Деякі особливості екг при набутих пороках серця. Коли клапан дає збій: мітральний стеноз, способи лікування та профілактики цієї патології серця Стеноз мітрального отвору із змінами у легенях

Мітральний стеноз — вада серця, при якому лівий передсердно-шлуночковий отвір звужується, тим самим порушуючи роботу м'яза. На початкових стадіях порок не завдає незручностей хворому, однак згодом може призводити до серйозних ускладнень.

Особливості хвороби

Найчастіше мітральний стеноз виявляють у жінок 40-60 років. Діти вроджена форма пороку зустрічається дуже рідко: приблизно 0,2% від усіх пороків. Симптоматика однакова для різного віку.

Найчастіше захворювання не несе дискомфорту пацієнту, проте, вагітніти з ним можна тільки якщо отвір мітрального клапана за площею більше 1,6 см 2 . У протилежному випадку пацієнтці показано переривання вагітності.

Тепер поговоримо про те, які бувають типи та ступеня стенозу мітрального клапана.

Докладно про особливості мітрального стенозу розповість таке відео:

Форми та ступеня

Мітральний стеноз розрізняють за анатомічною формою ураженого клапана, ступеня та стадії. Форма може бути:

1. петлеподібною (лікарі називають її «петлею піджака»;
2. лійчастої («риб'ячий рот»);
3. у формі подвійного звуження;

У докторській практиці виділяють 4 ступені захворювання, що залежать від площі звуження атріовентрикулярного отвору:

• Перша чи незначна, коли площа менша за 3 см 2 .
• Друга чи помірна, коли площа коливається не більше 2,3-2,9 см 2 .
• Третя чи виражена, площа варіюється в межах 1,7-2,2 см 2 .
• Четверта, критична. Отвір звужується до 1-1,6 см2.

Існує кілька класифікацій пороку за стадіями, проте, в Росії найбільшу популярність набула за А. Н. Бакульовим, що розподіляє порок по 5 стадіях:

• Повна компенсація кровообігу. Симптоматика відсутня, захворювання виявляється під час дослідження. Мітральний отвір за площею - 3-4 см 2 .
• Відносна недостатність кровообігу. Симптоматика виражена слабо, пацієнт скаржиться на задишку, гіпертензію, трохи підвищений венозний тиск. Мітральний отвір 2 см 2 а ліве передсердя збільшується в розмірі до 5 см.
• Виражена недостатність. Симптоматика виражена явно, розмір серця та печінки значно збільшується. Мітральний отвір - 1-1,5 см 2 а ліве передсердя > 5 см за розміром.
• Різко виражена недостатність із застоєм у великому колі. Виражається сильним збільшенням печінки та серця, високим венозним тиском та іншими ознаками. Мітральний отвір звужується, стає менше 1 см 2 , ліве передсердя стає ще більшим.
• П'ята стадія відповідає третій, термінальній, стадії недостатності за класифікацією В. Х. Василенка. Серце та печінка значно збільшені, з'являється асцит та набряклості. Мітральний отвір небезпечно звужується, а ліве передсердя збільшується.

Схема мітрального стенозу

Причини виникнення

Найчастіша причина мітрального стенозу – ревматизм. У дітей вада з'являється внаслідок вроджених патологій. До інших причин захворювання можна віднести:

• тромби;
• нарости, що частково звужують мітральний отвір;
• аутоімунні захворювання;

Рідко на появу стенозу можуть впливати зовнішні фактори, наприклад, неконтрольований прийом лікарських засобів. Давайте тепер розглянемо основні ознаки та симптоми стенозу мітрального клапана.

Симптоми

Симптоматика мітрального стенозу не виявляється на першій стадії.З плином захворювання пацієнти відзначають:

1. задишку, яка на пізніх стадіях виникає навіть у спокої;
2. кашель із прожилками крові;
3. тахікардію;
4. серцеву астму;
5. біль у серці;
6. ціаноз губ, кінчика носа;
7. мітральний рум'янець;
8. серцевий горб (випинання зліва грудини);

Ознаки патології залежать від стадії та ступеня захворювання. Так, може спостерігатися здавлювання зворотного нерва, стенокардія, гепатомегалія, периферичні набряки, водянка порожнин. Часто хворі страждають на бронхопневмонію і крупозну пневмонію.

Тепер розглянемо методи діагностики мітрального стенозу.

Більш детально із симптомів стенозу мітрального клапана розповість наступне відео:

Діагностика

Первинне діагностування полягає у збиранні анамнезу скарг та пальпації, яка виявляє пресистолічне тремтіння. Це та аускультація допомагають виявити мітральний стеноз у більше половини пацієнтів.

Аускультація, як правило, виявляє ослаблення I тону на верхівці і систолічний шум за I тоном, який має спадний або постійний характер. Локалізація вислуховування даного шуму поширюється на пахви і рідко в підлопатковий простір, іноді він може проводитися у бік грудини. Гучність шуму може бути різною, наприклад, вираженої недостатності він м'який.

Після встановлення попереднього діагнозу лікар призначає:

• Фонокардіографію, що дозволяє простежити, як відноситься виявлений шум до фази циклу серця.
• ЕКГ, що виявляє гіпертрофію відділів серця, порушення його ритму, блокаду пучка Гіса у зоні правої ніжки.
• ЕхоГК, що виявляє площу мітрального отвору, збільшення розмірів лівого передсердя. Чресхарчова ЕхоКГ допомагає виключити вегетації та кальциноз клапана, виявити тромби.
• Рентген необхідний виявлення вибухання дуги легеневої артерії, передсердь і шлуночків, розширення тіней вен та інших ознак захворювання.
• Зондування порожнин серця, яке застосовується рідко, допомагає виявити підвищення тиску у правих відділеннях серця.

