Хронический гнойный мезотимпанит операция. Лечение хронического гнойного мезотимпанита. Симптомы и причины отита

Развитие хронического мезотимпанита – это одна из причин снижения слуха. При обнаружении подобного заболевания приходится вести борьбу сразу по нескольким направлениям, так как поражение уха чаще всего оказывается достаточно значительным. При грамотном лечении удается полностью устранить последствия процессов, происходящих при обострении. Следует рассмотреть более подробно это заболевание и выявить его характерные особенности.

Особенности и симптомы

Хронический гнойный мезотимпанит – это заболевание среднего уха. Оно характеризуется поражением барабанной перепонки и последующим накоплением гнойного секрета.

Особенностью хронической формы является то, что активная фаза с выделением экссудата из уха может продолжаться на протяжении многих месяцев и даже лет. При этом особых симптомов может не наблюдаться, к тому же большинство из них протекают безболезненно.

Основными признаками развития мезотимпанита являются:

воспаление слизистых тканей;
образование кист и грануляций;
гиперемия;
образование разрыва барабанной перепонки;
утолщение эпителия;
поражение слуховых косточек;
рубцевание тканей;
наличие гнойного экссудата без примесей;
ухудшение слуха.

Перфорация барабанной перепонки преимущественно располагается по центру мембраны. В некоторых случаях она разрастается до субтотальной, оставляя лишь огрубевшие края перепонки. Особой болезненности нет, но присутствует дискомфорт и шум в ухе.

Если лечение затягивать, слух будет ухудшаться по мере разрастания зоны перфорации. В дополнение к этому явлению происходит образование грубого эпителия на слизистой оболочке ушной полости и слуховых косточек. В итоге движение последних затрудняется, что и является основной причиной тугоухости.

На период стойкой ремиссии происходит частичное восстановление слуха, а гной перестает выделяться столь интенсивно, как обычно. Тем не менее это не означает, что проблема решена, так как в любое время болезнь может вернуться и привести к ухудшению первоначального состояния органов слуха.

Причины возникновения

Для устранения рисков развития заболевания необходимо знать какие именно факторы могут спровоцировать мезотимпанит среднего уха. Большинство из них являются такими же, как и при обычном отите.

В первую очередь нужно отметить следующие причины мезотимпанита:

инфекции;
вирусы;
бактерии;
простудные заболевания;
переохлаждение;
раздражение слизистой водой, механически и т. д.

Увеличивает риски заболеть снижение иммунитета. У слабых людей любые хронические заболевания развиваются с большей долей вероятности.

Длительное воспаление слизистой носоглотки и уха, разрыхление эпителия и образование на его месте новых слоев приводит к обострению первоначальных симптомов. При длительном течении эти процессы перерастают в метаплазию костных тканей. Из-за появления выделений и новообразований натяжение барабанной перепонки становится критическим, что и приводит к образованию в ней просвета и дальнейшим последствиям.

Разновидности и стадии болезни

Мезотимпанит, как и любое другое хроническое заболевание, имеет несколько стадий. Чаще всего классификация выделяет следующие:

Латентная . Преимущественно именно так начинается данное заболевание. Изначально оно не проявляется четкими симптомами, а потому человек может не догадываться о том, что он столкнулся с проблемами уха. При перенесении отита может показаться, что здоровье было полностью восстановлено, хотя на самом деле именно в этот период происходят негативные изменения.
Острая . Начинается выделение гнойного экссудата и происходит перфорация перепонки. Стадия обострения при длительном течении болезни возникает из-за воздействия на организм ослабляющих факторов. Симптомы проявляются максимально выраженно.
Ремиссия . Болезнь на время отступает, происходит восстановление слуховой функции пораженного уха, перепонка может начать затягиваться. Эффективное лечение способно максимально отдалить повторное обострение проблемы.

Также следует различать левосторонний и правосторонний мезотимпанит. Конкретное название заболевания зависит от того какое именно ухо было поражено. Двусторонний мезотимпанит, что значит поражение обоих ушей, это следствие распространения инфекции с первоначального очага воспаления на второе ухо. Лечить его сложнее, а слух при этом страдает гораздо сильнее.

Диагностика и методы лечения

Диагностика гнойного мезотимпанита должна производиться при первом подозрении на наличие какого-либо заболевания уха. Так как действие недуга напрямую отражается на барабанной перепонке, определить его наличие можно с помощью стандартной процедуры отоскопии. Квалифицированный отоларинголог способен поставить диагноз после тщательного осмотра пациента и сбора анамнеза.

При неясной картине могут понадобиться дополнительные исследования. Наилучшим образом демонстрируют сложившуюся ситуацию методы рентгенографии и компьютерной томографии. Благодаря рентгеновским снимкам в нескольких проекциях удается выявить степень поражения костной ткани уха. КТ, в свою очередь, дополняет их и дает возможность рассмотреть очаг воспаления и степень его распространения.

Только после того, как врач удостоверится в правильности диагноза, можно начинать активное лечение. При этом нужно учитывать особенности заболевания и открытость доступа к средней ушной полости.

При хроническом мезотимпаните лечение является длительным, к тому же оно должно соответствовать наблюдаемой фазе болезни. Все подходы делятся на две основные группы: консервативные и радикальные. В первом случае используются медикаменты и физиотерапия, во втором – проводится операция.

Консервативное лечение начинается с устранения источника инфекции. При наличии заболеваний носоглотки необходимо в первую очередь вылечить их, а уже после этого начинать активное вмешательство в полость уха. Параллельно с основной терапией нужно пропить курс витаминов и антигистаминных препаратов, чтобы снизить риск развития осложнений и укрепить иммунитет.

Из лекарственных препаратов для устранения воспаления в обязательном порядке используются антибиотики. Чтобы они оказали максимальное воздействие необходимо предварительно очистить полость уха от скопления гноя, для этого проводится санация органа и его продувание. Для подсушивания и обеззараживания используют борный порошок. Также используются мази и свечи, капли, аэрозоли, а при необходимости – таблетированные антибиотики перорального применения.

