Спонтанний пневмоторакс. Про спонтанний пневмоторакс Захворювання дихальних шляхів

Автореферат дисертаціїСпонтанний пневмоторакс: хірургічна тактика в сучасних умовах

на правах рукопису

Письмовий Андрій Костянтинович

СПОНТАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС: ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У СУЧАСНИХ УМОВАХ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Самара-2001

Робота виконана у Самарському державному медичному університеті

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК -

Ратнер Г.Л.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

Доктор медичних наук, професор

Лещенко І. Г.

Доктор медичних наук

Рахімов Б. М.

ВЕДУЧА ОРГАНІЗАЦІЯ: Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. акад. І. П. Павлова.

208.085.01 при Самарському державному медичному університеті (443079, м. Самара, Московське шосе, 2а) З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Самарського Державного медичного університету (м. Самара, вул. Арцибушевська, 171)

Захист відбудеться « року в

-/% годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор

Іванова В. Д.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Лікування спонтанного пневмотораксу залишається важливим завданням екстреної хірургії. Частими причинами пневмотораксу є бульозна емфізема та полійстоз легень. Дані захворювання самі по собі є предметом планової хірургії, що не завжди чітко виділяється в сучасних публікаціях. В останні роки опубліковано досить багато статей з відеоторакоскопічних резекцій легень при спонтанному пневмотораксі. Загальновідомо, що ризик помилок, ускладнень та невдач операцій підвищується під час виконання їх у «черговий» (частіше вечірній та нічний) час. Це потребує диференційованого підходу до вибору обсягу оперативної допомоги в екстреній хірургії спонтанного пневмотораксу. Допомогти цьому може раціональний тактичний алгоритм.

Невідповідність високого рівня технічних досягнень торакальної хірургії та результатів екстреного лікування спонтанного пневмотораксу змушує шукати нові альтернативні методи втручань, тактичні схеми, що дозволяють уникнути невдачі. У цьому плані заслуговує на увагу діагностична торако- та відеоторакоскопія, яка легко може бути виконана під місцевою анестезією в екстрених умовах. Метод дає цінну діагностичну інформацію та може зіграти основну роль у вирішенні питань лікувальної тактики.

Таким чином, незважаючи на велику кількість праць з хірургічного лікування спонтанного пневмотораксу, ця проблема ще не вирішена. Своє рішення автор намагається дати у справжній роботі.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Поліпшити результати лікування хворих на спонтанний пневмоторакс шляхом вибору найбільш обґрунтованого алгоритму хірургічної тактики в умовах можливості широкого застосування нових медичних технологій - відеогоракоскопічних операцій, комп'ютерної томографії легень.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Провести аналіз літературних даних на тему дослідження.

2. Проаналізувати результати лікування хворих на спонтанний пневмоторакс з виявленням прогностично значущих ознак (етіологічних, клініко-рентгенологічних, варіанта лікувальної тактики) та визначити ступінь впливу кожного з них на результат.

3. Виявити розбіжності протягом і прогнозі даного патологічного стану в осіб, які мають супутньої патології органів дихання, і навіть в осіб. які страждають на гострі та хронічні захворювання дихальної системи, у тому числі деструктивного характеру (пневмонії, туберкульоз та рак органів дихання).

4. Порівняти ефективність лікування методами плевральних пункцій, дренування, торакоскопії, торакотомії, у тому числі оцінити можливість та доцільність розправлення легені у першу добу;

5. Сформулювати переваги та недоліки кожного з методів лікування, особливо нових технологій, - відеоторакоскопічних операцій, - з урахуванням особливостей пневмотораксу, у тому числі при вперше виниклому і рецидивному, і встановити показання та протипоказання до них. Оцінити ефективність різних варіантів дренування;

6. Розробити сучасну науково обґрунтовану тактику лікування спонтанного пневмотораксу залежно від особливостей етіології, супутніх захворювань, клініко-рентгенологічної картини.

7. Створити алгоритм діагностики та лікування спонтанного пневмотораксу з урахуванням індивідуальних особливостей клінічної ситуації.

НАУКОВА НОВИЗНА

1. Вперше запропоновано алгоритм хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі з виділенням етапів екстреної та планової допомоги.

2. Визначено роль та місце відеоторакоскопії в умовах екстреної хірургії спонтанного пневмотораксу. Удосконалено деякі технічні аспекти застосування методу.

3. Отримано нові дані про вплив різних вихідних факторів протягом та результати лікування спонтанного пневмотораксу.

4. Встановлено, що незалежно від етіології фонового захворювання, яке призвело до спонтанного пневмоторакса, результати лікування багато в чому визначаються наявністю порожнин деструкції легеневої тканини.

5. Виявлено, що спонтанний пневмоторакс на фоні туберкульозу легень різного ступеня активності без розпаду легеневої тканини за течією та результатами хірургічного лікування не має принципових відмінностей від спонтанного пневмотораксу на фоні інших недеструктивних захворювань органів дихання.

6. Встановлено та систематизовано причини безуспішності дренування у пацієнтів без порожнин розпаду в легенях.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ

З'ясовані особливості впливу фонової патології легень протягом та результати лікування спонтанного пневмотораксу дозволяють обґрунтовано індивідуалізувати хірургічну тактику. Удосконалення діагностичної торакоскопії в умовах екстреного чергування дозволяє, окрім отримання цінної діагностичної інформації, здійснити прицільне дренування плевральної порожнини та усунути загрозу життю хворого. Вибір хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі відповідно до раціонального алгоритму дозволяє зменшити терміни ліквідації пневмотораксу, знизити кількість та тяжкість ускладнень, раціонально використовувати складну та дорогу апаратуру.

РЕЗУЛЬТАТИ РОБОТИ

Основні тактичні підходи та результати дисертаційного дослідження впроваджено в роботу 2 та 3 легенево-хірургічних відділень Самарського обласного протитуберкульозного диспансеру, загальнохірургічного відділення клініки факультетської хі-

рургії СамДМУ, клініки загальної хірургії СамДМУ. Дані, отримані під час дослідження, використовуються у навчальному процесі на кафедрі факультетської хірургії СамДМУ.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

Положення дисертації повідомлено на засіданні Самарського обласного хірургічного товариства ім. В. І. Розумовського у 2000 р.; на конференції молодих дослідників Самарського Державного медичного університету у 2000 р.; на Десятому національному Конгресі з хвороб органів дихання у 2000 р.; на 5 Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії у 2001 р.

ОБСЯГ І СТРУКТУРА РОБОТИ

1. На протязі та результати лікування спонтанного пневмотораксу мають значний вплив фонові деструктивні (як правило, інфекційні) захворювання легень з наявністю порожнин розпаду. За відсутності порожнин розпаду в легкому етіоло-

гія фонових захворювань немає вирішального значення під час виборів хірургічної тактики.

2. Оптимізація хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі можлива шляхом поділу лікування на етапи: екстреної допомоги; відстроченої та планової допомоги.

3. При вирішенні питання про радикальне хірургічне лікування причин спонтанного пневмотораксу оптимальним діагностичним комплексом слід вважати поєднання діагностичної торакоскопії, фібробронхоскопії та спіральної комп'ютерної томографії легень.

4. Вибір оптимального варіанта лікування спонтанного пневмотораксу визначається індивідуально з урахуванням тактичного алгоритму.

Аналізовано результати обстеження та лікування 589 хворих на спонтанний пневмоторакс, що надійшли до Самарського обласного протитуберкульозного диспансеру за період 1991 -2000рр. З урахуванням етіології пневмотораксу виділено 4 групи хворих: з первинним спонтанним пневмотораксом – 280; з вторинним нетуберкульозним пневмотораксом – 170; з пневмотораксом на тлі туберкульозу легень без розпаду – 68; з туберкульозом легень із розпадом – 71 людина.

При обстеженні пацієнтів як при вступі, так і в наступному періоді були застосовані фізикальні, лабораторні та інструментальні методи. Рентгенологічні методи дослідження грудної клітини застосовували з метою підтвердження діагнозу, визначення поширеності та ступеня колапсу легені, виявлення ознак зміщення середостіння, а також для позначення точки пункції або дренування. Рентгенографія та рентгеноскопія виконана всім хворим на апараті РУМ – 20М. Частини хворих у плановому порядку виконано спіральну комп'ютерну томографію грудної клітки на апараті Somatom AR Star, Siemens (Німеччина).

Плевральні пункції застосовані з приводу пневмотораксу у 256 осіб. Виконано 438 операцій дренування плевральної порожнини, 112 діагностичних та лікувальних торакоскопії та відеото-

ракоскопії у 110 хворих, 30 відкритих операцій у 28 пацієнтів. Плевральні пункції виконували у проекції найбільшого скупчення повітря. Дренажі мали різний діаметр, їх підключали до пластикового еластичного резервуару, електричного відсмоктування або на гравітаційне витяг по Бюлау. Діагностичні торакоскопії спочатку полягали у огляді плевральної порожнини з наступним введенням дренажу. Згодом був розроблений варіант, що дозволяє через той самий торакопорт здійснити прицільне дренування.

Основними питаннями, що вивчалися у дослідженні, були такі: вплив фонової патології на результати лікування спонтанного пневмотораксу; сучасні можливості діагностики легеневої патології під час виборів тактики лікування спонтанного пневмотораксу; характеристика існуючих методів лікування спонтанного пневмотораксу та їх порівняння; можливі шляхи оптимізації хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі та обраний тактичний алгоритм.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Оцінюючи впливу фонової легеневої патології встановлено, що статистично значимо відрізнялися впливу лише деяких чинників. Частота обмеженого пневмотораксу виявилася значно вищою при фоновому туберкульозі органів дихання (28,5%), ніж при «нетуберкульозному» пневмотораксі (16,1%). Плевральний випіт значно частіше виявлявся у хворих на пневмоторакс на тлі деструктивного туберкульозу (69,1%), ніж у інших пацієнтів (25,9%). Серед пацієнтів із «нетуберкульозним» пневмотораксом емпієми плеври виникли переважно у осіб із супутньою деструктивною патологією легень. Емпієми плеври після «туберкульозного» пневмотораксу розвивалися значно частіше на тлі туберкульозу з розпадом (32 з 71, тобто 45,1%), ніж на тлі туберкульозу різного ступеня активності без деструкції легеневої тканини (4 з 68, тобто 5,9%). ). Смертність як із первинному, і при вторинному пневмотораксі і натомість захворювань легень без розпаду незалежно від етіології відрізняється незначно й у середньому становила 1,5%. Пневмоторакс на тлі деструктивного ураження легень будь-якої етіології значно частіше призводить до

смерті (літаність 23,9%). Усі ці відмінності статистично значущі. Встановлено, що результати лікування визначаються не етіологією, а поширеністю та ступенем вираженості патологічних змін в органах дихання. Важливим несприятливим чинником щодо розвитку гнійних ускладнень є наявність субплеврально розташованих порожнин розпаду у легенях.

Традиційні рентгенологічні методи дозволили виявити субстрат пневмотораксу (були, пневмосклероз) лише в 1/3 пацієнтів. При відеоторакоскопічних дослідженнях та комп'ютерній томографії легень отримано цінну діагностичну інформацію, але відмічені випадки неповної або помилкової інтерпретації отриманих даних. Це свідчить про необхідність застосування одного, а комплексу сучасних діагностичних методів. Повноцінне обстеження перед радикальним втручанням для усунення причин пневмотораксу та профілактики рецидивів можливе при поєднанні діагностичної відеоторакоскопії, спіральної комп'ютерної томографії легень, фібробронхоскопії.

Хоча в цілому ефективність лікування спонтанного пневмотораксу за допомогою плевральних пункцій виявилася невисокою (24,2% у першу добу, 34,0% остаточно), даний метод все ж таки значно ефективніший при обмеженому пневмотораксі (розправлення легені у 45,3% хворих), ніж при поширеному (розправлення легені у 29,5% хворих). Зниження відсотка «успішних» пункцій поєднувалося зі збільшенням відсотка «безуспішних» у наступній послідовності: Група 1 – Група 3 – Група 2 – Група 4.

Успіх дренування був із величиною внутрішнього діаметра дренажу. Широкосвітлі трубки значно частіше забезпечували адекватну евакуацію повітря з плевральної порожнини, ніж трубки з просвітом вже 6 мм (безумовний успіх 212 з 394 операцій проти 6 з 42 відповідно). Найчастіше безумовний успіх у першу добу досягнуто в Групі 1 після встановлення дренажів внутрішнім діаметром 6 мм і більше - 61,7% (після 100 з 162 операцій). Результати дренування при поширеному і обмеженому пневмотораксі значно не відрізнялися і в

загалом склали: повне та майже повне розправлення – 50,0%; часткове – 26,4%; відсутність ефекту – 23,6%.

У 24 хворих діагностична торакоскопія виконувалася після безуспішності дренування. Вдалося виявити причини невдач. У 3 випадках виявлено часткове випадання дренажу із плевральної порожнини. У 5 чоловік дренаж розташовувався попереду легені горизонтально, упираючись у середостіння, перешкоджаючи розправленню легені. У 5 осіб дренаж впровадився у міжчасткову щілину. У 2 пацієнтів отвори дренажу були прикриті легким і фібрином, що випав. Тільки двічі виявлено значний дефект вісцеральної плеври, обумовлений надривом булли спайкою, що натягнулася. Таким чином, положення дренажної трубки в плевральній порожнині впливає на ефективність дренування. У зв'язку з цим розроблений метод прицільного дренування плевральної порожнини за допомогою торакоскопії із введенням лише одного троакара. Застосований троакар із довгою гладкою гільзою (150 мм). (Малюнок 1).

1 – дренажна трубка; 2 – гільза троакара; 3 – спайки; П-правий бік

Малюнок 1. Схема прицільного дренування плевральної порожнини за допомогою торакоскопії без введення другого троакара. Праворуч гільза троакара введена у бік купола плеври, в гільзу

введено дренажну трубку. Зліва зображено положення дренажної трубки після видалення троакара.

Під місцевою анестезією під контролем торакоскопа гільзу проводили до куполу плеври на всю довжину, тубусом ендоскопа відзначали необхідну довжину дренажної трубки. Після видалення оптики, не змінюючи положення троакара, вводили дренаж. Троакар обережно видаляли, дренаж фіксували до шкіри, підключали активну аспірацію. При постійному масивному скиданні повітря дренаж підключався Бюлау.

З 29 діагностичних відеоторакоскопій з прицільним дренуванням, але запропонованою методикою легеня розправлена в першу добу після 27 (93,1%). Після 74 діагностичних торако-скопій без прицільного дренування у першу добу легеня повністю або майже повністю розправлена лише у 41 випадку (55,4%). Відмінності статистично значущі (Хі-квадрат = 11,57; р<0,001).

«Відкриті» операції, виконані традиційним торако-томним доступом, часом супроводжувалися ускладненнями. Лише після 1 1 із 30 операцій спостерігався «гладкий» післяопераційний період.

Аналіз причин неефективного лікування хворих на спонтанний пневмоторакс дозволив розробити алгоритм хірургічної тактики в сучасних умовах. Його схема представлена на малюнку 2. В основі алгоритму лежить двоетапне лікування всіх без винятку хворих. Перший етап починається відразу після надходження пацієнта до стаціонару і триває протягом усього екстреного чергування. До завдань першого етапу входить таке: швидко, ефективно, безпечно оцінити характер і ступінь ураження легені, усунути порушення функції дихання, розправити легеню, обґрунтувати подальшу тактику лікування. Досягнення зазначених завдань здійснюється наступною послідовністю заходів. При надходженні хворих виявляються скарги, анамнез; оцінюється загальний стан, ступінь дихальних розладів, екскурсія грудної клітки, дані перкусії та аускультації. Потім виконується оглядова рентгенографія або рентгеноскопія грудної клітки, визначається поширеність пневмотораксу та наявність плеврального випоту. Після цього виконуються заходи щодо якнайшвидшої ліквідації пневмотораксу. Плевраль-

ні пункції можуть застосовуватися тільки при обмеженому пневмотораксі та безпосередньої позитивної динаміки. Для основної частини хворих методом вибору пропонується екстрена діагностична торакоскопія під місцевою анестезією з прицільним дренуванням плевральної порожнини. Дренаж повинен мати внутрішній діаметр 6 мм або більше. При доступності апаратури бажано використовувати відеотехніку. У ході даного втручання повинні бути вирішені такі завдання: вивчити вираженість та локалізацію запального та спайкового процесу у плевральній порожнині; оцінити вираженість та поширеність патології легеневої тканини та інших доступних огляду органів; визначити наявність ознак бронхоплевральної нориці; оптимально помістити дренаж у плевральній порожнині. Остаточні результати першого етапу оцінюються за рентгенологічним дослідженням, що виконується наступного ранку.

