Вторинна обробка рани. Хірургічна обробка ран. Види хірургічної обробки, показання, загальні засади. Рани від укусів

Первинна хірургічна обробка ран особи - це сукупність хірургічних і консервативних заходів, вкладених у створення оптимальних умов загоєння рани.

ПХО запобігає ускладненням, що загрожують життю (зовнішня кровотеча, порушення дихання), зберігає можливість прийому їжі, функції мови, попереджає спотворення обличчя, розвиток інфекції.

При надходженні поранених в обличчя спеціалізований госпіталь (спеціалізоване відділення) лікування їх починають вже у приймальному відділенні. Надають екстрену допомогу, якщо її показано. Поранених реєструють, проводять медичне сортування та санітарну обробку. Насамперед надають допомогу за життєвими показаннями (кровотеча, асфіксія, шок). У другу чергу – пораненим з великими руйнуваннями м'яких тканин та кісток обличчя. Потім постраждалим, які мають легкі та середньої тяжкості поранення.

Н.І. Пирогов зазначав, що завданням хірургічної обробки ран є «перетворення рани забите в рану порізану».

Хірурги-стоматологи та щелепно-лицьові хірурги керуються положеннями військово-медичної доктрини та основними принципами хірургічної обробки ран ЧЛО, які широко застосовувалися в період Великої Вітчизняної війни.

Відповідно до них хірургічна обробка ран має бути ранньою, одномоментною та вичерпною. Ставлення до тканин має бути дуже щадним.

Розрізняють:

Первинну хірургічну обробку рани - першу за рахунком обробку вогнепальної рани;

Вторинну хірургічну обробку рани - друге оперативне втручання в рані, яка вже піддавалася хірургічній обробці. Робиться вона за

розвинених у рані ускладненнях запального характеру, попри проведену раніше первинну хірургічну обробку.

Залежно від термінів хірургічного втручання розрізняють:

Ранню ПХО (проводиться до 24 год. з моменту поранення);

Відстрочену ПХВ (проводиться до 48 год);

Пізню ПХО (проводиться через 48 годин після поранення).

За визначенням А.В. Лук'яненко (1996), ПХО – це хірургічне втручання, покликане створити оптимальні умови для загоєння вогнепальної рани. Крім того, її завданням є первинне відновлення тканин проведенням лікувальних заходів шляхом впливу на механізми, що забезпечують очищення рани від некротичних тканин у післяопераційному періоді та відновлення кровообігу в тканинах, що належать до неї.

Виходячи з цих завдань, автор сформулював принципи спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в особу, які покликані до певної міри привести у відповідність класичні вимоги військово-медичної доктрини з досягненнями військово-польової хірургії та особливостями вогнепальних ран особи, що наносяться сучасною зброєю. До них відносяться:

1) одномоментна вичерпна ПХО рани з фіксацією уламків кісток, відновленням дефектів м'яких тканин, припливно-відливним дренуванням рани та суміжних клітинних просторів;

2) інтенсивна терапія поранених у післяопераційному періоді, що включає не тільки поповнення втраченої крові, а й корекцію водно-електролітних порушень, симпатичну блокаду, керовану гемодилюцію та адекватну аналгезію;

3) інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення сприятливих умов її загоєння і включає цілеспрямоване селективне вплив на мікроциркуляцію у рані і місцеві протеолітичні процеси.

Перед хірургічною обробкою кожному пораненому необхідно провести антисептичну (медикаментозну) обробку обличчя та порожнини рота. Починають найчастіше зі шкірних покривів. Особливо ретельно обробляють шкіру навколо ран. Використовують 2-3% розчин перекису водню, 0,25% розчин нашатирного спирту, частіше – йод-бензин (на 1 л бензину 1 г кристалічного йоду). Використання йод-бензину переважно, тому що він добре

розчиняє запеклу кров, бруд, жир. Слідом за цим проводять іригацію рани будь-яким антисептичним розчином, що дозволяє вимити з неї бруд, дрібні чужорідні тіла, що вільно лежать. Після цього шкірні покриви голять, що вимагає навичок і вміння, особливо за наявності м'якотканних клаптів, що звисають. Після гоління знову можна промити рану та порожнину рота антисептичним розчином. Подібну гігієнічну обробку раціонально проводити, ввівши пораненому заздалегідь анальгетик, оскільки процедура досить болісна.

Після вищевказаної обробки обличчя та порожнини рота шкіру висушують марлевими серветками та обробляють 1-2% настоянкою йоду. Після цього пораненого доставляють до операційної.

Обсяг та характер оперативного втручання визначають за результатами обстеження пораненого. При цьому враховується не лише ступінь руйнування тканин та органів обличчя, але також можливість поєднання їх із пошкодженнями ЛОР-органів, очей, черепа та інших областей. Вирішують питання про необхідність консультації з іншими фахівцями, можливість рентгенологічного обстеження з урахуванням тяжкості стану потерпілого.

Отже, обсяг хірургічної обробки визначають індивідуально. Однак по можливості вона має бути радикальною та виконаною в повному обсязі.

