Диференційна діагностика гострого холециститу. Жовчнокам'яна хвороба Діф діагностика захворювань жовчних шляхів

НИРКОВА КІЛЬКА на відміну від гострого холециститу характеризується гострим нападом болю в ділянці нирок з іррадіацією в пахвинну, стегно та дизуричними розладами. Температура залишається у межах норми, відсутня лейкоцитоз. Зміни черевної порожнини при нирковій коліці спостерігаються рідко. У важких випадках ниркової коліки, особливо при камені сечоводу, можуть з'явитися здуття живота, напруга м'язів передньої черевної стінки та повторні блювання. На відміну від гострого холециститу спостерігається позитивний симптом Пастернацького та відсутні симптоми подразнення очеревини.

Під час дослідження сечі знаходять еритроцити, лейкоцити, солі.

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ при високій локалізації відростка може симулювати холецистит.

На відміну від гострого апендициту гострий холецистит протікає з повторними блювотами жовчю, характерною іррадіацією болів у ділянці правої лопатки та плеча, праву надключичну ділянку.

Діагноз полегшується за наявності в анамнезі хворого на вказівки на холецистит або жовчнокам'яну хворобу. Гострий апендицит зазвичай характеризується більш важким перебігом із швидким розвитком розлитого гнійного перитоніту. Симптоми гострого апендициту. Нерідко правильний діагноз ставлять під час операції.

ПЕРФОРАТИВНА Виразка шлунка та 12-типесної кишки (головним чином прикриті форми перфорації). Можна неправильно діагностувати як гострий холецистит. Тому необхідно ретельно вивчати анамнез у хворих. Для гострого холециститу, на відміну перфоративної виразки, характерна відсутність виразкового анамнезу, наявність вказівок на раніше перенесені напади жовчнокам'яної хвороби.

Гострий холецистит протікає з повторними блюваннями, характерною іррадіацією болю, підвищеною температурою та лейкоцитозом, що не характерно для перфорації виразки (тріада симптомів).

Прикриті перфорації протікають з гострим початком і вираженою напругою м'язів передньої черевної стінки перші години після початку захворювання; нерідко відзначаються локальні болі в правій здухвинній ділянці внаслідок затікання вмісту шлунка та 12-палої кишки, що не характерно для гострого холециститу. Рентгенологічне дослідження ЕГДС, лапароскопія.

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ на відміну від запалення жовчного міхура протікає з симптомами інтоксикації, що швидко наростають, тахікардією і парезом кишечника. Характерні болі в епігастрії оперізувального характеру, що супроводжуються частими, іноді неприборканими блювота.

Діагноз полегшується за наявності підвищеного вмісту діастази в сечі та крові та гіперглікемії, характерної для гострого панкреатиту. Симптоми панкреатиту.

Диференціальна діагностика становить великі труднощі (теорія «єдиного каналу»).

ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ протікає з нормальною температурою, стан хворих задовільний, відсутня напруга м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини. Аналіз крові та сечі без змін.

ЖОВЧНА КІЛЬКА на відміну від гострого холециститу характеризується гострим нападом болю, без підвищення температури та лейкоцитозу. Після нападу у хворих зазвичай відсутні напруження м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини, типові для гострого холециститу. Слід пам'ятати, що після нападу жовчної коліки може розвинутися важкий гострий холецистит, отже, знадобиться хірургічне лікування.

У цих випадках після нападу жовчної кольки болю в правому підребер'ї залишаються і стан хворих погіршується. Відзначається підвищення температури, лейкоцитоз, напруга м'язів передньої черевної стінки та болючість при пальпації в області правого підребер'я.

ПРАВОСТОРЕННЯ ПНЕВМОНІЯ.

ІНФАРКТ МІОКАРДА. Серцева патологія має рефлекторний характер, і після лікування холециститу зникає. Болі в ділянці серця при холециститі звуться холецистокардіального синдрому Боткіна.

Диференціальний діагноз між інфарктом міокарда та холециститом виявляється непростим завданням, коли поряд із симптомами гострого холециститу є симптоми ураження серцевого м'яза і дані ЕКГ не дозволяють виключити інфаркт. Велике значення має УЗД та діагностична лапароскопія, яка потребує спеціального анестезіологічного забезпечення та строго контрольованого пневмоперитонеуму, щоб ще більше не утруднити роботу серця.

За наявності у хворого на холецистит, ускладненого жовтяницею, необхідно провести диференціальну діагностику жовтяниці, яка характеризується підвищенням рівня білірубіну в крові. Виділяють три основні типи жовтяниці.

Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця виникає в результаті інтенсивного розпаду еритроцитів та надмірного вироблення непрямого білірубіну. Причина - гемолітична анемія, пов'язана з гіперфункцією селезінки при первинному та вторинному гіперспленізм. При цьому печінка не в змозі пропустити велику кількість білірубіну через печінкову клітину (непрямий білірубін). Шкірні покриви лимонно-жовтого кольору, свербежу шкіри немає. Відзначається блідість у поєднанні з жовтяницею. Печінка не збільшена. Сеча темного кольору, кал інтенсивно забарвлений. Є анемія, ретикулоцитоз.

Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця – вірусний гепатит, цироз печінки, отруєння деякими гепатотропними отрутами (тетрахлоретан, сполуки миш'яку, фосфору). Настає пошкодження гепатоциту, зменшується здатність печінкових клітин зв'язувати вільний білірубін та переводити його у прямий. Прямий білірубін лише частково надходить у жовчні капіляри, значна його частина повертається у кров.

Захворювання має виражений продромальний період у вигляді слабкості, відсутності апетиту, невеликої лихоманки. У правому підребер'ї є біль тупого характеру. Печінка збільшена та ущільнена. Шкірні покриви шафраново-жовтого кольору із рубіновим відтінком. У крові підвищений рівень прямого та непрямого білірубіну, амінотрансфераз, знижується концентрація протромбіну. Кал пофарбований. Але при тяжкому вірусному гепатиті на висоті захворювання при значному ураженні печінкової клітини жовч може не надходити в кишечник, тоді кал буде ахолічний. При паренхіматозній жовтяниці свербіж буває невеликим.

Для уточнення діагнозу УЗД, лапароскопії.

Механічна жовтяниця (підпечінкова, обтураційна) розвивається внаслідок непрохідності жовчовивідних проток та порушення пасажу жовчі в кишечник. Причина – конкременти в протоці, рак жовчного міхура з переходом на холедох, рак слизової оболонки самої протоки, БДС, головки підшлункової залози, метастази пухлини іншої локалізації у печінці або здавлення проток пухлиною шлунка.

Рідкісні причини – рубцеві стриктури проток, аскариди у просвіті проток, перихоледохеальний лімфаденіт, перев'язка проток під час операції.

