Главная · Язва · Большое кесарево сечение показания условия техника. Кесарево сечение: виды, показания, подготовка, как делают, последствия, плюсы и минусы. Экстраперитонеальное кесарево сечение

Большое кесарево сечение показания условия техника. Кесарево сечение: виды, показания, подготовка, как делают, последствия, плюсы и минусы. Экстраперитонеальное кесарево сечение


К сожалению не все беременности желанны и допустимы. Некоторые дамы просто не готовы, не могут или не желают выносить и родить малыша. Поэтому они прибегают к различным методам избавления от нежелательной беременности, начиная пользоваться различными методами народной и традиционной медицины.

Среди них особое место занимает полноценная операция, носящая название малое кесарево сечение. Иногда к нему приводят и плачевные результаты первого и второго скрининга, которые проходят все беременные женщины, вставшие вовремя на учет в женскую консультацию.

Причины малого кесарева сечения
Для того, чтобы разобраться в причинах первого и второго малого кесарева сечения, необходимо определиться с разновидностями методов прерывания беременности или попросту хирургического аборта.
Если по медицинским показаниям женщине не подходит трансцервикальный амниоцентез т.е. стимуляция родовой деятельности которая идет естественным процессом через родовые пути (искусственные роды), то ей придется прибегнуть к оперативному родоразрешению. Как правило, стимуляция искусственных родов осуществляется при помощи лекарственных препаратов: таблеток, капельниц, уколов. При наличии медицинских показаний к оперативному родоразрешению проводится операция - малое кесарево сечение.

Как делают малое кесарево сечение?
Оперативный аборт проводится на сроке 13- 22 недели беременности. Как делают малое кесарево сечение? Примерно, так же как и саму операцию - через разрез брюшной полости с анестезией (общая или эпидуральная) и большой кровопотерей.

Показания
Если говорить о показаниях к проведению хирургического аборта, можно выделить две группы. Это показания со стороны матери и патологии плода или зародыша.
Со стороны женщины показания к проведению малого кесарева сечения - это различные заболевания со стороны ЦНС, нарушения в работе сердечной и сосудистой систем, заболевания крови, почечная недостаточность и сахарный диабет.

Со стороны плода - это генетические аномалии и пороки развития, которые были выявлены на первом или втором скринингах. Кроме того, прямым показанием к срочному прерыванию беременности путем операции малое кесарево сечение является смерть эмбриона в животе матери, наступившая вследствие развития инфекционного заболевания или плацентарной недостаточности.

Среди дополнительных показаний к хирургическому аборту сегодня не последнее место занимает стерилизация женщины, которая проходит по ее желанию вместе с ликвидацией эмбриона.

Техника
Итак, как делают малое кесарево сечение? Врач, после введения анестезии и завершения всех предшествующих процедур, проводит разрез шейки матки и ее нижнего сегмента. Это необходимо для получения доступа в полость матки. Через получившееся отверстие происходит ликвидация эмбриона и плаценты. После проведения чистки полости матки, производится восстановление ее целостности.

Экстренный случай
Стоит помнить, что малое кесарево сечение - это операция, которая проводится в экстренных ситуациях, когда необходимо срочно удалить эмбрион из полости матки при наличии показаний, либо при их отсутствии, но с учетом неподготовленности родовых путей к искусственным родам.

Осложнения
После проведения хирургического аборта процесс восстановления женщины занимает много времени. Кроме того, могут возникнуть различного рода осложнения, например, матка и ее придатки могут быть травмированы во время хирургического вмешательства; могут быть инфицированы органы малого таза женщины. Не исключено неполное удаление зародыша и как следствие необходимость в повторной операции.

Беременность и роды
Когда можно беременеть после операции малое кесарево сечение? Специалисты рекомендуют приступить к этому процессу по истечению двух лет после операции. При этом, исход новой беременности, как и метод ведения родов, зависит от двух факторов: состояние рубца на матке и от акушерской ситуации (состояние здоровья женщины и плода).


Современные методы подготовки беременных к родам должны обеспечить рождение здорового младенца. Материнский организм готов к родовой деятельности,...

Кесарево сечение I Ке́сарево сече́ние (sectio caesarea)

Лечение перитонита после К. с. должно быть комплексным: оперативное лечение сочетают с консервативной терапией. заключается в экстирпации матки с маточными трубами, дренировании брюшной положи. Назначают антибиотики (полусинтетические , цефалоспорины, ), дезинтоксикационную терапию, проводят мероприятия, направленные на нормализацию кислотно-щелочного баланса и водно-солевого обмена, вводят ингибиторы протеаз, . Для восстановления перистальтики кишечника применяют прозерин, церукал, рекомендуются введение назогастрального зонда, гипертонические . По показаниям назначают , гепарин, оказывающий положительное влияние на процессы микроциркуляции. Проводят профилактику и лечение нарушений деятельности сердца, легких, печени и почек. При нарастающей дыхательной недостаточности показана искусственная легких. Необходимо обеспечить тщательный за больной. При длительном и тяжелом течении заболевания больная должна получать в сутки не менее 3000 ккал в виде легкоусвояемых продуктов. при ранней диагностике и терапии перитонита благоприятный. При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения возможен исход.

Профилактика перитонита включает санацию влагалища, ограничение количества влагалищных исследований в родах, учет противопоказаний к операции. При выполнении К. с. предпочтительнее вскрытие матки поперечным разрезом в нижнем сегменте. Важное значение имеют тщательное зашивание стенки матки, хорошая ее , отказ от сопутствующих операций, промывание матки после операции стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или раствором диоксидина, применение антибиотиков (по показаниям) за несколько дней до плановой операции кесарева сечения. В случае абсолютной необходимости абдоминального К. с. при заведомо существующем инфицировании (длительный безводный промежуток, в родах) следует выполнять экстраперитонеальное К. с. В послеоперационном периоде необходимы адекватное возмещение кровопотери; раннее назначение (сразу после операции) антибиотиков, метронидазола; проведение активной стимуляции кишечника не позже чем через 20-24 ч после операции; динамическое наблюдение за больной.

За новорожденным, извлеченным при К. с., устанавливают интенсивное наблюдение акушерки и педиатра. Адаптационные возможности новорожденного, как правило, снижены, возможны нарушения дыхания (см. Дистресс-синдром новорожденных (Дистресс-синдром респираторный новорождённых)), внутричерепная родовая (см. Родовая травма новорожденных (Родовая травма новорождённых)).

При неосложненном течении послеоперационного периода через несколько часов после К. с. женщине рекомендуется поворачиваться в постели, на 2-е сутки ходить, на 8-9-е сутки снимают швы. При удовлетворительном состоянии ребенка и матери прикладывать ребенка к груди разрешают на 2-3-й сутки после операции, на 11-12-е сутки мать и ребенка выписывают из стационара.