Якщо пацієнта надалі направляють на протезування клапана, то йому треба буде пройти ліву вентрикулографію, атріографію та коронарну ангіографію. Також можлива додаткова консультація у фахівців, наприклад, терапевта чи ревматолога.

Стеноз мітрального клапана передбачає лікування, про методи якого ми й поговоримо далі.

Лікування

Основне лікування мітрального стенозу – хірургічне, оскільки решта заходів допомагає лише стабілізувати стан хворого.

Операція не вимагає першої та п'ятої стадій. У першому випадку в ній немає необхідності, тому що захворювання не заважає пацієнту, а в другому – вона може бути небезпечною для його життя.

Терапевтичне

Ця методика заснована на контролі стану хворого. Оскільки захворювання може розвиватися, пацієнт повинен проходити повне обстеження та консультацію у кардіохірурга раз на 6 місяців. Також хворим показані мінімальні навантаження на серце, у тому числі уникнення стресів, дієта з низьким вмістом холестерину.

Медикаментозне

Медикаментозна терапія спрямована на профілактику причин стенозу. Пацієнту призначають:

• Антибіотики для профілактики інфекційного ендокардиту.
• Діуретики та серцеві глікозиди для ослаблення серцевої недостатності.
• Бета-блокатор для усунення аритмії.

Якщо у пацієнта спостерігалася тромбоемболія, йому призначають антиагреганти та гепарин підшкірно.

Операція

Якщо серце сильно пошкоджене, то пацієнтам призначають його протезування за допомогою біологічних або штучних протезів або відкрита мітральна комісуротомія. Остання операція полягає в тому, що комісури та підклапані зрощення розсікаються, у цей час пацієнт підключений до штучного кровообігу.

Для молодих пацієнтів особливо актуальне виконання цієї операції, яка називає відкритою мітральною коміссуротомією. Мітральний отвір під час операції розширюється пальцем або інструментами шляхом поділу зрощень.

Іноді пацієнтам призначають надшкірну балонну дилатацію. Операція проводиться під рентгеном або УЗД. В отвір мітрального клапана вставляється балон, який роздмухується, тим самим розділяючи стулки та ліквідуючи стеноз.

Профілактика захворювання

Профілактичні заходи зводяться до лікування та запобігання рецидивам ревматизму, осередковій санації стрептокока. Хворі повинні спостерігатися у кардіолога та ревматолога, раз на 6-12 місяців, що виключити прогресію мітрального стенозу.

Незайвим буде дотримуватися принципів здорового способу життя. Помірне та правильне харчування допоможуть покращити імунні здібності організму, стан серцевого м'яза.

Мітральний стеноз та мітральна недостатність

За статистикою, виникає рідше, ніж мітральний стеноз. Співвідношення цих патологій у дорослих дорівнює приблизно 1:10. За дослідженнями Йонаша, які проводилися 1960 року, співвідношення сягало 1:20. Діти страждають на мітральний стеноз частіше дорослих.

Дослідження мітральної недостатності у хворих, яким зробили коміссуротомію, показало, що порок зустрічається приблизно у 35% випадків. Давайте розглянемо можливі ускладнення мітрального стенозу.

Ускладнення

Якщо мітральний стеноз не лікувати або пізно діагностувати, захворювання може призвести до:

• . При цьому захворювання серце не може нормально перекачувати кров.
• Розширення серцевого м'яза. Стан розвивається через те, що при мітральному стенозі ліве передсердя переповнене кров'ю. Згодом це призводить до переповнення та правих відділень.
• Фібриляція передсердь. Через захворювання серце скорочується хаотично.
• Тромбоутворення. До того, що у правому передсерді утворюються тромби, наводить фібриляція.
• Набряку легень, коли в альвеолах накопичуватиметься плазма.

Оскільки мітральний стеноз впливає на гемодинаміку, кров не надходить до органів у нормальному обсязі, що може впливати на їх роботу.

Більш детально про гемодинаміку при мітральному стенозі розповість таке відео:

Прогноз

Мітральний стеноз схильний прогресувати, тому п'ятирічна виживання дорівнює 50%. Якщо ж пацієнт пройшов операцію, то відсоток на п'ятирічний виживання у нього підвищується до 90-95%. Імовірність розвитку післяопераційного стенозу дорівнює 30%, тому пацієнти повинні постійно спостерігатись у кардіохірурга.

1). "Мітральний" зубець Р - більше 0,12 с, двогорбий у відведеннях I, II, aVL, V 5 , V 6 . 2). Глибока негативна фаза у відведенні V 1 . 3). При легеневій гіпертензії – відхилення електричної осі серця вправо та ознаки гіпертрофії правого шлуночка (комплекси типу R, Rs, qR у правих грудних відведеннях та комплекси типу RS, rS у лівих грудних відведеннях).

Ознаки гіпертрофії правого шлуночка ЕКГ: високий зубець Rу правих грудних відведеннях та глибокий S влівих грудних відведеннях (відношення R:Sу відведенні V1 більше 1); відхилення електричної осі серця вправо; зниження сегмента ST; негативний зубець Т вправих грудних відведеннях.

1. відхилення електичної осі серця вправо у поєднанні з депресією сегмента ST та зміною зубця Т у II, III, avF у вигляді двофазності (+-) або негативності

2. У правих грудних відведеннях зростає зубець R (R/S більше 1,0), а у лівих грудних зростає зубець S (R/S менше 1,0)

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ КВИТОК № 4

1. Прояви загострення хронічної ішемічної хвороби серця.

