Перфоративний перітоніт. Перітоніт. Причини перитоніту. Симптоми перітоніту. Патологічна анатомія та форми гострого перитоніту

Перитоніт

Перитоніт (peritonitis; анат. peritoneum очеревина + -itis) - запалення вісцеральної та парієтальної очеревини, що супроводжується вираженою інтоксикацією та значними порушеннями гомеостазу; протягом короткого часу призводить до серйозного, часто незворотного ураження життєво важливих органів та систем. П. може бути первинним та вторинним. Первинний П. зустрічається рідко (частіше у дітей) і зумовлений ураженням очеревини мікроорганізмами, що проникли гематогенним, лімфогенним шляхом або через маткові (фалопієві) труби. Вторинний П. виникає внаслідок поширення інфекції з різних органів черевної порожнини при їх запаленні, перфорації чи пошкодженні.

За клінічним перебігом розрізняють гострий та хронічний перитоніт. Хронічний П. зазвичай має специфічну етіологію (наприклад, при туберкульозі) і в цій статті не розглядається.

За поширеністю запального процесу розрізняють відмежований та невідмежований місцевий П., дифузний та розлитий (загальний) перитоніт. Місцевий П. локалізується лише у безпосередній близькості від його джерела. Іноді спостерігається повна ізоляція вогнища запалення спайками або зрощеннями з утворенням інфільтрату або абсцесу (піддіафрагмальний, підпечінковий, міжкишковий та ін.). Дифузний перитоніт поширюється на дві та більше анатомічні області живота. Поразка всіх відділів очеревини називають розлитим (загальним) перитонітом.

Етіологія.Розвиток П. викликають різні мікроорганізми. Це можуть бути кишкова паличка, аероби (ентерококи) та анаероби (пептококи), стрептококи, стафілококи, синьогнійна паличка, протей, представники роду Bacteroides, Klebsiella та Clostridium, а також гонококи (гонорейний П. - див. Гонореока), пнев. туберкульозний П. – див. Туберкульоз позалегеневий (Туберкульоз позалегеневий)) та ін. Особливо часто збудником П. є кишкова паличка. Більш ніж 30% випадків спостерігається асоціація 2-3 збудників. Все частіше зустрічається П., спричинений неклостридіальною анаеробною флорою. Виділяють асептичний токсико-хімічний П., що виникає після потрапляння в черевну порожнину крові, хілезної рідини, жовчі, панкреатичного соку, сечі. Як правило, асептичний П. вже через 4-6 год стає бактеріальним внаслідок проникнення в черевну порожнину мікроорганізмів із кишечника. До перитоніту найчастіше призводять гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. Провідна причина П. – гострий деструктивний апендицит. Іншими причинами П. можуть бути перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки (див. Виразкова хвороба), гострий Холецистит, гострий Панкреатит, розриви та поранення шлунка, тонкої та товстої кишки, печінки, підшлункової залози, сечового міхура, перфорація опухо , гострі гінекологічні захворювання (сальпінгіт, ендо- та параметрит, розрив кісти яєчника, перфорація матки та ін.), гострі запальні процеси, що розвиваються в передній черевній стінці, заочеревинній або тазовій клітковині.

Післяопераційний П. виникає частіше через неспроможність швів анастомозів порожнистих органів, наприклад після операцій на шлунку, кишечнику, жовчному міхурі, сечових шляхах, а іноді при герметичних швах анастомозів внаслідок інтраопераційного забруднення черевної порожнини або накладання лігатур некрозом тканини дистальніше за лігатуру. Виникненню і особливо прогресуванню П. сприяє потрапляння в черевну порожнину крові, продукти розкладання якої посилюють вірулентність бактерій та значною мірою порушують захисні функції організму.

Патогенез.Вирізняють три фази патологічного процесу. Перша фаза – реактивна (перші 24 год), характеризується реакцією на місцевий запальний процес, що складається з місцевих та загальних механізмів захисту та неспецифічної відповіді системи гіпофіз – кора надниркових залоз на стресорну дію. Друга фаза (до 3 діб від початку захворювання) – комплекс реакцій організму на надходження в кров бактеріальних токсинів та продуктів розпаду білка. Найбільш характерна особливість цієї фази – розвиток ендотоксичного шоку. Третя фаза (через 3 доби та більше) характеризується декомпенсацією функцій життєво важливих органів (печінки, нирок, серця), що виникає на тлі клінічної симптоматики септичного шоку (див. Інфекційно-токсичний шок).

У процесі розвитку захворювання відбувається послідовне чи одночасне включення механізмів захисту. До них відносяться: механізм клітинного захисту (скупчення лейкоцитів та макрофагів в осередку запалення); механізм імунологічного захисту, що здійснюється лімфатичною системою черевної порожнини, клітинами мезотелію та імуноглобулінами; механізм місцевого захисту (набряк, інфільтрація та злипання сальника, брижі, кишок один з одним і з ураженим органом в осередку запалення, який завдяки цьому може стати повністю відмежованим від інших відділів черевної порожнини). При достатній вираженості захисних механізмів та інтенсивному лікуванні можливе поступове стихання, а потім і усунення запального процесу або формування абсцесу. При пригніченні захисних механізмів запальний процес продовжує поширюватися по очеревині і П. з місцевого стає дифузним. Крім слабкості захисних сил організму та високої вірулентності мікроорганізмів прогресуванню та поширенню перитоніту сприяють необґрунтовано тривале динамічне спостереження та запізніле оперативне лікування.

Дифузний П. може розвинутися первинно, тобто. минаючи стадію місцевого процесу, наприклад, при прориві абсцесу, перфорації або розриві порожнистого органу, коли у вільну черевну порожнину швидко надходить велика кількість гною або вмісту шлунково-кишкового тракту. Порушення функціонального стану дихальної, серцево-судинної та сечовидільної систем, що виникають в результаті наступного стресу, при прогресуванні П. посилюються за рахунок наростаючої інтоксикації та інших механізмів, серед яких провідна роль належить гіповолемії, гіпоксії та порушенню мікроциркуляції. Сприяють виникненню цих процесів параліч капілярів, дегідратація, перерозподіл рідини з інтерстиціального простору на просвіт судинного русла, а також прогресуючий парез шлунково-кишкового тракту. В результаті депонування крові, що наростає, в судинах черевної порожнини знижуються серцевий викид, АТ, об'єм циркулюючої крові, збільшується гематокрит. Внаслідок гіпоксії та внутрішньоклітинного ацидозу різко порушується функція печінки та нирок, виникає гостра печінково-ниркова недостатність. Зниження перфузії легень значно порушує їхню функцію, що часто призводить до розвитку гострої дихальної недостатності. Т.ч., якщо на початку захворювання П. є лише місцевим запальним процесом, то при прогресуванні його, як правило, уражаються всі життєво важливі органи та системи.

Патологічна анатомія.У початковій стадії гострого П. спостерігається стандартна реакція очеревини, незалежно від характеру етіологічного агента – бактеріального, хімічного, ферментного, механічного тощо. Ця реакція проявляється деструкцією мезотеліального покриву, базальної мембрани та сполучнотканинних структур очеревини, а також виникненням інтенсивних ексудативних процесів, що супроводжуються накопиченням у черевній порожнині масивного випоту. Масштаби запального процесу очеревини та якісно-кількісна характеристика ексудату визначаються пізніше у міру прогресування захворювання.

Залежно від характеру ексудату розрізняють П. серозний, фібринозний, гнійний, геморагічний, гнильний та ін.

У початковому періоді запалення ексудат частіше має серозний чи серозно-фібринозний характер. Поступово серозний випіт стає гнійним із домішкою фібрину. З самого початку геморагічний характер ексудату спостерігається при карциноматозі очеревини, геморагічному діатезі після операцій на черевній порожнині. При прободении порожнистого органу в ексудаті може бути домішка шлункового або кишкового вмісту, жовчі та ін.

Макроскопічно очеревина в початкових фазах П. тьмяна, дещо гіперемована, покрита клейким фібринозним нальотом, що утворює пухкі спайки між роздутими петлями кишок. Фібринозний наліт локалізується переважно в зоні джерела П. Поступово фібринозні плівки ущільнюються та організуються з утворенням щільних спайок, що розмежовують дифузний гнійний процес на окремі порожнини (рис. 1). Зазвичай такі абсцеси розвиваються під правим та лівим куполом діафрагми, а також між петлями кишок (міжкишковий абсцес).

