Головна · апендицит · Екзартикуляція стегна техніка операції. Ампутація верхніх кінцівок. Ампутація нігтьової фаланги

Екзартикуляція стегна техніка операції. Ампутація верхніх кінцівок. Ампутація нігтьової фаланги

8765 0

Деякі хірурги з назви цього складного оперативного втручання вловлюють лише половину його сутності, а саме — відібрати, ампутувати кінцівку, і недостатньо фіксують увагу на другій, важливішій частині операції — створенні нового органу — ампутаційній кукси, яка повинна виконувати відповідальну функцію і не завдавати хворому страждань. Можна навіть сказати, що назва цієї складної операції, що складається з одного слова. ампутація», невдало, тому що не відображає сенсу всього оперативного втручання. Правильніше назвати, наприклад, «операція-ампутація гомілки (стегна, плеча лише на рівні...) і створення кукси по...» (на ім'я автора операції чи методики). Пам'ятаючи це, виконання ампутації можна доручати лише хірургам, які знають вчення про ампутації на рівні.

Велику увагу до виконання ампутацій приділяли всі великі хірурги, а це сотні імен. Згадаю тут С.І.Спасокукоцького, Є.Лексера, Н.Н.Бурденко, котрий написав книгу «Ампутація як нейрохірургічна операція». За останні роки було внесено багато нових цінних пропозицій, які відіграли роль у вдосконаленні цієї операції. Правильно зашити рану ампутаційної кукси — не просте завдання, вона потребує певного часу. Це не миттєва операція, якою вона була в минулому, коли кінцівку відсікали, циркулярно перетинаючи м'які тканини і перепиливши кістку (гільйотинний метод), або розсікали м'які тканини двома рухами обострого ножа, проколивши їм кінцівку у кістки і утворивши два клапті — передній і задній. transfication». Потім зупиняли кровотечу і закінчували операцію. Не було досконалих методів знеболювання, і що швидше проводилася операція, то менше страждань переносив хворий. Для таких оперативних втручань термін «ампутація» було достатньо, оскільки визначав сутність операції.

Найбільш важким видом ампутації є ампутація кінцівки. Її виконують або з перетином кістки або на рівні суглобової щілини; в останньому випадку вона називається вичленуванням, або екзартикуляцією.

Екзартикуляція

Екзартикуляція (лат. ех - з, articulus - суглоб) - вичленування, операція видалення частини або всієї кінцівки (один з видів ампутації) по лінії суглобової щілини з перетином на цьому рівні м'яких тканин. Екзартикуляція проводилася в найдавніші часи. Гіппократ писав про труднощі зупинки кровотечі за її виконанні. Гален (131-201 рр. н.е.) віддавав їй перевагу перед ампутацією, вважаючи, що Екзартикуляція проводиться швидше, і за допомогою одного ножа, тоді як ампутацію, якщо немає перелому кістки або кісток (передпліччя, гомілки), одним ножем виконати неможливо: потрібно чи пила, чи долото, чи кусачки. Тому екзартикуляцію змушені виконувати, наприклад, якщо руку чи ногу придавило в шахті породою і неможливо швидко розчистити штрек. У великих суглобах цей вид операції робили рідко. Відомо, що А.Раге в 1536 р. виконав екзартикуляцію в ліктьовому суглобі, Fabricius Hildanus, який жив у 1560-1634 рр.., - У кістовому і колінному суглобах. Могап у 1710 р. та Le Dran у 1715 р. вперше виробили її у плечовому суглобі. Du Vivie у 1780 р. виконав екзартикуляцію у шопаровому суглобі. У тазостегновому суглобі така операція вперше була зроблена в 1793 Larreyem.

Для запобігання скупчення крові — утворення гематоми — у вертлужній западині нами запропоновано заповнювати її кравецьким м'язом або одним з м'язів, що відводять, дещо дистальніше від інших, і фіксувати у вертлужній западині швами, проведеними через її край.

Екзартикуляцію почали широко застосовувати в XIX столітті, особливо у французьких військах на початку століття, а потім у період Кримської кампанії.

Показаннями до її проведення є необхідність терміново відсікти руку або ногу одним ножем (зазвичай у шахті при обвалі), а також поширення злоякісної пухлини по кістковомозковому каналу або кістковій тканині (пухлини кісток рідко переходять на кістку, що зчленовується, по зв'язках і капсулі суглоба). Протипоказаннями до екзартикуляції вважають освіту кукси з булавовидним розширенням на кінці, неможливість протезування сучасними протезами: відповідний суглоб протеза при цій операції вимушено розташовується на 12-18 см нижче за суглоб іншої кінцівки, що погіршує функцію кінцівки, косметику. Запропоновано схеми раціональних рівнів ампутацій-екзартикуляцій.

Продовжують проводитися екзартикуляції interilioabdominalis (у суглобі між крижом і клубової кісткою при пухлинах кісток таза та верхньої третини стегнової кістки при її пухлинах), у тазостегновому суглобі, на стопі в суглобах Шопара, Лісфранка, пальців; на верхній кінцівці між лопаткою та грудною клітиною (міжлопатково-грудна) екзартикуляція, у плечовому суглобі, п'ястково-фалангових суглобах, суглобах пальців.

Техніка виконання екзартикуляції. Виробляють розріз з утворенням двох клаптів або ракетоподібний, оголюють та перев'язують магістральну артерію та вену, перетинають нерви після додаткового введення розчину новокаїну, перетинають сухожилля м'язів, капсулу суглоба, зв'язки.

Ретельно січуть всю синовіальну оболонку для запобігання розвитку порожнин кіст, наповнених синовіальною рідиною. Видаляють долотом суглобовий хрящ. Ретельно пошарово зашивають рану, обов'язково зшивають сухожилля м'язів-антагоністів. У рану вводять 2 гумові дренажі. Накладають асептичну пов'язку, гіпсовий лангет. В екстрених випадках вище за суглоб необхідно накласти джгут. Проводять екзартикуляцію, хворого переносять у безпечне місце, де виконують усі наступні етапи операції.

Найчастіше екзартикуляцію виробляють у п'ястно-фалангових суглобах з ракетоподібного розрізу: на I, II і V пальцях тильна частина розрізу має бути зміщена до середньої лінії кисті. На долонній поверхні розріз шкіри повинен проходити точно по поперечній складці між долонею та пальцем. Сухожилля слід перетинати при середньому положенні в кістковому та п'ястково-фаланговому суглобах, щоб сухожилля згиначів і розгиначів пальців, що пришиваються шовковими швами до залишків капсули суглоба, не заважали рухам руки. При екзартикуляції I і V пальців по можливості слід зберегти місця прикріплення м'язів піднесення великого та малого пальців.

При экзартикуляции I пальця поперечно перетинають сухожилля довгих м'язів і ретельно підшивають до залишків капсули суглоба (m. extensor longus, brevis, abductor і adductor). Однак при виконанні цієї операції на II, III, IV і V пальцях куляста головка п'ястної кістки, що залишається, створює великий проміжок між пальцями, що залишилися. Тож у косметичних цілях часто головку п'ясткової кістки відсікають, тобто. виробляють ампутацію.

