Хірургічне лікування ІБС види операцій. Операції при ішемічну хворобу серця. Виконання операції коронарного шунтування також можливе за наявності ускладнених форм ІХС

3962 0

Якими б значними були сучасні успіхи консервативної терапії хворих на ІХС, інвазивні (інтракоронарні) втручання все частіше використовуються в повсякденній практиці лікування ІХС.

Операції на коронарних судинах (КС) є одним із найбільш значних досягнень медицини останніх десятиліть і є найбільш дієвим методом лікування ІХС. За останні 30 років коронарна хірургія досягла значних успіхів. Внаслідок кардіохірургічного втручання відновлюється коронарний кровотік, усуваються основні клінічні прояви ІХС, підвищується фізична працездатність, покращується якість життя хворих, знижуються ризик виникнення судинних катастроф та смертність.

Серед методів прямої реваскуляризації міокарда успішно використовують операції АКШ, накладення маммаро-коронарного анастамозу (МКА), черезшкірну транслюмінальну коронарну ангіопластику (ЧТКА) зі стентуванням, ротаційну і пряму артеректомію, в даний час в ряді на даний час в даний час в ряді на даний час в даний час в ряді на даний час в даний час в ряді на даний час на даний час в даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час в ряді на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на ряді на містечко та ін. серце без штучного кровообігу.

Останній вид операції має такі переваги:
° відсутність ускладнень, пов'язаних з кардіоплегією, що важливо у хворих похилого віку за наявності хронічного порушення церебрального кровообігу;
° суттєво коротше відновлювальний період;
° економічний ефект для клініки та пацієнта.

На початку 80-х р., коли в колишньому СРСР хірургічні методи лікування ІХС почали широко впроваджуватися в клінічну практику, більшість терапевтів, навіть досить відомих у нашій країні, негативно сприйняли цей вид лікування. Потрібно було близько 10 років, щоб правильно оцінити отримані позитивні ефекти оперативного лікування коронарної хвороби серця. В даний час вже ніхто не сумнівається у очевидній перевагі хірургічного виду лікування перед консервативними. Слід сказати, що досі в російських клініках вкрай недостатньо виконуються такі операції. У розрахунку на 100 тис. населення АКШ проводиться лише 2-3 операції та ЧKB — 2,9. Це майже в 100 разів менше, ніж у розвинених країнах Європи та США.

За даними В.М. Клюжева та співавт. (1998), операція АКШ у 75-85% випадків сприяє звільненню від больового синдрому, підвищенню толерантності до фізичних навантажень, поверненню багатьох хворих до колишньої трудової діяльності та зниження ризику можливих ускладнень.

Найбільш відомі та поширені балонна ангіопластика, яка може поєднуватися з іншими впливами на атеросклеротично змінену коронарну судину; установка металевого каркасу - ендопротезу (стенду), випалювання бляшки лазером, руйнування бляшки буром, що швидко обертається і зрізання бляшки спеціальним атеротомічним катетером.

Безпосередня клінічна ефективність транслюмінальної коронарної ангіопластики є досить високою. Припиняються напади стенокардії та покращується скорочувальна функція лівого шлуночка. Показанням до проведення ангіопластики коронарних артерій є стенокардія І-ІV ФК при ураженні однієї чи більше коронарних артерій.

Операція ЧТКА найчастіше виконується пацієнтам, які мають короткий коронарний анамнез та одно-, двосудинне ураження вінцевих артерій. Ризик розвитку гострого інфаркту під час проведення ЧТКА становить трохи більше 1-3%. У найближчому та віддаленому періоді ризик летального результату невеликий.

Одним із головних ускладнень коронарної ангіопластики є рестеноз коронарних судин, який настає у 30-40% хворих у перші 6 місяців після втручання. Застосування стін дозволило знизити ризик його розвитку в 2 рази (Mack М., 1999). Сама операція та реабілітаційні заходи, що проводяться в стаціонарних та амбулаторно-поліклінічних умовах, вже протягом 3 місяців призводять до швидкого та стійкого підвищення фізичної працездатності. Слід знати, що ці хворі схильні до високого ризику не тільки коронарних, а й судинних ускладнень іншої локалізації. Усе це визначає необхідність проведення тривалої вторинної профілактики.

При вираженому ураженні основного ствола лівої коронарної артерії переважно хірургічне лікування. Безпосередній ризик смерті, пов'язаний з хірургічним втручанням, становить у середньому близько 3% і істотно варіюється залежно від статусу хворих, що оперуються (вік, перенесений ІМ, супутні захворювання, цукровий діабет та ін.). У ранньому періоді після операції у хворих можливі ускладнення з боку центральної нервової системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, кровотечі, медіастеніти, інфекції, венозні тромбози та тромбоемболії. Серед ускладнень із боку серцево-судинної системи превалюють періопераційні інфаркти (у 5-15% хворих), серцева недостатність, перикардити (у 7-8%), порушення ритму (частіше мерехтіння передсердь).

Після проведених реабілітаційних заходів щодо АКШ стійка стабілізація стану зберігається у більшості пацієнтів, мінім, протягом 24 міс. У пізніші терміни у зв'язку з подальшим прогресуванням атеросклеротичного процесу в інших коронарних судинах або розвитком рестенозу шунту, толерантність до фізичних навантажень може знижуватися.

Слід зазначити, що правильно проведений маммаро-коронарний анастамоз рідко тромбується, тому що внутрішня грудна артерія, зберігаючи нормальне харчування, не тільки залишається живою, а й не зазнає дегенеративних змін. Зростання мамарної та коронарної артерій відбувається швидко і зазвичай без вираженого тромбозу. Вважається, що операція накладання маммаро-коронарного анастамозу має перевагу у тривалості збереження результату втручання: у 90% випадків артеріальний шунт зберігає прохідність понад 10 років.

