Гус хвороба. Специфіка гемолітико-уремічного синдрому та що відбувається в організмі хворих. Клінічна картина захворювання

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС, хвороба Гассера) – найбільш поширений різновид тромботичної мікроангіопатії, стану, що характеризується множинним тромбоутворенням із закупоркою гіаліновими тромбами судин дрібного калібру. Це призводить, по-перше, до зменшення вмісту в крові тромбоцитів – тромбоцитопенії, а по-друге, сприяє виникненню ішемії в головному мозку, печінці, нирках, серці та інших органах.

Безпосередньо гемолітико-уремічний синдром відомий у літературі з 1955 р., завдяки працям C. Gasser та співавторів. Результатом їх спостережень став опис хвороб із характерним поєднанням симптомів:

• гостра ниркова недостатність (ГНН);
• гемолітична анемія;
• тромбоцитопенія.

Вважається, що гемолітико-уремічний синдром – хвороба, яка вражає найчастіше дітей грудного та молодшого віку. Тим не менш, вона може зустрічатися і у школярів, і навіть у дорослих. Незважаючи на те, що дорослі хворіють відносно рідко – частіше реєструються випадки захворювання у жінок у періоді після пологів, – перебіг хвороби у них не тільки тяжчий, а й набуває у більшості випадків хронічного або рецидивуючого характеру. Більш ніж у 50% хворих синдром переходить хронічну ниркову недостатність (ХНН), залишаються непоправні порушення у функціях центральної нервової системи. У період розпалу захворювання кількість смертей досягає 25%. На сьогоднішній день гемолітико-уремічний синдром - основна причина ГНН у дітей молодше 5 років, при цьому лікування типової форми даного стану дає цілком успішні результати, а ось наслідки атипової форми, як і раніше, дуже несприятливі.

Причини та класифікація

У період від 6 місяців до 5 років причинами гемолітико-уремічного синдрому у дітей є діарея (90%) та інфекції верхніх дихальних шляхів (10%). Цей стан позначається як типова форма гемолітико-уремічного синдрому – Stx-HUS (Д+). Вік до 6 місяців і старше 5 років характерний для атипової форми - Non-Stx-HUS, яка зустрічається у 5-10%. Атипова форма може мати як одиничний (спорадичний), і сімейний характер.

Класифікація гемолітико-уремічного синдрому:

Патогенез

Типовий гемолітико-уремічний синдром:

Все починається із зараження людини мікроорганізмами, здатними продукувати токсин, що ушкоджує ендотеліальні клітини, які є внутрішньою оболонкою судини. Після всмоктування в кишечнику токсин розноситься по всьому організму, вражаючи печінку, легені, нирки, серце, головний мозок. При цьому ниркова тканина має дуже високу сприйнятливість до дії токсину. Пошкодження ендотелію призводить до активації тромбоцитів, починається їхня адгезія (злипання) у зоні ураження. У реультаті утворюються тромби, що, з одного боку, виснажує запаси тромбоцитарної ланки системи згортання, а з іншого призводить до погіршення кровопостачання органів і тканин і, як наслідок, зниження їх функції. Зменшення фільтрації крові у нирках призводить до накопичення в ній не виведених із сечею продуктів обміну, виникає уремія – аутоінтоксикація організму.

Атиповий гемолітико-уремічний синдром:

Основою патогенезу даної форми є генетичні порушення у структурі та функції системи комплементу, що призводить до відкладення імунних комплексів та пошкодження ендотелію судин.

Симптоми

Для типової форми характерна наступна клінічна картина:

1. Продромальний період (або період провісників) триває від 2 до 14 днів, у середньому 6 днів. Для нього характерна діарея, згодом із домішкою крові, підвищена збудливість, неспокій, судомна готовність. Це призводить до поступового розвитку зневоднення, проявляється недостатність периферичного кровообігу у вигляді збліднення шкіри, знижується кількість сечі, що виділяється.
2. У період розпалу захворювання відзначаються такі симптоми: шкіра блідо-жовтого кольору, на тлі якого з'являється геморагічна висипка – від петехій до великих екхімозів, носові кровотечі. Наростають симптоми ураження центральної нервової системи – збудження змінюється пригніченням свідомості, що прогресує млявістю, з'являються судоми, розвивається кома. Прогресивно зменшується кількість сечі, що відокремлюється, аж до олігурії або анурії (повна відсутність сечовиділення).
3. Можливі збільшення печінки та селезінки (гепатоспленомегалія), кардіоміопатія, прискорення серцебиття (тахікардія), перебої у роботі серця (аритмія). У важких випадках розвивається набряк легенів, набряк головного мозку, легенева кровотеча, некроз та перфорація кишківника.
4. У лабораторних аналізах визначається анемія, лейкоцитоз (збільшення числа лейкоцитів), тромбоцитопенія, збільшення у плазмі концентрації креатиніну та сечовини, залишкового азоту, білірубіну, зниження кількості білка. В аналізі сечі визначається білок (протеїнурія), еритроцити (мікро- та макрогематурія). При дослідженні калу (копроцитограма) – велика кількість еритроцитів.
5. У відновлювальному періоді під впливом адекватної терапії стан дитини покращується. Виникає компенсаторне збільшення кількості сечі, що відокремлюється - поліурія, зменшується інтоксикація, покращуються показники крові.

Загальна тривалість гемолітико-уремічного синдрому до початку стабілізації в середньому становить 1-2 тижні. Явища анемії зникають приблизно 1 місяць після поліпшення стану.

Симптоми атипового гемолітико-уремічного синдрому аналогічні таким при його типовій формі, час між проникненням в організм мікроба та розвитком інфекційного процесу – від 1 до 8 діб. Діагноз ставиться за умови, що:

• немає асоціації із хворобою;
• відсутні підтвердження асоціації із шига-токсином (посів калу, ПЛР-діагностика, серологічні реакції);
• немає даних про наявність у хворого на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру (ІТП).

