Динамічна непрохідність кишківника. Паралітична кишкова непрохідність (Паралітичний ілеус, Парез кишечника) Для паралітичної кишкової непрохідності характерно

Звуки газів, що відходять у хворого після операції - найкраща музика для хірурга

П'ять днів тому ви видалили цьому хворому перфорований апендикс; він отримував антибіотики протягом 2-3 днів; ви розраховуєте, що сьогодні він почне їсти та випишеться додому. Натомість ваш пацієнт лежить у ліжку з змарнілим обличчям, здутим животом, іноді у нього виникає блювота жовчю. В чому проблема?

Визначення та механізми післяопераційного ілеуса

Використаний у цій книзі термін ілеус(у повсякденній практиці "паралітичний ілеус") протилежний поняттю "механічний ілеус" (синонім кишкової обструкції). Останній термін по суті означає припинення нормального пасажу по кишечнику, тоді як перший - що пасаж утруднений, оскільки кишечник став « лінивим».

З попередніх статей ви усвідомили, що парез тонкої, товстої кишки або тієї і іншої одночасно може бути вторинним внаслідок великого числа внутрішньоочеревинних (наприклад, гострий апендицит), заочеревинних (гематома) або позаочеревинних (гіпокаліємія) причин, що пригнічують кишкову перистальти. Після операцій на черевній порожнині парез, однак, є «нормальним» феноменом - виразність його прямо пропорційна обсягу операції. Загалом, чим більше ви «копаєтесь» у животі і чим більше там маніпулюєте, тим виразнішим виявляється післяопераційний ілеус.

Ілеус

На відміну від механічної кишкової непрохідності, яка зазвичай залучає якийсь сегмент тонкої або товстої кишки, післяопераційний ілеусвідноситься до всієї довжини шлунково-кишкового тракту - від шлунка до прямої кишки. Як зазначено у нашій статті, фізіологічний післяопераційний ілеус поступово дозволяється самостійно. Активність тонкої кишки відновлюється майже негайно, потім, через 1-2 дні, слідує шлунок, а останньою відновлюється товста кишка («лінива»).

Виразність післяопераційного ілеусакорелює з обсягом виконаного втручання, а також залежить від основного та супутніх захворювань.

Великі розсічення тканин, тривале переміщення та оголення кишечника, оголена та запалена очеревина, резидуальні інтра- або ретроперито-неальні скупчення гною чи згустків крові – все це асоціюється з тривалими проявами паралітичного ілеуса. Наприклад, якщо після простої апендектомії з приводу недеструктивного апендициту ілеус майже не виявляється, то після лапаротомії з приводу розриву аневризми черевної аорти можна очікувати тривалого і завзятого післяопераційного парезу. Загальними факторами, що посилюють парез після операції, є застосування опіатів та електролітний дисбаланс. Післяопераційний «фізіологічний» парез кишечника зазвичай буває «дифузним», тоді як непрохідність кишечника внаслідок післяопераційних ускладнень може бути локальною.

Класичним прикладом локального ілеусає післяопераційний абсцес, який паралізує прилеглий сегмент кишки.

Динамічною кишковою непрохідністю називають стан, при якому через значне пригнічення або повне припинення перистальтики кишечника або стійкого спазму стінки кишки відбувається застій кишкового вмісту. При цьому механічної перешкоди для просування маси, що перебуває в органі, не існує.

Динамічна кишкова непрохідність може виникати у людей будь-якого віку та нерідко виявляється у дітей. Серед інших форм непрохідності вона виявляється приблизно у кожного десятого хворого. Прояви цього захворювання можуть бути індивідуальними, і для встановлення правильного діагнозу потрібно проведення всебічної діагностики, що полягає в огляді пацієнта та виконання інструментальних та лабораторних досліджень. Після аналізу отриманих даних лікар виявляє причину настання динамічної кишкової непрохідності та визначає тактику її лікування, яке може бути консервативним чи хірургічним.

Класифікація

Фахівці виділяють два види динамічної кишкової непрохідності:

• паралітична непрохідність - викликається значним або повним припиненням перистальтики кишечника, через який кишковий вміст припиняє пересуватися по органу;
• спастична непрохідність - виникає рідше і викликається сильним спазмом гладкої мускулатури кишки, що призводить до утруднення або повного припинення просування кишкового вмісту.

Причини

Фахівці припускають, що основними причинами динамічної кишкової непрохідності стають порушення збудливості деяких нервових апаратів або кровообігу. Привертати до розвитку цих станів можуть такі фактори:

• та інші гострі запальні процеси (наприклад, );
• травми живота з крововиливами у брижу;
• ускладнений перебіг хронічних патологій органів травлення;
• закупорка кровоносних судин;
• наслідки після хірургічних втручань;
• або;
• ураження ЦНС: черепно-мозкові та спинномозкові травми, психічні травми та ін;
• гостра інтоксикація: отруєння солями важких металів, кишкові інфекції, харчова інтоксикація;
• ускладнений перебіг деяких захворювань органів грудної клітки та черевної порожнини (наприклад, тощо).

Симптоми паралітичної непрохідності

При цьому виді динамічної кишкової непрохідності основними проявами є такі симптоми:

• розпираючого та тупого характеру;
• здуття живота;
• блювання (спочатку прийнятою їжею, а потім – вмістом кишечника);
• затримка стільця та відведення газів.

Болі при паралітичній кишковій непрохідності не мають чіткої локалізації і зазвичай не носять переймоподібного характеру. На відміну від механічної непрохідності блювання у хворих буває рідше, але якщо причиною паралітичної непрохідності став перитоніт, то вона може бути багаторазовою.

