Аналіз крові на біохімію та норми основних показників. Дослідження пігментного обміну Електролітний склад крові

Пігментний обмін

К.м.н. А. В. Змизгова

Під пігментним обміном мають на увазі зазвичай обмін найважливіших пігментів крові - гемоглобіну та продуктів його розпаду-білірубіну та уробіліну. В даний час є доведеним та загальновизнаним, що руйнування еритроцитів відбувається в клітинах ретикуло-ендотелію (печінка, кістковий мозок, селезінка, судини). Купферовские клітини печінки у своїй грають головну та активну роль (A. Л. Мясников, 1956). При руйнуванні гемоглобіну від нього відщеплюється простетична група, яка втрачає атом заліза і далі перетворюється на жовчні пігменти – білірубін та білівердин. У просвіт жовчних капілярів білірубін виводиться епітеліальними клітинами. Існуючий кишково-печінковий кругообіг жовчних пігментів, добре описаний A. Л. М'ясніковим, можна схематично зобразити так: печінка – жовч – кишечник – портальна кров – печінка – жовч. Для дослідження пігментного обміну зазвичай користуються визначенням білірубіну в сироватці крові, уробіліну в сечі та стеркобіліну в калі.

Білірубін сироватки крові схильний до коливань як при фізіологічних, так і при патологічних станах. У нормі рівень білірубіну крові залежить від обсягу фізіологічного гемолізу. Зміст його зростає при фізичній роботі (підвищений гемоліз), при голодуванні. Після їди білірубін крові у здорових осіб знижується внаслідок його виділення з жовчю (Б. Б. Коган, 3. В. Нечайкіна, 1937). При ураженні печінки, жовчних шляхів, підвищеному гемолізі білірубін у крові підвищується. Нормальні цифри білірубіну крові, за даними різних авторів, варіюють у досить значних межах. Так, за ван ден Бергом, вони коливаються в межах від 0,1 до 0,6 мг%, за Бокальчуком і Герцфельдом - від 1,6 до 6,25 мг% і т. д. Поряд з кількісним визначенням білірубіну велике значення має вивчення його якості. Ван ден Берг у 1910 р. повідомив, що білірубін за своєю якістю неоднорідний і складається з двох фракцій, що відрізняються одна від одної за поведінкою з діазореактивами. Один білірубін він назвав "прямим", або "швидким", а інший - "непрямим". Раніше вважали, що "непрямий" білірубін перетворюється на "прямий" у клітинах печінкового епітелію шляхом відщеплення від "непрямого" білірубіну білкових субстанцій. Останнім часом роботами низки авторів (Schmid, 1956; Billing a. Lathe, 1958) встановлено, що "прямий" білірубін утворюється з "непрямого" в результаті з'єднання останнього з глюкуроновою кислотою. Утворений в ретикулоендотеліальній системі з непрямої протопорфірину, або так званий вільний, білірубін (гемобілірубін) виділяється в кров, так що у здорової людини в крові знаходиться 0,5-0,75 мг% "непрямого" білірубіну (І. Тодоров, 1960). Цей білірубін завдяки наявності в його молекулі глобіну є сполукою, нерозчинною у воді і дає непряму реакцію з діазореактивом. У крові гемобілірубін з'єднується з альбуміном, утворюючи колоїдний розчин, що не проходить через нирковий фільтр. З потоком крові "непрямий" білірубін потрапляє в печінку, де від нього відщеплюється альбумін і приєднується глюкуронова кислота, тобто утворюється глюкуронід білірубіну, який є прямим білірубіном або холебілірубіном. Цей процес здійснюється в паренхімі печінки за участю ферменту трансферази (Schmid, 1961). Білірубінглюкуронід добре розчиняється у воді, легко проходить нирковий фільтр, вільно потрапляє у жовч та дає швидку реакцію з діазореактивами. Завдяки з'єднанню з глюкуроновою кислотою жиророзчинний, отруйний для мозкової тканини "непрямий" білірубін стає розчинним і втрачає токсичність. При фізіологічних станах у крові та сечі прямого білірубіну немає, оскільки між кровоносними та жовчними капілярами існує бар'єр із печінкових клітин, який не дозволяє йому перейти у кров. При паренхіматозних та застійних жовтяницях цей бар'єр руйнується і прямий білірубін із крові переходить у сечу. Методом хроматографічного дослідження встановлено, що прямий білірубін може приєднувати до себе одну або дві молекули глюкуронової кислоти, тобто утворювати моно-або диглюкуронід білірубіну. За даними Hoffman (1961), білірубін - диглюкуронід жовчі становить 75-80%.

В даний час точно ще не встановлено, в яких клітинах печінки здійснюється кон'югація білірубіну. На думку 3. Д. Шварцмана (1961), утворення моноглюкуроніду можливе в ретикуло-ендотеліальних клітинах, а диглюкуроніду – у печінкових. Білірубін-глюкуронід, досягнувши у складі жовчі товстого кишечника, розпадається на ряд перехідних один в одного білірубіноїдів, утворюючи зрештою стеркобілін і уробіліноген. Останній всмоктується кишковим епітелієм у кров і через портальну систему повертається до печінки, де майже повністю вловлюється у здорових людей купферівськими клітинами. Невелика частина уробіліну потрапляє у велике коло кровообігу і виводиться з організму із сечею. Таким чином, уробілін, хоч і є пігментом сечі, але в нормі знаходиться в ній у незначних кількостях (частіше у вигляді слідів). За Тервеном, у добовому кількості сечі у здорових осіб міститься близько 1 мг уробіліну. Потрапляючи разом із жовчю до травного тракту, жовчні пігменти піддаються тут впливу бактерій. При цьому білірубін відновлюється в стеркобіліноген і в такому вигляді виводиться з калом. Під впливом світла та повітря стеркобіліноген легко окислюється, перетворюючись на стеркобілін, добова кількість якого, за Тервеном, коливається від 50 до 200 мг. Якщо уробілінурія відображає функціональний стан печінки, то, на думку багатьох авторів, підвищена кількість стеркобіліну в калі свідчить про інтенсивність гемолізу. Тому ряд дослідників надає великого значення відношенню кількості уробіліну сечі до стеркобіліну (коефіцієнт Адлера), що дорівнює нормі 1:30, 1:40.

Згідно з наявними в літературі повідомленнями, а також даними, отриманими нами, пігментний обмін страждає при багатьох інфекційних захворюваннях, що призводить до збільшення вмісту уробіліну в сечі і більш менш значної гіпербілірубінемії (А. М. Ярцева, 1949; А. В. Змизгова, 1957; І.К.Мусабаєв, 1950; Б. Я. Падалка, 1962, та ін). Проте виражена жовтяниця у своїй зустрічається рідко. Є лише поодинокі вказівки про наявність жовтяниці у хворих на черевний тиф (Н. І. Рагоза зі співавторами, 1935), висипним тифом (А. М. Сігал), інфекційним мононуклеозом (К. М. Лобан, 1962) та іншими захворюваннями. Гострі малярійні гепатити також можуть супроводжуватися жовтяницею та ускладнюватись гострою дистрофією печінки (Є. М. Тареєв, 1946).

Порушення пігментного обміну при інфекційних захворюваннях в одних випадках пов'язують із ураженням печінки та ендокринно-нервового апарату, що регулює її функції, в інших – з підвищеним гемолізом.

Визначення загального, "прямого" та "непрямого" білірубіну в сироватці має велике клінічне значення при диференціальних діагнозах різних видів жовтяниці.

У світлі нових даних про механізм освіти та виділення білірубіну нині по-іншому трактується і патогенез жовтяниці. Виявилося, що колишній розподіл жовтяниць на паренхіматозні, механічні та гемолітичні не відображає всього різноманіття патогенетичних варіантів цього захворювання. За сучасною класифікацією (А. Ф. Блюгер та М. П. Синельникова, 1962) жовтяниці діляться на дві групи:

1. жовтяниці, не пов'язані з порушенням струму жовчі
   • надпечінкові жовтяниці [показати]

     Надпечінкові жовтяниці супроводжуються накопиченням у сироватці крові вільного "непрямого" білірубіну, тоді як кількість "прямого" білірубіну залишається нормальним. До них відносять вроджену та набуту гемолітичні жовтяниці. Збільшення непрямого білірубіну в крові відбувається внаслідок посиленого розпаду еритроцитів із подальшою гіперпродукцією білірубіну. Виникає така велика кількість жовчного пігменту, що нормальна здатність виділення печінки виявляється недостатньою. До надниркових жовтяників відносяться також такі так звані ретенційні жовтяниці, коли білірубін утворюється в підвищеній кількості і не виділяється з організму:

     1. Хвороба Мейленграхта - Жильбера, що виникає у зв'язку з вродженою недостатністю ферменту трансглюкуронідази в клітинах печінки, внаслідок чого "непрямий" білірубін не може перетворитися на "прямий" і накопичується в крові.
     2. Сімейна ядерна жовтяниця Криглера-Наджара розвивається внаслідок вродженої відсутності ферментних систем, що забезпечують зв'язок білірубіну з глюкуроновою кислотою: при цьому в сироватці крові накопичується висока концентрація "непрямого" білірубіну, що надає токсичну дію на ядра головного мозку.
     3. Постгепатитна функціональна гіпербілірубінемія може бути пов'язана з порушенням механізму захоплення білірубіну з крові (Schmid, 1959) або з підвищеним гемолізом, який, на думку Kalk (1955), розвивається на ґрунті накопичення аутоантитіл, що виявляються за допомогою реакції Кумбса. Відомо, що при вірусних захворюваннях еритроцити, що змінилися під дією вірусу, можуть набувати антигенного характеру, в результаті чого в організмі починають вироблятися антитіла, в тому числі і гемолізини (І. Мадьяр, 1962). Надпечінкові жовтяниці протікають зазвичай з нормальною активністю альдолази, трансаміназ та лужної фосфатази, з незмінною електрофореграмою та нормальними осадовими пробами. При гемолітичних жовтяницях виражені гепатолієнальний синдром, ретикулоцитоз, знижена резистентність еритроцитів та анемія.
   • печінкові жовтяниці [показати]

     Печінкові (гепатоцелюлярні) жовтяниці розвиваються внаслідок первинного ураження печінки та зустрічаються при хворобі Боткіна, цирозах печінки, токсичних та холангіолітичних гепатитах, інфекційному мононуклеозі, холестатичних гепатозах та деяких інших захворюваннях. При цих жовтяницях збільшується головним чином кількість прямого білірубіну в крові, тому що утворення білірубінглюкуроніду при цих жовтяницях страждає мало, але внаслідок порушення балкової структури печінки або закупорки біліарної системи він не може виділятися в кишечник і проникає в кров'яне русло. Зміст непрямої його фракції теж зростає, але значно меншою мірою. Процес гіпербілірубінемії при паренхіматозному гепатиті є складним і може залежати від таких причин:

     1. від порушення екскреції білірубіну з печінкових клітин до жовчних капілярів;
     2. від утрудненого відтоку жовчі через явища внутрішньопечінкової обтурації глюкуронід-білірубін закидається в кров'яне русло (регургітації жовчі);
     3. від порушення синтезу глюкуронідів у мікросомах гепатоцитів (страждають трансферразні системи);
     4. від порушення надходження білірубіну до уражених печінкових клітин.

     Страждає функція "захоплення" білірубіну гепатоцитами.