Лікування

Специфічної терапії гемолітико-уремічного синдрому немає.Основою лікування типової форми є:

• постільний режим на весь гострий період хвороби;
• у дієті перевага надається грудному молоку, молочнокислим та безлактозним сумішам; дієта розширюється поступово;
• у дорослих показано висококалорійну дієту з обмеженням солі;
• нормалізація агрегатного стану крові з використанням антиагрегантів, гепарину;
• для покращення мікроциркуляції використовую трентал, еуфілін;
• вітамінотерапія (вітаміни А, Е);
• переливання свіжозамороженої плазми, еритроцитарної маси;
• замісна ниркова терапія – гемодіаліз.
• Переливання в ході лікування тромбоцитарної маси виправдане лише при вираженій тромбоцитопенії та профузних (масивних) кровотечах. В іншому випадку тільки посилюватиметься вже наявна схильність до тромбоутворення та ішемії.
• До цього часу є спірним питання застосування антибактеріальної терапії, оскільки є ряд даних збільшення ризику розвитку гемолітико-уремічного синдрому у разі застосування антибіотиків на лікування інфекції (E. coli). Однак виправданим є використання в лікуванні антибіотиків широкого спектра дії за наявності явного джерела інфекції та як профілактика при хірургічних втручаннях.

У лікуванні атипової форми першому плані виходить переливання свіжозамороженої плазми до досягнення поліпшення (ремісії). Даний метод не застосовується в терапії синдрому, спричиненого Streptococcus pneumonia. Деякі автори говорять про необхідність застосування у лікуванні щоденного плазмаферезу. Якщо гемолітико-уремічний синдром розвивається на фоні прийому циклоспорину або такролімусу, необхідно відмінити препарат. У разі доведеної аутоімунної природи захворювання призначають преднізолон.

• Трансплантація нирки при атиповому гемолітико-уремічному синдромі не є достатньо ефективною. У 50% пацієнтів синдром згодом виникає у пересадженій нирці.

Нові напрямки у терапії:

1. розробка препаратів, що перешкоджають дії шигатоксину;
2. препарати, здатні впливати систему комплементу;
3. використання у лікуванні моноклональних антитіл.

Профілактика та прогноз

Оскільки найнебезпечніші мікроорганізми найчастіше потрапляють всередину людини через рот, кращим методом профілактики стане дотримання гігієнічних норм – миття рук перед їжею, виключення вживання сирої води, ретельна кулінарна обробка.

Чим раніше пацієнта буде доставлено в стаціонар і почне отримувати відповідне лікування, тим більше сприятливого результату слід очікувати. Тим не менш, летальність при грамотній терапії типового синдрому становить до 15% у розвинених країнах, атипового – 70-90%. Основна причина загибелі пацієнтів – ураження центральної нервової системи, ниркова, серцева недостатність та ін. Після стихання захворювання, крім хронічної ниркової недостатності, у пацієнта може сформуватися і гіпертонічна хвороба. Таким чином, після одужання діти та дорослі, які перенесли гемолітико-уремічний синдром, потребують постійного контролю рівня артеріального тиску, концентрації у сироватці крові креатиніну, сечовини, кількості білка в сечі. За потреби призначають прийом препаратів, спрямованих на зниження артеріального тиску.

Термін гемолітико-уремічний синдром (ГУС) вперше використаний Gasser у 1955 р., тому в літературі також зустрічається термін хвороба Гассера. ГУС визначається тріадою симптомів: мікроангіопатична гемолітична анемія, ниркова недостатність та тромбоцитопенія.

В даний час ГУС є однією з найчастіших причин гострої ниркової недостатності (ГНН) у дітей раннього віку, своєчасність постановки діагнозу та лікування визначає результат захворювання.

Етіологія. ГУС зустрічається у дітей та дорослих. У грудному та ранньому віці він має клініко-патогенетичні особливості, що дозволяє говорити про його нозологічну самостійність саме як про хворобу. У дорослих він спостерігається рідко і сприймається як синдром. Встановлено зв'язок ГУС із застосуванням оральних контрацептивів, кокаїну, деяких ліків (циклоспорин А, мітоміцин С, хінін), з вагітністю, пухлинами, трансплантацією кісткового мозку, системним червоним вовчаком (антифосфоліпідний синдром), СНІДом.

У дитячому віці найчастішими причинами ГКС є діарея (90%) та інфекція верхніх дихальних шляхів (10%). Етіологічний фактор повинен мати здатність ушкоджувати ендотеліальні клітини. Такими властивостями наділені шига-подібний токсин або веротоксин, продукований Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae type І, Aeromonas hydrophilia, а також нейрамінідазу Streptococcus pneumoniae. Крім цього, розвиток ГУС викликають бактерії, що не утворюють веротоксин, - Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, віруси вітряної віспи, ECHO, Коксакі А і B. Деякі дослідники припускають, що ГУС також пов'язаний з імунними комплексами. Описано сімейні випадки ГУС як домінантний, так і рецесивний тип аутосомного успадкування. У цих хворих виявлено зниження продукції ендотеліальними клітинами простацикліну (ендогенного інгібітору агрегації тромбоцитів).

Діти в 70-85 % випадків причиною ГУС є E. coli O157:H7-інфекція, що веде до розвитку діареї. Патогенна для людини E.coli О157:Н7 знаходиться в кишечнику здорових кішок і великої рогатої худоби, передача якої відбувається при контакті з тваринами, вживанні їжі (яловичого фаршу та інших м'ясних виробів), яка не пройшла достатньої термічної обробки. Бактерії можуть бути в непастеризованих молочних продуктах та фруктових соках, нехлорованій воді. Слід зазначити, що їжа, забруднена E.coli, не має неприємного запаху та смаку. Інфікування дитини може статися при відвідуванні зоопарку та контакті з хворим на діарею.

