Консервативное лечение язвенной болезни. Консервативное и оперативное лечение при язвенной болезни желудка и дпк. Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Е.В. Кривигина 1 , Г.Ф. Жигаев 1, 2

1 Бурятский государственный университет (Улан-Удэ), 2 Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)

На сегодняшний день, большие гастродуоденальные язвы плохо заживают при лечении, так как в слизистой оболочке желудка находится хеликобактерная инфекция. Для лечения этой инфекции у пациентов с гастродуоденальными язвами используются антибактериальные, антисекреторные средства и цитопротекторы.

Ключевые слова: гастродуоденальные язвы, лечение, хеликобактер, антибактериальные средства

CONSERVATIVE TREATMENT OF STOMACH AND DUODENUM ULCERS

E.V. Krivigina 1 , G.F. Zhigaev 1, 2

1 Buryat State University, Ulan-Ude, 2 Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude

Today large gastroduodenal ulcers don’t heal up quickly at the treatment because of presence of to Helicobacter pylory in a mucous coat of stomach. Antibacterial, antisecretory agents and cytoprotectors are used for treatment of this infection in patients with gastroduodenal ulcers.

Key words: gastroduodenal ulcers, treatment, Helicobacter pylory, antibacterial agents

Язвенная болезнь (ЯБ) известна науке более 150 лет. Несмотря на колоссальное количество научной информации, полученной за столь значимый промежуток времени, большинство ученых считают, что этиология и патогенез этого заболевания до конца не ясны, а следовательно, не существует надежных методов его лечения и профилактики .

В настоящее время большинство длительно нерубцующихся и рецидивирующих гастродуоденальных язв относят к одной из следующих четырех групп: Helicobacter pylori - позитивные язвы с хроническим активным гастритом типа В и дуоденитом, при которых инфекционный агент обнаруживается в антруме и в местах желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и иногда в теле желудка; язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными средствами); язвы, возникающие в результате желудочной гиперсекреции, например, при синдроме Золлингера - Эллисона; первично-язвенная форма рака желудка.

К этиологическим факторам ЯБ обычно относят: длительно и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (неспецифический стресс); генетическую предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока ; алиментарный фактор; курение; употребление алкоголя и некоторых лекарственных средств; Helicobacter pylori.

Однако многие из вышеупомянутых факторов способны вызвать не хронические рецидивирующие, а острые поверхностные язвы, которые часто сопровождаются кровотечением и редко рецидивируют после заживления.

Особо рассматриваются острые язвы, развившиеся у больных с обширными ожогами, при поражении центральной нервной системы, длительно нерубцующиеся и рецидивирующие язвы после хирургического лечения (пептические язвы анастомоза , рецидивирующие дуоденальные язвы), язвы у детей и стариков .

В обобщенном виде развитие ЯБ можно представить как результат несоответствия защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки факторам кислотно-пептической агрессии желудочного сока.

К агрессивным факторам - соляной кислоте и пепсину - относят также желчные кислоты , изолецитины, нарушение моторики и экзогенные воздействия; к факторам защиты - секрецию слизи и бикарбонатов, клеточную регенерацию, синтез простагландинов и других медиаторов. Такое понимание патогенеза ЯБ не полно, так как оно не определяет значения и роли каждого из факторов в этой взаимодействующей этиопатогенетической системе, а некоторые из них в нее не вошли.

Естественно, сформулированное еще в начале века положение о том, что «без кислоты нет язвы», остается по сути правильным и в настоящее время, несмотря на то, что продукция кислоты у больных ЯБ колеблется в широких пределах.

С течением времени подход к оценке патогенетических факторов менялся. Сначала основным направлением являлось изучение факторов агрессии, связанных с повышенной продукцией соляной кислоты и наличием в желудочном содержимом других раздражающих веществ. Это привело к широкому использованию в лечении ЯБ антацидов и адсорбентов.

Затем акцент в исследованиях был перенесен на механизмы, лежащие в основе секреторного процесса на уровне клетки, что привело к созданию ряда эффективных препаратов, заметно снижающих уровень кислотности желудочного сока - М-холиноблокаторов, в том числе селективного антагониста мускариновых рецепторов гастроцепина, блокаторов Н2-рецепторов гистамина (циметидин , ранитидин , фамотидин , низатидин , суфатидин), ингибиторов карбонгидразы (улкосил-ванил), омепразола и др.