Під час огляду хворого лікар виявляє здуття живота. При його промацуванні визначається деяка напруженість стінок живота. Під час прослуховування черевної порожнини перистальтичні шуми не визначаються або ослаблені. На рентгенівських знімках виявляється здуття всіх відділів кишківника. У роздутій кишці візуалізується переважання газів над рідиною. Горизонтальні рівні рідини одночасно виявляються і в тонкому, і товстому кишечнику.

При розвитку паралітичної непрохідності, якщо вона провокується не перитонітом, протягом перших годин стан хворого є задовільним. За відсутності лікування через 3-4 години воно починає погіршуватися через інтоксикацію, порушення електролітного обміну та зневоднення. Згодом у хворого розвивається поліорганна недостатність.

Особливо важко протікає паралітична кишкова непрохідність, що викликається тромбозами та емболіями мезентеральних судин.

Симптоми спастичної непрохідності

При цьому вигляді динамічної кишкової непрохідності основним проявом патології стає переймоподібний інтенсивний біль у животі без певної локалізації. При спазмах хворий кричить, не може зберігати нерухомість і кидається у ліжку. Больові напади тривають недовго. У деяких хворих може трохи підвищуватися температура.

Порушення травлення при спастичній непрохідності кишківника нехарактерні. Відсутність випорожнень виявляється не у всіх пацієнтів, і воно рідко буває стійким. Загальний стан хворого страждає незначно. При огляді живота він має звичайний вигляд або черевна стінка злегка втягується і має човноподібну форму.

На оглядовому визначається спастично атонічне стан кишечника. У деяких хворих по ходу тонкої кишки визначаються вибудовані ланцюжком по брижі дрібні чаші Клойбера. На знімках з барієвою суспензією визначаються чіткі ділянки здуття та уповільнений пасаж контрастної речовини.

Ускладнення

За відсутності лікування динамічна кишкова непрохідність може призводити до розвитку таких тяжких наслідків:

• перитоніт – якщо він став початковою причиною захворювання;
• – під час проведення хірургічного втручання;
• інвагінація - використання частини кишки в інший відділ кишечника.

Діагностика

Після огляду хворого визначення виду кишкової непрохідності проводяться такі исследования:

• та та коагулограма – виконуються для оцінки загального стану хворого;
• рентгенографія органів черевної порожнини – виявляє ознаки непрохідності кишечника чи інші захворювання з подібними симптомами;
• УЗД органів черевної порожнини – виконується для виключення інших захворювань;
• іригографія та – дають найбільш чіткі дані, дозволяють виявляти інвагінації.

Для виключення помилок проводиться диференціальна діагностика з наступними захворюваннями:

• гострий апендицит;
• гострий панкреатит;
• перитоніт;
• харчове отруєння;
• ниркова колька;
• абдомінальна форма інфаркту міокарда;
• нижньодолева;
• розшарування;
• гостре защемлення придатків та позаматкова вагітність (у жінок).

Лікування паралітичної кишкової непрохідності

При виявленні цього захворювання перші дії спрямовуються на усунення причини, що викликає розвиток непрохідності. Хірургічне лікування показано в тих випадках, коли паралітична непрохідність була спричинена перитонітом, тромбозами або емболіями судин брижі. Для цього виконується лапаротомія з висіченням ураженої ділянки кишківника або ручним розправленням інвагінації.

В інших випадках для усунення парезу та відновлення моторних функцій кишечника хворому призначаються препарати, що стабілізують роботу органу:

• аміназин – знижує пригнічення перистальтики симпатичною нервовою системою;
• антихолінестеразні засоби (прозерин, убретид) – активізують перистальтику кишечника шляхом впливу на парасимпатичну нервову систему.

Спочатку пацієнту вводиться аміназин, через 45-50 хвилин виконується ін'єкція прозерину. Через півгодини після введення препаратів хворому проводять очисну клізму для спорожнення кишечника. Для активації кишечника можуть застосовуватися і сучасніші прокінетики на основі цизаприду.

У деяких випадках для запуску перистальтики може проводитись електростимуляція кишківника.

Для зниження навантаження на кишечник хворим виконується декомпресія шлунка і кишечника за допомогою встановленого через ендоскоп зонда, через який проводиться аспірація вмісту, що знаходиться в цих органах.

Наслідки, що виникають на тлі гіповолемії та електролітного дисбалансу, усуваються за загальними принципами боротьби з цими порушеннями.

Лікування спастичної кишкової непрохідності

Для усунення спастичної форми кишкової непрохідності буває достатньо лише консервативної терапії. Крім лікування основного захворювання, що викликає спазми кишківника, хворому призначаються.

При паралітичній непрохідностіє парез кишкової стінки, але просвіт кишки проходимо. Відсутня позиву до дефекації. Внаслідок утворення газів з'являється різке здуття живота і болючість його при натисканні протягом усього. Повна затримка випорожнень, гази не відходять, при аускультації не прослуховується жодних кишкових шумів – «мертва тиша». У пізніших стадіях – блювання жовчно-фекальним та рідким кишковим вмістом. Рентгенологічно визначається метеоризм у всіх відрізках кишківника, контури петель гладкі (Deucher).

Внаслідок кишкової інтоксикаціїчастішає дихання, пульс малий, частий, легко стискається, язик сухий, обличчя змарніло, причому особливо привертають увагу темні кола під очима і блідий трикутник навколо рота, часто герпетичні висипання.

Найчастіша причина паралітичного ілеуса- розлитий перитоніт після кишкової перфорації (апендицит, виразка дванадцятипалої кишки, лапаротомія), рідше спостерігається динамічна (паралітична) непрохідність внаслідок рефлекторного паралічу кишечника (лапаротомія, ущемлені грижі, емболії, печінкова та ниркова). У цих випадках несприятливий вплив протягом захворювання переростає кишечник внаслідок утворення газів.