Улучшают результат терапии микроволновое воздействие, электрофорез, фонофорез, фарадизация и другие методы физиотерапии. Их можно проводить в период ремиссии для закрепления результата.

Со временем барабанная перепонка начинает рубцеваться и при благоприятном исходе слух полностью восстанавливается. Тем не менее не всегда терапевтические методы демонстрируют успех. Также остается риск образования соединительных наростов, блокирующих слуховой проход и движение косточек.

Для решения осложненной ситуации применяется оперативный метод лечения. Преимущественно это связано с образованием полипов на воспаленных тканях или тяжей на барабанной перепонке. Наросты удаляют с помощью петли и прижигают их специальными препаратами. Целостность самой перепонки восстанавливают посредством проведения мирингопластики.

Прогноз и профилактика

Хронический гнойный мезотимпанит при назначении адекватного и эффективного лечения имеет достаточно хороший прогноз. В большинстве случаев отмечается беспрепятственное отхождение гноя из полости уха, если очаг воспаления легко доступен.

Что касается восстановления слуха, при отсутствии деструктивного поражения элементов звукопередающей цепочки, этот процесс проходит естественным путем и с большой долей вероятности знаменуется положительными результатами. С началом процесса снятия отечности постепенно возвращается острота слуха, что обусловлено раскрытием слухового прохода и восстановлением работы барабанной перепонки и косточек.

Если лечение было начато поздно или в случае, когда происходит разрастание поврежденного эпителия, слух может оставаться на неизменном уровне или даже ухудшаться. Это связано с тем, что канал и полость уха блокируются тканевыми наростами. Обильное нагноение вызывает некротические процессы и кариес костных образований, провоцирует рубцевание мягких тканей.

Чтобы увеличить шансы на благоприятный исход и не допустить развития сопутствующих патологий, необходимо позаботиться о профилактике обострений хронического мезотимпанита. Для этого нужно устранить по мере возможности патологии носоглотки, аденоиды и прочие дефекты. Также нужно вовремя лечить простудные и вирусные заболевания, проводить мероприятия по усилению иммунитета, в особенности в период сезонных эпидемий.

Если с раннего возраста следить за своим здоровьем и избегать факторов, провоцирующих воспаление ушей, можно и вовсе не допустить развития мезотимпанита. Но если проблема вас все же постигла, старайтесь своевременно реагировать на симптомы обострения болезни и придерживаться рекомендаций вашего лечащего врача.

Одним из заболеваний, приводящих к снижению слуха, является мезотимпанит. Обычно лечение ведется сразу для решения нескольких задач, поэтому при грамотном подходе удается устранить последствия, возникшие из-за обострения.

Мезотимпанит по МКБ

Это хроническая форма отита среднего уха, затрагиваемая слизистую оболочку барабанной полости. Иногда поражается частично и костная ткань. По МКБ-10 заболеванию присвоен код Н66.1: хроническая туботимпанальная болезнь.

Причины возникновения

В 80% случаев болезнь развивается из-за стафилококковой, стрептококковой инфекции, стабильной к большинству известных антибиотиков. Мезотимпанит в редких случаях появляется из-за .

Такое явление отмечается при снижении иммунитета. Более серьезные поражения могут развиться при дифтерии и скарлатине.

Инфекция проникает в среднее ухо через слуховую трубу. Предпосылкой становятся:

простудные заболевания,
болезни воздушных пазух и носоглотки,
поражения верхних дыхательных путей.

Застойные явления приводят к ухудшению состояния больного. Эти же обстоятельства нередко становятся причиной . При этом врачи говорят о том, что попадание воды, переохлаждение повышают риск развития болезни.

На фото показана разница между здоровым и больным ухом

Симптомы, методы диагностики

Обычно сильно выраженные болевые симптомы отсутствуют. На прием чаще приходят пациенты с периодическим или постоянным гноетечением, снижением слуха. В редких случаях отмечается , .

Если заболевание протекает с образованием полипов и грануляций, то выделения гнойные с примесью крови. Само отделяемое не имеет запаха, его объем бывает разным.

К признакам относят:

образование кист,
утолщение эпителия,
поражение слуховых косточек,
появление рубцов.

Разрыв барабанной перепонки происходит по центру. Иногда он настолько большой, что врач обнаруживает только ее края.

Методы исследования включают отоскопическое исследование, которое и позволяет выявить симптомы, указанные выше. Дополнительно назначается рентген височных костей. Этот метод позволяет дать оценку клеточной системе сосцевидного отростка.

Практически 50% гнойных отитов занимает эта форма. Считается, что болезнь носит доброкачественный характер, но при отсутствии медикаментозного или хирургического лечения может перерасти в эпитимпанит.

Как выглядит барабанная перегородка при мезотимпаните

У взрослых

Слух может быть понижен в разной степени. Одни слышат шепот на расстоянии в несколько сантиметров, у других такая речь воспринимается на достаточно далеком расстоянии. Зависит это от того, насколько сильно поражена слизистая оболочка, а также от количества гноя. При высоком атмосферном давлении пациенты чувствуют себя намного лучше.

Признаки у ребенка

Заболевание встречается в 1,4-6,9% случаев у детей школьного возраста среди всех форм отита. Главная жалоба – шум в ушах. Ухудшение слуха может быть непостоянной. При обострении возможно улучшение слуха. Это происходит из-за экранизации круглого окна.

Со временем токсическое влияние продуктов воспаления приводит к ухудшению течения. У детей отмечается нарушение дренажной, вентиляционной функции. Особенно на фоне развития инфекций в носоглотке. Дополнительно отмечается изменение барабанного устья слуховой трубы.

Фазы

Мезотимпанит, как и многие другие недуги, имеет несколько форм:

хроническую.

При правильном лечении наступает ремиссия. В этот период происходит восстановление слуха, барабанная перепонка постепенно регенерируется.

