Определение вида опухоли. Опухоли: понятие, номенклатура и принципы классификации, основные свойства, строение опухоли, разновидности роста. Особенности развития опухолей

Внешний вид опухоли разнообразен. Может иметь форму узла, шляпки гриба, цветной капусты. Поверхность может быть гладкой, шероховатой, бугристой, сосочковой. Опухоль может быть расположена в толще органа, на его поверхности, диффузно пронизывать весь орган. Опухоль, расположенная на поверхности органа или слизистой (полип), бывает связана с ними ножкой. Опухоль может аррозировать сосуды, вызывая внутреннее кровотечение, часто изъязвляется. На разрезе – бело-серая или серо-розовая пестрая ткань, в связи с наличием в ней кровоизлияний, очагов некроза.
Размеры опухоли различны, консистенция твердая (больше стромы) или мягкая (больше паренхимы).
Вторичные изменения – воспаление, некроз, ослизнение, отложение извести.

Макроскопическое строение опухолей отличается большим разнообразием, но имеются общие черты. Состоят из паренхимы и стромы, соотношения которых могут сильно варьировать. В одних преобладает паренхима, в других – строма, в третьих – равномерное распределение.
Паренхиму образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли, ими определяется морфологическая ее специфика. Строма опухоли образована соединительной тканью органа, в котором она развилась. Она содержит сосуды и нервные волокна.
Большинство опухолей по строению напоминают орган – органоидные опухоли. В некоторых, особенно недифференцированных опухолях, строма развита слабо и состоит лишь из тонкостенных сосудов и капилляров – гистоидные опухоли. Они быстро растут и рано подвергаются некрозу.
Опухоль, строение которой соответствует органу (ткани) в котором она развивается, называется гомологичной, если же строение опухоли отличается, то она гетерологична. Гомологичные опухоли – зрелые, дифференцированные, гетерологичные – незрелые, малодифференцированные.
Опухоли, возникающие в результате эмбриональных смещений называются гетеротопическими.

Морфологический атипизм:

Тканевый – нарушение тканевых взаимоотношений, свойственных данному органу – нарушение органотипической и гистотипической дифференцировки – нарушение формы и величины эпителиальных структур, соотношения паренхимы и стромы, различная толщина волокнистых структур, хаотичное их расположение. Тканевый атипизм характерен для зрелых, доброкачественных опухолей.

Клеточный атипизм – это нарушения цитотипической дифференцировки. Выражается в полиморфизме, или, наоборот, мономорфизме клеток, ядер и ядрышек, в гиперфхромии ядер, полиплоидии, изменениях ядерно-цитоплазматического индекса в пользу ядер в связи с их укрупнением, появлении множества митозов. Иногда атипизм так значителен, что клетки опухоли совершенно не похожи на клетки исходной ткани. Когда морфологическая катаплазия достигает крайней степени, строение опухоли упрощается и она становится монотонной по клеточному составу. По этому анапластические опухоли различных органов очень похожи друг на друга. Важным проявлением атипизма является патология митоза. Она подтверждает то, что канцерогенные факторы воздействуют на генетический аппарат клетки, что и определяет нерегулируемый рост.
Клеточный атипизм характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

Атипизм ультраструктур выражается в увеличении числа рибосом, связанных не только с мембранами ЭПС, но и лежащих свободно. Изменяется их форма, расположение и величина, появляются аномалии. Функциональная гетерогенность митохондрий в значительной степени нивелируется за счет митохондрий с низкой или отрицательной активностью цитохромоксидазы. Цитоплазма скудная, но ядро крупное с диффузным или маргинальным расположением хроматина. Появляются многочисленные мембранные контакты ядра, митохондрий и ЭПС, которые в норме редки. Появляются клетки-гибриды. Атипизм ультраструктур встречается в недифференцированных клетках, среди которых могут быть как стволовые клетки, так и клетки-предшественники.
Специфическая дифференцировка опухолевых клеток может быть выражена в различной степени – высокой, умеренной и низкой.
Группа дифференцированных опухолевых клеток неоднородна и по степени выраженности специфических ультраструктурных признаков - признаков дифференцировки: одни клетки опухоли ничем не отличаются от нормальных элементов того же типа, другие - имеют лишь некоторые специфические признаки, позволяющие говорить о принадлежности опухолевой клетки к определенному типу.
Установление степени дифференцировки опухолевой клетки при электронно-микроскопическом исследовании имеет важное значение для дифференциальной диагностики опухолей. Ультраструктурный анализ опухолевых клеток свидетельствует о том, что в незрелой опухоли с высокой степенью злокачественности преобладают недифференцированные клетки типа стволовых и клеток-предшественников. Увеличение в опухоли содержания дифференцированных клеток, как и степени их дифференцировки, свидетельствует о нарастании зрелости опухоли и снижении степени ее злокачественности.
В практическом отношении важен вопрос о том, существуют ли какие-либо специфические морфологические особенности опухолевой клетки. Результаты многочисленных исследований показали, что ряд описанных выше признаков опухолевой клетки может наблюдаться при воспалении, регенерации тканей, заживлении ран, поэтому иногда трудно провести дифференциальный морфологический диагноз между опухолью, регенерацией и воспалением. Известный американский цитолог Каудри утверждает. что раковая клетка не обладает какими-либо специфическими признаками. Хотя морфологическая диагностика опухоли по одной взятой клетке и трудна, но все же возможна. Наиболее достоверна цитологическая диагностика опухоли при исследовании комплекса ее клеток, когда учитываются размеры клеток. степень морфологической анаплазии, расположение клеток по отношению друг к другу. Диагноз опухоли ставится по совокупности морфологических признаков, при этом методы цитологического и гистологическою исследований должны дополнять друг друга.

Биохимический атипизм опухолевой ткани выражается рядом особенностей обмена, отличающих их от нормальных. Выяснено, что спектр биохимических характеристик каждой из опухолей неповторим и включаем разные комбинации отклонений от нормы. Такая вариабельность злокачественной опухоли является закономерной.
Ткань опухоли богата холестерином, гликогеном и нуклеиновыми кислотами. В опухолевой ткани гликолитические процессы преобладают над окислительными, содержится мало аэробных ферментных систем, т.е. цитохромоксидазы, каталазы. Выраженный гликолиз сопровождается накоплением в тканях молочной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усиливает ее сходство с эмбриональной тканью, в которой также преобладают явления анаэробного гликолиза.

Гистохимический атипизм отражает в известной мере биохимические особенности опухоли. Он характеризуется изменениями обмена в опухолевой клетке белков и, в частности, их функциональных групп (сульфгидрильных и дисульфидных), накоплением нуклеопротеидов гликогена, липидов, гликозаминогликанов, изменениями окислительно-восстановительных процессов. В клетках разных опухолей определяется неоднородная картина гистохимических изменений, и каждая опухоль в гистохимическом отношении, так же как и в биохимическом, неповторима. Сделана попытка выявить специфические ферменты (ферменты - маркеры) и «ферментный профиль», характерные для данного вида опухоли.
Гистохимическое исследование имеет большое значение не только для диагностики опухоли, но и для изучения ее гистогенеза.

Антигенный атипизм опухоли проявляется в том, что она содержит ряд свойственных только ей антигенов. Среди опухолевых антигенов различают:
1) антигены вирусных опухолей;
2) антигены опухолей, вызванных канцерогенами;
3) изоантигены трансплантационного типа;
4) эмбриональные антигены;
5) гетероорганные антигены.
В недифференцированных злокачественных опухолях происходит антигенное упрощение, которое, как и появление эмбриональных антигенов, является отражением катаплазии опухолевой клетки.
Выявление типичных и атипичных антигенов в опухоли с помощью иммуногистохимических методов служит дифференциальной диагностике и установлению гистогенеза опухоли.

Малодифференцированные и недифференцированные клетки опухоли могут потерять способность выполнять функцию исходной ткани. В то же время слизеобразные иногда сохраняется в резко анаплазированных раковых клетках, например, желудка.

Поведение опухолевых клеток, их способность к нерегулируемому безграничному росту, свойство развивался и размножаться при отрыве их от основного узла, отсутствие наклонности к созреванию, способность инфильтрировать ткани и разрушать их, а также способность к имплантации и перевивке свидетельствует о том, что опухолевые клетки приобретают новые качества, которые за ними наследственно закрепляются. Но возможно и «созревание» малодифференцированной опухоли, когда ее клетки приобретают внешнее сходство с клетками исходной ткани. Из этого следует, что опухоль, хоть она и обладает способностью к безграничному росту, подвержена влиянию организма, в котором она развивается. В то же время и опухоль оказывает определенное воздействие на организм. Поэтому нельзя считать, что опухоль являемся автономным образованием.

РОСТ ОПУХОЛИ

В зависимости от степени дифференцировки различают три вида роста опухоли: экспансивный, аппозиционный, инфильтрирующий (инвазивный).

При экспансивном росте опухоль растет «сама из себя», отодвигая окружающие ткани. Паренхиматозные элементы окружающей опухоль ткани атрофируются, развивается коллапс стромы и опухоль окружается как бы капсулой. Экспансивный рост опухоли медленный, он характерен для зрелых, доброкачественных опухолей. Однако некоторые злокачественные опухоли (рак почки, рак щитовидной железы, фибросаркома и др.) могут расти экспансивно.

Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле.

Инфильтрирующий, или инвазивный, рост характеризуется тем, что клетки опухоли врастают за ее пределами в окружающие ткани и разрушают их. Инвазия обычно происходит в направлении наименьшего сопротивления по мсжткансвым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Комплексы клеток опухоли разрушают их, проникают в ток крови и лимфы, врастают в рыхлую соединительную ткань. Если по пути инвазии клеток опухоли встречаются капсула органа, мембраны и другие плотные ткани, то клетки опухоли вначале распространяются по их поверхности, а затем, прорастая капсулу и мембраны, проникают в глубь органа. Понятно, что границы опухоли при инфильтрирующем ее росте, нечеткие, стертые.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

В клиническом отношении опухоли неравнозначны.

Доброкачественные , или зрелые опухоли состоят из клеток, в такой мере дифференцированных, что почти всегда представляется возможным определить, из какой ткани они растут (гомологичные опухоли). Нарушена лишь органотипическая и гисто-типическая дифференцировка. Характерен тканевый атипизм опухоли, рост ее экспансивный и медленный. Опухоль не оказывает гибельного влияния на организм, как правило, не дает метастазов.
В связи с особенностью локализации доброкачественные опухоли иногда могут оказаться опасными. Так, доброкачественная опухоль твердой мозговой оболочки, сдавливая головной или спинной мозг, может вызвать серьезные нарушения деятельности ЦНС.
Доброкачественная опухоль может малигнизироваться т.е. превратиться в злокачественную.