Гострий апендицитпри диференціальному діагнозі слід мати на увазі в кожному випадку болю в животі Діагноз легко поставити в класичних випадках, але при атиповій симптоматиці він може бути надзвичайно важким.

Спочатку біль рідко суворо локалізованау правому нижньому відділі живота, переважно вона дифузна і відчувається по всьому животу. Лише через кілька годин цей біль, який спочатку міг бути колікоподібним, стає постійним і зосереджується в правій здухвинній ділянці. Вона рідко буває сильно вираженою. Больова точка при тиску залежить від розташування відростка, що варіює у значних межах. Найбільша чутливість при тиску найчастіше відзначається в точці Мак Бернея (МсВurneу) (посередині лінії, проведеної між пупком і правою spina iliaca ant. sup.) і в точці Ланца (Lanz) (між правої та середньої третьої прямої лінії, що з'єднує обидві spinae iliacae ant. sup.). При інших локалізаціях болю в ділянці нижньої і навіть верхньої правої частини живота (при високому розташуванні червоподібного відростка) діагноз апендициту аж ніяк не виключається (у поодиноких випадках треба враховувати можливість situs inversus!).

При розташуванні апендиксау тазі вирішальне значення має дослідження через пряму кишку, яке має проводитися у кожному підозрілому на апендицит випадку. Симптом Щоткіна-Блюмберга відзначається завжди, за винятком початкових випадків. Його поширеність дає вказівки на ступінь залучення очеревини. Зазвичай є лейкоцитоз. РОЕ, навпаки, ще не прискорена або прискорена незначно (важлива відмітна ознака від триваліших процесів, таких, наприклад, як пієліт, холецистит). Підвищення температури не починається з ознобу, і пропасниця зазвичай не буває дуже високою; ректальна температура значно вища, ніж пахва. Часто має місце блювання. На самому початку захворювання часто рідкий стілець, пізніше переважають запори.

Рецидивні апендицитипід час загострення не відрізняються від описаної вище картини. Думка ж про хронічний апендицит як причину абдомінального болю має бути відкинута.

При болях у правій нижній частині живота, крім апендициту, треба мати на увазі наступне: coecum mobile (поступовий початок, переважно у жінок, ніяких запальних змін (Junghanns), збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів (мезентеріальна лімфаденопатія), обумовлене різними неспецифічними збудниками і спостерігається майже зрідка раптово виникаючі болі, частіше повторні больові періоди, що чергуються зі світлими проміжками), аскаридоз, туберкульоз ілеоцекальної області, регіонарний ілеїт, інвагінація, дивертикуліт сліпої кишки, рак ілеоцекальної області. , камінь сечоводу, пієліт, натічний абсцес при туберкульозі хребта.

Однак при ретельному дослідженні зазвичай вдається точно виключити це. захворювання. Найважче диференціація з правостороннім тромбозом тазових вен за відсутності ознак тромбозу вен нижніх кінцівок, а у жінок - із запальними процесами в яєчниках та фалопієвих трубах. Зрозуміло, що лікар завжди повинен також пам'ятати про можливість загальних захворювань (пневмонія, плеврит, інфекційні хвороби), які іноді можуть проявлятися болями в правому нижньому відділі живота ще до того, як гостро розвинулися класичні симптоми. Kabelitz нещодавно звернув увагу на те, що невизначені болі у верхній частині живота, що поступово переходять у середній і нижній відділи і часто локалізуються в ілеоцекальній ділянці, можуть бути виразом токсоплазмозного лімфаденіту. При цьому можливі також легке збільшення печінки та селезінки, лейкопенія, іноді збільшення шийних лімфатичних вузлів. Як правило, підвищення температури не буває.
Для підтвердження діагнозунеобхідні повторні серологічні дослідження (проба Сабін – Фельдмана) з динамікою титру.

Паралітична кишкова непрохідність – патологічний стан, що характеризується поступовим зниженням тонусу та перистальтики м'язів кишечника людини. Цей стан є вкрай небезпечним, оскільки без своєчасного діагностування та повноцінного лікування може статися повний параліч органу. Паралітична кишкова непрохідність частіше діагностується в осіб із середньої та старшої вікової категорії. Обмежень щодо статевої приналежності або вікової категорії недуга не має.

До перших симптомів, що вказують на прогресування цього захворювання, відносять больовий синдром, який має розпираючий характер, здуття живота та затримку виділення екскрементів. При вираженні такої клінічної картини слід відразу звернутися до медичного закладу для проведення повноцінної діагностики та уточнення діагнозу.

Паралітична непрохідність кишківника лікується, як правило, хірургічним способом. Варто зазначити, що до моменту того, як постраждалого огляне кваліфікований фахівець, не слід промивати йому шлунок, робити клізми або давати болезаспокійливі. Це змаже клінічну картину і не дозволить лікарю поставити правильний діагноз.

Причини прогресування

Розвитку паралітичної кишкової непрохідності у більшості випадків сприяє інфекційно-токсичну дію на організм людини. Саме через це знижується швидкість обертання крові у стінці кишок, а також зменшується концентрація електролітів у сироватці крові. До інфекційно-токсичних факторів відносять уремію, пневмонію, перитоніт, ацидоз, цукровий діабет, отруєння морфієм. Але не лише цей фактор сприяє прогресу недуги.

