Абдомінальний кесарів розтин. Види кесаревого розтину можливі способи отримання плоду. Реабілітація після операції кесаревого розтину

Мале кесарів розтин - це операція, яка проводиться за планом або за терміновими показаннями, коли потрібно отримати плід безпечним методом для збереження життя матері або дитини. Вилучення плоду штучним шляхом може заздалегідь постановлятися лікарем за медичними показаннями, якщо для цього враховані всі показники здоров'я. Також важливо розуміти, що кесарів часто небезпечний для жінок, які перенесли вже операцію або аборт. Все, що потрібно знати мамам про наслідки операційного втручання, наведено далі у статті.

Історія виникнення

Кесарів розтин є частиною медичних маніпуляцій з найдавніших часів, і щодо цього існує багато легенд. Згідно з грецькою міфологією, Аполлон вилучив Асклепія, засновника знаменитого культу релігійної медицини, з живота матері. Численні посилання на кесарів розтин з'являються в стародавньому індуїстському, єгипетському, грецькому, римському та іншому європейському фольклорі. Стародавні китайські гравюри зображують процедуру на живих жінках. Мішнагот і Талмуд забороняли принесення новонароджених до життя як ритуал, коли близнюки народжувалися кесаревим перетином, але відмовлялися від ритуалів очищення жінок після хірургічного втручання. Переривання вагітності кесаревим перетином тоді зовсім не робилося, тому що плід видаляли живою, виймаючи з жінки і відокремлюючи від стінок матки.

Проте рання історія кесаревого розтину залишається оповитою міфом і має сумнівну точність. Навіть походження терміна «кесарів розтин», мабуть, згодом спотворилося. Вважається, що він походить від хірургічного народження Юліана Цезаря, проте це здається малоймовірним, оскільки його мати Аурелія, як вважається, жила під час вторгнення свого сина до Британії. На той час процедура могла бути виконана лише, коли мати була мертва чи вмирала, як спроба врятувати дитину для держави, яка бажає збільшити своє населення. Римський закон ухвалив, що всім жінкам, які так народжували, мали робити розріз, отже, перетин.

Інші можливі латинські витоки включають дієслово caedare, що означає скорочення, і термін caesones, який застосовувався до немовлят, що народилися після посмертних операцій. Зрештою, ми не можемо бути впевнені в тому, де і коли було отримано термін «кесарів». До шістнадцятого та сімнадцятого століть процедура була відома як кесарів розтин. Термін зазнав змін після публікації у 1598 році книги Жака Гіллімо про акушерство, в якій він запровадив термін «розділ». Все частіше після цього слово "розділ" замінювали поняттям "операція".

Еволюція розвитку операційного втручання

Протягом історії кесарів розтин у різний час означав різні поняття. Показання щодо нього різко змінилися з давніх часів донині. Незважаючи на рідкісні передумови для операцій для живих жінок, початкова мета полягала в основному в тому, щоб витягнути дитину з мертвої або вмираючої матері; це було проведено або в досить марній надії врятувати життя дитини, або, як це зазвичай потрібно релігійними указами, щоб дитина могла бути похована окремо від матері. Насамперед це було крайнім заходом, і операція була призначена для збереження життя матері. Лише у дев'ятнадцятому столітті така можливість справді потрапила до компетентності медичної професії, і тоді малий кесарів розтин став шансом для дітей на порятунок.

Проте були спорадичні ранні повідомлення про героїчні зусилля порятунку життя жінок. У середні віки, в період застою в науці та медицині не припинялися спроби проведення операції для збереження життя та здоров'я як матері, так і плоду. Можливо, першим повідомленням про матір та дитину, що пережили малий кесарів розтин, є історія, що сталася у Швейцарії на початку шістнадцятого століття, коли жінці проводилася операція Якобом Нуфером. Після кількох днів сутичок та допомоги тринадцяти акушерок породілля не могла народити свою дитину.

Її відчайдушний чоловік зрештою отримав дозвіл місцевої влади на проведення кесаревого розтину. Мати жила і згодом народила п'ятьох дітей, включаючи близнюків. Дитина виросла і померла у віці 77 років. Оскільки ця історія була записана понад 80 років, історики сумніваються в її точності. Подібний скептицизм може бути застосований і до інших ранніх повідомлень про розтин черевної порожнини, які виконували жінки на собі.

Раніше операції могли проводитись без професійної консультації через відсутність кваліфікованих лікарів. Це означало, що кесарево могло бути на більш ранній стадії виношування плода через надзвичайні ситуації. У цих умовах шанси врятувати породіллю або малюка були вищими. Ці операції виконувались на кухонних столах і ліжках без доступу до лікарняних закладів, і це, ймовірно, було перевагою до кінця ХІХ століття, оскільки хірургія в лікарнях була «насичена» інфекціями, що передаються між пацієнтами, часто за допомогою брудних рук медичних працівників.

Вдосконалення та розвиток медицини

Завдяки своїй роботі в тваринництві, Нуфер також мав різні анатомічні знання. Одним із перших кроків при виконанні будь-якої операції є розуміння сполучних органів і тканин, знань, які навряд чи можна було отримати до сучасної доби. Протягом шістнадцятого та сімнадцятого століть, з розквітом епохи Відродження, численні роботи ілюстрували людську анатомію в деталях. Монументальний загальний анатомічний текст De Corporis Humani Fabrica, опублікований в 1543, зображує нормальні жіночі статеві органи і структури черевної області. У вісімнадцятому та на початку дев'ятнадцятого століття патологоанатоми та хірурги значно розширили свої знання про нормальну та патологічну анатомію людського тіла.

До пізніших років лікарі отримали широкий доступ до людських трупів, змінилися акценти в медичній освіті, що дозволяло студентам-медикам вивчати анатомію за допомогою особистісного розсічення та проведення малого кесаревого розтину на жіночих трупах. Цей практичний досвід покращив розуміння будови людини та краще підготував лікарів до проведення операцій.

На той час, звичайно, цей новий вид медичної освіти все ще був доступний лише чоловікам. З накопиченням знань із сімнадцятого століття жінки-чергові були знижені на посаді до лікарів дитячих відділень. На початку 1600-х років Чемберлен в Англії впроваджував у діяльність акушерські щипці, щоб витягати плоди з родового каналу, які не могли бути знищені. Протягом наступних трьох століть чоловіки-акушери поступово опанували навички для проведення подібних операцій, а жінок взагалі усунули від подібної роботи. Пізніше стали робити медикаментозний аборт після кесаревого розтину як метод штучного вилучення плоду. Але ця методика вважалася крайньою, тому широкого поширення набула через десятиліття.

Аборт через кесарів розтин: процедура операційного втручання

Кесарів розтин - це тип операції, що використовується для вилучення дитини. Плід виймається хірургічним шляхом через розріз у животі матері, а потім другий розріз у матці. Найчастіші показання до малого кесаревого розтину - це:

• Ожиріння.
• Діабет.
• Вік жінки.
• Різні хвороби.

Іншими причинами є використання епідуральних препаратів та методів, які викликають труднощі під час пологів, оскільки через них з'являються ускладнення, які можуть призвести до необхідності хірургічного втручання. Хоча народження через кесарів може врятувати життя як матері, так і дитині, акушери та гінекологи висловили стурбованість у зв'язку з тим, що операції можуть бути надмірними, і вони рекомендували обійтися тільки екстреними ситуаціями, коли дійсно потрібне таке втручання. На жіночих форумах малий кесарів розтин обговорюється з різних боків: хтось проти, комусь доводилося кілька разів проводити свідчення.

Проте дослідження показали, що жінки, які мали операції кесарева, намагаючись народити других дітей природним шляхом, практично не мали ризику розвитку ускладнень, таких як:

• необхідність переливання крові;
• незапланована гістеректомія.

Один із способів зменшити кількість операцій – просвітлювати жінок про переваги природних пологів. Раніше третина дітей народжувалась хірургічним методом, і «мода» пішла із Заходу, коли стало популярно не псувати фігуру і не годувати грудьми.

Аборт після перенесеної операції кесарева

Перетини роблять лише через шість-дванадцять місяців після операції. Як його буде здійснено (вакуумним, медкіаментозним чи інструментальним способом) - вирішує лише лікар. В останньому випадку, коли вишкрібають плід з матки, породіллі в майбутньому не завжди можуть мати дітей. Багато хто вважає, що аборт кесаревим перетином – це дуже зручно. Однак перед тим, як зважитися на таке, потрібно зважити всі за і проти.

З іншого боку, незапланована вагітність вимагає аборту після кесаревого розтину, і це може бути єдиним шансом для порятунку життя матері. Наприклад, їй не рекомендують народжувати зовсім чи надто рано. У таких випадках важливо вчасно схаменутися, щоб не посилити власне здоров'я. Аборт після КС також може бути рекомендований тим особам, у кого було зафіксовано серцеву та ниркову недостатність. Якщо породіллі загрожує небезпека невиношування плода, то їй може бути рекомендовано звільнитися від нього.

Аборт після КС роблять на ранніх стадіях вагітності, якщо після кесарева пройшов рік або менше. У такому разі жінка не зможе нормально виносити малюка через ризик розриву шва на матці.

Як готують жінку до операції: початок та техніка проведення кесарева

Щоб підготуватися до операції, породіллі вводять через крапельницю всі вітаміни та ліки, які їй потрібні будуть під час перебування під наркозом. Її живіт буде вимитий, а волосся у лобковій області видалено. Катетер (трубка) міститься в сечовий міхур для видалення сечі, і він залишиться там до наступного дня після закінчення операції. Жінкам зазвичай роблять регіональну анестезію або ставлять епідуральний або спинальний блок, який знімає чутливість в області нижньої частини тіла. Але це дозволяє матері не спати і чути, коли народжується дитина.

Це, як правило, безпечніше, ніж загальна анестезія, коли жінка повністю занурюється в сон під час пологів. Техніка малого кесаревого розтину давно вивчена, і в останні десятки років застосовується саме в такому вигляді, щоб уникнути зупинки серця у породіллі. Акушери використовуватимуть хірургічний ніж, щоб зробити горизонтальний розріз на черевній стінці - зазвичай уздовж лінії бікіні, що означає його низьке розташування. Це також новий метод, і він створений для того, щоб жінки не соромилися свого тіла на пляжі або вдома, одягаючи нижню білизну. Деякі породілля роблять вертикальний надріз, якщо плоди розташовані неправильно або їх більше 2-3.

Після того як черевна порожнина відкрита, отвір робиться в матці. Зазвичай техніка малого кесаревого розтину має на увазі бічний (горизонтальний) розріз, який розриває амніотичний мішок, що оточує дитину. Як тільки ця захисна мембрана зірвана, малюк вилучається з матки, пуповина перекривається і видаляється плацента. Плід розглядається, а потім повертається до матері для контакту шкіри зі шкірою.

Після того, як дитину дістали і післяпологові процедури закінчені, розрізи, зроблені в матці матері, зашиваються швами, які зрештою розчиняться під шкірою. Черевна порожнина закрита стібками або скобами, які віддаляться до того, як жінка залишить лікарню.

