Размеры экг. Экг-расшифровка и анализ кардиограммы. Кардиограмма сердца: расшифровка и основные диагностируемые заболевания

Желудочковый комплекс . Изменения формы, направления и величины зубцов комплекса QRS могут быть вызваны поражением миокарда желудочков различного патогенеза, состоянием внутрижелудочковой проводниковой системы сердца, степенью расширения и гипертрофии отдельных желудочков сердца.

Нерезкое поражение внутрижелудочковой проводниковой системы вызывает незначительное увеличение длительности комплекса QRS и появление утолщений или зазубриваний зубцов комплекса QRS.

При значительном поражении внутрижелудочковой проводниковой системы - блокада ножек пучка Гиса - наблюдается значительное (до 0,15 сек. и больше) увеличение длительности комплекса QRS и расщепление его зубцов. Изменение формы зубцов и увеличение длительности комплекса QRS наблюдаются и в тех случаях, когда источником возбуждения желудочков является точка, локализующаяся в одном из желудочков (при идиовентрикулярном ритме, желудочковых экстрасистолах, желудочковой форме пароксизмальной тахикардии).

При патологических процессах в сердце наблюдается увеличение размеров зубца Q и увеличение его длительности.

Изменения сегмента RS-Т заключаются либо в изменении его длительности, либо в смещении его выше и ниже изоэлектрической линии, превышающем варианты нормы, либо в изменении его формы.

И вменения сегмента RS- Т могут быть вторичными или первичными. Вторичные изменения наблюдаются при нарушении процесса возбуждения желудочков, сопровождающемся увеличением длительности комплекса QRS (при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковых экстрасистолах). Первичными являются изменения сегмента при поражении сократительного миокарда.

Длительность сегмента RS-Т крайне изменчива и зависит от длительности систолы. При укороченной систоле сегмент часто отсутствует и зубец R непосредственно переходит в зубец Т.

Смещение сегмента RS-Т может быть направлено в I и III отведениях в противоположные стороны (дискордантное смещение) или в одну и ту же сторону (конкордантное смещение).

При патологических процессах в сердце смещение сегмента RS-Т часто сочетается с изменением зубца Т.

При сочетании смещенного вверх сегмента RS - Т и измененного зубца Т наблюдаются следующие варианты: сегмент RS-Т представляет прямую линию, сливающуюся с зубцом Т (рис. 19, а); сливаясь с зубцом Т, принимает куполообразную форму (рис. 19, б); поднимаясь полого вверх, сливается с зубцом Т (рис. 19, е); сначала слегка опускаясь вниз, а затем поднимаясь полого вверх, сливается с верхушкой зубца Т и принимает форму полумесяца (рис. 19, г); поднимается кверху, образуя выпуклость, обращенную вниз, и сливается с зубцом Т (рис. 19, д).

Рис. 19. Схема различных изменений сегмента RS-T и зубца Т при смещении сегмента вверх.

Рис. 20. Схема различных изменений сегмента RS-T и зубца Т при смещении сегмента вниз.

При сочетании смещенного книзу сегмента RS-Т с измененным зубцом Т наблюдаются следующие варианты: куполообразная изогнутая кверху форма с двухфазным (±) зубцом Т (рис. 20, а); изогнутая книзу форма (седловидная) с круто или полого поднимающимся зубцом Т (рис. 20, б); форма с резким смещением вниз и крутым подъемом к изоэлектрической линии (рис. 20, в); пологая форма (рис. 20, г).

При смещении сегмента RS-Т вниз очень существенно отличать смещение типа соединения (физиологическое), при котором сегмент полого или круто возвращается к изоэлектрической линии от ишемического смещения, которое имеет пологую или седловидную форму с длительностью минимум 0,08 сек. Существенно при этом, чтобы интервал Q-X (от начала зубца Q до точки возвращения сегмента RS-Т к изоэлектрической линии) был больше половины отрезка Q-Т.

Изменение формы сегмента RS-Т происходит иногда при незначительном смещении его, не превышающем физиологические нормативы. Изредка наблюдается изменение формы сегмента RS-T при нормальной форме зубца Т.

Смещение вверх сегмента RS-Т наблюдается при перикардитах, ваготонии, инфарктах задней стенки и остром легочном сердце. Смещение вниз сегмента RS-Т наблюдается при тахикардии, дистрофических изменениях гипертрофированного миокарда желудочков, инфарктах субэндокардиальных слоев левого желудочка, воздействии препаратов наперстянки.

Изменения зубца Т заключаются в изменении его величины, направления, формы и длительности.

Изменения зубца Т, как и сегмента RS-Т, могут быть вторичными и первичными. Вторичные изменения обусловлены нарушением процесса возбуждения желудочков и сопровождаются изменением длительности комплекса QRS и формы его зубцов при нормальном состоянии сократительного миокарда. Первичными являются изменения зубца Т, не связанные с нарушением процесса возбуждения желудочков, возникающие при нормальном комплексе QRS. В этих случаях изменение зубца Т является результатом непосредственного воздействия на сократительный миокард различных факторов, влияющих на процесс реполяризации желудочков.

Изменения зубца Т могут быть вызваны рядом физиологических процессов (см. выше), воздействием лекарственных веществ и электролитов, инфекциями, интоксикациями, поражением миокарда и перикарда, заболеваниями органов внутренней секреции и других систем и органов человеческого организма. Всякое поражение сократительного миокарда может обусловить изменение реполяризации волокон миокарда желудочков и, таким образом, вызвать изменения зубца Т.

Изменение величины зубца Т является результатом непосредственного воздействия на сократительный миокард различных факторов, влияющих на процесс реполяризации желудочков.

Изменение величины зубца Т заключается в его увеличении, уменьшении, сглаживании, изменении направления- в превращении его в отрицательный.

Отрицательный в норме зубец Т в патологических условиях уменьшается или превращается в положительный. Зубец Т может стать двухфазным с первой отрицательной фазой (±) или первой положительной фазой (±).

Изменение формы заключается в появлении утолщений и зазубриваний на восходящем колене, расщеплении зубца, заострении или уплощении его верхушки, превращении его в симметричный (вместо асимметричного в норме).

Изменение зубца U заключается в значительном увеличении или превращении в отрицательный, реже - в изменении формы или длительности.

Уменьшение зубцов ЭКГ может быть вызвано экстракардиальными и кардиальными патологическими процессами.

Экстракардиальные патологические процессы, обусловливающие короткое замыкание потенциала сердца, повышенную электроемкость кожи и повышенное сопротивление ЭДС сердца или частичную изоляцию ( , отеки кожи, эмфизема легких, опухоли и др.), вызывают уменьшение зубцов ЭКГ.

Кардиальные процессы, вызывающие уменьшение зубцов ЭКГ: диффузное поражение миокарда с преимущественной локализацией в субэндокардиальных слоях и вовлечением периферических разветвлений проводниковой системы (блокада периферических разветвлений проводниковой системы; см. Аритмии сердца), отек миокарда и увеличенное диастолическое кровенаполнение сердца.

Между функцией миокарда и длительностью отрезка Q-Т (электрической систолы) имеется определенное соотношение. При ослаблении сердечных сокращений длительность отрезка Q - Т и систолического показателя увеличивается по сравнению с этими же показателями у здорового человека при данной частоте сердечных сокращений. Под влиянием лечения с улучшением работы сердца отрезок Q - Т и систолический показатель укорачиваются.

На длительность электрической систолы влияет и содержание электролитов (кальция, калия и др.) в крови.

Электрическая альтернация заключается в правильном чередовании нормальных и измененных предсердных и желудочковых комплексов ЭКГ. Патогенез электрической альтернации предсердий и желудочков обусловлен либо альтернирующей асистолией части волокон миокарда предсердий и желудочков, либо альтернирующим нарушением проводимости в предсердиях и желудочках.

Прогностическое значение альтернации желудочкового комплекса зависит от числа сердечных сокращений. При тахикардии прогноз благоприятен; при брадикардии - неблагоприятен, указывает на резко выраженное нарушение прохождения возбуждения.

Гипертрофия отдельных камер сердца вызывает характерные изменения ЭКГ. По данным ЭКГ не всегда возможно дифференцировать гипертрофию от расширения соответствующих камер, тем более, что расширение и гипертрофия как предсердий, так и желудочков обычно сочетаются.

