Індукція та підтримка загальної анестезії. Препарати для індукції анестезії. Порівняння методик маскової індукції

Швидше за все, анестезію вам проводитиме фахівець-анестезіолог. Заключні приготування перед проведенням хірургічного втручання можуть включати:

Підключення контрольних приладів для моніторингу вашого дихання, рівня кисню, частоти серцевих скорочень та інших функцій тіла.

Розміщення тіла у становище, необхідне операції. Вас розмістять таким чином, щоб забезпечити хірургу доступ до відповідної частини тіла та уникнути при цьому тиск на будь-яку частину вашого тіла.

Три основні етапи анестезії – це індукція, підтримання та виведення з наркозу.

Індукція (вступний наркоз)

Перша фаза анестезії, коли ви починаєте отримувати анестетик, називається індукцією.

При місцевій анестезії та багатьох типах регіонарної анестезії індукція відбувається тоді, коли місцевий анестетик ін'єкційно вводиться в ту частину тіла, яка підлягає анестезії. Місцева та регіонарна анестезія часто дається разом з іншими ліками, які розслаблюють або присипляють вас (седативні) або послаблюють біль (анальгетики). Ці ліки зазвичай вводять у вену (внутрішньовенно) до введення місцевої анестезії.

Індукція епідуральної та спинальної анестезії може вимагати введення голки в ділянку навколо спинальних нервів у поперековому відділі. До введення голки ви отримаєте ін'єкцію місцевого анестетика, щоб зменшити дискомфорт.

Загальна анестезія найчастіше індукується анестетиками, що вводяться внутрішньовенно, але для неї можуть застосовуватися інгаляційні анестетики.

Оскільки вони вводяться прямо в кров, внутрішньовенні анестетики зазвичай вводять людину в несвідомий стан менш ніж за 1 хвилину.

Інгаляційні анестетики також діють швидко, але до того, як вони введуть вас у несвідомий стан, вам потрібно буде вдихати їх протягом нетривалого часу. Інгаляційні анестетики зазвичай даються через маску, яка закриває ваш ніс та рот. Індукція за допомогою інгаляційних анестетиків використовується переважно для маленьких дітей та дорослих, які не мають внутрішньовенного катетера.

Підтримка наркозу та моніторинг

Друга фаза анестезії називається підтримка. Під час підтримки спеціаліст-анестезіолог підтримує баланс лікарських препаратів, при цьому виконується ретельний моніторинг вашого дихання, ритму серцевих скорочень, кров'яного тиску та інших життєво важливих функцій. Анестезія регулюється на основі ваших реакцій під час процедури.

При місцевій анестезії та регіонарних нервових блокадах, підтримка часто потребує додаткових ін'єкцій седативних засобів для продовження впливу протягом більш тривалих процедур.

При загальній анестезії, після того, як ви увійдете в несвідомий стан, анестезія може підтримуватись за допомогою одного інгаляційного анестетика, внутрішньовенного анестетика, або, що буває найчастіше, за допомогою поєднання обох. Дуже часто, інгаляційні анестетики даються через ендотрахеальну трубку або ларингеальну маску (LMA), яка є дихальною трубкою, яка міститься в задню частину вашого горла, але не в трахею, як ендотрахеальна трубка. Дихальна трубка вставляється після того, як ви увійдете в несвідомий стан.

При загальній анестезії часто пацієнтам дають інші ліки внутрішньовенно для того, щоб підтримувати стабільними життєво важливі функції, і для того, щоб допомогти запобігти або зменшити біль або нудоту після процедури.

Виведення з наркозу

Фінальна фаза анестезії називається виведенням з наркозу. Коли вашу процедуру буде завершено, фахівець-анестезіолог припинить давати анестетик. Коли ваш організм почне виводити анестетики, їхня дія почне зменшуватися, і функції вашого тіла почнуть відновлюватися. Те, як швидко ви відновитеся після анестезії, залежить від того, які анестетики та інші ліки були використані, і від вашої реакції на лікарські засоби.

При місцевій та регіонарній анестезії, вихід з наркозу відбувається разом з ослабленням дії введеного ін'єкційного анестетика та відновленням відчуттів. Те, скільки часу знадобиться для повернення відчуттів, залежить від того, який анестетик використовувався, яку дозу ви отримали, і від того, на яку частину тіла впливав. Місцева анестезія та деякі блокади регіонарних нервів можуть проходити за 1-2 години. Вихід із епідуральних або спинальних блокад триває довше.

Вихід із загальної анестезії починається тоді, коли припиняється подача внутрішньовенного чи інгаляційного анестетика. Процес виведення організмом анестетика може тривати деякий час. Лікарі будуть проводити моніторинг ваших життєвих функцій, щоб переконатися, що ви можете добре дихати самостійно; що ваш серцевий ритм, кров'яний тиск та інші функції знаходяться на нормальному рівні; і ваш контроль м'язів повернувся. Якщо використовувалася ендотрахеальна трубка або ларингеальна маска, їх видалять як тільки ви дихатимете самостійно.

У деяких випадках для того, щоб прискорити вихід з наркозу, застосовуються агенти скасування – вони нейтралізують, або реверсують вплив певних анестетиків. Ці речовини можуть допомогти скоротити час, який займає відновлення від анестезії.

Вихід із наркозу не означає, що ви повністю відновилися після всіх впливів анестезії. Деякі впливи можуть тривати багато годин після закінчення наркозу. Наприклад, у вас може бути онімілість або знижені відчуття в тій частині тіла, для якої проводилася анестезія, допоки анестетик не вийде з організму повністю. Навіть якщо ви відчуваєте себе як звичайно і повним сил, анестезія може впливати на ваші судження та рефлекси ще деякий час, особливо якщо ви продовжуєте приймати медикаменти, як, наприклад, ті, які допомагають контролювати біль чи нудоту. Але якщо ви відчуваєте оніміння або знижену чутливість довше, ніж очікувалося, повідомте про це свого фахівця-анестезіолога.

Виникнення внутрішньовенної анестезії стало можливим після того, як у 1855 р. Олександр Вуд (Alexander Wood) винайшов шприц та голку для підшкірних ін'єкцій. Ранні спроби внутрішньовенної анестезії включали застосування хлоралгідрату (Оре у 1872 р.), хлороформу та ефіру (Буркхардт у 1909 р.) та комбінації морфіну та скополаміну (Бреденфелд у 1916 р.). Барбітурати були синтезовані в 1903 Фішером (Fischer) і фон Мерінгом (von Mering). Першим барбітуратом, застосованим для індукції анестезії, виявилася діетилбарбітурова кислота (барбітал), але тільки після появи в 1927 р. гексобарбітала індукція анестезії барбітуратами набула широкого поширення. Тіопентал, синтезований у 1932 р. Воль-вілером (Volwiler) і Таберном (Tabern), вперше був застосований у клініці Джоном Ланді (John Lundy) та Ральфом Уотерсом (Ralph Waters) у 1934 р. і досі залишається найчастіше використовується для індукції анестезії препаратом Метогекситал вперше був застосований у клініці В. К. Стелтінг (V. К. Stoelting) в 1957 р. і є ще одним барбітуратом, що до цього часу використовується для індукції анестезії. Після того як у 1957 р. був синтезований хлордіазепоксид, бензо-діазепіни - діазепам (1959 р.), лоразепам (1971 р.) імідазолам (1976 р.) - стали широко використовуватися для премедикації, індукції та потенціювання анестезії седації. Кетамін був синтезований в 1962 р. Стівенсом (Stevens), вперше застосований в клініці в 1965 р. Корссеном (Corssen) і Доміно (Domino), дозволений до широкого використання в 1970 р. Кетамін став першим неінгаляційним анестетиком, введення якого супроводжувалося лише мінімальним придушенням кровообігу та дихання. Етомідат був синтезований у 1964 р. та дозволений до застосування у 1972 р.; ентузіазм щодо відносної відсутності у препарату впливу на серцево-судинну та дихальну системи дещо зменшився після повідомлень про пригнічення діяльності кори надниркових залоз навіть після одноразового введення. У 1989 р. був дозволений до застосування пропофолу (хімічно він є діізопропілфенол). Поява цього препарату мало велике значення для амбулаторної анестезіології у зв'язку з короткочасністю його (див. гл. 8 і 46).

Міорелаксанти

Застосування кураре (активним компонентом якого є тубокурарин) Гарольдом Гріффітом (Harold Griffith) та Енідом Джонсоном (Enid Jonson) у 1942 р. стало віхою у розвитку анестезіології. Використання кураре значно полегшувало інтубацію трахеї та забезпечувало відмінне розслаблення м'язів живота для хірургічного втручання. До появи міорелак-сантів для розслаблення м'язів під час операції вводили відносно великі дози анестетиків, що часто викликало тяжку депресію дихання та кровообігу, а також сповільнювало пробудження. Тяжкохворі часто не могли переносити високі дози анестетиків.

Незабаром у клінічну практику були введені інші міорелаксанти - Галаміну, декаметоній, метокурин, алкуроній та панкуроній. Внаслідок того, що дія цих препаратів часто супроводжувалася значними побічними ефектами (див. гл. 9), пошук нових ідеальних міорелаксантів продовжувався. Серед препаратів, які за рядом параметрів наближаються до ідеального, можна назвати векуроній, атракурій, піпекуроній та док-сакурій. Сукцинілхолін був синтезований Бове (Bovet) у 1949 р. та дозволений до застосування у клініці у 1951 р.; він став препаратом вибору для забезпечення інтубації трахеї. Хоча сукцинілхолін залишається незрівнянним з жодним іншим міорелаксантом по швидкості дії, його побічні ефекти змушують дослідників продовжувати пошуки замінника. Мівакурій, новий недеполяризуючий міорелаксант короткої дії, дає незначні побічні ефекти, але починає діяти повільніше і діє довше за сукцинілхолін. Рокуроній – новий міорелаксант середньої тривалості дії; при введенні ефект настає майже так само швидко, як і при використанні сукцинілхоліну.

Опіоїди

Морфін був виділений з опію в 1805 р. Сертюрнером (Serturner) і згодом застосовувався як внутрішньовенний анестетик. У ранніх повідомленнях зазначалося, що використання опіоїдів у великих дозах поєднане з високим ризиком розвитку ускладнень і летального результату, тому багато анестезіологів відмовилися від застосування опіоїдів і віддали перевагу інгаляційній анестезії. Інтерес до використання опіоїдів при загальній анестезії з'явився знову після того, як 1939 р. був синтезований меперидин. Концепція збалансованої анестезіїбула запропонована Ланді (Lundy) та іншими авторами; вона полягала в рекомендації застосовувати тіопентал для індукції, закис азоту для амнезії, меперидин (або інший наркотичний анальгетик) для аналгезії та препарати кураре для міорелаксації. У 1969 р. Ловенстайн (Lowen-stein) відродив інтерес до опіоїдної анестезії, повторно розглянувши концепцію моноанестезії наркотичними анальгетиками у високих дозах. Як моноанестетико-наркотичний аналь-гетик спочатку використовували морфін, потім в клінічну практику ввели фентаніл, суфентаніл і алфентаніл. Реміфентаніл – новий опіоїд ультракороткої дії, який швидко руйнується неспецифічними естеразами плазми та тканин.

Операції на серці виконують в умовах загальної анестезії, інтубації трахеї та ШВЛ. Індукцію анестезії при планових втручаннях проводять повільно, не допускаючи різких гемодинамічних зрушень, контролюючи ситуацію та керуючи нею кожному етапі. Таку методику часто називають кардіоіндукцією; її принципи обговорюються у розділі 20. Як правило, вибір анестетика менш важливий, ніж методика застосування. Потреба анестетики надзвичайно варіюється: зазвичай доза анестетика перебуває у зворотній залежності від функції ЛШ. При індукції анестезії у тяжких хворих використовують повільне дробове введення анестетика.Щоб визначити, чи достатня глибина анестезії для інтубації трахеї без вираженої вазопресорної або гіпотензивної реакції, здійснюють перевірні проби: дослідження рогівкового рефлексу (його зникнення - критерій виключення свідомості), встановлення рото- або носоглоткового повітроводу, катетеризацію сечового пряму кишку. Тільки після цих проб можна інтубувати трахею. Різке підвищення ЧСС та АТ під час проби вказує на недостатню глибину анестезії та необхідність додаткової дози анестетика з проведенням наступної проби. Навпаки, зниження артеріального тиску та ЧСС свідчить про допустимість виконання більш ноцицептивної проби. Міорелаксант вводять відразу після вимкнення свідомості. При зниженні АТ більш ніж на 20% показано призначення вазопресорів.