Мікроскопічно (рис. 2) у ранній стадії П. спостерігається десквамація мезотелія, гіперемія та набряк сполучнотканинного шару очеревини, підвищення проникності капілярного русла. Деструкція очеревини та інтенсивність ексудативної реакції завжди більш виражені поблизу джерела П., наприклад прободного отвору органу. При поширеному П. особливо інтенсивні гнійно-фібринозні накладення можна виявити під куполами діафрагми. Запальний процес швидко розповсюджується на всю товщу стінки кишки, викликаючи картину ентериту або коліту. Дистрофічні зміни спостерігаються у нервових стовбурах та вузлах м'язово-кишкового (ауербахівського) сплетення; вони порушують моторику кишечника, сприяючи виникненню парезів та паралічів.

Кількість гнійного ексудату в черевній порожнині може варіювати від 50 мл до 3 л і більше. Поширення гною в черевній порожнині при дифузному П., як і локалізація відмежованих абсцесів, певною мірою залежить від джерела П. Так, при прободному апендициті частіше розвиваються параапендикулярні абсцеси, абсцеси між петлями здухвинної кишки і в правому боці. .

Дифузний П. протікає по-різному залежно від того, чи розвинувся відразу після інфікування черевної порожнини загальний П. або спочатку утворився відмежований гнійник, який через 2-3 тижні і більше прорвався у вільну черевну порожнину. Якщо П. у першому випадку протікає із формуванням міжкишкових абсцесів, тобто. секвестрацією гною спайковим процесом, що посилюється під впливом антибіотикотерапії, то прорив гною з тривало існуючого гнійника (підпечінкового, періаппендикулярного, панкреатогенного та ін) майже завжди призводить до розвитку загального перитоніту.

Фібринозний П. з малою кількістю рідкого ексудату (сухий П.) нерідко протікає бурхливо. При цьому виявляють картину ангідремії, рідкий стан крові в порожнинах серця та судинах, ознаки дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Своєрідністю відрізняється жовчний П., що розвивається при прободенні жовчного міхура або позапечінкових жовчних проток. Реакція очеревини не має при цьому будь-яких особливостей у порівнянні з іншими видами гострого бактеріального П., проте пофарбований жовчю ексудат черевної порожнини рідко буває гнійним. Якщо на операції не виявляють прориву жовчних шляхів, говорять про пропітному жовчному П., маючи на увазі можливість проникнення жовчі через ходи Лушки в стінці жовчного міхура при жовчній гіпертензії.

Описані зміни у яскравій формі спостерігаються при бактеріальному П., значно слабше – при асептичному, при подразненні очеревини жовчю, сечею, соком підшлункової залози та стороннім матеріалом (наприклад, тальком).

Так званий анаеробний П. зазвичай спостерігається як ускладнення в післяпологовому (післяабортному) періоді, а також вогнепальних поранень тазу. У черевній порожнині виявляють серозний бурий або геморагічний випіт, проте очеревина завжди залишається гладкою, без ознак запалення. Тяжкість стану в таких випадках пояснюється анаеробною інфекцією матки або м'язів малого тазу, що супроводжується реактивним випотом у черевній порожнині. Анаеробний П. також може бути викликаний анаеробною неклостридіальною мікрофлорою або аеробно-анаеробними мікробними асоціаціями. У черевній порожнині при цьому виявляють серозний бурого кольору ексудат з різким смердючим запахом, на вісцеральній і парієтальній очеревині виявляють рясні фібринозні накладання, нерідко сірувато-чорного кольору. Характерно розвиток важких ускладнень як великих флегмон черевної стінки, множинних багатокамерних абсцесів черевної порожнини.

клінічна картинаперитоніту різноманітна. Анамнез, скарги та об'єктивні симптоми суттєво варіюють залежно від причини П., поширеності та стадії процесу. Клінічна картина дифузного П. складається з низки симптомокомплексів, характерних для певної стадії захворювання. Розрізняють три стадії дифузного П., хоча такий поділ значною мірою умовний.

Перша стадія – реактивна (перші 24 години від початку захворювання) характеризується вираженими місцевими симптомами (різкий больовий синдром у певній частині живота, захисна напруга м'язів передньої черевної стінки, блювання). Хворий зазвичай перебуває у вимушеному положенні (лежачи на спині або на боці з наведеними до живота ногами), щадить живіт при диханні, кашлі. При низці захворювань, що викликають П. (перфорація порожнистих органів, поранення, тромбоз судин брижі, панкреонекроз та ін), можливий шок. Почастішання пульсу до 120 ударів в 1, що спостерігаються в цій стадії. хв,дихання, іноді підвищення артеріального тиску пояснюються больовим шоком. Можливе підвищення температури тіла до 38°. У крові - збільшення числа лейкоцитів та помірно виражений зсув лейкоцитарної формули вліво.

При огляді живота виявляється відставання при диханні ділянок черевної стінки, а при пальпації визначається болючість та захисна напруга м'язів черевної стінки у зоні, що відповідає осередку запалення. При перфорації або розриві порожнього органу м'язова напруга може охоплювати всю черевну стінку і бути дуже різкою («живот як дошка»). При локалізації джерела запалення в порожнині малого тазу відзначаються хибні позиви на дефекацію, іноді прискорене хворобливе сечовипускання, іррадіація болю в область крижів, промежину. Напруга м'язів може майже повністю бути відсутнім при локалізації П. у порожнині малого таза (Пельвіоперитоніт), порожнини сальникової сумки, при алкогольному сп'яніння, а також у дуже слабких та виснажених хворих. Характерна ознака П., що визначається при пальпації, – позитивний симптом Блюмберга – Щеткіна. Відповідно до ступеня поширення П. цей симптом може визначатися тільки в одній області (наприклад, у правій здухвинній при гострому апендициті) або по всій черевній стінці. Можуть виявлятися й інші симптоми подразнення очеревини – посилення болю в животі при кашлі та рухах, при биття по передній черевній стінці. Перкусія живота дозволяє встановити ділянку максимальної хворобливості, як правило, вираженої в зоні джерела П. Перкуторно можна визначити наявність вільної рідини або газу в черевній порожнині зі зникнення печінкової тупості. При аускультації живота, як правило, вислуховуються звичайні, рідше дещо ослаблені кишкові шуми. Важливе значення мають ректальне та вагінальне дослідження, що дозволяють виявити болючість тазової очеревини або виявити патологію органів малого тазу, що є причиною перитоніту.

Друга стадія - токсична (24-72 год) характеризується деякою згладженістю місцевих симптомів і превалюванням загальних реакцій, характерних для вираженої інтоксикації: загострені риси обличчя, блідість шкірного покриву, малорухливість, ейфорія, пульсу понад 120 ударів хв,зниження АТ, блювання, гектичний характер температурної кривої, різке гнійно-токсичне зрушення у формулі крові. Зменшується больовий синдром та захисна напруга м'язів. Перистальтичні шуми кишечника зникають («гробова тиша»), розвивається затримка випорожнень та газів. Виражені розлади водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану. Сухість слизової оболонки язика, губ, щік свідчить про виражену гіпогідратацію. Спостерігається олігурія, відзначається підвищення вмісту сечовини і креатиніну в крові, що свідчить про ниркову недостатність, що починається.

Третя стадія - термінальна (понад 72 години) проявляється глибокою інтоксикацією: вираз обличчя байдужий, щоки втягнуті, очі напали, шкіра блідо-сірого кольору із землистим відтінком, покрита краплями поту (обличчя Гіппократа), рясна блювота застійним вмістом, прострація, нерідко інтоксикаційний делірій, значні розлади дихання та серцевої діяльності, падіння температури тіла на тлі різкого гнійно-токсичного зсуву у формулі крові, іноді бактеріємія. У хворих розвиваються тахікардія до 140 і більше ударів хв,респіраторна задишка до 30-40 дихань у 1 хв,АТ знижується. Місцеві зміни виражаються у значному здутті живота, повній відсутності кишкових шумів, розлитій болючості по всьому животу при слабко виражених захисному напрузі м'язів та симптомі Блюмберга – Щеткіна. Т.ч., у термінальній стадії П. відбувається декомпенсація порушень, що виникли під час токсичної стадії захворювання.

При відмежованому П. клінічна симптоматика визначається характером захворювання, що спричинило його причину (наприклад, гострим холециститом, гострим аднекситом та ін.). При цьому болі в животі найчастіше відповідають локалізації запального вогнища в черевній порожнині. За відсутності абсцедування може формуватися запальний відмежований інфільтрат черевної порожнини (наприклад, періпузирний інфільтрат у підпечінковому просторі при гострому флегмонозному холециститі). При утворенні інфільтрату хворого турбують помірний біль, слабкість, іноді нудота, рідко блювання, субфебрильна температура тіла. При цьому зазвичай промацують запальний інфільтрат. При пальпації в цій галузі болючість зазвичай дуже помірна, а захисна напруга м'язів виражена слабко. Іноді одужання може статися і без оперативного втручання внаслідок відмежування та поступового стихання запального процесу у черевній порожнині. Однак нерідко відбувається абсцедування запального інфільтрату. При утворенні абсцесу в черевній порожнині (незалежно від його локалізації) стан хворого різко погіршується, зникає апетит, з'являються загальна слабкість, розбитість, озноб, проливні поти, гектична лихоманка. В аналізі крові виявляють лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво. Інші симптоми абсцесу черевної порожнини залежить від його локалізації. При міжкишковому (міжпетлевому) абсцесі виникає локальна болючість у тій чи іншій ділянці черевної стінки, де іноді пальпується запальний інфільтрат, над яким визначається притуплення перкуторного звуку. При цьому в інших відділах живіт залишається безболісним та м'яким.

