Патогенез:

Механізм утворення субперіостального абсцесу різний.

· В одних випадках накопичення гною під періостом відбувається в результаті остеоміеліту кістки та надходження гною з придаткової порожнини безпосередньо під окістя (затіковий абсцес Головина). Патологоанатомічна сутність процесу така: спочатку розвивається круглоклітинна інфільтрація на обмеженій ділянці слизової оболонки пазухи, потім на місці виразкуваного інфільтрату утворюється дефект слизової і, нарешті, відповідна ділянка кістки, позбавлена ​​покриває його слизової оболонки (мукоендостального шару), починає гній із придаткової порожнини досягає периоста орбіти. Від цієї групи випадків нічим не відрізняються ті випадки, коли гній проникає через тонку фістулу в слизову оболонку пазухи і кістки, що призводить надалі до відшарування окістя від кістки, оскільки зв'язок між ними дуже рихла.

· В іншій групі утворення субперіостального абсцесу відбувається в результаті еволюції простого періоститу: при загостренні існуючого негнійного періоститу з'являється гіперемія, серозний або серозно-фібринозний ексудат, потім розвивається гнійна інфільтрація окістя, у міру збільшення якої настає набрякове просочування м'яких. Просочування внутрішнього шару періоста гноєм веде у відшаруванні окістя і до розвитку субперіостального абсцесу.

· Субперіостальні абсцеси орбіти можуть розвиватися і за відсутності макроскопічно визначуваних дефектів кісткової стінки пазухи, невидимому, внаслідок тромбозу судин (вен) та розпаду інфікованого тромбу.

Нерідко при субперіостальному абсцесі розвивається колатеральний набряк ретробульбарної клітковини, внаслідок чого можливий екзофталм та інші порушення рухливості очного яблука. Період розвитку субперіостального абсцесу при гострих захворюваннях іноді не перевищує 2-3 днів.

Гній з поднадкостничного гнійника прокладає собі шлях допереду, а чи не кзади - до ретробульбарному простору, утворюючи фистулезный хід, який закінчується шкірі століття біля орбітального краю чи середньої третини століття.

Етіологія:

При дослідженні гною виявляється та ж флора, що і в гнійному вмісті придаткової порожнини носа, тобто стафілококи, диплококи Френкеля та ін.

Клінічна картина:

Суперіостальні абсцеси, що гостро розвиваються, супроводжуються вираженою загальною реакцією організму, підвищенням температури тіла до 38-39 °С, сильним головним болем. Формування субперіостального абсцесу зазвичай відбувається через 1-3 добу.

При хронічному розвитку субперіостального абсцесу загальні прояви виражені мінімально, першому плані виступають місцеві симптоми.

1. Субперіостальні абсцеси найчастіше виникають при емпіємах лобових порожнин. Симптоматологія залежить від низки моментів: ступеня гостроти процесу в пазусі, розмірів її, місця прориву кістки верхньої орбітальної стінки і периоста, і навіть від розмірів абсцесу. При емпіємах, що призводять до розвитку поднадкостничного абсцесу, можна спостерігати ту ж картину, що і при періоститах з тією різницею, що патологічні явища виражені різкіше. У внутрішнього кута очної ямки, іноді в середині верхнього орбітального краю, а при пазухах, що поширюються далеко назовні, навіть у зовнішньому кутку очниці відзначається випинання з вираженою флюктуацією. Шкіра на цій ділянці червоного кольору, іноді так напружена, що лиснить. Фістули в орбітальній стінці лобової порожнини виникають там, де венозні гілки проникають через кістку в орбіту. Місцями прориву кісткової стінки є: верхньо-внутрішній кут очної ямки, ділянка, що локалізується нижче і позаду fovea trochlearis і майданчик, розташована кілька позаду incisura supraorbitalis. Субперіостальний абсцес може прорватися і на віки; після утворення фістули та спорожнення емпієми набряк повік і припухання слабшають, а іноді повністю ліквідуються.

Для правильної оцінки клінічної картини необхідно бути орієнтованим у питаннях поширеності меж лобової порожнини у напрямку дозаду та назовні; за наявності рентгенологічно визначеної глибокої пазухи не можна забувати про можливість прориву в задньому відділі нижньої стінки лобової порожнини та розвитку ретробульбарного абсцесу з усіма його клінічними проявами (екзофталм, зміщення очного яблука убік, протилежний запальному вогнищу, обмеження рухливості, двоїння та ін.). При зміщенні очного яблука вниз і назовні може наступити перехресне двоїння зображення.

При повільному, хронічному процесі прорив шкіри може статися в середній частині століття, причому запальні зміни з боку віку та ока, а також заломлюючих середовищ та очного дна або відсутні, або незначні; гострота зору при цьому не страждає.

Гостро виникають форми субперіостальних абсцесів протікають з підвищеною температурою, ознобом, головними болями і особливо тяжко при ускладненні субперіостального абсцесу абсцесом орбітальної клітковини.

2. Субперіостальні абсцеси при емпіємі передніх клітин решітчастого лабіринту розвиваються повільно і зазвичай локалізуються біля входу в орбіту, розташовуючись над внутрішньою спайкою або в області верхньо-внутрішнього краю очниці. При тиску дома припухлості відзначається болючість; нерідко спостерігається фістула у внутрішнього кута повік або в області слізного мішка. У таких випадках не виключена можливість розвитку дакріоциститу, причиною якого є патологічний стан передніх клітин решітчастого лабіринту. Крім припухлості, характерним симптомом субперіостального абсцесу, викликаного гнійним ураженням передніх клітин решітчастого лабіринту, є почервоніння внутрішньої половини кон'юнктиви очного яблука. Для ураження задніх клітин решітчастого лабіринту та основної порожнини характерні: центральна худоба, збільшення сліпої плями та паралічі відвідного та окорухового нервів, що виникають в результаті переходу запального процесу на зоровий нерв в області входження його в орбіту.

3. Субперіостальні абсцеси при емпіємах гайморової порожнини зустрічаються у дорослих рідко; у дітей вони спостерігаються частіше, що обумовлено не так ураженнями гайморової порожнини, як ураженнями зубів та остеоміелітичними змінами верхньощелепної кістки.

Клінічні прояви абсцесу, викликаного емпіємої гайморової пазухи, зумовлені місцем його розташування. При субперіостальному абсцесі поблизу орбітального краю спостерігаються почервоніння, набряклість, припухання нижньої повіки, котрий іноді щоки, і навіть хемоз нижнього відділу кон'юнктиви очного яблука. Зовсім інша картина відзначається при абсцесі, що утворився в задньому відділі або при ураженні всієї нижньої стінки орбіти, - тоді до зазначених симптомів приєднується зміщення очного яблука вперед і вгору з обмеженням його рухливості донизу. У таких випадках слід запідозрити участь у процесі ретробульбарної тканини, можливо, внаслідок ураження не тільки гайморової пазухи, а й основної порожнини та задніх клітин решітчастого лабіринту.

Абсцес століття

Абсцес - це великий гнійник, точніше порожнина заповнена гноєм.

Етіологія:

Причина хвороби - розмноження гнійної флори (стафілококів, стрептококів та інших бактерій). Як правило, абсцес виникає з інших менш небезпечних захворювань, таких як ячмінь, якщо їх не лікувати або (що гірше) лікувати неправильно. Зокрема розвитку недуги сприяє видавлювання дрібних гнійничків. По суті, абсцес - це поширення інфекції за межі первісного вогнища (якщо біля витоків захворювання на ячмінь, то це вихід за рамки волосяного фолікула або сальної залози). Тепер запаленням, виявляється, охоплено всю повіку. Запускати абсцес у жодному разі не можна, оскільки якщо мікроби вирвуться ще й межі століття, зупинити їх поширення буде дуже складно. Виникне реальна загроза зараження крові (сепсису) або запалення оболонок головного мозку (менінгіту).

Патогенез:

При запаленні лобової пазухи подальше розповсюдження процесу спрямоване допереду, так як тарзоорбітальна фасція щільно зрощена з орбітальним краєм і не дає можливості проникнути в м'які тканини очниці. Процес поширюється по передній поверхні тарзоорбітальної фасції на зовнішню частину хряща повіки і потім проривається в м'які тканини верхньої повіки. При флегмон і абсцесі повік виражені всі п'ять класичних ознак запалення.

клінічна картина:

· Набрякання століття - око починає просто закриватися. Набрякла, значно збільшена в розмірах повіка вже не в змозі рухатися, як раніше. Воно постійно перебуває у дещо опущеному положенні.

· Червоність і жар в області століття також свідчать про поширення запального процесу. Підвищення температури може відчуватися навпомацки, а також сприймається і самим оком.