Другий етап починається в умовах штатної роботи всіх служб та відділень лікувального закладу у денний час. При цьому в основної частини хворих легеня вже розправлена, і подальші дослідження та втручання носять характер планових. У невеликої частки пацієнтів легеня в даний термін не розправляється. У цих умовах діагностичні заходи мають бути виконані протягом найближчих 3-5 днів. Якщо можливе радикальне хірургічне втручання, воно носить характер відстроченого (на той самий період). Загалом, завдання другого етапу входить виявлення і, по можливості, радикальне лікування патології, що призвела до спонтанного пневмоторакса, профілактика рецидивів. Вирішення цих завдань потребує додаткового обстеження. До сучасного діагностичного комплексу слід ширше включати спіральну комп'ютерну томографію легень з муль-типланарною реконструкцією. Фібробронхоскопію слід вважати обов'язковою у комплексі обстеження осіб, які перенесли спонтанний пневмоторакс. Радикальна операція має бути запропонована лікарем на основі повної та достовірної інформації. З іншого боку, визначаються терміни виконання втручання. Так, при гострих чи загостренні хронічних інфекційних захворювань органів дихання операція має бути відкладена до ліквідації гострої фази запалення. Методами виконання радикального втручання в залежності від отриманих даних є відеоторако-

екопічні або відеоасистовані операції, при необхідності - торакотомія з типовою сегментарною резекцією. Радикальна операція повинна завершуватися одним із способів створення часткового або повного плевродезу. Особлива хірургічна тактика потрібна при пневмотораксі на тлі гнійно-деструктивного ураження легені як туберкульозної, так і неспецифічної етіології. Тактика лікування повинна будуватися за принципами гнійної хірургії: адекватне дренування з щоденним промиванням порожнини розчинами антисептиків, комбінована антибіотикотерапія, дезінтоксикація та патогенетичні препарати. Рішення про можливість або неможливість радикальної операції має прийматися тільки після придушення в легкому та плевральній порожнині активного запалення, переведення його в стадію хронічного.

Таким чином, вибір хірургічного посібника при спонтанному пневмотораксі повинен проводитися за алгоритмом, що враховує вираженість дихальних розладів, обсяг пневмотораксу, характер та тяжкість фонової патології, динаміку процесу. Розроблений на основі теоретичних передумов та накопиченого клінічного досвіду алгоритм має допомогти скоротити шлях до відновлення здоров'я пацієнта.

Скарги, анамнез, клініка

Поширеність

Фізикальний контроль

Діагноз: СПОНТАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Оглядова рентгенографія

Тотальний

Діагностична торакоскопія з прицільним дренуванням

Обмежений

позитивної динаміки немає Позитивна динаміка

Рентгенологічний контроль

Легке ^^"чаетнчне^ Немає розправлене розправлення ефекту

п Рентгенологі-3 чеський

§ контроль через

¡5 3-5 діб

Дренування 3-5 діб

Додаткове обстеження

Легке розправлене

"Радіольна" операція не показана

Легке не розправлене

Рентгенологічний контроль ^---

Ні Часткове Легке розправлення ефекту розправлено

адикальна операція показана

Діагностична/вндеоторакоскопія

РаднкаЛГна операція не

показано

Прицільне дренування

Плевральний пункцин 3-5 діб

Ікальна операція показана

Легке не розправлене

"Ра дикальна

операція показана

Легке розправлене

операція не показана

Радикальна відеоторакоскопічна чи відкрита операція

Малюнок ¿". Алгоритм хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі

1. Спонтанний пневмоторакс на тлі туберкульозу органів дихання без розпаду не має принципових відмінностей від неспецифічного вторинного спонтанного пневмотораксу у своєму розвитку, перебігу та наслідках лікування. Хірургічна тактика може бути єдиною.

2. Ефективність лікування спонтанного пневмотораксу визначається не лише видом інфекційного агента (мікобактерії туберкульозу, неспецифічна мікрофлора), а й ступенем руйнування легені, адекватністю дренування плевральної порожнини, раціональністю прийнятого тактичного алгоритму.

3. Дренування залишається основним методом лікування, але при використанні дренажів внутрішнім діаметром 6 мм і більше.

4. Відеоторакоскопічна хірургія поєднує в собі інформативність і радикальність з малою інвазивністю. В екстреній хірургії її застосування поки що обмежують технічна складність та велика ресурсомісткість методу.

5. Відкрита операпія інформативна і ефективна, але в переважній більшості випадків травматичність і ускладнення торакотомії невідповідні обсягу маніпуляцій на легкому.

6. Лікування плевральними пункціями може застосовуватися лише при обмеженому пневмотораксі без виражених дихальних розладів та доведеній рентгенологічно швидкій позитивній динаміці.

7. Вибір хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі повинен проводитися згідно з алгоритмом, що враховує вираженість дихальних розладів, поширеність пневмотораксу, характер і тяжкість фонової патології, ефективність лікування, що проводиться. Пріоритет алгоритму полягає у поділі комплексу обстеження та лікування на 2 етапи: екстреної допомоги; відстроченої та планової допомоги.

1 Пропонується виділити два етапи хірургічної тактики: екстрена допомога: відстрочена та планова допомога. Перший етап

починається відразу після надходження пацієнта до стаціонару і продовжується протягом усього екстреного чергування. До завдань першого етапу входить таке: швидко, ефективно, безпечно оцінити характер і ступінь ураження легені, усунути порушення функції дихання, розправити легеню, обґрунтувати подальшу тактику лікування.

Другий етап медичної допомоги слід проводити за умов штатної роботи всіх служб та відділень лікувального закладу (денний час). У завдання другого етапу медичної допомоги входить виявлення та, по можливості, радикальне лікування патології, що призвела до спонтанного пневмоторакса; профілактика рецидивів Провідним методом дослідження стає рентгенологічний. Висновок про характер змін у найлегшому дається після розправлення органу та аналізу попередніх знімків. До сучасного діагностичного комплексу слід ширше включати спіральну комп'ютерну томографію легень з муль-типланарною реконструкцією. Фібробронхоскопію слід вважати обов'язковою у комплексі обстеження осіб, які перенесли спонтанний пневмоторакс.

можливо шляхом додаткового дренування. У цих умовах діагностичні заходи мають бути виконані протягом найближчих 3-5 днів. Можливе радикальне хірургічне втручання має характер відстроченого (на той же період). Якщо внаслідок надання першого етапу допомоги легеня розправилося, діагностичні та лікувальні заходи мають характер планових. У осіб з гострою або тяжкою хронічною коронарною недостатністю, гострими порушеннями мозкового кровообігу, коагулопатією, що не коригується, - хірургічний посібник обмежується обсягом першого етапу спеціалізованої допомоги.

£. Радикальна операція має бути запропонована лікарем на основі повної та достовірної інформації. Ця інформація має свідчити як про наявність показань до хірургічного лікування (найчастіше бульозної емфіземи легень), так і про відсутність абсолютних протипоказань. При гострих чи загостренні хронічних інфекційних захворювань органів дихання операція має бути відкладена до ліквідації гострої фази запалення. Ті ж захворювання, що супроводжуються гнійним розплавленням легені з формуванням субплевральних порожнин розпаду, потребують значної зміни хірургічної тактики.

Методами виконання радикального втручання залежно від отриманих даних є відеоторакоскопічні або відеоасистовані операції, за необхідності – торако-томія з типовою сегментарною резекцією. Радикальна операція повинна завершуватися одним із способів створення часткового або повного плевродезу.

8. Для лікування спонтанного пневмотораксу на тлі інфекційного ураження легені з порожнинами розпаду застосовуються: адекватне дренування з щоденним промиванням порожнини розчинами антисептиків, комбінована антибіотикотерапія, дезінтоксикація та патогенетичні препарати. Рішення про можливість або неможливість радикальної операції має прийматися тільки після придушення в легкому та плевральній порожнині активного запалення, переведення його в стадію хронічного.

1. Федорін І. М. Муришкін Є. В. Савицька Т. А.. Письмовий А. К. Важкий діагноз у фтизіопульмонології: п'ятирічний досвід // Тези доповідей ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 140-річчю Самарського обласного протитуберкульозного диспансеру. – Самара. – 1998. – С. 66 – 69.

2. Муришкін Є. В., Письмовий А. К. Аналіз деяких результатів діагностики захворювань плеври // Тези доповідей ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 140-річчю Самарського обласного протитуберкульозного диспансеру. -Самара, - 1998. - С. 87 - 91

3. Письмовий А. К. Порівняльна оцінка хірургічних методів лікування спонтанного пневмотораксу // Збірник тез доповідей конференції молодих дослідників. - Самара, Сам-ГМУ. – 2000. – С. 110-111.

4. Федорін І. М., Письмовий А. К., Муришкін Є. В., Сухов В. М. Емпієм плеври, що послідувала за спонтанним пневмотораксом у хворих на туберкульоз легень // Десятий національний Конгрес з хвороб органів дихання: Збірник резюме. – С-Петербург. – 2000. – С. 21.

5. Письмовий А. К., Федорі н І. М., Муришкін Є. В. Варіант хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі // Десятий національний Конгрес з хвороб органів дихання: Збірник резюме. – С-Петербург. – 2000. – С. 323.

6. Письмовий А. К., Федорін І. М., Муришкін Є. В. Ревізія плевральної порожнини при спонтанному пневмотораксі у літніх // Актуальні проблеми геріатрії: Збірник наукових праць, присвячених 15-річчю кафедри геріатрії Санкт-Петербурзької медичної академії післядиплом . - Санкт-Петербург, СПбМапо. – 2001. – С. 187 – 188.

7. Письмовий А. К., Федорін І. М., Муришкін Є. В. Екстрена торакоскопія при спонтанному пневмотораксі // 5-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії: Збірник тез. - Москва. – 2001. – С. 64 – 65.

8. Замятін В. В., Федорін І. М., Письмовий А. К. Організація хірургічної допомоги хворим на спонтанний пневмоторак-

сом у Самарській області // Матеріали 111 науково-практичної конференції хірургів Північного заходу Росії та XXIV конференції хірургів Республіки Карелія. – С-Петербург. – 2001. – С. 43 – 44.

РАЦІОНАЛІЗАТОРСЬКІ ПРОПОЗИЦІЇ

1. Метод прицільного дренування плевральної порожнини при спонтанному пневмотораксі. Посвідчення №583/01 на раціоналізаторську пропозицію, видану БРІЗ клінік СамДМУ 22.01.01.

2. Алгоритм хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі. Посвідчення №584/01 на раціоналізаторську пропозицію, видану БРІЗ клінік СамДМУ 22.01.01.

Підписано до друку 09.11.2001 р. Тираж 100 прим.

Надруковано в медичному інформаційно-аналітичному центрі

ВСТУП

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

НАУКОВА НОВИЗНА

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ

РЕЗУЛЬТАТИ РОБОТИ

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

ПУБЛІКАЦІЇ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

ОБСЯГ І СТРУКТУРА РОБОТИ

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ РОБОТИ, ВИНОСНІ НА ЗАХИСТ

ПОДЯКИ

ГЛАВА 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРНИХ ДАНИХ ПРО СПОНТАНЕ 14 ПНЕВМОТОРАКС

1.1. Визначення

1.2. Історія питання

1.3. Епідеміологія

1.4. Класифікація

1.5. Етіологія

1.6. Патогенез

1.7. Клініка, діагностика та диференціальна діагностика спонтанного пневмотораксу

1.7.1. Клінічні прояви спонтанного пневмотораксу

1.7.2 Діагностика спонтанного пневмотораксу 29 1.7.3. Диференційна діагностика спонтанного пневмотораксу

1.8. Лікування спонтанного пневмотораксу 32 1.8.1. Історія та перспективи діагностичної та лікувальної торакоскопії

1.9. Невирішені проблеми

ГЛАВА 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1. Загальна характеристика хворих

2.2. Методи дослідження

2.2.1. Методики обстеження пацієнтів

2.2.2. Методики на об'єкт

2.3. Методи статистичної обробки отриманих даних

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ

3.1.Результати обстеження та лікування пацієнтів залежно від 57 фонової патології легень

3.2. Результати лікування хворих різними методами

3.2.1.Результати застосування плевральних пункцій

3.2.2.Результати дренування плевральної порожнини

3.2.3. Результати застосування торакоскопічних втручань

3.2.4.Результати операцій за допомогою торакотомії

ГЛАВА 4. ОБГОВОРЕННЯ

4.1. Вплив фонової патології на результати лікування спонтанного 109 пневмотораксу

4.2. Сучасні можливості повноцінного обстеження пацієнтів 114 та їх значення для вибору оптимальної тактики лікування спонтанного пневмотораксу

4.3. Характеристика всіх методів лікування 118 спонтанного пневмотораксу

4.3.1.Характеристика плевральних пункцій

4.3.2.Характеристика дренування плевральної порожнини

4.3.3.Характеристика торакоскопічних втручань

4.3.4.Характеристика операцій за допомогою торакотомії

4.3.5 Порівняльна характеристика результатів лікування 130 спонтанного пневмотораксу різними методами

4.4.Можливі шляхи оптимізації хірургічної тактики при 133 спонтанному пневмотораксі та обраний тактичний алгоритм

Введення дисертаціїна тему "Хірургія", Письмовий, Андрій Костянтинович, автореферат

Лікування спонтанного пневмотораксу залишається важливим завданням торакальної хірургії. Незважаючи на більш ніж вікову історію хірургічного лікування, жоден із існуючих методів не призводить до гарантованого остаточного одужання від цього страждання. Тому прагнення хірургів спрямоване на пошук найбільш оптимальної, тактично обґрунтованої схеми лікування.

Сьогодні і плевральні пункції, і дренування плевральної порожнини, і торакоскопічні втручання, і операції за допомогою традиційних хірургічних доступів як методи лікування спонтанного пневмотораксу піддаються всебічному аналізу. Накопичений досвід застосування цих способів хірургічного впливу показав, що кожен з них поряд з позитивними моментами має і низку негативних сторін.

Так, Кукош У. І., Марков З. М., 1983 р. , стверджували, більшість хворих неускладненим спонтанним пневмотораксом може бути виліковані плевральними пункціями. Лукомський Г. І. з співавт., 1991 р., пропонували лікарський плевродез як альтернативу хірургічному лікуванню спонтанного пневмотораксу. Поряд з цим, багато авторів звертають увагу на низьку ефективність плевральних пункцій, виникнення великої кількості ускладнень після пункцій та дренування, частоту рецидивів 25 – 50%. Радикальні хірургічні операції за допомогою традиційних широких доступів (так звана «відкрита хірургія», в англомовних публікаціях «open surgery») дозволяють усунути патологію легень, що сприяє розвитку спонтанного пневмотораксу (найчастіше бульозну емфізему). Додатково створюваний плевродез різко знижує ризик рецидивів. Тому в деяких наукових та лікувальних центрах резекція бульозно змінених ділянок легені займає провідне місце, становлячи 42,6%. Більшість авторів сьогодні впевнені, що відеоторакоскопічна хірургія є золотим стандартом хірургічного лікування рецидивуючого спонтанного пневмотораксу. Пландовський В. А. з співавт., 1999 р., відзначають, що відеоторакоскопічні операції дозволяють скоротити частоту рецидивів у 2 рази, ускладнень - у 4 рази, значно розширити показання до хірургічного лікування хворих, які страждають на бульозну емфізему легень. Накопичений великий і переважно успішний досвід радикальних відеоторакоскопічних операцій з приводу бульозної емфіземи легень, у тому числі ускладненої спонтанним пневмотораксом, а також недостатня ефективність плевральних пункцій і дренування плевральної порожнини дали підставу багатьом хірургам рекомендувати повністю перейти. Передбачається або повністю відмовитися від інших методів лікування або різко обмежити їх застосування. Однак виконання таких втручань при недостатніх: підготовці хворого, технічному забезпеченні, спеціальної підготовки хірургів та персоналу - також несе ризик серйозних ускладнень та невдач. Виконання операції будь-що саме ендоскопічним методом не повинно бути самоціллю.