2. жовтяниці, пов'язані з порушенням струму жовчі
   • підпечінкові жовтяниці [показати]

     Підпечінкові жовтяниці розвиваються при жовчнокам'яній хворобі, пухлинах та стенозах в області жовчних шляхів, а також при бактеріальних холангітах. При підпечінкових або так званих застійних жовтяницях також збільшується головним чином "прямий" білірубін, що пов'язано з переповненням жовчних шляхів внаслідок закупорки, розриву їх та подальшого переходу жовчі у кров'яне русло. Одночасно злегка підвищується вміст "непрямого" білірубіну, оскільки останній переповнює печінкову клітину, яка не в змозі перевести весь "непрямий" білірубін у "прямий", що викликає його підвищення у сироватці крові (Й. Тодоров, 1960). Зі сказаного ясно, що кількісне визначення загального "прямого" і "непрямого" білірубіну в сироватці крові має велике клінічне значення. Виявлення підвищеного "прямого" або "непрямого" білірубіну служить найточнішим методом диференціювання гемолітичних жовтяниць від застійних та паренхіматозних. Для визначення загального білірубіну та його фракцій в даний час віддають перевагу методу Ендрассіка, Клеггора та Трафа, який є більш точним, ніж метод ван ден Берга. При визначенні білірубіну по ван ден Бергу для осадження білків застосовується етиловий спирт, з яким осад захоплюється і частина адсорбованого на ньому пігменту, внаслідок чого показники білірубіну можуть бути знижені. Принцип методу Ендрасика, Клеггора і Трафа полягає в тому, що в присутності розчину кофеїну білірубін (вільний і пов'язаний) легко утворює азобілірубін, який визначається колориметрично. В одній пробірці, додаючи кофеїн, визначають загальний білірубін, в іншій (без кофеїну) - його пряму фракцію. Концентрація непрямого білірубіну визначається по різниці між загальним та прямим білірубіном. В даний час певне клінічне значення надають також обчислення білірубінового показника (рівень пов'язаної фракції по відношенню до вмісту всього білірубіну, виражений у відсотках). Так, за даними А. Ф. Блюгера (1962), загальний білірубін у здорових осіб коливається в межах 0,44-0,60 мг%, а білірубіновий показник у них дорівнює нулю. При хворобі Боткіна в переджовтяничний період вже можна виявити незначну гіпербілірубінемію за рахунок прямої фракції. Кількість білірубіну в сироватці крові в цей період може бути нормальним, але і тоді ознакою порушення пігментної функції печінки може служити наявність прямого білірубіну. На висоті жовтяниці білірубіновий показник може перевищувати навіть 50%. У період одужання пов'язана фракція білірубіну зникає з крові дуже повільно, у зв'язку з чим навіть при нормальному рівні білірубіну ще тривалий час залишається прямою або уповільнено прямою реакція ван ден Берга, що є важливою ознакою неповного одужання. Пов'язана фракція білірубіну нерідко виявляється і при безжовтяничних формах хвороби Боткіна, коли рівень загального білірубіну не перевищує норму. Білірубіновий показник може також значно зростати при підпечінкових жовтяницях. При гемолітичних жовтяницях цей показник буває значно нижчим, ніж у хворих з паренхіматозною або застійною печінкою, і дорівнює 20% і нижче. При печінковій та підпечінковій жовтяницях при гіпербілірубінемії, що перевищує 1,5-2 мг%, білірубін у вигляді жовчних пігментів з'являється в сечі. Відсутність жовчних пігментів у сечі при гіпербілірубінемії свідчить про гемолітичну природу жовтяниці. Діагностичне значення має також визначення білірубіну в сечі.

     Уробілінурія зазвичай спостерігається в переджовтяничний період епідемічного гепатиту, а також на спаді жовтяниці. Остання обставина є ознакою кризи, що настав. Уробілінурія може зберігатися тривалий час у період реконвалесценції та свідчити про наявність незакінченого патологічного процесу. На висоті жовтяниці при епідемічному гепатиті уробілін у сечі, підвищений у переджовтяничний період, може зникнути. При обтураційних жовтяницях уробілін у сечі може бути відсутнім довгий час. Однією з постійних ознак гемолітичних жовтяниць є уробілінурія, яка пов'язана з надлишковим надходженням уробіліну з кишечника та відносною недостатністю функції печінки (печінка не встигає надмірну кількість непрямого білірубіну зв'язати з глюкуроновою кислотою).

     Стеркобілін у калі при гемолітичній жовтяниці підвищується, а при холестетичній формі хвороби Боткіна та при підпечінкових жовтяницях може тривалий час спостерігатися ахолія. Вивчення пігментної функції печінки при жовтяницях різної етіології хоч і може мати діагностичне значення, проте шляхом визначення загального білірубіну та його фракцій, уробіліну в сечі та стеркобіліну в калі не завжди можливе віддиференціювати один вид жовтяниці від іншого. Найбільші труднощі зустрічаються при діагностиці та диференціальній діагностиці холестатичних, затяжних форм хвороби Боткіна з жовтяницями, що розвиваються внаслідок злоякісних новоутворень у галузі гепато-панкреато-дуоденальної зони, з цирозами печінки та жовчнокам'яною хворобою. Для цілей діагностики та диференціальної діагностики жовтяниць різного генезу в даний час застосовується комплекс лабораторних методів дослідження, який включає ферментні проби, визначення білка, білкових фракцій складних білкових комплексів, колоїдні проби, визначення протромбінового індексу (навантаження вітаміном К) вивченні ліпоїдної, вуглеводної, екскреторної функцій печінки та ін. У зв'язку з тим, що фізіологічне значення цих показників, механізм їх змін при патологічних станах викладено при описі відповідних видів обміну, в цьому розділі ми обмежимося зведеною таблицею цих показників при жовтяницях різної етіології 2).

     У клініці, керованій А. Ф. Білібіним, для диференціальної діагностики жовтяниць різного генезу, крім зазначених лабораторних методів, з успіхом застосовується дослідження вмісту серомукоїду, ставиться проба Іргла, а також визначається в'язкість сироватки та плазми. Серомукоїд є складним білковим комплексом, що складається з білка та вуглеводних компонентів (гексози, гексозаміни та їх похідні). Процеси утворення сироваткових глікопротеїдів та його вуглеводних компонентів порівняно мало вивчені. Однак численні експериментальні дані та спостереження клініцистів свідчать про безперечну роль печінки в їх синтезі. При паренхіматозних гепатитах, а також при цирозах печінки концентрація серомукоїду в сироватці крові знижується (Sarin з співавторами, 1961; Musil, 1961; А. Ф. Білібін, А. В. Змизгова, А. А. Паніна, 1964), як при жовчнокам'яній хворобі вона залишається нормальною або трохи знижується, а при жовтяницях, що розвиваються внаслідок злоякісних новоутворень, прогресивно збільшується в міру наростання жовтяниці. Pagui (1960) вважає, що швидкий та інфільтруючий ріст злоякісних пухлин сприяє деполімеризації основної речовини сполучної тканини, багатої сахаридними групами з подальшим переходом їх у кров, що призводить до підвищення вмісту серомукоїду. Інші автори (Kompecher зі співавторами, 1961) підвищення сироваткових мукоїдів пояснюють метаболізмом ракової тканини, так як у пухлині, що росте, посилено відбувається анаеробний гліколіз, в результаті чого утворюються різні вуглеводні компоненти, які через розширені лімфатичні судини в підвищеній кількості надходять в кров. На думку, потрапляючи у кров, вуглеводні компоненти сприяють метастазування.

     Проба Іргла, що виявляє патологічні глюколіпіди, у більшості хворих на епідемічний гепатит буває негативною на всьому протязі хвороби. У частини хворих, головним чином обтяжених різними супутніми захворюваннями, вона може випадати позитивною (+ або ++), але в міру згасання клінічних симптомів швидко стає негативною. При злоякісних новоутвореннях, що супроводжуються жовтяницею, спостерігається зовсім інша динаміка проби Іргла. Ступінь помутніння її прогресивно збільшується аж до флокуляції, і в таких хворих вона зазвичай буває різко позитивною (+++).

     В'язкість сироватки і плазми схильна до менших коливань, ніж в'язкість цільної крові, тому що їх склад відрізняється більш значною сталістю. В'язкість сироватки та плазми залежить насамперед від колоїдного стану білка, а саме від величини та форми білкових молекул, складної глобулярної структури, ступеня електричної провідності та інших фізико-хімічних властивостей сироватки та плазми, а також від вмісту в них солей та іонів. При різних патологічних процесах в організмі порушується хімічний склад, фізичні та фізико-хімічні властивості крові, що у свою чергу тягне за собою зміну в'язкості. В даний час порівняльна віскозиметрія використовується як тест для швидкої діагностики епідемічного гепатиту, так як в'язкість сироватки і плазми при хворобі Боткіна знижується, у той час як при жовтяницях іншої етіології вона залишається нормальною або підвищується (М. Яломіцену зі співавторами, 1961; В. Змизгова, А. А. Паніна, 1963). Віскозиметрія - простий доступний метод лабораторного дослідження, що є великою перевагою перед іншими громіздкими і дорогими методами лабораторних досліджень.

     З табл. 2 видно, що немає жодного лабораторного методу дослідження, який був суворо специфічним для того чи іншого виду жовтяниці. Однак комплексне, динамічне їх визначення в поєднанні з клінічною картиною хвороби допомагає клініцисту проводити диференціальну діагностику, оцінювати тяжкість патологічного процесу, глибину ураження печінки і ступінь одужання.

     Як відомо, у ряду осіб після перенесеної хвороби Боткіна іноді тривалий час зберігається гіпербілірубінемія, яка може розвиватися слідом за перенесеним епідемічним гепатитом або через кілька тижнів і місяців після одужання. В одних осіб гіпербілірубінемія носить затяжний характер, в інших періоди підвищеного вмісту білірубіну чергуються з тимчасовим зниженням або навіть нормалізацією рівня його. Природа цього явища досі повністю ще не розшифрована. Одні дослідники подібну білірубінемію вважають проявом приховано хронічного гепатиту, що протікає, інші пов'язують його з розвитком холангіо-холециститів, дискінезій жовчних шляхів, рецидивів хвороби, а треті висловлюються на користь гемолітичного походження її. Є. М. Тареєв (1958) таку гіпербілірубінемію вважає наслідком перенесеного епідемічного гепатиту та вказує на можливість її повільного, але повного зворотного розвитку. На підставі літературних даних (М. В. Мельк, Л. Н. Осипов, 1963) можна виділити три основні групи із затяжною білірубінемією:

     1. Гіпербілірубінемія після перенесеного епідемічного гепатиту, пов'язана з попереднім ураженням печінкової паренхіми або позапечінкової біліарної системи. У клінічній картині цієї групи хворих привертає увагу виражена жовтяничність шкіри і склер при підвищенні прямого білірубіну по ван ден Бергу до 3,5 мг%. Нерідко жовтяниця супроводжується неохайністю стільця, темним забарвленням сечі, диспепсичними явищами, іноді болями в області печінки. При цьому концентрація непрямого білірубіну не підвищується, а функціональні проби печінки змінюються (підвищена активність ферментів, знижена сулемова проба, спостерігається патологічна цукрова крива, знижена проба Квіка-Пителя). Осмотична стійкість еритроцитів та кількість ретикулоцитів не відхиляються від норми.
     2. Гемолітичні жовтяниці різної етіології, що протікають за типом затяжних або перемежуються гіпербілірубінемією, з приводу яких хворі госпіталізуються з хибним діагнозом епідемічного гепатиту. В анамнезі цієї групи хворих немає вказівок на перенесений гепатит, а жовтяниця нерідко проявляється після будь-яких перенесених інтеркурентних захворювань (грип, пневмонія тощо). Жовтяничність склер та шкіри при цьому виражена слабо, диспептичні розлади та болі в ділянці печінки зустрічаються рідко. В наявності гепатолієнальний синдром. Вміст білірубіну підвищується за рахунок переважно непрямої його фракції. Реакція ван ден Берга, проте, швидка, пряма чи сповільнена. У багатьох хворих знижена осмотична стійкість еритроцитів та підвищена стійкість ретикулоцитів. Печінкові проби змінюються мало.
     3. Група хворих із постгепатитним "гемолітичним компонентом" або так званою постгепатитною функціональною гіпербілірубінемією. Гемолітичний компонент у них розвивається безпосередньо після епідемічного гепатиту чи через кілька місяців і навіть років. Функціональна постгепатитна гіпербілірубінемія властива особам переважно молодого віку. Постійними кишковими симптомами постгепатитних гемолітичних жовтяниць є: легка жовтяничність шкіри і склер, збільшення печінки, часте збільшення селезінки, нормально пофарбований стілець і сеча, переважання "непрямої" фракції білірубіну сироватки крові, а у разі наростання обох фракцій білірубіну " ступеня. Можливе зниження осмотичної стійкості еритроцитів, підвищення кількості ретикулоцитів. Постгепатитна функціональна гіпербілірубінемія протікає із постійними функціональними пробами печінки. У гемограмі таких хворих спостерігається лімфоцитоз, який не зустрічається при іншій гемолітичній жовтяниці (Л.П. Брієдіс, 1962).