Показаннями до прямої реваскуляризації міокарда є:
° хворі, які перенесли ІМ з низькою толерантністю до фізичного навантаження - 75 Вт включно та нижче;
° хворі з ранньою постінфарктною стенокардією;
° хворі на стабільну стенокардію ФК II і вище;
° пацієнти без нападів стенокардії, але з частими епізодами «німої» ішемії та/або порушенням ритму серця високої градації, що визначаються методом добового ЕКГ-моніторування;
° пацієнти з Q-неутворюючим ІМ (дрібноосередковим) і продовжуючимися нападами стенокардії, що не піддаються консервативному лікуванню;
° хворим із нестабільною стенокардією. Не можна проводити АКШ:
° пацієнтам із злоякісною формою артеріальної гіпертонії;
° пацієнтам з тяжким перебігом цукрового діабету;
° хворим на ХСН II стадії (ФК III) і вище;
° хворим з тяжкими супутніми захворюваннями;

Відомо, що ішемічна хвороба серця є процесом наростаючим і незворотнім, хоч би якими медикаментозними засобами вона лікувалася. Сьогодні ІХС визнана найчастішою причиною раптових смертей, а також однією з провідних причин смертності населення за загальними показниками (30%).

Враховуючи той факт, що це захворювання дедалі частіше діагностується у працюючих громадян (45–50 років), хірургічне лікування ІХС можна назвати по-справжньому рятівним методом відновлення працездатності людини.

Оскільки відновити звужений атеросклеротичною (холестериновою) бляшкою просвіт артерії лікарськими засобами неможливо, хірургічне лікування ІХС, за ідеєю, має рекомендуватися всім без винятку пацієнтам із таким діагнозом.

Однак для проведення хірургічної операції на серці потрібна ціла низка умов. При визначенні показань до хірургічного лікування необхідно враховувати такі основні фактори:

• вираженість стенокардії та її резистентність (несприйнятливість) до медикаментозних методів лікування, тобто клінічної картини ішемії;
• анатомічні дані про пошкоджене коронарне русло - локалізація та ступінь пошкодження коронарних артерій, тип їх кровопостачання, кількість пошкоджених судин;
• скорочувальну функцію серцевого м'яза;
• вік пацієнта.

Серед цих умов найбільшу важливість становлять останні три, оскільки саме від цих факторів залежать ймовірність операційного ризику та прогноз захворювання без хірургічного втручання. Оцінка цих факторів дозволяє визначити доцільність чи марність хірургічних методів лікування ІХС. Показаннями для хірургічного лікування вважаються:

• численні ушкодження коронарних артерій;
• наявність в одній із артерій стовбурового стенозу;
• наявність звуження вуст правої та лівої коронарних артерій.

Не проводиться хірургічне лікування ІХС за наявності наступних протипоказань:

• через менше 4 місяців після інфаркту;
• при ослабленні міокарда тяжкою серцевою недостатністю;
• при зниженій скорочувальній функції серцевого м'яза (при фракціях викиду< 0,3);
• при численних дифузних ушкодженнях периферичних коронарних артерій

Розглянемо хірургічні методи лікування ІХС докладніше.

Показання до хірургічного лікування ІХС

Ангіопластика та стентування коронарних артерій

Донедавна одним з найчастіше застосовуваних методів хірургічного лікування ІХС була малоінвазивна методика черезшкірної балонної ангіопластики, яка на сьогодні втратила свою актуальність. Причина – надто короткостроковий, нестійкий ефект. Пізніше ця методика була доповнена процедурою, що дозволяє на довгі роки зберігати ефект розширення просвіту судини, - стентування, і стала одним з найбільш популярних способів відновлення артеріального просвіту.

Опис методу

Методика стентування коронарних артерій майже ідентична балонної ангіопластики, з тією лише різницею, що на кінці балончика, що вводиться пацієнту через вену, вмонтований невеликий каркас з металевої сітки, що називається стентом.

1. Спочатку пацієнт отримує седативний препарат або ж місцеву анестезію.
2. Потім через стегнову вену пацієнта вводиться спеціальний провідник – катетер – через який до звуженої артерії доставляються рентгеноконтрастна речовина та стент.
3. Вся операція здійснюється під контролем рентгенівського обладнання. Коли стент виявляється напроти атеросклеротичної бляшки, його починають розширювати за допомогою надувного балончика до розмірів судини.
4. Конструкція стента упирається в стінки судини і утримує в розширеному стані.

Ефективність

Для посилення ефективності процедури розробляються все більш сучасні різновиди каркасів із високоякісних матеріалів – нержавіючої сталі чи спеціальних сплавів. Сьогодні виробляються найрізноманітніші стенти:

• не потребують балонного розширення (саморозкриваються);
• зі спеціальним полімерним покриттям, що дозовано виділяють лікарський препарат для профілактики рестенозу (повторного звуження);
• інноваційні моделі стентів - скаффолди, що відрізняються біологічною розчинністю та низькою ймовірністю рестенозу, які через 2 роки після операції розсмоктуються повністю.

Останні різновиди стентів дещо дорожчі за ціною, але вирізняються більшою ефективністю.

Можливі ускладнення

Хірургічне лікування методом стентування у 90% випадків успішно відновлює нормальний артеріальний кровотік, не викликаючи жодних ускладнень. Але в окремих випадках негативні наслідки таки можливі. Вони можуть виявлятися:

• кровотечею;
• порушенням цілісності артеріальних стінок (дисекція судини);
• проблемами із діяльністю нирок;
• виникненням гематом у місці пункції;
• тромбування або рестенозування зони стентування;
• рідко (< 0,05%) - летальным исходом.

Вкрай рідко може виникнути закупорка артерії, внаслідок чого пацієнту потрібна термінова операція з аорто-коронарного шунтування (5 випадків на 1000).

Результат стентування коронарних артерій

Шунтування коронарних артерій

Як уже зазначалося вище, бувають ситуації, коли проведення ангіопластики та стентування неможливе, найчастіше – внаслідок найсильнішого стенозу коронарної артерії. Тоді хірургічне лікування ішемічної хвороби серця передбачає відпрацьовану протягом десятиліть методику - аортокоронарне шунтування (АКШ), або підшивку до коронарної артерії «обхідного шляху».

Опис методу

Без сумніву, метод шунтування коронарних артерій можна назвати найрадикальнішим способом відновлення кровообігу в артерії.

Суть методу полягає у створенні на пошкодженій артерії додаткового тунелю для кровотоку зі шматочка вени або артерії самого пацієнта (анастомоз).