Загострення ІХС проявляється як стенокардія. Клініка: больовий синдром - загрудинні болі, що виникають при навантаженнях, стресі, рясному прийомі їжі, тривалістю 1-15 хв, стискаючого, давить, що іррадіюють в ліву руку, нижню щелепу; супутні симптоми - нудота, блювання, пітливість, задишка, швидка стомлюваність, тахікардія, підвищення артеріального тиску. Відзначають блідість, знерухомленість. Лабораторні дані: ЕКГ – депресія сегмента ST, поява депресії ST при ЧСС понад 120, шлуночкова тахікардія. Інфаркт міокарда: біль тривалістю більше 15-20 хв, не купірована нітрогліцерином, задишка (аж до набряку легень), пітливість, нудота, біль у животі, запаморочення, епізоди втрати свідомості, різке зниження артеріального тиску, аритмії, зниження ЧСС до 3. ЕКГ-ознаки: поява нових зубців Q шириною понад 30 мс та глибиною понад 2 мм, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. Сироваткові маркери: КФК (МВ-КФК), ЛДГ, міоглобін, тропоніни.

2. Стигми алкоголізму при цирозі печінки.

Facies alcoholica – одутле обличчя, розширена венозна мережа на шкірі обличчя, паротит, ін'єкція судин склер та кон'юнктиви; телеангіектазії, «судинні зірочки», гінекомастія, пальмарна еритема. Контрактура Дюпіітрена, червоний ніс.

3. Лікування інсуліннезалежного цукрового діабету.

Дієта з обмеженням жирів. Цукрорознижувальні препарати (що підвищують чутливість тканин до інсуліну: манініл, глюринорм). Необхідно компенсувати діабет: нормальна глікемія протягом доби, усунення глюклзурії, нормалізація вмісту ліпідів у крові. Дієта. Ізокалорійна, 4-5 кратне, строгорозподілене вживання вуглеводів, виключення легкозасвоюваних вуглеводів, достатня кількість клітковини, 40-50% жири рослинного походження.60% кут-24% жирів-16% білків. . Замінники цукру – сорбіт, ксиліт, аспартам. + Фітотерапія: горох, квасоля, арфазетин. Фізичне навантаження протипоказане при ретинопатії, нефропатії. Цукропонижуючі засоби - сульфаніламідні. Підвищують кількість тканинних рецепторів інсуліну, збільшують чутливість до ендогенного інсуліну, стимулює активність власне в-клітин, пригнічують а-клітини. 1 покоління. Хлорпропамід, бутамід, цикламід-не більше 2 г/день, 2 покоління. Глібенкламід, гліпізид.5-20 мг на добу. Бігуаніди. Глібутид, метформін. 2-3 таб / день по 0,5 г. Діють екстрапанкреатично, потенціюють ефект на рецепторному рівні. .

4. Клініко-лабораторні ознаки активності нефриту.

Олігурія, протеїнурія, ниркова гематурія, артеріальна гіпертензія (діастолічна), набряки. М'язові судоми, ниркова еклампсія, ГНН, нудота, блювання.

5. ЕКГ-ознаки при атріо-вентрикулярній блокаді.

I ступінь: подовження інтервалу P-R (P-Q)більше 200 мс унаслідок уповільнення проведення імпульсу через АВ-з'єднання. Причини АВ-блокади І ступеня: збільшення тонусу парасимпатичної нервової системи, прийом ЛЗ (серцевих глікозидів, в-адреноблокаторів, верапамілу, дилтіазему), ураження провідної системи (фіброз, міокардит).

II ступінь: 1-й тип (Мобітця I,) характеризується періодикою Венкебаха -подовження інтервалу P-Rвід серцевого циклу до циклу аж до припинення проведення імпульсу на шлуночки та випадання комплексу QRS.Причини ті самі. 2-й тип (Мобітця II) характеризується раптовим випаданням комплексу QRSбез попереднього подовження інтервалу P-R. Блокада зазвичай виникає нижче за АВ-з'єднання. Причини – інфаркт міокарда нижньої стінки лівого шлуночка, фіброз провідної системи серця (хвороба Льова),хірургічні втручання у серце. Зазвичай має тенденцію до переходу до АВ-блокади III ступеня.

Ill ступінь: відсутність проведення імпульсу на шлуночки. Ритм задається із центрів автоматизму нижчого порядку – шлуночків. Частота скорочень шлуночків зазвичай становить 35-50 за хвилину. Можливі запаморочення та непритомність внаслідок погіршення мозкового кровообігу (приступи Морганьї-Адамса-Стокса).

Блокада I ступеня ЕКГ у вигляді подовження інтервалу PQдо 0,21 с та більше. І тут передсердні імпульси досягають шлуночків, ритм залишається правильним. Передсердно-шлуночкова блокада II ступеня характеризується випаданням окремих шлуночкових комплексів внаслідок того, що імпульс з передсердь не проводиться на шлуночки. Виділяють 2 типи цієї блокади: I тип - тип Венкебаха, тип Мобітця I, характеризується прогресуючим подовженням інтервалу PQ вряду із 3-4 циклів. При цьому інтервал PQможе подовжитися від нормального 0,18 с до 0,21 в наступному циклі і потім до 0,27 с, при цьому наступний імпульс не проводиться на шлуночки і скорочення їх випадає. Таке наростання інтервалу PQперед випаданням шлуночкового комплексу може бути закономірним (періоди Венкебаху). При передсердно-шлуночковій блокаді II типу - типу Мобітця II подовження інтервалу PQперед випаданням шлуночкового комплексу немає, причому випадання може бути як регулярними, і нерегулярними. Якщо реєструється передсердіо-шлуночкова блокада з проведенням 2"Л,то віднесення її до того чи іншого типу неможливе.

Передсердно-шлуночкова блокада III ступеня (повна передсердно-шлуночкова блокада) характеризується тим, що передсердні імпульси не проводяться, і діяльність шлуночків підтримується ритмом, що виходить із провідної системи. Передсердя та шлуночки збуджуються при цьому у незалежному один від одного ритмі. На ЕКГ виявляють зубці Рчерез однакові інтервали та незалежно від них комплекси QRST(зазвичай більш рідко виникають) у правильному ритмі.

