Що означає гіперергічна реакція манти. Види туберкулінодіагностики Гіперергічна туберкулінова чутливість

Кафедра туберкульозу

"Стверджую"

Завідуюча кафедрою

Д.М.Н., професор Новікова Т.І.

Методична розробка

до практичного заняття для студентів V курсу

З навчальної дисципліни «фтизіатрія»

За спеціальністю – педіатрія 040200

Методи діагностики туберкульозу.

Заняття №4

Туберкулінодіагностика.

Обговорено на засіданні кафедри (ПМК)

Протокол №6

Ставрополь, 2004 р.

Методична розробка розроблена

Асистентом кафедри туберкульозу СДМА

Мощенко О.Є. 10.02.2004 р.

1. Тема заняття: Туберкулінодіагностика.

Факультет – педіатричний V курс

2. Актуальність теми:

Туберкулінодіагностика – діагностичний тест для визначення специфічної сесибілізації організму до МБТ як при масових обстеженнях населення, так і для індивідуальних обстежень;

1. 
   Навчальні та виховні цілі:

1. 
   Загальна мета заняття:

• 
  Вивчити цілі та завдання туберкулінодіагностики;
• 
  Вивчити техніку проведення та оцінку туберкулінових проб.

3.2 Приватні цілі:

Знати:

• 
  загальні поняття про алергію, значення алергії у клініці туберкульозу;
• 
  цілі туберкулінодіагностики;
• 
  типи туберкуліну;
• 
  техніку постановки нар. Манту;
• 
  інтерпретацію туберкулінових проб.

Вміти:

• 
  виконувати пробу Манту;
• 
  оцінювати туберкулінові проби та трактувати їх;
• 
  проводити диференціальну діагностику між поствакцинальною та інфекційною алергією.

Ознайомитись:

• 
  з видами туберкулінових проб (проба Пірке, градуйована нашкірна проба, проба Коха);
• 
  з контингентами дітей та підлітків, які підлягають VI групі ДУ

1. 
   Схема інтегральних зв'язків:

1. 
   Запитання для самостійної роботи студентів у позанавчальний час:

• 
  Типи туберкулінів;
• 
  Техніка встановлення туберкулінових проб (реакція Манту, проба Коха);
• 
  Показання та протипоказання;

1. 
   Оцінити особливості специфічної алергії:

• 
  Порівняти та звернути увагу на особливості поствакцинальної та постінфекційної алергії;
• 
  Скласти схему диференціальної діагностики поствакцинальної алергії та постінфекційної;

Запитання для самоконтролю

6. Література

1. 
   Запитання для самопідготовки:
   1. 
      Алергія при туберкульозній інфекції;
   2. 
      Які існують алергічні реакції за ступенем їхнього прояву;
   3. 
      Що розуміють під негативною та позитивною анергією;
   4. 
      Цілі туберкулінодіагностики;
   5. 
      Що таке туберкулін, його види;
   6. 
      Види туберкулінових проб;
   7. 
      Техніка постановки проби Манту;
   8. 
      Оцінка туберкулінових проб.

Анотація

Алергія – форма імунної відповіді організму на екзогенні речовини антигенної чи гаптенної природи. Ця відповідь супроводжується пошкодженням структури та функції клітин, тканин та органів.

З імунологічної точки зору туберкулін є гаптеном, він не здатний сенсибілізувати організм, викликати в ньому вироблення специфічних антитіл, але викликає алергію у відповідь у попередньо сенсибілізованого організму.

Туберкулінові проби є алергічними реакціями уповільненого типу, що виникають в результаті взаємодії туберкуліну з антитілами, фіксованими на лімфоцитах і мононуклеарах.

У відповідь на введення туберкуліну в організм інфікованих та хворих на туберкульоз можуть розвиватися уколочні, загальні та вогнищеві реакції.

Чутливість організму людини до туберкуліну може бути різною від різко вираженої (гіперергії) до негативної (анергія), коли організм не реагує на туберкулін. Інтенсивність реакції на туберкулін залежить від масивності та вірулентності інфекції, реактивності організму, дози, методу, частоти введення туберкуліну.

Відсутність реакції на туберкулін (анергія) ділиться на первинну (абсолютну позитивну) – у осіб не інфікованих мікобактеріями туберкульозу, та вторинну – стану супутнього втратою туберкулінової чутливості у інфікованих та хворих на туберкульоз осіб. Вторинна анергія розвивається при тяжких формах туберкульозу, лімфогранулематозі, саркоїдозі, багатьох гострих інфекціях (кір, краснуха, скарлатина), при авітамінозах, кахексії, онкозахворюваннях, лікуванні гормонами, цитостатиками.

Уколочна реакція характеризується виникненням на місці введення туберкуліну папули (інфільтрату) та гіперемії. При гіперергічних реакціях можливе утворення везикул, булл, лімфангіту, некрозу. Гістологічно тут на перших етапах відзначається розширення капілярів, випотівання тканинної рідини, скупчення нейтрофілів. Надалі з'являється мононуклеарна інфільтрація із залученням до запалення гістіоцитів. У віддалені терміни зустрічаються епітеліоїдні та гігантські клітини.

Загальна реакція інфікованого організму на вплив туберкуліну проявляється погіршенням загального стану, головними болями, артралгіями, підвищенням температури, може супроводжуватись зміною показників гемограми, протеїнограми.

Осередкова реакція характеризується посиленням перифокального запалення навколо туберкульозного вогнища. При легеневих процесах осередкова реакція може проявитися посиленням болю в грудях, кашлі; збільшенням кількості відокремлюваного мокротиння, кровохарканням; посиленням катаральних явищ, вислуховуванням у легенях; рентгенологічно – наростання запальних змін у зоні специфічного ураження.

Реакція організму на туберкулін залежить від дози та місця введення. Так місцева реакція виникає при внутрішньошкірному введенні (проба Манту), а місцева, загальна та осередкова при підшкірному введенні (проба Коха).

ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА – діагностичний тест визначення специфічної сенсибілізації організму до МБТ. Як специфічний тест застосовується при масових обстеженнях населення на туберкульоз (масова туберкулінодіагностика) та для індивідуальних обстежень (індивідуальна туберкулінодіагностика).

Цілі масової туберкулінодіагностики:

1. 
   виявлення осіб уперше інфікованих МБТ (“віраж” тубпроб);
2. 
   виявлення осіб з гіперергічними та реакціями, що посилюються, на туберкулін;
3. 
   відбір контингентів на ревакцинацію БЦЖ;
4. 
   рання діагностика туберкульозу у дітей та підлітків.

Цілі індивідуальної туберкулінодіагностики:

1. 
   диференціальна діагностика поствакцинальної та інфекційної алергії до туберкуліну;
2. 
   діагностика та диффдіагностика туберкульозу та інших захворювань;
3. 
   визначення "порогу" індивідуальної чутливості до туберкуліну;
4. 
   визначення активного туберкульозного процесу;
5. 
   оцінка ефективності протитуберкульозного лікування

^ ВИДИ ТУБЕРКУЛІНУ.

1. 
   Старий туберкулін Коха – поряд зі специфічними активними речовинами, продуктами життєдіяльності, токсинами мікобактерій, містять багато баластових речовин (кептони, гліцерин, солі) живильного середовища, на якому культивувалися МБТ. З наявністю в препараті білкових продуктів середовища пов'язують можливість виникнення при постановці проб шкірних неспецифічних реакцій, що може представляти певну перешкоду в діагностиці. У 1 мл АТК міститься 100 000 туберкулінових одиниць.
2. 
   Очищений туберкулін (у СРСР виготовлений в 1939 р.), ППД-Л (Purified protein derivative) виготовляють із суміші вбитих нагріванням фільтратів культури МБТ людського та бичачого видів, очищених ультрафільтрацією, осаджених трихлороцтовою кислотою, оброблених етиловим спиртом та ефір.

1. 
   сухий очищений туберкулін (ампули, що містять 50 000 ТЕ) - використовують для діагностики туберкульозу тільки в протитуберкульозних диспансерах;
2. 
   очищений туберкулін у стандартному розведенні – алерген туберкульозний очищений рідкий – це готові до вживання розчини туберкуліну. Випускаються в ампулах у вигляді розчину, що містить 2ТЕ ППД-Л 0.1 мл. Можливий випуск 5ТЕ, 10ТЕ, 0.1 мл та ін. Використовується для масової туберкулінодіагностики.

Для проби Манту використовуються однограмові туберкулінові шприци.

• 
  проба ставиться спеціально навченою медичною сестрою;
• 
  проба ставиться в ділянці середньої третини внутрішньої поверхні передпліччя, яка попередньо обробляється спиртом. У шприц набирається 0,2 мл туберкуліну. Суворо в/к, зрізом голки вгору вводиться 0.1 мл туберкуліну. Показником правильної техніки введення є утворення лимонної скоринки у шкірі діаметром 6-7 мм.
• 
  результат оцінюється через 72 години шляхом поперечного вимірювання інфільтрату мм.

Протипоказанням до масових постановок проби Манту: шкірні захворювання, які ускладнюють читання проби, гострі та хронічні інфекції під час загострення, епілепсія.

Оцінюючи результату проби Манту позитивний результат свідчить:

1. 
   про інфікування;
2. 
   про поствакцинальну алергію.

^

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНОЇ

^ ПІДШКІРНА ТУБЕРКУЛІНОВА ПРОБА КОХА.

Ставиться з диференціально - діагностичною метою, визначення активності туберкульозного процесу, контролю за ефективністю лікування. Застосовуючи ті чи інші шкірні проби, можна певною мірою визначити характер специфічної сенсибілізації організму. Ці проби відбивають стан насамперед шкірної чутливості. Однак не всі тканини однаково і водночас реагують на специфічний подразник. У зв'язку з цим може спостерігатися дисоціація між чутливістю шкіри та внутрішніх органів. Шкірні туб. проби бувають слабкими і навіть негативними. Наприклад, у хворих на інфільтративним процесом, особливо з казеозної пневмонією, тобто. при тих процесах, які характеризуються бурхливою гіперергічною тканинною реакцією у легенях.

Найчастіше використовується доза 20 ТЕ (1 мл очищеного туберкуліну у стандартному розведенні або 0.2 мл розведення 3), без урахування попереднього дослідження порога чутливості до туберкуліну. У дітей, як правило, вводиться п/к 20 ТЕ, якщо проба Манту з 2 ТЕ не має гіперергічного характеру, інакше починають з 10 ТЕ. При негативному результаті на пробу Коха з 20 ТЕ збільшують дозу до 50 ТЕ, а потім до 100 ТЕ.

При проведенні проби Коха можуть виникати уколочна, вогнищева та загальна реакції.

Вогнищева реакція має найбільше значення для оцінки активності процесу. Формується у місці вогнища туберкульозного процесу.

У хворих на легеневий туберкульоз вогнищева реакція проявляється збільшенням мокротиння, хрипів, збільшенням шуму тертя плеври, появою перифокального запалення навколо вогнищ на рентгенограмах.

У хворих на позалегеневий туберкульоз посиленням запальних реакцій безпосередньо в місці локалізації процесу (суглоби, нирки).

Загальна реакція проявляється підвищенням температури тіла, головним болем, нездужанням, зміни у крові та білкових фракціях.

Уколочна реакція вважається позитивною при інфільтраті 15 - 20 мм і більше, у відриві від загальної та осередкової реакції інформації не несе.

9. Контроль результатів засвоєння теми:

Тести – вихідного та підсумкового рівня знань – робота на комп'ютері;

Ситуаційні завдання – робота на комп'ютері;

10. Методичні вказівки студентам щодо виконання програми самопідготовки:

10.1 Вивчити цілі та завдання туберкулінодіагностики, показання та протипоказання до туберкулінових проб;

10.2 Відновити знання з особливостей специфічної алергії, види, отримані раніше на мікробіології та патфізіології;

10.3 Усвідомити алгоритм диференціальної діагностики – поствакцинальної та постінфекційної алергії;

10.4 Звернути увагу на можливі помилки при постановці туберкулінових проб та їх трактуванні;

10.5 Проаналізувати виконану роботу, виконати контрольні завдання

11. Завдання:

11.1 Відібрати контингент, що підлягає постановці нар. Манту із проведенням лікарського огляду;

11.2 Виконати внутрішньошкірне введення фізрозчину – ціль відпрацювання техніки;

11.3 Виконати нар. Манту – шляхом внутрішньошкірного введення туберкуліну у передпліччя правої руки;

11.4 Знати показання та протипоказання для постановки нар. Манту

11.5. Вміти перевіряти туберкулінові проби;

11.6 Знати комплекс заходів необхідних при виявленні позитивної та гіперергічної р. Манту

При масовій туберкулінодіагностиці пробу Манту з 2 ТЕ ППД-Л застосовують:

а) для раннього виявлення початкових та локальних форм туберкульозу у дітей та підлітків. З цією метою проводять спостереження за динамікою післявакцинної алергії та виявлення первинного інфікування («віражу» туберкулінових реакцій), а також визначають гіперергічні та посилюються реакції у раніше інфікованих туберкульозом осіб;

б) для відбору контингентів, що підлягають ревакцинації проти туберкульозу, а також перед первинною вакцинацією дітей віком 2 місяці і більше, не вакцинованих у пологовому будинку;

в) визначення інфікованості МБТ і ризику первинного інфікування.