С.Т.Зацепін
Кісткова патологія дорослих

Показаннями до ампутації верхньої кінцівки є гангрена внаслідок облітеруючого атеросклерозу (вкрай рідко); дифузна ар-теріовенозна ангіодисплазія, що супроводжується порушенням макро- та мікроциркуляції, порушенням трофіки, вираженим больовим синдромом та неможливістю хірургічної корекції кровотоку; запущені форми облітеруючого тромбангіїту Бюргера.

Ампутації верхніх кінцівок виробляють за принципом максимальної економії, наскільки це можливо за ішемічних виразково-некротичних уражень. Усічення на всіх рівнях виконують тільки клаптиковим способом. При цьому використовують як класичні, так і атипові клапті з тканин, що зберегли задовільний кровопостачання та життєздатність. Дотримуючись принципу ощадник-


ного лікування, рівень ампутації верхньої кінцівки повинен відповідати межі життєздатних м'яких тканин, а не пропагованим у спеціальній літературі так званим ампутаційним схемам.

Ампутація та екзартикуляція пальців пензля.Показаннями до ампутації та екзартикуляції пальців кисті є виразково-некротичні ураження фаланг, гангрена фаланги або всього пальця, гнійно-деструктивні ураження кісток та суглобів пальця внаслідок оклюзійно-стенотичного процесу. У цих ситуаціях залежно від обсягу ураження роблять ампутацію пальця на рівні однієї з фаланг, екзартикуляцію однієї з фаланг або всього пальця. Операцію виконують клаптевим способом, дотримуючись всіх описаних вище принципів ампутації.

Ампутація на рівні кисті.Показаннями до резекції та ампутації кисті є ішемічні гнійно-некротичні ураження пальців із залученням тканин пензля. Залежно від обсягу ураження роблять крайові та секторальні резекції пензля, ампутації пензля на рівні п'ясткових кісток. Можливі атипові схеми резекції та ампутації кисті з метою збереження її функції.

Екзартикуляція пензля.Показанням до екзартикуляції пензля є суха або волога гангрена кисті. Лінія усічення та можливість збереження тієї чи іншої кістки зап'ястя залежить від життєздатності м'яких тканин у зоні ампутації. У випадках вимушеного видалення кісток зап'ястя шилоподібні відростки променевої та ліктьової кісток резецирують. Культ формують клаптичним способом.

Ампутація передпліччя.Ампутацію передпліччя виконують у випадках, коли гнійно-некротичний процес внаслідок оклюзують уражень судин верхніх кінцівок поширюється та охоплює частину передпліччя.


На всіх рівнях передпліччя роблять фасціопластичну ампутацію клаптевим способом, використовуючи класичні та атипові клапті. Можливе виконання та міо-пластичної ампутації. Однак цей вид операції пов'язаний з великим укороченням кісток передпліччя, що веде до втрати довжини кукси.

Обробку м'яких тканин, судин та нервів проводять за загальноприйнятою методикою. Кістки передпліччя обпилюють трансперіостально на одному рівні і закруглюють рашпілем.

Екзартикуляція передпліччя.Показанням до екзартикуляції передпліччя є субтотальне ураження останнього некротичним процесом. Екзартикуляція передпліччя в даний час має право на життя, тому що формується довга і вигідніша у функціональному відношенні куксу верхньої кінцівки, ніж при ампутації плеча.

Ампутація плеча.Ампутацію плеча на будь-яких рівнях виконують фасці-опластичним способом із застосуванням одного або двох клаптів. Використання міопластичного способу призводить до більшого укорочення кукси плечової кістки і тим самим зменшення довжини важеля кукси. Формують як класичні клапті, так і атипові з тканин, що зберегли життєздатність.

Екзартикуляція плеча.Екзартикуляція плеча в судинній хірургії застосовується дуже рідко. Виокремлення проводиться клаптевим способом. Після перетину великого грудного м'яза перев'язують і перетинають судини вище підкрильцевої ямки. Нерви обробляють вище за рівень плечового суглоба. Під-ганковий нерв по можливості зберігають.

При великих ураженнях параар-тикулярних тканин вичленування в плечовому суглобі виробляють атипово. У цих ситуаціях для заміщення дефекту покривних тканин доцільно використання повношарових


клаптів, викроєних на грудній стінці.

Подібний хірургічний прийом знайшов своє застосування і при дистальніших ампутаціях верхньої кінцівки, коли ураження покривних тканин за розмірами значно більше, ніж ураження м'язів і кісток.

Література

Литкін М.І., Барінов B.C., Чалісов І.А.Морфологічні критерії визначення рівня ампутації кінцівки при облітеруючих поразках судин//Вестн.хир. – 1983. – № 3. – С. 81-84.

Путеліс Р.А.Причини смерті хворих після ампутації кінцівок при ураженнях артерій// Хірургія. – 1982. – № 7. – С. 52-53.

Veith FJ. Limb salvage//Ann.Surg, - 1981. - Vol. 194, N 4. – P. 386-401.

Ван Рідт Дортланд Р.В.Х., Екельбоум Б.К.Деякі аспекти оклюзує атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок//Ангіол.сосуд.хір. -



1997. – № 4. – С. 32-42.

Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T.Зміна patterns в predisposition for amputation of lower extremities//Am.Surg. - 1992, Aug. (33). - Vol. 58, N 8. – P. 474-477.

Шор H.A.Показання та вибір рівня ампутації нижньої кінцівки при облітеруючих захворюваннях судин// Хірургія. – 1994. – № 11. – С. 11-14.

Луценко СМ., Писаренко О. С.Ампутації нижніх кінцівок у хворих на облітеруючий атеросклероз нижніх кінцевостей//Ортопед.травматол. – 1979. – № 11. – С. 13-16.

Luther M.Щасливий хід хронічної критичної ноги ischaemia. П'ять-років наступного періоду, пересування, mobility, і treatment level//Eur.J.Surh. -

1998. – Vol. 164, N 1. – P. 35-43.

Dormandy J.A., Thomas P.R.S. What is the natural historie of critically ischaemic patient with and with his leg?/Ed. R.M.Greenhalgh, C.WJamieson, AN.Nicolaides. Лімба Salvage and amputation for vascular disease. - Philadelphia: W.B.Saunders, 1988. - P. 11-26.

Керівництвоз протезування / Под ред. Н.І.Кондрашіна. – M.: Медицина, 1976. – 431 с.

Мітіш В.А., Свєтухін A.M., ЧупинА.В.Спосіб ампутації гомілки в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок//Ан-гіол.сосуд.хір. – 1997. – № 4. – С. 96-102.

Екзартикуляція є оперативним втручанням, у ході якого частина кінцівки видаляється по лінії суглобової щілини. Деякі медики відносять її до різновидів ампутації, оскільки, власне, результатом її є видалення кінцівки кількома різноманітними техніками.

Екзартикуляція – методика, до якої вдаються лише у виняткових випадках, оскільки пов'язана з позбавленням людини кінцівки. У результаті пацієнта залишається сильний косметичний дефект, і навіть може формуватися психологічна травма. Надалі йому доведеться навчитися користуватися протезом для того, щоб мати можливість вести звичайний спосіб життя.