Породілля зазвичай проводить від однієї до двох годин в операційній, залежно від того, чи виникають якісь ускладнення під час пологів. Після операції її буде переведено до пологового відділення лікарні. Якщо після виконання техніки операції кесаревого розтину підуть загрози життю та здоров'ю матері, наприклад, видалення матки або труб, жінку знову прооперують для порятунку життя.

Після кесарева жінка може провести від двох до чотирьох днів у лікарні, але може знадобитися до шести тижнів, щоб повністю прийти до тями. Можливо, народилася недоношена дитина, є ускладнення, хвороби тощо. Живіт хворітиме довго, бо пошкоджуються і шкіра, і нервові клітини. Жінкам капають болезаспокійливі засоби, щоб полегшити післяопераційний біль. Усі препарати застосовують приблизно два тижні після народження малюка. У матерів також може спостерігатися кровотеча протягом приблизно чотирьох-шостих тижнів після хірургічного втручання, як і в тих, хто народив самостійно. Їй також рекомендується утриматися від:

• статевого контакту кілька тижнів;
• підйому тягарів понад один кілограм;
• занять спортом;
• стресових ситуацій.

Варто відзначити, що всі хірургічні втручання можуть бути плановими, коли очікується народження двійні, у матері є хронічні захворювання, або позаплановими, коли ситуація вимагає термінових заходів, наприклад, у жінки різко підвищився артеріальний тиск.

Коли роблять мале кесарів розтин - показання до операції з різних причин

1. У вас був уже кесарів розтин з «класичним» вертикальним розрізом матки (це відносно рідко) або горизонтальним. Обидва ці чинники значно збільшують ризик розриву матки під час потуг. Якщо у вас був лише один розріз матки горизонтального типу, ви можете народжувати самостійно, проте найчастіше жінки самі бажають операцій, очікуючи, що шов розійдеться.
2. У вас була якась інша інвазивна маткова операція, така як міомектомія (хірургічне видалення міоми), яка збільшує ризик того, що матка може розірватися під час пологової діяльності.
3. Ви вже народжували двох та більше дітей. Можливо, техніка операції малого кесаревого розтину знадобиться і тим, хто вже народжував. Тонус м'язів матки слабкий, може бути ускладнення. Особливо якщо породілля чекає на двійнят.
4. Очікується, що дитина буде дуже великою (стан, відомий як макросомія).
5. Ваш лікар, швидше за все, порекомендує кесарів у тому ж випадку, якщо ви страждаєте на діабет, або у вас народилася до цього дитина, яка перенесла серйозну травму під час пологів. Щоб уникнути ускладнень плода, рекомендується не ризикувати і довіритися професіоналу.
6. Ваша дитина розташована вниз ніжками чи поперечно тілу. У деяких випадках, коли вагітність багатоплідна, а один із плодів розташований донизу ніжками, народження відбувається змішаним типом - малюк, який опускається в родові шляхи сідницями, народжується мамою самостійно, а другий видобувається шляхом кесарева. При цьому мало виділень після кесаревого розтину бути не може, все йде за планом, як після природних пологів.
7. У вас передлежання плаценти (коли плацента настільки мала в матці, що покриває шийку матки).
8. У вас спостерігається великий фіброз, що робить природні пологи складними чи неможливими.
9. Дитина має аномалію, через яку природне народження може бути ризикованою, наприклад, деякі випадки відкритих дефектів нервової трубки.
10. Ви ВІЛ-інфіковані, а аналізи крові, проведені наприкінці вагітності, показують, що ви маєте високу вірусну небезпеку для плода.

Зверніть увагу, що лікар запланує операцію не раніше, ніж на 39 тиждень - якщо тільки у вас немає медичних показань до передчасного народження. Щоб операція пройшла успішно, мати заздалегідь має обстежитись. Як правило, діагностику проводять безпосередньо перед пологами або незадовго до запланованої дати.

Незаплановане кесарево: коли стоїть гостра необхідність операції?

Можливо вам знадобиться незапланована операція. Показаннями до малого кесаревого розтину в такому випадку є такі стани:

1. У вас є генітальний спалах герпесу. Коли тіло відчуває сильне напруження, рани розширюються, сприяючи мимовільному зараженню дитини. Кесарів допоможе уникнути інфікування.
2. Ваша шийка матки перестає розширюватися або ваша дитина перестає рухатися родовим каналом, а спроби стимулювати сутички, щоб допомогти малюкові рухатися вперед, не дали результатів. Це серйозні підстави для отримання плоду.

Окремо лікарі виділяють термінову операцію, і вона відрізняється від незапланованої тим, що є загрозою життю дитини. Однак вона буває виявлена ​​не раніше, ніж за годину-дві до самих пологів. Саме в таких випадках акушери вживають екстрених заходів:

1. Частота серцевих скорочень у дитини викликає побоювання, і для продовження роботи м'яза плід слід отримувати хірургічним шляхом.
2. Пуповина огортає шию дитини, проходячи через шийку матки (шнур, що пропадає). Якщо це буде виявлено, плід отримують відразу, не чекаючи сутичок. Зникаючий «шнур» може перекрити кисень.
3. Ваша плацента починає відокремлюватися від стінки матки (відшарування плаценти), що означає, що малюк не отримає достатньої кількості кисню.

Перед терміновою чи незапланованою операцією лікарі мають отримати згоду від чоловіка чи батька дитини. Якщо його немає, дозвіл береться через головного лікаря. Родичі в таких ситуаціях не мають права голосу, оскільки до плоду вони юридично не належать. Коли йдеться про порятунок жінки, дозволено участь батьків породіллі. Потім приходить анестезіолог, щоб переглянути різні варіанти притуплення болю.

Проведення операції – як це відбувається?

У наші дні рідко буває призначена загальна анестезія, за винятком надзвичайних ситуацій, якщо ви з якоїсь причини не реагуйте на спеціальні препарати (наприклад, епідуральний або спинальний блок). Швидше за все, вам дадуть анестезуючий засіб, який сприятиме онімінню нижньої половини вашого тіла, але не дасть вам заснути під час вилучення плоду.

Вам може бути введений антацидний препарат для пиття перед операцією як запобіжний засіб. Якщо виникає надзвичайна ситуація, може знадобитися загальна анестезія, проте, поки ви перебуваєте в несвідомому стані, може виникнути блювання. Блювотні маси мимоволі можуть потрапити у легені. Антацид нейтралізує шлункову кислоту, тому вона не зашкодить легеневій тканині. Також будуть дані антибіотики, щоб запобігти інфекції після операції. Анестезію введено, і екран піднімається над талією, щоб породіллі не довелося спостерігати процес хірургічного втручання. Якщо ви хочете засвідчити момент народження, попросіть медсестру трохи опустити екран, щоб ви могли бачити дитину.

Як тільки анестезія почне діяти, живіт буде змащений антисептиком і лікар зробить невеликий горизонтальний розріз на шкірі над лобковою кісткою. Коли хірург досягне м'язів живота, він відокремить їх (зазвичай вручну) і розсуне, щоб оголити матку внизу. Це складний вид операції, тому що ризик зачепити плід великий, та й наступна вагітність залежить від навички лікаря. Не потрібно посилатися на відгуки - мале кесарів розтин для всіх проходить по-різному.

Коли лікар дійде до матки, він зробить горизонтальний розріз нижньої частини. Це називається розрізом малої поперечної матки. У поодиноких випадках лікар вибирає вертикальний або «класичний» надріз. Це рідко трапляється, наприклад, коли малюк народжується раніше терміну або йому потрібна термінова допомога в появі на світ. Судячи з відгуків, вагітність після малого кесаревого розтину можлива завдяки інноваційним методам плоду. Тканини швидко гояться і відновлюються.

Закриття тканин та накладання швів

Як тільки пуповина буде перетиснута, у вас буде шанс побачити дитину, щоправда, ненадовго. Поки персонал обстежить новонародженого, лікар дістане плаценту та почне зашивати тканини. Закриття матки і живота займе набагато більше часу, ніж відкриття зазвичай близько тридцяти хвилин. Після обстеження малюка на руки не дають, щоб породілля не напружувалася. Родичі відразу ж можуть взяти дитину на руки, але частіше її віддають дружині, яка показує новонародженому матусі. Далі його перевдягають, педіатр та неонатолог видають висновок про стан здоров'я. Малюк також отримує всі щеплення, робляться забори крові, аналізи та всі заходи для встановлення та виявлення прихованих патологій.

Одні лікарі рекомендують жінці відразу ж приступати до годування, щоб якомога раніше привчити дитину до грудей. Інші радять почекати з початком природного вигодовування, тому що в молоці жінки можуть бути анальгезуючі та антибактеріальні речовини після операції. Щоб молоко не пропало, породіллям рекомендується постійно зціджуватись. Часто матері скаржаться, що їм не вдається почати вигодовування через відсутність скорочень у маточному шарі. Однак це міф – все, що потрібно робити, це постійний масаж грудей, тепле миття без мила та осушувачів шкіри.

Шви, що використовуються для закриття розрізу в матці, розчинятимуться. Остаточний шар - шкірний - може бути закритий стібками або скобами, які зазвичай видаляються через три дні або два тижні (лікар може вибрати використання стібків, що розчиняються).

Після того, як операцію буде завершено, породіллю поміщають на чотири-п'ять годин у відділення реанімації, щоб спостерігати, як іде відновлення і чи немає ускладнень. Якщо ви плануєте годувати грудьми, спробуйте зробити це одразу. Найкраще вибрати зручну позу «на боці», щоб м'язи живота не напружувалися, і дитина могла відчувати тепло матері. Протягом трьох днів ставитимуть знеболювальні препарати, щоб знизити дискомфорт. Багатьох цікавить питання, коли можна вагітніти. Мале кесарів розтин є складною операцією, і мамам рекомендують ретельно оберігатися протягом півроку. Оптимальним терміном відновлення матки після хірургічного втручання вважається п'ять років, організму – три роки.

Погодок молода пара може народити, але тільки тим самим способом, як у попередньому випадку. Кожен наступний переріз збільшує шанс передчасного народження наступної дитини через нееластичність матки та «розірваність» тканин. У жінки місячні після малого кесаревого розтину підуть так само, як у природно народжувала, вони можуть бути біднішими або ряснішими. Все залежить від віку організму та від здатності до відновлення. Мало виділень після кесаревого розтину буває серед мам старше тридцяти років, а у молодих дівчат організм відновлюється згідно зі своїм біологічним циклом.

Лікар повинен до виписки проконсультувати молоду маму щодо всіх питань, попередивши, що протягом 42 днів після пологів вона ще перебуває під наглядом та відповідальністю того, хто приймає пологи.

Згідно з відгуками, малий кесарів розтин - це важлива операція як для мами, так і для дитини. Вона може бути призначена у разі хронічних захворювань породіллі, неправильного становища плода та інших факторів, які можуть бути загрозою для народження здорового малюка. Відновлення після КС відбувається трохи важче, ніж після природних пологів. Однак усе залежить від особливості організму мами.