В настоящее время на первое место выступает проблема предупреждения рецидивов ЯБ, частота которых в течение 1,5-2 лет после отмены лекарственных средств достигает почти 100 %. Это побудило исследователей к изучению защитных свойств слизистой оболочки и процессов, лежащих в их основе, а также к попыткам создания препаратов, повышающих эти свойства. Но проблема оказалась далеко не простой. Так, надежды ученых на то, что количество слизи - ведущий фактор в формировании защитных свойств слизистой оболочки, не оправдались, поскольку после прекращения лечения препаратами типа карбеноксолона натрия, повышающими отделение слизи, также наблюдалась высокая частота рецидивов ЯБ.

Авторами было установлено, что в слизистой оболочке желудка людей, страдающих ЯБ, понижен локальный синтез простагландинов. Накоплен положительный опыт терапевтического применения синтетического препарата простагландина Е2 энпростила в лечении ЯБ. Однако и ему присущ отмеченный выше недостаток - без постоянного и поддерживающего лечения также быстро наступает рецидив заболевания.

Изучение состояния репаративной регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотока, местных и гуморальных факторов иммунитета и ряда других звеньев патогенеза ЯБ привело исследователей к разработке новых подходов к лечению этого заболевания.

Наиболее эффективным препаратом, предупреждающим рецидивы ЯБ, оказался коллоидный субцитрат висмута - де-нол . Монотерапия де-нолом при ЯБ любой локализации в относительно короткие сроки почти в 100 % случаев приводит к заживлению язвы и исчезновению проявлений активного гастродуоденита.

По данным авторов , частота обнаружения Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка составила у 99 больных ЯБ с локализацией язвы в проксимальном отделе желудка 12,9 %, у 168 больных ЯБ с локализацией язвы в дистальном отделе желудка - 99,7 %, у 85 больных ЯБ с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки - 73,8 %, у 104 больных хроническим активны гастритом типа B в ранней стадии - 89,2 %, у 41 больного хроническим активным гастритом типа B в поздней стадии - 90,6 %.

Больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, прицельную биопсию из разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопическую рН-метрию . О наличии в слизистой оболочке персистирующей инфекции судили по данным уреазного теста, результатам цитологического и гистологического исследования препаратов. Эти исследования проводили до лечения, через 2 и 3 недели от начала лечения и далее по показаниям в более поздние, в том числе и в отдаленные, сроки наблюдения за больными.

Бактерии чаще обнаруживались и долго персистировали в антральном отделе желудка, где, как известно, выделяется слизь щелочной реакции. Это обстоятельство в сочетании с хорошими собственными защитными механизмами бактерии обусловливало ее жизнедеятельность и развитие воспаления.

Helicobacter pylori редко обнаруживали у больных ЯБ с локализацией язв в проксимальном отделе желудка и закономерно часто - при антропилородуоденальных язвах и хроническом актив ном гастрите типа В независимо от распространенности воспалительного процесса.

Этиологическая и патогенетическая роль Helicobacter pylori в развитии хронического активного гастрита типа В и дуоденита в известной мере подтверждается также и эффективностью лечения с использованием антибактериальных средств. Антисекреторные препараты (циметидин, ранитидин, фамотидин, гастроцепин) и антациды (альмагель , фосфалюгель , гастал , гелюсиллак) не оказывают существенного влияния на Helicobacter pylori, которая и после окончания курсового противоязвенного лечения продолжает обнаруживаться в биоптатах слизистой оболочки желудка у подавляющего большинства больных. Добавление к антисекреторным препаратам различных пероральных антибактериальных средств и их комбинаций с тизолем (10-дневный курс) приводило к исчезновению бактерии из слизистой оболочки желудка у большинства больных.

Оказалось, что из цитопротекторных противоязвенных средств (сукральфат , энпростил) антибактериальным свойством обладает только коллоидный субцитрат висмута (де-нол) и тизоль. Их влияние изучено у 68 больных (у 19 язва локализовалась в желудке, у 49 - в луковице двенадцатиперстной кишки). Де-нол назначали по 1-2 таблетки или по 5-10 мл жидкой формы 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз вечером перед сном. Добавление к де-нолу антибактериальных средств и тизоля способствовало увеличению частоты прекращения персистенции в слизистой оболочке желудка.

Использование пероральных антибактериальных препаратов в комплексе с тизолем также оказывало существенное влияние на сроки рубцевания язв и подавление активности гастродуоденита.

Анализ наших результатов, совпадающих с данными литературы, свидетельствует о том, что с помощью метронидазола (трихопола) и тинидазола , тизоля, пероральных синтетических пенициллинов (оксациллин, ампиокс), фуразолидона в большинстве случаев удается санировать измененную вследствие гастродуоденита слизистую оболочку у больных ЯБ. Но эффект терапии у 2/3 больных оказывался нестойким. Спустя несколько месяцев после окончания лечения у этих пациентов в слизистой оболочке антрального отдела желудка вновь обнаружили Helicobacter pylori, активный гастродуоденит, а в дальнейшем у них закономерно развивался рецидив язвы. Более стойкая ремиссия отмечена у больных, которым назначали де-нол, особенно в сочетании с метронидазолом или тинидазолом.