     Як уже зазначалося вище, гемолітичні явища після перенесеного епідемічного гепатиту багато дослідників пов'язують із явищами аутосенсибілізації, внаслідок чого в крові таких хворих виявлені протиеритроцитарні аутоантителі (Hirscher, 1950; Jandl, 1955). С. О. Авсаркісян (1963), не заперечуючи можливості аутосенсибілізації, вважає, що у розвитку затяжної або переміжної гіпербілірубінемії відіграє роль і неповноцінність печінки, що підтверджується виявленням аутоантитіл проти тканини печінки у частини хворих.

     Зміна лабораторних показників при жовтяницях різної етіології

     Таблиця 2

     Лабораторні показники	Печінкові жовтяниці
     	хвороба Боткіна	цироз печінки	холестатичний гепатоз
     Білірубіновий показник	Вище 50%	Вище 50%	Вище 50%
     Жовчні пігменти	Позитивні	Позитивні	Позитивні
     Уробілінурія	Позитивна в переджовтяничний період і на спаді жовтяниці, на висоті жовтяниці може бути відсутнім	Позитивна
     Альдолаза	Рано та значно підвищується		Норма
     	Рано та значно підвищуються	Норма чи трохи підвищена	Часто норма
     Коефіцієнт де Рітіса	Менше 1	Менше 1	-
     Лужна фосфатаза	Злегка підвищено	Легке чи помірне підвищення	Помірно підвищено
     Білкові фракції	Невелика гіпоальбумінемія та γ-глобулінемія	Значна гіпоальбумінемія, різка γ-глобулінемія	Невелике підвищення α- та β-глобулінів
     Тимолова проба	Висока	Норма	Норма
     Сулемова проба	Знижено	Різко знижено	Норма чи злегка знижена
     Реакція Таката-Ара	+ або ++	Різко позитивна ++++	Негативна
     Протромбін	Знижений	Знижений	Норма
     	Не нормалізується	Не нормалізується	-
     Холестерин	Знижений	Знижений	Норма
     Ефіри холестерину	Значно знижено	Значно знижено	Норма
     Сироваткове залізо	Підвищено	Нормально чи злегка підвищено	Норма
     Мідь сироватки	Нормальна або злегка підвищена	Частіше трохи підвищена	Невідомо
     Проба Іргла	Негативна або слабко позитивна, але швидко нормалізується	Слабко позитивна або позитивна	Невідомо
     Серомукоїд	Знижений	Різко знижений	Невідомо
     ДФА	Помірно підвищено	Помірно підвищено	Трохи підвищено
     Бромсульфалеїнова проба	Знижено	Знижено	Нормальна чи знижена
     В'язкість сироватки та плазми	Знижено	Нормальна чи підвищена	Невідомо
     Картина крові	Лейкопенія, нормоцитоз, макроцитоз	Лейкопенія, тромбоцитопенія, макроцитоз	Не характерно
     РОЕ	Нормальна чи сповільнена	Найчастіше прискорена	Найчастіше прискорена

     продовження: Зміна лабораторних показників при жовтяницях різної етіології

     Лабораторні показники	Надпечінкові жовтяниці		Підпечінкові жовтяниці
     	гемолітичні	функціональна гіпербі-лірубінемія	жовчнокам'яна хвороба	пухлини
     Білірубіновий показник	Менш 20%	Менш 20%	Вище 50%	Вище 50%
     Жовчні пігменти	Негативні	Негативні	Позитивні	Позитивні
     Уробілінурія	Різко позитивна	Позитивна		При повній закупорці негативна
     Альдолаза	Норма	Норма		Норма чи незначне підвищення
     Трансамінази (аспарагінова, аланінова)	Норма	Норма	Норма чи незначне підвищення	Норма чи незначне підвищення
     Коефіцієнт де Рітіса	дорівнює 1	дорівнює 1	Вище 1	Вище 1
     Лужна фосфатаза	Норма	Норма	Різко підвищено	Різко підвищено
     Білкові фракції	Норма	Норма	Збільшення α 2 -глобулінів при нормальній або злегка збільшеній кількості γ-глобулінів	Збільшення α 2 -глобулінів при нормальному або злегка збільшеному вмісті γ-глобулінів
     Тимолова проба	Норма	Норма	Норма	Норма
     Сулемова проба	Норма	Норма	Норма	Норма
     Реакція Таката-Ара	Норма	Норма	Норма	Норма
     Протромбін	Норма	Норма	Норма	Норма
     Протромбін після навантаження вітаміном К	-	-	Нормалізується	У разі зниження нормалізується
     Холестерин	Норма	Норма	Підвищений	Підвищений
     Ефіри холестерину	Норма	Норма	Норма	Норма
     Сироваткове залізо	Можливе незначне підвищення	Норма	Норма чи зниження	Знижено
     Мідь сироватки	Норма	Норма	Різко підвищено	Різко підвищено
     Проба Іргла	Негативна	Негативна	+ або ++ із швидкою нормалізацією	Різко позитивна +++
     Серомукоїд	Норма	Норма	Норма або підвищення зі швидкою нормалізацією в динаміці	Наростання у динаміці
     ДФА	Норма	Норма	Підвищений	Різко підвищено
     Бромсульфалеїнова проба	Норма		Норма	Нормальна або злегка знижена
     В'язкість сироватки та плазми	Не характерна	Частіше трохи знижена	Підвищено	Підвищено
     Картина крові	Зниження резистентності еритроцитів	Лімфоцитоз	Лейкоцитоз, нейтрофілоз	Лейкоцитоз, нейтрофілоз
     РОЕ	Норма	Норма	Прискорено	Прискорено

     ЛІТЕРАТУРА [показати]

Дякую

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Підготовка до здачі аналізу

Методика проведення аналізу чи забору крові

Показники білкового обміну

• у новонароджених він становить 48 – 73 г/л
• у дітей до року – 47 – 72 г/л
• від 1 до 4 років - 61 - 75 г/л
• від 5 до 7 років - 52 - 78 г/л
• від 8 до 15 років - 58 - 76 г/л
• у дорослих – 65 – 85 г/л

Глобулін - Простий білок, легко розчинний у розведених сольових розчинах. Підвищуються глобуліни в організмі за наявності у ньому запальних процесів та інфекції, знижуються при імунодефіциті. Нормальний вміст глобулінів становить 332 - 435%.

Фібриноген - Безбарвний білок плазми крові, що виробляється в печінці, відіграє важливу роль у гемостазі. Рівень фібриногену в крові підвищується при гострих запальних процесах в організмі, інфекційних захворюваннях, опіках, оперативних втручаннях, прийомі оральних контрацептивів, інфаркті міокарда, інсульті, амілоїдозі нирок, гіпотиреозі, злоякісних. Підвищений рівень фібриногену можна спостерігати за вагітності, особливо в останні місяці. Рівень фібриногену знижується після вживання риб'ячого жиру, анаболічних гормонів, андрогенів та ін. Нормальний вміст фібриногену становить у новонароджених 1,25 – 3 г/л, у дорослих – 2 – 4 г/л.

Білкові фракції:
Альфа-1-глобуліни.Норма 3,5 – 6,0 %, що становить 2,1 – 3,5 г/л.

Альфа-2-глобуліни.Норма 6,9 – 10,5 %, що становить 5,1 – 8,5 г/л.

Бета-глобуліни.Норма 7,3 – 12,5 % (6,0 – 9,4 г/л).

Гамма-глобуліни.Норма12,8 – 19,0 % (8,0 – 13,5 г/л).

Тимолова проба - вид осадової проби, що використовується для дослідження функцій печінки, в якій як реагент використовують тимол. Норма становить 0 – 6 од. Значення тимолової проби підвищуються при вірусних інфекціях, гепатиті. А, токсичному гепатиті, цирозі печінки, малярії.

Сулемова проба - осадова проба, яка застосовується при функціональному дослідженні печінки. Норма 1,6 – 2,2 мл. Проба позитивна при деяких інфекційних хворобах, паренхіматозних захворюваннях печінки, новоутвореннях.

Проба Вельтмана - колоїдно-осадова реакція для дослідження функцій печінки. Норма 5 – 7 пробірка.

Формолова проба – метод, призначений виявлення порушення рівноваги протеїнів , які у крові. У нормі проба негативна.

Серомукоїд – є складовою білково-вуглеводного комплексу, бере участь у білковому обміні. Норма 0,13 – 0,2 од. Підвищений вміст серомукоїду вказує на ревматоїдний артрит, ревматизм, пухлини та ін.

С-реактивний білок - Білок, що міститься в плазмі крові, є одним із білків гострої фази. У нормі відсутня. Кількість С-реактивного білка збільшується за наявності в організмі запальних процесів.

Гаптоглобін - Білок плазми крові, що синтезується в печінці, здатний специфічно зв'язувати гемоглобін. Нормальний вміст гаптоглобіну становить 0,9 – 1,4 г/л. Кількість гаптоглобіну збільшується при гострих запальних процесах, застосуванні кортикостероїдів, ревмокардит, неспецифічний поліартрит, лімфогранулематоз, інфаркт міокарда ( великовогнищевому), колагенозах, нефротичному синдромі, пухлинах. Кількість гаптоглобіну знижується при патологіях, що супроводжуються різними видами гемолізу, захворюваннях печінки, збільшенні селезінки та ін.

Креатинін у крові – є продуктом обміну білків. Показник, що відображає роботу нирок. Зміст його сильно змінюється в залежності від віку. У дітей віком до 1 року у крові міститься від 18 до 35 мкмоль/л креатиніну, в дітей віком від 1 до 14 років – 27 – 62 мкмоль/л, в дорослих – 44 – 106 мкмоль/л. Підвищений вміст креатиніну спостерігається при ураженні м'язів, зневодненні організму. Низький рівень характерний для голодування, вегетаріанської дієти, вагітності.

Сечовина - Виробляється в печінці в результаті білкового обміну. Важливий показник визначення функціональної роботи нирок. Норма 25 - 83 ммоль/л. Підвищений вміст сечовини свідчить про порушення видільної здатності нирок і порушення фільтраційної функції.

Показники пігментного обміну

Прямий білірубін - Норма 2,51 мкмоль/л. Підвищений вміст даної фракції білірубіну спостерігається при паренхіматозній та застійній жовтяниці.

Непрямий білірубін - Норма 8,6 мкмоль/л. Підвищений вміст цієї фракції білірубіну спостерігається при гемолітичній жовтяниці.

Метгемоглобін – Норма 9,3 – 37,2 мкмоль/л (до 2 %).

Сульфгемоглобін – Норма 0 – 0,1 % від загальної кількості.

Показники вуглеводного обміну

Сиалові кислоти - Норма 2,0 - 2,33 ммоль/л. Збільшення їхньої кількості пов'язане з такими захворюваннями, як поліартрит, ревматоїдний артрит та ін.

Пов'язані з білком гексоз - Норма 5,8 - 6,6 ммоль/л.

Пов'язані з серомукоїдом гексози - норма 1,2 - 1,6 ммоль/л.

Глікозильований гемоглобін – Норма 4,5 – 6,1 молярних %.

Молочна кислота - Продукт розпаду глюкози. Є джерелом енергії, необхідної для роботи м'язів, мозку та нервової системи. Норма 0,99 – 1,75 ммоль/л.

Показники ліпідного обміну

Холестерин бета-ліпопротеїдів (ЛПНЩ) - Ліпопротеїди низької щільності. Норма 1,92 - 4,79 ммоль/л.

Тригліцериди – органічні сполуки, що виконують енергетичну та структурну функції. У нормі вміст тригліцеридів залежить від віку та статі.