Що таке екзартикуляція, для чого вона призначається

Екзартикуляція - операція з вичленування кінцівки по лінії суглоба, в основному, не пов'язана з дробленням кістки.

Проведення подібного втручання може відбуватися лише за наявності серйозних показань, оскільки що утворюється в результаті куксу може бути незручна для протезування, і загалом завдає людині фізичні та психологічні незручності. Периферична частина кінцівки видаляється по лінії щілини між головкою та западиною суглоба, причому операція відбувається у три етапи – спочатку розсікаються м'які тканини, потім – зв'язки та капсула суглоба, а далі відбувається туалет рани.

Екзартикуляція – радикальна міра лікування, вона може призначатися лише у випадках, якщо будь-які інші способи лікування є неефективними. На відміну від ампутації, екзартикуляція не порушує цілісності кістки, оскільки надріз виробляється вище поверхні головки кістки.

Проведення такої операції має на меті видалення кінцівки для того, щоб не допустити розвитку патологічних станів, запалення, зараження тканин, які можуть загрожувати життю пацієнта.

Показання та протипоказання до процедури

У випадках, коли врятувати кінцівку неможливо, коли в ділянці суглоба відбуваються незворотні процеси, і життю хворого загрожує реальна небезпека, призначає екзартикуляцію стегна, щоб надалі, по можливості, виконати протезування видаленої кінцівки.

Будь-які стани, які можна виправити іншими операціями або консервативними способами, не можуть бути показаннями до екзартикуляції, поки немає об'єктивних доказів того, що вони не піддаються будь-якому іншому лікуванню.

Усі показання до операції можуть ділитися втричі загальні групи. До першої відносяться захворювання судин, пов'язані з розвитком гангрени. Друга група включає травми, а третя - пухлини, вроджені каліцтва і невиліковний остеомієліт.

Таким чином, відсікання нижньої кінцівки по суглобу проводиться:

  • при пошкодженні магістральних нервів та судин;
  • при відриві кінцівки;
  • за наявності пухлин;
  • у разі, якщо внаслідок травми кінцівка тримається на клапті;
  • при обмороженнях та опіках четвертого ступеня;
  • при облітеруючих захворюваннях судин кінцівок;
  • при пошкодженні двох третин периметра м'яких тканин разом із магістральними судинами та нервами;
  • при гангрені та сепсисі;
  • у разі гнійного процесу при рані кульшового суглоба;
  • при тривалих трофічних виразках, які не піддаються лікуванню.

Що ж до протипоказань, основне їх – наявність травматичного шоку. Проведення операції можливе тільки після того, як лікар виведе враженого з цього стану. Загальний тяжкий стан хворого зазвичай не є протипоказанням до операції, однак, по можливості, спочатку необхідно стабілізувати стан пацієнта.

Техніка підготовки до екзартикуляції стегна

Передопераційна підготовка насамперед вимагає від лікаря оцінки наявної загрози для хворого, а також виявлення можливостей врятувати кінцівку. Хірург оцінює ступінь та небезпеку травми, після чого разом з іншими фахівцями приймає рішення про екзартикуляцію стегна. По можливості слід провести хірургічні заходи для відновлення судинного сполучення та зупинки кровотечі.

За наявності травматичного шоку хворого потрібно вивести з цього стану. Якщо у враженого діагностовано цукровий діабет, необхідна корекційна медикаментозна терапія. Слід зазначити, що операція такого типу, найчастіше, не є плановою, тому часу для підготовки до неї практично не залишається.

За наявності локальної інфекції операцію слід відкласти наскільки це можливо, до придушення патологічного процесу. Якщо пацієнт має вологу гангрену, кінцівку необхідно обкладати льодом для уповільнення процесу її поширення.

Види та способи проведення операції

Хворого переводять до операційної палати, обладнаної спеціальним чином. Процес экзартикуляции виробляється колективом медиків з участю хірурга, і .

Пацієнта розміщують на операційному столі, ближче до краю, максимально зручно розташовуючи кінцівку, що оперується, піднімаючи їй для посилення відтоку крові.

Хворому вводиться наркоз – найчастіше спинномозковим способом, але може застосовуватися інгаляційна, інфільтраційна або провідникова анестезія.

Основними типами здійснення операції є екзартикуляція стегна:

  • за Фарабером;
  • за Петровським.

Видалення кінцівки за Фарабером: методика здійснення

Цей тип операції вважається класичним. Медики зазначають, що видалення кінцівки разом із головкою суглоба небажане, оскільки, у такому разі, протезування буде утруднене.

При екзартикуляції за Фарабером хірург здійснює ракетний розріз. Лікар оголює стегнові судини, перев'язує їх, використовуючи лігатури, після чого перерізає їх. Передню групу м'язів потрібно розсікати пошарово, а судини, що при цьому зустрічаються, підлягають перев'язці. Передня стінка капсули кульшового суглоба розсікається вздовж шийки стегнової кістки. Далі хірург ротує стегно у напрямку всередину, після чого відсікає м'язи, які кріпляться до великого рожна. Розсікається капсула суглоба та м'язові сухожилля. Лікар вивільняє головку кістки із суглобової западини та перерізає круглу зв'язку.

Задня поверхня стегнової кістки звільняється від м'яких тканин. По краю шкірного надрізу розсікаються м'язи задньої поверхні стегна. Нерви необхідно укоротити, використовуючи гострий скальпель чи бритву, після чого судини підлягають перев'язці. М'язи, фасцію та шкіру зшивають, після чого в рану вводять дренаж.

Як проводиться операція з Петровського

Хворого розташовують у позиції спині. На передній поверхні стегна лікар викроює напівовальний клапоть шкіри. Далі оголюються клубові судини над пупартовою зв'язкою, де їх перев'язують.

Під пупартової зв'язкою пошарово розсікають кравецький, здухвинний і гребінчастий м'язи, після чого оголюється судинно-нервовий пучок. Стегновий нерв перетинається між лігатурами стегнової вени та артерії. Далі пошарово розрізаються напружувач широкої фасції стегна, прямий стегновий м'яз, тонкий м'яз, м'яз-замикач, підлопатковий м'яз, великий м'яз, що приводить.

Таким чином, лікар отримує доступ до передньої поверхні кульшового суглоба, який підлягає розтині по передньому краю вертлужної западини.

Далі стегно відводиться убік, через що воно частково виводиться із суглобової западини вперед. Щоб досягти повного вивиху вперед, необхідно розсікти ножицями круглу зв'язку стегна. Після того, як головка повністю вивихається вперед, вона оголює заднє півколо суглоба.

У цій галузі капсула розсікається скальпелем. Розрізається сідничний нерв з додатковою анестезією. Для повного видалення кінцівки розсікаються задні м'язи стегна.

Хірурги використовують інші алгоритми видалення кінцівки. Здійснивши попередню перев'язку стегнової артерії, хірург викроює задній шкірно-апоневротичний шматок великого розміру, розташований вниз опуклістю. Шматок менших розмірів вирізається спереду. Зробивши відшарування клаптя і відкинувши його вгору, лікар перев'язує стегнові судини.

Далі необхідно перетнути м'язи в одній площині на рівні верхівки великого рожна, і вкоротити нерви.

