпорефлексією, помірною гіпотонією верхніх кінцівок, тремором, періодичним занепокоєнням або помірною млявістю, легким закиданням голови, зниженням активності ссання у зрілих за строком дітей та ознаками незрілості, що виходять за межі своєї гестації.

Симптоматика середньоважкої форми зазвичай укладається і один із синдромів, характерних для цього патологічного стану:

• гіпертензійний синдром;
• синдром збудження;
• синдром гноблення.

Поряд з гіпорефлексією, гіпотонією м'язів верхніх кінцівок 2 ступеня, ізольованою або у поєднанні з гіпотонією ніг, помірною гіподинамією можуть відзначатись короткочасні напади апное, одноразові судоми, виражена очна симптоматика та брадикардія.

Тяжка форма характеризується вираженим синдромом пригнічення, аж до розвитку коми, повторними судомами, наявністю стовбурових ознак у вигляді бульбарної та псевдобульбарної симптоматики, уповільненим рухом очних яблук, необхідності ШВЛ, ранньою затримкою психічного розвитку, а також проявами поліорганної недостатності.

Характерною особливістю гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС є наростання в динаміці, через короткий або триваліший проміжок часу, окремих неврологічних симптомів, що багато в чому визначають подальший розвиток дитини.

З хворих з гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС слід виділити дітей, які народилися у тяжкій асфіксії, які потребують тривалої ШВЛ з перших хвилин життя. Цей контингент дітей стоїть окремо, оскільки сама ШВЛ і нерідко супутня їй седативна терапія вносить свої корективи та видозмінює клінічну картину.

Крім того, в окремих випадках, в основному у доношених, з перших днів життя може відзначатися виражена спастичність кінцівок, переважно нижніх, що зберігається тривало.

Перебіг гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС має кілька варіантів:

• сприятливий перебіг зі швидкою позитивною динамікою;
• неврологічна симптоматика, що відображає важке ураження головного мозку в гострому періоді хвороби, на момент виписки з відділення повністю проходить або зберігається у вигляді помірних або більш виражених залишкових явищ;
• неврологічна симптоматика після виходу із гострого періоду хвороби має тенденцію до прогресування;
• тяжка поразка головного мозку з результатом в інвалідність виявляється на першому місяці;
• латентний перебіг; Після тривалого періоду уявного благополуччя у віці 4-6 місяців починають з'являтися ознаки рухових розладів.

Діагностика

Нейросонографія. Важливим критерієм оцінки ураження мозку є нейросонографическое дослідження.

У недоношених дітей до змін, які можна розглядати як характерні для гіпоксичного впливу, слід зарахувати:

• розширення передніх рогів бічних шлуночків, які за своїми розмірами вже необхідно виражати у цифрових показниках;
• збільшення задніх рогів бічних шлуночків;
• яскрава епендима бічних шлуночків або деформація їх;
• змінена структура судинних сплетень бічних шлуночків;
• висока ехогенність або наявність кіст у перивентрикулярних областях (у динаміці дрібні кісти зникають, але не розсмоктуються, а рубцюються);

У доношених немовлят тяжкі гіпоксичні ураження мозку можуть виявлятися картиною набряку-набухання мозку з наступними змінами при - підвищена ехоплотність речовини мозку, що супроводжується частковим або повним стиранням анатомічних структур у поєднанні з ослабленням або відсутністю пульсації судин мозку.

Кожна із зазначених вище ознак, віднесених до проявів гіпоксії, виходить за межі нейросонографічної норми, характерної для новонародженої дитини. Разом з тим жоден з них не є патогномонічним тільки для гіпоксичного ушкодження, однаково вони можуть зустрічатися при внутрішньошлуночковому крововиливі 2 ступеня та внутрішньоутробної інфекції з ураженням ЦНС.