• до 10 років 0,34 – 1,24 ммоль/л
• 10 – 15 років 0,36 – 1,48 ммоль/л
• 15 – 20 років 0,45 – 1,53 ммоль/л
• 20 – 25 років 0,41 – 2,27 ммоль/л
• 25 – 30 років 0,42 – 2,81 ммоль/л
• 30 – 35 років 0,44 – 3,01 ммоль/л
• 35 – 40 років 0,45 – 3,62 ммоль/л
• 40 – 45 років 0,51 – 3,61 ммоль/л
• 45 – 50 років 0,52 – 3,70 ммоль/л
• 50 – 55 років 0,59 – 3,61 ммоль/л
• 55 – 60 років 0,62 – 3,23 ммоль/л
• 60 – 65 років 0,63 – 3,29 ммоль/л
• 65 – 70 років 0,62 – 2,94 ммоль/л

Пігментний обмін

Під пігментним обміном мають на увазі зазвичай усі процеси утворення, перетворення та розпаду пігменту крові (гемоглобіну), точніше його пігментної небілкової частини, і головного деривату цього пігменту-жовчного пігменту (білірубіну). В даний час однак відомі й інші пігменти, які за хім. складу по - мабуть, близькі НЬ - це м'язів, цитохроми, дихальний фермент Варбурга (Warburg) та інші ще дуже мало вивчені пігменти. Відокремити процеси утворення, перетворення та розпаду цих пігментів від процесів обміну НЬ поки що неможливо. У ширшому значенні під П..о. можна мати на увазі процеси утворення, перетворення і розпаду всіх пігментів організму, тобто як вищезгаданих пігментів, групи НЬ, так і всіх інших пігментів-меланіну, ліпохромів і т.д.

ФІЗІОЛОГІЯ ОБМІНУ БІЛІРУБІНА

Процес перетворення вільного (непрямого) білірубіну, що утворюється при руйнуванні еритроцитів і розпаді гемоглобіну в органах ретикулоендотеліальної системи (РЕМ), білірубін-диглюкуронід (пов'язаний, або прямий білірубін) в печінковій клітці (рис. 1) здійснюється в три етапи (рис. 1) римськими цифрами):

Рис. 1. Процеси знешкодження вільного (непрямого) білірубіну та мезобіліногену (уробіліногену) у печінковій клітині.

Бн – вільний (непрямий) білірубін; Б-Г - білірубін-глюкуронід (пов'язаний, або прямий білірубін); Мбг - мезобіліноген (уробіліноген).

Римськими цифрами позначені етапи знешкодження

1. I етап – захоплення білірубіну (Б) печінковою клітиною після відщеплення альбуміну;

2. II етап – утворення водорозчинного комплексу білірубін-диглюкуроніду (Б-Г);

3. III етап - виділення утвореного пов'язаного (прямого) білірубіну (Б-Г) з печінкової клітини в жовчні канальці (проточки).

Подальший метаболізм білірубіну пов'язаний із надходженням його в жовчні шляхи та кишечник. У нижніх відділах жовчовивідних шляхів та кишечнику під впливом мікробної флори відбувається поступове відновлення пов'язаного білірубіну до уробіліногену. Частина уробіліногену (мезобіліноген) всмоктується в кишечнику і за системою ворітної вени знову потрапляє до печінки, де в нормі відбувається практично повне його руйнування (див. рис. 1). Інша частина уробіліногену (стеркобіліноген) всмоктується в кров у гемороїдальних венах, потрапляючи в загальний кровотік та виділяючись нирками із сечею у незначних кількостях у вигляді уробіліну, який часто не виявляється клінічними лабораторними методами. Нарешті, третина уробіліногену перетворюється на стеркобілін і виділяється з калом, обумовлюючи його характерне темно-коричневе забарвлення.

Методи визначення білірубіну та його метаболітів

Визначення білірубіну у сироватці крові

У клінічній практиці використовуються різні методи визначення білірубіну та його фракцій у сироватці крові.

Найбільш поширеним із них є біохімічний метод Ендрассіка-Грофа. Він ґрунтується на взаємодії білірубіну з діазотованою сульфаніловою кислотою з утворенням азопігментів. При цьому пов'язаний білірубін (білірубін-глюкуронід) дає швидку («пряму») реакцію з діазореактив, тоді як реакція вільного (не пов'язаного з глюкуронідом) білірубіну протікає значно повільніше. Для її прискорення застосовують різні речовини-акселератори, наприклад, кофеїн (метод Ендрассіка-Клеггорна-Грофа), які звільняють білірубін з білкових комплексів («непряма» реакція). В результаті взаємодії з діазотованою сульфаніловою кислотою білірубін утворює забарвлені сполуки. Вимірювання проводять на фотометрі.

ХІД ВИЗНАЧЕННЯ

У 3 пробірки (2 дослідні проби та неодружена) вводять реактиви, як зазначено в таблиці. Діазореакція

Для визначення пов'язаного білірубіну вимірювання проводять через 5-10 хв після додавання діазосуміші, так як при тривалому стоянні реакцію вступає незв'язаний білірубін. Для визначення загального білірубіну пробу для розвитку фарбування залишають стояти 20 хв, після чого вимірюють на фотометрі. При подальшому стоянні фарбування не змінюється. Вимірювання проводять при довжині хвилі 500-560 нм (зелений світлофільтр) у кюветі з товщиною шару 0,5 см проти води. З показників, отриманих при вимірі загального та пов'язаного білірубіну, віднімають показник холостої проби. Розрахунок проводять за калібрувальним графіком. Знаходять зміст загального та пов'язаного білірубіну. Метод Ендрассіка, Клеггорна та Грофа простий, зручний у практиці, не пов'язаний із застосуванням дефіцитних реактивів і є найбільш прийнятним для практичних лабораторій. Визначення рекомендується наводити відразу після забору проб, щоб уникнути окислення білірубіну на світлі. Гемоліз сироватки знижує кількість білірубіну пропорційно присутності гемоглобіну. Отже, сироватка крові не повинна бути гемолізованою.

Ряд речовин – гідрокортизон, андрогени, еритроміцин, глюкокортикоїди, фенобарбітал, аскорбінова кислота – викликають інтерференцію.

Побудова калібрувального графіка при методі ендрасика.

Спосіб I – Шелонга-Вендес використанням стабілізуючої властивості білка сироватки крові. Основний розчин білірубіну: у колбі місткістю 50 мл розчиняють 40 мг білірубіну в 30-35 мл 0,1 моль/л розчину карбонату натрію Na 2 CO 3 . Добре збовтують, не допускаючи утворення бульбашок. Доводять до 50 мл 0,1 моль/л розчином Nа 2 3 і кілька разів перемішують. Розчин стійок лише протягом 10 хв від початку приготування. Надалі відбувається окислення білірубіну. Робочий розчин білірубіну: до 13,9 мл свіжої негемолізованої сироватки здорової людини додають 2 мл свіжоприготовленого основного розчину білірубіну та 0,1 мл 4 моль/л розчину оцтової кислоти. Добре перемішують. При цьому виділяються бульбашки вуглекислого газу. Робочий розчин стійок протягом кількох днів. Цей розчин містить точно на 100 мг/л, або 171 мкмоль/л, білірубіну більше ніж сироватка, взята для приготування розчину. Щоб виключити при розрахунках кількість білірубіну, що міститься в цій сироватці, при вимірюванні на фотометрі з величин екстинкції калібрувальних проб віднімають величини екстинкції відповідних розведень компенсаційної рідини. Для приготування компенсаційної рідини змішують 13,9 мл тієї ж сироватки, яка використовувалася для приготування калібрувального розчину білірубіну, 2 мл 0,1 моль/л розчину карбонату натрію та 0,1 мл 4 моль/л розчину оцтової кислоти. Для побудови калібрувального графіка готують ряд розведень з різним вмістом білірубіну. До отриманих розведень додають по 1,75 мл кофеїнового реактиву та по 0,25 мл діазосуміші. З появою помутніння можна додати по 3 краплі 30%-ного розчину їдкого натру. Вимірювання проводять за тих самих умов, що і в дослідних пробах, через 20 хв. З компенсаційної рідини готують розведення, аналогічні калібрувальним (як зазначено нижче), і далі обробляють їх так само, як калібрувальні проби.

Таблиця. Визначення пов'язаного білірубіну

· Спосіб другий - вибудовувати калібрувальний графік по готовому набору реактивів.

Визначення білірубіну у сироватці крові прямим фотометричним методом

Визначення загального білірубіну прямим фотометричним методом надзвичайно просто, зручно, не потребує венепункції (досліджується капілярна кров), може повторюватись неодноразово протягом доби. Недоліком методу є неможливість визначити фракції білірубіну, менша точність при вираженому гемолізі.

Незважаючи на те, що при цьому визначається лише загальний білірубін, цей підхід представляє значний інтерес у неонатології, так як у новонароджених дітей переважає одна похідна білірубіну, що практично дорівнює концентрації загального білірубіну. Білірубін є пігментом з яскраво вираженим жовтим забарвленням. Його спектральна крива поглинання має максимум на довжині хвилі 460 нм (синя область спектра). Вимірюючи поглинання на цій довжині хвилі можна визначити концентрацію загального білірубіну в крові. Проте низка чинників ускладнюють такий вимір. Білірубін є сильним поглиначем і тому оптимальна для побудови фотометра щільність 0,3-0,5 Б оптичної щільності досягається в кюветі з довжиною оптичного шляху приблизно 250 мікрометрів (0,25 мм).

Виготовити таку кювету непросто. Крім того, фотометрування безпосередньо крові ускладнюється присутністю формених елементів крові, розсіюванням світла на них, а також інтерференцією білірубіну з гемоглобіном, який частково поглинає світло у синій області спектра. Тому для фотометрування необхідно, по-перше, отримати зразки плазми крові, а, по-друге, потрібно виключити вплив гемоглобіну, який є у невеликій кількості в плазмі. Плазму для фотометрування отримують на лабораторних центрифугах гепаринізованих гематокритних капілярах.

Фотометрування можна проводити на спектрофотометрах двох довжинах хвиль 460 і 550 нм, на яких гемоглобін має однакові коефіцієнти поглинання, а білірубін має максимум поглинання на довжині хвилі 460 нм і не поглинає на довжині хвилі 550 нм. Саме це дозволяє виключити вплив гемоглобіну при вимірюванні концентрації білірубіну. Проте спектрофотометри загального призначення мало придатні для таких рутинних вимірювань, оскільки необхідно мати спеціальні кювети з малою оптичною довжиною. Прикладом такого спеціалізованого фтометра може служити фотометр Білімет К-аналізатор білірубіну неонатальний фотометричний (тип засобу вимірювання АБФ-04).

Визначення концентрації загального білірубіну аналізатором БІЛІМЕТ До проводиться методом прямого фотометрування плазми в тонкому скляному капілярі. Для поділу крові у капілярі на фракції використовується пристрій для отримання плазми крові УППК-01-НВП ТМ або відповідна гематокритна центрифуга. Оптична густина досліджуваного зразка обчислюється як логарифм відношення світлових потоків на двох довжинах хвиль. Двохвильова методика виміру обрана для зменшення похибок вимірювання та усунення впливу присутності в капілярі залишкової лізованої крові, яка дає забарвлення розчину в червоній частині спектру.

Перед визначенням білірубіну на аналізаторі Білімет К необхідно наповнити капіляр кров'ю (найчастіше з п'яти новонародженого) та отримати на центрифузі плазму дисплеї. Фотометрування проби триває частки секунди. Після фотометрування каретка автоматично висувається із приладу. Результат виміру фіксується або вручну, або роздруковується принтером УП-02.

Транскутанна білірубінометрія як метод діагостики гіпербілірубінемії новонароджених

Практика неінвазивної оцінки білірубіну не є в принципі новою. Досвідчений лікар із пожовтіння шкірного покриву може оцінити наявність та ступінь гіпербілірубінемії. Однак така оцінка дуже суб'єктивна: крім особистого досвіду на сприйняття кольору шкіри дитини впливають тип освітлення та наявність відтінків шкіри, спричинених різними клінічними факторами, що зумовлює необхідність лабораторного тестування.

Значний прогрес у галузі аналізу гіпербілірубінемії новонароджених було досягнуто з появою 1980 р. транскутанного білірубінометра фірми «Мінолта» (Японія). Десятирічний досвід застосування приладу фірми "Мінолта" в ряді країн показав, що лікар, який користується приладом, має, безсумнівно, ефективний засіб діагностики.