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Операція кесаревого розтину вважається однією з найчастіших на практиці акушерів всього світу, і частота її проведення неухильно зростає. Водночас важливо правильно оцінити свідчення, можливі перешкоди та ризики до оперативного розродження, користь його для матері та потенційні несприятливі наслідки для плоду.

Останнім часом зросла кількість невиправданих розроджувальних операцій, серед лідерів з їх проведення - Бразилія, де чи не половина жінок не бажає народжувати самостійно, воліючи черевосічення.

Безперечними плюсами оперативного розродження вважаються можливість врятувати життя і дитині, і мамі в тих випадках, коли природні пологи становлять реальну загрозу або неможливі з ряду акушерських причин, відсутність розривів промежини, нижча частота геморою та опущення матки згодом.

Однак не варто ігнорувати і багато недоліків, серед яких – серйозні ускладнення, післяопераційний стрес, тривала реабілітація, тому кесарів розтин, як і будь-яка інша порожнинна операція, має проводитися лише тим вагітним, які справді його потребують.

Коли необхідне черевосічення?

Показання до кесаревого розтину бувають абсолютними, коли самостійні пологи неможливі або пов'язані з надзвичайно високим ризиком для здоров'я мами та малюка, і відносними, причому, список і тих, й інших постійно змінюється. Частина відносних причин уже перенесена до розряду абсолютних.

Приводи до планування кесаревого розтину виникають у процесі виношування плода або при пологах, що вже почалися. Жінкам покладено планову операцію по свідченням:

Екстрене черевосічення проводиться при акушерських кровотечах, передлежанні або відшаруванні плаценти, ймовірному або розриві плодовмістилища, гострої гіпоксії плода, агонії або раптової загибелі вагітної при живій дитині, тяжкій патології інших органів з погіршенням стану пацієнт.

При пологах можуть виникнути обставини, що змушують акушера прийняти рішення про екстреної операції:

1. Патологія скоротливості матки, що не відповідає на консервативне лікування – слабкість пологових сил, дискоординована скоротливість;
2. Клінічно вузький таз - анатомічні розміри дозволяють плоду пройти родовий канал, а інші причини роблять це неможливим;
3. Випадання пуповини чи частин тіла дитини;
4. Загроза чи прогресуючий розрив матки;
5. Ніжне передлежання.

У ряді випадків операція проводиться через поєднання кількох причин, кожна з яких сама по собі не є аргументом на користь хірургії, але у разі їх комбінації виникає цілком реальна загроза здоров'ю та життю малюка та майбутньої мами при звичайних пологах - тривала безплідність, викидні раніше , процедура ЕКЗ, вік понад 35 років.

Відносними свідченнями вважаються важка короткозорість, патологія нирок, цукровий діабет, статеві інфекції на стадії загострення, вік вагітної понад 35 років за наявності відхилень протягом вагітності чи розвитку плоду та інших.

У разі найменшого сумніву у благополучному результаті пологів, а, тим більше, якщо є приводи до операції, акушер віддасть перевагу безпечнішому шляху - черевосічення. Якщо рішення буде на користь самостійних пологів, а результатом стануть серйозні наслідки для матері та малюка, фахівець понесе не лише моральну, а й юридичну відповідальність за зневагу до вагітної.

До хірургічного розродження є протипоказання, Правда, їх список набагато менше, ніж показань. Операція вважається невиправданою при загибелі плода в утробі, фатальних вадах розвитку, а також гіпоксії, коли є впевненість, що дитина може народитися живою, але немає абсолютних показань з боку вагітної. При життєзагрозному стані матері операцію так чи інакше буде проведено, і протипоказання не враховуватимуться.

Багато майбутніх мам, які чекають на операцію, хвилюються про наслідки для новонародженого. Вважається, що діти, народжені кесаревим розтином, нічим не відрізняються у своєму розвитку від малюків, які з'явилися на світ природним шляхом. Разом з тим, спостереження показують, що втручання сприяє частішим запальним процесам у статевих шляхах у дівчаток, а також діабету 2 типу та астмі у дітей обох статей.

Різновиди операції черевосічення

Залежно від особливостей оперативної техніки виділяють різні типи кесаревого розтину. Так, доступ може бути шляхом лапаротомії або через піхву. У першому випадку розріз йде по черевній стінці, у другому – через статеві шляхи.

Піхвовий доступ загрожує ускладненнями, технічно складний і не підходить для розродження після 22 тижнів вагітності у разі живого плода, тому його зараз практично не використовується. Життєздатні немовлята витягуються з матки лише шляхом лапаротомного розрізу. Якщо термін гестації не перевищив 22 тижнів, то операцію назвуть малим кесаревим перетином.Воно необхідне з медичних причин – тяжкі вади, генетичні мутації, загроза життю майбутньої мами.

варіанти розрізу при КС

Розташування розрізу на матці визначає різновиди втручання:

• Корпоральне кесарів розтин - серединний розріз маткової стінки;
• Істмікокорпоральне – розріз йде нижче, починаючись від нижнього сегмента органу;
• У нижньому сегменті - поперек матки, з/без відшарування стінки сечового міхура.

Неодмінною умовою хірургічного розродження вважається живий і здатний до життєдіяльності плід. При внутрішньоутробній загибелі або пороках, несумісних із життям, кесарево зроблять у разі високого ризику смерті вагітної.

Підготовка та способи знеболювання

Особливості підготовки до оперативного розродження залежать від того, планово воно буде проведене або за екстреними показаннями.

Якщо призначено планове втручання, то підготовка нагадує таку за інших операцій:

1. Легка дієта напередодні;
2. Очищення кишечника клізмою ввечері перед операцією та вранці за дві години до неї;
3. Виключення будь-якої їжі та води за 12 годин до призначеного втручання;
4. Гігієнічні процедури (душ, збривання волосся з лобка та живота) увечері.

Перелік обстежень включає стандартні загальноклінічні аналізи крові, сечі, визначення згортання крові, УЗД та КТГ плода, дослідження на ВІЛ, гепатити, статеві інфекції, консультації терапевта та вузьких фахівців.

При екстреному втручанні вводиться шлунковий зонд, призначається клізма, аналізи обмежуються дослідженням сечі, складу крові та згортання. Хірург в операційній поміщає в сечовий міхур катетер, встановлює внутрішньовенний катетер для інфузії необхідних препаратів.

Метод анестезії залежить від конкретної ситуації, підготовленості анестезіолога та бажання пацієнтки, якщо воно не йде врозріз зі здоровим глуздом. Одним з кращих способів знеболити кесарів розтин можна вважати регіонарну анестезію.

На відміну від більшості інших операцій, при кесаревому перерізі лікар враховує не лише необхідність знеболювання як такого, але й можливі несприятливі наслідки від введення препаратів для плода, тому оптимальною вважається спинномозкова анестезія, що виключає токсичну дію засобів для наркозу на малюка.

спинномозкова анестезія

Однак, не завжди є можливість провести спинальне знеболювання, і в цих випадках акушери йдуть на операцію під загальним наркозом. В обов'язковому порядку проводиться профілактика закидання шлункового вмісту трахею (ранитидин, цитрат натрію, церукал). Необхідність розрізу тканин живота потребує застосування міорелаксантів та апарату штучної вентиляції легень.

Оскільки операція чревосічення супроводжуються досить великою крововтратою, то на підготовчому етапі доцільно заздалегідь взяти кров у вагітної і приготувати з неї плазму, а еритроцити повернути назад. При необхідності жінці буде перелито власну заморожену плазму.

Для відшкодування втраченої крові може бути призначено кровозамінники, і навіть донорська плазма, формені елементи. У ряді випадків, якщо відомо про можливу масивну крововтрату в силу акушерської патології, під час операції через апарат реінфузії жінці повертаються відмиті еритроцити.

Якщо під час вагітності діагностовано патологію плода, при передчасних пологах в операційній повинен бути присутнім лікар-неонатолог, який зможе відразу ж оглянути новонародженого та провести реанімацію у разі потреби.

Наркоз при кесаревому перерізі несе певні ризики. В акушерстві, як і раніше, основна частина смертей при хірургічних втручаннях відбувається саме при цій операції, причому більш ніж у 70% випадків виною всьому стають попадання вмісту шлунка в трахею та бронхи, труднощі із введенням інтубаційної трубки, розвиток запалення у легенях.

При виборі способу знеболювання акушер і анестезіолог обов'язково оцінюють всі наявні фактори ризику (перебіг вагітності, супутня патологія, попередні пологи, що несприятливо протікали, вік і т. д.), стан плода, вид передбачуваного втручання, а також бажання самої жінки.

Техніка кесаревого розтину

Загальний принцип проведення черевосічення може бути досить простим, та й сама операція відпрацьована десятиліттями. Разом з тим, її, як і раніше, відносять до втручань підвищеної складності. Найдоцільнішим вважається горизонтальний розріз у нижньому маточному сегменті та з точки зору ризику,та з позицій естетичного ефекту.

Залежно від особливостей розрізу, при кесаревому перерізі застосовують нижню серединну лапаротомію, переріз за Пфанненштилем та Джоел-Кохеном. Вибір конкретного типу операції відбувається індивідуально при врахуванні змін міометрію та стінки живота, терміновості операції, умінь хірурга.У ході втручання застосовують саморозсмоктується шовний матеріал - вікрил, дексон та ін.

Спрямування розрізу тканин живота не завжди і не обов'язково збігається з розсіченням маткової стінки. Так, при нижній серединній лапаротомії матку можна розкрити як завгодно, а розріз за Пфанненштилем передбачає істмікокорпоральне або корпоральне черевосічення. Найпростішим способом вважається нижня серединна лапаротомія, яка переважна при корпоральному перерізі, поперечний розріз у нижньому сегменті зручніше проводити через доступ за Пфанненштилем або Джоел-Кохеном.

Корпоральний кесарів розтин (ККС)

Корпоральне кесарів розтин проводиться рідко, коли є:

• Сильна спайкова хвороба, коли шлях до нижнього сегменту неможливий;
• Варикозно розширені вени у нижньому сегменті;
• Необхідність екстирпації матки після вилучення дитини;
• Неспроможний рубець після раніше виробленого корпорального черевосічення;
• Недоношеність;
• Зрослі близнюки;
• Живий плід у вмираючої жінки;
• Поперечне становище дитини, яке неможливо змінити.

Доступ при ККС - зазвичай нижня серединна лапаротомія, при якій розсікається шкіра і тканини, що підлягають, до апоневрозу на рівні від пупкового кільця до лобкового зчленування строго посередині. Апоневроз розкривають подовжньо на невеликому протязі скальпелем, а потім збільшують ножицями догори і вниз.

накладання шва на матці при корпоральному КС

Другий кесарів розтин має проводитися дуже акуратно через ризик пошкодження кишки, сечового міхура.. Крім того, вже наявний рубець може виявитися недостатньо щільним для утримання цілісності органу, що є небезпечним розривом матки. Друге та подальші черевосічення частіше проводять по готовому рубцю з подальшим його видаленням, а інші моменти операції стандартні.