Сутність радикальної ПХО передбачає виконання максимального обсягу хірургічних маніпуляцій у суворій послідовності її етапів:

Обробка кісткової рани;

Обробка м'яких тканин, що належать до кісткової рани;

Іммобілізація уламків щелеп;

Накладання швів на слизову оболонку під'язикової області, язика, присінка рота;

Накладення швів (за показаннями) на шкіру з обов'язковим дренуванням рани.

Хірургічне втручання може бути проведене під загальним знеболенням (близько 30% поранених із тяжкими ушкодженнями) або місцевою анестезією (близько 70% поранених).

Близько 15% поранених, які надійшли до спеціалізованого госпіталю (відділення), не потребуватимуть ПХВ. Їм достатньо провести туалет рани.

Провівши анестезію, з рани видаляють вільнолежачі сторонні тіла (землю, бруд, уривки одягу та ін.), дрібні кісткові уламки, вторинно-ранящі снаряди (уламки зубів), згустки

крові. Рану додатково обробляють 3% розчином перекису водню. Проводять ревізію по ходу всього раневого каналу, якщо необхідно розсікають глибокі кишені. Краї рани розводять тупими гачками. По ходу ранового каналу видаляють сторонні тіла. Потім приступають до обробки кісткової тканини. Виходячи із загальноприйнятої концепції щадного ставлення до тканин, гострі кісткові краї скуштують і згладжують кюретажною ложкою або фрезою.

Зуби з торців кісткових фрагментів при оголенні коріння видаляють. Видаляють із рани дрібні кісткові уламки. Уламки, пов'язані з м'якими тканинами, зберігають і укладають на призначене їм місце. Однак досвід клініцистів показує, що необхідно видаляти також кісткові уламки, жорстка фіксація яких неможлива. Це пов'язано з тим, що рухливі уламки зрештою позбавляються кровопостачання, некротизуються і стають морфологічним субстратом остеомієліту. Тому на цьому етапі «помірний радикалізм» слід вважати за доцільне.

З урахуванням особливостей сучасної високошвидкісної вогнепальної зброї, що має високу кінетичну енергію, положення, викладені у військово-медичній доктрині, потребують переосмислення (Швирков М.Б., 1987). Практика показує, що великі уламки, пов'язані з м'якими тканинами, як правило, гинуть, перетворюючись на секвестри. Це пов'язано з руйнуванням внутрішньокісткової канальцевої системи в кістковому уламку, що супроводжується закінченням плазмоподібної рідини з кістки і загибеллю остеоцитів внаслідок гіпоксії та накопичених метаболітів.

З іншого боку, порушується мікроциркуляція в самій живильній ніжці та кістковому уламку. Перетворюючись на секвестри, вони підтримують гостре гнійне запалення в рані, причиною якого може бути також некроз кісткової тканини на кінцях уламків нижньої щелепи.

Виходячи з вищесказаного, доцільно не скуштувати і згладжувати кісткові виступи на кінцях уламків нижньої щелепи, як було рекомендовано раніше, а відпилювати кінці фрагментів із зоною передбачуваного вторинного некрозу до капілярної кровотечі. Це дозволяє оголити життєздатні тканини, що містять гранули білків-регуляторів репаративного остеогенезу, дієздатні остеокласти, перицити та покликане створити передумови для повноцінного репаративного остеогенезу.

він зберіг зв'язок із м'якими тканинами. кісткові виступи, Що Утворилися, згладжують фрезою. Кісткову рану закривають слизовою оболонкою, переміщуючи її із сусідніх областей. Якщо це зробити не вдається, її закривають тампоном з йодоформної марлі.

При хірургічній обробці вогнепальних ран верхньої щелепи, якщо рановий канал проходить через її тіло, крім перерахованих вище заходів проводять ревізію верхньощелепної пазухи, носових ходів, ґратчастого лабіринту.

Ревізію гайморової пазухи здійснюють доступом через рановий канал (рану), якщо він має значні розміри. З пазухи видаляють згустки крові, сторонні тіла, кісткові уламки, снаряд, що ранить. Сікають змінену слизову оболонку пазухи.

Життєздатну слизову оболонку не видаляють, а укладають на кістковий кістяк і в подальшому фіксують йодоформним тампоном. Обов'язково накладають штучне сполучення з нижнім носовим ходом, через яке виводять у ніс кінець йодоформного тампона з гайморової пазухи. Зовнішню рану м'яких тканин обробляють за загальноприйнятою методикою та вшивають наглухо, іноді вдаючись до прийомів пластики «місцевими тканинами». Якщо це не вдається, накладають пластиночні шви.

При вхідному отворі невеликих розмірів виконують ревізію гайморової пазухи на кшталт класичної гайморотомії по Колдуелл-Люку з доступом з присінка порожнини рота. Іноді доцільно через накладену риностому ввести в пазуху гайморову перфорований судинний катетер або трубку для промивання її антисептичним розчином.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується руйнуванням зовнішнього носа, середнього та верхнього носових ходів, то при цьому можливе поранення ґратчастого лабіринту та пошкодження ґратчастої кістки. При хірургічній обробці слід обережно видалити кісткові уламки, кров'яні згустки, сторонні тіла, забезпечити вільний відтік ранового відділення від основи черепа з метою профілактики базального менінгіту. Необхідно переконатися у наявності чи відсутності ліквореї. Здійснюють ревізію носових ходів за викладеним вище принципом. Нежиттєздатні тканини видаляють.