Гипертрофия правого предсердия вызывает увеличение амплитуды зубца Р во II и III стандартных отведениях, правых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой ноги. Средняя электрическая ось зубца Р (АР) отклонена вправо. Зубец Р часто заострен. Ширина зубца обычно нормальна. Эти изменения зубца Р наблюдаются при хронических заболеваниях легких и сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (Р pulmonale).

При гипертрофии левого предсердия наиболее характерным признаком является увеличение длительности (уширение) зубца Р. Средняя электрическая ось зубца Р (АР) часто отклонена влево. Зубец Р в I и II стандартных отведениях и однополюсных отведениях от левой и правой руки зазубрен или расщеплен; амплитуда его в этих отведениях часто увеличена. Эти изменения зубца Р часто наблюдаются при значительном сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (Р mitrale).

Гипертрофия правого желудочка вызывает в подавляющем большинстве случаев отклонение электрической оси сердца вправо (рис. 21). Зубец S I стандартного отведения и зубец R III стандартного отведения увеличены.

Рис. 21. Электрокардиограмма при выраженной гипертрофии правого желудочка.

В правых позициях грудных отведений отношение величины зубцов R и S становится равным или больше единицы; комплекс QRS имеет форму qRs или RS, Время возникновения внутреннего отклонения в правых позициях грудных отведений превышает 0,03 сек. В левых позициях грудных отведений отношение величины зубцов R и S становится равным или меньше единицы; комплекс имеет форму RS или rS.

В однополюсном отведении от левой руки при наблюдаемом в большинстве случаев вертикальном положении сердца комплекс QRS имеет форму QS или rS, в однополюсном отведении от правой руки - форму QR или RS, в однополюсном отведении от левой ноги - форму qRS.

При редко наблюдаемом горизонтальном положении сердца комплекс QRS в однополюсном отведении от левой руки имеет форму QR, в однополюсном отведении от правой руки - форму QR, в однополюсном отведении от левой ноги - форму RS.

При значительно выраженной гипертрофии правого желудочка наблюдается смещение вниз сегмента RS - Т во II а III стандартных отведениях, правых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой ноги и появление в этих отведениях зубца Т, отрицательного или двухфазного с первой отрицательной фазой. Сегмент RS - Т в I стандартном отведении, левых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой руки при этом нередко приподнят.

Однако и эти изменения ЭКГ являются результатом дистрофии (дегенерации) мышечных волокон гипертрофированного правого желудочка.

Гипертрофия левого желудочка вызывает в большинстве случаев отклонение электрической оси сердца влево. Зубец R I стандартного отведения и зубец S III стандартного отведения увеличены. С нарастанием гипертрофии левого желудочка величина каждого из этих зубцов может достигать 17 мм, а сумма их превышает 24 мм [Соколов и Лайон (М. Sokolow, Т. P. Lyon)]. Длительность комплекса QRS увеличивается, достигая 0,11 сек. В левых позициях зубец R значительно увеличен, доходит в 5-й позиции до 26 мм.

Сумма зубца R в 5-й позиции и увеличенного зубца S в правых позициях грудных отведений равна или превышает (по Соколову и Лайону) 35 мм.

Время возникновения внутреннего отклонения в левых позициях грудных отведений превышает 0,05 сек. Изменения зубцов ЭКГ в однополюсных отведениях от конечностей зависят от положения сердца в грудной клетке. При чаще наблюдаемом горизонтальном положении сердца отмечается увеличенный зубец R в однополюсном отведении от левой руки, а при реже наблюдаемом вертикальном - в однополюсном отведении от левой ноги.

При значительно выраженной гипертрофии левого желудочка и обычно наблюдаемом горизонтальном положении сердца сегмент RS - Т смещен вниз в I стандартном отведении, левых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой руки. Зубец Т в этих отведениях отрицателен или двухфазен с первой отрицательной фазой. Сегмент RS - Т в III стандартном, правых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой ноги при этом обычно приподнят (рис. 22).

Рис. 22. Электрокардиограмма при выраженной гипертрофии левого желудочка.

При редко наблюдаемом вертикальном положении сердца гипертрофия левого желудочка вызывает смещение сегмента RS - Т вниз во II и III стандартных отведениях и однополюсном отведении от правой ноги. Зубец Т становится отрицательным или двухфазным в этих отведениях и положительным в однополюсном отведении от левой руки.

Эти изменения ЭКГ при гипертрофии левого желудочка являются результатом дистрофии его гипертрофированных волокон. Необходимо учесть, что не все изложенные выше признаки наблюдаются при гипертрофии предсердий и желудочков сердца, так как признаки гипертрофии одной половины сердца могут нивелироваться гипертрофией другой половины и не получать отражения на ЭКГ.

Изменения ЭКГ могут наступить в результате воздействия различных вредностей и патологических состояний.

ЭКГ дает возможность установить локализацию и степень поражения сердечной мышцы при различных заболеваниях сердечнососудистой системы и других органов и систем организма. Однако поражение сердца и сосудов и нарушение кровообращения не всегда получают адекватное отражение на ЭКГ.

В отдельных случаях при выраженных изменениях миокарда ЭКГ мало или совсем не изменена. Различные заболевания сердечно-сосудистой системы могут иметь сходную картину на ЭКГ и, наоборот, одно и то же заболевание в различных стадиях дает при электрокардиографии различную картину. Поэтому нельзя только на основании данных ЭКГ установить патогенез изменений сердечной мышцы и поставить диагноз заболевания.

Дать оценку состояния сердца и установить точный диагноз заболевания можно только при сочетании данных электрокардиографии с детальным клиническим обследованием больного, используя все доступные методы исследования сердечно-сосудистой системы.

См. также Сердце (методы исследования).

Нормальная электрокардиограмма

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным.

Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.

Зубец Р.

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.

Интервал Р-Q(R).

Интервал Р-Q(R)отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q(R).

Желудочковый комплекс QRST.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.

Зубец Q.

Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R.

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец

R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V - 0,05с.

Зубец S.

У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V - вниз (не более 0,5мм).

Зубец T.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

Интервал Q-T(QRST)

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.

Анализ электрокардиограммы.

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:

а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;

б - "плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;

в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).

Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

I.Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчёт числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS,

2) анализ сегмента RS-T,

3) анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20.

У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией.

Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:

а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм

3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении.

При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.

Предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS.

Ритм из АВ-соединения характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P.

4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

II. Определение положения электрической оси сердца. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

Шестиосевая система Бейли.

а) Определение угла графическим методом. Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS влюбых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

б) Визуальное определение угла. Позволяет быстро оценить угол с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах:

1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV

III. Анализ зубца P включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р.

IV.1) Анализ комплекса QRS включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца.

2) При анализе сегмента RS-T необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.

4) Анализ интервала Q-T : измерение продолжительности.

V. Электрокардиографическое заключение:

1) источник ритма сердца;

2) регулярность ритма сердца;

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

1) Синусовая тахикардия: увеличение числа сердечных сокращений до 90-160(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P).

2) Синусовая брадикардия: уменьшение числа сердечных сокращений до 59-40 в минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма.

3) Синусовая аритмия: колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T).

4) Синдром слабости синоатриального узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии.

а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия

2. Экстрасистолия.

1) Предсердная экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий; г) блокированная предсердная экстрасистолия.

2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы.

3) Желудочковая экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия

3. Пароксизмальная тахикардия.

1) Предсердная пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки).

2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′.

3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.

4. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых – до 200-400 в минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

5. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f , имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид.

а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.

6. Трепетание желудочков: частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

7. Мерцание (фибрилляция) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.

1. Синоатриальная блокада: периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.

3. Атриовентрикулярные блокады.

1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.

а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.

б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).

в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.

2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.

а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется.

б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.

в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.).

3) III степени: полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений до 60-30 в минуту или меньше.

4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.

а) Полная блокада:наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т.

б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V - слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.

4) Блокада левой ножки пучка Гиса: в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда.

5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса: атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса.

Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.

1. Гипертрофия левого предсердия: раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с.

2. Гипертрофия правого предсердия: в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с.

3. Гипертрофия левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R225мм; признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение электрической оси сердца влево; смещение сегмента RS-T в отведениях V, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL и V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях более 0,05с.

4. Гипертрофия правого желудочка: смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.

1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течении 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т; через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричны, заостренным.

2. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная с 20-25-х суток постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течении ряда лет, нередко в течении всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо отрицательного или положительного зубца Т.