6. Легенева гіпертонія. Причини. клініка. Інструментальні методи дослідження.

Збільшення середнього артеріального тиску в легеневій артерії більше 20 мм рт. ст. у спокої та більше 30 мм рт. ст. при навантаженні. Причини: Пороки мітрального клапана, лівожслудочкова недостатність, міксома лівого передсердя, здавлення легеневих вен, відкрита артеріальна протока, хронічна альвеолярна гіпоксія (хронічні захворювання легень, перебування у високогірній місцевості), емфізема легень, хронічні. Коли причина не з'ясована – первинна легенева гіпертензія. Клініка: задишка (присутня у спокої, посилюється при незначному фізичному навантаженні, зберігається в положенні сидячи), швидка стомлюваність, сухий (непродуктивний) кашель, біль у грудній клітці (через розширення стовбура легеневої артерії та ішемії міокарда правого шлуночка), ногах, болі в правому підребер'ї (через збільшення печінки), поява захриплості голосу у хворих з легеневою гіпертензією через здавлення зворотного гортанного нерва розширеним стволом легеневої артерії, синкопальні стани при фізичному навантаженні, т.к. правий шлуночок не здатний збільшити серцевий викид адекватно потребам, що зросли при навантаженні. Огляд: ціаноз (периферична вазодилатація внаслідок гіперкапнії, руки у хворих зазвичай теплі). Пульсації: у надчеревній ділянці – гіпертрофованого правого шлуночка, у II міжребер'ї зліва від грудини – стовбура легеневої артерії. Набухання шийних вен як у вдиху, і на видиху. Периферичні набряки та гепатомегалія. Аускультація: систолічний «клік» і акцент II тону над легеневою артерією, фіксоване розщеплення II тону, в 11 межреберье зліва від грудини систолічний шум вигнання, м'який діастолічний шум недостатності клапана легеневої артерії, систолічний шум на проекції тристулкового клапана. Рентген: розширення стовбура легеневої артерії та коренів легень, розширення правої низхідної гілки легеневої артерії більше 16-20 мм. Екг: P-pulmonale(високий зубець Ру відведеннях II, III, aVF, Vi), відхилення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії правого шлуночка (високі зубці Rу відведеннях Vi-з та глибокі зубці Sу відведеннях Vs-e)» ознаки блокади правої ніжки пучка Лисиця. ЕхоКГ: дилатація ПП та ПЗ, потовщення стінки ПЗ (більше 5-6 мм). Катетеризація порожнин серця: підвищений тиск у легеневій артерії, тиск заклинювання легеневої артерії низький або нормальний.

9849 0

Фізичне дослідження

Пальпація. Верхівковий поштовх при мітральному стенозі найчастіше нормальний чи знижений, що відбиває нормальну функцію ЛШ. У положенні на лівому боці можна визначити діастолічне тремтіння. При розвитку легеневої гіпертензії правою межею грудини виявляють серцевий поштовх.

Аускультація. Вирізняють характерні для мітрального стенозу аускультативні ознаки:

• посилений (плескає) I тон, інтенсивність якого знижується в міру прогресування стенозу;
• тон відкриття мітрального клапана (зникає при кальцинозі клапана);
• діастолічний шум з максимумом на верхівці (мезодіастолічний, пресистолічний, пандіастолічний), який необхідно вислуховувати в положенні на лівому боці.

При розвитку вираженої декомпенсації серцевої недостатності визначають dacies mitralis (синюшно-рожевий рум'янець на щоках, обумовлений зниженням фракції викиду, системною вазоконстрикцією та правошлуночковою серцевою недостатністю), епігастральну пульсацію та ознаки правошлуночкової серцевої недостатності (набряки на набряки .)

Лабораторні дослідження

Дані лабораторних досліджень неспецифічні.

Інструментальні дослідження

Електрокардіографія. Виділяють кілька характерних для мітрального стенозу ознак:

• поява P-mitrale (широкий, із зазубриною зубець Р у другому стандартному відведенні);
• відхилення електричної осі серця праворуч, особливо при розвитку легеневої гіпертензії;
• гіпертрофія міокарда правого (при ізольованому мітральному стенозі) та лівого (при поєднанні з мітральною недостатністю) шлуночків.

Рентгенографія грудної клітки. Виявляють збільшення тіні ЛП, зміщення стравоходу назад (на бічному знімку при контрастуванні барієм). Метод вважали " золотим стандартом " діагностики мітрального стенозу до появи ЭхоКГ, але у час його використовують. Тінь ЛШ при ізольованому мітральному стенозі не змінюється; при поєднанні з мітральною недостатністю та прогресуванням пороку, а також за наявності легеневої гіпертензії стовбур легеневої артерії розширений, і талія серця згладжується.

Ехокардіографія

З метою діагностики мітрального стенозу проводять двовимірну, допплер-, стрес- та чреспищеводну ЕхоКГ.

• Двовимірна ЕхоКГ. Це спосіб вибору для діагностики мітрального стенозу. Він дозволяє оцінити рухливість стулок, вираженість зрощення за комісурами, фіброзу та кальцинозу, наявність підклапанних спайок (рис. 1 і 2). ЕхоКГ дані надзвичайно важливі для подальшого вибору термінів та виду хірургічного лікування.
• Доплер-ЕхоКГ. Тяжкість стенозу оцінюють за допомогою доплерівського дослідження. Середній трансмітральний градієнт тиску та площу мітрального клапана можна досить точно визначити за допомогою постійно-хвильової техніки (рис. 3). Велике значення має оцінка ступеня легеневої гіпертензії, а також супутньої мітральної та аортальної регургітації.
• Стрес-ЕхоКГ . Додаткову інформацію можна отримати за допомогою цього тесту навантаження при реєстрації трансмітрального і трикуспідального кровотоку. При площі мітрального клапана<1,5 см² и градиенте давления >50 мм рт.ст. (Після навантаження) необхідно розглянути питання про виконання балонної мітральної вальвулопластики.
• Чресхарчова ЕхоКГ. Спонтанне ехоконтрастування при проведенні дослідження – незалежний фактор ризику емболічних ускладнень у хворих із мітральним стенозом. Цей метод дозволяє уточнити питання про наявність або відсутність тромбу ЛП, визначити ступінь мітральної регургітації запланованої балонної мітральної вальвулопластики. Крім того, він дозволяє точно оцінити стан клапанного апарату, вираженість змін підклапанних структур та ймовірність рестенозу.