Острая

Появляется , барабанная перепонка рвется. Эта фаза может появиться и при длительной ремиссии под воздействием неблагоприятных факторов.

По течению эта форма напоминает . При обострении гноя становится много, повышается температура, пациенты жалуется на боли в соответствующей половине головы.

Хроническая

Протекает без особых симптомов. Часто человек не знает, что у него происходят изменения. Сохраняющееся отверстие в барабанной перепонке ухудшает слух примерно на 20-30 дБ.

Слизистые выделения из уха продолжаются годами, не вызывая беспокойство у больного, не приводя к серьезным последствиям. Периодически гноетечение прекращается, но при снижении иммунитета возобновляется.

Как лечить?

Лечение при острой и хронической форме является длительным. Применяются как консервативные методы, так и хирургические. Независимо от выбранной тактики обязательно проводятся процедуры, назначаются препараты, повышающие резистентность организма. Это закаливание, биостимуляторы, различные адаптогены.

Лечение иногда проходит в условиях стационара. Показаниями к госпитализации являются абсцессы , и другие осложнения.

Медикаментозно

Проводится тщательный туалет уха. Для этого берется 0,9% раствор хлорида натрия или ципрофлоксацина. Дополнительно назначаются место антибиотики, а также ушные капли, содержащие рифамицин, норфлоксацин или ципрофлоксацин.

Медикаментозное лечение направлено на устранение гноетечения до стадии сухой перфорации. Если за неделю обострение не проходит, требуется операция.

Альтернативные методы

Иногда для промывания уха назначается 3% перекись водорода. Для этого заказывают в левое или правое ухо по 5-7 капель, а через 10 минут просушивают. Если отделяемое из уха очень густое, назначается химотрипсин. Его закапывают в ухо, а через 15 минут вычищают.

Для снятия воспаления используется гидрокортизон. Он же помогает снять отек. После назначаются антисептики:

колларгол или протаргол,
борная кислота,
резорциновый спирт,
сульфацил-натрия и другие.

Их закапывают по 4-6 капель в ухо после гигиенических процедур трижды в день. Через 5-10 минут ухо просушивают.

Для улучшения слуха используется экранирование окно улитки специальным пластиком. При этом такую пробку заменяют каждые 3-4 месяца. Если не удается справиться с болезнью медикаментозно, то делают операцию.

Народными средствами

Мезотимпанит вылечите с использованием меда, мумие, молока и сливочного масла. Мумие добавляется в разогретое масло. Полученная смесь закапывается в ухо по одной капле дважды в сутки.

Одновременно с этим готовится напиток для приема внутрь. Для этого понадобится молоко, мед и мумие. Все это смешивается и пьется по одному стакану каждый день. Такой подход поможет остановить гноетечение и справиться с болью.

При хронической форме помогает лепешка из камфорного спирта. Он разводится с водой в соотношении 1:2, суки и одной небольшой ложки масла льна.

На полученные продукт кладется компрессная бумага. Затем лепешка прикладывается к уху и заматывается шерстяным шарфом.

Метод помогает снять боль перед сном, но не рекомендуется использовать при большом количестве гноя.

Помогает в качестве антисептика сок бузины, настой лаврового листа, репчатый лук. Однако использовать народные методы можно только после получения консультации врача.

Что можно, а что нельзя

Если болезнь привела к большой перфорации барабанной перепонки перекись водорода и Комбинил в уши закапывать нельзя.
При подборе антибиотиков следует обязательно обратиться к врачу, поскольку при многоразовом использовании в несколько раз возрастает число отомикозов.
Однако для облегчения процедуры лечения можно без проблем использовать различные аэрозольные препараты.

Можно при болезни ходить на физиопроцедуры, но нельзя находиться на сквозняке, поскольку он может привести к обострению недуга.

Что такое тимпанопластика и как ее проводят смотрите в нашем видео:

Профилактика

Прогноз при правильном лечении благоприятный, но если воздействие назначено поздно, происходит разрастание поврежденного эпителия, то слух может оставаться на неизменном уровне или даже ухудшается. Нагноение может привести к некротическим процессам и кариесу костных тканей.

Для увеличения шансов на благоприятный исход необходимо своевременно предупреждать возникновение обострений. Для этого вылечиваются заболевания носоглотки, аденоиды и другие дефекты.

– это вариант хронического гнойного воспаления полости среднего уха, который сопровождается перфорацией барабанной перепонки в центральном отделе. Основные симптомы заболевания – снижение остроты слуха, оторея, интоксикационный синдром, чувство «заложенности» уха, шум различного характера. Клиническая картина изредка дополняется вестибулярными нарушениями и болевыми ощущениями. Диагностика заключается в сборе анамнеза и жалоб, проведении отоскопии, отоэндоскопии, камертональных проб, аудиометрии, лабораторных тестов, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Лечение основывается на антибиотикотерапии, тимпанопластике и симптоматических мероприятиях.

Общие сведения

Мезотимпанит составляет более 50% от всех форм хронического гнойного среднего отита (ХГСО). Общая распространенность заболевания – от 2 до 35% населения Земли. На территории России эта патология встречается с частотой от 8,2 до 40,1 на 1 000 человек. От 6 до 8% больных, которым требуется госпитализация и лечение в условиях стационара, страдают от ХГСО. Мезотимпанит считается относительно благоприятной формой заболевания, так как не сопровождается выраженной деструкцией костных структур. Однако при длительном течении болезни более чем у 55% пациентов развивается кариес слуховых косточек, а у 20-23% – лизис стенок барабанной полости. Летальность при возникновении осложнений колеблется в пределах 15-25%.

Причины мезотимпанита

Основная причина развития мезотимпанита – переход острого экссудативного среднего отита в хроническую форму. При этом состав бактериальной микрофлоры по сравнению с острым процессом несколько изменяется, часто определяется наличие несколько возбудителей одновременно. В основном это аэробы Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, которые обнаруживаются у 50-85% больных. Реже выявляется анаэробная флора, представленная грамположительными кокками (Peptococcus и Peptostreptococcus), Bacteroides или грамотрицательными Klebsiella и Proteus. Грибы рода Aspergillus и Candida определяются у 2-15% больных.

