Приклад екг ув'язнення з ритмом екс. Деякі нотатки з екс. Принципи інтерпретації ЕКГ

Подробиці Опубліковано: 27.10.2018 Електрокардіостимулятор (ЕКС) імплантується в тому випадку, коли частота серцевих скорочень знижується настільки, що перестає забезпечувати стабільну гемодинаміку. Це може виявлятися різким погіршенням переносимості навантаження, непритомністю чи смертю.

Найчастіше ЕКС встановлюється за порушення роботи синусового вузла (СССУ) або АВ-вузла (АВ-блокада II-III ступеня). При цьому залежно від конкретної патології та віку пацієнта імплантується однокамерний або двокамерний кардіостимулятор.

Розглянемо найчастіші режими стимуляції (клікайте для швидкої навігації):

Режим AAI – однокамерна стимуляція передсердь

У цьому режимі камерою, що стимулюється і детектується, є праве передсердя. Зазвичай така стимуляція використовується при нездатності синусового вузла підтримувати достатню ЧСС, але при збереження AV-провідності. Це різні симптомні варіанти СССУ: синус-арешт, паузи, СА-блокади, виражена синусова брадикардія.

Стимулятор, що працює в режимі ААI, відслідковує власну активність передсердь і спрацьовує в тому випадку, коли після останнього QRS перевищує 1 сек (або інший запрограмований інтервал). Режим стимуляції ААI може бути наслідком роботи однокамерного ЕКС з електродом у правому передсерді, так і наслідком роботи двокамерного ЕКС в режимі DDD або AAI.

На ЕКГ при такій стимуляції видно спайки, відразу за якими слідує індукований зубець Р з комплексом QRS (пам'ятаємо, АВ-провідність збережена: це обов'язкова умова для коректної роботи режиму ААІ).

ААI на ЕКГ:

Приклад 1: Стимуляція передсердь, режим AAI

• Ритм кардіостимулятора із частотою рівно 60 ударів за хвилину.
• Спайк стимулятора ініціює зубець Р, що має змінену морфологію.
• АВ-проведення та комплекс QRS – як при звичайному суправентрикулярному скороченні.

Режим VVI – однокамерна стимуляція

У цьому режимі стимульованою та детектованою камерою є правий шлуночок. Найчастіше стимулятор як VVI встановлюють літнім пацієнтам з брадисистолічною формою фібриляції передсердь чи з СССУ у тому, щоб уникнути тривалих пауз між серцевими скороченнями.

Режим VVI передбачає спрацювання стимулятора у разі, коли час після останнього QRS перевищує 1 сек. Кардіостимулятор детектує скорочення шлуночків та відраховує 1000 мсек. після кожного їх - за відсутності самостійного скорочення посилається імпульс і відбувається стимульоване скорочення.

VVI на ЕКГ:

• Морфологічно стимульований QRS схожий на комплекс при БЛНПГ, проте у бічних відведеннях V5-V6 комплекс також негативний.
• Якщо електроди монополярні, спайк кардіостимулятора високий і добре помітний у всіх відведеннях. Сучасні біполярні електроди виробляють лише мініатюрний спайк у відведеннях, близьких до точки імплантації у верхівці ПЖ (V2-V4).
• Залежно від початкової проблеми можуть спостерігатися власні скорочення пацієнта (найчастіше - вузькі суправентрикулярні QRS). Стимульовані скорочення матимуть характерну морфологію та виникатимуть рівно через 1 сек. після останнього скорочення.
• Якщо самостійна активність слабка та рідше 60 уд./хв., на ЕКГ будуть лише стимульовані скорочення.
• Якщо у хворого є власна активність, то періодично можуть виникати т.зв. "зливні" скорочення - коли імпульс від власного пейсмейкера та імпульс кардіостимулятора запускають скорочення одночасно. Морфологічно такі скорочення є чимось середнім між нормальним та стимульованим QRS.
• Зверніть увагу, що фільтри запису (високочастотний та мережевий) можуть повністю приховувати спайки стимуляції ().

Приклад 2: Однокамерна стимуляція монополярним електродом

• Ритм кардіостимулятора з частотою 65 ударів за хвилину.
• Зверніть увагу на добре помітний спайк монополярного електрода, що запускає шлуночкове скорочення.

Приклад 3: Однокамерна стимуляція біполярним електродом

• Ритм кардіостимулятора з частотою 60 ударів на хвилину (ЕКГ-апарат, на якому робився запис, некоректно простягає стрічку.)
• Спайк стимулятора видно у відведеннях V4-V6 як невеликий штрих перед QRS.
• На фоні стимульованого ритму видно хвилі Р (найкраще - в V1), які не викликають відповіді шлуночків. У даного пацієнта стимулятор імплантовано повною AV-блокадою.

Приклад 4: Відсутність спайків стимулятора при увімкнених фільтрах запису

• Ритм кардіостимулятора з частотою 60 ударів за хвилину.
• ЕКГ виглядає дуже "гладкою", т.к. увімкнені всі фільтри запису. Саме тому спайки від біполярного електрода не видно - вони були відфільтровані як "електрична перешкода" ( ).
• Те, що це стимульований ритм, видає лише частота рівно 60 ударів на хвилину і типова морфологія комплексів (порівняйте всі три приклади вище).

Режим VVIR - однокамерна стимуляція з адаптивною частотою

Режим, подібний до режиму VVI, але з частотною адаптацією. Іноді стимулятор носить маркування SSIR (S = single), що змінює суті.

У кардіостимулятори, що підтримують цей режим, вбудований акселерометр, який реагує на рух пацієнта і при тривалих рухах збільшує частоту стимуляції. Це дозволяє зробити роботу кардіостимулятора більш фізіологічною та покращує переносимість пацієнтом фізичних навантажень.

VVIR на ЕКГ:

Морфологія стимульованих комплексів не відрізняється від такої за VVI.

Частота комплексів буде змінюватися: у спокої знижується до мінімального порогу (зазвичай - 60 за хв.), після навантаження може бути вищим і досягати максимального порогу (до 180 ударів за хвилину, але зазвичай не більше 120-130 за хвилину). Частота змінюється не відразу, а за хвилину-дві після зміни режиму активності.

Приклад 5: Три різних ЧСС у пацієнта з ЕКС у режимі VVIR

• Ритм кардіостимулятора з трьома різними частотами: 60 уд./хв., 68 уд./хв. та 94 уд./хв.
• Класичний спайк біполярного електрода.
• Типова морфологія стимульованих комплексів.

Режим DDD

Найчастіший режим двокамерної стимуляції, при якому один електрод встановлений у правому передсерді, а другий – у правому шлуночку.

При цьому обидва електроди здатні детектувати самостійні скорочення своєї камери і посилати імпульс тільки при їхньому відсутності.

Тобто, якщо передсердя скорочуються самостійно (кардіостимулятор детектує хвилю Р), але порушено АВ-проведення, стимулюватимуться лише шлуночки. Якщо самостійні скорочення шлуночків також відбуваються - стимулятор "чекає" порушень і не спрацьовує, при цьому на ЕКГ реєструється звичайний для даного пацієнта ритм.

DDD на ЕКГ:

Залежно від того, наскільки збережені власні функції серця, на ЕКГ можуть бути як цілком нормальні P-QRS, так і повністю стимульовані - з двома спайками.

При стимуляції передсердь перший спайк фіксуватиметься перед зубцем Р. Хвиля Р у своїй буде дещо зміненої морфології.

Після природного чи стимульованого Р буде інтервал PQ.

При стимуляції шлуночків після інтервалу PQ буде видно спайк і класичний стимульований QRS. При нормальному АВ-проведенні – нормальний, самостійно проведений QRS.

Приклад 6: Двокамерний стимулятор з монополярними електродами

• Ритм двокамерного кардіостимулятора з частотою близько 75 ударів за хвилину.
• Зверніть увагу: передсердя стимулюються не в кожному ударі. Перші два скорочення мають власну хвилю Р, потім спайк перед QRS. Другий, третій та четвертий удари – з двома спайками – для передсердь та шлуночків.
• Спайки чіткі та високі – типові для монополярних електродів.

Приклад 7: Двокамерний стимулятор із біполярними електродами

В даний час все частіше при лікуванні порушень ритму та провідності різного генезу використовується електрокардіостимуляція. З розвитком прогресу вдосконалюються і електрокардіостимулятори, що імплантуються (ЕКС): на зміну однокамерним ЕКС, що працював в асинхронному режимі, прийшли двокамерні стимулятори, що забезпечують необхідну частоту ритму. Останні моделі ЕКС - складні пристрої з широкими можливостями програмування їх функцій. При цьому з ускладненням кардіостимуляційної техніки розширюються як її можливості в контролі ритму пацієнтів, так і труднощі в інтерпретації функціонування постійних ЕКС, що реєструється на ЕКГ.

Інтерпретація результатів добового моніторування електрокардіограми (СМ ЕКГ) відіграє в оцінці функціонування імплантованого апарату, що допомагає у грамотному веденні пацієнта. Нами проведено спробу аналізу СМ ЕКГ у пацієнтів, які не виявили жодних дисфункцій при стандартній реєстрації кардіограми та «опитуванні» (interrogation) імплантованих пристроїв.

Під час РМ ЕКГ оцінювалися такі параметри роботи ЕКС:

1. Ефективність, тобто. відповідність спайків та ознак збудження камер серця.
2. Відсутність або наявність порушень сприйняття (детекції) будь-яким каналом (гіпо-або гіперсенсинг).
3. Порушення ритму, пов'язаних із роботою ЕКС.
4. Зміна запрограмованих параметрів стимуляції.

СМ ЕКГ проводили на системі фірми Siemens. Обстежено 124 пацієнти віком від 23 до 80 років, з них 69 чоловіків та 55 жінок. Показаннями до встановлення ЕКС були дисфункція синусового вузла (СССУ, минуща відмова синусового вузла) з розвитком синкопальних станів, недостатності кровообігу – у 48 хворих; атріовентрикулярні блокади 2–3 ступеня вроджені або набуті (у тому числі після операцій радіочастотної аблації АВ сполуки з приводу пароксизмальних суправентрикулярних тахікардій) – у 58 хворих, у 16 ​​обстежених було поєднане ураження синусового та АВ вузла. Двом пацієнтам з приводу пароксизмів шлуночкової тахікардії (ЖТ) було імплантовано кардіовертер-дефібрилятор (ІКД).