Шкіра має зелено-жовтий, іноді жовто-сірий колір. Стійкий свербіж шкіри. Обтурація проток призводить до жовчної гіпертензії, що несприятливо впливає на печінкову паренхіму. При приєднанні холангіту спостерігається лихоманка. Сеча хворого темного кольору, кал охолонений. У крові – підвищення вмісту прямого білірубіну. УЗД. ПВГ.

Ускладнення холециститу

ХОЛЕДОХОЛІТІАЗ.

СТЕНОЗ БДС.

ХОЛАНГІТ – гостре або хронічне запалення жовчних проток. Являє собою грізне ускладнення, призводить до тяжкої інтоксикації, жовтяниці, сепсису. Дезінтоксикація. Антибіотикотерапія.

ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНАЛЬНИЙ СВИЩ – напад дозволяється, проте рефлюкс вмісту кишки в жовчний міхур сприяє продовженню явищ запалення стінки міхура. Камені у кишці – обтураційна кишкова непрохідність.

11. Лікування холециститу (схема)

Консервативне. Госпіталізація до хірургічного відділення. Постільний режим. Виключення ентерального живлення (мінеральна вода). Холод на живіт. Промивання шлунка холодною водою. Інфузійна терапія. Спазмолітики. Анальгетики. Антигістамінні препарати. Якщо не знімається біль – промедол. Омнопон та морфін не слід призначати – викликають спазм сфінктера Одді та Люткенса. Новокаїнова блокада круглої зв'язки печінки.

Обтураційний холецистит.

Послідовність розвитку місцевих змін складається з наступних компонентів:

1) обтурація протоки міхура;

2) різке наростання тиску у жовчному міхурі;

3) стаз у судинах жовчного міхура;

4) бактеріохолія;

5) деструкція стінки міхура;

6) інфільтрат;

7) місцевий та розлитий перитоніт.

Гострий холецистит

Ускладнений Неускладнений Консерв. лікування,

(жовчна гіпертензія) (простий) обстеження

Обтурац. холецистит З гіпертензією Планова операція

проток (ХЕ, ЛХЕ, МХЕ)

Деблокування Водянка Деструктивний Стеноз БДС Холедо-

жовчного міхура ж. міхура холецистит літіаз

Планова операція Група підвищення. Термінова опе- Жовтяниця Холан-

(ХЕ) ризику рація (ХЕ, ЛХЕ, МХЕ)

Передоперація. Деблокування Операції в терміновому по-

підготовка міхура рядку (ХЕ, холедохолі-

Томомія,ПСП,Т-дренаж,

РПГГ, ЕПСТ, ЛХЕ, МХЕ

Процес може розвиватися у трьох напрямках:

1. Деблокування міхура. У цьому випадку лікування продовжують до повного зникнення гострих явищ, потім хворого обстежують виявлення конкрементів, стану жовчного міхура і т.д.

2. Водянка жовчного міхура – ​​при маловірулентній інфекції або її відсутності, за збереженої здатності стінки міхура до подальшого розтягування. Біль та перифокальна реакція вщухають. Протягом тривалого часу такий міхур може не турбувати, проте рано чи пізно загострення відбувається. Внаслідок такої небезпеки водянка міхура є прямим показанням до планової операції.

3. Деструктивний холецистит. Якщо консервативне лікування не має успіху, деблокування не відбулося, а у вимкненому жовчному міхурі розвивається інфекційний процес, що проявляється підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, появою симптомів подразнення очеревини, це означає початок деструктивного холециститу (флегмонозного або гангренозного). Процес у разі стає некерованим і диктує вживання найнагальніших заходів.

Якщо протягом 24 - 48 годин при консервативної терапії, що триває, не відбувається деблокування міхура, то необхідно констатувати наявність у хворого деструктивного холециститу.

Лікування обтураційного холециститу (консервативне та хірургічне).

ХІРУРГІЧНЕ.

По часу:

Екстрена операція - проводиться негайно після надходження хворого до стаціонару або після життєво необхідної короткочасної підготовки, що займає не більше кількох годин. Показання – перитоніт.

Рання операція (24-72 години) – при неефективності консервативного лікування, а також у випадках холангіту, механічної жовтяниці без тенденції до їх ліквідації, особливо у хворих похилого та старечого віку;

Пізня (планова) - через 10-15 днів і пізніше після стихання гострого холециститу.

1. Передопераційна підготовка.

2. Знеболення.

3. Доступ. Розрізи Кохера, Федорова, Кера, Ріо-Бранко, Середня лапаротомія.

Виділяють три основні види жовчних каїнів: холестеринові, чорні пігментні та коричневі пігментні. У західних країнах найчастіше зустрічаються холестеринові камені. Незважаючи на те, що головним компонентом холестеринового каміння є холестерин, в них, як і в камінні інших типів, у різних пропорціях зустрічаються такі компоненти, як карбонат, фосфат, білібірубінат і пальмітат кальцію, фосфоліпіди, глікопротеїни та мукополісахариди. За даними кристалографії, холестерин у жовчному камені присутній у формі моногідрату та у безводній формі. Природа ядра каменю встановлено.

Класифікація жовчного каміння.

Склад жовчі.У жовчі холестерин присутній у вільній неестерифікованій формі. Його концентрація залежить від рівня холестерину в сироватці. Малою мірою на неї впливають пул жовчних кислот та швидкість їхньої секреції.

Фосфоліпідижовчі нерозчинні у воді і включають лецитин ()90% і невелику кількість лізолецитину (3%) і фосфатидилетаноламіну (1%). Фосфоліпіди гідролізуються в кишечнику і не залучаються до ентерогепатичної циркуляції. Жовчні кислоти регулюють їхню ексрецію і стимулюють синтез. Жовчними кислотамиє тригідроксихолева та дигідроксихолева кислоти. Вони зв'язуються з гліцином та таурином і під дією кишкової мікрофлори розкладаються до вторинних жовчних кислот – дезоксихолевої та літохолевої. Холева, хенохолева та дезоксихолева кислоти всмоктуються та піддаються ентерогепатичній циркуляції. Літохолева кислота всмоктується погано, тому в жовчі присутня у малій кількості. Пул жовчних кислот становить у нормі 2,5 грама, а щоденна продукція холевої та хенодезоксихолевої кислот – у середньому близько 330 та 280 мг відповідно.

Чинники, що впливають на утворення холестеринового каміння.

На утворення холестеринового каміння впливають три основні фактори: перенасичення печінкової жовчі холестерином, наявність ядра кристалізації та осадження навколо нього моногідрату холестерину у вигляді кристалів, порушення функції жовчного міхура.

Зміна складу печінкової жовчі.

Жовч на 85 – 95% складається із води. Холестерин, який нерозчинний у воді та в нормі знаходиться у жовчі у розчиненому стані, секретується канальцевою мембраною у вигляді одношарових фосфоліпідних бульбашок. У печінковій жовчі, що не насичена холестерином і містить достатню кількість жовчних кислот, бульбашки розчиняються до ліпідних міцел зі змішаним складом. З включенням фосфоліпідів у стінки міцел відбувається їх зростання. Ці змішані міцели здатні утримувати холестерин у термодинамічно стабільному стані. При високому індексі насичення холестерином (при перенасиченні жовчі холестерином або зниження концентрації жовчного каміння) холестерин не може бути транспортований у вигляді змішаних міцел. Його надлишок транспортується у фосфоліпідних бульбашках, які нестабільні та можуть агрегуватися. При цьому формуються багатошарові бульбашки, з яких осаджуються кристали моногідрату холестерину.