Выделяют факторы, которые способствуют хронизации воспаления барабанной полости и развитию мезотимпанита. К ним относятся:

Заболевания носовой полости и носоглотки . В эту группу патологий включают опухоли, разрастания аденоидных вегетаций, деформации носовой перегородки и другие состояния, которые ухудшают дренажную функцию слуховой трубы, препятствуя оттоку гнойных масс из барабанной полости.
Аномалии строения челюстно-лицевой области . В список входит атрезия хоан , синдром Дауна , заячья губа , и другие пороки, которые деформируют или перекрывают просвет евстахиевой трубы.
Сопутствующие патологии . В первую очередь это касается сахарного диабета , который снижает местную резистентность тканей, способствует высокой активности патогенной микрофлоры.
Иммунодефицитные состояния . Отсутствие системного иммунного ответа обеспечивает бесконтрольное размножение флоры, быстрое формирование осложнений, генерализацию инфекции. К таким состояниям относятся последние стадии развития раковых заболеваний, онкогематологические патологии, СПИД .
Неадекватное лечение острого отита . Неправильно подобранные антибактериальные препараты, несоблюдение дозы или неполный курс антибиотикотерапии способствует не только переходу острого заболевания в ХГСО, но и резистентности микрофлоры к препаратам.

Патогенез

Развитие мезотимпанита основывается на первичном остром воспалении слизистых оболочек структур среднего уха. В дальнейшем из-за нарушения функции слухового канала, неоправданного использования антибиотиков, местного и системного иммунодефицита или присоединения анаэробной микрофлоры возникает мукозит. Последний представляет собой вариант поражения среднего уха, сопровождающийся сочетанием гиперплазии собственной пластинки слизистой оболочки и гиперсекреции покровного эпителия барабанной перепонки. Такие патологические изменения в сочетании с высокой активностью патогенной микрофлоры и токсичным воздействием продуктов ее жизнедеятельности приводят к гнойному расплавлению натянутой части барабанной перепонки. Параллельно происходит выделение литических ферментов, лимфокинов, цитокинов и факторов роста. Это становится причиной пролиферации, дифференцировки и миграции кератиноцитов в холестеатомном матриксе, провоцирует формирование холестеатомы , деструкции других костных структур.

Симптомы мезотимпанита

Обострение заболевания обычно происходит на фоне перенесенной острой вирусной инфекции, переохлаждения или попадания воды в ушной канал. Первичным симптомом у большинства пациентов является постепенное одностороннее ухудшение слуха со стороны поражения. У некоторых больных с каждым повторным эпизодом мезотимпанита острота слуха прогрессивно снижается. На обострение хронического отита также указывает возникновение синдрома интоксикации – повышение температуры тела до 39,0° C, озноб, сонливость, слабость, недомогание, общая ноющая головная боль.

При дальнейшем развитии заболевания появляются выделения из уха, которые могут иметь разный характер – от небольшого количества слизистых до обильных гнойных с ихорозным запахом. Оторея часто дополняется чувством «заложенности» в ухе, слабовыраженной болью или дискомфортом на фоне усиленного восприятия собственного голоса. Большинство больных слышит шум, характер которого зависит от имеющихся патологических изменений. При наличии большого дефекта барабанной перепонки шум низкочастотный, напоминает гул. В случае поражения внутреннего уха возникает высокочастотный звон, писк или свист.

Примерно у 10% пациентов, страдающих мезотимпанитом, формируется фистула лабиринта, вызывающая кохлеовестибулярные нарушения. К таковым относится головокружение вращательного характера и нарушение устойчивости различной степени выраженности. Симптомы обычно возникают при умеренной физической активности, поворотах или наклонах головы, реже – в состоянии покоя. Редко встречается тупая головная боль отогенного генеза, которая может локализироваться в височной, теменной или параорбитальной области.

Осложнения

Все осложнения, возникающие на фоне мезотимпанита, принято делить на две основные группы: внутричерепные и внечерепные. К первым относятся менингиты , энцефалиты , абсцессы головного мозга и пр. Их развитие обусловлено деструкцией верхней стенки барабанной полости с последующим распространением бактериальной флоры и гнойных масс непосредственно к мозговым оболочкам. В группу экстракраниальных осложнений входит субпериостальный абсцесс, мастоидит , лабиринтит , парез лицевого нерва . Механизм их развития также основывается на гнойном расплавлении стенок среднего уха, но с вовлечением в патологический процесс орбиты, сосцевидного отростка, структур, формирующих канал лицевого нерва или лабиринта. В последнем случае зачастую параллельно возникает глубокая нейросенсорная тугоухость . На фоне иммунодефицитных состояний существует высокий риск генерализации инфекции и развития отогенного сепсиса .

Диагностика

Постановка диагноза мезотимпанит, как правило, не представляет трудностей. Этому способствует характерная клиническая картина заболевания и наличие специфических изменений, которые определяются рутинными методами диагностики в отоларингологии . Полное обследование больного включает в себя:

Анализ жалоб и анамнеза. Помимо признаков кондуктивной тугоухости и отореи в анамнезе у больного почти всегда присутствует ранее перенесенный острый гнойный средний отит или обострения мезотимпанита. Также отоларинголог уточняет наличие предрасполагающих факторов или заболеваний.
Отоскопия . Отоскопическая картина при этом варианте ХГСО характеризуется наличием сквозного отверстия в натянутой области барабанной перепонки, из которого происходит выделение патологических масс. Определяется общая гиперемия, отечность краев перфоративного отверстия, реже – грануляционные разрастания.
Отомикроскопия или отоэндоскопия. Исследование позволяет визуализировать наличие тимпаносклеротических очагов или петрификатов, тимпанофиброза, ретракционных карманов, мукозита, полипозных изменений слизистых оболочек, определить кариес или гнойное расплавление слуховых косточек, деструкцию аттика и адитуса, развитие холестеатомы.
Камертональное исследование . Во время теста Ринне пациент с мезотимпанитом громче воспринимает звучание камертона при размещении его ножки на сосцевидном отростке. По результатам пробы Вебера звук, издаваемый камертоном, лучше слышно со стороны пораженного уха. Изменение результатов тестов указывает на сопутствующее поражение звуковоспринимающего аппарата.
Тональная пороговая аудиометрия . При изолированном поражении барабанной перепонки и/или цепи слуховых косточек на аудиограмме наблюдается прогрессивная депрессия кривой воздушной проводимости. При распространении патологического процесса в лабиринт возникает поражение звуковоспринимающей системы, что отображается параллельным ухудшением костного восприятия звука.
Лабораторные анализы. В общем анализе крови при мезотимпаните определяется повышение уровня лейкоцитов свыше 10×10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Проводится бактериальный посев выделяемых из уха патологических масс, определение чувствительности высеянной флоры к антибиотикам.
Лучевые методы исследования. Обычно используется КТ височных костей, позволяющее визуализировать поражение слизистых оболочек среднего уха, формирование рубцов возле слуховых косточек, расплавление длинной ножки или тела наковальни, суперструктур стремени. При развитии осложнений происходит деформация и деструкция стенок крыши барабанной полости или пещеры, канала лицевого нерва и формирование фистул лабиринта. Реже применяется МРТ височных костей для детальной диагностики холестеатомного процесса и его дифференциации с другими патологическими изменениями.

Лечение мезотимпанита

Целью терапии является достижение стойкой ремиссии путем санации среднего уха, предотвращение внутричерепных и внечерепных осложнений. Основной метод лечения при мезотимпаните – хирургический. Операции обязательно дополняются назначением медикаментозных средств. Терапевтическая программа включает следующие мероприятия:

Оперативное вмешательство. Хирургическая тактика зависит от конкретной клинической ситуации. В большинстве случаев выполняется тимпанопластика по Вульштейну, при необходимости – с протезированием слуховых косточек. При высоком риске развития осложнений проводится санирующая операция открытого типа или аттикоантромастоидотомия с дренированием пещеры.
Антибиотикотерапия. Применяются как системные, так и топические антибактериальные препараты. Фармакологические средства подбираются с учетом чувствительности патогенной микрофлоры. Основные медикаменты – цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны II поколения, полусинтетические пенициллины. С учетом одновременного наличия нескольких возбудителей используются комбинации из 2-3 антибактериальных средств.
Симптоматическое лечение. Включает использование топических кортикостероидов, промывание уха антисептическими препаратами, назначение иммуномодуляторов и витаминных средств. При дисфункции слуховой трубы осуществляется ее продувание по Политцеру . При необходимости выполняется септопластика , аденоидэктомия и другие операции, направленные на восстановление дренажа среднего уха.

Прогноз и профилактика

Прогноз при мезотимпаните относительно благоприятный. При своевременно начатой терапии удается восстановить слух до изначального уровня, избежать развития септических осложнений и нейросенсорной тугоухости. При внутричерепном распространении гнойных масс исход зависит от результатов лечения осложнений. Профилактика мезотимпанита подразумевает полноценное рациональное лечение острой формы гнойного среднего отита, укрепление общих защитных сил организма, своевременную нормализацию работы евстахиевой трубы, удаление аденоидных вегетаций, коррекцию других предрасполагающих факторов.

Триада симптомов:

периферический, часто рецидивирующий, двусторонний паралич лицевого нерва (иногда семейный);
ангионевротический отек лица, особенно губ;
складчатый язык. К синдрому иногда присоединяются мегаколон с характерной аплазией ганглиозных клеток. Очень редко наблюдается отек глотки и гортани.

Этиология не известна. Чаще всего заболевание впервые появляется в возрасте до 16 лет. Иногда первичным бывает паралич лицевого нерва и лишь через несколько лет развивается полный синдром.

Лечение

Кортикостероиды (чаще дают лишь временный эффект), частичная эксцизия ткани губ, иногда эффективна близкофокусная рентгенотерапия.

Лечение паралича лицевого нерва, как и при ишемическом параличе.

Прогноз благоприятный.

Менингит (лептоменингит)

Меньера болезнь (morbus Menieri)

Относится к невоспалительным заболеваниям внутреннего уха (лабиринта). Типичными ее чертами являются периодические приступы головокружения с тошнотой или рвотой, нарушением равновесия, шумом в ушах и понижением слуха на одном ухе. Таким образом, эти лабиринтные атаки указывают на одновременно возникающее нарушение вестибулярной и слуховой функции. Однако более бурное проявление раздражения вестибулярного аппарата доминирует в жалобах больного, в клинической картине приступа и на первых порах отодвигает слуховые расстройства на задний план.

Болезнь Меньера не связана с патологией среднего уха и часто бывает единственной формой страдания у лиц практически здоровых (генуинная форма). В то же время это патологическое состояние нередко возникает у людей, страдающих другими заболеваниями или нарушениями отдельных органов и систем (аллергические состояния, гипертоническая и гипотоническая болезнь, атеросклероз, эндокринные расстройства и особенно климактерический период, эндо и экзогенные токсикозы, нарушение обмена, злоупотребление никотином и др.).

Приступы болезни обычно недлительны - несколько часов или дней, редко недель. Они могут быть частыми, но нередко между приступами бывают очень длительные в течение ряда лет светлые периоды. Определенное влияние на частоту приступов оказывают возраст, условия труда и быта, психическое состояние и другие факторы.

Характерно то, что, несмотря на резкое расстройство вестибулярной функции во время приступа, последняя по окончании его нормализуется и остается без патологических изменений в межприступном периоде. В то же время нарушение кохлеарной функции (шум в ухе и некоторое понижение слуха) сохраняется. В течение заболевания на протяжении ряда лет с каждым последующим приступом тугоухость постепенно прогрессирует. Для болезни Меньера типично поражение одного уха. Двустороннее поражение наблюдается очень редко.