3локачественные , или незрелые, опухоли состоят из мало- или недифференцированных клеток; они утрачивают сходство с тканью, из которой исходят (гетерологичные опухоли). Нарушена не только органотипическая и гистотипическая, но и цитотипичсекая дифференцирова. Характерен клеточный атипизм, сочетающийся с тканевым, рост опухоли инфильтрирующй и быстрый.
Злокачественные опухоли, бедные стромой, растут быстро, богатые стромой - более медленно, но все же быстрее, чем доброкачественные. Иногда злокачественные опухоли растут неравномерно: рост их ускоряется после травмы, при беременности, но замедляется при развитии воспаления в области опухоли.
Выделяют дифференцированные (высоко-, умеренно- и низкодифферецированные) - менее злокачественные и недифференцирванные - более злокачественные опухоли. Установление степени дифференцировки, а значит и степени злокачественности опухоли имеет большое практическое значение.
Злокачественные опухоли дают метастазы - рецидивируют, оказывают не только местное, но и общее влияние на организм.

Метастазирование проявляется в том, что опухолевые клетки попадают в кровеносные и лимфатические сосуды, образуют опухолевые эмболы, уносятся током крови и лимфы от основного узла, задерживаются в капиллярах органов или в лимфатических уздах и там размножаются. Так возникают метастазы, или вторичные (дочерние) опухолевые узлы, в лимфатических узлах, печени, легких, головном мозге и других органах.

Различают гематогенные, лимфогенные, имплантационные и смешанные метастазы.

Одни злокачественные опухоли (например, саркома) метастазируют главным образом по току крови - гематогенные метастазы, другие (например, рак) - по току лимфы в лимфатические узлы - лимфогенные метастазы, а затем уже раковые клетки попадают в ток крови. Об имплантационных (контактных) метастазах говорят при распространении клеток по серозным оболочкам, прилежащим к узлу опухоли.

Чаще в метастазах опухоль имеет то же строение, что и в основном узле. Клетки метастаза могут продуцировать те же секреты и инкреты, что и клетки основного узла. Однако опухолевые клетки в метастазах могут дифференцироваться и становиться более зрелыми, или, напротив – приобретать большую степень катаплазии по сравнению с первичным узлом опухоли. В таких случаях по гистологической структуре метастаза установить природу и локализацию первичного узла опухоли очень трудно.

В метастазах нередко возникают вторичные изменения (некроз кровоизлияние и др.). Метастатические узлы, как правило, растут быстрее, чем основной узел опухоли, поэтому нередко крупнее его. Так, например, диаметр раковой опухоли желудка может достигать 1-2 см. а диаметр ее гематогенных метастазов в печени - 10-20 см. Естественно, что клинической картине болезни на первое место выступают изменения печени.

Время, необходимое для развития метастаза может быть различным. В одних случаях метастазы появляются очень быстро, вслед за возникновением первичною узла, в других - они развиваются через 1-2 года. Возможны так называемые поздние латентные, или дремлющие, метастазы, которые возникают через много (7-10) лет после радикально удаления первичною узла опухоли. Такого рода метастазы особенно характерны для рака молочной железы.

Рецидивирование опухоли - появление ее на том месте, откуда она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой терапии. Опухоль развивается из отдельных опухолевых клеток, оставшихся в зоне опухолевого поля. Рецидивы опухоли иногда возникают из ближайших лимфогенных метастазов, которые не были удалены во время операции.

Влияние опухоли на организм может быть местным и общим.

Местное влияние опухоли зависит от ее характера: доброкачественная опухоль лишь сдавливает окружающие ткани и соседние органы, злокачественная - разрушает их, приводя к тяжелым последствиям.

Общее влияние на организм особенно характерно для злокачественных опухолей. Оно выражается в нарушениях обмена веществ, развитии кахексии. Так, при злокачественных опухолях происходит изменение активности ферментов в крови, уменьшение содержания белков и липидов, увеличение СОЭ, уменьшение, числа эритроцитов в крови и другие.

Опухоли с местнодеструирующим ростом занимают как бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.

МОРФОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ

Морфогенез опухолей, или механизм их развития в морфологическом освещении, можно разделить на стадию предопухолевых изменений и стадию формирования и роста опухоли.

Предопухолевые изменения являются обязательной стадией развития опухоли. Выявление таких изменений имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. Оно позволяет выделять группы повышенного риска в отношении возможности развития опухоли того или иного органа, предупреждать возникновение опухоли и диагностировать ее как можно раньше.

Среди предопухолевых морфологи выделяют так называемые фоновые изменения, проявляющиеся дистрофией и атрофией, гиперплазией и метаплазией. Эти изменения, ведущие к структурной перестройке органов и тканей, становятся основой для возникновения очагов гиперплазии и дисплазии, которые и рассматриваются как собственно предопухолевые.

Наибольшее значение среди предопухолевых изменений в последнее время придают клеточной дисплазии, под которой понимают нарастание атипизма клеток в связи с нарушением координации между их пролиферацией и дифференцировкой. Выделяют несколько степеней дисплазии клеток, причем крайнюю степень ее трудно отграничить от опухоли.

Исходя из того, что одни предраковые состояния обязательно переходят в рак, а другие – не переходят, их делят на облигатный и факультативный предрак.

Облигатный предрак, т.е. предрак, обязательно завершающийся развитием рака, чаше связан с наследственным предрасположением. Это врожденный полипоз толстой кишки, пигментная ксеродерма, нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузсна), нейробластома сетчатки и др. К факультативному предраку относят гиперпластически-диспластические процессы, а также некоторые дисэмбриоплазии.

Так называемый латентный период рака, т.е. период существования предрака до развития рака для опухолей разной локализации различен и исчисляется иногда многими годами (до 30-40 лет). Понятие «латентный период рака» приложимо лишь к облигатному предраку.

Формирование опухоли, или переход предопухолевых изменений в опухоль, изучено недостаточно. На основании экспериментальных данных можно предположить следующую схему развития опухоли:

нарушение регенераторного процесса;

предопухолевые изменения, характеризующиеся гиперплазией и дисплазией;

возникающая стадийно малигнизация пролиферирующих клеток;

возникновение опухолевого зачатка;

прогрессия опухоли.

ГИСТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ

Гистогенез опухоли - определение ее тканевого происхождения.

Выяснение гистогенеза опухоли имеет большое практическое значение не только для правильной морфологической диагностики опухоли, но и для выбора и назначения обоснованного лечения. Известно, что опухоли разного тканевого происхождения проявляют неодинаковую чувствительность к лучевой терапии и химическим препаратам. Гистогенез опухоли и гистологическая структура опухоли - понятия неоднозначные. По гистологической структуре опухоль может приближаться к той или иной ткани, хотя гистогенетически с этой тканью не связана. Это объясняется возможностью крайней изменчивости структуры клетки в онкогенезе, отражающей морфологическую катаплазию.

Гистогенез опухоли устанавливается с помощью морфологического изучения строения и сравнения клеток опухоли с различными этапами онтогенетического развития клеток органа или ткани, в которых развилась данная опухоль.

В опухолях, построенных из дифференцированных клеток, гистогенез устанавливается сравнительно легко, так как сохраняется большое сходство опухолевых клеток с клетками ткани или органа, из которого опухоль возникает. В опухолях из недифференцированных клеток, потерявших сходство с клетками исходной ткани и органа, установить гистогенез очень трудно, а иногда невозможно. Поэтому существуют еще опухоли неустановленного гистогенеза, хотя число таких опухолей уменьшается благодаря использованию новых методов исследования: электронно-микроскопического, иммуногистохимического, гисто- и цитоферментохимического и, особенно, эксплантации тканей и тканевых структур. Было показано, что клетки организма при опухолевом превращении не утрачивают сложившихся в фило- и онтогенезе специфических свойств.

Обычно опухоль возникает в тех участках тканей и органов, где в ходе регенерации наиболее интенсивно идет размножение клеток - в так называемых пролиферативных центрах роста. Здесь встречаются менее дифференцированные клетки (клетки-предшественники) и чаще появляются условия для развития клеточной дисплазии с последующей трансформацией в опухоль. Такие центры наблюдаются в периваскулярной ткани, в базальной зоне многослойного плоского эпителия, в криптах слизистых оболочек. Источником возникновения опухоли могут быть участки метаплазии эпителия; появляющиеся при этом недифференцированные клетки подвергаются катаплазии. Иногда опухоль возникает из отщепившихся в эмбриогенезе тканевых зачатков, тканевых дистопий.

В зависимости от происхождения из дериватов различных зародышевых листков опухоли разделяются на эндо-, экто- и мезодермальные. Опухоли, состоящие из дериватов двух или трех зародышевых листков, называются смешанными и относятся к группе тератом и тератобластом. При возникновении опухолей сохраняется закон специфической производительности тканей, т.е. эпителиальная опухоль развивается только из эпителия, мышечная - из гладких или поперечнополосатых мышц, нервная - из различных клеток нервной системы, костная - из костной ткани и т. д.

ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕЙ

В 1969 г. Фулдс на основании данных экспериментальной онкологии создал теорию прогрессии опухолей. По этой теории опухоль рассматривается как образование, непрерывно прогрессирующее через качественно отличные стадии, под которыми подразумеваются наследуемые изменения необратимого характера одного или нескольких отчетливо проявляющихся признаков. Приобретение опухолевых свойств происходит стадийно, в результате смены одной популяции клеток другой популяцией путем отбора клеточных клонов или мутации опухолевых клеток. Так создается основа для все большей автономности клеток и их максимальной приспособленности к среде.

По теории прогрессии опухолей сроки прохождения стадий, отдельные свойства, характеризующие злокачественную опухоль, могут значительно варьировать, появляться независимо друг от друга и создавать различные комбинации признаков (независимая прогрессия различных признаков опухоли). Опухоли одного и того же типа не достигают конечного результата одним и тем же путем: одни опухоли приобретают свои окончательные свойства сразу (прямой путь), другие - пройдя ряд промежуточных стадий (непрямой путь)- в ходе прогрессии происходит отбор альтернативного пути развития. При этом развитие опухоли по пути прогрессии никогда нельзя считать завершенным.

По теории прогрессии опухолей доброкачественные опухоли представляют собой одну из фаз прогрессии, не всегда реализующихся в виде злокачественной опухоли. Поэтому доброкачественные опухоли разделяют на опухоли с высоким и минимальным риском малигнизации. Независимость прогрессии различных признаков опухоли позволяет объяснить непредсказуемость поведения опухоли, например, наличие метастазов при гистологически доброкачественной опухоли и их отсутствие при гистологически явно злокачественной опухоли с инвазивным ростом. Из этого следует, что в ряде случаев при определенных опухолях может появиться относительная самостоятельность таких признаков опухоли, как клеточный атипизм, инвазивный рост и способность к метастазированию. Но это не является правилом для большинства злокачественных опухолей.

ИММУННАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА АНТИГЕНЫ ОПУХОЛИ

На антигены опухолевых клеток (опухолевые антигены) возникают обе формы иммунного ответа: гуморального с появлением антител и клеточного с накоплением Т-лимфоцитов-киллсров. сенсибилизированных против опухолевых клеток. Противоопухолевые антитела не только защищают организм от опухоли, но и могут содействовать ее прогрессированию, обладая эффектом усиления. С помощью макрофагов Т-киллеры разрушают опухолевые клетки. Таким образом, противоопухолевая иммунная защита подобна трансплантационному иммунитету.

Морфологически проявления иммунной реакции на антигены опухоли выражаются в накоплении в строме опухоли и особенно по периферии ее иммунокомпетентных клеток: Т– и В-лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов.

Клинико-морфологические наблюдения показывают, что в тех случаях, когда строма опухоли богата иммунокомпетентными клетками, наблюдается сравнительно медленное развитие опухоли. Опухоли же с полным отсутствием и строме иммунокомпетентных клеток растут быстро и рано дают метастазы.

На ранних стадиях развития опухоли, еще до возникновения метастазов в регионарных к опухоли лимфатических узлах, отмечаются признаки антигенной стимуляции. Они проявляются в гиперплазии лимфатических фолликулов с увеличением размеров их центров размножения, гиперплазии ретикулярных и гистиоцитарных элементов по ходу синусов (так называемый синусный гистиоцитоз), которые рассматриваются как выражение противоопухолевой защиты и как благоприятный прогностический признак при отсутствии метастазов опухоли.

Иммунный ответ при опухолях несостоятельный. Среди причин этой несостоятельности выделяют следующие (Р. В. Петров):

усиливающее рост опухоли действие циркулирующих противоопухолевых антител;

блокада специфических «противоопухолевых» рецепторов на поверхности лимфацитво циркулирующими в крови опухолевыми антигенами. Не исключено влияние иммунологической толерантности, иммунодепрессивного действия самой опухоли, дисбаланса между скоростью иммунного ответа и ростом опухоли, генетически детерминированной неотвечаемости на определенные опухолевые антигены, недостаточности иммунного надзора со стороны тимуса.

ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ (КАУЗАЛЬНЫЙ ГЕНЕЗ)

Все многообразие взглядов на этиологию может быть сведено к четырем основным теориям:

1) Вирусно-генетическая теория отводит решающую роль в развитии неоплазм онкогенным вирусам. Сущность вирусно-генетической теории (Л. А. Зидьбер) заключается н представлении об интеграции геномов вируса и нормальной клетки. Онкогенные вирусы могут быть ДНК- и РНК- содержащими (онкорнавирусы). Среди экзогенных вирусов (ДНК- и РНК-содержащих имеют значение герпесоподобный вирус Эпштайна-Барр (развитие лимфомы Беркитта), вирус герпеса (рак шейки матки). вирус гепатита В (рак печени) и др. Наряду с экзогенными в настоящее время обнаружены и эндогенные онкогеные вирусы, относящиеся к онкорнавирусам. Эти вирусы в обычных условиях составляют интегральную часть клеточного генома, однако при определенных воздействиях они способны вызвать опухоли у человека. Согласно вирусно-генетиической теории, процесс канцерогенеза распадается на две фазы, в которых роль вируса различна. Первая фаза - поражение вирусами клеточного генома и трансформация клеток в опухолевые, вторая – размножение образовавшихся опухолевых клеток, при котором вирус не играет роли.

2) Физико-химическая теория – воздействие различных физических и химических веществ. Вирхов в 1885 году создал «теорию раздражения» для объяснения причин возникновения рака. Физико-химическая теория – это дальнейшее развитие теории Вирхова с радом дополнений и изменений. Известна большая группа опухолей, относящихся к т.н. профессиональному раку. Это рак легких под воздействием пыли (на кобальтовых рудниках), рак кожи рук у рентгенологов, рак мочевого пузыря у работающих с анилиновыми красителями, рак легкого у курильщиков. Имеются доказательства значения радиоактивных изотопов на развитие опухолей. Т.е. развитие опухоли связывают с действием канцерогенов. Химические канцерогены – полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины и амиды, нитросоединения, офлатоксины и др. Эндогенные химические канцерогены – метаболиты тирозина и триптофана. Канцерогены включаются в клеточный геном.
Дисгормональный канцерогенез – дисбаланс тропных гормонов, особенно эстрогенов.

3) Дисонтогенетическая теория – создана Конгеймом (1839 – 1884). Опухоли возникают из эмбриональных клеточно-тканевых смещений и порочно развитых тканей при действии ряда провоцирующих факторов.

МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Мезенхима в онтогенезе дает начало соединительной ткани, сосудам, мышцам, тканям опорно-двигательного аппарата, серозным оболочкам, кроветворной системе. При определенных условиях ее клетки могут служить источником для опухолевого роста.
Мезенхимальные опухоли могут развиваться из фиброзной, жировой, мышечной тканей, кроветворных и лимфатических сосудов, синовиальной и мезотелиальной тканей и костей. Они могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные опухоли

Фиброма - опухоль из фиброзной ткани. Локализация опухоли самая разнообразная, чаще встречается в коже, матке (в сочетании с пролиферацией мышечных клеток), молочной железе и других органах. На коже фиброма иногда сидит на ножке. При локализации на основании черепа, в спинномозговом канале или в глазнице фиброма может вызвать серьезные нарушения их функции.
Опухоль представляет собой узел дифференцированной соединительной ткани, пучки волокон расположены в разных направлениях, сосуды распределены неравномерно. Различают два вида фибром: плотную с преобладанием коллагеновых пучков над клетками и мягкую, состоящую из рыхлой соединительной ткани с большим числом клеток типа фибробластов и фиброцитов.
Десмоид - своеобразная разновидность фибромы, локализующаяся чаще всею в передней стенке живота; построена по типу плотной фибромы, но нередко проявляет наклонность к инфильтрирующему росту. После удаления иногда рецидивирует. Встречается главным образом у женщин. Рост опухоли увеличивается во время беременности.
Дерматофиброма (гистиоцитома)- опухоль в виде небольшого узла, на разрезе желтого или бурого цвета; встречается чаще на коже ног.
Состоит из множества капилляров, между которыми располагается соединительная ткань в виде ритмичных структур, содержащая клетки типа фибробластов, гистиоцитов – макрофагов и фиброцитов. Характерны крупные и многоядерные гигантские клетки, содержащие липиды и гемасидерин (клетки Тутона). В зависимости от преобладания в клетках липидов или гемасидерина выделяют липидную, сидерофилическую и смешанную формы.
Липома – одиночная или множественная опухоль из жировой ткани. Имеет вид узла, построена из жировых долек неправильной формы и неодинаковых размеров. Встречается всюду, где имеется жировая ткань. Иногда липома не имеет четких границ и инфильтрирует мышечную соединительную ткань, вызываю атрофию мышц (внутримышечная липома). Узлы липомы могут быть болезненными (болезнь Деркума).
Гибернома – редкая опухоль типа бурого жира. Имеет вид узла с дольчатым строением; состоит из ячеек и долек, образованных круглыми или полигональными клетками с зернистой или пенистой цитоплазмой из-за наличия жировых вакуолей (мультилокулярные жировые клетки).
Лейомиома – опухоль из гладких мышц. Построена из пучков гладкомышечных клеток, идущих в разных направлениях. Строма опухоли образована прослойками соединительной ткани, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Если строма развита избыточно, опухоль называется фибромиомой. Лейомиома может достигать больших размеров, особенно в матке. Не редко в ней отмечаются вторичные изменения в виде некроза, образования кист, гиалиноза.
Рабдомиома – опухоль из клеток поперечно-полосатых мышц, напоминающих эмбриональные мышечные волокна и миобласты. Часто возникает на почве нарушения развития ткани и сочетается с другими пороками развития. Это касается, например, рабдомиом миокарда, возникающих обычно при нарушениях развития головного мозга (так называемом туберозном склерозе).
Зернистоклеточная опухоль (опухоль Абрикосова) бывает обычно небольших размеров, имеет капсулу, локализуется в языке, коже, пищеводе. Высказывается мнение о ее гистиоцитарном или нейрогенном происхождении. Опухоль состоит из компактно расположенных округлой формы клеток, цитоплазма которых мелкозерниста, но жира не содержит.
Гемангиома – собирательное понятие, включающее новообразования дисэмбриопластического и бластоматозного характера. Различают капиллярную, венозную, кавернозную гемангиомы и доброкачественную гемангиоперицитому.
Капиллярная гемангиома – локализуется в коже, слизистых оболочках ЖКТ, печени. Чаще наблюдаетс у детей. Она представляет собой красный или синюшный узел с гладкой, бугристой или сосочковой поверхностью: состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с узкими просветами, базальной мембраной и несколькими рядами эндотелиальных клеток. Строма ее рыхлая или фиброзная.
Венозная гемангиома имеет вид узла, состоит из сосудистых полостей, стенки которых содержат пучки гладких мышц и напоминают вены.

Кавернозная гемангиома встречается в печени, коже, губчатых костях, мышцах, желудочно-кишечном тракте, мозге. Имеет вид красно-синего губчатого узла, хорошо отграниченного от окружающей ткани. Состоит из крупных сосудистых тонкостенных полостей (каверн), выстланных эндотелиальными клетками и выполненных жидкой или свернувшейся кровью.
Доброкачественная гемангиоперицитома - сосудистая опухоль с преимущественной локализацией в коже и межмышечных прослойках конечностей. Построена из хаотично расположенных капилляров, окруженных муфтами из пролиферирующих перицитов. Между клетками - богатая сеть аргирофильных волокон.
Гломусная опухоль (гломус-ангиома) локализуется в коже кистей и стоп, преимущественно на пальцах; состоит из щелевидных сосудов, выстланных эндотелием и окруженных муфтами из эпителиоидных (гломусных) клеток. Опухоль богата нервами. Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов, разрастающихся в разных направлениях и образующих узел или диффузное утолщение органа (в языке - макроглоссия, в губе - макрхейлия). На разрезе опухоль состоит из полостей разной величины, заполненных лимфой.
Доброкачественная синовиома возникает из синовиальных элементов сухожильных влагалищ и сухожилий. Опухоль построена из полиморфных крупных клеток, располагающихся в виде альвеол, с примесью многоядерных гигантских клеток (гигантома). Между клетками проходят пучки соединительнотканных, нередко гиалинизированных волокон, сосудов мало. Иногда в центральной части опухоли встречаются ксантомные клетки.
Доброкачественная мезотелиома - опухоль из мезотелиальной ткани. Обычно представляет собой плотный узел в серозных оболочках (плевре) и по микроскопическому строению подобна фиброме (фиброзная мезотелиома).