Кістки носа, сошник та раковини вправляють, перевіряють прохідність носових ходів. Останні вводять на всю глибину (до хоан) поліхлорвінілові або гумові трубки, обгорнуті двома-трьома шарами марлі. Вони забезпечують фіксацію слизової оболонки носа, що збереглася, носове дихання і в опреде-

ного ступеня попереджають рубцеве звуження носових ходів у післяопераційному періоді. На м'які тканини носа, якщо можна, накладають шви. Після репозиції кісткові уламки носа фіксують у правильному положенні за допомогою тугих марлевих валиків та смужок липкого пластиру.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується переломом вилицьової кістки і дуги, то після обробки кінців фрагментів уламки репонують і закріплюють за допомогою кісткового шва або іншим способом, що дозволяє запобігти западенню кісткових фрагментів. За показаннями проводять ревізію гайморової пазухи.

У разі поранення твердого піднебіння, яке найчастіше поєднується з вогнепальним переломом (відстрілом) альвеолярного відростка, утворюється дефект, що повідомляє порожнину рота з носом, верхньощелепною пазухою. У цій ситуації кісткову рану обробляють за принципом, викладеним вище, а кістковий рановий дефект слід спробувати закрити (усунути) за допомогою м'якотканного клаптя, взятого по сусідству (залишки слизової оболонки твердого піднебіння, слизова оболонка щоки, верхньої губи). Якщо цього зробити неможливо, показано виготовлення захисної роз'єднуючої пластмасової пластинки.

У разі травми очного яблука, коли поранений за характером превалюючого ушкодження надходить у щелепно-лицьове відділення, слід пам'ятати про небезпеку втрати зору у неушкодженому оці внаслідок поширення запального процесу через перехрест зорового нерва на протилежний бік. Профілактика цього ускладнення – енуклеація зруйнованого очного яблука.

Бажана консультація окуліста. Однак хірург-стоматолог повинен уміти видаляти дрібні сторонні тіла з поверхні ока, промивати очі та повіки. При обробці рани в області верхньої щелепи слід зберегти цілісність або відновити прохідність нососльозної протоки.

Закінчивши хірургічну обробку кісткової рани, необхідно висікти нежиттєздатні м'які тканини по краях до появи капілярної кровотечі. Найчастіше шкіру січуть з відривом 2-4 мм від краю рани, жирову клітковину - трохи більше.

Достатність висічення м'язової тканини визначають як по капілярному кровотечі, а й у скорочення окремих волокон її за механічному подразненні скальпелем.

Тільки після такого висічення тканин будь-яка рана на обличчі може бути зашита з обов'язковим її дренуванням. Однак залишаються в силі рекомендації щадного висічення м'яких тканин (тільки нежиттєздатних). У процесі обробки м'яких тканин необхідно обов'язково видалити з ранового каналу сторонні тіла, вторинні снаряди, що ранять, у тому числі й уламки зламаних зубів.

Усі наявні в роті рани повинні бути ретельно обстежені незалежно від їх розмірів. Інородні тіла (уламки зубів, кістки), що є в них, можуть стати причиною важких запальних процесів у м'яких тканинах. Обов'язково оглядають мову, обстежують ранові канали з метою виявлення в них сторонніх тіл.

Далі виробляють репозицію та іммобілізацію кісткових уламків. Для цього використовують ті ж консервативні та хірургічні методи (остеосинтез) іммобілізації, що і при невогнепальних переломах: шини різних конструкцій (у тому числі назубні), накісткові пластинки зі шурупами, позаротові апарати з різною функціональною спрямованістю, у тому числі і компресійно-дистракційні. Використання кісткового шва та спиць Кіршнера недоцільно.

При переломах верхньої щелепи досить часто вдаються до іммобілізації методом Адамса. Репозиція та жорстка фіксація кісткових уламків щелеп є елементом відновлювальної операції. Вони також сприяють зупинці кровотечі з кісткової рани, запобігають утворенню гематоми та розвитку ранової інфекції.

Використання шин та остеосинтезу передбачає закріплення уламків у правильному положенні (під контролем прикусу), що при вогнепальному дефекті нижньої щелепи сприяє його збереженню. Це надалі унеможливлює проведення багатоетапних кістково-пластичних операцій.

Застосування компресійно-дистракційного апарату дозволяє зблизити уламки до їх контакту, створює оптимальні умови для ушивання рани в роті за рахунок її зменшення в розмірі і дозволяє почати остеопластику відразу після закінчення ПХО. Можливе використання різних варіантів остеопластики, залежно від клінічної ситуації.

Здійснивши іммобілізацію уламків щелеп, приступають до ушивання рани. Спочатку накладають рідкісні шви на рани язика, які можуть локалізуватись на його бічних поверхнях, кінчику, спинці, корені, нижній поверхні. Шви слід накладати

уздовж тіла язика, а не поперек його. На рану під'язикової області накладають шви доступом через зовнішню рану за умов проведеної іммобілізації уламків, особливо бімаксиллярними шинами. Після цього накладають глухі шви на слизову оболонку присінка рота. Все це покликане ізолювати зовнішню рану від ротової порожнини, що має істотне значення для попередження розвитку ранової інфекції. Поруч із слід спробувати вкрити м'якими тканинами оголені ділянки кістки. Далі накладають шви на червону облямівку, м'язи, підшкірну жирову клітковину та шкіру. Вони можуть бути глухими чи пластинковими.