В отдаленном периоде после К. с. возможны нарушения менструального цикла (гипо- или , альгоменорея), хронические воспалительные заболевания половых органов и спаечный процесс в брюшной полости, которые приводят к смещению матки, сращению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом.

Беременность в течение 2 лет после перенесенного К. с. нежелательна. Прогноз последующих беременностей во многом зависит от состояния послеоперационного рубца на матке. При несостоятельном (неполноценном) рубце возможен его разрыв во время родов. разрыва матки в этом случае стертая (рубец как бы расползается). Несостоятельность рубца можно предположить при осложненном течении послеоперационного периода. Вне беременности состояние рубца определяют с помощью метросальпингографии (Метросальпингография), гистероскопии (Гистероскопия) и ультразвуковых методов (см. Ультразвуковая диагностика).

Беременные, перенесшие в прошлом К. с., должны находиться под особенно тщательным наблюдением врача женской консультации. Признаками несостоятельности рубца на матке во время беременности являются при движении плода и пальпации, втяжение передней стенки матки. При подозрении на несостоятельность рубца беременную независимо от срока беременности необходимо госпитализировать для уточнения диагноза. Если признаки несостоятельности рубца отсутствуют, женщину наблюдают амбулаторно, а при сроке беременности 37-38 нед. госпитализируют в акушерский .

Истончение стенки матки в области рубца, выявленное при ультразвуковом исследовании, служит показанием для родоразрешения путем повторного К. с. Повторное К. с. проводят также и при состоятельном (полноценном рубце в случае наличия другой акушерской патологии (узкий таз, тазовое и др.). Вести через естественные родовые пути допустимо только при состоятельном рубце на матке и отсутствии другой акушерской патологии. Причем роды проводят в таком акушерском стационаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная .

Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности (малое К. с.) производят при сроке беременности 16-28 недель, главным образом в тех случаях, когда продолжение ее опасно для здоровья женщины (например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, тяжелых болезнях крови). Обычно операцию выполняют по типу корпорального К. с., производимого с родоразрешающей целью (после вскрытия брюшной полости стенку матки рассекают в продольном направлении). Подготовка к операции, ведение послеоперационного периода и осложнения такие же, как при К. с. с целью родоразрешения.

Библиогр.: Абрамченко В.В. и Ланцев Е.А. Кесарево сечение, М., 1985; Малиновский М.С. Оперативное , с. 328, М., 1974; Слепых А.С. Абдоминальное кесарево сечение в современном акушерстве, М., 1968.

II Ке́сарево сече́ние

Извлечения плода и последа из полости матки через разрез в ее стенке.

Ке́сарево сече́ние абдомина́льное (s. с. abdominalis; син. К. с. брюшно-стеночное) - К. с., производимое с разрезом передней брюшной стенки.

Ке́сарево сече́ние абдомина́льное класси́ческое (s. с. abdominalis classica) - см. Кесарево сечение корпоральное.

Ке́сарево сече́ние брю́шно-сте́ночное - см. Кесарево сечение абдоминальное.

Ке́сарево сече́ние влага́лищное (s. с. vaginalis) - К. с., при котором шейку матки низводят до входа во влагалище, обнажают матку поперечным полулунным разрезом стенки переднего свода влагалища и производят срединный продольный разрез передней стенки матки в нижнем сегменте; применяется для прерывания беременности при ее сроке от 13 до 16 недель.

Ке́сарево сече́ние внебрюши́нное (s. с. extraperitonealis; син. К. с. экстраперитонеальное) - абдоминальное К. с., при котором разрезают переднюю брюшную стенку без вскрытия брюшины, отодвигая ее кверху, а - в сторону.

Ке́сарево сече́ние и́стмико-корпора́льное (s. с. isthmicocorporalis) - чрезбрюшинное К. с., при котором матку вскрывают продольно в нижнем маточном сегменте и (часто) продолжают разрез на матки.

Ке́сарево сече́ние истми́ческое (s. с. isthmica) - см. Кесарево сечение низкое.

Ке́сарево сече́ние корпора́льное (s. c. corporalis; син. К. с. абдоминальное классическое) - чрезбрюшинное К. с., выполняемое через продольный разрез передней стенки матки.

Ке́сарево сече́ние ма́лое (s. с. minor) - чрезбрюшинное К. с. с целью прерывания беременности в сроки от 16 до 28 недель.

Ке́сарево сече́ние на мёртвой (s. с. in mortua) - корпоральное К. с., производимое в течение первых 10-15 минут после внезапной смерти матери, имеющее целью спасение жизни плода.

Ке́сарево сече́ние ни́зкое (син.: К. с. истмическое, К. с. перешеечное, К. с. ретровезиальное) - К. с., при котором матку вскрывают поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.

Ке́сарево сече́ние переше́ечное - см. Кесарево сечение низкое.

Ке́сарево сече́ние ретровезика́льное (s. с. retrovesicalis) - см. Кесарево сечение низкое.

Ке́сарево сече́ние чрезбрюши́нное (s. с. transperitonealis) - абдоминальное К. с., при котором рассекают париетальную брюшину.

Ке́сарево сече́ние экстраперитонеа́льное (s. с. extraperitonealis) - см. Кесарево сечение внебрюшинное.


1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Синонимы :

Смотреть что такое "Кесарево сечение" в других словарях:

    Разрез на боку живота у беременной женщины, делаемый для того, чтобы вынуть младенца. Название свое получило от того, что будто бы Юлий Цезарь родился вследствие такой операции. Объяснение 25000 иностранных слов, вошедших в употребление в русский … Словарь иностранных слов русского языка

    КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ, акушерская операция извлечения плода (через разрез брюшной стенки и матки) при невозможности родов через естественные родовые пути (например, суженный таз, тяжелое общее заболевание женщины), а также при асфиксии плода … Современная энциклопедия

    Акушерская операция извлечения плода (через разрез брюшной стенки и матки) при невозможности родов через естественные родовые пути (напр., суженный таз, тяжелое общее заболевание женщины), а также при асфиксии плода … Большой Энциклопедический словарь

Операция кесарева сечения была введена в акушерскую практику очень давно. Правда, в древности ее производили на умершей матери с целью спасения внутриутробного плода. Сделать операцию кесарево сечение более безопасной позволило введение следующих медицинских технологий: инфузионная терапия, трансфузиология, антибактериальная терапия, эндотрахеальный наркоз, усовершенствование методик операции, внедрение современных методов асептики и антисептики, изобретение новых хирургических инструментов и шовного материала.