На рівні рожна перепилюється стегнова кістка. М'язи над шийкою необхідно розшарувати, після чого розкривається суглобова капсула. Кістка, що залишилася, захоплюється щипцями, за допомогою здійснення обертальних рухів її звільняють від м'язів, капсули і зв'язок.

Головку видаляють разом із залишком стегнової кістки, після чого лікар здійснює остаточний гемостаз. Задній шкірний клапоть підшивається до переднього, в рану встановлюється дренаж.

Операція по Петровському має свої переваги - рубець, що виходить в результаті, розташовується на передній поверхні кукси, крім того, в культі не залишається надлишку м'яких тканин і м'язів, тому здійснити протезування після такого типу екзартикуляції дещо легше, ніж після операції по Фараберу.

У разі, якщо у хворого підозрюється наявність гнійного процесу, у вертлужній западині проходить отвір, в якому може локалізуватися тазовий гнійник. Для кращого відтоку гною в здухвинній ділянці може здійснюватися додатковий розріз. Рана підлягає вакуумизації, після чого її промивають асептичними розчинами, а рану засипають антибіотики.

Післяопераційне лікування та протезування після екзартикуляції

Лікування, спрямоване відновлення після операції, відбувається за загальним правилам хірургії. Після зняття швів пацієнту призначають фізіопроцедури, комплекс лікувальної фізкультури. Для швидкої інволюції кукси та зняття набряку проводиться її бинтування. Хворому необхідно здійснювати симетричні рухи і здоровою кінцівкою та забинтованим суглобом, щоб зберегти відчуття фантома. Такий спосіб дозволяє отримати найкращі функціональні результати протезування. Якщо пацієнт не розробляє руху в ділянці віддаленої кінцівки, у суглобі відсутнього сегмента кінцівки можуть виникати відчуття контрактур.

Після операції кукс виглядає як покрита шкірою поверхня з рубцями. На ній знаходиться шкіра задньої поверхні стегна, пристосована до тиску.

Протез для кінцівки після екзартикуляції складається з матерчатого або шкіряного чохла для тазу. Тазова частина з'єднується з стегнової гільзою за допомогою шарнірів. Сучасні конструкції кульшових суглобів дозволяють прооперованим досить добре сидіти і пересуватися.

Експрес-протезування – спосіб протезування безпосередньо після видалення кінцівки, який відбувається одразу на операційному столі. Таке протезування відбувається переважно після планових операцій. В результаті, вже в перші кілька днів після операції хворий може потроху ходити, дозовано навантажуючи кінцівку. При цьому пацієнт не втрачає відчуття ходьби та почуття “заземлення” після видалення кінцівки. Хворий у такий спосіб має можливість швидше звикнути до протезу.

Екзартикуляція стегна - операція, до якої вдаються в крайніх випадках, коли інші методи лікування не дають можливості допомогти хворому, коли збереження кінцівки неможливе, і, більше того, небезпечне для життя людини.

Екзартикуляція, на відміну від ампутації, відбувається по лінії суглобової щілини, тобто щілини між головкою кістки та площиною суглобової западини. Розсікаючи м'язи та зв'язки, хірург отримує доступ безпосередньо до суглоба, після чого, за методом Петровського або Фарабера, видаляє головку суглоба кінцівки з суглобової западини. В результаті, на місці вилученої кінцівки формується кукс, до якого надалі може прикріплюватися протез.

Гнійні запалення, опіки та обмороження, сепсис та гангрена, а також інші патологічні стани можуть бути показанням до екзартикуляції. Перш ніж призначити такий радикальний метод лікування, лікар повинен об'єктивно оцінити стан хворого, і виявити неможливість ефективного лікування будь-якими іншими способами.

Рис. 8-210. Операція при розриві сухожилля надостного м'яза: а) шкірний розріз, б)зворотне прикріплення сухожильної платівки на плечовій кістці

ється через дельтоподібний м'яз. На рентгенівському знімку головка плечової кістки через зниження тонусу м'язів, що фіксують плече, може потрапити вниз у стан «підвивиху». Буває, що невелика густа вапняна тінь під акроміоном вказує на більш давнє ушкодження.

Лікування при розриві сухожилля надостного м'яза не є єдиним. Англо-американські автори (De Palma, Watson-Jones)висловлюються за операцію, інші автори намагаються спершу проводити консервативне лікування. До консервативного лікування відносять фіксацію на шинах, що відводять, або в гіпсовій пов'язці, що охоплює грудну клітину і верхню кінцівку, слідом за якою проводиться лікувальна фізкультура. за MatzenіKnSflerпри свіжому відриві сухожилля надостного м'яза було б вигідно, якби хірурги наважувалися частіше негайно проводити хірургічну реконструкцію. Цю думку дотримується і автор, тому тут викладено техніку операцій зазначених авторів.

Відслонення починається біля заднього краю акро-міону. Шкірний розріз проводять, обходячи кістку, вперед до проекції на великий горбок. Дельтовидний м'яз перетинається на відстані 1 смвід кістки та відтягується в дистальному напрямку. При цьому стає видною сухожильна

пластинка обертальних м'язів, тобто розірвана частина сухожилля. Дистальна кукся, що залишається у великого бугра, зазвичай невелика і не може бути пошита. Тому потрібно знову фіксувати проксимальну куксу доплечевон кістки. Відводять плече і обертають його назовні, просвердлюють отвір у кістки, до якого втягується сухожилля (Рис. 8-210). Коли після застарілого ушкодження це можливо лише під натягом, зворотне прикріплення проводиться з консервованим сухожиллям. Після операції на 3 тижні накладається абдукційна пов'язка.

Екзартикуляція верхньої кінцівки у плечовому суглобі

Ця операція проводиться головним чином при злоякісних пухлинах і у виняткових випадках -при пошкодженнях, що зруйнували область плеча, або для попередження поширення важких запальних процесів, що виходять з плеча.

Шкірний розріз починається на зовнішній третині ключиці і продовжується в дельтовидно-грудній борозні до краю пахвової западини. Звідти виготовляється поперечний розріз до верхівки акроміону. Відень перетинається між двома лігатурами. М'язи, що відходять від клювоподібного відростка, відокремлюються, а потім перетинаються м'язи, що відходять від ключиці. Під ключицею розшукуються судини, що проходять тут, і нерви верхньої кінцівки. Судини після подвійної перев'язки перетинаються. Нерви перерізаються, наскільки можна, високо. Суглобова капсула перерізається поблизу суглобової западини лопатки. Потім головка плечової кістки кістковим гачком виймається з суглобової западини, і один за одним перетинаються сухожилля і м'язи, що натягуються. Після цього може бути видалена верхня кінцівка. Після зупинки кровотечі в рану вставляється дренаж, що відсмоктує, і м'язи зашиваються над суглобовою западиною без натягу.

Пошкодження плечової кістки Доступи до діафізу плечової кістки

Відслонення діафіа плечової кістки проводиться переважно з приводу травм та їх наслідків. Це втручання, однак, може стати необхідним і з інших причин, ніж операція на кістки, а саме для оголення плечової артерії або нерва.