Після інтубації часто спостерігається поступове зниження АТ, що обумовлено дією анестетиків (вазодилатація, пригнічення симпатичес-

Рис. 21-2.Підпис див. 87

АТ = аорта; AK = аортальний клапан; ВПВ = верхня порожниста вена; ВТЛШ = тракт, що виносить лівого шлуночка;

ВТПЗ = виносить тракт правого шлуночка; КЛА = клапан легеневої артерії; КС = коронарний синус;

ЛВЛВ = ліва верхня легенева вена; ЛШ = лівий шлуночок; ЛКА = ліва коронарна артерія; ЛП = ліве передсердя;

ЛЗ = легеневий стовбур; MK = мітральний клапан; НПВ = нижня порожня вена; ПШ = правий шлуночок; ПП = праве передсердя;

TK = тристулковий клапан; УЛП = вушко лівого передсердя.

Рис. 21-2.Інформативні зрізи при чреспищеводной ехокардіографії у верхній стравохідній (А), нижній стравохідній (Б) та трансгастральній позиції (В) датчика. Зазначимо, що у кожній із цих позицій можуть бути отримані різні зрізи. Для отримання поперечних зрізів датчик нахиляють вперед (антефлексія) або назад (ретрофлексія), для отримання зрізів сагіттальних датчик повертають зліва направо. Поперечні зрізи в кожному з трьох положень датчика наведені в тому порядку, в якому датчик послідовно змінює нахил спереду назад; сагітальні зрізи наведені в порядку повороту датчика зліва направо. (З дозволу. З: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography використовуючи transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

кого тонусу) та відсутністю хірургічної стимуляції. Нерідко супутнім станом є гіповолемія, спричинена голодуванням перед операцією чи лікуванням діуретиками; у разі гарний ефект дає швидка інфузія рідини. Колоїдні розчини збільшують ОЦК швидше, ніж кристалоїдні (гл. 29). Масивна інфузія, що проводиться без кровотечі до підключення АІК, посилює пов'язану з І К гемодилюцію. Щоб уникнути надмірної артеріальної гіпотонії, призначають малі дози фенілефрину (25-50 мкг) або ефедрину (5-10 мг). Після інтубації та початку ШВЛ повторно вимірюють параметри гемодинаміки, а також визначають вихідні значення ABC (норма< 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации ка­лия в сыворотке.

Операції на серці виконують в умовах загальної анестезії, інтубації трахеї та ШВЛ. Індукцію анестезії при планових втручаннях проводять повільно, не допускаючи різких гемодинамічних зрушень, контролюючи ситуацію та керуючи нею кожному етапі. Таку методику часто називають кардіоіндукцією; її принципи обговорюються у розділі 20. Як правило, вибір анестетика менш важливий, ніж методика застосування. Потребаність в анестетиці надзвичайно варіюється:зазвичай доза анестетика знаходиться у зворотнійзалежності від функції ЛШ. При індукції анестезії у важких хворих використовують повільне дробове введення анестетика.Щоб визначити, чи достатня глибина анестезії для інтубації трахеї без вираженої вазопресорної або гіпотензивної реакції, здійснюють перевірні проби: дослідження рогівкового рефлексу (його зникнення - критерій виключення свідомості), встановлення рото- або носоглоткового повітроводу, катетеризацію сечового пряму кишку. Тільки після цих проб можна інтубувати трахею. Різке підвищення ЧСС та АТ під час проби вказує на недостатню глибину анестезії та необхідність додаткової дози анестетика з проведенням наступної проби. Навпаки, зниження артеріального тиску та ЧСС свідчить про допустимість виконання більш ноцицептивної проби. Міорелаксант вводять відразу після вимкнення свідомості. При зниженні АТ більш ніж на 20% показано призначення вазопресорів.

Після інтубації часто спостерігається поступове зниження АТ, що обумовлено дією анестетиків (вазодилатація, пригнічення симпатичес-

Рис. 21-2.Підпис див. 87

АТ = аорта;AK= аортальний клапан; ВПВ = верхня порожниста вена; ВТЛШ = тракт, що виносить лівого шлуночка;

ВТПЗ = виносить тракт правого шлуночка; КЛА = клапан легеневої артерії; КС = коронарний синус;

ЛВЛВ = ліва верхня легенева вена; ЛШ = лівий шлуночок; ЛКА = ліва коронарна артерія; ЛП = ліве передсердя;

ЛЗ = легеневий стовбур;MK= Мітральний клапан; НПВ = нижня порожня вена; ПШ = правий шлуночок; ПП = праве передсердя;

TK= тристулковий клапан; УЛП = вушко лівого передсердя.

Рис. 21-2.Інформативні зрізи при чреспищеводной ехокардіографії у верхній стравохідній (А), нижній стравохідній (Б) та трансгастральній позиції (В) датчика. Зазначимо, що у кожній із цих позицій можуть бути отримані різні зрізи. Для отримання поперечних зрізів датчик нахиляють вперед (антефлексія) або назад (ретрофлексія), для отримання зрізів сагіттальних датчик повертають зліва направо. Поперечні зрізи в кожному з трьох положень датчика наведені в тому порядку, в якому датчик послідовно змінює нахил спереду назад; сагітальні зрізи наведені в порядку повороту датчика зліва направо. (З дозволу. З: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography використовуючи transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

кого тонусу) та відсутністю хірургічної стимуляції. Нерідко супутнім станом є гіповолемія, спричинена голодуванням перед операцією чи лікуванням діуретиками; у разі гарний ефект дає швидка інфузія рідини. Колоїдні розчини збільшують ОЦК швидше, ніж кристалоїдні (гл. 29). Масивна інфузія, що проводиться без кровотечі до підключення АІК, посилює пов'язану з І К гемодилюцію. Щоб уникнути надмірної артеріальної гіпотонії, призначають малі дози фенілефрину (25-50 мкг) або ефедрину (5-10 мг). Після інтубації та початку ШВЛ повторно вимірюють параметри гемодинаміки, а також визначають вихідні значення ABC (норма< 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации ка­лия в сыворотке.

Вибір анестетиків

Хоча тотальну внутрішньовенну анестезію часто протиставляють інгаляційну, але в більшості випадків використовують поєднання обох методик.

Тотальна внутрішньовенна анестезія віддати перевагуточніше при тяжкій дисфункції ЛШ, тоді як інГалаційну анестезію рекомендується застосовуватипри відносно збереженій функції ЛШ (фракціявикиду 40-50% або вище).Незалежно від методики анестезії використовують міорелаксанти, що полегшують інтубацію трахеї та ретракцію грудної клітини, а також запобігають виникненню рухів пацієнта та м'язового тремтіння.

А. Інгаляційна анестезія.Інгаляційної анестезії практично завжди передує внутрішньовенна індукція. Для індукції використовують барбітурати (тіопентал, тіамілал, метогексітал), бензодіазепіни (діазепам, мідазолам), опіоїди, цимідат, пропофол або кетамін, окремо або в поєднанні. Після втрати свідомості вводять міорелаксант та додають інгаляційний анестетик, концентрацію якого повільно збільшують та обережно титрують, орієнтуючись на величину АТ. Після досягнення адекватної глибини анестезії інтубують трахею. Головна перевага інгаляційних анестетиків - віз-

можливість швидкої зміни глибини анестезії, головний недолік - безпосереднє дозозаві-симе пригнічення скорочувальної здатності міокарда. Найбільш поширеним інгаляційним анестетиком залишається ізофлуран, незважаючи на кілька повідомлень про феномен обкрадання коронарного кровотоку (гл. 20). Оксид азотузазвичай не використовують через властиву їй здатність.ти збільшувати обсяг внутрішньосудинних міхурків повітря, які можуть утворитися в ходіHK.Якщо до закису азоту все ж таки вдаються, її подачу припиняють за 15-20 хв до початку ІЧ.

Б. Тотальна внутрішньовенна анестезія.Спеціально для операцій на серці була розроблена і знайшла широке впровадження високодозна опіоїдна анестезія. З опіоїдів у кардіоанестезіології найбільшого поширення набули два препарати: фентаніл і суфентаніл. Застосування цих опіоїдів без інших анестетиків викликає лише мінімальне пригнічення скоротливості міокарда і гемодинаміка залишається стабільною. Навпаки,у поєднанні з малими дозами інших неінгаляційнихних анестетиків (бензодіазепінів або барбітуратів) опіоїди здатні викликати артеріальнугіпотензію, обумовлену вазодилатацією та угнетінням скоротливості міокарда.Ймовірність придушення скоротливості міокарда суфентанілом більша, ніж фентанілом, особливо при тяжкій дисфункції ЛШ та у літніх пацієнтів. Аль-фентаніл у високих дозах, як правило, не застосовують через дорожнечу препарату і меншу, ніж при введенні фенталіну та суфентанілу гемодинамічної стабільності. Швидке в/в введія будь-якого з перерахованих опіоїдів інодіпризводить до брадикардії та м'язової ригідності(Гл. 8). Для запобігання розвитку ригідності м'язів відразу після відключення свідомості рекомендується ввести міорелаксант. Недеполяризуючий міорелаксант (наприклад, панкуроній, 1 мг) у малій дозі призначений, до індукції анестезії, дозволяє значно зменшити ригідність м'язів.

Опіоїди вводять або струминно при необхідності, або дають дозу навантаження спочатку, а потім переходять на підтримуючу інфузію. Фентаніл вводять внутрішньовенно струминно повільно в дозі 20-40 мкг/кг для індукції та інтубації, а підтримку анестезії здійснюють або за допомогою струминного введення в дозі 5 мкг/кг при необхідності або за допомогою безперервної інфузії в дозі 0,3-1, 0 мкг/кг/хв. Загальна доза фентанілу зазвичай становить 50-100 мкг/кг. За аналогічною методикою застосовують суфентаніл: доза для індукції 5-10 мкг/кг, доза для підтримки - або

1 мкг/кг внутрішньовенно струминно при необхідності, або 0,075 мкг/кг/хв у вигляді безперервної інфузії. Загальна доза суфентаніла зазвичай не перевищує 15-30 мкг/кг.

Високодозна опіоїдна анестезія має два серйозні недоліки: вона пов'язана зі значеннямризиком інтраопераційного відновленняня свідомості і не при всіх епізодах хірургічноїстимуляції дозволяє запобігти підйому АТ.Ризик підйому АТ особливо великий при добрій функції ЛШ; він набагато менший при лікуванні (3-адреноблокаторами і тяжкій дисфункції ЛШ. Для запобігання підйому АТ у момент вираженої хірургічної стимуляції може знадобитися введення вазодилататора (нітрогліцерину або нітропрусиду), (3-адреноблокатора (есмолола) або інгаляційного сенеодіазеіодіазеіодианеіодиадіоадіоадіоаденіанеодіанеодіоап) Депресія дихання зазвичай не викликає виникнення проблем, оскільки після операції на серці практично всім хворим проводять ШВЛ. фентанілу.

При поєднанні кетаміну з мідазоламом у процесі індукції та підтримання анестезії забезпечується стабільна гемодинаміка, гарна амнезія та анальгезія, а також мінімально пригнічується дихання після операції. Кетамін та мідазолам мають подібні фармакокінетичні профілі, сумісні в розчині і можуть змішуватись в одному шприці або у флаконі у співвідношенні 20:1. Для індукції використовують повільне внутрішньовенне струменеве введення кета-міну (1-2 мг/кг) з мідазоламом (0,05-0,1 мг/кг). Для підтримки анестезії застосовують тривалу інфузію кетаміну (20-60 мкг/кг/хв) у поєднанні з мідазоламом (1-3 мкг/кг/хв). Виражений підйом артеріального тиску перед індукцією анестезії або при хірургічній стимуляції вимагає застосування вазодилататорів або навіть малих доз інгаляційних анестетиків. Мідазолам у поєднанні з кетаміном найкраще підходить хворим із тяжкою дисфункцією ЛШ. Кетамін з діазепамом також забезпечують стабільну гемодинаміку та дають мінімальні побічні ефекти.