Одним з варіантів відмежованого П. є дуглас-абсцес (абсцес дугласового простору, тазовий абсцес), що являє собою скупчення гною в прямокишково-міхуровому заглибленні у чоловіків і прямокишково-маточному заглибленні у жінок. Хворі пред'являють скарги на почуття тяжкості та розпирання над лобком, болі в цій галузі, що іррадіюють у промежину, криж. Нерідкі скарги на часті позиви до дефекації, прискорене хворобливе сечовипускання. При ректальному дослідженні на передній стінці прямої кишки (у чоловіків вище передміхурової залози, а у жінок вище шийки або тіла матки) виявляють щільний болісний інфільтрат з розм'якшенням у центрі. При піхвовому дослідженні визначають виривання заднього склепіння піхви.

При правосторонній локалізації піддіафрагмального абсцесу гній накопичується між діафрагмою та правою часткою печінки, при лівосторонній – між діафрагмальною та лівою часткою печінки, дном шлунка та селезінкою. Хворі відзначають тупі болі та почуття тяжкості у відповідному підребер'ї та нижніх відділах грудної клітки, але переважають ознаки загальної гнійної інтоксикації. При фізикальному дослідженні виявляють притуплення перкуторного звуку та ослаблення дихання в нижній частці легені з відповідного боку, збільшення меж печінкової тупості, іноді болючість у підребер'ї, як правило, за відсутності болючості та захисної напруги м'язів черевної стінки.

В осіб похилого та старечого віку, у ослаблених і тривало одержують гормональні препарати хворих нерідко спостерігається стерта клінічна картина П., особливо у реактивній стадії. Больовий синдром часто виражений слабо, напруга м'язів живота незначна або може бути відсутня, а симптом Блюмберга - Щоткіна негативний або сумнівний. Все це обумовлює часті діагностичні помилки, і тому ця категорія пацієнтів потребує активної тактики та раннього застосування всього комплексу інструментальних діагностичних методів дослідження, включаючи лапароскопію.

Діагнозставлять на підставі даних анамнезу, скарг та результатів фізикальних, інструментальних та лабораторних методів дослідження. При первинному огляді хворого надзвичайно важливо докладно та повноцінно зібрати анамнез захворювання, звертаючи увагу на час виникнення болю у животі, їх локалізацію, характер іррадіації тощо. Для огляду доцільно зняти одяг угорі до сосків молочних залоз і внизу до середини стегон. Необхідно оглянути ті місця черевної стінки, де можуть локалізуватися грижові ворота та ущемлена грижа. Відзначають обмеження рухливості черевної стінки при диханні, переважно в ураженій ділянці, іноді – асиметрію живота за рахунок локального парезу та здуття кишечника. При пальпації визначають захисну напругу м'язів передньої черевної стінки, локалізацію хворобливості, наявність інфільтратів у черевній порожнині. Визначають наявність симптомів подразнення очеревини. Обов'язково проводиться пальцеве ректальне дослідження (і вагінальне - у жінок), що дозволяє виключити патологію органів малого таза. Допоміжну роль відіграє визначення кількості лейкоцитів, цукру крові, діастази сечі. У більшості випадків пунктуально проведене фізикальне обстеження дозволяє достовірно виявити П. або гостре захворювання органів черевної порожнини, прогресування якого може призвести до розвитку перитоніту. Додаткові методи лабораторного та інструментального дослідження застосовують за показаннями в умовах відділення екстреної хірургії.

Рентгенодіагностика П. включає оглядове дослідження органів грудної та черевної порожнин, а також рентгеноконтрастне дослідження стравоходу, шлунка та кишечника. Починають з оглядового поліпозиційного дослідження грудної та черевної порожнин, що дозволяє виявити реактивні та функціональні зміни, що побічно свідчать про розвиток запального процесу в черевній порожнині. При локалізації П. у верхньому поверсі черевної порожнини виявляють обмеження рухливості діафрагми, високе стояння її бані на стороні ураження, дископодібний ателектаз у базальних сегментах легені, реактивний плеврит.

При оглядовому рентгенологічному дослідженні черевної порожнини часто виявляють роздуту газом петлю кишки, що належить до джерела П.; може бути виявлена ​​вільна рідина в черевній порожнині. При дифузному П. у токсичній та термінальній стадіях спостерігається картина паралітичної непрохідності кишечника (Непрохідність кишечника) з множинними рівнями та чашами Клойбера. Ранньою ознакою формування гнійника вважають скупчення дрібних газових бульбашок на тлі затемнення ділянки черевної порожнини. При піддіафрагмальному абсцесі виявляють реактивні зміни з боку плеври, легень, обмеження рухливості та високе розташування відповідного купола діафрагми. У пізніших стадіях визначають порожнину, що містить газ та рідину.

Виконують також рентгеноконтрастне дослідження. Зміщення та деформація пов'язаних з абсцесом відділів шлунково-кишкового тракту підтверджують діагноз, уточнюють локалізацію патологічного вогнища. При підозрі на формування лівостороннього піддіафрагмального абсцесу необхідне рентгеноконтрастне дослідження шлунка та селезінкового кута товстої кишки.

У діагностиці відмежованих форм П. провідна роль належить ультразвуковому дослідженню (див. Ультразвукова діагностика) та комп'ютерної томографії (Томографія) - методам, що дозволяють не тільки точно встановити локалізацію патологічного процесу, його розміри та взаємини з оточуючими органами, а й охарактеризувати стаді інфільтрат, абсцес), що має визначальне значення під час вирішення питання про вибір раціонального оперативного втручання.

Відмежований П., що формується, і сформований абсцес черевної порожнини виявляють за допомогою мічених радіонуклідом лейкоцитів, ультразвукового сканування і комп'ютерної томографії.

У діагностиці післяопераційних П., обумовлених неспроможністю швів анастомозу, доцільно застосування внутрішньо йодовмісного препарату гастрографіну, який в нормі не всмоктується із шлунково-кишкового тракту. При неспроможності анастомозу або перфорації порожнистого органу гастрографин потрапляє в черевну порожнину, всмоктується у кров'яне русло та виділяється із сечею. У цьому випадку сечі виявляють сліди йоду при додаванні до неї крохмалю.

У діагностично складних випадках, особливо у хворих зі стертою клінічною картиною (літній та старечий вік, алкогольне сп'яніння та ін.), показано лапароскопію. Вона дозволяє виявити запалення очеревини, іноді побачити уражений орган, отримати ексудат із черевної порожнини для мікроскопічного та бактеріологічного дослідження, у ряді випадків провести лікувальні маніпуляції (дренування черевної порожнини при гострому панкреатиті, черезшкірну чреспеченочную пункцію жовчного).

Діагноз П. або обґрунтована підозра на нього є абсолютним показанням для термінової госпіталізації хворого на відділення екстреної хірургії. При підозрі на П. транспортування хворого має здійснюватися у положенні лежачи. Неприпустимо застосування на догоспитальном етапі грілок, клізм, знеболювальних препаратів, т.к. це може сприяти виникненню додаткових ускладнень та значно загасати клінічну симптоматику. Хворому не можна пити та приймати їжу.

Диференціальний діагноз. При яскравій клінічній картині розлитого або дифузного П. неприпустимо проведення диференціального діагнозу для встановлення захворювання, що спричинило П. Це пов'язано зі значною втратою часу, протягом якого стан хворого прогресивно погіршується. При неяскравій сумнівній картині П. проводять диференціальний діагноз з гострими захворюваннями органів черевної порожнини та заочеревинного простору, при лікуванні яких не потрібна екстрена операція та проводиться консервативне лікування. До них відносяться печінкова коліка (див. Жовчнокам'яна хвороба), ниркова коліка (див. сечокам'яна хвороба), загострення виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки (див. Виразкова хвороба), гострий панкреатит та ін. , симптоми подразнення очеревини, що виникають іноді при цих захворюваннях, дозволяють запідозрити розвиток П. Диференціальний діагноз при цьому повинен будуватися не на результатах тривалого динамічного спостереження з відстрочкою оперативного втручання, а на даних об'єктивного обстеження, перш за все лапароскопії, що дозволяє в більшості випадків діагноз П.