Правильна інтерпретація реакції на пробу Манту з 2 ТЕ для своєчасного виявлення груп підвищеного ризику захворювання та визначення інфікованості МБТ забезпечують дотримання точної техніки проведення туберкулінової проби та оцінки реакції на неї.

5.1. Організація масової туберкулінодіагностики

В організованих колективах масова туберкулінодіагностика проводиться спеціально навченим медичним персоналом установи або бригадним методом, який є кращим. При бригадному методі обстеження дітей та підлітків формування спеціальних бригад (2 медсестри та лікар) для масової туберкулінодіагностики серед організованих дітей (дитячі ясла, сади, школи) та ревакцинації БЦЖ у декретованих вікових групах школярів покладають на дитячі поліклініки. З наявних штатів поліклінік та дитячих установ головним лікарем поліклініки виділяється медичний персонал, а також затверджується графік його роботи у дитячих колективах. Неорганізованим дітям раннього та дошкільного віку проби Манту з 2 ТЕ ППД-Л ставлять у дитячій поліклініці. У сільській місцевості туберкулінодіагностику виробляють районні сільські дільничні лікарні та фельдшерсько-акушерські пункти.

Методичне керівництво проведенням проби Манту здійснює лікар-педіатр протитуберкульозного диспансеру (кабінету). За відсутності протитуберкульозного диспансеру (кабінету) роботу виконує завідувач поліклінічним відділенням з дитинства (районний педіатр) спільно з дільничним лікарем-фтизіатром.

Здоровим дітям і підліткам, інфікованим МБТ, а також з позитивною (сумнівною) післявакцинною туберкуліновою чутливістю та дітям з негативною реакцією на туберкулін, але не підлягають ревакцинації БЦЖ, всі профілактичні щеплення можна проводити безпосередньо після оцінки результатів про. У разі встановлення "віражу" туберкулінових реакцій, а також гіперергічної або посилюється реакції на туберкулін, без функціональних та локальних проявів туберкульозу у дітей, профілактичні щеплення проводяться не раніше ніж через 6 місяців.

Результати проби Манту у дітей та підлітків фіксують в обліковій формі № 063/у, у медичній карті дитини (форма № 026/y) та в історії розвитку дитини (форма № 112/y). При цьому зазначають: а) підприємство-виробник туберкуліну, номер серії, термін придатності; б) дату проведення

проби; в) введення препарату у праве чи ліве передпліччя; г) результат проби - у вигляді розміру інфільтрату (папули) у мм; за відсутності інфільтрату вказують розмір гіперемії.

При вступі дитини до дитячого стаціонару, санаторію або санаторно-оздоровчого закладу в історію розвитку, медичної карти дитини (ф. № 112/у або ф. № 026/у) або у витяг з історії хвороби обов'язково переносять усі дані про попередні внутрішньошкірні туберкулінові проби . Відомості про профілактичні щеплення та результати туберкулінових проб (форма № 063/у) передають до підліткових кабінетів амбулаторно-поліклінічних установ при досягненні дитиною 15-річного віку, а також за місцем навчання підлітка - до середніх спеціальних навчальних закладів (ПТУ, технік , у ВНЗ.

При правильній організації заходів щодо раннього виявлення туберкульозу щорічно туберкулінодіагностикою має охоплюватися 90-95% дитячого та підліткового населення адміністративної території.

Проба Манту з 2 ТІ ППД-Л нешкідлива як для здорових дітей та підлітків, так і для осіб із різними соматичними захворюваннями. Однак, перенесені захворювання та попередні щеплення можуть впливати на чутливість шкіри дитини до туберкуліну, посилюючи або послаблюючи її. Це ускладнює подальшу інтерпретацію динаміки чутливості до туберкуліну і є основою щодо переліку протипоказань.

Протипоказання для встановлення туберкулінових проб з 2 ТЕ в період масової туберкулінодіагностики:

шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання (у тому числі епілепсія) у період загострення;

алергічні стани, ревматизм у гострій та підгострій фазах, бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами в період загострення.

З метою виявлення протипоказань лікар (медична сестра) перед постановкою туберкулінових проб проводить вивчення медичної документації, а також опитування та огляд осіб, які піддаються пробі. Не допускається проведення проби Манту у тих дитячих колективах, де є карантин з дитячих інфекцій.Пробу Манту ставлять через 1 місяць після зникнення клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

Профілактичні щеплення можуть впливати на чутливість до туберкуліну. Виходячи з цього, туберкулінодіагностику необхідно планувати до проведення профілактичних щеплень проти різних інфекцій (АКДС, кору тощо). У випадках, якщо з тих чи інших причин пробу Манту виробляють не до, а після проведення різних профілактичних щеплень, туберкулінодіагностика повинна здійснюватися не раніше ніж через 1 місяць після щеплення.

Туберкулінодіагностику застосовують при обстеженні населення на . Позитивна реакція на введення туберкуліну буває тільки у інфікованих мікобактеріями туберкульозу або після вакцинації. Види туберкулінових проб:нашкірні (пластирна, мазева), внутрішньошкірні (проба), підшкірні (проба Коха), скарифікаційні (градуйована проба Грінчара-Карпиловського), уколочні (проба Гіффа).

Туберкулін складається з білків (туберкулопротеїни), полісахаридів, ліпідної фракції та нуклеїнових кислот. Туберкулін відносять до неповних антигенів – гаптенів. Він не здатний викликати захворювання або сформувати імунітет до туберкульозу, але запускає специфічну реакцію у відповідь. Туберкулінова починає виявлятися через 6-8 годин після ін'єкції та відноситься до реакцій гіперчутливості уповільненого типу (ГЧЗТ).

Туберкулін активує специфічні рецептори на лімфоцитах, клітинні медіатори залучають макрофаги до руйнування антигену. У місці введення туберкуліну в перші 24 години з'являється набряк, ексудація всіх шарів шкіри, а в пізніші терміни (72 години) - мононуклеарна реакція з великою кількістю гістіоцитів.

Види реакцій на введення туберкуліну

• Уколочна реакція- на шкірі в місці введення туберкуліну проявляється інфільтрат та гіперемія, а при гіперергічних реакціях - везикули, були, лімфангіт, некроз;
• Загальна реакція- Біль голови, артралгії, підвищення температури тіла, зміни в загальному аналізі крові та ін;
• Осередкова реакція— при легеневих процесах осередкова реакція може проявитися посиленням кашлю, збільшенням кількості мокротиння, що відділяється, кровохарканням, рентгенологічно — наростанням запальних змін у зоні ураження.

Препарати туберкуліну

Очищений туберкулін - purified protein derivative (PPD) - готують із суміші вбитих нагріванням фільтратів культури МБТ людського та бичачого видів, очищених ультрафільтрацією, обложених трихлороцтовою кислотою, оброблених етиловим спиртом та ефіром.

ВООЗ у 1952 році як міжнародний стандарт затвердив очищений туберкулін-Зейберт або стандарт-туберкулін - PPD-S. У Росії з 1954 використовують вітчизняний очищений туберкулін Лінникової - ППД-Л. Активність туберкулінів виявляється у туберкулінових одиницях (ТІ) і зіставляється з міжнародним стандартом.

Для туберкулінодіагностики використовують два види очищеного туберкуліну:

• Алерген туберкульозний очищений рідкий (очищений туберкулін у стандартному розведенні);
• Алерген туберкульозний сухий очищений (сухий очищений туберкулін).

Алерген туберкульозний очищений рідкий(очищений туберкулін у стандартному розведенні) – готові до вживання розчини туберкуліну. Препарат являє собою розчин очищеного туберкуліну у фосфатному буфері з твіном-80 як стабілізатор і фенолом як консервант. Безбарвна прозора рідина. Препарат випускається в ампулах у вигляді розчину, що містить 2 ТЕ ППД-Л 0,1 мл. Можливий випуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл та інших дозувань препарату. Випуск готових до вживання розведень ППД-Л (модифікація Лінникової) дозволяє використовувати для масової туберкулінодіагностики стандартний за активністю препарат та уникнути помилок при розведенні туберкуліну на місцях його застосування.

Алерген туберкульозний очищений сухий(Сухий очищений туберкулін) - це розчинений у фосфатному буфері з сахарозою ліофільно висушений очищений туберкулін. Препарат має вигляд сухої компактної маси або порошку білого (злегка сірого або кремового) кольору, що легко розчиняється в розчиннику, що додається - карболізованому ізотонічному розчині натрію хлориду. Випускається в ампулах, що містять 50000 ТЕ. Сухий очищений туберкулін використовується для діагностики туберкульозу та туберкулінотерапії лише у протитуберкульозних диспансерах або стаціонарах.

Туберкулінові препарати для виявлення антитіл до мікобактерій туберкульозу використовують при постановці діагнозу та оцінці ефективності лікування:

• Діагностикум еритроцитарний туберкульозний антигенний сухий;
• Тест-система імуноферментна визначення антитіл до збудника туберкульозу.

Діагностикум еритроцитарний туберкульозний антигенний сухийз баранячих еритроцитів, сенсибілізовані фосфатним антигеном МБТ, пориста маса або порошок червонувато-коричневого кольору. Призначений для виявлення реакції непрямої гемаглютинації (РНГА) специфічних антитіл МБТ.

Тест-система імуноферментна для визначення антитіл до збудника туберкульозує набір інгредієнтів для проведення імуноферментного аналізу на твердофазному носії. Призначена для виявлення антитіл до збудника туберкульозу у сироватці крові хворих.

Масова туберкулінодіагностика

При масовій туберкулінодіагностиці застосовують тільки єдину внутрішньошкірну туберкулінову пробу з 2 ТЕ ППД-Л.

Цілі масової туберкулінодіагностики у дітей та підлітків

• Відбір імунізацію проти туберкульозу;
• Формування груп ризику захворювання на туберкульоз;
• Рання діагностика туберкульозу у дітей та підлітків;
• Оцінка та прогноз епідемічної ситуації щодо туберкульозу.

План проведення масової туберкулінодіагностики

План туберкулінодіагностики у зоні обслуговування амбулаторно-поліклінічних установ складають головні лікарі установ за участю протитуберкульозних диспансерів.

У плані туберкулінодіагностики передбачають:

• Врахування дітей, підлітків та дорослих, що підлягають щорічній туберкулінодіагностиці, з виділенням вікових груп, що підлягають ревакцинації;
• Календарний план обстеження контингентів;
• Підготовка медичного персоналу щодо туберкулінодіагностики;
• Придбання необхідної кількості інструментарію;
• Розрахунок потреби у туберкуліні.

Важливо!Потребу в очищеному туберкуліні у стандартному розведенні (2 ТЕ ППД-Л) для проведення масової туберкулінодіагностики обчислюють із розрахунку дві дози по 0,1 мл на кожного обстежуваного. При цьому необхідно враховувати, що в ампулі міститься 30 доз (3 мл), які використовують для постановки проби 15 пацієнтам. Один літр туберкуліну містить 10 000 доз, які використовують для обстеження 5000 осіб.

Перед проведенням масової туберкулінодіагностики

• Уточнити списки дітей, які підлягають туберкулінодіагностиці: на організованих дітей за групами та класами та на неорганізованих дітей — за роками народження;
• Перевірити наявність щеплених форм №063/у відповідно до спискового складу;
• Уточнити наявність медичних відводів: облікові форми №063/у промаркувати в залежності від термінів медичних відводів, внести відомості про наявність медичних відводів до списків, складених за групами та класами;
• Промаркувати форму №063/у на осіб, які перебувають на обліку у протитуберкульозному диспансері (ПТД) з метою поглибленого аналізу результатів туберкулінодіагностики та оперативного зв'язку з ПМД.

Туберкулінодіагностика проводиться спеціально навченим медичним персоналом, який має довідку-допуск. Довідка-допуск на проведення проби має оновлюватись щорічно.

Бригадний метод проведення масової туберкулінодіагностики в організованих колективах є кращим. Формування спеціальних бригад (2 медсестри та 1 лікар) та графіка їх роботи покладається на дитячі поліклініки. Неорганізованим дітям раннього та дошкільного віку пробу ставлять у дитячій поліклініці.

Протипоказання до проби Манту

Абсолютні- Індивідуальна непереносимість.

Відносні- шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання (в т.ч. епілепсія) у період загострення; алергічні стани (бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами) у період загострень; карантин з дитячих інфекцій. Пробу ставлять через 1 місяць після зникнення клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

Туберкулінодіагностику планують до проведення профілактичних щеплень проти різних інфекцій. Здоровим дітям та підліткам, інфікованим МБТ, а також з позитивною (сумнівною) поствакцинальною туберкуліновою чутливістю та дітям з негативною реакцією на туберкулін, але не підлягають ревакцинації, всі профілактичні щеплення можна проводити безпосередньо після оцінки результату проби. У разі встановлення «віражу» туберкулінових реакцій, а також гіперергічної або посилюється реакція на туберкулін профілактичні щеплення проводяться не раніше, ніж через 6 місяців. Якщо проведення профілактичного щеплення передувало туберкулінодіагностиці, проба проводиться через 1 місяць після щеплення.