В. Міорелаксанти.Якщо труднощів при інтубації не передбачається, то для її забезпечення застосовують недеполяризуючі міорелаксанти. Вибір міорелаксанту визначається бажаним гемодинамічним ефектом. В ідеалі міорелаксант не повинен впливати на кровообіг. У соот-

Відповідно до цього, препаратами вибору вважаються рокуроній, векуроній, доксакурій та піпекуро-ній. Водночас векуроній здатний значнопотенціювати брадикардію, що викликається опіо-жінки.Панкуроній є препаратом вибору при високодозній опіоїдній анестезії, оскільки має ваголітичний ефект, який протидіє індукованій опіоїдами брадикардії. Поєднання панкуронію та метокурину (у співвідношенні 1:3) також забезпечує стабільну гемодинаміку, не викликаючи тахікардії або гіпотонії, опосередкованої вивільненням гістаміну (гл. 9). Якщо існує ризик важкої інтубації (гл. 5), застосовують сукцинілхолін.

(Огляд літератури)

Бабаєв Б.Д.

Кафедра дитячої анестезіології та реаніматології РМАПО

Вступний наркоз є дуже відповідальним, хоч і нетривалим етапом загального знеболювання, який нерідко істотно впливає протягом усієї операції через розвиток великої кількості ускладнень, що становлять загрозу життю хворого. На цьому етапі виникає велика кількість ускладнень, таких як гіпоксія, гіпотонія, колапс, порушення ритму серця, регургітація (45,46,47,48,49).

Частота зупинок серця пов'язаних із проведенням загальної анестезії дорівнює 1:5000, причому на етапі вступного наркозу асистолія спостерігається вдвічі частіше, ніж на інших етапах загальної анестезії (8).

Стресова передопераційна ситуація, недостатність

Кровообігу в передопераційному періоді (наявність гіповолемії у екстрених хворих), порушення функції нирок, регургітація, побічні гемодинамічні ефекти медикаментів, що застосовуються для вступного наркозу можуть призвести у дітей під час вступного наркозу до серцево-судинної недостатності (В.А.Михельсон, 09 (72), Т.М.Дарбінян 1985 (46), Л.Г.Магицька 1986, Prus Robertetol, (193) 1981), до гіпоксії, гіпотонії, порушення ритму серця, аспіраційного синдрому і навіть смерті (Katz et ol,1996 , Bodlahder, 1995 та ін).

Основною небезпекою проведення вступного наркозу у хворих дітей під час екстрених оперативних втручань є можливість розвитку регургітації, аспірації, гіпотензії.

Однак, за літературними даними, багато питань застосування анестетиків для вступного наркозу при хірургічних втручаннях у дітей залишаються невирішеними. Немає даних про особливості перебігу вступного наркозу, відомостей про вибір анестетиків, методи використання різних препаратів для вступного наркозу. У літературі є мало повідомлень про дію анестетиків на центральну та периферичну гемодинаміку у дітей під час вступного наркозу. У роботах присвячених застосуванню анестетиків для вступного наркозу немає чіткого аналізу помилок та небезпек при застосуванні різних анестетиків. Однією з проблем у дітей під час інтубації трахеї є розвиток постінтубаційної гіпертензії та тахікардії, які несприятливо позначаються на подальшому перебігу анестезії.

У зв'язку з цим, дослідження функцій центральної та периферичної гемодинаміки, вегетативної нервової системи

І клінічного перебігу вступного наркозу в дітей віком є ​​актуальною проблемою до нашого часу.

Важливе значення у підтримці гомеостазу хворого в період вступного наркозу та на протязі анестезії має вихідний стан серцево-судинної системи, дихання та вегетативної нервової системи. Вихідний стан хворого також може бути пусковим механізмом різних анестезіологічних та хірургічних ускладнень (2, 35, 63, 64, 65). Ключову позицію у питанні про переносимість організмом різних стресових впливів та, зокрема, ефективності пристосувальних здібностей серцево-судинної системи займає проблема вегетативного забезпечення, стану регуляторних механізмів симпатичної та парасимпатичної систем Вейн А.М., Колосова О.А. 1975 (33), Вейн А.М.1991 (34).

Відомо, що анестезіологічна допомога не байдужа для організму і може стати причиною серйозних ускладнень під час вступного наркозу через потужний лікарський вплив компонентів анестезії на серцево-судинну систему (Бунятян А.А. та ін. 1983(22) , Вікерс М.Ю 1984 (68) Зільбер А. А. 1984 (57), 2002 (56), Маневич А. В. та ін. вибір методу анестезії у хворих з високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику сприяє зниженню ускладнень як під час вступного наркозу, так і під час основного наркозу та у найближчому післяопераційному періоді.

Найчастішими ускладненнями періоду вступного наркозу у

Дітей є різні форми порушень ритму серця та

Гемодинаміки як центральної, так і периферичної.

Артеріальна гіпертензія, що часто виникає на етапі індукції, внаслідок недостатньої анестезії, сприяє збільшенню роботи лівого шлуночка, підвищенню споживання кисню міокардом, виникненню ішемії та погіршенню контрактильної здатності міокарда.(47, 61, 40,88)

Через - за швидкої зміни етапів вступного наркозу та методичних складностей дослідження, вивчення перебігу вступного наркозу, оцінка стану кровообігу є найважчими. На цьому етапі в основному досліджують ЕКГ та артеріальний тиск. Дані методи дають лише поверхневе уявлення про гемодинаміку. Тому ряд препаратів, що застосовуються для індукції, а також деякі широко поширені методики вступного наркозу незаслужено оцінюють позитивно. При більш пильній увазі до цього важливого етапу анестезії та вдосконалення методів контролю гемодинаміки, системи дихання, біоелектричної активності мозку з'являється можливість виявити значні зміни з боку найважливіших функцій організму під впливом дії того чи іншого препарату (61, 22, 21).

Важливе значення у виникненні ускладнень під час вступного наркозу має, очевидно, як порушення дозування препаратів і техніки індукції в анестезію, а й часто нераціональний підхід до вибору методу індукції. (44, 88, 22,35).

Сучасна анестезіологія має в своєму розпорядженні великий арсенал засобів для вступного наркозу, кожне з яких має, проте, як позитивними, так і негативними властивостями.

Застосування похідних барбітурової кислоти, кетаміну, оксибутирату натрію, фторотану та ін. як єдиний компонент для вступного наркозу показало, що в тій чи іншій мірі всі ці препарати мають негативний вплив на системи дихання і кровообігу (2,44, 3, 35). У дитячій анестезіології збільшення дозування та концентрації застосовуваних препаратів для моноіндукції призводить до пригнічення скоротливої ​​здатності міокарда, значних коливань показників гемодинаміки, які можуть призвести до тяжких, а в ряді випадків і незворотних ускладнень, особливо у хворих із різко зниженими резервами адаптації. Все це зумовлює актуальність пошуків безпечніших методів індукції в анестезію, оскільки мононаркоз у дитячій анестезіології далеко недосконалий.

Анатома – фізіологічні особливості дітей з точки

Зірки анестезіології.

Для дитячої анестезіології великі відмінності в анатомії та фізіології маленьких дітей від дорослих мають важливе значення.

Ці відмінності також зумовлюють різний профіль хвороб у дітей у порівнянні з дорослими пацієнтами.

Фізикальні відмінності між дорослими та дітьми зменшуються до віку 10-15 років, хоча великі фізіологічні відмінності зберігаються довше.(72)

Система дихання. Порожнина носа у дитини відносно вже, а її дно нахилено таким чином, що мова стикається з задньою стінкою глотки на більшому протязі, ніж у дорослого. Гортань новонародженого розташована відносно високо на три хребці вище, ніж у дорослого, голосова щілина знаходиться на рівні 3-го шийного хребця. Анатомічні взаємини мови, надгортанника та гортані ускладнюють проведення прямої ларингоскопії та інтубації. Найбільш вузьким місцем дихальних шляхів є трахея в області хряща.

Потовщення слизової оболонки тут на 1 мм зменшує просвіт дихальних шляхів на 75% у новонароджених і лише на 20% у дітей старшого віку (74). Саме тому у маленьких дітей набряк слизових оболонок дуже небезпечний і швидко викликає повну обструкцію дихальних шляхів. (93,106) Правий бронх товстіший, короткий і є продовженням трахеї. Кути відходження головних бронхів від трахеї у дітей та дорослих практично не відрізняються. При народженні альвеоли товстостінні та їх кількість становить лише 10% від кількості від дорослих. Зростання легень зі збільшенням числа альвеол триває до 6-8 років. Дихальні шляхи залишаються відносно вузькими до цього віку, що призводить до високої резистентності дихальних шляхів та зумовлює високу частоту захворювань дихальних шляхів у дітей. Дихання майже повністю діафрагмальне, тому що м'які горизонтальні ребра не роблять вкладу в русі газу в порівнянні з «кошиковими» рухами у дорослих (103).

Висока резистентність дихальних шляхів та низька розтяжність призводить до короткої тимчасової константи. Метаболічна вартість вентиляції вища у дітей і може досягати 15% загального споживання кисню.

Рівень метаболізму у дітей майже вдвічі вищий, ніж у дорослих і, отже, альвеолярна хвилинна вентиляція така ж вища, тоді як ФОЕЛ займає однакову пропорцію обсягу легень, як і в дорослих. Отже, інгаляційна індукція анестезії та пробудження в її кінці швидше, ніж у дорослих. Таким чином, гіпоксемія у дітей з'являється набагато швидше.

Погана еластичність легень у дітей забезпечує більший обсяг закриття (ОЗ.), ніж ФОЕЛ віком 6-8 років; таким чином, закриття легеневих шляхів має місце при дихальному обсязі, що призводить до підвищення різниці альвеолярно-артеріальної напруги кисню (А-а) РО» і нормального «РаО» у новонароджених приблизно 9-9,5 кПа (70мм рт ст.). (91,103)

Мертве фізіологічне простір становить приблизно 30% дихального обсягу (МП/ДО=0.3) як і в дорослих, але абсолютний обсяг малий і тому будь-яке підвищення викликане апаратним мертвим простір має неприйнятно більший ефект на маленьких дітей. Загальна газообмінна поверхня легень дорослого приблизно в 20 разів більша, ніж у новонародженого, відповідає відношенню мас тіла. Природно, навіть невелика кількість секрету в альвеолах значно порушує дихання. Під час анестезії треба зберігати мінімальні значення мертвого простору та опір дихального апарату. Вплив кетаміну, ефіру на секрецію через його холінергічну активність або інфекції верхніх дихальних шляхів можуть призвести до труднощів дихання (73).

Серцево-судинна система

Після драматичних змін кровообігу при народженні від фетального типу у дорослий, у дитини встановлюється високий МОК (відповідно до високого метаболізму) становить приблизно 200 мл кг-1 хв-1, який у 2-3 рази вище, ніж у дорослих. Невеликі шлуночки призводять до поганої шлуночкової розтяжності; тому підвищений МОК забезпечується підвищенням ЧСС. Діти переносять ЧСС до 200 ударів за хвилину без ознак серцевої недостатності.(103)

За наявності гіпоксемії або стимуляції блукаючого нерва дуже швидко розвивається брадикардія, що вимагає швидкого лікування киснем і атропіном. За відсутності захворювання серця аритмії зустрічаються не дуже часто і зупинка серця частіше виникає у вигляді асистолії, ніж у вигляді фібриляції шлуночків. (69,75)

При народженні системний артеріальний тиск низький (приблизно до 80/50 мм рт ст.) через низький судинний опір внаслідок великої пропорції у дітей тканин з багатою судинною мережею. Тиск підвищується протягом першого місяця приблизно 90/60 мм рт ст. і досягає дорослого значення приблизно 16 років. (103)

Моніторинг серцево-судинної системи

Необхідно завжди ретельно моніторувати серцево-судинну систему у дітей. Артеріальний тиск можна вимірювати за допомогою манжетного сфігмометра або ультразвукового детектора, а також автоматичним осцилотонометром. Внутрішньоартеріальний моніторинг артеріального тиску можна проводити за допомогою шкірної артеріальної катетеризацією канюлей 22 калібру. Ця інвазивна техніка може використовуватися лише за необхідності постійної оцінки газового складу крові, оскільки частота ускладнень артеріальної канюляції в дітей віком набагато вище, ніж в дорослих. Уривчасте промивання викликає ретроградний струм із променевої артерії в сонну з ризиком мозкової емболії. Отже, необхідно використовувати постійний струм із ретельним виміром об'єму рідини. Центральний венозний тиск (ЦВС) є цінним методом оцінки лікування при водних розладах та кровотечі; для катетеризації та встановлення ПВХ катетера підходять внутрішня яремна та підключична вени (56).