Глухі шви, згідно з військово-медичною доктриною, після ПХО можна накласти на тканини верхньої та нижньої губи, повік, носових отворів, вушної раковини (навколо так званих природних отворів), на слизову оболонку порожнини рота. В інших областях особи накладають пластинкові шви або інші (матрасні, вузлові), з метою лише зблизити краї рани.

Залежно від термінів накладання глухих швів на рану розрізняють:

Ранній первинний шов (накладають відразу після проведення ПХВ вогнепальної рани);

Відстрочений первинний шов (накладають на 4-5 діб після проведеної ПХО в тих випадках, коли обробляли або забруднену рану, або рану з ознаками гнійного запалення, що починається, в ній, або не представилося можливим повністю висікти некротичні тканини, коли немає впевненості в протіканні післяопераційного періоду по оптимальному варіанті: без ускладнень. Накладають його до появи в рані активного росту грануляційної тканини);

Ранній вторинний шов (накладають на 7-14 діб на гранулюючу рану, яка повністю очистилася від некротичних тканин. Висічення країв рани та мобілізація тканин можливі, але не обов'язкові);

Пізній вторинний шов (накладають на 15-30 діб на рану, що рубцюється, краї якої епітелізуються або вже епітелізувалися і стали малорухомими. Необхідно висікти епітелізовані краї рани і мобілізувати зближувані до зіткнення тканини за допомогою скальпеля і ножиць).

У ряді випадків для зменшення розмірів рани, особливо при наявності великих м'якотканних клаптів, що звисають, а також ознак запальної інфільтрації тканин, може бути накладений пластинковий шов.

За функціональним призначенням розрізняють пластинковий шов:

Зближуючий;

Розвантажуючий;

Напрямний;

Глухий (на гранулюючу рану).

У міру зменшення набряку тканин або ступеня їх інфільтрації за допомогою пластинкового шва можна поступово зближувати краї рани, в цьому випадку шов носить назву зближує. Після повного очищення рани від детриту, коли стає можливим привести краї гранулирующей рани щільне зіткнення, тобто. вшити рану наглухо, зробити це можна за допомогою пластинкового шва, який буде в даному випадку виконувати функцію «глухого шва».

Якщо були накладені звичайні вузлові шви на рану, але з деяким натягом тканин, додатково можна накласти пластинковий шов, який зменшить натяг тканин у зоні вузлових швів. У цій ситуації пластинковий шов виконує функцію «розвантажувального».

Для фіксації м'якотканих клаптів на новому місці або в оптимальному положенні, яке імітує положення тканин до поранення, також можна використовувати пластинковий шов, який виконуватиме функцію «направляючого».

Для накладання пластинкового шва використовують довгу хірургічну голку, за допомогою якої проводять тонкий дріт (або поліамідну, шовкову нитку) на всю глибину рани (до дна), відступивши на 2 см від країв рани. На обидва кінці дроту до зіткнення зі шкірою нанизують спеціальну металеву пластинку (можна використовувати великий гудзик або гумову пробку від пеніцилінового флакона), потім - по 3 дробинки свинцевих. Останні застосовують для закріплення кінців дроту після приведення просвіту рани в оптимальне положення (розплющують спочатку верхні дробинки, розташовані далі від металевої пластинки). Вільні дробинки, розташовані між вже сплющеною дробинкою та пластинкою, використовують для регулювання натягу шва, зближення країв рани та зменшення її просвіту в міру усунення запального набряку.

Лавсанова, поліамідна або шовкова нитка може бути зав'язана над пробкою вузлом у вигляді «бантика», який за потреби можна розв'язати.

Принцип радикальності ПХО рани, на сучасні погляди, передбачає висічення тканин не тільки в зоні первинного.

некрозу, а й у зоні передбачуваного вторинного некрозу, що розвивається внаслідок «бічного удару» (не раніше 72 год після поранення). Щасливий принцип ПХО, хоч і декларує вимогу радикальності, передбачає економне висічення тканин. При ранній та відстроченій ПХО вогнепальної рани в цьому випадку будуть посічені тканини лише у зоні первинного некрозу.

Радикальна ПХО вогнепальних ран обличчя дозволяє в 10 разів знизити кількість ускладнень у вигляді нагноєння рани і розходження швів порівняно з ПХО рани з використанням принципу щадного ставлення до тканин, що висікаються.

Слід ще раз відзначити, що при ушиванні рани на обличчі спочатку накладають шви на слизову оболонку, потім на м'язи, підшкірно-жирову клітковину та шкіру. У разі поранення верхньої або нижньої губи спочатку зшивають м'язи, потім накладають шов на межі шкіри та червоної облямівки, зашивають шкіру, а потім слизову оболонку губи. За наявності великого дефекту м'яких тканин, коли рана проникає в рот, шкіру зшивають зі слизовою оболонкою порожнини рота, що створює більш сприятливі умови для подальшого пластичного закриття цього дефекту, значно зменшуючи площу рубцово-змінених тканин.