Відсутність у літературі чіткого поділу спонтанного пневмотораксу як проблеми хірургії екстреної, а бульозної емфіземи легень – як проблеми хірургії планової, – іноді призводить авторів до заміни першого поняття другим. У назвах публікацій фігурує відеоторакоскопічне лікування спонтанного пневмотораксу, а в матеріалі описуються варіанти резекцій бульозно змінених відділів легені аж до лобектомії. Очевидно, що обсяг та можливості планової хірургії далеко не завжди розумно поміщати у рамки екстреного хірургічного чергування.

Загальновідомо, що ризик помилок, ускладнень і невдач операцій підвищується при виконанні їх у «черговий» (частіше вечірній і нічний) час. тактичних алгоритмів

Таким чином, невідповідність високого рівня технічних досягнень торакальної хірургії і результатів екстреного лікування спонтанного пневмотораксу змушує шукати нові альтернативні методи втручань, тактичні схеми, що дозволяють уникнути невдачі. умовах, що займає набагато більше часу, ніж звичайне дренування Метод дає цінну діагностичну інформацію і може відіграти основну роль у вирішенні питань лікувальної тактики Дана методика стала застосовуватися з 1994 року і в Самарському обласному протитуберкульозному диспансері

Таким чином, незважаючи на велику кількість праць з хірургічного лікування спонтанного пневмотораксу, це завдання ще далеко не вирішене. Своє рішення автор намагається дати у справжній роботі

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ - покращити результати лікування хворих на спонтанний пневмоторакс шляхом вибору найбільш обґрунтованого алгоритму хірургічної тактики в умовах можливості широкого застосування нових медичних технологій - відеоторакоскопічних операцій, комп'ютерної томографії легень

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

1 Провести аналіз літературних даних

2 Проаналізувати результати лікування хворих на спонтанний пневмоторакс з виявленням прогностично значущих ознак (етіологічних, клініко-рентгенологічних, варіанта лікувальної тактики) та визначити ступінь впливу кожного з них на результат

3 Виявити відмінності в перебігу та прогнозі даного патологічного стану у осіб, які не мають супутньої патології органів дихання, а також у осіб, які страждають на гострі та хронічні захворювання дихальної системи, у тому числі деструктивного характеру (пневмонії, туберкульоз та рак органів дихання)

4 Порівняти ефективність лікування кожним із прийнятих методів (плевральні пункції, дренування, торакоскопія, торакотомія), у тому числі оцінити можливість та доцільність розправлення легені у першу добу.

5 Сформулювати переваги та недоліки кожного з методів лікування, особливо нових технологій, - відеоторакоскопічних операцій, - з урахуванням особливостей пневмотораксу, у тому числі при вперше виниклому та рецидивному, встановити показання та протипоказання до них Оцінити ефективність різних варіантів дренування

6 Розробити сучасну науково обґрунтовану тактику лікування спонтанного пневмотораксу залежно від особливостей етіології, супутніх захворювань, клініко-ренттенологічної картини

7 Створити алгоритм діагностики та лікування спонтанного пневмотораксу, що враховує індивідуальні особливості клінічної ситуації

НАУКОВА НОВИЗНА

Вперше запропоновано алгоритм хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі з виділенням етапів екстреної та планової допомоги Визначено роль та місце відеоторакоскопії в умовах екстреної хірургії спонтанного пневмотораксу Удосконалено деякі технічні аспекти застосування методу

Отримано нові дані про вплив різних вихідних факторів протягом та результати лікування спонтанного пневмотораксу

Підтверджено на клінічному матеріалі, що незалежно від етіології фонового захворювання, що призвело до спонтанного пневмоторакса, на результати лікування багато в чому впливає порожнин деструкції легеневої тканини.

Виявлено, що спонтанний пневмоторакс на тлі туберкульозу легень різного ступеня активності без розпаду легеневої тканини за течією та результатами хірургічного лікування не має принципових відмінностей від спонтанного пневмотораксу на тлі інших недеструктивних захворювань органів дихання.

Встановлено та систематизовано причини безуспішності дренування у пацієнтів без порожнин розпаду в легенях i

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ З'ясовані особливості впливу фонової патології легень протягом та результати лікування спонтанного пневмотораксу дозволяють обґрунтовано індивідуалізувати хірургічну тактику. Удосконалення діагностичної торакоскопії в умовах екстреного чергування дозволяє, окрім отримання цінної діагностичної інформації, здійснити прицільне дренування плевральної порожнини та усунути загрозу життю хворого. Вибір хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі відповідно до раціонального алгоритму дозволяє зменшити терміни ліквідації пневмотораксу, знизити кількість та тяжкість ускладнень, раціонально використовувати складну та дорогу апаратуру.

РЕЗУЛЬТАТИ РОБОТИ Основні тактичні підходи та результати дисертаційного дослідження впроваджено в роботу 2 та 3 легенево-хірургічних відділень Самарського обласного протитуберкульозного диспансеру, загальнохірургічного відділення клініки факультетської хірургії СамДМУ, клініки загальної хірургії СамДМУ. Дані, отримані під час дослідження, використовуються у навчальному процесі на кафедрі факультетської хірургії СамДМУ.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ Положення дисертації повідомляють на засіданні Самарського обласного хірургічного товариства ім. В. І. Розумовського у 2000 р.; на конференції молодих дослідників Самарського Державного медичного університету у 2000 р.; на Десятому національному Конгресі з хвороб органів дихання у 2000 р.; на 5 Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії у 2001 р.

ПУБЛІКАЦІЇ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

ОБСЯГ І СТРУКТУРА РОБОТИ

Робота представлена на 179 стандартних друкованих сторінках (текст на 146 сторінках, список літератури на 33 сторінках). Дисертація складається з наступних розділів: "Вступ", "Огляд літературних даних", "Матеріали та методи дослідження", "Результати", "Обговорення", "Висновки", "Практичні рекомендації", "Список літератури". Список літератури включає 338 джерел, у тому числі 172 вітчизняних та 166 зарубіжних. Дисертацію ілюстровано 33 таблицями та 18 малюнками, у тому числі 15 фотографіями рентгенограм та комп'ютерних томограм.

Висновок дисертаційного дослідженняна тему "Спонтанний пневмоторакс: хірургічна тактика у сучасних умовах"

1 Спонтанний пневмоторакс на тлі туберкульозу органів дихання без розпаду не має принципових відмінностей від неспецифічного вторинного спонтанного пневмотораксу у своєму розвитку, перебігу та наслідках лікування Хірургічна тактика може бути єдиною

2 Ефективність лікування спонтанного пневмотораксу визначається не тільки видом інфекційного агента (мікобакгерії туберкульозу, неспецифічна мікрофлора), а й ступенем руйнування легені, адекватністю дренування плевральної порожнини, раціональністю прийнятого тактичного алгоритму

3 Дренування залишається основним методом лікування, але тільки при використанні дренажів внутрішнім діаметром 6 мм і більше

4 Відеоторакоскопічна хірургія поєднує в собі інформативність і радикальність з малою інвазивністю В екстреній хірургії її застосування поки що обмежують технічна складність та велика ресурсомісткість методу

5 Відкрита операція інформативна та ефективна, але в переважній більшості випадків травматичність та ускладнення торакотомії невідповідні обсягу маніпуляцій на легкому.

6 Лікування плевральними пункціями може застосовуватися тільки при обмеженому пневмотораксі без виражених дихальних розладів та доведеній рентгенологічно швидкій позитивній динаміці.

7 Вибір хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі повинен проводитися згідно з алгоритмом, що враховує вираженість дихальних розладів, поширеність пневмотораксу, характер і тяжкість фонової патології, ефективність лікування Пріоритет алгоритму полягає в поділі комплексу обстеження та лікування на 2 етапи екстреної допомоги, відстроченої

1. Пропонується виділити два етапи хірургічної тактики: екстрена допомога; відстрочена та планова допомога. Перший етап починається відразу після надходження пацієнта до стаціонару і триває протягом усього екстреного чергування. До завдань першого етапу входить таке: швидко, ефективно, безпечно оцінити характер і ступінь ураження легені, усунути порушення функції дихання, розправити легеню, обґрунтувати подальшу тактику лікування.

2. Заходи першого етапу: а) при надходженні хворих виявляються скарги, анамнез, оцінюється загальний стан, ступінь дихальних розладів, екскурсія грудної клітки, дані перкусії та аускультації; б) виконується оглядова рентгенографія або рентгеноскопія грудної клітки, визначаються поширеність пневмотораксу та наявність плеврального випоту; в) виконуються заходи щодо якнайшвидшої ліквідації пневмотораксу.

3. Методом ліквідації пневмотораксу на першому етапі для основної частини хворих пропонується екстрена діагностична торакоскопія під місцевою анестезією з прицільним дренуванням плевральної порожнини. Дренаж повинен мати внутрішній діаметр 6 мм або більше. При доступності апаратури бажано використовувати відеотехніку. У ході даного втручання слід вивчити вираженість та локалізацію запального та спайкового процесу у плевральній порожнині; оцінити вираженість та поширеність патології легеневої тканини та інших доступних огляду органів; визначити наявність ознак бронхоплевральної нориці; оптимально помістити дренаж у плевральній порожнині. Плевральні пункції можуть застосовуватися тільки при обмеженому пневмотораксі, а також при відмові пацієнта від інших лікувальних процедур або протипоказання до них.

4. Другий етап медичної допомоги починається за умов штатної роботи всіх служб та відділень лікувального закладу (денний час). У завдання другого етапу медичної допомоги входить виявлення та, по можливості, радикальне лікування патології, що призвела до спонтанного пневмоторакса; профілактика рецидивів Провідним методом дослідження стає рентгенологічний. Висновок про характер змін у найлегшому дається після розправлення органу та аналізу попередніх знімків. До сучасного діагностичного комплексу слід ширше включати спіральну комп'ютерну томографію легень з мультипланарною реконструкцією. Фібробронхоскопію слід вважати обов'язковою у комплексі обстеження осіб, які перенесли спонтанний пневмоторакс.

5. Послідовність заходів другого етапу залежить від результатів першого. Якщо легеня не розправилося, необхідно налагодити адекватну евакуацію повітря з плевральної порожнини можливо шляхом додаткового дренування. У цих умовах діагностичні заходи мають бути виконані протягом найближчих 3-5 днів. Можливе радикальне хірургічне втручання має характер відстроченого (на той же період). Якщо внаслідок надання першого етапу допомоги легеня розправилося, діагностичні та лікувальні заходи мають характер планових. У осіб з гострою або тяжкою хронічною коронарною недостатністю, гострими порушеннями мозкового кровообігу, коагулопатією, що не коригується, -хірургічний посібник обмежується обсягом першого етапу спеціалізованої допомоги.

6. Радикальна операція має бути запропонована лікарем на основі повної та достовірної інформації. Ця інформація має свідчити як про наявність показань до хірургічного лікування (найчастіше бульозної емфіземи легень), так і про відсутність абсолютних протипоказань. При гострих чи загостренні хронічних інфекційних захворювань органів дихання операція має бути відкладена до ліквідації гострої фази запалення. Ті ж захворювання, що супроводжуються гнійним розплавленням легені з формуванням субплевральних порожнин розпаду, потребують значної зміни хірургічної тактики.

7. Методами виконання радикального втручання залежно від отриманих даних є відеоторакоскопічні або відеоасистовані операції, за необхідності – торакотомія з типовою сегментарною резекцією. Радикальна операція повинна завершуватися одним із способів створення часткового або повного плевродезу.

8. Для лікування спонтанного пневмотораксу на тлі інфекційного ураження легені з порожнинами розпаду застосовуються адекватне дренування з щоденним промиванням порожнини розчинами антисептиків, комбінована антибіотикотерапія, дезінтоксикація та патогенетичні препарати. Рішення про можливість або неможливість радикальної операції має прийматися тільки після придушення в легені та в плевральній порожнині активного запалення, переведення його в стадію хронічного

Список використаної літературиз медицини, дисертація 2002 року, Письмовий, Андрій Костянтинович

1. Абакумов М. М., Абросімов В. А. Інструментальні методи лікування при неспецифічному спонтанному пневмотораксі // Хірургія. 1993. - №2. – С. 34 -39.

2. Авілова О. М., Гетьман В. Г., Макаров А. В. Торакоскопія в невідкладній грудній хірургії. Київ. – 1986. – 128 с.

3. Адамян А. А., Красношликов Б. Г., Тодуа Ф. І. та ін. Хірургічне лікування спонтанного пневмотораксу і решітчастої легені у хворої системної червоної вовчак // Клініч. медицини. 1985. - т. 63 №12. - С. 104-106.

4. Алієв М. А., Іоффе Л. Ц. Оперативна торакоскопія в лікуванні патології плеври та легень // 1-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії: Збірник тез. Москва. – 1996. – С. 139 – 140.

5. Альтман Е. І., Мотус І. Я., Некрич Г. Л. Діагностична і лікувальна торакоскопія при спонтанному пневмотораксі і гемотораксі, що згорнувся // Пробл. туберкульозу. 1983. - №3. – С. 26 – 29.

6. Альтшулер Р. Н. Показання до операції Якобеуса // Проблеми туберкульозу, -1936. - №7.-С. 1964-1971.

7. Бабічов С. І., Плаксін Л. Н., Брюнін В. Г. Лікування спонтанного неспецифічного пневмотораксу// Хірургія. 1981. - №12. – С. 45 – 47.

8. Бабічов С. І., Плаксін Л. Н., Брюїїн В. Г. Діагностика та лікування спонтанного неспецифічного пневмотораксу // Хірургія. 1989. - №12. – С. 3-7.

9. Бараєв Т. М. Про діагностику та лікування неспецифічного спонтанного пневмотораксу // Воєн.-мед. Журн. 1989. - №1. – С. 61 – 62.

10. Ю.Баранов В. А., Пономарьов П. В., Матрохін Л. А. та ін. Про спонтанний пневмоторакс при єдиному легені // Грудна хірургія. 1983. - №2. – С. 83 – 84.

11. Безбородько С. А. Травматичний та спонтанний пневмоторакс у хворих похилого та старечого віку // Лікар. справа. 1980. – №7. – С. 44 – 46.

12. Бісенков Л. Н., Гриднєв А. В., Кобак М. Е., Оржежковський О. В., Фахрутдінов А. М. Хірургічна тактика при спонтанному пневмотораксі // Хірургія. 1996. – № 2. – С. 74 – 77.

13. Бісенков JI. Н., Гриднєв А. В., Лішенко В. В. та ін. Лікування спонтанного пневмотораксу // Клініч. медицина та патофізіологія. 1996. - №1. - С. 19-23.

14. Богуш Л. К. Нова методика хірургічної боротьби з плевральними спайками, що не перепалюються // Проблеми туберкульозу. 1944. -№6. - С. 8-14.

15. Бойков Г. А., Шацило О. І., Ішкіна Н. П. Вторинний пневмоторакс у дітей внаслідок перенесеної гострої деструктивної пневмонії // Вести, хірургії ім. І. І. Грекова. 1987. - т. 138 №2. – С. 75 – 78.

16. Брунс В. А., Кубаріков А. П. Пневмоторакс при єдиному легкому // Вести, хірургії ім. І. І. Грекова. 1993. – №3 – 4. – С. 43-44.

17. Вагнер Є. А., Суботін В. М., Перепеліцин В. Н., Іпчішин В. І. Торакоскопія при неспецифічному спонтанному та ятрогенному пневмотораксі // Вести, хірургії ім. І. І. Грекова. 1985. – т. 134, №5. – С. 33 – 36.

18. Варламов В. В., Кочоров С. Д. Етіологія та патогенез спонтанного пневмотораксу: Огляд // Вісн. хірургії ім. І. І. Грекова. 1987. - т. 139 №10.-С. 130-133.