Позитивний досвід медичного застосування транскутанного білірубінометра фірми «Мінолта» зумовив розробку та серійне виробництво вітчизняного аналога – фотометричного аналізатора гіпербілірубінемії «Білітест» (типу АГФ-02). Прилад «Білітест» пройшов у встановленому порядку всі необхідні випробування та рекомендований до промислового випуску рішенням комісії МОЗ СРСР від 25 червня 1991 р.

Транскутана білірубінометрія ґрунтується на явищі зворотної дифузії білірубіну з крові в навколишню тканину (дерму). Збільшення концентрації білірубіну в крові призводить до збільшення концентрації білірубіну в дермі, і навпаки, зменшення концентрації білірубіну в крові (наприклад, при переливанні крові) призводить до зворотного руху білірубіну з дерми в кров, поки між цими двома системами не настане рівновага.

Оскільки білірубін має яскраво виражене жовте забарвлення, колір шкіри змінюється в залежності від вмісту білірубіну в дермі. Жовте фарбування білірубіну пов'язане з наявністю в ньому смуги поглинання світла в синій області спектру з максимумом на довжині хвилі 460 нм.

Як відомо, існує логарифмічна залежність між концентрацією поглинаючої речовини і інтенсивністю світла, що пройшло через нього. Прилад «Білітест» за своїм принципом є фотометром відбитого світла та вимірює логарифм відношення інтенсивностей відбитого світла на двох довжинах хвиль. Прилад забезпечений мініатюрною лампою-спалахом та двома фотоприймачами з вузькосмуговими світлофільтрами, що дозволяють виділяти з усього відбитого потоку світла випромінювання на довжинах хвиль 460 і 550 нм. Вибір другої довжини хвилі в жовто-зеленому діапазоні обумовлений відсутністю в ньому поглинання світла білірубіном і одночасно наявністю приблизно такого ж, як на довжині хвилі 460 нм поглинання в гемоглобіні крові. Це дозволяє практично повністю виключити вплив капілярних підшкірних судин на результати вимірів.

Важливою особливістю приладу є те, що він реєструє світло, відбите тільки з глибини тканин, і не допускає попадання на фотоприймачі світла, відбитого від поверхні шкіри, за рахунок щільного прилягання до неї рухомої головки. Тим самим значно послаблюється вплив пігментації шкіри, що заважає.

Фактично прилад «Білітест» визначає концентрацію білірубіну в дермі шляхом прямого фотометрування. Оскільки стандарти концентрації білірубіну в дермі відсутні (і навряд чи можуть бути створені), прилад відградуйований в умовних одиницях, які названі відповідно до міжнародної практики транскутанним білірубіновим індексом (ТБІ). Клінічна значущість ТБІ визначається його гарною кореляцією з концентрацією білірубіну у крові новонароджених.

Прилад відкалібрований таким чином, щоб при вимірюванні в області лоба новонародженого концентрація загального білірубіну в сироватці (плазмі) крові (у мікромолях на 1 л) приблизно відповідала показнику ТБІ, помноженому на 10. Ця калібрування приладу «Білітест» встановлювалася для новонароджених шкіри (біла раса). В інших випадках відповідність між ТБІ та концентрацією білірубіну в крові має визначатися користувачами приладу самостійно шляхом порівняння показань з даними лабораторних досліджень.

Особливості транскутанної білірубінометрії

Метод транскутанної білірубінометрії є скринінговим і служить для виділення групи ризику розвитку важкої гіпербілірубінемії. Використання устрою "Білітест-М" дозволяє обмежити коло новонароджених, у яких потрібно взяття крові для дослідження на білірубін. Прилад "Білітест-М" дає можливість детального спостереження за динамікою жовтяниці новонароджених та ефективністю проведення терапії.

Контроль. Для перевірки правильності показань пристрою в комплекті постачання є спеціальні світлофільтри (контрольні заходи). Жодні інші засоби не потрібні для контролю працездатності пристрою.

Технічні характеристики:

Визначення білірубіну в сечі

Різні якісні методи виявлення білірубіну в сечі засновані на перетворенні цієї речовини під дією окислювачів на білівердин, що має зелене забарвлення, або білірубінпурини (червоне фарбування).

Проба Розіна. У пробірку з 4-5 мл сечі обережно наливають по стінках 1% спиртовий розчин йоду. За наявності сечі білірубіну на межі сечі і розчину йоду утворюється зелене кільце.

Як окислювачів використовують також розчини трихлороцтової кислоти (проба Фуше), діазотовану сульфанілову кислоту (проба Готфріда) та інші окислювачі.

У здорової людини із сечею виділяються мінімальні кількості пов'язаного (прямого) білірубіну, які не визначаються описаними якісними реакціями.

Метод «сухої хімії» за допомогою діагностичних смужок

Діагностичні смужки на білірубін найбільше розумно використовувати в наступних випадках:

1. Як частина загального аналізу сечі;

2. Раннє виявлення обтураційної жовтяниці;

3. Для диференціальної діагностики жовтяниця;

4. Для контролю при лікуванні обтураційного та вірусного гепатиту;

5. При обстеженні робітників, які контактують із гепатотоксичними препаратами;

6. Як скринінг-тест у пацієнтів, які приймають потенційно гепатотоксичні препарати.

Принцип тесту

Реакційна зона містить р-нітрофенілдіазонієвий-р-толуолсульфонат, натрієвий бікарбонат та сульфосаліцилову кислоту. Тест на білірубін у сечі є одним із найспецифічніших і найчутливіших. При контакті з кон'югованим білірубіном через 30 секунд з'являється бузково-бежевий (бузково-рожевий) забарвлення, інтенсивність якого залежить від кількості визначається білірубіну.

Специфіка та чутливість

Тест є специфічним для кон'югованого білірубіну. Бузково-бежевий (бузково-рожевий) забарвлення реакційної зони тест-смужки з'являється вже при концентрації білірубіну 2,5 - 3 мг/л або 4-5 мкмоль/л (Плива-Лахема [Іктофан та ін], Біосенсор АН [Урибілір, Уріполіан -2 та ін]). У деяких виробників (YD-діагностика, FDI та ін) чутливість зони становить 8-9 мкмоль/л.

Вплив сторонніх факторів

Аскорбінова кислота у дуже високих концентраціях (приблизно 500 мг/л) викликає слабке рожеве забарвлення, яке можна вважати позитивним тестом. У присутності уробіліногену концентрації понад 60 мг/л, тобто. 102 ммоль/л колір реактивної зони, що реагує на білірубін, приймає слабо-помаранчевий відтінок. У цьому випадку рекомендується зчитувати тест не раніше, ніж через 2 хвилини після змочування реакційної зони.

Оцінка тесту

Позитивним результат тесту вважається у разі, якщо змінюється колір реакційної зони. У присутності пов'язаного білірубіну вихідний світло-кремовий колір переходить у бузково-бежевий (бузково-жовтий залежно від виробника). Інтенсивність забарвлення, що з'являється, порівнюється з кольоровою шкалою на упаковці. Якщо колір попадає між кольорами сусідніх етикеток, то результат повинен оцінюватися в такий спосіб.

Приклад колірних шкал різних фірм-виробників:

негативний позитивний

0,0 9,0 17,0 50,0 мкмоль/л

негативний позитивний

0,0 9,0 17,0 50,0 мкмоль/л

Bayer (Мультістікс), Roche (Комбур-Тест), Біосенсор АН (Урибілір, Уріполіан-2), Macromed (Макромед), DFI (Сайбоу), Плива-Лахема (Іктофан, Пентафан), YD Diagnostic (Уріскан), Biosite () , IND Diagnostic (IND), Macherey-Nagel (Меді-Тест), Dirui (Уристик).

Визначення уробіліну в сечі

Визначення уробіліну в сечі також ґрунтується на утворенні забарвлених у рожевий або червоний колір сполук при взаємодії уробіліну з HCl, сульфатом міді або реактивом Ерліха (парадиметиламінобензолальдегідом).

Проба Нейбауера. До 3-4 мл свіжовипущеної сечі додають 3-4 краплі реактиву Ерліха (парадиметилбензолальдегіду). Фарбування сечі в червоний колір свідчить про значуще діагностично підвищення концентрації уробіліну в сечі.

У здорової людини із сечею виділяються сліди уробіліну (не більше 5–6 мг на добу), які не виявляються звичайними якісними реакціями.

Визначення стеркобіліну та білірубіну в калі

У нормі у дорослої людини з калом виділяється за добу близько 300–500 мг стеркобіліну, що надає випорожненням характерного коричневого забарвлення. (Стеркобілін є кінцевим продуктом відновлення білірубіну, що виділяється в кишечник із загальної жовчної протоки. Ця реакція протікає під дією нормальної мікробної флори кишечника. Характерно, що у новонароджених та дітей грудного віку з калом виділяється незмінений білірубін, у зв'язку з чим випорожнення мають характерний зеленуватий ).

Якісне визначення стеркобіліну в калі засноване на реакції цієї речовини з двохлористою ртуттю (сулемою), в результаті якої утворюється сполука, що має рожеве фарбування. Для цього грудочку калу розтирають у фарфоровій ступці з 3-4 мл розчину сулеми, закривають кришкою та залишають на добу у витяжній шафі. За наявності стеркобіліну емульсія набуває рожевого або червоного фарбування. Якщо в калі є незмінений білірубін, реакція з сулемою дає зелене фарбування.

Кількісне визначення стеркобіліну в калі базується на кольоровій реакції з парадиметиламінобензальдегідом з утворенням комплексу, забарвленого в червоний колір. Інтенсивність забарвлення, пропорційна вмісту в калі стеркобіліну, визначають спектрофотометрично. Нині метод рідко використовують у клінічної практиці.

Печінковий кліренс білірубіну

До важливих діагностичних кліренс-тестів у гепатології відносяться бромсульфофталеїнова та вофавердинова проби, проба з бенгальським рожевим (син. бромсульфофталеїнова проба) - метод дослідження функції печінки, що полягає в колориметричному визначенні тривалості затримки в крові бромсульфофталеїну. .З їх допомогою оцінюють поглинальну та видільну функції печінки, їх динаміку в ході лікування хворих на вірусний гепатит та хронічні захворювання печінки. Використовуючи високу гепатотропність бенгальського рожевого, за швидкістю його поглинання з крові судять про стан полігональних клітин печінки, а за допомогою препарату, міченого радіоактивним йодом, обчислюють також ступінь поглинання препарату, показники його елімінації, час екскреції, що дозволяє виявити порушення жовчовиведення. або переважно паренхіматозному генезі жовтяниці.

Клініко-діагностичне значення досліджень. Інтерпретація результатів

Оцінка порушень пігментного обміну нерідко має вирішальне значення у диференціальній діагностиці жовтяниць (паренхіматозної, механічної та гемолітичної).

В основному порушення пігментного обміну проявляється ГІПЕРбілірубінемією. Гіпобілірубінемія зазвичай діагностичної цінності не має або з'являється при раковій кахексії, туберкульозі, аліметарному виснаженні, хронічній нирковій та печінковій недостатності.

Основною клінічною ознакою гіпрбілірубінемії є жовтяниця (іктеричність) – жовта пігментація шкіри або оболонок очей, обумовлена ​​підвищенням вмісту білірубіну в крові.

Жовтяниця виявляється при рівні білірубіну вище 34,2 мкмоль/л. Однак точний рівень білірубіну в крові, при якому можна виявити жовтяницю, варіює.

Жовтяниця найчастіше діагностується при потемнінні сечі або жовтому фарбуванні шкіри або зовнішніх оболонок очей. Часто саме з іктеричності оболонок очей часто визначають жовтяницю. Жовте забарвлення оболонок очей пояснюється великою кількістю еластину в них, що має особливу спорідненість до білірубіну.

При вираженій жовтяниці шкіра може набути зеленого відтінку. Це відбувається через перетворення білірубіну на білівердин, продукт окислення білірубіну. Зелене забарвлення шкіри частіше буває при жовтяниці, обумовленої збільшенням у крові концентрації прямого білірубіну, тому що прямий білірубін окислюється швидше.