Техніка проведення внутрішньошкірної проби Манту

Застосовують тільки одноразові туберкулінові однограмові шприци з тонкими короткими голками з коротким косим зрізом.

Увага!!!Використання інсулінових шприців для проведення туберкулінодіагностики забороняється.

Голкою №0845 з ампули в шприц набирають 0,2 мл (2 дози) туберкуліну, насаджують голку туберкулінового шприца, випускають розчин до мітки 0,1 мл (1 доза) стерильний ватний тампон.

Місце введення – внутрішня поверхня середньої третини передпліччя, парний рік – права рука, непарний рік – ліва рука. Шкіру обробити 70 градусним спиртом, просушити стерильною ватою.

При правильній техніці введення в шкірі утворюється папула білуватого кольору розміром не менше 7-9 мм у діаметрі.

Як оцінювати пробу Манту

Результати проби оцінюють за 72 години. Вимірюють поперечний по відношенню до передпліччя розмір інфільтрату, а за відсутності інфільтрату вимірюють розмір гіперемії.

Проба Манту вважається:

• Негативна - інфільтрат та гіперемія повністю відсутні, є уколочна реакція 0-1 мм;
• Сумнівна - інфільтрат 2-4 мм або гіперемія будь-якого розміру;
• Позитивна інфільтрат 5 мм і більше.

За ступенем вираженості туберкулінової чутливості виділяють реакції:

• Слабопозитивні- Розмір інфільтрату 5-9 мм;
• Середня інтенсивність- Розмір інфільтрату 10-14 мм;
• Виражені- Розмір інфільтрату 15-16 мм;
• Гіперергічні- Розмір інфільтрату 17 мм і більше, а також везикуло-некротичні реакції незалежно від розміру інфільтрату з лімфангоїтом або без нього.

Таблиця. Диференціювання післявакцинної та інфекційної алергії

Інфікованими МБТ слід вважати осіб, у яких по пробі Манту з 2 ТЕ ППД-Л зазначають:

• Вперше позитивну реакцію (папула 5 мм і більше) не пов'язану з імунізацією вакциною (віраж);
• Стійко (протягом 4-5 років) реакцію, що зберігається, з інфільтратом 12 мм і більше:
• Різке посилення чутливості до туберкуліну (на 6 мм та більше) протягом одного року;
• Поступове протягом декількох років посилення чутливості до туберкуліну з утворенням інфільтрату розмірами 12 мм і більше.

На консультацію до фтизіатра за результатами туберкулінодіагностики направляю:

• З вперше позитивною реакцією на пробу (папула 5 мм і більше), що не пов'язана з імунізацією вакциною.
• З чутливістю до туберкуліну, що посилюється на 6 мм і більше в порівнянні з попереднім роком. Діагноз: Інфікування МБТ із наростанням туберкулінової чутливості.
• З гіперчутливістю до туберкуліну (папула 17 мм і більше, а також везикуло-некротична реакція або лімфангоїт незалежно від розміру інфільтрату). Діагноз: Інфікування МБТ із гіперергічною чутливістю до туберкуліну.

Діти, що направляються до фтизіатра, повинні мати при собі відомості:

1. Про вакцинацію (ревакцинацію) проти туберкульозу;
2. Про результати туберкулінових проб за роками;
3. Про контакт із хворим на туберкульоз;
4. Про флюорографічне обстеження оточення дитини;
5. Про перенесені хронічні та алергічні захворювання;
6. Про попередні обстеження у фтизіатра;
7. Дані клініко-лабораторного обстеження (загальний аналіз крові та сечі);
8. Висновки відповідних фахівців за наявності супутньої патології.

Неадекватні реакції на введення туберкуліну

• Негайна алергічна реакція (набряк Квінке, анафілактичний шок);
• Розвиток аутоімунних захворювань (гломерулонефрит, тромбоцитопенічна пурпура тощо);
• Загальна реакція організму (туберкуліновий шок): нездужання, підвищена температура тіла, порушення свідомості;
• Спадкова гіперергічна чутливість до туберкуліну (генетично обумовлена ​​підвищена чутливість до туберкуліну);
• Посилення місцевої алергічної реакції у пацієнтів із соматичними та алергічними захворюваннями (набряк та свербіж передпліччя, посилення чутливості до туберкуліну);
• Загострення існуючих алергічних реакцій (бронхоспазм у хворих на бронхіальну астму, шкірні висипання у хворих на алергічні дерматози, ринокон'юнктивальний синдром тощо).

Важливо!! Факти індивідуальної непереносимості туберкуліну та спадкової гіперергічної чутливості до туберкуліну встановлюються у спеціалізованій установі після виключення туберкульозу органів дихання та позалегеневої локалізації.

Після проведення масової туберкулінодіагностики

• Внести результати туберкулінодіагностики до медичної документації: робочий журнал, облікову форму №063/у, «Медичну карту дитини» (форма №026/у), «Історію розвитку дитини» (форма №112/у);
• У перелічені документи необхідно вписати: Підприємство-виробник туберкуліну, номер серії, термін придатності, дату проведення проби, місце введення препарату (ліве або праве передпліччя), результат проби – розмір інфільтрату (папули) у мм, за відсутності інфільтрату розмір гіперемії (наприклад: 5 мм пап., 7 мм гіпер., запереч.);
• Вибрати з картотеки облікові форми №063/у на осіб: які були відсутні під час масової туберкулінодіагностики для залучення до неї в індивідуальному порядку; підлягають дообстеження в ПМД за результатами туберкулінодіагностики; що мають негативну туберкулінову чутливість для здійснення ревакцинації (у декретованих віках).

Індивідуальна туберкулінодіагностика

Цілі індивідуальної туберкулінодіагностики

• Диференціальна діагностика поствакцинальної та інфекційної алергії (ГЗТ);
• Діагностика та диференціальна діагностика туберкульозу та нетуберкульозних захворювань;
• Визначення активності туберкульозного процесу;
• Оцінка ефективності лікування;
• Визначення "порога" індивідуальної чутливості до туберкуліну.

Індивідуальна туберкулінодіагностика застосовується для діагностики локального туберкульозу за клінічними показаннями незалежно від терміну постановки попередньої проби. Єдине протипоказання – індивідуальна непереносимість туберкуліну. Діагностичну туберкулінову пробу з використанням очищеного туберкуліну можна проводити лише у ПТД, туберкульозних стаціонарах та санаторіях.

Основні показання для проведення індивідуальної туберкулінодіагностики як діагностичного тесту

• За наявності хронічних захворювань різних органів та систем з торпідним, хвилеподібним перебігом, при неефективності традиційних методів лікування та наявності додаткових факторів ризику щодо інфікування МБТ та захворювання на туберкульоз (контакт з хворим на туберкульоз, відсутність вакцинації проти туберкульозу, соціальні фактори ризику тощо). ;
• Для визначення активності туберкульозного процесу;
• Для визначення локалізації туберкульозного процесу;
• З метою оцінки ефективності проведеного протитуберкульозного лікування.

Для індивідуальної туберкулінодіагностики використовують

• Пробу з 2 ТЕ очищеного туберкуліну у стандартному розведенні;
• Нашкірну градуйовану пробу;
• внутрішньошкірні проби з різними розведеннями сухого очищеного туберкуліну;
• Визначення внутрішньошкірного туберкулінового титру.

Туберкулінові проби у групах ризику захворювання на туберкульоз

Туберкулінова проба Манту з 2 ТЕ ППД-Л двічі на рік в умовах загальної лікувальної мережі проводиться:

• Хворим на цукровий діабет, виразкову хворобу, хвороби крові, системні захворювання, -інфікований, що одержують тривалу гормональну терапію (понад 1 місяць).
• Особам із хронічними неспецифічними захворюваннями (пневмонією, бронхітом, тонзилітом), субфебрилітетом неясної етіології.
• Дітям, які не вакциновані проти туберкульозу, незалежно від віку дитини.

Застосування туберкулінодіагностики у соціальних групах ризику

• У притулках, центрах тимчасової ізоляції неповнолітніх правопорушників, приймальниках-розподільниках та ін. установах для дітей та підлітків із соціальних груп ризику, що не мають медичної документації, туберкулінову пробу з 2 ТІ ППД-Л проводять при надходженні дитини до цієї установи та далі 2 рази на рік протягом 2-х років при безперервному медичному спостереженні з наступним переходом на щорічну туберкулінодіагностику.
• Дітям та підліткам із соціальних груп ризику (включаючи мігрантів та біженців), які мають медичну документацію при оформленні до дитячих та підліткових колективів, туберкулінову пробу з 2 ТЕ ППД-Л проводять, якщо після попередньої проби пройшло більше 6 місяців, з подальшою постановкою 1 раз на рік за регулярного медичного спостереження.
• Усі діти та підлітки із соціальних груп ризику, що мають виражену реакцію на туберкулін (папула 15 мм і більше), повинні бути обстежені та спостерігатися у протитуберкульозних диспансерах (у IV-Б групі диспансерного обліку).

Туберкулінодіагностика – це процес виявлення реакції організму на препарат Туберкулін, що дозволяє визначити наявність у людини, яка тестується, такого захворювання, як туберкульоз. Даний метод:

Плюси та мінуси туберкулінодіагностики

Туберкулінодіагностика дозволяє здійснювати одночасний моніторинг великої кількості людей з метою виявлення туберкульозу. Проводиться один раз на рік або два роки. Результати фіксуються у медичних картах і аналізуються як одноразово, а й комплексно, тобто за сукупністю проявів протягом кількох років.

Метод дозволяє запобігти спалахам епідемії туберкульозу, оскільки виявляє його на ранніх стадіях, що сприяє вжиттю своєчасних заходів медичного впливу.Також проводиться перед черговою вакцинацією БЦЖ.

Однак метод не досконалий, має велику кількість протипоказань і високий відсоток некоректних результатів, може мати хибнопозитивний або хибно-негативний результат, вимагає додаткових діагностичних заходів. Незважаючи на це, тривалий час застосовувався через відсутність альтернативних методів діагностики.

На сьогоднішній день існують інші методи виявлення захворювання, позбавлені більшості недоліків, які мають туберкулінодіагностика.

Крім недостатньо достовірної реакції, метод має й інші недоліки, через які останнім часом батьки все частіше відмовляються від проведення проби своїм дітям. До таких недоліків можна віднести:

1. Імовірність алергічної реакції на препарат. Вона може виникнути, навіть якщо до цього часу така не спостерігалася при контакті з різними видами алергенів, включаючи медикаментозні. Дітям, які страждають на будь-які види алергії, проведення цієї процедури протипоказано.
2. Залежність результату стану імунітету. При імунодефіциті найчастіше дає хибнонегативний результат, що посилює ситуацію, т.к. виникає оманливе почуття впевненості, пропадає необхідність проведення додаткових діагностичних маніпуляцій, втрачається час.
3. Досить великий перелік захворювань, у яких проведення діагностики із застосуванням туберкуліну протипоказано. Серед них – цукровий діабет, ревматизм, бронхіальна астма та ін.
4. Ризик виникнення серйозних ускладнень за невідповідності препарату нормам якості. Зважаючи на те, що туберкулін вводиться в організм, будь-яка його невідповідність вимогам і стандартам якості може спричинити різке погіршення стану здоров'я.

Незважаючи на перелічені вище недоліки, туберкулінодіагностика протягом кількох десятиліть була основним методом виявлення туберкульозу учнів та дітей дошкільного віку.Основною причиною була відсутність альтернативи.

Однак доступність і простота методу також відіграють не останню роль. Проводити масову діагностику іншими, новими методами дуже складно, трудомістко та економічно важко.

Механізм туберкулінодіагностики

Суть механізму цієї процедури полягає у визначенні реакції антитіл до мікобактерії туберкульозу, що містяться в організмі на препарат Туберкулін. Даний препарат є складним фосфатно-буферним розчином, що містить фільтрати мікобактерій туберкульозу, а також інші речовини, що виконують анестезуючу, консервуючу та інші функції.

Цей препарат вводиться в організм людини, після чого антитіла до палички Коха (мікобактерія-збудник туберкульозу) починають активуватися в ділянці введення Туберкуліна, формуючи позитивну або негативну реакцію, залежно від кількості антитіл.

Іншими словами, якщо організм зараз зіткнувся з туберкульозом, імунна система починає виробляти антитіла для боротьби з ним. Чим активніше вона це робить, тим вища ймовірність, що хвороба інтенсивно розвивається. При введенні туберкуліну діагностика ґрунтується на тому, що антитіла починають зосереджуватись у цьому місці, що призводить до утворення папули (ущільнення).

Якщо антитіл в організмі занадто мало, значить причин їх виробляти в імунної системи немає, тобто туберкульоз відсутня. Невелика їх кількість не здатна сформувати папулу, відповідно реакція буде негативною.