63 обстежені мали однокамерну стимуляцію, при цьому були імплантовані вітчизняні апарати ЕКС-300, ЕКС-500, ЕКС-501, ЕКС-511, ЕКС-532, ЕКС-3000. У 60 хворих – двокамерна стимуляція: апарати «Sigma», «Kappa» фірми Medtronic; Pikos, Axios, Kairos, Metros, Ergos фірми Biotronik, Vita 2, Selection фірми Vitatron і вітчизняний апарат ЕКС-4000. У одного пацієнта був імплантований бівентрикулярний ЕКС InSync фірми Medtronic.

У всіх обстежених хворих під час запису звичайної ЕКГ порушень у роботі ЕКС не виявлено. При СМ ЕКГ ефективна стимуляція була у 119 пацієнтів (96%), епізоди неефективної стимуляції шлуночків (рис. 1) – у 3 пацієнтів (2%) та епізоди неефективної стимуляції передсердь – у 3 пацієнтів (2%). Частота включень ЕКС у різних хворих відрізнялася: від поодиноких до 100% нав'язаних комплексів. Однак навіть СМ ЕКГ дозволяє лише констатувати факти порушення стимуляції, але не вказує на їх причини, яких може бути кілька: дислокація електрода, його поломка, виснаження батареї, підвищення порога стимуляції та ін.

Порушення сприйняття біопотенціалів будь-яким каналом (гіпо-, гіперсенсинг) також може бути обумовлено різними причинами: неадекватні за амплітудою біосигнали, дислокація електрода, його поломка, розряд батареї, надмірне сприйняття міопотенціалів, детекція зубців Р або Т шлуночків T або U передсердним каналом та ін. Сучасні ЕКС здатні до сенсингу передсердної та/або шлуночкової активності. Ускладнення систем спрямоване на забезпечення атріовентрикулярної (АВ) синхронізації, усунення негативних електронних взаємодій між каналами ЕКС та несприятливих взаємодій нав'язаного та спонтанного ритмів.

Зниження чутливості в якомусь каналі виявлено у 32 хворих (25,6%), у тому числі гіпосенсинг Р-хвилі при однокамерній передсердній стимуляції (рис. 2), гіпосенсинг R-хвилі при однокамерній стимуляції шлуночків, гіпосенсинг Р-хвилі при двокамерній стимуляції (рис. 3), гіпосенсинг R-хвилі при двокамерній стимуляції, гіпосенсинг та Р- та R-хвиль при двокамерній стимуляції. Дані порушення чутливості з'явилися за даними найбільш поширеним видом дисфункцій стимулюючих систем. При цьому очевидною стає лімітована інформативність визначення амплітуди ендокардіального сигналу за стандартного програмування ЕКС (у положенні лежачи). Повсякденна фізична активність пацієнта з моніторуванням ЕКГ дозволяє діагностувати неадекватне програмування параметрів та визначає більш точний індивідуальний підбір показників та полярності (моно- або біполярна) чутливості приладів.

Гіперсенсинг у одному з каналів виявлено у 19 пацієнтів (15,3%). Це виявлялося детекцією потенціалів грудного м'яза передсердним каналом ЕКС (рис. 4) або детекцією міопотенціалів шлуночковим каналом, що викликало пригнічення виходу чергового шлуночкового стимулу та появу пауз у роботі ЕКС (рис. 5). У 12 пацієнтів (9,7%) причиною підвищеної чутливості шлуночкового каналу з розвитком пауз у роботі ЕКС були різні технічні порушення.

На підставі вищеописаних спостережень проводяться проби з навантаженням на плечовий пояс при первинному програмуванні параметрів чутливості імплантованого ЕКС. Перебуваючи в положенні лежачи, пацієнт під моніторним контролем ЕКГ чинить тиск у різних напрямках на руку лікаря. При цьому відтворюваність міопотенційного інгібування досягає 85% порівняно із РМ ЕКГ. Це допомагає більш адекватно програмувати параметри чутливості каналів ЕКС і за необхідності, а також можливості переводити детекцію в біполярний режим. Дана методика дозволяє забезпечити адекватність і надійність функціонування ЕКС у плані запобігання гемодинамічно значимим паузам і попереджати можливі синкопальні та пресинкопальні стани, пов'язані з феноменом детекції апаратом активності скелетних м'язів.

Говорячи про надмірну детекцію, слід також враховувати можливість сприйняття передсердним каналом ритмоводія шлуночкової активності (як стимульованого, так і спонтанного шлуночкового скорочення), що може призводити до «уповільнення» роботи приладу. Базовий інтервал передсердного каналу запускається від сприйнятої активності шлуночка. Дане порушення частіше може спостерігатися при позиціонуванні передсердного електрода активної фіксації в нижній нижній частині міжпередсердної перегородки. Потенційно можливий протилежний варіант надмірної чутливості (сприйняття шлуночковим каналом передсердного стимулу (crosstalk) з потенційним розвитком асистолії шлуночків) жодного разу не відзначений нами при фабричних установках «сліпого періоду» та чутливості шлуночкового каналу та можливий лише за неадекватного програмування.

Аритмії можуть бути спонтанними або пов'язаними з роботою ЕКС, останні прийнято називати пейсмекерними. З аритмій, пов'язаних з роботою ЕКС, у 1 пацієнта (0,8%) виявлено пейсмекерну шлуночкову екстрасистолію. Диференціювати шлуночкову екстрасистолію, викликану основним захворюванням, від тієї, що обумовлена ​​стимуляцією, допомагають такі критерії: ідентичність всіх екстрасистолічних комплексів, що реєструються після нав'язаних; стабільність інтервалу зчеплення; зникнення екстрасистолії після відключення ЕКС. У 4 пацієнтів (3,2%) виявлено пароксизм «пейсмекерної» тахікардії (ПМТ) на тлі збереженого вентрикулоатріального (ВА) проведення (рис. 6). Наявність ВА проведення без розвитку «відлуння» при шлуночковій стимуляції може не призводити до будь-яких небажаних явищ, а іноді перешкоджає розвитку суправентрикулярних аритмій. Але при двокамерній стимуляції збережене ВА-проведення може створити основу для розвитку кругової ПМТ.

"Пейсмекерна" алоритмія була успішно коригована зменшенням параметрів енергії стимулу. Що стосується пейсмекер-опосередкованої тахікардії (pacemaker mediated "endless loop" tachycardia), то в більшості випадків вона легко запобігає адекватному подовженню передсердної рефрактерності, що забезпечує потрапляння ретроградно проведеної шлуночкової активності в період несприйнятливості передсердного каналу. Визначення тривалості ретроградного ВА проведення має особливу актуальність за відсутності в ритмоводителі функції автоматичного усунення «пейсмекерної» тахікардії, що робить її виникнення гемодинамічно небезпечним.

Крім частоти, з якою здійснювалася стимуляція камер, оцінювалися й інші запрограмовані параметри: тривалість АВ затримки, функція гістерезису (збільшення базового інтервалу стимуляції для збереження спонтанного ритму), відповідь на навантаження частотно-адаптивних стимуляторів, поведінка ЕКС при досягненні верхнього tracking limit), автоматичне перемикання режиму (mode switch).

Оптимальна АВ затримка повинна забезпечувати синхронізацію передсердної та шлуночкової систоли у спокої та при фізичному навантаженні. При частотно-адаптивній двокамерній стимуляції у 8 пацієнтів (6,5%) АВ затримка змінювалася залежно від частоти серцевих скорочень, але не більше запрограмованого інтервалу (динамічна АВ затримка). У багатьох сучасних ЕКС в режимі DDD встановлюється гістерезис АВ затримки, при якому автоматично коротшає АВ інтервал на запрограмовану величину при перемиканні передсердно-шлуночкової стимуляції на Р-синхронізовану шлуночкову стимуляцію.

Функція гістерези при стимуляції шлуночків (збільшення базового інтервалу стимуляції для збереження спонтанного ритму) була включена у 4 обстежених (3,2%). Виявлені при РМ ЕКГ значення гістерези також відповідали запрограмованим параметрам (рис. 7).

При перевищенні частотою ритму передсердь верхньої межі частоти трекінгу проведення передсердних імпульсів на шлуночки може змінюватися таким чином: а) виникає режим поділу (проведення 2:1, 3:1 тощо); б) з'являється проведення з періодикою Венкебаха. Таке проведення при перевищенні верхньої межі частоти трекінгу було виявлено у 8 пацієнтів (6,5%) як у режимі «розподілу» (рис. 8), так і в режимі періодики Венкебаха (рис. 9).

Щоб уникнути трекінгу швидких передсердних ритмів, сучасні апарати мають функцію автоматичного перемикання режиму (mode switch). При її включенні, якщо частота передсердного ритму перевищить запрограмовану стимулятор автоматично перейде в режим роботи з відсутністю тригерного відповіді на передсердну активність (VVI, VDI, DDI). Спрацьовування цієї функції при СМ ЕКГ було виявлено у 3 обстежених (2,4%), у 2 з них були пароксизми фібриляції-тріпотіння передсердь (рис. 10), у 1 - передсердна екстрасистолія та прискорений передсердний ритм (рис. 11).

У багатьох сучасних пристроях існує так звана функція превентивної шлуночкової стимуляції, спрямованої проти пригнічення шлуночкового каналу перехресним сенсингом (ventricular safety pacing). Коли передсердний електрод знаходиться поблизу шлуночкового, передсердний стимул може детектуватися шлуночковим каналом, викликаючи інгібування виходу шлуночкового імпульсу. Для запобігання цьому було виділено спеціальне вікно детекції за шлуночковим «сліпим» періодом. Якщо активність детектується у такому вікні, передбачається, що це був неадекватний сенсинг передсердного стимулу, і ЕКС замість придушення запускає вихід шлуночкового імпульсу наприкінці скороченого АВ інтервалу. При СМ ЕКГ в одного пацієнта (апарат фірми «Vitatron») було виявлено включення функції превентивної шлуночкової стимуляції (рис. 12).