По форме и расположению зубца Т можно сделать вывод о процессе восстановления желудочков сердца после сокращения. Это самый изменяющийся параметр ЭКГ, на него могут повлиять заболевания миокарда, эндокринные патологии, прием медикаментов и интоксикация. Нарушается величина, амплитуда и направление зубца Т, в зависимости от этих показателей можно установить или подтвердить предварительный диагноз.

📌 Читайте в этой статье

Зубец Т на ЭКГ в норме у детей и взрослых

Начало зубца Т совпадает с фазой , то есть с обратным переходом ионов натрия и калия через мембрану клеток сердца, после чего мышечное волокно становится готовым к следующему сокращению. В норме Т имеет такие характеристики:

• начинается на изолинии после зубца S;
• имеет то же направление, что и QRS (положительный там, где преобладает R, отрицательный при доминирующем S);
• по форме плавный, первая часть более пологая;
• амплитуда T до 8 клеточек, нарастает от 1 до 3 грудного отведения;
• может быть негативным в V1 и aVL, в aVR всегда отрицательный.

У новорожденных зубцы Т низкие по высоте или даже плоские, их направление противоположно взрослой ЭКГ. Это связано с тем, что сердце поворачивается по направлению и занимает физиологичное положение к 2 — 4 неделе. При этом постепенно меняется конфигурация зубцов на кардиограмме. Типичные особенности детской ЭКГ:

• негативный Т в V4 сохраняется до 10 лет, V2 и 3 – до 15 лет;
• у подростков и у молодых людей могут быть отрицательные Т в 1 и 2 грудном отведении, такой тип ЭКГ назван ювенальным;
• высота Т увеличивается от 1 до 5 мм, у школьников она равна 3 — 7 мм (как у взрослых).

Изменения на ЭКГ и их значения

Чаще всего при изменениях подозревают ишемическую болезнь сердца, но такое нарушение может быть признаком других заболеваний:

Поэтому для постановки диагноза учитываются все клинические признаки и изменения кардиограммы в комплексе.

Двухфазный

На кардиограмме Т вначале понижается ниже изолинии, а затем пересекает ее и становится положительным. Этот признак назван синдромом «американской горки». Может встречаться при таких патологиях:

• блокада ножек пучка Гисса;
• повышенное содержание кальция в крови;
• интоксикация сердечными гликозидами.

Сглаженный

К уплощению зубца Т могут приводить:

• прием алкоголя, Кордарона или антидепрессантов;
• сахарный диабет или употребление большого количества сладостей;
• страх, волнение;
• нейроциркуляторная дистония;
• инфаркт миокарда в стадии рубцевания.

Снижение показателя

О сниженном Т свидетельствует его амплитуда, которая составляет менее 10% от комплекса QRS. Такой симптом на ЭКГ вызывает:

• коронарная недостаточность,
• кардиосклероз,
• ожирение,
• пожилой возраст,
• гипотиреоз,
• дистрофия миокарда,
• прием кортикостероидов,
• анемия,
• тонзиллит.

Сглажен зубец Т на ЭКГ

Зубец Т бывает сглаженным при тех же состояниях, что и отсутствующий, так как оба определения характеризует низкоамплитудные колебания. Следует учитывать, что нарушение правил регистрации ЭКГ также бывает причиной сглаживания Т. Он возникает и при болезнях обмена – низкая функция щитовидной железы (микседема, гипотиреоз). Его можно найти у совершенно здоровых людей на протяжении дня в нескольких сердечных циклах (по данным Холтеровского мониторирования).

Инверсия

Инверсия (переворачивание) зубца Т означает смену его положения относительно изолинии, то есть в отведениях с положительным Т он меняет свою полярность на отрицательный и наоборот. Такие отклонения могут быть и в норме – в правых грудных отведениях при ювенильной конфигурации ЭКГ или признаке ранней реполяризации у спортсменов.

Заболевания, которые сопровождаются инверсией Т:

• ишемия миокарда или головного мозга,
• влияние гормонов стресса,
• кровоизлияние в головной мозг,
• приступ тахикардии,
• нарушение проведения импульса по ножкам пучка Гисса.

Отрицательный зубец Т

Для ишемической болезни сердца характерным признаком является появление на ЭКГ отрицательных зубцов Т, а если они сопровождаются и изменениями комплекса QRS, то диагноз инфаркта считается подтвержденным. При этом изменения кардиограммы зависят от стадии некроза миокарда:

• острая – аномальный Q или QS, сегмент SТ выше линии, Т положительный;
• подострая – SТ на изолинии, отрицательный Т;
• в рубцовой стадии слабоотрицательный или положительный Т.

Вариантом нормы может быть появление отрицательных Т при частом дыхании, волнении, после обильной еды, в которой много углеводов, а также при индивидуальной особенности у некоторых здоровых людей. Поэтому обнаружение негативных значений не может рассматриваться как тяжелое заболевание.

Патологические состояния, которые сопровождаются отрицательными зубцами Т:

• болезни сердца – стенокардия, инфаркт, кардиомиопатия, воспаления миокарда, перикарда, эндокардит, ;
• нарушение гормональной и нервной регуляции сердечной деятельности (тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезни надпочечников, гипофиза);
• после или частых экстрасистол;

Отсутствие зубца Т на ЭКГ

Отсутствие Т на ЭКГ означает, что его амплитуда настолько низкая, что он сливается с изоэлектрической линией сердца. Это бывает при:

• употреблении алкоголя;
• на фоне волнений, переживаний;
• кардиомиопатии у пациентов, страдающих сахарным диабетом;
• нейроциркуляторной дистонии (при резкой смене положения тела или после учащенного дыхания);
• недостаточном поступлении калия или его потерь с потом, мочой, кишечным содержимым (понос);
• рубцевании инфаркта миокарда;
• применении антидепрессантов.

Высокий показатель

В норме в тех отведениях, где регистрируется самый высокий R, отмечается максимальная амплитуда, в V3 — V5 он достигает 15 — 17 мм. Очень высокие Т могут быть при преобладании влияния на сердце парасимпатической нервной системы, гиперкалиемии, субэндокардиальной ишемии (первые минуты), алкогольной или климактерической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, анемии.

Плоский

Слабо инвертированный или уплощенный Т может быть как вариантом нормы, так и проявлением ишемических и дистрофических процессов в сердечной мышце. Он встречается при полной блокаде проводящих путей в желудочках, гипертрофии миокарда, остром или хроническом панкреатите, приеме антиаритмических медикаментов, нарушении гормонального и электролитного баланса.

Коронарный

При гипоксии сердечной мышцы сильнее всего страдают волокна, расположенные под внутренней оболочкой – эндокардом. Зубец Т отражает способность эндокарда удерживать отрицательный электрический потенциал, поэтому при коронарной недостаточности он меняет свое направление и становится такой формы:

• равнобедренный;
• негативный (отрицательный);
• остроконечный.

Эти признаки характеризуют зубец ишемии, или его называют еще коронарным. Проявления на ЭКГ максимальные в тех отведениях, где локализуется наибольшее повреждение, а в зеркальных (реципрокных) он острый и равнобедренный, но положительный. Чем более выражен зубец Т, тем более глубокая степень некроза миокарда.

Подъем зубца Т на ЭКГ

К росту амплитуды зубцов Т приводит умеренное физическое напряжение, инфекционные процессы в организме, анемия. Повышенный Т без изменений самочувствия может быть у здоровых людей, а также являться симптомом вегетососудистых нарушений с преобладанием тонуса блуждающего нерва.

Депрессия

Сниженный зубец Т может быть проявлением кардиомиодистрофии, он встречается при пневмонии, ревматизме, скарлатине, остром воспалительном процессе в почках, легочном сердце и гипертрофическом увеличении мышечного слоя миокарда.

Зубец Т положительный

В норме положительными должны быть зубцы Т в отведениях: первое, второе стандартное, aVL, aVF, V3-V6. Если он появляется там, где у здоровых людей он отрицателен или приближен к изоэлектрической линии, то это указывает на недостаток притока крови по артериям сердца (ишемия миокарда), блокаду ветвей пучка Гиса. Временные изменения вызывает стрессовое состояние, приступ учащенного сердцебиения, интенсивная нагрузка у спортсменов.