19. Варламов В. В., Кочоров С. Д. Лікування спонтанного пневмотораксу// Хірургія.-1991-№6.-С. 112-115.

20. Васильєв В. II, Шаров Ю. К. Спонтанний пневмоторакс (етіологія, діагностика, лікування) // Вісн. хірургії ім. І. І. Грекова. 1989. – №6. – С. 132 – 136.

21. Ведищев В. Т. Диференціальна діагностика та лікування гігантських туберкульозних каверн легень, що симулюють спонтанний пневмоторакс // Пробл. туберкульозу. 1989. – № 1. – С. 73 – 74.

22. Венцявічус В. Ю. Хірургічна тактика у хворих зі спонтанним пневмотораксом та піопневмотораксом // Пробл. туберкульозу. 1984. - №6. – С. 42 – 46.

23. Венцявічус В. Ю. Діагностика та лікування спонтанного пневмотораксу різної етіології // Пробл. туберкульозу. 2000. - №5. – С. 42 – 43.

24. Візель А. А., Слабнов Ю. Д., Яушев М. Ф., Фірсов О. В. Діагностика та лікування хворих з порушеннями вентиляційної здатності легень. Посібник для лікарів. Казань. – 1996. – 42 с.

25. Вишневський А. А. Хірургічне лікування емфіземи легень // Актуальні питання торакальної хірургії: Тез. доповідей міжнародного симпозіуму -Москва. 1996. -С. 24 -25.

26. Вишневський А. А., Пікунов М Ю. Хірургічне лікування бульозної емфіземи легень // Ріс. мед. журн. 1997. – № 5. – С. 38 – 42.

27. Вишневський А. А., Волков Г. М., Ніколадзе Г. Д. Сучасні погляди на хірургічне лікування спонтанного пневмотораксу при бульозній хворобі легень: Огляд // Грудна хірургія. 1988. - №2. – С. 92 – 96.

28. Вишневський А. А., Волков Г. М., Ніколадзе Г. Д. Лікування спонтанного пневмотораксу при бульозній емфіземі легень (Огляд літератури) // Хірургія. 1988. – № 10. – С. 140 – 145.

29. Вишневський А. А., Ніколадзе Г. Д., Ромашов Ю. В. Сімейна бульозна хвороба легень як причина спонтанного пневмотораксу // Грудне. та серцево-судинна хірургія. 1990. – № 6. – С. 44 – 46.

30. Вишневський А. А., Ніколадзе Г. Д., Ромашов Ю. В., Муртазаєв В. І. Сімейний спонтанний пневмоторакс // Рад. медицини. 1988. - №12. – С. 112113.

31. Волков В. С. Тимчасова оклюзія бронхоплеврапьних нориць при туберкульозі та неспецифічних захворюваннях легень // Воєн.-мед. журн. 1996. – № 4. – С. 34.

32. Гаплінгер Ю. І., Русаков М. А., Гудовський Л. М., Станкевич Т. М. Перший досвід відеотракоскопічних операцій на легенях // Груд, і серцево-судинна хірургія. 1995. - №2. – С. 62 – 66.

33. Гераськін В. І., Мензул В. А., Романов А. В. та ін. Спосіб визначення локалізації периферичних бронхоплевральних нориць при піопневмогораксі та пневмотораксі у дітей // Грудна хірургія. 1983. - №6. -С. 41-44.

34. Гетьман В. Г. Клінічна торакоскопія. Київ. "Здоров'я". – 1995. – 206 с.

35. Гладун Н. В., Юско Т. І., Баліка І. М., Вітюк А. П. Тактика лікування спонтанного пневмотораксу // 1-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії: Збірник тез. Москва. – 1996. – С. 144 – 145.

36. Гланц С. Медико-біологічна статистика/Пер. з англ. М. Практика. -1998.-459 с.

37. Гостищев В. К., Смоляр В. А. Особливості тактики лікування бульозної хвороби легень, ускладненої пневмотораксом // Сучасні технології в торакальній хірургії: Тез. наук. конф. М – 1995. – С. 60-61.

38. Греджев А. Ф., Горун Н. І., Ступенченко О. Н. Лікування неспецифічного спонтанного пневмотораксу // Клініч. хірургія. 1980. - №10. – С. 22 – 25.

39. Грубнік В. В., Шипулін П. П., Мартинюк В. А. Відеоторакоскопічні операції при лікуванні спонтанного пневмотораксу // 3-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії: Збірник тез. -Москва. 1999. – С. 94 – 96.

40. Даценко Б. М., Бєлов С. Г., Гиря Ю. П. Пневмоторакс після операцій на органах черевної порожнини // Рад. медицини. 1978. - №3. – С. 140 – 142.

41. Дворецький Л. І., Агєєв А. Т., Аксюк 3. Н. Рецидивний спонтанний пневмоторакс як прояв синдрому Марфана // Пульмонологія. 1994. - № З.-С. 88-91.

42. Демченко П. С., Рубан Я. М., Посудевський С. С. Діагностика та лікування неспецифічного спонтанного пневмотораксу // Клініч. хірургія. 1987.-№10.-С. 36-37.

43. Дмитрієв Є. Г. Торакоскопія в лікуванні спонтанного пневмотораксу / / Ендохірургія сьогодні. 1995. - №4. - С. 11-14.

44. Долецький С. Я., Гельдг В. Г., Овчинніков А. А. Торакоскопія при пневмотораксі у дітей // Грудна хірургія. -1973. №3. – С. 64 – 66.

45. Доценко А. П., Потапенков М. А., Шипулін П. П. Ендоскопічна хірургія пневмотораксу // Грудна хірургія 1989. - №4. – С. 44 – 47.

46. Доценко А. П., Потапенков М. А., Шипулін П. П. Діагностична та лікувальна торакоскопія при спонтанному пневмотораксі // Веста, хірургії ім. І. І. Грекова. 1990. - т. 144 №3. – С. 14 – 17.

47. Дужий І. Д. Спонтанний гемопневмоторакс // Клініч. хірургія. 1991. -№11.-С. 35 – 37.

48. Єщенко К. Н., Шусталь Н. Ф., Бровко Н. 3. Спонтанний пневмоторакс під маскою інфаркту міокарда // Клініч. медицини. 1988. – т. 66, № 6. – С. 105 –106.

49. Жаднов В. 3. Одномоментна двостороння операція з надгрудинного доступу з приводу післяопераційного гемораксу, що згорнувся і спонтанного пневмотораксу // Грудна хірургія. 1986. - №1. – С. 69 – 70.

50. Кабанов А. Н., Астафуров В. Н. Тимчасова оклюзія бронхів у лікуванні неспецифічного спонтанного пневмотораксу // Рад. медицини. 1979. - №10. -С. 60-62.

51. Кабанов А. Н., Козлов К. К., Кабанов А. А. та ін. Використання плазмового скальпеля під час торакоскопії дня лікування травматичного та спонтанного пневмотораксу // Груд, та серцево-судинна хірургія. 1990. - №12. - С. 55-57.

52. Кабанов А. Н., Козлов К. К., Котов І. І. та ін. Торакоскопічне застосування С02 лазера в комплексному лікуванні емпієми плеври // Груд і серцево-судинна хірургія. 1991. - №11. – С. 47 – 49.

53. Кішковський А. Н., Тюрін Є. І., Малков Ю. В. та ін. Комп'ютерна томографія легень у хворих зі спонтанним пневмотораксом // Вісн. рентгенології та радіології. 1988. - №3. – С. 10 – 15.

54. Козлов К. К., Косенок В. К., Зінов'єв І. А. Способи аерогемостазу в невідкладній хірургії легенів і плеври / / Груд, і серцево-судинна хірургія 1996. - № 5.-С. 50-53.

55. Козлов К. К., Косенок В. К., Ільїн С. Г., Соколов С. А. Невідкладна оперативна торакоскопія // 3-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії: Збірник тез. Москва, 1999. - З. 137- 139

56. Коломієць А. Я., Лаптєва В. М. Гігантська повітряна кіста легені, що симулювала спонтанний пневмоторакс // Вісн. хірургії ім. І. І. Грекова. 1982. - т. 128 №3. – С. 96 – 97.

57. Колос А. І., Гудиш С. І. Випадок додаткової частки непарної вени, ускладненої спонтанним пневмотораксом // Охорона здоров'я Казахстану. -1987.-№7.-С.71.

58. Корольов Б. А., Павлунін А. В. Досвід хірургічного лікування хворих з кістозною гіпоплазією легень // Груд, та серцево-судинна хірургія. 1999. -№5. – С. 56-63.

59. Косенок В. К., Козлов К. К., Кабанов А. А. та ін. Торакоскопічні способи усунення синдрому компресії легені із застосування ультразвуку, лазера та плазми // Сучасні технології в торакальній хірургії: Тез. наук. конф. -М 1995.-С. 93-94.

60. Котельников Г. П. Шпігель А. С. Доказова медицина. Науково обґрунтована медична практика. Самара. СамДМУ. – 2000. – 116с.

61. Краснов А. Ф., Аршин В. М., Цейтлін М. Д. Довідник з травматології. М. Медицина. – 1984. – 400 с.

62. Кукош В. І., Марков С. Н. Діагностика та лікування неспецифічного спонтанного пневмотораксу // Вестн. хірургії ім. І. І. Грекова. 1983. - Т. 131, № 12.-С. 7-8.

63. Кутушев Ф. К., Мічурін Н. В., Сорінова А. Н. та ін. Лікувальна тактика при спонтанному пневмотораксі // Вестн. хірургії ім. І. І. Грекова. 1990. - т. 144, №1, - С. 32-33.

64. Лаптєв А. І. Тактика лікування хворих із спонтанним пневмотораксом // Пробл. туберкульозу. 1985. – №6. – С. 49 – 51.

65. Лельчицький В. Н. Диференціальна діагностика спонтанного пневмотораксу // Терапевт, арх. 1984. - т. 56 №8. – С. 78 – 81.

66. Лещенко І. Г., Кочергаєв О. В. Пневмоторакс як ускладнення поєднаної травми // Зб. наукових праць, випуск 24. Матер. 29 результат. наук. конф. проф-викл. складу військ. мед. фак. Самара. – 1996. – С. 19-20.

67. Лінденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легень. М. Медицина. – 1972. – 472 с.

68. Лукомський Г. І., Моспанова Є. В., Саакян Н. А. та ін. Лікарський плевродез альтернатива хірургічному лікуванню спонтанного пневмотораксу // Груд і серцево-судинна хірургія. -1991. - №4. – С. 107 – 108.

69. Макаров А. В., Гетьман В. Г., Верещако Р. І. Досвід лікування неспецифічного спонтанного пневмотораксу // Груд і серцево-судинна хірургія. 1994. - №1. – С. 48 – 50.

70. Максумов К. М., Мірзаолімов Д. М., Абдунабієв К. Н. та ін.

71. Ефективність лікування спонтанного пневмотораксу, що ускладнив туберкульоз та інші захворювання легень // Пробл. туберкульозу. 1992. – № 3 – 4. – С. 28-30.

72. Мартьянов С. Г. Спонтанний неспецифічний пневмоторакс // Матеріали Ш науково-практичної конференції хірургів Північно-Заходу Росії та XXIV конференції хірургів Республіки Карелія. С.-Петербург. – 2001. – С. 68 – 69.

73. Марчук І. К. Лікування спонтанного пневмотораксу // Клініч. хірургія. -1984.-№10.-С. 37-49.

74. Меньшиков В. Ф., Короткевич А. Г., Крилов Ю. М. Невідкладна торакоскопія при спонтанному пневмотораксі // Ендохірургія сьогодні. 1995. - №4. – С. 69.

75. Мирошин С. І., Світлаков В. І. Периферична гідрооклюзія легеневоплевральних повідомлень при травматичному та спонтанному пневмотораксі // Нариси з дитячої урології. М. – 1993. – 107 с.

76. Мова В. С. Відеоторакоскопія в лікуванні бульозної хвороби легень та спонтанного пневмотораксу // Автореф. дис. . канд. мед. наук/Кубан. Держ. мед. акад. М. – 1999. – 22 с.

77. Мотус І. Я., Неретін А. В. Варіант хірургічного ендоскопічного втручання при спонтанному пневмотораксі // Груд і серцево-судинна хірургія. 1999. - №5. – С. 73 – 76.

78. Мумладзе Р. Б., Розіков Ю. Ш., Кобелевська Н. В. та ін. Досвід застосування відеоторакоскопії // Матеріали III науково-практичної конференції хірургів Північно-Заходу Росії та XXIV конференції хірургів Республіки Карелія. С.-Петербург. – 2001. – С. 76 – 77.

79. Муромський Ю. А., Бінецький Е. С., Харькій А. А. Патогенез і безпосередні результати хірургічного лікування спонтанного неспецифічного пневмотораксу // Груд і серцево-судинна хірургія. -1993. -№4.-С. 34-38.

80. Мишкін К. І., Борисов В. А., Бєляєв П. А. Кисневий режим організму та його корекція при спонтанному пневмотораксі // Рад. медицини. 1987. -№10.-С. 94-96.

81. Мишкін К. І., Борисов В. А., Бєляєв П. А. та ін. Комплексна оцінка реакції серцево-судинної системи на спонтанний пневмоторакс // Грудна хірургія. 1987. - №3. – С. 55 – 57.

82. Нагаєв А.С., Перепелітін ВН., Цепаєв Г.М. та ін Тактика відеоторакоскопічного лікування спонтанного пневмотораксу // Ендоскоп, хірургія. 1997. – № 1. – С. 78 – 79.

83. Недвецька J1. М., Смоляр В. А., Бунін А. Т., Муравйов С. М. Буллезная хвороба, ускладнена двостороннім спонтанним пневмотораксом, у вагітної // Груд, і серцево-судинна хірургія. 1990. – № 7. – С. 73.

84. Невідкладні стани у пульмонології / За ред. С. А. Сана; Пров. з англ. -М. Медицина. 1986. – 448 с.

85. Неретін А. В., Мотус І. Я., Грінберг Jl. М. Торакоскопія з відеодопомогою в діагностиці та лікуванні спонтанного пневмотораксу // IV (XIV) з'їзд науково-медичної асоціації фтизіатрів: Тези доповідей. -Москва Йошкар-Ола. – 1999. – С. 124.

86. Нечаєв Е. А., Харитонов В. А. Неспецифічний спонтанний пневмоторакс у невідкладній хірургії // Вестн. хірургії ім. І. І. Грекова. 1989. – № 12. -С. 69-71.

87. Ніколадзе Г. Д. Лікування спонтанного пневмотораксу в амбулаторних умов // Воєн.-мед. журн. 1991. - №7. – С. 70.

88. Ю1.0 ржешковський О. В., Ількович М. М., Двораковська І. В. та ін. Про пневмотораксі при дисемінованих процесах у легенях // Пробл. туберкульозу. 1983. - №10. – С. 34 – 37.

89. ЮЗ.Орлов Д. А., Попов А. Ф., Плаксин Л. Н., Балалін А. С. Перший досвід торакоскопічної крайової резекції легень // 1-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії: Збірник тез. Москва. – 1996. – С. 150-151.

90. Пасічников А. Д., Чуйко С. Г. Відеоторакоскопія в діагностиці та лікуванні захворювань легень, плеври та середостіння // IV (XIV) з'їзд науково-медичної асоціації фтизіатрів: Тези доповідей. Москва – Йошкар-Ола. -1999. – С. 125.

91. Ю8.Перельман М. І. Торакоскопічні операції та їх роль у розвитку відкритої торакальної хірургії // 1-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії: Збірник тез. Москва. – 1996. – С. 153 –154.

92. Ю9.Перепеліцин В. Н. Мапоінвазивні способи хірургічного лікування кнеспецифічної емпієми плеври. Автореф. дис. докт. мед. наук. Перм. - 1996 39 с.

93. ПО.Петрашев Б. І., Сапожніков С. М., Соф'їн В. В. та ін. Випадок двостороннього спонтанного пневмотораксу у хворого на септичну пневмонію // Воєн.-мед. журн. 1982. - №10. – С. 59.