Приблизно 10-15% дітей, інфікованих E. coli O157:H7, хворіють на ГУС, ризик розвитку якого збільшується у разі лікування діареї антиперистальтичними препаратами, амоксициліном або його поєднанням з гентаміцином, триметоприм-сульфаметаксазолом. Перебіг та прогноз ГУС пов'язані з етіологічним фактором. Вирізняють 2 форми ГУС: типовий ГУС – діарея плюс ГУС (Д+ГУС), атиповий ГУС – діарея мінус ГУС (Д?ГУС). Остання форма відзначається у 10% випадків.

Епідеміологія. ГУС зустрічається у всьому світі. Щорічна частота у дітей віком до 5-річного віку становить 2-3, до 18-річного – 0,97 випадків на 100 000 дитячого населення. Захворюваність на ГУС має тенденцію до сезонного коливання з максимумом у теплу пору року (червень–вересень). ГУС характерний для грудного та раннього віку (від 6 міс. до 4 років). Вікова залежність не простежується за формою Д?ГУС.

Патогенез. E. coli викликає пошкодження кишечника та надходження у циркуляцію веротоксину. Останній діє на клітини, що мають специфічні ветороксин-рецептори, які виявлені в ендотелії нирок, кишківника, ЦНС, нейтрофілах, моноцитах. Найбільше скупчення таких рецепторів відмічено в ендотелії гломерул та мезангії нирок. В результаті ендоцитозу веротоксин проникає в клітину та призводить до блокади синтезу білка (цитотоксична дія). Крім цього, ліпополісахариди E. coli стимулюють синтез цитокінів (інтерлейкінів IL-1, TNF), активізують нейтрофіли з утворенням протеаз, що посилює пошкодження ендотелію.

Внаслідок пошкодження ендотеліальних клітин настає каскад подій, які завершуються утворенням тромбоцит-фібрин-гіалінових мікротромбів, що закривають дрібні артерії та капіляри. При ГУС гіалінові тромби в основному знаходяться в аферентній артеріолі та гломерулярних капілярах. В результаті звуження або облітерації їхнього просвіту знижується швидкість клубочкової фільтрації, зменшується перфузія ниркових канальців, розвивається їхня вторинна дисфункція або некроз. У частини хворих протягом ГУС характеризується залученням до багатьох органів і систем. Це тим, що тромботична мікроангіопатія вражає як судини нирок, а й мозку, кишечника, печінки, підшлункової залози, легенів, серця. Тромбоцитопенія та гемолітична анемія обумовлені мікроангіопатією: підвищене споживання тромбоцитів через їх агрегацію та руйнування, механічне пошкодження еритроцитів під час просування зміненою капілярною мережею.

Морфологія. Макроскопічно нирки набряклі, бліді з безліччю крововиливів на поверхні. Васкуліт зазвичай відсутня. Гістологічно в клубочках виявляються набряклі ендотеліальні клітини. Вони відокремлені від базальної мембрани субендотеліальної смужкою, що містить речовину, до складу якої входять фібрин, тромбоцити, фрагменти еритроцитів. Мезангія розширено. У капілярах клубочків та дрібних артеріях визначаються мікротромби. Це призводить до гострого кіркового некрозу, що залучає гломерули та канальці. Патологічні зміни у мозку дітей, померлих від ГУС, неспецифічні (набряк, некроз клітин); мікротромби виявлено лише у кількох випадках.

У віддаленому катамнезі у пацієнтів із стійкою протеїнурією та артеріальною гіпертензією при нефробіопсії відзначається гломерулосклероз. клініка. Продромальний період триває 2-14 (в середньому 6) днів та характеризується епізодом діареї з домішкою крові. Початок ГУС супроводжується погіршенням загального стану дитини, наростанням млявості і блідості шкірних покривів, у частини хворих, що набувають іктеричного відтінку. Лихоманка є у 5-20% пацієнтів. Відзначається зниження діурезу, поява пастозності повік, гомілок та азотемії. У 50-70% дітей із Д+ГУС розвивається олигоанурическая ОПН. Спостерігається стійка гіпертензія.

При тяжкому перебігу ГКС спостерігаються екстраренальні ураження. Можливе залучення до процесу ЦНС (судоми, кома, кіркова сліпота), серця (ішемія з розвитком недостатності, аритмії), легенів (крововиливи, набряк), будь-якого відділу ШКТ (езофагіт, ентероколіт, некроз, перфорація, інвагінація кишечника, гепатит, панкреати) . У поодиноких хворих зустрічається крововилив у сітківку ока чи склоподібне тіло.

Анемія характеризується раптовим початком, швидким зниженням гемоглобіну до 60-80 г/л, іноді до критичних цифр (30-40 г/л) з ретикулоцитозом, анізоцитозом. Крім цього, наголошується лейкоцитоз.

Тромбоцитопенія помірна, іноді буває короткочасною або рецидивною, може призвести до появи петехій (у 15-18% пацієнтів), але зазвичай протікає без кровотеч.

Діагностики ГУСдопомагає мікроскопічна картина крові, що дозволяє виявити фрагментовані еритроцити (рис. 1). Ступінь анемії та тромбоцитопенії не корелює з тяжкістю ниркової дисфункції. У периферичній крові можуть бути величезні тромбоцити.

Плазма містить вільний гемоглобін, який можна виявити макроскопічно. Пряма та непряма реакція Кумбса має негативний результат. У кістковому мозку спостерігаються еритроїдна гіперплазія, збільшення кількості мегакаріоцитів.

Відзначаються помірна та транзиторна непряма гіпербілірубінемія, значне підвищення сечовини та креатиніну крові. Трансамінази крові можуть бути дещо підвищені. Рівень комплементу крові (C3 та C4) знижений. Гаптоглобін значно знижений.

Електролітні порушення (гіпонатріємія, гіперкаліємія), ацидоз виявляються в олігоануричній стадії ГНН.

Коагулопатія за лабораторними даними відсутня. Це свідчить про те, що при розгорнутій клінічній картині ГУС активне відкладення фібрину закінчилося. Протромбіновий час, частковий активований тромбопластиновий час та фібриноген крові – у межах норми. Може відзначатись зниження рівня антитромбіну-ІІІ, помірний фібриноліз з невеликим підвищенням продуктів деградації фібрину.