Мал. 1. Мітральний стеноз: односпрямований діастолічний рух стулок мітрального клапана; у чотирикамерній позиції скорочення задньої стулки мітрального клапана, крайове потовщення обох стулок, куполоподібне прогинання передньої стулки мітрального клапана (хвора С., 52 роки; М-модальне дослідження)

Мал. 2. Мітральний стеноз: коротка парастернальна вісь ЛШ на рівні мітрального клапана, діастола; планиметричний вимір площі отвору мітрального клапана (хвора П., 54 роки; А1 - площа мітрального отвору)

Мал. 3. Поєднана мітральна вада з переважання стенозу: імпульсне допплерівське дослідження трансмітрального кровотоку на мітральному клапані з апікальної чотирикамерної позиції; піковий градієнт тиску на мітральному клапані 10,8 мм рт.ст., середній градієнт тиску 5,0 мм рт.ст. (Хворий Т., 43 роки).

Катетеризація серця та магістральних судин.Це дослідження проводять у випадках, коли заплановано хірургічне втручання, а дані неінвазивних тестів не дають однозначного результату. Для прямого вимірювання тиску ЛП і ЛШ необхідна транссептальна катетеризація, яка супроводжується невиправданим ризиком. Непрямим методом вимірювання тиску ЛП служить визначення тиску заклинювання легеневої артерії.

Диференційна діагностика

При ретельному обстеженні діагноз мітрального стенозу зазвичай не викликає сумнівів. Диференціально-діагностичні ознаки мітрального стенозу та інших вад серця, що виявляються при фізикальному обстеженні, представлені в табл. 1.

Мітральний стеноз також диференціюють з наступними захворюваннями:

• міксомою ЛП;
• іншими клапанними дефектами (мітральною недостатністю, стенозом тристулкового клапана);
• ДМПП;
• стенозом легеневих вен;
• уродженим мітральним стенозом.

Таблиця 1

Диференціальний діагноз вад серця за даними фізикального обстеження

Клапані симптоми, що є прямими ознакамимітрального стенозу:

1. Той, що плескає I тон.
2. Клацніть відкриття.
3. Діастолічний шум.
4. Діастолічний тремтіння ("котяче муркотіння").
5. ЕКГ-ознаки наявності мітрального стенозу.

Непрямі ознакистенозу мітрального клапана, обумовлені порушенням циркуляції крові в малому колі кровообігу:

1. Збільшення лівого передсердя (виявляється на рентгенограмі та ехокардіографії) та його гіпертрофія (виявляється ЕКГ-дослідженням).
2. Порушення в легенях, спричинені застійними явищами в малому колі кровообігу:
   • задишка при фізичному навантаженні;
   • напади серцевої астми;
   • набряк легенів;
   • вибухання ствола легеневої артерії;
   • розширення гілок легеневої артерії.
3. Зміни у правих відділах серця через легеневу гіпертензію:
   • пульсація в епігастрії за рахунок правого шлуночка;
   • збільшення правого шлуночка та передсердя, що виявляються при рентгенологічному та ехокардіографічному дослідженні;
   • гіпертрофія правого шлуночка (передсердя), що виявляється під час ЕКГ-дослідження;
   • правошлуночкова недостатність (порушення кровообігу у великому колі)

Наявність та вираженість прямих та непрямих ознак дозволяють оцінити вираженість стенозу мітрального клапана.

Характерним аускультативним симптомомстенозу мітрального клапана є діастолічний шум, що виникає в різні періоди діастоли, і вислуховується на обмеженій площі:

• на початку діастоли – протодіастолічний шум різної тривалості з поступовим зниженням інтенсивності;
• в кінці діастоли - пресистолічний короткий шум грубого, шкрябаючого тембру наростаючого характеру (закінчується плескаючим I тоном), що зникає при появі фібриляції передсердь.

Велике значення у діагностиці мітрального стенозу має фонокардіографія, значення якої зростає при тахісистолічній формі фібриляції передсердь, коли звичайна аускультація не дозволяє віднести шум до тієї чи іншої фази серцевого циклу:

• виявляється зміна інтенсивності I тону, поява додаткового тону (клацання відкриття мітрального клапана), поява шумів у діастолі;
• при прогресуванні стенозу тривалість інтервалу від початку ІІ тону до тону відкриття мітрального клапана коротшає до 0,04-0,06 (у нормі 0,08-0,12 с);
• реєструються різні діастолічні шуми.

При незначному стенозі мітрального клапана ЕКГпрактично не змінено. У міру наростання стенозування виявляються такі зміни:

• з'являються ознаки навантаження лівого передсердя;
• з'являються ознаки гіпертрофії правого шлуночка - збільшена амплітуда зубців QRS-комплексу у відповідних відведеннях, у поєднанні із зміненою кінцевою частиною шлуночкового комплексу у тих самих відведеннях;
• з'являються порушення ритму серця: мерехтіння, тріпотіння передсердь.

При ехокардіографічні дослідженняспостерігаються такі зміни:

• П-подібний рух передньої і задньої стулок мітрального клапана вперед (в нормі задня стулка діастола повинна зміщуватися взад);
• зниження швидкості раннього діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапана;
• зменшення амплітуди відкриття стулки мітрального клапана;
• збільшення порожнини лівого передсердя;
• потовщення клапана.