Виды операций кесарева сечения:

По срокам беременности:
- малое кесарево сечение (при сроке выкидыша);
- кесарево сечение (при сроке родов).
По показаниям:
- абсолютным и относительным показаниям;
- экстренным показаниям и плановым.
По доступу:
- абдоминальное кесарево сечение (в результате чревосечения);
- влагалищное кесарево сечение (сейчас практически не применяется).
По методике вхождения в брюшную полость:
- срединно-латеральная лапаротомия,
- поперечный надлобковый разрез.
По разрезу матки:
- разрез в области нижнего сегмента поперечный (наиболее распространенная методика);
- редкие формы разреза в порядке исключения: продольный в области нижнего сегмента, корпоральный, Т-образный.
По отношению к брюшине:
- интраперитонеальное кесарево сечение (наиболее распространенная операция);
- экстраперитонеальная операция, которая проводится у инфицированных женщин, технически сложнее.

Показания к операции:

Абсолютные показания:
3-4-я степень сужения таза;
непроходимость родовых путей в связи с Рубцовыми изменениями шейки или опухолями матки и влагалища;
полное предлежание плаценты и кровотечение при неполном предлежании плаценты;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;
поперечное положение плода при жизнеспособном плоде;
аномалии вставления головки: лобное вставление и др.;
клиническое несоответствие между головкой и тазом;
угрожающий и начавшийся разрыв матки и некоторые другие.

Строго абсолютными называют показания, при которых без операции родоразрешение смертельно опасно и технически невозможно.
Когда операция кесарева сечения была сама по себе очень опасна и вызывала много осложнений, перечень показаний был резко ограничен. Постепенно по мере развития оперативного акушерства кесарево сечение стало распространенной и гораздо более безопасной операцией, и перечень абсолютных показаний значительно увеличился.

Стали учитывать не только результат для матери, но и ребенка. Например, при клиническом несоответствии в старое время могли выполнить плодоразрушающую операцию, обрекая ребенка на гибель, при поперечном положении - поворот плода на ножку, а при частичном предлежании плаценты применяли амниотомию, кожно-головные щипцы и другие малые операции. Теперь к абсолютным показаниям можно причислить эклампсию и тяжелую преэклампсию, серьезные экстрагенитальные заболевания, при которых в случае родоразрешения через естественные родовые пути возможны тяжелые осложнения. Правда, при указанной патологии возможно применение акушерских щипцов, но эта операция достаточно травматична и может ухудшить ситуацию.

Относительные показания:

ножное предлежание плода;
крупный плод;
узкий таз 1-2-й степени сужения;
перенашивание беременности;
угроза гипоксии плода;
рубец на матке;
рубцовые изменения шейки после диатермоэксцизии;
некоторые экстрагенитальные заболевания и др.

Относительными показаниями называют такие, при которых возможно родоразрешение и через естественные родовые пути, но результаты для матери и плода будут гораздо лучше вследствие оперативного родоразрешения. Например, родоразрешение при ножном предлежании, угрожающей гипоксии плода. При рубце на матке в подавляющем большинстве случаев в плановом порядке проводится операция кесарево сечения. В случае несостоятельного рубца операция проводится уже по абсолютным показаниям. В последние годы показанием к операции может быть возраст женщины (первородящая старше 30 лет), отягощенный акушерский анамнез, особенно бесплодие в анамнезе, применение экстракорпорального оплодотворения.

Одно только желание женщины не должно быть показанием к операции кесарево сечения, необходимо медицинское обоснование. Несмотря на успехи оперативного акушерства, вследствие операции вероятны осложнения для матери и ребенка. К тому же после операции женщина несколько дней ощущает боли, страдает от беспомощности, не может сама ухаживать за ребенком. Необходимо помнить, что и операция, и уход после нее обходятся очень дорого, и неоправданно прибегать к ней без наличия показаний.
Пример экстренных показаний к операции: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий разрыв матки, начавшаяся гипоксия плода. Пример плановой операции: заранее диагностированное сужение таза, крупный плод, рубец на матке, миопия высокой степени.

Противопоказания к операции:

признаки любой инфекции - клинические или по данным анализов;
повышение температуры;
длительный безводный период;
мертвый плод;
нахождение головки в полости малого таза - в этом случае родоразрешение проводится через естественные родовые пути.

Иногда возникают ситуации, когда показания важнее противопоказаний, например, если имеется обширная отслойка плаценты при неготовых родовых путях, то операция кесарева сечения показана по абсолютным, жизненным показаниям даже при признаках инфекции.
Однако так как в данной ситуации могут возникнуть септические осложнения, то операция делается под прикрытием антибактериальной терапии, выполняется экстраперитонеальная методика операции, возможно даже удаление матки. И наоборот, если показания относительны, а противопоказания очень серьезны, то кесарево сечение не проводится.

Подготовка к плановой операции:

Плановые операции всегда более безопасны, так как заранее проведены меры профилактики. Необходима досрочная госпитализация за од-ну-две недели до планируемого родоразрешения. Помимо стандартных обследований, которые проводятся всем беременным, уже в стационаре проводятся дополнительные обследования: мазки на выявление влагалищной флоры, кровь на RW, форму 50, гепатит, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, контроль группы крови, резус-фактора, анализ мочи, УЗИ. Проводится консилиум по поводу выбора метода родоразрешения, необходима консультация терапевта, анестезиолога. При выявлении инфекции проводится санация. При выявлении патологии свертывания - коррекция. При неготовых родовых путях - их подготовка, так как необходимо обеспечить отхождение лохий после родов через шейку матки.

Необходимо согласие женщины как на плановую, так и на экстренную операцию. При плановой операции заранее выбирается день, проводится она в утреннее время, обычно в 10 часов. Заранее подготавливаются лекарственные средства, в том числе инфузионные средства, кровезаменители, плазма и кровь необходимой группы, индивидуальный подбор крови.

Накануне операции проверяется полная готовность. Выбор тактики и метода родоразрешения делает врач по согласованию с женщиной. Ответственность же за подготовку к операции возложена на акушерку. После раннего легкого ужина беременной не рекомендуется принимать пищу, а с утра и жидкость. Вечером рекомендуется опорожнить кишечник самостоятельно или после клизмы. Вечером проводится санитарная обработка, женщина принимает душ.

Анестезиолог назначает вечернюю премедикацию - средства для уменьшения тревожности и обеспечения сна, которые выполняет акушерка. Обычно это средства со снотворным или седативным действием: фенобарбитал, седуксен, димедрол или др. Задача акушерки проследить за тем, чтобы женщина спала, исключить волнующие беседы с другими женщинами. Необходимо помочь женщине собрать вещи (обеспечить доставку на послеродовое отделение после операции).