Диференціальний діагноз також проводять із захворюваннями органів, що розташовуються поза черевною порожниною, та патологічними станами, які можуть протікати під маскою перитоніту (див. Псевдоабдомінальний синдром). Діагностика цих захворювань базується на характерній клінічній симптоматиці та методах інструментального дослідження (рентгенографії, електрокардіографії та ін.). У сумнівних випадках показано лапароскопію. Виявлення гострих захворювань органів черевної порожнини, що потребують екстреного оперативного втручання (наприклад, тромбоемболія брижових судин, гостра непрохідність кишечника) не впливає на тактику ведення хворих, навіть за відсутності перитоніту. Діагностика цих захворювань базується на характерних клінічних симптомах, даних рентгенологічного дослідження та лапароскопії.

Лікування.Загальні принципи лікування перитоніту: 1) можливе раннє усунення вогнища інфекції при хірургічному втручанні; 2) евакуація ексудату, промивання черевної порожнини антибактеріальними препаратами та адекватне дренування її трубчастими дренажами; 3) усунення паралітичної кишкової непрохідності шляхом аспірації вмісту через назогастральний зонд, декомпресії шлунково-кишкового тракту, застосування лікарських засобів; 4) корекція волемічних, електролітних, білкових дефіцитів та кислотно-основного стану за допомогою адекватної інфузійної терапії; 5) відновлення та підтримання на оптимальному рівні функції нирок, печінки, серця та легень; адекватна антибіотикотерапія.

При вторинному П. показання до оперативного усунення осередку інфекції є абсолютними. Операція має бути здійснена у можливо ранні терміни. Відмова від операції допустимо лише при агональному стані хворого, з якого його не вдається вивести за допомогою інтенсивних реанімаційних заходів. Оперативне лікування не показано при первинному перитоніті у випадках швидкого поліпшення стану та при пельвіоперитоніті, зумовленому гінекологічними захворюваннями, т.к. консервативне лікування зазвичай призводить до одужання. Консервативне лікування також показано при інфільтратах черевної порожнини за відсутності їхнього абсцедування. При місцевому П. спеціальної передопераційної підготовки не потрібно. При дифузному П. передопераційну підготовку проводять у реанімаційному відділенні або палаті інтенсивної терапії протягом 2-3 год.Провідна роль ній належить інфузійної терапії. Внутрішньовенно вводять 1500-2500 мл рідини (5 або 10% глюкози, ізотонічний розчин хлориду натрію, плазму, гемодез, реополіглюкін, гідрокарбонат натрію, глутамінову кислоту, вітаміни В та С). Важливе значення має боротьба з больовим синдромом, яку розпочинають відразу після остаточного вирішення питання необхідності оперативного лікування. До операції застосовують антибіотики широкого спектра дії, а також серцеві глікозиди, дихальні аналептики, при стійкому зниженні показників гемодинаміки – преднізолон чи гідрокортизон.

Усі операції щодо П. проводять під загальною анестезією. При місцевому невідмежованому та відмежованому (абсцесі черевної порожнини) П. хірургічний доступ відповідає локалізації його передбачуваного джерела. Піддіафрагмальний абсцес частіше розкривають позачеревно і позаплеврально при правосторонній нею локалізації розрізом у правому підребер'ї або у правій ділянці нирок. При розташуванні його ліворуч у більшості випадків доводиться використовувати чрезбрюшинний доступ. Міжшкільний абсцес розкривають, намагаючись не потрапити у вільну від зрощень черевну порожнину, розрізом у ділянці черевної стінки безпосередньо над гнійником. Після розтину абсцесу роблять його дренування з наступною післяопераційною санацією гнійної порожнини. Абсцес дугласового простору розкриваю», як правило, через розріз передньої стінки прямої кишки трансанальним доступом. При дифузному П. необхідна серединна лапаротомія (див. «Живіт»). Під час операції виявляють джерело П., видаляють ексудат або інфікований вміст черевної порожнини, усувають або відмежовують джерело П. шляхом видалення ураженого органу або його частини, ушивання дефекту стінки порожнистого органу, виведення його на передню черевну стінку або дренування відповідного відділу черевної порожнини. Декомпресію шлунково-кишкового тракту здійснюють шляхом назогастральної або назоінтестинальної інтубації, введення зонда в гастростому, ілеостому, пряму кишку та ін Після промивання черевної порожнини розчином фурациліну, хлоргексидину проводять її дренування. При відмежованому П. вводять 1-2 дренажу, а при поширеному або загальному П. - 4-5 дренажів для проточного промивання всіх відділів черевної порожнини та зрошення її розчинами антибактеріальних препаратів.

У післяопераційному періоді проводять інфузійну терапію (до 3000-4000 мл рідини внутрішньовенно), антибактеріальну терапію (антибіотики, антисептичні препарати, сульфаніламіди); стимуляцію моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту (аспірація вмісту з просвіту кишечника, пролонгована перидуральна анестезія, електрична та медикаментозна стимуляція та ін.); профілактику тромбоемболічних ускладнень (бинтування ніг, лікувальна гімнастика, антикоагулянти прямої та непрямої дії); імунокоригуючі заходи (введення антистафілококової плазми, анатоксину, гамма-глобуліну, левамізолу, Т- та В-активіну). методи екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, плазмо- та гемосорбція, УФ-опромінення крові). Лікування проводять під контролем основних показників гомеостазу.

У післяопераційному періоді продовжують санацію вогнища запалення або всієї черевної порожнини шляхом введення до неї антибактеріальних препаратів та виведення ексудату. Антибактеріальні препарати (зазвичай у перші дні після операції це антибіотики широкого спектру дії) вводять у черевну порожнину н залежно від характеру ексудату та ступеня поширеності П. фракційним методом (3-4 рази на день), шляхом краплинного зрошення (добова доза антибіотика + 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) або перитонеального діалізу (лаважу) шляхом постійного краплинного промивання черевної порожнини великою кількістю рідини (6-10 л) з антибіотиками.

При тяжкому розлитому гнійному П. все ширше застосовується метод програмованої ревізії та санації черевної порожнини (керована лапаростомія). За програмою (щодня або через день) під наркозом виконують релапаротомію, ретельну ревізію та санацію черевної порожнини. Операційну рану вшивають провізорними швами. Цю процедуру виконують кілька (до 5) разів, що дозволяє домогтися одужання іноді навіть за дуже важкого перебігу розлитого перитоніту.

Після виписки зі стаціонару хворих, які перенесли П., на 1-2 місяці звільняють від роботи, проводять реабілітаційне лікування, що складається із загальнозміцнювальних заходів, раціонального харчування, фізіотерапевтичного лікування та лікувальної фізкультури.

Прогноззалежить від поширеності патологічного процесу, характеру ексудату, термінів проведення оперативного втручання від початку захворювання, віку хворого та супутніх захворювань. При місцевому П. прогноз, зазвичай, сприятливий. При дифузних формах прогноз завжди серйозний, летальність сягає 20-30%.

Профілактикаполягає у своєчасному лікуванні, у т. ч. та оперативному, хронічних захворювань органів черевної порожнини, загострення яких може призвести до виникнення П., а також у ранній госпіталізації та своєчасному оперативному лікуванні гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.

Особливості перитоніту у дітей. У дітей П. має низку специфічних особливостей. Такі поширені причини його виникнення у дорослих, як холецистит, панкреатит, прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, у дітей зустрічаються дуже рідко. У новонароджених майже в 80% випадків П. обумовлений перфорацією стінки шлунково-кишкового тракту (головним чином товстої кишки) при некротичному ентероколіті або пороках розвитку кишечника, значно рідше - гематогенним, лімфогенним або контактним (при періартеріїті та перифлебіті пупкових судин і ) інфікуванням очеревини. Серед запальних захворювань органів черевної порожнини, що ускладнюються перитонітом, у дітей, як і у дорослих, перше місце за частотою займає гострий апендицит. Значно рідше виникнення може бути пов'язані з перфорацією дивертикула Меккеля.

Залежно від походження П., тривалості захворювання та віку дитини значно змінюються перебіг та прогноз. Особливо злоякісно П. протікає в ранньому віці, коли переважно зустрічаються розлиті форми запалення очеревини. Виникнення розлитих форм П. обумовлено анатомо-фізіологічною особливістю дитячого організму, зокрема коротким сальником, що досягає нижніх відділів черевної порожнини лише до 5-7 років і не може сприяти відмежуванню процесу. Відбувається інфікування реактивного випоту, що з'являється дуже швидко та у значній кількості. Відіграють роль також незрілість імунної системи та особливості всмоктувальної здатності очеревини (чим менше вік хворого, тим довше відбувається резорбція з черевної порожнини).