В аналізі сечі виявляється протеїнурія від незначної до вираженої, еритроцитурія аж до макрогематурії, гемоглобінурія, гемосидеринурія. При ультразвуковому дослідженні нирки збільшено, підвищена ехогенність паренхіми. Істотні зміни спостерігаються при ультразвуковій доплерографії ниркових судин.

В обстеженні дітей необхідно передбачити бактеріологічне дослідження калу з обов'язковим посівом на?E. coli? O157: H7.

Течія. Тривалість ГУС різна і залежить від його тяжкості. При середньотяжкому перебігу діурез не змінюється, зниження функції нирок помірне. Тяжкий перебіг ГУС призводить до анурії, що вимагає діалізу, та розвитку екстраренальних уражень. Наявність лихоманки та лейкоцитозу – критерій ризику розвитку тяжкого ГКС.

Звичайна тривалість ГУС 1-2 тижні, потім настає стабілізація та поступове відновлення. Спочатку спостерігається підвищення рівня тромбоцитів, потім покращення виділення сечі та в останню чергу дозвіл анемії. Гемоглобін частіше нормалізується через 1 місяць після покращення стану.

Здійснюється щоденний контроль за гематокритом. Якщо гематокрит менше 20%, гемоглобін менше 60 г/л переливають еритроцитну масу. Переливання тромбоцитарної маси може погіршити стан пацієнта, викликаючи подальше пошкодження нирок, тому до нього вдаються лише у разі значних кровотеч чи хірургічного втручання.

Близько 50% пацієнтів із типовим ГУС потребують діалізу (перитонеальний або гемодіаліз), причому у ранньому його початку. Показання до призначення: олігурія, резистентна до сечогінних засобів, виражені гіпергідратація, гіперкаліємія, гіпонатріємія, ацидоз. Деякі автори пропонують проведення плазмаферезу з трансфузією свіжозамороженої плазми при Д-ГУС, а також у разі тривалої анурії (понад 2 тижні) або тяжких ускладнень з боку ЦНС при Д+ГУС.

Лікування антибіотиками Д+ГУС залишається спірним. Їх застосування може збільшити ризик розвитку ГКС у дітей із? діареєю, оскільки у цій ситуації збільшується продукція веротоксину.

На думку редакційної ради JAMA, на сьогоднішній день немає вагомих доказів користі застосування антибактеріальних препаратів для профілактики або лікування ГКС. Багато практикуючих лікарів, ймовірно, не погодяться з цим висновком і дотримуватимуться тактики терапії ГУС, заснованої на їхньому клінічному досвіді.

Число проспективних контрольованих досліджень ефективності антикоагулянтної терапії невелике. У більшості дітей одужання настає без застосування. Даний вид терапії пов'язаний із значним ризиком геморагічних ускладнень. Деякі автори вказують, що антикоагулянтна терапія не дає негайного антитромботичного ефекту, але здатна у тяжких випадках надавати тривалий сприятливий вплив на гіпертензію та протеїнурію.

Кортикостероїди, антитромбоцитарні (дипіридамол) та антиоксидантні засоби також мають сумнівну ефективність. Використання внутрішньовенного імуноглобуліну (2 г/кг маси внутрішньовенно 2-5 днів) в одному дослідженні при тяжкому ГКС з ураженням ЦНС показало швидше одужання пацієнтів.

В даний час ведеться пошук засобів, здатних пов'язати веротоксин у кишечнику та запобігти ГКС. Один з них - SYSNSORB Pk пройшов випробування, але ще не доступний для клінічного застосування.

Виходи та прогноз. Результатом гострої стадії ГУС за сприятливого перебігу є поліурична стадія ГНН, яка триває 1-1,5 місяці. Летальність за адекватної допомоги становить 5-15%, у слаборозвинених країнах – до 70%, за спадкового ГУС – 70-90%. при рецидивах ГКС – 30%. Причина летальних наслідків – ураження ЦНС, серцева чи поліорганна недостатність.

Довгострокові дослідження показали, що 70-85% пацієнтів відновлюють ниркову функцію. Стійкість гіпертонії або протеїнурії через 1 рік після ГКС вказує на ризик хронічної ниркової недостатності (ХНН). Через 5-7 років ХНН розвивається у 5%, через 10-15 років - ще у 10-25% хворих. Несприятливими прогностичними ознаками є: рання поява анурії та її тривалість понад 2 тижні, прогресуюча поразка ЦНС, мікротромби більш ніж у 60 % гломерул, лейкоцитоз понад 20×109/л, атипова форма ГУС, вік до 6 місяців та старше 4 років.

Діти, які перенесли ГУС, потребують контролю артеріального тиску, креатиніну сироватки, аналізу сечі (рівня протеїнурії). Пацієнтам із постійною гіпертонією показано призначення гіпотензивних препаратів (інгібіторів АПФ).

Найкращими способами профілактики ГУС є якісна кулінарна обробка харчових продуктів, особливо м'ясних, особисті заходи гігієни (миття рук, виключення купання у брудних водоймах), зменшення фекального забруднення м'яса під час або після забою тварин. Література

1 Звєрєв Д.В., Теблоєва Л.Т. Гемолітико-уремічний синдром як провідна причина гострої ниркової недостатності у дітей раннього віку. - Нефрологія та діаліз. - 2000. - Т.2. - №4. - С.317-321
2 Biega T. Hemolytic-Uremic Syndrome. – www/emedicine.com – Last Updated: June 27, 2006
3 Garg A.X., Suri RS, Barrowman N. та ін. A Systematic Review, Meta-analysis and Meta-regression. - JAMA. - 2003. - V.290. - Р. 1360-1370.
4 Kaplan B.S., Cleary T.G., Obrig T.G. Досить рани в підданій емолітичної uremic syndrome. - Pediatr. Nephrol. - 1990. - № 4. - Р.276-283.
5 Safdar N., Said A., Gangnon R.E., Maki D.G. Risk of Hemolytic Uremic Syndrome After Antibiotic Treatment of Escherichia coli O157:H7 Enteritis: A Meta-analysis. - JAMA - 2002. - V.288. - P. 996-1013.
6 Shapiro W. Hemolytic Uremic Syndrome. – www/emedicine.com
Last Updated: July 13, 2006

Гемолітико-уремічний синдром характеризується ураженням нирок, появою анемії та тромбоцитопенії.