З порушень спонтанного ритму можна відзначити такі: суправентрикулярна екстрасистолія – у 26 (21%), пароксизми суправентрикулярної тахікардії (СВТ) – 11 (8,9%) та постійна форма СВТ – у 5 хворих (4%). Шлуночкова екстрасистолія різних ступенів градації за Лауном відзначена у 50 пацієнтів (40,3%), з них у 6 (4,8%), без ІКД, зареєстровані пароксизми ШТ (рис. 13).

ІКД імплантуються при шлуночкових тахіаритміях і являють собою двокамерний ЕКС з антитахікардитичними функціями (електростимуляція та розряд). Залежно від виду порушення ритму автоматично змінюється метод їх усунення (різні види антитахікардитичної стимуляції, різна потужність розрядів). При аналізі добової ЕКГ у 2 хворих з ІКД (1,6%) у одного з них відзначалася поодинока шлуночкова екстрасистолія, тому включень апарату не було, у другого – пароксизми ШТ, купіровані електростимуляцією (рис. 14).

Постійна форма фібриляції-тремтіння передсердь реєструвалася у 16 ​​(12,9%), пароксизми фібриляції-тремтіння передсердь - у 12 хворих (9,7%), з них у 4 імплантували однокамерний стимулятор і у 8 - двокамерний. При фібриляції передсердь ЕКГ-картина залежить від запрограмованої чутливості ЕКС: якщо вона перевищує амплітуду найвищих хвиль фібриляції, останні не детектуються і відбувається передсердно-шлуночкова стимуляція з базовою частотою, при цьому відповіді передсердь немає, т.к. вони перебувають у рефрактерному періоді.

Якщо чутливість ЕКС більша за найнижчі, але менша за найвищі хвилі фібриляції, то, за відсутності функції «mode switching», частина хвиль детектується і виникає Р(f)-синхронізована шлуночкова стимуляція з частотою не вище верхньої межі, частина ж хвиль не детектується, і тоді неефективні передсердні стимули подаються із базовою частотою (рис. 15). Нарешті, якщо чутливість ЕКС менша за найнижчі хвилі, то для профілактики частої шлуночкової стимуляції, апарат працює в режимі VVI.

Багато хворих зустрічалася комбінація різних порушень ритму. 19 хворим (15,3%) з виявленими порушеннями в роботі ЕКС після перепрограмування, заміни ЕКС (електроду) проводилося контрольне РМ ЕКГ. Таким чином, РМ ЕКГ відіграє важливу роль у виявленні різних порушень роботи ЕКС, а також супутніх спонтанних аритмій, допомагаючи клініцистам вчасно їх усунути, тим самим покращити якість життя пацієнтів.

ЛІТЕРАТУРА

1. Ботоногов С.В., Борисова І.М. Роль холтерівського моніторування ЕКГ у виявленні порушень кардіостимуляції у ранньому післяопераційному періоді. Вісник аритмології. 2003, 32, с. 32-33.
2. Григоров С.С.. Вотчал Ф.Б., Костильова О.В. Електрокардіограма при штучному водії ритму серця. М. Медицина, 1990.
3. Єгоров Д.Ф., Гордєєв О.Л. Динамічне спостереження дорослих пацієнтів із імплантованими електрокардіостимуляторами. Посібник для лікарів. З-Пб., 2004.
4. Кушаковський М.С. Аритмії серця. С-П., Фоліант, 1998, с.111-123.
5. Мюжика Ж., Єгоров Д.Ф., Серж Барольд. Нові перспективи у електрокардіостимуляції. С-Пб., Сільван, 1995.
6. Трешкур Є.В., Порядіна І.І., Юзвінкевич С.А. та ін. Труднощі інтерпретації змін ЕКГ, що виникають під час фізичного навантаження у пацієнтів з електрокардіостимуляторами. Progress in Biomedical Research. 1998, лютий, том 3, с.67-73.
7. Трешкур Т.В., Камшилова Є.А.. Гордєєв О.Л. Електрокардіостим'яція у клінічній практиці. С-П., Інкарт, 2002.
8. Юзвінкевич С.А., Хірманов В.М. Програмування атріо-вентрикулярної затримки як прийом електрокардіотерапії. Progress in Biomedical Research. 1998, лютий, том 3, с.48-55.

1. Порушення нав'язування ритму.Основна причина – виснаження батареї, термін служби якої в межах 7-10 років. На ЕКГ відзначається зниження частоти стимуляції та коливання інтервалів St – St та амплітуди спайків (рис. 5.4.1). Показано заміну ЕКС.

Рис. 5.4.1.ЕКГ у разі порушення нав'язування ритму ЭКС (реєструються різні інтервали стимуляції)

2. Блок імпульсу ЕКС на виході (порушення захоплення) або неефективна стимуляція.На ЕКГ є артефакти стимуляції, за якими не йдуть комплекси деполяризації відповідних камер, хоча міокард не перебуває на стадії рефрактерності. При цьому спайк може бути деформованим, низьким по вольтажу, що говорить про несправність електрода, низький заряд живлення та субпорогову стимуляцію, недостатню для ініціювання скорочення міокарда. Крім цього, причинами можуть бути: зміщення стимулюючого електрода, перфорація міокарда, збільшення порога стимуляції, пошкодження електрода, неправильно задані параметри ЕКС ін.

Основні причини:

Макрозміщення ендокардіального електрода: на ЕКГ реєструються високоамплітудні спайки без подальшого збудження серця. У разі зміщення до іншої камери амплітуда спайків значно зменшується. Зміщення може бути виявлено при порівнянні рентгенограм у прямій та лівій бічній проекції з вихідною та при ехокардіографії. Показано заміну ендокардіального електрода.

Мікрозміщення ендокардіального електрода: на ЕКГ після деяких високоамплітудних спайків ЕКС реєструється збудження серця. Під час ехокардіографічного дослідження відзначають гіперкінезію або дискінезію у місці імплантації головки електрода та усунення головки електрода більш ніж на 3 мм при гіперкінезії. Показано заміну ендокардіального електрода.

Високий поріг стимуляції: причинами можуть бути антиаримічні препарати, гіперкаліємія, старіння електрода, фіброз, реактивне запалення. На ЕКГ відзначається зниження амплітуди спайку кардіостимулятора. Відбувається порушення чутливості та функції синхронізації ЕКС. Лікування: можна спробувати усунути причину – замінити антиаритмік, скоригувати гіперкаліємію, замінити електрод. Для зниження порога стимуляції використовують глюкокортикостероїди, підвищення амплітуди імпульсу за допомогою програмування або імплантацію електродів з низьким порогом стимуляції (іридієві, платинові, вуглецеві) або стероїди, що виділяють після імплантації.

Перелом ендокардіального електрода: розрізняють повний перелом, коли ушкоджується металевий провід та ізоляція, та неповний з пошкодженням тільки дроту. При неповному переломі на ЕКГ за зміни положення тіла кінці електродів можуть стикатися і виникають нав'язані комплекси. Періодичне поновлення стимуляції можна виявити при ХМ. У разі повного перелому реєструються змінені спайки без подальшого збудження серця. Діагноз перелому встановлюється при рентгенографії. Показано заміну електрода.

Переворот корпусу ЕКС у ложі із закручуванням електрода– синдром «вертуна».

3. Порушення детекції. Зниження чутливості (гіпосенсинг – undersensing):у разі виникнення власної деполяризації відповідної камери кардіостимулятор не відключається і продовжує працювати, що призводить до виникнення неправильного ритму (нав'язаний ритм накладається на власний) (рис.5.4.2 та 5.4.3). ЕКС «вважає», що синусової активності немає і продовжує працювати із заданою частотою. У більшості випадків електричні стимули досягають міокарда шлуночків у фазі його рефрактерності. У протилежному випадку виникає стимуляційна аритмія. Причини: низька амплітуда сигналу, що сприймається (особливо при шлуночковій екстрасистолії), неправильно задана чутливість ЕКС.

Рис. 5.4.2.ЕКГ при ЕКС у режимі VVI пацієнта з АВ-блокадою високого ступеня. Дисфункція ЕКС, знижена чутливість. Перші 2 комплекси нав'язані з ЧСС 61 хв, 3, 4 і 6 – синусові (3-аберантний). Незважаючи на синусовий ритм із достатньою ЧСС робота ЕКС не інгібується, поряд із синусовим ритмом реєструються і нав'язані комплекси (5 та 6).

Рис. 5.4.3.ЕКГ при ЕКС у режимі VVI пацієнта з АВ-блокадою високого ступеня. Дисфункція ЕКС, знижена чутливість. Перший комплекс нав'язаний з ЧСС 61 хв, потім реєструється синусовий ритм з ЧСС 67-77 хв. Робота ЕКС на початку інгібується, проте перед передостаннім комплексом QRS, незважаючи на достатню ЧСС, реєструється спайк і наступний зливний комплекс QRS.

Для усунення цих порушень досить перепрограмувати чутливість кардіостимулятора.

Понад чутливість кардіостимулятора (підвищення чутливості, гіперсенсинг, oversensing):в очікуваний момент часу (після відповідного інтервалу) стимуляції не відбувається (відсутня спайк). Зубці Т, Р (при VVI), міопотенціали, перешкоди інтерпретуються як зубці R і лічильник часу кардіостимулятора скидається. При хибній детекції зубця Т з нього починається відлік інтервалу VA. Це призводить до пригнічення роботи кардіостимулятора тобто. розвитку «пейсмекерної» паузи та розвитку брадіаритмій (рис. 5.4.3 та 5.4.5) або запуску пейсмекерних тахіаритмій – екстрасистолії, кругової тахікардії.