При ККС матка розкривається точно посередині, для цього повертають її таким чином, щоб розріз довжиною не менше 12 см розташовувався на рівній відстані від круглих зв'язок. Цей етап втручання повинен бути проведений якнайшвидше через рясну крововтрату. Плідний міхур розкривається скальпелем або пальцями, плід витягується руками, пуповина перетискається та перетинається.

Щоб прискорити скорочення матки та евакуацію посліду, показано призначення окситоцину у вену або м'яз, а для попередження інфекційних ускладнень застосовують антибіотики широкого спектра внутрішньовенно.

Для формування міцного рубця, профілактики інфекцій, безпеки при наступних вагітності та пологах дуже важливо адекватно зіставити краї розрізу. Перший шов накладається, відступивши 1 см від кутів розрізу, матку зшивають пошарово.

Після вилучення плода та ушивання матки в обов'язковому порядку проводиться огляд придатків, апендикса та поряд розташованих органів живота. Коли черевна порожнина промита, матка скоротилася і стала щільною, хірург пошарово ушиває розрізи.

Істмікокорпоральне кесарів розтин

Істмікорпоральне черевосічення проводиться за тими ж принципами, що і ККС, з тією лише різницею, що перед розкриттям матки хірург розрізає поперечно складку очеревини між сечовим міхуром і маткою, а сам міхур відсуває донизу. Матка розсікається на 12 см у довжину, розріз йде поздовжньо посередині органа вище за сечовий міхур.

Розріз у нижньому маточному сегменті

При кесаревому перерізі в нижньому сегменті стінку живота розрізають по надлобковій лінії - Пфанненштилю. Цей доступ має деякі переваги:він косметичний, рідше дає згодом грижі та інші ускладнення, реабілітаційний період коротший і протікає легше, ніж після серединної лапаротомії.

техніка розрізу в нижньому маточному сегменті

Розріз шкіри та м'яких тканин йде дугоподібно впоперек над лонним зчленуванням. Дещо вище шкірного розрізу розкривається апоневроз, після чого він відшаровується від м'язових пучків донизу до лобкового симфізу і вгору до пупка. Прямі абдомінальні м'язи розводяться убік пальцями.

Серозний покрив розкривається скальпелем з відривом до 2 див, та був збільшується з допомогою ножиць. Матка оголюється, складки очеревини між нею та міхуром розрізаються горизонтально, сечовий міхур відводиться до лону дзеркалом. Слід пам'ятати, що сечовий міхур при пологах знаходиться вище за лобок, тому існує ризик його травми при необережних діях скальпелем.

Нижній матковий сегмент розкривається горизонтально, акуратно, щоб не пошкодити головку малюка гострим інструментом, розріз збільшується пальцями вправо та вліво до 10-12 см, щоб було достатньо для проходження голови новонародженого.

Якщо головка дитини розташована низько або має великі розміри, рану можуть збільшити, але при цьому надзвичайно високий ризик пошкодження маткових артерій з сильною кровотечею, тому доцільніше вести розріз дугоподібно трохи вгору.

Плодний міхур розкривається разом із маткою чи скальпелем окремо з розведенням у боку країв. Лівою рукою хірург проникає в плодовмістище, акуратно нахиляє голівку малюка і повертає її до рани потиличною областю.

Для полегшення вилучення плоду, помічник легенько тисне на дно матки, а хірург у цей час обережно тягне за головку, допомагаючи виходу плічок дитини, а потім за пахви виймає його назовні. При тазовому передлежанні дитина витягується за пах або ніжку. Пуповина розрізається, новонародженого передають акушерці, а слід видаляється тракцією за пуповину.

На завершальному етапі хірург переконується, що в матці не залишилося фрагментів оболонок та посліду, відсутні міоматозні вузли та інші патологічні процеси. Після того, як пуповина відсічена, жінці вводять антибіотики для запобігання інфекційним ускладненням, а також окситоцин, який прискорює скорочення міометрію. Тканини вшивають пошарово наглухо, максимально точно зіставляючи їх краї.

1. Малюк витягується швидко;
2. Тривалість втручання значно скорочується;
3. Крововтрата менше, ніж при відшаруванні міхура та ККС;
4. Найменша болючість;
5. Нижчий ризик ускладнень після втручання.

При цьому типі кесаревого розтину розріз йде впоперек на 2 см нижче лінії, умовно проведеної між передніми верхніми гостями клубових кісток. Скальпелем розтинають апоневротичний листок, відводять краї ножицями, прямі м'язи відсуваються, очеревина розкривається пальцями. Така послідовність дій зводить до мінімуму ризик травм сечового міхура. Стінку матки розрізають протягом 12 см одночасно з міхурово-матковою складкою. Подальші дії такі ж, як і за всіх інших методів черевосічення.

Коли операцію завершено, акушер обстежує піхву, виводить з неї і нижню частину матки кров'яні згустки, промиває стерильним фізрозчином, що полегшує протягом відновлювального періоду.

Відновлення після чревосічення та можливі наслідки операції

Якщо розродження відбувалося в умовах спинальної анестезії, мати свідома і добре почувається, новонародженого прикладають до її грудей на 7-10 хвилин. Цей момент надзвичайно важливий для формування подальшого тісного емоційного зв'язку між мамою та малюком. Виняток становлять сильно недоношені немовлята та народжені в асфіксії.

Після ушивання всіх ран та обробки статевих шляхів на нижню частину живота поміщається міхур з льодом на дві години, щоб знизити ризик кровотечі. Показано введення окситоцину або динопросту, особливо мамам, у яких ризик кровотечі дуже високий. У багатьох пологових будинках після операції жінка проводить до доби у відділенні реанімації під ретельним наглядом.

Протягом першої доби після втручання показано введення розчинів, що покращують властивості крові та заповнюють втрачений її об'єм. За показаннями призначаються анальгетики та засоби для підвищення скоротливості матки, антибіотики, антикоагулянти.

Для попередження парезу кишечника на 2-3 добу після втручання призначають церукал, сульфат неостигміну, клізми. Годувати малюка грудьми можна вже першу добу, якщо до цього немає перешкод з боку мами або новонародженого.

Шви зі стінки живота видаляються наприкінці першого тижня, після чого молоду маму можна виписати додому. Щодня до виписки рана обробляється антисептиками та оглядається на предмет запалення або порушення загоєння.

Шов після кесаревого розтину може бути досить помітним,ідуть поздовжньо по животу від пупка до лобкової області, якщо операція проводилася шляхом серединної лапаротомії. Набагато менш видно рубець після надлобкового поперечного доступу, що вважається однією з переваг розрізу Пфанненштиля.

Пацієнткам, які перенесли кесарів розтин, буде потрібна допомога близьких при догляді за малюком будинку, особливо, перші кілька тижнів, поки гояться внутрішні шви і можлива болючість. Після виписки не рекомендується приймати ванну та відвідувати сауну, але щоденний душ не тільки можливий, а й необхідний.

шов після кесаревого розтину

Методика кесаревого розтину навіть за умови абсолютних до нього показань не позбавлена ​​недоліків.Насамперед до мінусів цього способу розродження відносять ризик ускладнень, таких як кровотеча, травма сусідніх органів, гнійні процеси з можливим сепсисом, перитонітом, флебітами. Ризик наслідків у кілька разів більший при екстрених операціях.

Крім ускладнень, у числі мінусів кесаревого розтину - рубець, який може завдавати жінці психологічного дискомфорту, якщо він проходить уздовж живота, сприяє грижовим випинанням, деформаціям черевної стінки і помітний оточуючим.

У ряді випадків після оперативного розродження мами відчувають труднощі з грудним годуванням, а також вважається, що операція підвищує ймовірність глибокого стресу до післяпологового психозу через відсутність почуття завершеності пологів природним шляхом.

За відгуками жінок, які перенесли оперативне розродження, найбільший дискомфорт пов'язаний із сильною хворобливістю в ділянці рани в перший тиждень, що вимагає призначення анальгетиків, а також формуванням помітного шкірного рубця згодом. Операція, яка не спричинила ускладнень та проведена правильно, не завдає шкоди дитині, але у жінки можливі складнощі з наступними вагітностями та пологами.

Кесарів розтин проводиться повсюдно, в будь-якому акушерському стаціонарі за наявності операційної. Ця процедура безкоштовна і доступна будь-якій жінці, що її потребує. Однак у ряді випадків вагітні бажають провести пологи та операцію платно, що дає можливість вибору конкретного лікаря, клініки та умов перебування до і після втручання.

Вартість оперативного розродження варіює в широких межах.Ціна залежить від конкретної клініки, комфортності, медикаментів, що використовуються, кваліфікації лікаря, причому одна і та ж послуга в різних регіонах Росії за ціною може істотно відрізнятися. Державні клініки пропонують платне кесарів розтин у межах 40-50 тисяч рублів, приватні - 100-150 тисяч і вище. За кордоном оперативне розродження «потягне» на 10-12 тисяч доларів і більше.

Операцію кесаревого розтину роблять у кожному пологовому будинку, причому, за показаннями – безкоштовно, а якість лікування та спостереження далеко не завжди залежать від фінансових витрат. Так, безкоштовна операція може пройти цілком благополучно, а заздалегідь запланована та оплачена – з ускладненнями. Адже не дарма кажуть, що пологи - це лотерея, тому заздалегідь вгадати їх хід неможливо, а майбутнім мамам залишається лише сподіватися на краще і готуватися до благополучної зустрічі з маленькою людиною.

Відео: доктор Комаровський про кесарів розтин

12654 0

До середини XX століття при абдомінальному розродженні переважно використовували поздовжній розріз тіла матки. Необхідно відзначити, що при класичному кесаревому перерізі виробляли серединну лапаротомію і після розтину очеревини парієтальної матку виводили з черевної порожнини в операційну рану.

У зв'язку з цим розріз передньої черевної стінки для класичного кесаревого розтину був потрібний великий (не менше 16 см) і поширювався приблизно на однакову відстань догори і донизу від пупка, обходячи його зліва (Малиновський М.С., 1955). У той же час корпоральний кесарів розтин можна проводити без виведення матки в рану. Тому багато акушерів використовували нижньосерединну і навіть надлобкову лапаротомію (Кулаков В.І., 1998; Сліпих А.С., 1986).

Розріз матки при корпоральному кесаревому перерізі необхідно проводити строго по середній лінії, починаючи від верхнього краю міхурово-маткової складки на дно.

Протяжність розрізу при доношеній вагітності не менше 12 см, тому що менша його довжина поєднується з утрудненим вилученням плода і веде до продовження розрізу в розрив. Незважаючи на можливу кровотечу з поверхні розрізу, до вилучення плода та посліду не слід намагатися його зупинити, застосовуючи затискачі або лігування.