Матеріал береться в основному з великої стегнової вени або з променевої, а також з аорти передпліччя.

Сьогодні практикуються 3 різновиди АКШ:

1. На зупиненому серці пацієнта із підключенням штучного кровообігу.
2. На серці пацієнта, що діє, без підключення ІЧ. Така методика дозволяє знизити ризик ускладнень, скоротити тривалість процедури та, як наслідок, прискорити післяопераційне відновлення. Така методика під силу лише хірургам із великим досвідом.
3. Останнім часом все частіше вдаються до малоінвазивної (з мінімальним розсіченням) методики, що застосовується як на працюючому, так і на зупиненому серці з підключенням ІЧ. Вона відрізняється меншими крововтратами, зниженням кількості ускладнень інфекційного плану, скороченням періоду післяопераційної реабілітації.

Ефективність

Якщо говорити про ефективність цього виду хірургічного лікування ІХС, його можна назвати найбільш оптимальним методом, здатним вирішити проблему кровопостачання як при одиничному, так і при множинному пошкодженні артерій. У АКШ відзначаються найвищі показники позитивних результатів операції та досягнення стійкого результату.

Можливі ускладнення

Будь-яке хірургічне втручання, особливо таке радикальне, як шунтування коронарної артерії, має на увазі ризик виникнення ускладнень. Аортокоронарне шунтування може ускладнюватись:

• тромбоз глибоких вен;
• кровотечею;
• розвитком чи інфаркту міокарда;
• розладом мозкового кровообігу;
• звуженням шунту (обхідного судини);
• інфікуванням рани, утворенням келоїдних рубців;
• систематичними больовими відчуттями у місці розрізу та іншими патологіями.

Заради справедливості варто відзначити, що подібні ситуації трапляються нечасто.

Етапи проведення коронарного шунтування

Метод зовнішньої контрпульсації

При ситуаціях, коли жоден із вищезазначених методів не може бути застосований через різні причини, пропонується неінвазивна терапія ішемічної хвороби у вигляді методики зовнішньої контрпульсації. Ця методика не стосується видів хірургічного лікування ІХС, але її часто застосовують і в передопераційний період, а також під час післяопераційної реабілітації (через 1-2 тижні). І, звичайно, як терапевтичний засіб при ушкодженнях дрібних відгалужень коронарних артерій, які не можуть бути стентовані або шунтовані.

Опис методу

Суть цього способу полягає у примусовому підвищенні діастолічного тиску в аорті та збільшенні перфузійного коронарного тиску з подальшим розвантаженням лівого шлуночка в момент стиснення (систоли) міокарда.

Вплив контрпульсації на міокард призводить до зменшення його потреби в кисні, посилення серцевого викиду та коронарного кровообігу в цілому.

Як проводиться процедура?

1. Пацієнта укладають на кушетку, до грудної клітки приєднуються електроди електрокардіографа, дані якого виведені на монітор.
2. Руки, гомілки та стегна пацієнта обертають пневматичними манжетами (на кшталт тонометра).
3. На один із пальців встановлюється датчик для вимірювання пульсу та відображення кровотоку в артеріях, ним же вимірюється рівень насиченості крові киснем.
4. Вся ця система працює синхронно з електрокардіограмою - у момент діастоли (розслаблення міокарда та його насичення кров'ю) здійснюється послідовне нагнітання повітря у манжети. Завдяки цьому формується спрямована до серця хвиля крові.
5. У момент систоли (скорочення міокарда та викиду крові в аорту) манжети різко звільняються від повітря, просто здуваються, що сприяє збільшення кровотоку в судинах та полегшенню роботи серця.

Численні дослідження показали, що найбільшу ефективність ця методика нехірургічного лікування ІХС показує при терапевтичному курсі о 35 годині (по одній годинній маніпуляції на день протягом 4-7 тижнів).

Метод кардіологічної ударно-хвильової терапії

Маніпуляції, пов'язані з кардіологічною ударно-хвильовою терапією (КУВП), також належать до методики неінвазивного, тобто нехірургічного лікування ішемічної хвороби серця. Але цей спосіб має право бути розглянутим у нашій статті, оскільки застосовується для лікування ускладнень ішемічної хвороби після хірургії. А таких випадків, за даними різних джерел, налічується 10–30%.

Сьогодні все ще важко прогнозувати найближчу та віддалену перспективи хірургії ІХС, націленої на пряму реваскуляризацію (відновлення судинної системи) міокарда.

Пацієнти, які страждають різними формами порушень провідності та ритму, скоротливою дисфункцією міокарда, інфарктом та постінфарктною аневризмою лівого шлуночка, поширеним кардіосклерозом та іншими ускладненнями, змушені вдаватися до повторної операції.

Інший варіант - користуватися можливостями, що прирікає хворого на болісне існування в обмеженому просторі будинку чи лікарні.

Методика КУВП дозволяє значно покращити якість життя пацієнта, що переніс хірургічне лікування ІХС, і вважається найбільш перспективним і динамічно розвивається методом консервативної терапії.

Порядок проведення процедури

Процедура КУВП є безболісною, проводиться в амбулаторних умовах і не вимагає застосування анестезії.

1. Пацієнт укладається на кушетку, до його грудей притискається апарат із кардіо-датчиком, який працює за принципом обладнання для УЗД.
2. Генерування ударних хвиль відбувається в ємності терапевтичної голівки, заповненої водою, вони передаються пацієнту у вигляді гнучкої мембрани.
3. Випуск ударних хвиль відбувається синхронізовано з ЕКГ в рефракторну фазу серцевого циклу з цілеспрямованим впливом на область ішемії.
4. Вплив ударних акустичних хвиль сприяє стимуляції місцевих факторів ангіогенезу, що проявляється утворенням нових судинних відгалужень у системі коронарного кровотоку.
5. Загальна тривалість курсу КУВП становить близько 12 тижнів. Частота та тривалість кожної процедури узгоджується з лікарем, зазвичай це 10 сеансів по 30 хвилин із перервами на кілька днів.

Після проведення процедури КУВС пацієнт вирушає додому та займається своїми звичними справами.

Який із хірургічних методів найбільш оптимальний?