Среди опухолей костей, согласно Международной гистологической классификации, различают костеобразующие опухоли, хрящеобразуюшие опухоли, гигантоклеточную опухоль и костномозговые опухоли.

Доброкачественными костеобразуюшими опухолями являются остеома и доброкачественная остеобластома, хрящеобразующими опухолями - хондрома и доброкачественная хондробластома.
Остеома может развиваться как в трубчатых, так и в губчатых костях, но чаще в костях черепа. Внекостная остеома встречается в языке и молочной железе. Различают губчатую и компактную остеомы. Губчатая остеома построена из беспорядочно расположенных костных балочек, между которыми разрастается волокнистая соединительная ткань. Компактная остеома состоит из сплошного массива костной ткани, лишенной обычной остеоидной структуры.
Доброкачественная остеобластома состоит из анастомозирующих мелких остеоидных и частично обызвествленных костных балок (остеоид-остеома), между которыми много сосудов и клеточно-волокнистой ткани с многоядерными гигантскими клетками (остеокластами).
Хондрома - опухоль, возникающая из гиалинового хряща. Наиболее частая локализация - кисти и стопы, позвонки, грудина, кости газа. Опухоль может достигать больших размеров, плотная, на разрезе имеет вид гиалинового хряща. Если опухоль локализуется в периферических отделах кости, ее называют экхондромой, в центральных отделах кости - энхондромой. Хондрома построена из беспорядочно расположенных зрелых клеток гиалинового хряща, заключенный в гомогенного вида базофильном основном веществе.
Доброкачественная хондробластома отличается от хондромы тем, что в ней обнаруживаются хондробласты и хондроидное межуточное вещество; более резко выражена реакция остеокластов.
Гигантоклеточная опухоль (см. «Болезни зубочелюстной системы и органов полости рта»).

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли состоят из незрелых клеток, производных мезенхимы (стволовые клетки, клетки-предшественники). Они отличаются клеточным атипизмом, выраженным иногда в такой степени, что установить истинное происхождение опухоли почти невозможно. В таких случаях помогают гистохимия, иммунология, электронная микроскопия и культура ткани.
Злокачественную мезенхимальную опухоль обозначают термином «саркома». На разрезе она напоминает рыбье мясо. Саркома обычно метастазирует гематогенным путем.
Фибросаркома – злокачественная опухоль волокнистой (фиброзной) соединительной ткани, чаще обнаруживается на плече, бедре, в толще мягких тканей. В одних случаях она отграничена, имеет вид узла, в других – границы ее стерты, она инфильтрирует мягкие ткани. Состоит из незрелых фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон. В зависимости от степени зрелости и взаимоотношения волокнистых и клеточных элементов различают дифференцированную и низкодифференцированную фибросаркомы.
Дифференцированная имеет клеточно-волокнистое строение, волокнистый компонент преобладает над клеточным. Низкодифференцированная состоит из полиморфных клеток с обилием митозов (клеточная саркома). Эта форма обладает более выраженной злокачественностью, чаще дает метастазы. Саркомы из круглых или полиморфных клеток могут иметь разный, иногда невыясненных гистогенез.
Выбухающая дерматофиброма (злокачественная гистиоцитома) характеризуется медленным инфильтрирующим ростом, рецидивами, метастазы дает редко. От дерматофибромы отличается обилием фибробластоподобных клеток с митозами.
Липосаркома (липобластическая липома) – злокачественная опухоль из жировой ткани. Встречается редко, достигает больших размеров, имеет сальную поверхность на срезе. Она построена из липоцитов разной степени зрелости и липобластов, поэтому различают следующие типы липосарком:

преимущественно высокодифференцированную

преимущественно микосоидную (эмбриональную)

преимущественно круглоклеточную

преимущественно полиморфноклеточную.

Лейомиосаркома – злокачественная опухоль из гладкомышечных клеток, отличается от лейомиомы клеточным и тканевым атипизмом, большим числом клеток с типичными и атипичными митозами. Иногда атипизм бывает такой степени, что установить гистогенез опухоли невозможно.
Рабдомиосаркома – злокачественная опухоль из поперечно-полосатых мышц. Полиморфна, клетки потеряли сходство с поперечно-полосатой мускулатурой, однако выявление отдельных клеток со слабо выраженной поперечной исчерченностью, а также результаты иммуногистохимического исследования с использованием специфической сыворотки позволяют верифицировать опухоль.
Злокачественная зернистоклеточная опухоль – злокачественный аналог опухоли Абрикосова. Встречается редко, подобна злокачественной рабдомиоме, содержит атипичные клетки с зернистой цитоплазмой.
Ангиосаркома – злокачественная сосудистая опухоль, богатая атипичными клетками эндотелиального или перицитарного характера. Если эндотелиального, то это злокачественная гемангиоэндотелиома, а если перицитарного – злокачественная гемангиоперицитома. Опухоль очень злокачественна и рано метастазирует.
Лимфангиосаркома – возникает на фоне хронического лимфостаза и представлена лимфатическими щелями с пролиферирующими атипичными эндотелиальными клетками (злокачественная лимфангиоэндотелиома).
Синовиальная саркома (злокачественная синовиома) – встречается в крупных суставах, имеет полиморфную структуру. В одних случаях преобладают светлые полиморфные клетки, псевдоэпителиальные железистые структуры и кисты; в других – фибробластоподобные атипичные клетки и коллагеновые волокна, а так же структуры, напоминающие сухожилия.
Злокачественная мезотелиома. Развивается в брюшине, реже в плевре и сердечной сорочке. Построена из атипичных крупных клеток со светлой вакуолизированной цитоплазмой, часто встречаются тубулярные и сосочковые структуры.
Остеогенная саркома – злокачественная опухоль костей, характеризуется атипизмом клеток, костного вещества и архитектоники костных балок. Построена из остеогенной ткани, богатой крайне атипичными клетками остеобластического типа с большим числом митозов, а так же примитивной кости. В зависимости от преобладания костеобразования или костеразрушения выделяют бластическую или литическую формы.
Хондросаркома – характеризуется медленным ростом, поздними метастазами, отличается полиморфизмом клеток с атипичными митозами, хондроидным типом межуточного вещества с очагами остеогенеза, ослизнением, некрозами.

– патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции из роста и дифференцировки.

Номенклатура: в большинстве названий – суффикс «ома»: гепатома, липома, фиброма. Исключения: карцинома – злокачественная опухоль из эпителиальной ткани; саркома – злокачественная опухоль их неэпителиальной ткани.

Классификация:

Существует два типа опухолей в зависимости от степени их зрелости, темпов роста, характера роста, способности давать метастазы и рецидивировать:

Доброкачественные опухоли

построены из зрелых дифференцированных клеток, обладают медленным экспансивным ростом с формированием капсулы из соединительной ткани на гра­нице с окружающей нормальной тканью (рост опухоли самой в себе), не рецидивируют после удаления и не дают метастазов.

Злокачественные опухоли

построены из частично недифференцированных клеток, растут быстро, прорастая окружающие ткани (инфильтрирующий рост) и тканевые структуры (инвазивный рост), могут рецидивировать и метастазировать. Злока­чественные опухоли из эпителия называются раком или карциномой, из производных мезенхимальной ткани - саркомой.

Злокачественные опухоли – гистологическая градация: высоко-, умеренно- и низкодифференцированные.

Основные свойства опухолей.

Основными свойст­вами опухолей являются: автономный рост, наличие атипизма, спо­собность к прогрессии и метастазированию.

Автономный рост опухоли характеризуется отсутствием контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток со стороны организма-опухоленосителя. Клетки опухолей переходят на аутокринный или паракринный меха­низм регулирования своего роста. При аутокринной стимуляции роста опухолевая клетка сама продуцирует факторы роста или онкобелки-аналоги факторов роста, а также рецепторы или онкобелки-аналоги рецепторов факторов роста.

Атипизм опухоли: ткань опухоли не повторяет строение аналогичной зрелой ткани, изменяется соотношение между паренхимой и стромой (преобладание паренхимы); появляется полиморфизм клеток по форме, величине.

Строение опухоли. Опухоли построены из паренхимы и стромы. Паренхима опухоли - это собственно опухолевые клетки, образовав­шиеся в результате злокачественной трансформации клетки-пред­шественницы и ее клональной пролиферации.

Второй важный структурный компонент опухоли - это ее строма. Строма опухоли выполняет трофическую, модулирующую и опорную функции. Стромальные элементы опухоли представлены клетками и внекле­точным матриксом соединительной ткани, сосудами и нервными окончаниями. Внеклеточный матрикс опухолей представлен двумя структурными компонентами: базальными мембранами и интерстициальным соединительнотканным матриксом. В состав базальных мембран входят коллагены IV,VI и VII типов, гликопротеиды, протеогликаны.

Характер роста опухолей по отношению к окружающим тканям бывает экспансивным с формированием соединительнотканной капсу­лы и оттеснением прилежащих сохранных тканей, а также инфильтри­рующим и инвазивным с прорастание прилежащих тканей. В полых органах выделяют также два типа роста в зависимости от отношения опухоли к их просвету: экзофитный при росте опухоли в просвет и эндофитный при росте опухоли в стенку органа.

Опухоль (tumor, сил.: бластома, неоплазма, новообразование) - патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неограниченным ростом.

Опухоли относят к группе наиболее распространённых заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно злокачественными опухолями заболевают более 6 млн человек и умирают 5 млн человек (из них в Европе - 1,7 млн). Среди причин смерти в развитых странах злокачественные но- вообразования уступают лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.

Среди онкологических заболеваний в целом основное место занимает рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой кишки. У мужчин 75% всех случаев злокачественных опухолей составляет рак лёг- кого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи, у женщин 75% всех случаев - рак молочной железы, желудка, матки, толстой и прямой кишки, кожи. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез

В настоящее время единая концепция происхождения опухолей отсутствует. Среди существующих теорий не утратили своего значения теория раздражения Р. Вирхова, считающая причиной возникновения опухолей длительное воздействие раздражающих веществ на ткани, а также теория эмбрионального происхождения опухолей Д. Конгейма. Согласно последней, под воздействием механических или химических раздражителей «дремлющие» в тканях организма эмбриональные клетки начинают усиленно размножаться, вызывая тем самым безудержный рост атипичных клеток с образованием опухоли. Имеет значение также вирусно-иммуногенетическая теория Л. Зильбера, согласно которой вирусы, внедрившиеся в клетку, приводят к образованию онкогена, что ведёт к нарушению нормальной регуляции клеточного деления, химические и физические онкогенные факторы усиливают активность вирусов.

В настоящее время наибольшее признание получила полиэтиологическая теория злокачественных опухолей, признающая многопричинность в развитии новообразований: действие канцерогенных веществ, генетических факторов, влияние опухолевых вирусов. Те или иные этиологические факторы имеют значение для развития определённых опухолей.