Саме цим пояснюється помилково-негативна реакція на туберкулін при імунодефіциті. Критично знижений імунітет не в змозі боротися з хворобами, виробляючи антитіла до чогось, включаючи туберкульоз. Тому у місці введення препарату не виникає концентрації антитіл, відповідно фіксується негативна реакція. Однак це дуже небезпечне становище, оскільки туберкульоз, незважаючи на наявність, залишається не виявленим, а організм руйнується стрімко, оскільки не може з ним боротися, до того ж людина втрачає час, який у цій ситуації на вагу золота.

Недостовірні результати туберкулінодіагностики, що стали причиною активної критики методу останнім часом, можуть бути спричинені різними причинами.Наявність будь-яких вірусних інфекцій, наприклад, може проявитися як хибно-позитивної реакції. Вплинути на результат може навіть механічне пошкодження введення препарату. Існує низка та інших причин. Тому у разі виникнення позитивної реакції призначаються додаткові методи обстеження, що дозволяють точно визначити наявність в організмі туберкульозу.

Порядок проведення процедури

Насамперед, перед проведенням лікар зобов'язаний:

Якщо протипоказання має тимчасовий характер (нещодавно перенесене захворювання, вакцинація), лікар може перенести час туберкулінодіагностики.Якщо ж перешкода проведенню тесту є перманентним, лікар може рекомендувати інші методи виявлення туберкульозу.

Залежно від деяких відмінностей у способах проведення туберкулінодіагностики розрізняють три її види:

• нашкірна;
• внутрішньошкірна;
• підшкірна.

Виходячи з цієї класифікації, можна зробити висновок, що вони відрізняються тільки методом введення препарату в організм. На початковому етапі проба проводилася переважно нашкірним методом. Туберкулін наносився на шкіру, після чого проводилася скарифікація. Найбільш відомий із подібних методів – проба Пірке.

Згодом з'явилися різні варіації, кожна з яких має ім'я вченого-розробника. Найбільш поширений і широко застосовуваний нині метод є внутрішньошкірним. Це так звана проба Манту (іноді замінюється подібним до дії Діаскінтестом).

В даному випадку:

• туберкулін вводиться ін'єкційно;
• метод має більш високу чутливість порівняно з нашкірними пробами;
• цей спосіб сприяє більш точному дозування препарату.

Для визначення реакції потрібен час. Перевірку результатів проводять через три дні після введення туберкуліну.

Для цього оглядають місце проколу. Якщо там немає жодних змін, а спостерігається тільки слід від проколу, реакцію вважають негативною.

У разі коли на цьому місці виникає почервоніння шкіри, реакція є сумнівною. При цьому додаткові дослідження, як правило, не призначаються, результат фіксується у медичній карті та аналізується за сукупністю наступних показників, відбиваючись на загальній динаміці. Якщо ж на місці проведення проби утворюється ущільнення, реакція визнається позитивною.

Позитивна реакція також має свої градації. Розрізняють слабовиражену, середню та сильно виражену позитивні реакції. Вони відрізняються розміром папули.

Ущільнення заміряють за допомогою прозорої лінійки, результат визначають, виходячи з наступних норм:

• слабка – до 4 м;
• середня – до 9 мм;
• сильно виражена – до 17 мм.

Окремим пунктом є гіперергічна реакція. Це позитивна реакція принаймні прояви. Величина папули перевищує 17 см, іноді спостерігаються ознаки нагноєння та навіть некроз.

При такому результаті можна з великою ймовірністю припустити наявність в організмі туберкульозу. Гіперергічна реакція практично не буває хибною.

Залежно від отриманого в результаті проведення туберкулінодіагностики ефекту необхідно вжити певних дій. Якщо реакція негативна, і жодних інших ознак, здатних вказати на те, що вона є хибною, ні, можна не турбуватися та додаткових діагностичних заходів не проводити.

Якщо реакція є позитивною, а тим більше гіперергічною, слід негайно звернутися до фтизіатра і пройти весь необхідний перелік діагностичних заходів.

Туберкулінодіагностика – сукупність діагностичних тестів для визначення специфічної сенсибілізації організму до МБТ з використанням туберкуліну. З часу створення туберкуліну до сьогодні туберкулінодіагностика не втратила свого значення і залишається важливим методом обстеження дітей, підлітків та осіб молодого віку. Під час зустрічі з мікобактеріями (інфікування чи вакцинація БЦЖ) організм відповідає певної імунологічної реакцією і стає чутливим до подальшого введення антигенів з мікобактерій, тобто. сенсибілізованим до них. Ця чутливість, яка має уповільнений характер, тобто. специфічна реакція проявляється через певний час (24-72 год), одержала назву гіперчутливість уповільненого типу(ДЗТ). Туберкулін має високу специфічність, діючи навіть у дуже великих розведеннях. Внутрішньошкірне введення туберкуліну людині, організм якої попередньо сенсибілізований як шляхом спонтанного інфікування, так і в результаті вакцинації БЦЖ, викликає специфічну реакцію у відповідь, що має діагностичне значення.

Туберкулін – це препарат, отриманий із культуральних фільтратів або мікробних тіл МБТ. Туберкулін є неповним антигеном - гаптеном, тобто при введенні він не сенсибілізує організм людини, а тільки викликає специфічну реакцію у відповідь гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ). Виникнення специфічної реакцію туберкулін можливе лише за умови попередньої сенсибілізації організму мікобактеріями.

6.1. РОЗВИТОК ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКИ

Вперше туберкулін був отриманий Кохом більше 100 років тому з 6-8-тижневих культур МБТ людського та бичачого видів, вирощених на м'ясопептонному бульйоні з додаванням гліцерину, вбитих нагріванням парою протягом 1 год, звільнених шляхом фільтрації від мікробних тіл і З до 1/10 початкового обсягу. Цей препарат названий старим туберкуліном Коха (Alt Tuberculin Koch),або альттуберкуліном Коха- АТК. Істотним недоліком АТК була наявність у його складі поряд зі специфічними актив-

ними речовинами - продуктами життєдіяльності МБТ баластових речовин (білкових компонентів м'ясопептонного живильного середовища, на якому вирощувалися МБТ). Баластні білкові речовини здатні викликати неспецифічну реакцію організму, що ускладнює діагностику, тому надалі багато фірм з виробництва туберкуліну замінили м'ясний бульйон на синтетичне живильне середовище. Такий туберкулін отримав назву від old tuberculin- Старий туберкулін. Нині АТК і ОП знаходять обмежене застосування у світі, а нашій країні не виробляються і застосовуються.

У 30-х роках минулого століття вперше було створено більш очищений препарат, звільнений від баластових речовин. З отриманого 1939 р. F. Seibert і S. Glenn очищеного туберкуліну РРD (Purified рrotein derivate- очищений білковий дериват) приготований міжнародний стандарт очищеного туберкуліну, який існує та успішно використовується дотепер, тобто. майже 70 років. В ампулі з висушеним із замороженого стану міжнародним стандартом міститься 5000 TU (Tuberculin units).За міжнародну туберкулінову одиницю прийнято таку кількість туберкуліну, яка у 80-90% спонтанно інфікованих МБТ осіб виявляє чутливість до туберкуліну, тобто викликає позитивну реакцію ГЗТ.

Для отримання туберкуліну РРD білок з культуральних фільтратів мікобактерій туберкульозу, попередньо вбитих нагріванням, сконцентрованих і очищених ультрафільтрацією або суперцентрифугуванням, виділяють за допомогою сульфату амонію з подальшим діалізом та (або) трихлороцтової кислоти. Використовувалися й інші методи висолювання або осадження білка, але вони не набули широкого поширення. У вітчизняній літературі очищений туберкулін отримав абревіатуру не ОБД (очищений білковий дериват), а ППД (РРD). У ті роки під керівництвом М.А. Лінникова в Ленінградському науково-дослідному інституті вакцин і сироваток розроблявся вітчизняний очищений туберкулін - ППД-Л, а з 1954 р. очищений туберкулін став випускатися виробничим підприємством цього інституту.

За своїм хімічним складом туберкулін є складним препаратом, що містить туберкулопротеїни (в РРД його не менше 80%), полісахариди, ліпіди, нуклеїнові кислоти. Склад туберкуліну, включаючи його антигенний спектр і специфічність, залежить від використовуваних штамів і живильного середовища, термінів вирощування.

ня мікобактерій, способу отримання білка туберкулопротеїну. Наприклад, специфічність туберкулінів із 6-тижневих культуральних фільтратів значно вища, ніж із 14-тижневих, а вихід препарату за білком нижчий. З урахуванням викладеного для того, щоб можна було порівнювати дані туберкулінодіагностики та правильно їх інтерпретувати, серії туберкуліну не повинні відрізнятися за активністю та специфічністю одна від одної. Біологічну активність туберкуліну, яку забезпечує туберкулопротеїн, вимірюють у туберкулінових одиницях (ТІ) та стандартизують щодо галузевого стандартного зразка – національного стандарту. У 1963 р. затверджено перший національний стандарт для вітчизняного туберкуліну ППД, а 1986 р. - другий національний стандарт цього препарату. Національний стандарт у свою чергу має бути зіставлений із міжнародним стандартом. Спочатку це зіставлення проводять на тваринах (як правило, на морських свинках), сенсибілізованих різними штамами або видами мікобактерій. Потім встановлену активність підтверджують у клініці.

Одним із дієвих методів виробництва туберкуліну, активність якого однакова від серії до серії, є накопичення великої кількості порошку-напівфабрикату, що є сумішшю окремих осаджень культуральних фільтратів. Його готують на 20-30 років, стандартизують та контролюють за всіма показниками, передбаченими національними та міжнародними вимогами. Перша цифра у номері комерційної серії туберкуліну – це номер такого порошку-напівфабрикату. Незважаючи на те, що порошок-напівфабрикат стандартизований, специфічну активність кожної зробленої з нього серії очищеного туберкуліну в свою чергу контролюють щодо національного стандарту.

Нині країни випускаються такі форми ППД-Л.

1. Алерген туберкульозний очищений рідкий у стандартному розведенні (очищений туберкулін у стандартному розведенні)- в ампулах по 3 мл (по 2 ТЕ в 0,1 мл). Це готовий до вживання туберкулін. Препарат є прозорою безбарвною рідиною, містить твін-80 в якості стабілізатора (поліоксиетиленова похідна моноолеїновокислого сорбітану - поверхнево-активна речовина, що запобігає адсорбції туберкуліну склом і забезпечує стабілізацію біологічної активності препарату) і фенол як консервант. Термін придатності препарату – рік. Даний препарат використовується для проведення масової та індивідуальної

туберкулінодіагностики як у спільній лікувальній мережі, так і в протитуберкульозних установах.

2. Алерген туберкульозний очищений сухий для нашкірного, підшкірного та внутрішньошкірного застосування (сухий очищений туберкулін)- В ампулах по 50 000 ТЕ. Це розчинений у фосфатному буфері із сахарозою, ліофільно (із замороженого стану) висушений, очищений туберкулін. Препарат являє собою суху компактну масу або порошок злегка сірого або кремового кольору, легко розчиняється в розчиннику, що додається - 0,25% карболізованому ізотонічному розчині натрію хлориду. Термін придатності препарату – 5 років. Цей препарат використовується для проведення індивідуальної туберкулінодіагностики та для туберкулінотерапії лише у протитуберкульозних установах.

У кожній коробці з туберкулінами знаходяться інструкції щодо застосування препаратів з детальною їх характеристикою та методикою постановки та оцінки різних туберкулінових проб. Ознайомлення з інструкцією лікаря та медичної сестри перед проведенням туберкулінодіагностики є обов'язковим.

Препарати туберкуліну ППД-Л вводять в організм людини нашкірно, внутрішньошкірно та підшкірно. Шлях запровадження залежить від виду туберкулінової проби. Якщо організм людини попередньо сенсибілізований МБТ (спонтанним інфікуванням або в результаті вакцинації БЦЖ), то у відповідь на введення туберкуліну розвивається специфічна реакція у відповідь. Ця реакція має у своїй основі механізм гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ). Реакція починає розвиватися через 6-8 годин після введення туберкуліну у вигляді різної вираженості запального інфільтрату, клітинну основу якого складають лімфоцити, моноцити, макрофаги, епітеліоїдні та гігантські клітини. Пусковим механізмом реакції ГЗТ є взаємодія антигену (туберкуліну) з рецепторами на поверхні лімфоцитів-ефекторів, у результаті виділяються медіатори клітинного імунітету, які залучають макрофаги в процес руйнування антигену. Частина клітин гине, виділяючи протеолітичні ферменти, що надають шкідливу дію на тканині. Інші клітини накопичуються навколо вогнищ специфічної поразки. Запальна реакція виникає не тільки на місці аплікації туберкуліну, а й довкола туберкульозних вогнищ. При руйнуванні сенсибілізованих клітин виділяються активні речовини, що мають пірогенні властивості. Час розвитку та морфологія реакцій за будь-яких способів аплікації туберкуліну принципово не

відрізняються від таких при внутрішньошкірному введенні. Пік реакції ГЗТ посідає 48-72 год, коли її неспецифічний компонент зводиться до мінімуму, а специфічний досягає максимуму.