Рис. 5.4.4.ЕКГ при ЕКС у режимі VVI пацієнта з АВ-блокадою високого ступеня. Дисфункція ЕКС, підвищена чутливість. Перші 2 комплекси нав'язані з ЧСС 61 хв. Потім реєструється пауза тривалістю 2000 мс, обумовлена ​​АВ-блокадою 2 ступеня з наступним синусовим комплексом (3 комплекс). В очікуваний момент часу (після відповідного інтервалу) стимуляції не відбувається (відсутня спайк), так як зубець Р інтерпретується стимулятором як зубець R (підвищена чутливість) і лічильник часу кардіостимулятора скидається.

Міопотенціали, що виникають під час руху рук, можуть сприйматися як потенціали від міокарда шлуночків, ЕКС переходить у режим інгібіції та не продукує електричні стимули, що може призводити до виникнення небезпечних тривалих пауз та виникнення спонтанних комплексів. І тут інтервали між нав'язаними комплексами стають різними, а ритм – неправильний. Цей феномен отримав назву міопотенційне інгібування.

Міопотенціали можуть сприйматися як спонтанні передсердні скорочення та може активуватись АВ проведення (міопотенційне тригерування).

Причини підвищення чутливості: неправильне програмування, пошкодження ізоляції електрода (виникає спрацьовування ЕКС у відповідь на рух стінки серця).

Рис.5.4.5.ЕКГ при ЕКС у режимі VVI пацієнта з постійною формою фібриляції передсердь та АВ-блокадою високого ступеня. Дисфункція ЕКС, підвищена міопотенційна чутливість. На рис А) перші 2 комплекси нав'язані з ЧСС 61 хв. Потім реєструється пауза тривалістю більше 2000 мс з наступним власним комплексом (3 комплекс), 4 нав'язаний комплекс. На рис Б) перші 2 комплекси нав'язані, 3 і 4 - вузлові з ЧСС 32-35 за хв. Паузи виникли в період фізичної активності пацієнта і причиною їх виникнення стало міопотенційне інгібування внаслідок підвищеної міопотенційної чутливості ЕКС. У комплексах відзначається порушення реполяризації по сегменту ST (депресія) і зубцю T (негативний) – постстимуляційний синдром.

При підозрі на міопотенційну чутливість ЕКС слід провести провокаційні тести з напругою різних груп м'язів (згинання кистей з упором долонь у стіну або назустріч один одному, заведення руки до протилежного плеча спереду або за спиною, підйом тяжкості на витягнутій руці, напруження м'язів преса лежачи ніг у колінах) при одночасної реєстрації ЕКГ або ХМ. p align="justify"> Методом корекції міопотенційної чутливості є зменшення чутливості ЕКС методом перепрограмування. Адекватність корекції перевіряється. Як правило, при повторному проведенні тестів з міопотенційним інгібуванням або тригеруванням, що викликають раніше, маніпуляціями зазначених порушень не відзначається.

Таблиця 5.4. Основні ознаки та причини дисфункції ЕКС

Для позначення режиму ЕКС застосовують три-або п'ятилітерний код (табл. 230.3).

Перша буква вказує, яка камера стимулюється (A – Atrium – передсердя, V – Ventricle – шлуночок, D – Dual – і передсердя, і шлуночок);

Друга буква показує, активність якої камери сприймається (A, Y чи D); якщо кардіостимулятор не налаштований на те, щоб сприймати електричну активність, замість літери стоїть нуль.

Третя буква позначає тип реагування на активність, що сприймається (I - Inhibition - блокування, Т - Triggering - запуск, D - Dual - і блокування, і запуск, 0 - немає реагування).

Останнім часом стали використовувати додаткові четверту та п'яту літери. Четверта буква застосовується для позначення типу налаштування кардіостимулятора: буква R (R - Rate-adaptive - адаптивний) означає, що кардіостимулятор здатний збільшувати частоту стимуляції у відповідь на зміну рухової активності або параметрів, що залежать від рівня навантаження.

П'ята буква показує, чи здатний кардіостимулятор купірувати тахіаритмії за допомогою частішої та надчастої стимуляції, проводити кардіоверсію та дефібриляцію.

Відповідно до описаного коду режим VVIR означає наступне: стимулюючий та сприймаючий електроди знаходяться у правому шлуночку і при виникненні спонтанної активності шлуночка стимуляція його блокується.

В обох режимах частота стимуляції змінюється в залежності від рівня фізичного навантаження, що забезпечує приріст ЧСС відповідно до фізіологічних потреб. Це досягається тим, що адаптивні кардіостимулятори мають датчики сприйняття м'язової активності, частоти дихання, температури тіла, насичення гемоглобіну киснем, тривалості інтервалу QT та інших параметрів.

Взагалі адаптивні кардіостимулятори необхідні при порушеному автоматизмі синусового вузла; дослідження показали, що вони більшою мірою покращують переносимість фізичного навантаження (і усувають скарги), ніж звичайні пристрої з фіксованою частотою стимуляції.

Більшість сучасних кардіостимуляторів, у тому числі працюючих в режимі VVI - адаптивні (VVIR).

Вибір кардіостимулятора та режиму ЕКС визначається станом хворого та видом брадіаритмії.

Найбільш поширені режими ЕКС-DDD та VVI.

Режим DDD краще підходить для молодших, фізично активних людей з нормальною функцією синусового вузла або тимчасовими її порушеннями і постійною або минущою АВ-блокадою високого ступеня. Це найбільш фізіологічний режим, тому що він найкраще пристосований до сприйняття власної активності синусового вузла та імітує нормальну послідовність збудження передсердь та шлуночків. За рахунок цього перенесення фізичного навантаження при використанні режиму DDD вище, ніж для інших режимів. Його застосовують також при початково порушеній гемодинаміці (коли дуже істотне передсердне підкачування) і при

Кардіостимулятор (електрокардіостимулятор, штучний водій ритму, ЕКС, ІВР) – це спеціальний прилад, який за допомогою електричних імпульсів задає серцю правильний ритм. Кардіостимулятор рятує пацієнта від раптової смерті внаслідок зупинки серця або фібриляції шлуночків. Він підтримує чи нав'язує серцю правильний ритм. Деякі кардіостимулятори здатні також усунути аритмії відразу ж при їх виникненні.

Встановлює та налаштовує ЕКС кваліфікований аритмолог. Подальшим обслуговуванням приладу теж займається цей лікар. Вам потрібно буде час від часу відвідувати його для перевірки роботи кардіостимулятора та, якщо знадобиться, для перепрограмування пристрою.

Як влаштований кардіостимулятор

Що таке кардіостимулятор, які у нього складові:

1. Генератор (джерело) електричних імпульсів, який мають під шкірою правої чи лівої частини грудної клітини. Це мініатюрний прилад вагою близько 50 г, оснащений власним акумулятором.
2. Електроди. Їх проводять безпосередньо до камер серця, на які необхідно вплинути. По них електричний імпульс проводиться від джерела до серця. Залежно від типу кардіостимулятора електродів може бути від одного до трьох.

Частина приладу, яку встановлюють під шкіру, покривають покриттям титану, тому ризик відторгнення практично нульовий.

Показання та протипоказання до встановлення кардіостимулятора

Електрокардіостимулятор імплантують хворим з брадіаритміями (аритмії з уповільненим серцебиттям), внутрішньосерцевими блокадами (порушеннями проведення імпульсу до серця) та тахіаритміями (аритміями з прискореним серцебиттям).

Показання до встановлення ЕКС:

Симптоми, при яких показано встановлення кардіостимулятора:

• При брадіаритміях: пульс нижче 40 ударів на хвилину вдень, паузи в биття серця довше 3 секунд.
• При тахіаритміях: непритомність та переднепритомні стани на фоні нападів тахіаритмій, підвищений ризик фібриляції шлуночків.

Абсолютних протипоказань відсутні.

Відстрочення операції можливе при:

• гострі запальні захворювання;
• загострення виразкової хвороби шлунково-кишкового тракту;
• гострій фазі психічних захворювань, у яких неможливий контакт пацієнта з лікарями.

Жодних обмежень за віком немає: кардіостимулятори можуть встановити в будь-якому віці.

Обстеження перед встановленням кардіостимулятора

Щоб ухвалити рішення щодо імплантації електрокардіостимулятора, аритмологу знадобляться результати наступних діагностичних процедур:

1. Добовий моніторинг ЕКГ щодо Холтера.
2. Стрес-ЕКГ.
3. Рентген органів грудної порожнини.
4. ЕхоКГ (УЗД серця).
5. Доплерографія брахіоцефальних артерій.
6. Коронарографія (обстеження коронарних артерій).
7. Ендокардіальне ЕФІ.

Різновиди кардіостимуляторів

За функціональністю виробляють:

• Кардіостимулятори – мають лише функцію задання серцю правильного ритму.
• Дефібрилятори-кардіовертери, що імплантуються, - крім нав'язування серцю правильного ритму можуть також купірувати аритмії, у тому числі фібриляцію шлуночків.

Хворим з брадіаритміями встановлюють звичайні електрокардіостимулятори, а хворим з тахіаритміями та підвищеним ризиком фібриляції шлуночків – електрокардіостимулятори з функцією дефібриляції та кардіоверсії.

Залежно від зони впливу, виділяють однокамерні, двокамерні та трикамерні ЕКС. Кардіостимулятори з однією камерою приєднують до одного з передсердь або одного із шлуночків. Двокамерний – до одного передсердя та одного шлуночка. Трикамерний (інша назва такого кардіостимулятора – кардіоресинхронізуючий пристрій) – до одного з передсердь та обох шлуночків.

Натисніть на фото для збільшення

Операція з імплантації ЕКС

Проводять це хірургічне втручання під місцевою анестезією. Процес імплантації триває близько години.

Операція по встановленню кардіостимулятора проходить таким чином:

1. Знеболюють ділянку грудної клітки за допомогою місцевої анестезії.
2. Через вену проводять один або кілька електродів до потрібних камер серця.
3. Перевіряють параметри електродів зовнішнім приладом.
4. Роблять невеликий розріз на грудній клітці. Формують у підшкірній жировій клітковині ложе для основної частини приладу.
5. Встановлюють пристрій, підключають до нього проведені до серця електроди.
6. Зашивають розріз.

Найчастіше джерело електричних імпульсів розташовують ліворуч. Однак шульги або за наявності великих рубців на лівій частині грудної клітки можуть встановлювати його і праворуч.