Рис. Будова змішаних міцел і холестерин-фосфоліпідних бульбашок.

Сучасними класифікаціями передбачається

виділення щонайменше трьох стадій ЖКБ

Перша з них – фізико-хімічна.На цій стадії печінка продукує жовч, перенасичену холестерином, із зменшенням вмісту в ній жовчних кислот та фосфоліпідів (літогенна жовч). У пацієнтів відсутні клінічні симптоми хвороби, діагноз ґрунтується на результатах дослідження міхурової жовчі (порція В). Виявляється порушення міцелярних властивостей жовчі, у ній виявляються холестеринові «пластівці», кристали та їх преципітати. Каміння в жовчному міхурі немає. Перша стадія ЖКБ може проходити безсимптомно протягом багатьох років. Лікувально-профілактичні заходи в цій доклінічній стадії ЖКБ включають загальногігієнічний режим, систематичне фізичне навантаження, раціональне дробове харчування з виключенням аліментарних надмірностей (висококалорійної та багатої холестерином їжі, особливо при ожирінні та спадковій схильності). До профілактичних заходів відносять також адекватне лікування хворих з порушенням функції ШКТ (дисбактеріоз кишечника, коліт та ін.).

Друга стадія ЖКБ (латентне безсимптомне камененосійство)характеризується тими ж фізико-хімічними змінами у складі жовчі, як і перша стадія, але з наявністю каменів у жовчному міхурі. Процес камнеутворення на цьому етапі пов'язаний не тільки з фізико-хімічними змінами жовчі, але і з приєднанням жовчно-міхурових факторів патогенезу (застою жовчі, пошкодження слизової оболонки, що підвищує проникність стінки міхура для жовчних кислот, запалення) та порушеннями в кишково-печінковому циркулі. кислот. Більшість каменів, що знаходяться на дні жовчного міхура, ніяк не проявляють себе. Просування каменів у протоки міхура і закупорка його призводять до розвитку холециститу, який припиняється, якщо усувається обструкція протоки, або прогресує з розвитком ускладнень.

Третя стадія ЖКБ – клінічна, ускладнена (калькульозний холецистит гострий, хронічний та ін.).Клінічні прояви ЖКБ залежать від розташування жовчного каміння, їх розмірів, локалізації та активності запалення, функціонального стану жовчовидільної системи, а також від ураження інших органів травлення.

Камінь, що потрапив у шию жовчного міхура, обтурує його вихід, викликаючи жовчну (печінкову) кольку. Надалі обтурація шийки може виявитися тимчасовою, і камінь повертається в жовчний міхур або проникає в міхурову протоку, де зупиняється або проходить в загальну жовчну протоку. Якщо величина каменю (до 0,5 см) дозволяє, він може надійти в дванадцятипалу кишку і з'явитися в калі; камінь також може зупинитися в загальній жовчній протоці, частіше в дистальній частині, викликавши повну або переміжну обтурацію (вентильний камінь) з відповідною клінікою. Жовч при цьому завжди виявляється інфікованою, і холелітіаз супроводжується запаленням (холедохіт, холангіт).

Хронічний калькульозний холециститзазвичай характеризується рецидивуючими нападами жовчної коліки, рідше – постійними болями у правому верхньому квадранті живота. У хворих виявляють суттєві відмінності у ступені потовщення та фіброзу стінки жовчного міхура та запального інфільтрату.

Жовчна коліка іноді виникає раптово, «безпричинно» або після їжі, поєднується із субфебрильною температурою, нудотою, іноді з блюванням. Болі посилюються при рухах, глибокому диханні. Виражені болі зазвичай швидко зникають.

Провокують напад жирна їжа, прянощі, копченості, гострі приправи, різка фізична напруга, робота в похилому положенні, а також інфекція. У жінок коліка іноді збігається з менструацією або виникає після пологів. Біль нерідко іррадіює у праву лопатку та підлопаткову область. Іноді біль іррадіює в ділянку нирок, в ділянку серця, симулюючи напад стенокардії. Біль має різну інтенсивність: від сильної ріжучої до відносно слабкої, ниючої. Проте загострення холециститу, особливо некалькульозного, який завжди супроводжується типовими нападами жовчної коліки. Біль може бути тупим, постійним або періодичним. Блювота при холециститі не приносить полегшення.

До безперечних ознак калькульозного холециститу належать:

§ біль у правому верхньому квадранті живота - гострий, епізодичний (менше 60 с) і переймоподібний (від 1 до 72 год);

§ безболінні інтервали (від кількох тижнів до кількох місяців);

§ непереносимість жирної та смаженої їжі (часто);

§ флатуленція – підвищене газовідділення (часто);

§ метеоризм – здуття живота (часто);

§ позитивні пальпаторні та перкуторні симптоми типу Мерфі, Кера та ін. (Іноді відсутні навіть при загостренні хронічного калькульозного холециститу);

§ жовчні камені та потовщена стінка жовчного міхура, що завжди визначаються на УЗД;

§ нефункціонуючий жовчний міхур, який визначається за допомогою оральної холецистографії.

Поряд з калькульозним холециститом (гострим, хронічним) у жовчному міхурі визначають не каміння, а осад ( сладж), пов'язаний з підвищеним вмістом у ньому муцину, на матриці якого кристалізуються компоненти жовчі Утворення осаду в жовчному міхурі відбувається при повільному або неповному випорожненні. Цей стан часто пов'язаний із тривалим голодуванням або недостатньою стимуляцією моторики жовчного міхура холецистокініном, що виробляється в кишечнику. Хоча сладж жовчі є оборотною стадією патогенезу жовчнокам'яної хвороби, якщо призначити відповідну терапію, при прогресуванні неминуче утворюються камені, що призводить до появи відповідної симптоматики.

Холедохолітіаз- каміння загальної жовчної протоки - проявляється болями та жовтяницею. Холедохолітіаз виникає при проходженні жовчного каменю з міхура в загальну жовчну протоку. Можливе вторинне утворення каменю в загальній протоці, особливо за наявності стазу, викликаного обструкцією протоки.

Наявність каміння в загальній жовчній протоці слід підозрювати у будь-якого хворого з калькульозним холециститом, у якого рівень білірубіну в сироватці перевищує 50 ммоль/л, а рівень ЛФ - три норми. У 2–10 разів у порівнянні з нормою може підвищитись рівень амінотрансфераз, особливо при гострій обструкції. Після усунення обструкції рівень амінотрансферазу зазвичай швидко нормалізується, тоді як рівень білірубіну нерідко залишається підвищеним протягом 2 тижнів, ще довше зберігається підвищений рівень ЛФ.