З численних причин порушення гомеостазу при П. у дітей найбільше значення мають водно-сольовий дисбаланс та гіпертермічний синдром (синдром Омбреданна). Втрата води та солей при П. у дітей, особливо раннього віку, пов'язана з блювотою, рідким випорожненням, скупченням рідини та електролітів у вільній черевній порожнині та в кишечнику в результаті його парезу. Велике значення має також збільшення невідчутної перспірації – втрати рідини та солей через легені (прискорене дихання) та шкіру, особливо при значному підвищенні температури тіла.

У походження гіпертермічного синдрому має безпосередній вплив на центр терморегуляції токсинів та інших продуктів запалення, зниження тепловіддачі через шкіру в результаті розладу периферичної гемодинаміки.

Найбільше практичне значення мають апендикулярний, криптогенний (первинний) П. та перитоніт новонароджених.

Апендикулярний перитоніт. Під час огляду дитини відзначають значну тяжкість загального стану. Шкірний покрив бліде, іноді має мармуровий відтінок. Очі блискучі, губи та язик сухі, з білим нальотом. Зазвичай є задишка, виражена тим більше, ніж молодша дитина. Живіт здутий, при пальпації визначається розлита м'язова напруга, болючість і позитивний симптом Блюмберга – Щеткіна, особливо виражені у правій здухвинній ділянці. Іноді бувають тенезми, рідкий прискорений стілець невеликими порціями, хворобливе та прискорене сечовипускання. При ректальному дослідженні можна виявити різку болючість та нависання стінки прямої кишки.

Діти раннього віку загальний стан спочатку може бути порушено незначно, що пов'язані з хорошими компенсаторними можливостями серцево-судинної системи. На перший план можуть бути явища дихальної недостатності. Через деякий час розвивається декомпенсація серцево-судинної системи, внаслідок чого стан дитини починає прогресивно погіршуватись. Різко стирає гостроту клінічних проявів апендициту застосування антибіотиків, що збільшує ймовірність такого грізного ускладнення, як П., і ускладнює діагностику як апендициту, а й перитоніту. У ранньому віці при апендикулярному перитоніті часто буває рідке випорожнення, іноді зеленого кольору, зі слизом.

Криптогенний (первинний) перитонітвиникає частіше у дівчаток, переважно у віці 3-6 років. Він обумовлений проникненням збудників інфекції в черевну порожнину з піхви. У старшому віці у піхві з'являються палички Дедерлейна, які створюють кисле середовище, що перешкоджає розмноженню мікрофлори.

Криптогенний П. починається гостро, раптово серед повного здоров'я. У дитини з'являються гострі болі у животі, піднімається температура тіла, швидко наростає інтоксикація. При огляді нижніх відділах живота визначають болючість і симптоми подразнення очеревини. У крові збільшується кількість лейкоцитів. Для локалізованої форми захворювання характерні стерта клінічна картина, невиражена інтоксикація, біль у правій половині живота. При токсичній формі швидко наростає інтоксикація, відзначаються виражені перитонеальні явища.

Як локалізовану, так і токсичну форму захворювання важко диференціювати з апендицитом, тому при традиційній тактиці хворі зазнають апендектомії. Лапароскопія дозволяє уточнити характер захворювання, а за наявності криптогенного П. відмовитися від операції.

Перитоніт новонародженихподіляють на перфоративний та неперфоративний. Головною причиною перфоративного П. (понад 60% випадків усіх перфорацій) є некротичний ентероколіт. Його виникнення пов'язують з перинатальною гіпоксією, а також внутрішньоутробним або постнатальним сепсисом, що супроводжується розвитком важкого дисбактеріозу. В основі патогенезу некротичного ентероколіту лежать виражені порушення кровообігу та мікроциркуляції у стінці шлунково-кишкового тракту у відповідь на гіпоксію та бактеріальну інтоксикацію.

У новонароджених з некротичним ентероколітом відзначаються здуття живота, що перемежується, блювання жовчю, кров'янисті виділення з прямої кишки. Стан передперфорації відповідає локальна болючість по ходу товстої кишки (частіше в області ілеоцекального або селезінкового кута), іноді визначається інфільтрат, болючий при пальпації. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити пневматоз кишкової стінки та міжпетлеві затемнення, що відповідають локалізації інфільтрату. У разі перфорації у вільну черевну порожнину розвивається картина розлитого П. при рентгенологічному дослідженні в ній виявляється вільний газ.

Неперфоративний перитоніт виникає гостро і натомість омфаліту, пупкового сепсису. Стан дитини погіршується: блювання з жовчю, здуття живота, набряклість та гіперемія передньої черевної стінки, затримка газів, відсутність випорожнень. На оглядовій рентгенограмі – гідроперитонеум, кишкові петлі випрямлені, стінки їх потовщені.

Лікування. При підозрі на П. дитину необхідно терміново доставити до хірургічного відділення. На догоспітальному етапі та під час транспортування проводять наступні заходи: при гіпертермії з метою зниження температури тіла до 38° призначають антипіретики, обтирання тіла спиртом, холодні компреси; проводять інфузійну терапію (крапельно вводять 5-10% розчин глюкози, гемодез, сольові розчини); за показаннями здійснюють оксигенотерапію, застосовують серцево-судинні засоби. На госпітальному етапі проводять обстеження та передопераційну підготовку. Характер оперативного втручання залежить від форми П., тяжкості захворювання та віку хворого.

Бібліогр.:Баїров Г.А. Невідкладна хірургія дітей, с. 293, 297, Л., 1983; Гнійний перитоніт, за ред. Б.Д. Комарова, М., 1979; Ісаков Ю.Ф., Степанов Е.А. та Краківська Т.В. Абдомінальна хірургія у дітей, с. 252, М., 1988; Комаров Б.Д та Ішмухаметов А.І. Клініко-фізіологічні методи дослідження у невідкладній хірургії, с. 158, М., 1985; Пухлини шлунково-кишкового тракту, за ред. А.А. Клименкова, ст. 2, с. 69, 1981; Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини, під ред. В.С. Савельєва, с. 438, М., 1986; Гошовскій В. Гострі процеси в черевній порожнині у дітей, пров. з чеш., Прага, 1987; Хірургічні хвороби, за ред. М.І. Кузина, с. 672, М., 1986. Шалімов А.А., Шапошников В.І. та Пінчук М.П. Гострий перитоніт, Київ, 1981.

запалення очеревини.

Перитоніт адгезивний(р. adhaesiva) - див. Перитоніт ліпливий.

Перитоніт апендикулярний(Р. appendicularis) - гострий П., що розвинувся як ускладнення анпендициту.

Перітоніт біліарний(Р. biliaris) - див. Перитоніт жовчний.

Перитоніт черевнотифозний(р. abdominotyphosa) - гострий П., що виник як ускладнення у хворих на черевний тиф в результаті перфорації черевнотифозної виразки, частіше тонкої кишки.

Перитоніт внутрішньоутробний(р. intrauterina) – див. Перитоніт фетальний.

Перитоніт гематогенний(Р. haematogena) - П., що виникає внаслідок попадання збудників інфекції в очеревину з іншого органу зі струмом крові.

Перитоніт геморагічний(р. haemorrhagica) - гострий П., при якому в очеревинній порожнині накопичується геморагічний ексудат.

Перитоніт генералізований(Р. Generalisata) - див. Загальний Перитоніт.

Перитоніт генітальний(Р. genitalis) - П., що виник як ускладнення запалення внутрішніх жіночих статевих органів (сальпінгіту, оофориту та ін).

Перитоніт гнильний(Р. putrida) - гострий П., при якому в очеревинній порожнині накопичується гнильний ексудат.

Перитоніт гнійний(Р. purulenta) - П., при якому в очеревинній порожнині скупчується гнійний ексудат.

Перитоніт дифузний(Р. diffusa) – див. Перитоніт загальний.

Перитоніт жовчний(р. biliaris; син. П. біліарний) - гострий П., спричинений потраплянням у очеревинну порожнину інфікованої жовчі, наприклад, при перфоративному холециститі.

Перитоніт меконієвий(р. meconica) - фетальний П., спричинений виходом меконію в очеревинну порожнину при перфорації кишкової стінки.

Перитоніт місцевий(Р. localise) - П., локалізований лише в будь-якій частині очеревинної порожнини.

Перитоніт загальний(р. generalisata; син.: П. генералізований, П. дифузний, П. розлитої) - П., що поширився на всю поверхню очеревини.

Перитоніт гострий(р. aciita) - П., що характеризується раптовим початком та швидким розвитком процесу.

Перитоніт відмежований(р. circumscripta) - місцевий П., при якому область скупчення ексудату відмежована спайками від решти очеревинної порожнини.

Перитоніт перфоративний(р. perforativa; син. П. прободної) - П., обумовлений перфорацією порожнистого органу в очеревинну порожнину.

Перитоніт плоду(р. fetalis) – див. Перитоніт фетальний.

Перитоніт пневмококовий- гематогенний П., спричинений Diplococcus pneumoniae.