Об'єм крові

ОЦК у новонародженого щодо вище, ніж у дорослого. У дітей перших місяців життя він становить 10% маси тіла. При народженні середній об'єм крові в дітей віком становить 90 мл/кг. Він знижується у маленьких дітей до 80 мл/кг і наближається до дорослого рівня 75 мл/кг у віці 6-8 років. Однак, враховуючи, що загальний обсяг крові у новонародженого не перевищує 350-400 мл, крововтрата в 50 мл у такої дитини приблизно відповідає 1000 мл у дорослого. Тому при крововтраті треба це враховувати. (72,103).

Гемоглобін

При народженні 75-80% гемоглобіну складається з фетального гемоглобіну (HbF). Зниження об'єму крові та HbF має місце перед тим, як встановлюється гемопоез дорослого гемоглобіну (HbA) повністю до 6 місяців. HbF має більшу спорідненість до кисню, ніж HbA через низький вміст 2,3-дифосфогліцерату (2,3-ДФГ) та зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво. Велика спорідненість HbF до кисню долається у тканинах плода через низький тканинний РО2 та метаболічний ацидоз. Ацидоз, який є в ранньому віці (і високий вихід СО2 в результаті високого метаболізму) допомагає доставляти кисень, до тканин зрушуючи криву дисоціації вправо. Респіраторний алкалоз, що викликається гіпервентиляцією, знижує доступність кисню і повинен уникати як операційної, так і БІТ.

Необхідно підігрівати та фільтрувати кров перед переливанням. Якщо потрібно невеликий обсяг, то він може бути введений у шприці через прокол у системі для переливання рідини. Ця система також дозволяє швидко вводити рідину. В інших випадках необхідно встановлювати бюретний тип інфузії для мінімізації ризику випадкової гіпертрансфузії та забезпечення ретельного моніторування обсягу, що застосовується.

Через невеликий об'єм крові у новонароджених необхідно ретельно моніторувати кровотечу. Необхідно зважувати тампони та здійснювати всі відсмоктування у градуйовані контейнери. Крововтрата може вимірюватися за допомогою відмивання тампонів і серветок у певному обсязі рідини та вимірювання вмісту гемоглобіну та рідини (103).

Ниркова функція та баланс рідини

Вода становить більшу пропорцію ваги тіла дитини, особливо недоношеної, ніж дорослої.

Пропорція загальної води тіла присутня в екстроцелюлярній рідині (ЕЦЖ) перевищує таку в інтрацелюлярній рідині (ІЦЖ). Це співвідношення поступово зменшується із збільшенням віку. Об'єм плазми залишається постійним приблизно на 5% ваги тіла протягом усього життя.

Оборот рідини у дітей набагато більше, ніж у дорослих (15% загальної води тіла на день). Таким чином, перерва у прийомі рідини у дітей призводить до швидкого розвитку дегідратації.

При народженні нирки недорозвинені; як клубочкова фільтрація, так і канальцева реабсорбція знижені у віці 6-8 місяців; в результаті має місце нездатність до видалення надмірної води з тіла та перевантаження рідиною призводить до набряків та серцевої недостатності. Також є обмежена здатність до видалення надлишку натрію, який може мати місце при використанні зайвого натрію, тобто при застосуванні розчинів бікарбонату натрію (50,59).

Недорозвинена ниркова функція може призвести до кумуляції та токсичності ліків, що виділяються через нирки (наприклад, дигоксин та пеніцилін). У новонароджених можуть знадобитися зниження дозування або довгі інтервали між прийомами.

Особливості водно-електролітного обміну.

Нормальні підтримуючі потреби у рідині підвищуються протягом кількох днів після народження та після повільно знижуються. Абсолютна кількість води, що міститься в організмі дітей, збільшується одночасно зі збільшенням антропометричних показників. (59)

Клінічна оцінка шкірного тургору, напруги тім'ячків, артеріального тиску та венозного наповнення може допомогти у визначенні гідратації, але у разі виникнення проблем рідинного балансу необхідно контролювати електроліти, концентрацію гемоглобіну, гематокрит, діурез, плазмову та сечову осмолярність.

Під час операції застосування рідини має підвищуватись на 10-20%; у дітей з пірексією і дітей, що знаходяться під нагрівачем через підвищення невідчутних втрат рідини, необхідно так само збільшувати надходження на 10%. Для заміщення можуть бути потрібні плазмові протеїни (у вигляді плазми або людського альбуміну) у разі важкої дегідратації (103).

Обчислення рідини для заміщення у протиставленні рідинної підтримки повинно також враховувати додаткові втрати води, протеїнів та електролітів, які можуть мати місце при блюванні або діареї. Необхідно встановити внутрішньовенну інфузію для всіх, навіть найкоротших процедур, для корекції переопераційних втрат дегідратації та гіпоглікемії з покриттям рідинної потреби в ранньому післяопераційному періоді, а також для застосування ліків.

Внутрішньовенні розчини повинні використовуватися із застосуванням пристроїв бюретного типу, які (у маленьких дітей) повинні постачати 60 крапель на хвилину, це дозволяє контролювати швидкість введення дуже малих обсягів. Контролер крапель механічного чи електронного типу допомагає у застосуванні дуже малих обсягів.

Регуляція та підтримання температури

Діти раннього віку спостерігається недосконалість процесів терморегуляції. Воно полягає у зниженій здатності до фізичної терморегуляції, що пов'язано з деякою слабкістю реактивності центру терморегуляції, вазомоторних реакцій, практичної відсутності функції потових залоз протягом перших місяців життя. Новонароджені мають відношення об'єму до поверхні тіла в 2,5 рази більше, ніж у дорослих, і це велика площа для втрати тепла. Втрата тепла здійснюється за допомогою кондукції, конвекції та випаровування зі шкіри та дихальних шляхів. Однак 70% тепла втрачається радіацією в навколишні поверхні, наприклад, стінки інкубатора.

При термонейтральному довкіллі втрата тепла і витрати енергії мінімальні. Для недоношених це температура 34С і для дорослих – 28С. Тому важливо підвищувати температуру в операційній під час роботи з дітьми. Діти до 3 місяців не можуть мати ознобу та тремтіння, а мають безознобне генерування тепла. Це досягається метаболізмом бурого жиру наявного в області шиї та верхньої частини грудної клітки, а також в оточенні великих судин. Метаболізм контролюється симпатичною нервовою системою. Як і підвищення м'язової активності, підвищення метаболізму призводить до збільшення потреби кисню, що може пошкодити недорозвинену дихальну систему, що проявляється дихальної недостатністю. Контроль метаболізму бурого жиру ушкоджується анестезією, тому важливо підтримувати температуру тіла іншими способами під час операції. Зниження температури може призвести до пригнічення дихання, зниження МОК, подовження дії ліків (особливо міорелаксантів) та підвищення ризику гіповентиляції, регургітації та аспірації у післяопераційному періоді.(103)

При народженні кількість підшкірного жиру мінімальна (майже у недоношених) і тому натуральна ізоляція дуже погана. Втрати тепла можуть знижуватися під час операції обгортанням кінцівок покривалами або серветками, а також використанням просторових ковдр, срібної фольги або електронагрівачі.

Моніторинг

Необхідно моніторувати температуру навіть під час найкоротших операцій. Для довгих операцій і БІТ необхідно моніторувати внутрішню температуру з використанням ректальних, назоварингеальних або езофагальних датчиків. Зовнішній слуховий прохід у маленьких дітей використовувати не можна через небезпеку пошкодження слухової мембрани. Якщо використовується температура для нагрівання, необхідно моніторувати температуру прилеглої шкіри і необхідно уникати градієнта більше 10С для профілактики опіків. Градієнт внутрішньої та зовнішньої температури є корисним для моніторування МОК в операційній. Зниження МОК підвищує градієнт вище за норму на 3-4С.(103,59)

Центральна нервова система

При народженні нейрони досить розвинені, але мають мієлінової оболонки. Незважаючи на це більшість жирової тканини міститься в центральній нервовій системі. Таким чином, жиророзчинні ліки (наприклад, анестетики) досягають високої концентрації швидше, ніж у дорослих. Гематоенцефалічний бар'єр більш проникний у період новонародженості, що дозволяє проникнення ліків (включаючи опіоїди), які повинні застосовуватися з обережністю та в невеликих дозах. Антибіотики долають гематоенцефалічний бар'єр легше, що має перевагу при лікуванні менінгітів, але бар'єр може пропускати білірубін, що призводить до ураження мозку. Недорозвинена нервова система (у поєднанні з високим рівнем метаболізму) може бути відповідальною за підвищення мінімальної альвеолярної концентрації (МАК) анестетичних агентів у дітей.(56,100)

Шлунково-кишковий тракт

Шлунково-кишковий тракт дітей різного віку анатомічний та функціонально може значно відрізнятись від шлунково-кишкового тракту дорослого, але виділити особливості, суттєві для анестезіолога – реаніматолога, можна лише у дітей раннього віку. У дітей раннього віку відзначається фізіологічна слабкість кардіального сфінктера і водночас сильний розвиток м'язового шару воротаря. Все це привертає до зригування та блювання. Про це необхідно пам'ятати при проведенні загальної анестезії, введенні міорелаксантів дітям раннього віку, тому що в цих випадках можлива регургітація - пасивне (і тому пізно помічене) витікання вмісту шлунка, що може вести до його аспірації з тяжкими наслідками аспіраційної пневмонією, а іноді й летальним. результатом (70,103).

Печінка

Печінка частково недорозвинена при народженні, але швидко стає центром продукції протеїнів та детоксикації ліків. У новонароджених є якісна та кількісна різниця в плазмових протеїнах зі зниженням плазмових альбумінів. Отже, є менший рівень зв'язування протеїнами, що дозволяє більшій кількості незв'язаних ліків залишатися активним. Деякі ліки (наприклад, діазепам та вітамін К) можуть конкурувати з білірубіном за протеїни та підвищувати ймовірність гіпербілірубінемім у дітей (70).

Недорозвиненість печінкових макросомальних ензимів може призвести до галотанових печінкових ушкоджень у пацієнтів віком до 10 років. У віці 1-2 років відносна вага печінки до маси тіла вдвічі більша, ніж у дорослих. Це пояснює той факт, що місцеві анестетики небезпечніші у цьому віці, ніж пізніше (56,69,103).

Сучасні уявлення про індукцію в наркоз.

Індукція в наркоз інгаляційними анестетиками

Вступний наркоз інгаляційними анестетиками є найпоширенішим видом загального знеболювання в дітей віком. Надходження наркотичних речовин через дихальні шляхи разом із киснем має ряд переваг перед неінгаляційним шляхом введення анестетиків, головним з яких є хороше управління наркозом та легка підтримка потрібної концентрації у крові (62,69,72).

Вже в 30-х роках нашого століття почало створюватися уявлення про "ідеальну" наркотичну речовину. Для того щоб забезпечити хорошу керованість та безпеку, препарат для інгаляційного наркозу повинен відповідати низці умов:

1. Висока активність препарату при великому вмісті кисню у газонаркотичній суміші, що вдихається.

2. Велика широта наркотичної дії.

3. Відсутність токсичного впливу на дихання, кровообіг та паренхіматозні органи.

4. Швидкий розвиток наркозу, без вираженої стадії збудження.

5. Швидкий, без ускладнень вихід із стану наркозу.

6. Релаксація кістякових м'язів.

7. Можливість комбінування з іншими лікарськими засобами.

Спроба знайти такий ідеальний препарат, як і ідеальний метод наркозу, придатний при всіх операціях і всіх хворих, заздалегідь приречена на невдачу (45,66).