Доступ до проксимального кінця плеча був описаний при операціях в області плеча (див. стор.972).Оголення дистального кінця плечової кістки буде розглянуто в розділі про операцію на ліктьовому суглобі (див. стор. 986).Діафіз плечовий

Рис.. 8-211. Латеральне відслонення плечової кістки

Рис. 8-212. Відслонення плечової кістки з боку триголового м'яза

кістки може, як і будь-який діафіз, досягнути з кількох сторін. Характерною при цьому є та обставина, що проникнення до кістки проводиться між м'язами, при цьому слід щадити шкірні судини та нерви цієї області.

Доступ до діафазу плечової кістки з латерального боку.Латеральне відслонення плечової кістки проводиться одним великим розрізом (Рис.8-211), придатним для оголення всієї кістки. Шкірний розріз відповідає локалізації кістки, що оголюється. Після перетину шкіри розщеплюється тонка фасція. Проходячи вглиб між м'язами, досягають під дельто-підним м'язом черевце плечового м'яза. Це єдиний м'яз, який потрібно перетнути для оголення латеральної поверхні кістки. Під плечовим м'язом на плече-променевому м'язі проходить променевий нерв, одне з найважливіших утворень у цій галузі. Поки плечовий м'яз ще не перерізаний, променевий нерв може бути пошкоджений навіть стисканням гачка. Після перетину м'яза нерв може бути безпосередньо пошкоджений скальпелем, і тому доцільно його заздалегідь розшукати. Після виділення променевого нерва вже ніщо не заважає латеральному доступу до дистальної третини діафізу. При закритті рани пересічений плечовий м'яз знову зшивається, після чого з'єднуються підшкірна фасція та шкіра.

Доступ до Опафіза плечової кістки ззаду.В області дистальної половини плечової до ості краще вибрати задній доступ, що забезпечує більш широкий огляд, особливо тоді, коли потрібно оголити частину кістки; розташовану близько до ліктьового Суглоба. Пацієнт оперується у положенні на животі. Під лікоть кладеться подушка, і вся верхня кінцівка поміщається на столик і покривається стерильною білизною. Розріз починають біля переднього краю місця відходження дельтоподібного м'яза і потім проводять йогоназадню поверхню плеча по середній лінії, вдистальному напрямку (Рис-8-212).У разі потреби розріз продовжують над верхівкою олекранону у радіальному напрямку. Фасція перетинається, і сухожилля триголового м'яза відсікаються біля латерального м'язового черевця, паралельно ходу сухожильних волокон. Медіальна головка триголового м'яза відходить нижче плечового нерва, а латеральна - вище за нього. Тому для оголення кістки потрібно відокремити медіальне черевце триголового м'яза від кістки. Якщо доводиться підніматися вгору, то в середині плеча знаходять променевий нерв, який перетинає кістку в косому напрямку. Якщо втручання проводиться в цій галузі. доцільно відпрепарувати нерв, щоб уникнути пошкодження. Доступ до нерва порівняно простий, проксимально є достатньо місця для оголення нерва. Для забезпечення гарного гемостазу застосовується пневматичний джгут. Якщо середина плечової кістки повинна бути оголена ззаду, то спочатку ізолюють променевий нерв і тільки потім оголюють кістку, що лежить під ним. Таким чином можна, не пошкоджуючи нерв, забезпечити оголення великого відрізка кістки.

Медіальний доступ на плечовий кісткинеобхідний, якщо потрібно розшукати головні судини та нервові утворення. Пульсацію плечової артерії промацують у медіальній борозні двоголового м'яза, тут проводять поздовжній розріз над судинами. Після розщеплення фасції в пухкій сполучній тканині виявляються артерія, вена та серединний нерв. Локтьовий нерв проходить вниз позаду ганкової артерії і потрапляє потім на долонній поверхні медіальної головки триголового м'яза до ліктьової борозни плечової кістки.

Зрештою, може знадобитися ще й оголення дистального кінця плечової кістки з ліктьової сторони.Шкірний розріз проводиться паралельно кістки, потім розшукується ліктьовий нерв. Він виділяється для запобігання пошкодженню. Після цього заглиблюються до кістки, яка оголюється піднадкостаїчно.

Переломи діафіза плечової кістки

Переломи діафіза плечової кістки трапляються не часто. Останнім часом, щоправда, через частоту транспортних травм кількість цих пошкоджень.

Рис. 8-213. Гіпсова пов'язка по BBhlerдля лікування перелому плечової кістки

Рис. 8-214. «Підвішена гіпсова пов'язка», забезпечена вушками для підвішування

збільшилося, оскільки вони є частим проявом політравматизації. Цю обставину слід наголосити тому, що вона відіграє роль у постановці показань для оперативного лікування переломів діафіза плечової кістки.

Переломи діафіза плечової кістки, зазвичай, лікують консервативно. Це особливо рекомендується, коли перелом є монотравмою.

Репозиція закритих довгих спіральних та косих переломів чи багатофрагментних переломів порівняно проста. Фіксація в гіпсовій пов'язці добре вдається, тому що потрібно лише намагатися точно коригувати відхилення по осі, у той час як укорочення на кілька міліметрів і зміщення на ширину половини діафізу не призводить на плечі до важких наслідків. Оскільки плечова кістка має хороше кровопостачання, передумови її регенерації сприятливі. Перелом плечової кістки зазвичай гоїться за 6-8 тижнів.

Для фіксації репоніробаного перелому придатна гіпсова пов'язка Bohler.Гіпс охоплює плечову кістку як U-подібна шина з медіальної та латеральної сторін і фіксується витками бинта, що йдуть по спині до пахвової протилежної сторони і звідти через груди знову до пошкодженої сторони (Рис.8-213). дта шина фіксує обидва суглоби зламаної кістки, але залишає в лікті можливість руху в плечі-променевому суглобі. І кисть і променево-зап'ястковий суглоб під час носіння гіпсової пов'язки вільно рухливі.

Для лікування переломів діафіза плечової кістки набула поширення і т.з. підвішена гіпсова пов'язка (hanging cast). Ця кругова гіпсова пов'язка, з м'якою підстилкою, починається на рівні місця прикріплення дельтовидного м'яза.

Коли пошкоджена кінцівка висить, вага гіпсової пов'язки відтягує дистальний фрагмент вниз. З вставлених в гіпсову пов'язку дротяних петель для підвішування на шиї вибирається та, яка краще забезпечує корекцію обертального та абдукційного зміщення. (Рис. 8-214). Цей вид гіпсової пов'язки застосовується, однак, тільки для лікування переломів плечової кістки, розташованих проксимальніше місця прикріплення дельтоподібного м'яза (див. стор. 974).

Для лікування переломів діафіза плечової кістки абдукційні шини не використовуються. Гіпсова пов'язка, що охоплює грудну клітину та плече, застосовується лише у виняткових випадках у молодих пацієнтів. Якщо вищеописані види гіпсової пов'язки не забезпечують достатньо надійну фіксацію перелому, то пробачиться остеосинтез і попереджається зміщення фрагментів. Така фіксація проводиться головним чином у літніх хворих шляхом забезпечення надшкірної дротяноїіммобілізації. Для цієї мети застосовується дріт Kirschnerтовщиною 2,5 або 3мм,перед введенням вона належним чином коротшає. Дріт проводиться через великий бугор у плечову кістку. Під контролем підсилювального екрану троакар вводиться в кістку, після вилучення шила проводять дріт, який таким чином проникає в кістковомозковий канал. (Рис. 8-215). Хоча консервативне лікування при переломах діафіза плечової кістки добре виправдало себе, все ж у наведених нижче випадках вибирають Оперативне лікування.