Інтенсивність туберкулінової реакції залежить від багатьох факторів (специфічної сенсибілізації організму, його реактивності тощо). У практично здорових дітей, інфікованих МБТ, туберкулінові реакції зазвичай менш виражені, ніж у хворих на активні форми туберкульозу. У хворих на туберкульоз дітей чутливість до туберкуліну більш висока, ніж у хворих на туберкульоз дорослих. При важких формах туберкульозу (менінгіт, міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія) часто відзначається низька чутливість туберкуліну внаслідок вираженого пригнічення реактивності організму. Деякі форми туберкульозу (туберкульоз очей, шкіри), навпаки, частіше супроводжує висока чутливість до туберкуліну.

У відповідь на введення туберкуліну в організмі попередньо сенсибілізованої людини розвивається місцева, загальна та/або осередкова реакція.

Місцева реакціяформується у місці введення туберкуліну, може виявлятися у вигляді гіперемії, папули (інфільтрату), везикули, булли, лімфангіту, некрозу. Місцева реакція має діагностичне значення при нашкірному та внутрішньошкірному введенні туберкуліну.

Загальна реакціяхарактеризується загальними змінами в організмі людини і може виявлятися у вигляді погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, головного болю, артралгій, змін в аналізах крові (моноцитопенія, диспротеїнемія, незначне прискорення ШОЕ та ін.). Загальна реакція найчастіше розвивається при підшкірному введенні туберкуліну.

Осередкова реакціявиникає у хворих на вогнищі специфічного ураження – у туберкульозних осередках різної локалізації. Проявляється осередкова реакція клінічно (при легеневому туберкульозі може з'явитися кровохаркання, посилення кашлю, збільшення кількості відокремлюваного мокротиння, поява болю в грудній клітці, посилення катаральних явищ при фізикальному огляді хворого; при позалегеневому туберкульозі - посилення запальних змін у зоні; рентгенологічно збільшення перифокального запалення навколо туберкульозних осередків. Вогнищева реакція більш виражена при підшкірному введенні туберкуліну.

Туберкулінодіагностику поділяють на масову та індивідуальну.

6.2. МАСОВА ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА

Масова туберкулінодіагностика застосовується для масового обстеження населення туберкульозом. Завдання масової туберкулінодіагностики:

Виявлення хворих на туберкульоз дітей та підлітків;

Виявлення осіб, які входять до групи ризику захворювання на туберкульоз, для подальшого спостереження у фтизіатра, при необхідності – для проведення профілактичного лікування (особи, вперше інфіковані МБТ – «віраж» туберкулінових проб, особи з наростанням туберкулінових проб, особи з гіперергічними туберкуліновими пробами, туберкуліновими пробами, які тривалий час перебувають на помірному та високому рівні);

Відбір дітей та підлітків для проведення ревакцинації БЦЖ;

Визначення епідеміологічних показників туберкульозу (інфікованість населення МБТ, щорічний ризик інфікування МБТ).

Для проведення масової туберкулінодіагностики використовують лише одну туберкулінову пробу – Манту з 2 туберкуліновими одиницями.

Пробу Манту з 2 туберкуліновими одиницямипроводять усім дітям та підліткам, вакцинованим БЦЖ, незалежно від попереднього результату щорічно. Першу пробу Манту дитина має отримати у 12-місячному віці. Дітям, не вакцинованим БЦЖ, пробу Манту проводять з 6-місячного віку що півроку до отримання дитиною щеплення БЦЖ, надалі - за загальноприйнятою методикою щорічно.

Для проведення проби Манту застосовують спеціальні туберкулінові шприци одноразового використання з короткими тонкими голками і коротким косим зрізом. Забороняється використовувати шприци з терміном придатності, що минув, та інсулінові шприци.

Для масової туберкулінодіагностики застосовують лише очищений туберкулін у стандартному розведенні. Ампулу з туберкуліном ретельно обтирають марлею, змоченою 70° етиловим спиртом, потім шийку ампули підпилюють ножем для розтину ампул і відламують. Туберкулін з ампули забирають шприцом та голкою, якими потім здійснюють постановку проби Манту. У шприц набирають 0,2 мл препарату (тобто 2 дози), потім випускають розчин до мітки 0,1 мл у стерильний ватний тампон, неприпустимо випускати розчин у захисний ковпачок голки або повітря, оскільки це може привести

до алергізації організму вакцинаторів Ампула з туберкуліном після розтину придатна до застосування не більше 2 год., при збереженні її в асептичних умовах.

Постановку внутрішньошкірної проби проводять лише у процедурному кабінеті. Пацієнт перебуває у положенні сидячи, оскільки в емоційно лабільних осіб ін'єкція може спричинити непритомність.

На внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70° етиловим спиртом, просушують стерильною ватою. Туберкулін вводять строго внутрішньошкірно, для чого голку спрямовують зрізом вгору у верхні шари натягнутої шкіри паралельно її поверхні. Після введення отвору голки у шкіру зі шприца вводять 0,1 мл розчину туберкуліну, тобто 1 дозу. При правильній техніці у шкірі утворюється папула у вигляді «лимонної скоринки» діаметром не менше 7-9 мм у білуватого кольору, яка незабаром зникає.

Пробу Манту за призначенням лікаря виготовляє спеціально навчена медична сестра. У відповідь реакцію враховують через 72 год, її оцінює лікар або навчена медична сестра. Результати заносять до облікових форм: ? 063/у (карта щеплень), ? 026/в (медична карта дитини), ? 112/в (історія розвитку дитини). При цьому відзначають підприємство-виробник, номер серії, термін придатності туберкуліну, дату проведення проби, введення препарату у праве чи ліве передпліччя, результат проби – розмір інфільтрату (папули) у міліметрах; за відсутності інфільтрату вказують розмір гіперемії, якщо вона є.

За правильної організації щорічно туберкулінодіагностикою має бути охоплено 90-95% дитячого та підліткового населення адміністративної території. В організованих колективах масову туберкулінодіагностику проводять в установах або спеціально навченим медичним персоналом, або бригадним методом, який є кращим. При бригадному методі формуються бригади - 2 медсестри та лікар. Формування бригад покладають дитячі поліклініки. Неорганізованим дітям пробу Манту проводять за умов дитячої поліклініки. У сільській місцевості туберкулінодіагностику здійснюють районні сільські дільничні лікарні та фельдшерсько-акушерські пункти. Методичне керівництво туберкулінодіагностикою здійснює лікар-педіатр протитуберкульозного диспансеру (кабінету). За відсутності протитуберкульозного диспансеру (кабінету) роботу виконує завідуючою.

ний поліклінічним відділенням з дитинства (районний педіатр) спільно з дільничним лікарем-фтизіатром.

Протипоказання до проведення ПМ із 2 ТЕ:

Шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання (у тому числі епілепсія) у період загострення;

Алергічні стани, ревматизм у гострій та підгострій фазах, бронхіальна астма у стадії загострення, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами в період загострення;

Не допускається проведення туберкулінових проб у дитячих колективах, де є карантин з дитячих інфекцій;

Пробу Манту не ставлять протягом місяця після проведення інших профілактичних щеплень (АКДП, щеплення проти кору тощо).

Пробу Манту проводять через 1 місяць після зникнення клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

З метою виявлення протипоказань лікар (медична сестра) перед постановкою проби вивчає медичну документацію, опитує та оглядає осіб, що піддаються пробі.

Оцінка результатів внутрішньошкірної проби Манту.Результат оцінюють через 72 год. Прозорою лінійкою вимірюють діаметр папули (гіперемії) у міліметрах, лінійку розташовують перпендикулярно до осі передпліччя. Для правильного трактування результатів обов'язковими є не лише візуальна оцінка реакції, а й пальпація місця введення туберкуліну, оскільки при слабовираженій папулі (що мало підвищується над рівнем шкіри) за відсутності гіперемії візуально реакція може бути розцінена як негативна. Якщо пласка папула гіперемована, то зорова оцінка може дати результат як сумнівний чи позитивний. Пальпація місця введення туберкуліну дозволяє досить точно визначити наявність або відсутність інфільтрату (папули), і лише після пальпаторного дослідження проводять вимір за допомогою лінійки. При гіперемії, що виходить за межі папули, легке натискання великим пальцем на ділянку реакції дозволяє короткочасно прибрати гіперемію та виміряти лише папулу.

Результати проби можуть бути розцінені таким чином:

Негативна реакція – повна відсутність інфільтрату (папули) та гіперемії, допускається уколочна реакція 0-1 мм;

Сумнівна реакція – інфільтрат (папула) розміром 2-4 мм або наявність гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату;

Позитивна реакція – інфільтрат (папула) розміром 5 мм і більше, сюди відносять наявність везикул, лімфангіту, відсівів (навколо папули у місці введення туберкуліну формується ще кілька папул будь-якого розміру).

Серед позитивних реакцій виділяють:

Слабопозитивні – розмір папули 5-9 мм;

Середній інтенсивності – розмір папули 10-14 мм;

Виражені – розмір папули 15-16 мм;

Гіперергічні – у дітей та підлітків розмір папули 17 мм і вище, у дорослих – 21 мм і вище; до гіперергічних реакцій відносять везикулонекротичні реакції, наявність лімфангіту, відсів незалежно від розміру папули.

Дослідження, проведені різними авторами, підтверджують необхідність вивчення реакцій на пробу Манту з 2 ТЕ в динаміці за результатами щорічної масової туберкулінодіагностики. У нашій країні згідно з календарем щеплень все дитяче населення підлягає вакцинації проти туберкульозу у визначені терміни. Після введення вакцини БЦЖ в організмі також розвивається ГЗТ, внаслідок якої реакції на 2 ТЕ очищеного туберкуліну в стандартному розведенні стають позитивними – розвивається так звана поствакцинальна алергія (ПВА). Поява позитивної реакцію пробу Манту з 2 ТЕ внаслідок спонтанного інфікування організму МБТ розцінюється як інфекційна алергія (ІА). Диференціальна діагностика між посвакцинальною та інфекційною алергією нерідко буває досить складною. Вивчення результатів постановки проб Манту в динаміці у поєднанні з даними про терміни та кратність щеплень БЦЖ, як правило, у переважній більшості випадків дозволяє провести диференціальну діагностику між ПВА та ІА.

Позитивні результати на пробу Манту з 2 ТЕ розцінюють як поствакцинальну алергію у таких випадках:

Відзначається зв'язок позитивних та сумнівних реакцій на 2 ТЕ з попередньою вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ (тобто позитивні або сумнівні реакції проявляються у перші 2 роки після вакцинації або ревакцинації БЦЖ);

Спостерігається кореляція розмірів реакцій (папули) на туберкулін та розмірів поствакцинального знака БЦЖ (рубця): папула до 7 мм відповідає рубчикам на БЦЖ до 9 мм, а до 11 мм – рубчикам понад 9 мм;

Найбільші розміри реакції на пробу Манту виявляють у перші 2 роки після вакцинації або ревакцинації БЦЖ, у наступні 5-7 років поствакцинальна чутливість до туберкуліну згасає.

Реакція на 2 ТІ ППД-Л розцінюється як результат інфекційної алергії (ТЕТ) у таких випадках:

Перехід негативної реакції на 2 ТЕ туберкуліну в позитивну, не пов'язану з вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ; наростання розмірів папули на 6 мм і більше після попередньої поствакцинальної алергії – ранній період первинної туберкульозної інфекції – «віраж»;

Різке посилення чутливості до туберкуліну (на 6 мм і більше) протягом року (у туберкулінопозитивних дітей та підлітків після попередньої інфекційної алергії);

Поступове протягом декількох років посилення чутливості до туберкуліну з утворенням реакцій на 2 ТЕ середньої інтенсивності або виражених реакцій;

Через 5-7 років після вакцинації або ревакцинації БЦЖ стійко (протягом 3 років і більше) чутливість до туберкуліну, що зберігається, на одному рівні без тенденції до згасання - монотонна чутливість до туберкуліну;

Згасання чутливості до туберкуліну після попередньої інфекційної алергії (як правило, у дітей та підлітків, які спостерігалися раніше у фтизіопедіатра та отримали повноцінний курс профілактичного лікування).

Вивчення результатів туберкулінодіагностики, що проводиться дітям і підліткам, показало залежність інтенсивності реакцій у відповідь на 2 ТЕ ППД-Л від багатьох факторів, що також необхідно враховувати при обстеженні пацієнтів.

Відомо, що інтенсивність реакції на 2 ТЕ залежить від частоти та кратності ревакцинацій проти туберкульозу. Кожна наступна ревакцинація спричиняє наростання чутливості до туберкуліну. У свою чергу, зменшення частоти ревакцинацій БЦЖ призводить до зменшення числа позитивних результатів на пробу Манту в 2 рази, гіперергічних - у 7 разів. Таким чином, скасування ревакцинацій допомагає виявити справжній рівень інфікованості дітей та підлітків МБТ, що, у свою чергу, дозволяє провести повноцінне охоплення ревакцинацією БЦЖ підлітків у необхідні терміни. Можливо, що в епідеміологічно сприятливих умовах

ях доцільно проводити лише одну ревакцинацію – у 14 років, а в епідеміологічно несприятливих умовах дві – у 7 та у 14 років. Показано, що середній розмір папули на 2 ТЕ при «віражі» становить 12,3±2,6 мм. За даними Є.Б. Меве (1982), у невакцинованих здорових дітей розмір папули на 2 ТЕ ППД-Л не перевищує 10 мм.