Незважаючи на ймовірність розвитку ускладнень, усі розглянуті вище варіанти хірургічного лікування ішемічної хвороби серця відрізняються високою результативністю та суттєво покращують якість життя пацієнта. Найбільш радикальним та результативним методом вважається шунтування коронарних артерій (АКШ).

Для проведення тієї чи іншої операції потрібна наявність ряду показань, також відсутність протипоказань.

Тому вибір методики хірургічного лікування ІХС, чи то ангіопластика, стентування чи шунтування коронарних артерій, має здійснюватися з урахуванням індивідуальних показників кожного пацієнта окремо.

Корисне відео

Детальніше про показання до операції у хворих на ІХС, методи обстеження перед оперативним лікуванням та види операцій ви можете дізнатися з цього відео:

Висновок

1. Сучасні терапевтичні методи при ішемії включають медикаментозне та хірургічне лікування ІХС.
2. Найбільш популярними методами хірургічного лікування ішемії нині є стентування та шунтування коронарних артерій.
3. У проміжний період (до або після операції) доцільно застосування неінвазивних методів – зовнішньої контрпульсації та кардіологічної ударно-хвильової терапії.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) – патологічний стан, що характеризується відносним або абсолютним порушенням кровопостачання міокарда внаслідок ураження коронарних артерій. Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця є одним із головних феноменів медицини XX століття. У групі хворих на ішемічну дисфункцію міокарда операція реваскуляризації призводить до поліпшення гемодинамічних показників: зниження кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку, збільшення серцевого та ударного викидів, а також фракції вигнання лівого шлуночка. Результати більшості досліджень показали, що значне покращення стану або повне зникнення стенокардії спостерігаються у 75-95% хворих.

ішемічна хвороба серця

реваскуляризація міокарда

2. Лекції з серцево-судинної хірургії. За ред. Л. А. Бокерія. У 2-х т. Т. 2. -М.: Видавництво НЦССХім. А. Н. Бакульова РАМН, 1999. – 194с.

3. Миша Г.Д., Непомнящих Л.М. Ішемія міокарда та реваскуляризація серця. – Новосибірськ: Наука, 1980. – 296с.

4. Посібник з кардіології: Навчальний посібник у 3 т. / За ред. Г.І. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. – 2008. – 672 с.

5. Серцево-судинна хірургія: керівництво/В. І. Бураковський, Л. А. Бокерія та ін; За ред. акад. АМН СРСР Ст І. Бураковського, проф. Л. А. Бокерія.- М.: Медицина, 1989.-752 з

6. Топографічна анатомія та оперативна хірургія: підручник: у 2т. / За ред. І.І. Кагана, І.Д. Кірпатовського. - М.: Геотар-Медіа, 2012. - Т.2 - 576с.

7. Техніка операції аорто-коронарного шунтування 3-5 вінцевих артерій серця. // Грудна хірургія. / За ред. В. С. Работнікова, Г. П. Власова, Е. Н. Казакова, Е. Н. Керцмана. – 1985.

8. Хірургічне лікування недостатності коронарного кровообігу. // Праці Всесоюзної сесії АМН разом із Томським медичним інститутом; / За ред. Д. П. Деміхова. – 1953.

Показання до операції реваскуляризації міокарда, як і показання до операції в будь-якій ділянці хірургії, базуються на трьох «китах»: клінічній картині захворювання, анатомії ураження та функції органу.

Класичним клінічним показанням до хірургічного лікування пацієнта є тяжка стенокардія, резистентна до медикаментозної терапії. Проте тяжкість клінічних проявів який завжди корелює з тяжкістю поразки коронарного русла. Крім того, сучасна медикаментозна терапія має високу ефективність за рахунок різкого зниження споживання міокардом кисню та впливу на низку патогенетичних ланок формування синдрому «грудної жаби».

Тому останніми роками першому плані виходять анатомічні показання до операції, саме - локалізація, ступінь звуження коронарних артерій і кількість уражених судин.

Основними анатомічними показаннями є:

1. Значний стеноз лівої коронарної артерії;
2. Значний (більше 70%) проксимальний стеноз передньої міжшлуночкової гілки (ПМЖВ) і проксимальний стеноз гілки, що обгинає;
3. Трисудинна поразка;
4. Двосудинне ураження за наявності значущого проксимального стенозу ПМЖВ у поєднанні з фракцією викиду лівого шлуночка менше 50% або з ішемією, підтвердженою неінвазивним тестуванням;
5. Одно- або двосудинне ураження зі стенозом проксимального відділу ПМЖВ, вираженою картиною ІХС;

Види операцій при ІХС

A. Непрямі методи реваскуляризації

• симпатектомія
• кардіопексії
  • оментокардіопексія
  • пневмокардіопексія
  • перикардіопексія
• операція Фієски
• операція Вайнберга

B. Прямі методи реваскуляризації

• аортокоронарне шунтування
• маммарно-коронарне шунтування
• анастомоз із шлунково-сальниковою артерією
• аутопластика коронарних артерій
• стентування коронарних артерій
• балонна дилатація вінцевих артерій
• ендартеректомія

Непрямі методи реваскуляризації

Виникли на зорі коронарної хірургії і були пов'язані з відсутністю штучного кровообігу, здатного захистити організм та міокард від ішемії. Разом з тим, низка методик застосовуються і в даний час при неможливості з будь-яких причин здійснити пряму реваскуляризацію. [2, с.55]

Перші операції були спрямовані на ліквідацію больового синдрому, зниження основного обміну або на фіксацію до міокарда органів та тканин, багатих на кровоносні судини та колатералі.

Симпатектомія. Це хірургічна операція, завданням якої є припинення передачі нервового імпульсу симпатичним нервовим волокнам, розташованим в адвентиції судинної стінки. Ця ідея була висловлена ​​100 років тому французьким фізіологом Франсуа-Франком, який припустив, що резекція шийно-грудних симпатичних гангліїв може призвести до усунення стенокардії. Насправді ця ідея була реалізована в 1916 р. Т. Jonnesco.