При класичному кесаревому перерізі розріз матки здійснювали від початку і до кінця скальпелем, прагнучи звести до мінімуму кількість його проходів, щоб уникнути нерівних країв рани, швидко отримати плід, плаценту і приступити до ушивання стінки. Для запобігання травмі плода В.І. Кулаков та співавт. (1998) при корпоральному кесаревому перерізі рекомендують починати з неглибокого розрізу стінки матки скальпелем по всій передбачуваній довжині, потім на ділянці 3-4 см розсікти всю товщу міометрія до плодових оболонок. До намічених меж розріз збільшують ножицями під контролем пальців, введених в отвір у матці.

Після розтину плодових оболонок лікар вводить в порожнину матки руку, відшукує ніжку плода, що належить до рани, за яку його витягає.

При класичному кесаревому перерізі розріз матки проходить через товстий шар міометрію в її тілі, де є велика кількість великих судин. Тому корпоральне кесарів розтин супроводжується рясною кровотечею, що може вимагати після видалення плаценти перетискання затискачами, прошивання та лігування кількох великих судин до початку зашивання стінки матки.

Однак при цьому не слід прагнути до лігування всіх судин ранової поверхні, оскільки це веде до необґрунтованої втрати часу та збільшення крововтрати. Остаточний гемостаз досягається внаслідок відновлення цілості стінки матки.

Інші варіанти розрізу тіла, а також дна матки при операції кесаревого розтину, такі як через дно від однієї маткової стінки до іншої (по Фріч) або по задній стінці (по Полано), в даний час не застосовуються.

О.М. Стрижаков, О.Р. Баєв

Черевну порожнину розкривають серединним поздовжнім розрізом завдовжки 16-20 див.

Раніше застосовували розріз вище та нижче пупка на рівній відстані від нього, обходячи пупок зліва, і виводили матку в черевну рану. В даний час розріз починають від лона і проводять до пупка або на 3-4 см вище за нього, обходячи пупок зліва. Виняток є розріз черевної стінки у вагітних з тяжким порушенням кровообігу, якщо операцію проводять при масковому наркозі або місцевій анестезії; у цьому випадку більша частина розрізу буде вищою за пупок.

В даний час матку не виводять із черевної порожнини і після розтину її ретельно захищають від затікання крові та навколоплідних вод великими марлевими серветками або м'якими рушниками. Кінці марлевих серветок мають звисати з черевної рани. Їх прикріплюють затискачами до простирадла, а перед зашиванням черевної порожнини операційна сестра пораховує інструменти та великі серветки, кількість яких завжди має бути постійним.

Розріз довжиною 12-14 см виробляють посередині передньої стінки тіла матки (рис. 165 а). Вагітна матка повернута по осі зліва направо і ліве ребро розташоване біля краю черевної рани. Тому необхідно передбачити таку особливість та провести розріз по середній лінії передньої стінки, а не у лівого ребра матки, що супроводжується посиленням кровотечі. Розріз починають скальпелем, а потім додають додатково розсічення прямими ножицями, так як частина тканин по наміченій скальпелем лінії залишається збереженою. В отвір, що утворилася в матці, ми зазвичай вводимо два пальці і, злегка піднімаючи передню стінку матки, розсікаємо тканини ножицями, так як при розрізі тільки скальпелем можна поранити плід особливо при водах, що відійшли. Зазвичай у розрізі з'являються навколоплідні оболонки, які розривають рукою; нею ж захоплюють ніжку та витягують плід. Пуповину перерізають між 2 затискачами і дитину передають акушерці. У товщу маткової стінки вводять 1 мл пітуітрину або окситоцину і приступають до краплинного вливання окситоцину, яке при схильності до гіпотонії матки (відшарування та передлежання плаценти, слабкість родової діяльності та ін.) продовжують і після операції. У верхнього і нижнього кутів розрізу накладають по вузлуватий кетгутовий шв і використовують їх як тримачки, розтягуючи рану. Потім видаляють тим же прийомом, що і при перешийковому кесаревому перерізі, або виробляють ручне його відділення. Рукою обстежують порожнину матки та її стінки. При гіпотонії матки її масажують і починають зашивати розріз кетгутовими швами в три поверхи (рис. 165, б, в, г): на глибокі шари м'язової стінки накладають вузлуваті шви, що захоплюють слизову оболонку з вузлами, зверненими в порожнину матки і розташовані на відстані 1 см один від одного; другий поверх вузлуватих швів накладають на верхні шари м'яза та серозну оболонку матки між швами першого поверху; закінчують зашивання розрізу тіла матки накладанням безперервного петлистого шва, що з'єднує дві складки поверхневого серозно-м'язового шару матки. З черевної порожнини видаляють серветки та рану черевної стінки зашивають пошарово наглухо.

Рис. 165. Корпоральне кесарів розтин:а - вузьким підйомником або пальцем, введеним у верхній кут розрізу, розтягують рану матки, що сприяє зменшенню кровотечі і кращому накладенню швів; - накладають другий поверх кетгутових швів на розріз маткової стінки (другий поверх); г - безперервний петлистий шов із кетгуту, що з'єднує дві складки поверхневого шару матки (третій поверх).

Siegel (1952), аналізуючи збірну статистику, встановив, що після корпорального кесаревого розтину розрив матки спостерігався в 4%, а після операції з розсіченням нижнього сегмента-0,25%. За повідомленням Dewhurest, розрив матки по рубцю після класичного кесаревого розтину відбувся у 2,2% жінок із 762, а з 1530 жінок, яким була зроблена операція в області нижнього сегмента, розрив матки спостерігався у 0,5% (за збірною статистикою).

За даними А. С. Сліпих (1963), серед 545 вагітних і породіль після корпорального кесаревого розтину розриви матки відбулися у 11,2%, а з 15019 жінок, які перенесли кесарів розтин з поперечним розсіченням нижнього сегмента, - у 1,78%. Інтерес представляють і такі дані, що наводяться Д. С. Сліпих: із 511 жінок, у яких стався розрив матки, після корпорального кесаревого розтину він спостерігався у 83,8 %, а після перешийкового – у 15,2 % випадків.

Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології, Л.С. Персіанінов, Н.М. Расстригін, 1983р.

Кесарів розтин (КС) (caesarean section) - розроджувальна операція, при якій плід і послід витягують через розріз на матці.

Кесарів розтин - одна з найпоширеніших операцій в акушерській практиці, що відноситься до невідкладних посібників, яким зобов'язаний володіти кожен акушер-гінеколог, а іноді кесарів розтин доводиться проводити лікаря будь-якої спеціальності, що володіє оперативною технікою.

У сучасному акушерстві кесарів розтин має величезне значення, тому що при ускладненому перебігу вагітності та пологів воно дозволяє зберегти здоров'я та життя матері та дитини. Однак кожне оперативне втручання може мати серйозні несприятливі наслідки як у найближчому післяопераційному періоді [кровотеча, інфікування, тромбоемболія легеневих артерій (ТЕЛА), емболія ОВ, перитоніт], так і при наступному наступі вагітності (рубцеві зміни в області розрізу вростання плаценти). У структурі показань до кесаревого розтину нині перше місце посідає рубець на матці після попереднього кесаревого розтину. Незважаючи на застосування в акушерській практиці удосконалених методів кесаревого розтину, використання шовного матеріалу високої якості, ускладнення операції у матері продовжують реєструвати. Кесарів розтин може впливати на наступну дітородну функцію жінок (можливий розвиток безпліддя, звичного невиношування вагітності, порушень менструального циклу). Крім того, при операції кесаревого розтину не завжди можна зберегти здоров'я дитини, особливо при глибокому невиношуванні, переношуванні, інфекційному захворюванні плода, вираженій гіпоксії.

Лікар будь-якої спеціальності повинен знати показання до кесаревого розтину, вміти об'єктивно оцінити користь кесаревого розтину для матері та дитини з урахуванням можливого несприятливого впливу операції на стан здоров'я жіночого організму та при виникненні екстрених показань з боку матері зробити операцію кесаревого розтину.

Незважаючи на можливі ускладнення кесаревого розтину, частота цієї операції у всьому світі неухильно зростає, що спричиняє обґрунтовану тривогу акушерів усіх країн. У Росії частота проведення операцій кесаревого розтину в 1995 р. склала 10,2%, в 2005 р. - 17,9%, а в Москві ці показники були відповідно дорівнювали 15,4% і 19,2% (з коливаннями від 11, 3 до 28,6%). У 2003 р. операцій було проведено 27,6% (2004 р. - 29,1%), Канаді 2003 р. - 24%, Італії - 32,9%, мови у Франції - 18%.

Збільшення частоти кесаревого розтину в Росії та Москві поєднується зі зниженням перинатальної смертності (ПС): у Росії в 2001 р. вона дорівнювала 1,28%, а в 2005 р. - 1,02% (у Москві цей показник за той же період знизився з 1,08 до 0,79%. Безумовно, показник ПС залежить не тільки від частоти оперативного розродження, а й від оптимізації ведення ускладненої вагітності, пологів, реанімації та виходжування недоношених та дітей з екстремально низькою масою тіла, а також лікування дітей, які народилися із внутрішньоутробними захворюваннями.

Підвищення частоти операцій кесаревого розтину в акушерстві обумовлено об'єктивними причинами.

· Збільшення кількості первородящих старше 35 років.
· Інтенсивне використання ЕКЗ (нерідко багаторазового).
· Почастішання наявності кесаревого розтину в анамнезі.
· Збільшення частоти рубцевих змін матки після міомектомії, проведеної через лапароскопічний доступ.
· Розширення показань до кесаревого розтину на користь плода.

Певною мірою частіше проведенню кесаревого розтину сприяє використання об'єктивних методів отримання інформації про стан плода, при яких можлива гіпердіагностика (кардіомоніторинг плода, УЗД, рентгенопельвіометрія).

КЛАСИФІКАЦІЯ ОПЕРАЦІЙ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ

Хірургічний доступ для виробництва кесаревого розтину, як правило, буває лапаротомічний (черевний, черевно-стінковий, можливий заочеревинний) і вагінальний. Для отримання життєздатного плоду виробляють тільки лапаротомію, а нежиттєздатного (від 17 до 22 тижнів гестації) - можливий як черевно-стінковий, так і вагінальний доступ. Піхвовий кесарів розтин у зв'язку з технічними складнощами та частими ускладненнями в даний час практично не виробляють. Незалежно від доступу кесарів розтин, проведений до терміну 17-22 тижнів, називають малим кесаревим розтином. Мале кесарів розтин проводять з метою раннього переривання вагітності за медичними показаннями і, як правило, при цьому в даний час в акушерській практиці частіше використовують абдомінальний доступ.

Залежно від локалізації розрізу на матці нині розрізняють такі види кесаревого розтину.

· Корпоральне кесарів розтин з розрізом тіла матки по середній лінії.
· Істмікокорпоральне з розрізом матки по середній лінії частково в нижньому сегменті та частково в тілі матки.
· У нижньому сегменті матки поперечним розрізом з відшаруванням сечового міхура.
· У нижньому сегменті матки поперечним розрізом без відшарування сечового міхура.