Важливим моментом ПХО ран особи є їхнє дренування. Використовують 2 способи дренування.

1. Припливно-відливний спосіб, коли до верхнього відділу рани через прокол у тканинах підводять трубку, що приводить, діаметром 3-4 мм з отворами. До нижнього відділу рани також через окремий прокол підводять трубку, що відводить, з внутрішнім діаметром 5-6 мм. За допомогою розчину антисептиків або антибіотиків здійснюють тривалий лаваж вогнепальної рани.

2. Профілактичне дренування суміжних з вогнепальною раною клітинних просторів піднижньощелепної області та шиї двопросвітною трубкою за методом Н.І. Каншина (через додатковий прокол). Трубка підходить до рани, але не повідомляється із нею. Через капіляр (вузький просвіт трубки) вводять промивний розчин (антисептик), а через широкий просвіт аспірують промивну рідину.

Виходячи з сучасних поглядів на лікування поранених в обличчя, в післяопераційному періоді показано інтенсивну терапію, причому вона має бути випереджальною. Інтенсивна терапія включає кілька основоположних компонентів (Лук'яненко А.В., 1996).

1. Усунення гіповолемії та анемії, розладів мікроциркуляції. Це досягається проведенням інфузійно-

трансфузійної терапії. У перші 3 доби переливають до 3 л середовищ (препарати крові, цільна кров, сольові кристалоїдні розчини, альбумін та ін.) У подальшому провідною ланкою інфузійної терапії буде гемодилюція, що має виключно велике значення для відновлення мікроциркуляції в травмованих тканинах.

2. Післяопераційна аналгезія. Хороший ефект дає введення фентанілу (50-100 мг через кожні 4-6 годин) або трамалу (50 мг через кожні 6 годин внутрішньовенно).

3. Попередження респіраторного дистрес-синдрому дорослих та пневмонії. Досягається ефективним знеболенням, раціональною інфузійно-трансфузійною терапією, покращенням реологічних властивостей крові та штучною вентиляцією легень. Ведучим у запобіганні респіраторному дистресссиндрому дорослих є апаратна штучна вентиляція легень. Вона спрямована на зниження обсягу легеневої позасудинної рідини, нормалізацію вентиляційно-перфузійного співвідношення, усунення мікроателектазів.

4. Профілактика та лікування розладів водно-сольового обміну. Вона складається з розрахунку обсягу та складу добової інфузійної терапії, з урахуванням вихідного водно-сольового статусу та втрат рідини позанирковим шляхом. Найчастіше в перші 3 доби післяопераційного періоду доза рідини становить 30 мл на 1 кг маси тіла. При рановій інфекції її збільшують до 70-80 мл на 1 кг маси пораненого тіла.

5. Усунення надлишкового катаболізму та забезпечення організму енергетичними субстратами. Енергозабезпечення досягається за допомогою парентерального харчування. Поживні середовища повинні включати розчин глюкози, амінокислоти, вітаміни (група В та С), альбумін, електроліти.

Істотне значення має інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення оптимальних умов її загоєння шляхом на мікроциркуляцію і місцеві протеолітичні процеси. Для цього використовують реополіглюкін, 0,25% розчин новокаїну, розчин Рінгера-Лока, трентал, контрікал, протеолітичні ферменти (розчин трипсину, хемотрипсину та ін).

Сучасний підхід до спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в обличчя поєднує хірургічне втручання у рані з інтенсивною терапією потерпілого та інтенсивним лікуванням рани.

Шкірні покриви - це природний вроджений бар'єр, що захищає організм від попадання агресивних зовнішніх факторів. При пошкодженні шкірних покривів, інфікування рани неминуче, тому важливо вчасно провести обробку рани та захистити її від довкілля.

Фото 1. Первинна обробка можлива, поки в рані не з'явився гній. Джерело: Flickr (Betsy Quezada).

Що таке первинна хірургічна обробка ран

Первинною називається обробка рани, яку проводять у перші 72 години після утворення пошкодження шкіри. Основна умова при цьому – відсутність гнійного запалення. означає, що первинну обробку проводити не можна.

Це важливо! При будь-якому пораненні, порізі, укусі чи іншому пошкодженні в незахищені шкірою тканини завжди проникають патогенні мікроорганізми. Освіта гною у умовах – питання часу. Чим сильніше забруднена рана, і що інтенсивніше у ній розмножується патогенна флора, то швидше утворюється гній. ПХО необхідна для того, щоб запобігти нагноєнню.

ПХО проводять у стерильних умоваху малій операційній або перев'язувальній. Найчастіше цим займаються травмпункти чи відділення загальної хірургії.

Лікар січуть забруднені ділянки шкіри, промиває рану, забезпечує гемостаз та зіставляє тканини.

При своєчасно проведеній первинній обробці виключається виникнення ускладнень, що не залишається рубців після епітелізації.