Утром провести контроль АД, пульса и температуры, выполнить дополнительную санитарную обработку, переодеть женщину в стерильную рубашку, убрать волосы под шапочку, позаботиться, чтобы были убраны глазные линзы, зубные протезы. Перед операцией женщину осматривает врач-акушер и анестезиолог. За полчаса до операции выполняется премедикация по назначению анестезиолога (обычно димедрол 1% - 1, 0-2,0 мл и атропин 0,1% - 0,5-1,0 мл).

В последнее время для профилактики осложнений регургитации применяют дроперидол, церукал и антацидные средства. Переводят беременную на каталке в предоперационную комнату, где выпускают мочу и устанавливают постоянный мочевой катетер. Очень важно подготовить женщину к операции психологически, настроить на благополучный исход, уверить в ответственности и компетентности операционной бригады. Последний этап - уложить женщину на операционный стол, после чего ею занимается анестезиолог.

Подготовка к экстренной операции:

По возможности выполнить минимальную санитарную обработку, учесть обследование, взять срочно необходимые анализы. Если женщина недавно принимала пищу, провести промывание желудка. Обязательна премедикация и катетеризация мочевого пузыря. Количество осложнений при экстренных операциях больше, так как они выполняются на фоне более тяжелого состояния женщины, чем при плановой операции, и в спешке.

Обезболивание:

В течение пятидесяти последних лет операция кесарево сечение проводится чаще всего под эндотрахеальным наркозом, реже под перидуральной анестезией. В современных условиях более примитивные методы обезболивания практически не применяются. Но совсем недавно, еще лет двадцать назад, иногда проводили эту операцию под местной новокаиновой анестезией или ингаляционным масочным наркозом.

Техника операции кесарево сечение:

1. Обработка операционного поля.
2. Лапаротомия.
3. Вскрытие матки.
4. Извлечение ребенка и последа.
5. Кюретаж и профилактика кровотечения.
6. Зашивание матки.
7. Ревизия и санация брюшной полости.
8. Счет инструментов и перевязочного материала.
9. Восстановление брюшной стенки.
10. Обработка послеоперационной раны.
11. Санация влагалища и контроль мочи.

Акушерка не должна выполнять операцию, но обязана в экстремальной ситуации обеспечить подачу инструментов. Операционная сестра готовится для операции первой: накрывает стол по общим принципам подготовки к хирургической полостной операции; подготавливает стерильные инструменты, перевязочный материал, шприцы, дезинфицирующие растворы, перчатки, белье, халаты. Она помогает одеться акушерам, подает средства для обработки операционного поля.

Обработка операционного поля проводится дезинфицирующими растворами (это может быть йод и спирт, йодонат, дегмицид, хлоргексидин и др.). Для обработки используют корнцанг и ватно-марлевые тампоны. Врач вместе с операционной сестрой покрывают женщину стерильными простынями, которые закрепляют вокруг операционного поля при помощи цапок. Место разреза дополнительно обрабатывают йодом при помощи палочки-помазка.

При лапаротомии рассекается последовательно кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и прямые мышцы живота. Нижнесрединная лапаротомия выполняется сейчас очень редко. Это очень быстрый доступ, при нем не рассекаются мышцы, однако заживление брюшной стенки идет медленно, иногда с осложнениями, остается заметный рубец. Сейчас часто выполняют поперечный надлобковый разрез по Пфаненштилю.
Кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на 16-18 см. Скальпель, которым вскрывается кожа, больше не используется. Апоневроз надрезается посередине другим скальпелем, затем отслаивается в поперечном направлении и рассекается, для этого этапа применяются помимо скальпеля ножницы и пинцет.

Края апоневроза захватываются зажимами Кохера, апоневроз тупо отслаивается от мышцы кверху и внизу. По модификации Черни, апоневротические ножки прямых мышц рассекаются в обе стороны на 2-3 см. При вскрытии брюшной стенки кровопотеря незначительна по сравнению с хирургическими и гинекологическими операциями в связи с особенностью свертывания крови, в случае необходимости накладывают на кровоточащие сосуды кровоостанавливающие зажимы и лигатуры, используют ватно-марлевые тампоны для просушивания раны. Может применяться и диатермокоагуляция.

Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении сначала скальпелем, а затем ножницами. Для того чтобы не повредить петли кишечника, брюшину поднимают двумя мягкими пинцетами с помощью ассистента. Края брюшины фиксируются зажимами Микулича к стерильным салфеткам для отграничения раны. Для лучшего обзора и защиты мочевого пузыря в рану вводят надлобковое зеркало, которое вынимают перед извлечением ребенка, но потом снова вводят во время зашивания матки и ревизии брюшной полости.

Вскрытие матки производится обычно по методике Гусакова с предварительным вскрытием пузырно-маточной связки и частичной отслойкой мочевого пузыря. В области нижнего сегмента матки делается небольшой поперечный разрез на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см, иногда больше при больших размерах плода. Рана получается лунообразная в связи с характерным мышечным строением матки. Дугообразный разрез матки в модификации Дерфлера делается редко. Осторожно вскрывают плодный пузырь. Иногда в брюшную полость за матку предварительно вводят полотенце, в которое впитываются околоплодные воды и кровь. Возможно применение отсоса.

Извлегение ребенка за головку или тазовый конец проводится рукой. В некоторых странах, например в Англии, головку извлекают при помощи акушерских щипцов. Послед извлекают потягиванием за пуповину или извлекают рукой. Кюретаж полости матки проводится большой кюреткой, для профилактики кровотечения в мышцу вводят утеротонические средства: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, 1 мл или 5 ЕД окситоцина. Если шейка закрыта, необходимо ее расширение расширителем Гегара или пальцем, чтобы обеспечить отток крови и лохий.

Зашивание матки проводится различными методиками. Часто накладывают два ряда мышечно-мышечных швов и третьим рядом проводят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки (серо-серозный шов). Все эти швы кетгутовые, причем для мышц берется более толстый, а для брюшины - тонкий кетгут. Швы могут быть отдельные или непрерывные. Брюшину обычно зашивают непрерывным швом. Раньше мышцу матки чаще зашивали отдельными швами. При методике Ельцова-Стрелкова сначала накладывают первые швы на углы раны.

При наложении первого ряда в кол с одной стороны делают со стороны слизистой, а выкол через мышцу, а с другой стороны в кол через мышцу, а выкол через слизистую, таким образом, узлы оказываются внутри полости матки. Второй шов накладывают так, чтобы покрыть первый, образуется валик. Многие акушеры предпочитают накладывать швы без протыкания слизистой матки. В последние годы в связи с производством новых шовных материалов рекомендуют зашивать мышцу матки однорядным швом. В. И. Краснопольский получил хорошие результаты заживления матки при наложении однорядного непрерывного викрилового шва. Непрерывный шов более надежен, когда его выполняют с захлестом по Ревердену.