При дії на білірубін синім світлом (430-470 нм) утворюються полярні метастабільні фотоізомери білірубіну, які можуть виділятися в жовч, не будучи пов'язаними. Це використовується для лікування гіпербілірубінемії у педіатрії.

Слід пам'ятати, що клінічні прояви жовтяниці можуть не супроводжуватися гіпербілірубінемією за результатами лаборторних аналізів. У такому разі причиною жовтяниці є:

1) каротинемія, т. е. наявність каротиноїдних пігментів у крові: спостерігається при надмірному вживанні їжі, що містить каротин (гарбуз, морква, червоний перець), особливо при пошкодженні печінки, коли каротин не може бути перероблений у вітамін А. Супроводжується жовтуватим фарбуванням шкіри, але не оболонок очей та слизових оболонок;

2) прийом акрихіну;

3) отруєння пікринової кислоти.

Причини виникнення гіпербілірубінемії:

· Підвищення продукції пігменту;

· Зниження поглинання білірубіну печінкою;

· Порушення кон'югації (сполуки, зв'язування) білірубіну;

· Зниження екскреції кон'югованого пігменту з печінки в жовч.

Перші три види порушень пов'язані в основному з некон'югованою (підвищення вільного білірубіну) гіпербілірубінемією.

Четверта група порушень асоціюється насамперед із кон'югованою (підвищення пов'язаного білірубіну) гіпербілірубінемією та білірубінурією.

Некон'юговані гіпербілірубінемії

Надпечінкова або гемолітична жовтяниця: виникає внаслідок посиленого руйнування еритроцитів.

При такому вигляді жовтяниці шкіра зазвичай лимонно-жовтого відтінку: хворі радше бліді, ніж жовтяничні. Більшою мірою фарбуються кал та сеча.

Прояви гемолітичної жовтяниці:

· Гемолітичні анемії: уроджений сфероцитоз, спадковий еліптоцитоз;

· Дефекти еритроцитарних ферментів (глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа, піруваткіназа), неефективний еритропоез (мегало-і сидеробластні анемії, велика р-таласемія та ін);

· Гемолітична хвороба: імунний гемоліз (Rh-несумісність, АВО-несумісність, ін.)

Одночасно з посиленням руйнування еритроцитів відзначається підвищення у крові непрямого білірубіну. Це пов'язано з нездатністю печінкової клітини захоплювати і трансформувати надлишок непрямого білірубіну, що міститься в крові.

При руйнуванні еритроцитів у крові та сечі виявляється високий рівень уробіліногену. У загальний кровотік уробіліноген потрапляє, проскакуючи печінковий бар'єр, що обумовлено надлишком прямого білірубіну в печінці та уробіліногену в тонкій кишці.

Найбільш яскрава клінічна картина може спостерігатися за наявності несумісності груп крові або резус-фактора матері та дитини.

Некон'югований білірубін у крові може досягати 340 мкмоль/л із загрозою розвитку ядерної жовтяниці.

Гіпербілірубінемія, обумовлена ​​непрямим білірубіном, спостерігається також при порушенні транспорту білірубіну і без посиленого гемолізу.

До такого виду некон'югованої гіпербілірубінемії наводять:

1) недостатнє захоплення білірубіну мембраною гепатоциту: юнацька жовтуха Мейленграхта, що інтермітує, або синдром Жильбера-Лербулле;

2) конкурентне інгібування:

o жовтяниця, обумовлена ​​грудним молоком, або синдром Аріаса;

o сімейна жовтяниця новонароджених або синдром Люцея - Дріскола;

o пригнічення живих організмів лікарськими засобами: естрогенами, прегнандіолом, сульфаніламідами, новобіоцином, рифампіцином, флаваспідовою кислотою, деякими барвниками, що використовуються при холецистографії, та ін.

У деяких новонароджених, що вигодовуються грудьми, розвивається виражена жовтяниця або синдром Аріасу. Вона виникає за рахунок накопичення в крові непрямого білірубіну, рівень якого прогресивно підвищується до 4-го дня життя, досягає максимуму до 10-15 дня (до 250-300 мкмоль/л), а потім повільно знижується до норми до 3-12 -й тижні життя.

Причиною виникнення може бути підвищена активність р-глюкуронідази грудного молока, що викликає підвищення вмісту некон'югованого білірубіну в кишечнику з його подальшим всмоктуванням.

Висока концентрація вільних жирних кислот у грудному молоці здатна пригнічувати кон'югацію білірубіну.

Жовтяниця також може бути обумовлена ​​тим, що у деяких жінок у молоці містяться похідні прегнандіолу, які порушують захоплення білірубіну клітинами печінки та зв'язування з глюкуроновою кислотою.

Якщо вигодовування груддю на якийсь період припинити, то рівень білірубіну знижується до норми протягом 4-8 днів.

Жовтяниці у дітей

Транзиторна сімейна гіпербілірубінемія новонароджених (синдром Люцея – Дріскола) відзначається в деяких сім'ях, успадковується аутосомно-рецесивно. Проявляється масивною гіпербілірубінемією, що розвивається у всіх дітей, народжених від однієї матері, яка страждає на це захворювання, в перші 4 роки їх життя.

Жовтяниця при цьому інтенсивніша і зберігається довше, ніж фізіологічна. Вона пов'язана з наявністю переважних субстанцій стероїдної природи в плазмі та сечі матері та новонародженого.

Диференціюють синдром Люцея-Дрисколла з синдромами Криглера-Найяра типів I та II, новобіоцинової жовтяницею, естрогенової (транзиторна жовтяниця дітей, що вигодовуються грудним молоком) та окситоциновою жовтяницею.

Інтермітуюча юнацька жовтяниця Мейленграхта або синдром Жильбера - Лербулле - це хронічна сімейна некон'югована гіпербілірубінемія, що частіше виникає в пубертатному періоді і має доброякісний перебіг. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом, в основі лежить генетичний дефект. Частота народження цього захворювання становить 2-5%.

Білірубінемія виражена помірною мірою, тобто рівень білірубіну в межах 17-85 мкмоль/л.

Білірубінемія не супроводжується порушенням біохімічних показників функції печінки та її гістологічної картини. При синдромі знижується зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою в печінці до 30% нормального. У жовчі збільшується вміст переважно моноглюкуроніду білірубіну та меншою мірою диглюкуроніду.

Для розвитку цього захворювання також важлива наявність інших факторів: прихованого гемолізу та порушення транспорту білірубіну в печінці. Це може бути обумовлено дефектом зв'язування білірубіну печінкою: дефектами лігандинів, порушенням споживання білірубіну печінкою та деякою мірою зменшенням глюкороніл-зв'язуючого простору внаслідок генетичного дефекту. При цьому вдруге не відбувається кон'югації білірубіну і виникає непряма гіпербілірубінемія. Тому при захворюванні відзначається також невелике порушення виділення бромсульфалеїну та толбутаміду.

Захворювання може поєднуватися із сімейним підвищенням активності лужної фосфатази кишкового походження.

При захворюванні спадкові порушення схильні до прояву токсичної дії парацетамолу, особливо при прийомі його у великих дозах.

У клітинах периферичної крові виявляються порушення, що нагадують змішану порфірію, ймовірно, внаслідок збільшення концентрації білірубіну в клітинах печінки.

У сечі та калі знижується вміст стеркобіліну через порушення утворення кон'югованого білірубіну в гепатоцитах і, отже, їх похідних у жовчних канальцях та кишечнику.

Захворювання супроводжується вегетативною лабільністю, порушенням травлення, зниженням працездатності.

Прогноз захворювання сприятливий. Епізоди жовтяниці при ньому виникають протягом усього життя, вона може посилюватися після інтеркурентних інфекцій або після голодування, іноді супроводжується слабкістю, нудотою та часто неприємними відчуттями в печінці.

Спеціальні діагностичні проби при підозрі на це захворювання включають:

· Пробу з голодуванням: підвищення рівня білірубіну в сироватці на фоні голодування;

· Пробу з фенобарбіталом: прийом фенобарбіталу, що індукує кон'югуючі ферменти печінки, викликає зниження рівня білірубіну;

· пробу з нікотинової кислоти: внутрішньовенне введення нікотинової кислоти, яка зменшує осмотичну резистентність еритроцитів, спричинює підвищення рівня білірубіну;

· Біопсію печінки: виявляється зниження вмісту кон'югуючих ферментів.

В окремих випадках у період новонародженості створюються умови для тимчасового пригнічення глюкуронізації медикаментами, що призводить до появи жовтяниці або її посилення. При підозрі такі випадки необхідно ретельно розпитати родичів.

Гіпербілірубінемія, пов'язана з порушенням кон'югації білірубіну

При зниженні активності білірубінглюкоронілтрансферази. Майже у кожного новонародженого на 2–5-й день життя визначається незначна минуща некон'югована білірубінемія, не вище 150 мг/л – «фізіологічна» жовтяниця. Така жовтяниця обумовлена ​​віковою незрілістю глюкоронілтрансферазної системи та зникає зазвичай до 7–10-го дня.

Ступінь жовтяничності у недоношених дітей зазвичай значніша, тримається довше, до 4 тижнів. Підвищення концентрації білірубіну може досягати понад 200 мкмоль/л, що створює небезпеку ураження мозку – білірубінову енцефалопатію.

Тривала та значно виражена жовтяниця, до 2-4 місяців спостерігається при вродженому гіпотиреозі. У дівчаток гіпотиреоз зустрічається у 3 рази частіше, ніж у хлопчиків.

Гіпотиреоз перешкоджає нормальному дозріванню глюкоронілтрансферази. Рівень білірубіну підвищується до 220-340 мкмоль/л, жовчні пігменти в сечі не визначаються, стілець завжди забарвлений. Підтвердженням діагнозу є зниження рівня тироксину і трийодтироніну в сироватці крові при високому рівні тиреотропного гормону та ефективності відповідного лікування.

Можуть зустрічатися також уроджені та набуті порушення зв'язування білірубіну, зумовлені порушенням активності глюкоронілтрансферази: синдром Криглера-Найяра, інгібування глюкуронізації лікарськими засобами.

При синдромі Криглера-Наіяра відомі дві форми захворювання:

· І типу: клінічно тяжка, обумовлена ​​відсутністю глюкоронілтрансферази;

· ІІ типу: пов'язана з частковим дефіцитом глюкоронілтрансферази.

Успадковується за аутосомно-рецесивним типом.

При І типі рівень некон'югованого білірубіну досягає високих цифр, понад 250-340 мкмоль/л. Це нерідко викликає ядерну жовтяницю та діти часто гинуть протягом першого року життя.

При фототерапії при першому типі рівень білірубіну в сироватці крові вдається знизити майже на 50%. Однак протягом першого і другого десятиліття життя будь-якої миті може розвинутися ядерна жовтяниця.

При II типі синдрому Криглера - Найяра білірубінемія менш висока, ніж при I типі (між 80-200 мкмоль/л). Також спостерігається наявність глюкуронідів у сечі та ефективність лікування фенобарбіталом.

Призначення фенобарбіталу у дозі 5 мг/кг на добу при IIтипі викликає суттєве зменшення білірубінемії (до 50 мкмоль/л протягом 2-х тижнів), при І типі білірубін під впливом фенобарбіталу не знижується.

Відрізнити І та ІІ типи можна, оцінивши ефективність лікування фенобарбіталом. При II типі рівень білірубіну в крові та частка некон'югованого білірубіну знижуються, а вміст моно- та дикон'югатів у жовчі збільшується. При першому типі рівень білірубіну в сироватці крові не знижується, а в жовчі виявляється переважно некон'югований білірубін.

Набуті порушення активності глюкоронілтрансферази можуть бути спричинені дією лікарських засобів або захворюванням печінки.

Гіпребілірубінемія на фроні переважання в крові прямого білірубіну

При ураженні гепатоцелюлярного ураження (паренхіматозної, або печінкової жовтяниці) у хворих з гепатитами, цирозом, раком та іншими захворюваннями печінки відбувається пошкодження раніше описаних чотирьох процесів, що протікають у гепатоциті.