Надалі були запропоновані й інші методики, спрямовані на усунення стенокардії шляхом переривання аферентних больових імпульсів, - задня ризотомія (перетин задніх корінців спинного мозку), різні види симпатичних блокад. Ці операції були піддані різкій критиці, оскільки вони усували болючі напади, що попереджають хворого про небезпеку. З іншого боку, на думку ряду дослідників, подібні нейрохірургічні втручання призводили до зниження споживання міокардом кисню, що сприятливо позначалося на перебігу захворювання.

Кардіопексії. Найбільшого поширення набули операції непрямої реваскуляризації міокарда, створені задля створення додаткового джерела кровопостачання серця. Вперше Л. Moritz та С. Hudson у 1932 р. запропонували з цією метою використовувати перикард. Beck С. у 1935 р. виконав скарифікацію епікарда, вважаючи, що в результаті утворення зрощень між перикардом та епікардом відбудеться проростання перикардіальних судин у міокард. Найбільшого поширення набув метод S. Thompson, який полягає у розпиленні тальку в порожнині перикарду з метою утворення зрощень. Ці втручання були названі кардіоперікардіопексією. Однак цей вид хірургічного методу лікування ІХС не набув широкого поширення.

У 1937 р. L. O'Shaughnessy вперше використав тканинний трансплантат для реваскуляризації міокарда. Він підшив до епікарда клапоть великого сальника на ніжці. Ця операція, названа оментокардіопексією, призвела до розробки цілого ряду подібних методів. З метою створення додаткового джерела кровопостачання серця хірурги використовували тканину легені, грудні м'язи, медіастинальний жир, шкірний клапоть і навіть ділянку тонкої кишки.

Операція Фієскі. Це операція двосторонньої перев'язки внутрішніх грудних артерій (ВГА), запропонована італійським хірургом D. Fieschi в 1939 р. На думку автора, перев'язка ВГА відразу нижче відходження перикардодіафрагмальної гілки посилює кровотік по цій артерії, що має анастомози з гілками коро.

Операція Вайнберга. Займає проміжну позицію між непрямими і прямими методами реваскуляризації міокарда і полягає в імплантації кровоточивого дистального кінця внутрішньої грудної артерії в товщу міокарда, що призводить спочатку до формування внутрішньоміокардіальної гематоми, а в подальшому до розвитку ГА анастомозів. Основним недоліком методу Вайнберга була відсутність негайного ефекту реваскуляризації.

Прямі методи реваскуляризації

З середини 50-х років за ішемічної хвороби серця хірурги почали використовувати способи прямої реваскуляризації. Під операціями прямої реваскуляризації міокарда прийнято розуміти прямі втручання на коронарних артеріях. Першим таким втручанням була коронарна ендартеректомія (ЕАЕ).

Коронарна ендартеректомія. Піонером її став американський хірург С. Bailey. Він розробив три методики ЕАЕ: пряму, антеградну та ретроградну – через гирла коронарних артерій в умовах штучного кровообігу. С. Bailey також розробив спеціальний інструментарій для здійснення цієї процедури, в тому числі мікрокюретки для коронарних артерій.

Ендартеректомія полягає у видаленні внутрішнього шару стінки артеріальної судини, що включає атеросклеротично змінену інтиму та частину медії, і була розроблена на периферичних артеріях в 1948 Дос Сантосом. Ендартеректомія нерідко ускладнювалася тромбозом коронарної артерії з розвитком ІМ, і летальність при цих втручаннях була дуже високою. Ця процедура зберегла відоме значення досі. При дифузному ураженні коронарних артерій іноді доводиться виконувати ЕАЕ у поєднанні з АКШ.

Маммарно-коронарне шунтування. У 1964 р. російський хірург В. І. Колесов виконав першу в світі успішну операцію маммарно-коронарного анастомозу (МКА). Нині пріоритет В.І. Колесова визнано у всьому світі, і знаменитий американський хірург D. Eggeer назвав його піонером коронарної хірургії. Колесов В.І. накладав МКА без використання штучного кровообігу, що працює серце. (Мал. 1)

Рис. 1. Грудовінковий анастомоз по Колесову

Основні етапи операції:

1) доступ до серця, який здійснюється зазвичай шляхом серединної стернотомії;

2) виділення ВГА; забір аутовенозних трансплантатів, що виконується іншою бригадою хірургів одночасно з виробництвом стернотомії;

3) канюляція висхідної частини аорти та порожніх вен та підключення ІЧ;

4) перетискання висхідної частини аорти з кардіоплегічною зупинкою серця;

5) накладання дистальних анастомозів із коронарними артеріями;

6) зняття затиску зі висхідної частини аорти;

7) профілактика повітряної емболії;

8) відновлення серцевої діяльності;

9) накладення проксимальних анастомозів;

10) відключення ІЧ;

12) ушивання стернотомічного розрізу з дренуванням порожнини перикарда.

Внутрішню грудну артерію виділяють на клапті або скелетизують. (Мал. 2) Перевага скелетизованої ВГА полягає в її більшій довжині. У той же час при виділенні ВГА на клапті зменшується ризик травмування стінки судини. Для зручності виділення ВГА використовують спеціальний ретрактор. З метою зняття судинного спазму в просвіт ВГА вводять розчин папаверину і огортають ВГА серветкою, змоченою розчином папаверину. Операцію проводять за умов помірно гіпотермічного ІЧ (28-30°С).

Переваги методу:

Більша відповідність діаметрів внутрішньої грудної та коронарної артерії;

Анастомоз накладають між однорідними тканинами;

Внаслідок невеликого діаметра внутрішньої грудної артерії об'ємний кровотік по ній менший, ніж за аутовенозним шунтом, але лінійна швидкість більша, що теоретично має знизити частоту виникнення тромбозів;

Потрібно накладати лише один анастомоз, що скорочує час операції;

Внутрішня грудна артерія рідко уражається атеросклерозом.

Обмеження застосування методу:

Є лише дві внутрішні грудні артерії, що обмежує можливість реваскуляризації кількох артерій;

Виділення внутрішньої грудної артерії є складнішою процедурою.