Перитоніт прободний- див. Перитоніт перфоративний.

Перитоніт розлитий- Див. Перитоніт загальний.

Перитоніт септичний(Р. septica) - гострий П. при септикопіємії, обумовлений наявністю гнійних метастазів у очеревині.

Перитоніт серозний(Р. Serosa) - П., при якому в очеревинній порожнині накопичується серозний ексудат.

Перитоніт сифілітичний(Р. Syphilitica) - хронічний П. при сифілісі, що характеризується утворенням гумм.

Перитоніт склерозуючий(Р. sclerosans) - сліпчу П. з утворенням щільних рубцевих зрощень.

Перитоніт сліпучий(р. adhaesiva; син.: перивісцерит, перитоніт адгезивний) - хронічний П., що характеризується утворенням зрощень будь-якого органу черевної порожнини з оточуючими органами та тканинами.

Перитоніт туберкульозний(Р. tuberculosa) - хронічний сліпчивий або ексудативний П. при туберкульозі.

Перитоніт фетальний(р. fetalis; син.: П. внутрішньоутробний, П. плода) - П., що розвивається у внутрішньоутробному періоді; виникає при розриві кишки чи сечового міхура, і навіть при фетальному сепсисі.

Перитоніт фібринозний(Р. fibrinosa) - гострий П., що характеризується значними відкладеннями фібрину на очеревині.

Перитоніт фіброзний(Р. fibrosa) - хронічний сліпчивий П. з утворенням фіброзних спайок у вигляді великих тяжів і перемичок у очеревинній порожнині.

Перитоніт хронічний(р. chronica) - П., що характеризується поступовим розвитком та тривалим перебігом.

Перитоніт ексудативний(Р. exsudativa) - П., що супроводжується скупченням ексудату в очеревинної порожнини.

грізне ускладнення поранень черевної порожнини та захворювань її органів, що є гострим гнійним загальним П.; проявляється різкими болями у животі, напругою черевної стінки, тахікардією, лихоманкою та іншими ознаками інтоксикації.

Брюшина має досить велику поверхню (до 3,5 м2) і рясніє великою кількістю кровоносних судин. Сукупність цих факторів сприяє тому, що ця оболонка вбирає величезну кількість вологи (до 6 літрів на годину/близько 80 літрів на добу), а також інших речовин.

Враховуючи той факт, що всі речовини проходять свого роду фільтр у вигляді очеревини, розрив її призводить до потрапляння всередину черевної порожнини інфекцій, які викликають розвиток перитоніту.

Перитоніт є однією з головних причин фатальних випадків ураження внутрішніх органів черевної порожнини. Летальність становить близько 35% всіх випадків виявлення недуги. Розвиток Перитоніту залежить від статі чи раси людини, проте, частіше вражає зрілих людей віком від 50 років.

ПРИЧИНИ

Основною причиною розвитку перитоніту вважається гострий гнійний апендицит. Саме на нього припадає до 70% всіх випадків, що діагностуються.

Небезпечні фактори:

• шлункові захворювання;
• поранення та виразки 12-палої кишки;
• ушкодження жовчного міхура;
• запалення підшлункової залози;
• патології у тонкій та товстій кишці;
• ураження тканин кишечника;
• гінекологічні фактори (позаматкова вагітність, розтин кіст матки);
• механічні пошкодження печінки та селезінки;
• невдалі хірургічні втручання у черевну порожнину (неякісне накладання швів);
• розриви сечового міхура;
• грижі кишечника, які викликають некроз;
• кишкова непрохідність;
• виникнення злоякісних пухлин із подальшою перфорацією;
• внутрішньочеревні кровотечі;
• процес гниття надлишку рідини, накопиченої внаслідок надмірної пітливості через підвищений тиск у венах;
• хімічні отруєння.

У тілі постійно перебувають близько 1000 різноманітних мікроорганізмів, які у звичайних умовах або нейтральні, або виконують корисні функції. Однак у разі будь-якого порушення цілісності оболонки черевної порожнини вони стають каталізаторами цієї смертельної недуги.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Через низку причин, що викликають перитоніт, дане захворювання класифікується за багатьма ознаками.

За клінічним перебігом:

Гострий перитоніт:

• перша стадія – реактивна (до 24 годин після початку захворювання);
• друга стадія – токсична (від 24 до 72 годин), відбувається інфекційне зараження черевної порожнини;
• третя стадія – термінальна (від 72 годин), зачіпаються життєво важливі органи, настають незворотні процеси, виникає загроза життю.

Хронічний перитоніт

Рідкісна форма (до 0,5% від усіх випадків) з млявим перебігом перитоніту.

За типом інфікування:

Первинний

Попадання інфекції через кров чи лімфу.

Вторинний

Придбаний перитоніт через травми або хірургічні втручання:

• інфекційно-запальний;
• травматичний;
• перфоративний;
• післяопераційний;
• третинний перитоніт виникає у пацієнтів після перенесених важких операцій або травм, коли ослаблений організм практично беззахисний перед інфекціями.

Симптоматика недуги досить широка і безпосередньо залежить від виду перитоніту. Загальною особливістю є постійні гострі болі в животі.

Характерні симптоми:

• постійна нудота, сильне блювання;
• висока температура тіла (жар);
• болючі реакції при будь-яких рухах;
• лихоманка та судоми;
• сильні м'язові скорочення у передньому черевному шарі;
• гострий біль при пальпації черевної порожнини;
• здуття живота, ;
• підвищене потовиділення;
• прискорене серцебиття, тиск у грудях;
• важке дихання;
• знижений артеріальний тиск.

Небезпечним симптомом після перфорації може бути так зване «уявне благополуччя». Рецептори очеревини адаптуються до больових джерел, настає тимчасове (до 2-х годин) затишшя, в процесі якого людина може передумати звертатися до лікаря, проте потім біль повертається з новою силою, і хірургічне втручання вже може бути марним, хворий помирає.

ДІАГНОСТИКА

Враховуючи факт досить високої статистики фатальних випадків хвороби, діагностика перитоніту - вкрай відповідальне завдання лікаря. Розроблено цілий комплекс медичних заходів для виявлення та попередження перитоніту на його первинних стадіях.

Основні способи діагностики:

• Ретельне опитування хворого, виявлення максимальної кількості симптомів на підставі скарг.
• Вивчення історії хвороби. Визначення захворювань – потенційних каталізаторів появи перитоніту.
• Візуальний огляд хворого – колір обличчя, шкіри, сухість язика, поза.
• Пальпація живота. Виявлення хворобливих реакцій за методом Щеткіна – Блюмберга (визначення реакції у вигляді гострого болю після натискання на черевну порожнину).
• Вимірювання частоти серцевого ритму та вимірювання артеріального тиску.
• Лабораторні дослідження.

Для більш точного діагнозу та вибору найбільш ефективного способу лікування перитоніту використовуються технологічні способи діагностики.

Додаткові способи діагностики:

• МРТ- Високоточний вид дослідження, який виявляє скупчення рідини в черевній порожнині. Точність діагнозу близько 99%.
• Ультразвукове дослідження. Дозволяє точно визначити уражену ділянку черевної порожнини, вимірює товщину стінок очеревини, вказує на скупчення газів у кишечнику.
• Лапароскопія. Введення спеціального приладу через невеликий хірургічний надріз унизу живота. Альтернативним даним методом є лапароцентез (візуальне визначення ураженої ділянки та видалення випотів). Метод використовується в критичних випадках, наприклад, при непритомності у хворого та неможливості доставити його до апаратів електронної діагностики.

Одним із методів визначення недуги є диференційна діагностика. Перитоніт виявляється при обстеженні хронічних захворювань черевної порожнини, які не потребують хірургічного втручання.

ЛІКУВАННЯ

Перитоніти лікуються виключно в стаціонарі за трьома основними принципами:

• Хірургічне втручання із повною санацією черевної порожнини.
• Інтенсивна антибактеріальна терапія.
• Комплекс загальнотерапевтичних засобів для відновлення функціональності внутрішніх органів, що зазнали інтоксикації.

Основні методи лікування після хірургічного втручання:

• Діаліз – промивання черевної порожнини спеціальними розчинами:
  • встановлення дренажів;
  • постійне промивання черевної порожнини діалізуючим розчином;
  • застосування проточно-фракційного методу (черевна порожнина спочатку промивається, потім наповнюється рідиною).
• Лапаростомія – метод дренажу черевної порожнини через лапаратомний розріз:
  • ефективний за всіх форм перитоніту;
  • черевна порожнина уникає зайвого травматизму.
• Інтубація кишечника- хороший дезінтоксикаційний метод:
  • видаляє токсини з кишківника;
  • дозволяє вводити ентеросорбенти;
  • кишечник швидко відновлює свої функції.