В окрему групу потрібно виділити рефлекторні чинники. До таких відносять:

• панкреатит;
• виникнення у хворого післяопераційного стресу – це досить часта причина паралітичної непрохідності кишечника;
• інвагінація;
• інфаркт міокарда;
• ниркова та жовчна кольки;
• перекрут яєчників;
• травматизація органів, локалізованих у черевній порожнині.

До нейрогенних причин прогресування паралітичної кишкової непрохідності відносять:

• травми спинного мозку;
• спинну сухотку;
• прояв оперізувального лишаю;
• сирингомієлію.

Варто відзначити, що паралітична непрохідність кишечника не є самостійною нозологією – вона розвивається зазвичай на тлі інших недуг життєво важливих органів у тілі людини. Виходячи з цього, міогенний парез кишечника прогресує внаслідок:

• емболії судин брижі;
• порушення кровопостачання кишки при прояві портальної гіпертензії;
• гіпомагніємії - патологічний стан, при якому в кровоносному руслі людини знижується рівень магнію;
• тромбозу;
• серцевої недостатності;
• гіпокаліємії - патологічний стан, для якого характерне зниження концентрації калію в кров'яному руслі.

Лікарі також виділяють ще одну форму патології – незрозумілого генезу. Причини її прогресування досі невідомі. У медичних колах її називають псевдообструкцією. Її особливість у тому, що при яскраво вираженій клініці недуги під час операбельного втручання хірурги не виявляють будь-яких перешкод для подальшого переміщення вмісту по кишці.

Симптоматика

Для кишкової непрохідності характерно або гостре початок, або поступове. Все залежить від того, як форма патології прогресує у хворої людини. При паралітичній непрохідності хворого насамперед мучить сильний больовий синдром у животі. Під час нападу людина приймає вимушене становище, намагаючись полегшити свої страждання. Біль має розпираючий характер, але не іррадіює. У момент нападу у людини може виділятися холодний піт, знижуватись артеріальний тиск, частішати пульс. Усе це свідчить про настання шокового стану. Потім біль поступово стихає, але і ця ознака може бути оманливою. Зниження інтенсивності больових відчуттів може спостерігатися при некротизуванні певної ділянки кишківника.

Друга характерна ознака – це блювання. Вона має деякі особливості, які допоможуть лікарю встановити правильний діагноз. Спочатку у блювотних масах з'являються частинки їжі, яка була з'їдена напередодні. Потім у ній з'являються домішки жовчі. Останнім етапом є калове блювання – блювотні маси представлені кишковим вмістом. Мають смердючий запах.

Крім зазначених симптомів, до ознак паралітичної непрохідності кишківника відносять порушення відходження екскрементів, а також газів. При вираженні такої клінічної картини зволікати в жодному разі не варто, тому що якщо хворому не буде вчасно надано медичну допомогу, то у нього можуть почати розвиватися ускладнення або відбудеться параліч кишечника.

Діагностичні заходи

Діагностикою даної патології займається лікар-гастроентеролог. Лікування ж у більшості клінічних випадків проводить хірург, оскільки консервативна терапія який завжди може допомогти. На первинному прийомі лікар здійснює огляд хворого та пальпацію черевної порожнини, вивчає історію хвороби та збирає анамнез. Це може допомогти йому не тільки правильно поставити діагноз, але також виявити причини, що спровокували непрохідність. Потім розписується план діагностичних заходів, щоб одержати більш розгорнуту картину захворювання. До найбільш інформативних методик відносять:

• аналіз крові загальноклінічний;
• аналіз урини загальноклінічний;
• біохімія крові;
• рентгенографія черевної порожнини може проводитися як із застосуванням контрастної речовини, так і без неї. Але саме контрастна речовина зможе точно показати місце локалізації патологічного звуження чи обструкції;
• ультразвукове дослідження органів, локалізованих у черевній порожнині;
• колоноскопія;
• комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна терапія призначаються строго за показаннями лікаря.

Після отримання всіх результатів аналізів та обстежень лікар приймає рішення про найбільш ефективний варіант лікування.

Лікувальні заходи

Зважаючи на те, що паралітична непрохідність кишечника є наслідком вже прогресуючої недуги в тілі людини, то в першу чергу проводиться саме терапія першопричини – наприклад, видаляється запалений апендицит, ушивається прободна виразка та інше.

Якщо має місце токсична або рефлекторна непрохідність, то в такому випадку є можливість нормалізувати роботу кишечника за допомогою консервативних методик. Хворому проводиться медикаментозна блокада імпульсів, які порушують повноцінне функціонування органу. Наступний етап терапії – стимулювання роботи кишківника. З цією метою людині призначається:

• калій хлорид;
• реомакродекс;
• розчин хлориду натрію;
• прозерин;
• сифонні клізми.

Хворому обов'язково проводиться установка спеціального зонда, оскільки потрібно на початку терапії провести евакуацію вмісту травного тракту. Якщо всі ці консервативні методики не мали ефекту, а стан людини стрімко погіршується, його готують до операбельному втручанню - лапаротомії.

У післяопераційному періоді важливо постійно моніторити стан хворого, оскільки є ризик повторного виникнення непрохідності та розвитку ускладнень. Тому людині призначається антибіотикотерапія і розписується дієта, яку йому потрібно дотримуватися не тільки під час перебування в стаціонарі, але і після виходу з нього.

Деякі люди намагаються почати лікувати паралітичну непрохідність кишківника за допомогою народних засобів медицини. Робити це категорично заборонено, тому що можна лише погіршити стан хворого. Застосовувати будь-які настоянки, відвари та інші засоби для нормалізації стану кишечника, поліпшення його функціонування можна тільки після проведення операції та повернення людини додому. І те, тільки з дозволу свого лікаря. Важливо пам'ятати, що непрохідність кишківника відноситься до екстрених станів. Тому при вираженні симптомів відразу слід відправлятися до медичного закладу. В іншому випадку велика ймовірність розвитку ускладнень.