Одним із важливих показників для оцінки інгаляційного анестетика є мінімальна альвеолярна концентрація

(Мак). МАК – це альвеолярна концентрація інгаляційного анестетика, яка запобігає руху 50% хворих у відповідь на розріз шкіри (30,31). Час вступного наркозу залежить від МАК тим довше МАК тим тривалий час вступного наркозу.

Знижується у присутності премедикації

Знижується в присутності закису азоту

Може змінюватись при захворюваннях (_ при тиреотоксикозі)

Підвищується при пірексії

Знижується із віком

Ліки, що викликають викид медіаторів у ЦНС, впливають на МАК.

Змінюється з атмосферним тиском (МАК _ при _ атм. тиску)

Фторотано-закисно-кисневий вступний наркоз.

Фторотан (галотан, наркотан, флюотан) за хімічною будовою є 1,1,1-трифтор-2-хлор-2-брометан, з молекулярною масою 197,39, температурою кипіння 50,2 С. Фторотан не горить, не вибухає в суміші з повітрям, киснем та закисом азоту. Коефіцієнт розподілу кров/газ для фторотану дорівнює 3,6, а газ/вода 0,35, тому він мало розчиняється в крові та тканинних рідинах.

Фторотан має дуже високий коефіцієнт розчинності в жирах - 330, у зв'язку з чим він інтенсивно поглинається жировою клітковиною з наступним зворотним виходом у кров. Фторотан в організмі абсолютно не змінюється та повністю виводиться легкими

Мононаркоз фторотаном в анестезіологічній практиці практично не застосовується. Найчастіше використовують комбінацію фторотану, закису азоту та кисню. Закис азоту не запалюється, не має дратівливої ​​дії, введення в наркоз швидке, добре проникає через альвеолокапілярні мембрани, не утворює сполуки з гемоглобіном, має аналгетичну дію, яка посилює ефект центральних та інших аналгетиків і реалізується через опіатні рецептори, не піддається біо виводиться легкими через 5-10 хв. після припинення подачі. (14) Закис азоту має і ряд недоліків: мала наркотизуюча сила, недостатня м'язова релаксація, можливість розвитку дифузійної гіпоксії за відсутності достатньої кількості кисню, пригнічення реакції

Дихального центру на гіпоксію, зниження рівня метіонін-синтетази в печінці, порушення синтезу ДНК, зменшення швидкості поділу фібробластів. Інгаляція закису азоту супроводжується збільшенням частоти серцевих скорочень, підвищенням артеріального тиску, переважно діастолічного. Крім того, зазначено, що при тривалому використанні закису азоту відбувається аплазія кісткового мозку, знижується активність сперматогенезу, зменшується кількість фагоцитів, можливі випадки тератогенії, злоякісної гіпертермії, гепатотоксичності (137103130). Використання кисню з повітря, що вдихається, залежить від віку дитини. Чим молодша дитина, тим менше використання - у дітей до 2-х років воно коливається від 2,6 % до 3 %, у дітей 4 - 7 років від 3,1 % до 3,5 %, у дітей 8 - 14 років від 36% до 39%. Це означає, що ефективність дихальної функції у молодших дітей нижча, ніж у старших (184).

Відсотковий вміст закису азоту в суміші з киснем не повинен перевищувати 70%, щоб уникнути гіпоксії (14,185)

На думку А.З.Маненвича і Р.А.Альтшуллера (69,12), фторотан забезпечує швидке, приємне настання вступного наркозу, чудову керованість його глибиною, швидке, спокійне пробудження. У той же час однокомпонентний фторотановий наркоз не може з'явитися "універсальним" методом анестезії і показання до його застосування обмежуються нетривалими операціями, що не потребують значного розслаблення мускулатури (12,14).

За даними І.Ф.Острейкова (75,78), фторотано-закисно-кисневий наркоз негативно впливає на скоротливість міокарда, супроводжується підвищеним викидом катехоламінів, що опосередковано свідчить про недостатньо ефективний захист організму дитини від операційної травми.

Одним із серйозних ускладнень, яке може виникнути при фторотановому вступному наркозі, є порушення серцевого ритму. На думку Friesen та ін. (147), брадикардія при наркозі фторотаном обумовлена ​​його пригнічуючим дією на ганглії симпатичної нервової системи, внаслідок чого зменшується вплив на серце нервів, що прискорюють його ритм. Виражена брадикардія – одна з характерних ознак передозування фторотану.

Black та ін. (114,115)) спостерігали, що аритмії при фторотановом наркозі виникають зрештою у тому випадку, коли в плазмі збільшується концентрація адреналіну та норадреналіну. Як показали дослідження, поява аритмії пов'язана із різкою симпатичною активізацією.

На думку Johnstone (162,163), при спонтанному диханні на тлі глибокого фторотанового наркозу завжди є гіперкапнія і, як наслідок, підвищення рівня катехоламінів. Величина гіперкапнії, необхідна виникнення аритмії при наркозі фторотаном, варіює від 66 до 120 мм.рт.ст. За спостереженнями А.З.Маневича (69), аритмія виникає після того, як рСО2 перевищить 70 мм.рт.ст., а рН знизиться до 7,2-7,17.

В експериментальних та клінічних спостереженнях показано, що фторотан пригнічує дихання пропорційно до глибини наркозу. У період підтримання наркозу пригнічення дихання від фторотану розвивається раніше, ніж від ефіру, але пізніше, ніж від хлороформу.

(112). При проведенні фторотанового наркозу зменшується дихальний об'єм, що компенсується збільшенням частоти дихання для збереження хвилинного об'єму дихання. Глибокий фторотановий наркоз, як правило, супроводжується помітним зменшенням хвилинного об'єму дихання, зниженням насичення крові киснем та зростанням рСО2 в альвеолярному.

Повітря та плазмі крові (116). У цих умовах підвищення концентрації фторотану у суміші, що вдихається, може легко викликати зупинку дихання.

Досі інформація про вплив фторотану на серцево-судинну систему досить суперечлива. За даними В.Є.Багдатиєва із співавт. (12), при інгаляції 3 об.% фторотану відзначається суттєве зниження систолічного (на 20%), діастолічного (на 19%) та середнього артеріального тиску. Загальний периферичний опір суттєво не змінюється. Зареєстровано зниження роботи та ударної сили лівого шлуночка. На підставі отриманих результатів, автори вважають, що фторотан має прямий депресивний вплив на міокард, який посилюється в міру поглиблення наркозу. Анестетик знижує артеріальний тиск і чинить легку вазодилятивну дію, зменшує роботу серця та споживання кисню, призводить до порушення метаболізму в міокарді (147,149,158).

Т.М.Дарбіняном та співавт. (44,167) було показано, що при глибокому наркозі фторотаном в умовах спонтанного дихання, хвилинний об'єм дихання зменшується в середньому на 1 л/хв., проте рСО2 зростає не більше ніж на 10 мм.рт.ст. На думку авторів, утворення СО2 при фторотановому наркозі зменшено через зниження основного обміну. Severinghans et al. (202) виявили, що при операціях під фторотановим наркозом споживання кисню знижується на 15 – 20 %.

В.І.Рибінський із співавт. (84) в експерименті встановили, що при знеболюванні галотаном спостерігається гіпотензивний ефект, вираженість якого пропорційна концентрації анестетика, що інсуффується. Зниження хвилинного обсягу серця та скоротливої ​​здатності міокарда характерне для галотану при максимальній його концентрації.

Паралельне збільшення загального периферичного опору вказує на характер компенсації цієї кардіоплегічної дії галотану. За даними Sonntag H. (210), галотан має кардіодепресивну дію, знижує коронарний кровотік і споживання кисню міокардом, тому артеріовенозна різниця зменшується.

На думку Л.В.Усенка та співавт. (93, 94), фторотано-закисний наркоз знижує адаптаційну здатність організму вже на етапі індукції, що проявляється зниженням споживання кисню до 66,1% вихідного значення, системного транспорту кисню до 76,2% та інтенсивності судинно-тканинної екстракції кисню до 84, 1%. Автори вважають, що комбінований фторотано-закисний наркоз відрізняється негативним іонотропним ефектом, що призводить до розвитку гіподинамічного стану кровообігу, який частково компенсується підвищенням загального периферичного опору та середнього часу кровообігу. Ці зміни відповідальні за розвиток метаболічного ацидозу та накопичення надлишку лактату при збереженні адаптивної здатності організму хворого, що оперується.

За даними А.А.Бунатяна та співавт. (22) спостерігається прямий депресивний вплив фторотану на скорочувальну функцію міокарда та зниження серцевого викиду. Пульс уряжується приблизно на 10% внаслідок стимуляції центру блукаючого нерва та уповільнення передсердно-шлуночкової провідності. Артеріальний тиск при фторотановому наркозі знижується на 10 - 50% від вихідних цифр, причому більше в період введення, ніж у період підтримки анестезії.

У водночас І.Ф. Острейків із співавт. показали, що індукція фторатаном і закисом азоту з киснем за змінами показників центральної гемодинаміки є оптимальною при про " малих " хірургічних операціях в дітей віком (75,78,10).

На думку Cousin та ін. (134), Smith (209), Prys-Robertts (193), Strangy (213) застосування галотану як компонента комбінованої анестезії при тривалих операціях не викликало значних відхилень гемодинаміки при порівнянні з іншими видами знеболювання. Функціональна здатність міокарда залежати від якості та швидкості поповнення інтраопераційної крововтрати.

Friesen та ін. (147) вважають, що зниження системного артеріального тиску можна розцінити як наслідок зниження тонусу адренергічних структур під дією фторотану. Відсутність зменшення серцевого викиду пояснюється, мабуть, нетривалим часом дії наркотичної речовини, недостатньою для кардіоплегічного ефекту та зниженням судинного опору. При наркозі фторотаном початок операції характеризувався розвитком реакції на травму у вигляді збільшення центрального об'єму крові, про що свідчить підвищення центрального венозного тиску та хвилинного

Об'єм серця.

За даними А.А.Шалімова із співавт. (97), гангліоблокуюче

Дія фторотану на периферичні судини проявляється у вигляді зниження судинного тонусу з одночасним компенсаторним збільшенням об'єму циркулюючої крові (особливо об'єму плазми) у руслі кровообігу.

На думку В.М.Фрейліх, М.Н.Неймарк (95), перерозподіл органного кровотоку у бік збільшення кровопостачання мозку та зниження тканинного метаболізму, мабуть, і визначають той факт, що на тлі фторотанового наркозу в умовах малого серцевого викиду рідко виникають серйозні ускладнення із боку серцево-судинної системи.

А.З.Маневич та співавт. (69) показали, що при поверхневому фторотановому наркозі не пригнічується функція мозкового шару надниркових залоз. Глибокий фторотановий наркоз викликає помірне пригнічення цієї функції, яка негайно відновлюється після пробудження.

Фторотановий наркоз не пригнічує глюкокортикоїдної реакції на операційну травму. За даними І.Ф.Острейкова та співавт. (75), застосування фторотану призводить до швидкого та значного підвищення концентрації катехоламінів. Воно може свідчити про стимуляцію вивільнення катехоламінів, очевидно, шляхом центрального впливу, або зменшення нейронального захоплення катехоламінів.

Т.С. Агзамходжаєв (1,2,3) відзначає активацію як гормональної, так і медіаторної ланок симпатико-адреналової системи при проведенні фторотано-закисно-кисневого наркозу у дітей. Збільшення виділення катехоламінів із сечею при операціях під фторотано-закисним наркозом у дітей відзначали Ю.В. Муромцев та співавт. (60).

Питання вплив фторотанового наркозу на печінку активно обговорюється у літературі. Відомо, що галогенозаміщені вуглеводні - хлороформ, трилен - можуть чинити виражену гепатотоксичну дію (48, 69, 80). Однак показано, що ожиріння печінкових клітин, викликане одноразовим застосуванням фторотану, носить тимчасовий характер.

Останнім часом вказується, що порушення функції печінки при наркозі пов'язано, головним чином, з гіпоксією та гіперкапнією, що виникають у ході операції та анестезії (69). Virtue та ін. (225) в експерименті показали, що фторотан не посилює токсичної дії гіпоксії на печінку.

Дані літератури (111, 56) дозволяють стверджувати, що

Фторотановий наркоз мало змінює функцію нирок і майже не діє ниркову тканину.