Неспецифические изменения зубца Т

К неспецифическим изменениям зубца Т относятся все его отклонения от нормы, которые нельзя связать ни с одним заболеванием. Такие описания ЭКГ бывают:

• вариантом нормы;
• при сильном сдавлении конечностей манжетами для электродов;
• после приема сердечных гликозидов, мочегонных, некоторых препаратов для снижения давления;
• при частом и усиленном дыхании;
• из-за боли в животе;
• связаны с нарушением баланса основных электролитов крови (натрия, калия, кальция, магния) при рвоте, поносе, обезвоживании, приеме алкоголя накануне диагностики.

При отсутствии симптомов (боль в сердце, одышка, учащенный пульс в покое, перебои ритма, отеки, увеличенная печень) такие изменения считают незначительными и не требующими лечения. Если есть признаки кардиологических болезней, то для уточнения диагноза необходимо суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Оно покажет, будет ли ухудшаться восстановление полярности сердечной мышцы при обычных физических нагрузках.

В некоторых случаях неспецифические нарушения формы и величины зубца Т встречаются при:

• недостаточном питании миокарда (ишемическая болезнь);
• повышенном артериальном давлении, особенно при сопутствующей гипертрофии (утолщении сердечной мышцы) левого желудочка;
• нарушении внутрижелудочковой проводимости (блокада ножки Гиса).

Синонимом неспецифических изменений зубца Т бывает заключение врача: нарушение реполяризации желудочков.

Двугорбыми зубцами Т называют их форму, при которой вместо одной куполообразной верхушки на ЭКГ появляются 2 волны. Такие изменения чаще всего бывают при недостатке калия. Это проявляется возникновением отчетливой волны U, которая в норме малоразличима. При выраженной нехватке микроэлемента этот подъем настолько выражен, что волна достигает уровня Т и даже может его обогнать по амплитуде.

К возможным причинам появления двугорбого Т относятся:

• применение мочегонных, которые выводят калий;
• злоупотребление слабительными;
• понос, рвота при инфекции;
• длительный прием антибиотиков, гормонов;
• обильное потоотделение;
• болезни почек, надпочечников, кишечника;
• передозировка витамина В12 и фолиевой кислоты.

Дискордантный зубец Т

Дискордантным называют зубец Т, если его направление противоположно желудочковому комплексу QRS. Бывает при блокаде ножки пучка Гиса, а также в периоде восстановления кровообращения в мышце сердца после инфаркта.

Возможно появление дискордантных Т и при выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка, а также синдроме Велленса – закупорка левой передней коронарной артерии. Последнее состояние характеризуется приступами боли по типу стенокардии, высоким риском инфаркта и отсутствием других значимых изменений ЭКГ, кроме направления Т, нормальными анализами крови.

Высокий зубец Т в грудных отведениях

Высокими зубцами Т в грудных отведениях сопровождается стенокардия. Она может быть как стабильной, так и прогрессирующей, то есть угрожающей развитием инфаркта миокарда. В этом случае важно учитывать клиническую картину и другие изменения ЭКГ. Типичным признаком ишемических зубцов является их симметричность.

Высокими Т также может проявляться:

• гиперкалиемия (избыточное поступление калия, прием препаратов, тормозящих его выведение);
• анемия;
• нарушение кровообращения в головном мозге;
• гипертрофия левого желудочка.

Альтернация зубца Т

Под альтернацией зубца Т понимают его любые изменения при нагрузке: на беговой дорожке, велотренажере или введении медикаментов по сравнению с ЭКГ в покое. Один из вариантов – это анализ суточного снятия (мониторирования) кардиограммы.

Врач может обнаружить, что поменялась форма, направление, длительность Т, его амплитуда (высота). Но есть и микроизменения, которые находят при анализе специальной аппаратурой – сигнал-усредненная ЭКГ.

При помощи выявления альтернаций зубца Т определяют электрическую нестабильность сердечной мышцы. Это означает, что под влиянием нагрузок или стрессовых состояний может возникать опасная для жизни аритмия с остановкой сердца. Изучение характеристик Т нужно при наличии:

• изменений продолжительности интервала QT;
• кардиомиопатии на фоне аритмии;
• желудочковой тахикардии;
• фибрилляции желудочков.

Об изменениях зубца Т на ЭКГ смотрите в этом видео:

Норма интервала QT

В норме интервал QT не имеет постоянного значения. Расстояние от начала Q и до завершения T зависит от:

• пола и возраста обследуемого;
• времени суток;
• состояния нервной системы;
• применения медикаментов, особенно аналогов стрессовых гормонов (Адреналин, Дофамин, Гидрокортизон);
• содержания кальция, магния и калия в крови.

Наиболее значимая зависимость прослеживается от частоты пульса. Поэтому продолжены расчетные формулы, в которых учитывается этот показатель. Чем чаще ритм сердечных сокращений, тем короче QT. При математическом анализе данных ЭКГ здоровых людей выведена ориентировочная закономерность, она отражена в таблице.

Укорочение интервала QT на ЭКГ является опасным, так как провоцирует сложные виды нарушений ритма. Такой синдром бывает врожденной особенностью, а также появляется при:

• лечении сердечными гликозидами в обычной дозе, прогрессирует при ее увеличении;
• повышенной концентрации калия и кальция в крови;
• лихорадке;
• смещении реакции крови в кислую сторону (ацидоз).

Синдром укороченного QT может быть постоянным и повторяться от цикла к циклу или приступообразным на фоне изменений частоты пульса. Больные с такими нарушениями склонны к головокружению, предобморочным состояниям, внезапной потери сознания. В тяжелых случаях существует риск внезапной остановки сердца.

Неспецифические изменения ST-T

К неспецифическим изменениям ST-T относятся все малозначимые нарушения высоты ST, сглаживание или противоположная направленность T. Они «не дотягивают» до явных патологий, но врач при расшифровке на них обращает внимание. Это бывает важно, так как при наличии жалоб на боли в сердце необходимо дальнейшее обследование. Его проводят и при факторах риска:

• высокое давление,
• курение,
• пожилой возраст,
• высокий холестерин,
• малоподвижный образ жизни.

К основным причинам неспецифических признаков относятся:

• нарушение баланса электролитов (калий, магний, кальций);
• применение медикаментов;
• стенокардия;
• инфекционные болезни, легочная патология;
• болевой приступ;
• употребление большого количества пищи, алкогольных напитков;
• гипертрофия левого желудочка;
• нарушение мозгового кровообращения.

Так как все эти факторы разноплановые, то при постановке диагноза врач учитывает симптомы и при необходимости назначает анализы крови, ЭКГ по методу Холтера (суточный мониторинг), стресс-тесты с нагрузкой.

Подъем сегмента ST

Подъем сегмента ST бывает при таких заболеваниях:

Повышение сегмента бывает вариантом нормы. В этом случае:

• купол ST направлен вниз, переходит в однополярный (конкордатный) Т;
• Т расширен;
• изменения прослеживаются во всех отведениях и циклах.

Вызвать подъем (элевацию) может повышенная концентрация калия в крови, воспаление (миокардит) и опухолевый процесс в сердце.

Смещение ST вниз

Выраженное смещение ST вниз бывает признаком недостаточного питания миокарда – ишемической болезни сердца. Она клинически проявляется стенокардией, инфарктом, постинфарктным кардиосклерозом. Подобные изменения, но без четкой локализации характерны для:

• передозировки сердечных гликозидов;
• применения мочегонных;
• тахикардии;
• усиленного и частого дыхания;
• гипертрофии желудочков сердца;
• нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков после их сокращения. Это самый лабильный зубец на ЭКГ, его изменения могут быть первым признаком нарушения кровоснабжения в миокарде при ишемической болезни сердца. Для постановки диагноза нужно сопоставить клинические симптомы и другие признаки на кардиограмме.

Полезное видео

Смотрите на видео о зубцах и интервалах:

Читайте также

Распознать инфаркт миокарда на ЭКГ бывает непросто в силу того, что разные стадии имеют разные признаки и варианты скачков зубцов. Например, острая и острейшая стадия в первые часы может быть незаметна. Свои особенности имеет и локализация, инфаркт на ЭКГ трансмуральный, q, передний, задний, перенесенный, крупноочаговый, боковой отличается.

Что такое электрокардиограмма, знает, наверняка, большинство из нас. Зато кому из неспециалистов под силу расшифровка экг: показатели, нормы, заключение может дать, конечно же, только врач. Однако и больному иногда интересно, какое должно быть ЭКГ, чтобы самостоятельно проверять состояние своего организма. В данной статье мы больше внимания уделим такому понятию, как норма ЭКГ у взрослых, которая заметно отличается от нормы для детей.