Специфическое воздействие на Helicobacter pylori существенно уменьшает время рубцевания язв, увеличивает продолжительность ремиссии ЯБ и хронического гастродуоденита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ковалева Н.Б., Гулина Е.В., Герасимова В.Б. Возможности антихеликобактерной терапии в лечении воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны, а также профилактике опухолевых изменений в желудке // Педиатрия. - 2002. - № 2 (Прил.). - С. 55-59.

Хроническое рецидивирующее заболевание, с циклическим течением, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь встречается часто, особенно в крупных городах. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 4 раза чаще, чем желудка. Преобладание дуоденальных язв наиболее характерно для лиц молодого возраста и особенно для мужчин. У женщин заболеваемость язвенной болезнью возрастает после наступления менопаузы. Наиболее подвержены возникновению язвы люди, работа которых связана с нервно-психическим напряжением, особенно в сочетании с нерегулярным питанием (практически все работающие люди).

Данные мировой статистики свидетельствуют, что язвенная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов (6-10% взрослого населения), но в развитых странах в последние годы отмечается снижение заболеваемости и уменьшение частоты тяжелых осложнений. В значительной мере это обусловлено улучшением диагностики и повышением эффективности консервативного лечения. Тем не менее, заболеваемость язвенной болезнью остается высокой. Ежегодно под диспансерным наблюдением находится более 1 млн. больных язвенной болезнью, каждый второй лечится стационарно, свыше трети пользуются листом временной нетрудоспособности повторно.

Причины возникновения язвенной болезни

Причины возникновения язвенной болезни (ЯБ) окончательно не выяснены. В возникновении заболевания играют роль многие факторы, в т.ч. нарушения режима и характера питания (систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи), курение, злоупотребление алкогольными напитками, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое перенапряжение. Важное место отводится наследственным и конституциональным факторам. Частота наследственной отягощенности у больных язвенной болезнью составляет 5,5% - 50%. Спровоцировать развитие язвенной болезни может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (аспирин, глюкокортикоидов, резерпина, кофеина и др.).

В последние время одной из важнейших причин возникновения язвенной болезни считают наличие в желудке бактерии H. Pylori, которая была открыта в 1984 г. австралийскими учеными,которые впоследствии получили Нобелевскую премию в области медицины. Установление связи между этой бактерией и развитием язвенной болезни многие относят к наиболее выдающимся событиям прошедшего века в медицине. H. рylori обнаруживается в желудке более чем 90% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, и несколько реже – язвенной болезнью желудка. Этот микроорганизм способен вызывать воспалительный процесс в стенке желудка, облегчая тем самым воздействие агрессивного содержимого на его слизистую оболочку.

Учитывая отсутствия у некоторых инфицированных H. рylori пациентов язвенной болезни обсуждается возможность участия в ее возникновении генетических факторов.

Однако, по мнению некоторых ведущих гастроэнтерологов не все так однозначно. Так в условиях эксперимента можно воспроизвести гастрит, инфицируя животных H. Рylori, но не язву. С возрастом частота инфицирования H. Рylori возрастает, а частота развитья язв снижается. Остается неясным тот факт, что язва двенадцатиперстной кишки встречается чаще, хотя H. Рylori в значительно больших количествах содержится в желудке.

Наличие вопросов, сколько бы их ни было, вовсе не означает неэффективность разработанных схем лечения, которые, естественно, базируются на уже доказанных фактах: эпидемиологические данные свидетельствуют, что 100% язв ДПК и более 80% язв желудка связаны с персистированием НР; накопленный за последние годы опыт лечения язвенной болезни комбинациями антихеликобактерных средств показал, что при уничтожении (эрадикации) НР в слизистой оболочке желудка прекращается рецедивирование язвенной болезни. Опыт пятилетнего наблюдения показал, что рецидивы ЯБ наступают у 5-10% пролеченных больных (как правило, вследствие реинфекции НР), а в контрольной группе больных, не получавших антихеликобактерную терапию, язва рецидивирует в течение 2 лет в 100% случаев. Уникальный опыт получен при лечении пациентов с осложненным течением болезни. Если антихеликобактерная терапия приводила к эрадикации НР, то ни обострения язвенной болезни, ни кровотечения не повторялись в течение всего периода наблюдения (2 года). В то же время у больных, не получавших такого лечения, кровотечения рецидивировали, несмотря на проводимое традиционное противоязвенное лечение.