94. Пількевич Д. Н., Бубочкін Б. П. Роль торакоскопічної біопсії легені у підвищенні ефективності діагностики туберкульозу легень та плеври // IV (XIV) з'їзд науково-медичної асоціації фтизіатрів: Тези доповідей. -Москва Йошкар-Ола. – 1999. – С. 125.

95. Пландовський В. А., Жидков С. А., Шнітко С. Н., Томашук І. І. Відеоторакоскопія в діагностиці та лікуванні спонтанного пневмотораксу // 3-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії: Збірник тез. Москва. – 1999. – С. 222 – 224.

96. Полянцева JI. Р., Корнєв Б. М. Спонтанний пневмоторакс з нефротичним синдромом // Рад. медицини. 1980. - №3. -С. 116 – 117.

97. Порханов В. А. Торакоскопічна та відеоконтрольована хірургія легень, плеври та середостіння: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М. – 1996. – 21 с.

98. Порханов В. А. Відеоторакоскопічні операції у діагностиці та лікуванні захворювань органів дихання // Проблеми туберкульозу. 1997. - №6-С. 27-32.

99. Порханов В. А., Мова В. С. Торакоскопія в лікуванні бульозної емфіземи легень, ускладненої пневмотораксом // Груд, та серцево-судинна хірургія. 1996. - № 5.-С. 47 -49.

100. Потапенков М. А., Шипулін П. П. Ендоскопічна лазерна коагуляція легені при лікуванні спонтанного та травматичного пневмотораксу // Клин, хірургія. 1989. – № 10. – С. 57 – 58.

101. Потапенков М. А., Шипулін П. П. Хірургічне лікування ускладненої бульозної емфіземи легень // Груд і серцево-судинна хірургія. 1993. -№3. – С. 39 – 42.

102. Потапенков М. А., Шипулін П. П. Ендоскопічні методи лікування емпієми плеври та піопневмотораксу // Груд, і серцево-судинна хірургія. - 1995. - № 1-С. 56-59.

103. Потапенков М. А., Шипулін П. П., Проходу С. А. Спосіб торакоскопічної крайової резекції легені при бульозній емфіземі, ускладненій спонтанним пневмотораксом // Груд, та серцево-судинна хірургія. 1995. - №4. – С. 79 – 80.

104. Решетов А. В., Оржешковський О. В. Відеоторакоскопічні втручання: показання до застосування, можливі ускладнення // 3-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії: Збірник тез. Москва. – 1999. – С. 247 – 248.

105. Решетов А. В., Андрєєв А. Л., Оржешковський О. В. та ін. Можливості торакоскопічної хірургії при онкологічних захворюваннях легень, плеври та середостіння // Ендоскоп, хірургія. 1997. – № 1. – С. 91.

106. Розенштраух Л. С., Рибакова Н. І., Віннер М. Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання М. Медицина. -1978. – 526 с.

107. Савельєв В. С. Нетуберкульозний спонтанний пневмоторакс. М.1. Медицина. 1969. – 136 с.

108. Садовников А. А. Гіпоплазія нижньої частки лівої легені під маскою спонтанного пневмотораксу // Груд, та серцево-судинна хірургія. 1991. -№ 3. – С. 60-61.

109. Сазонов К. Н., Васильєв А. А., Казараян С. С., Труніна Т. В. Хірургічне лікування гангрени легені, ускладненої піопневмотораксом // Десятий національний конгрес з хвороб органів дихання: Збірник резюме. С.-Петербург. – 2000. – С. 140.

110. Сазонов К. Н., Васильєв А. А., Іванова Т. В., Казараян С. С., Корольова Т. Г. Хірургічне лікування бульозної хвороби легень // Десятий національний конгрес з хвороб органів дихання: Збірник резюме. С.-Петербург. -2000. – С. 323.

111. Слесаренко С. С., Косович М. А., Єрьоменко С. М., Мещеряков В. Л. Відеоендоскопічна хірургія органів грудей // 5-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії: Збірник тез. -Москва.-2001.-С. 75 -76.

112. Смирнов В. М. Колагеновий плевродез при неспецифічному спонтанному пневмотораксі: Автореф. дис. . канд. мед. наук / ВНДІ пульмонології. Санкт-Петербург. – 1991.-22 с.

113. Сташук Г. А., Харкін А. А. Оцінка результатів рентгенівської комп'ютерної томографії легень у хворих з неспецифічним пневмотораксом у віддалені терміни після оперативного лікування Н Вісник рентгенології та радіології. 1999. - №4. – С. 30 – 35.

114. Стоногін В. Д. Хірургічне лікування спонтанного пневмотораксу // Казан, мед. журн. 1991. – № 5. – С. 388 – 390.

115. Стручков В. І., Долина О. А., Смоляр В. А. та ін. Порушення та корекція функції дихання та кровообігу при неспецифічному спонтанному пневмотораксі // Грудна хірургія. 1982. - №1. – С. 48 – 52.

116. Тюрін Н. А.,. Кокорєва І. JI, Шуляк А. П., Подусков Є. В. Три випадки пневмотораксу при астматичному статусі у дітей // Педіатрія. 1980. – №7. -С. 65 -67.

117. Углов Б. А., Котельников Г. П., Углова М. В. Основи статистичного аналізу та математичного моделювання в медико-біологічних дослідженнях. Самара. – 1994. – 70 с.

118. Ушаков Н. Н., Михайлов Р. А. Лікування деструктивних пневмоній у дітей // Актуальні питання гнійної хірургії: Зб. наук. тр. / Куйбишев, мед. ін-т ім. Д. І. Ульянова; За ред. В. П. Полякова, А. М. Савіна. Куйбишів. -1988.-С. 50-53.

119. Федоров І. В., Сігал Є. І., Одинцов В. В. Ендоскопічна хірургія. М. ГЕОТАР МЕДИЦИНА. – 1998. – 352 с.

120. Фоміна А. С. Плеврити. Л. – 1977. – 194 с.

121. Франк Л. А. Спонтанний пневмоторакс у нетуберкульозних хворих // Рад.

122. Здоров'я. . Киргизії. 1958. - №1. – С. 33.

123. Хариші А. А. Оперативне лікування неспецифічного спонтанного пневмотораксу та його віддалених результатів // Моск. обл. наук.-ісл. ін-т ім. М. Ф. Володимирського. М. – 1999. – 26 с.

124. Хорошіло І. Я., Биховець Г. Н., Куликов А. І. Двосторонній спонтанний пневмоторакс у хворого на бронхіальну астму // Лікар. справа. 1987. - №6. -С. 47-48.

125. Шалаєв С. А., Кучеренко А. Д., Тулупов А. Н. та ін. Гігантська ехінококова кіста, що симулювала спонтанний пневмоторакс // Груд, і серцево-судинна хірургія. 1992. – № 11-12. – С. 62 – 63.

126. Шаров Ю. К., Желваков Н. М, Спонтанний пневмоторакс та його зв'язок з хронічними захворюваннями легень // Грудна хірургія. 1980. – №6. – С. 60 -63.

127. Шипулін П. П., Мартинюк В. А. Торкоскопічна хірургія спонтанного пневмотораксу // Груд і серцево-судинна хірургія. 1999. - №2. – С. 49 -53.

128. Шипулін П. П., Проходу С. А., Потапенко М. А., Ткач Ю. Г., Поляк С. Д. Використання високоінтенсивного лазерного випромінювання при оперативній торакоскопії // Груд і серцево-судинна хірургія. 1994. – № 4. – С. 60 -64.

129. Шнітко С. Н., Пландовський В. А. Торако-і відеоторакоскопія у профілактиці емпієми плеври при патологічному пневмотораксі // Перший Білоруський міжнародний конгрес хірургів. Вітебськ. – 1996. – С. 576 –578.

130. Шнітко С. Н., Пландовський В. А. Еволюція хірургічного лікування неспецифічного спонтанного пневмотораксу // Новини хірургії. 1996. -№1. – С. 17-24.

131. Шнітко С. Н., Ппандовський В. А. Система профілактики ускладнень відеоторакоскопічних операцій // 5-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії: Збірник тез. Москва. – 2001. – С. 81 – 82.

132. Щиглік Г. М. Спонтанний пневмоторакс при неспецифічних захворюваннях легень // Вести, хірургії ім. І. І. Грекова. 1980. - т. 124 №5. -С. 33-36.

133. Ясногородський О. О., Шулутко А. М., Овчинніков А. А. та ін. Відеоторакоскопія в діагностиці та лікуванні хвороб легень та плеври // Ендоскопічна хірургія. -1996. -№2. С. 21 - 22,

134. Allen M. S., Trastek V. F., Daly R. C. et al. Equipment for Thoracoscopy // Ann. thorac. Surg. 1993. – Vol. 56. – P. 620 – 623.

135. Adson D. E., Crow S. J., Mitchell J. E. Spontaneous pneumothorax in anorexia nervosa // Psychosomatics. 1998. - №39 (2) – P. 162 – 164.

136. A1-Qudah A. Video-assisted thoracoscopy versus open thoracotomy for spontaneous pneumothorax // J. Korean. Med. SCI. 1999. – №14 (2) – P. 147 – 152.

137. Alikhan M., Biddison J. H. Electrocardiographic зміни з правим-sided pneumothorax // South. Med. J. 1998. - №91 (7) – P. 677 – 680.

138. Alkhuja S., Miller A., Mastellone A. J., Markowitz S. Malignant pleural mesoheliom prezentуючи як спонтанний pneumothorax: як випадки series and review // Am. J. Ind. Med. 2000. – №38 (2). – P. 219 – 223.

139. Ando M., Yamamoto M., Kitagawa C. та ін. Autologous blood-patch pleurodesis for secondary spontaneous pneumothorax with persistent air leak // Respir. Med. -1999. - №93 (6)-P. 432 -434.

140. Batchelder T. L., Morris K. A. Критичні factors в determining additional pleural drainage in the operated and nonoperated chest // Am. Surg. 1962. - №8 – P. 296 – 302

141. Baumann M. H. Treatment of spontaneous pneumothorax // Curr. Opin. Pulm. Med. 2000. - №6 (4) – P. 275 – 280.

142. Baumann M. H., Strange C. Додаток до спонтанних pneumothorax: a more aggressive approach? // Chest. 1997. – Vol. 112. – P. 789 – 804.

143. Baumann M. H., Strange C. Clinician's perspective on pneumothorax management // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 822 - 828

144. Bense L., Wiman LG, Jenteg S., et al. Economic costs spontaneous pneumothorax letter. // Chest. 1991. – Vol. 99. – P. 260 – 261.

145. Berkman N., Bar-Ziv J., Breuer R. Recurrent spontaneous pneumothorax поєднані з bronchial atresia // Respir. Med. 1996. – Vol. 90 (5). – P. 307 – 309.

146. Bloomberg A. Thoracoscopy in Perspective // Surg., Gynec., Obst. 1978. – Vol. 147 (3). – P. 433 – 443.

147. Bohle A. S., Kurdow R., Dohrmann P. Chronic спонтанний pneumothorax decortication after 130 days // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. – Vol. 48 (2). P. 107 – 109.

148. Boulay F., Sisteron O., Chevallier Т., Blaive B. Predictable mini-epidemics of spontaneous pneumothorax: haemoptysis too? // Lancet. 1998. – Vol.14; 351 (9101).-P. 522.

149. Boutin C., Astoul P., SeitzB. 1990. – Vol. 168.-P. 1113-21.

150. Boutin C., Loddenkemper R., Astoul P. Diagnostic and therapeutic thoracoscopy: techniques and indications in pulmonary medicine // Tubercle and Lung Disease. -1993.-Vol. 74.-P. 225 -239.

151. Brandt H. Die Thorakoskopie bei Erkrankungen der Pleura und des Mediastinums // Internist. 1964. – Be. 5. – S. 391 – 3°5.

152. Bresticker M. A., Oba J., LoCicero J., Green R. Optimal pleurodesis: a comporison study// Ann. Thorac. Surg. -1993. Vol. 55. – P. 364 – 367.

153. Canto A., Blasco E., Casillas M. та ін. Thoracoscopy в diagnosis pleural effusions // Thorax. 1977. – Vol. 32 (5). – P. 550 – 554.

154. Capps J. S., Tyler M. L., Rusch V. W. et al. Potential of chest drainage units to evacuate broncho-pleural air leaks // Chest. 1985. – Vol. 88. P. 575.

155. Cardillo G., Facciolo F., Regal M. та ін. Recurrences following videothorascoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax: role of redo-videothoracoscopy // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. – Vol. 19. - P. 396-399.

156. Chadha Т. S., Cohn M. A. Noninvasive treatment pneumothorax with oxygen inhalation // Respiration. 1983. – Vol. 44. P. 147 – 152.

157. Chan S. S. Current opiniones та практики в ході спонтанних pneumothorax // J. Accid. Emerg. Med. 2000. – Vol. 17 (3). – P. 165 – 169.

158. Colt HG, Dumon JF. Розвиток розподільного спрею каністера для nalc pleurodesis // Chest. -1994. Vol. 106. – P. 1776 –1780.

159. Craig S. R., Walker W. S. Potential complications of vascular stapling в thoracoscopic pulmonary resection // Ann. Thorac. Surg. 1995. Vol. 59. - P. 736-738.

160. Cyr P. V., Vincic L., Kay J. M. Pulmonary vasculopathy in idiopathic spontaneous pneumothorax in young subjects // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. -Vol. 124(5). P. 717-720.

161. Daniel R., Teba L. Spontaneous pneumothorax and alpha 1-antitrypsin deficiency // Respir. Care. 2000. – Vol. 45 (3). P. 327 – 329.

162. Daniel Т. M., Kern J. A., Tribble C.G. Surg. 1993. – Vol. 217. – P. 566 – 575.

163. Desai A. V., Phipps P. R., Barnes D. J. Shock and ipsilateral pulmonary oedema після tube thoracostomy для спонтанних pneumothorax // J. Accid. Emerg. Med. -1999,-Vol. 16(6).-P. 454-455.

164. Deslauries J., Beaulieu M., Despres J. P. et al. Transaxillary pleurectomy для зміни спонтанних pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1980. – Vol. 30. – P. 569 – 573.

165. Edmonstone W. M. Investigation of pleural effusions: comparison between fiberoptic thoracoscopy, needle biopsy, і cytology // Respir. Med. 1990. – Vol. 84. – P. 23 – 26.

166. Engdahl O., Toft Т., Вої J. Chest radiograph як короткий метод для визначення розміру pneumothorax // Chest. - 1993. - Vol. 103. – P. 26 – 29.

167. Fosse E., Fjeld N., Brockmeier V., Buanes T. Thoracoscopic pieurodesis // Scand. J. Cardiovasc. Surg. 1993. – Vol. 27. - P. 117-119.

168. Fujino S., Inoue S., Tezuka N. та ін. Фізичний розвиток surgically treated patients vith primary spontaneous pneumothorax // Chest. 1999. – Vol. 116 (4). -P. 899 – 902.

169. Gilby E. M., McLean N. R., Morritt G. N. Pectoral myoplasty для реcurrent pneumothorax: extrahoracic solution to intrathoracic problem // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1999.-Vol. 81 (3).-P. 154-155.

170. Giudicelli R. Thomas P., Lonjon T. et al. Video-асоційовані міні-тракотоми проти muscle-sparing thoracotomy for perfoming lobectomy // Ann. Thorac. Surg. 1994. -Vol. 58. – P. 712-718.

171. Green P., Heitmiller R. Thoracoscopy для pleural space disease // Surg. Laparoscopy та Endoscopy. 1994. – Vol. 4, № 2. – P. 100 – 102.

172. Gupta D., Hansell A., Nichols T. та ін. Epidemiology of pneumothorax in England // Thorax. 2000. – Vol. 55 (8). – P. 666 – 671.