Для зашивания матку часто выводят в рану, но не всегда. Для лучшего сокращения на матку накладывают салфетку с горячим физиологическим раствором. На этапе зашивания используют иглодержатели, иглы, анатомический пинцет, шовный материал, салфетки и тампоны для просушивания раны (для их фиксации используют корнцанг или окончатый зажим).

Ревизия и санация брюшной полости. Матку погружают в рану, осматривают ее и придатки, удаляют промокшее полотенце, просушивают при помощи салфеток брюшную полость. Проводится счет инструментов и перевязочного материала.

Восстановление брюшной стенки проводится обратным образом. Сначала непрерывным кетгутовым швом зашивают париетальную брюшину, затем мышцы (для этих целей используют кетгут). Затем зашивают апоневроз отдельными шелковыми швами или непрерывным викриловым швом. Ассистент улучшает обзор при помощи крючков Фарабефа.

На подкожную клетчатку накладывают редкие кетгутовые швы. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки. При зашивании кожи используют хирургический пинцет. Перед зашиванием апоневроза и кожи края кожи обрабатывают йодом.

В последние годы иногда применяют методику операции кесарева сечения в модификации Штарка с использованием чревосечения по Джоэл-Кохену. Кожу разрезают поперек на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем проводят углубление по срединной линии в подкожной жировой клетчатке, надсекают и рассекают в стороны апоневроз.

Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении. Матку зашивают одноразовым непрерывным швом по Ревердену. Оба листка брюшины и прямые мышцы не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают редкими швами по Донати. Модификация, по мнению авторов, позволяет сократить время от начала операции до извлечения плода, так же как и время самой операции, уменьшить объем кровопотери и процент осложнений, однако, это многими акушерами не признается.
Некоторыми авторами предлагаются специальные аппараты для сшивания тканей, но они у нас применяются редко.

В выписном эпикризе для анализа эффективности различных методик операции кесарева сечения необходимо указывать, по какой именно методике проведена операция, в противном случае трудно оценить результат лечения.

Обработка послеоперационной раны проводится йодом. На рану накладывают спиртовую салфетку. Затем покрывают сухой салфеткой, которую фиксируют при помощи клеола. Либо используют специальные современные послеоперационные бактерицидные самоклеющиеся салфетки.

Санация влагалища проводится для профилактики инфекции. Для этого ноги женщины сгибают в коленных и тазобедренных суставах и раздвигают. Вводят зеркала, при помощи корнцанга сначала убирают кровяные сгустки сухим ватно-марлевым шариком, потом обрабатывают влагалище шариком со спиртом. Проводится контроль мочи. При наличии примеси крови в моче возникает подозрение на травму мочеточника или мочевого пузыря.

Акушерка обязана:

Подготовить женщину к операции, принять ребенка из рук врача, выполнить первичный туалет после осмотра ребенка педиатром, наблюдать за ребенком до перевода его в отделение новорожденных. В случае отсутствия ассистента, операционной сестры, анестезистки акушерка обязана по назначению врача выполнить ее обязанности (в условиях районной больницы, маленького родильного дома, при внезапной болезни кого-либо из персонала). Акушерка должна уметь ухаживать за родильницей после кесарева сечения в послеоперационной палате и на послеродовом отделении.

Акушерка обязана знать показания к операции кесарево сечение, чтобы своевременно госпитализировать женщину, вызвать врача. Она обязана понимать экстренность операции и способствовать быстрейшему оказанию помощи. Она должна знать осложнения операции кесарева сечения и уметь проводить профилактику их в послеоперационном периоде.

Послеоперационные осложнения:

Осложнения наркоза (регургитация, рвота, аспирация, дыхательные осложнения, пневмония).
Аллергические осложнения в связи с введением лекарственных средств вплоть до анафилактического шока.
Осложнения, связанные с большой кровопотерей, так как минимальная кровопотеря при кесаревом сечении составляет 500 мл.
Нарушения свертывания, тромбофлебит, анемия.
Кровотечение.
Субинволюция матки.
Осложнения, связанные с массивной инфузионной терапией и трансфузией.
Инфекционные осложнения, вызванные оперативным вмешательством: перитонит, параметрит, осложнения послеоперационной раны, септицемия.
Нарушения мочеиспускания и функции кишечника, парез кишечника.

После операции кесарево сечения, так же как после родов, вероятны любые послеродовые осложнения.
Могут быть также редкие осложнения, связанные с травмой во время операции мочевого пузыря, но они обычно выявляются в операционной.

Послеоперационный уход:

Первые сутки после операции родильница наблюдается в послеоперационной палате. Особенности ухода определяются тяжестью состояния, кровопотерей, сопутствующей патологией. При неосложненном течении примерная схема наблюдения будет следующей.

Режим:

В первые сутки женщина лежит, в связи с последействием наркоза и введением обезболивающих средств она много спит. Положение головы должно быть такое, чтобы не западал корень языка, и чтобы в случае рвоты в дыхательные пути не попали рвотные массы. Нужно хорошо ее укрыть, согреть (грелки к рукам и ногам). На матку лед и груз. По разрешению врача можно к концу первого дня, в крайнем случае на второй день, посадить женщину и дать ей постоять, походить вокруг кровати. На 2-3-й день женщина должна ходить сначала под контролем акушерки, потом самостоятельно. В последующие дни назначается обычный режим, выписка раньше осуществлялась на 10-е сутки. Теперь возможна выписка в день снятия швов или на следующий день, т. е. на 7- 8-й день.

Диета:

В первые сутки диета 0. Разрешается прием небольшого количества жидкости, например несладкий клюквенный морс. Во второй день бульон, пюре, обильного питания не требуется, так как женщина получает инфузионную терапию, которая и является парентеральным питанием. С 3-го дня назначается разнообразное диетическое питание, а с 5-го дня может быть обычный общий стол.

Уход:

Необходим интенсивный общий уход, особенно в первые сутки, помогать в уходе во 2-й и 3-й день. С 3-4-го дня здоровая женщина может осуществлять самоуход. На 1-2-е сутки уход за новорожденным проводит детская сестра или акушерка. С 3-го дня женщина должна попытаться делать это сама, но она нуждается в поддержке и помощи. При наблюдении и уходе за женщиной следует учитывать, что пациентка является одновременно и послеоперационной больной, и родильницей. Уход и назначения выполняются с целью профилактики следующих осложнений.