Порушення захоплення вільного білірубіну печінковою клітиною (і зв'язування його з глюкуроновою кислотою) веде до збільшення у крові вільного (непрямого) білірубіну. Порушення виділення білірубін-глюкуроніду (прямого білірубіну) з печінкової клітини в жовчні капіляри, обумовлене запаленням, деструкцією, некрозами та зниженням проникності мембран гепатоцитів, призводить до регургітації жовчі назад у синусоїди та в загальний кровотік і, відповідно, до збільшення прямого) білірубіну (.

Нарешті, порушення функції гепатоцитів супроводжується також втратою здатності печінкової клітини захоплювати і метаболізувати вробіліноген (мезобіліноген), що всмоктався в кишечнику, який у великих кількостях потрапляє в загальний кровотік і виділяється з сечею у вигляді уробіліну.

Таким чином, при паренхіматозній жовтяниці у крові збільшено вміст як вільного (непрямого), так і пов'язаного (прямого) білірубіну. Останній, будучи добре розчинною у воді сполукою, легко проходить нирковий бар'єр і з'являється в сечі, зумовлюючи її темне забарвлення (колір пива). У сечі також у великих кількостях присутній уробілін (мезобіліноген). У калі вміст стеркобіліну може бути дещо зменшено у зв'язку з порушенням виділення гепатоцитами жовчі.

Такі показники можуть спостерігатися при:

· гострому вірусному та токсичному гепатитах;

· Хронічному гепатиті;

· Цироз печінки: біліарний цироз при холестазі, стенозі жовчних шляхів, при нестачі альфа-1-антитрипсину, муковісцидозі, хворобі Вільсона - Коновалова, галактоземії, непереносимості фруктози;

· Рідко при вторинних гепатитах, що розвиваються при різних інфекційних захворюваннях: інфекційному мононуклеозі, інфекції Коксакі, лептоспірозі;

· також рідко при бактеріальних захворюваннях: сепсисі, тифі, бруцельоз та ін.

При пошкодженні печінкових клітин виникає повідомлення між жовчними шляхами, кровоносними та лімфатичними судинами, через яке жовч надходить у кров і частково в жовчовивідні шляхи.

Набряк перипортального простору також може сприяти зворотному всмоктування жовчі із жовчних ходів у кров. Набряклі печінкові клітини здавлюють жовчні протоки, створюючи механічне утруднення відтоку жовчі.

Порушуються метаболізм та функції печінкових клітин. Білірубінемія обумовлена ​​переважно кон'югованим білірубіном.

Будь-яке порушення екскреції білірубіну в жовчні протоки призводить до переважного розвитку гіпербілірубінемії та білірубінурії, пов'язаної з підвищенням рівня прямого білірубіну.

Білірубін у сечі є найважливішою ознакою гіпербілірубінемії, пов'язаної з прямим білірубіном.

Механічна (обтураційна) жовтяниця розвивається при обтурації позапечінкових жовчовивідних шляхів каменем або здавленні загальної жовчної протоки пухлиною (рак головки підшлункової залози, метастази раку в лімфатичні вузли воріт печінки). В результаті цього блокується виділення жовчі в кишечник і, відповідно, не утворюється уробіліноген (мезобіліноген та стеркобіліноген). У зв'язку з цим уробілін у сечі та стеркобілін у калі повністю відсутні (ахолічний кал). У крові значно наростає рівень пов'язаного (прямого) білірубіну, оскільки його утворення печінковою клітиною тривалий час не порушено. Відповідно, в сечі з'являється велика кількість пов'язаного білірубіну і сеча набуває темного кольору («колір пива»).

Більш рідкими варіантами гіпербілірубін урії з переважанням прямого білірубіну є

Спадкова кон'югована гіпербілірубінемія, наприклад, синдроми Дубіна - Джонсона, Ротора, проявляється помірно вираженою жовтяницею, що успадковується за аутосомно-рецесивним типом. При ній порушується транспорт білірубіну та інших органічних аніонів із печінки у жовч. Прості функціональні проби не відрізняються від норми. Захворювання проявляється з 2-річного віку.

Синдром Дубіна – Джонсона – сімейна хронічна доброякісна жовтяниця, успадкована за аутосомно-рецесивним типом, що характеризується появою темного пігменту в центрілобулярній області гепатоцитів («шоколадна печінка»). Функціонально при цьому відзначається дефект біліарної екскреції білірубіну, темного пігменту та порфіринів. Синдром розвивається через погіршення транспорту в жовч багатьох органічних аніонів, що не належать до жовчних кислот, що зумовлено дефектом транспортної системи канальців.

У крові хворих міститься 30-150 мг/л в основному кон'югованого білірубіну, причому більше дикон'югованого, ніж монокон'югованого. У хворих порушено екскрецію копропорфірину. Порушується екскреція багатьох метаболітів, у т. ч. кон'югованого білірубіну, його вільної фракції та йодованих барвників. Екскреція жовчних кислот залишається в нормі.

Класичною ознакою цього синдрому є невдача холецистографії (метод дослідження жовчного міхура).

При лапароскопії визначається незвичайний насичений чорний колір печінки з ділянками, забарвленими в синій та аспідний колір.

У біоптаті у печінкових клітинах виявляється накопичення коричнево-чорного пігменту у вигляді великих аморфних гранул, пов'язаних із лізосомами. Пігмент утворюється внаслідок порушення секреції аніонних метаболітів тирозину, фенілаланіну та триптофану. У хворих із цим синдромом при додатковому захворюванні на вірусний гепатит відбувається тимчасова мобілізація зазначеного пігменту.

Синдром Дубіна - Джонсона не супроводжується свербінням. Активність лужної фосфатази та рівень жовчних кислот у сироватці крові зберігаються в межах норми. Екскреція органічних аніонів у жовч порушується, їх поглинання печінкою не страждає. Зміст копропорфіринів у сечі нормальний, але частка ізомеру типу I збільшується.

Для діагностики має значення затримка бром-сульфалеїну. При цьому після початкового зниження концентрації барвника в крові відбувається її повторне підвищення, так що через 120 хвилин вона перевищує концентрацію на 45-й хвилині. В основному прогноз при цьому захворюванні сприятливий. Контрастна речовина, введена при внутрішньовенній холангіографії, не концентрується, але при сцинтиграфії екскреція лідофеніну свідчить про відсутність змін печінки, жовчних проток та жовчного міхура.

Синдром Ротора – це ідіопатична сімейна доброякісна гіпербілірубінемія з однаковим підвищенням кон'югованого та некон'югованого білірубіну.

Синдром Ротора подібний до синдрому Дубіна-Джонсона, проте коричневого пігменту в гепатоцитах немає, і кон'югований білірубін крові складається більшою мірою з монокон'югатів, ніж диглюкуронових кон'югатів.

При захворюванні порушується захоплення некон'югованого білірубіну гепатоцитами, зміна його глюкоронування та виведення з наступним рефлюксом білірубіну в кров.

Синдром проявляється хронічною жовтяницею або субиктеричністю шкіри та слизових оболонок. Збільшення печінки та селезінки не спостерігається.

При електронній мікроскопії можуть виявлятися патологічні зміни мітохондрій та пероксисом. У сечі підвищено загальний рівень копропорфіринів, але збільшена частка копропорфирина I.

Жовчний міхур при холецистографії візуалізується, а при бромсульфалеїновій пробі вторинного підвищення концентрації барвника не відбувається. Причиною затримки бромсульфалеїну при цьому виявляється швидше не порушення екскреції, властиве синдрому Дубіна - Джонсона, а порушення поглинання препарату печінкою. При дослідженні лідофеніном печінка, жовчний міхур, жовчні протоки не візуалізуються.

Прогноз сприятливий. пігментний обмін білірубін мезобіліноген

Набуті порушення активності глюкоронілтрансферази білірубіну можуть бути викликані дією лікарських засобів, наприклад, левоміцетину, прегнандіолу, або захворюванням печінки (гепатит, цироз та ін.).

Отже, клініко-діагностичне значення визначення білірубіну та його фракцій надзвичайно важливе для діагностики та диференціальної діагностики цілого ряду захворювань, а в деяких випадках діагноз може бути поставлений вишукано «лабораторним» шляхом.

Список використаної літератури

1. «Фотометрія у лабораторній практиці» В.В. Долгов, О.М. Ованесов, К.А. Щетникович. Російська медична академія післядипломної освіти, Москва 2004 р.

2. Довідник з клініко-біохімічної лабораторної діагностики: Камишніков В.С. - Мн.: Білорусь, 2004.

3. Лабораторна та інструментальна діагностика захворювань внутрішніх органів. Г.Є. Ройберг, А.В. Струтинський. М: «Біном». - 2008 р.

4. Клінічна оцінка результатів лабораторних досліджень. Назаренко Г.І., Кішкун О.О. - М.: Медицина, 2000.

5. Клінічна біохімія. Навчальний посібник для студентів медичних вузів/О.Я. Циганенко, В.І. Жуков, В.В. М'ясоїдов, І.В. Завгородній. - Москва: Тріада-Х, 2006.

7. Синдром Криглера-Найяра// Російський вісник перинатології та педіатрії. Дегтярьов Д.Н., Іванова А.В., Сігова Ю. А. 1998.

8. Біохімічні дослідження у клініці. Комаров Ф.І., Коровкін Б.Ф., Меньшиков В.В. М: АПП «Джангар», 2001.

9. Проект протоколу діагностики та лікування гіпербілірубінемії у новонароджених дітей. академік РАМН, д.м.н. Н.М. Володін (керівник групи), проф., д.м.н. А.Г. Антонов, проф., д.м.н. О.М. Байбаріна, проф. д.м.н. Д.М. Дегтярьов, к.м.н. А.В. Дегтярьова, О.В. Паршикова 2010 р

10. Набори реагентів для визначення білірубіну в сироватці крові "Білірубін-Ново" та "Білірубін-КО-Ново" Л.М, Прасолова, с.н.с., В.І, Пупкова, к.х.н., зав. . лабораторією ЗАТ «Вектор-Бест». "Новини "Вектор-Бест" N 2(20). Червень 2010

11. "Медичні лабораторні аналізи", В.М. Ліфшиць, В.І. Сідельнікова Довідник. М., "Тріада-Х", 2005 р.

12. "Клінічні лабораторні тести від А до Я та їх діагностичні профілі". Камишников В.С – Москва. "МЕДпрес-інформ", 2007.

13. Інтерпретація даних лабораторних та інструментальних досліджень при вірусних гепатитах. О.А. Голубівська, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України. Київ 2010 р.

14. Дементьєва І.І. Лабораторія експрес-діагностики (обґрунтування, цілі, процес аналізу) журнал «Клінічна лабораторна діагностика» стор.25, №10, 2008 р.

15. Використання методу транскутанної білірубінометрії при гіпербілірубінемії у новонароджених О.С. Кешищян, О.М. Ованесов, М.І. Прищіпка. МНДІ педіатрії та дитячої хірургії, НВП «Техномедика», Москва

16. Спадкова патологія людини. Вельтищев Ю.Є., Бочков І.Г. ред. -Т.1-2. М., 1992. - 120 с.

17. Клінічна копрологія. Лабораторна діагностика патології пігментного обміну Герман І. Мед. вид-во. Бухарест, 1997

Помаранчевими мигдаликами та акумуляцією ефірів ХС в інших ретикулоендотеліальних тканинах. Патологія пов'язана з прискореним катаболізмом АПО А-I. Перетравлення та всмоктування ліпідів. Жовч. значення. На зорі формування сучасного вчення про зовнішньосекреторну функцію печінки, коли дослідники природи мали лише перші...

Фізичні та хімічні характеристики сечі: аналіз твердих речовин, що містяться в сечі, інших розчинених речовин і мікроскопічне дослідження осаду сечі. 2.1 Правила взяття сечі у тварини Дослідження крові сеча тварина Існує три звичайні методи збору сечі, а саме, прокол сечового міхура, катетеризація та збір сечі, що виділяється з організму природним шляхом. Вибір...