Схожі матеріали

Динамічна кишкова непрохідність (функціональна непрохідність кишечника) – захворювання, яке полягає у значному зниженні чи повному припиненні активності ураженого органу без механічної перешкоди для просування. Під час розвитку недуги найчастіше спостерігається застій вмісту кишечника. Серед інших форм кишкової непрохідності дана зустрічається у кожного десятого пацієнта. Вражає людей будь-якої вікової групи, тому часто діагностується у дітей.

Динамічна кишкова непрохідність

Версія: Довідник захворювань MedElement

Паралітичний ілеус (K56.0)

Гастроентерологія

Загальна інформація

Короткий опис

Паралітична кишкова непрохідність(Паралітичний ілеус) - стан, обумовлений прогресуючим зниженням тонусу і пе-ристальтики кишкової мускулатури (парез) до повного паралічу кишечника. Парез (параліч) захоплює або всі відділи шлунково-кишкового тракту або локалізується в одному його ділянці (рідше - в декількох).
Паралітичний ілеус не є самостійним захворюванням, але може ускладнювати низку важких станів різного генезу та локалізації.

Примітка 1

Непрохідність кишечника у новонародженого класифікована в рубриці P76;
- непрохідність дванадцятипалої кишки (K31.5);
- післяопераційна непрохідність кишківника (K91.3);
- вроджене звуження чи стеноз кишечника (Q41-Q42);
- ішемічне звуження кишечника (K55.1);
- меконієвий ілеус (E84.1).

Примітка 2.У деяких джерелах це захворювання описується як синдром Огілві(гострий нетоксичний мегаколон, гостра псевдообструкція товстої кишки) - раптове розширення товстої кишки (рідше - всього кишечника) за відсутності механічної обструкції. На сьогодні термін вважається застарілим.

Класифікація

Форми паралітичної кишкової непрохідності:
1. Гостра форма.
2. Хронічна форма. Характерні ознаки:
- рецидивна кишкова непрохідність протягом останніх 6 місяців;
- здуття живота та/або біль у попередні 3 місяці;
- Наявність свідчень непрохідності кишечника при виконанні рентгенографії;
- Відсутність доказів анатомічних / структурних аномалій кишечника.

Етіологія та патогенез

Етіологія
Захворювання та патологічні стани організму, з якими може бути пов'язаний розвиток паралітичної кишкової непрохідності:
- Перітоніт;
- Пухлини;
- гематома та запальний процес у заочеревинному просторі;
- мочекам'яна хвороба;
- травма черевної порожнини;
- інфаркт міокарда;
- плевропневмонія;
- ушкодження нервових утворень, що супроводжується недостатнім синтезом ацетилхоліну в міоневральних пластинках;
- метаболічні порушення (дефіцит калію, магнію);
- отруєння отрутами;
- діабет (діабетичний ацидоз).

Умовно причини виникненнязахворювання можна розділити на:
- інфекційно-токсичні;
- метаболічні;
- рефлекторні (у тому числі "Післяопераційна кишкова непрохідність" – K91.3);
- нейрогенні;
- Ішемічні (див. "Судинні хвороби кишечника" - K55).

Патогенез

Виділяють три основні фази розвитку паралітичної кишкової непрохідності:
1. Під дією етіологічної причини відбувається пригнічення перистальтики та утворюється парез кишечника.
2. Виникає кишковий стаз, що характеризується порушенням евакуації, накопиченням рідини та газу у просвіті кишки, підвищенням внутрішньокишкового тиску.
3. З'являються і швидко прогресують інтоксикація, порушення функціонального стану всіх органів і систем організму.

Локалізація
Через анатомічні особливості уражається найчастіше сліпа кишка. Такі причини як вісцеральна міопатія, нейропатія, колагенові судинні хвороби викликають динамічну непрохідність як тонкого, і товстого кишечника.

Епідеміологія

Ознака поширеності: Поширене

Співвідношення статей(м/ж): 1

Паралітична кишкова непрохідність, не пов'язана з оперативним втручанням, розвивається у 8-25% випадків гострої абдомінальної патології. Менш часто непрохідність пов'язана з гострою патологією серця чи легень. Часто виникає і натомість ендогенної інтоксикації, інфекцій (у молодшому віці).
У структурі консультацій хірурга патологія становить близько 0,2% від усіх хірургічних пацієнтів (всі розділи хірургії).

У клініках західних країн паралітична кишкова непрохідність вважається патологією, що найбільше відповідає літньому віку. 39% дорослих пацієнтів було госпіталізовано з клінікою паралітичної непрохідності віком від 75 років, 33% - у віці 60-75 років, 28% - у віці 15-59 років.

Істотних відмінностей за статтю та расою не виявлено.

У дітей.Паралітична непрохідність кишечника є однією з найпоширеніших причин непрохідності у немовлят та дітей. Її частота перевищує частоту інвагінації Інвагінація - вп'ячування пласта клітин при якомусь формоутворювальному процесі
кишечника, як причини гострої непрохідності у цій віковій групі.

Фактори та групи ризику

- Прийом препаратів, що пригнічують моторику кишечника;
- водно-електролітний дисбаланс та інші метаболічні порушення;
- тяжкі інфекційні захворювання;
- важка інтеркурентна Інтеркурентний - привхідний, випадковий, що ускладнює перебіг іншої хвороби.
патологія.