Післяопераційний період

Після того, як пройде встановлення кардіостимулятора, вам дадуть лікарняний на 3-4 тижні. За винятком випадків, коли ЕКС було встановлено після інфаркту (тоді лікарняний може тривати довше).

Вид кардіостимулятора після імплантації

У стаціонарі під наглядом лікарів ви перебуватимете 5–9 днів. У цей період можливі болючі відчуття в області імплантації пристрою.

Серед інших можливих ускладнень протягом першого тижня після встановлення приладу можливі:

• гематоми у сфері проведення операції;
• кровотечі;
• набряклість у місці імплантації приладу;
• інфікування післяопераційної рани;
• ушкодження кровоносних судин;
• пневмоторакс;
• тромбоемболія.

Ризик виникнення ускладнень становить трохи більше 5%.

Для зняття болю лікар може виписати анальгетики. Також знадобиться прийом ацетилсаліцилової кислоти (Аспірину) для профілактики тромбоутворення. Для запобігання чи лікування інфікування післяопераційної рани призначають антибіотики.

Подальша реабілітація

Протягом усього місяця, після того, як вас вже випишуть із лікарні, вам потрібно буде раз на тиждень відвідувати аритмолога для перевірки, чи нормально працює прилад.

Протягом 1,5–3 місяців після імплантації ЕКС заборонено будь-яке фізичне навантаження на руки, плечі та грудні м'язи, підняття тяжкості. Також не можна різко піднімати ліву (або праву, якщо пристрій встановлено праворуч) руку вгору та різко відводити її убік.

Протягом 1-3 місяців після встановлення приладу не можна займатися фізкультурою. Можлива лише лікувальна гімнастика, призначена лікарем.

Ускладнення у подальшій перспективі

У віддаленому часі після встановлення пристрою можуть виникнути:

• Набряклість руки з боку, де знаходиться генератор імпульсів.
• Запальний процес у серці у місці прикріплення електрода.
• Усунення приладу з ложа, в яке його встановили.
• Швидка стомлюваність при фізичних навантаженнях (частіше розвивається у людей похилого віку).
• Стимуляція електричним імпульсом діафрагми або м'язів грудей (можлива при неправильному встановленні приладу, а також через його несправності).

Ризик розвитку цих ускладнень становить 6-7%.

Життя з кардіостимулятором

Регулярно відвідуйте аритмолог для огляду ЕКС і, при необхідності, його переналаштування. Якщо у вашому місті немає аритмолога, то вам доведеться їздити в ту клініку, де він є, тому що у звичайних кардіологів немає спеціальних навичок та апаратури з діагностики та перепрограмування кардіостимуляторів. Консультація аритмолога триває близько 20 хвилин.

Також для людей з ЕКС діють обмеження у повсякденному житті, а також у сферах фізичної активності, використання електроніки, побутової техніки та інструментів, у проходженні медичних процедур, а також у професійній діяльності.

Обмеження у повсякденному житті

Уникайте тиску на область, де встановлений генератор електричних імпульсів.

Не допускайте ударів у грудну клітку та падінь на неї. Це може призвести до поломки генератора імпульсів, так і до зміщення електродів, що знаходяться в серці.

Не знаходитесь довго поблизу трансформаторних будок, електричних щитків, ліній електропередач.

Не стійте довго біля «рамок» на вході магазинів та в аеропортах.

Фізкультура та спорт з кардіостимулятором

Фізична активність та помірні спортивні навантаження дозволені людям із встановленим ЕКС (за винятком перших 1,5–3 місяців після операції).

Заборонені тільки види спорту, в яких є ризик удару в кардіостимуляторну область, екстремальні види спорту, а також надмірні навантаження на верхню частину тіла.

Не можна займатися боксом, рукопашним боєм та іншими єдиноборствами, будь-якими видами боротьби, футболом, регбі, баскетболом, хокеєм, стрибками з парашутом тощо. Також небажано займатися стріляниною.

У тренажерному залі заборонено вправи на грудні м'язи з використанням обтяжень.

Використання побутової техніки, електроніки, інструментів

Не встановлено жодних ризиків при правильному використанні наступних приладів:

1. Холодильник.
2. Посудомийна машина.
3. Електронні ваги.
4. Іонізуючі повітряні фільтри, зволожувачі повітря, автоматичні ароматизатори.
5. Щипці для завивки волосся та прасування для випрямлення.
6. Калькулятор.
7. Ліхтарик на батарейках, лазерна указка.
8. Принтер, факс, сканер, ксерокс.
9. Сканер штрих кодів.

Користування іншими приладами також дозволено. Єдине правило – дотримуйтесь необхідної відстані між пристроєм і кардіостимулятором.

Докладніше про відстань у таблиці.

Заборонено користуватися та знаходитись ближче, ніж на відстані 2,5 м, від зварювального обладнання понад 160 ампер.

Обмеження у професійній діяльності

• вантажник;
• електротехнік;
• електромонтажник;
• зварювальник.

Обмежень роботи з комп'ютером немає.

Якщо ЕКС було встановлено через тяжку серцеву недостатність, можливе присвоєння інвалідності 3–2 групи.

Заборонені медичні процедури

Пацієнтам із встановленим ЕКС не можна проходити:

• МРТ (проте є деякі моделі стимуляторів, які дозволяють проходити МРТ – уточніть це у лікаря, який встановлював вам прилад);
• Фізіотерапевтичні та косметологічні процедури з використанням електричного, магнітного та інших видів випромінювання. Це електрофорез, діатермія, прогрівання, магнітна терапія, черезшкірна електростимуляція нервів тощо. Повний список ви можете уточнити у лікаря.
• УЗД із напрямком променя безпосередньо на прилад.

Перед виконанням будь-яких медичних процедур або хірургічних втручань повідомте лікаря про те, що у вас встановлений ЕКС.

Прогноз: термін служби, ефективність

Гарантійний термін служби електрокардіостимуляторів становить від 3 до 5 років залежно від виробника. Термін служби, на який розрахований акумулятор, – 8–10 років. Після розрядки батареї або виходу пристрою з ладу буде потрібно заміна кардіостимулятора.

Найчастіше електроди, проведені до серця, ще перебувають у стані. У разі їх не чіпають, а замінюють лише основну частину приладу – генератор електричних імпульсів. Якщо пристрій вийшов з ладу до закінчення гарантійного терміну, можлива безкоштовна заміна гарантії, за винятком випадків, коли прилад зламався з вашої вини.

Електрокардіостимулятор дуже ефективний усунення брадиаритмий. Що стосується тахіаритмій, то з нападами надшлуночкових тахікардій пристрій справляється практично у 100% випадків, а з тріпотінням передсердь, тріпотінням або фібриляцією шлуночків – у 80–99% випадків.

мені за 2,5 роки перепрограмували екс 16 разів, але щоразу в мене з'являються якісь проблеми. де можна обстежитися з цього приводу

Здрастуйте, Любов. Проведення перевірки роботи встановленого кардіостимулятора здійснюється у кардіологічних центрах, відділеннях грудної хірургії, які встановлюють штучні водії ритму, обласні або спеціалізовані клініки. Кабінети для контролю можуть бути організовані і компанією-виробником у центрах технічної підтримки. Ряд приватних кардіологічних клінік надають таку послугу на платній основі, в тому числі і вдома. Дізнайтеся.

Лікування серця та судин © 2016 | Мапа сайту | Контакти Політика за персональними даними Угода користувача | При цитуванні документа посилання на сайт із зазначенням джерела є обов'язковим.

Кардіостимулятор та екг

Тепер коротко розглянемо основну ЕКГ характеристику хворих з кардіостимуляторами та послідовно вивчимо: а) стимулятори: типи та інтерпретаційний код;

б) електрокардіологія стимуляторів.

1. Кардіостимулятори: типи та інтерпретаційний код. Стимулятор складається з генератора (джерела енергії або батареї), електронного контуру та системи, що з'єднує генератор із серцем, та системи, що доставляє енергію (стимулюючий електрод).

В даний час як джерело найчастіше використовуються літієві батареї. Електронний контур забезпечує катетер енергією та змінює тривалість та інтенсивність імпульсу. Катетер з'єднаний одним кінцем з генератором та іншим кінцем із серцем за допомогою електрода (однополюсного або двополюсного), який з'єднується трансвенозно з ендокардом.

Ендокардіальна стимуляція шлуночків, рідше передсердь, є типом кардіостимуляції, що найчастіше використовується. Ендокардіальний доступ, що часто застосовувався в період становлення електростимуляції, тепер застосовується лише у виняткових випадках. Двополюсна стимуляція створює невеликі спайки, які іноді важко розпізнавати, тоді як однополюсні електроди створюють великі спайки, які деформують комплекс QRS і можуть змістити ізоелектричну лінію, іноді нагадувати комплекс QRS без стимуляції. Це може призвести до серйозних помилок.

Щоб уникнути помилок, перевіряють, чи слідує за передбачуваним комплексом QRS зубець Т.

Найпростішим стимулятором є той, що генерує імпульси з фіксованою частотою і не схильний до впливу діяльності серця хворого. Такі стимулятори не можуть розпізнати електричну активність (функція, що зчитує) і вони названі стимуляторами з фіксованою частотою, або асинхронними стимуляторами (VVO).

У цьому випадку, якщо має місце спонтанна електрична активність, виникає конкуренція між спонтанною та стимуляторною електричною активністю, яка призводить до дискомфорту в результаті нерівномірної частоти та деякої небезпеки шлуночкової фібриляції, якщо імпульс стимулятора збігається з зубцем Т хворого, хоча в новітніх стимуляторах це навряд чи можливо.

Щоб уникнути подібних ефектів, були розроблені неконкуруючі кардіостимулятори, які зчитують електричну активність серця за допомогою електрода. Така здатність розпізнавати електричну активність названа зчитувальною функцією стимулятора. Генератор імпульсів сконструйований так, щоб він якийсь час залишався несприйнятливим після зчитування сигналу чи імпульсу.