Важко уявити сучасну медицину без лабораторних досліджень. Біохімічний аналіз крові – один із найбільш затребуваних і найчастіше призначених лікарями, методів. Комплекс показників, що входять до його складу, найширший і дає інформацію про функціонування будь-якої системи органів і організму в цілому. Головне, вміти правильно оцінити одержані результати аналізу.

Опис дослідження та показання

Біохімічне дослідження крові передбачає визначення концентрації різних продуктів кожного із видів метаболічних процесів (обміну речовин) у людському організмі. Для цього проводиться забір венозної крові із периферичної вени (до 20 мл). Це обов'язково має бути кров, взята у досліджуваного в ранковий час натще. Після забору її відстоюють, центрифугують, оскільки безпосереднього аналізу потрібна лише її рідка прозора частина – плазма (сироватка).

У досліджуваній плазмі визначаються такі основні показники:

• Білковий обмін: загальний білок та його фракції (альбуміни та різні типи глобулінів), креатинін, залишковий азот, сечовина;
• Ферменти плазми: аланінамінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотрансфераза (АсАТ), альфа-амілаза, лужна фосфатаза;
• Пігментний обмін: білірубін загальний та його фракції (прямий, непрямий);
• Ліпідний обмін: холестерин, ліпопротеїди високої та низької щільності, тригліцериди;
• Електроліти крові: калій, натрій, хлор, кальцій, магній.

Показання щодо біохімічного аналізу крові дуже широкі. Він входить до структури обов'язкових досліджень за будь-якої патології внутрішніх органів, інфекційно-токсичних, запальних та онкологічних захворювань.

Досліджуваний комплекс біохімії в крові не обов'язково повинен включати всі можливі показники. Доцільність конкретних із них встановлює лікар залежно від патології пацієнта. Це скоротить вартість дослідження без зниження його інформативності.

Показники білкового обміну

Білкові молекули в організмі виконують дуже важливу роль, оскільки входять до складу будь-якої клітинної мембрани, є головним транспортувальником поживних речовин та базовою основою імуноглобулінів та антитіл у плазмі крові. Розшифрування показників білкового обміну наведено у таблиці.

Зниження рівня загального білка та альбуміну. Зазвичай, характеризуються одними і тими самими механізмами та причинами появи. Це можуть бути:

• Погане харчування;
• Надмірне вживання рідини або порушення її виведення з організму за ниркової патології;
• Прискорений розпад білка (пухлини, виснаження, тяжкі травми, хвороби та операції, інфекції, запально-деструктивні та аутоімунні процеси);
• Порушення синтезу білків печінкою при її захворюваннях. Гіпоальбумінемія відноситься до одного з критеріїв печінкової недостатності при цирозі печінки;
• Гіпопротеїнемія, обумовлена ​​зниженням функції щитовидної залози (гіпотиреоз).

Аналіз вкрай рідко визначає гіперпротеїнемію та гіперальбумінемію, так як у більшості випадків вони носять відносний характер і зумовлені зниженням кількості рідини в судинному просторі при зневодненні будь-якого походження (недостатнє вживання рідини або прискорені втрати з потом, випаровуванням, проносом, блюванням).

Зниження та підвищення рівня глобулінів

Більшість глобулінів у крові людини представлена ​​імуноглобулінами. Підвищення їх абсолютного числа або відносного (порівняно з альбумінами, яких має бути більше половини загального рівня білка) є свідченням активного імунного процесу за будь-якої інфекційно-запальної патології. Якщо при цих захворюваннях реєструється гіпоглобулінемія, це говорить про імунодефіцит та нездатність організму протистояти патогенним мікроорганізмам.

Підвищення рівня креатиніну, сечовини та залишкового азоту

Таке можливе або від прискореного руйнування білка в організмі під час розпаду тканин, або від порушення функції нирок щодо виведення токсичних продуктів з організму при нирковій недостатності (гломерулонефрит, сечокам'яна хвороба, інтоксикації). У деяких випадках підвищення даних показників крові закономірно виникає у людей похилого віку і не свідчить про патологію. У цьому відношенні вкрай важливий ступінь та сечовини. Чим більше вони виражені, тим більше це говорить про ниркове походження. Крайній ступінь їхнього підвищення (у кілька разів) називається уремією.

Креатинін та сечовина – головні критерії оцінки функціонування нирок

Дослідження ферментного складу крові

Ферменти в організмі людини виконують роль каталізаторів, прискорюючи перебіг обмінних процесів. Кожен з них має певне середовище та орган, в якому він повинен виявляти свою основну активність. Якщо має місце ураження конкретного органу, відбувається підвищений вихід відповідних ферментів у системний кровотік, що й у ході біохімічного аналізу.

АлАТ (аланінамінотрансфераза)

Підвищення рівня даного ферменту є специфічним показником руйнування печінкових клітин (печінковий цитоліз). Це можливо при токсичних ураженнях печінки, гепатиті, інфекційних захворюваннях, цирозі. За ступенем підвищення АлАТ можна судити про активність та масштаби ураження печінки.

АсАТ (аспартатамінотрансфераза)

Цей фермент найбільше проявляє свою активність у серцевому м'язі та печінці. Виявлення його підвищеного вмісту у плазмі крові говорить про патологію цих органів. Якщо виникає ізольоване підвищення АсАТ, це говорить про інфаркт міокарда. Синхронне підвищення рівня ферменту АлАТ є свідченням печінкового цитолізу при ураженні цього органу.

Альфа-амілаза

Належить до специфічних показників ферментативної активності підшлункової залози. Практичний інтерес представляє як підвищення, так і зниження її рівня при біохімічному аналізі крові. У першому випадку це говорить про запальний процес при гострому і хронічному панкреатиті, панкреонекрозі (руйнуванні тканини підшлункової залози), порушенні відтоку панкреатичного соку при камінні жовчних проток або пухлинної трансформації органу. Зниження рівня альфа-амілази характерно хворих після тотального або субтотального панкреонекрозу та операцій з видалення всієї або більшої частини підшлункової залози.

Лужна фосфатаза

Багато лабораторій автоматично включають цей фермент у біохімічний аналіз. З практичної точки зору може викликати інтерес виключно підвищення активності цього ферменту в крові. Це є свідченням або внутрішньопечінкового застою жовчі у дрібних жовчних протоках, що буває при механічній та паренхіматозній жовтяниці, або прогресуючому остеопорозі або руйнуванні кісткової тканини (мієломна хвороба, старіння організму).

АлАТ та АсАТ – головні показники руйнування клітин печінки

Показники ліпідного обміну

Насправді актуальними є лише деякі з параметрів обміну жирів. Вони пов'язані з холестериновим обміном, що дуже актуально для діагностики та визначення динаміки атеросклерозу судин. Оскільки це захворювання є тлом для розвитку ішемічної хвороби серця, інфаркту, ішемічного інсульту, облітеруючих захворювань судин нижніх кінцівок і гілок аорти, то моніторинг механізмів його розвитку вкрай важливий для медиків. Розшифрування основних показників ліпідного обміну наведено у таблиці.

Оцінка обміну білірубіну

Головним показником пігментного обміну в організмі є білірубін. Його обмін дуже складний, що зумовлює наявність кількох видів цієї сполуки. Він утворюється в селезінці при розпаді еритроцитів і потрапляє до печінки через портальну систему вен. Тут відбувається його знешкодження печінковими клітинами шляхом зв'язування та глюкуроновою кислотою, що робить його нетоксичним для тканин організму. Це лежить в основі визначення білірубіну та його різних видів при біохімічному дослідженні. Та його частина, яка знешкоджена після зв'язування, виділяється по жовчних протоках і називається прямим білірубіном. Частина, що залишилася, яка не встигає з'єднатися з глюкуроновою кислотою, потрапляєте в кровотік, і називається непрямим білірубіном. Розшифрування показників білірубінового обміну наведено у таблиці.

Білірубін дуже токсичний для тканин головного мозку. Підвищення його рівня обов'язково поєднується з жовтяничністю шкіри, а у важких випадках та порушеннями пам'яті та інтелекту.

Дослідження білірубіну допомагає у діагностиці виду жовтяниці та її причини

Електролітний склад крові

Жодна клітина організму не зможе існувати та функціонувати без участі електролітів та іонів кальцію, калію, магнію, натрію та хлору. Отримання результатів біохімічного електролітного аналізу крові може допомогти визначити стан клітин та можливі загрози, пов'язані з цим. Варіанти норми, їх відхилення та розшифрування наведені у таблиці.

Відео про методику забору крові для біохімічного аналізу:

Біохімічне дослідження крові – це чудовий діагностичний комплекс, що дає вичерпну інформацію про функціональні можливості організму та допомагає у вирішенні лікувально-тактичних питань.

Фахівці розуміють під обміном пігментів процес обміну важливих кров'яних пігментів, а саме, гемоглобіну та продуктів його розпаду (білірубіну та уробіліну). На сьогоднішній момент вченими доведено, що розпад еритроцитів здійснюється у клітинах кісткового мозку, печінки, судинах та селезінці. У разі руйнування гемоглобіну відбувається відщеплення простетичної групи, яка втрачає атом заліза. Потім вона трансформується в білірубін та білівердин. Білірубін виводиться в просвіт жовчних капілярів клітинами епітелію.

Аналіз на білірубін

Встановити стан жовчовивідних шляхів та печінки допомагає проведення біохімічного дослідження на білірубін.

Здійснюють його за певними показаннями:
холестаз;
печінкові хвороби;
анемія гемолітичного характеру;
жовтяниця різного походження.

Показники пігментного обміну можуть бути різними, проте білірубін вважається ключовим. Обмін цього елемента досить великий, тому виділяють кілька типів з'єднання. Білірубін виникає у разі розпаду еритроцитів у селезінці, а потім проникає в печінку за допомогою портальної венозної системи. Там здійснюється знешкодження клітинами печінки методом зв'язування та глюкуроновою кислотою. Саме тому він не є для організму токсичним.

Даний механізм діє у визначенні білірубіну та його різновидів у разі дослідження на біохімію. Частина елемента, що знешкоджена після зв'язування і виділяється по протоках для жовчі, називається прямим білірубіном. Та частина, яка не встигла з'єднатися з кислотою, проникає в потік крові та носить назву непрямого білірубіну.

Що оцінює аналіз та як до нього готуватися?

У ході хімічного дослідження лаборанти визначають два основні показники:
1. Прямий білірубін – виробляється із вільного елемента при його зв'язуванні з глюкуроновою кислотою. Відповідно до концентрації даного білірубіну лікарі можуть зробити висновок про стан жовчовивідної системи та печінки, а також виявити причини появи жовтяниці. Підвищення ферменту відзначають у разі патології жовчного відтоку, гепатиту та інших порушеннях. Сильне виділення у кров провокує пожовтіння кольору шкіри, очних склер та потемніння урини.
2. Загальний білірубін – це продукт розпаду гемоглобіну, міоглобіну та цитохромів. Він виникає в печінкових клітинах та селезінці. Елемент вважається ключовим компонентом жовчі.

Нормальними показниками білірубіну вважаються:
прямий – менше 4,3 мкмоль/л;
непрямий – менше 17,1 мкмоль/л.

Якщо лаборанти виявляють підвищення концентрації, лікарі говорять про певні патології:
1. Рак печінки.
2. Нестача вітаміну В12.
3. Захворювання Жільбер.
4. Первинний цироз та гепатит.
5. Формування мікролітів жовчного міхура.
6. Інтоксикація.

Для уточнення діагнозу проводять додаткові обстеження.

Перед тим, як складати аналіз на показники пігментного обміну, пацієнт проходить нескладну підготовку. Вилучення матеріалу складає голодний шлунок. Після останнього прийому їжі має пройти не менше восьми годин. За пару днів до процедури потрібно відмовитися від фізичних навантажень, жирних страв та алкогольної продукції. Якщо дотримуватись усіх рекомендацій, можна отримати максимально точні та достовірні результати.

У нашому лабораторно-діагностичному центрі Тольятті цей аналіз проводиться на найвищому рівні. Завдяки новітній техніці та швидкості роботи фахівців, результат не змусить себе довго чекати. При необхідності наші співробітники дадуть відповіді на всі запитання.