Катетеризація порожнин серцяграє допоміжну роль діагностиці мітрального стеноза. Показання для катетеризації:

• необхідність проведення черезшкірної мітральної балонної вальвулотомії;
• оцінка ступеня тяжкості мітральної регургітації, коли клінічні дані суперечать ехокардіографічним (для хворих, які потребують черезшкірної мітральної балонної вальвулотомії);
• оцінка стану легеневої артерії, лівого передсердя та діастолічного тиску в порожнині лівого шлуночка, коли клінічні симптоми не відповідають ступеню тяжкості стенозу за даними допплерівської ехокардіографії;
• вивчення гемодинамічної реакції легеневої артерії та тиску у лівому передсерді на стрес, у разі коли клінічні симптоми та стан гемодинаміки у спокої не збігаються.

УВАГА! Інформація, представлена ​​на сайті сайтносить довідковий характер. Адміністрація сайту не несе відповідальності за можливі негативні наслідки у разі прийому будь-яких ліків чи процедур без призначення лікаря!

Одна з головних умов правильної роботи людського серця - струм крові серцевими камерами і судинами в одному напрямку. Це забезпечується за рахунок анатомічної будови самого серця та наявності в ньому клапанів, які виконують роль своєрідних дверей, що відкриваються тільки в один бік.

Якщо той чи інший серцевий клапан перестає виконувати свою функцію «регулювальника» струму крові – виникає вада серця під назвою «клапанний стеноз». Серед подібних вад найчастіший – стеноз мітрального клапана, який може бути набутим, тому розглянемо патогенез цього синдрому, у чому полягає недостатність серцевого клапана за такої патології.

Механізм патології полягає в наступному:

Код МКБ-10

За Міжнародною класифікацією хвороб патологія має такі коди:

• Мітральний стеноз ревматичної етіології - I05.0;
• Неревматичний стеноз - I34.2.

Статистика

Мітральний стеноз – це придбана вада мітрального серцевого клапана, що часто діагностується.:

• захворювання виявляється приблизно у 90% всіх пацієнтів з;
• 1 людина з 50-80 тисяч страждає на цю недугу;
• у 40% випадків це ізольована патологія, у решті – вона поєднується з іншими анатомічними дефектами будови серця;
• ризик клінічного прояву захворювання збільшується з віком: найнебезпечніший вік - 40-60 років;
• жінки схильні до цього захворювання більше, ніж чоловіки: серед пацієнтів із цим пороком 75% осіб слабкої статі.

Класифікація видів та ступенів

Хворобу класифікують на 2 підставах. У міру зменшення площі мітрального отвору виділяють 5 послідовно посилюються ступенів захворювання:

Залежно від типу анатомічного звуження клапанного отвору виділяють такі форми мітрального стенозу:

• за типом «піджачної петлі»– стулки клапана потовщені та частково зрощені між собою, легко поділяються при оперативному втручанні;
• за типом «рибячого рота»- в результаті розростання сполучної тканини отвір клапана стає вузьким і лійкоподібним, такий дефект важче піддається хірургічній корекції.

Стадії захворювання (за О.М.Бакульовим):

• компенсаторна– ступінь звуження помірна, вада компенсується за рахунок гіпертрофії відділів серця, скарги практично відсутні;
• субкомпенсаторна- Звуження отвору прогресує, компенсаторні механізми починають вичерпувати себе, з'являються перші симптоми неблагополуччя;
• декомпенсації– виражена правошлуночкова недостатність та легенева гіпертензія, які швидко посилюються;
• термінальна– стадія незворотних змін із летальним кінцем.

Клініка хвороби клапана

Клінічна картина залежить від стадії та ступеня звуження двостулкового клапана. При звуженні до 3-4 кв.см скарги відсутні тривалий час, при критичному стенозі (менше 1 кв.см) скарги присутні завжди.

Для зовнішнього вигляду хворого на мітральний стеноз характерно:

1. Вимушене становище сидячи з упором на долоні.
2. «Митральний метелик» на обличчі.
3. Шумне важке дихання.
4. Виражена слабкість.

Внаслідок легеневої гіпертензії пацієнти скаржаться на задишку.яка поступово стає постійною. Зниження серцевого викиду призводить до кардіалгії (болі у серці не стенокардичного характеру). Як правило, біль локалізований на верхівці, супроводжується відчуттям перебоїв, завмирання або нерівномірного серцебиття.

У положенні лежачи стан пацієнтів погіршується. Характерний симптом «нічного апное» - раптової ядухи під час сну. Хворі сплять на високому узголів'ї, страждають на безсоння.

У стадії декомпенсації (правошлуночкової дилатації) розвиваються кардіогенні набряки. Набряки наростають до вечора, локалізовані в нижніх кінцівках і мають висхідний характер. У правому підребер'ї з'являються болі, що тягнуть, через розтягнення капсули печінки, яка виступає з-під краю реберної дуги. У черевній порожнині накопичується рідина (асцит), розширюються підшкірні вени живота (симптом голови медузи).

При дилатації правого шлуночка розвиваються видима пульсація у зоні реберного кута(Серцевий поштовх), кровохаркання та набряк легень.

Аускультативні ознаки

При прослуховуванні серця виявляють комплекс специфічних симптомів, що становлять аускультативну картину.при мітральному стенозі:

• Тон відкриття двостулкового клапана вислуховується перед першим тоном, при мітральному стенозі обумовлений розщепленням 2 тони на два компоненти.
• Перший тон, що плескає.
• У другій точці аускультації – акцентований другий тон.
• На верхівці серця – діастолічний шум, що посилюється після тестового фізичного навантаження за наявності стенозу мітрального клапана.
• Можуть вислуховуватись екстрасистоли, тахікардія.