На інтенсивність реакцій ГЗТ на 2 ТЕ впливає низка чинників. Багато авторів підтверджувалася залежність інтенсивності реакції Манту від величини поствакцинального знака БЦЖ. Чим більший поствакцинальний рубець, тим вища чутливість до туберкуліну. З віком частота позитивних реакцій зростає. У дітей, які народилися з масою тіла 4 кг і більше, чутливість до туберкуліну вища; грудне вигодовування понад 11 міс. також спричиняє високі реакції на 2 ТЕ (можливо, це пов'язано з низьким вмістом заліза в молоці). Глистні інвазії, харчова алергія, гострі захворювання органів дихання підвищують чутливість до туберкуліну. При високій чутливості до туберкуліну частіше реєструється II (А) група крові, що корелює зі схильністю до ексудативного типу морфологічних реакцій у хворих на туберкульоз легень з такою ж групою крові.

В умовах екзогенної суперінфекції, при гіпертиреозах, алергії, вірусному гепатиті, грипі, ожирінні, супутніх інфекційних захворюваннях, хронічних осередках інфекції, на фоні введення деяких білкових препаратів, прийомі тиреоїдину туберкулінові реакції посилюються.

Вивчення чутливості до туберкуліну у дітей раннього та дошкільного віку показало зменшення частоти негативних реакцій у дітей віком 3 та 7 років. Ці періоди збігаються із проведенням дітям вакцинацій проти дитячих інфекцій (АКДС, АКДС-М, АДС-М, протикорова, протипаротитна вакцини). Посилення чутливості до туберкуліну спостерігається при постановці проби Манту з 2 ТЕ у термін від 1 дня до 10 місяців після проведення вищеназваних вакцинацій. Раніше негативні реакції стають сумнівними і позитивними, а через 1-2 роки вони знову стають негативними, тому проведення туберкулінодіагностики планують до проведення профілактичних щеплень проти дитячих інфекцій, або не раніше ніж через 1 міс після щеплень. При постановці проби Манту до профілактичних щеплень проти дитячих інфекцій їх можна проводити в день обліку реакції на пробу Манту, якщо розміри реакцій у відповідь на туберкулін не вимагають втручання фахівців.

Оцінка результатів туберкулінових проб може бути утруднена в районах із значним поширенням слабкої чутливості до туберкуліну, спричиненої атиповими мікобактеріями. Механізм шкірних туберкулінових реакцій однаковий при інфікуванні різними типами мікобактерій, але відмінності в антигенній структурі останніх зумовлюють різний ступінь виразності шкірних реакцій під час використання різних антигенів. При проведенні диференційованого тесту з препаратами різних видів нетуберкульозних (атипових) мікобактерій, найбільш виражені реакції викликає «туберкулін», приготований з того типу мікобактерій, якими інфікований організм. Такі туберкуліни прийнято називати сенситинами.

Встановлено, що вітчизняний субштам БЦЖ, з якого готують препарат для щеплення, має у своєму складі специфічні антигени, що уможливило отримання з нього більш специфічного туберкуліну (ППД-БЦЖ). Цей препарат виявився більш специфічним щодо вакцинованих осіб, ніж очищений туберкулін ППД-Л із вірулентних штамів МБТ. Наприклад, у дітей, обстежених через 3,5-6 років після імунізації вакциною БЦЖ, питома вага сумнівних та позитивних реакцій на ППД-БЦЖ була на 35,3% більше, ніж на ППД-Л. Таким чином, перша ревакцинація проти туберкульозу підлягала на 30% дітей менше. Однак перевага туберкуліну ППД-БЦЖ для відбору контингентів на другу ревакцинацію була незначною, оскільки з віком діти частіше зустрічаються з вірулентними мікобактеріями та сенсибілізуються антигенами. В даний час виявлено цілу низку антигенів у вірулентних мікобактерій туберкульозу, які відсутні у вакцинному штамі. Вітчизняні дослідники запропонували новий препарат – діаскинтест алерген туберкульозний рекомбінантний, створений на основі білків ESAT-6 та СБР-10, присутніх лише у вірулентних мікобактеріях туберкульозу. Діаскінтест не викликає реакцій у відповідь ГЗТ у вакцинованих морських свинок, а тварини, заражені вірулентними штамами мікобактерій туберкульозу людського або бичачого видів, реагують на його внутрішньошкірне введення так само як на туберкулін ППД-Л. В даний час проводять клінічне вивчення діаскинтесту.

Ряд авторів вважає, що повторення туберкулінових проб у вакцинованих БЦЖ дітей призводить до посилення чутливості туберкуліну, тобто. за умови масової вакцинації БЦЖ та щорічної постановки проб Манту практично всі діти виявляються сенсибілізованими туберкуліном. Однак це не відповідає дійсності, оскільки туберкулін не має сенсибілізуючих властивостей, а так званий booster effectпопередньої постановки туберкулінової проби на наступну виявляється при короткому інтервалі між пробами. Тому повторення туберкулінової проби (особливо при негативних реакціях) за необхідності здійснюють, як правило, не раніше ніж через 1-2 міс.

Негативна реакція на туберкулін має назву туберкулінової анергії.Можлива первинна анергія- відсутність реакції на туберкулін у неінфікованих осіб та вторинна анергія,розвивається в інфікованих осіб. Вторинна анергія, у свою чергу, може бути позитивною,являючи собою варіант біологічного лікування від туберкульозної інфекції або стан імуноанергії, що спостерігається, наприклад, у разі «латентного мікробізму», та негативною,яка розвивається при тяжких формах туберкульозу. У роботах багатьох авторів вказується можливість появи негативної анергії при несприятливому перебігу захворювання, що може ускладнювати діагностику.

Є повідомлення, що у 3,4% дітей та підлітків, хворих на туберкульоз, на тлі туберкулінової анергії виявлялися важкі форми туберкульозу, а у дітей раннього віку з контакту з хворими на туберкульоз дорослими у 14% випадків захворювання на туберкульоз супроводжувалося туберкуліновою анергією.

Вторинна анергія також зустрічається при лімфогранулематозі, саркоїдозі, багатьох гострих інфекційних захворюваннях (кір, краснуха, мононуклеоз, кашлюк, скарлатина, тиф та ін), при авітамінозах, кахексії, новоутвореннях.

Під час проведення масової туберкулінодіагностики нерідко виявляються гіперергічні реакції. Більшістю авторів показано, що наявність гіперергічної чутливості до туберкуліну найчастіше пов'язані з розвитком локальних форм туберкульозу. Відомо, що за наявності туберкулінової гіперергії ризик захворювання на туберкульоз у кілька разів вищий, ніж за наявності нормергічних реакцій на туберкулінові проби. У 75% дітей та підлітків з гіперергічними реакціями на туберкулінові проби виявляються малі форми внутрішньогрудного туберкульозу. У 27% дітей та під-

паростків, хворих на активні форми туберкульозу, також відзначені гіперергічні реакції на 2 ТЕ туберкуліну. Гіперергічні та високі реакції на 2 ТЕ відзначені також у дітей та підлітків із груп соціального ризику щодо захворювання на туберкульоз.

Серед дорослих з гіперергічними реакціями на пробу Манту з 2 ТЕ виявлено залишкові туберкульозні зміни у 86% випадків, тоді як серед обстежених з нормергічними реакціями такі зміни відмічені у 14% випадків, а з негативними реакціями – у 4% випадків.

Таким чином, діти, інфіковані МБТ, діти та підлітки з контакту з хворими на туберкульоз дорослими, які мають гіперергічні реакції на 2 ТЕ, підлітки з гіперергічною чутливістю до туберкуліну за результатами масової туберкулінодіагностики є групою, що найбільш загрожує по захворюванню на туберкульоз, фтизіатра.

Нерідко розвиток в дітей віком гіперергії до туберкуліну може бути пов'язані з іншими чинниками. Так, ревакцинація проти туберкульозу та подальше інфікування мікобактеріями туберкульозу призводять до посилення чутливості до туберкуліну, зростає частота гіперергічних реакцій на 2 ТЕ.

Крім того, гіперчутливість до туберкуліну може бути пов'язана з впливом на організм різних параспецифічних факторів, що підсилюють сенсибілізацію інфікованого організму. .

Особливо ретельний підхід до обстеження дітей та підлітків із гіперергічними реакціями на очищений туберкулін у стандартному розведенні необхідний у разі наявності у пацієнтів алергодерматозів.

У осіб з гіперергічними реакціями на туберкулін (хворі на активний туберкульоз, неспецифічні захворювання та практично здорові люди) спостерігали кількісні та функціональні порушення в Т- та В-системах лімфоцитів, виражені клітинні та гуморальні реакції на туберкулін та значну сенсибілізацію до неспецифічних бактеріальних антибактеріальних. І тут гіперергічні реакції зумовлені як активної специфічної інфекцією, а й параллергическими реакціями.

У кожному індивідуальному випадку необхідно вивчення всіх факторів, що впливають на чутливість до туберкуліну, що має велике значення для встановлення діагнозу, вибору правильної лікарської тактики, методу ведення хворого та його лікування.

У сучасних умовах багатьма авторами відзначається виражене зниження чутливості до туберкуліну як практично здорових інфікованих осіб, і у хворих на туберкульоз. У минулі роки для первинного туберкульозу вважалася характерною висока чутливість до туберкуліну, більшість хворих відзначали гіперергічні реакції. Однак у ті роки для масової туберкулінодіагностики використовували 5 ТЕ очищеного туберкуліну. З 1970 р. з переходом на пробу Манту з 2 ТЕ очищеного туберкуліну в стандартному розведенні при масовій туберкулінодіагностиці знизилася частота гіперергічних реакцій та збільшилася частота слабких реакцій.

Багато дослідників пов'язували зниження чутливості до туберкуліну також зі збільшеною резистентністю організму, сприятливими змінами епідеміологічної обстановки, зменшенням в умовах антибактеріальної терапії масивності і вірулентності інфекції, частоти суперінфекції, патоморфозом туберкульозу, що проявився, зокрема, у сприятливих результатах. уражень легких та лімфатичних вузлів, які служили в минулому джерелом гіперсенсибілізації. В даний час, проте, епідеміологічна ситуація щодо туберкульозу значно погіршилася.

Результати масової туберкулінодіагностики в динаміці дозволяють виділити серед дітей та підлітків такі контингенти:

Діти та підлітки, не інфіковані МБТ, - це діти та підлітки, які мають щорічні негативні ПМ з 2 ТЕ, діти та підлітки, які мають ПВА;

Діти та підлітки, інфіковані МБТ.

Для раннього виявлення туберкульозу та своєчасної його профілактики важливо внаслідок систематичної постановки внутрішньошкірних проб із 2 ТЕ зареєструвати момент первинного інфікування організму МБТ. Це не спричиняє труднощів при переході негативних реакцій на 2 ТЕ в позитивні, що не пов'язано з вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ, - так званий «Віраж» туберкулінових проб. Такі діти та підлітки повинні

бути направлені до фтизіатра для своєчасного обстеження та проведення профілактичного лікування. До введення в медичну практику профілактичного лікування діти з «віражем» являли собою найбільш загрозливу групу захворювання на туберкульоз. Основна частина туберкульозу у дітей та підлітків виявлялася у періоді «віражу» - у ранньому періоді первинного туберкульозного інфікування (протягом року з моменту первинного інфікування організму МБТ).

Багато авторів вивчали можливість профілактики захворювання, було доведено, що проведення профілактичного специфічного лікування протягом 3 місяців (хіміопрофілактика) у ранньому періоді первинного інфікування запобігає розвитку локальних форм туберкульозу. Внаслідок широкого застосування профілактичного лікування кількість дітей та підлітків, що захворіли в ранньому періоді первинного інфікування, значно зменшилась. На сьогоднішній день частка туберкульозу у дітей та підлітків, виявленого в періоді «віражу», становить від 15 до 43%. Є дані про розвиток туберкульозу у дітей та підлітків з нових груп ризику: це група дітей та підлітків, які давно (2 роки і більше) інфіковані мікобактеріями туберкульозу, та групи дітей з посилюваною чутливістю до туберкуліну (за рік на 6 мм і більше). Посилення чутливості до туберкуліну у давно інфікованих супроводжується виникненням захворювання на 70% випадків. Було запропоновано лікувати таких дітей та підлітків також профілактично протягом 3 міс.

Наступною групою, яка загрожує захворюванням на туберкульоз, є свідомо інфіковані діти та підлітки з гіперергічними реакціями на туберкулін. Наростання чутливості до туберкуліну у інфікованої дитини до гіперергії свідчить про високий ризик розвитку локального туберкульозу. Ці пацієнти також підлягають консультації фтизіатра з поглибленим обстеженням туберкульозу та вирішенням питання про призначення профілактичного лікування.