Діагноз гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС ставлять з урахуванням кількох факторів. До них відносять:

• загроза переривання вагітності, хрон. матково-плацентарна недостатність у стадії компенсації, субкомпенсації або з загостренням у вигляді гострої декомпенсації, слабкість родової діяльності та низькі показники за шкалою Апгар;
• наявність при народженні чи перші години життя зміненого неврологічного статусу;
• дані УЗД головного мозку, описані вище.

Для діагнозу не обов'язково поєднання всіх цих фактів. В одних дітей зміни при УЗД головного мозку можуть взагалі бути відсутніми, але відзначається виражена клінічна картина та анамнестичні вказівки на можливість гіпоксичного впливу, в інших при мізерності клінічних проявів домінують нейросонографічні зміни. Швидка позитивна неврологічна динаміка не виключає наявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС, оскільки не можна ігнорувати латентне перебіг хвороби з наступним виходом на мінімальну дисфункцію головного мозку.

У перші дні життя діагноз ГІЕ може бути первинним чи робочим діагнозом, прикриваючи інші неврологічні порушення: ВЧК, інфекційне ураження головного мозку, родову спинальну травму та інші захворювання. Іноді це відбувається через трафаретний підхід до діагнозу, іноді через складність випадку або недостатнє обстеження на даний момент.

Водночас гіпоксичний компонент ураження головного мозку майже завжди присутній при субепендіальному, інтерлексальному та внутрішньошлуночковому крововиливі, а також при нікотиновій інтоксикації та наркотичній дії, якими нагороджують своїх дітей матері з цими шкідливими звичками.

Кожна майбутня мати боїться патологій вагітності та пологів і хоче їх запобігти.

Одна з таких патологій – гіпоксія плода та гіпоксія під час пологів, яка може призвести до порушень у роботі багатьох органів і тканин, у тому числі головного мозку.

Наслідки таких пошкоджень можуть позначатися тривалий час, іноді все життя.

Причини гіпоксичного ушкодження ЦНС у новонародженого

Центральна нервова система першою страждає від нестачі кисню, привести до якого можуть різні фактори під час вагітності та пологів. Це можуть бути:

Під час вагітності:

Гестози на пізніх термінах;

Передчасне відшарування плаценти, загроза переривання вагітності;

Пороки серця у матері та плода;

Анемія у матері;

Недолік чи надлишок навколоплідних вод;

Інтоксикації матері (лікарська, професійна, куріння);

Резус-конфлікт матері та плоду;

Інфекційні захворювання матері;

Під час пологів:

Обвиті пуповиною шиї плода;

Слабкість родової діяльності;

Пологи, що затяглися;

Кровотеча у матері;

Родові травми шиї.

Як можна помітити, більшість небезпечних факторів впливають на здоров'я малюка ще до народження, і лише деякі – під час пологів.

Погіршити перебіг патологій вагітності, що призводять до гіпоксичного пошкодження ЦНС у новонародженого, можуть надмірна вага, хронічні захворювання матері або її надто юний або зрілий вік (молодше 18 або старше 35). І за будь-якого з видів гіпоксій головний мозок уражається в першу чергу.

Симптоми ушкодження головного мозку

У перші години та дні після народженняНа перший план виходять ознаки порушень з боку серцево-судинної системи, а симптоми гіпоксичного ураження ЦНС починають проявляти себе пізніше.

Якщо ушкодження мозку викликано патологією вагітності, то дитина може бути млявою, у неї ослаблені або повністю відсутні рефлекси, які мають бути у здорового новонародженого. При патології, що виникла під час пологів, дитина не відразу починає дихати після народження, шкіра має синюватий відтінок, частота дихальних рухів нижча, ніж у нормі. І точно також буде знижено фізіологічні рефлекси – за цими ознаками можна запідозрити кисневе голодування.