Ця патологія протікає важко, особливо у дорослих пацієнтів.

Ризик захворіти існує у будь-якої людини.

З цієї причини кожному потенційному пацієнту, особливо батькам маленьких дітей, необхідно мати уявлення про етіологічні фактори, симптоматику та методи профілактики даного захворювання.

Загальна інформація

Гемолітико-уремічний синдром, або хвороба Гассера, в більшості випадків вражає дітей віком до 5 років.

Захворювання в основному діагностується в літній період по всій земній кулі.

Гемолітико-уремічний синдром характеризується наявністю 3 симптомів – тромбоцитопенія у загальному аналізі крові, ниркова недостатність, гемолітична анемія.

Причини виникнення

Гострі кишкові інфекції є найчастішими причинами розвитку захворювання, особливо в дітей віком. Етіологічним фактором можуть виступати інфекції органів дихання, але діагностується таке досить рідко.

У пацієнтів дорослого віку захворювання розвивається і натомість патологій неінфекційного характеру: наприклад, і натомість прийому деяких лікарських засобів (імунодепресантів), під час вагітності, в результаті .

Патологія здатна асоціюватися з гломерулонефритом, ревматичними та .

Найчастіше гемолітико-уремічний синдром обумовлений веротоксином, який виробляється особливим видом кишкової палички. Цей токсин здатний асоціюватися з клітинами судин нирок. Виникає запальний процес, клітини гинуть, що призводить до загибелі тромбоцитів та еритроцитів.

На стінках судин відбувається відкладення фібрину, це є причиною мікротромбозів.

Загибель судин нирок призводить до ішемії органу та порушення його функціонування.

Саме так виглядає патофізіологічний механізм хвороби Гассера.

Важливо відзначити, що веротоксин – найчастіша причина захворювання, але не єдина. Крім нього, хвороба Гассера може бути спровокована токсином бактерій з роду шигел, стрептококів. Будь-який агент, здатний руйнувати ниркову тканину, здатний викликати цю патологію.

Класифікація захворювання

Гемолітико-уремічний синдром класифікується за кількома ознаками. Виглядає це так:

Важливо, що гемолітико-уремічний синдром може бути ідіопатичним, тобто причина залишається нез'ясованою. Також схильність до цієї патології передається у спадок.

Особливості у дорослих

У пацієнтів дорослого віку хвороба Гассера нечасто зумовлюється гострими кишковими інфекціями. Зазвичай вона розвивається внаслідок наявності вірусу імунодефіциту, прийому деяких лікарських засобів на тлі системних та пухлинних захворювань. Прогноз у таких випадках несприятливий.

У дітей

У пацієнтів дитячого віку захворювання у більшості випадків розвивається внаслідок гострих кишкових інфекцій.

Зараження відбувається після вживання в їжу недостатньо прожареного м'яса, які не пройшли пастеризацію молочних продуктів, неочищеної води.

Зазначається, що в дітей віком гемолітико-уремічний синдром у багатьох ситуаціях сприймається як окрема нозологічна одиниця, тоді як в дорослих патологія розвивається як прояв інших захворювань.

У вагітних

Вагітність є сприятливим чинником виникнення даної хвороби. Клінічно це проявляється еклампсією та загрозою викидня. Проблема усувається проведенням розродження. Після пологів патологія може виявлятися тяжкою нирковою недостатністю, емболією, сепсисом.

Прояв клінічної картини

Симптоми гемолітико-уремічного синдрому мають характерні риси. Виглядає наступним чином:

Середня тривалість хвороби Гессера становить 10-14 днів. Показник залежить від тяжкості течії. Відновлення організму відбувається повільніше, протягом півтора місяця.

Діагностичні заходи

Пацієнту важливо звернутися вчасно до лікаря. Це може бути терапевт чи педіатр, гастроентеролог, інфекціоніст. Будь-який лікар може визначити захворювання та відправити хворого на госпіталізацію. Алгоритм діагностики:

• проводиться загальний огляд пацієнта з аналізом скарг та збиранням анамнезу;
• у загальному аналізі крові діагностується анемія, еритроцити різної форми і містять у собі різні включення, показник тромбоцитів нижче за норму;
• у біохімічному аналізі крові відзначається збільшення кількості білірубінів, відбувається порушення водно-електролітного балансу;
• , у ній можуть бути домішки у вигляді крові, діагностується високий вміст білка;
• обов'язкова поведінка калових мас з метою визначення збудника.

Важливо, що інструментальна діагностика залежить від характеру ускладнень.

Пацієнтам може знадобитися проведення електрокардіографії, ультразвукового дослідження серця або черевної порожнини, комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія.

Методи терапії

Лікування г емолітико-уремічний синдромзалежить від характеру перебігу патології. Важливо звернутися до лікаря якомога раніше, це забезпечить успішне одужання та вбереже від розвитку тяжких ускладнень.

Медикаментозні способи

Під час терапії відбувається контроль гематокриту. Для цього нерідко потрібне переливання еритроцитарної маси. Також проводиться лікування антиагрегантними препаратами (гепарином). Для покращення периферичного кровообігу пацієнтам призначається пентоксифілін.

Для лікування використовуються розчини, що нормалізують водно-електролітний баланс організму. Також вводяться вітаміни А та Е.

Багато пацієнтів потребують проведення плазмеферезу, які дозволяють позбутися токсичних продуктів обміну речовин.

Для усунення набряків використовуються сечогінні препарати, прискореного серцебиття – бета-блокатори. З метою зниження тиску призначаються препарати, що містять нітропрусид натрію.

Обов'язковим є постійний контроль показань артеріального тиску.