Профилактика инфекционных осложнений:

Профилактика инфекционных осложнений (наиболее рационально начинать антибактериальную терапию во время операции и продолжать в послеоперационном периоде). Выбор антибиотика и продолжительность курса определяет врач. В настоящее время у здоровых женщин стараются назначать антибиотики короткими курсами, чтобы к моменту начала кормления исключить воздействие на новорожденного. Если нет такой возможности, курс определяется состоянием здоровья матери. В среднем к моменту снятия швов курс заканчивается.

Чаще всего сейчас назначают цефалоспорины третьего поколения, полусинтетические пенициллиновые препараты, т. е. препараты широкого спектра действия, эффективные против аэробной инфекции. Для профилактики развития анаэробной инфекции внутривенно капельно вводят метрагил. Остальными мерами профилактики являются меры асептики и антисептики, применяемые в операционной, в послеоперационной и послеродовой палате.

В целях профилактики инфекционных осложнений в области послеоперационной раны проводят ежедневную обработку до снятия швов. Область послеоперационного шва закрыта стерильной салфеткой, которая меняется ежедневно. Швы обрабатываются перекисью водорода, просушиваются и затем обрабатываются 5% раствором перманганата калия. В случае высокого риска обработка может быть более интенсивная. Проводят облучение операционной раны ультрафиолетовыми лучами, которые обладают бактерицидным и эпителизирующим действием.

Профилактика кровотечения:

Риск кровотечения после операции кесарева сечения без специальных назначений выше, чем после нормальных родов. С профилактической целью назначаются утеротонические средства. Обычно назначается окситоцин по 1 мл (5 ЕД) 2 раза в день в течение 5 дней. Этот препарат способствует также лучшей перистальтике кишечника и нормальному мочевыделению, отхождению молока. Возможно назначение других сокращающих средств. Кормление ребенка, раннее вставание и опорожнение кишечника на вторые или третьи сутки также способствуют лучшей инволюции матки.

Профилактика боли:

В первые часы после операции действуют средства, вводимые во время операции. Затем по назначению врача акушерка вводит назначенные обезболивающие средства. Наркотические анальгетики назначаются не более 3 дней, не более 3 раз в первые сутки, не более 2 во вторые и третьи. (Обычно применяют промедол 1% не более 1-2 мл.) Необходимо помнить о строгом учете наркотиков, записи в истории родов и специальном журнале, хранение ампул. Возможно применение с целью обезболивания тригана, торгестика. Часто используется анальгин 50% - 2 мл в сочетании с димедролом 1% - 1-2 мл.

Профилактика дыхательных расстройств:

:
После любого эндотрахеального наркоза, особенно при экстренной операции, возможны дыхательные осложнения. Раньше с этой целью назначали в первый день после операции горчичники и банки. Сейчас их применяют гораздо реже. Зато больше внимания уделяют дыхательной гимнастике, массажу грудной клетки, постуральному дренажу (родильнице помогают повернуться на бок в одну и другую сторону). Акушерка должна научить женщину выполнять дыхательные упражнения, проконтролировать их выполнение. Дыхательной гимнастике способствует надувание воздушных шариков, резиновых игрушек, использование специальных тренажеров. В некоторых случаях приходится применять отхаркивающие средства.

Профилактика нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе пареза кишечника. После операции могут быть тошнота и рвота. Это может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому в целях профилактики во время обезболивания могут применять дроперидол и церукал, обладающие противорвотным действием. Церукал в послеоперационном периоде способствует и нормальной перистальтике нижележащих отделов. Парезу кишечника после операции способствует гипокинезия (относительная неподвижность), использование миорелаксантов во время операции.

Поэтому раннее вставание, повороты в постели, продуманная диета способствуют нормальной работе желудочно-кишечного тракта. На вторые и при необходимости на третьи сутки назначают по 1 мл 0,5% раствора прозерина. Через полчаса после его введения назначают гипертоническую клизму (на вторые сутки) и очистительную (на третьи сутки). Меры профилактики могут быть несколько другие по назначению врача. В любом случае акушерка должна контролировать состояние физиологических отправлений. Введение прозерина полезно также для профилактики маточного кровотечения.

Профилактика расстройств мочеиспускания:

Обычно в течение первого дня в мочевом пузыре установлен постоянный катетер, который в конце первого дня лучше удалить и способствовать нормальному мочеотделению. Профилактике инфекционных осложнений способствует проводимая антибактериальная терапия, факторы, стимулирующие сокращения матки и кишечника, активизируют также работу мочевыделительных органов. При наличии остаточных явлений гестоза проводится соответствующая терапия.

Профилактика тромбоэмболических расстройств:

Учитывая множество факторов риска, проводится контроль свертывающих факторов, сосудов на конечностях. При наличии риска проводится антикоагулянтная терапия по назначению врача (от аспирина до гепарина).

Профилактика анемии:

Проводится гемостимулирующая терапия. Для более быстрого восстановления сил назначается инфузионная терапия, витамины.

Профилактике спаек способствует активное движение женщины:

С 3-го дня назначают физиотерапию: ультразвук в области послеоперационной раны, электрофорез с рассасывающими и противоспалительными средствами.

При наблюдении в первые сутки используется мониторинг, постоянный контроль сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, температура измеряется через 3 часа, а после переливания крови первые 4 часа каждый час. Сначала измеряют почасовой, а потом суточный диурез.

При наблюдении ежедневно контролировать:
самочувствие и жалобы, оценивать состояние;
температура, АД, пульс;
контроль за кожными покровами;
контроль за состоянием молочных желез;
контроль живота, послеоперационной раны;
контроль за инволюцией матки на основании высоты стояния дна матки и лохий;
контроль за физиологическими отправлениями.

В первые трое суток наблюдается слабость, вялость, ощущаются боли в области послеоперационной раны. Поэтому в течение трех дней назначаются обезболивающие средства. При пальпации живота наблюдается болезненность по периферии раны (близко дотрагиваться не разрешается). Повязка должна быть сухая.

Реабилитация после операции кесарево сечения:

В послеоперационном периоде проводятся беседы на те же темы, что и с другими родильницами. Нужно объяснить родильнице, что ей необходимо особенно строго избегать физических нагрузок, половой жизни, опасности инфицирования в первые два месяца. В связи с наличием рубца на матке во время следующей беременности, особенно в ближайшие месяцы, высока вероятность разрыва матки. Поэтому необходимо убедить женщину предохраняться от беременности. Предохранение при помощи внутриматочной спирали не рекомендуется. Следующие роды не ранее чем через 3 года. Послеродовый декретный отпуск 86 дней.