У старшому віцігіпоксія мозку, якщо вона була вилікована вчасно, проявляє себе уповільненням психоемоційного розвитку до важких форм недоумства, руховими порушеннями. При цьому можлива наявність органічної патології – кіст головного мозку, гідроцефалії (особливо часто виникає при внутрішньоутробно перенесених інфекціях). Тяжка гіпоксія мозку може призвести до смерті.

Діагностика гіпоксичного ушкодження ЦНС у новонародженого

Перша діагностична процедура, яка проводиться для всіх новонароджених відразу після народження – це оцінка його стану за шкалою Апгар, яка враховує такі життєво важливі показники, як дихання серцебиття, стан шкірних покривів, тонус м'язів та рефлекси. Здорова дитина набирає 9-10 балів за шкалою Апгар, ознаки гіпоксичного пошкодження ЦНС можуть значно знизити цей показник, що має стати приводом для більш точних обстежень.

Ультразвукова доплерографія дозволяє оцінити стан кровоносних судин головного мозку та виявити їх вроджені аномалії, які можуть стати однією з причин гіпоксії плода та новонародженого.

УЗД, КТ та МРТ головного мозку дозволяють виявити різні органічні патології нервової системи – кісти, гідроцефалію, ділянки ішемії, недорозвинення певних відділів, пухлини. Відмінність у принципах дії цих методів дозволяє бачити найповнішу картину ушкоджень мозку.

Для оцінки пошкоджень функцій нервової системи застосовується нейрографія та міографія – це методи, що ґрунтуються на впливі на м'язову та нервову тканину електричним струмом, і дозволяють простежити, як реагують на нього різні ділянки нервів та м'язів. У разі вродженого гіпоксичного ушкодження ЦНС у новонародженого цей метод дозволяє зрозуміти, наскільки постраждала периферична нервова система, і наскільки у цьому випадку великі шанси на повноцінний фізичний розвиток.

Додатково призначаються біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, що дають змогу виявити біохімічні порушення, пов'язані з гіпоксією мозку.

Лікування гіпоксії у новонароджених

Лікування гіпоксичного пошкодження головного мозку залежить від його причин та ступеня тяжкості. Якщо гіпоксія виникла під час пологів, і не супроводжується органічною патологією мозку, кровоносних судин, серця, легень або хребта, то залежно від ступеня вона може або пройти самостійно протягом декількох годин (легка форма, 7-8 за Апгар), або вимагати лікування у кисневій камері з нормальним чи підвищеним тиском (гіпербарична оксигенація).

Органічна патологія, яка є причиною постійної гіпоксії мозку (пороки серця, дихальної системи, травми шиї) лікується, як правило, хірургічним шляхом. Питання можливості операції та її термінах залежить стану дитини. Те саме стосується і органічної патології головного мозку (кісти, гідроцефалія), що виникає як наслідок внутрішньоутробної гіпоксії плода. Найчастіше, що раніше проведена операція, то більше в дитини шансів повноцінний розвиток.

Профілактика гіпоксичного ушкодження головного мозку

Оскільки наслідки внутрішньоутробної гіпоксії плода вкрай руйнівні для головного мозку дитини в майбутньому, вагітній жінці необхідно дуже уважно ставитися до свого здоров'я. Слід мінімізувати вплив факторів, здатних порушити нормальний перебіг вагітності – уникати стресів, повноцінно харчуватися, займатися спортом, відмовитися від алкоголю та куріння, вчасно відвідувати жіночу консультацію.

При тяжких гестозах, а також при появі ознак передчасного відшарування плаценти та загрози переривання вагітності – біль у животі, кров'янисті виділення зі статевих шляхів, різке зниження артеріального тиску, раптова нудота та блювання без причини – необхідно одразу звернутися до лікаря. Можливо, буде рекомендовано лягти на збереження – цією рекомендацією нехтувати не слід. Комплекс лікувальних заходів, проведених у лікарні, дозволить уникнути тяжкої гіпоксії плода та її наслідків у вигляді вроджених патологій головного мозку.