Патогенез

В отношении патогенеза существуют различные взгляды. По предположению одних авторов, например, в основе болезни лежит аллергия, других - неврит (герпетический) вестибулярной ветви слухового нерва токсического или дистрофического характера. Однако наиболее обоснованной и распространенной гипотезой является признание в качестве ведущего и решающего патогенетического фактора нарушения иннервации сосудов (вегетоангионевроз). В результате этого нарушения может возникнуть спазм капилляров лабиринта или, наоборот, их атония с нарушением проницаемости стенки и, следовательно, нарушением водного и электролитного обмена в пределах лабиринтных жидкостей.

Нарушение функции капилляров внутреннего уха ведет к избыточному количеству жидкости в лабиринте (водянка лабиринта). Однако существует мнение, что водянка связана с гиперсекрецией лабиринтной лимфы (за счет раздражения эпителия сосудистой полоски, продуцирующего эндолимфу и интимно связанного с кровоснабжением внутреннего уха) или нарушением ее всасывания, или препятствием ее оттоку через водопровод улитки.

Нарушения вегетативной иннервации сосудов внутреннего уха могут быть связаны с эндокринными расстройствами, на них оказывает несомненное влияние состояние коры головного мозга, поскольку лабиринтные атаки могут возникать вследствие резких отрицательных эмоций, умственного переутомления и т. д. Наконец, возможен рефлекторный генез сосудистых сдвигов, лежащих в основе заболевания, что явствует из фактов ликвидации приступов после устранения инфекционно-токсического очага в миндалинах (тонзиллэктомия) или патологии носа, препятствующей нормальному дыханию или санации придаточных пазух носа, после лечения кариозных зубов и пр.

В последнее время исследования показали, что в основе развития болезни лежит водянка эндолимфатического мешка в результате нарушения водносолевого и белкового обмена. Первичной причиной гипертензии является, повидимому, дефицит гиалуронидазы, что приводит к накоплению гиалуронатгликозаминогликанов в эндолимфатическом пространстве.

Симптомы и течение

Клиническая картина приступов описана выше. Приводим характеристику основных симптомов.

Головокружение большей частью типично для периферического поражения вестибулярного аппарата (ощущение вращения окружающих предметов или самого больного вокруг его оси с тошнотой или рвотой и холодным потом). Спонтанный нистагм горизонтальноротаторный, резко выраженный, чаще направленный в сторону здорового уха (при угнетении вестибулярной функции), а иногда в сторону пораженного уха - как симптом раздражения.

Промахивание, отклонение тела и другие статокинетические проявления направлены в сторону медленного компонента спонтанного нистагма. В межприступном периоде вестибулярный аппарат при исследовании нормален либо (реже) отмечается понижение возбудимости.

Нарушение функции слуха бывает различной интенсивности. Характерна для болезни Меньера значительная лабильность тугоухости, особенно в межприступном периоде.

Тугоухость может иметь различный характер. Чаще всего отмечается поражение улитки на всех частотах с параллельными кривыми костной и воздушной проводимости на аудиограммах. Встречается тугоухость по смешанному типу (нисходящая кривая для костной проводимости на аудиограмме в сочетании с отрицательным опытом Ринне) и реже наблюдается тугоухость по типу поражения звукопроводящего характера (костная проводимость почти не страдает).

Характерным является также в большинстве случаев положительный феномен ускорения нарастания громкости («recruitment» феномен), свидетельствующий о периферическом поражении слуха (т. е. волосатых клеток спирального органа).

Диагноз основывается на периодичности и характерности приступов при наличии описанной выше триады симптомов с яркой вестибулярной окраской, а также на нормализации вестибулярной функции после приступа при медленно прогрессирующей тугоухости на одно ухо.

Диагноз болезни Меньера должен быть поставлен после исключения других причин подобных нарушений вестибулярной и кохлеарной функции (например, отогенные лабиринтиты, органические сосудистые поражения, арахноидит, опухоли, сифилис и др.). Иногда злоупотребляют диагнозом «меньеровский синдром», подразумевая под этим вестибулярный симптомокомплекс при различных, в частности, перечисленных выше заболеваниях центральной нервной системы, а не болезнь Меньера. Это приводит к недопустимому факту направления больного от невропатолога к отоларингологу и обратно.

Первые проявления болезни Меньера (лабиринтная атака) обычно свойственны более молодым людям, тогда как тяжелые сосудистые нарушения (атеросклероз, гипертоническая болезнь) преимущественно наблюдаются у пожилых лиц. При атеросклерозе вестибулярные нарушения не протекают бурно, как при болезни Меньера, нарушения слуха не приводят к глухоте. Если же в пожилом возрасте имеет место лабиринтная атака с выключением вестибулярной функции и полной глухотой, то чаще всего это бывает в результате гипертонического криза с тромбозом внутренней слуховой артерии или ветви ее. Восстановление же слуха через несколько дней после внезапной глухоты свидетельствует не о тромбозе внутренней слуховой артерии, а о длительном ее спазме. После острого приступа болезни Меньера вестибулярная функция нормализуется, тогда как при арахноидите и опухолях задней черепной ямки в межприступном периоде остаются те или иные вестибулярные зимптомы. Кроме того, при последних заболеваниях имеется еще ряд неврологических нарушений, не свойственных болезни Меньера. Лабиринтит всегда является осложнением острого или хронического гнойного среднего отита (тимпаногенный лабиринтит) либо возникает при менингите (менингогенный лабиринтит) или при инфекционных заболеваниях без менингита гематогенным путем (гематогенный лабиринтит).

Что касается отличия болезни Меньера от сифилитического поражения, то, не касаясь характера вестибулярных нарушений при последнем, достаточным обоснованием для дифференциального диагноза являются анамнез, другие проявления сифилиса и положительные серологические реакции крови и спинномозговой жидкости. Кроме того, при сифилитическом поражении внутреннего уха или VIII пары черепных нервов превалирует глухота, а не вестибулярные расстройства.