Відзначено також розвиток туберкульозу у дітей та підлітків, давно інфікованих МБТ, які мали тривалу чутливість до туберкуліну на одному рівні. монотонну чутливість до туберкуліну. У 36% дітей та підлітків, у яких реакції на туберкулін 2 ТЕ протягом 3 років і більше перебували на одному рівні без тенденції до наростання чи згасання,

було виявлено туберкульоз. Всі ці пацієнти мали фактори ризику розвитку туберкульозу. Ці дані були підставою для того, щоб діти та підлітки з монотонними реакціями на туберкулін у поєднанні з двома та більше факторами ризику розвитку туберкульозу також підлягали консультації фтизіатру з поглибленим обстеженням туберкульозу.

При оцінці результатів масової туберкулінодіагностики для правильної інтерпретації чутливості до туберкуліну до кожного пацієнта необхідний індивідуальний підхід з урахуванням усіх даних анамнезу, об'єктивного огляду, даних лабораторного та інструментального обстеження. Перша позитивна реакція на туберкулін у 2-3-річної дитини може бути проявом поствакцинальної алергії. Уникнути випадків гіпо- та гіпердіагностики при вирішенні питання про необхідність спостереження у протитуберкульозному диспансері дозволяє об'єктивна оцінка стану дитини, епідеміологічний анамнез, а також динамічне спостереження за дитиною у «нульовій» групі диспансерного обліку з повторною туберкулінодіагностикою через 3 міс. Огляд цих дітей проводять у закладах загальної лікувальної мережі.

Наростання чутливості до туберкуліну, у тому числі й до гіперергії у дітей та підлітків із соматичною патологією, бактеріальною інфекцією, алергічними, частими простудними захворюваннями, інколи пов'язане не з інфікуванням МБТ, а з впливом перерахованих вище неспецифічних факторів. При труднощі інтерпретації характеру чутливості до туберкуліну діти також підлягають попередньому спостереженню в «нульовій» групі диспансерного обліку з обов'язковим проведенням лікувально-профілактичних заходів на педіатричній ділянці (гіпосенсибілізація, санація вогнищ інфекції, дегельмінтизація, досягнення періоду інфекції). Повторне обстеження у диспансері проводять через 1-3 міс. Зниження чутливості до туберкуліну після неспецифічного лікування свідчить про неспецифічний характер алергії. Дітям з частими клінічними проявами неспецифічної алергії пробу Манту з 2 ТЕ рекомендується ставити на фоні прийому засобів десенсибілізації протягом 7 днів (5 днів до постановки проби і 2 дні після неї). Збереження чутливості до туберкуліну колишньому рівні чи її наростання,

незважаючи на лікувально-профілактичні заходи, підтверджує інфекційний характер алергії та потребує подальшого диспансерного спостереження дитини.

Таким чином, в даний час масова туберкулінодіагностика, як і раніше, є єдиним методом, що дозволяє досить просто і в короткий термін обстежити все дитяче населення на туберкульоз. Але в силу об'єктивних труднощів (нерідко нашарування ІА на ПВА, вплив різних факторів на результати проби Манту, зниження інтенсивності туберкулінових реакцій як у інфікованих МБТ, так і у хворих на туберкульоз останнім часом) ефективність масової туберкулінодіагностики виявляється недостатньою. За даними різних авторів, від 36 до 79% випадків туберкульозу у дітей та підлітків виявляють за допомогою туберкулінодіагностики.

Дослідження показали, що більше половини випадків туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виявляється пізно, у фазі ущільнення, що починається. Захворювання збіглося з раннім періодом первинного інфікування МБТ у 15,1% випадків, супроводжувалося гіперергічними реакціями у 27,2% випадків, виявлено на тлі наростаючої чутливості до туберкуліну у 18,1% випадків, на тлі монотонних реакцій – у 36,2% . Таким чином, серед хворих на туберкульоз переважали давно інфіковані МБТ пацієнти (протягом 3 років і більше) - з наростаючими та монотонними реакціями (54,3%). Третина хворих склали діти та підлітки, у яких спостереження за шкірною ГЗТ у динаміці показало збереження чутливості до туберкуліну на одному рівні без тенденції до наростання чи згасання. Даний характер реакцій на 2 ТЕ пояснюється нашаруванням інфекційної алергії на поствакцинальну, внаслідок якої виникають об'єктивні труднощі у своєчасному виявленні туберкульозу. Ця група дітей та підлітків суттєво відрізнялася від хворих з іншим характером чутливості до туберкуліну. Захворювання рідше виявлялося за допомогою туберкулінодіагностики (33,3 та 63,1%, р<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-

Новий дихання у цих хворих переважало формування залишкових змін (62, 6%) над повним розсмоктуванням (37,4%). Середній розмір папули у відповідь на пробу Манту з 2 ТЕ у хворих на туберкульоз на момент виявлення захворювання становив 12,8±0,37 мм.

Вивчення чутливості до туберкуліну за результатами щорічної туберкулінодіагностики у динаміці у дітей та підлітків шкільного віку, інфікованих МБТ, показало наявність згасаючих реакцій на 2 ТЕ у 44,2%, монотонних – у 30,1%, «віражу” – у 7,0% , наростаючих - у 18,5% випадків та гіперергічних - у 0,2% випадків. Загалом у дітей та підлітків, інфікованих МБТ, переважала низька чутливість до туберкуліну із середнім розміром папули 8,0±0,18 мм.

Другим завданням масової туберкулінодіагностики є відбір дітей та підлітків для ревакцинації БЦЖ. Для цього пробу Манту з 2 ТЕ згідно з календарем профілактичних щеплень ставлять у декретованих вікових групах: 7 років (0-1 класи середньої школи) та 14 років (8-9 класи). Ревакцинацію проводять неінфікованим раніше МБТ, клінічно здоровим особам із негативною реакцією на пробу Манту.

Третім завданням масової туберкулінодіагностики є визначення епідеміологічних показників туберкульозу. Інфікованість МБТ найчастіше встановлюється ретроспективно при зіставленні туберкулінових реакцій протягом кількох років з урахуванням термінів вакцинації та ревакцинацій БЦЖ.

6.3. ІНДИВІДУАЛЬНА ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА

Індивідуальна туберкулінодіагностика використовується для проведення індивідуальних обстежень. Цілями індивідуальної туберкулінодіагностики є:

Диференціальна діагностика поствакцинальної та інфекційної алергії (ГЗТ);

Діагностика та диференціальна діагностика туберкульозу та інших захворювань;

Визначення "порога" індивідуальної чутливості до туберкуліну;

Визначення активності туберкульозного процесу;

Оцінка ефективності лікування.

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики використовують різні туберкулінові проби з нашкірним, внутрішньошкірним, підшкірним введенням туберкуліну. Для різних туберкулінових проб застосовують як очищений туберкулін у стандартному розведенні (алерген очищений туберкульозний у стандартному розведенні), так і сухий очищений туберкулін (алерген туберкульозний очищений сухий). Очищений туберкулін у стандартному розведенні можна використовувати у протитуберкульозних установах, дитячих поліклініках, соматичних та інфекційних стаціонарах. Сухий очищений туберкулін дозволяється використовувати лише у протитуберкульозних установах (протитуберкульозний диспансер, туберкульозний стаціонар та санаторій).

Нашкірні туберкулінові проби(Пластирна, мазева) в даний час мають більше історичне значення, застосовуються рідко, частіше для діагностики туберкульозу шкіри або у випадках, коли з якихось причин неможливе використання більш поширених шкірних і внутрішньошкірних туберкулінових проб.

Проба Піркетакож застосовується рідко. Є нашкірним використанням сухого очищеного туберкуліну, розведеного до вмісту 100 000 ТЕ в 1 мл. Через краплю цього розчину туберкуліну, нанесену на шкіру, проводять скарифікацію шкіри. Результат оцінюють через 48 год.

Градуйована шкірна проба Грінчара та Карпиловського(ДКП)

являє собою нашкірну туберкулінову пробу зі 100%, 25%, 5% та 1% туберкуліном.

Методика постановки ДКП.Для отримання 100% розчину туберкуліну послідовно розводять 2 ампули сухого очищеного туберкуліну ППД-Л в 1 мл розчинника, отримуючи таким чином в 1 мл 100 000 ППД-Л. З отриманого 100% розчину (проба замінює нашкірну градуйовану пробу з АТК, який містив 90 000-100 000 ТЕ в 1 мл) готують наступні розчини туберкуліну. Для отримання 25% розчину з ампули зі 100% розчином стерильним шприцом набирають 1 мл і наливають його в сухий стерильний флакон. Іншим стерильним шприцом додають 3 мл розчинника - карболізованого розчину 0,9% хлориду натрію. Флакон ретельно збовтують, одержують 4 мл 25% розчину туберкуліну (флакон?1). Для отримання 5% розчину туберкуліну із флакону? 1 стерильним шприцом набирають 1 мл розчину

і переносять в інший стерильний сухий флакон, потім додають

4 мл розчинника, збовтують і одержують 5 мл 5% розчину туберкуліну (флакон?2). Так само у флаконі? 3 змішують 1 мл 5% розчину туберкуліну і 4 мл розчинника, одержують 5 мл 1% розчину туберкуліну.

На суху шкіру внутрішньої поверхні передпліччя, попередньо оброблену 70% етиловим спиртом, наносять стерильними піпетками по краплі туберкуліну різної концентрації (100%, 25%, 5%, 1%). Концентрація туберкуліну повинна зменшуватися від ліктьової складки дистально. Нижче краплі з 1% розчином туберкуліну наносять краплю 0,25% карболізованого розчину хлориду натрію як контроль. Для кожного розчину туберкуліну та для контролю використовують окремі марковані піпетки. Шкіру передпліччя натягують знизу лівою рукою, потім віспрививальним пером порушують цілісність поверхневих шарів шкіри у вигляді подряпини завдовжки.

5 мм, проведеної через кожну краплю у напрямі поздовжньої осі руки. Скарифікацію проводять спочатку через краплю розчинника, потім послідовно через 1%, 5%, 25% і 100% туберкулін, виробляючи втирання туберкуліну 2-3 рази плоскою стороною пера після кожної скарифікації для проникнення препарату в шкіру. Передпліччя залишають відкритим на 5 хвилин для підсушування крапель туберкуліну. Для кожного обстежуваного використовують окреме перо стерильне. На місці скарифікації повинен з'явитись білий валик, що свідчить про достатній час для всмоктування туберкуліну. Після цього залишки туберкуліну видаляють стерильною ватою.

Оцінка результатів ДКП.Оцінюють ДКП з Н.А. Шмельову через 48 год. Розрізняють такі реакції на ДКП:

Анергічна реакція – відсутність відповіді на всі розчини туберкуліну;

Неспецифічна реакція - невелике почервоніння дома аплікації 100% туберкуліну (зустрічається вкрай рідко);

Нормергічна реакція – помірна чутливість на великі концентрації туберкуліну, відсутність реакції на 1% та на 5% туберкулін. Реакція на 25% туберкулін також може бути відсутня;

Гіперергічна реакція - реакції у відповідь спостерігаються на всі концентрації туберкуліна, розміри інфільтратів збільшуються в міру збільшення концентрації туберкуліна, можливі везикуло-некротичні зміни, лімфангіт, відсіви;

Зрівняльна реакція - приблизно однакові розміри інфільтрату попри всі концентрації туберкуліну, великі концентрації туберкуліну не викликають адекватної відповіді;

Парадоксальна реакція - менша інтенсивність реакцію великі концентрації туберкуліну, більш інтенсивні реакцію малі концентрації туберкуліна.

Зрівняльні та парадоксальні реакції ще називають неадекватними реакціями на ГКП. Деякі автори неадекватні реакції на ГКП відносять до гіперергічних реакцій.

ДКП має диференційно-діагностичне значення при з'ясуванні характеру алергії туберкуліну. Поствакцинальна ГЗТ характеризується нормергічними адекватними реакціями, тоді як при інфекційній алергії реакція на ГКП може мати гіперергічний, зрівняльний або парадоксальний характер. У ранньому періоді первинного інфікування МБТ («віраж»), що протікає з функціональними змінами, спостерігаються парадоксальні зрівняльні реакції.

У практично здорових дітей, які сприятливо перенесли первинну туберкульозну інфекцію, ДКП також буває нормергічною адекватною.

Велике значення ДКП має диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань, визначення активності туберкульозного процесу. У хворих на активний туберкульоз частіше зустрічаються гіперергічні, зрівняльні та парадоксальні реакції. Тяжкому перебігу туберкульозу можуть супроводжувати анергічні реакції.

Є дані про діагностику початкових маловиражених проявів туберкульозної інфекції в дітей віком.

За нашими даними, гіперергічні та неадекватні реакції на ГКП спостерігалися у 33,9% дітей та підлітків, хворих на активний туберкульоз.

Нормалізація чутливості до туберкуліну за даними ГКП (перехід з гіперергічних до нормергічних, з неадекватних до адекватних, з анергічних до позитивних нормергічних) у хворих на туберкульоз на фоні антибактеріального лікування свідчить про нормалізацію реактивності організму і є одним із показників ефективності терапії.