УЗД, яке роблять на останніх тижнях вагітності, дозволяє виявити такі потенційно небезпечні стани як обвивання пуповиною, яка під час пологів може перешкодити малюкові зробити перший вдих, тазове або бокове передлежання, яке також небезпечне тим, що під час пологів розвинеться гіпоксія новонародженого. Для виправлення небезпечного передлежання існують комплекси вправ, а якщо вони виявилися неефективними, рекомендується кесарів розтин. Воно ж рекомендується при обвитті пуповиною.

Вимірювання розмірів плода та тазу жінки дозволяє визначити анатомічно та клінічно вузький таз – невідповідність розмірів тазу розмірам головки дитини. У цьому випадку пологи природним шляхом дуже призведуть до травм як у матері, так і у дитини або можуть виявитися повністю неможливими. Найбезпечнішим методом розродження в цьому випадку є кесарів розтин.

Під час пологів необхідно обов'язково стежити за інтенсивністю сутичок – якщо вона стає недостатньою для швидкого розродження, проводиться стимуляція пологів. Тривале перебування плода в пологових шляхах може призвести до розвитку гіпоксії головного мозку, оскільки плацента вже не забезпечує його організм киснем, а перший вдих можливий тільки після народження. Уникнути такого стану дозволяють фізичні вправи для підготовки до пологів.

Гіпоксичне ураження ЦНС у новонароджених - порушення кровообігу в головному мозку, в результаті якого мозок не отримує необхідної кількості крові, і, отже, відчуває дефіцит кисню та поживних речовин.

Гіпоксія може мати:

• перинатальне походження, пов'язане з вагітністю та процесом пологів;
• постнатальну етіологію, що виникла після народження дитини

Серед причин ушкодження ЦНС гіпоксія знаходиться на першому місці. У таких випадках фахівці говорять про гіпоксично-ішемічну поразку центральної нервової системи у новонароджених.

Несприятливий вплив на плід можуть мати гострі та хронічні хвороби матері, робота на шкідливих виробництвах (хімічні речовини, різні випромінювання), шкідливі звички батьків (куріння, алкоголізм, наркоманія). Також шкідливий вплив на матері дитини, що розвивається в утробі, надають важкі токсикози, проникнення інфекції і патологія плаценти.

Під час пологів немовля відчувають значне навантаження на організм. Особливо серйозні випробування доводиться пережити дитині, якщо родовий процес проходить з патологією: передчасні чи стрімкі пологи, родова слабкість, ранній відхід навколоплідних вод, великий плід тощо.

Ступені церебральної ішемії

Розрізняють три ступені гіпоксичного ураження:

1. Гіпоксична поразка ЦНС 1 ступеня. Це досить легкий ступінь характеризується надмірним збудженням або пригніченням першого тижня життя малюка.
2. Гіпоксичне ураження ЦНС 2 ступеня. При поразці середньої тяжкості спостерігається триваліший період порушення, характерні судоми.
3. Гіпоксичне ураження ЦНС 3 ступеня. При тяжкому ступені дитина перебуває в , де проводиться інтенсивна терапія, оскільки існує реальна загроза здоров'ю та життю малюка.

Внаслідок гіпоксії можуть бути порушені вроджені рефлекси, можливі функціональні порушення ЦНС, серця, легень, нирок та печінки. Згодом проявляється затримка у фізичному та психічний розвиток, порушення сну. Наслідком патології можуть бути кривошия, сколіоз, плоскостопість, енурез, епілепсія. Синдром дефіциту уваги з гіперактивністю, що часто зустрічається останнім часом, також є результатом ішемії новонародженого.

У зв'язку з цим жінкам рекомендується вставати на лікарський облік на ранніх термінах вагітності, своєчасно проходити скринінгові обстеження, вести здоровий спосіб життя на стадії підготовки до вагітності та у процесі вагітності. Для ефективного лікування церебральна ішемія має бути діагностована у перші місяці життя малюка.