Общие понятия о данных ЭКГ

Для тех, кто хочет знать, как расшифровать ЭКГ самостоятельно, прежде всего скажем: данные о работе миокарда отражаются на электрокардиограмме и имеют вид чередующихся зубцов и более плоских интервалов и сегментов. Находящиеся на изоэлектрической линии зубцы напоминают кривую с отводами вверх и вниз. Они обозначаются буквами P, R, S, Q, T и записываются между зубцами Т и Р в стадии покоя линией горизонтального сегмента. При расшифровке ЭКГ сердца между TP или TQ проводится норма, которая определяет ширину, интервалы и амплитуду колебаний длины зубцов.

Показатели нормальной кардиограммы

Зная, как расшифровать ЭКГ сердца, важно интерпретировать результат исследований, придерживаясь определенной последовательности. Нужно обратить внимание вначале на:

• Ритм миокарда.
• Электрическую ось.
• Проводимость интервалов.
• Зубец T и сегменты ST.
• Анализ комплексов QRS.

Расшифровка ЭКГ с целью определения нормы сводится к данным положения зубцов. Норма ЭКГ у взрослых по сердечному ритмы определяется длительностью R-R-интервалов, т.е. расстоянием между самыми высокими зубцами. Разница между ними не должна превышать 10%. Замедленный ритм указывает на брадикардию , а учащённый – на тахикардию . Норма пульсаций – 60-80.

По расположенным между зубцами интервалам P-QRS-T судят о прохождении импульса по сердечным отделам. Как покажут результаты ЭКГ, норма интервала составляет 3-5 квадратиков или 120-200 мс.

В данных ЭКГ интервал PQ отражает проникновение к желудочкам биопотенциала через желудочковый узел напрямую к предсердию.

Комплекс QRS на ЭКГ демонстрирует возбуждение желудочков. Для его определения нужно измерить ширину комплекса между зубцами Q и S. Нормальной считается ширина в 60-100 мс.

Нормой при расшифровке ЭКГ сердца считается выраженность зубца Q, который не должен быть глубже 3 мм и продолжительностью менее 0,04.

Интервал QT говорит о продолжительности сокращения желудочков. Норма здесь составляет 390-450 мс, более длинный интервал свидетельствует об ишемии , миокардите , атеросклерозе или ревматизме, а более короткий – о гиперкальциемии.

При расшифровке нормы ЭКГ электрическая ось миокарда покажет области нарушения проводимости импульса, результаты которых рассчитываются автоматически. Для этого отслеживается высота зубцов:

• Зубец S при норме не должен превышать зубец R.
• При отклонении вправо в первом отведении, когда зубец S ниже зубца R — это говорит, что в работе правого желудочка существуют отклонения.
• Обратное отклонение влево (зубец S превышает зубец R) свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.

О прохождении по миокарду и перегородке биопотенциала расскажет комплекс QRS. Нормальное ЭКГ сердца будет в случае, когда зубец Q либо отсутствует, либо не превышает по ширине 20-40 мс, а по глубине трети зубца R.

Сегмент ST нужно измерять между концом S и началом T зубца. На его длительность влияет частота пульса. Опираясь на результаты ЭКГ, норма сегмента имеет место быть в таких случаях: депрессия ST на ЭКГ при допустимых от изолинии отклонениях в 0,5 мм и подъём в отведениях не более 1 мм.

Чтение зубцов

• Зубец Р в норме положителен в I и II отведениях, и отрицателен в VR при ширине 120 мс. Он показывает то, как биопотенциал распределяется по предсердиям. Отрицательный T в I и II указывает на признаки гипертрофии желудочков, ишемию или инфаркт .
• Зубец Q отражает возбуждение левой части перегородки. Его норма: четверть от зубца R и 0,3 с. Превышение нормы свидетельствует о некротической патологии сердца.
• Зубец R показывает активность стенок желудочков. В норме он фиксируется во всех отведениях, а иная картина говорит о гипертрофии желудочков.
• Зубец S на ЭКГ демонстрирует возбуждение базальных слоёв и перегородок желудочков. В норме он составляет 20 мм. Важно обращать внимание на ST сегмент, который определяет состояние миокарда. Если положение сегмента колеблется, то это говорит об ишемии миокарда.
• Зубец T в I и II отведениях направлен вверх, а в VR отведениях только отрицательный. Изменение зубца т на ЭКГ говорит о следующем: высокий и острый T показывает на гиперкалемию, а длинный и плоский – на гипокалемию.

Почему показания ЭКГ могут различаться у одного пациента?

Данные ЭКГ пациента могут иногда отличаться, поэтому если вы знаете, как расшифровать экг сердца, но видите различные результаты у одного и того же пациента, не стоит преждевременно ставить диагноз. Точные результаты потребуют учёта разных факторов:

• Часто искажения вызываются техническими дефектами, например, неаккуратным склеиванием кардиограммы.
• Путаницу могут вызвать римские цифры, которые одинаковы в нормальном и перевёрнутом направлении.
• Иногда проблемы появляются в результате разрезания диаграммы и утраты первого Р зубца или последнего Т.
• Предварительная подготовка к процедуре также имеет значение.
• Работающие поблизости электроприборы воздействуют на переменный ток в сети, а это отражается в повторении зубцов.
• На нестабильности нулевой линии могут сказаться неудобное положение или волнение пациента во время сеанса.
• Иногда случается смещение или некорректное расположение электродов.

Поэтому на многоканальном электрокардиографе получаются самые верные измерения.

Именно по ним можно проверять свои знания, как расшифровать ЭКГ самостоятельно, не боясь ошибиться в постановке диагноза (лечение, конечно же, может назначить только врач).

7.2.1. Гипертрофия миокарда

Причина возникновения гипертрофии, как правило, – избыточная нагрузка на сердце либо сопротивлением (артериальная гипертензия), либо объемом (хроническая почечная и/или сердечная недостаточность). Усиленная работа сердца ведет к повышению обменных процессов в миокарде и в дальнейшем сопровождается увеличением числа мышечных волокон. Биоэлектрическая активность гипертрофированного отдела сердца возрастает, что находит свое отражение на электрокардиограмме.

7.2.1.1. Гипертрофия левого предсердия

Характерным признаком гипертрофии левого предсердия является увеличение ширины зубца Р (более 0,12 с). Второй признак – изменение формы зубца Р (два горба с преобладанием второй вершины) (рис. 6).

Рис. 6. ЭКГ при гипертрофии левого предсердия

Гипертрофия левого предсердия является типичным симптомом стеноза митрального клапана и поэтому зубец Р при этом заболевании называют Р-mitrale. Подобные изменения наблюдаются в отведениях I, II, aVL, V5, V6.

7.2.1.2. Гипертрофия правого предсердия

При гипертрофии правого предсердия изменения также касаются зубца Р, который приобретает заостренную форму и увеличивается по амплитуде (рис. 7).

Рис. 7. ЭКГ при гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale), правого желудочка (S-тип)

Гипертрофия правого предсердия наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, гипертензии малого круга кровообращениия.

Чаще всего такой зубец Р выявляется при заболеваниях легких, он нередко называется Р-pulmonale.

Гипертрофия правого предсердия – признак изменения зубца Р в отведениях II, III, aVF, V1, V2.

7.2.1.3. Гипертрофия левого желудочка

Желудочки сердца лучше адаптированы к нагрузкам, и на ранних этапах их гипертрофия может не проявляться на ЭКГ, но по мере развития патологии становятся видны характерные признаки.

При гипертрофии желудочков на ЭКГ значительно больше изменений, чем при гипертрофии предсердий.

Основными признаками гипертрофии левого желудочка являются (рис. 8):

Отклонение электрической оси сердца влево (левограмма);

Смещение переходной зоны вправо (в отведениях V2 или V3);

Зубец R в отведениях V5, V6 высокий и больше по амплитуде, чем RV4;

Глубокий S в отведениях V1, V2;

Расширенный комплекс QRS в отведениях V5, V6 (до 0,1 с и более);

Смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии выпуклостью вверх;

Отрицательный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V5, V6.

Рис. 8. ЭКГ при гипертрофии левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка зачастую наблюдается при артериальной гипертензии, акромегалии, феохромоцитоме, а также недостаточности митрального и аортального клапанов, врожденных пороках сердца.

7.2.1.4. Гипертрофия правого желудочка

Признаки гипертрофии правого желудочка появляются на ЭКГ в запущенных случаях. Диагностика на ранней стадии гипертрофии крайне сложна.