З ускладнень, що виникають при застосуванні фторотану, А.З.Маневич та Р.А.Альтшуллер (69) під час вступного наркозу відзначають пригнічення або припинення дихання, серцево-судинний колапс, аритмії та зупинку серця. У ранньому післянаркозному періоді спостерігаються такі ускладнення, як нудота, блювання, озноб.

За даними Edwards та ін. (144) 18,6% всіх смертних випадків

Під час наркозу пов'язані з блювотою. Г.Натов та М.Сейдов (62) вказували, що смерть від аспірації блювотних мас становить 4%, причому частота цього ускладнення за останні роки не зменшилась.

Виникнення ознобу після наркозу фторотаном пов'язане з великою втратою тепла під час операції через розширення шкірних судин та зниження теплопродукції (115). За даними Hartung (157), Dundee (142), додатковим фактором, що сприяє виникненню тремтіння є швидке відновлення больової чутливості при пробудженні від фторотанового наркозу.

Таким чином, при фторотано-закисно-кисневому наркозі відзначається велика кількість негативних ефектів, пов'язаних із анестетиком. Є виражена дія на судинний тонус, прямий депресивний вплив на міокард, значний викид катехоламінів, загроза розвитку аритмії, можливість пошкодження паренхіматозних органів та велика кількість післянаркозних ускладнень. Крім того, фторотан та закис азоту погіршують санітарну обстановку в операційній та несприятливо впливають на персонал. Виходячи з цього доцільно використовувати комбіновані методики анестезії зі значним зниженням концентрації фторотану у газонаркотичній суміші, що вдихається.

Вступний наркоз етраном.

Етран (енюлюран) є галогеномістким метилетил ефіром з приємним, легким ароматом, що особливо важливо при використанні його як інгаляційного анестетика в дитячій практиці. Він добре переноситься пацієнтами, м'яко та швидко викликає стан анестезії. Для застосування етрану необхідний спеціальний випарник, за наявності якого легко контролюється глибина анестезії, залежно від хірургічної ситуації.

Час вступного наркозу етраном досягається триваліше, ніж галотан і ізофлюран, що визначається високим МАК (1,68%). Тривале проникнення з суміші, що вдихається, в кров, а звідти в мозок є основним фактором, що визначає тривалу індукцію в наркоз енфлюраном. За даними літератури для досягнення хірургічного рівня анестезії у 50% дітей віком до 10 років необхідна концентрація етрану на нижче 2,5%.

Етран є потенційним інгібітором зовнішнього дихання, що викликає зменшення об'єму дихання. Депресія дихання особливо значна на початкових етапах анестезії, після початку операції дещо зменшується.

Етран знижує скоротливість міокарда та зменшує загальний периферичний опір, внаслідок чого зменшуються ударний об'єм та артеріальний тиск. Хірургічна агресія, як правило, призводить до збільшення частоти серцевих скорочень, унаслідок чого хвилинний об'єм кровообігу суттєво не змінюється. (77) У власних дослідженнях (77, 82,83) нами було показано, що анестезія етраном повинна проводитися при постійному контролі частоти дихання та сатурації кисню при інгаляції закисно-кисневої суміші у співвідношенні 1: 1. При наркозі етраном є менш виражена реакція сторони серцево-судинної системи, ніж при знеболюванні фторотаном. Етрановий наркоз характеризується швидким пробудженням та гладким перебігом післяопераційного періоду.

М'язові релаксанти застосовують у педіатричній практиці за тими ж показаннями, що й у дорослих. Однак частота їх використання може бути дещо меншою, тому що у маленьких дітей тонус мускулатури менш виражений і на фоні ШВЛ ще більше знижується. (14) Крім того, на думку Gregori Y.A. (154), аналгетики та анестетики у дітей частіше, ніж у дорослих, пригнічують дихальний центр, тому для виключення спонтанного дихання релаксанти доводиться вводити рідше.

Як засвідчили дослідження Дворецького Д.П. та співавт. (50) штучна вентиляція легень, поряд з безперечними позитивними властивостями, має низку негативних ефектів. При ШВЛ під час вдування газової суміші в трахею внутрішньолегеневий тиск підвищується до 15 - 20 см водного стовпа, а внутрішньоплевральний до 5 - 10 см водного стовпа. Це призводить до зменшення припливу крові до правого передсердя. Роздувані зсередини альвеоли передавлюють легеневі капіляри, підвищується тиск в артеріях малого кола кровообігу та погіршується приплив крові до легень із правого шлуночка. Внаслідок цього під час штучного вдиху знижується ударний об'єм серця. Негативний вплив ШВЛ на внутрішньогрудну гемодинаміку проявляється набагато сильніше при гіповолемії.

Багато авторів (38, 39, 87) показано, що при ШВЛ з'являється невідповідність між розподілом повітря і кровотоку в легенях. Внаслідок цього збільшується фізіологічний мертвий простір та шунтування крові праворуч наліво, підвищується альвеолоартеріальний градієнт по кисню.

Індукція в наркоз ізофлюраном.

Ізофлюран (форан) - це пароутворюється інгаляційний анестетик з різким ефірним запахом. Ізофлюран не запалюється і незначно пригнічує функцію міокарда. Ізофлюран викликає депрецію дихання аналогічно іншим інгаляційним анестетикам, але частота дихання при його використанні збільшується меншою мірою. Пригнічення вентиляції є дозозалежним та проявляється збільшенням РаСО2 при поглибленні наркозу. Хірургічна симуляція змінює цю реакцію, візова збільшення хвилинної вентиляції та знижуючи РаСО2. На відміну від галотану при застосуванні ізофлюрану частота дихання не має тенденції збільшуватися з підвищенням концентрації анестетика, а зменшується дихальний об'єм. Незважаючи на здатність дратувати верхні дихальні шляхи, ізофлюран є сильним бронходилататором. Ізофлюран розслаблює скелетну мускулатуру, знижує нирковий кровотік, швидкість клубочкової фільтрації та діурез.

Відсутність гепатотоксичності пояснюється незначним метаболізмом ізофлюрану. Ізофлюран (форан) є ізомером енфлюрану, і таким чином, має з останнім багато загальних фізичних властивостей, проте є деякі відмінності, наприклад парціальний тиск, розчинність і МАК 33). МАК для ізофлюрану становить 1,15%, а енфлюрану становить 1,68%.

Відповідно час вступного наркозу ізофлюрану на 30% коротший, ніж енфлюран. Індукція в наркоз легко досягається збільшенням концентрації ізофлюрану у суміші, що вдихається, до 2-3 об.%. Час індукції при використанні ізофлюрану значно довше, ніж при використанні галотану (30.., б, б), Однак інші повідомлення вказують на те, що час індукції може бути однаковим (31..). За даними Wren з колегами (34..), небажані ефекти під час індукції, відмічено приблизно у 12% випадків у першій групі зі 124 осіб, і лише у 5,6% у другій додатковій групі. Час пробудження після застосування ізофлюрану як після використання галотану (9).

Вступний наркоз комбінованими внутрішньовенними

Анестетики у дітей.

Компоненти загальної анестезії тісно пов'язані між собою, свідченням чого є той факт, що в епоху мононаркозу всі вони забезпечувалися застосуванням єдиного засобу наркозу, щоправда, у максимальних концентраціях. У сучасній комбінованій загальній анестезії кожен компонент її забезпечується строго специфічним препаратом з вузьким спектром фармакологічної дії, які в дозах при окремому використанні не мали б належного ефекту. (5)

На думку Бунятяна О.О. та співавт. (22,23,24), адекватне забезпечення такого компонента комбінованої загальної анестезії, як пригнічення свідомості, підвищує ефективність аналгезії та певною мірою нейровегетативного захисту. В анестезіологічному аспекті пригнічення свідомості супроводжується зниженням альгогнозії (знання почуття болю), аналготимією (пізнаванням та диференціюванням болю і викликає ретроградну амнезію (33,34)). закис азоту, фторотан, етран та ін.), внутрішньовенні

(Кетамін) анестетики, гіпнотики (барбітурати, ГОМК, диприван, брієтал), препарати бензодіазепі-нового ряду (седуксен, дормікум) і, нарешті, наркотичні аналгетики. (4, 99, 153)

С.Д. Терновський (92) вважав, що комбінований наркоз дає покійне засипання, безперечно, охороняє центральну нервову систему дитини. Його застосування є кроком уперед у проведенні наркозу у дітей на основі вчення І.П. Павлова.

Dunnihoo M., Wuest A. та ін. (143) зазначають, що у 20% хворих, яким проводилася тотальна внутрішньовенна анестезія з використанням пропофолу, кетаміну та вірокуроніуму, спостерігалися серйозна тахікардія, гіпертензія або передчасне скорочення шлуночків.

Біляєвський А.Д. із співавт. (18) при комбінованому застосуванні кетаміну з унітіолом дійшли висновку, що дане поєднання дозволяє попередити та зменшити ступінь розладів катехоламінового обміну, що зрештою сприятливо позначається на гемодинаміки та психічному статусі хворих.

При підключенні енфлюрану до методики фентаніл-закисної анестезії Olkkola K.T. et Kansanaho M. (189) відзначають зниження потреби у верокуроніумі для забезпечення 90% нервово-м'язового блоку в середньому на 25%.

За даними Tammisto T. et alt. (218) спільне застосування альфентанілу та енфлюрану знижувало витрату останнього на 70 % при операціях на поверхні тіла та на 50 % при абдомінальних операціях.

Під час проведення знеболювання в амбулаторній хірургії Laufer M. Olthoff D. et alt. (170) показали, що альфентаніл є добрим додатковим засобом в анестезії закисом азоту. Пацієнти швидко виходили з наркозу, їхня здатність контактувати відновлювалася невдовзі після болюсного введення препарату. Однак у більшості хворих знадобилося раннє післяопераційне знеболювання.

Abboud T.K, Zhu J. та ін. (104) довели, що комбінована

Анестезія тіамілалом у дозі 3 - 4 мг/кг та інгаляцією ізофлюрану в концентрації 0,25 - 0,75 % не чинить шкідливого впливу на матерів та новонароджених у ході опреції кесаревого розтину.

Yasui Y. та ін. (236) повідомили про вдалу анестезію без виражених побічних ефектів при комбінації мікроструминного введення кетаміну та інгаляції севофлюрану в суміші із закисом азоту та кисню.

Бензодіазепіни знаходять широке застосування в анестезіології, мають анксіолітичну, снодійну, протисудомну дію, вони ефективні і як міорелаксанти. Бензодіазепіни мають незначні відмінності у хімічній структурі, які, однак, обумовлюють суттєву різницю фізико-хімічних властивостей, фармакологічної дії та фармакокінетичної поведінки. У 1977 році були описані специфічні бензодіазепінові рецептори центральної нервової системи, пов'язані з рецепторами ГАМК і утворюють білковий комплекс, що містить хлорид-іонний канал, що подається як ГАМК-БЗ-CL-канальний комплекс. Описано два принципові типи цих рецепторів: ГАМКа, що працює як воротні хлорид-іонні канали і ГАМКв, що діють шляхом. К+ та Са++ каналів. ГАМК рецептори знайдені приблизно в 30 периферичних тканинах, а підтипи ГАМК і ГАМК виявлені в периферичних органах. У головному мозку виявлено 5 підтипів ГАМКу рецептора. (152, 228) ГАМК рецептори вертебральної нервової системи є лігандами ворітних хлорид-іонних каналів, що модулюються зв'язуючими майданчиками для різних препаратів. ГАМК - найбільш важливий інгібуючий нейротрансмітер в центральній нервовій системі, і більшість нейронів мозку схильні до ГАМК -ергічної модуляції. Входження іонів CL в клітини викликає гіперполяризацію постсинаптичної мембрани, інгібуючи нейрональну активність. Бензодіазепіни мають повністю агоністичним впливом на бензодіазепінові рецептори, збільшуючи перетікання CL-в клітини через БЗД-ГАМК протеїновий комплекс, викликаючи зі збільшенням дози та захоплення рецепторів анксіолізис від седації, амнезії міорелаксації до анестезії.(216)