Крім вищеописаних методів КС пропонувалося при інфікованій матці виробляти розсічення її в нижньому сегменті з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини (парієтальну очеревину після її поперечного розсічення підшивають до верхнього листа міхуровоматкової складки) або здійснювати екстраперитонеальне КС відведення правого прямого м'яза живота вправо). В даний час завдяки високій якості антибактеріальних лікарських засобів та шовного матеріалу необхідності в цих методах немає.

ПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВОГО ПЕРЕЧЕННЯ

Показання до кесаревого розтину поділяють на абсолютні та відносні. Переліки абсолютних показань різних авторів відрізняються та їх постійно змінюють, оскільки багато показань, які у минулому вважали відносними, нині розглядають як абсолютні.

Для стандартизації показань до кесаревого розтину доцільно розділити їх на 3 основні групи (до списку включені показання, пов'язані з високим ризиком для здоров'я та життя матері та дитини).

· Показання до планового кесаревого розтину під час вагітності.
- Повне передлежання плаценти.
- неспроможність рубця на матці (після операції кесарів розтин, міомектомії, перфорації матки, видалення рудиментарного рогу, висічення кута матки при трубній вагітності).
- Два і більше рубця на матці.
- перешкода з боку родових шляхів для народження дитини (анатомічно вузький таз ІІ та більше ступеня звуження, деформація кісток таза, пухлини матки, яєчників, органів малого тазу).
- Виражений симфізит.
- Імовірно великий плід (маса тіла плода понад 4500 г).
- Виражені рубцеві звуження шийки матки та піхви.
- Наявність в анамнезі пластичних операцій на шийці матки, піхву, ушивання сечостатевих та кишковостатевих нориць, розриву промежини III ступеня.
- Тазове передлежання, при масі тіла плода більше 3600-3800 г (залежно від розмірів тазу пацієнтки) або менше 2000 г, розгинання головки ІІІ ступеня за даними УЗД, змішане сідничне передлежання.
- При багатоплідній вагітності: тазове передлежання першого плода при подвійні у первородящих, трійня (або більша кількість плодів), близнюки, що зрослися.
- монохоріальні, моноамніотичні двійнята.
- Злоякісне новоутворення.
- Множинна міома матки з наявністю великих вузлів, особливо в ділянці нижнього сегмента матки, порушення харчування вузлів.
- Стійке поперечне положення плода.
- Тяжкі форми гестозу, еклампсія при неефективності терапії.
- ЗРП ІІІ ступеня, при ефективності її лікування.
- Міопія високого ступеня із змінами на очному дні.
- Гострий генітальний герпес (висипання у сфері зовнішніх статевих органів).
- Пересаджування нирки в анамнезі.
- Загибель або інвалідизація дитини за попередніх пологів.
- ЕКЗ, особливо неодноразове, за наявності додаткових ускладнень.

· Показання до екстреного кесаревого розтину під час вагітності.
- Будь-який варіант передлежання плаценти, кровотеча.
- ПОНРП.
- Погрозливий, що почався, розрив матки по рубцю.
- Гостра гіпоксія плода.
- екстрагенітальні захворювання, погіршення стану вагітної.
- стан агонії або раптова смерть жінки за наявності живого плода.

· Показання до екстреного кесаревого розтину під час пологів ті ж, що й під час вагітності. Крім того, може виникнути потреба кесаревого розтину при наступних ускладненнях пологів.
- Не кориговані порушення скорочувальної діяльності матки (слабкість, дискоординація).
- Клінічно вузький таз.
- Випадання пуповини або дрібних частин плода при головному передлежанні плода.
- Погрозливий, що розпочався або відбувся розрив матки.
- Ніжне передлежання плода.

За наявності зазначених показань до кесаревого розтину лікар може ухвалити рішення провести пологи через природні родові шляхи, але при цьому він несе моральну, а іноді й юридичну відповідальність у разі несприятливого результату для матері та плода.

Якщо під час вагітності виявлено показання до операції кесарів розтин, краще операцію здійснювати в плановому порядку, оскільки доведено, що частота ускладнень для матері та дитини при цьому значно менша, ніж при екстреному втручанні. Однак незалежно від часу проведення операції не завжди можна запобігти порушенням здоров'я у плода, оскільки його стан може змінитися до операції. Особливо несприятливим є поєднання недоношеності або переношеності з гіпоксією плода. Недостатній розріз на матці також може бути причиною травми як недоношеного, так і переношеного плода (ушкодження спинного та головного мозку).

Кесарів розтин виконують також за комбінованими показаннями, тобто. за наявності сукупності кількох ускладнень вагітності та пологів, кожне з яких окремо не вважають основою для виробництва кесаревого розтину, але разом їх розглядають як реальну загрозу для життя плода у разі розродження через природні родові шляхи (переношена вагітність, пологи у первородящих у віці старше) 30 років, мертвіння або невиношування в анамнезі, що передує тривале безпліддя, великий плід, тазове передлежання та ін.).

Коли у породіллі виникають зазначені ускладнення, то для профілактики захворювань у новонароджених та їх загибелі роблять кесарів розтин.

З цієї причини у звіти пологових допоміжних установ серед показань до операції кесарів розтин була введена графа «обтяжений акушерський анамнез» (несприятливий результат для плода або новонародженого при попередніх пологах, безпліддя в анамнезі, ЕКЗ, вік першородних 35 років і старше 35 років. ).

При оцінці діяльності акушерського стаціонару або лікаря, який виконав кесарів розтин, доцільніше враховувати поєднання всіх ускладнюючих вагітність та пологи факторів, виділяючи ведучий.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВОГО ПЕРЕЧЕННЯ

Особливу роль у результаті кесаревого розтину для матері та плода грає визначення протипоказань та умов для оперативного розродження. При виконанні кесаревого розтину слід враховувати такі протипоказання.
· Внутрішньоутробна смерть плода або його аномалія, несумісна з життям.
· Гіпоксія плода за відсутності невідкладних показань до кесаревого розтину з боку матері та впевненості в народженні живої (поодинокі серцебиття) та життєздатної дитини.

При життєво важливих показаннях до кесаревого розтину з боку протипоказання матері враховувати не слід.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

· Живий та життєздатний плід. У разі небезпеки, що загрожує життю жінки (кровотеча при повному передлежанні плаценти, ПОНРП, розрив матки, запущене поперечне положення плода та інші порушення), кесарів розтин роблять також при мертвому та нежиттєздатному плоді.
· Жінка має дати поінформовану згоду на проведення операції.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВОГО ПЕРЕЧЕННЯ

При плановій операції напередодні у жінки має бути «легкий» обід (рідкий суп, бульйон з білим хлібом, каша), увечері – солодкий чай із сухарем. Очищувальну клізму призначають увечері напередодні та вранці в день операції (за 2 години до її початку).

При екстреній операції при повному шлунку виробляють його випорожнення через зонд і призначають клізму (за відсутності протипоказань, наприклад, кровотечі, розриву матки та ін.). Пацієнтці дають випити 30 мл 0,3 молярного розчину цитрату натрію з метою запобігання регургітації вмісту шлунка у дихальні шляхи (синдром Мендельсона). Перед знеболюванням проводять премедикацію. У сечовий міхур вводять катетер. На операційному столі слід вислухати серцебиття плода.

При виконанні кесаревого розтину необхідно пам'ятати про запобіжні заходи операційної бригади (небезпека зараження сифілісом, СНІДом, гепатитом B і C, іншою вірусною інфекцією). З метою профілактики вищезазначених захворювань рекомендовано одягати захисну пластикову маску та/або окуляри, подвійні рукавички через небезпеку проколу їх голкою під час операції. Можна також застосовувати спеціальні «кольчужні» рукавички.

МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

Знеболення залежить від кваліфікації анестезіолога.

· Методом вибору при плановій операції вважають регіонарну анестезію. При необхідності швидкого розродження проводять або спинальну, або комбіновану спинальноепідуральну та епідуральну анестезію.

· Якщо неможливо здійснити регіонарну анестезію, то застосовують загальну комбіновану анестезію (ендотрахеальний наркоз). Перед початком загальної комбінованої анестезії необхідна профілактика аспірації вмістом шлунка: 30 мл 0,3 молярного розчину цитрату натрію всередину, ранітидин по 50 мг та метоклопрамід у дозі 10 мг внутрішньовенно. Після оксигенації проводять індукцію в анестезію (тіопентал натрію у дозі 4-6 мг/кг маси тіла). З метою міорелаксації внутрішньовенно вводять суксаметонія хлорид у дозі 1,5 мг/кг маси тіла та далі виробляють інтубацію трахеї. ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції динітрогену оксидом з киснем у рівних кількостях, а після вилучення плоду динітрогену оксиду має бути в 2 рази більше кисню. Після відновлення адекватних м'язового тонусу, дихання та свідомості виробляють екстубацію.

· Як знеболювання кесаревого розтину вкрай рідко використовують місцеву інфільтраційну анестезію.
Під час операції необхідно ретельно стежити за втратою крові, адекватно відшкодовуючи її введенням кристалоїдних розчинів. При масивній крововтраті призначають переливання компонентів крові у вигляді свіжозамороженої плазми та рідше еритроцитарної маси під контролем концентрації Hb та Ht.

Доцільно перед операцією кесаревого розтину провести забір крові. В процесі плазмаферезу еритроцити повертають у кров'яне русло, а плазму зберігають і при необхідності під час операції її переливають (пацієнтка отримує власну свіжозаморожену плазму). В даний час у разі передбачуваної великої крововтрати (при передлежанні плаценти, істинному обертанні плаценти) доцільно використовувати апарат для інтраопераційної реінфузії аутологічної крові, за допомогою якого можна збирати кров, що втрачається під час операції, відмивати еритроцити і вводити їх в кров'яне русло. Кесарів розтин в акушерському стаціонарі виробляє в умовах операційної спеціаліст, який володіє технікою черевосічення. Тільки за життєвими показаннями та неможливістю транспортувати вагітну чи породіллю операцію можна провести в непристосованому приміщенні, але з дотриманням правил асептики та антисептики.

Під час операції доцільною є присутність неонатолога, що вміє проводити реанімацію, особливо у випадках внутрішньоутробного ураження плода або недоношеності.

АНЕСТЕЗІЯ ПРИ КЕСАРОВОМУ ПЕРЕЧЕННІ

Незважаючи на загальне зниження рівня МС, летальність, причина якої – анестезія, залишається практично на колишньому рівні. В акушерській практиці серед оперативних втручань, проведених з використанням анестезії, більшість смертей припадає на кесарів розтин. З них у 73% випадків загибель пацієнток відбувається через складнощі, пов'язані з інтубацією, аспірацією шлункового вмісту в трахеобронхіальне дерево, розвиток аспіраційного пульмоніту. Ризик летального результату при загальній анестезії у кілька разів вищий за такий при регіонарній анестезії.

Анестезія може сприяти летальному результату з інших причин (серцева патологія, прееклампсія та еклампсія, кровотеча та коагулопатія та ін.).