Види ПХО

Цей варіант обробки за часом ділиться на три види:

• Ранній. Його проводять у перші 24 години після утворення рани. У цей час тканини найменш заражені.
• Відстрочений. Його виконують не раніше ніж через добу, але не пізніше, ніж через дві доби після травми в тому випадку, якщо ще не утворився гній. Такі рани забруднені сильніше, їх необхідно дренувати і не можна ушивати наглухо.
• Пізній. Виконують його у тих поодиноких випадках, коли на третю добу ще не відбулося нагноєння. Однак після обробки рану все одно не вшивають, а спостерігають за нею не менше ніж 5 днів.

Після 72 годин незалежно від стану ранової поверхні проводять вторинну обробку.

Класифікація та особливості швів при ранах

Важливим етапом ПХВ є ушивання рани. Саме цей етап визначає, як загоюватимуться тканини, як довго постраждалий лежатиме в лікарні і які дії будуть здійснюватися після ПХО.

Виділяють такі види швів, що накладаються при різних пошкодженнях тканин:

• Первинний. Рану вшивають повністю відразу після обробки. Його при ПХО використовую найчастіше.
• Первинно-відстрочений. В цьому випадку рану відразу не закривають, а ушивання проводять на 1-5 добу. Використовують для пізніх ПХВ.
• Відстрочений. Рана починає гоїтися самостійно, а шви накладають тільки після початку розростання грануляційної тканини. Відбувається це через 6 днів після поранення, але пізніше 21 дня.
• Пізній. Від моменту поранення до ушивання минає 21 день. Шов накладають, якщо за цей час рана не загоїлася самостійно.

У разі, якщо пошкодження тканин не поширюється глибше епітелію, рана гоїться самостійно без накладання швів.

Якщо навіть пізній шов не дав результатів або накласти його неможливо, закриття рани проводять шкірну пластику.

Це цікаво! Існує два види загоєння рани: первинне та вторинне. У першому випадку відбувається епітелізація ушкодження, краї рани затягуються безвісти. Можливо, якщо від краю до краю рани відстань менше 1 см. Вторинний натяг проходить з утворенням молодої сполучної тканини (грануляційної) в цьому випадку часто залишаються шрами і рубці.

Процедура проведення ПХВ (етапи)

При ПХО важливо дотримуватися суворої послідовності дій. Алгоритм дій:

• Промивання рани, очищення від одягу та інших сторонніх предметів;
• Обробка шкіри довкола рани;
• Обколювання рани анестетиком;
• Розрізкраїв рани для формування ширшого доступу та кращого подальшого зіставлення тканин;
• Висіченнястінок рани: дозволяє видалити некротизовані та вже заражені тканини (розрізи на 0.5-1см);
• Промивання тканин розчинами антисептиків: хлоргексидин, бетадин, 70% спирт, йод, діамантову зелень та інші анілінові барвники при цьому не використовують;
• Зупинка кровотечі в тому випадку, якщо антисептики не впоралися із цим завданням (накладають судинні шви або застосовують електрокоагулятор);
• Зшиванняглибоких пошкоджених тканин (м'язи, фасції);
• Встановлення дренажу у рану;
• Ушивання (у разі, якщо накладають первинний шов);
• Обробка шкіри поверх шва, накладання стерильної пов'язки.

Якщо рана повністю вшита, пацієнт може вирушити додому, але приходити до лікаря на перев'язки щоранку. Якщо рана не була вшита, рекомендується залишитися у стаціонарі.

Вторинна обробка рани

Цей вид обробки проводиться у тому випадку, якщо в рані вже почав утворюватись гній або з моменту її отримання пройшло більше 72 годин.

Вторинна обробка - це серйозніше оперативне втручання. При цьому роблять широкі розрізи контрапертурами для виведення гною, встановлюють пасивні або активні дренажі, видаляють всі омертвілі тканини.

Такі рани не вшивають доти, доки вийде весь гній. При цьому можуть утворюватися значні дефекти тканин, які гояться дуже тривалий час з утворенням рубців та келоїдів.

Це важливо! Крім хірургічних обробок, при пораненнях рекомендовано пройти протиправцеву та антибактеріальну терапію.

Під первинною хірургічною обробкоюрозуміють перше за рахунком (у даного пораненого) втручання, вироблене за первинними показаннями, тобто щодо самого пошкодження тканин як такого. Вторинна хірургічна обробка- це втручання, вжите за вторинними показаннями, т. е. щодо наступних (вторинних) змін у рані, викликаних розвитком інфекції.

При деяких видах вогнепальних поранень показання до первинної хірургічної обробки ран відсутні, тому поранені не піддаються цьому втручанню. Надалі у такій необробленій рані можуть утворитися значні осередки вторинного некрозу, що спалахує інфекційний процес. Аналогічна картина спостерігається в тих випадках, коли показання до первинної хірургічної обробки були очевидними, але поранений пізно надійшов до хірурга і ранова інфекція вже встигла розвинутися. У подібних випадках виникає необхідність операції по вторинним показанням - у вторинній хірургічній обробці рани. У таких поранених першим рахунком втручанням виявляється вторинна хірургічна обробка.