По данным ВОЗ, 90% злокачественных опухолей возникает под воздействием внешних онкогенных факторов, 10% обусловлено генетическими изменениями и воздействием вирусов. Канцерогенные факторы могут быть физического, химического или биологического происхождения. Среди физических онкогенных факторов большое значение придают ионизирующему излучению, среди химических - полициклическим ароматическим углеводородам (бензпирену, бензидину и др.). Бензпирен выявлен в табачном дыме, смолах, выхлопных газах двигателей и пр.

Злокачественные опухоли развиваются под влиянием онкогенных веществ через определённое время (латентный период) - 15-20 лет.

Опухоли подразделяют по трём основным критериям: вид ткани, в которой развивается опухоль; локализация; морфологические особенности и способность к распространению.

В зависимости от ткани, в которой развивается опухоль, различают опухоли эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные и смешанные.

Соответственно поражённому органу выделяют опухоли лёгкого, желудка, кожи, костей и др.

В зависимости от особенностей опухолевого роста и распространения в организме опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей их от окружающих тканей, экспансивным медленным ростом, отсутствием прорастания в окружающие ткани. Эти опухоли не рециди- вируют после радикальной операции и не дают метастазов. По гистологическому строению они мало отличаются от тканей, из которых произошли. Развитие доброкачественных опухолей может быть неблагоприятным и приводить к тяжёлым нарушениям, если при своём росте они сдавливают жизненно важный орган (например, сдавление мозга доброкачественной опухолью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных стволов, бронха, трахеи, жёлчных путей, мочеточника и др.). К доброкачественным опухолям относят опухоли из эпителиальной (аденомы), мышечной (миомы), соединительной (фибромы), хрящевой (хондромы), жи-

ровой (липомы) и нервной (невриномы) тканей. Врождённые опухоли, состоящие из отдельных органов или их частей, называют тератомами.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфильтративным ростом, т.е. способностью прорастать в окружающие ткани и органы, а также способностью метастазировать - распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы. После удаления опухоли могут рецидивировать - происходит рост опухоли на том же месте после её удаления. Особенность злокачественных опухолей (в отличие от доброкачественных) - способность влиять на общее состояние организма, вызывая раковую интоксикацию, проявляющуюся анемией, потерей массы тела, истощением. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относят саркомы (sarcoma) - лимфосаркому, остеосаркому, ангиосаркому, миосаркому и другие, к злокачественным опухолям из эпителиальной ткани - рак (cancer). Среди больных со злокачественными новообразованиями 95% составляют больные раком, 5% - саркомой.

Предраковые заболевания

Развитию злокачественных новообразований могут предшествовать хронические заболевания или длительно повторяющаяся травматизация тканей. К таким заболеваниям относят трофические язвы, свищи, хроническую каллёзную язву желудка, анацидный гастрит, полипы желудоч- но-кишечного тракта, мастопатию, папилломы, родимые пигментные пятна, эрозию шейки матки и др. По отношению к больным с перечисленными заболеваниями у врачей должна быть онкологическая настороженность, при подозрении на развитие злокачественного образования показана биопсия. Такие больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Своевременное лечение больных, включая хирургическую операцию, становится и мерой профилактики злокачественных новообразований.

Особенности обследования больных с онкологическими заболеваниями

Выявление злокачественной опухоли в ранней стадии - залог успешного излечения.

Анамнез

Анамнез больных с опухолью даёт ориентировочные данные, позволяющие заподозрить опухолевый процесс в определённой области, системе или органе. В связи с этим вопросы больному задают целенаправленно. Большое значение имеет выяснение условий быта и привычек пациента. Необходимо учитывать эпидемиологию рака: так, рак кожи встречают чаще у людей, живущих в южных областях, а рак лёгкого - у живущих в промышленных зонах, в условиях повышенного загрязнения воздуха. Вредные привычки, например курение, жевание табака, относят к канцерогенным факторам. Жалобы в начальных стадиях развития опухоли часто отсутствуют. В таких случаях очень важно выяснить, нет ли у больного каких-либо изменений или ощущений (даже слабовыраженных), которых не было раньше. Так, иногда больной замечает появление быстрой утомляемости без видимой причины, отвращение к определённому виду пищи, изменение формы, размера, консистенции и цвета имеюще- гося у него образования (например, родимого пятна). Заподозрить злока- чественную опухоль иногда можно на основании одного-двух неярких симптомов, поэтому очень важен активный сбор анамнеза. Большое значение имеет выявление так называемого синдрома малых признаков, или состояния дискомфорта, т.е. признаков, свидетельствующих о нарушении функций внутренних органов. При этом следует учитывать, что такие изменения не всегда связаны с опухолевым ростом.

В ранних стадиях заболевания больные почти никогда не жалуются на боли, но отмечают повышенную утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему, равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение работоспособности. Часто отсутствует чувство облегчения после физиологических отправлений, может появиться ощущение тяжести, наличия постороннего тела. Подобные жалобы - основание для возникновения у врача онкологической настороженности, которая в сочетании с определёнными знаниями позволяет ему распознавать злокачественное новообразование в ранней стадии.

Онкологическая настороженность включает:

Знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

Знание предраковых заболеваний и их лечения;

Быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью в онкологическое лечебное учреждение;

Тщательное обследование больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания;

Привычку в трудных случаях диагностики не упускать возможности атипичного или осложнённого течения злокачественной опухоли.

Для онкологического анамнеза характерно непрерывное нарастание симптомов. Анамнез заболевания чаще бывает коротким, но следует учитывать, что при развитии злокачественного новообразования на фоне хронического воспалительного процесса или доброкачественной опухоли анамнез может быть многолетним.

Объективное обследование

Объективное обследование основывается на обычных методах - осмотре, пальпации, аускультации.

Врачи прошлых лет особое внимание уделяли внешнему виду больного, стараясь по нему выявить причину заболевания и даже указать место локализации опухоли, но это касалось прежде всего запущенных форм рака. Важно отметить, что именно в начальных стадиях роста злокачественной опухоли клинические проявления отсутствуют. Более того, у определённой доли больных могут сохраняться внешне здоровый вид и нормальная или даже повышенная масса тела.

При объективном обследовании больных с предопухолевыми заболеваниями имеют значение определённые синдромы. Наиболее распознаваемы диффузные и очаговые предопухолевые разрастания эпителия кожи и слизистых оболочек - так называемый синдром плюс-ткань. Эти пролиферативные изменения можно выявить визуально и с помощью оптических приборов.

Типичные примеры: лейкоплакия (белые пятна), разрастание покровного эпителия слизистых оболочек (пальпаторно изменения не определяются), изменение размеров различных доброкачественных образований кожи (папиллом, полипов, родимых пятен), их консистенции и цвета. Различные старческие дискератозы также могут быть источником роста опухоли.

Синдром патологических выделений (кровянистые выделения или кровотечение) может возникать при опухолях, особенно при запущенных стадиях рака. Любое кровотечение не исключает наличия рака и определяет необходимость инструментального или лабораторного исследования. Примесь крови в выделениях - частый признак злокачественной опухоли.

Синдром нарушения функций обусловлен анатомическими и функциональными изменениями органа, поражённого опухолью. Внутриорганно растущие опухоли рано вызывают симптомы непроходимости, осо-

бенно небольших по объёму органов. Например, поражение большого сосочка двенадцатиперстной кишки ведёт к быстрому развитию желтухи. Вместе с тем при росте опухоли в просвет объёмных органов (напри- мер, толстой кишки) явления непроходимости возникают при далеко зашедшем патологическом процессе.

При оценке функционального состояния органа, поражённого опухолью, следует рассматривать как нарушения функций органа, так и функциональные проявления самой опухоли. Так, часто выявляют гипофункцию органа (например, снижение секреторной деятельности желудка), а общие клинические проявления в виде интоксикации могут быть следствием гормональной активности опухолевой ткани.

Боль не характерна для опухоли. Исключение составляют опухоли кровеносных сосудов и нервной ткани, вызывающие боль в связи со сдавлением тканей. Боль, связанная с опухолью, обычно обусловлена растяжением соседних тканей, инфильтрацией нервных тканей или нарушением функций органа. Так, при развитии непроходимости вследствие обтурации опухолью просвета кишки возникает схваткообразная боль, постоянная боль обычно свидетельствует о переходе процесса на серозную оболочку органа или об инфильтрации органа. Тенезмы в об- ласти заднего прохода возникают при раке прямой кишки.

Величину (размеры) опухоли измеряют в миллиметрах или сантиметрах.

Форма опухоли имеет большое значение для определения её доброкачественности или злокачественности. Плотная консистенция, бугристая неровная поверхность, спаянность с окружающими тканями характерны для злокачественных опухолей (в отличие от них доброкачественные опухоли обычно округлой формы, подвижны, не спаяны с окружающими тканями). Пальпацию опухолей проводят нежно, без лишнего давления. Концами пальцев ощупывают сначала окружающие здоровые ткани, а затем опухоль, иногда пальпируют двумя пальцами, особенно лимфатические узлы, опухоли молочной железы и т.д. При пальпации следует учитывать характер поверхности опухоли: гладкая поверхность обычно характерна для кисты или другой доброкачественной опухоли. Метастатические бугорки на поверхности обычно также гладкие.

Консистенция в значительной мере обусловлена характером опухоли. Мягкую консистенцию чаще имеют доброкачественные опухоли (липомы, полипы слизистых оболочек). Иногда мягкой консистенции бывает и недифференцированная опухоль - саркома. Твёрдая консистенция связана с разрастанием соединительной ткани и присуща фиброме. Тугоэластическая консистенция характерна для опухоли, наполненной жидкостью и инкапсулированной, но флюктуации при

этом выявить не удаётся. Деревянистая консистенция типична для раковой опухоли: отсутствие чётких границ у таких опухолей заставляет подозревать раковый процесс.

Подвижность опухоли бывает самостоятельной (активной) и спро- воцированной (пассивной). Особое внимание обращают на подвижность по отношению к коже и мышцам.

Самостоятельно опухоль может перемещаться, если она исходит из подвижного органа брюшной полости, при перемене положения тела больного, глотании (зоб), сокращении мышц (мышечная опухоль).

Спровоцированную, или пассивную, подвижность врач выявляет сам. Особое значение это имеет при инфильтративном росте опухоли, когда не удаётся её сместить, что свидетельствует о злокачественном росте.

При подозрении на наличие злокачественной опухоли или её метастазов проводят специальные исследования, помогающие уточнить диагноз. Следует помнить, что в части случаев в первую очередь можно выявить метастазы злокачественной опухоли. Например, метастаз опухоли в пупок, яичники (опухоль Крукенберга), вирховский метастаз (метастаз в лимфатический узел над ключицей) свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли (рака) желудка с отдалёнными метастазами. Увеличенная плотная с бугристой поверхностью печень и асцит указывают на злокачественную опухоль органов брюшной полости. Выявление этих признаков при установленном диагнозе рака свидетельствует о IV стадии заболевания.