клінічна картина

Клінічні критерії діагностики

Здуття живота, запор, блювання, нудота, субфебрильна лихоманка, зменшення перистальтики кишечника, тахікардія, тахіпное, пуста ампула прямої кишки, олігоурія

Симптоми, перебіг

Симптоматикапаралітичної кишкової непрохідності включає:

1. Болі в животі – 80% випадків. Біль локалізується по всьому животу, носить характер, що розпирає, не іррадіює Іррадіація – поширення больових відчуттів за межі ураженої ділянки чи органу.
.

2. Нудота та блювання – 80% випадків. Блювота частіше багаторазова, спочатку шлунковим, а пізніше кишковим, вмістом. У разі діапедезної кровотечі Діапедезна кровотеча – кровотеча без пошкодження цілісності стінок судин
зі стінки шлунка і кишечника, гострих виразок травного тракту блювотні маси носять геморагічний характер.

3. Запор – 40% випадків. Більш ніж 40% пацієнтів може мати місце невелике відходження газів або калу вже після розвитку клініки непрохідності.

4. Лихоманка – 37% випадків. Гарячка більш характерна для ускладненого перебігу (прободіння Проведення - виникнення наскрізного дефекту в стінці порожнистого органу.
) або основний запальної патології, що стала причиною паралітичного ілеуса.

Фізичне обстеження:
1. Внаслідок вираженого здуття живота спостерігається грудний тип дихання.
2. Тахікардія.
3. Зниження артеріального тиску.
4. Сухість у роті.
5. Олігоурія Олігурія – виділення дуже малого в порівнянні з нормою кількості сечі.
.

6. Живіт хворих із гострою паралітичною кишковою непрохідністю рівномірно здутий. При пальпації у початковій стадії захворювання він м'який, безболісний, а при перитоніті спостерігаються напруження м'язів черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга Симптом Щьоткіна-Блюмберга - різке посилення болю в животі при швидкому знятті руки, що пальпує, з передньої черевної стінки після натискання
. Перистальтика кишечника млява або повністю відсутня. Різко позитивний симптом Лотейссена Симптом Лотейссена – повна відсутність перистальтики та проведення в черевну порожнину дихальних та серцевих тонів.
.

Чутливість ознак, що виявляються:
1. Здуття живота – 90-100%. Вимірювання кола живота (талії) в динаміці, як тесту спостереження та відгуку на консервативну терапію, що проводиться, обговорюється.

2. Помірний або слабкий біль при пальпації – 64%. Біль відзначений як у пацієнтів з проривом і ішемією кишечника, так і у пацієнтів з нормальною стінкою кишки.

3. Зменшення перистальтики, кишкові шуми високої тональності чи відсутність кишкових шумів – 60%.
4. Нормальна перистальтика при аускультації кишечника чи посилення кишкових шумів – 40%.

5. Порожня пряма кишка при пальцевому дослідженні – 94%.

Діагностика

Діагностика ґрунтуєтьсяна:
– констатації клінічного факту кишкової непрохідності;
- виключення механічних причин кишкової непрохідності, а також ішемічної непрохідності, післяопераційної непрохідності та непрохідності кишечника у новонароджених (всі ці стани класифіковані в інших рубриках);
- Встановлення ймовірної етіологічної причини паралітичного ілеуса.

Методи візуалізації підтверджують факт непрохідності кишечника та виключають механічні причини.

Інструментальна діагностика

1. Оглядова рентгенографія(чутливість – 60%).
На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини, виконаної у вертикальному та горизонтальному положеннях хворого, у тому числі - у латеропозиції, виявляють:
- рівномірне скупчення повітря у всіх відділах тонкої та товстої кишок;
- превалювання у роздутому кишечнику газу чи рідини (що є основною причиною відсутності на рентгенограмі типових чаш Клойбера) Клойбер симптом (син. Клойбер чаші) - наявність на рентгенограмі живота (при вертикальному положенні хворого) тіней, що нагадують чаші з рідиною; ознака скупчення рідини та газу в кишечнику при його непрохідності
);
- Заокруглення кінців кишкових арок (симптом Петрова), розташованих на одній висоті і мають високу чіткість зображення;
- відсутність механічних перешкод (тіней кишкових конкрементів, безоарів Безоар - стороннє тіло в шлунку, утворене з проковтнутих неперетравлюваних частинок їжі; може симулювати пухлину шлунка
, рентгенологічних ознак інвагінації тощо).

Вкрай рідко можуть зустрічатися кишковий пневматоз. Пневматоз - 1) патологічний процес, що характеризується здуттям тканин та органів (клітковини, м'язів, кишкової стінки та ін.) внаслідок утворення в них бульбашок газу (при гнильному запаленні) або проникнення повітря ззовні; 2) у рентгенології – надлишковий вміст газу в кишечнику
і сліди повітря у воротній вені (ознака тяжкої патології). За відсутності повітря в тонкому кишечнику ознак динамічної кишкової непрохідності можуть не визначатися.
У зв'язку із здуттям живота може бути відзначено високе стояння діафрагми та деяке зменшення легкості легень.

2. УЗД(чутливість – 86%) визначає розтягнення кишкових петель з горизонтальним рівнем рідини.

3. КТ із контрастуванням(чутливість та специфічність коливаються в районі 91-98%). Метод дозволяє виключити як причину механічну обструкцію та виявити інші захворювання черевної порожнини.
КТ - точніший метод при вимірі діаметра кишечника, що дозволяє краще оцінити стан слизової для визначення її запалення та життєздатності. На ішемію та некроз кишки можуть вказувати потовщення стінки, набряк підслизового шару та, при прогресуванні некрозу, наявність інтрамурального газу.

4. ЕлектрокардіографіяЗазвичай проводиться для диференціальної діагностики з урахуванням віку пацієнтів.