Симптоми, що часто інтермітують, представлені колікоподібним болем у правому підребер'ї, лихоманкою, ознобом та жовтяницею з характерним збільшенням ЛФ та трансаміназ у сироватці крові. До холедохолітіазу, якщо він не усувається негайно, практично завжди приєднується висхідний холангіт-інфекція замкнутого простору, здатна призвести до сепсису.

Холангітхарактеризується болями у верхній половині живота, частіше праворуч, жовтяницею та лихоманкою, що нерідко супроводжується ознобами. Бактеріальний холангіт - це одне з найнебезпечніших ускладнень ЖКБ, він зазвичай пов'язаний з підпеченковим холестазом, що частіше виникає при калькульозній обструкції магістральної жовчної протоки. Тяжкість холангіту залежить від ряду факторів, насамперед від тривалості холестазу та рівня холемії. При короткочасному, але неодноразово повторюваному порушенні відтоку жовчі розвивається хронічний холангіт, при якому (зазвичай слідом за швидко проходить напад жовчної коліки) виникає легке озноб з підвищенням температури до субфебрильних цифр, сеча набуває темного забарвлення і іноді приєднується жовтяниця. Ці симптоми зазвичай зберігаються трохи більше 2–3 діб. При дослідженні крові в ряді випадків виявляють невеликий нейтрофільний лейкоцитоз, помірне підвищення ШОЕ, скороминучу гіпербілірубінемію, короткочасне та незначне збільшення рівня ЛФ.

Подібні загострення холангіту частіше пов'язані з проходженням каменю через загальну жовчну протоку, рідше обумовлені вентильним механізмом при холедохолітіазі та іноді, можливо, папілітом (оддітом). У проміжках між епізодами холестазу симптоми холангіту можуть бути відсутніми. Цю форму холангіту відносять до хронічної, її перебіг багато в чому визначається частотою рецидивів та тривалістю холестазу, а також характером запального процесу (катаральний, гнійний).

Діагностичні дослідження:

Найбільш ефективним неінвазивним методом визначення каменів у жовчному міхурі є УЗД.Часто за допомогою цього методу діагностується безсимптомне камененосійство (німі камені). Зрідка каміння в жовчному міхурі не виявляється навіть при ретельному дослідженні. У деяких хворих жовчний міхур не вдається візуалізувати через кишковий газ, фіброзу міхура або його незвичайне анатомічне розташування. УЗД також виявляється інформативним методом виявлення обструкції загальної жовчної протоки, діагностики гострого та хронічного холециститу та оцінки функції жовчного міхура, яка визначається до та після використання холекінетиків.

Комп'ютерна томографіямає перевагу перед УЗД, коли йдеться про виявлення каменів у загальній жовчній протоці.

Дослідження крові:

При хронічному холециститі поза загостренням і безсимптомним холецистолітіаз картина периферичної крові нормальна.

При холедохолітіазі відзначається збільшення ЛФ (3 норми і більше) та ГГТП (3 норми і більше).

Нейтрофільний лейкоцитоз характерний для ОХ та холангіту. Вміст сироваткового холестерину не має значення для діагностики холециститу та холангіту, але холестерин закономірно підвищується при первинному біліарному цирозі та склерозуючому холангіті.

Рентгенограма черевної порожнинимає діагностичне значення за наявності гострого абдомінального болю. Вона може виявити кальцифікуючі камені в жовчному міхурі, жовчних протоках і в просвіті кишки, збільшену печінку та наявність повітря в біліарному тракті (жовчно-ентеральна фістула, холангіт, спричинений клостридіями або що виник після хірургічного втручання).

Для оцінки функції жовчного міхура у хворого на хронічний холецистит, що знаходиться на консервативному лікуванні, може бути проведена "оральна" холецистографія.

Ізотопне сканування з РФПмає деяке діагностичне значення лише за ОХ, коли є можливість оцінити функцію жовчного міхура, зокрема визначити його відключення внаслідок обтурації протоки.

Ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ)використовується для діагностики при холестатичному синдромі та для лікування біліарної обструкції (доброякісної стриктури в зоні фатерового соска, холедохолітіазу та ін.).

Надшкірна транспечінкова холангіографіяпоказана у випадках, коли є розширені внутрішньопечінкові жовчні протоки, виявлені при ехогепатографії, і немає можливості виконати РХПГ або потрібно уточнення стану внутрішньопечінкових жовчних проток (заповнення контрастом жовчних проток може бути блоковане пухлиною або стриктурою, що виникла на тому чи іншому рівні біліару).

Лікування ЖКГ.

Вибір адекватної терапії ЖКБ частіше визначається спільно терапевтом, хірургом та пацієнтом.

Абсолютні показання до операції:

§ гострий холецистит;

§ хронічний холецистит із звичайним анамнезом (рецидивні жовчні коліки) та нефункціонуючий жовчний міхур (за даними УЗД або холецистографії);

§ каміння загальної жовчної протоки: а) в осіб віком до 70 років - ЕРХПГ; сфінктеротомія; за показаннями – холецистектомія; б) в осіб старше 70 років та за наявності великого операційного ризику ендоскопічна сфінктеротомія дає меншу летальність, але ризик рецидиву холедохолітіазу залишається;

§ гангрена жовчного міхура - термінова холецистостомія (безпечніша, ніж холецистектомія), надалі можливе проведення холецистектомії, але нерідко можна обмежитися спонтанним закриттям рани;

§ кишкова непрохідність, обумовлена ​​жовчним каменем, - операція з усуненням кишкової обструкції з подальшим проведенням холецистектомії.

Відносні показання до операції:хронічний калькульозний холецистит, якщо симптомні прояви хвороби пов'язані з наявністю каменів у жовчному міхурі. При цьому необхідно виключити виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, синдром подразненої товстої кишки, хронічний панкреатит, хвороби сечовивідних шляхів, які можуть мати симптоми, що симулюють хронічний холецистит.

В даний час поряд зі стандартною лапаротомічною холецистектомією широко впроваджується в практику лапароскопічна холецистектомія, перевага якої полягає в нетривалому перебування хворого в стаціонарі (менше 48 год) і більш ранньому відновленні працездатності (через 5-7 днів). Лапароскопічна холецистектомія, якщо вона здійснюється висококваліфікованим фахівцем і за суворими показаннями, дозволяє швидко і набагато менш травматично видаляти каміння із жовчного міхура ще до наростання симптомів запалення. Перевага холецистектомії порівняно з консервативними методами терапії холецистолітіазу (літотрипсією, розчиненням каменів) полягає у виключенні ризику рецидиву каменеутворення.