· Біль - інтенсивна, що розпирає, часом нестерпна. Біль - це найнеприємніший компонент будь-яких гнійних процесів. Анальгетики діють недовго, та й допомогти можуть далеко не завжди. Полегшення настає лише після того, як абсцес розкриється (або його розкриють).

У дитячому віці це ускладнення розвивається гостро протягом 2-3 діб за значного порушення загального стану та підвищення температури тіла до 38-39 °С.

У дорослих хворих це ускладнення розвивається повільніше. Загальний стан у них може бути непорушеним.

Лікування:

Лікування абсцесу століття обов'язково хірургічне. Як правило, його здійснюють в умовах операційної (у поодиноких випадках - у перев'язувальній, під місцевою анестезією). Зазвичай повіку розкривають під наркозом, гній видаляють, все промивають антибіотиком та знезаражуючими розчинами (вся процедура займає близько десяти хвилин). Кваліфіковане втручання дозволяє не залишати після процедури жодних помітних шрамів (розріз зазвичай проходить по тій частині абсцесу, що розташовується на краю століття, а тому його не видно після операції).

Хірургічне втручання обов'язково доповнюється прийомом антибіотиків (іноді двох одночасно) - через рот або у формі уколів (друге частіше). Дуже хороший ефект дають зміцнюючі імунітет процедури, такі як аутогемотерапія та УФО крові. Вони допомагають уникнути рецидивів захворювання у майбутньому. Забір крові при аутогемотерапії здійснюють з вени руки і відразу (поки вона не згорнулася) вводять у сідницю пацієнта. Ця процедура може здійснюватися в поліклініці і нерідко призначається після виписки пацієнта з лікарні. Вона інтенсивно стимулює імунітет взагалі і антибактеріальний зокрема» На один курс лікування потрібно близько 12 процедур.

Ультрафіолетове опромінення крові (УФО) здійснюється за допомогою спеціального обладнання (зазвичай їм оснащуються великі лікарні). У вену пацієнта вводять голку зі спеціальним ультрафіолетовим випромінювачем, який протягом п'ятнадцяти хвилин опромінює всю кров, що протікає повз нього, що прирікає на загибель тисячі бактерій, що там циркулюють. Потім голку видаляють. Для досягнення вираженого ефекту потрібно 8-10 сеансів. З деякою часткою умовності можна сказати, що аутогемотерапія є антибактеріальною загальнозміцнюючою процедурою, а УФО крові - лише антибактеріальною. Найкраще пройти те й інше у перші три місяці після виписки, а через рік повторити обидві методики. Такий підхід найбільше допоможе вашому організму остаточно одужати та запобігти можливим рецидивам.

Свищ століття та очної стінки

Свищ століття в більшості випадків має риногенне походження і лише зрідка є результатом травми чи специфічного захворювання. Розрізняють первинні орбітальні фістули, що розвиваються безпосередньо після прориву гною з емпієми лобової пазухи. Вони протікають торпідно і не супроводжуються запальними ускладненнями з боку очної ямки та повік. Ці нориці локалізуються у внутрішнього або зовнішнього відділу очниці, нижче її верхнього краю. Вторинні форми свищів розвиваються здебільшого після формування субперіостального абсцесу. Фістули в очній стінці виникають частіше там, де венозні гілки проникають через кістку в очницю. Фістули спостерігаються, як правило, у середній третині верхньоорбітального краю, у верхньовнутрішньому куті в медіальному або верхньозовнішньому відділі очниці . Утворенню нориці зазвичай передує підгостро або хронічно протікає остеоперіостит. Перші симптоми з'являються іноді кілька місяців до формування свища.

Ретробульбарний абсцес

Ретробульбарний абсцес є обмежено гнійним вогнищем у клітковині ока. Існує кілька механізмів утворення риногенних ретробульбарних абсцесів:

1) прорив субперіостального абсцесу ззаду від тарзоорбітальної фасції та поширення гнійника в м'які тканини ретробульбарного простору;

2) перенесення інфекції до ребробульбарного простору судинним шляхом;

3) травма стінки очниці за наявності синуситу.

клінічна картина:

З'являються гіперемія шкіри повік, набряк їх, хемоз кон'юнктиви, болючість повік та краї орбіти. Нерідко підвищується температура тіла, виникають біль голови, загальна слабкість. Для заднього субперіостального та ретробульбарного абсцесу характерні набряк та застійна гіперемія повік, екзофтальм, обмеження рухливості очного яблука, неврит зорового нерва та зниження гостроти зору. При близькому до краю орбіти розташування абсцесу визначається флюктуація. Якщо процес локалізується у вершини очниці, то може виникати синдром верхньої очної щілини: повіка опущена, очне яблуко нерухоме, зіниця розширена, не реагує на світло, шкірна чутливість в області поширення першої гілки трійчастого нерва відсутня, гострота зору різко знижена, є застійний диск зорового нерва. Слід зазначити, що клінічна картина ретробульбарного абсцесу може бути замаскована попередньо проведеним протизапальним лікуванням і хворі надходять зі стертою картиною захворювання. Абсцес може розсмоктатися, особливо під впливом лікування, або розкритися через м'які тканини повік та періорбітальної області, при цьому утворюється фістулезний перебіг. Прорив гною в порожнину очниці може призвести до розлитого запалення її клітковини - флегмони очної ямки.

Лекція № 15. Риногенні очні та внутрішньочерепні ускладнення

Близьке розташування носа та навколоносових пазух до очниці та порожнини черепа визначає можливість розвитку риногенних очних та внутрішньочерепних ускладнень.

Шляхи поширення інфекції:

1) контактний шлях: через дефекти кісткових стінок в результаті остеомієліту або через вроджені кісткові дефекти в церебральних та орбітальних стінках, що межують з пазухами, а також у каналах зорових нервів (так звані дегісценції); гематогенний шлях (за венами та периваскулярними просторами);

2) лімфогенний шлях (у тому числі і по периневральних щілинах).

Вирізняють такі види ускладнень:

1) реактивні набряки клітковини очниці та повік;

2) дифузне негнійне запалення клітковини очниці та повік;

3) періостит (остеоперіостит);

4) субперіостальний абсцес;

5) абсцес повік;

6) свищі повік та очної стінки;

7) ретробульбарний абсцес;

8) флегмона очниці;

9) тромбоз вен очної клітковини.

Крім того, до даної класифікації можна додати такі нозологічні форми, як неврит зорового нерва, ретробульбарний неврит і оптохіазмальний арахноїдит, що по суті представляють різні стадії одного захворювання.

Зорові порушення можуть бути викликані і кістоподібним чи повітряним розтягуванням приносових пазух.

Очникові ускладнення та зорові порушення виявляються загальними та місцевими симптомами, вираженість яких залежить від характеру патологічного процесу в тій чи іншій приносовій пазусі, виду ускладнення та локалізації вогнища в самій очниці.

Тяжкість захворювання наростає в міру прогресування захворювання та розвитку гнійних варіантів ураження очниці – субперіостального, ретробульбарного абсцесу, флегмони очної ямки.

Реактивний набряк клітковини очниці та повік, а також їх дифузне негнійне запаленняособливо часто розвиваються у дитячому віці при гострих етмоїдитах, що виникають на тлі респіраторної інфекції.

При цьому захворюванні клінічно відзначаються припухлість та почервоніння шкіри в області повік, звуження очної щілини, гіперемія та набряк кон'юнктиви, повік та очного яблука. У випадках дифузного негнійного запалення клітковини очної ямки та повік може спостерігатися хемоз (і навіть екзофтальм) зі зміщенням очного яблука в той чи інший бік залежно від локалізації ураженої пазухи.

Лікування, що покращує відтік патологічного вмісту з приносових пазух, швидко купує симптоми цього орбітального ускладнення.

Періостит (остеоперіостит). Розрізняють просту (негнійну) та гнійну форми. Простий періостит клінічно важко відрізнити від реактивного набряку та дифузного негнійного запалення клітковини очниці та повік.

Він спостерігається при катаральному запаленні пазух, гнійний – при емпіємах. Клінічно проявляється запальною інфільтрацією тканин у вигляді набряку повік та ін'єкції судин кон'юнктиви.

Локалізація хворобливої ​​припухлості залежить від локалізації запального процесу в приносових пазухах, з ліквідацією якого клінічні прояви періоститу швидко проходять.

Гнійний періостит протікає важче. Він характерна виражена загальна реакція: висока температура тіла, загальна слабкість, біль голови. Місцево на одній із стінок орбіти утворюється болісний інфільтрат, в якому можливе відшарування періоста від кістки з утворенням субперіостального (періорбітального) абсцесу.