Признаки гипертрофии (рис. 9):

Отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма);

Глубокий зубец S в отведении V1 и высокий зубец R в отведениях III, aVF, V1,V2;

Высота зубца RV6 меньше, чем в норме;

Расширенный комплекс QRS в отведениях V1, V2 (до 0,1 с и более);

Глубокий зубец S в отведении V5, а также V6;

Смещение сегмента S-Т ниже изолинии выпуклостью вверх в правых III, aVF, V1 и V2;

Полные или неполные блокады правой ножки пучка Гиса;

Смещение переходной зоны влево.

Рис. 9. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка

Гипертрофия правого желудочка чаще всего связана с повышением давления в малом круге кровообращения при заболеваниях легких, стенозе митрального клапана, пристеночном тромбозе и стенозе легочной артерии и врожденных пороках сердца.

7.2.2. Нарушения ритма

Слабость, одышка, учащенное сердцебиение, частое и затрудненное дыхание, перебои в работе сердца, ощущение удушья, обморочные состояния или эпизоды потери сознания могут являться проявлениями нарушения ритма сердца вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Подтвердить их наличие, а главное определить их тип, помогает ЭКГ.

Следует помнить, что автоматизм – это уникальное свойство клеток проводящей системы сердца, а наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел, который управляет ритмом.

Нарушения ритма (аритмии) диагностируются в тех случаях, когда на ЭКГ отсутствует синусовый ритм.

Признаки нормального синусового ритма:

Частота зубцов Р – в пределах от 60 до 90 (в 1 мин);

Одинаковая продолжительность интервалов Р-Р;

Положительный зубец Р во всех отведениях, кроме aVR.

Нарушения ритма сердца весьма многообразны. Все аритмии делят на номотопные (изменения развиваются в самом синусовом узле) и гетеротопные. В последнем случае возбуждающие импульсы возникают вне синусового узла, то есть в предсердиях, атриовентрикулярном соединении и желудочках (в ветвях пучка Гиса).

К номотопным аритмиям относят синусовую бради– и тахикардию и нерегулярный синусовый ритм. К гетеротопным – мерцание и трепетание предсердий и другие нарушения. Если возникновение аритмии связано с нарушением функции возбудимости, то такие нарушения ритма подразделяют на экстрасистолию и пароксизмальные тахикардии.

Учитывая все многообразие разновидностей аритмий, которые могут быть выявлены на ЭКГ, автор, дабы не утомлять читателя тонкостями медицинской науки, позволил себе лишь определить основные понятия и рассмотреть наиболее значимые нарушения ритма и проводимости.

7.2.2.1. Синусовая тахикардия

Учащение генерации импульсов в синусовом узле (более 100 импульсов в 1 мин).

На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и укорочением интервала R-R.

7.2.2.2. Синусовая брадикардия

Частота генерации импульсов в синусовом узле не превышает 60.

На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и удлинением интервала R-R.

Нужно отметить, что при частоте сокращений менее 30 брадикардия не синусовая.

Как в случае тахикардии, так и при брадикардии больного лечат от заболевания, вызвавшего нарушение ритма.

7.2.2.3. Нерегулярный синусовый ритм

Импульсы нерегулярно генерируются в синусовом узле. На ЭКГ видны нормальные зубцы и интервалы, но длительность интервалов R-R отличается не менее чем на 0,1 с.

Данный вид аритмии может встречаться у здоровых людей и в лечении не нуждается.

7.2.2.4. Идиовентрикулярный ритм

Гетеротопная аритмия, при которой водителем ритма являются либо ножки пучка Гиса, либо волокна Пуркинье.

Крайне тяжелая патология.

Редкий ритм на ЭКГ (то есть 30–40 ударов за минуту), зубец Р отсутствует, комплексы QRS деформированы и расширены (длительность 0,12 с и более).

Встречается только при тяжелой патологии сердца. Больной с таким нарушением нуждается в неотложной помощи и подлежит немедленной госпитализации в кардиологическую реанимацию.

7.2.2.5. Экстрасистолия

Внеочередное сокращение сердца, вызванное одиночным эктопическим импульсом. Практическое значение имеет деление экстрасистол на наджелудочковые и желудочковые.

Наджелудочковая (ее называют также предсердной) экстрасистола регистрируется на ЭКГ, если очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях.

Желудочковая экстрасистола фиксируется на кардиограмме при формировании эктопического очага в одном из желудочков.

Экстрасистолия может быть редкой, частой (более 10 % сокращений сердца в 1 мин), парной (бигемения) и групповой (более трех подряд).

Перечислим ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы:

Измененный по форме и по амплитуде зубец Р;

Укорочен интервал Р-Q;

Преждевременно регистрируемый комплекс QRS не отличается по форме от нормального (синусового) комплекса;

Интервал R-R, который следует за экстрасистолой, длиннее обычного, однако короче двух нормальных интервалов (неполная компенсаторная пауза).

Предсердные экстрасистолы чаще встречаются у пожилых людей на фоне кардиосклероза и ишемической болезни сердца, но могут наблюдаться и у практически здоровых людей, например, если человек сильно волнуется или переживает стресс.

Если экстрасистола замечена у практически здорового человека, то лечение состоит в назначении валокордина, корвалола и обеспечении полного покоя.

При регистрации экстрасистолы у больного требуется также лечение основного заболевания и прием антиаритмических препаратов из группы изоптина.

Признаки желудочковой экстрасистолы:

Зубец Р отсутствует;

Внеочередной комплекс QRS значительно расширен (более 0,12 с) и деформирован;

Полная компенсаторная пауза.

Желудочковая экстрасистолия всегда свидетельствует о поражении сердца (ИБС, миокардит, эндокардит, инфаркт, атеросклероз).

При желудочковой экстрасистолии с частотой 3–5 сокращений в 1 мин обязательно проводится антиаритмическая терапия.

Чаще всего внутривенно вводится лидокаин, но возможно применение и других препаратов. Лечение проводится при тщательном ЭКГ-контроле.

7.2.2.6. Пароксизмальная тахикардия

Внезапный приступ сверхчастых сокращений, длящийся от нескольких секунд до нескольких дней. Гетеротопный водитель ритма находится либо в желудочках, либо суправентрикулярно.

При наджелудочковой тахикардии (в этом случае импульсы формируются в предсердиях или атриовентрикулярном узле) на ЭКГ регистрируется правильный ритм с частотой от 180 до 220 сокращений в 1 мин.

Комплексы QRS не изменены и не расширены.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии зубцы Р могут менять свое место на ЭКГ, комплексы QRS деформированы и расширены.

Суправентрикулярная тахикардия встречается при синдроме Вольфа – Паркинсона– Уайта, реже при остром инфаркте миокарда.

Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии выявляется у больных инфарктом миокарда, при ИБС, нарушениях электролитного обмена.

7.2.2.7. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Разновидность наджелудочковых аритмий, вызванная несинхронной, некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. Поток импульсов не проводится на желудочки целиком, и они сокращаются нерегулярно.

Такая аритмия относится к числу наиболее частых нарушений ритма сердца.

Она встречается более чем у 6 % пациентов старше 60 лет и у 1 % больных моложе этого возраста.

Признаки фибрилляции предсердий:

Интервалы R-R различны (аритмия);

Зубцы Р отсутствуют;

Регистрируются волны мерцания F (особенно отчетливо они видны в отведениях II, III, V1, V2);

Электрическая альтернация (разная амплитуда зубцов Я в одном отведении).

Мерцательная аритмия бывает при митральном стенозе, тиреотоксикозе и кардиосклерозе, а также нередко при инфаркте миокарда. Медицинская помощь заключается в восстановлении синусового ритма. Применяют новокаинамид, препараты калия и другие антиаритмические средства.

7.2.2.8. Трепетание предсердий

Наблюдается значительно реже, чем мерцательная аритмия.

При трепетании предсердий отсутствуют нормальные возбуждение и сокращение предсердий и наблюдаются возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий.

7.2.2.9. Фибрилляция желудочков

Опаснейшее и тяжелейшее нарушение ритма, которое быстро приводит к остановке кровообращения. Встречается при инфаркте миокарда, а также в терминальных стадиях различных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти. При фибрилляции желудочков необходимы срочные реанимационные меры.

Признаки фибрилляции желудочков:

Отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса;

Регистрация волн фибрилляции во всех отведениях с частотой 450–600 волн в 1 мин.