У післяопераційному періоді потрібен обов'язковий комплекс лікувальної фізкультури, який сприяє швидкому відновленню організму, підвищенню його антибактеріального захисту, зміцненню імунної системи.

Залежно від форми та тяжкості перитоніту, у лікуванні можуть використовуватись додаткові клінічні засоби, такі як введення глюкози або інсуліну, переливання кровізастосування розчинів, що містять озон.

УСКЛАДНЕННЯ

Найбільш небезпечним ускладненням перитоніту є смерть людини. Вона може наступити навіть під час оперативного втручання внаслідок значної втрати сил та високої інтоксикації.

Післяопераційні ускладнення:

• неспроможність швів на кишечнику;
• скупчення гною в черевній порожнині;
• , що викликаються спайковим процесом у кишечнику;
• нариви на рані;
• тромбози.

Усі вищеописані ускладнення перитоніту не завжди вимагають вторинного хірургічного втручання.

За перших ознак перитоніту варто негайно звернутися до лікарні для госпіталізації.

ПРОФІЛАКТИКА

Комплекс профілактичних заходів полягає у ранньому виявленні перитоніту, а також оперативному лікуванні хвороб черевної порожнини.

Перелік профілактичних заходів:

• здорове харчування;
• запобігання травмам черевної порожнини;
• мінімум алкогольних напоїв;
• зміцнення імунної системи вітамінами та спортивними заняттями;
• зміцнення м'язів живота комплексом спеціальних тренувань;
• консультації з лікарем навіть при незначних, але постійних болях у черевній порожнині.

ПРОГНОЗ НА ВИДОРОВЛЕННЯ

За своєчасного звернення до фахівців та проведення хірургічного втручання шанси на одужання оцінюються досить високо, але береться до уваги загальний стан організму та вік пацієнта. У віці старше 50 років ризик смерті значно збільшується.

Наразі фахівці домагаються зниження смертності за рахунок впровадження інноваційних методів дезінтоксикації організму без використання хірургічного втручання.

Знайшли помилку? Виділіть її та натисніть Ctrl+Enter

Перитоніт - це локальне або дифузне запалення парієтального та вісцерального листків очеревини, яке супроводжується важким загальним станом організму.

Перитоніт загрожує життю пацієнта. Летальний результат від перитоніту в гастроентерології становить 20-30%, а за найважчих форм досягає 40-50%.

Причини перітоніту.

Перитоніт виникає внаслідок:

- Впливу інфекційних (бактеріальних збудників, наприклад кишкова паличка і патогенні коки) або хімічних подразників, що потрапляють у вільну черевну порожнину шлунка. Подразниками можуть бути жовч, кров або сторонні речовини в черевній порожнині, наприклад, барій.

Найчастіша причина бактеріального перитоніту - перфорація порожнистого органу шлунково-кишкового тракту, внаслідок якої в черевну порожнину потрапляє шлунковий або кишковий вміст і мікрофлора, тобто бактерії, які мешкають у просвіті шлунка або кишківника.

- Розрив червоподібного відростка - апендикса.

- Внутрішньочеревного абсцесу з утвореннямгнояв черевної порожнини.

- наявних захворювань: панкреатиту, ниркової недостатності, захворювання печінки, травного тракту.

- Перфорації шлунка, кишечника, жовчного міхура.

- Прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.

- Запалення тазових органів.

- хірургічні операції та процедури в черевній порожнині.

- ускладнення після пологів та абортів.

- Гінекологічні інфекції верхніх статевих шляхів.

- Ушкодження стінки кишечника стороннім тілом (травми живота).

- Некрозу кишки при грижі.

- Перфорації злоякісної пухлини.

Також перитоніт може виникати внаслідок нагноєння надлишкової вільної рідини в черевній порожнині, що утворилася внаслідок пропотівання через підвищення венозного тиску (асцит), запалення органів черевної порожнини (наприклад, при кишковій непрохідності, неускладненому апендициті, гінекологічних захворюваннях), всередині брюшної порожнини.

Класифікація перитоніту

Відповідно до етіології розрізняють (за характером інфікування):

- Первинні (ідіопатичні) перитоніти. Для них характерне проникнення мікрофлори в черевну порожнину лімфогенним, гематогенним шляхом або фаллопієвими трубами.

- Вторинні перитоніти - розвиваються внаслідок деструктивно - запальних захворювань або травм черевної порожнини.

Вторинні перитоніти, у свою чергу, поділяються на:

- Інфекційно-запальний перитоніт.

- Перфоративний перитоніт.

- травматичний перитоніт - розвивається внаслідок закритих та відкритих ушкоджень органів черевної порожнини.

- Післяопераційний перитоніт.

По клінічному перебігу перитоніт буває:

- Гострий.

- Хронічний.

За мікробіологічними особливостями:

- Мікробний (бактеріальний).

- Асептичний.

— особливі форми перитоніту:

- Канцероматозний.

- Ревматоїдний.

- Гранулематозний.

За характером ексудату:

- Серозний.

- Фібринозний.

- Гнійний.

- Геморагічний.

У розвитку перитоніту прийнято виділяти ранню фазу (до 12 годин), пізню (до 3-5 діб) та кінцеву (від 6 до 21 дня від початку захворювання).

Відповідно до патогенетичних змін розрізняють:

- Реактивну стадію перитоніту. У реактивну стадію перитоніту (24 години з моменту ураження очеревини) відзначається гіперергічна реакція на подразнення очеревини; у цю фазу максимально виражені місцеві прояви та менш виражені загальні симптоми.

- Токсичну стадію перитоніту. Для неї характерно: тривалість від 4 до 72 годин та наростання інтоксикації (ендотоксичним шоком), посилення та переважання загальних реакцій.

- Термінальну стадію перитоніту. У термінальній стадії перитоніту (пізніше 72 години) відбувається виснаження захисно-компенсаторних механізмів, розвиваються глибокі порушення життєво важливих функцій організму. Стан пацієнта стає вкрай важким: свідомість сплутана, іноді спостерігається ейфорія, риси обличчя загострюються, шкіра та слизові бліді з жовтяничним або ціанотичним відтінком, язик сухий, обкладений темним нальотом. Живіт здутий, при пальпації малоболісний, при аускультації вислуховується «гробова тиша».

Перитоніт симптоми.

Ознаки перитоніту: біль у животі (точніше — у місці ушкодження органу), який іноді на якийсь час може стихати; напруга м'язів черевної стінки, нудота і блювання, затримка випорожнень та газів, гіпертермія, тяжкий загальний стан, лихоманка та озноб

здуття живота, надмірна втома, прискорене серцебиття, задишка, втрата апетиту, пронос, блідість шкірних покривів, холодний піт.

Під час перитоніту відбувається загальна інтоксикація організму.

У тяжкій стадії перитоніту на тлі інтоксикації можливий розвиток гострої ниркової недостатності, у ниркових канальцях накопичується нерозчинний білок, у сечі з'являються зернисті циліндри. Страждає головний мозок, його клітини набухають, збільшується кількість спинномозкової рідини.

Діагностика перитоніту.

Діагностика перитоніту ґрунтується на відомостях анамнезу, виявленні позитивних перитонеальних симптомів, даних УЗД, рентгенографії, вагінального та ректального досліджень, лабораторних тестів.

Лікування перитоніту

Лікування перитоніту залежатиме від причин, що його викликали, і від особливостей його перебігу. У будь-якому випадку лікування має бути екстреним і проводитись у стаціонарі.

Лікування перитоніту - завжди хірургічне (лапаротомія, санація черевної порожнини) з адекватною передопераційною та післяопераційною антибактеріальною та дезінтоксикаційною терапією.

Зазвичай, відразу ж призначаються внутрішньовенні антибіотики або протигрибкові препарати для лікування інфекції.

Якщо необхідне лікування може включати внутрішньовенне введення рідини і харчування, препаратів для підтримки кров'яного тиску. Через кілька днів проводиться стимуляція м'язів кишечника, який може бути значно ослаблений.

Прогноз перитоніту.

Результат захворювання залежить від причини, тривалості симптомів до початку лікування та загального стану здоров'я пацієнта. Результати можуть змінюватись від повного відновлення до летального результату, залежно від цих факторів.

Ускладнення перитоніту:

- Печінкова енцефалопатія.

- Гепаторенальний синдром.

- Сепсис.

- Абсцес.

- Гангрена кишечника.

- Внутрішньочеревні спайки.

- Септичний шок.

Зазвичай перитоніт є ускладненням будь-яких захворювань і поранень живота, тому початку розвитку захворювання першому плані виходять симптоми основного захворювання (на тлі якого розвинувся перитоніт).

Згодом при прогресуванні процесу в клінічній картині домінують симптоми самого перитоніту.