Профілактика жовчнокам'яної хвороби

Першу стадію ЖКБ можна діагностувати, якщо провести відповідні біохімічні дослідження жовчі, головним чином порції С. Для літогенної жовчі характерні перенасичення жовчі холестерином, зниження концентрації в ній жовчних кислот та фосфоліпідів, а також гіпокінезія жовчного міхура та ураження паренхіми печінки. З метою профілактики прогресування ЖКБ (переходу на другу стадію - латентну, безсимптомне камененосительство) рекомендується змінити режим харчування та спосіб життя. Ефективність профілактичних заходів залежить від їхнього чіткого дотримання пацієнтом.

У другій стадії (латентного камененосійства) метою профілактики є запобігання формуванню ускладнень ЖКБ та наслідків холецистектомії. Адекватна тактика ведення пацієнта на цій стадії визначається спільно терапевтом та хірургом.

З метою усунення застою жовчі та поліпшення її якості приймати їжу не рідше 5 разів на день (перший сніданок – близько 8 годин, другий – об 11 годині, обід – о 14 годині, полуденок – о 17 годині та вечеря – о 21 годині). Для хворих, схильних до розвитку ЖКБ, а також на першій стадії захворювання не існує заборонених продуктів та страв. Неквапливий прийом їжі в певний час стимулює секрецію травних соків (у тому числі жовчі) і моторно-евакуаторну функцію порожнистих органів (у тому числі і жовчного міхура). До раціону харчування слід включати м'ясо, рибу, жири, овочі, фрукти та їх соки. Не можна допускати зниження працездатності, збільшення маси тіла (огрядність, ожиріння); необхідні нічний сон достатньої тривалості, щоденний оформлений стілець та достатнє та безболісне сечовипускання; не рекомендується курити та вживати алкогольні напої навіть у так званих "малих" кількостях.

Якщо мають місце схильність до запорів або утруднений, подовжений або хворобливий акт дефекації, необхідно перш за все виключити органічну патологію (геморой, виразкову хворобу, дивертикулярну товстокишкову хворобу, поліпоз прямої та ободової кишки, колоректальний рак та ін.), далі внести харчування та спосіб життя (щодня вживати не менше 0,5 кг овочів та фруктів, довести вживання рідини до 1,5-2 л на добу, вживати лише "темні" сорти хліба, підвищити щоденну фізичну активність (ходьба швидким кроком, плавання тощо) д.), після прийому їжі приймати препарат алохол у кількості 3-4 таблеток на добу. Потім поснідати з обов'язковим вживанням склянки будь-якого соку і невеликої кількості салату зі свіжих овочів або фруктів.

При ідіопатичному функціональному запорі поряд з дотриманням відповідних дієтичного та фізичного режимів можна на короткий час призначати проносні засоби, переважно мукофальк або ламінарид (по 4 чайні ложки гранул на добу) або форлакс (по 2 пакетики на добу), або лактулозу (3 20 г гранул на добу). Інші проносні засоби використовуються рідше.

При залученні до процесу печінки (жировий гепатоз, реактивний гепатит зі слабкою активністю та ін.) поряд з відповідними харчовими та фізичними режимами на тривалий період призначаються препарати, що мають гепатопротективний та жовчогінний ефект (гепабене по 2 капсули на добу протягом року).

Літогенність жовчі з успіхом усувається при тривалому (багатомісячному) застосуванні хенодеоксихолевої кислоти (хеносана, хенофалька, хенохолу та ін.) у поєднанні з урсодеоксихолевою кислотою (урсофальком, урсосаном та ін.) з розрахунку 5-10 мг/кг маси тіла. Наприклад, перед сном приймають 1-2 капсули хенохолу та 1-2 капсули урсофальку протягом 6 місяців.

У ряді випадків можливе додаткове призначення холеретиків та холекінетиків, що призупиняють процес камнеутворення.

ЖКБ частіше виникає за наявності спадкової схильності (обтяженості), захворювань печінки (жирового гепатозу, гепатитів, цирозу та ін.), порушень процесів травлення та всмоктування, обумовлених панкреатитом, дуоденітом, ентеропатіями, моторно-евакуаторними розладами кишечника, включають Це захворювання нерідко трапляється у жінок. Виникненню ЖКБ сприяють вагітність, надмірна маса тіла, а також низка захворювань та шкідливих звичок (зловживання алкоголем, куріння). У зв'язку з цим профілактика ЖКБ полягає в нормалізації функціонального стану печінки та біліарної системи, включаючи жовчний міхур, дванадцятипалу кишку, підшлункову залозу, та адекватне лікування наявних захворювань. Особливу увагу слід звернути на збереження фізичної та розумової активності, апетиту, нормалізацію індексу маси тіла (20-25), усунення симптомів тих чи інших захворювань, включаючи гемолітичну анемію (наприклад, спленектомія при хворобі Мінковського-Шоффара тощо).

При постійному прийомі гепабене (рослинного препарату, що має гепатотропний та жовчогінний ефект) по 2 капсули після вечері нами за допомогою динамічної ультразвукової холецистографії було виявлено відновлення порушеної скоротливої ​​здатності жовчного міхура, зменшення обсягу залишкової жовчі та часу скорочення жовчного міхура. Майже у 100% випадків внаслідок тривалого прийому гепабене не тільки відновлювалася скорочувальна здатність жовчного міхура, а й зникала літогенність жовчі. За наявності сладжу та поліпозних змін у стінці жовчного міхура рекомендується на 3 місяці призначити урсодеоксихолеву кислоту (урсофальк, урсосан) з розрахунку 7,5 мг на 1 кг маси тіла.

Така терапія у переважної більшості хворих на першій стадії ЖКБ призупиняє прогресування хвороби та камнеутворення.

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКЛ) – захворювання, обумовлене порушенням обміну ХС та/або білірубіну і що характеризується утворенням каменів у жовчному міхурі (холецистолітіаз) та/або у жовчних протоках (холедохолітіаз).

МКБ-10 K80

Загальна інформація

клінічна картина

Діагностика

Лікування

Диференціальна діагностика жовчнокам'яної хвороби зустрічає великі труднощі при розмежуванні з некам'яним холециститом, оскільки в більшості випадків холецистит поєднується з холелітіазом, і правильніше в таких випадках говорити про калькульозний холецистит. Зазвичай виникає лише питання про доцільність оперативного лікування. При гострому холециститі більшість хірургів наполягають на терміновій операції. При неускладненому холелі-тіазі жовчної кольки не передують диспепсичні явища; жовчна колька проходить раптово, після чого хворі відразу ж відчувають не тільки значне полегшення, але почуваються здоровими. Печінка та жовчний міхур при пальпації безболісні, зазвичай не залишається "температурного хвоста", немає "елементів запалення" у дуоденальному вмісті. Велике значення має метод контрастної холецистографії.

При дискінезії жовчних шляхів відзначається чіткіший зв'язок виникнення больового синдрому з негативними емоціями, відсутність напруги черевної стінки під час жовчної коліки; діагноз підтверджують негативні результати дуоденального зондування і, головним чином, дані контрастної холецистографії, що не виявляє конкрементів.