Три тони, що вислуховуються, утворюють специфічний симптом, що виявляється лише при даному захворюванні – «ритм перепела». При набряку легенів, що розвивається, вислуховують вологі дрібнопухирчасті хрипи в нижніх відділах легеневих полів.

Аускультація при стенозі мітрального клапана здатна показати порушення при їхньому зародженні.

Більше про аускультативну картину стенозу мітрального клапана в цьому відео:

Опис гемодинаміки

Хвороба відноситься до вад зі збагаченням легеневого кровообігу. Звуження клапанного отвору викликає підвищення тиску спочатку у лівому передсерді, потім – у легеневих венах. Передсердя збільшується та розширюється, його скорочувальна здатність падає.

Розвивається, яка викликає скорочення м'язових клітин капілярів легень. У відповідь на спазм мікросудин підвищується тиск у системі легеневого стовбура та правому (венозному) шлуночку. Правий шлуночок розширюється та поступово дилатується. У великому колі кровообігу розвивається венозний застій.

Гіпоксія, спричинена недоліком артеріальної крові, спочатку проявляється у вигляді акроціанозу. Надалі ціаноз стає універсальним (зачіпає всі шкірні покриви та слизові оболонки).

У цьому відео розказано про гемодинаміку, яка характерна для стенозу мітрального клапана:

Етіологія та фактори ризику

Причинами недуги здебільшого стають:

• ревматичні захворювання (ревматизм, системний червоний вовчак, склеродермія) – 80-90% випадків;
• – 6%;
• інфекційні захворювання (ангіна, сифіліс та інші венеричні захворювання, сепсис, кліщові хвороби) – 6%;
• травми серцевого м'яза;
• кальциноз клапана неревматичної природи;
• пухлини серця.

Таким чином, можна помітити, що існує ревматичний та неревматичний мітральний стеноз клапана серця.

Факторами ризику є частота та тяжкість перенесених інфекційних захворювань, неадекватність лікування аутоімунних та інших хвороб-провокаторів, генетична схильність (патологія передається по материнській лінії у 25% випадків).

Симптоми патології

Прояви пороку поділяються на легеневі, серцеві та загальні.

Загальні симптоми:

1. Зниження працездатності.
2. Безсоння.
3. Слабкість.
4. Вимушене становище сидячи.
5. Блідість шкіри у поєднанні з ціанозом.

Легкові симптоми:

• Задишка.
• Утруднений шумний видих.
• Кашель без видимих ​​причин.
• Схильність до респіраторних захворювань.
• На пізніх стадіях – кровохаркання.

Серцеві симптоми:

• Часте серцебиття.
• Кардіалгія.
• Зниження артеріального тиску.
• Висхідні набряки нижніх кінцівок.

Особливості шкірних покривів

Перший прояв пороку – блідість шкіри.. У міру прогресування гіпоксії розвивається акроціаноз - посинення губ, мочок вух, кінчиків пальців. У стадії декомпенсації ціаноз стає поширеним, приєднується посиніння слизових оболонок.

Характерний специфічний симптом - "мітральне обличчя" - виражена блідість обличчя у поєднанні з малиновим рум'янцем на щоках і синюшністю губ. Незважаючи на наявність цих симптомів, щодо змін шкіри діагноз не ставлять.

Причини кровохаркання

Поява прожилок крові в харкотинні обумовлена ​​кардіогенним набряком легень.

Легенева гіпертензія, що розвивається, лежить в основі спазму судин мікроциркуляторного русла - капілярів, артеріол і венул.

Спазм мікросудин ще більше посилює гіпертензію, наслідком є ​​пошкодження судинних стінок. Крізь пошкоджені судини кров починає надходити в легеневу тканину. У процесі самоочищення легень кров поєднується зі слизом і відхаркується хворим (кровохаркання).

Порушення ритму серця

Для захворювання характерно раннє приєднання аритмії. Порушення ритму обумовлені гіпертрофією венозного шлуночка та лівого передсердя., внаслідок чого серцеві камери не можуть скорочуватися одночасно. Виділяють такі види аритмій:

1. Фібриляція передсердь.
2. Шлуночкова тахікардія та фібриляція.
3. Тремтіння передсердь.
4. Атріовентрикулярні блокади.
5. Екстрасистолія.

Градієнт тиску

Градієнт тиску – це різниця тиску між лівими серцевими камерами. У нормі тиск у лівому шлуночку дорівнює 33-45 мм.рт.ст., у передсерді - 3-6 мм.рт.ст.

При стенозі двостулкового клапана тиск спочатку стає однаковим в обох камерах. У міру прогресування тиск у передсерді стає більшим, ніж у шлуночку, на підставі чого проводять наступну класифікацію пороку:

• Незначний стеноз (градієнт дорівнює 7-11 мм рт.ст.).
• Помірна (12-20 мм.рт.ст.).
• Значний (понад 20 мм.рт.ст.).

Розмір градієнта відбиває також ступінь легеневої гіпертензії.

Скарги хворих

Симптоми при мітральному стенозі проявляються поступово: спочатку вони турбують пацієнта лише після фізичного навантаження, потім спостерігаються навіть у стані спокою. Для клініки стенозу мітрального клапана характерно, що хворі скаржаться на:

• задишку або серцеву астму;
• кашель, який може бути спочатку сухим, а потім стає вологим – з підвищеним вмістом мокротиння, пінистим і навіть із домішкою крові;
• підвищену стомлюваність та слабкість;
• часті запаморочення та переднепритомні стани;
• порушення терморегуляції;
• осиплість голосу;
• часті бронхіти та пневмонії;
• біль у ділянці серця – частіше з боку спини між лопатками;
• тахікардію.