Внутрішньошкірні туберкулінові проби.Проба Манту з 2 ТЕ очищеного туберкуліну у стандартному розведенніможе бути використана також для індивідуальної туберкулінодіагностики.

Її можна проводити в умовах дитячої поліклініки, соматичних та інфекційних стаціонарів для диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань, за наявності хронічних захворювань різних органів та систем з торпідним, хвилеподібним перебігом, при неефективності традиційних методів лікування та наявності додаткових факторів ризику інфікування МБТ та захворювання на туберкульоз контакт з хворим на туберкульоз, відсутність вакцинації проти туберкульозу, соціальних факторів ризику і т.д.).

Крім того, існують групи дітей та підлітків, підлягають постановці проби Манту з 2 ТЕ 2 рази на рік в умовах загальної лікувальної мережі(Наказ МОЗ РФ? 109 від 21 березня 2003 р.):

Хворі на цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, хвороби крові, системні захворювання, ВІЛ-інфіковані, які отримують тривалу гормональну терапію (більше 1 міс);

З хронічними неспецифічними захворюваннями (пневмонією, бронхітом, тонзилітом), субфебрилітетом неясної етіології;

Не вакциновані проти туберкульозу, незалежно від віку дитини;

Діти та підлітки із соціальних груп ризику, що знаходяться в установах (притулки, центри, приймачі-розподільники), які не мають медичної документації, обстежуються за допомогою ПМ з 2 ТЕ при вступі до установи, потім 2 рази на рік протягом 2 років.

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики використовують визначення порога чутливості до туберкуліну - найменшу концентрацію туберкуліну, яку організм відповідає позитивної реакцією. Для визначення порога чутливості до туберкуліну використовують внутрішньошкірну пробу Манту з різними розведеннями сухого очищеного туберкуліну.

У дітей з підозрою на специфічне ураження очей, щоб уникнути вогнищевої реакції, доцільно починати туберкулінодіагностику з постановки нашкірних або внутрішньошкірних проб з 0,01 і 0,1 ТЕ.

Внутрішньошкірна проба з різними розведеннями туберкуліну.

Вихідний розчин туберкуліну готують, змішуючи ампулу сухого очищеного туберкуліну ППД-Л (50 000 ТЕ) з ампулою розчинника,

отримують основне розведення туберкуліну - 50 000 ТЕ на 1 мл. Препарат повинен розчинятися протягом 1 хв, бути прозорим та безбарвним.

Перше розведення туберкуліну готують, додавши до ампули з основним розведенням 4 мл розчинника - карболізованого розчину хлориду натрію. Отримують 1000 ТЕ в 0,1 мл розчину. Друге розведення туберкуліну готують, додавши до 1 мл першого розведення 9 мл розчинника, отримують 100 ТЕ в 0,1 мл розчину.

Всі наступні розведення туберкуліну (до 8) готують аналогічним чином, додаючи до 1 мл попереднього розведення 9 мл розчинника. Таким чином, розведення туберкуліну відповідають наступним дозам туберкуліну в 0,1 мл розчину: перше розведення - 1000 ТЕ, 2 - 100 ТЕ, 3 - 10 ТЕ, 4 - 1 ТЕ, 5 - 0,1 ТЕ, 6-те - 0,01 ТЕ, 7-е - 0,001 ТЕ, 8-е - 0,0001 ТЕ.

Проби Манту з різними розведеннями туберкуліну проводять так само, як пробу з 2 ТЕ. Для кожного обстежуваного та для кожного розведення використовують окремий шприц та голку. На одному передпліччі ставлять пробу Манту з двома розведеннями туберкуліну на відстані 6-7 см один від одного. Одночасно можна поставити на іншому передпліччі третю з ще одним розведенням туберкуліну.

Оцінка результатів проб із різними розведеннями туберкуліну.Оцінюють пробу через 72 год. Реакція вважається негативною за відсутності папули та гіперемії, наявності лише уколкової реакції (0-1 мм). Сумнівна реакція – папула менше 5 мм або гіперемія будь-якого розміру. Позитивна реакція – папула 5 мм і більше.

Титрування (визначення порога чутливості до туберкуліну) завершується при досягненні позитивної реакцію найменше розведення туберкуліну.

Позитивні реакції на високі розведення туберкуліну з дозами 0,1 ТЕ; 0,01 ТІ і т.д. свідчать про високий рівень сенсибілізації організму і зазвичай супроводжують активний туберкульоз.

Таким чином, позитивна реакція на 5-е та більше розведення туберкульуну має важливе значення при диференціальній діагностиці туберкульозу з іншими захворюваннями, а також при визначенні активності туберкульозного процесу. У цьому повинна враховуватися сукупність результатів всіх туберкулінових проб (проби Манту з 2 ТЕ, ДКП, проб Манту з різними розведеннями туберкуліну).

Наприклад, поєднання позитивної реакції на 2 ТЕ з нормергічною ГКП та 6-м пороговим розведенням виключає поствакцинальний характер алергії та свідчить про активність туберкульозної інфекції. Поєднання позитивної реакції на 2 ТЕ з гіперергічною ГКП та з 4-м пороговим розведенням туберкуліну також свідчить про інфекційну алергію.

Наявність у дитини, неясних в етіологічному відношенні функціональних розладів, клініко-рентгенологічних змін, властивих туберкульозу, у поєднанні з негативною відповіддю на пробу Манту з 2 ТЕ та з 5-м пороговим розведенням туберкульу також свідчить про туберкульозну природу захворювання та вказує на активність процесу.

У ряді випадків виникає необхідність доводити титрування до високих доз туберкуліну - 10 та 100 ТЕ (3-те та 2-е розведення відповідно). Негативна реакція на 100 ТЕ у переважній більшості пацієнтів із ймовірністю 97-98% дозволяє відкинути діагноз туберкульозу або виключити інфекційний характер алергії.

Поруч авторів описані лише окремі випадки, коли туберкульоз, підтверджений гістологічно чи бактеріологічно, протікав і натомість негативних реакцій на 100 ТЕ. У деяких із зазначених хворих це неможливо було пояснити тяжкістю стану, а енергія зберігалася і після клінічного лікування.

За нашими даними (2003), у дітей та підлітків, хворих на активний туберкульоз, у 76,3% випадків виявлялися порогові реакції на 5-7 розведення туберкульуну.

У переважної більшості хворих та інфікованих осіб при постановці нашкірних та внутрішньошкірних туберкулінових проб виявляється лише місцева реакція на туберкулін. У поодиноких випадках на пробу Манту з 2 ТЕ відзначаються загальні реакції. Такі пацієнти підлягають ретельному клініко-рентгенологічному обстеженню. Ще рідше спостерігаються осередкові реакції.

Підшкірна туберкулінова проба Кохає підшкірним введенням туберкуліну.

Методика постановки проби Коха.Щодо дози для проведення проби Коха єдиної думки немає. У дитячій практиці пробу Коха частіше починають із 20 ТЕ. Для цього підшкірно вводять 1 мл очищеного туберкуліну в стандартному розведенні або 0,2 мл третього розведення очищеного сухого туберкуліну без урахування попереднього дослідження порога чутливості до туберкуліну.

Поруч авторів перша доза 20 ТЕ для проби Коха рекомендується при нормергічному характері проби Манту з 2 ТЕ та негативною або слабопозитивною реакцією на 100% туберкулін ГКП. При негативній реакції на пробу Коха з 20 ТЕ дозу збільшують до 50 ТЕ, а потім до 100 ТЕ. У дітей з гіперергічними реакціями на пробу Манту з 2 ТЕ пробу Коха починають із введення 10 ТЕ.

Рекомендується попередньо визначати поріг чутливості до туберкуліну за допомогою проб Манту з різними розведеннями туберкуліну; залежно від порогу чутливості використовувати надпорогові, порогові та підпорогові дози туберкуліну для проби Коха. З диференціально-діагностичною метою слід застосовувати надпорогові дози, наприклад, при 4-му пороговому розведенні туберкуліну підшкірно вводять 20-50 ТЕ (0,2-0,5 мл 3-го розведення туберкуліну). Для визначення активності малих форм туберкульозу застосовують граничні дози, тобто. підшкірно вводять дозу туберкуліну в 2-4 рази більше встановленої щодо внутрішньошкірного титру. Для судження про динаміку функціональних змін під час лікування використовують підпорогові дози туберкуліну – підшкірно вводять 0,2-0,4 мл туберкуліну у розведенні у 10 разів менше порогового.

Оцінка результатів проби Коха.У відповідь на пробу Коха розвиваються реакції - місцева, загальна та осередкова. Місцева реакція розвивається дома введення туберкуліну. Реакція розцінюється як позитивна за розміром інфільтрату 15-20 мм. Без загальної та осередкової реакції вона малоінформативна.

Вогнищева реакція є зміною після введення туберкуліна в осередку туберкульозного ураження. Поряд із клініко-рентгенологічними ознаками доцільно дослідити мокротиння, промивні води бронхів до та після введення туберкуліну. Позитивна осередкова реакція (наростання клінічних симптомів, посилення перифокального запалення при рентгенологічному дослідженні, поява бактеріовиділення) має важливе значення як при диференціальній діагностиці туберкульозу з іншими захворюваннями, так і при визначенні активності туберкульозного процесу.

Загальна реакція проявляється у загальному погіршенні стану організму. Температурну реакцію вважають позитивною, якщо температури тіла підвищується на 0,5 °С порівняно з максимальною до підшкірного введення туберкуліну (термометрію доцільно).

образно проводити через 3 год 6 разів на добу протягом 7 днів: 2 дні до проби і 5 днів на фоні проби), у переважної більшості хворих підвищення температури спостерігається на 2 добу, хоча можливе пізніше підвищення - на 4-5 добу .

Під час проведення проби Коха доцільно визначати різні інші тести: показники гемограми, протеїнограми, сироваткові імуноглобуліни та ін.

Через 30 хв або 1 годину після підшкірного введення туберкуліну зменшується абсолютна кількість еозинофілів (проба Ф.А. Михайлова), через 24-48 год збільшується ШОЕ на 5 мм/год, кількість паличкоядерних нейтрофілів на 6% і більше, зменшується вміст лімфоцитів на 10 % та тромбоцитів – на 20% і більше (проба Н.Н. Боброва).

Через 24-48 годин після підшкірного введення туберкуліну зменшується альбуміно-глобуліновий коефіцієнт за рахунок зниження вмісту альбумінів та збільшення α1-, α2- та 7-глобулінів (білково-туберкулінова проба А.Є. Рабухіна та Р.А. Іоффе). Ця проба вважається позитивною при зміні показників не менш як на 10% від вихідного рівня.

Інформативність окремо взятих показників вмісту сіалових кислот, С-реактивного білка, ліпопротеїдів, гіалуронідази, гаптоглобіну лактатдегідрогенази на тлі підшкірного введення туберкуліну невелика, але в комплексі вони підвищують діагностичні можливості визначення активності туберкульозного процесу та диференціації.

За опублікованими даними, серед туберкуліно-провокаційних тестів, що дозволяють виявити приховану активність туберкульозу, високоінформативними є такі клітинні та гуморальні реакції, як РТБЛ, РТМЛ, показники ушкодження нейтрофілів, розеткоутворення.

Вивчення чутливості до туберкуліну у дітей та підлітків, хворих на активні форми туберкульозу, а також у дітей та підлітків, інфікованих МБТ, за даними масової та індивідуальної туберкулінодіагностики в комплексі з клініко-рентгенологічними даними, дозволило запропонувати алгоритм спостереження за дітьми та підлітками залежно від характеру чутливість до туберкуліну, від наявності факторів ризику захворювання на туберкульоз (схема 2).

Схема 2.Алгоритм етапів спостереження за дітьми та підлітками при різній чутливості до туберкуліну

Примітка:

***Показання для консультації фтизіатра.

Крім туберкулінів, що застосовуються in vivo,є також препарати, що застосовуються in vitro,для виготовлення яких використовують туберкуліни чи різні антигени мікобактерій.

Для виявлення антитіл до МБТ випускається діагностикум еритроцитарний туберкульозний антигенний сухий- баранячі еритроцити, сенсибілізовані фосфатидним антигеном МБТ. Препарат є пористою масою або порошком червонувато-коричневого кольору. Діагностикум призначений для проведення реакції непрямої гемаглютинації (РНГА) для виявлення специфічних антитіл до антигенів МБТ. Цей імунологічний тест застосовують для визначення активності туберкульозного процесу та для контролю за ефективністю лікування. Для визначення антитіл до МБТ у сироватці крові хворих призначено також імуноферментну тест-систему - набір інгредієнтів для проведення імуноферментного аналізу (ІФА) на твердофазному носії, на якому фіксовані туберкулін або антигени з мікобактерій. ІФА використовують для лабораторного підтвердження діагнозу туберкульозу різної локалізації, оцінки ефективності лікування, вирішення питання про призначення специфічної імунокорекції. Чутливість імуноферментного аналізу при туберкульозі невисока, вона становить 50-70%, специфічність – менше 90%, що обмежує його застосування та не дозволяє використовувати тест-систему для скринінгу туберкульозної інфекції.