При виборі методу анестезії слід брати до уваги:
· наявність факторів ризику (вік матері, обтяжений акушерський та анестезіологічний анамнези, передчасні пологи, передлежання плаценти або ПОНРП, синдром аортокавальної компресії, прееклампсія, гестаційний ЦД, супутня екстрагенітальна патологія, ожиріння, ускладнення попередньої вагітності;
· Виразність змін в організмі матері, пов'язаних з вагітністю;
· Стан плода;
· характер майбутньої операції (за терміновістю їх поділяють на планові та екстрені, останні бувають невідкладними чи терміновими);
· Професійну підготовку та досвід анестезіолога, наявність відповідного обладнання для анестезії та моніторингу стану матері та плода;
· Бажання пацієнтки.

Щоб прийняти правильне рішення і віддати перевагу тому чи іншому методу анестезії, необхідно знати переваги і недоліки кожного з них. При плановій або терміновій операції КС безпечніша регіонарна анестезія (епідуральна або спинальна).

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Незважаючи на технічну простоту кесаревого розтину, що здається, цю операцію відносять до розряду складних оперативних втручань (особливо повторне кесарів розтин).

Найбільш раціональним методом кесаревого розтину в даний час вважають операцію у нижньому сегменті матки поперечним розрізом. Однак можна (вкрай рідко) робити і поздовжній розріз на матці по середній лінії.

При операції кесарів розтин використовують 3 види доступу через передню черевну стінку (див. рис. 141).

Рис.14-1. Способи розсічення передньої черевної стінки за Пфанненштилем.

· Нижньосерединний розріз.
· Розріз за Пфанненштилем.
· Розріз за Джоел-Кохеном.

Рішення щодо вибору способу лапаротомії при кесаревому перерізі слід у кожному випадку приймати строго індивідуально, керуючись величиною доступу до матки, екстреністю операції, станом черевної стінки (наявність або відсутність рубця на передній черевній стінці в нижніх відділах живота), професійними навичками. У процесі виконання кесаревого розтину доцільно використовувати синтетичні нитки, що розсмоктуються: вікрил, дексон, монокрил або хромований кетгут.

Варіант розсічення передньої черевної стінки залежить від розрізу на матці. При нижньосерединному розрізі передньої черевної стінки можна будь-яким шляхом розсікти стінку матки, а при розрізі за Пфанненштилем зробити істмікокорпоральний або корпоральний кесарів розтин. Однак при корпоральному кесаревому перерізі частіше виробляють нижньосередній розріз, при поперечному розрізі в нижньому сегменті матки з розкриттям міхуровоматкової складки - розтин по Пфанненштилю, при поперечному розрізі в нижньому сегменті без розкриття міхуровоматкової складки - доступ по Джоел-Кохену.

У разі відсутності достатнього хірургічного досвіду найбільш простим методом розтину черевної стінки вважають нижньосередній розріз.

Корпоральний кесарів розтин

Корпоральне кесарів розтин доцільно проводити лише за суворими показаннями.

· Виражений спайковий процес та відсутність доступу до нижнього сегменту матки.
· Виражене варикозне розширення вен у ділянці нижнього сегмента матки.
· Неспроможність поздовжнього рубця на матці після попереднього корпорального кесаревого розтину.
· Необхідність подальшого видалення матки.
· Недоношений плід та нерозгорнутий нижній сегмент матки.
· Зрощена двійня.
· Запущене поперечне положення плода.
· Наявність живого плоду у вмираючої жінки.
· Відсутність у лікаря навички проведення кесаревого розтину в нижньому сегменті матки.

Корпоральне кесарів розтин, як правило, проводять із розкриттям передньої черевної стінки нижньосерединним розрізом. При нижньосерединному розрізі хірург скальпелем розсікає шкіру та підшкірну клітковину до апоневрозу по середній лінії живота протягом від лона до пупка. Далі роблять невеликий поздовжній розріз апоневрозу скальпелем, а потім його ножицями продовжують у бік лона і пупка (рис. 141, а).

Розтин очеревини слід робити з більшою обережністю, починаючи розріз ближче до пупка, так як при вагітності верхівка сечового міхура може бути розташована високо. Потім під візуальним контролем розріз очеревини продовжують донизу, не доходячи до сечового міхура.

Особливо обережно слід розкривати очеревину при повторному черевосіченні, при спайковій хворобі через небезпеку поранення кишечника, сечового міхура, сальника. Після розтину очеревини операційну рану відмежовують від черевної порожнини стерильними пелюшками.

При корпоральному кесаревому перерізі тіло матки слід розтинати строго по середній лінії, для чого матку необхідно повернути кілька навколо осі так, щоб лінія розрізу була на однаковій відстані від обох круглих зв'язок (зазвичай матка до кінця вагітності буває дещо повернена вліво). Розріз на матці роблять довжиною не менше 12 см у напрямку від міхурово-маткової складки до дна. Найменший по довжині розріз призводить до труднощів виведення голівки плода. Можна за передбачуваною лінією розсічення матки спочатку поглибити його до плодових оболонок на відстані 3-4 см, а потім за допомогою ножиць під контролем введених пальців збільшити протяжність розсічення. Розріз тіла матки завжди супроводжується рясною кровотечею, тому цю частину операції слід проводити якомога швидше. Далі розкривають плодовий міхур або за допомогою вказівних пальців рук, або за допомогою скальпеля. Рукою, введеною в порожнину матки, витягають передлежачу частину, а потім весь плід. Між затискачами розтинають пуповину і дитину передають акушерці. Для посилення скорочувальної діяльності матки та прискорення відділення плаценти частіше внутрішньовенно або рідше у м'яз матки вводять 5 ОД окситоцину. Для профілактики інфекційного післяпологового захворювання призначають внутрішньовенно антибактеріальний лікарський засіб широкого спектра дії.

На рани, що кровоточать, рани накладають затискачі Микулича. Потягуванням за пуповину видаляють послід та проводять ручне обстеження матки.

Якщо виникають сумніви у тому, що послід видалено повністю, тупою кюреткою перевіряють внутрішні стінки матки.

При плановому кесаревому перерізі до початку родової діяльності доцільно вказівним пальцем пройти внутрішній зів шийки матки (після цього необхідно змінити рукавичку).

Розріз на матці зашивають дворядними окремими швами (вікрил, монокрил, хромований кетгут, полісорб та інші синтетичні матеріали). Велике значення мають техніка накладання швів на матку та шовний матеріал.

Правильне зіставлення країв рани - одна з умов профілактики інфекційних ускладнень операції, міцності рубця, що важливо для профілактики розриву матки при наступних вагітності та пологах.

Відступивши на 1 см від верхнього та нижнього кутів рани, для зручності накладання швів на розріз матки накладають через усі шари по одному вузлуватому вікриловому шву, використовуючи їх як «трималки». При натягу цих швів стає добре видно рану на матці. Далі накладають шов на слизову оболонку і м'язовий шар із захопленням частини м'язів і шов на верхній серозном'язовий шар, який може бути безперервним. Існують думки про необхідність 3-го шару [серозносерозного (перитонізація)], але, як правило, нині його не накладають. При зшиванні країв рани матки важливе їхнє гарне зіставлення (рис. 142).

Рис. 14-2. Схема корпорального кесаревого розтину. Накладання безперервного 2-рядного шва на матці при корпоральному КС.

Після закінчення операції обов'язково слід оглянути придатки матки, червоподібний відросток та прилеглі органи черевної порожнини.

Після туалету черевної порожнини та оцінки стану матки, яка має бути щільною, що скоротилася, приступають до накладання швів на черевну стінку.

Зашивання розрізу передньої черевної стінки при нижньосерединному розрізі здійснюють пошарово: спочатку синтетичною ниткою на очеревину накладають безперервний тонкий шов (вікрил № 2/0) в поздовжньому напрямку (знизу вгору), потім окремі шви - на прямі м'язи живота. При поздовжньому розрізі черевної стінки синтетичними (вікрил №0, нуралон) або шовковими нитками вшивають апоневроз, при цьому застосовуючи окремі шви через 1-1,5 см, або безперервний шов по Ревердену. За відсутності синтетичних ниток слід використовувати шовк. На підшкірну клітковину накладають окремі тонкі синтетичні шви (3/0), але в розріз шкіри - дужки чи шовкові окремі шви.

Істмікокорпоральне кесарів розтин

При істмікокорпоральному кесаревому перерізі попередньо розкривають міхурово-маткову складку в поперечному напрямку, і сечовий міхур тупо зрушують вниз. Матку по середній лінії розкривають як у нижньому сегменті (1 см відступивши від сечового міхура), так і в тілі матки. Загальна довжина розрізу становить 10-12 см. Інші етапи операції не відрізняються від таких при корпоральному кесаревому перерізі.

Кесарів розтин у нижньому сегменті матки поперечним розрізом з відшаруванням сечового міхура

При цій операції передню черевну стінку частіше розкривають поперечним надлобковим розрізом по Пфанненштилю. При такому розрізі рідко розвиваються післяопераційні грижі, він має сприятливий косметичний ефект і після операції хворі раніше встають, що сприяє попередженню тромбофлебіту та інших ускладнень.

Поперечний розріз дугоподібної форми довжиною 15-16 см проводять по надлобковій складці (рис. 141 б). Розсікають шкіру та підшкірну клітковину. Голий апоневроз розсікають дугоподібним розрізом на 3-4 см вище за розріз шкіри (рис. 143, див. кол. вклейку, 144).

Рис. 14-3. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. а - розтин апоневрозу;

Рис. 14-3. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. б, в - відшарування апоневрозу.

Рис. 14-4. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура: а - розтин апоневрозу;

Рис. 14-4. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура: б

Рис. 14-4. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура: в - відшарування апоневрозу.

Розсічений апоневроз відшаровують від прямих і косих м'язів живота вниз до лобка і до пупкового кільця.

Відсепарований апоневроз відводять у бік лобка та пупка. Прямі м'язи живота роз'єднують пальцями у поздовжньому напрямку. Враховуючи, що верхня межа сечового міхура (навіть спорожненого) наприкінці вагітності (і особливо під час пологів) вище лобка на 5-6 см, слід бути обережним при розтині парієтальної очеревини, особливо при повторному входженні в черевну порожнину. Брюшину розкривають скальпелем поздовжньо протягом 1-2 см, а потім ножицями її розрізають вгору до рівня пупка і вниз не доходячи до сечового міхура 1-2 см. Далі оголюють матку, ножицями по середній лінії розкривають складку міхура на 2-3 см вище її прикріплення до міхура і розтинають її в поперечному напрямку, не доходячи до обох круглих зв'язок матки на 1 см. Тупим шляхом відсепаровують верхівку сечового міхура (рис. 145, 146, див. цв. вклеювання), зміщують її вниз і утримують дзеркалом.

Рис. 14-5. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Відшарування сечового міхура.

Рис. 14-6. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Відшарування сечового міхура.

Рис. 14-7. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Розсічення нижнього сегмента матки та розширення рани за допомогою пальців.