Існують два способи, за допомогою яких стимулятор може реагувати на кардіосигнал, який виникає поза рефрактерного періоду:

а) кардіосигнал змушує стимулятор змінити запуск нового контролюючого інтервалу. Стимулятор функціонує тільки в тому випадку, якщо пік розряду має більшу тривалість, ніж спонтанний інтервал R-R (стимулятор діє інгібуючим способом) (VVI) (шлуночкова деманд-стимуляція);

б) кардіосигнал створює негайне вивільнення імпульсу, який згодом посідає рефрактерний період серця: якщо відсутня спонтанна активність, то з цього моменту починається програмоване наростання ритму. Як вважають, стимулятор функціонує тркггерним способом (VVI). Тригерний імпульс не викликає кардіореакції, тому що він припадає на абсолютний рефрактерний період, але він викликає зміщення комплексу QRS, відоме як утворення псевдозливних комплексів (зміщений комплекс, але не запущений імпульсом стимулятора).

Є стимулятори, які протягом деякого часу після кардіосигналу триггують стимулятор до того, як буде випущено імпульс (уповільнене тригування). Стимулятор забезпечує стимуляцію передсердь та/або шлуночків.

Навчальне відео розшифровки ЕКГ при кардіостимуляторі (штучному водії ритму)

Матеріали підготовлені та розміщені відвідувачами сайту. Жоден з матеріалів не може бути застосований на практиці без консультації лікаря.

Матеріали для розміщення приймаються на вказану поштову адресу. Адміністрація сайту зберігає за собою право на зміну будь-якої з надісланих та розміщених статей, у тому числі повне видалення з проекту.

Типи кардіостимуляторів - Електрокардіограма при штучному водії ритму серця

І РЕЖИМИ СТИМУЛЯЦІЇ

Для позначення режиму стимуляції та типів електрокардіостимуляторів (ЕКС) використовується міжнародна номенклатура трилітерного коду, розроблена Американською міжвідомчою комісією із захворювань серця (Intersociety Commission for Heart Disease Resources). Код називається ICHD. Перша буква коду позначає стимульовану камеру серця; друга буква коду вказує камеру серця, з якої сприймається керуючий сигнал (V - ventricle, А - atrium, D - dual, 0 - керуючий сигнал не сприймається з жодної камери); третя буква коду позначає спосіб реакції ЕКС на сигнал, що сприймається (табл. 2).

З розвитком складніших систем стимуляції, введення програмування, використання ЕКС для лікування тахікардій трилітерний код був розширений до п'ятилітерного; четверта буква позначає характер програмування (Р - просте програмування частоти та/або вихідних параметрів, М - множинне програмування параметрів частоти, вихідних параметрів, чутливості, режиму стимуляції і т. д., - відсутність програмованості); п'ята літера позначає вид стимуляції при дії на тахікардію [B - Burst stimuli

(нанесення «пачки імпульсів»), N - normal rate competition (конкурентна стимуляція), S - single або doubletimed stimuli (нанесення одиночного або парного екстрастимулу), Е - externally controlled (регуляція стимулятора здійснюється зовні).

Таблиця 2. Типи кардіостимуляторів згідно з літерним кодом

Стимульована камера серця

Камера серця, з якої сприймається керуючий сигнал

Спосіб реакції ЕКС на сприйманий сигнал

Стимуляція з фіксованою частотою, асинхронна стимуляція

Послідовна атріовентрикулярна стимуляція з фіксованою частотою

Стимуляція передсердь, заборонена хвилею Р

Стимуляція шлуночків, що забороняється хвилею R

Стимуляція шлуночків, R-повторююча

Стимуляція шлуночків, синхронізована із хвилею Р

Стимуляція шлуночків, синхронізована з хвилею Р та заборонена хвилею я

Послідовна атріовентрикулярна стимуляція, що забороняється хвилею R

Послідовна атріовентрикулярна стимуляція, що забороняється хвилею Р та R

Скорочення при позначенні камер серця: V – шлуночок, А – передсердя, D – шлуночок та передсердя.

Спосіб реакції ЕКС на сигнал, що сприймається: 0 - сигнал від серця не сприймається апаратом, I - стимуляція забороняється сигналом від серця, Т -стимуляція відбувається синхронно з сигналом від серця (тригерний режим), D - поєднання забороняється і тригерного режимів.

Трилітерний код, однак, залишається найбільш поширеним і загальновизнаним, тому надалі ми будемо ним користуватися.

В даний час відомі такі типи ЕКС та режими стимуляції: А00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Розглянемо основні засади роботи кожного із зазначених ЕКС.

Стимулятор типу V00 (асинхронний) здійснює стимуляцію шлуночків у фіксованому режимі, тобто незалежно від спонтанного ритму хворого (рис. 17).

а - нав'язані комплекси (1, 2, 8, 9) чергуються із синусовими (4, 5, б, 7). Стимули 4, 5 б не викликали деполяризації шлуночків, оскільки потрапили в абсолютний рефрактерний період; б – асинхронна стимуляція при мерехтіння передсердь. Нав'язані комплекси (8, 10) чергуються зі спонтанними (2-7, 9, 11, 13-16) та псевдозливними комплексами (1, 12).

Цей режим стимуляції вперше застосував у людини 1952 р. Р. М. Zoll; можна вважати, що з цього часу почалася ера кардіостимуляції.

Для функціонування такого ЕКС необхідний лише один електрод у шлуночок. За допомогою цього електрода здійснюється стимулююча функція ЕКС. ЕКС генерує імпульси із встановленою фіксованою частотою, незалежно від частоти спонтанного ритму серця. Час між стимулами називається міжімпульсним інтервалом, а також автоматичним інтервалом або інтервалом стимуляції, що виражається в мілі-

секундах (мс) і зворотному частоті стимуляції (рис. 18). Якщо на тлі такої стимуляції відновлюється атріовентрикулярна провідність, то виникає конкуренція власного та апаратного ритмів (рис. 19, а, б). Оскільки імпульси ЕКС генеруються з постійним інтервалом, вони можуть потрапити в будь-яку фазу деполяризації спонтанного шлуночкового комплексу. Якщо імпульс потрапить поза рефрактерного періоду спонтанного комплексу ORS, він також викличе відповідь, т. е. виникне штучно викликане, нав'язане скорочення; якщо імпульс потрапить у період рефрактерності, він залишиться неодруженим. Конкуренція може бути не тільки за наявності спонтанного ритму (синусової або миготливої ​​аритмії), але і при виникненні екстрасистолії, а також при поєднанні того й іншого (рис. 20, а, б), Конкуренція штучно викликаного та спонтанного ритмів створює умови для шлуночкових аритмій , включаючи фібриляцію шлуночків, при попаданні стимулюючого імпульсу у вразливий період серцевого циклу Аритмії, пов'язані з кардіостимуляцією, розглядаються на чолі.

Асинхронні ЕКС можуть використовуватися з відносною безпекою у хворих із тривалою атріовентрикулярною (АВ) блокадою, коли відновлення провідності через АВ вузол малоймовірне. Тим не менш, навіть у такій ситуації відновлення АВ провідності можливе і через тривалий час. С. С. Соколов та співавт. (1985) показали, що у терміни до 1,5 років відновлення синусового ритму спостерігається у 21% хворих із стійкою АВ блокадою ІІІ ступеня. Ми спостерігали хворих із відновленням синусового ритму через 4-8 років після первинної імплантації ЕКС.

ЕКС типу V00 ще широко застосовуються в СРСР, але за кордоном їх використання обмежується лише боротьбою з міопотенційним інгібуванням; вважають, що у майбутньому виробництво ЕКС подібного типу буде повністю припинено .

ЕКС VVI – кардіостимулятор, що забороняється хвилею R (рис. 21). Інакше ЕКС цього типу називають «demand» і «standby», що означає «працюючий на вимогу» та «запасний». Так само, як і для ЕКС V00, для його роботи необхідна імплантація в шлуночок одного електрода, але крім стимулюючої він виконує і детекторну роль.

Рис. 20. Варіанти конкуренції ритмів.

а - моніторний запис, відведення Vj. Часта шлуночкова екстра асистолія при асинхронній стимуляції. Екстрасистолічний комплекс розташований між двома нав'язаними; б - конкуренція ритмів, пов'язана з відновленням синусового ритму та наявністю шлуночкових екстрасистол.

Рис. 21. Функціонування ЕКС у режимі VVI (схема). Знаком зірочка у гуртку позначено сприйняття керуючого сигналу та стимуляція.

ЕКС типу WI має два режими роботи: власний та фіксований.

За відсутності власних серцевих скорочень ЕКС генерує імпульси із встановленою йому частотою. При появі спонтанної деполяризації шлуночків поза рефрактерним періодом стимулятора апарат сприймає її і генерування стимулюючого імпульсу блокується (рис. 22). Черговий імпульс може виникнути лише після встановленого інтервалу, який визначає частоту стимуляції. Іншими словами, якщо протягом певного часу спонтанна хвиля R не буде сприйнята стимулятором, відбудеться генерування стимулюючого імпульсу; якщо така ситуація буде зберігатися довго, то ЕКС працюватиме постійно з властивою йому базовою частотою. Цей режим роботи називається власним (рис. 23). Пояснюючи принцип роботи ЕКС, ми спеціально не говоримо, що «стимулятор починає генерувати імпульси тоді, коли власна частота серцевих скорочень нижче за частоту стимуляції», хоча таке пояснення нерідко зустрічається в літературі.

Рис. 23. Функціонування ЕКС у режимі роботи. Чергування спонтанних комплексів (тремтіння передсердь з різним коефіцієнтом проведення) з нав'язаними. Частота стимуляції 73 імп/хв (інтервал стимуляції 848 мс). Інтервал між спонтанними скороченнями менш як 848 мс.

Це не зовсім правильно, оскільки частота власних скорочень може бути і меншою, але окремі скорочення, що потрапляють у згаданий вище інтервал, сприйматимуться ЕКС і блокуватимуть нанесення стимулюючого імпульсу (рис. 24).

В ЕКС типу VVI виділяють наступні інтервали: автоматичний, що вискакує та інтервал асинхронної стимуляції.

Автоматичний інтервал або інтервал стимуляції: інтервал між двома послідовними нав'язаними комплексами.