173. Hammel D. Forster R. Geiger A. und al. Thoracoscopie // Endoscopische Chirurgie. 1994. – Be. 45. – S. 338 – 344.

174. Harris R, Kavuru M, Rice T, Kirbi T diagnostic and therapeutic utility of thoracoscopy a review//Chest -1995 Vol 108 -P 828-841

175. Hatz R A, Kaps M F, Meimarakis G et al Long-term результати після відео-виявленої thoracoscopic surgery для першої-часу і поточного спонтанного pneumothorax //Ann Thorac Surg -2000 Vol 70(1) -P 253-257

176. Hau T, Forster R, Gandawidjaja L, Heemken R Thoracoscopic pulmonary surgery indications and results // Eur J Surg 1996 - Vol 162 -P 23-28

177. Holsclaw D S Common pulmonary complications of cystic fibrosis // Clin Pediatr (Phila) 1970 - № 9 - P 346

178. Hono H, Nomon H, Fuyuno G, Kobayashi R, Suemasu До Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax //Surg Endosc 1998 - Vol 12(9) P 1155-11

179. Ikeda M, Uno A, Yamane Y et al Median sternotomy with bilateral bullous resection unilateral spontaneous pneumothorax, with special reference to operative indications//J Thorac Cardiovasc Surg 1988 - Vol 96 P 615-620

180. Ikeda Y, Yainashita H , Tamura T Diffuse pulmonary ossification і recurrent spontaneous pneumothorax в пацієнта з bronchial asthma // Respir Med 1998 - Vol 92 (6) - P 887 - 889

181. Jacobeus H З Kurs Uebersicht fiber meine Erfahrungen mit der Laparothoracoscopie//Munch med Wochenschr -1911 -Be 57 -S 747 -757

182. Jacobeus H З practical importance thoracoscopy в surgery of the chest // Surg, Gymcol, Obstet 1922 - Vol 34 - P 289 - 296

184. Jerram R. M., Fossum T. W., Berridge B. R., Steinheimer D. N. Slater M. R. Діяльність механічної abrasion and thought use methods pleurodesis in normal dogs // Vet. Surg. 1999. – Vol. 28 (5). – P. 322 – 332.

185. Jimenez-Merchan R., Garcia-Diaz F., Arenas-Linares C. et al. Comparative retrospective study surgeal treatment of spontaneous pneumothorax: thoracotomy vs thoracoscopy // Surg. Endosc. 1997. – Vol. 11 (9). P. 919 – 922.

186. Kadokura M., Nonaka M., Yamamoto S. та ін. П'ять випадків асимптоматичних спонтанних pneumothorax II Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. – Vol. 5 (3). -P. 187 – 190.

187. Kadry M., Hassler K., Engelmann C. Catamenial pneumothorax-3 випадки reports і перегляду літератури // Acta Chir. Hung. 1999. – Vol. 38 (1). – P. 63 – 66.

188. Kaiser D., Enker I., Harts C. Video-assisted thopracic surgery indications, results, complications and contraindications // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. -Vol. 41 №6.-P. 330-334.

189. Kaiser L. R. Video-assisted thoracic surgery: current state of the art // Ann. Surg.- 1994.-Vol. 220.-P. 720-734.

190. Kaiser L., Bavaria J. Complications of thoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. -1993.-Vol. 56.-P. 796 -798.

191. KaMak S., Chan MW, Tai Y P. et al. Thoracoscopic pleurodesis for massive hydrothoracs complicating CAPD // Peritoneal Dialisis International. 1996. – Vol. 26. P. 421-425.

192. Hau Т., Forster R., Gandawidjaja L., Heemken R. Thoracoscopic pulmonary surgery:iIndications and results // Eur. J. Surg. 1996, - Vol. 162. – P. 23 – 28.

193. Kennedy L., Sahn S. A. Talc pleurodesis для зміни pneumothorax і pleural effusion // Chest. 1994. – Vol. 106. - P. 1215-1222

194. Killen D. A., Gobbel W. G. Spontaneous pneumothorax. Boston, Little Brown. - 1968.-P. 38-39.

195. Kim J., Kim K., Shim Y. M. et al. Video-асоційований thoracic surgery як перша терапія для primary spontaneous pneumothorax. Вирішення, керуючись guideline ofhigh-resolution computed tomography // Surg. Endosc. 1998. – Vol. 12 (11). P. 1290-1293.

196. Kircher L. Т., Swartzel R. L. Spontaneous pneumothorax and its treatment // JAMA. 1954. – Vol. 155.-P. 24 – 29.

197. Krasnik M., Christensen В., Halkier E. Pleurodesis in spontaneous pnevmothorax // Scand. J. Thor. Cardiovasc. Surg. 1987. – Vol. 21. - P. 181-182.

198. Lan К. C., Liu M. Y., Lee S. C., Wu C. P. Занурений thoracic aorta aneurysm після спонтанних pneumothorax drainage // Am. J. Emerg. Med. 2000. – Vol. 18 (1). P. 114-115.

199. Landrenau R., Mack M„ Heserling S. et al. Videoassisted thoracic surgery: фундаментальні технічні концепції та міжнародні методи стратегії // Ann. Thorac. Surg. 1993. -Vol. 54. -P. 800 – 807.

200. Landrenau R., Stephen R., Mack M. та ін. Postoperative pain-related morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracothomy // Ann. Thorac. Surg. 1993. -Vol. 56.-P. 1285 – 1289.

201. Lang-Lazdunski L., de Kerangal X., Pons F., Jancovici R. Primary сpontaneous pneumothorax: one-stage treatment by bilateral videothoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. 2000. – Vol. 70 (2). – P. 412 – 417.

202. Лео Ф., Pastorino U., Goldstraw P. Pleurectomy в першому pneumothorax: Чи є extensive pleurectomy необхідно? // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2000. – Vol. 41 (4). P. 633 – 636.

203. Light R. W. Management of spontaneous pneumothorax // Am. Rev. Respir. Dis. 1993.-Vol. 148. P. 245-248

204. Light R. W. Pneumothorax. In: Murray J. F., Nadel J. A., eds. - Textbook of respiratory medicine. - 2nd ed. - Philadelphia. PA: WB Saunders. – 1994. – P. 2193 –2210.

205. Light R. W. Pleural disease. 3rd ed. - Baltimore. – 1995.

206. Світло R. W., O"Harra V. S., Moritz Т. E. та ін.

207. Veterans Affairs Cooperative Study // JAMA. 1990. – Vol. 264. – P. 2224 – 2230.

208. Lillington G. A. Management of spontaneous pneumothorax // Dis. Mon. -1991. -Vol. 13.-P. 271-318.

209. Linder A., Friedel G., Toomes H. Stellenwert der operative Thoracoskopie in der Thoraxchirurgie // Chirurg. -1994. Be. 65. – S. 687 – 692.

210. Liu H. P., Yim A. P., Izzat M. В., Lin P. J., Chang С. H. Thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax // World. J. Surg. 1999. – Vol. 23 (11). – P. 11331136.

211. Liu H. P., Chang С. H., Lin PJ et al. Video-асоційований thopracic surgery. The Chang Gung experience// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. – Vol. 108 №5. – P. 834 – 840.

212. Liu H. P., Chang С. H., Lin P. J. et al. Thoracoscopic-асоційована lobectomy, попередній досвід і результати // Чест. 1995. – Vol. 107. -P. 853 – 855.

213. LoCiero J. Thoracoscopic management of malignent pleural effiision // Ann. Thorac. Surg. 1993. – Vol. 56. – P. 641 – 643.

214. Loddenkemper R., Schonfeld N. Medical thoracoscopy // Curr. Opin. Pulm. Med. 1998. – Vol. 4 (4). – P. 235 – 238.

215. Loubani M., Lynch V. Video охоплено thoracoscopic bullectomy and acromycin pleurodesis: ефективне лікування для спонтанних pneumothorax // Respir. Med. -2000. Vol. 94 (9). P. 888 – 890.

216. Mack M. J., Hazelring S. R., Landreneau J. Operative thoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. 1993. – Vol. 56. – P. 825 – 832.

217. Mackensie J. Video-assisted thoracoscopy. Хвороба для емоцій і hemohorax // Чест. 1996. – Vol. 109. – P. 2 – 3.

218. Maier A., Anegg U., Renner H. та ін. Чотири роки випробування з pleural abrasion, використовуючи нескінченні подрібнення під час відео-виявлений thoracoscopy // Surg. Endosc. 2000. -Vol. 14 (1).-P. 75 -78.

219. Maruyama R., Anai H. Video-assisted thoracoscopic surgery для bilateral spontaneous pneumothorax в supine position: з використанням капуста beneath backfor intercostal space widening // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. – Vol. 48 (6). – P. 370-371.

220. Maruyama R., Oka Т., Anai H. Video-assisted thoracoscopic treatment for spontaneous pneumothorax as 2-day surgery // Am. J. Surg. 2000. – Vol. 180 (3). -P. 171-173.

221. Maury E., Doyon F., Guidet В., Moty A., Offenstadt G. Drainage of spontaneous pneumothorax using an intravenous catheter. Учасники і тривалі терміни // Respir. Med. 1998. – Vol. 92 (7). – P. 961 – 962.

222. McCarthy J. F., Lannon D., McKenna S., Wood A. E. Video-assisted thoracic surgery (VATS) для спонтанних pneumothorax // Ir. J. Med. SCI. 1997. – Vol. 166 (4). P. 217-219.

223. Mesurolle Ст, Qanadli S. D., Merad M. et al. Unusual radiologic findings в thorax після radiation therapy // Radiographics. 2000. – Vol. 20 (1). – P. 67 – 81.

224. Meyer A., Nico J., Carraud J. Le pneumothorax spontane non tuberculeux de I'adulte et son traitement. Paris. - 1958.

225. Miller A. C. Treatment of spontaneous pneumothorax: клініки "с perspective on pneumothorax management letter. // Chest. 1998. - Vol. 113. P. 1423 - 1424

226. Miller A. C., Harvey J. E. Guidelines for management of spontaneous pneumothorax // BMJ. 1993. – Vol. 307. – P. 114 – 116.

227. Miller D., Allen M., Trastek V. та ін. Videothoracoscopic wedge excision of the lung // Ann. Thorac. Surg. 1992. – Vol. 54. – P. 410 – 414.

228. Miller D., Allen M. Set-up and present indications: video-assisted toracic surgery // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1993. – Vol. 5 №4. - P. 280-283.

229. Miller J. Therapeutic thoracoscopy. New horisons for an established procedure // Ann. thorac. Surg. -1991. Vol. 52. – P. 1036 – 1037.

230. Miller JD, Simone C., Kahnamoui K. et al. Comparison of videothoracoscopy and axyllary thoracotomy для зміни спонтанних pneumothorax // Am. Surg. 2000. – Vol. 66 (11). – P. 1014 – 1015.

231. Minami H., Saka H., Senda K., та ін. Малий caliber catheter drainage для спонтанних pneumothorax // Am. J. Med. SCI. 1992. – Vol. 304. – P. 345 – 347.

232. Minghini A., Trogdon S. D. Recurrent spontaneous pneumothorax в pulmonary histiocytosis X // Am. Surg. 1998. – Vol. 64 (11). – P. 1040 – 1042.

233. Mitchem R. E., Herndon B. L., Fiorella R. M. Pleurodesis autologous blood, doxycycline, і розмовляє в rabbit model // Ann. Thorac. Surg. 1999. – Vol. 67 (4). -P. 917-921.

234. Moran J. F., Jones R. H„ Wolfe W. G. Regional pulmonary функція при experimental unilateral pneumothorax in awake state // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977. – Vol. 74. – P. 396-402.

235. Morrison P. J., Lowry R. C., Nevin N. C. Familiar primary spontaneous pneumothorax consistent with true autosomal dominant inheritance // Thorax. 1998 -Vol. 53 (2).-P. 151 – 152.

236. Mukerjee A. Needle aspiration or chest drain for spontaneous pneumothorax // J Accid. Emerg. Med. 1999. – Vol. 16 (4). – P. 280 – 281.

237. Myles P. S., Moloney J. Anaesthetic management of patient with severe bullous lung disease comlicated by air leak // Anaesth. Intens Care. 1994. – Vol. 22. -P. 201-203.

238. Nathanson L. K., Shimi S. M., Wood R. A. Videothoracoscopic ligation bulla і pleurectomy для незрівнянних pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1991. – Vol. 52.-P. 316-319.

239. Nazari S., Buniva P., Aluffi A., Salvi S. Bilateral Open treatment of spontaneous pneumothorax: a new access // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. – Vol. 18 (5). – P. 608-610.

240. Noppen M. Treatment of spontaneous pneumothorax an ongoing debate // Eur. Respir. J.-1998 – Vol. 11 (2).-P. 514-515.

241. Norris R. M., Jones J. G., Bishop J. M. Respiratory gas exchange in patients with spontaneous pneumothorax//Thorax. 1968. - Vol 3-P. 427-433.

242. Ponn R. В., Silverman H. J., Federico J. A. Outpatient chest tube management // Ann. Thorac. Surg. 1997. – Vol. 64 (5). – P. 1437 – 1440.

243. Reid C. J., Burgin G. A. Video-assisted thoracoscopic surgical pleurodesis for persistent spontaneous pneumothorax in late pregnancy // Anaesth. Intensive Care. -2000. Vol. 28 (2). – P. 208 – 210.

244. Rieger R., Schrenk P., Wayand W. Thoracoskopische Therapie Іатрогенні йатрогенен Haematothorax // Chirurg. 1994. – Be. 65. – S. 730 – 732.

245. Roviaro G., Rebuffat C., Varoli F. та ін. Videoendoscopic thoracic surgery // Int. Surg. 1993. – Vol. 78. – P. 4 – 9.

246. Rusch V. W., Capps J. S., Tyler M. L., et al. Діяльність чотирьох pleural drainage systems in animal model of bronchopleural fistula // Chest. 1988. – Vol. 93.-P. 859-863.

247. Sadikot R T, Greene T, Meadows K, Arnold A G Recurrence of primary spontaneous pneumothorax//Thorax -1997 Vol 52(9) P 805-809

248. Sahn SA, Heffner J E Spontaneous pneumothorax // N Engl J Med 2000 -Vol 23,342 (12) -P 868-874

249. Santim M, Baldi A, Vicidomim G, Di Marino MP, Baldi F Relapsing pneumothorax до Ascaris lumbricoides larvae Monaldi // Arch Chest Dis -1999 Vol 54 (4) - P 328 - 329

250. Sassoon З S etiology and treatment of spontaneous pneumothorax // Curr Opin Pulm Med 1995 - Vol 1 (4) - P 331 - 338

251. Sato M, Bando T, Hasegawa S, Kitaichi M, Wada H Recurrent spontaneous pneumothoraces associated with juvenile polymyositis // Chest 2000 - Vol 118 (5) -P 1509-1511

252. Sattler A Biopsie zur atiologische Diagnose pleural Ergusse // Wien Med Wschr 1956 - Be 28 - 29 - S 620 - 622

253. Schoenenberger RA, Haefeh W E, Weiss P, et al.

254. Schulman P, Cheng E, Cvitkovie E et al.

255. Sihoe A D, Yim A P, Lee T W та ін.

256. Silen M L, Tomita S S Spontaneous pneumothorax від аpical pulmonary blebs//J Am Coll Surg 1999 - Vol 189(3) -P 334

257. Smit H J, Wienk M A, Schreurs A J , Schramel F M, Postmus P E Do bullae indicate a predisposition to recurrent pneumothorax? // Br J Radiol 2000-Vol 73 (868) - P 356 - 359

258. Smit H J , Deville W L, Schramel F M et al Atmospheric pressure зміни та знов температурні зміни в відношенні до спонтанних pneumothorax // Chest1999. Vol. 116 (3). – P. 676 – 681.

259. Srinivas S., Varadhachary G. Spontaneous pneumothorax в malignancy: як повідомити і переглянути літературу // Ann. Oncol. 2000. – Vol. 11 (7). - P. 887-889.

260. Swenson E. W., Birath G., Ahbeck A. Resistance до Air Flow в bronchospirometric catheters // J. Thorac. Surg. 1957. – Vol. 33. – P. 275 – 281.

261. Taylor G. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J Med. 2000. – Vol. 27; 343 (4). - P. 300.

262. Thompson D. T. Closed pneumothorax. New Delhi: Arnold-Heinemann. -1987.Torre M., Barberis M. Spontaneous pneumothorax in cocaine sniffers // Am. J. Emerg. Med. – 1998. – Vol. 16 (5). – P. 546 – 549.

263. Tribble C. G., Selden R. F., Rodgers В. M. Talc підписання в ході спонтанних pneumothoraces в пацієнтів з cystic fibrosis // Ann. Surg. 1986. -Vol. 204. – P. 677 – 680.