Пальпация при обследовании онкологического больного имеет очень большое значение. Ощупывая опухоль или область её расположения, можно получить ценные сведения о её границах, консистенции, взаимоотношениях с окружающими тканями и органами, выявить флюктуацию и болезненность. Пальпаторно можно также установить, из какого органа исходит новообразование. Все лимфатические узлы должны быть тщательно ощупаны. Неизменённый узел обычно небольшой, овальный, мягкий, подвижный, безболезненный и не отличается от других (соседних и отдалённых) лимфатических узлов. Узел, поражённый метастазами, отличается от окружающих здоровых узлов: он увеличен, круглый, плотный, иногда бугристый, спаян с окружающими тканями и другими лимфатическими узлами, но безболезнен. Часто небольшие лимфатические узлы, поражённые метастазами, бывают подвижными, но в отличие от воспалительно изменённых лимфатических узлов безболезненными.

Метастазирование многих опухолей (рака лёгкого, предстательной железы, молочной железы) в кости вызывает необходимость внимательного обследования скелета.

При обследовании любого онкологического больного следует обязательно пальпировать брюшную полость, обращая особое внимание на печень, где могут локализоваться метастазы любых злокачественных опухолей. Печень, поражённая метастазами, увеличена, край её бугрист, плотен, безболезнен. Иногда в ней удаётся прощупать отдельные чётко контурируемые узлы.

Опухоли, расположенные в прямой кишке, полости рта и носоглотке, следует ощупывать пальцем. Пальцевое исследование этих опухолей даёт много дополнительных сведений об их состоянии: размерах, форме, подвижности, консистенции.

Всем женщинам с подозрением на онкологические заболевания необходимо проводить бимануальное гинекологическое исследование.

Перкуссию и аускультацию применяют в ходе общего клинического обследования.

Дополнительные исследования

Методики, уточняющие диагноз, включают следующие исследования:

Эндоскопическое исследование;

Цитологическую диагностику (мазки-отпечатки, цитологическое исследование пунктата);

Морфологическую диагностику - биопсию;

Рентгенологическое исследование (рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, ангиографию, лимфографию);

Радионуклидную диагностику (сканирование, сцинтиграфию);

Эхографию - УЗИ;

Компьютерную томографию;

Лабораторные исследования (определение морфологического состава крови, ферментов, проведение специальных проб).

Ранняя диагностика злокачественных новообразований определяет успех лечения. Онкологическая настороженность необходима не только хирургу, онкологу, но и врачу любой специальности, так как онкологический больной впервые обращается в поликлинику, чаще не к хи- рургу или онкологу, а к участковому врачу-терапевту, гинекологу или врачам других специальностей.

Классификация

При обследовании больного с подозрением на онкологическое заболевание необходимо выяснить распространённость опухоли. Решая воп-

рос о лечении больного со злокачественным заболеванием, важно знать стадию заболевания.

По клинической классификации различают четыре стадии злокачественных новообразований:

I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют;

II стадия - опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

III стадия - опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия - метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.

Классификация TNM

Т- tumor, характеризует размер первичной опухоли, имеет четыре стадии: от Т1 до Т4.

N - nodula, характеризует поражение лимфатических узлов: N0 - отсутствие метастазов; N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы; N2 - метастазы в лимфатические узлы второго порядка; N3 - метастазы в отдалённые лимфатические узлы.

М - metastasis, указывает на наличие метастазов в органы: М0 - метастазы отсутствуют; M1 - есть метастазы.

G - gradus, степень злокачественности по уровню дифференцированности клеток опухоли: G1 - низкая (высокодифференцированные опухоли); G2 - средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 - высокая (недифференцированные опухоли).

Р - penetration, гистологический критерий, характеризующий глубину прорастания опухоли в стенку полого органа: Р1 - рак, инфильтрирующий слизистую оболочку; Р2 - рак, инфильтрирующий и подслизистую оболочку; Р3 - рак, распространяющийся до субсерозного слоя; Р4 - опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.

Классификация TNMGP в целом выглядит следующим образом: Т1- 4 N0-3 М0-1 G1-3 P1-4.

Критерий Т для опухоли каждого органа имеет свои особенности: для рака кишечника Т1 - опухоль занимает часть стенки кишки; Т2 - опухоль занимает половину окружности кишки; Т3 - опухоль занимает

окружность кишки, сужает просвет, вызывает симптомы кишечной непроходимости; Т4 - опухоль циркулярно сужает или обтурирует просвет кишки, вызывает кишечную непроходимость.

Для опухоли молочной железы: Т1 - опухоль размером до 2 см; Т2 - опухоль размером 2-5 см, втяжение кожи, соска; Т3 - опухоль размером 5-10 см, сращена с кожей или фиксирована к грудной стенке, изъязвлена; Т4 - опухоль размером 10 см, с поражением кожи грудной стенки или распадом.

Общие принципы лечения опухолей

Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, приз- наны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.

Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормонально-терапевтический.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения опухолей - хирургический, в части случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) его сочетают с лучевым лечением или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде предили послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе).

Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть излечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы).

Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли считают её неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургического вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При выполнении операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли (рассечения опухоли, вскрытия органа, поражённого опухолью, и т.п.).

Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антибластики: применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде; использование регионарной инфузии - внутриартериальное введение противоопухолевых препаратов до операции и после неё.

Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (например, молочной железы, матки) или значительной его части (части желудка, кишечника) и регионарного лимфатического аппарата. К радикальным операциям относят комбинированные, во время их выполнения вместе с поражённым опухолью органом удаляют или резецируют орган (или его часть), в который опухоль прорастает.

Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клетки опухоли могут находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют большую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности. В качестве примера можно привести операцию при раке молочной железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вместе с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышечной областей и большой грудной мышцей.

Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, кишечника). Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных растущей опухолью, без её удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межкишечный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непро- ходимости, трахеостомия при раке гортани).

Лучевая терапия

Этот вид лечения применяют широко: более половины больных подвергают лучевой терапии. Её можно применять как самостоятельный вид лечения в ранних стадиях рака нижней губы, шейки матки, кожи, но чаще лучевая терапия бывает этапом комплексного лечения. В основном лучевую терапию комбинируют с хирургическим лечением, осуществляя её в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую терапию можно комбинировать с химио- и гормонотерапией.

Лучевое воздействие на опухоль и её метастазы может быть осуществлено за счёт наружного, внутриполостного или внутритканевого об-

лучения. Наружное облучение проводят в виде γ-терапии с помощью специальных мощных лучевых установок, имеющих заряд радиоактивных препаратов (60 Со, 137 Cs и др.). При полостной лучевой терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (например, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др.). Для внутритканевого облучения применяют изотопы, вводимые в виде игл или капсул в ткани после удаления опухоли (например, при мастэктомии). Эти радиоактивные вещества остаются в тканях на длительное время и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые клетки, метастазы опухоли в лимфатические узлы.

Химиотерапия

При наиболее распространённых опухолях человека (раке лёгкого, молочной железы, желудка, кишечника) химиотерапевтические препараты значительно уступают хирургическому и лучевому лечению. Хи- миотерапию применяют в комплексе с другими методами лечения (например, в комбинации с хирургическим методом при раке яичника). Большое значение химиотерапия имеет при системных онкологических заболеваниях - лейкозе, лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях опухолей, когда опухоль можно удалить хирургическим путём, недопустимо.

Различают следующие группы химиопрепаратов.

Цитостатические препараты: циклофосфамид, тиотепа, хлорэтиламиноурацил, винбластин, винкристин и др. Эти препараты тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на их митотическую активность.

Антиметаболиты - препараты, влияющие на обмен веществ в раковой клетке. Они подавляют, например, синтез пуринов (меркаптопурин) или воздействуют на ферментные системы (фторурацил, тегафур) либо процессы превращения фолиевой кислоты (метотрексат).

Противоопухолевые антибиотики - группа веществ, синтезируемых грибами или микроорганизмами: дактиномицин, руфокромомицин.

Гормонотерапия. Для лечения гормонально-зависимых опухолей применяют гормональные препараты. Препараты мужских половых гормонов, или андрогены (тестостерон, метилтестостерон), используют при раке молочной железы. Женские половые гормоны (гексэстрол и диэтилстильбэстрол) назначают при раке предстательной железы.

К гормонотерапии опухолей относят также вмешательства на эндокринных железах с лечебной целью (например, хирургическая или лучевая стерилизация женщин при раке молочной железы).

Организация онкологической помощи

Основной принцип в организации помощи онкологическим больным - диспансерное наблюдение. В стране создана сеть специальных онкологических учреждений, включающая онкологические кабинеты поликлиник, диспансеры (районный, городской, областной), научно-исследовательские институты. Онкологической службой Российской Федерации руководят Московский онкологический институт им. П.А. Герцена и Онкологический научный центр РАМН. В онкологических научно-исследовательских институтах разрабатывают вопросы теории, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований. Непосредственное лечение больных проводят в специализированных онкологических больницах и диспансерах.

Основные задачи в организации онкологической помощи населению следующие.

Профилактика онкологических заболеваний.

Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из методов раннего выявления опухолей.

Лечение онкологических больных, в том числе с применением хирургических методов, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения и др.

Наблюдение за онкологическими больными после лечения.

Симптоматическое лечение больных с запущенными злокачественными новообразованиями.

Проведение специализации и повышения квалификации врачей.

Организационно-методическая работа и руководство подчинён- ными онкологическими учреждениями.

Противораковая пропаганда среди населения.

Существует несколько определений понятия «опухоль». Наиболее точно суть этого понятия отражают следующие определения:

Опухоль (tumor; син.: бластома, неоплазма, новообразование) – патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и определяющих эти свойства при последующем делении (Энциклопедический словарь медицинских терминов, т.2, с.262).

Опухоли представляют собой атипические, избыточные разрастания клеток организма, имеющие органоидное строение, происходящие из первичного зачатка и характеризующиеся быстрым, безграничным и относительно автономным ростом (Р.Е.Кавецкий, 1981).

Опухоль – это патологическое разрастание клеток, характеризующихся их бесконтрольным делением и рядом других биологических особенностей, называемых атипизмами (син.: анаплазии; А.Х.Коган, 1995).

Опухоль – это местное патологическое разрастание тканей, характеризующееся органоидным строением, атипией, относитель­ной автономией, рядом особенностей химического состава, обмена веществ и антигенных свойств.

Опухоль – патологическое разрастание, отличающееся от других патологических разрастании (гиперплазия, гипертрофия, регенерация после повреждения) наследственно закрепленной способностью к неограниченному неконтролируемому росту (А.В.Лихтенштейн, B.C.Шапот, 1998).