Якщо лікарям вдається визначити збудника, проводити дослідження на антибіотико-чутливість, на основі результатів якого призначається відповідна терапія.

Лікування дітей та вагітних

Принципи лікування дітей немає істотних відмінностей від таких у дорослих. Різниця полягає в дозування використовуваних лікарських засобів.

Що стосується вагітних, питання складніше. У більшості випадків необхідно проводити розродження, оскільки консервативна терапія в окремих випадках виявляється ефективною.

Народна медицина

Немає методів народної медицини, які здатні боротися з гемолітико-уремічним синдромом. Пацієнтам необхідно якнайшвидше звернутися до лікаря і не займатися самолікуванням.

Тільки після одужання для нормалізації можна приймати курсами урологічні фітозбори, які мають протизапальну та антисептичну дії.

Дієтичні розпорядження

У період лікування та відновлення пацієнтам важливо дотримуватись спеціальної дієти. Необхідно виключити із раціону сіль.

Харчуватись потрібно продуктами з високим вмістом білка – куряче та яловиче м'ясо, молочні вироби, гречана крупа, певні сорти риби. Їда має бути невеликими порціями, 5 разів на день.

Прогноз та профілактика

Захворювання дуже серйозне, здатне призвести до смерті. Що раніше пацієнт звернувся до лікаря, то краще для нього. Серед дітей смертність становить близько 5%, деякі набувають порушення функціонування нирок.

У дорослих прогноз несприятливіший, оскільки гемолітико-уремічний синдром є проявом інших захворювань, що відбивається на його течії (часто діагностується важка форма).

Профілактика патології зводиться до дотримання всіх правил особистої гігієни, обов'язково мити руки перед їжею. Продукти повинні проходити ретельну термічну обробку, овочі та фрукти необхідно добре мити.

Гемолітико-уремічний синдром є дуже серйозною патологією, здатною призводити не лише до ниркової, а й до поліорганної недостатності. Тому важливо виконувати всі рекомендації щодо гігієни харчування та у разі підозр на захворювання негайно звертатися за медичною допомогою.

Гемолітико-уремічний синдром (ГІС), який одночасно відомий під назвою хвороба Гессера (Гассера), є станом, вираженим своєю самостійністю або представленим у вигляді синдрому. Так, відомо, що у хворих дітей грудного та раннього віку ГІС практично завжди протікає у вигляді чітко представленого захворювання, у той же час у дорослих виникає ціла сукупність симптомів, тобто в цьому випадку стан класифікується як синдром. Сучасна статистика показує, що захворюваність на гемолітико-уремічний синдром реєструється у всьому світі, при цьому серед дітей до 4-х років кількість хворих становить 2–3 дитини на 100 000 населення дітей на рік, а від 4 до 18 років кількість хворих становить близько одного особи на 100 000 дітей.

Сутність гемолітико-уремічного синдрому

На сьогоднішній день існує лікарська думка про те, що гемолітико-уремічний синдром є три напрямки ураження діяльності організму. Прийнято вважати утворення сукупності наступних симптомів, що виникає при ГКС:

• запуск процесу розпаду еритроцитів (гемолітична анемія);
• симптоми зниження тромбоцитів у вигляді кровотеч (тромбоцитопенія);
• ниркова недостатність (уремія).

При цьому у дітей грудного та раннього віку хвороба Гассера протікає у вигляді вираженої ниркової недостатності і надалі відбувається одужання, проте необхідна підтримуюча терапія. У дітей старшого віку і особливо у дорослих захворювання протікає у вигляді синдрому, що включає описані стани, самостійне лікування без спеціальної терапії малоймовірне.

У ряді випадків гемолітико-уремічний синдром протікає з ознаками ангіопатії (ураження кровоносних судин), через це захворювання ще більше посилюється. Це свідчить про те, що основна причина, яка запускає удар по різних цілях організму, невідома і всі нинішні дослідження сконцентровані на пошуках глобального механізму, відповідального за початок ГКС.

Причини виникнення хвороби Гассера

Причини початку розвитку гемолітико-уремічного синдрому поділяються на дві категорії:

1. Інфекційні;
2. Неінфекційні.

Інфекційний механізм передбачає попадання в організм певних бактерій, здатних викликати діарею і за специфічної імунної відповіді організму на цей стан і виникають симптоми захворювання. Неінфекційний механізм обумовлений розвитком ГУС через причини, не пов'язані з потраплянням в організм бактерій. В цьому випадку захворювання починається внаслідок побічних впливів препаратів, спадковості, може асоціюватися з вагітністю та деякими хворобами.

Медична класифікація виділяє дві форми перебігу гемолітико-уремічного синдрому:

• типова форма (діарея+);
• атипова форма (діарея -).

У свою чергу, кожна з форм ГУС виникає з якоїсь причини, так типову форму можуть викликати такі збудники:

• Escherichia coli (кишкова паличка Ешеріха);
• Shigella dysenteriae (збудник дизентерії);
• Streptococcus pneumoniae (диплокок Френкеля, один із збудників пневмонії).

Атипову форму можуть викликати такі причини:

• прийом протипухлинних препаратів, імунодепресантів;
• період вагітності;
• післяпологовий період;
• участь ідіопатичного фактора;
• наявність ВІЛ;
• ускладнення системного червоного вовчаку, склеродермії;
• спадковий фактор.

У відсотковому співвідношенні атипова форма ГКС займає 5-10% від усіх випадків захворювання.

Поява типового гемолітико-уремічного синдрому можна розглядати як ускладнення хвороб, що викликають кривавий пронос, наприклад, дизентерія, що призводять до пошкодження ендотеліальних клітин.