264. Tschopp J. M., Bolliger С. Т., Boutin C. Додаток до спонтанних pneumothorax: який не має прямий розмови медичної медичної допомоги? // Respiration. 2000. – Vol. 67 (1). - P. 108-111.

265. Vaideeswar P. Cavitary pulmonary infarction-a rare cause spontaneous pneumothorax // J. Postgrad. Med. 1998. – Vol. 44 (4). – P. 99 – 100.

266. Videm V., Pillgram-Larsen J., Ellingsen O. et al. Спонтанний pneumothorax в хронічній обструктивній pulmonary disease: complications, treatment, and recurrences // Eur. J. Respir. Dis. 1987. – Vol. 71. P. 365 – 371.

267. Wait M. A., Estrera A. Зміна клінічного спектра спонтанних pneumothorax // Am. J. Surg. 1992. – Vol. 164. P. 528 – 531.

268. Wakabaeashi A. Thoracoscopic partial lung resection в пацієнтів з severne chronic obstructive pulmonary disease // Arch. Surg. 1994. – Vol. 129. - P. 940-944.

269. Waller D. A., Forty J., Monitt G.N. Thorac. Surg. 1994. – Vol. 58. -P. 372-377.

270. Waller D. A., McConnell S. A., Rajesh P. B. Delayed referral reduces до успіху відео-виявленої thoracoscopic surgery для спонтанних pneumothorax // Respir. Med. 1998. – Vol. 92 (2). – P. 246 – 249.

271. Weatherford D., Stephenson J., Taylor S., Blackhurst D. Thoracoscopy versus thoracotomy: indications and advantages // Amer Surg. 1995. – Vol. 61. – P. 83 – 86.

272. Webb W. R., Ozmen V., Moulder P. V. та ін. Iodized talc pleurodesis for treatment pleural effusions // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. – Vol. 103. - P. 881-886.

273. Weder W. Thorakoskopische Chirurge ist eine Thorakotomie ubarhaupt noch notwendig? //Schweiz. Med. Wohenschr. – 1994. – Be. 124. – S. 1708 – 1713.

274. Weissberg D., Refaely Y. Pneumothorax // Chest. 2000. – Vol. 117 (5). - P. 1279-1285.

275. Wilder R. J., Beacham E. G, Ravitch M. M. Spontaneous pneumothorax complicating cavitary tuberculosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1962. – Vol. 43. -P. 561.

276. Wong K. S., Liu H. P., Yeow К. M. Spontaneous pneumothorax in children // Acta Paediatr. Тайвань. 2000. – Vol. 41 (5). – P. 263 – 265.

277. Yamamoto H., Okada M., Kanehira A. та ін. Video-асоційований blebectomy використовуючи flexible scope і bleb implement // Surg. Today. 2000. – Vol. 30 (3). - 241-243.

278. Yim A. P. Thoracoscopic surgery in eldery population // Surgical Endoscopy. -1996. Vol. 10. – N.9. – P. 880 – 882.

279. Yim A., Jonathan K. S. Malfunctioning of vascular cutter при thoracoscopiclobectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. – Vol. 109. – P. 1252.

280. Zijl J.A., Sinninghe-Damste H.E., Smits P.J. 2000. – Vol. 166 (4). – P. 283 – 285.

281. Zimmer P. W., Hill M., Casey K„ et al. Проspective randomized trial of talc slurry vs bleomycin in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions // Chest. 1997. – Vol. 112. – P. 430 – 434.

Пневмоторакс- це наявність у плевральній порожнині повітря, що проникає туди, внаслідок пошкодження легень або стінки грудної клітки. Повітря в плевральній порожнині стискає легеню і є причиною погіршення газообміну.

Класифікація пневмотораксу:

1) залежно від причини:

a) спонтанний - викликаний розривом емфізематозних булл або субплеврально розміщених альвеол; може бути як первинним (у попередньо здорових осіб, тобто, без симптомів захворювання легень), або вторинним (при таких захворюваннях легень та бронхів як ХОЗЛ, муковісцидоз, гістіоцитоз із клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз);
б) посттравматичний - внаслідок, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (ураження гострим предметом, падіння з висоти, стиснення, дорожньо-транспортна пригода);
в) ятрогенний - внаслідок біопсії плеври, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхіальної), катетеризації центральних вен (підключичної, рідше, внутрішньої яремної), механічної вентиляції легень, торакохірургічних втручань;

2) залежно від механізму виникнення:

a) закритий - одномоментно в плевральну порожнину проникає деяка кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатися протягом декількох днів (наприклад, ятрогенний пневмоторакс після пункції плеври);
б) відкритий - повітря вільно проникає в плевральну порожнину через отвір у грудній клітці або в бронха і вільно виходить назовні через той же отвір; наслідком можуть стати «маятникові рухи середостіння», які можуть спричинити рефлекторну зупинку серця;
в) напружений (клапанний) - в отворі, через яке повітря потрапляє в плевральну порожнину, утворюється клапан, і при кожному вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, проте під час видиху з неї вийти не може. Як наслідок, внутрішньоплевральний тиск перевищує атмосферний і постійно підвищується; це призводить не тільки до стиснення легені на стороні ураження, але і до зміщення середостіння на неуражений бік, компресії іншої легені, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку та серцевого викиду. Наслідком цих змін є різка гіпотензія та гіпоксемія; може виникнути раптова зупинка кровообігу. Напружений пневмоторакс є станом, який безпосередньо загрожує життю та потребує негайного втручання;

3) враховуючи величину (ширину порожнини пневмотораксу, тобто на відстань від стінки грудної клітки і вісцеральної плеврою [краєм легені] при РГ грудної клітки в задньо-передній проекції) - обмежений (<2 см) или полный (≥ 2 см) .

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ТИПОВИЙ Плин

Часто суб'єктивні симптоми пневмотораксу: біль плеврального характеру в грудній клітці (особливо у старших осіб) та кашель; у частини хворих суб'єктивні симптоми відсутні. Об'єктивні симптоми можуть бути слабо виражені, напр., лише ослаблення везикулярного дихання на боці пневмотораксу. Супутніми симптомами напруженого пневмотораксу найчастіше блискавично наростаюча задишка, гіпотензія та симптоми гіпоксемії – ціаноз, тахіпное, тахікардія, а у разі подальшого наростання пневмотораксу – зупинка кровообігу. При пневмотораксі супутнє може виникати підшкірна емфізема та емфізема середостіння.

Діагностика пневмотораксу

Діагностика базується на суб'єктивному та об'єктивному обстеженні та візуалізаційних дослідженнях. На основі об'єктивних та суб'єктивних симптомів величину пневмотораксу достовірно оцінити неможливо.

допоміжні дослідження

1. Візуалізаційні обстеження

1) РГ грудної клітки показує зміщення легені від стінки грудної клітки;

2) КТ грудної клітки є придатною для диференціальної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли, підтвердження пневмотораксу у випадках, коли оцінку РГ у задньо-передній проекції ускладнює , та для визначення місця знаходження дренажу в грудній клітці;

3) УЗД (при використанні 5-10 МГц - датчика, прикладеного до грудної клітки по середньоключичній і передній пахвинній лінії) - підтвердження руху листків плеври, відповідно до дихальних рухів та наявності симптому хвоста комети (артефакт, який виникає на межі правильно прилеглих листків плеври) дозволяє виключити пневмотораксу.

2. Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові: зменшення SaO2 та гіпоксемія (особливо, при тотальному та клапанному пневмотораксі), іноді виникає гіперкапнія та дихальний ацидоз (особливо, при вторинному пневмотораксі).

Лікування пневмотораксу

Алгоритм дій у станах безпосередньої загрози життю

У кожному випадку призначайте кисень.

1. Напружений пневмоторакс без зволікань зробіть пункцію плевральної порожнини у II міжребер'ї проміжку по середньоключичній лінії (по верхньому краю ІІІ ребра) за допомогою катетера (ідентичного, як для периферичних вен) довжиною 4-5 см і діаметром 2,0 мм (14 G) або 1,7 мм (16 G) і залиште його до моменту введення дрену.

2. Двосторонній пневмоторакс: залежно від його величини, спостерігайте за пацієнтом у відділенні інтенсивної терапії (ТІТ) та проводьте повторні РГ грудної клітки, або проведіть дренування плевральних порожнин (спочатку на стороні з великим розміром порожнини пневмотораксу).

3. Гемопневмотораксу: вимагає термінового дренування або хірургічного втручання.

Алгоритм дій у станах, які безпосередньо не загрожують життю

Алгоритм дій при спонтанному первинному пневмотораксі.

1. Спостереження, оксигенотерапія, спокій: базові методи лікування пацієнтів з малим закритим ятрогенним пневмотораксом або спонтанним первинним пневмотораксом з незначною суб'єктивною симптоматикою (в окремих випадках включаючи пацієнтів з тотальним спонтанним пневмотораксом без суб'єктивних симптомів). Можете розглянути варіант амбулаторного лікування, якщо на контрольній РГ через 3-6 годин збільшення розмірів пневмотораксу не виявите. Попередьте пацієнта про можливість рецидиву пневмотораксу та необхідність негайного звернення до лікарні, у разі наростання симптоматики. Інші пацієнти потребують госпіталізації. Якщо немає протипоказань (наприклад, хронічної дихальної недостатності із залежним від гіпоксемії респіраторним драйвом), давайте кисень із потоком 10 л/хв, це сприяє резорбції повітря з плевральної порожнини. Після 3-7 днів проведіть контрольну РГ грудної клітки. Якщо повітря розсмокталося, можете виписати пацієнта із лікарні.

2. Аспірація шприцом через катетер: при ятрогенних і при первинному спонтанному пневмотораксі, після пункції плеври (оскільки при торакоцентез - для евакуації рідини з плевральної порожнини) і введення катетера видаліть повітря (більше 2,5 л) з плевральної порожнини катетером через 3 ходовий краник. У разі неефективності аспірації застосуйте дренування плевральної порожнини (аспірацію можна повторити лише у пацієнтів, які мають під час втручання технічні проблеми). При вторинному спонтанному пневмотораксі цей метод також можете використовувати, але тільки у пацієнтів з незначною задишкою та обмеженим пневмотораксом. Не рекомендується аспірація через катетер у пацієнтів із рецидивним пневмотораксом.

3. Дренування плевральної порожнини через міжреберний проміжок: дренаж, введений у плевральну порожнину, підключіть до трикамерного набору та залиште до повного розправлення легені або припинення аспірації повітря. Якщо, незважаючи на дренаж, легені не розправляються, застосуйте активний дренаж.

4. Оперативне лікування:

1) показання: другий випадок пневмотораксу з одного боку грудної клітки; рецидив пневмотораксу з протилежного боку грудної клітки; двосторонній спонтанний пневмоторакс; довгострокова аспірація повітря або неповне розправлення легені після >5 днів дренування плевральної порожнини; гемопневмоторакс; професія пацієнта з підвищеним ризиком пневмотораксу (водолаз, пілот, професійний водій, машиніст, моряк далекого плавання, склодув, трубач); муковісцидоз (після першого випадку пневмотораксу розгляньте необхідність оперативного лікування);
2) різновиди втручань: плевродез (частіше тальком, викликає облітерацію плевральної порожнини), краще відеоторакоскопічним методом; плевректомія - повне видалення парієтальної плеври, що призводить тривалу облітерацію плевральної порожнини і майже повністю запобігає рецидивам.

5. Рекомендації для осіб, які перенесли пневмоторакс: авіаперевізники рекомендують дотримуватися 6-тижневого проміжку між епізодом пневмотораксу та авіаперельотом. Перенесений пневмоторакс – це тривалий протипоказання до пірнання (винятком є пацієнти після плевректомії). Відмова від куріння зменшує ймовірність рецидиву пневмотораксу.

Пневмоторакс - патологічний стан, при якому повітря потрапляє в плевральну порожнину, внаслідок чого легеня частково або повністю спадає. Внаслідок спадання орган не може виконувати покладені на нього функції, тому страждає газовий обмін та кисневе забезпечення організму.

Пневмоторакс настає, якщо порушена цілісність легень чи грудної стінки. У таких випадках нерідко, окрім повітря, у плевральну порожнину потрапляє кров – розвивається гемопневмоторакс. Якщо при пораненні грудної клітки пошкоджена грудна лімфатична протока – спостерігається хілопневмоторакс.

У ряді випадків при захворюванні, що спровокував пневмоторакс, в плевральній порожнині накопичується ексудат - розвивається ексудативний пневмоторакс. Якщо далі запускається процес нагноєння – настає піопневмоторакс.

Зміст:

Причини виникнення та механізми розвитку

У легені немає м'язової тканини, тому воно не може саме себе розправляти, щоб забезпечувати дихання. Механізм вдиху наступний. У нормальному стані тиск усередині плевральної порожнини негативний – менший за атмосферний. При русі грудної стінки грудна стінка розширюється, завдяки негативному тиску в плевральній порожнині тканини легені «підхоплюються» тягою всередині грудної клітки, легеня розправляється . Далі грудна стінка рухається у зворотному напрямку, легеня під дією негативного тиску в плевральній порожнині повертається до вихідного положення. Так у людини здійснюється акт дихання.

Якщо в плевральну порожнину потрапляє повітря, то тиск у ній зростає, порушується механіка розправлення легені – повноцінний акт дихання неможливий.

Повітря може потрапити до плевральної порожнини двома шляхами:

при ушкодженнях грудної стінки з порушенням цілісності плевральних листків;
при ушкодженнях органів середостіння та легень.

Три основні складові пневмотораксу, які створюють проблеми, це:

легеня не може розправитися;
повітря постійно підсмоктується у плевральну порожнину;
уражену легеню набрякає.

Неможливість розправлення легені пов'язані з повторним надходженням повітря в плевральну порожнину, закупоркою бронха і натомість раніше зазначених захворювань, і навіть у тому разі, якщо плевральний дренаж було встановлено неправильно, через що він працює неефективно.

Зверніть увагу

Підсмоктування повітря в плевральну порожнину може проходити не тільки через дефект, що утворився, але і через отвір у грудній стінці, виконаний для установки дренажу.

Симптоми пневмотораксу

Ступінь прояву симптомів пневмотораксу залежить від того, наскільки спалася легенева тканина, але загалом вони завжди яскраво виражені. Основні ознаки даного патологічного стану:

Нетравматичні невиражені пневмоторакси нерідко можуть проходити без будь-якої симптоматики.

Діагностика

Якщо симптоми, описані вище, спостерігаються після факту травми, і виявлено дефект тканин грудної клітки – є підстави запідозрити пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс діагностувати складніше – цього знадобляться додаткові інструментальні методи дослідження.

Один з основних методів для підтвердження діагнозу пневмотораксу – органів грудної клітки, коли пацієнт перебуває у лежачому положенні. На знімках фіксується зменшення легені або її повна відсутність (насправді під тиском повітря легеня стискається в грудку і «зливається» з органами середостіння), а також зміщення трахеї.

Іноді рентгенографія може бути малоінформативною – зокрема:

при невеликих пневмотораксі;
коли між легким або грудною стінкою утворилися спайки, що частково утримують легеню від спадання; це трапляється після виражених легеневих захворювань або операцій із їх приводу;
через шкірні складки, кишкові петель чи шлунок – виникає плутанина, що насправді виявлено на знімку.

У разі слід застосувати інші способи діагностики – зокрема, торакоскопію. Під час неї через отвір у грудній стінці вводять торакоскоп, за його допомогою оглядають плевральну порожнину, фіксують факт спадання легені та її вираженість.

Сама по собі пункція, ще до моменту введення торакоскопа, теж відіграє роль у діагностиці – за її допомогою отримують :

при ексудативному пневмотораксі – серозну рідину;
при гемопневмотораксі – кров;
при піопневмотораксі – гній;
при хілопневмотораксі - рідина, яка схожа на жирову емульсію.

Якщо під час пункції через голку виходить повітря, це свідчить про напружений пневмоторакс.

Також пункцію плевральної порожнини проводять як самостійну процедуру – у разі, якщо торакоскопа немає, але потрібно провести диференціальну (відмінну) діагностику з іншими можливими патологічними станами грудної клітки та плевральної порожнини зокрема. Вилучений вміст відправляють на лабораторне дослідження.