Как следует из определения понятия, опухоли представляют собой разрастание клеток самого организма, т.е. опухоль растет «из самой себя» путем размножения опухолевых клеток (Ганземан) – из клеточных элементов. Клеточные элементы образуются из так называемого первичного опухолевого зачатка, возникновение которого растянуто во времени и подготавливается сложными внутриклеточными преобразованиями, в ходе которых и происходит малигнизация (злокачественное превращение). Один или несколько таких зачатков образуются из нормальных клеток организма.

Таким образом, момент возникновения опухоли сводится к моменту образования первых опухолевых клеток, дающих опухолевый зачаток. Возникнув, опухолевый зачаток растет «сам из себя». В процессе малигнизации возникают различные клоны клеток, отличающиеся фенотипической или генотипической гетерогенностью, что делает возможным отбор более автономных и стойких по отношению к иммунной защите клеточных клонов, лучше приспособленных к дефициту кислорода и другим особым условиям существования.

Опухоли принципиально отличаются как от нормально растущих тканей, так и от патологических разрастаний (регенерация, гипертрофия, воспаление). Рост тканей при патологических процессах носит реактивный характер. Рост же опухоли – это проявление особых свойств, заложенных, по мнению академика А.И. Абрикосова, в самих опухолевых клетках. В частности, ее рост носит нереактивный характер : она расчет беспредельно, у нее отсутствует способность к дифференцировке ее клеточных элементов и она обладает относительной автономностью роста.

Размножение опухолевых клеток как и нормальных происходит путем митоза (амитоз возникает реже). Часто наблюдается эндомитоз – т.е. деление ядер без разделения клеточного тела, в результате чего в опухоли часто образуются гигантские многоядерные клетки . Неправильные, патологические митозы являются основой прогрессии опухоли на всех ее этапах. Они ведут к хромосомным мутациям, неравномерному распределению хромосом между дочерними клетками, являясь основой анэуплоидии. Нарастает митотический индекс. Среди митотических фигур преобладают метафазы (до 70–80%), количество патологических митозов может достигать 50–60%.

Опухолевые клетки утрачивают лимит Хейфлика (Хейфликом установлено, что в ядре каждой клетки заложен генетический механизм, ограничивающий количество митозов клетки, например, фибробласт дает 50 митозов, а затем погибает; другие клетки дают еще меньше делений и гибнут) становятся «бессмертными», т.е. делятся тысячи и миллионы раз.

По строению опухоли напоминают ткань, из которой они образовались. В каждой опухоли можно различить паренхиму, состоящую из специфических элементов данной опухоли, и строму, содержащую сосуды, нервы, коллагеновые, аргирофильные волокна и аморфное основное вещество. Строма представлена неопухолевыми элементами . Ее развитие подчинено росту паренхимы: чем быстрее растет опухоль, тем меньше она содержит стромы. Быстрорастущие опухоли под микроскопом иногда напоминают культуру клеток – так слабо в них бывает представлена строма. В зависимости от количества стромы (например, в раковых опухолях) их разделяют на медуллярные, простые и скиррозные.

Наличие в опухоли паренхимы и стромы определяет ее органоидность . Например, эпителиальные опухоли состоят из эпители­альной паренхимы и соединительно-тканной стромы; соединительно-тканные опухоли имеют строму из волокнистой соединительной ткани, в петлях которой располагаются специфические соединительно-тканные элементы. Опухоли из дериватов мезенхимы называют гистиоидными (т.е. состоящими из одной ткани). В них преобладают опухолевые паренхиматозные элементы.

Сосуды в опухоли различны: артерии, вены, синусоиды, сосуды микроциркуляторного русла. Степень дифференцировки сосудов соответствует совершенству сосудистого снабжения опухоли. Крупные сосуды в опухолях обычно деформируются в связи с перекалибровкой, часто запустевают. В некоторых злокачественных опухолях (например, в саркомах) сосудистые синусоиды частично выстилаются не эндотелием, а самими опухолевыми клетками. Наиболее обильно опухоль снабжена капиллярами, но они распределены неравномерно, «зонально» и преобладают в периферических отделах.

Ангиогенез играет исключительно важную роль в росте опухоли и образовании метастазов. Опухоли, размеры которых не превышают 2 мм, получают все необходимое для своего роста посредством диффузии. Дальнейший же рост зависит от кровоснабжения (новообразования сосудов). Опухоли способны продуцировать стимулирующие ангиогенез факторы. Последние обусловливают образование сосудов в опухолевом очаге за счет миграции в него эндотелиальных клеток из прилегающей соединительной ткани и их деления. Интенсивность ангиогенеза в опухоли определяется балансом позитивных (ангиогенин, трансформирующие ростовые факторы α и β, туморнекротический фактор, простагландины E 1 и Е 2 , интерлейкин-8 и т.д.) и негативных (ангиостатин – фрагмент плазминогена, ингибитор хрящевой ткани, гепариназа, интерфероны α и β, тканевой ингибитор металлопротеиназ) регуляторов.

Прекращение по тем или иным причинам образования сосудов в опухоли может на время остановить ее рост и перевести в «дремлющее» состояние. Вместе с тем, нередко после хирургического удаления основного очага начинается бурный рост «дремавших» метастазов в силу изменения баланса про- и антиангиогенных факторов в пользу первых.

Лимфатические сосуды обнаруживаются в раковых опухолях, а в саркомах они описаны лишь некоторыми исследователями. Нервы в зоне роста опухоли подвергаются дегенерации и гибнут.

Строение стромы в глубине и на периферии опухоли неодинаково: в глубине она бедна клетками, а на периферии клеток больше и здесь строма более «оживленная», так как она сливается со стромой окружающих тканей. В глубине опухоли в основном веществе, клетках и волокнах стромы часто происходят дистрофические изменения: «мукоидизация», фибриноидное превращение, лизис коллагена, гиалиноз.

Номенклатура опухолей . Название опухоли строится следующим образом: к названию ткани, из которой состоит паренхима опухоли, прибавляется окончание «ома» или «бластома» (например, глиома, миома, мезетелиома и т.д.). Используются также и специальные названия для обозначения некоторых видов опухолей (например, эпителиальная опухоль – рак, соединительно-тканная опухоль – саркома).

Принципы классификации опухолей. Единой классификации опухолей до сих пор не создано. Этому препятствует большое разнообразие признаков, характерных для различных опухолей, и недостаточность знания их этиологии и патогенеза. Всеобщая номенклатура опухолей человека (изданная ВОЗ в 1959г.) учитывает гистогенетический и локализационные принципы, а также клиническое течение заболевания. Вот поэтому-то современные классификации опухолей, в том числе и классификация ВОЗ, составлены с учётом их главных клинических и морфологических характеристик. На основе клинической характеристики все опухоли делят на:

1. Доброкачественные . Морфологически они соответствуют зрелым, гомотипическим опухолям с незначительной степенью атипии, чётко отграничены от окружающих тканей, имеют обычно форму узла или полипа (на слизистой оболочке). Эти опухоли растут, раздвигая окружающие ткани, иногда сдавливая их, но обычно не повреждая; в некоторых случаях они инкапсулируются. Доброкачественные опухоли, как правило, не оказывают выраженного неблагоприятного воздействия на организм. Их клиническое значение невелико. Исключение составляют опухоли, локализация которых становится фактором, угрожающим жизнедеятельности организма (например, опухоль головного мозга, сдавливающая нервные центры).

2. Злокачественные . Морфологически они соответствуют незрелым, гетеротипическим опухолям, характеризуются выраженной катаплазией клеток, как правило, инфильтрирующим ростом, имеют форму узлов, полипов, инфильтратов, образуют перифокальные очаги воспаления, оказывают генерализованное действие на весь организм, нарушая его гомеостаз. Они растут быстро, склонны к метастазированию.

Клиническое понятие о злокачественности не всегда совпадает с биологическими свойствами опухолевой клетки в смысле степени её анаплазии (анаплазия – стойкая дедифференцировка клеток с изменением их структуры и биологических свойств, как бы возврат к эмбриональному состоянию). Иногда злокачественное течение имеют опухоли с достаточно дифференцированными клеточными элементами.

Анаплазия может быть биологической (утрата клетками всех функций, кроме функции размножения), биохимической (утрата клетками части ферментных систем, характерных для исходных клеток) и морфологической (изменение внутриклеточных структур, формы и размеров клеток и ядер).

Выделяют также опухоли с местнодеструирующим ростом, занимающие промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными. Они характеризуются инфильтрирующим ростом, но не склонны к метастазированию (например, некоторые ангиомы, базалиомы).

Второй принцип классификации опухолей основан на их гистологическом строении с учетом гистогенеза, локализации, особенностей структуры в отдельных органах. Организм человека состоит из клеток примерно 100 разных типов, и почти все они могут трансформироваться в опухолевые. Гистогенез определяет происхождение опухоли из той или иной ткани, принадлежащей к определенному листку и его ранним производным (эктодерма, энтодерма, мезенхима и т.д.). Это очень важно, так как опухоли одинаковых локализаций и гистологического строения, но различные в гистологическом происхождении обладают различной скоростью роста, способностью давать метастазы и рецидивы, а также разной чувствительностью к современным методам лечения. Поэтому гистологический диагноз опухоли имеет первостепенное значение для выбора стратегии лечения. Различают эпителиальные и мезенхимальные опухоли, опухоли экзо- и эндокринных желез, опухоли нервной системы и оболочек мозга, опухоли системы крови, опухоли меланинобразующей ткани.

Выделяют также смешанные опухоли, состоящие из нескольких видов тканей. К опухолям приближаются разрастания тканей на почве пороков развития. Это так называемые тератоидные опухоли, или тератомы.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 2696 | Нарушение авторских прав

Злокачественная опухоль представляет собой патологический процесс, сопровождающийся бесконтрольным, безудержным размножением клеток, приобретших новые свойства и способных к неограниченному делению. Онкологическая патология по заболеваемости и смертности давно вышла на второе место, уступив лишь болезням сердца и сосудов, но страх, который вызывает рак у абсолютного большинства людей, несоизмеримо выше боязни заболеваний всех остальных органов.

Как известно, новообразования бывают доброкачественными и злокачественными. Особенности строения и функционирования клеток определяют поведение опухоли и прогноз для пациента. На этапе диагностики самым важным является установление злокачественного потенциала клеток, который и предопределит дальнейшие действия врача.

Онкологические заболевания включают в себя не только злокачественные опухоли. К этой категории относят и вполне доброкачественные процессы, которыми все же занимаются врачи-онкологи.

Среди злокачественных новообразований наиболее распространены раки (эпителиальные неоплазии).

Среди доброкачественных новообразований наиболее распространены , .

Свойства злокачественных опухолей

Для того чтобы разобраться в сущности опухолевого роста, нужно рассмотреть основные свойства клеток, составляющих новообразование, которые позволяют опухоли расти независимо от всего организма.