• Інтенсивний біль у животі, часто без чіткої локалізації (розташування), які посилюються при русі, кашлі, чханні. На самому початку захворювання болі можуть з'являтися з боку ураженого органу (наприклад, при апендициті (запаленні червоподібного відростка сліпої кишки - апендикса) – праворуч), а потім поширюватися по всьому животу (розлитий біль). За відсутності лікування біль може взагалі стихати або зникати, що є несприятливою прогностичною ознакою та наслідком некрозу (омертвіння) нервових закінчень очеревини.
• Нудота, блювання (на початку захворювання вмістом шлунка, пізніше – з домішкою жовчі та калових мас («калове» блювання)). Блювота не приносить хворому полегшення, може бути дуже рясною і призводить до дегідратації (зневоднення).
• Метеоризм (здуття живота).
• Відсутність перистальтики (рухової активності) кишківника.
• Характерна поза хворого – із зігнутими в колінах та підведеними до живота ногами («поза ембріона»). Це пов'язано з тим, що у такому положенні знижується напруга черевної стінки і, отже, дещо зменшується інтенсивність болю.
• Блідість (мармуровість) шкіри.
• Сухість шкіри та губ.
• Підвищення температури тіла до 39 ° С і більше. Іноді температура тіла залишається нормальною чи навіть знижується.
• Тахікардія (почастішання серцевих скорочень) до 100-120 ударів за хвилину.
• Приглушення тонів серця.
• Зниження артеріального тиску.
• Хворий турбується, кричить від болю, корчить, у нього з'являється почуття страху.

Причини

• Найчастіша причина перитоніту – це перфорація (розрив) органу і вихід його вмісту в черевну порожнину, через що розвивається хімічне (наприклад, при пробуванні (розриві) виразки шлунка агресивний шлунковий вміст виходить у черевну порожнину) або інфекційне ураження листків очеревини (наприклад, червоподібного відростка - апендикса). Перфорація може розвиватися через:
  • перфорації (розриву) апендикса (є ускладненням гострого апендициту (запалення червоподібного відростка кишечника - апендикса));
  • прорив виразки шлунка або 12-палої кишки (при виразковій хворобі (утворенні виразок (дефектів стінки) у шлунку та/або кишечнику));
  • розриву стінки кишечника проковтнутим стороннім тілом (наприклад, частин іграшок);
  • перфорації дивертикула кишечника (випинання стінки порожнього органу);
  • перфорації злоякісної пухлини

• Інфекційно-запальний перитоніт:
  • гострий апендицит (запалення червоподібного відростка сліпої кишки – апендикса);
  • холецистит (запалення жовчного міхура);
  • панкреатит (запалення підшлункової залози).

• Післяопераційний перитоніт:
  • інфікування (зараження) очеревини під час операції;
  • травматизація очеревини під час грубого висушування марлевими тампонами;
  • обробка очеревини агресивними хімічними речовинами (йод, спирт) під час операції
• Травматичний – після поранення, травми живота.

Діагностика

• Аналіз скарг (скарги на сильний біль у животі, підвищення температури тіла, поява блювоти, нудоти) та анамнезу захворювання (коли (як давно) з'явилися симптоми захворювання, на тлі чого, чи проводилося раніше якесь лікування, у тому числі хірургічне, зазначає чи пацієнт зміна інтенсивності болю (посилення, зменшення), зміна характеру блювоти та інших.).
• Аналіз анамнезу життя (чи були у пацієнта будь-які захворювання органів черевної порожнини та малого тазу, злоякісні пухлини та ін.).
• Фізикальний огляд. Стан зазвичай тяжкий. Дуже характерна «поза ембріона» – із зігнутими в колінах і наведеними в животі ногами, будь-яка зміна положення тіла призводить до посилення болю. При пальпації (промацуванні) живота відзначається посилення болю. Під час огляду лікар звертає увагу до специфічні симптоми, які можуть зазначити запалення очеревини.
• Вимірювання температури тіла. Підвищення температури тіла свідчить про прогресування захворювання, тяжкий стан хворого.
• Вимірювання артеріального тиску. Зниження артеріального тиску свідчить про погіршення стану хворого.
• Динамічний (погодинний) спостереження за хворим. Лікар оцінює стан пацієнта, чи наростають клінічні симптоми (болі в животі, нудота, блювання та ін.) захворювання та ін.
• Лабораторні методи дослідження.
  • Загальний аналіз крові (для виявлення можливої ​​анемії (« недокрів'я », зниження вмісту еритроцитів (червоних клітин крові) та гемоглобіну (білка-переносника кисню)), зазвичай присутні ознаки запального процесу (підвищення ШОЕ, лейкоцитів (білих клітин крові)).
  • Загальний аналіз сечі за підозри на приєднання інфекції.
  • Посів крові, сечі проводяться для виявлення інфекції.
  • Біохімічний аналіз крові - визначення печінкових ферментів (особливих білків, що беруть участь у хімічних реакціях в організмі): аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ)), загального білка та білкових фракцій, іонограми (калій, кальцій, натрій) (креатинін, сечовина) та ін.
• Інструментальні методи дослідження.
  • Ультразвукове дослідження (УЗД), магнітно-резонансна томографія (МРТ) чи комп'ютерна томографія (КТ) виявлення патологічних (ненормальних) змін органів черевної порожнини.
  • Електрокардіограма (ЕКГ) – метод реєстрації електричних полів, які утворюються в процесі роботи серця.
  • Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини виявлення можливого джерела перитоніту (« первинного вогнища »).
  • УЗД органів малого тазу при підозрі запалення очеревини малого таза (пельвиоперитонит).
  • Лапароскопія – ендоскопічне обстеження та оперативне втручання на органах черевної порожнини та малого тазу. Процедуру проводять через невеликі отвори в передній черевній стінці, через які вводиться апарат – ендоскоп – для огляду органів черевної порожнини та інструмент, за допомогою якого проводиться операція, якщо це необхідно.
  • Лапароцентез (прокол передньої черевної стінки з метою отримання ексудату (рідини черевної порожнини)).

Лікування перитоніту

Лікування перитоніту необхідно проводити у стаціонарі. Не допускається самостійного застосування знеболювальних препаратів, грілок, гарячих ванн, оскільки ці заходи можуть «стерти» клінічну картину захворювання і значно утруднити ранню діагностику та лікування.

Перитоніт є показанням для оперативного (хірургічного) лікування.
Метою операції є виявлення та усунення джерела перитоніту (видалення апендикса (червоподібного відростка сліпої кишки), ушивання шлунка, кишечника та ін.).

Після виявлення (і видалення) джерела перитоніту черевну порожнину промивають багаторазово антисептичними розчинами (для усунення інфекції) і забезпечують дренування черевної порожнини і малого таза (забезпечення відтоку вмісту черевної порожнини).
Крім того, через встановлені під час операції дренажні трубки проводять промивання черевної порожнини антисептичними розчинами.

До та після операції проводять консервативну терапію, яка полягає у призначенні:

• антибактеріальну терапію (для лікування інфекції);
• промивання шлунка;
• знеболення (усунення больового синдрому);
• інфузійної терапії (для лікування зневоднення):
• корекції порушеної функції внутрішніх органів (при необхідності – серця, нирок, печінки та ін.);
• препаратів, що зв'язують та виводять токсичні (шкідливі) речовини з організму (сорбенти);
• препаратів вітаміну К при розвитку кровотечі;
• полівітамінних препаратів (комплекс вітамінів);
• протиблювотних препаратів при появі нудоти та блювання;
• жарознижувальних препаратів;
• седативних (заспокійливих) препаратів;
• протисудомних препаратів;
• естракорпоральної детоксикації для видалення токсичних речовин, що циркулюють у кровотоку (плазмаферез, гемосорбція).

Ускладнення та наслідки

• Абсцес черевної порожнини (розвиток гнійника – обмеженого запального процесу).
• Гепатит (запалення печінки).
• Енцефалопатія (ураження нервової системи токсичними (шкідливими, отруйними) продуктами, що всмоктуються у кров).
• Поліорганна недостатність (порушення функції багатьох органів - нирок, печінки, серця та ін.).
• Набряк мозку.
• Пневмонія (запалення легень).
• Дегідратація (зневоднення організму).
• Парез (відсутність перистальтики – рухової активності) кишечника.
• Евентерація (розбіжність серединної рани).
• Кишкові нориці (утворення отворів у стінці кишки, які з'єднуються з поверхнею тіла (зовнішній нориці) або будь-яким органом (внутрішній нориці)).

Профілактика перитоніту

Профілактика полягає у своєчасному лікуванні захворювань (наприклад, прободіння виразки шлунка або 12-палої кишки (при виразковій хворобі (утворенні виразок (дефектів стінки) у шлунку та/або кишечнику)), гострого апендициту (запалення червоподібного відростка сліпої кишки); які сприяли розвитку перитоніту.