1. При відкритих переломах, насамперед, якщо вони пов'язані з руйнуванням м'яких тканин. 2. При поперечних переломах, які можуть бути репоновані чи фіксовані. Особливо при переломах, що локалізуються на рівні місця прикріплення дельтовидного м'яза, для репозиції фрагмента кістки та приміщення його на своє місце. Все це є показанням для раннього проведення остеосинтезу, оскільки інакше виникає псевдоартроз.

Рис. 8-215. Шинування кістковомозкового каналу на плечовій кістці після вколювання троакара

Рис. 8-216. При незламному ліктьовому суглобі доцільно накладати металеву пластинку на долонну поверхню плечової кістки, де вона піддається дії тяги.

3. При двосторонньому переломі плечової кістки передпліччя на тій же стороні або при комбінації перелому плечової кістки та тяжкого ушкодження грудної клітки.

4. Ускладнений паралічем променевого нерва перелом плечової кістки оперується лише в тому випадку, якщо не вдається фіксувати фрагменти в хорошій позиції або ж. якщо через 6-8 тижнів після перелому не можна встановити поліпшення функції нерва (для цього потрібно проведення електроміографічного контролю). Однак, як показує досвід, переважна більшість паралічів виліковується без наслідків.

5. Оперують і хибні суглоби плечової кістки. Поперечні переломи, що важко репонуються і фіксуються, лікуються шинуванням пучком дроту по Hackethalу тих випадках, коли репозиція вдається без оголення перелому. Для цього користуються підсилювальним екраном. Для введення дротів хворого кладуть на живіт і невеликий розріз над ліктем. Через сухожилля триголового м'яза просвердленим у краніального краю ямки олекранону косим ходом розкривають кістковомозковий канал кістки. Тут вводять один біля одного стільки дротів завтовшки 2,5-3,0 мм,скільки входить у кістковомозкову порожнину. Дріт вбивається через щілину перелому до головки плечової кістки. Вистійні кінці дроту відкушуються на 2 ммнад кісткою (див. стор. 853, 8-46). Якщо внутрішні фіксації надійні, то гіпсова пов'язка не накладається. Для цієї мети в кістковомозковий канал потрібно вставляти принаймні три дроти. Видалення дротів є безпечним втручанням без ризику побічних ушкоджень.

Якщо не вдається закрито репонувати персом, тому що цьому заважає, наприклад, інтерпонована тканина, то шинування пучком дроту не проводиться, а проводиться ос-теосинтез платівкою АТ. Для цієї мети потрібно платівка, що має не менше 6 отворів, так як пластинки з 4-5 отворами не забезпечують надійної кісткової фіксації. Якщо ліктьовий суглоб вільно рухливий, то пластинка накладається дорзально, так як. сила згинальних м'язів більша, ніж розгинальних. (Рис. 8-216). Закриті спіральні переломи з великою поверхнею зазвичай не оперуються. Якщо це все ж таки буде потрібно, то застосовується, принаймні, чотири гвинти або витягується нейтралізаційна пластинка з великогомілкової кістки.

Костномозкове шинування та внутрішня фіксація по Rushє методом, що рідко застосовується для лікування переломів плечової кістки. Костномозковий канал плечовий

кістки, хоча і може бути просвердлений, але важче відкривається, ніж кістковомозковий канал біль-шеберцової або стегнової кістки. Тому на плечовій кістці не слід виробляти кісткового шинування. Замість вигнутих цвяхів Rushкращезастосовувати шинування пучком дроту по Hackelhalабо платівку АТ.

Втручання з приводу ускладнень та віддалених наслідків переломів плечової кістки

Лікування псевдоартрозу плечової кістки

Частою причиною псевдоартрозу плечової кістки є інтерпонат, непослідовне консервативне або неправильне оперативне лікування. Рідко трапляється дефектний псевдоартроз у зв'язку з відкритим ушкодженням або остеомієлітом. Хоча можна цілком розраховувати на гладке загоєння спонгіозної кістки, і в проксимальній третині плечової кістки зустрічається псевдоартроз. Однак у цьому місці він рідко завдає скарг, і зазвичай літні пацієнти задоволені навіть обмеженою рухливістю у плечовому суглобі. Тому оперується менше псевдоартрозів, ніж зустрічається. Як правило, у молодих, а також у більш літніх пацієнтів можна очікувати від операції не тільки кісткового загоєння, а й відновлення рухливості плеча, якщо суглоб не був нерухомим до операції. У тих випадках, коли є псевдоартроз при майже повній відсутності рухливості у плечовому суглобі, організм здійснює необхідний рух за допомогою хибного суглоба. Тому дуже важливо припинити рухи між фрагментами. При занадто тривалій фіксації зморщеного суглоба стає остаточно нерухомим. Якщо після операції з приводу псевдоартрозу занадто рано мобілізувати ще ледве рухливий суглоб, то внутрішня фіксація фрагментів у свіжому кістковому рубці розслабляється, і в результаті цього знову виникає рух, псевдоартроз не окостеневає.

Для оперативного лікування псевдоартрозів, розташованих близько до плечового суглоба і завдають скарги та розлади функції, найбільш придатний остеосинтез пластинками Т (див. стор. 974, рис. 8-205).

Після освіження кісткових поверхонь фрагменти з'єднуються пластинкою Т, причому застосовується компресія, щоб кортикальна частина кістки вдавлювалася в губчасту речовину. Цим підвищується внутрішня фіксація, що сприяє загоєнню кістки.

Лікування псевдоартрозу, що виник на діафізі плечової кістки як ускладнення консервативного або оперативного лікування, зазвичай потрібне тоді, коли на місці перелому залишається рухливість, що обмежує функцію кінцівки.

Рис. 8-217. Операція надмищелкового псевдоартрозу плечової кістки з Y-подібною платівкою та платівкою у формі однієї третини трубки. Вид а)ззаду, б)збоку

Якщо інтерпоновані м'які тканини або уламки не можуть бути належним чином репоновані, то перелом потрібно розкрити, поверхні уламків повинні бути освіжені. Після репозиції імплантується пластинка АТ, яка фіксується не менше ніж шістьма гвинтами. Правильний вибір місця накладання пластинки дуже важливий, для цього потрібно знати напрямок сил, що діють на уламки. Додаткова пересадка губчастої речовини проводиться тільки в тому випадку, якщо є кістковий дефект або якщо операція проводиться в сильно стягнутій рубцями області, і тому потрібно зважати на погане кровопостачання кісткових уламків.