Кохлеовестибулярные симптомы при заболеваниях крови, нарушениях обмена (сахарный диабет, подагра), острой и хронической интоксикации нетрудно дифференцировать от болезни Меньера при учете основного заболевания. Для ранней диагностики патогномоничным считают глицероловый тест. Глицерол быстро всасывается и вызывает гиперосмотичность крови, что уменьшает отек лабиринта. Через 1 - 2 ч после приема глицерола наблюдается исчезновение головокружения, шума в ушах, улучшение слуха.

Лечение

Во время приступа и в первые дни после него необходим постельный режим. Показана бессолевая диета (вместо соли можно давать 1 - 2 г хлорида аммония во время еды) с ограничением жидкости и углеводов. Применяют пиявки на область сосцевидного отростка, ножные ванны (особенно горчичные). Для купирования острого приступа лабиринтной атаки можно рекомендовать внутрь порошек Сябро: платифиллина гидротартрат (0,003 - 0,005 г), кофеинбензоат натрия (0,1 г), натрия бромид (0,15 г). Так как при лабиринтной атаке бывает рвота, весьма эффективно в/м введение 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола и 0,5 мл 5% раствора эфедрина. В острой стадии хорошее действие оказывает также введение гистаминфосфата (1 - 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы). Помещение в барокамеру дает немедленное восстановление слуха.

Учитывая внутрилабиринтную гипертензию, полезны в/в введения 40% раствора глюкозы с хлоридом кальция, применяют также 25% раствор магния сульфата в/м, как потогонное средство - пилокарпин (0,5 мл 1% раствора) через день.

Хорошее действие оказывают препараты атропина (0,003 г) с папаверином (0,2 г) в 20 мл дистиллированной воды (по 15 капель 2 раза в день после еды), а также аэрон, дедалон по 1 - 2 таблетке 2 - 3 раза в день, беллоид, белласпон, внутрь по 3 - 6 таблеток в день, никотиновая кислота (по 1 - 2 мл 1% раствора в/в). Рекомендуется аскорбиновая кислота. Применяют также бромиды, дифенин (0,1 г) по 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

Гистамин, дающий сосудорасширяющий и мочегонный эффект, назначают в небольших дозах (0,2 - 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствора) и с большой осторожностью, так как при передозировке или повышенной чувствительности к нему у больного могут развиться коллапс и шок. В качестве антидота в таких случаях применяют в/м, а в тяжелых случаях в/в адреналин (1 мл 0,1% раствора). Положительные результаты дает гистидина гидрохлорид.

Наряду с установившейся точкой зрения о вреде солей натрия ряд авторов успешно применяют в тяжелых случаях течения болезни Меньера стерильный раствор натрия гидрокарбоната в большой концентрации (5% раствор в/в капельно ежедневно по 50 мл) в течение 5 - 7 дней. В тяжелых случаях вводят в/в 250 мл натрия гидрокарбоната капельным способом со скоростью 120 капель в минуту.

Полезно назначение антиаллергических средств (аллергия наблюдается у 60 - 70% больных). Целесообразны препараты, влияющие на диурез (гипертонические растворы, содержащие 20 - 50% глюкозы, маннита, сорбита, левулезы), применение диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота). Применяют также препараты, снижающие вязкость крови (низкомолекулярные декстраны). Показаны спазмолитические препараты, особенно влияющие на вестибулярную функцию (производные фенотиазина, циннаризин и др.), транквилизаторы (карбаматы, препараты диазепина).

Иногда очень эффективна внутриносовая новокаиновая блокада, купирующая в ряде случаев приступ; применяется она и в межприступные периоды. Используют блокаду звездчатого узла (с целью улучшения кровоснабжения).

В межприступный период назначают электрофорез 5% раствора хлорида кальция (шейный воротник по Щербаку). Для понижения возбудимости вестибулярного аппарата в межприступный период рекомендуют специальные лечебные физические упражнения по Циммерману - Машкову (комплексы упражнений с поворотами головы в различных плоскостях). Больным запрещаются алкогольные напитки и курение, пребывание на солнце, купание в море и в глубоководных реках.

В тяжелых случаях болезни Меньера, когда приступы являются следствием нарушения функции лабиринта только одного уха, применяют методы, понижающие возбудимость рецепторов пораженного лабиринта или даже полностью их выключающие. Выключения лабиринта можно добиться введением непосредственно в барабанную полость 2 - 4% раствора новокаина, лидокаина.

Хирургическое лечение применяется лишь при безуспешном консервативном лечении. К хирургическим методам лечения относятся аппликация кристаллов хлорида натрия к круглому окну, вскрытие эндолимфатического мешка, субарахноидальное эндолимфатическое шунтирование, саккулотомия, декомпрессия лабиринта путем перфорации подножной пластинки стремени.

В настоящее время для выключения функции вестибулярного рецептора при болезни Меньера применяют ультразвук. Для этого специальный аппликатор подводят к круглому окну. При этом при ультразвуке в 30 мВ достигается тот же эффект, что и при использовании ультразвука 300 мВ, подаваемого к ампуле полукружного канала. В ряде случаев больным удается сохранить слух.

Используется криотерапия в виде:

замораживания наружного полукружного канала;
дренирования эндолимфатического пространства без нарушения целостности перепончатого лабиринта. Это достигается истончением стенки промонтория между лабиринтными окнами и прикладываением к этому месту кончика криозонда. Замораживание проводят при - 80° С дважды по минуте.

Указанные методы целесообразно применять в относительно ранних стадиях болезни, с флюктуирующей тугоухостью. При этом можно избавить больных от головокружения. У большинства больных слух остается без изменения. Улучшение слуха отмечается у ряда больных, но вместе с тем при аппликации хлорида натрия к круглому окну, при саккулотомии и т. д. нередко возникает глухота. При перфорации подножной пластинки стремени у 90% больных отмечается уменьшение головокружения и у 65% - улучшение слуха, но отдаленные результаты менее удовлетворительные.