5. Колоноскопіявважається кращим діагностичним методом порівняно з іригоскопією Іригоскопія – рентгенологічне дослідження товстої кишки при ретроградному заповненні її контрастною суспензією.
.

6. Іригоскопія(чутливість – 96%, специфічність – 98%). Ознакою паралітичного ілеуса вважається досягнення контрастом сліпої кишки через 4 години. Більше тривалий час або негативний результат вважаються ознаками механічної непрохідності.

Лабораторна діагностика

Специфічних лабораторних ознак паралітичного ілеуса немає. Тести направлені на:
- Виявлення зрушень у водно-електролітному балансі;
- пошук можливої ​​етіологічної причини (інфекційного агента, маркерів пошкодження міокарда, підшлункової залози та іншого);
- Ідентифікацію лабораторних ознак значного запального процесу.

Загальний аналіз крові:
1. Помірний лейкоцитоз зі зрушенням вліво (постійна ознака). Значний лейкоцитоз у поєднанні з ознаками подразнення очеревини або вираженим абдомінальним болем свідчить про серйозну абдомінальну патологію.
2. Можлива гемоконцентрація Гемоконцентрація – зменшення вмісту води в крові щодо кількості формених елементів
(внаслідок блювоти).

Біохімічний аналіз:
1. Виявлені гіперазотемія, підвищення рівня креатиніну і сечовини можуть бути пов'язані з зневодненням.
2. Можливі гіпохлоремія, гіпокаліємія, метаболічний алкалоз можуть бути пов'язані з блювотою. У тяжких випадках відзначається метаболічний ацидоз Ацидоз метаболічний - порушення кислотно-лужної рівноваги в організмі, що виникають при порушеннях обміну речовин, що супроводжуються посиленим утворенням, недостатнім окисленням або зв'язуванням нелетких кислот (молочної, піровиноградної, ацетооцтової, бета-оксимасляної та ін.)
.
3. При паралітичному ілеусі описані як гіпо- так і гіпермагнезіємія. Остання пов'язана з лікуванням серцево-судинної патології препаратами магнію, які можуть спричинити динамічну кишкову непрохідність при підвищенні рівня у плазмі вище 5,5-8,0 mg/dl.
4. Рівень альбуміну (преальбуміну) вказує переважно на вихідну недостатність харчування.
5. Амілаза, ліпаза, трансамінази, тропоніни мають бути визначені з метою диференціальної діагностики.

Примітка.Як правило, у лабораторній картині переважають ознаки основної патології, що спричинила паралітичний ілеус.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика із захворюваннями, переліченими нижче, проводиться на підставі комплексного обстеження:
1. Методи візуалізації дозволяють виключити механічну кишкову непрохідність.
2. Ректальне обстеження здійснюється для виключення копростазу.
3. Лабораторна діагностика дозволяє виключити інфекційні захворювання та пов'язати динамічну непрохідність із ймовірним етіологічним фактором.
4. Анамнез дозволяє виключити післяопераційну непрохідність, і навіть встановити можливу причину паралітичного ілеуса.

Ускладнення

1. Проведення(перфорація Перфорація - поява наскрізного дефекту в стінці порожнистого органу.
з розвитком перитоніту Перитоніт – запалення очеревини.
). Ризик розвитку спонтанної перфорації є низьким (близько 3%), але значно збільшується при проведенні маніпуляцій (наприклад, колоноскопії).
Предиктори Предиктори – ознаки, що вказують на можливість появи, розвитку патологічного процесу; симптоми-провісники.
прободіння:
- збільшення діаметра сліпої кишки понад 12 см, що визначається на рентгенографії та/або УЗД;
- Тривалість непрохідності більше 6 днів.
Дворазове підвищення летальності відбувається при збільшенні діаметра сліпої кишки більше 14 см і п'ятиразове збільшення за часом до декомпресії більше 7 днів.
Таким чином, рішення про проведення медикаментозної терапії, колоноскопії або хірургічного втручання ґрунтується на стані пацієнта, розмірах сліпої кишки та давності захворювання.
Летальність при гострій псевдообструкції товстої кишки становить приблизно 40% у разі наявності ішемії або перфорації кишки (у пацієнтів із життєздатною кишкою – 15%).

2. Кровотеча(рідко) виявляється в основному при супутній патології шлунково-кишкового тракту (виразки та ін) або в термінальній стадії ішемії.

3. Пневматоз кишечника. Утворення повітряних інтрамуральних Інтрамуральний - внутрішньостінковий, що локалізується у стінці порожнистого органу або порожнини.
кіст. Найчастіше характерно для стадій ішемії та некрозу кишечника.

3. Надалі (рідко) можливо утворення грижі та дивертикула Дивертикул - випинання стінки порожнистого органу (кишки, стравоходу, сечоводу та ін), що сполучається з його порожниною.
кишечника. Особливо це для хронічної непрохідності.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Методи лікування динамічної кишкової непрохідності, що використовуються в даний час, включають:
- базову терапію;
- Фармакологічну стимуляцію;
- колоноскопічну декомпресію;
- Хірургічне лікування.

Базова терапія

2. Пауза в харчуванні та оральному прийомі рідини до дозволу клініки непрохідності. При тривалості стану більше 2-3 днів може бути розглянуто питання про парентеральне харчування (часткове або повне).
Жувальна гумка може бути однією з форм уявної годівлі, яка стимулює шлунково-кишкову перистальтику. Мета-аналіз показав, що жувальна гумка може скоротити час консервативної терапії та незначно зменшити тривалість перебування у стаціонарі.

3. Лікування основного захворювання.