Рис. 2. маммарно-коронарне шунтування

Аортокоронарне шунтування. Ідея створити обхідний шунт між аортою або системною артерією і коронарною судиною в обхід ураженої і звуженої атеросклерозом ділянки клінічно була реалізована Рене Фавалоро в 1967 р. Раніше, в 1962 р., Девід Сабістон (Дьюцький університет), використовуючи як судинний , наклав шунт між аортою та коронарною артерією Однак повідомлення про цю операцію з'явилося 1973 р., тобто через 9 років.

Аортокоронарне шунтування відноситься до розряду ефективних операцій при хірургічному лікуванні ішемічної хвороби серця. Операцію аортокоронарного шунтування сегментом великої підшкірної вени стегна виконують за умов штучного кровообігу. Оперативний доступ: частіше серединна поздовжня стернотомія, яка дозволяє підійти до низхідних гілок правої та лівої коронарних артерій. Операцію починають із виділення коронарної артерії, перев'язки її вище за місце оклюзії. Накладають дистальний артеріовенозний анастомоз. Наступний етап операції передбачає накладання проксимального аортовенозного анастомозу шляхом бічного відтискання висхідної аорти, в якій січуть овальний отвір діаметром 1*0,3см, і накладають анастомоз "кінець у бік". Крім великої підшкірної вени стегна, застосовують внутрішню грудну, променеву, нижню надчеревну аутоартерію. При множинні поразки коронарних артерій виконують кілька шунтів (від 2 до 6). [6, с.179]

Рис. 3. Аортокоронарне шунтування

Існує кілька технічних варіантів коронарного шунтування (Рис. 4, 5):

1. «Змієподібний» чи секвенційний шунт

Так називають шунт із послідовними анастомозами, тобто за допомогою одного трансплантату шунтують кілька коронарних артерій або коронарну артерію на двох рівнях. При цьому накладають послідовні анастомози "бік у бік" між трансплантатом і реваскуляризованим судиною і один дистальний анастомоз "кінець у бік". Описано випадки шунтування одним аутовенозним трансплантатом до 5 коронарних артерій. Оптимальним варіантом є шунтування двох максимум трьох гілок за допомогою одного трансплантата.

2. У-подібний шунт

Його створюють шляхом вшивання проксимального анастомозу одного із шунтів у бік іншого. Використовується при значному стоншенні стінки висхідної частини аорти або при невеликій площі аорти та велику кількість реваскуляризованих судин.

Рис. 4 У-подібний шунт

Рис.5 «Змієподібний» або секвенційний шунт

Коронарне стентування. Це операція, що дозволяє відновити кровотік у коронарних артеріях шляхом імплантації стентів у місці звуження коронарної артерії. Стент - внутрішньосудинний протез для підтримки стінки ураженої судини та збереження діаметра її просвіту. Конструкція стента є тонкий сітчастий каркас з інертного металевого сплаву найвищої якості, що розкривається балоном усередині судини до потрібного діаметра.

Види стентів:

· Металевий стент (Bare Metal Stent) – внутрішньосудинний протез з нержавіючої сталі або кобальт-хромового сплаву. Використання металевих стентів пов'язане з ризиком тромбозу в перші 30 днів і потребує подвійної антитромбоцитарної терапії протягом 1 місяця, а також 20-30% ризику рестенозу (повторного звуження судини) протягом 6-9 місяців після імплантації.

· Стент з лікарським антипроліферативним покриттям - внутрішньосудинний протез з кобальт-хромового сплаву з покриттям, що вивільняє лікарську речовину, що перешкоджає повторному звуженню судини. Лікарський шар згодом розчиняється.

Техніка стентування коронарних артерій. (Мал. 6)

На стадії коронарографії визначається характер, місце розташування та ступінь звуження коронарних артерій, після чого переходять до операції.

Під рентгеноскопічним контролем стент підводиться до стенозу, після чого хірург роздмухує балон, який одягнений стент, шприцем з манометром (індефлятором) до певного тиску. Балон роздмухується, стент розширюється і вдавлюється у внутрішню стінку, утворюючи тим самим жорсткий каркас. Для повної впевненості, що стент повністю розправлений, балон роздмухується кілька разів. Потім балон здувається і видаляється з артерії разом із провідником та катетером. Стент залишається та зберігає просвіт судини. Залежно від протяжності ураження артерії можна використовувати один або кілька стентів.

Рис. 6. Етапи стентування артерії

Незважаючи на низьку частоту ускладнень, проведення коронарного стентування пов'язане з певним ризиком.

Основні ускладнення, що зустрічаються при проведенні стентування, це цереброваскулярні (0,22%), судинні (від 2%), летальний кінець (1,27%). Основним фактором, що лімітує ефективність коронарного стентування, є рестенозування. Рестеноз – повторне звуження просвіту судини, що призводить до зниження кровотоку. In-stent рестеноз - повторне звуження просвіту коронарної судини всередині стенту.

Чинниками ризику рестенозу є:

- генетична схильність до підвищеної проліферації неоінтими;

- цукровий діабет;

- Параметри ураженого сегмента: діаметр судини, довжина пошкодження, тип стенозу;

- особливості перебігу процедури: довжина пошкодження судини, залишкова диссекція, кількість стентів, що імплантуються, діаметр стента і співвідношення його площі з поверхнею судини.

Балонна ангіопластика коронарних артерій. В останні 10-15 років у лікуванні ІХС використовують реваскуляризацію міокарда шляхом транслюмінальної балонної дилатації (ангіопластики) стенозованих вінцевих артерій. У кардіологічну практику метод було впроваджено у 1977 р. A. Gruntzig. Показанням до ангіопластики вінцевих артерій у хворих на ІХС служить гемодинамічно значуще ураження коронарної артерії в її проксимальних відділах за умови відсутності вираженого кальцинозу та ураження дистального русла цієї артерії.

Для виконання ангіопластики вінцевих артерій використовують систему двох катетерів: катетер-провідник та дилатаційний катетер. Після виконання коронарографії звичайним методом ангіографічний катетер замінюють катетером-провідником, через який проводять дилатаційний катетер стенозовану вінцеву артерію. Максимальний діаметр балончика 3-3,7 мм при його наповненні, в стані його діаметр становить 1,2 - 1,3 мм. Катетер проводять у стенозовану артерію. Дистальніше області стенозу антеградний тиск в артерії падає і тим самим фіксується перфузійний тиск дистальніше стенозу (за рахунок колатерального кровотоку). При досягненні балончик стенозованого сегмента останній під тиском 5 атм. заповнюють 30% розчином контрастної речовини. У такому стані балончик знаходиться протягом 5-60 с, після чого його спорожняють і знову вимірюють перфузійний тиск нижче за стеноз. За потреби балончик можна наповнити кілька разів. Зменшення градієнта тиску є основним орієнтиром для припинення процедури. Повторний ангіографічний контроль дозволяє визначити рівень залишкового стенозу.