На рівні великого сегмента голівки обережно (щоб не поранити голівку) роблять невеликий поперечний розріз нижнього сегмента матки. Розріз розширюють вказівними пальцями обох рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, див. цв. вклейку) до крайніх точок периферії головки, що відповідає найбільшому діаметру (10-12 см).

Рис. 14-8. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура.

Розсічення нижнього сегмента матки та розширення рани за допомогою пальців.

Іноді при утрудненні виведення голівки (низьке розташування, її великі розміри) можна продовжити рану на матці до круглих зв'язок, проте це може спричинити значну кровотечу. Для профілактики подібної ситуації рекомендують замість розведення країв рани тупим шляхом (пальцями) зробити дугоподібний розріз зігнутими тупоконечними ножицями у напрямку догори (розріз по Дерфлеру).

Якщо плодовий міхур не розкрився під час розтину матки, його розкривають скальпелем, оболонки розводять пальцями.

Потім у порожнину матки вводять ліву руку, захоплюють голівку плода, обережно згинають, повертають її потилицею в рану (рис. 149, 1410 див. цв. вклеювання).

Рис. 14-9. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Виведення голівки плода.

Рис. 14-10. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Виведення голівки плода.

Помічник трохи натискає на дно матки. Дбайливим потягуванням обома руками за головку послідовно виводять одне, потім інше плече, після чого пальці вводять у пахвові западини і витягають плід. У разі утрудненого виведення голівки плода замість кисті руки під нижній полюс головки можна підвести ложку щипців і злегка натискаючи на дно матки, вивести голівку з матки. При тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин або ніжку. У разі поперечного положення плода його витягають за ніжку, а потім головку з порожнини матки виводять прийомом, ідентичним прийому Морісо-Левре.

При невдалій спробі виведення голівки доцільно збільшити доступ на матці, розтинаючи її на 2-3 см у напрямку до дна [розріз при цьому нагадує перегорнуту букву Т (якорний розріз)].

Пуповину розтинають між затискачами і дитину віддають акушерці. Після перетину пуповини з профілактичною метою матері вводять внутрішньовенно антибактеріальний препарат широкого спектра дії. Для зменшення крововтрати під час операції внутрішньовенно, рідше у м'яз матки вводять 5 ОД окситоцину. Потягуванням за пуповину видаляють слід. Необхідно захопити краї рани, особливо в області кутів затискачами Микулича. Далі показано ревізію стінок матки рукою, щоб виключити наявність залишків плаценти та плодових оболонок, підслизової міоми матки, перегородки в матці та інших патологічних станів.

Якщо немає впевненості у прохідності каналу шийки матки, слід пройти його пальцем, після чого змінити рукавичку.

Більшість акушерів вважають за краще накладати на розріз матки безперервний однорядний шов по Ревердену (рис. 14-11, див. цв. вклейку), але можна використовувати і окремі шви на відстані не більше 1 см.

Рис. 14-11. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Накладання безперервного однорядного шва за Реверденом.

Перитонізацію проводять за допомогою міхуровоматкової складки. Після закінчення перитонізації проводять ревізію черевної порожнини, при якій необхідно звернути увагу на стан придатків матки, задньої стінки матки, червоподібного відростка та інших органів черевної порожнини.

При зашиванні доступу по Пфанненштилю на розріз очеревини накладають безперервний шов зверху донизу, на прямі м'язи живота - безперервний шов (вікрил №3/0), на поперечно розкритий апоневроз - окремі шви або безперервний шов по Ревердену (вікріл №0) - окремі тонкі шви, на розріз шкіри - або дужки або внутрішній косметичний шов.

Кесарів розтин у нижньому сегменті матки поперечним розрізом без відшарування сечового міхура

В останні роки в Європі та в нашій країні набув популярності варіант КС, що позначається як метод Штарка.

Цей метод використовують також в американському госпіталі MisgavLadach, в якому створено схему («Partitura») роботи хірурга та асистентів під час кесаревого розтину до етапу ушивання операційної рани (табл. 142) та після народження посліду (табл. 143).

Таблиця 14-2. Схема роботи хірурга та асистентів під час КС за методом Штарка (до етапу ушивання операційної рани)

Таблиця 14-3. Схема роботи хірурга та асистентів під час КС за методом Штарка (після народження посліду)

При проведенні кесаревого розтину за методом Штарка (у нижньому сегменті матки поперечним розрізом без відшарування сечового міхура) розріз передньої черевної стінки роблять за методом Джоел-Кохена. У цього варіанта КС відзначають низку переваг.

· Швидке вилучення плода.
· Значне скорочення тривалості операції.
· Зменшення крововтрати.
· Зниження потреби у післяопераційному застосуванні знеболювальних засобів.
· Зниження частоти розвитку парезу кишечника, частоти та виразності інших післяопераційних ускладнень.

У даній модифікації кесаревого розтину лапаротомію здійснюють шляхом поверхневого прямолінійного поперечного розрізу шкіри на 2-3 см нижче лінії, що з'єднує передні верхні клубові остюки (рис. 141, в; 1412, див цв. вклеювання).

Скальпелем поглиблюють розріз по середній лінії у підшкірній клітковині та одночасно надсікають апоневроз. Потім апоневроз розсікають убік під підшкірно-жировою клітковиною злегка розкритими кінцями прямих ножиць. Хірург і помічник розводять прямі м'язи живота убік шляхом тракції вздовж лінії розрізу шкіри. Черевину розкривають вказівним пальцем. У цьому загрози травмування сечового міхура немає. Розріз на матці довжиною до 12 см виробляють по міхуровоматковій складці без попереднього її розтину. Вилучення передлежної частини та посліду здійснюють так само, як при будь-якому іншому способі розсічення матки.

Рис. 14-12. Способи розсічення передньої черевної стінки: за Джоел-Кохеном.

Рану матки зашивають однорядним безперервним швом вікрилом. Інтервали між вколами становлять 1-1,5 див.

Для попередження ослаблення натягу нитки використовують захльостування за Реверденом. Перитонізацію шва на матці не проводять. Брюшину та м'язи передньої черевної стінки можна не зашивати. На апоневроз накладають безперервний шов вікрилом за Реверденом (вікрил №0), на підшкірну клітковину окремі тонкі шви (вікрил №3). Шкіру зіставляють або підшкірним косметичним швом, або накладають дужки. Можливий варіант, коли на розріз шкіри накладають окремі шви шовком (3–4 шви на розріз), використовуючи коаптацію країв рани по Донаті.

Повторне кесарів розтин виробляють за старим рубцем з його висіченням.
Відразу після операції, на операційному столі, слід провести піхвове дослідження, видалити згустки крові з піхви і, по можливості, з нижніх відділів матки, зробити туалет піхви, що сприяє більш гладкому перебігу післяпологового періоду.

УСКЛАДНЕННЯ ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ

Ускладнення можливі всіх етапах операції.

· При поперечному розсіченні шкіри, підшкірної клітковини та апоневрозу за Пфанненштилем одним з найчастіших ускладнень буває кровотеча із судин передньої черевної стінки, яка в післяопераційному періоді може призвести до утворення подапоневротичної гематоми.

· Одним із ускладнень під час кесаревого розтину, особливо повторного, є поранення сусідніх органів: сечового міхура, сечоводу, кишечника.

· Найчастіше ускладнення при кесаревому перерізі – кровотеча.
- Воно може виникати при розсіченні матки у разі продовження розрізу в латеральний бік та поранення судинного пучка. Дуже серйозним ускладненням вважають кровотечу, зумовлену гіпотонією або атонією матки, порушенням системи згортання крові.
- Для запобігання великої крововтрати після кесаревого розтину необхідно протягом доби вести ретельне спостереження за станом породіллі (колір шкірних покривів, пульс, артеріальний тиск) і особливо стежити за станом матки, кров'яними виділеннями зі статевих шляхів.
- При кровотечі в ранньому післяопераційному періоді слід спробувати зупинити кровотечу консервативними засобами: зовнішній масаж матки, інструментальне спорожнення матки, внутрішньовенне введення утеротонічних засобів, інфузійно-трансфузійна терапія з використанням свіжозамороженої плазми. За відсутності ефекту показано релапаротомію. Починати операцію доцільно з двосторонньої перев'язки внутрішньої клубової артерії. Відсутність ефекту вважають показанням до екстирпації матки. Хороші результати зупинки маткової кровотечі отримані при емболізації маткових артерій. При проведенні трансфузійно-інфузійної терапії для відновлення крововтрати та профілактики (а також лікування) ДВСсиндрому ефективне використання свіжозамороженої плазми та за показаннями еритроцитарної маси.

· Несприятливим наслідком абдомінального розродження є гнійносептичні ускладнення, які можуть бути причиною материнської смертності після операції. В даний час летальний кінець від інфекції слід розглядати як результат фонового стану жінки (інфікування), похибок у процесі виконання операції, недостатньої хірургічної кваліфікації лікаря. Післяопераційні інфекційні ускладнення можуть виявлятись ендометритом, тромбофлебітом, нагноєнням рани. Найбільш важким та небезпечним для життя жінки буває перитоніт.

При виробництві кесаревого розтину в плановому порядку частота післяопераційних ускладнень у 2–3 рази менша, ніж при екстреній операції, тому необхідно прагнути за наявності показань до своєчасного проведення планових операцій кесаревого розтину.

ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

Якщо операцію проводять з використанням регіонарної анестезії, то дитину на 5-10 хв прикладають до грудей матері відразу після первинної обробки. Протипоказанням до цього є глибока недоношеність і народження в асфіксії. Після закінчення операції відразу ж призначають холод на низ живота протягом 2 годин. У ранньому післяопераційному періоді показано внутрішньовенне введення 5 ОД окситоцину або динопросту, особливо жінкам групи високого ризику кровотечі.

У першу добу після операції проводять інфузійно-трансфузійну терапію. Вводять розчини, що покращують реологічні властивості крові, віддаючи перевагу кристалоїдним розчинам. Загальну кількість введеної рідини визначають залежно від вихідних даних, обсягу крововтрати та діурезу. Застосовують утеротонічні засоби, а за показаннями знеболювальні препарати, антикоагулянти (не раніше 8-12 годин після операції) та антибактеріальні лікарські засоби.

Слід ретельно стежити за функціями сечового міхура та кишечника. З метою профілактики парезу кишечника після інфузійної терапії через 1-2 доби після операції застосовують метоклопрамід, неостигміну метилсульфат, а потім призначають очисну клізму.

Якщо немає протипоказань з боку матері та дитини, то годування груддю можна дозволити на 1–2 добу після операції.

Туалет післяопераційної рани роблять щодня 95% розчином етилового спирту з накладанням асептичної наклейки. З метою визначення стану рани та можливих запальних та інших змін у матці у післяопераційному періоді на 5-у добу призначають УЗД. Шви або дужки з передньої черевної стінки знімають через 6-7 діб після операції, а через 7-8 діб після операції породіллю можна виписати додому під нагляд лікаря жіночої консультації.