Диференціація холелітіазу з правобічної ниркової колікою найчастіше не зустрічає особливих труднощів. Характерна іррадіація болю: вгору – при жовчній коліці; вниз, у ногу, у пах, у статеві органи – при нирковій. Має значення наявність дизуричних явищ при нирковій коліці, гематурії або еритроцитурії слідом за больовим нападом.

Іноді доводиться диференціювати жовчнокам'яну хворобу з виразковою хворобою за наявності атипового болю, зокрема з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. Крім анемнестичних даних про виразкову хворобу свідчать і результати глибокої пальпації, при якій часто визначається щільна, різко болюча тяж - спазмована пілородуоденальна ділянка. Діагноз підтверджується рентгенологічно.

В окремих випадках потрібна диференціація жовчнокам'яної хвороби з панкреатитом. Локалізація болю ліворуч у надчеревній ділянці і ліворуч від пупка з іррадіацією в сіїну, ліву частину хребта, ліву лопатку, ліву половину плечового пояса властива захворюванням підшлункової залози і зазвичай не спостерігається при жовчнокам'яній хворобі. Має значення та підвищений вміст діастази в сечі.

Диференціальна діагностика з гострим апендицитом у більшості випадків не викликає труднощів, однак у сумнівних випадках слід вдатися до операції (С.П. Федоров).

Нарешті, у деяких випадках діагностичні труднощі виникають при диференціації обтураційної жовтяниці при закупорці загальної жовчної протоки каменем з механічною жовтяницею при раку жовчних шляхів та підшлункової залози. Швидкий розвиток жовтяниці, зв'язок її з попереднім больовим синдромом, наявність, жовчних кольок в анамнезі свідчать про жовчнокам'яну хворобу, тоді як відносно повільний та поступовий розвиток жовтяниці дає підстави запідозрити злоякісну пухлину. Рентгенологічно (при контрастній холеграфії) виявляються поодинокі або множинні камені. Рідше за тіні конкрементів видно і на оглядовій рентгенограмі.

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

ВРОДЖЕНІ АНОМАЛІЇ

Кістозне розширення ductus choledochus Характерним є локальне розширення каналу у верхній або середній третині, як Правило, жовчний міхур не уражається.

Клініка Вона характеризується трьома основними ознаками болю та пухлиноподібною освітою в животі та інтермітує жовтяниця. У дітей відзначається переважно жовтяниця, ахолічні випорожнення та темна сеча

Розміри пухлиноподібної освіти бувають різними. Для цього захворювання характерно хронічно-рецидивуючий перебіг - світлі проміжки, які чергуються з однією або декількома згаданими ознаками.

Венозна холангіографія не завжди дає позитивний результат додатково використовуються ехографії, ендоскопія, ретроградна холангіографія, пробна лапаротомія з трансвезикальною холангіографією

Лікування - висічення ділянки з кістозним розширенням

Прогноз. За відсутності оперативного втручання розвивається біліарний цироз

ДИСКІНЕЗІЇ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

Дискінезії являють собою функціональні порушення тонусу та евакуаційної функції стінок жовчного міхура та жовчних шляхів. Розрізняють дві форми таких порушень: гіпертонічна та гіпотонічна.

Гіпертонічна дискінезія виникає в результаті спазму сфінктера Одді та підвищення тонусу жовчного міхура, гіпотонічна дискінезія є наслідком зниженого тонусу жовчних шляхів.

При гіпертонічній формі основним симптомом є болі в животі, що мають нападоподібний характер. Приступи супроводжуються нудотою, блюванням, відчуттям тяжкості.

При гіпотонічній формі болі тупі, постійні, локалізовані у правому підребер'ї. При сильній атонії та збільшенні жовчного міхура його можна промацати

При гіпертонічній формі дуоденальне зондування частіше буває безуспішним (негативний міхуровий рефлекс) або жовч починає виділятися через 2-3 год, слід попередньо за 2-3 дні до дослідження призначити спазмолітичні засоби (атропін або беладонну). спастичний холестаз) рідини

При гіпотонічній формі міхуровий рефлекс настає швидко - після 5-10 -ти хвилин. Відокремлюється велика кількість концентрованої темної жовчі (атонічний холестаз).

Клініку дискінезії важко від клініки запальних захворювань жовчних шляхів, оскільки нерідко виникають саме грунті останніх. Уточнення діагнозу проводиться на підставі наступних ознак, характерних для дискінезії відсутність підвищення температури, чутливості черевної стінки, змін у картині крові, запальних елементів в отриманій жовчі та даних холецистографії (невеликий жовчний міхур при гіпертонічній формі та великий розслаблений – при гіпотонічній).

Діагноз дискінезії ставиться лише тоді, коли виключаються всі захворювання, що викликають біль у животі. Лікування полягає у застосуванні седативних засобів.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

Вони зустрічаються в 8-10% у дітей віком від 8 років, які мають шлунково-кишкові захворювання. При цьому дівчатка хворіють у 3-5 разів частіше, ніж хлопчики. Жовчнокам'яна хвороба зустрічається виключно рідко. Запальний процес рідко вражає ізольовано лише жовчний міхур чи інші жовчні шляхи. Переважають хронічні запальні процеси.

Етіологія. Найбільш часто збудниками є стафілококи та Е. coli ; рідше ізолюються стрептококи, ентерококи, сальмонели та шигели. Велика кількість інфекційних захворювань (шигельоз, сальмонельоз, вірусний гепатит, черевний тиф, скарлатина, ентероколіт, апендицит та ін.) призводить до вторинного захворювання жовчних шляхів. Нерідко гострі або хронічні осередкові інфекції (ангіни, фарингіти, аденоїди, запалення придаткових пазух, каріозні зуби та ін) викликають або супроводжують запальним процесам у жовчних шляхах.

Інфекція потрапляє по висхідному шляху з дванадцятипалої кишки по жовчному протоку, по лімфатичному шляху - від сусідніх органів, а по гематогенному через v. portae або a. hepatica.

Отже, патогенез холепатій можна представити таким чином: під впливом різних моментів наступають дискінезії жовчних шляхів, які призводять до застою, згущення та зміни складу жовчі; застій та уповільнений відтік жовчі сприяють попаданню та розмноженню патогенних мікроорганізмів та виникненню запальних змін.

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

У дитячому віці це захворювання трапляється рідко. Переважають катаральні форми; випадки гнійного, флегмонозного та гангренозного холециститу у дитячому віці поодинокі.

клініка. Захворювання протікає у вигляді гострого живота: сильні болі, що локалізуються в правому підребер'ї, рідше в епігастрії або біля пупка, а іноді мають дифузний характер. Болі іррадіюють у праве плече, праву лопатку чи праву лобкову область. Вони супроводжуються почуттям тяжкості, нудотою, блюванням. Температура збільшується до 39-40°С. Загальний стан дитини важкий, вона постійно змінює становище, щоб полегшити біль; при положенні правому боці посилюються, але заспокоюються, коли дитина підтягує коліна до живота. Слизова порожнина рота та язик сухі, відчувається неприємний запах із рота. Живіт здутий, слабкий або взагалі не бере участі в диханні. Пальпаторно відзначається напруженість черевної стінки та сильна болючість у глибині живота. Печінка збільшена та болюча. Жовчний міхур прощупується рідко. Відзначається затримка випорожнень та газів.