При переломі нижньої третини плечової кістки в області передньої дуги променевого нерва і нижче за нього часто виникає помилковий суглоб. Це буває пов'язано з тим, що такі переломи недостатньо оголюються через страх перед можливістю пошкодження нерва, внаслідок чого внутрішня фіксація стає недостатньою. Після таких операцій усунути псевдоартроз важче, тому що для того, щоб досягти хорошої внутрішньої фіксації, кістку треба оголити в рубцевій тканині, не пошкоджуючи нерв. Для лікування розташованих близько до ліктьового суглоба псевдоартрозу плечової кістки рекомендується доступ ззаду. У цьому випадку можна провести остеосинтез під променевим нервом прямими або Y-про-різними пластинками відповідної довжини та товщини. Якщо стабілізація однією пластинкою недостатня, то вона може бути доповнена радіальним прикріпленням пластинки у формі 1/3 трубки, яка фіксується лише короткими 2,7 ммгвинтами (Рис. 8-217). Після остеосин-тезу для усунення псевдоартрозу рано проводяться вправи для стимуляції кровообігу та для збереження вільної рухливості суглоба.

Ампутацією називають операцію відсікання кінцівки протягом її сегмента. Відсікання кінцівки лише на рівні суглоба називають экзартикуляцией чи вичлененням. Ці операції слід вважати повноцінними засобами хірургічної допомоги хворим. Проводять їх тоді, коли інші методи лікування є неефективними або неможливими.

Показання до ампутації

1. Травматичні пошкодження кінцівок: роздавлювання сегмента на значному протязі з нежиттєздатністю тканин, відрив сегмента кінцівки, якщо неможлива його реплантація або якщо буде відсутність, він не відчутно впливатиме на функцію кінцівки (дистальні фаланги пальців, IV-V палець кисті тощо) .). Після травматичних відривів проводять первинну хірургічну обробку рани з формуванням кукси.

2. Травматичний токсикоз, який не піддається лікуванню та загрожує життю хворого.

3. Гострі гнійно-некротичні посттравматичні процеси (анаеробна інфекція).

4. Хронічні гнійні процеси кінцівок, які виснажують хворих та загрожують амілоїдозом внутрішніх органів (нирок) або раковим переродженням свищів (близько 10% хворих на хронічний остеомієліт), трофічними виразками.

5. Тромбоз та емболія, якщо не вдалося відновити кровотік або якщо з'явилися ознаки демаркаційного омертвіння тканин кінцівки.

6. Гангрена сегментів кінцівки внаслідок судинної недостатності (ендартеріїт,), відмороження, опіків IV ступеня (іноді при ендартеріїті проводять ампутацію до появи омертвіння тканин внаслідок сильного ішемічного болю, який виснажує хворого).

7. Злоякісні пухлини кісток та суглобів.

8. Невідновні вроджені та набуті ортопедичні деформації, якщо після ампутації, раціонального протезування функція кінцівки буде значно кращою.

Якщо виникає сумнів, робити чи не робити ампутацію з огляду на серйозність операції та значну відповідальність, питання слід вирішувати консиліумом. Перед операцією хворому пояснюють причини та необхідність ампутації, інформують про протезування та його соціальну реабілітацію. У випадках, коли хворий не дає згоди на ампутацію та абсолютні свідчення до неї, слід роз'яснити його близьким про можливі наслідки.

Вибіррівня ампутаціїкінцівки має важливе практичне значення у зв'язку з протезуванням. Свого часу було запропоновано ампутаційні схеми (Цурверта, Юсевича), які зводилися до певного типу протезів та полегшували роботу протезистів. Тепер, вибираючи рівень ампутації, хірург враховує характер патологічного процесу, вік, соціальний стан, характер праці (фізична чи розумова) хворого та найбільш раціональний спосіб протезування. Тому рівень ампутації вибирають такий, щоб кукс був максимально витривалий (що більше важіль, тим легше користуватися протезом) і найбільш вигідна для протезування. Наприклад, кукс гомілки придатна для протезування, якщо вона не коротша 7 10 см. Якщо йдеться про збереження колінного суглоба, то при виборі довжини кукси слід виходити з того, що зараз її можна подовжити за допомогою дистракції по Г. А. Ілізарову.

Способи ампутації

1. Гільотинний: переріз всіх тканин кінцівки, зокрема кістки одному рівні. Це старий спосіб ампутації, який існував ще до наркозу. Зараз він не застосовується, оскільки рана нагноюється і довго гоїться, м'які тканини скорочуються, і кістка виступає навіть після загоєння рани, потрібна реампутація (повторна ампутація).

2. Круговий спосіб ампутації, який відрізняється від гільйотинного тим, що при ньому вдається пошити рану і закрити кістку. Якщо застосовують тримоментний круговий спосіб ампутації по Н. І. Пирогову (перетин шкіри та фасцій на одному рівні, м'язів — трохи вище, а кістки ще вище), краї шкіри зшивають без натягу, рубець буває рухомим, але великим, а рана гоїться вторинним натягом . Такі кукси в більшості випадків непридатні для протезування.

3. Клаптевий спосіб ампутації найбільш раціональний і найчастіше використовується. Його переваги: ​​перетин роблять так, щоб післяопераційний рубець не травмувався у протезі, створюються найкращі умови для загоєння рани. Після застосування цього в реконструктивних втручаннях немає необхідності.

Розрізняють закритий та відкритий клаптевий спосіб ампутації. Закритий це такий, коли рану після операції зашивають наглухо. Користуються ним у разі планових операцій, коли немає загрози нагноєння. Формують класичні шкірно-фасціальні клапті, що надають культі нормальну форму.

Відкритий клаптевий спосіб застосовують у всіх випадках відкритих травм, коли є загроза розвитку інфекції та гнійно-запальних процесів.

2) потреба сформувати кукси, придатну для протезування, у тих випадках, коли цього не вдалося зробити при ампутації;

3) хвороби та вади кукси, що виключають протезування.

У зв'язку з технічним удосконаленням протезування, а також поліпшенням якості лікування хворих з патологічним станом куксів, свідчення до реампутації значно звузилися.

Реампутацію проводять переважно закритим клаптевим способом. У всіх випадках реампутація має бути останньою операцією для хворого. Для цього слід гідно оцінити місцевий патологічний стан кукси, підготувати її, вибрати оптимальний час і спосіб для реампутації, щоб запобігти повторним ускладненням. Це особливо стосується запально-гнійних процесів кукси.

Техніка операції ампутації

Ампутацію проводять під загальною чи перидуральною анестезією. Для зменшення крововтрати можна використовувати джгут, але тільки в тих випадках, якщо немає гнійно-запального процесу чи судинної патології. Розміри клаптів шкіри розраховують так, щоб можна було зашивати рану без натягу. Розріз шкіри, підшкірної клітковини та поверхневої фасції проводять одномоментно з .

При ампутації в межах стегна доцільно спочатку виділити магістральну артерію, перев'язати її двома лігатурами (з кінцевою прошивкою) і перетнути. Після знекровлення перев'язують магістральну вену. Поверхневі м'язи перетинають трохи вище клаптя шкіри, а глибокі - ще вище.

Стовбур нерва виділяють, знеболюють 2% розчином новокаїну, перетискають затискачем і перетинають нерв одним махом гострою бритвою, щоб не було розволокнення. Культю нерва ізолюють від місця перетину м'язів та можливої ​​гематоми у фасціальних ложах накладенням на фасцію шва. Розволокнення кукси нерва веде до утворення неврином, а залучення її до рубця — до болю.