Патогенетичні особливості захворювання

Розвиток типової форми ГУС відбувається в такий спосіб. Після того, як в організм потрапила кишкова паличка Ешеріха або інші бактерії, здатні утворювати веротоксин, відбувається їх накопичення та розмноження в товстій кишці. Інфікування зазвичай супроводжується діареєю. З огляду на виділення токсину відбувається пошкодження ендотеліальних клітин. Веротоксин згодом потрапляє до печінки, де метаболізується. Далі відбувається залучення до патологічних процесів органів-мішеней, частіше нирок та легень. Пошкодження ендотеліальних клітин викликає цілий комплекс несприятливих факторів, таких як згортання крові всередині судин, злипання та агрегація тромбоцитів, на цьому фоні різко знижується їхня кількість. Небезпека цього процесу у тому, що можуть розпочатися процеси ішемії у деяких органах, які призводять до невідкладних станів. Внутрішньосудинне згортання крові призводить до звуження капілярів та дисфункції нирок. До уражених органів можуть увійти нирки, серце, легені, мозок, печінка. Розвиток ангіопатії пояснюється ушкодженням еритроцитів, що проходять через нитки фібрину у закупорених судинах.

Розвиток атипового ГУС відбувається за рахунок того, що порушується діяльність системи комплементу, яка є частиною імунної системи та відповідає за захист організму від чужорідних тіл, що керується складними білками. У разі аГУС відбувається втрата контролю над цією системою, спостерігається тотальне ушкодження ендотелію, система починає знищення своїх же органів. Через постійну активацію тромбоцитів відбувається тромбоутворення та повна дисфункція уражених органів.

Симптоми та перебіг захворювання

Перебіг хвороби Гассера може відрізнятися у дітей та дорослих. Пояснюється це тим, що у дітей віком до 4–5 років частіше спостерігається типовий гемолітико-уремічний синдром, а у дорослих діагностується атипова форма. Продромальний період перед появою перших симптомів типового ГУС зазвичай пов'язані з діареєю і натомість вторгнення кишкової палички. Незважаючи на лікування, стан хворого поступово погіршується. Підвищується температура, шкіра дитини бліда, може мати жовтуватий відтінок, є загальна слабкість. Потім відбувається помітне зменшення сечі, що призводить до набряків в області повік і гомілок. З'являються порушення ЦНС як судом, в патологічний процес залучаються інші органи. Дані симптоми потребують проведення негайної терапії. У найчастіших випадках, ГУС у дітей грудного та малого віку може зникнути самостійно з подальшим зникненням ознак та відновленням роботи нирок. Однак відсутність належного лікування іноді призводить до незворотних наслідків та летального результату.

Діарея Набряки повік Блідість шкірних покривів Підвищення температури тіла

Атипова форма гемолітико-уремічного синдрому завжди проявляється бурхливими симптомами та ускладненим перебігом. Хвороба починається з появи нездужання та слабкості, протягом 3-6 днів спостерігається зниження відтоку сечі, набряки, артеріальна гіпертензія, неврологічні патології (інсульт, набряк мозку, судоми, сплутаність свідомості). У половині випадків уражається діяльність серцево-судинної системи (інфаркт міокарда, аритмії), іноді уражається шлунково-кишковий тракт. Практично завжди аГУС призводить до ушкодження нирок і навіть після підтримуючої терапії розвивається термінальна ниркова недостатність.

Діагностика

Діагностика захворювання спрямована на зіставлення виявлених станів, на основі аналізів крові та сечі. Підозрю викликають сукупність таких результатів:

• гемолітична анемія;
• тромбоцитопенія;
• уремія;
• кров та білок у сечі;
• знаходження патогенних бактеріальних культур у калі.

Паралельно вивчається клінічний об'єктивний стан пацієнта. Складність є диференціація атипового типу хвороби через те, що виникає змішаність симптомів з іншими захворюваннями.

Лікування

Лікування типової та атипової форми гемолітико-уремічного синдрому виявляється у проведенні підтримуючої терапії. Вона передбачає таку схему:

• збереження гематокриту (еритроцитарний об'єм крові);
• підтримання рівня електролітів та водного балансу;
• симптоматичне лікування судом та артеріальної гіпертензії;
• у разі олігурії показані сечогінні засоби або гемодіаліз;
• при падінні гемоглобіну нижче 60 г/л виробляють переливання еритроцитарної маси;
• призначають підтримуючі серцеві засоби;
• прописують висококалорійну дієту під контролем кількості солі.

Прогноз

Прогноз захворювання залежить від типу ГКС та вчасно наданої адекватної терапії. При типових формах ГУС у дітей, який був викликаний кишковою паличкою, що продукує веротоксин, прогноз найчастіше хороший. Проте потрібний контроль артеріального тиску, аналізу сечі. Типовий ГКС у дорослих у розвинених країнах закінчується одужанням у 80–85% випадків, при цьому у багатьох пацієнтів ниркова функція порушується.

Прогноз при атипових формах хвороби залишається поганим.Спадковий вид ГУС має летальність 80-90%. Пацієнти, які перенесли хворобу атипової форми, у 85% випадків помирають протягом 3 років через ниркову недостатність. Прогноз захворювання у вагітних незалежно від терапії, що проводиться, залишається сумнівним.

Профілактика

Профілактика гемолітико-уремічного синдрому можлива лише у напрямі типових форм.Вона спрямована на дотримання гігієни, що запобігає занесенню патогенних мікробів в організм оральним шляхом. Слід звертати увагу на небезпеку купання в невідомих водоймах, дотримуватися технології обробки та приготування м'ясних продуктів.

Гемолітико-уремічний синдром є однією з найпоширеніших причин гострої недостатності функції нирок у педіатрії (у дітей до 5 років). Найчастіше він протікає з характерною тріадою симптомів ( , і ) і має високу ймовірність летального результату. Без проведення діалізної терапії від навантаження організму рідиною та уремії гине більшість таких хворих. Крім того, діти, що вижили, мають високий ризик розвитку хронічної хвороби нирок у майбутньому.