У картині крові виявляється лейкоцитоз та полінуклеоз зі зрушенням вліво. ШОЕ прискорено. У сечі встановлюється білок та збільшення вмісту уробіліногену.

Діагноз. Діагностичну цінність має симптом Мерфі: пальці, поставлені безпосередньо до правої реберної дуги в області жовчного міхура, при глибокому вдиху дитини відчувають печінку, що спустилася вниз, і жовчний міхур, при цьому дитина отримує сильний біль, яка на мить зупиняє дихання; симптом Боаса – болючість при натисканні праворуч до VIII-X грудного хребця; симптом Ортнера – болючість при постукуванні по правій реберній дузі.

Диференціальний діагноз. Враховується можливість гострого апендициту, перитоніту, інвагінації, кісти жовчної протоки, що нагноїлася, та ін.

Лікування. Суворий постільний режим. При катаральних формах – антибіотики широкого спектра дії, а при гнійних та гангренозних – оперативне втручання (холецистектомія).

Прогноз та розвиток. Гострий катаральний холецистит має доброякісний перебіг. Болі та інші симптоми поступово слабшають і зникають через 7-10 днів. Дуже рідко на цьому фоні розвивається гангренозний холецистит з перфорацією та подальшим розвитком гнійного біліозного перитоніту. Найчастіше (близько 60%) гострий катаральний холецистит є початком хронічно рецидивуючого холециститу.

Хронічно рецидивуючий холецистит

Зустрічається частіше, ніж гострий, зазвичай є наслідком гострого катарального холециститу, але може виникати самостійно.

клініка. Захворювання тривалий час протікає приховано, латентно, без особливої ​​симптоматики. Пізніше (після 2-3 років) починають розвиватися явища астенії та інтоксикації: субфебрилітет, млявість, дратівливість, швидка стомлюваність, поганий настрій, неспокійний сон, головний біль, відсутність апетиту. Це ознаки так зв. латентного хронічного холециститу, характерного для раннього дитячого віку. Захворювання виражається лише у появі болів у животі, які локалізуються у правому підребер'ї чи мають дифузний характер. Вони можуть бути постійними, тупими або середньо інтенсивними, нападоподібними (тривають хвилини або години), можуть повторюватися протягом тижнів. Їм можуть передувати або супроводжувати їх почуття тяжкості та розпирання в епігастрії. Хворий відмовляється від їжі. у нього настає блювання, запор або нестійкий стілець, рясне газоутворення. При тяжких нападах температура підвищується, але, як правило, спостерігається субфебрильна чи навіть нормальна температура. Об'єктивно жовтяничне фарбування склер та шкіри встановлюється виключно рідко, відзначається збільшення печінки з легкою хворобливістю. Живіт здутий, є слабка болючість при пальпації в правому підребер'ї, проте дитина допускає глибоку пальпацію. Під час больового нападу обличчя дитини бліде, а при підвищеній температурі – червоне. Відзначається ряд нервово-вегетативних проявів: сильний біль голови, потіння, червоний дермографізм, розширення або звуження зіниць, аритмія, зниження артеріального тиску.

Картина крові відображає незначний лейкоцитоз або нормоцитоз зі слабким полінуклеозом та підвищеною ШОЕ. У сечі є білок (сліди) і слабке збільшення вмісту уробіліногену.

Діагноз спочатку пов'язані з певними труднощами. Дискінезії виключаються на підставі даних дуоденального зондування - каламутна жовч з рясним вмістом слизу, лейкоцитів, бактерій.

Лікування. Найбільш відповідна дієта – 5-й стіл (за Певзнером). Слід уникати жирних та дратівливих видів їжі (яєчний жовток, риба, шоколад, пікантні приправи та ін.). Даються в достатній кількості білки, рослинні жири, вуглеводи, овочі та фрукти. Застосовуються жиро- та водорозчинні вітаміни, а при загостренні – антибіотики. У позаприступному періоді – бальнеолікування, фізіопроцедури, лікувальна фізкультура (обмежувати ігри дітей не слід).

Прогноз сприятливий. При більшій тривалості захворювання розвиваються деструктивні процеси в стінках жовчного міхура, які призводять до склерозу та деформації, а також розвитку спайок з прилеглими тканинами (перихолецистит).

ХОЛАНГІТИ

У поняття холангіти включається запальний процес у внутрішньопечінкових та позапечінкових жовчних шляхах. Вони поєднуються з холециститом (холецистохолангіти) або розвиваються самостійно при проникненні інфекції по висхідному шляху.

Гострий холангіт

клініка. Характеризується раптовим погіршенням загального стану, швидким підвищенням температури до високих рівнів, що супроводжується гарячковим станом, тремтінням, потінням; відчувається тяжкість, іноді блювота, неприємне відчуття стискання, тупі або колікоподібні болі в правому підребер'ї. Такі напади повторюються кілька разів на день. Печінка збільшується ще в перші дні і промацується на 2-4 см з-під реберної дуги; вона щільна, безболісна. Може з'явитися жовтяниця, яка вказує на залучення до печінкової паренхіми.

Відзначається помірний лейкоцитоз із полінуклеозом та зрушенням вліво, ШОЕ прискорена. У сечі підвищений рівень уробіліногену, а при жовтяниці встановлюється наявність білірубіну. Дуоденальне зондування є важливим дослідженням для доказу гострого холангіту та диференціювання його з гострим холециститом: наявність запальних елементів у порції А та С та відсутність таких у міхуровій жовчі (порція В).

У сироватці різко підвищується рівень екскреторних ензимів (лужної фосфатази).

Лікування спрямоване на усунення інфекції (тетрациклін, ампіцилін) та покращення відтоку жовчі (жовчогінні).

Прогноз та перебіг. Катаральний холангіт зазвичай закінчується одужанням і лише у частині випадків перетворюється на хронічний. Гнійні форми часто призводять до змін позапечінкових жовчних шляхів (стенози, викривлення, перегини), які уповільнюють одужання.

ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГІТ

Захворювання є хронічно рецидивуючим запаленням жовчного міхура і жовчних шляхів. Викликається, як правило, умовно-патогенною флорою: coli . стрептококами, стафілококами, рідше ентерококами, Ст. Proteus та ін. Етіологічна роль лямблій досі ще не доведена.