Нерідко показання до вторинної обробки виникають у разі, якщо вироблена первинна хірургічна обробка не запобігла розвитку ранової інфекції; таку вторинну обробку, здійснену після первинної (тобто другу за рахунком), називають також повторною обробкою рани. Повторну обробку іноді доводиться проводити до розвитку ранових ускладнень, т. е. за первинними показаннями. Це буває тоді, коли першу обробку не вдалося здійснити повноцінно, наприклад, через неможливість рентгенологічного дослідження пораненого з вогнепальним переломом. У таких випадках фактично первинну хірургічну обробку виконують у два прийоми: при першій операції проводять переважно обробку рани м'яких тканин, а при повторній - обробку кісткової рани, репозицію уламків і т. д. Техніка вторинної хірургічної обробки часто така ж, як і первинної, але іноді вторинна обробка може зводитися лише забезпечення вільного відтоку відокремлюваного з рани.

Основне завдання первинної хірургічної обробки рани- Створити несприятливі умови для розвитку ранової інфекції. Тому ця операція виявляється тим ефективнішим, чим раніше вона проводиться.

За термінами виконання операції прийнято розрізняти хірургічну обробку – ранню, відстрочену та пізню.

Ранньою хірургічною обробкоюназивають операцію, зроблену до розвитку інфекції у рані. Досвід показує, що хірургічні обробки, зроблені в перші 24 години з моменту поранення, здебільшого «випереджають» розвиток інфекції, тобто відносяться до категорії ранніх. Тому при різних розрахунках щодо планування та організації хірургічної допомоги на війні за ранню хірургічну обробку умовно приймають втручання, виконані в першу добу після поранення. Однак ситуація, в якій проводиться етапне лікування поранених, нерідко змушує відкладати операцію. Профілактичним введенням антибіотиків вдається у ряді випадків зменшити небезпеку такого зволікання - затримати розвиток ранової інфекції і, таким чином, продовжити термін, протягом якого хірургічна обробка рани зберігає своє превентивне (попереджувальне) значення. Таку обробку, зроблену хоч і з зволіканням, але до появи клінічних ознак ранової інфекції (розвиток якої затримано антибіотиками), називають відстроченою хірургічною обробкою рани. При розрахунках та плануванні за відстрочену обробку приймають втручання, виконані протягом другої доби з моменту поранення (за умови, що пораненому систематично вводять антибіотики). Як рання, так і відстрочена обробка рани здатна у ряді випадків попередити нагноєння рани та створити умови для її загоєння первинним натягом.

Якщо рана характером ушкодження тканин підлягає первинної хірургічної обробці, те й поява чітких ознак нагноения не перешкоджає оперативному втручанню. У такому разі операція вже не попереджає нагноєння рани, але залишається потужним засобом профілактики більш грізних інфекційних ускладнень і може усунути їх, якщо вони встигли виникнути. Таку обробку, виготовлену при явищах нагноєння рани, називають пізньої хірургічної обробки.При відповідних розрахунках до категорії пізніх відносять обробки, виконані після закінчення 48 (а у поранених, які не отримували антибіотиків, після закінчення 24) годин з моменту поранення.

Пізня хірургічна обробка раниздійснюється з тими самими завданнями та технічно так само, як і рання чи відстрочена. Виняток становлять випадки, коли втручання робиться тільки внаслідок інфекційного ускладнення, що розвивається, а пошкодження тканин за своїм характером не вимагає оперативного лікування. У цих випадках операція зводиться переважно до забезпечення відтоку відокремлюваного (розкриття флегмони, затікання, накладання контрапертури тощо). Класифікація хірургічних обробок ран залежно від термінів виконання значною мірою умовна. Цілком можливі випадки розвитку тяжкої інфекції в рані через 6-8 годин після поранення і, навпаки, випадки дуже тривалої інкубації ранової інфекції (3-4 доби); обробка, яка за часом виконання представляється відстроченою, часом виявляється пізньої. Тому хірург повинен виходити в першу чергу зі стану рани та з клінічної картини в цілому, а не лише з терміну, що минув з поранення.

Серед засобів, що запобігають розвитку ранової інфекції, важливу, хоч і допоміжну, роль відіграють антибіотики. Внаслідок своїх бактеріостатичних та бактерицидних властивостей вони зменшують небезпеку спалаху інфекції в ранах, що зазнали хірургічної обробки, або в тих, де обробка визнана зайвою. Антибіотики відіграють важливу роль, коли ця операція вимушено відкладається. Їх слід приймати якомога швидше після поранення, та повторними введеннями до, під час та після операції підтримувати ефективну концентрацію препаратів у крові протягом кількох днів. З цією метою застосовують ін'єкції пеніциліну та стрептоміцину. Однак в умовах [Етапного лікування ураженим зручніше вводити з профілактичною метою препарат, що має пролонговану дію, стрептоміцелін (по 900 000 ОД внутрішньом'язово 1-2 рази на добу, залежно від тяжкості поранення та термінів первинної хірургічної обробки рани). Якщо ін'єкції стрепто-міцелліну здійснити неможливо, перорально призначають біоміцин (по 200000 ОД 4 рази на добу.). При великих руйнуваннях м'язів і затримці наданням хірургічної допомоги бажано поєднувати стрептоміцелін з біоміцином. При значних пошкодженнях кісток застосовують тетрациклін (у тих самих дозуваннях, що й біоміцин).