Найбільш відомий і широко застосовуваний препарат із групи бензодіазепінів – седуксен (діазепам) має такі властивості: седативний, снодійний, протисудомний ефекти, пригнічує почуття страху, тривоги, викликає амнезію, центральну релаксацію м'язів. Незначно знижує артеріальний тиск та підвищує ударний об'єм, що сприяє стабілізації гемодинаміки, не впливає на дихання. Седуксен потенціює дію аналгетиків, гіпнотиків, етанолу тощо. Седуксен добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту, відзначається велика терапевтична широта, передозування зазвичай не призводить до смерті, якщо одночасно не застосовувалися інші психотропні засоби. Токсична дія бензодіазепінів посилюється з віком, при захворюваннях печінки, одночасному прийомі алкоголю, циметидину. Зв'язується з білками плазми на 97-99%, гіпоальбумінемія веде до посилення ефекту. Не рекомендується змішувати в одному шприці з іншими препаратами. Седуксен проходить 2 фази біотрансформації, метаболізується у печінці, виводиться із сечею в основному у вигляді неактивних метаболітів. (103,106)

Дормікум (мідазолам) - короткодіючий водо-розчинний препарат, має всі ефекти, властиві бензодіазепінам. Викликає седацію, сон, ретроградну амнезію. Ефект при внутрішньовенному введенні настає через 1 - 2 хв., При ректальному - 10 - 30 хв. При внутрішньовенному введенні дормікуму може виникнути зниження артеріального тиску, зупинка серця та дихання. М'язова релаксація може сприяти обструкції дихальних шляхів. Ефект від застосування дормікуму зменшується при поєднанні із ксантинами. Взаємодія препаратів для анестезії з дормікумом може розглядатися як синергічна або додаткова. Застосування 25% ED50 гіпнотичної дози фентанілу зменшує індукційну дозу дормікуму на 77%. (105) Порівняний синергізм існує між дормікумом опіоїдами, барбітуратами та диприваном. Ефект кетаміну та дормікуму оцінюється як додатковий. (229) Використання бензодіазепінів має бути короткочасним, оскільки при тривалому застосуванні можуть розвинутися стійкість, залежність та пристрасть.

Антагоніст бензодіазепінів – флумазеніл (анексат) є першим препаратом доступним для клінічного застосування. Він усуває всі види ефектів бензодіазепінів без зміни біодоступності. Показано, що у дорослих з ізокапною флумазеніл швидко купірував депресію гіпоксичного водія дихання, спричинену дормікумом. Флумазеніл має швидкий початок дії при купіруванні ефектів мідозаламу. Він не метаболізується в мозку, його водорозчинні метаболіти не проходять гематоенцефалічний бар'єр. Тривалість дії при одноразовому внутрішньовенному введенні варіює від 15 до 140 хвилин, залежно від дози, але середня тривалість становить близько 58 хвилин. (122) Рекомендованим режимом усунення ефектів бензодіазепінів за допомогою флумазенілу є внутрішньовенне введення початкової дози 0,2 мг з подальшим нарощуванням по 0,1 мг кожні 60 секунд до отримання бажаного ефекту. (106)

В даний час у світі найбільш активно використовуються три агоністи бензодіазепінових рецепторів: дормікум, лоразепам і діазепам. Молекули цих речовин відносно малі та жиророзчинні при фізіологічному рН. Дормікум має ці якості найбільше. Його імідазольне кільце забезпечує стабільність у розчині та швидкий метаболізм. Біотрансформація бензодіазепінів відбувається у печінці. Існує два основні шляхи виведення: печінкове мікросомальне окиснення та глюкуронізація. Імідазольне кільце дормікуму дуже швидко окислюється в печінці, значно швидше, ніж метиленова група інших бензодіазепінів, що призводить до більшого печінкового кліренсу дормікуму порівняно з діазепамом. Дормікум трансформується в гідроксидормікум, який має невелику активність (106). Кліренс дормікуму варіює від 6 до 11 мл/кг на хвилину, тоді як у діазепаму він становить 0,2-0,6 мл/кг на хвилину (213). Факторами, що впливають на фармакокінетику бензодіазепінів, як відомо, є вік, стать, раса, активність ферментів, ниркові та печінкові захворювання. Діазепам чутливий до більшості з цих факторів, особливо віку. З віком кліренс діазепаму значно зменшується (181), тоді як дормікум піддається цьому впливу значно меншою мірою (158).

Всі бензодіазепіни мають гіпнотичну, седативну, анксіолітичну та протисудомну дію. Механізм дії бензодіазепінів досить добре вивчений (193107108). У порівнянні з іншими анестетиками, їх механізм дії більш зрозумілий, проте не до кінця розкрито забезпечення амнестичної, протисудомної та анксіолітичної дії цих препаратів. Використовуючи дані плазмової концентрації та фармакокінетичну модель, можливо, припустити, що захоплення менше 20% бензодіазепінових рецепторів може бути достатнім для забезпечення анксіолітичного ефекту, 30% - 50% для седації, і зв'язування з більш ніж 60% рецепторів гарантує втрату свідомості.

Бензодіазепіновий рецептор є частиною ГАМК-альфа-рецепторного комплексу на постсинаптичній мембрані ефекторного нейрона. Даний комплекс складається з трьох білкових компонентів (альфа, бетта та гамма), що утворюють пентамерну глікопротеїнову освіту. Місця зв'язування з бензодіазепінами розташовані на гамма- та бета-компонентах (187). Щодо бензодіазепінів, фармакологічний спектр лігандів включає три різні класи або типи: агоністи, антагоністи і оборотні агоністи. Місце дії агоніста та антагоніста практично збігається, і обидва вони утворюють оборотний зв'язок (161). Добре відомі ефекти антагоністів у вигляді протисудомної дії та сну. В даному випадку, антагоніст (флюмазеніл) захоплює бензодіазепіновий рецептор, проте не викликаючи будь-якої активності, і відтак блоку дії агоніста та оборотного агоніста.

Бензодіазепіни, у доза-залежній формі знижують споживання кисню головним мозком та церебральний кровотік. У нормальних умовах дормікум у дозі 0,15 мг/кг викликає сон і знижує церебральний кровотік на 34%, попри легке підвищення споживання кисню з 34 до 39 мм Hg (147). Дормікум збільшує поріг судомної готовності при використанні місцевих анестетиків (180). Дормікум має захисний ефект при церебральній гіпоксії. Захисна дія більшою мірою виражена у дормікуму, ніж у діазепаму, але менше, ніж у пентобарбіталу (180). Також очевидно, що мідазолaм має протиблювотну дію у дітей (235), хоча це і не є провідною дією бензодіазепінів.

Дормікум не має жодного негативного впливу на легкі та дихальні шляхи, а дія на центральну регуляцію дихання і тонус дихальних м'язів вдиху та видиху скороминуща і не потребує специфічних заходів корекції (56,57). Переконливих даних про вищу пригнічуючу дію дормікуму, ніж у діазепаму, не існує. Максимальне зниження хвилинної вентиляції легень після внутрішньовенного введення 0,15 мг/кг дормікуму ідентично такому при введенні 0,3 мг/кг діазепаму; дані отримані щодо відповіді СО2 (197). Пік вентиляторної депресії після введення 0,13 – 0,2 мг/кг дормікуму настає досить швидко (не більше 3 хвилин) і зберігається від 60 до 120 хвилин (159). Швидкість запровадження не впливає на депресію дихання. Дормікум має кілька механізмів, що викликають альвеолярну гіповентиляцію, основним з яких є зниження дихального об'єму (199,200). При PetCO2 46 mm Hg після введення 0,1 мг/кг дормікуму дихальний об'єм зменшувався на 50%, незалежно від швидкості введення (107). Зміни обсягу дихання можуть бути більш виражені у зв'язку із збільшенням опору верхніх дихальних шляхів за рахунок релаксації m.genioglossus (198). Пригнічення дихання більшою мірою виражене у пацієнтів із обструктивними захворюваннями легень (160). При використанні бензодіазепінів можливий розвиток апное. Кількість випадків апное під час індукції дормікумом та тіопенталом ідентична (214). Комбінація препаратів дормікум/фентанілу значно збільшує кількість випадків гіпоксемії та апное, проте не пригнічує відповідь на СО2, більшою мірою, ніж фентаніл (123). Після введення дормікуму у дозі від 0,05 до 0,2 мг/кг дихальний обсяг зменшується на 40%, а ЧД зростає на подібний відсоток, таким чином, МОД залишається на колишньому рівні. Тільки дуже високі дози препарату спричиняють зниження SaO2 внаслідок подовження тривалості апное (151).

Для вступного наркозу останнім часом широко застосовують дормікум у дорослих. Переважні ефекти при введенні дормікуму виражаються у вигляді невеликого зниження артеріального тиску, внаслідок зниження системного судинного опору. Механізм, за рахунок якого дормікум підтримує стабільну гемодинаміку, включає збереження гомеостатичних рефлексів (215), але це не поширюється на барорецептори (178). Гіпотензивний ефект дормікуму можна порівняти з тіопенталом. Попри артеріальну гіпотензію, дормікум у дозі 0,2 мг/кг є безпечним та ефективним препаратом для індукції, навіть у пацієнтів з тяжким аортальним стенозом (135). Гемодинамічні ефекти дормікуму та діазепаму доза-залежні: більш висока плазмова концентрація викликає великі зміни системного тиску (168), однак існує плато плазмової концентрації, вище якого відзначаються незначні коливання артеріального тиску. Гіпотензивний ефект може посилюватись при значному дефіциті ОЦК (106). Комбінація діазепаму та дормікуму з фентанілом та суфентанілом (163) викликає більше зниження системного АТ, ніж бензодіазепіни у "чистому" вигляді.

Серед бензодіазепінів дормікум є анестетиком вибору. Хоча діазепам досить часто використовується для індукції, швидка дія та відсутність місцевої реакції роблять використання дормікуму кращим. При введенні дормікуму в загальноприйнятій дозі індукція наркоз здійснюється не так швидко, як при використанні тіопенталу (214), проте індукція більш надійна. Багато факторів впливають на швидкість індукції, сюди входять: доза препарату, швидкість введення, вираженість премедикації, вік, фізичний стан та введення інших препаратів (214). У пацієнтів з гарною премедикацією дормікум у дозі 0,2 мг/кг, введений за 5 - 10 сек, викликає анестезію за 28 сек, тоді як діазепам у дозі 0,5 мг/кг викликає анестезію через 39 сек (227) . Пробудження у пацієнтів після 10 мг дормікуму настає через 15 хвилин (124), а після введення в дозі 0,15 мг/кг через 17 хвилин (148). Час пробудження після дормікуму (0,35 мг/кг)/фентанілової анестезії на 10 хвилин довше, ніж при використанні тіопенталу (4,75 мг/кг) та дипривану (212). Дормікум у дозі 0,6 мг/кг зменшує МАК галотану на 30% (186). Інфузія дормікуму використовується підтримки бажаної глибини анестезії (186,219). Рівень плазмової концентрації 50 нг/мл при використанні фентанілу або закису азоту досягається введенням болюсної дози 0,05 – 0,15 мг/кг та подальшою підтримкою 0,25 – 1 мкг/кг/хв (220).

Бензодіазепіни малоалергічні та не пригнічують функцію адреналових залоз (211). При використанні бензодіазепінів можлива пролонгована седація та депресія дихання. Ці залишкові явища усуваються флюмазенілом, специфічним антагоністом бензодіазепінових рецепторів. Введення флюмазенілу зменшує седацію, зумовлену дормікумом, та відновлює дихальний об'єм (199).