Анатомічні особливості будови тканин орбіти визначають напрямок поширення гною, яке, як правило, відбувається не всередину очниці, а назовні, формуючи гнійний свищевий хід.

Локалізація субперіостального (періорбітального) абсцесустає ясною після утворення свищевого ходу. При фронтитах таке мимовільне розтин абсцесу відбувається у середині верхнього орбітального краю чи області верхневнутреннего кута очниці, вище внутрішньої зв'язки повік. Там же може розташовуватися нориця при запаленні решітчастого лабіринту, а при захворюванні верхньощелепної пазухи – у нижньому орбітальному краї.

Субперіостальний абсцес глибоких відділів очниці протікає важче. Таке ускладнення виникає частіше при гнійних процесах у задніх ґратчастих клітинах та клиноподібній пазусі, а також при прориві гною з верхньощелепної пазухи через задні відділи її внутрішньої стінки. У цьому випадку можливий розвиток центральних худобою, парезу відвідного та окорухового нервів та поява екзофтальму.

Субперіостальний абсцес, що є наслідком ураження глибоких параназальних синусів, може ускладнюватися ретробульбарним абсцесом та флегмоною очниці. При прориві гною в ретробульбарну клітковину і подальше його обмеження розвивається ретробульбарний абсцес. У разі великої вірулентності мікробів та ослаблення опірності організму обмеження абсцесу може не наступити, і тоді розвивається флегмона орбіти.

Флегмона орбіти- Найважче і найнебезпечніше з усіх риносинусогенних очних ускладнень. Її розвиток завжди супроводжується бурхливою загальною реакцією організму: значно підвищується (до 39–40 °C) температура тіла, посилюється головний біль, можлива поява нудоти та блювання.

Наростають болі в очниці, збільшуються набряк та гіперемія очей, стає значно вираженим хемоз. Завжди є екзофтальм з обмеженням рухливості очного яблука. Можливий розвиток сліпоти внаслідок порушення кровопостачання сітківки. Флегмона орбіти може передувати тромбоз її вен, що проявляється аналогічними симптомами.

Зорові порушення, спричинені кістоподібними деформаціями (розширенням) приносових пазух, можуть проявлятися у вигляді зміщення очного яблука.

До кістоподібних розширень навколоносових пазух відносяться мукоцеле та піоцеле. Розвиток кістоподібного розширення пазух характеризується закриттям співустя між пазухою та порожниною носа, у зв'язку з чим у ній накопичуються стерильний слиз (мукоцеле) або гній, що містить маловірулентну флору (піоцеле).

Провокуючим чинником розвитку цього захворювання є травма, порушує прохідність соустья пазухи з порожниною носа. Найчастіше уражаються пазухи, що мають вузькі та довгі вивідні канали та отвори.

Захворювання проявляється у збільшенні обсягу ураженої пазухи та зміщенні очного яблука, що залежить від локалізації процесу.

При ураженні лобової пазухи очне яблуко зміщується вниз і назовні, при ураженні ґратчастого лабіринту – назовні та вперед, а при ураженні клиноподібної пазухи – вперед. Хворі скаржаться на відчуття тяжкості в ділянці ураженої пазухи та очниці. У ряді випадків хворих турбує косметичний дефект, що тільки збільшується.

При локалізації захворювання в області ґратчастої кістки порушується функція сльозових шляхів, що супроводжується сльозотечею.

Витончення кісткових стінок, викликане кістозним розширенням пазухи, спостерігається при пальпації як симптом пергаментного хрускоту.

Можливе також утворення дефектів у кісткових стінках кістозно розширеної пазухи. Тоді в дефект, що утворився, пролабує слизова оболонка пазухи з її мукозним вмістом.

Необхідно відзначити ще одну причину кистевидного розширення приносових пазух, яка може призвести до порушення зору аж до його повної втрати. повітряне розширення. Таке повітряне збільшення пазухи називається не пневмоцеле, а пневматосинусом. Пневмоцеле є повітряною пухлиною, що утворилася в результаті скупчення повітря в порожнині черепа при порушенні цілісності стінок пневматичних порожнин (близьконосових пазух, клітин соскоподібного відростка), як правило, буває при переломах основи черепа.

Пневматосинус характеризують як повітряне розширення якоїсь навколоносової пазухи при абсолютній цілісності її кісткових стінок.

Тріада симптомів, характерних для пневматосинуса клиноподібної пазухи:

1) підвищення пневматизації клиноподібної пазухи з наявністю дугоподібної деформації її верхньої стінки, опуклістю, зверненою вгору, та зміщенням її у краніальному напрямку;

2) збереження легкості пазухи;

3) прогресуюче зниження зору, спричинене атрофією зорових нервів.

Лікування риногенних очних ускладнень необхідно проводити в стаціонарних умовах за участю оториноларингологів та офтальмологів, а в деяких випадках – і із залученням інших фахівців.

Воно має бути комплексним і часто абсолютно невідкладним, що охоплює широке коло заходів залежно від характеру ураження очної ямки та патологічного процесу в приносових пазухах.

При негнійних формах орбітальних ускладнень (таких як реактивний набряк, дифузне негнійне запалення клітковини очної ямки), що виникли внаслідок гострого синуситу, проводять консервативне лікування, яке повинно включати активну санацію приносових пазух шляхом їх ефективного дренування, призначення антибактеріальної та антигістамінної терапії.

При таких же ускладненнях, але розвинених внаслідок загострення хронічного запалення приносових пазух, можна поєднувати консервативні способи лікування зі щадним хірургічним втручанням.

При гнійних процесах в очниці або при наявності симптомів ураження зору (зокрема, при невриті зорового нерва або при ретробульбарному невриті) незалежно від характеру патологічного процесу в приносових пазухах необхідні широке розтин уражених приносових пазух і одночасне елімінування гнійного вогнища в очниці.

Лікування мукоцеле та піоцеле – оперативне. При ураженні лобової пазухи та ґратчастого лабіринту можливі як екстраназальний параорбітальний, так і ендоназальний доступи. Така ж поразка клиноподібної пазухи вимагає для гарантованої санації розтин її ендоназальним транссептальним доступом. У разі атрофії зорових нервів, викликаної пневматосинусом клиноподібної пазухи, також рекомендується ендоназальне транссептальне розтин клиноподібної пазухи з обережним вишкрібанням слизової оболонки.

Внутрішньочерепні риногенні ускладнення – одні з найважчих та найнебезпечніших наслідків захворювань носа та приносових пазух.

В етіології головну роль відіграють респіраторні вірусні інфекції, що провокують загострення хронічних синуситів та призводять до зниження реактивності організму та активізації вторинної патогенної флори.

Найчастіше ускладнення розвиваються внаслідок загострення хронічного запалення околоносовых пазух і лише 25 % є наслідком гострого синуситу.

Необхідно додати, що багато хронічних параназальних синуситів, що закінчуються внутрішньочерепними ускладненнями, протікають у латентній, стертій формі, без виражених клінічних проявів.

Внутрішньочерепні ускладнення можуть бути наслідком вогнепальних та невогнепальних травм носа та навколоносових пазух, а також можливі при нагножувальних процесах в області зовнішнього носа (фурункулі, карбункулі) та порожнини носа (абсцесі носової перегородки).

Прогноз риногенних внутрішньочерепних ускладнень завжди серйозний. В даний час при застосуванні сучасних засобів, що включають своєчасне адекватне хірургічне втручання, активну антибактеріальну терапію, а також терапію, що коригує гемодинамічні, ліквородинамічні та гомеостатичні порушення, смертність помітно знизилася (до 5 – 10%).

У клінічній практиці найбільше значення мають такі внутрішньочерепні риногенні ускладнення: арахноїдит, екстра- та субдуральний абсцес мозку, синус-тромбоз печеристого та верхнього поздовжнього синуса, менінгіт та абсцес мозку.

Риногенний арахноїдиттрапляється набагато частіше, ніж діагностується.

Він розвивається зазвичай у хворих, що страждають уповільненим латентним синуситом, що не має чіткої клінічної симптоматики.

Поразка приносових пазух може виявлятися невеликим потовщенням слинової оболонки або незначним зниженням прозорості (так званим рентгенологічним синуситом), а також окремими симптомами риніту.

У розвитку арахноїдиту поряд з інфекційним початком істотну роль відіграє аутосенсибілізація організму до продуктів розпаду тканин мозку та його оболонок, що обумовлює проліферативний характер і млявий, але прогресуючий перебіг запального процесу. Важливою ланкою в патогенезі арахноїдиту є імунна недостатність на клітинному та гуморальному рівнях.

Патоморфологічні зміни при арахноїдиті визначаються як проліферативно-ексудативний процес, що захоплює м'які оболонки мозку, павутинну, судинну та прилеглі ділянки мозкової тканини.

В результаті розвиваються два основні морфологічні варіанти арахноїдиту (сліпкий і кістозний), що призводять до порушення нормальної циркуляції цереброспінальної рідини, вираженому тією чи іншою мірою.

Клінічна картина арахноїдиту залежить від локалізації процесу та ступеня його поширеності.

Базальний риногенний арахноїдит, що локалізується у передній черепній ямці, протікає без суттєвої осередкової симптоматики і тому не завжди розпізнається. Хворі скаржаться на постійний головний біль у ділянці чола та перенісся, що супроводжується відчуттям легкого запаморочення, особливо при нахилах голови. Головний біль посилюється при закладеності носа, кашлі, тривалому фізичному, розумовому та зоровому напрузі, найчастіше при читанні.

Характерною для базального риногенного арахноїдиту є поява відчуття різі в очах при відведенні очних яблук догори, що вказує на рефлекторне подразнення мозкових оболонок.

При конвергенції очей може бути виявлена ​​легка слабкість м'язів очей на стороні ураження, що є нерідко єдиним об'єктивним неврологічним мікросимптомом обмеженого риногенного арахноїдиту.

Локалізація базального арахноїдиту в області зорової хіазми та хіазмальної цистерни мозку призводить до розвитку оптохіазмального арахноїдиту.

Оптохіазмальний арахноїдит - найбільш несприятливий варіант базального арахноїдиту. У клінічній картині переважають зорові порушення.

Прогресуюче зниження гостроти зору поєднується з концентричним звуженням полів зору, появою худобою, часто центральною, порушенням колірного зору. Це швидко призводить до тяжкої інвалідизації та соціальної обмеженості хворих, серед яких переважають особи молодого, працездатного віку.

Порушення зору часто є єдиним вираженим симптомом. Також можуть розвиватися і окорухові розлади, що вказують на залучення у запальний процес III, IV та VI пар черепних нервів.

Можлива розсіяна неврологічна мікросимптоматика: несильний головний біль, ендокринно-обмінні порушення, порушення сну.

Арахноїдит опуклої поверхні мозку зазвичай локалізується в ділянці сильвієвої борозни. У його клінічній картині основне місце займають епілептичні напади, а також моно- та геміпарези.

Для арахноїдиту задньої черепної ямки характерний гіпертензійний синдром, який проявляється нападами головного болю, блюванням, запамороченням.

Лікування хворих, які страждають на риногенний арахноїдит, має бути комплексним, що включає хірургічну санацію всіх уражених приносових пазух, а також масивну протизапальну, гіпосенсибілізуючу та дегідратаційну терапію.

Сануючу операцію (полісинусотомію) краще проводити якомога раніше, поки не розвинулися незворотні атрофічні зміни зорового нерва.

При риногенному арахноїдиті клінічні та рентгенологічні ознаки синуситу (полісінуситу), як правило, незначні.

Екстрадуральний та субдуральний абсцеси- Обмежене гнійне запалення твердої мозкової оболонки (обмежений пахіменінгіт).

Екстрадуральний абсцес, як правило, виникає при поширенні інфекції контактним шляхом в результаті остеоперіоститу та каріозного процесу в стінці навколоносових пазух, наприклад, при хронічному фронтіті, рідше при етмоїдиті та сфеноїдиті. Спочатку виникає запалення обмеженої ділянки зовнішнього листка твердої мозкової оболонки, що набуває гнійного або некротичного характеру.

Поступово, при розвитку процесу, утворюється гнійник, розташований між кісткою та твердою мозковою оболонкою, обмежений спайками та грануляціями. Залежно від локалізації гнійного вогнища екстрадуральний абсцес може бути в передній (при фронтіті та етмоїдиті) та в середній (при сфеноїдиті) черепних ямках.

Основний симптом при екстрадуральному абсцесі - головний біль, який може бути розцінений як загострення синуситу. Іноді екстрадуральний абсцес протікає безсимптомно і виявляється випадковою знахідкою під час операції на ураженій приносовій пазусі, що пояснюється вільним випорожненням абсцесу через фістулу, що відкривається в пазуху.

Якщо випорожнення абсцесу утруднено, він поступово збільшується в розмірі, що може призвести до появи симптомів, характерних для об'ємного процесу і пов'язаних з підвищенням внутрішньочерепного тиску: головного болю, нудоти та блювання поза зв'язком з прийомом їжі, застійного соска зорового нерва на стороні ураження, а також брадикардії.

При екстрадуральному абсцесі можливе порушення нюху, а також порушення функції черепно-мозкових нервів (відвідного, лицьового, трійчастого, язикоглоткового та блукаючого). Внаслідок цього виникає відповідний симптомокомплекс: утруднення відведення очного яблука назовні, слабкість лицьових м'язів, ослаблення рогівкового рефлексу, парез м'якого піднебіння, що проявляється поперхуванням і гугнявістю.

Субдуральний абсцес виникає як ускладнення гострих або гострих хронічних синуситів. Він може розвиватися внаслідок поширення екстрадурального абсцесу через тверду мозкову оболонку або при гематогенному поширенні запального процесу.

Абсцес, що утворюється в субдуральному просторі, обмежується слабким демаркаційним валом, що складається з спайок павутинної оболонки, сполучно-тканинних і гліальних елементів. Звичайний результат такого абсцесу при відсутності лікування - поширення інфекції по поверхні мозкових оболонок з розвитком розлитого лептоменінгіту або інфікування тканин мозку з розвитком внутрішньомозкового абсцесу.

Субдуральний абсцес протікає не так безсимптомно, як екстрадуральний. Виразність симптомів залежить від рівня бар'єризації процесу.

До симптомів підвищення внутрішньочерепного тиску приєднуються ознаки ураження мозкових оболонок та речовини мозку.

У хворих при загальному нездужання та гарячковому стані є помітні зміни гемограми (підвищений лейкоцитоз, зсув формули вліво, збільшення ШОЕ).

Тиск у спинномозковому просторі помірно підвищений, у лікворі, зазвичай стерильному, відзначається збільшення кількості білка та клітин, що вказує на місцевий реактивний запальний процес та подразнення оболонок мозку.

Лікування екстра-і субдурального абсцесів – хірургічне. Виробляють широке розтин уражених приносових пазух зовнішнім доступом для оголення твердої мозкової оболонки в межах здорових тканин.

Виявлений абсцес дренують. Проводиться активна антибіотикотерапія та інше медикаментозне лікування, аналогічне під час лікування менінгіту.

Синус-тромбоз. Перехід запального процесу на стінку венозних синусів призводить до розвитку синус-флебіту з подальшим тромбозом. Серед синус-тромбозів риногенного походження найчастішим і найнебезпечнішим є синус-тромбоз кавернозного синуса.

Печеристий синус, як відомо, розташовується над тілом клиноподібної кістки та її пазухи. Він є складноулаштованим венозним колектором, в який відводиться кров з різних венозних джерел.

Так, спереду в печеристий синус впадають вени очної ямки, що анастамозують, у свою чергу, з венами обличчя – лобової, надочкової, кутової та лицьової.

У цей синус також впадають вени крилоподібного сплетення, гратчасті, крилопіднебінні, вени глоткового сплетення, задня вушна та потиличні вени.

Він повідомляється з верхнім та нижнім кам'янистими синусами. Печеристий синус межує з внутрішньою сонною артерією, що відводить, блокоподібним і окоруховим нервами, а також першою та другою гілками трійчастого нерва. Саме будова синуса значною мірою пояснює клініку його тромбозу.

Синус-тромбоз печеристого синуса найчастіше розвивається при фурункулі та карбункулі носа, захворюваннях клиноподібної пазухи та задніх клітин ґратчастого лабіринту, а також при внутрішньочерепних ускладненнях.

У більшості випадків тромбофлебіт печеристого синуса виникає вдруге, будучи продовженням флебіту інших венозних судин, найчастіше очних та лицьових вен. Однак можливий розвиток тромбофлебіту печеристого синуса внаслідок поширення отогенної інфекції по кам'янистих синусах. Розвитку тромбозу кавернозного синуса сприяє його складна анатомічна будова, відмінною особливістю якої є численні сполучнотканинні перемички, що уповільнюють рух струму крові в синусі.

Синус-тромбоз проявляється симптомами загальносептичного характеру: лихоманкою, що інтермітує, з приголомшливими ознобами і проливними пітами при загальному вкрай важкому стані хворого.

Небезпека попадає в малий, а потім і у великі кола кровообігу шматочків інфікованого тромбу. В результаті можливе метастазування гнійного процесу та поява нових гнійних вогнищ у різних органах.

Крім загальних септичних симптомів, при тромбозі кавернозного синусу характерні місцеві, очні симптоми, зумовлені порушенням кровообігу очних вен. Вони можуть бути двосторонніми, але найбільше виражені на стороні поразки. Очні симптоми виявляються екзофтальмом, набряком повік і кон'юнктиви у вигляді хемозу, що наростає, випаданням корнеальних рефлексів. Внаслідок запального вогнища орбітальної клітковини та парезу окорухових нервів рух очного яблука стає обмеженим чи неможливим. Порушення кровопостачання зорового нерва та сітківки призводить до невриту зорового нерва та сліпоті. Застійні явища можуть спостерігатися також в області чола і навіть усієї відповідної половини обличчя.

Відмінною особливістю синус-тромбозу від флегмони очної ямки, що проявляється подібними симптомами, є відсутність хворобливості при тиску на очне яблуко. При синус-тромбозі можливі також двосторонні зміни в тканинах очної ямки в результаті поширення тромбозу на іншу половину синуса. Нерідко тромбоз печеристого синусу ускладнюється гнійним менінгітом, менінгоенцефалітом, абсцесом мозку, що погіршує прогноз захворювання.

Тромбоз верхнього поздовжнього синуса є набагато рідкісним ускладненням. Цей венозний синус подібно до інших внутрішньочерепних синусів утворений дублікатурою твердої мозкової оболонки і своїм переднім відділом межує із задньою стінкою лобової пазухи, вени якої впадають у цей синус. Саме тому тромбоз верхнього поздовжнього синуса виникає найчастіше при фронтитах. Інфекція може проникати не тільки гематогенно по венозних судинах пазухи, але й контактним шляхом при остеоперіоститі задньої (мозкової) стінки пазухи.

Як і за будь-якого синус-тромбозу, захворювання верхнього поздовжнього синуса проявляється общесептическими симптомами. Із загальномозкових симптомів у хворих відзначаються головний біль, сплутаність або втрата свідомості, є менінгіальний синдром.

Місцеві ознаки захворювання проявляються набряклістю м'яких тканин чола та темряви. Тромбоз верхнього поздовжнього синуса, так само як і тромбоз кавернозного синуса, може ускладнитися менінгітом, менінгоенцефалітом, абсцесом мозку, а також абсцесом мозочка, що ускладнює діагностику та посилює прогноз захворювання.

Лікування синус-тромбозу вимагає не тільки антибактеріальної терапії та оперативної санації уражених приносових пазух, а й активного застосування антикоагулянтів. У випадках, коли синус-тромбоз розвинувся як ускладнення фурункула чи карбункула носа, вдаються до перев'язки лицьової чи кутовий вен.

Антибіотики вводяться внутрішньом'язово, внутрішньовенно та внутрішньоартеріально (бажано три види антибіотиків). Для їх ендоваскулярного введення зазвичай катетеризують поверхневу скроневу артерію та підключичну вену.

Абсцес очної ямки - це гнійне запалення тканин очної ямки, яке носить обмежений характер і в процесі розвитку призводить до утворення гнійних порожнин. До збудників гнійних процесів та утворення абсцесу відносяться стафілококи, стрептококи, кишкові та інші види паличок.

Абсцес очної ямки - етіологія та патогенез (механізм виникнення та причини)

Найчастіше виникає при захворюваннях придаткових пазух носа, в результаті карієсу і некрозу кісткових стінок, запалення вен, що проходять через них, остеоперіоститу. Може розвинутися внаслідок інфікування тканин очниці гнійними мікробами при її пошкодженнях, впровадженні сторонніх тіл, а також гематогенно-метастатичним шляхом при різних інфекційних захворюваннях і гнійних процесах в організмі. Розрізняють субперіостальний і ретробульбарний абсцес очної ямки. Перший локалізується між периостом і кістковою стінкою орбіти, другий — у ретробульбарному просторі.

Абсцес очної ямки - патологічна анатомія

Абсцес утворюється у відмерлих тканинах, у яких відбуваються мікрохімічні процеси аутолізу (при травмі, тромбозі судин), або масштабно інфікованих живих тканинах. У початковому періоді розвитку абсцесу обмежена ділянка тканини інфільтрується лейкоцитами, клітинами сполучної тканини та ексудатом. Під дією ферментів тканини поступово розплавляються, внаслідок чого утворюється гнійний ексудат, навколо якого активно (за рахунок ендотелію зруйнованих капілярів, фібробластів, макрофагів) розвивається грануляційна тканина, збагачена новими капілярними судинами. Спочатку стінки абсцесу покриті гнійно-некротичними нашаруваннями. Згодом на його периферії виникає демаркаційне запалення. Поступово грануляційна тканина дозріває і в гнійній мембрані утворюються два шари: внутрішній – грануляційний (судинний) та зовнішній – дозріла сполучна тканина.

Абсцес може завершитися спонтанним проривом назовні, порожнину тіла, порожнистий орган або рубцюванням. Дуже рідко абсцес інкапсулюється. При цьому гній згущується, з нього випадають кристали холестерину, на межі абсцесу утворюється товста капсула рубця.

Абсцес очної ямки - клінічна картина (симптоми)

Початок зазвичай гострий. З'являються гіперемія шкіри повік, набряк їх, хемоз кон'юнктиви, хворобливість повік та краї орбіти. Нерідко підвищується температура тіла, виникають біль голови, загальна слабкість. При субперіостальному абсцесі, пов'язаному з гнійним запаленням придаткових пазух носа, розташування абсцесу зазвичай відповідає топографії пазух. Процес із гайморової пазухи поширюється рідко. При поразці решітчастої пазухи набряк виникає переважно у сфері внутрішнього кута очної щілини, лобової пазухи — у середньої третини століття біля верхнього краю орбіти. Іноді тут буває флюктуація. Очне яблуко зміщується убік, рухливість його порушується. Внаслідок цього виникає диплопія. Може трохи знижуватися гострота зору. Для заднього субперіостального і ретробульбарного абсцесу характерні набряк і застійна гіперемія повік, екзофтальм, обмеження рухливості очного яблука, неврит зорового нерва і зниження гостроти зору. При близькому до краю орбіти розташування абсцесу визначається флюктуація. Якщо процес локалізується у вершини очниці, то виникає синдром верхньої очної щілини: повіка опущена, очне яблуко нерухоме, зіниця розширена, не реагує на світло, шкірна чутливість в області поширення першої гілки трійчастого нерва відсутня, гострота зору різко знижена , є застійний диск зорового нерва, Субперіостальний гнійний процес туберкульозної або сифілітичної етіології зазвичай протікає підгостро або ареактивно у формі холодного абсцесу. Прорив гною в порожнину очної ямки може призвести до розлитого запалення її клітковини - флегмони очної ниці. Діагноз ставлять на підставі гострого початку і характерної клінічної картини. Для виявлення джерела процесу необхідно рентгенологічне та клінічне дослідження придаткових пазух носа. Диференціювати слід від флегмони очної ямки, яка відрізняється більш вираженими місцевими і загальними проявами і більш важким перебігом. Своєчасне лікування та усунення захворювань придаткових пазух носа та інших вогнищ інфекції, які можуть викликати гнійне запалення тканин очниці.

Абсцес очної ямки - лікування

Усунення первинного вогнища інфекції, в першу чергу запального процесу в придаткових пазухах носа. Антибіотики та сульфаніламіди: бензилпеніциліну натрієва сіль паренте-рально по 300 000 ОД 3-4 рази на день, стрептоміцину сульфат внутрішньо-м'язово по 0,5 г в 1-2 прийоми на добу, тетрациклін внутрішньо по 0,2 г на добу, сульфадимезин внутрішньо по 0,5 г 6-8 разів на добу. Загальнозміцнююче лікування: для зменшення перифокалиюго запалення і колатерального набряку проводять анемізацію слизової оболонки носа змазуванням її 5% розчином кокаїну гідрохлориду з 0,1% розчином адреналіну гідрохлориду. При утворенні гнійника необхідно хірургічне втручання. При клінічних ознаках субперіостального абсцесу виробляють поднадкостничную орбітотомію - широкий розріз до кістки без розтину тарзоорбітальної фасції. Якщо утворився ретробульбарний абсцес, то розкривають і надкістницю. Рану дренують. При своєчасному активному лікуванні, як правило, настає повне одужання з відновленням нормального положення ока, його рухливості та функцій. При несприятливому перебігу процесу можливий розвиток флегмони очної ямки.

Абсцес очної ямки - профілактика

Профілактика полягає у своєчасному лікуванні запалень придаткових пазух носа, запальних захворювань придатків ока. При появі симптомів абсцесу очної ямки слід терміново звернутися до окуліста. Неспеціалізована лікарська допомога може бути наданою призначенням великих доз антибіотиків та виключенням запальних процесів з боку придаткових пазух носа. Хворий має бути госпіталізований до очного стаціонару.

Частота субперіостального та орбітального абсцесу, Що ускладнює орбітальний целюліт, становила близько 10%, але зараз вона знижується. Більшість пацієнтів має інфекцію синуса. При субперіосталь абсцесі гнійна інфекція в синусі, зазвичай етмоїдному, проривається через тонку кісткову стінку очниці (lamina papyracea) і потрапляє під нещільно прилеглу окістя, яка легко відшаровується від кістки, що на КТ відображається картиною на кшталт «опуклої лінзи».

Орбітальний абсцес розвивається, коли субперіостальний абсцеспроривається через навколоочкові тканини, або коли скупчення гною утворюється всередині. Найпоширенішим збудником є ​​стафілокок, але причиною можуть бути також стрептококи, Н. influenzae та анаеробні організми. Абсцес слід підозрювати при вираженій системній токсичності та симптомах з боку очної ямки, а також у разі повільної реакції орбітального целюліту на адекватне внутрішньовенне введення антибіотиків.

На наявність субперіостального абсцесу вказує латеральне зміщення очного яблука убік від інфікованого синуса, порушення абдукції та стійкість до ретропульсії.

КТне завжди потрібно на початкових етапах обстеження, особливо якщо орбітальний целюліт виражений легко з явними ознаками синуситу без ураження оптичного нерва або ознак внутрішньочерепних змін. Однак КТ показано, якщо картина при огляді незвичайна, важка, якщо дитина старшого віку, а також ознаки ураження оптичного нерва або внутрішньочерепних змін. Якщо дитина не реагує на терапію, рекомендується виконати КТ синусів, очних ямок та внутрішньочерепних відділів. КТ із контрастним посиленням дає додаткову інформацію, допомагаючи диференціювати абсцес, та флегмону (гнійне запалення тканин), яка дренажу не підлягає.

Орбітальний абсцеснеобхідно дренувати. Лікування субперіостальних абсцесів не є однозначним, оскільки вони можуть вирішуватися в результаті медикаментозної терапії.

В огляді лікування 37 пацієнтів з субперіостальним абсцесомпісля синуситу дозвіл відзначався у 83% пацієнтів віком до дев'яти років, які отримували медикаментозну терапію, а також у пацієнтів з негативним результатом культурального тесту при дренажі.

На відміну від цього, тільки у 25% пацієнтіву віці 9-14 років абсцес дозволився без дренажу або за негативного результату культурального тесту при дренажі. У пацієнтів віком 15 років і більше медикаментозна терапія була неефективною. Автори встановили, що субперіостальний абсцес менше 10 мм медикаментозна терапія була ефективна у 81% пацієнтів. Навпаки, 92% пацієнтів із розміром абсцесу понад 10 мм було проведено хірургічне лікування.

Дев'ятеро дітей (від двох місяців до чотирьох років) з субперіостальним абсцесом отримували цефалоспорин третього покоління та ванкоміцин у перші 24-36 годин; хірургічний дренаж знадобився лише одній дитині, результат культурального тесту у разі був негативним. Ці дані свідчать про початкову медикаментозну терапію для більшості пацієнтів з субперіостальними або орбітальними абсцесами, що ведуть до орбітального целюліту.

Garciaі Harrisрекомендують нехірургічне лікування субперіотального абсцесу за наявності чотирьох критеріїв:
1. Вік молодший дев'яти років.
2. Відсутність порушення зору.
3. Абсцес медіальної стінки орбіти невеликих розмірів.
4. Відсутність внутрішньочерепного ураження чи ураження фронтального синуса.

У проспективному дослідженні 29 пацієнтів, задовольняли цим критеріям, лише медикаментозне лікування було успішним у 27 (93%) пацієнтів. Хірургічне втручання, результат якого був успішним, знадобилося лише двом пацієнтам.

Початкова медикаментозна терапія є доцільною, якщо зір не порушено, і процес не поширився всередину черепа, якщо субперіостальний абсцес має невеликі розміри, і якщо пацієнт молодший за дев'ять років.

Остеомієліт верхньої щелепи. Це рідкісне захворювання, яке зазвичай проявляється у перші місяці життя підйомом температури, загальним нездужанням та вираженим періорбітальним набряком, можна прийняти за орбітальний целюліт або субперіостальний абсцес. Діагноз слід підозрювати, якщо в носових ходах накопичується гній, а також при вираженому набряку альвеол та твердого піднебіння на ураженій стороні. У порожнині рота може сформуватися нориця. Інструментальне обстеження підтверджує діагноз. Інфікуючим організмом зазвичай є Staphylococcus aureus.

Терапія проводиться високими дозами. внутрішньовенних антибіотиків, Вибраних на основі результатів аналізу на культуру і чутливість, а також зовнішнім дренуванням, переважно через ніс.

Власники патенту RU 2458660:

Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до офтальмохірургії, і може бути використане як хірургічне лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти. Лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти виконують шляхом подвійного дренування абсцесу в клітини ґратчастого лабіринту та назовні в рану кон'юнктиви. Причому спочатку виробляють дренування назовні в рану кон'юнктиви, для чого виконують розріз кон'юнктиви області напівмісячної складки слізного м'яса; розрізають окістя в зоні відшарування періоста з її відсепаруванням вздовж внутрішньої стінки орбіти, потім проводять дренування абсцесу в порожнину носа. При цьому перфорацію цигаркової пластинки гратчастої кістки роблять шляхом формування в ній отвори 3-5 мм з боку орбіти, з якого в порожнину кон'юнктиви встановлюють дренаж. У післяопераційному періоді здійснюють двостороннє промивання області запалення протягом 3 діб, після чого прибирають обидва дренажі. Спосіб дозволяє купірувати субперіостальний абсцес внутрішньої стінки орбіти, запобігти розвитку ішемічної нейрооптикопатії та флегмони орбіти, отримати клінічне одужання через 7-9 діб після операції. 2 з.п. ф-ли, 6 іл.

Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до офтальмохірургії, і може бути використане як хірургічне лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти.

Субперіостальний абсцес внутрішньої стінки орбіти – гостре запалення кісткової стінки з ексудативним відшаруванням периоста та реактивним целюлітом, переважно зустрічається у дітей при гострому або хронічному етмоїдиті.

Відомий спосіб хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти у дітей методом транскутанної маргінальної піднадкісткової орбітотомії в поєднанні з етмоїдектомією зовнішнім (екстраназальним) доступом, при якому виконується широкий розріз шкіри і окістя по спинці носа, по орбітальному орбітальної фасції. Далі офтальмолог виробляє поднадкостничную орбітотомію, розкриває субперіостальний абсцес, видаляє кісткові секвестри, дренує абсцес назовні в рану. Одночасно оториноларинголог виконує розтин клітин гратчастого лабіринту і лобової пазухи (за показаннями), відновлює відтік з придаткових пазух у ніс (див.: Ranbar R., Robson C.D., Petersen R.A. та інші. Management of orbital subperiosteal abscess in. . Head Neck Surg. - 2001. - Vol.

При цьому способі хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти можливий розвиток наступних післяопераційних ускладнень; птоз верхньої повіки; порушення лімфовідтоку – лімфостаз; деформація очної щілини; паралітична косоокість; в поодиноких випадках - енофем орбіти, що є показанням до реконструктивної, косметичної операції (див.: Бєлічева Е.Г., Ліньков В.І., Науменко В.В. Особливості тактики лікування риносинусогенних орбітальних ускладнень // Ріс. ринологія. - 1998 .- №2. - С.38-39; Escardo J.A., Feyi-Waboso A. et al. . - P.280-281).

Відомий також «Спосіб хірургічного лікування орбітальних риносинусогенних ускладнень» (див. патент №2336836, МПК А61В 17/24), при якому проводиться визначення поширеності гнійно-запального процесу в орбіті з використанням комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. і орбіти з ендоназальною етмоідотомією під ендотрахлеарним наркозом, при якому в залежності від розташування гнійного вогнища вибирають місце перфорації цигаркової пластинки гратчастої кістки, виробляють розтин переднього або заднього відділу гратчастого лабіринту шляхом перфорації цигаркової спички. дуючим дренуванням орбіти смужкою латексної гуми в порожнину носа.

Однак при здійсненні даного способу дренування субперіостального абсцесу орбіти носа відсутня контроль глибини розрізу окістя з боку орбіти. При цьому можлива травма м'яких тканин орбіти, у тому числі внутрішнього прямого м'яза, а також перфорація очного яблука. Такий спосіб сприяє тривалому збереженню набряку м'яких тканин орбіти з можливістю розвитку ішемії зорового нерва та тривалого збереження застійних явищ на очному дні. Ймовірно розвиток рецидивів захворювання.

Найбільш близьким до об'єкта, що заявляється, є комбінований спосіб лікування субперіостального абсцесу медіальної стінки орбіти (див. статтю Ron W. Pelton et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; У відповідності з відомим способом виконують ендоскопічну етмоїдектомію за стандартною методикою шляхом розкриття осередків решітчастого лабіринту під ендоскопічним контролем з установкою дренажу з полівінілової трубки через ніс, здійснюють розріз кон'юнктиви ножицями навколо слізного м'яста або його латеральної , Доходячи до передніх відділів медіальної стінки орбіти, гострим шляхом розрізають окістя і піднімають її вздовж цигаркової пластинки гратчастої кістки, поки не розкриється абсцес, потім беруть матеріал для бактеріологічного дослідження, осушують абсцес і промивають порожнину, -дигісценціям без розкриття цигаркової пластинки або розкривають цигаркову пластинку в порожнину гратчастого лабіринту, потім розріз кон'юнктиви наглухо зашивають одним швом 6,0 і наступного післяопераційного дня прибирають дренаж, встановлений у порожнині носа.

Основним недоліком цього способу є те, що в процесі операції відразу після осушення гнійного вогнища абсцесу наглухо зашивають розріз кон'юнктиви, а дренаж, встановлений через ніс, прибирають через одну добу. За такого способу можлива поява рецидиву абсцесу, т.к. немає повної гарантії ліквідації гнійно-запального вогнища за одну добу лікування, що може призвести до повторного розтину орбіти.

Завданням винаходу є створення способу хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти з мінімальним травмуванням тканин орбіти та навколоносових пазух, досягнення усунення гнійного запального процесу орбіти за відсутності косметичного дефекту особи, запобігання рецидиву захворювання.

Технічний результат винаходу - купірування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти, запобігання рецидиву захворювання, запобігання розвитку ішемічної нейрооптикопатії та флегмони орбіти, скорочення термінів лікування захворювання.

Зазначений технічний результат досягається тим, що у відомому способі хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти, що включає ендоназальну етмоїдотомію шляхом розкриття переднього або заднього відділу гратчастого лабіринту під ендоскопічним контролем з установкою дренажу через ніс, розшаровування гострим або тупим способом м'яких тканин орбіти, розріз окістя і розкриття цигаркової пластинки, в цигарковій пластинці гратчастої кістки бором або швеллером виконують вікно розміром 3-5 мм, з якого в порожнину кон'юнктиви встановлюють дренаж з латексної гуми через дренаж з боку порожнини носа та з боку кон'юнктиви протягом 3 діб.

Суть винаходу пояснюється схемою хірургічного втручання, де

на фіг.1 зображено формування «кісткового вікна» при подвійному дренуванні субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти в клітини ґратчастого лабіринту і назовні в рану кон'юнктиви.

Пропонований спосіб хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти здійснюється наступним чином.

Під ендотрахеальним наркозом першим етапом офтальмолог виконує вертикальний розріз кон'юнктиви в області напівмісячної складки слізного м'яса на всьому її протязі, виробляє розсічення окістя з подальшим відсепаруванням її вздовж внутрішньої стінки орбіти в проекції ексудативної відшарування периоста.

При отриманні з підокисного простору ексудату діагностується субперіостальний абсцес, здійснюється ревізія внутрішньої стінки орбіти, промивання підокисного простору розчинами антисептиків (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). Одночасно другим етапом офтальмолог формує «кісткове вікно» - отвір діаметром 3-5 мм у цигарковій пластинці гратчастої кістки на внутрішній стінці орбіти за допомогою бору (шейвера, хіругічного інструменту) в зоні локалізації ексудативного відшарування періоста.

Це дозволяє забезпечити подвійне дренування субперіостального абсцесу орбіти в клітини ґратчастого лабіринту і назовні, з виведенням дренажу з латексної гуми в рану кон'юнктиви, фіксацією його швами до шкіри бічної спинки носа (фіг.1).

Третім етапом оториноларинголог ендоназально розкриває клітини ґратчастого лабіринту, відновлює відтік секрету шляхом встановлення дренажу з пазухи до носа.

У післяопераційному періоді проводять щоденні перев'язки 2-3 рази на добу з промиванням орбіти по дренажу та порожнині носа розчинами антисептиків (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). Дренаж видаляють на 2-3 добу після зникнення ексудату.

Даний спосіб хірургічного лікування може бути застосований в будь-якій багатопрофільній лікарні, де є фахівці, які володіють ендоназальною етмоїдектомією (оториноларинголог), підокостічною орбітотомією (офтальмолог), а також є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

Результати проведених досліджень способу прототипу не дозволяють судити про його повну ефективність, дослідження тривають.

За нашими даними, при хірургічному лікуванні субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти із застосуванням способу подвійного дренування абсцесу в порожнину носа і назовні в рану кон'юнктиви. ідектомією», операція виявилася ефективною у 6 (85,7%) з 7 пацієнтів віком від 3 до 15 років і дозволила: усунути субперіостальний абсцес внутрішньої стінки орбіти; запобігти розвитку ішемічної нейрооптикопатії та флегмони орбіти; видалити дренаж із рани кон'юнктиви на 1-3 добу; отримати клінічне одужання через 7-9 діб після операції,

У 1 (14,3%) із 7 пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді зберігався інтоксикаційний синдром, запальні зміни з боку орбіти внаслідок неповноцінного дренування субперіостального абсцесу. Виконано повторну операцію - маргінальну піднадкісткову орбітотомію в поєднанні з етмоїдектомією зовнішнім доступом з дренуванням субперіостального абсцесу назовні в рану. У хворого інфекція в орбіті та пазухах носа купірована через 7 днів після повторної операції. У жодного пацієнта ми не спостерігали рецидиву субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти у віддаленому післяопераційному періоді протягом 2 років.

Висока ефективність запропонованого способу «Підкісткової орбітотомії через кон'юнктиву напівмісячної складки слізного м'яса в поєднанні з формуванням «кісткового вікна» решітчастої кістки з ендоназальною етмоїдектомією» пояснюється формуванням додаткового «кісткового вікна». порожнина носа , а й у рану кон'юнктиви, виключити необхідність повторного розтину орбіти. Це дає можливість у більш ранні терміни видалити дренаж з орбіти, запобігти розвитку інтраорбітальних ускладнень - ішемічної нейрооптикопатії, флегмони орбіти, купірувати субперіостальний абсцес внутрішньої стінки орбіти, скоротити терміни перебування хворого в стаціонарі вдвічі, отримати хороший енофтальм, порушення сльозовідведення.

Реалізація запропонованого способу хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти ілюструється такими прикладами.

Приклад 1. Пацієнт Анікін А.С., 4 роки (іст. хвороби №000250, стаціонарне лікування з 10 по 19 січня 2008 р., у відділенні щелепно-лицьової хірургії). Дитина, за словами матері хвора, протягом 5 діб: виник нежить, нездужання. При надходженні: інтоксикаційний синдром з температурою 38,0°С, втрата апетиту, загальна слабкість, дитина млява, шкірні покриви бліді, ЧСС 154/хв, ЧД 34/хв. З носових ходів слизово-гнійне відокремлюване, утруднене дихання. Запальні зміни орбіти зліва: visus=0,6, помірна гіперемія, набряк верхнього та нижнього повік, легкий хемоз у внутрішньому сегменті, екзофтальм допереду 3 мм, обмеження рухливості очного яблука досередини, ДЗН блідо-рожевий, чіткі межі, артерії та артерії (Фіг.2). Виконано консультацію офтальмолога, оториноларинголога, встановлено діагноз: субперіостальний абсцес внутрішньої стінки орбіти, гнійний етмоїдит зліва. В аналізі крові: лейкоцитоз 7,4 * 109, нейтрофільний зсув вліво до 14%, ШОЕ 43 мм / год. На оглядовій рентгенограмі придаткових пазух носа виявлено затемнення клітин решітчастого лабіринту зліва. При мультиспіральній комп'ютерній томографії виявлено ексудативне відшарування періоста висотою 2 мм, довжиною 16 мм вздовж внутрішньої стінки орбіти; ексудат у клітинах решітчастого лабіринту зліва (фіг.3). Неврологом патологію не виявлено. При надходженні призначена антибактеріальна терапія – цефалоспорин III покоління: Ceftriaxon, внутрішньом'язова ін'єкція по 1,0 г 2 рази на добу. Через 6 годин проведена операція за спільною участю офтальмолога, оториноларинголога: «Підкісткова орбітотомія через кон'юнктиву напівмісячної складки слізного м'яса в поєднанні з формуванням «кісткового вікна» ґратчастої кістки з ендоназальною етмоїдектсою. клітини гратчастого лабіринту та назовні в рану (фіг.4, 5). При бактеріологічному дослідженні ексудату орбіти та пазухи носа виявлено Streptococcus haemolyticus. У післяопераційному періоді консервативне лікування проводилося в умовах відділення щелепно-лицьової хірургії із застосуванням призначеного антибактеріального препарату, інсуффляцій препаратів - Dioxydinum 0,5%, Xylometazoline 0,1% (галазолін) по 2 краплі 3 рази на ніс. Температура знизилася, гнійне відокремлюване з орбіти зникло на 1 добу після операції, дренаж з орбіти видалено на 2 добу. Протягом 1 тижня зменшився набряк повік, екзофтальм, відновилася рухливість очного яблука, симетричність очної щілини. Гнійна інфекція в орбіті та придатковій пазусі купована, пацієнт виписаний із стаціонару з клінічним одужанням на 9 добу з моменту надходження (Фіг.6).