Злокачественные новообразования представлены раком, саркомами, опухолями из нервной и меланинобразующей ткани, тератомами.

карцинома (рак) на примере почки

Особую разновидность опухолей представляют , появляющиеся еще во внутриутробном развитии при нарушении смещения эмбриональных тканей. Тератомы бывают и доброкачественными, и злокачественными.

Особенности злокачественных опухолей, позволяющие им существовать вне зависимо от организма, подчиняя его своим потребностям и отравляя продуктами жизнедеятельности, сводятся к:

• Автономии;
• Клеточной и тканевой атипии;
• Бесконтрольному размножению клеток, их неограниченному росту;
• Возможности .

Появление способности к автономному, независимому существованию – первое изменение, которое происходит в клетках и тканях на пути к формированию опухоли. Это свойство предопределяется генетически путем мутации соответствующих генов, ответственных за клеточный цикл. Здоровая клетка имеет предел в количестве своих делений и рано или поздно прекращает размножаться, в отличие от опухолевой, которая не подчиняется никаким сигналам организма, делится непрерывно и сколь угодно долго. Если опухолевую клетку поместить в благоприятные условия, то она будет делиться годами и десятилетиями, давая потомство в виде таких же дефектных клеток. По сути, опухолевая клетка бессмертна и способна существовать в изменяющихся условиях, приспосабливаясь к ним.

Вторым важнейшим признаком опухоли считают атипию, которую можно обнаружить уже на стадии предрака. В сформированной опухоли атипизм может быть выражен в такой степени, что установить природу и происхождение клеток уже невозможно. Атипия – это новые, отличные от нормы, свойства клеток, отражающиеся на их строении, функционировании, особенностях обмена.

В доброкачественных опухолях присутствует тканевая атипия , заключающаяся в нарушении соотношения между объемом клеток и окружающей стромой, при этом клетки опухоли по строению максимально приближены к нормальным. Злокачественные новообразования, помимо тканевой, имеют и клеточную атипию, когда клетки, подвергшиеся неопластической трансформации, значительно отличаются от нормальных, приобретают или теряют способность к определенным функциям, синтезу ферментов, гормонов и т. д.

различные варианты тканевой и клеточной атипии на примере рака шейки матки

Свойства злокачественной опухоли непрерывно меняются, клетки ее приобретают новые черты, но часто в сторону большей злокачественности. Изменения свойств опухолевой ткани отражает ее приспособление к существованию в самых разных условиях, будь то поверхность кожи или слизистая желудка.

Важнейшей способностью, отличающей злокачественное образование от доброкачественного, является метастазирование. Нормальные клетки здоровых тканей и приближенные к ним элементы доброкачественных опухолей тесно связаны между собой посредством межклеточных контактов, поэтому самопроизвольное отделение клеток от ткани и их миграция невозможны (конечно, кроме органов, где это свойство является необходимостью – костный мозг, например). Злокачественные клетки теряют поверхностные белки, отвечающие за межклеточные связи, отрываются от основной опухоли, проникают в сосуды и разносятся в другие органы, распространяются по поверхности серозных покровов. Это явление называют метастазированием.

метастазирование (распространение злокачественного процесса по организму) свойственно только злокачественным опухолям

Если метастазирование (распространение) опухоли происходит по кровеносным сосудам, то вторичные опухолевые скопления можно обнаружить во внутренних органах – печень, легкие, костный мозг и др. В случае метастазирования по лимфатическим сосудам поражение будет затрагивать лимфатические узлы, собирающие лимфу от места первичной локализации неоплазии. В далеко зашедших случаях заболевания метастазы можно обнаружить на значительном удалении от опухоли. На этой стадии прогноз неблагоприятный, а больным может быть предложена лишь паллиативная помощь для облегчения состояния.

Немаловажным свойством злокачественной опухоли, отличающей ее от доброкачественного процесса, является способность врастать (инвазия) в рядом расположенные ткани, повреждая и разрушая их. Если доброкачественное новообразование как бы отодвигает ткани, сдавливает их, может вызывать атрофию, но не разрушает, то злокачественная опухоль, выделяя разнообразные биологически активные вещества, токсические продукты обмена, ферменты, внедряется в окружающие ее структуры, вызывая их повреждение и гибель. Со способностью к инвазивному росту связывают также метастазирование, а подобное поведение зачастую не позволяет полностью удалить неоплазию, не нарушив целостности органа.

Онкологическое заболевание – это не только наличие более или менее локализованного опухолевого процесса. Всегда при злокачественном характере поражения имеет место и общее влияние неоплазии на организм , которое усугубляется от стадии к стадии. Среди общих симптомов наиболее известны и характерны потеря веса, выраженная слабость и быстрая утомляемость, лихорадка, которую сложно объяснить на самых начальных этапах болезни. По мере прогрессирования недуга развивается раковая кахексия с резким истощением и нарушением функции жизненно важных органов.

Свойства доброкачественных опухолей

Доброкачественная опухоль также лежит в поле зрения онкологии, но риск и прогноз при ней несоизмеримо лучше, нежели при злокачественной, а в абсолютном большинстве случаев своевременное лечение позволяет полностью и навсегда от нее избавиться.

Доброкачественное новообразование состоит из клеток в такой степени развитых, что можно безошибочно определить его источник. Бесконтрольное и чрезмерное размножение клеточных элементов доброкачественной опухоли сочетается с их высокой дифференцировкой и почти полным соответствием структурам здоровой ткани, поэтому в данном случае принято говорить лишь о тканевой атипии, но не о клеточной.

Об опухолевой природе доброкачественных новообразований говорят:

• Неадекватное, чрезмерное размножение клеток;
• Наличие тканевой атипии;
• Возможность рецидивирования.

Доброкачественная опухоль не метастазирует, поскольку клетки ее прочно связаны между собой, не врастает в соседние ткани и, соответственно, не разрушает их. Как правило, нет и общего воздействия на организм, исключение составляют лишь образования, вырабатывающие гормоны или другие биологически активные вещества. Местное влияние заключается в оттеснении здоровых тканей, сдавлении их и атрофии, выраженность которых зависит от расположения и размеров неоплазии. Для доброкачественных процессов характерен медленный рост и малая вероятность рецидива.

отличия доброкачественной (А) и злокачественной (В) опухолей

Конечно, доброкачественные новообразования не вселяют такого страха, как рак, но все же и они могут быть опасными. Так, почти всегда есть риск , которое может наступить когда угодно, будь то через год или десятилетия с момента начала заболевания. Наиболее опасны в этом отношении папилломы мочевыводящих путей, отдельные виды невусов, аденомы и аденоматозные полипы желудочно-кишечного тракта. В то же время, некоторые опухоли, например, липома, состоящая из жировой ткани, не способны озлокачествляться и доставляют лишь косметический дефект либо оказывают местное влияние ввиду своих размеров или особенностей расположения.

Разновидности опухолей

Для систематизации сведений об известных опухолях, унификации подходов в диагностике и терапии разработаны классификации новообразований, учитывающие их морфологические особенности и поведение в организме.

Главным признаком, позволяющим разделить опухоли на группы, является строение и источник. Как доброкачественные, так и злокачественные неоплазии бывают эпителиального происхождения, могут состоять из соединительнотканных структур, мышц, костной ткани и т. д.

Эпителиальные злокачественные опухоли объединены понятием «рак», который бывает железистым (аденокарцинома) и происходящим из МПЭ (плоскоклеточный рак). Каждая разновидность имеет несколько уровней дифференцировки клеток (высоко-, умеренно-, низкодифференцрованные опухоли), что предопределяет агрессивность и течение заболевания.

Доброкачественные эпителиальные неоплазии включают папилломы, берущие начало из плоского или переходного эпителия, и аденомы, состоящие из железистой ткани.

Аденомы, аденокарциномы, папилломы не имеют органных отличий и построены стереотипно при разных локализациях. Существуют формы опухолей, свойственные только конкретным органам или тканям, как, например, фиброаденома грудной железы либо почечно-клеточный рак.

Гораздо большим разнообразием, в отличие от эпителиальных новообразований, отличаются опухоли, исходящие из так называемой мезенхимы . В эту группу включают:

• Соединительнотканные образования (фиброма, фибросаркома);
• Жировые неоплазии ( , липосаркома, опухоли из бурого жира);
• Опухоли из мышц (рабдо- и лейомиомы, миосаркомы);
• Костные новообразования ( , остеосаркомы);
• Сосудистые неоплазии (гемангиомы, сосудистые саркомы).

Внешний вид опухоли бывает самым разным: в форме ограниченного узла, цветной капусты, гриба, в виде бесструктурных разрастаний, язвы и т. д. Поверхность бывает гладкой, шероховатой, бугристой, сосочковой. В злокачественных образованиях нередко обнаруживаются вторичные изменения, отражающие нарушенный обмен клеток с их врастанием в окружающие структуры: кровоизлияния, некрозы, нагноение, образование слизи, кист.

Микроскопически любая опухоль состоит из клеточного компонента (паренхимы) и стромы, выполняющей поддерживающую и питательную роль. Чем выше степень дифференцировки новообразования, тем более упорядоченным будет и ее строение. В низкодифференцированных (высоко злокачественных) опухолях стромы может быть минимальное количество, а основную массу образования будут составлять злокачественные клетки.

Новообразования самой разной локализации распространены повсеместно, во всех географических зонах, не щадят ни детей, ни стариков. Появившись в организме, опухоль умело «уходит» от иммунного ответа и защитных систем, направленных на удаление всего чужеродного. Способность приспосабливаться к разным условиям, меняя строение клеток и их антигенные свойства, позволяет новообразованию существовать самостоятельно, «отбирая» у организма все необходимое и возвращая продукты своего обмена. Возникнув однажды, рак полностью подчиняет себе работу многих систем и органов, выводя их из строя своей жизнедеятельностью.

Ученые всего мира постоянно борются с проблемой опухолей, ищут новые пути диагностики и лечения недуга, выявляют факторы риска, устанавливают генетические механизмы рака. Надо отметить, что прогресс в этом деле, хоть и медленно, но происходит.

Сегодня многие опухоли, даже злокачественные, успешно поддаются терапии. Развитие хирургических техник, широкий спектр современных противоопухолевых препаратов, новые методики облучения позволяют многих пациентов избавить от опухоли, но приоритетной задачей исследований остается поиск средств борьбы с метастазированием.

Способность распространяться по организму делает злокачественную опухоль практически неуязвимой, а все доступные методы лечения неэффективными при наличии вторичных опухолевых конгломератов. Хочется надеяться, что и эта тайна опухоли будет разгадана в ближайшем будущем, а усилия ученых приведут к появлению действительно эффективной терапии.

Видео: отличие доброкачественных и злокачественных опухолей

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.