Інтервал стимуляції, що вискакує: інтервал між спонтанним (синусовим або екстрасистолічним) і наступним нав'язаним комплексами.

У більшості ЕКС типу VVI інтервал стимуляції, що вискакує, відповідає автоматичному інтервалу.

Однак у практичній діяльності при аналізі ЕКГ вискакуючий інтервал стимуляції може виявитися дещо більшим від автоматичного (рис. 25). Це пов'язано з тим, що дуже важко по конфігурації комплексу QRS визначити момент, коли амплітуда зубця R буде достатньою для сприйняття сенсорним механізмом ЕКС [Е1-Sherif N. et al., 1980]. Оскільки відлік здійснюється від початку або вершини комплексу QRS, то можлива розбіжність у визначенні істинного значення автоматичного інтервалу.

Верхня крива - ЕКГ у ІІ стандартному відведенні; нижня крива - чреспищеводна реєстрація передсердних потенціалів (ч/п). Частота стимуляції 70 імп/хв (інтервал стимуляції 850 мс), частота синусового ритму 60 за 1 хв (інтервал Р - Р 1000 мс).

Автоматичний проміжок 920 мс. Вискакує інтервал, виміряний від початку комплексу QRS після першої та третьої екстрасистоли, становить 960 мс, після другої екстрасистоли - 920 мс.

Рис. 26. Зміна величини інтервалу, що вискакує, при введенні значення гістерези.

а- вихідна ЕКГ (значення гістерези не введено). Автоматичний та інтервал, що вискакує, рівні; б - введено значення гістерези величиною 375 мс. Вискакує інтервал збільшився до 1255 мс (880-т375).

В останні роки у нас і за кордоном випускають програмовані ЕКС, зокрема за значенням гістерези. Гістерезис стосовно стимуляції означає різницю між частотою. при якій ЕКС починає генерувати імпульси і частотою, з якою ця стимуляція відбувається. Як ми вже згадували вище, в більшості випадків автоматичний інтервали, що вискакують, стимуляції рівні. Якщо в ЕКС введено гістерезис, то він і становитиме різницю між вискакувальним та автоматичним інтервалом. Іншими словами, у разі позитивного гістерезису інтервал стимуляції, що вискакує, буде більше автоматичного (рис. 26, а, б) . Значення гістерези в тому, що він дозволяє максимально зберегти більш вигідний гемодинамічно синусовий ритм (рис. 27). Розпізнавання гістерези дуже важливо, щоб уникнути помилкової діагностики порушення в системі стимуляції. У СРСР випускають апарати ЕКС-500, що мають значення гістерези. Для спрощення аналізу ЕКГ у табл. 3 наведено відповідність частоти початку стимуляції та частоти, з якою ця стимуляція здійснюється, при різних значеннях гістерези.

Інтервал асинхронної стимуляції: це автоматичний інтервал, який реєструється під час переходу ЕКС у фіксований режим під впливом магнітних полів. Переведення апарату у фіксований режим роботи здійснюється при піднесенні зовнішнього магніту до місця імплантації ЕКС.

Таблиця 3. Зміна частоти стимуляції при введенні гістерези

Справжня частота стимуляції за різної величини гістерезису

При цьому інтервал асинхронної стимуляції може стати коротшим за автоматичний, що призводить до збільшення частоти стимуляції. Така зміна частоти стимуляції при накладенні магніту називається магнітним тестом. Частота стимуляції під час проведення магнітного тесту залежить від моделі ЕКС. Так, наприклад, у ЕКС-222 частота стимуляції змінюється ненабагато, і цю різницю можна виявити лише за допомогою спеціальної апаратури контролю. У ЕКС-500 та Siemens – Elema-668 (фірми Siemens – Elema) частота стимуляції збільшується до 100 імп/хв (рис. 28, а, б). У апарату «Spectrax-5985» [фірми Medtronic) частота змінюється лише у перших трьох комплексах, збільшуючись до 100 імп/хв, інші комплекси випливають із частотою, що дорівнює базовій (рис. 29, а, б).

Рис. 28. Переведення ЕКС-500 у фіксований режим. При накладенні магніту (стрілка) апарат функціонує у фіксованому режимі стимуляції із частотою 100 імп/хв.

а -вихідний ритм синусовий; б – вихідний ритм нав'язаний.

Частота стимуляції під час проведення магнітного тесту залежить стану джерела живлення, у зв'язку з чим даний тест використовується визначення енергетичного стану джерела живлення. У процесі експлуатації ЕКС частота стимуляції під час виконання магнітного тесту зменшується (рис. 31). Зменшення частоти імпульсів, що генеруються нижче критичної величини, зазначеної в паспорті, свідчить про загрозливе виснаження джерела живлення і навіть при ефективній стимуляції вимагає заміни ЕКС.

Рис. 29. Переведення у фіксований режим ЕКС Spectrax-5985.

а – вихідний ритм синусовий. При накладенні магніту перший штучно викликаний комплекс утворюється через 600 мс після спонтанного. Перші три нав'язані комплекси випливають із частотою 100 імп/хв. Наступні імпульси ЕКС реєструються з частотою базового ритму стимуляції 69 імп/хв, потрапляючи в рефрактерний період шлуночків, вони не викликають їхньої деполяризації. Інтервал асинхронної стимуляції 600 мс реєструється лише двічі, оскільки відлік розпочато синусового комплексу; б - вихідний ритм нав'язаний ЕКС. Базова частота стимуляції 70 імп/хв. При накладенні магніту перший штучно викликаний комплекс утворюється через 600 мс. Наступні три комплекси випливають із частотою 100 імп/хв, після чого знову здійснюється стимуляція з частотою 70 імп/хв.

У деяких типах ЕКС, що працюють в режимі VVI, при накладенні магніту на область ЕКС або зняття його відбувається збільшення автоматичного інтервалу за рахунок інгібування ЕКС (рис. 32). Даний факт пояснюють зміною різниці електромеханічних потенціалів між внутрішньосерцевим електродом і пластиною, що заземлює. Щоразу, коли магнитоуправляемая контактна ланцюг відкривається чи закривається у відповідь вплив магнітом, ця різниця потенціалів змінюється, ЕКС сприймає її і ингибируется . Вважається, що подоб-

Стрілки позначають момент застосування і видалення магніту. Почастішання ритму до 100 імп/хв реєструється тільки у двох комплексах (а не в трьох, як слід було б очікувати). Починаючи з шостого комплексу ЕКС функціонує в режимі R, що забороняється, про що свідчить відсутність стимулу при виникнення шлуночкової екстрасистоли.

Стрілки - момент накладання та видалення магніту. При накладенні магніту частота стимуляції збільшується лише до 89 імп/хв (початкова частота під час проведення магнітного тесту 100 імп/хв). Даний результат свідчить про виснаження джерела живлення, але не про необхідність заміни ЕКС, оскільки реімплантація показана при урізанні частоти стимуляції до 85 імп/хв.

Така картина зустрічається тільки в тих ЕКС, магнітокерована контактна ланцюг яких з'єднана з сенсорним ланцюгом; у моделях, де ці ланцюги ізольовані, накладання чи видалення магніту не призводить до появи пауз.

Кожен ЕКС типу VVI має рефрактерний період, т. е. час, протягом якого не сприймає жодних сигналів. ЕКС залишається рефрактерним до внутрішньосерцевих потенціалів не тільки після кожного нав'язаного, а й після кожного відловленого спонтанного комплексу.

Почастішання стимуляції до 90 імп/хв відбувається через паузу, величина якої може змінюватися.

а – тривалість паузи 108 мс; б – тривалість паузи 156 мс.

Як правило, рефрактерний період у різних моделях ЕКС коливається від 200 до 500 мс. Спонтанний шлуночковий комплекс, що виникає в інтервалі, що відповідає величині рефрактерного періоду, не виділятиметься апаратом, і наступний нав'язаний комплекс з'явиться через заданий автоматичний інтервал. Апарат сприймає ті комплекси, у яких амплітуда внутрішньосерцевого потенціалу щонайменше 2-2,5 мВ. Якщо амплітуда хвилі R менша від зазначеної величини (часто це буває, коли на ЕКГ реєструється низькоамплітудний шлуночковий комплекс), даний комплекс не буде сприйнятий ЕКС і наступний імпульс з'явиться через заданий автоматичний інтервал.

Стимуляція в режимі VVI є основним видом лікування при синдромі слабкості синусового вузла (СССУ) та порушеннях АВ провідності.

Стимулятор VVT - це R-повторюючий ЕКС; стимулятор, синхронізований із хвилею (рис. 33).

ЕКС цього типу, як і і ЕКС типу VVI, має сенсорний, і стимулюючий механізми. І сенсорна, і стимулююча функції здійснюються за допомогою одного електрода, що імплантується в шлуночок.

ЕКС типу VVT має такі самі інтервали, як і ЕКС типу VVI. Точно так само, як і R-забороняється ЕКС, R-повторює ЕКС сприймає активність серця, але не блокує генерування стимулюючого імпульсу, а, навпаки, стимулюючий імпульс з'являється у відповідь на відловлений внутрішньосерцевий шлуночковий потенціал. Стимули, як правило, потрапляють до початкової частини комплексу QRS, але вони не можуть спричинити деполяризації шлуночків, оскільки шлуночки в цей час перебувають у стані абсолютної рефрактерності (рис. 34). Якщо період автоматичного інтервалу спонтанна деполяризація шлуночків не відбудеться, то наступний комплекс буде нав'язаним від ЕКС (рис. 35). Якщо частота спонтанного ритму близька до базової частоти, можуть виникнути зливні скорочення (рис. 36). Іноді стимулюючий імпульс може виникнути не на початку комплексу QRS, а трохи пізніше, у випадках розщеплення шлуночкового комплексу при порушеннях внутрішньошлуночкової провідності.

Апарат має рефрактерний період, протягом якого він не сприймає жодного сигналу, тому у відповідь на потенціали, зареєстровані в цьому інтервалі, генерування імпульсів не відбувається. Особливість роботи цього типу ЕКС у тому, що виникнення імпульсу у відповідь спонтанний комплекс відбувається лише певної частоти, величина якої залежить від рефрактерного періоду. Наприклад, при рефрактерному періоді 400 мс ця частота буде відповідати 150 імп/хв.