Зовнішній вигляд хворого характерний: він блідий, а на його щоках помітний гарячковий рум'янець, кінчик носа, губи і синюшні пальці, вени на шиї здуті, можуть бути помітні набряки на тілі і здутий живіт.

Коли звертатися до лікаря та до якого?

До кардіолога або дільничного терапевта слід звертатися негайно., якщо виявлені перші – задишка та стомлюваність із частими запамороченнями.

Хворого не повинно вводити в оману те, що ці симптоми спочатку швидко минають - у міру прогресування захворювання вони можуть стати незворотними.

Діагностика

Лікар ставить діагноз мітральний стеноз, спираючись як дані анамнезу і огляду, а й у результати таких інструментальних досліджень:

Для уточнення діагнозу та визначення тактики лікування стенозу мітрального клапана іноді можуть знадобитися комп'ютерна томографія та діагностичне шунтування. Як правило, наведених у таблиці методів діагностики достатньо для того, щоб поставити правильний діагноз та провести диференціальну діагностику мітрального стенозу з такими патологіями:

• або;
• пухлина серця;
• тиреотоксикоз.

У цьому відео розказано про особливості проведення ЕхоКГ при мітральному стенозі, що покаже такий метод діагностики:

Особливості у дітей

Причинами пороку мітральний стеноз у дітей можуть бути системні аутоімунні захворювання:

• Ревматизм.
• Дерматоміозит.
• Системна червона вовчанка.
• Поліміозит.

У переважній більшості випадків етіологією вади у дитини є непролікована ангіната відсутність біцилінопрофілактики після стрептококової інфекції

Захворювання характеризується тими самими гемодинамическими змінами, що у дорослих, проте у клініці є деякі особливості:

1. Відставання у фізичному розвитку.
2. "Мітральне обличчя" розвивається рідко.
3. Хвороба не ускладнюється фібриляцією передсердь.
4. «Ритм перепела» вислуховується рідко, характерніші протодіастолічний і предіастолічний шуми на верхівці серця.

Особливі симптоми:

• Часті непритомності.
• Виражена епігастральна пульсація (до розвитку «серцевого горба»).

Способи лікування:

1. Консервативний (підготовка до операції)
2. Оперативний (протезування клапана).

Прогноз без лікування несприятливий. Операція проводиться в перший місяць після встановлення діагнозу і завершується успішно більш, ніж у 90% випадків. Тривалість життя хворих на лікування – 55-65 років.

Методи лікування

Медикаментозні

Консервативна медикаментозна терапія при даній ваді має другорядне значення. Її основне призначення:

• Лікування захворювань, що спровокували патологію (аутоімунні, інфекційні).
• Нейтралізація симптомів захворювання за неможливості хірургічного втручання чи доопераційний період. З цією метою призначаються діуретики (Фуросемід, Верошпірон), серцеві глікозиди (Дігоксин, Целанід), адреноблокатори (Атенолол), антикоагулянти (Варфарин, Гепарин), вітаміни та мінерали.

Медикаментозна терапія поряд із дотриманням дієти та мінімізацією фізичних навантажень є провідним методом лікування пацієнтів із хворобою у стадії компенсації.

Консервативна терапія проводиться:

1. У стадію компенсації.
2. При задовільному стані пацієнта.
3. При незначному ступені звуження клапана.

Використовувані препарати:

• Діуретики – при розвитку кашлю та кровохаркання (верошпірон).
• Кардіопротектори – триметазидин, рибоксин.
• Антикоагулянти при загрозі тромбування (фібриляція передсердь): гепарин, варфарин.
• У пацієнтів без аритмії при мітральному стенозі застосовують бета-блокатори (бісопролол, метапролол), блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін).
• У пацієнтів із аритмією використовують антиаритміки (аміодарон).
• Бронходилататори (іпратропія бромід).
• Муколітики (відхаркувальні засоби - мукалтин).

Хірургічні

Але частіше хворі звертаються до лікаря, коли симптоми захворювання вже сильно виражені– у такому разі класикою лікування є хірургічне втручання. Також операція проводиться у тих ситуаціях, коли лікарське лікування не може компенсувати ваду серця у вигляді мітрального стенозу, а показання до хірургічного лікування наступні:

1. Тиск у легеневій артерії понад 60 мм.рт.ст.
2. Тромбування лівого передсердя.
3. Звуження клапана до 1 кв.
4. Декомпенсація вади (серцева недостатність).

У такому разі можуть бути проведені такі види операцій:

У разі стадії вираженої декомпенсації патології (4-5 ступінь) будь-яка операція, що коригує, протипоказана, і хворим призначають тільки паліативне медикаментозне лікування.

Небезпека та ускладнення

Якщо патологію не виявити вчасно і не лікувати – неминучі ускладнення у вигляді прогресування серцевої недостатності та легеневої гіпертензії.

Адекватне лікування здатне значно зменшити ризик усіх цих ускладненьта знизити ймовірність трагічного розвитку подій на 90-95%.

У поодиноких випадках виникають такі післяопераційні ускладнення:

• – 1-4%;
• тромбоемболія – 1%;
• рестеноз або повторне звуження після проведеної хірургічної корекції – у 20% хворих протягом 10 років після операції.

Прогнози та заходи профілактики

Прогноз несприятливий лише у разі відсутності належного лікування- Протягом наступних 10 років загинуть 65% таких хворих. Після проведення відповідної операції при стенозі клапана мітрального ця цифра знижується до 8-13%.

Профілактикою патології та її рецидивів є своєчасне лікування ревматичних та інфекційних захворювань, дотримання здорового способу життя та уважне ставлення до власного здоров'я.

При дотриманні цих умов ризик виникнення мітрального стенозу якщо і не зникає повністю, то значно знижується, а ймовірність летального результату рано виявленого пороку і зовсім зводиться майже до нуля.

Дізнайтесь більше корисного на тему з відео: