Перфорація матки вже встановленою спіраллю. Операції при прободенні матки. Діагностика та лікування перфорації матки

Із закритих травм частіше трапляються забиті місця. При цьому в проекції матки можуть локуватись різних розмірів освіти (гематоми) Низька ехогенність. Найчастіше зустрічаються травми- це розриви шийки матки, які здебільшого пов'язані з пологами. На ехограмі при свіжих розривах шийка матки збільшена в розмірі, з нерівними контурами, що вибухають, низької ехогенності (імбібірована). Сліди старих розривів (рубці) локуються як висохогенні звивисті смуги різної ширини і довжини або у вигляді ехогенних осередкових включень.

Може утворитися після операцій на матці з вторинним загоєнням рани, що призводить до зрощення черевної стінки з маткою, гнійного розплавлення та виникнення нориці між порожниною матки та черевною стінкою. На ехограмі локується низькоехогенна звивиста доріжка, яка зв'язує порожнину матки з черевною стінкою. Ехографія дозволяє стежити за процесом регенерації, утворення гнійних порожнин та визначати ступінь запальної інфільтрації.

Внутрішньоматкові контрацептиви

В останні роки набули широкого поширення та застосування різні типи внутрішньоматкових контрацептивів. Кожен тип контрацептива має характерні ехографічні особливості, які можуть змінюватися в залежності від його положення в матці та розташування датчика стосовно площини її сканування, а також фази менструального циклу. Так, петля Липея в поздовжньому скані локується як відрізки високоехогенних ехоструктур, розташованих на однаковій відстані. На поперечному скані локуються короткі, широкі, лінійні відлуння. При скануванні в реальному масштабі часу іноді вдається побачити всю петлю. Останнім часом застосовуються внутрішньоматкові контрацептиви, які у поздовжньому скані локуються у вигляді широкого, строго лінійного відлуння. Ефективність ехографії виявлення ВМК залежить від фази менструального циклу, і такою є перша фаза. За кілька днів до менструації та під час менструації потовщені ехосигнали ендометрію можуть бути помилково прийняті за контрацептиви.

Слід зазначити, що поряд із позитивною стороною застосування ВМК можливі ускладнення та побічні явища. За В. Демидовим, це випадання внутрішньоматкового контрацептиву; настання вагітності в період контрацепції; часткова чи повна перфорація матки; запальні захворювання тазових органів; періодичні кровотечі, відчуття дискомфорту; обрив і витримка в матці частини ВМК при його вилучення.

Для діагностики цих ускладнень застосовуються рентгенологічні та . За винятком рідкісних випадків наявності ВМК у черевній порожнині, перевага надається ехографії.

Одна з основних причин випадання ВМК - це неправильний підбір розміру і неправильне положення в матці. Щоб звести до мінімуму це ускладнення, перед введенням ВМК слід провести ехографію для уточнення форми, положення та конфігурації порожнини матки. Після введення ВМК для уточнення локалізації треба провести повторний контроль.

Поряд з ВМК ехографія дозволяє виявити в порожнині матки різні сторонні тіла, а також звапніння, залишки ембріона після штучного переривання, склерозованих і кальцифікованих поліпів. Їхня локація найбільш ефективна в перші дні після закінчення менструації, тому що в цей період М-ехо ендометрію після його десквамації виражено слабо.

Камені (кальцифікати) матки

Утворення різної величини, високої ехогенності іноді залишають акустичну тінь і можуть розташовуватися в будь-якому відділі матки. Причини їх утворення можуть бути різні, але частіше це пов'язано з кальцифікацією міоматозних вузлів, залишків плодового міхура або плода після аборту та ін.

Перфорація матки виникає внаслідок виконання внутрішньоматкових маніпуляцій. Ятрогенне захворювання характеризується утворенням дефекту у матці. Перфорацією називають наскрізну деформацію порожнини репродуктивного органу жінки. Якщо не встановлено діагноз і лікування не розпочато вчасно, захворювання може призвести до потенційно смертельних патологій, таких як сепсис або кровотеча.

Основні причини захворювання

Перфорація стінки матки практично завжди є патологією, до появи якої призводить порушення техніки виконання гінекологічних маніпуляцій. Жінки із внутрішньоматковою спіраллю мають підвищений ризик розвитку цього стану. Основні маніпуляції, що призводять до перфорації:

проведення медичного аборту із використанням кюретажу;
вишкрібання з приводу завмерлої вагітності;
проведення гістероскопічного дослідження виявлення різних серйозних захворювань;
перфорація матки може статися через гістерорезектоскопію, дане малоінвазивне втручання використовують при міомі, поліпах, спайках у малому тазі.

Ще одним фактором ризику є цервікальний стеноз. Крім того, прорив матки може статися через проведення розсічення синехій або під час резекції поліпів та міом. Умови, що послаблюють стінки матки, такі як вагітність чи менопауза, роблять жінку більш сприйнятливою до утворення патології.

Клінічні прояви ятрогенної патології

Перфорація матки утворюється не тільки через гінекологічні маніпуляції, її поява залежить від загального стану здоров'я жіночого організму та розташування репродуктивних органів. Ятрогенне захворювання не протікає безсимптомно, ознаки перфорації матки залежать від її характеру та локалізації.

Симптоми патології:
пацієнтку турбують сильний різкий біль унизу живота;
можлива поява кровотечі або рясних кров'янистих виділень із статевих шляхів;
температура тіла підвищується;
здуття живота;
розвиток пельвіоперитоніту;

слабкість та загальне нездужання.

При перфорації може виникнути запаморочення та головний біль. Дані симптоми з'являються через велику кровотечу. Шкіра стає блідою, серцебиття частішає, падає артеріальний тиск, черевні стінки напружуються.

Пізніше діагностування захворювання призводить до поранення кишечника, можливе травмування сечового міхура та утворення гематом. Відсутність своєчасного лікування може спровокувати сепсис. Крім того, перфорація стінок матки може сприяти цервікальній недостатності, можливе і переривання вагітності.

Діагностика захворювання

Гінекологічний огляд може виявити вагінальну кровотечу, м'яку стінку матки, що свідчить про відсутність опору маткової стінки. Перед проведенням фізичного обстеження лікар збирає анамнез, найчастіше всі процедури та захворювання по гінекологічній частині є у медичній картці пацієнта. Однак коли жінка звертається до приватної клініки, у картку не записують відомості про проведені маніпуляції та отримані результати, тому лікар зобов'язаний опитати жінку. Щоб поставити діагноз, лікар направляє пацієнтку на проходження інструментальних тестів:
ехографія;
лапароскопія;

Візуалізаційні дослідження дозволяють виявити прямі чи опосередковані свідчення перфорації. Іноді проводять трансвагінальну ультразвукову діагностику органів малого тазу. За допомогою цього методу лікар побачить вільну рідину, що вказує на одну з ознак перфорації матки.

Лікування та прогноз

Перфорація матки потребує екстреної госпіталізації. Лікування ятрогенного захворювання, як правило, ґрунтується на хірургічному втручанні та подальшому відновленні.

Терапія заснована на причині та ступені перфорації. Способи оперативного втручання в залежності від перебігу хвороби:
Якщо перфорований кишечник, проводиться хірургічна резекція, коли хірург використовує спеціальний прийом для з'єднання порожнистих органів під назвою «анастомоз».
Якщо перфорація матки виникла через використання внутрішньоматкової спіралі, ВМС слід видалити за допомогою лапароскопа.

Виражена кровотеча та широке ушкодження репродуктивного органу призводить до ампутації матки.

Після оперативного втручання пацієнтці призначають:
антибактеріальну терапію (Тетрациклін, Амоксицилін, Ампіцилін);
спазмолітичні засоби (Папаверин або Нош-па);

щоб відновити скорочувальну функцію матки, призначають препарат окситоцин.

Пам'ятайте, що не можна приймати лікарські засоби без лікарської консультації. Самостійне застосування медикаментів може призвести до небажаних побічних ефектів.

Перфорація матки – ятрогенне захворювання. Перфорація (від латів. perforatio; «пробуравліваніе»; синонім-прободіння) - виникнення наскрізного дефекту в стінці порожнистого органу.
КІД ПО МКБ-10
О71.5. Перфорація матки як акушерська травма.
Т83.3 Перфорація матки внутрішньоматковим протизаплідним засобом.

О08.6. Перфорація матки, пов'язана з абортом.

Епідеміологія

Перфорацію матки внаслідок внутрішньоматкових втручань діагностують у 1% хворих. У 0,7% – наслідок штучного аборту, діагностичного вишкрібання, гістероскопії, у 0,3% – наслідок введення ВМК.

ПРОФІЛАКТИКА

Дотримання умов та техніки оперативного втручання на матці.

СКРИНІНГ

Трансвагінальне УЗД органів малого тазу з метою визначення вільної рідини у позадиматочному просторі.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Перфорація матки може бути:
Повна (ушкоджується вся стінка матки):
- неускладнена (без пошкодження органів малого тазу та черевної порожнини);
Неповна (при цьому серозна оболонка матки залишається непошкодженою).

Етіологія

Причина перфорації матки – недотримання техніки внутрішньоматкового оперативного втручання. Факторами ризику виникнення перфорації матки можуть бути гостре та хронічне запалення матки, рубець на матці після оперативних втручань, часті або недавні (до 6 міс) операції на матці, в т.ч. медичні аборти та діагностичні вишкрібання.

ПАТОГЕНЕЗ

Найбільш небезпечна перфорація матки кюреткою та абортцангом, що мають гострі краї, при цьому часто спостерігають пошкодження внутрішніх органів. Розширювач Гегара має закруглений кінець, тому ймовірність пошкодження внутрішніх органів мінімальна.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Пацієнти зазвичай пред'являють скарги на різкі болі в нижніх відділах живота, мажуть кров'янисті виділення із статевих шляхів, підвищення температури (зазвичай до 37,5 ° С), слабкість і запаморочення. При значній крововтраті відзначають зниження артеріального тиску, тахікардію, блідість шкіри.

Якщо перфораційний отвір прикритий якимось сусіднім органом малого тазу або черевної порожнини (наприклад, великим сальником), клінічна картина захворювання має стерті клінічні симптоми.

ДІАГНОСТИКА

Оскільки внутрішньоматкові маніпуляції (штучний аборт, гістероскопія) виробляють найчастіше під наркозом, і пацієнти не можуть пред'явити скарги, то про перфорацію матки слід думати, коли під час виконання маніпуляції інструмент раптово йде на велику глибину, не зустрічаючи опору стінок матки. Уважне ставлення лікаря до всіх маніпуляцій при проведенні аборту майже повністю виключає можливість не помітити перфорацію стінки матки.

Виходячи з анамнезу (штучний аборт, введення ВМК), клінічних даних, у хворих легко запідозрити перфорацію матки. При підозрі на перфорацію проводять оцінку загального стану хворої: колір шкірного покриву та видимих слизових оболонок, вимірювання пульсу, АТ, огляд та пальпацію живота. Як правило, відзначають блідість шкіри і видимих слизових оболонок, холодний піт, тахікардію, АТ може бути нормальним або зниженим. Живіт напружений, болісний у нижніх відділах, можуть бути симптоми подразнення очеревини. Додатково виконують трансвагінальне УЗД органів малого тазу, при якому визначають вільну рідину в малому тазі.

При підозрі на поранення органів черевної порожнини показано консультацію хірурга.

ЛІКУВАННЯ

Ціль лікування: усунення перфораційного отвору в матці.

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

При підозрі на перфорацію матки показана негайна госпіталізація до гінекологічного стаціонару. Надгоспітальному етапі обов'язкові: холод на низ живота, інфузійна терапія, обсяг та компоненти якої залежатимуть від загального стану хворої.

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

Основний метод лікування – хірургічний. Немедикаментозні методи лікування не проводять. У всіх випадках перфорації матки з метою діагностики та лікування показана лапароскопія, під час якої хірург проводить ревізію органів малого тазу та черевної порожнини для оцінки стану внутрішніх органів.

Обсяг оперативного втручання, як правило, мінімальний: зшивання країв рани та промивання черевної порожнини. У післяопераційному періоді всім хворим показана превентивна антибактеріальна терапія.

При перфорації матковим зондом (інструмент невеликого діаметру), а також у разі відсутності клінічних (тахікардія, зниження артеріального тиску, симптоми подразнення очеревини) та ультразвукових ознак внутрішньої кровотечі можлива вичікувальна тактика: холод на живіт, призначення скорочують матку засобів, динамічний спостереження
ультразвуковий контроль.

При перфорації матки під час проведення аборту розширювачем великого розміру абортцангом або кюреткою у всіх випадках показано хірургічне лікування (лапароскопічним, або лапаротомічним доступом).

При пошкодженні органів черевної порожнини показано консультацію хірурга та/або уролога залежно від локалізації ушкодження.

ТЕРМІНИ НЕТРУДОЗДАТНОСТІ

7 днів при неускладненій повній перфорації.

ПОДАЛЬШЕ ВЕДЕННЯ

Жінки з рубцем на матці після перфорації мають бути поставлені на диспансерний облік за місцем проживання. Пізніше при настанні вагітності потрібно особливо ретельне спостереження за вагітною.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Внутрішньоматкове оперативне втручання може ускладнитися перфорацією матки. Щоб уникнути цього, потрібна відповідна підготовка, особливо для жінок групи ризику.

До групи ризику відносять жінок у постменопаузі, а також у анамнезі:

гострий та хронічний ендоміометрит;
велика кількість внутрішньоматкових оперативних втручань (діагностичні вишкрібання, медичні
аборти);
рубець на матці після операцій (кесарів розтин, консервативна міомектомія);
внутрішньоматкове оперативне втручання, виконане менше 6 місяців тому.

Обсяг та тривалість передопераційної підготовки визначає лікар.

ПРОГНОЗ

За своєчасно діагностованої перфорації матки та адекватно наданої медичної допомоги прогноз для життя здоров'я сприятливий.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Кулаков В.І. Гінекологія. Підручник для студентів медичних вузів/Кулаков В.І., Сєров В.М., Гаспаров А.С. – М.: Медичне інформаційне агентство, 2005. – С. 16.

Перфорація матки – небезпечне ускладнення деяких гінекологічних маніпуляцій, що має на увазі ушкодження у стінці матки, що проникає наскрізь. Причиною є недотримання лікарем техніки оперативного втручання всередині порожнини матки при наступних маніпуляціях:

штучний аборт;
вишкрібання порожнини матки;
під час запровадження внутрішньоматкових засобів контрацепції.

Перфорація матки при вишкрібанні особливо небезпечна тим, що процедура виконується кюреткою, яка має гострі краї. У зв'язку з чим нерідко ушкоджуються і внутрішні органи. У цьому наслідки перфорації матки може бути фатальними.

Фактори ризику та симптоми

До виникнення перфорації матки призводить як помилка медичного працівника. Важливу роль грає стан здоров'я та особливості анатомічної будови внутрішніх статевих органів. Наприклад, далі перераховані чинники ризику, які схильні до перфорації матки:

різка ретрофлексія матки;
запальний процес у матці;
наявність після раніше перенесених операцій;
проведення гістероскопії при поганому візуальному огляді;
літній вік – змінюється структура тканин, спостерігається втрата їхньої еластичності;
часті чи недавні оперативні втручання на матці (до 6 місяців).

Визначити ознаки перфорації матки не завжди просто, оскільки найчастіше маніпуляції у порожнині матки проводять під наркозом. І лікар може здогадатися про ускладнення, що виникло тільки на вигляд пацієнтки і за своїми суб'єктивними відчуттями. Але все ж таки до основних симптомів перфорації матки можна віднести:

Перфорація матки – лікування

Лікування перфорації матки відбувається лише хірургічним шляхом через лапароскопічний чи лапаротомічний доступ. Під час операції зшивають краї рани, виробляють ревізію черевної порожнини виявлення можливих ушкоджень і промивають черевну порожнину. При своєчасній діагностиці та лікуванні стан здоров'я не страждає, відсутні негативні наслідки.

Жоден пацієнт, на жаль, не застрахований від лікарської помилки. Усього 1% жінок, які піддаються оперативному втручанню в гінекології, страждають від прориву маткової стінки, але наслідки цієї травми можуть повністю позбавити пацієнтку репродуктивної функції, стати причиною масивної кровотечі та пошкодження органів черевної порожнини.

Про перфорацію матки

Перфорація - це прорив (виникнення наскрізного отвору) стінки органа при медичних маніпуляціях або внаслідок травми. Перфорація матки виникає при необережних діях лікаря та при порушенні техніки проведення малого оперативного гінекологічного втручання.

Класифікація перфорації:

Повна (наскрізна) з проривом всієї стінки органа;
Неповна із збереженням серозної оболонки.

При наскрізному прободении розрізняють неускладнену і ускладнену перфорацію, коли травмуються придатки, кишечник, сечовий міхур, сальник.

Найбільш важкі віддалені наслідки перфорації репродуктивного органу: мимовільне переривання наступної вагітності, істміко-цервікальна недостатність, порушення цілісності рубця, безплідність через внутрішньоматкові зрощення, що утворилися.

Після ампутації матки через масивну кровотечу жінка назавжди втрачає можливість зачати та виносити бажану вагітність.

Причини та сприятливі фактори

Травма репродуктивного органу виникає у таких випадках:

Штучне переривання вагітності за умов гінекологічного стаціонару;
Діагностичне вишкрібання;
Видалення міоми чи поліпа;
Видалення плодового яйця при вагітності, що завмерла;
Розсікання внутрішньоматкових синехій;
Встановлення ВМС;
Гістероскопія.

Найчастіше перфорація матки виникає при вишкрібання її порожнини під час аборту на будь-якому етапі цієї маніпуляції:

Під час зондування порожнини органу;
При розширенні цервікального каналу;
Під час видалення плодового яйця.

Стінки здорової матки щільні та пружні, їх складно пошкодити, хоча такий ризик таки існує. Існують сприятливі фактори, що збільшують можливість подібної травми:

Загин матки;
Гіпоплазія;
Ендометрит;
рак ендометрію;
Вікові зміни;
Переривання вагітності на термін понад 12 тижнів;
Наявність післяопераційного рубця на стінці матки.

Низька класифікація гінеколога, виконання аборту поза стаціонарними умовами, відсутність ендоскопічного або ультразвукового супроводу при оперативному втручанні збільшують можливість такого ускладнення.

Симптоматика

Перше, що відчуває лікар, який мимоволі здійснив перфорацію маткової стінки – «провал» інструменту (кюретки, абортцанга, зонда або розширювача). Якщо операція проводиться під наркозом, жінка може відразу не відчути симптоми «гострого живота»:

Різкий біль;
Спазм м'язів;
Запаморочення;
Нудота.

При цьому лікар фіксує різке зниження артеріального тиску, частий пульс, блідість шкіри та слизових оболонок пацієнтки, напруга стінки очеревини, вагінальна кровотеча.

Якщо ділянку прободіння прикрита сальником, обсяг травми складно оцінити відразу, оскільки гематома формується спочатку у цій тканині. Залучення до патологічного процесу кишечника чи сечового міхура доповнює симптоматику перфорації специфічними проявами.

При несвоєчасній діагностиці стан пацієнтки з такою травмою погіршується дуже швидко, оскільки у неї починається геморагічний шок.

Проникнення рідини з кишечника і сечового міхура в черевну порожнину дуже швидко призводить до сепсису, що проявляється підвищенням температури і появою розлитих болів у животі, що посилюються при русі.

Лікування перфорації

Перед тим, як встановити діагноз перфорація матки, потрібно терміново провести комплекс діагностичних заходів, що дозволяє оцінити масштаб пошкодження:

УЗД для визначення наявності рідини в черевній порожнині;
Гістероскопія виявлення пошкоджень;
Рентгеноскопія для огляду органів малого тазу;
Загальний аналіз крові для визначення рівня гемоглобіну та гематокриту.

Найлегше усувається неповна перфорація маткової стінки, коли зовнішня серозна оболонка не пошкоджена і інфекція не проникла в порожнину очеревини. Для визначення обсягу пошкоджень та ревізії органів малого тазу та черевної порожнини виконується термінове лапароскопічне втручання.

Використовувані методи:

Висічення країв рани;
Зшивання рани;
Промивання черевної порожнини антисептиком;
Проведення антибактеріальної терапії препаратами із групи цефалоспоринів;
Протишокова терапія;
Відновлення об'єму циркулюючої крові шляхом переливання, введення колоїдних та кристалоїдних розчинів, реінфузії власної крові, зібраної в черевній порожнині.

При масивному пошкодженні і перитоніті, що почався, проводять термінову відкриту операцію з можливим видаленням матки і яєчників.

У разі точкового проколу без ознак кровотечі за відсутності рідини в порожнині очеревини використовують вичікувальну тактику, введення утеротоніків, накладення льоду на живіт. Усі заходи виконують у гінекологічному стаціонарі.

За збереження органу пацієнтку ставлять на диспансерний облік, ретельно ведуть подальшу вагітність за її виникненні.