Комплекси 2, 3, 7 нав'язані від ЕКС, оскільки в автоматичному інтервалі, що дорівнює 880 мс, спонтанних скорочень не виникло. Інші комплекси спонтанні, на початку кожного з них реєструється стимулюючий імпульс.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 – комплекси спонтанні; 5 і 8 -штучно викликані; 6 – зливний. Відстань між зливним та попереднім нав'язаним дорівнює 860 мс, тобто близько до величини автоматичного інтервалу, що дорівнює 880 мс.

Спонтанні скорочення шлуночків випливають із частотою від 83 до 120 за 1 хв. На початку кожного комплексу QRS помітні стимули ЕКС.

Розглянутий вище варіант R - ЕКС, що повторюється відноситься до апаратів перших поколінь. Вони величина інтервалу стимуляції складається з величини рефрактерного періоду ЕКС і інтервалу, в якому здійснювалося нанесення синхронізованого імпульсу,

Рис. 37. Функціонування ЕКС типу VVT перших та останніх поколінь (схема). Пояснення у тексті.

так званого періоду синхронізації (рис. 37 а). Черговий нав'язаний шлуночковий комплекс завжди виникав із фіксованим інтервалом, рівним інтервалу стимуляції. У сучасних зарубіжних ЕКС даного типу інтервал стимуляції складається з трьох інтервалів: рефрактерного періоду, періоду інгібування, тобто періоду, в якому відбувається інгібування ЕКС сигналом, що сприймається, і періоду синхронізації (рис. 37,6). Період інгібування завжди коротший за період синхронізації і разом вони становлять так званий інтервал готовності. Черговий нав'язаний комплекс необов'язково виникне через час, що відповідає значенню автоматичного інтервалу. Якщо шлуночковий сигнал сприймається в період інгібування, то ЕКС не видаватиме синхронно стимулюючий імпульс; навпаки, він розрядиться і почнеться новий цикл, але під час цього циклу періоду інгібування не буде і після рефрактерного періоду почнеться період синхронізації (рис. 37, в), тому міжімпульсний інтервал, що виник, буде більше, ніж інтервал стимуляції. Наприклад, частота стимуляції встановлена ​​на 60 імп/хв. Відповідно інтервал стимуляції дорівнює 1000 мс. Припустимо, що рефрактерний період становить 332 мс, період пригнічення займає 145 мс з усього інтервалу готовності. Отже, період синхронізації становить решту 523 мс. При виникненні якого-небудь сигналу в період інгібування через 143 мс після рефрактерного періоду ЕКС сприйме його, в результаті відбудеться інгібування шлуночкового ланцюга і цикл почнеться спочатку: рефрактерний період 332 мс і період синхронізації 523 мс. Якщо ніякого сигналу в цьому циклі не отримано, то наприкінці його відбудеться нанесення на шлуночок стимулюючого імпульсу. У результаті виходить, що відстань між двома наступними стимулюючими імпульсами дорівнює 1330 мс (рис. 37г).

Кардіостимулятор на ЕКГ

Робота кардіостимулятора суттєво змінює картину електрокардіограми (ЕКГ). При цьому працюючий стимулятор так змінює форму комплексів на ЕКГ, що за ними стає неможливо судити про що-небудь. Зокрема, робота стимулятора може маскувати ішемічні зміни та інфаркт міокарда. З іншого боку, оскільки сучасні стимулятори працюють «на вимогу», відсутність ознак роботи стимулятора на електрокардіограмі ще означає його поломку. Хоча трапляються випадки, коли середній медичний персонал, а іноді й лікарі при цьому без належних підстав заявляють пацієнтові «у Вас не працює стимулятор», що сильно нервує хворого. Крім цього, тривала наявність правошлуночкової стимуляції змінює форму власних комплексів ЕКГ, іноді імітуючи ішемічні зміни. Цей феномен зветься «синдром Шатер'є» (правильніше - Чаттерджі на прізвище відомого кардіолога Kanu Chatterjee).

Рис. 77. Штучний водій серцевого ритму, ЧСС = 75 за 1 хв. Зубець Р не визначається, кожному шлуночковому комплексу передує імпульс кардіостимулятора. Шлуночкові комплекси у всіх відведеннях деформовані на кшталт блокади лівої ніжки п. Гиса, тобто. збудження нав'язується через верхівку правого шлуночка.

Таким чином: інтерпретація ЕКГ за наявності кардіостимулятора утруднена та потребує спеціальної підготовки; при підозрі на гостру патологію серця (ішемію, інфаркт) їх наявність/відсутність слід підтверджувати іншими методами (частіше лабораторним). Критерієм правильної/неправильної роботи стимулятора найчастіше є не звичайна ЕКГ, а перевірка з програматором та у ряді випадків добове ЕКГ-моніторування.

Кардіостимулятор та екг

Ще десять-п'ятнадцять років тому ІВР були екзотикою, сьогодні дедалі більше людей мають ЕКС і лікарям потрібно вчитися шифрувати ЕКГ таких пацієнтів.

Відмінною особливістю таких ЕКГ є наявність так званих «спайків ЕКС», вони виглядають як вузькі хвилі абсолютно не схожі на всі інші зубці ЕКГ. Залежно від режиму ЕКС вона може досягати 0,02-0,06 с, а амплітуда варіювати від майже непомітної, домм.

З точки зору «шифрувальника» нам потрібно відповісти на три питання при розшифруванні таких ЕКГ

1. Зрозуміти де розташований стимулюючий електрод в передсерді, шлуночку або там і там, якщо кардіостимулятор дво- або трикамерний.

2. Чи нав'язує кардіостимулятор збудження або працює в холосту

3. Постаратися визначити фоновий ритм.

Якщо не заглиблюватися в «небри», то для початківців можна сформулювати такі положення:

1. У нормі після спайка завжди слідує відповідь передсердь або шлуночків, так ми розуміємо, що кардіостимулятор нав'язує ритм, тобто: після кожного спайку «картинка» ЕКГ завжди ідентична. Не повинно бути спайків, що окремо стоять, після яких реєструється тривала ізолінія.

2. Залежно від того, який відділ серця збуджується після спайка, можна визначити локалізацію стимулюючого електрода (-ів). Якщо електрод стимулює тільки шлуночки (однокамерний ЕКС), то потрібно пошукати, що є водієм ритму для передсердь, зазвичай це або синусовий ритм або фібриляція/тремтіння передсердь.

3. Враховуючи те, що ЕКС зазвичай призводить до значної деформації комплексів, то ми нічого більше не можемо сказати крім як: ЕКС працює чи ні. Наприкінці зазвичай пишемо, наприклад так: «Рітс ЕКС … в хв» або «Ритм для передсердь синусовий, для шлуночків ритм ЕКС … в хв». Зазвичай більше додати нічого.

Ми не будемо в цьому курсі вдаватися до подробиць інтерпретації таких ЕКГ, хочу щоб ви просто навчилися дізнаватися про ритм ЕКС і не лякатися таких записів.

Нижче розглянемо кілька типових прикладів ЕКС із ІВР.

▼ ЕКГ 1 ▼

На даному записі бачимо спайки ЕКС, після яких виникає невелика хвиля схожа на зубець Р, після деякої затримки, яка однакова у всіх комплексах, відбувається збудження шлуночків.

Таким чином можна говорити про те, що швидше за все у пацієнта однокамерний ЕКС і в даному випадку, ЕКС стимулює збудження тільки передсердя, після чого імпульс йде своїм нормальним перебігом – через АВ вузол до шлуночків. На цій ЕКГ немає деформації QRS (оскільки шлуночки збуджуються у звичайному режимі - зверху вниз), тому її розшифровка мало чим відрізняється від будь-якої іншої ЕКГ.

▼ ЕКГ 2 ▼

Тут ми бачимо спайки ЕКС, після яких одразу виникає деформований шлуночковий комплекс. Тобто тут ЕКС стимулює шлуночки, при цьому імпульс йде знизу нагору, що не дозволяє нам розшифрувати ЕКГ за стандартним планом. Ритм для передсердь на такому короткому відрізку оцінити складно, проте зверніть увагу на останні два комплекси - вони виникли спонтанно, без участі ЕКС. Тобто це «рідний» ритм, ЧСС якого стала при цьому чітких р не видно (одна з хвиль схожа, але далі і раніше, на ізолінії між нав'язаними QRS, вона не простежується). Схоже, що синусового ритму немає, інакше стимулятор би пристосувався «видавати» спайк для шлуночків на певній відстані після рідного Р.

Можна припустити (але це може бути і не так), що ЕКС був імплантований через синдром слабкості синусового вузла на кшталт тахі-браді (синусова брадикардія змінюється пароксизмами ФП тахісистолії). Тобто коли була брадикардія працював ЕКС, коли ЧСС перевищила поріг 75 хв, ЕКС відключився і далі ми побачили рідний ритм. Оцінити провідність, ішемічні зрадники та інші характеристики на даній ЕКГ неможливо.

Висновок виглядає так: «Ритм ЕКС 75 за хв, однокамерна стимуляція зі шлуночкової позиції»

▼ ЕКГ 3 ▼

Тут ми бачимо роботу двокамерного ЕКС, тобто ЕКС управляє спочатку стимулює передсердя через один електрод, потім імітує затримку у АВ вузлі і потім дає стимул для збудження шлуночків через другий електрод. Насправді ми бачимо тут об'єднану картинку з ЕКГ 1 і ЕКГ 2.

Ми ніде бачимо зубців Р, отже це або синдром слабкості синусового вузла чи ФП брадиформа. Крім того, якщо виникла необхідність встановлювати двокамерний ЕКС, значить є проблема з АВ провідністю, тобто була ще й повна АВ блокада. Але це лише припущення.

Висновок виглядає так: «Ритм ЕКС 60 хв, двокамерна стимуляція»

Розкажіть про ЕКС з Р-ініціацією.

Що ви маєте на увазі?