7.2.3. Нарушения проводимости

Изменения на кардиограмме, возникающие в случае нарушения проведения импульса в виде замедления или полного прекращения передачи возбуждения, называют блокадами. Блокады классифицируются в зависимости от уровня, на котором возникло нарушение.

Выделяют синоатриальную, предсердную, предсердно-желудочковую и внутрижелудочковую блокады. Каждая из этих групп дополнительно подразделяется. Так, например, бывают синоатриальные блокады I, II и III степени, блокады правой и левой ножек пучка Гиса. Существует и более подробное деление (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса). Среди нарушений проводимости, регистрируемых с помощью ЭКГ, наибольшее практическое значение имеют следующие блокады:

Синоатриальная III степени;

Атриовентрикулярная I, II и III степеней;

Блокады правой и левой ножек пучка Гиса.

7.2.3.1. Синоатриальная блокада III степени

Нарушение проводимости, при котором блокируется проведение возбуждения от синусового узла к предсердиям. На будто бы нормальной ЭКГ вдруг выпадает (блокируется) очередное сокращение, то есть весь комплекс P-QRS-T (или сразу 2–3 комплекса). На их месте регистрируется изолиния. Патология наблюдается у страдающих ИБС, инфарктом, кардиосклерозом, при применении ряда препаратов (например, бета-блокаторов). Лечение заключается в терапии основного заболевания и использовании атропина, изадрина и подобных средств).

7.2.3.2. Атриовентрикулярная блокада

Нарушение проведения возбуждения от синусового узла через атриовентрикулярное соединение.

Замедление атриовентрикулярной проводимости – это атриовентрикулярная блокада I степени. Проявляется на ЭКГ в виде удлинения интервала Р-Q (больше 0,2 с) при нормальной ЧСС.

Атриовентрикулярная блокада II степени – неполная блокада, при которой не все импульсы, идущие от синусового узла, достигают миокарда желудочков.

На ЭКГ выделяют два следующих типа блокады: первый – Мобитц-1 (Самойлова– Венкебаха) и второй – Мобитц-2.

Признаки блокады типа Мобитц-1:

Постоянно удлиняющийся интервал Р

Вследствие первого признака на каком-то этапе после зубца Р пропадает комплекс QRS.

Признак блокады типа Мобитц-2 – это периодическое выпадение комплекса QRS на фоне удлиненного интервала Р-Q.

Атриовентрикулярная блокада III степени – состояние, при котором ни один импульс, поступающий из синусового узла, не проводится на желудочки. На ЭКГ регистрируются два вида ритма, не связанные между собой, работа желудочков (комплексы QRS) и предсердий (зубцы Р) не координируется.

Блокада III степени часто встречается при кардиосклерозе, инфаркте миокарда, неправильном применении сердечных гликозидов. Наличие у больного такого вида блокады является показанием для его срочной госпитализации в кардиологический стационар. Для лечения используют атропин, эфедрин и, в ряде случаев, преднизолон.

7.2.З.З. Блокады ножек пучка Гиса

У здорового человека электрический импульс, зародившийся в синусовом узле, проходя по ножкам пучка Гиса, одновременно возбуждает оба желудочка.

При блокаде правой или левой ножек пучка Гиса меняется путь импульса и поэтому возбуждение соответствующего желудочка запаздывает.

Возможно также возникновение неполных блокад и так называемых блокад передней и задней ветвей ножки пучка Гиса.

Признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 10):

Деформированный и расширенный (более 0,12 с) комплекс QRS;

Отрицательный зубец Т в отведениях V1 и V2;

Смещение сегмента S-Т от изолинии;

Расширение и расщепление QRS в отведениях V1 и V2 в виде RsR.

Рис. 10. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса:

Комплекс QRS деформирован и расширен (более 0,12 с);

Смещение сегмента S-T от изолинии;

Отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V6;

Расширение и расщепление комплекса QRS в отведениях V5 и V6 в виде RR;

Деформация и расширение QRS в отведениях V1 и V2 в виде rS.

Эти виды блокад встречаются при травмах сердца, остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом и миокардитическом кардиосклерозах, при неправильном применении ряда медикаментов (сердечных гликозидов, новокаинамида).

В специальной терапии пациенты с внутрижелудочковой блокадой не нуждаются. Они госпитализируются для лечения заболевания, вызвавшего блокаду.

7.2.4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Впервые такой синдром (WPW) был описан вышеупомянутыми авторами в 1930 г. как форма наджелудочковой тахикардии, которая наблюдается у молодых здоровых людей («функциональная блокада ножек пучка Гиса»).

В настоящее время установлено, что в организме иногда помимо нормального пути проведения импульса от синусового узла к желудочкам имеются добавочные пучки (Кента, Джеймса и Махайма). По этим путям возбуждение достигает желудочков сердца быстрее.

Выделяют несколько типов синдрома WPW. Если возбуждение раньше поступает в левый желудочек, то на ЭКГ регистрируется синдром WPW типа А. При типе В возбуждение раньше поступает в правый желудочек.

Признаки синдрома WPW типа А:

Дельта-волна на комплексе QRS положительная в правых грудных отведениях и отрицательная – в левых (результат преждевременного возбуждения части желудочка);

Направленность основных зубцов в грудных отведениях примерно та же, что при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Признаки синдрома WPW типа В:

Укороченный (менее 0,11 с) интервал Р-Q;

Комплекс QRS расширен (более 0,12 с) и деформирован;

Отрицательная дельта-волна для правых грудных отведений, положительная – для левых;

Направленность основных зубцов в грудных отведениях примерно та же, что при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Возможна регистрация резко укороченного интервала Р-Q при недеформированном комплексе QRS и отсутствии дельта-волны (синдром Лауна-Ганонга-Левина).

Дополнительные пучки передаются по наследству. Примерно в 30–60 % случаев они себя не проявляют. У части людей возможно развитие пароксизмов тахиаритмий. В случае аритмии медицинская помощь оказывается в соответствии с общими правилами.

7.2.5. Ранняя реполяризация желудочков

Данный феномен встречается у 20 % больных с сердечно-сосудистой патологией (чаще всего встречается у больных с наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма).

Это не заболевание, но пациенты с сердечнососудистыми болезнями, у которых наблюдается данный синдром, в 2–4 раза чаще страдают нарушениями ритма и проводимости.

К признакам ранней реполяризации желудочков (рис. 11) относятся:

Подъем сегмента ST;

Поздняя дельта-волна (зазубрина на нисходящей части зубца R);

Зубцы высокой амплитуды;

Двугорбый зубец Р нормальной продолжительности и амплитуды;

Укорочение интервалов PR и QT;

Быстрое и резкое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях.

Рис. 11. ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков

7.2.6. Ишемическая болезнь сердца

При ишемической болезни сердца (ИБС) нарушено кровоснабжение миокарда. На ранних стадиях изменений на электрокардиограмме может не быть, на поздних стадиях они очень заметны.

При развитии дистрофии миокарда изменяется зубец Т и появляются признаки диффузных изменений миокарда.

К ним относятся:

Уменьшение амплитуды зубца R;

Депрессия сегмента S-Т;

Двухфазный, умеренно расширенный и плоский зубец Т практически во всех отведениях.

ИБС встречается у пациентов с миокардитами различного генеза, а также дистрофическими изменениями миокарда и атеросклеротическим кардиосклерозом.

7.2.7. Стенокардия

При развитии приступа стенокардии на ЭКГ можно выявить смещение сегмента S-Т и изменения зубца Т в тех отведениях, которые расположены над зоной с нарушением кровоснабжения (рис. 12).

Рис. 12. ЭКГ при стенокардии (во время приступа)

Причины стенокардии – гиперхолестеринемия, дислипидемия. Кроме того, спровоцировать развитие приступа могут артериальная гипертензия, сахарный диабет, психоэмоциональные перегрузки, испуг, ожирение.

В зависимости от того, в каком слое сердечной мышцы возникает ишемия, различают:

Субэндокардиальную ишемию (над ишемизированным участком смещение S-Т ниже изолинии, зубец Т положительный, большой амплитуды);

Субэпикардиальную ишемию (подъем сегмента S-Т над изолинией, Т отрицательный).

Возникновение стенокардии сопровождается появлением типичной боли за грудиной, как правило, спровоцированной физической нагрузкой. Эта боль имеет давящий характер, продолжается несколько минут и проходит после употребления нитроглицерина. Если боль длится более 30 мин и не снимается приемом нитропрепаратов, можно с большой вероятностью предполагать острые очаговые изменения.