Основним критерієм успіху вважається зменшення ступеня стенозу після ангіопластики більш як на 20%. За зведеними даними національного інституту серця, легень та крові (США), сумарний позитивний результат балонної дилатації коронарних артерій досягається приблизно у 65% хворих. Імовірність успіху при цій процедурі зростає у хворих молодого віку з нетривалим анамнезом стенокардії та при проксимальних ураженнях артерій.

Основними ускладненнями ангіопластики вінцевих артерій є

· Гострий інфаркт міокарда (5,3%)

· оклюзія коронарної артерії (4,6%)

· Спазм коронарної артерії (4,5%)

· Фібриляція шлуночків (1,8%)

Клінічний ефект ангіопластики вінцевих артерій полягає у зникненні або значному ушкодженні нападів стенокардії приблизно у 80% хворих з успішним результатом процедури, підвищення толерантності до фізичних навантажень більш ніж у 90%, поліпшення скорочувальної здатності міокарда та його перфузії.

Бібліографічне посилання

Хірургічний метод набув повсюдного поширення і міцно увійшов до арсеналу засобів у комплексному лікуванні хворих на ІХС. Ідею створити обхідний шунт між аортою та коронарною судиною в обхід ураженої та звуженої атеросклерозом ділянки клінічно реалізував у 1962 р. Девід Сабістон, використавши як судинний протез велику підшкірну вену, наклавши шунт між аортою та коронарною артерією. У 1964 р. ленінградський хірург В. І. Колесов вперше створив анастомоз між внутрішньою грудною артерією та лівою коронарною артерією. Раніше запропоновані численні операції, спрямовані на усунення стенокардії, в даний час представляють історичний інтерес (видалення симпатичних вузлів, перетин задніх корінців спинного мозку, періартеріальна симпатектомія коронарних артерій, тиреоїдектомія в поєднанні з шийною симпатектомією, скарифіка ніжці, перев'язка внутрішніх грудних артерій). У коронарній хірургії на етапі діагностики широко застосовують весь арсенал діагностичних методів, що традиційно використовуються в кардіологічній практиці (ЕКГ, у тому числі з пробою фізичним навантаженням і медикаментозними пробами; рентгенологічні методи: рентгеноскопія органів грудної клітки; радіонуклідні методи); Катетеризація лівих відділів серця дозволяє виміряти кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку, який має важливе значення для оцінки його функціональної здатності, особливо якщо це дослідження поєднувати з вимірюванням серцевого викиду. Ліва вентрикулографія дозволяє вивчити рух стінок та їх кінетику, а також розрахувати обсяги та товщину стінок лівого шлуночка, оцінити скорочувальну функцію, розрахувати фракцію викиду. Селективна коронарографія, розроблена та впроваджена в клінічну практику F. Sones у 1959 р., призначена для об'єктивної візуалізації коронарних артерій та основних гілок, вивчення їх анатомічного та функціонального стану, ступеня та характеру ураження атеросклеротичним процесом, компенсаторного колатерального кровообігу. т. д. Селективна коронарографія в 90-95% випадків об'єктивно і точно відображає анатомічний стан вінцевого русла. Показання до коронарографії та лівої вентрикулографії:

1. Ішемія міокарда, виявлена ​​за допомогою неінвазивних методів діагностики
2. Наявність будь-якого типу стенокардії, підтверджена неінвазивними методами дослідження (зміни на ЕКГ у спокої, проба з дозованим фізичним навантаженням, добове моніторування ЕКГ)
3. Інфаркт міокарда в анамнезі з наступною постінфарктною стенокардією
4. Інфаркт міокарда у будь-якій фазі
5. Плановий контроль стану коронарного русла трансплантованого серця
6. Передопераційна оцінка стану коронарного русла у пацієнтів віком від 40 років із захворюваннями клапанів.

1. Клінічна картина захворювання, тобто вираженість стенокардії, її стійкість до лікарської терапії.
2. Анатомія ураження коронарного русла: ступінь та локалізація ураження коронарних артерій, кількість уражених судин, тип коронарного кровопостачання.
3. Стан скорочувальної функції міокарда.

• множинне ураження коронарних артерій;
• наявність стовбурового стенозу лівої коронарної артерії;
• наявність гирлових стенозів лівої чи правої коронарної артерії;
• стеноз передньої міжшлуночкової артерії за неможливості виконати її ангіопластику.

• дифузні множинні ураження коронарних периферичних артерій;
• знижена скорочувальна функція міокарда (фракція викиду менше 0,3)
• наявність тяжкої серцевої недостатності (II Б-III стадії)
• ранні терміни після інфаркту міокарда (до 4 місяців).

• після підключення апарату штучного кровообігу, зупинки серця та ревізії коронарного русла – накладання дистального анастомозу кінець-у-бік з коронарною артерією (рис. 1, 2);
• після відновлення серцевої діяльності - накладання проксимального анастомозу шунта з аортою з використанням бокового віджимання стінки аорти.

Ішемічна хвороба серця (скорочено ІХС) та її ускладнення є найчастішою причиною інвалідизації та смертності серед населення всього світу. Ішемія в перекладі з грецької означає "недостатнє кровопостачання" (ἰσχαιμία, від ἴσχω - "затримую, зупиняю" і αἷμα - кров). Це патологічний стан, що характеризується абсолютним чи відносним порушенням кровообігу міокарда внаслідок ураження коронарних артерій серця. Кровопостачання серцевого м'яза забезпечується кількома великими артеріями, які називаються коронарними. Через недостатність кровотоку цими артеріями в серцевому м'язі розвиваються незворотні зміни, пов'язані з відсутністю надходження поживних речовин, і в першу чергу - кисню, необхідного для життєдіяльності м'язових волокон.