Перетинають скальпелем окістя і зсувають її розпатором дистально від місця перетину. Кістку перетинають пилкою Джиглі або листовою, відступаючи на 0,5 см нижче від перетину окістя. Розволокнення окістя пилкою веде до утворення екзостозів, а переріз кістки, оголеної від окістя, на більшу відстань 0,5 см, веде до крайового некрозу та перснеподібного секвестру.

При ампутації в межах гомілки слід згладити рашпелем гострий передній край великогомілкової кістки, який може викликати пролежень і перфорацію клаптя шкіри. Якщо планові ампутації, після контролю на гемостаз м'язи-антагоністи і шматки шкіри зшивають між собою пошарово, а рану на 24 год дренують.

При відкритій кусковій ампутації рану зашивають, а покривають пов'язкою з розчином антисептика та антибіотика. Після ампутації накладають гіпсову лангету для іммобілізації кінцівки.

Екзартикуляція

Екзартикуляціюпроводять дуже рідко, незважаючи на те, що ця операція технічно простіше і менш кровоточить, оскільки перетинаються фіброзні м'які тканини і не ушкоджується кістка, а також менша загроза виникнення остеомієліту при нагноєнні рани. Виняток становлять экзартикуляции лише на рівні плечового і особливо тазостегнового суглобів, які технічно складні, травматичні, і створюють можливості повноцінного .

Для протезування непридатні і кукси після екзартикуляції стопи та гомілки, оскільки після протезування залишений сегмент кінцівки стає довшим за рахунок функціональних вузлів протеза. Враховуючи це, недоцільно робити екзартикуляцію на рівні кульшового, колінного, гомілковостопного та плечового суглобів, а краще провести ампутацію з розрахунку на повноцінне протезування. Тому екзартикуляції проводять в основному в межах кисті та стопи, де протезування не потрібно або не впливає на функцію кінцівки або тільки косметичне. Крім цього, коли йдеться про збереження кожного міліметра пальця пензля, екзартикуляція у багатьох випадках дає можливість це зробити.

Особливості ампутації у дітей

Під час проведення ампутації в дітей віком слід враховувати особливості дитячого організму. По-перше, при ампутаціях потрібно пам'ятати, що в кістках є паростковий хрящ. Якщо його зберегти в межах кукси, зростання кістки в довжину продовжується, хоча меншою мірою, оскільки ступінь навантаження кінцівки в протезі дещо менше. Тому в разі необхідності ампутації дистального кінця стегна бажано, по можливості, зберегти дистальний ростковий хрящ шляхом екзартикуляції в колінному суглобі або перетину стегнової кістки нижче за нього.

При ампутації вище від росткового хряща зростання кістки значно зменшується. Наприклад, після ампутації стегна в нижній його третині через кілька років кукс стегна коротшає настільки, що ледве досягає середини здорового стегна. У цьому випадку, коли вибирають між ампутацією нижньої третини та екзартикуляції, слід віддавати перевагу вичленуванню гомілки в .

У разі необхідності ампутації гомілки в межах верхнього її кінця слід також, по можливості, зберегти проксимальний (активніший, ніж дистальний) ростковий хрящ великогомілкової кістки навіть при формуванні короткої кукси. У процесі зростання кукс подовжується і стає придатною для повноцінного протезування.

По-друге, у дітей відзначається нерівномірне зростання парних кісток ампутованого сегмента внаслідок різної активності паросткових хрящів цих кісток. Малогомілкова кістка росте швидше, ніж великогомілкова, а променева швидше, ніж ліктьова. Внаслідок цього виникає викривлення кукси. Тому при ампутації гомілки у дітей у 10-12-річному віці малогомілкової кістки потрібно перетинати на 2-3 см вище, ніж великогомілкової, а в молодшому віці на 3-4 см.

Після ампутації у дітей зростання м'язів відстає від зростання кістки в довжину, що призводить з часом до гостроконусної культи та ускладнень для протезування. Тому у дітей під час операції при формуванні кукси необхідно залишати максимальну кількість м'язів.

Лікування хворих з ампутаціями у післяопераційному періоді

Його проводять за загальноприйнятою у хірургії методикою. Після зняття швів хворому призначають фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, проводять бинтування кукси для зменшення її набряку та швидкої інволюції. Важливо, щоб хворий зберіг відчуття фантома (відсутності частини кінцівки та особливо пальців) та рухів у ньому. Для цього хворий симетрично вкладає нижні кінцівки та здійснює одночасно активні рухи в суглобах як здорового, так і недостатньої частини кінцівки. За обсягом рухів у суглобах здорової кінцівки методист стежить за обсягом рухів фантома. Цей спосіб лікування дозволяє попередити виникнення фантомних, дає кращі функціональні результати протезування.

Якщо хворий не розробляє руху, виникають відчуття контрактур у суглобах відсутнього сегмента кінцівки, особливо пальців та навісної в еквінусному положенні супинованої стопи.

Протезування на операційному столі

В даний час широко використовують раннє протезування хворих на операційному столі - експрес-протезування. Сама ідея негайного протезування з'явилася вже давно, однак у практиці охорони здоров'я вона розроблена та втілена завдяки Маршану Вайсу (Варшавський центр реабілітації), а в Україні — О. Коржу та В. А. Бердникова. Суть методу полягає у проведенні міопластичної операції з протезуванням кінцівки на операційному столі. Експрес-протезування використовують переважно при виконанні планових операцій (пухлинні та судинні захворювання кінцівок, наслідки травм тощо).

Перевагиекспрес-протезування:

1) хворий вже в перші дні після операції може вставати з ліжка та ходити, дозовано навантажуючи кінцівку;

2) навантажуючи ногу, хворий не втрачає відчуття землі після ампутації, стереотипу ходьби, і це запобігає виникненню контрактур фантома;

3) швидше відбувається адаптація хворого до протезу, і це сприяє більш швидкій підготовці кукси до первинного постійного протезування;

4) позитивний психологічний чинник, оскільки хворий може ходити.

Якщо деякий час хворого не протезують після ампутації, то, наприклад, при судинній патології це призводить до погіршення стану другої перевантаженої кінцівки, інколи ж виникають ускладнення від милиць (парез верхньої кінцівки). Хворий втрачає відчуття землі та стереотип ходьби, що впливає на його стан після постійного протезування.

Після класично виконаної міопластичної ампутації рану дренують на 1-2 доби довгою ніпельною трубкою, яку виводять за межі протезу. Зверху асептичної пов'язки натягують стерильний панчоху, а потім накладають протез з культедержателем, який формують із пластику або гіпсових бинтів. Стандартний експрес-протез для стегна та гомілки виробляють на протезному заводі. Він містить суглобові вузли та телескопічну трубку, що дозволяє індивідуально регулювати довжину протеза відповідно до здорового сегмента кінцівки.

Після зняття швів культетримач із пластику замінюють гіпсовим культетримачем з м'яким еластичним дном та стінками. Цей протез стимулює місцевий кровообіг, під час ходьби діє подібно до насоса, що сприяє зменшенню набряку та формуванню кукси. При використанні лікувально-тренувального протезу куксу стає придатним для постійного протезування через 1-1,5 міс. Таким чином, при експрес-протезуванні у хворого немає неактивного періоду після ампутації до постійного протезування.