Кесарево сечение (sectio caesarea) - хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают из полости матки через разрез в ее стенке. В зависимости от доступа к матке различают абдоминальное кесарево сечение , производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища. Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае операцию называют малым кесаревым сечением . Влагалищное кесарево сечение (влагалищная гистеротомия) является одним из методов прерывания беременности сроком 16-28 нед., применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

Абдоминальное кесарево сечение как родоразрешающая операция . Показания к операции определяются состоянием беременной (роженицы) и плода. Абсолютными показаниями являются патологические состояния, исключающие возможность родоразрешения через естественные родовые пути, а также осложнения беременности, родов и заболевания женщины, при которых иной способ родоразрешения более опасен для нее. К абсолютным показаниям относят анатомически узкий таз III-IV степени сужения; опухоли костей таза, шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути; рубцовые сужения шейки матки и влагалища; пластические операции на шейке матки и влагалище в анамнезе; кровотечение при полном и неполном предлежании плаценты или преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, в случае неподготовленности родовых путей; неполноценный послеоперационный рубец на матке: угрожающий или начинающийся разрыв матки; несоответствие размеров таза женщины и головки плода; неправильные вставления и предлежание головки плода (асинклитическое вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва, лобное и передний вид лицевого предлежания); острая гипоксия плода; некоторые экстрагенитальные заболевания беременной (например, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, не поддающиеся терапии, отслойка сетчатки) и др.

Относительные показания к абдоминальному кесареву сечению - акушерские ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка с помощью других способов родоразрешения сомнительно или рискованно для матери К. ним относят анатомически узкий таз I и II степени сужения в сочетании с такими отягощающимися обстоятельствами, как возраст женщины более 28 лет, тазовое предлежащие плода либо мертворождение или бесплодие в анамнезе; пороки развития матки; тазовые предлежания плода, масса которого превышает 3600 г ; поперечное положение плода; тяжелые формы позднего токсикоза беременных при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях; начавшаяся гипоксия плода при неподготовленных родовых путях; переношенная беременность в сочетании с другими отягощающими обстоятельствами; предлежание и выпадение пуповины; наличие у беременной миопии высокой степени, туберкулез различных органов беременной.

При выполнении абдоминального кесарева сечения по относительным показаниям следует учитывать, что операция противопоказана при инфекционных болезнях, воспалительных процессах любой локализации, внутриутробной гибели плода, а также при гипоксии плода, если нет уверенности в рождении живого ребенка. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение и др.).

Абдоминальное кесарево сечение выполняют в плановом порядке до начала родовой деятельности, так и во время родов. При плановом кесаревом сечении накануне вечером и утром за 2 ч до операции ставят очистительную клизму. На ночь перед операцией назначают 0,05 г фенобарбитала внутрь. При экстренном вмешательстве перед операцией промывают желудок, ставят очистительную клизму (если нет угрозы разрыва матки, кровотечения или других противопоказаний), выводят мочу катетером. Оптимальным методом обезболивания является комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с введением нейролептических и анальгетических средств. Период от начала наркоза до извлечения ребенка не должен превышать 7-10 мин. При классическом (корпоральном) кесаревом сечении брюшную полость вскрывают нижнесрединным разрезом, затем продольным разрезом рассекают переднюю стенку матки. Эту операцию осуществляют при необходимости быстрого родоразрешения (например, при профузном маточном кровотечении, варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки); в случаях, когда после кесарева сечения планируется экстирпация матки (удаление тела и шейки матки). Чаще абдоминальное кесарево сечение производят путем вскрытия брюшной полости надлобковым или нижнесрединным разрезом с последующим поперечным разрезом нижнего сегмента матки (интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки).

При подозрении на развитие инфекционного процесса для предотвращения послеоперационного перитонита выполняют экстраперитонеальное кесарево сечение : брюшную стенку рассекают поперечным надлобковым разрезом, матку вскрывают в области нижнего сегмента, ниже складки брюшины, чтобы разрез оказался вне брюшной полости. Эта операция значительно сложнее, чем интраперитонеальное кесарево сечение; при ее выполнении возможно ранение мочевого пузыря, мочеточников, вскрытие брюшной полости, иногда возникает затруднение при выведении головки плода.

Если акушер не владеет техникой экстраперитонеального кесарева сечения и приходится выполнять интраперитонеальное кесарево сечение при длительном безводном промежутке, следует изолировать брюшную полость во время операции, подшив края брюшины к краям раны, или тщательно промыть матку и обеспечить хорошее дренирование брюшной полости.

После вскрытия полости матки (независимо от способа вскрытия) рассекают плодный пузырь, извлекают ребенка и передают его акушерке; на матку накладывают кетгутовые швы; швы перитонизируют, брюшную стенку зашивают наглухо.

в послеоперационном периоде, особенно в первые 6-8 ч после операции, необходимо следить за общим состоянием женщины, тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики инфекции назначают антибиотики. В течение первых 2 сут. показана инфузионная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, микроциркуляции, а также на улучшение функций сердца, легких, почек. Вводят обезболивающие средства и препараты, усиливающие сокращения матки.

В первые 6-8 ч после операции у родильниц могут возникать кровотечения, обусловленные гипотонией матки, нарушением свертывающей системы крови, задержкой остатков плаценты и плодных оболочек в матке. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят инструментальное обследование полости матки тупой кюреткой. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапаротомия с экстирпацией матки. В послеоперационном периоде может развиваться тромбоэмболия . Нередко наблюдаются осложнения, связанные с развитием инфекционного процесса, - эндометрита (см. Эндомиометрит ). К наиболее тяжелым и опасным осложнениям относится перитонит , частота которого остается довольно высокой. Возбудителями перитонита после кесарева сечения в большинстве случаев являются кишечная палочка, стафилококк или смешанная грамотрицательная флора. Перитонит после кесарева сечения характеризуется слабо выраженной реактивной стадией и быстрым развитием токсической стадии. Патогномоничные симптомы перитонита (боли в животе, рвота, симптом мышечной защиты и симптом Блюмберга - Щеткина) часто не выражены и возникают поздно. В зависимости от патогенеза выделяют три формы перитонита при кесаревом сечении. Ранний перитонит развивается на 1-2-е сутки после операции и является следствием инфицирования брюшины во время кесарева сечения , произведенного на фоне воспаления плодных оболочек - хориоамнионита. Перитонит вследствие длительного пареза кишечника у больных с эндометритом развивается на 3-4-й день после операции. Перитонит, обусловленный несостоятельностью швов на матке, начинается на 4-9-е сутки после операции.

При постановке диагноза перитонита большое значение имеет оценка динамики состояния больной на фоне проводимой патогенетически обоснованной терапии: при перитоните, несмотря на лечение, оно быстро ухудшается, нарастает интоксикация.