Приклад 1 проілюстровано малюнками про стан пацієнта:

На фіг.2, 3, 4, 5, 6 зображені клінічні приклади стану пацієнта до та після хірургічного лікування:

на фіг.2 зображені запальні зміни орбіти зліва при надходженні пацієнта, помірна гіперемія, набряк верхнього та нижнього повік, екзофтальм кпереду;

на фіг.3 - МСКТ, аксіальна проекція: ексудативне відшарування періоста вздовж внутрішньої стінки орбіти, ексудат у клітинах ґратчастого лабіринту зліва;

на фіг.4 - розтин кон'юнктиви в області напівмісячної складки слізного м'яса в поєднанні з поднадкостничной орбітотомією;

на фіг.5 зображено стан пацієнта після операції: поднадкостничной орбітотомії через кон'юнктиву напівмісячної складки слізного м'яса в поєднанні з формуванням «кісткового вікна» решітчастої кістки з ендоназальної етмоїдектомії. Дренаж виведено з орбіти у рану кон'юнктиви; зупинка носової кровотечі тампонадою носових ходів;

на фіг.6 - стан пацієнта через 1 тиждень після операції: клінічне одужання, добрий косметичний ефект.

Приклад 2. Хворий Ф., 14 років (№ історії хвороби 002914), звернувся 9 листопада 2006 р. до очного травмпункту МУЗ ДКЛ №3 зі скаргами на загальну слабкість, головний біль, втрату апетиту, набряк та гіперемію правої верхньої повіки, слизові виділення з носа. В анамнезі відзначає переохолодження, протягом 3 діб - погіршення загального стану, підвищення температури до 38,1 ° С, збільшення набряку верхньої повіки праворуч.

При надходженні: помірний набряк та гіперемія шкіри переважно верхньої повіки, частковий птоз, хемоз у верхньому сегменті, легкий екзофтальм, зміщення правого очного яблука донизу, обмеження рухливості догори та досередини. Оптичні середовища прозорі. Очне дно без особливостей. Visus OU 0,9.

Оториноларингологом діагностовано гаймороетмоїдит, підтверджений риноскопією – гнійний ексудат у носових ходах та рентгенографією придаткових пазух – виявлено затемнення верхньощелепної пазухи носа, клітин ґратчастого лабіринту, нечіткий контур внутрішнього краю орбіт.

Загальний аналіз крові: еритроцити 3,6*10 12 /л, гемоглобін 116 г/л, лейкоцити 9,4*10 9 /л, еозинофіли 0%, нейтрофіли паличкоядерні 4%, сегментоядерні 72%, лімфоцити 22 , ШОЕ 46 мм/год.

Комп'ютерна томографія виявила субперіостальний абсцес уздовж внутрішньої стінки орбіти 13*1,5 мм із неоднорідним вмістом, ексудат у верхньощелепній пазусі носа, клітинах ґратчастого лабіринту.

У першу добу з моменту надходження на підставі клініко-інструментального дослідження встановлено діагноз ex-consilium (оториноларинголог, офтальмолог): гнійний гаймороетмоїдит, ускладнений субперіостальним абсцесом внутрішньої стінки орбіти.

У день надходження до стаціонару виконана операція за спільною участю офтальмолога, оториноларинголога: «Підкісткова орбітотомія через кон'юнктиву напівмісячної складки слізного м'яса в поєднанні з формуванням «кісткового вікна» гратчастої кістки з ендоназальною абсцесу в клітини ґратчастого лабіринту та назовні в рану. Додатково оториноларингологом виконано пункцію гайморової пазухи із встановленням катетера та щоденним промиванням пазухи носа розчином діоксидину 0,5% протягом 3 діб. При бактеріологічному дослідженні ексудату орбіти та пазухи носа виявлено Streptococcus epidermidis.

У післяопераційному періоді лікування проводили в умовах відділення щелепно-лицьової хірургії (з наявністю лор-ліжок). Консервативна терапія включала цефотаксим – cefotaxim (Клафоран, Claforan) внутрішньовенно по 1,0 г 3 рази на добу протягом 7 днів; інсуффляції препарату - Xylometazoline 0,1% (галазолін) по 2 краплі 3 рази на ніс. Температура знизилася, гнійне відокремлюване з орбіти зникло на 2 добу після операції, дренаж з орбіти видалено на 3 добу. Протягом 1 тижня зменшився набряк повік, екзофтальм, відновилася рухливість очного яблука, симетричність очної щілини. Клінічне одужання настало через 1 тиждень, пацієнта виписано зі стаціонару на 11 добу з моменту надходження. При виписці: visus OU 0,9.

Показаннями до цієї операції є: гострий етмоїдит; помірно виражений інтоксикаційний синдром; запальні зміни орбіти: екзофтальм до 5 мм, обмеження рухливості очного яблука всередині та збереження в інші сторони; зниження гостроти зору до 0,6; відшарування періосту заввишки до 3 мм за даними КТ, МСКТ; відсутність інтраорбітальних (ішемічна нейрооптикопатія, флегмона орбіти) та інтракраніальних (менінгіт, абсцес головного мозку, тромбоз кавернозного синуса) ускладнень.

Протипоказаннями до цієї операції є: хронічний синусит; гнійний фронтит, гемісинусит; розвинена стадія захворювання; виражений інтоксикаційний синдром із високою температурою 39-40°С; виражені запальні зміни орбіти: набряк повік, хемоз, екзофтальм більше 5 мм, обмеження рухливості очного яблука на всі боки; зниження гостроти зору менш як 0,6; велика ексудативна відшарування періоста висотою 3 мм і більше за даними КТ; наявність інтраорбітальних та інтракраніальних ускладнень.

Запропонований спосіб хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти має наступні переваги:

Дозволяє забезпечити інтраопераційну діагностику субперіостального абсцесу та ревізію внутрішньої кісткової стінки орбіти;

Дозволяє здійснити ефективне повноцінне подвійне дренування субперіостального абсцесу в клітини ґратчастого лабіринту та назовні у рану кон'юнктиви;

Скоротити перебування дренажу у кон'юнктивальній порожнині до 3 діб;

Дозволяє одночасно відновити відтік секрету з клітин ґратчастого лабіринту до носа малотравматичним ендоскопічним підходом.

1. Спосіб хірургічного лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти, що включає ендоназальну етмоідотомію шляхом розкриття переднього або заднього відділу решітчастого лабіринту під ендоскопічним контролем з установкою дренажу через ніс або розріз кон'юнктиви навколо слізного м'яса. тканин орбіти, розріз окістя і розтин цигаркової пластинки, що відрізняється тим, що в цигарковій пластинці гратчастої кістки виконують вікно розміром 3-5 мм, з якого в порожнину кон'юнктиви встановлюють дренаж, потім періодично здійснюють двостороннє промивання області запалення через дренаж з боку порожнини носа кон'юнктиви протягом 3-х діб, після чого прибирають обидва дренажі.

Винахід відноситься до медицини, а точніше до офтальмології, і може бути використане при імплантації інтраокулярної лінзи (ІОЛ) в капсульний мішок при сублюксації кришталика, коли екватор кришталика не доходить до оптичної осі ока по лінії зміщення кришталика 3 мм і більше

Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до офтальмохірургії, і може бути використане як хірургічне лікування субперіостального абсцесу внутрішньої стінки орбіти