Причини ішемічної хвороби серця

Основною причиною порушеного потоку крові в коронарних артеріях є системний атеросклероз, захворювання, при якому холестерин накопичується в стінках артерій з формуванням бляшок. Атеросклеротичні бляшки звужують просвіт коронарної артерії та іноді повністю перекривають просвіт судини, що призводить до кисневого голодування серцевого м'яза та запускається механізм ішемічної хвороби серця.

Симптоми ІХС

Клінічні форми ішемічної хвороби серця різноманітні: від безсимптомного варіанта до раптової коронарної смерті. Проміжні та найчастіше зустрічаються форми включають: стенокардію, інфаркт міокарда, постінфарктний кардіосклероз, порушення серцевого ритму.

Симптоматика ішемічної хвороби серця пов'язана в першу чергу з недостатнім надходженням кисню до серцевого м'яза тоді, коли вона його потребує більше, ніж зазвичай - наприклад при фізичному або емоційному навантаженні. У такому разі розвивається напад характерних болів у грудній клітці – стенокардія. Стан часто повторюваних нападів болю або нападу, що тривало не проходить, називають нестабільною стенокардією, при якій існує високий ризик розвитку інфаркту міокарда, якщо не надається екстрена медична допомога. Інфаркт міокарда - тяжкий стан з високою смертністю, що вимагає негайних лікувальних заходів, що включають також хірургічне лікування. При інфаркті міокарда відбувається гостра закупорка коронарної артерії та омертвіння тієї частини м'язової стінки серця, що кровопостачалася цією артерією. Омертвіла стінка серця перестає стискатися, порушується серцевий викид крові в загальний кровотік - розвивається гостра серцева недостатність, що призводить до смерті в половині випадків захворювання.

За даними ВООЗ у 2012 році від серцево-судинних захворювань померло 17,5 мільйона людей, тобто 3 з кожних 10. З цього числа 7,4 мільйона людей померли від ішемічної хвороби серця та 6,7 мільйона людей від інсульту.

Пацієнти, що вижили, перенесли інфаркт міокарда без лікування, мають високий ризик його повторення і, як правило, стають нездатними виконувати повсякденні справи, пов'язані з фізичним навантаженням через розвиток постінфарктного кардіосклерозу і хронічної серцевої недостатності, які проявляються швидкою стомлюваністю, задишкою. грудної клітини. Серед інших ускладнень ішемічної хвороби можна виділити формування постінфарктної аневризми (випинання) шлуночків серця, тромбів у серцевих порожнинах, порушення серцевого ритму.

Стенокардія (грудна жаба) - це біль, що виникає за грудиною при фізичному навантаженні і припиняється при припиненні навантаження або прийомі нітрогліцерину.

Біль може поширюватися на ліву руку, між лопатками, в нижню щелепу, верхню частину живота. Найчастіше її описують як "пекучу", "давить", "ламає", "садить". Інтенсивність її може варіювати від ледь відчутної до найсильнішої, що перехоплює подих. Часто ці болючі відчуття можуть супроводжуватися почуттям нестачі повітря.

Основні методи діагностики ІХС:

• електрокардіографія у 12-ти відведеннях;
• добовий моніторинг ЕКГ щодо Холтера;
• ехокардіографія;
• велоергометрія;
• стрес-ехокардіографія;
• пряма контрастна коронарографія;
• мультиспіральна комп'ютерна томографія;
• коронарографія.

Виявлення ішемічної хвороби серця відбувається на етапі спілкування пацієнта з кардіологом, який може запідозрити наявність даної патології та направити на необхідні діагностичні процедури (ЕКГ, добовий моніторинг-ЕКГ по Холтеру, ехокардіографія, тредмілл-тест, велоергометрія та ін.). Виявлення характерних ознак ІХС визначає необхідність інвазивного дослідження прямої контрастної коронарографії, яка є «золотим стандартом» для виявлення кількості та характеру атеросклеротичних бляшок у коронарних артеріях.

Лікування ішемічної хвороби серця

При виявленні захворювання на ранніх стадіях потрібен індивідуальний підбір оптимального комплексного медикаментозного лікування ІХС, спрямованого на зупинку подальшого прогресування атеросклерозу, ішемічних змін міокарда, корекцію серцевої недостатності, зниження здатності крові до тромбоутворення, виключення факторів ризику.

Коли ІХС виявляється, необхідно визначити можливість хірургічного лікування ішемічної хвороби серця, спрямованого на механічне поліпшення кровотоку коронарними артеріями:

• Надшкірна транслюмінарна коронарна ангіопластика зі стентуванням.Внутрішньосудинна малотравматична операція, що полягає в усуненні звуження коронарної артерії шляхом роздування у місці звуження спеціального балончика під дуже великим тиском (8-12 атмосфер) та армування цієї ділянки надітим на балон металевим мікрокаркасом (стент)
• Коронарне шунтування у різних модифікаціях.Створення обхідного шляху кровотоку крім звужених судин, що дозволяє забезпечити серцеву кисню та відновити його функцію. Як новий шлях кровотоку - шунта - використовуються власні судини пацієнта, які переміщаються до серця і підшиваються вище та нижче місця звуження коронарної артерії. Для цього використовуються променева артерія (на передпліччі), внутрішня грудна артерія (маммарокоронарне шунтування) або велика підшкірна вена нижньої кінцівки (аутовенозне аортокоронарне шунтування).

• в умовах штучного кровообігу з кардіоплегією;
• на працюючому серці без штучного кровообігу;
• на працюючому серці зі штучним кровообігом.

Виконання операції коронарного шунтування також можливе за наявності ускладнених форм ІХС:

• зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка;
• з мітральною недостатністю;
• з аневризмою лівого шлуночка;
• з фібриляцією передсердь.

Ця операція позбавляє пацієнта від нападів стенокардії, відновлює переносимість фізичного навантаження, знижує ризик раптової серцевої смерті та розвитку інфаркту міокарда.

Важливо своєчасно звертатися до лікарів у разі перших ознак стенокардії, коли зупинити розвиток захворювання та знизити ризик інфаркту можна без хірургічного втручання.