Для підтвердження легенево-серцевої недостатності, яка проявляється при напруженому пневмотораксі, роблять .

Диференційна діагностика

За своїми проявами пневмоторакс може бути схожим на:

емфізему - роздування легеневої тканини (особливо у маленьких дітей);
грижу стравохідного отвору діафрагми;
кісту легені великих розмірів.

Найбільшу ясність при діагностиці у разі можна отримати з допомогою торакоскопії.

Іноді біль при пневмотораксі схожий на біль при:

хворобах скелетно-м'язової системи;
кисневому голодуванні міокарда;
хворобах черевної порожнини (може віддавати у живіт).

У такому разі поставити правильний діагноз допоможуть методи дослідження, які застосовують для виявлення захворювань цих систем та органів та консультація суміжних фахівців.

Лікування пневмотораксу та перша допомога

У разі пневмотораксу необхідно:

припинити надходження повітря до плевральної порожнини (для цього необхідно усунути дефект, через який її надходить повітря);
прибрати з плевральної порожнини вже наявне повітря.

Існує правило: відкритий пневмоторакс слід перевести у закритий, а клапанний – у відкритий.

Для проведення цих заходів пацієнта слід негайно госпіталізувати до торакального або, як мінімум, хірургічного відділення.

Ще до рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини проводять киснедотерапію, оскільки кисень посилює та прискорює всмоктування повітря листками плеври. У ряді випадків первинний спонтанний пневмоторакс не потребує лікування – але коли спалося не більше 20% легені, і з боку дихальної системи немає патологічних симптомів. При цьому слід проводити постійний рентгенологічний контроль, щоб переконатися, що безперервно йде всмоктування повітря, і легеня поетапно розправляється.

При вираженому пневмотораксі зі значним спаданням легені повітря потрібно евакуювати. Це можна зробити:

Використовуючи перший спосіб, можна швидко позбавити хворого наслідків пневмотораксу. З іншого боку, швидке видалення повітря з плевральної порожнини може призвести до розтягування тканини легені, яка раніше знаходилася в стислому стані, і її набряклості.

Навіть якщо після спонтанного пневмотораксу легеня завдяки дренуванню розправилося, дренаж можуть залишити на деякий час, щоб перестрахуватися на випадок повторного пневмотораксу. . Саму систему налагоджують так, що хворий може пересуватися (це важливо для профілактики застійних пневмоній та тромбоемболії).

Напружений пневмоторакс розцінюється як невідкладний хірургічний стан, що вимагає екстреної декомпресії - негайного видалення повітря з плевральної порожнини.

Профілактика

Первинний спонтанний пневмоторакс можна попередити, якщо хворий:

відмовиться від куріння;
уникатиме дій, які можуть призвести до розриву слабкої легеневої тканини – стрибків у воду, рухів, пов'язаних із розтягуванням грудної клітки.

Профілактика вторинного спонтанного пневмотораксу зводиться до профілактики захворювань, при яких він виникає (описані вище в розділі «Причини та розвиток хвороби»), а якщо вони виникли – до якісного лікування.

Профілактика травм грудної клітки автоматично стає профілактикою травматичного пневмотораксу. Менструальний пневмоторакс попереджають шляхом лікування ендометріозу, ятрогенний – шляхом удосконалення практичних лікарських навичок.

Прогноз

При своєчасному розпізнаванні та лікуванні пневмотораксу прогноз сприятливий. Найбільш важкі ризики для життя виникають при напруженому пневмотораксі.

Після того, як у пацієнта вперше виник спонтанний пневмоторакс, протягом наступних 3 років рецидив може спостерігатися у половини хворих. . Такий високий відсоток повторного пневмотораксу можна попередити, застосовуючи такі методи лікування, як:

відеоторакоскопічне хірургічне втручання, під час якого ушивають були;
плевродез (плеврит, що штучно викликається, внаслідок якого в плевральній порожнині утворюються спайки, що скріплюють легку і грудну стінку

Пневмоторакс зазвичай розпізнається вже на етапі збору анамнезу та фізикального обстеження. Локалізований біль у грудній клітці на стороні ураження пов'язаний із надходженням повітря в плевральну порожнину або натягом спайок. Потім біль може поступово вщухати. Виразність задишки не завжди корелює з об'ємом пневмотораксу. У хворих розвивається кашель сухий або з харкотинням, що у свою чергу визначається супутніми захворюваннями. Серед інших скарг вдається відзначити загальну слабкість, біль голови, серцебиття, кровохаркання, біль в епігастральній ділянці і т.д. Ці скарги є непостійними і не мають великого значення для діагностики. До 6% хворих взагалі не скаржаться. При пневмотораксі виявляються три основні фізикальні ознаки: відсутність або значне зниження голосового тремтіння, при перкусії над цими ділянками тимпанічний звук, аускультативна відсутність або ослаблення дихальних шумів. При супутньому плевральному випоті - шум плескоту, іноді хворі самі відчувають рідину в плевральній порожнині. Патогномонічною ознакою є підшкірна емфізема або емфізема середостіння, які можливі в будь-якому місці області грудної стінки або шиї (газовий синдром).

Остаточно підтвердити діагноз дозволяють променеві методи дослідження (рентгенографія, рентгеноскопія, томографія) виявлення повітря в плевральній порожнині. Рентгенографія грудної клітки (виробляється на вдиху та видиху) виявляє наявність повітря в плевральній порожнині за відсутністю судинного малюнка в латеральних відділах ураженої сторони та наявності чіткої межі колабованої легені (не плутати з медіальним краєм лопатки!). Дослідження показують, що найкраще пневмоторакс розпізнається на рентгенограмах, виготовлених на вдиху. Якщо пневмоторакс невеликий, повітря можна побачити тільки на рентгенограмі, зробленій на видиху. Можуть бути потрібні повторні рентгенологічні дослідження протягом короткого періоду часу для визначення динаміки наростання пневмотораксу.

Повітря, що проникло в порожнину плеври, зазвичай огортає легеню у вигляді світлої смуги, яка при дослідженні в передньому положенні проектується вздовж латеральної стінки грудної клітки. Вісцеральна плевра колабованої легені іноді добре виділяється. У зв'язку з компенсаторним збільшенням кровонаповнення легеневий малюнок інтенсивніший на здоровій стороні, нерідко спостерігається зміщення серця в протилежний бік, а при ускладненні пневмотораксу ексудативним плевритом - горизонтальний рівень рідини.

Дуже суттєві для діагностики показання манометра – пневмотораксного апарату. Зміна внутрішньоплеврального тиску дає можливість визначити тип пневмотораксу. Негативний тиск характерний для закритого спонтанного пневмотораксу, бронхіальний близький до атмосферного (коливання між -2 і +2 або -1 і +1) - для відкритого, позитивний тиск, що наростає, - для напруженого клапанного пневмотораксу.

При видаленні повітря з плевральної порожнини у разі закритого пневмотораксу негативний тиск збільшується, при відкритому пневмотораксі тиск не змінюється, при клапанному - позитивний внутрішньоплевральний тиск дещо знижується, але через короткий термін знову підвищується до вихідних показників. В окремих випадках для визначення наявності плевропульмональної фістули вводять у плевральну порожнину барвники (метиленовий синій) або пахучі речовини. Поява пофарбованого мокротиння або відчуття запаху в повітрі, що видихається, служить доказом існування функціонуючої фістули.

Закритий пневмоторакс рідко ускладнюється ексудативним плевритом. Відкритий пневмоторакс, а також вентиль завжди ускладнюються гнійним плевритом зі змішаною мікробною флорою.

Клінічний перебіг відкритого пневмотораксу більш тривалий, ніж закритого, головним чином внаслідок швидкої (через 2-3 дні) появи випоту в плевральній порожнині. Найважче протікає клапанний пневмоторакс. Наростаючий позитивний тиск у плевральній порожнині збільшує задишку; хворий у перші години після утворення вентильного пневмотораксу збуджено. Порушення є характерним симптомом початкового періоду кисневого голодування. Клапанний (напружений) пневмоторакс зазвичай призводить до ослаблення серцевої діяльності.

Ускладнення пневмотораксу гнійним туберкульозним плевритом, тим більше змішаної етіології, ускладнює стан хворого та погіршує прогноз.

У посібнику відображені сучасні погляди на етіологію, патогенез, класифікацію основних захворювань органів дихання, що вивчаються відповідно до робочої програми з внутрішніх хвороб. Наведено відомості з епідеміології, клінічної картини захворювань, критеріїв їхньої діагностики, диференціальної діагностики, лікування та профілактики.

Посібник доповнено відомостями про стан органів і тканин ротової порожнини при хворобах органів дихання та розглянуто питання тактики лікаря-стоматолога за наявності даної патології для студентів, які навчаються на стоматологічному факультеті. У написанні підрозділів «Зміна органів та тканин порожнини рота» та «Тактика лікаря-стоматолога» брала участь кандидат медичних наук, лікар-стоматолог Трухан Лариса Юріївна.

- Проста аспірація;

- Встановлення дренажної трубки;

- Хімічний плевродез;

- Хірургічне лікування.

Спостереження та киснедотерапія.

Обмежитися тільки спостереженням (тобто без проведення процедур, спрямованих на евакуацію повітря) рекомендується при ПСП невеликого об'єму (менше 15 % або при відстані між легким та грудною стінкою менше 2 см) у хворих без вираженого диспное, при ВСП (якщо відстань між легким та грудною стінкою менше 1 см або при ізольованому верхівковому пневмотораксі), також у хворих без вираженого диспное. Швидкість роздільної здатності пневмотораксу становить 1,25% об'єму гемотораксу протягом 24 год. Таким чином, для повного дозволу пневмотораксу об'ємом 15% потрібно приблизно 8-12 днів.

Усім хворим з пневмотораксом, навіть при нормальному газовому складі артеріальної крові, показано кисню, оскільки призначення кисню дозволяє прискорити дозвіл пневмотораксу в 4-6 разів. Кисневотерапія призводить до денітрогенізації крові, що підвищує абсорбцію азоту (основної частини повітря) з плевральної порожнини та прискорює дозвіл пневмотораксу. Призначення кисню абсолютно показано хворим на гіпоксемію, яка може виникати при напруженому пневмотораксі навіть у хворих без фонової патології легень. У хворих на ХОЗЛ та інші хронічні захворювання легень при призначенні кисню необхідний контроль газів крові, оскільки можливе наростання гіперкапнії.

При вираженому больовому синдромі призначають анальгетики, зокрема і наркотичні. За відсутності контролю болю наркотичними аналгетиками можливе проведення епідуральної (бупівакаїн, ропівакаїн) або інтеркостальної блокади.

Проста аспірація(плевральні пункції з проведенням аспірації) показані хворим з ПСП обсягом понад 15%; хворим з ВСП (при відстані між легким та грудною стінкою менше 2 см) без вираженого диспное, молодше 50 років. Проста аспірація проводиться за допомогою голки або - що краще - катетера. Голку чи катетер вводять у 2-е межреберье по среднеключичной лінії. Аспірацію проводять за допомогою великого шприца (50мл). Після завершення евакуації повітря голку чи катетер видаляють. Деякі експерти рекомендують після закінчення аспірації залишати катетер на місці протягом 4 год. Проста аспірація призводить до розправлення легені у 59–83 % випадків у хворих з ПСП та у 33–67 % – з ВСП.

У разі невдачі при першій спробі аспірації (зберігаються скарги хворого) та евакуації менше 2,5 л у третини хворих успіх досягається при повторній спробі. Якщо після аспірації 4 л повітря не відбувається підвищення опору в системі, то, ймовірно, має бути персистенція патологічного повідомлення і такому хворому показана установка дренажної трубки.

Дренування плевральної порожнини(за допомогою дренажної трубки). Установка дренажної трубки показана:

– при невдачі простої аспірації у хворих із ПСП;

– при рецидиві ПСП;

- при ВСП (при відстані між легким та грудною стінкою більше 2 см) у хворих з диспное та старше 50 років.

Вибір правильного розміру дренажної трубки має дуже велике значення, оскільки діаметр трубки і меншою мірою її довжина визначають швидкість потоку повітря.

Установка дренажної трубки є більш болісною процедурою порівняно з плевральними пункціями і пов'язана з такими ускладненнями, як пенетрація в легені, серце, шлунок, великі судини; інфекції плевральної порожнини; підшкірна емфізема. Під час встановлення дренажної трубки необхідно інтраплеврально вводити місцеві анестетики (1% лідокаїн 20-25 мл).

Дренаж плевральної порожнини призводить до розправлення легені у 84–97 % випадків.

Використання відсмоктування (джерела негативного тиску) не є обов'язковим під час проведення дренування плевральної порожнини.

Видалення дренажної трубки проводять через 24 години після припинення відходження по ній повітря, якщо при цьому дані рентгенограми грудної клітини свідчать про розправу легені.

Хімічний плевродез. Однією з провідних завдань при лікуванні пневмотораксу є запобігання повторним пневмотораксам (рецидивам), проте ні проста аспірація, ні дренування плевральної порожнини не впливають на кількість рецидивів. Хімічним плевродезом називається процедура, при якій в плевральну порожнину вводяться речовини, що призводять до асептичного запалення та адгезії вісцерального та парієтального листків плеври, що призводить до облітерації плевральної порожнини. Хімічний плевродез показаний хворим спочатку і наступними ВСП, а також хворим з другим і наступним ПСП, оскільки дана процедура дозволяє запобігти виникненню рецидивів пневмотораксів.

Хімічний плевродез зазвичай проводиться шляхом введення через дренажну трубку доксицикліну (500 мг 50 мл фізіологічного розчину) або суспензії тальку (5 г 50 мл фізіологічного розчину). При підготовці до цієї процедури потрібна адекватна внутрішньоплевральна анестезія (не менше 25 мл 1% розчину лідокаїну). Після введення склерозуючої речовини дренажну трубку перекривають на 1 год.

Хірургічне лікування пневмотораксу.

Завданнями хірургічного лікування пневмотораксу є:

1) резекція булл і субплевральних бульбашок ( blebs), ушивання дефектів легеневої тканини;

2) виконання плевродезу.

Показаннями до проведення хірургічного втручання є:

- Відсутність розправлення легені після проведення дренування протягом 5-7 днів;

- Двосторонній спонтанний пневмоторакс;

- Контралатеральний пневмоторакс;

- Спонтанний гемопневмоторакс;

– рецидив пневмотораксу після проведення хімічного плевродезу;

– пневмоторакс у людей певних професій (пов'язаних із польотами, дайвінгом).

Усі хірургічні втручання умовно можна поділити на два види: відеоасоційована торакоскопія (ВАТ) та відкрита торакотомія.

У багатьох центрах основним хірургічним методом терапії пневмотораксу є ВАТ, що пов'язано з такими перевагами цього методу порівняно з відкритою торакотомією, як скорочення часу операції та дренування, зниження числа постопераційних ускладнень та потреби в анальгетиках, зменшення часу госпіталізації хворих, менш виражені порушення газообміну.

Ургентні заходи.При напруженому пневмотораксі показаний негайний торакоцентез (за допомогою голки або канюлі для венепункції не коротше 4,5 см у 2-му межребер'ї по середньоключичній лінії) навіть за неможливості підтвердити діагноз за допомогою рентгенографії.

Профілактика.Вторинна профілактика полягає у навчанні пацієнта.

1. Хворий повинен уникати фізичних навантажень та повітряних перельотів протягом 2–4 тижнів.

2. Уникати перепадів барометричного тиску (стрибки з парашутом, занурення під воду, дайвінг).

3. Відмовитися від куріння.

Прогноз.Летальність від пневмотораксу невисока; вище – при вторинних пневмотораксі. У хворих на ХОЗЛ при розвитку пневмотораксу ризик летального результату підвищується в 3,5 рази і становить у середньому 5%. Летальність у хворих на муковісцидоз при односторонньому пневмотораксі – 4 %, при двосторонньому – 25 %.

У ВІЛ-інфікованих хворих внутрішньогоспітальна летальність становить 25%. Середня виживання після пневмотораксу - 3 міс.