Одним з поширеним методом вступного наркозу, як у дорослих, так і у дітей є кетаміновий вступний наркоз. Кетамін (кеталар, каліпсол) є похідним фенциклідинового ряду. Після внутрішньовенного введення кетаміну його концентрація в крові швидко наростає, потім унаслідок перерозподілу речовини в тканинах організму також швидко знижується (71). Максимальна концентрація препарату в крові після внутрішньовенного введення 1 мг/кг маси тіла спостерігалася на 3 - 5 хвилині, що збігалося за часом з висотою дії анестетика, та становила 0,4 - 0,7 мкг/мл. При введенні більшої дози кетаміну його рівень крові відповідно підвищувався. Хірургічному рівню кетамінового наркозу відповідала доза анестетика, що дорівнює 1,5 мкг/мл, тоді як пробудження наставало при середній концентрації між 0,35 - 0,7 мкг/мл. Тривалість аналгезії була прямо пропорційна внутрішньовенній дозі кетаміну. ​​(129) Кліренс анестетика практично повністю залежить від печінкового кровотоку, отже, введення таких препаратів, як фторотан, що зменшують печінковий кровотік, знижує кліренс кетаміну. (106) Співвідношення концентрації кетаміну в тканинах мозку та його рівня у плазмі становить 6,5:1. Тому було зроблено висновок про повну відсутність гематоенцефалічного бар'єру для кет аміну і про нерівномірну кумуляцію його в тканинах мозку. На початок анестезії найвищий його рівень спостерігався в корі, дещо нижчий – у середньому мозку та найнижчий – у стовбурі мозку. Починаючи з 5 хвилин розподіл кет аміну був наступним: середній мозок, потім кора і стовбур головного мозку. (131) Деметилювання та окислення кетаміну відбуваються в печінці (116), після чого він швидко виводиться з організму через нирки у вигляді метаболітів. Лише незначна частина анестетика (4 – 6%) виділяється з організму у незміненому вигляді. Основна кількість метаболітів (94 – 96 % введеної дози) виводиться нирками у першу добу (39).

Кетамін викликає функціональну дезорганізацію центральної нервової системи, вибірково пригнічує лише асоціативну зону ЦНС, відповідальну за больову чутливість, та блокує еферентні імпульси у діенцефальній системі. Кетамін роз'єднує зв'язки між центрами кори та підкірковими структурами мозку, не впливає на ретикулярну формацію, активізує неокортикоталамічні та лімбічні структури центральної нервової системи (40,89,31,132). Кетамінова анестезія супроводжується активацією лімбічних структур, аж до виникнення генералізованої судомної активності. (89) Селективна, "дисоціативна" дія анестетика характеризується глибокою аналгезією в поєднанні з особливим несвідомим станом, схожим на ступорозний, або стан каталепсії; хворий здається швидше "відключеним", ніж сплячим. Кетамін викликає в ЦНС гальмування внаслідок активації антиноцицептивних структур, що пригнічують стрес-реакцию.(30) Деякі автори надають велике значення ролі біогенних амінів мозку у розвитку кетамінової анестезії. Ефект впливу кетаміну на систему ендорфінів мозку та механізм галюцинацій, властивих кетамінової анестезії, пояснюються здатністю препарату вивільняти дофамін у мозку. (131)

До цього часу в літературі продовжує дискутуватися питання про доцільність того чи іншого способу введення кетаміну, проте більшість авторів рекомендують використовувати в педіатричній практиці, особливо у дітей раннього віку, внутрішньом'язовий шлях введення анестетика як найбільш доступний, ефективний і безпечний (132,133,55,79) ). За такого способу введення стимулююча дія анестетика на серцево-судинну систему менш виражена. Внутрішньом'язову анестезію кетаміном краще проводити дітям до 8 років, оскільки цей спосіб дозволяє починати знеболювання в умовах палати, що знижує психоемоційну напругу у пацієнтів. (55)

Пропонуються різні варіанти розрахунку доз анестетика залежно від маси тіла, віку пацієнтів та способу введення препарату. Дози кетаміну, рекомендовані різними авторами для внутрішньом'язового введення, коливаються у досить широких межах - від 1,5 до 15 мг/кг маси тіла (132,208,232,79). При внутрішньом'язовому введенні рекомендована доза кетаміну дорівнює 6 - 8 мг/кг маси тіла як оптимальна для підтримки загальної анестезії - 3 - 4 мг/кг. У цих дозах кетамін, маючи гарну аналгетичну дію, істотно не впливає на механізм дихання, вентиляцію легень та гемодинаміку. Загальне знеболювання наступало через 6-8 хв., Тривалість наркозу, після одноразової ін'єкції становила 20 - 30 хв. (39) При проведенні внутрішньом'язової кетамінової анестезії, найбільш доцільно розраховувати дози анестетика залежно від маси тіла та віку дітей. Такий метод дозволяє більш точно дозувати анестетик як при однокомпонентному, так і при комбінованому загальному знеболюванні із застосуванням кетаміну. Чим менша маса та вік пацієнтів, тим більша доза для розрахунку анестетика (12 – 14 мг/кг – 7 – 9 мг/кг). (71)

Внутрішньовенний шлях введення препаратів у педіатрії використовується переважно у старших дітей. Для внутрішньовенної анестезії рекомендується доза анестетика з розрахунку 2-3 мг/кг маси тіла. (40,63) Внутрішньовенний шлях введення кетаміну більш доцільний, оскільки препарат швидше метаболізується і не викликає такої тривалої постнаркозної депресії, як при внутрішньом'язовому введенні. (188) На думку більшості авторів (36,81), після внутрішньовенного введення кетаміну, хірургічна стадія настає через 20 - 60 сек., Тривалість анестезії, після одноразової ін'єкції, становить 7 - 15 хв. Доза кетаміну та тривалість анестезії перебувають у кореляційній залежності. (80)

Одним із найважливіших критеріїв оцінки якості анестетика є його вплив на стан гомеостазу. Стимулююча дія кетаміну на серцево-судинну систему, що виявляється у вигляді вираженої артеріальної гіпертензії та тахікардії, відзначалося практично всіма авторами та в експерименті (169,130) та в клінічних дослідженнях (40,24,55,72). Кетамін може спричинити небезпечний ступінь тахікардії та гіпертензії. Ступінь гіпертензії після ін'єкції анестетика залежала від способу введення препарату та віку пацієнтів. Артеріальний тиск при кетамінової анестезії збільшується у дітей від 9,5% (1) до 30% (91,166). На думку багатьох авторів, гіпертензія пов'язана зі збільшенням хвилинного обсягу кровообігу.(96) Більшість авторів (125,217) підкреслювали, що кетаміновий наркоз протікав при підвищенні хвилинного об'єму серця, але скоротлива здатність міокарда на цьому тлі не пригнічувалася, а стан тонусу периферичних судин практично не змінювалося. Загальний периферичний опір під впливом кетаміну підвищується у дітей на 5,5%, (1) а за іншими даними - на 62,2 - 86,2%. (54) На основі математичного аналізу ритму серця виявлено, що у дітей під час індукції каліпсолом зменшується тонус симпатичної та збільшується тонус парасимпатичної нервової системи. Індекс напруги, що відбиває ступінь централізації управління ритмом серця і враховує співвідношення активності симпатичного та парасимпатичного відділів нервової системи зменшувався на 95%. (83)

Узагальнюючи відомості про вплив кетаміну на міокард, що є в літературі, можна вважати доведеним, що в інтактному організмі анестетик стимулює серцеву діяльність, викликаючи збільшення серцевого викиду і підвищуючи артеріальний тиск. Депресивна дія кетаміну на міокард проявляється лише при дозах, що перевищують 20 мг/кг маси тіла (15). Деякі автори (234) пов'язували стимуляцію серцевої діяльності зі збільшенням рівня катехоламінів та відповідно зі стимуляцією адренорецепторів. Інші (102,139) висловлювали думку, що кетамін впливав на артеріальний тиск головним чином через центральні механізми серцево-судинної регуляції.

На думку ряд авторів (71,79) основним причинами ускладнення вступного наркозу є такі причини: розслаблення жувальної мускулатури та заходження кореня язика, гіперсалівації з накопиченням слини та слизу у верхніх дихальних шляхах та обтурація бронхів мокротинням та випотом із судин легень.

На думку інших (55,39), спазм жувальної мускулатури, западіння кореня мови, гіперсалівації, ларингоспазм становили хоч і невеликий, але досить небезпечний відсоток ускладнень під час вступного наркозу. Причиною зміни характеру дихання було не пригнічення дихального центру, а западіння кореня язика у поєднанні з різким підвищенням тонусу жувальних м'язів, що ускладнювало виведення нижньої щелепи і надходження повітря в дихальні шляхи при дихальних рухах.(1)

Деякі дослідники при використанні кетаміну в очній хірургії відзначали паралельне підвищення внутрішньоочного та артеріального тиску в процесі наркозу (179). Недоліками кетамінового наркозу автори вважали збереження руху очних яблук, посмикування мімічних м'язів та сильну сльозотечу. У грудних дітей після внутрішньовенного введення кетаміну в дозі 5 мг/кг маси тіла значне підвищення внутрішньошлуночкового лікворного тиску. (201)

Під час монокомпонентної кетамінової анестезії часто відзначалися такі ускладнення, як: виражений м'язовий гіпертонус, гіперсалівації, гіпертензія та тахікардія, ларингоспазм, поява алергічного висипу. Такі ускладнення, як збудження, марення, галюцинації та психічні порушення практично не відзначалися у дітей віком до 10 років. (191)

Кетамін є нейротоксичним препаратом, виявлено пошкодження нейронів кори після введення кетаміну, однак це може бути запобігане призначенням антихолінергічних препаратів, діазепаму або барбітуратів (55,79). Кетамін, як і інші фенциклідини, спричиняє небажані психотичні реакції, які трапляються під час пробудження. Найчастішим проявом, яких є барвисті сни, ілюзії, порушення чутливості. Ці прояви часто поєднуються із збудженням, збентеженням, ейфорією чи страхом. Кількість випадків коливається з різних джерел від 3% - 5% до 100%. Факторами, які впливають кількість психотичних реакцій, є вік, доза, стать, стан психіки до операції, і супутні препарати. Вища доза та швидкість введення, за деякими даними, збільшує ризик розвитку побічних реакцій. Існує велика кількість препаратів, що використовуються для запобігання психотичним реакціям, проте Бензодіазепіни здаються найбільш прийнятними з них. Дормікум та діазепам можуть бути застосовані для досягнення цієї мети.

Кетамін має мінімальний вплив на центральну регуляцію дихання, що підтверджується відсутністю змін у відповіді на СО2. Може бути тимчасове (від 1 до 3 хвилин) пригнічення хвилинної вентиляції після болюсного введення кетаміну 2 мг/кг. Кетамін є м'яким бронходилятатором та викликає мінімальне пригнічення дихання. При його використанні у пацієнтів з реактивними дихальними шляхами та бронхоспазмом може покращуватись легеневий комплайнс. Кетамін настільки ж ефективний як галотан та енфлюран у запобіганні бронхоспазму.

Діти кетамін використовується задля забезпечення седативного компонента під час регіональної анестезії. (197,103) В даному випадку зазвичай достатньо 0,5 мг/кг кетаміну та 0,15 мг/кг діазепаму, при цьому не відмічено якихось небажаних ефектів у порівнянні з контрольною групою].

Невеликі дози кетаміну (0,1-0,5 мг/кг) мають помітну аналгетичну силу. Багато дослідників вважають, що введення кетаміну до больового впливу значно ефективніше. Метою превентивної аналгезії є запобігання "пам'яті" про біль, що забезпечує меншу потребу в аналгетиках.

Для комбінованої анестезії Dalens B. (138) запропонував поєднання гіпнотичного ефекту пропофолу з регіонарним блоком. Як альтернатива пропофолу може бути використана інгаляція галотану. Індукція здійснюється внутрішньовенним введенням пропофолу в дозі 3 - 4 мг/кг у суміші з 0,05% лідокаїном. Якщо дитина негативний або венозний доступ утруднений доцільно провести інгаляційну індукцію до венепункції. Після проведення блоку підтримання анестезії постійної інфузії пропофолу в дозі 2 - 5 мг/кг/год, або інгаляцією 0,25 - 0,5 об% галотану.

1. для індукції в анестезію при коротких операціях, для хворих на амбулаторні або операцій стаціонару одного дня;

2. застосовується для планової постановки ларенгіальної маски;

3. за тотальної внутрішньовенної анестезії за показаннями.

Не рекомендується застосовувати пропофол для індукції в анестезію при операціях тривалістю більше однієї години, де планується використовувати інгаляційні анестетики. А також не радять застосовувати пропофол у комбінації з іншими препаратами при збереженні самостійного дихання не більше 1 години (205).

Незважаючи на різні варіанти використання препарату, найбільшого поширення набули дві методики:

• 
  як індукційний агент;

Або з цією ж метою в палатах інтенсивної терапії.