Причини та механізми розвитку

У типових випадках гемолітико-уремічний синдром розвивається після попередньої інфекційної діареї, збудником якої є кишкова паличка або шигела, що виробляють токсини (веротоксин та шига-токсин відповідно). Вони здатні взаємодіяти з рецепторами, які розташовані в ендотелії ниркових судин. Саме з впливом токсинів пов'язують пошкодження внутрішньої вистилки судин, яке запускає патологічний процес з локальною активацією системи згортання і розвитком. У дітей старшого віку ушкодженню судинної стінки сприяють циркулюючі імунні комплекси та активація системи комплементу. При цьому в ниркових клубочках і артеріолах, що приносять, утворюються мікротромби, що супроводжується некротичними змінами ниркових канальців і тяжкою гіпоксією паренхіми органа. Пошкодження еритроцитів відбувається при проходженні через капіляри ниркових клубочків, заповнені згустками фібрину.

Існує думка, що в ролі етіологічних факторів можуть виступати будь-які дії, здатні викликати масивне пошкодження ендотелію:

• прийом ліків;
• інші інфекції (бактеріальні чи вірусні);
• системні та онкологічні захворювання.

В атипових випадках розвиток патологічного процесу не пов'язаний із попередньою кишковою інфекцією. Ці випадки вважаються ідіопатичними і можуть мати спадковий характер. При сімейних формах даної патології у хворих на крові виявляють низький рівень С3-компонента комплементу внаслідок дефіциту білка, що регулює процес його активації. Причиною такого дефекту є численні мутації.

Симптоми

Типова форма синдрому зазвичай розвивається в дітей віком раннього віку (до 3-5 років). Через деякий час (від 2 днів до 2 тижнів) після перенесеної, що протікає з діареєю, блюванням, загальний стан дитини погіршується, і з'являються нові патологічні симптоми:

• зниження діурезу (без ознак дегідратації);
• загальна слабкість, адинамія;
• блідість шкірних покривів із жовтуватим відтінком;
• на шкірі;
• набряклість повік та гомілок;
• інтенсивний біль у животі;
• судоми;
• сонливість;
• сплутаність свідомості;
• підвищення артеріального тиску;
• зміни в крові -, тромбоцитопенія, азотемія, збільшення кількості непрямого білірубіну.

Принаймні прогресування захворювання на патологічний процес залучається більшість органів прокуратури та систем, що у результаті призводить до поліорганної недостатності.

• Поразка органів шлунково-кишкового тракту призводить до або геморагічного коліту.
• Практично у всіх хворих порушується функціонування центральної нервової системи, що може бути пов'язане з набряком мозку, що наростає, і енцефалопатією.
• В результаті перевантаження об'ємом, тиском та токсичного ураження серцевого м'яза розвивається .
• Поширення мікротромбів у судини малого кола кровообігу дестабілізує роботу органів дихання та призводить до дихальної недостатності. У таких хворих наростає тахікардія, з'являються порушення серцевого ритму. Частина з них потребують ШВЛ через інтерстиціальний набряк легень.

Принципи діагностики

Запідозрити наявність у хворого на гемолітико-уремічний синдром лікар може на підставі комбінації характерних симптомів та лабораторних змін. Групу ризику розвитку цієї патології становлять діти раннього віку з кишкової інфекцією. Спостереження за такими хворими має бути ретельнішим, при появі перших ознак порушення функції нирок або неврологічних симптомів вони госпіталізуються до стаціонару. Підтвердити діагноз дозволяють методи додаткового обстеження:

• (анемія, ретикулоцитоз, фрагментовані еритроцити, тромбоцитопенія, лейкоцитоз);
• (високий рівень сечовини, креатиніну, непрямого білірубіну);
• (протеїнурія, еритроцитурія);
• коагулограма (зниження фібринолітичної активності плазми, низький рівень фібриногену та плазміногену, різке збільшення концентрації у крові продуктів розпаду фібрину);
• УЗД (збільшення розмірів нирок, зниження кровотоку в судинах органу).

На пізніх стадіях перебіг даної патології посилюється електролітними та метаболічними розладами.

Певні труднощі у діагностиці виникають при атиповій формі гемолітико-уремічного синдрому, що протікає без попередньої діареї. Його слід відрізняти від тромбоцитопенічної пурпури.

Основи лікування

Лікування даної патології – складний та тривалий процес. Чим раніше поставлено правильний діагноз і розпочато терапію, тим більша ймовірність сприятливого результату.

Основними напрямками лікування хворих, які страждають на гемолітико-уремічний синдром, є:

• боротьба із недостатністю функції нирок (гемодіаліз, перитонеальний діаліз);
• корекція водно-електролітних порушень (введення колоїдних, кристалоїдних розчинів, діуретиків);
• лікування анемії (трансфузії еритроцитарної маси);
• симптоматична терапія.

Застосування та дезагрегантів вважається недоцільним через високий ризик розвитку геморагічних ускладнень.

Під сумнівом залишається питання призначення антибактеріальної терапії, оскільки існує небезпека виділення у кров великої кількості токсинів загибелі мікроорганізмів.

Обнадійливі результати дає лікування препаратами, що перебувають на стадії клінічних випробувань, блокуючими систему комплементу.

Прогноз

Прогноз при гемолітико-уремічному синдромі дуже серйозний. Він вважається несприятливим при виявленні у хворого наступних ознак:

• атиповий перебіг синдрому (нерідко у зв'язку з пізньою діагностикою);
• тяжка поразка центральної нервової системи;
• анурія понад 8 діб;
• потреба у діалізі протягом тривалого часу (4 тижні і більше);
• високий лейкоцитоз у крові;
• стійка гіпертензія;
• розвиток ішемічного коліту;
• тривала анемія (більше 1 місяця).

При адекватній терапії у хворих із типовою формою синдрому стан швидко покращується, відновлюється діурез.

До якого лікаря звернутися

Гемолітико-уремічний синдром потребує лікування у стаціонарі. Дитину можуть госпіталізувати до відділення нефрології. Тут же проводяться консультації інших фахівців: дерматолога (для диференціальної діагностики з пурпурою), гематолога (для боротьби з анемією та порушеннями зсідання крові), хірурга (при ураженні кишечника), кардіолога, невролога, пульмонолога при ураженні відповідних органів, інфекціоніста.