В поздней стадии часто с успехом применяют перерезку вестибулярного нерва с чрезвисочным подходом, особенно в сочетании с иссечением вестибулярного ганглия. При этом головокружение исчезает более чем у 90% больных и примерно у 16% больных улучшается слух.

В тяжелых случаях, со стойким, резко выраженным головокружением и практической глухотой показано разрушение лабиринта химическим (инъекция спирта), механическим (лабиринтэктомия) или термическим (ультразвук, криовоздействие) путем.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Это относительно благоприятная форма хронического гнойного среднего отита, сопровождающаяся воспалительным процессом в пределах слизистой оболочки. При этой форме отита патологические изменения локализуются преимущественно в среднем и нижнем отделах барабанной полости и в слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располагается в натянутой части.

Встречается у 55% больных хроническим гнойным средним отитом. В барабанной полости при мезотимпаните часто содержится слизистый или слизисто-гнойный секрет. Пролиферация слизистой оболочки сопровождается серозным пропитыванием, образованием мелких множественных истинных кист в субмукозном слое, развитием грануляций или полипов.

Слуховые косточки обычно сохранены, однако у части больных они могут быть частично разрушены. Чаще поражается рукоятка молоточка, длинный отросток наковальни. Рубцовые изменения фиксируют основание стремени в нише окна преддверия. Блок адитуса при мезотимпаните развивается в 15-20% случаев, при этом в клеточной системе сосцевидного отростка создаются анаэробные условия, способствующие развитию агрессивной микрофлоры, что приводит к деструкции слизистой оболочки и кариесу кости сосцевидного отростка у значительной части больных.

Клиническая картина. Больной жалуется на снижение слуха, периодическое гноетечение и боль в ухе в периоды обострения в течение нескольких месяцев или лет. Иногда у пациента длительное время отсутствуют гноетечение и снижение слуха - этому может способствовать локализация перфорации в передних отделах, когда сохраненные участки перепонки хорошо экранируют окно улитки. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процесса.

Выделения из уха чаще без запаха, носят слизисто-гнойный характер, но при наличии грануляций или полипов можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения. По объему отделяемое может быть скудным или обильным при обострении.

При отоскопии определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в ее натянутой части {pars tensd) . Перфорация может быть различной по форме, величине и локализации. Некраевая перфорация не достигает костного кольца annulus tympanicus и по окружности сохраняется хотя бы узенький ободок остатков барабанной перепонки, за что ее иногда называют ободковой. Патологический процесс в ухе при наличии такой перфорации считается прогностически более благоприятным. При краевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки, доходящей до костного кольца, существуют условия для врастания эпидермиса в барабанную полость и формирования холестеатомы.

По форме отверстие может быть круглым, овальным, почкообраз-ным; по величине - от точечного до почти тотального, занимающего большую часть натянутой части барабанной перепонки. При больших дефектах барабанной перепонки видна стенка промонториума с утолщенной слизистой оболочкой, грануляциями и полипами. В ряде случаев края перфорации могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительнотканные тяжи могут захватывать и слуховые косточки, нарушая их подвижность. В диагностике мезотимпанита помимо традиционной отоскопии следует использовать микроотоскопию с целью детального осмотра остатков барабанной перепонки и видимых участков барабанной полости для оценки состояния слизистой оболочки промонториальной стенки.

Слух при мезотимпаните понижен в основном по кондукгивному типу и может быть снижен на 15-20 дБ или быть в пределах нормы. При длительном течении мезотимпанита и частых обострениях заболевания присоединяется неиросенсорныи компонент тугоухости за счет интоксикации внутреннего уха. Следует отметить, что почти у половины больных слух остается социально пригодным: разговорная речь воспринимается с 2-3 м. и более.

Течение хронического мезотимпанита обычно относительно благоприятное, выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызывая каких-либо серьезных осложнений. Гноетечение иногда прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причиной обострения может быть простудное заболевание, попадание воды в ухо, заболевания носа, носоглотки, околоносовых пазух. В этих случаях гноетечение усиливается, повышается температура тела, появляется ощущение пульсации, иногда нерезкая боль в ухе.

При благоприятных условиях и соответствующем лечении после прекращения гноетечения небольшое отверстие в барабанной перепонке может зарубцеваться с образованием тонкой пленки, состоящей из внутреннего и наружного слоев перепонки - средний фиброзный слой не восстанавливается. Несмотря на благоприятное течение, при мезотимпаните возможно развитие тяжелых внутричерепных осложнений. Возникновению их способствуют кариес, полипы и грануляции. Относительно благоприятные отоскопические признаки мезотимпанита не исключают развитие кариеса в области антрума.

Диагностика мезотимпанита основывается на данных анамнеза, клиники и отоскопической картине. Отличительными признаками мезотимпанита являются наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки; слизистое, слизисто-гнойное, реже чисто гнойное отделяемое без запаха. Появление запаха указывает на вовлечение в кариозный процесс кости, что свидетельствует о переходе заболевания в недоброкачественную форму. При обширном дефекте барабанной перепонки можно аттиковым зондом проникнуть в аттик и ощупать его стенки. При мезотимпаните они гладкие, ощущения шероховатости, свидетельствующего о кариесе, не будет.

Важным методом исследования при мезотимпаните является рентгенография височных костей в проекциях Шуллера и Майера, позволяющая оценить состояние клеточной системы сосцевидного отростка, аттикоантральной области. Рентгенологически у больного с хроническим гнойным средним отитом при длительном течении заболевания определяется склеротическое строение височной кости. Недоразвитие височной кости - «инфантильная» височная кость на рентгенограмме позволяет предположить, что мезотимпанит у больного возник в детстве. В ряде случаев при благополучной отоскопической картине у пациента может быть обнаружена деструкция височной кости, что проявляется полостными образованиями, признаками секвестров, разрушением кости в аттикоантральной области.