Лечение перитонита после кесарева сечения должно быть комплексным: оперативное лечение сочетают с консервативной терапией. Оперативное вмешательство заключается в экстирпации матки с маточными трубами, дренировании брюшной положи. Назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), дезинтоксикационную терапию, антигистаминные средства, проводят мероприятия, направленные на нормализацию кислотно-щелочного баланса и водно-солевого обмена, вводят ингибиторы протеаз, витамины. Для восстановления перистальтики кишечника применяют прозерин, церукал, рекомендуются введение назогастрального зонда, гипертонические клизмы. По показаниям назначают глюкокортикоиды, гепарин, оказывающий положительное влияние на процессы микроциркуляции. Проводят профилактику и лечение нарушений деятельности сердца, легких, печени и почек. При нарастающей дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких. Необходимо обеспечить тщательный уход за больной. При длительном и тяжелом течении заболевания больная должна получать в сутки не менее 3000 ккал в виде легкоусвояемых продуктов. Прогноз при ранней диагностике и терапии перитонита благоприятный. При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход.

Профилактика перитонита включает санацию влагалища, ограничение количества влагалищных исследований в родах, учет противопоказаний к операции. При выполнении кесарева сечения предпочтительнее вскрытие матки поперечным разрезом в нижнем сегменте. Важное значение имеют тщательное зашивание стенки матки, хорошая ее перитонизация, отказ от сопутствующих операций, промывание матки после операции стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или раствором диоксидина, применение антибиотиков (по показаниям) за несколько дней до плановой операции кесарева сечения. В случае абсолютной необходимости абдоминального кесарева сечения при заведомо существующем инфицировании (длительный безводный промежуток, эндометрит в родах) следует выполнять экстраперитонеальное кесарево сечение . В послеоперационном периоде необходимы адекватное возмещение кровопотери; раннее назначение (сразу после операции) антибиотиков, метронидазола; проведение активной стимуляции кишечника не позже чем через 20-24 ч после операции; динамическое наблюдение за больной.

За новорожденным, извлеченным при кесаревом сечении , устанавливают интенсивное наблюдение акушерки и педиатра. Адаптационные возможности новорожденного, как правило, снижены, возможны нарушения дыхания (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных ), внутричерепная родовая травма (см. Родовая травма новорожденных ).

При неосложненном течении послеоперационного периода через несколько часов после кесарева сечения женщине рекомендуется поворачиваться в постели, на 2-е сутки ходить, на 8-9-е сутки снимают швы. При удовлетворительном состоянии ребенка и матери прикладывать ребенка к груди разрешают на 2-3-й сутки после операции, на 11-12-е сутки мать и ребенка выписывают из стационара.

В отдаленном периоде после кесарева сечения возможны нарушения менструального цикла (гипо- или гиперменорея, альгоменорея), хронические воспалительные заболевания половых органов и спаечный процесс в брюшной полости, которые приводят к смещению матки, сращению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом.

Беременность в течение 2 лет после перенесенного кесарева сечения нежелательна. Прогноз последующих беременностей во многом зависит от состояния послеоперационного рубца на матке. При несостоятельном (неполноценном) рубце возможен его разрыв во время родов. Клиническая картина разрыва матки в этом случае стертая (рубец как бы расползается). Несостоятельность рубца можно предположить при осложненном течении послеоперационного периода. Вне беременности состояние рубца определяют с помощью метросальпингографии , гистероскопии и ультразвуковых методов (см. Ультразвуковая диагностика ).

Беременные, перенесшие в прошлом кесарево сечение , должны находиться под особенно тщательным наблюдением врача женской консультации. Признаками несостоятельности рубца на матке во время беременности являются болезненность при движении плода и пальпации, втяжение передней стенки матки. При подозрении на несостоятельность рубца беременную независимо от срока беременности необходимо госпитализировать для уточнения диагноза. Если признаки несостоятельности рубца отсутствуют, женщину наблюдают амбулаторно, а при сроке беременности 37-38 нед. госпитализируют в акушерский стационар.

Истончение стенки матки в области рубца, выявленное при ультразвуковом исследовании, служит показанием для родоразрешения путем повторного кесарева сечения . Повторное кесарево сечение проводят также и при состоятельном (полноценном рубце в случае наличия другой акушерской патологии (узкий таз, тазовое предлежание плода и др.). Вести роды через естественные родовые пути допустимо только при состоятельном рубце на матке и отсутствии другой акушерской патологии. Причем роды проводят в таком акушерском стационаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная хирургическая помощь.

Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности (малое кесарево сечение ) производят при сроке беременности 16-28 недель, главным образом в тех случаях, когда продолжение ее опасно для здоровья женщины (например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, тяжелых болезнях крови). Обычно операцию выполняют по типу корпорального кесарева сечения , производимого с родоразрешающей целью (после вскрытия брюшной полости стенку матки рассекают в продольном направлении). Подготовка к операции, ведение послеоперационного периода и осложнения такие же, как при кесаревом сечении с целью родоразрешения.

Библиогр.: Абрамченко В.В. и Ланцев Е.А. Кесарево сечение, М., 1985; Малиновский М.С. Оперативное акушерство, с. 328, М., 1974; Слепых А.С. Абдоминальное кесарево сечение в современном акушерстве, М., 1968.

Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

1) Чревосечение – может быть выполнено двумя способами: сре­динным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем на­блюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном пери­оде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж. При выполнении поперечного надлобкового разреза:

А) кожа и подкожная клет­чатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см).

Б) Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобко­вых костей и вверх - до пупочного кольца. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле.

В) для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см.

Г) париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочно­го кольца до верхнего края мочевого пузыря.

2) Вскрытие нижнего сегмента матки:

а) после отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении.

Б) мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу.

В) определя­ется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахож­дения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем вы­полняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.

3) Извлечение плода и последа :

А) рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачива­ет головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазо­вое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение.

Б) пуповина пересекает­ся между зажимами, и новорожденный передается акушерке.

В) в мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина

Г) легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отде­лена рукой.

Д) после выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улуч­шает сокращение матки.

4) Заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки :

а) на рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При нало­жении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова-Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизи­стая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказы­ваются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались меж­ду швами предыдущего ряда. В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, полисорб).

б) перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают кетгутовым швом на 1,5-2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпада­ет с линией перитонизации.

В) из брюшной полости удаляются салфетки, и брюш­ная стенка зашивается послойно наглухо

Г) на брюшину накладывается непрерыв­ный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны.

Д) непрерывным кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку

Е) рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.