клініка. Вона дуже різноманітна і характеризується тривалою течією з загостреннями, що перемежуються. Більшість дітей захворювання може протікати латентно. Через певний час відзначається синдром інтоксикації та нервово-вегетативні реакції: головний біль, млявість або дратівливість, поганий настрій, слабкість, безсоння, запаморочення, зниження апетиту, тяжкість в епігастральній ділянці, нудота, рідше блювання, запор. Підвищується температура. При такій клінічній картині часто ставиться діагноз туберкульозної або тонзилогенної інтоксикації, анемії та неврастенії та ін. Тільки поява болів у правому підребер'ї звертає увагу лікаря на захворювання жовчних шляхів. Настає загострення та болі набувають різного характеру, іноді у вигляді колік, причому вони відрізняються різною тривалістю – 1-3 дні. Зазвичай болі тупі та неясні.

Печінка промацується на 2-3 см з-під реберної дуги, трохи болюча, гладка. Відзначаються виразні симптоми Мерфі, Ортнера та ін. Поява жовтяниці – симптом рідкісний. Спленомегалія найчастіше не встановлюється.

У грудному та ясельному віці клінічна картина проявляється субфебрильною температурою, втратою апетиту, частими блюваннями, занепокоєнням, поганим фізичним розвитком (латентна форма).

Під час загострення відзначається незначний лейкоцитоз з помірним полінуклеозом та прискореною в середньому ШОЕ. Часто в сечі виявляється збільшення уробіліногену.

Біохімічні дослідження крові, як правило, не дають відхилень від норми, за винятком легко вираженого холестатичного синдрому, що характеризується підвищеними рівнями білірубіну, холестеролу, ліпідів, лужної фосфатази та ін., і мезенхімального запалення - подовжена смужка Вельтмана .

Діагноз. Для постановки остаточного діагнозу важливі результати дуоденального зондування - патологічні зміни в порціях В і С. Холецистографія та холангіографія сприяють встановленню дискінезичних проявів або анатомічних аномалій, які є фактором для виникнення хронічного холецистохолангіту.

диференційний діагноз. Приймається до уваги гастродуоденіт, виразкова хвороба, хронічний панкреатит та ін.

Лікування. Під час загострення дитина повинна дотримуватися постільного режиму. Дієтичне харчування є повноцінним з обмеженням копченостей, смажених страв, консервованих продуктів, яєчного жовтка, шоколаду, какао, цитрусових, полуниці та ін. До раціону включаються рослинні олії. Рекомендуються овочі та фрукти. Прописуються полівітаміни. При даних, що вказують на дискінезію жовчних шляхів, застосовуються жовчогінні. При загостренні показано антибіотики, які виводяться переважно жовчними шляхами. Їх слід зіставляти з антибіотикограмою жовчного міхура (гентаміцин, хлорнітроміцин, тетрациклін, ампіцилін та ін.); доречно чергувати їх із хіміотерапевтичними препаратами (нітрофурани).

При затиханні гострих процесів призначаються фізіотерапевтичні процедури (парафін, ультратерм) область печінки, мінеральні води, лікувальна фізкультура, і потім рухливий режим (ігри, прогулянки, помірні заняття спортом).

Прогноз. За своєчасного комплексного лікування прогноз сприятливий.

Профілактика полягає у правильному режимі харчування, у запобіганні інфекційним і особливо гострим кишковим захворюванням, у достатньому фізичному навантаженні, у сануванні вогнищевих інфекцій (тонзиліт, придаткові порожнини носа, зіпсовані зуби).

ЖОВЧНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА

У дитячому віці це захворювання трапляється дуже рідко. Локалізується переважно у жовчному міхурі.

Патогенез. Дискінезії, вроджені аномалії, деякі конституційні риси (ожиріння, ексудативний діатез та ін.) є факторами, що призводять до утворення каменів. Цьому сприяють три умови: застій жовчі, холестеринемія та запальний процес у жовчних шляхах.

Залежно від складу розрізняють три види каменів: I) холестеролові – з невеликим вмістом кальцію та білірубіну; 2) білірубінові з малим вмістом кальцію та холестеролу (при хронічних гемолітичних анеміях) та 3) змішані – що містять холестерол і білірубін.

клініка. У дитячому віці захворювання протікає дуже різноманітно. В одних випадках латентно: примхливий апетит, неясні слабкі скарги у верхній частині живота, відчуття тяжкості, відрижки, гіркий смак у роті, нестійкий характер випорожнень. Діагноз ставиться шляхом виключення інших захворювань та на підставі даних холецистографії. В інших випадках жовчнокам'яна хвороба проявляється типовими кризами. Раптова поява гострих сильних болів у правому підребер'ї або в епігастрії, які потім розливаються по всьому животу або іррадіюють до правого плеча, правої лопатки або правої сторони шиї. Болі можуть тривати від кількох хвилин до кількох годин. Вони супроводжуються нудотою, блюванням. Під час нападів температура підвищується, частішає подих і уповільнюється пульс (вагус-феномен), живіт здутий, встановлюється напруга черевної стінки в правому підребер'ї з локалізацією хворобливості в тій же ділянці. Іноді промацується розтягнутий жовчний міхур.

У третині випадків діти скаржаться на інтермітуючі болі живота з різною локалізацією, але все ж таки частіше в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Відзначається слабко виражений синдром верхньодиспептичних розладів (відчуття тяжкості, відрижки, сухість у роті, рідко блювання). Апетит зазвичай збережено. Як правило, болі виникають невдовзі після їди (від 5 до 30 хв) без зв'язку з вживанням жирної їжі та смажених страв.

При дуоденальному зондуванні в жовчі з жовчного міхура встановлюються кристали холестеролу, іноді жовчний пісок або жовчні камені малих розмірів.

При закупорці каменем жовчної протоки розвивається холестатична жовтяниця з безбарвними випорожненнями та темною сечею. У крові збільшується вміст прямого білірубіну, ліпідів, холестеролу та лужної фосфатази. У сечі є білірубін, але відсутній уробіліноген. Дуоденальне зондування не вдається. Діагноз уточнюється шляхом холецистографії.

Диференціальний діагноз. Жовчнокам'яна хвороба важко диференціюється з гострим холециститом, дискінезією жовчних шляхів. Диференціальний діагноз включає виразкову хворобу, гострий апендицит, правосторонню ниркову кольку та ін.

Лікування. За наявності жовчнокам'яного кризу показані спазмолітичні препарати, водно-сольова реанімація та ін. При закупорці жовчних шляхів потрібне оперативне втручання.

Прогноз залежить від тяжкості запальних змін у жовчних шляхах – вони підтримують утворення каменів. Маленький камінь може мимоволі вийти по жовчних шляхах, і його виявляють через I-2 дні у випорожненнях. Іноді після тривалого стояння каменю в протоці утворюються нориці між жовчним міхуром і дванадцятипалою кишкою, поперечно-ободовою кишкою, панкреатичною протокою підшлункової залози та ін. Перфорація з наступним біліарним перитонітом зустрічається рідко.

Основні принципи профілактики жовчнокам'яної хвороби збігаються з такими при дискінезіях жовчних шляхів та холецистохолангітах.

Клінічна педіатрія За редакцією проф. Бр. Братанова