4. Інфузія з корекцією електролітів та (можливо) КЩС має бути розпочата якомога раніше. Перевага надається сольовим розчинам (Гартмана, Рінгер-лактат/ацетат). Здійснюється контроль за величиною ЦВД, АТ, ЧСС, діурезом, показниками гематокриту.

5. Антибактеріальна терапія призначається під час встановлення інфекційної природи основного захворювання.

6. Дані щодо впливу самостійного пересування пацієнта на швидкість відновлення перистальтики суперечливі. Незмінною залишається користь ходьби, як засобу профілактики тромбозів, ателектазів та пневмонії.
Можливе надання пацієнтові коліно-ліктьового положення для покращення відходження газів.

Фармакологічна терапія

1. Прозерин (неостигмін) вводиться внутрішньовенно протягом 3 хвилин у дозі 2,0-2,5 мг. Доза для дітей повинна бути скоригована приблизно 0,03 мг/кг. Доцільний моніторинг пульсу. У разі появи брадикардії показано запровадження атропіну.

При неефективності введення можна повторити через 3-4 години або налагодити постійну інфузію з темпом введення 0,4-0,8 мг/годину, тривалістю не менше 24 годин.
Ефективність запровадження неостигміну становить близько 76%.

Протипоказання:
- механічна кишкова непрохідність;
- Ішемія чи перфорація кишечника;
- вагітність;
- неконтрольовані порушення ритму;
- тяжкий активний бронхоспазм;
- ниркова недостатність.

2. Інші препарати. Є поодинокі описи дозволу непрохідності при застосуванні інших препаратів:
- еритроміцин;
- цизаприд;
- тегасред;
- рензаприд;
- Прукалопід.
Є невеликий досвід одночасного застосування гуанетидину в поєднанні з неостигміном.
Малий досвід застосування та наявність потенційно небезпечних ускладнень у деяких препаратів обумовлює той факт, що таке застосування не можна рекомендувати як рутинне.

3. Єдиної думки щодо застосування клізм та осмотичних проносних (поліетиленгліколь та електроліти) відсутня.
З одного боку, застосування клізм, особливо сифонних, підвищує ризик розвитку ускладнень і часто не дає жодного ефекту.
З іншого боку, деякі автори рекомендують осмотичні проносні та клізми з фосфатом натрію для лікування обмежених груп пацієнтів. На їхню думку застосування клізм з фосфатом натрію та/або осмотичних проносних, можуть зробити наступну колоноскопію з декомпресією більш ефективною.

4. У деяких випадках дозвіл може бути досягнутий застосуванням спинальної або епідуральної анестезії, яка блокує симпатичну іннервацію, гіперактивність якої може бути однією з причин обструкції.

Колоноскопічна декомпресія

Нехірургічні підходи до механічної декомпресії:
- Постановка декомпресійних трубчастих зондів під рентгенологічним контролем;
- колоноскопія з установкою або без встановлення декомпресійної трубки;
- черезшкірна (пункційна) цекостомія під комбінованим ендоскопічно-радіологічним контролем.

Переважним підходом серед цих інвазивних нехірургічних методів лікування є колоноскопічна декомпресія.

Показання до декомпресії товстої кишки (початковий метод вибору):
- Виражене розширення товстої кишки (більше 10 см);
- значна тривалість (понад 3-4 дні) за відсутності поліпшення після 24-48 годин терапії;
- за наявності протипоказань або за неефективності фармакологічної терапії неостигміном.

Колоноскопію виконують для запобігання ішемії кишечнику та перфорації. Вона протипоказана при явному перитоніті чи ознаках перфорації.

Пацієнтам з ішемією слизової оболонки, виявленої при колоноскопії, може бути спроба консервативного ведення, якщо у них немає перитонеальних симптомів і колоноскопічну декомпресію вдалося успішно виконати.

Загальна клінічна успішність колоноскопічної декомпресії оцінюється приблизно 88%. У випадках, коли декомпресійну трубку не встановлювали, успішність методу становила лише 25%. Однак, слід зауважити, що постановка трубки не повністю ефективна у запобіганні ускладненням. Частота перфорацій кишки при декомпресійній колоноскопії становить приблизно 3%.

Надшкірна (пункційна) цекостомія, виконана через комбінований ендоскопічно-радіологічний доступ, може бути використана у пацієнтів із високим ризиком хірургічного втручання.
В даний час черезшкірна цекостомія повинна бути зарезервована для хворих без ознак ішемії або перфорації, які мають високий ризик для хірургічного втручання та у яких не було отримано ефекту від неостигміну та колоноскопічної декомпресії.

Хірургічне лікування
Хірургічне лікування показане пацієнтам з ознаками ішемії товстої кишки або її перфорації, а також тим, у кого спроби ендоскопічного та фармакологічного лікування не мали успіху.

Операція вибору - цекостомія, що зумовлюється її високою ефективністю, невеликими ускладненнями та можливістю виконання під місцевою анестезією.

У випадках ішемії або перфорації кишки показано сегментарну резекцію або субтотальну колектомію, або з колостомою або з екстеріоризацією первинного анастомозу.

У післяопераційному періоді слід уникати препаратів, що гальмують перистальтику шлунково-кишкового тракту. Слід прагнути заміни опіоїдів на НПЗЗ з метою знеболювання.

Прогноз

Прогноз при паралітичному ілеусі суттєво варіюється для різних груп пацієнтів. Найбільш тяжкий прогноз у пацієнтів проривом кишечника. Летальність у цій групі коливається від 18 до 30% (за деякими даними, у групі з проривом кишечника смертність становить 30-40%).
Можливі рецидиви паралітичного ілеуса (хронічна непрохідність), які у пацієнтів віком від 65 років можуть досягати 20%.