Неотложная помощь при стенокардии заключается в купировании боли и предотвращении повторных приступов.

Назначаются анальгетики (от анальгина до промедола), нитропрепараты (нитроглицерин, сустак, нитронг, моночинкве и др.), а также валидол и димедрол, седуксен. При необходимости проводят ингаляции кислорода.

7.2.8. Инфаркт миокарда

Инфарктом миокарда называется развитие некроза сердечной мышцы в результате длительного нарушения кровообращения в ишемизированном участке миокарда.

Более чем в 90 % случаев диагноз определяют с помощью ЭКГ. К тому же кардиограмма позволяет определить и стадию инфаркта, выяснить его локализацию и разновидность.

Безусловным признаком инфаркта является появление на ЭКГ патологического зубца Q, который характеризуется избыточной шириной (более 0,03 с) и большей глубиной (треть от зубца R).

Возможны варианты QS, QrS. Наблюдаются смещение S-Т (рис. 13) и инверсия зубца Т.

Рис. 13. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда (острая стадия). Имеют место рубцовые изменения задненижних отделов левого желудочка

Иногда встречается смещение S-Т без наличия патологического зубца Q (мелкоочаговый инфаркт миокарда). Признаки инфаркта:

Патологический зубец Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

Смещение дугой вверх (подъем) сегмента S-Т относительно изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

Дискордантное смещение ниже изолинии сегмента S-Т в отведениях, противоположных области инфаркта;

Отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

По мере того как развивается болезнь, меняется ЭКГ. Данная взаимосвязь объясняются стадийностью изменений при инфаркте.

Есть четыре стадии развития инфаркта миокарда:

Острейшая;

Подострая;

Стадия рубцевания.

Острейшая стадия (рис. 14) продолжается несколько часов. В это время на ЭКГ в соответствующих отведениях резко поднимается сегмент S-Т, сливаясь с зубцом Т.

Рис. 14. Последовательность изменений ЭКГ при инфаркте миокарда: 1 – Q-инфаркт; 2 – не Q-инфаркт; А – острейшая стадия; Б – острая стадия; В – подострая стадия; Г – рубцовая стадия (постинфарктный кардиосклероз)

В острой стадии происходит формирование зоны некроза и появляется патологический зубец Q. Амплитуда R снижается, сегмент S-Т остается приподнятым, зубец Т становится отрицательным. Продолжительность острой стадии в среднем составляет около 1–2 недель.

Подострая стадия инфаркта продолжается на протяжении 1–3 месяцев и характеризуется рубцовой организацией очага некроза. На ЭКГ в это время происходит постепенное возвращение сегмента S-Т на изолинию, зубец Q уменьшается, а амплитуда R, напротив, растет.

Зубец Т остается отрицательным.

Рубцовая стадия может растянуться на несколько лет. В это время происходит организация рубцовой ткани. На ЭКГ зубец Q уменьшается или исчезает совсем, S-Т располагается на изолинии, отрицательный Т постепенно становится изоэлектрическим, а затем положительным.

Такую стадийность нередко именуют закономерной динамикой ЭКГ при инфаркте миокарда.

Инфаркт может локализоваться в любом отделе сердца, но чаще всего возникает в левом желудочке.

В зависимости от локализации различают инфаркт передней боковой и задней стенок левого желудочка. Локализацию и распространенность изменений выявляют с помощью анализа изменений ЭКГ в соответствующих отведениях (табл. 6).

Таблица 6. Локализация инфаркта миокарда

Большие трудности возникают при диагностике повторного инфаркта, когда новые изменения накладываются на уже измененную ЭКГ. Помогает динамический контроль со снятием кардиограммы через короткие промежутки времени.

Типичный инфаркт характеризуется жгучей сильной загрудинной болью, которая не проходит после приема нитроглицерина.

Встречаются и атипичные формы инфаркта:

Абдоминальная (боли в сердце и животе);

Астматическая (кардиальная боль и сердечная астма или отек легких);

Аритмическая (кардиальная боль и нарушения ритма);

Коллаптоидная (кардиальная боль и резкое падение артериального давления с обильным потовыделением);

Безболевая.

Лечение инфаркта – крайне сложная задача. Она, как правило, тем труднее, чем больше распространенность поражения. Вместе с тем, по меткому замечанию одного из русских земских врачей, иногда лечение крайне тяжелого инфаркта проходит неожиданно гладко, а порой неосложненный, простенький микроинфаркт заставляет доктора расписаться в бессилии.

Неотложная помощь состоит в купировании болей (для этого применяют наркотические и прочие анальгетики), также устранении страхов и психоэмоционального возбуждения с помощью седативных средств, уменьшении зоны инфаркта (используют гепарин), поочередной ликвидации других симптомов в зависимости от степени их опасности.

После завершения стационарного лечения больные, перенесшие инфаркт, отправляются в санаторий на реабилитацию.

Заключительный этап – длительное наблюдение в поликлинике по месту жительства.

7.2.9. Синдромы при электролитных нарушениях

Определенные изменения ЭКГ позволяют судить о динамике содержания электролитов в миокарде.

Справедливости ради следует сказать, что далеко не всегда имеется отчетливая корреляция между уровнем электролитов в крови и содержанием электролитов в миокарде.

Тем не менее выявляемые с помощью ЭКГ электролитные нарушения служат существенным подспорьем врачу в процессе диагностического поиска, а также при выборе правильного лечения.

Наиболее хорошо изучены изменения ЭКГ при нарушении обмена калия, а также кальция (рис. 15).

Рис. 15. ЭКГ-диагностика электролитных нарушений (А. С. Воробьев, 2003): 1 – норма; 2 – гипокалиемия; 3 – гиперкалиемия; 4 – гипокальциемия; 5 – гиперкальциемия

7.2.9.1. Гиперкалиемия

Признаки гиперкалиемии:

Высокий заостренный зубец Т;

Укорочение интервала Q-Т;

Снижение амплитуды Р.

При выраженной гиперкалиемии наблюдаются нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Гиперкалиемия встречается при диабете (ацидозе), хронической почечной недостаточности, тяжелых травмах с размозжением мышечной ткани, недостаточности коры надпочечников, других заболеваниях.

7.2.9.2. Гипокалиемия

Признаки гипокалиемии:

Снижение сегмента S-Т книзу;

Отрицательные или двухфазные Т;

Появление U.

При выраженной гипокалиемии появляются предсердные и желудочковые экстрасистолы, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Гипокалиемия бывает при потере солей калия у больных с выраженной рвотой, поносами, после длительного приема мочегонных, стероидных гормонов, при ряде эндокринных заболеваний.

Лечение состоит в восполнении дефицита калия в организме.

7.2.9.3. Гиперкальциемия

Признаки гиперкальциемии:

Укорочение интервала Q-Т;

Укорочение сегмента S-Т;

Расширение желудочкового комплекса;

Нарушения ритма при значительном повышении кальция.

Гиперкальциемия наблюдается при гиперпаратиреозе, разрушении костей опухолями, гипервитаминозе D и избыточном введении солей калия.

7.2.9.4. Гипокальциемия

Признаки гипокальциемии:

Увеличение длительности интервала Q-Т;

Удлинение сегмента S-Т;

Снижение амплитуды Т.

Гипокальциемия встречается при снижении функции паращитовидных желез, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, при тяжелых панкреатитах и гиповитаминозе D.

7.2.9.5. Гликозидная интоксикация

Сердечные гликозиды давно и успешно применяются при лечении сердечной недостаточности. Эти средства незаменимы. Их прием способствует снижению ЧСС (частоты сердечных сокращений), более энергичному изгнанию крови во время систолы. В результате улучшаются показатели гемодинамики и уменьшаются проявления недостаточности кровообращения.

При передозировке гликозидов появляются характерные ЭКГ-признаки (рис. 16), которые в зависимости от выраженности интоксикации требуют либо корректировки дозы, либо отмены препарата. Больные при гликозидной интоксикации могут ощущать тошноту, рвоту, перебои в работе сердца.

Рис. 16. ЭКГ при передозировке сердечных гликозидов

Признаки гликозидной интоксикации:

Снижение ЧСС;

Укорочение электрической систолы;

Снижение сегмента S-Т книзу;

Отрицательный зубец Т;

Желудочковые экстрасистолы.

Выраженная интоксикация гликозидами требует отмены препарата и назначения препаратов калия, лидокаина и бета-блокаторов.