Показання до первинної хірургічної обробки рани відсутні при наступних видах поранень:а) наскрізних кульових пораненнях кінцівок з точковим вхідним та вихідним отворами, за відсутності напруги тканин в ділянці рани, а також гематоми та інших ознак ушкодження великої кровоносної судини; б) кульових або дрібноосколочних пораненнях грудей і спини, якщо немає гематоми грудної стінки, ознак роздроблення кістки (наприклад, лопатки), а також відкритого пневмотораксу або значної внутрішньоплевральної кровотечі (в останньому випадку виникає необхідність торакото-мії); в) поверхневих (не проникають зазвичай глибше підшкірної клітковини), часто множинних, пораненнях дрібними осколками.

У випадках рани зазвичай містять значної кількості мертвих тканин та його загоєння найчастіше протікає без ускладнень. Цьому зокрема може сприяти застосування антибіотиків. Якщо ж надалі в такій рані розвинеться нагноєння, то показанням до вторинної хірургічної обробки з'явиться в основному затримка гною в раневому каналі або навколишніх тканинах. При вільному відтоку рану, що відокремлюється, зазвичай лікують консервативно.

Первинна хірургічна обробка протипоказанау поранених, які перебувають у стані шоку (тимчасове протипоказання), та у агонирующих. За даними, отриманими за час Великої Вітчизняної війни, загальна кількість первинних хірургічних обробок, що не підлягають, складає близько 20-25% всіх уражених вогнепальною зброєю (С. С. Гірголав).

Військово-польова хірургія, А.А. Вишневський, М.І. Шрайбер, 1968

Абсцес. Концепція. клініка. Тактика фельдшера ФАП при гнійно-запальних захворюваннях.

Абсцес- Це обмежена форма гнійного запалення, для якої характерне утворення порожнини, заповненої гноєм у тканинах та різних органах.

Абсцеси з етіологіїможуть бути неспецифічними та анаеробними.

Збудником інфекціїє стрептокок, стафілокок, гнійна паличка та ін. Причинами утворення є, як ускладнення перелічених вище гнійних запальних захворювань, так і різні поранення, мікротравми, сторонні тіла. На особливу увагу заслуговують абсцеси, що виникають після ін'єкцій, проведених без дотримання правил асептики та антисептики, або при введенні лікарських речовин без урахування анатомічних показань, наприклад, введення метамізолу в підшкірну клітковину, а не в/м, ці абсцеси – асептичні.

У клініціабсцесу виділяють місцеві симптоми запалення, які більш виражені при локалізації абсцесу у поверхневих тканинах.

Основною ознакоюабсцесу є симптомом флюктуації. Коли абсцес розташовується в глиб тканинах, ці симптоми виявляються не завжди, більш виражені ознаки інтоксикації: ремітує Т, з розмахом в 1.5-2 С, озноби, болі; при ретельній пальпації визначається обмежене ущільнення у тканинах, болючість, набряк.

Для встановлення точного діагнозувикористовують діагностичну пункцію.

Лікування:абсцес є абсолютним показанням до операції: розкрити гнійник, очистити – промити, дренувати та подальше перев'язування проводити залежно від стадії запального процесу. Показано раціональну антибіотикотерапію, дезінтоксикацію, симптоматичне лікування.

Тактика фельдшера ФАПа: діагностувати процес Холод на місце запалення. Симптоматична терапія, наприклад, введення літичної суміші в/м (метамізол 50%-2 мл + димедрол-1 мл).

Організувати кваліфіковане транспортування хворого до хірургічного відділення.

ПХО ран, цілі, етапи, терміни.

ПХО (первинна хірургічна обробка) - це оперативне втручання, яке виробляється з метою профілактики ранової інфекції та створення умов для найбільш досконалого загоєння рани в найкоротший термін.

Етапи ПХО:

Ø огляд рани;

Ø туалет рани;

Ø розтин рани;

Ø висічення рани;

Ø гемостаз (зупинка кровотечі);

Ø закриття або дренування рани

Терміни проведення ПХО – 6-8 годин з поранення, але з пізніше 12 годин.

При огляді рани виявляють ступінь ушкодження, вид рани, її забрудненість і становлять план дії.

Туалет рани проводиться звичайним шляхом, як самостійний захід здійснюється за незначних поверхневих різаних ран, особливо на обличчі та пальцях. Шкіру навколо рани необхідно очистити від забруднення та обробити йодонатом або 5% розчином йоду. На рану накладається асептична пов'язка.

Розсічення рани показано за неможливості проведення ретельної ревізії. Проводиться під місцевим чи загальним знеболенням залежно від тяжкості травми. Рана промивається розчином перекису водню.

Висічення рани може бути повним (у межах здорових тканин) і частковим (висічення нежиттєздатних або розмозжених тканин). Протипоказанням до висічення є рани кисті, обличчя та різані рани.

Потім проводиться ретельний гемостаз із накладанням швів. За показаннями рана дренується.

Існують рани, що не підлягають ПХО: множинні, непроникні дрібнооскольчасті, неускладнені точкові, наскрізні кульові.