Таким образом, не следует забывать, что ЯБ является многофакторным заболеванием. В основе язвенной болезни лежит нарушение равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиника язвенной болезни

Клинические проявления язвенной болезни многообразны. Они во многом зависят от локализации и величины изъязвления, сопутствующих гастрита и дуоденита, пола, возраста и личностных особенностей пациента, времени года и др.

Основной клинический синдром - боль, которая при типичном проявлении болезни имеет четкую связь с приемом пищи. Различают ранние, поздние и «голодные» боли. Ранняя боль появляется через 1/2-1 ч после еды, нарастает по интенсивности, длится 1/2-2 ч и стихает по мере эвакуации содержимого из желудка. Поздняя боль появляется через 1-2 ч после еды (на вы­ соте пищеварения в желудке), а «голодные» боли - через значительно больший промежуток времени (6-7 ч), то есть в межпищеварительном периоде, и после приема пищи прекращаются или ослабевают. Близка к «голодной» боли ночная боль. Характерный признак язвенной болезни исчезновение или заметное уменьшение боли после еды и приема антацидов (рени, гастал) и спазмолитических препаратов, а также стихание болевого синдрома в течение первой недели адекватной противоязвенной терапии. Другое важное клиническое проявление язвенной болезни - синдром желудочной диспепсии ( , отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии и др.). Особенно часто встречается изжога, которая может чередоваться с болью, предшествовать ей и в течение ряда лет быть единственным симптомом заболевания. Рвота наблюдается относительно редко, в основном на высоте болевого синдрома, и облегчает на время состояние больного. Поэтому некоторые больные искусственно вызывают ее.

Язвенной болезни свойственна цикличность течения. Фаза обострения, продолжающаяся до 6-8 нед, сменяется периодом ремиссии. В это время больные чувствуют себя практически здоровыми. Обострение при типичном течении заболевания обычно имеет сезонный характер (весеннее или осеннее время года).

Описанная клиническая картина с большой долей вероятности позволяет предположить наличие язвенной болезни у больного.

ЯБ у женщин молодого возраста обычно протекает более легко, с маловыраженным болевым синдромом, хотя и сохраняются типичные черты болезни. В подростковом и юношеском возрасте в большинстве случаев наблюдается латентное (скрытое) или атипичное течение с выраженными нейровегетативными сдвигами и реже бывает болевая форма язвенная болезнь. У лиц пожилого и старческого возраста течение ЯБ может быть типичным, если болезнь изначально возникла в молодом и среднем возрасте. Язвенная болезнь, развивающаяся у лиц пожилого и старческого возраста, протекает с преобладанием диспептических явлений, изъязвления локализуются в слизистой оболочке желудка и почти всегда больших размеров.

В случае, если описанная клиническая картина с годами меняется (появляются новые жалобы), то необходимо думать о развитии осложнений язвенной болезни. Так в случае, если полностью исчезает сезонность болей, появляется похудание, можно предположить злокачественное перерождение язвы. Необходимо так же отметить существование так называемых немых язв, то есть ни как не проявляющих себя клинически.

Осложнения язвенной болезни

Кровотечение может возникнуть как у пациентов с язвой желудка, так и двенадцатиперстной кишки. Иногда кровотечение является единственным проявлением язвенной болезни. Если у пациента имеет место хроническое неинтенсивное кровотечение, то у пациента со временем появиться слабость, быстрая утомляемость, одышка и учащенное сердцебиение, которые усиливаются при физической нагрузке. Внешне пациент будет бледным и эта бледность будет распространяться и на слизистые оболочки (ротовая полость, конъюнктива глаза и т.д.). Клинический анализ крови позволит окончательно подтвердить наличие анемии (недостаточное количество эритроцитов в периферической крови). Кровотечение из язвы может быть и острым, а потому смертельно опасным осложнением. В таком случае вышеозначенные симптомы и признаки появятся внезапно и будут нарастать. При этом у пациента может наблюдаться выделение жидкого черного кала (медицинский термин «мелена»), либо рвота содержимым желудка, по внешнему виду напоминающему кофейную гущу (соляная кислота вызывает разрушение, или гемолиз попавших в желудок эритроцитов, что и обуславливает характерный внешний вид рвотных масс).

Перфорация, или прободение язвы. Если язвенную болезнь не лечить то, язва может стать более глубокой и вызвать разрушение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с попаданием пищи, желудочного/кишечного содержимого в брюшную полость. В это время возникает резкая («кинжальная») боль в животе. Перфорация является жизненно опасным осложнением язвенной болезни и требует срочной госпитализации в хирургическое отделение и оперативного лечения. Несколько реже язва может «открыться» не в брюшную полость, а в рядом располагающийся орган, например, поджелудочную железу или сальник. Этот процесс носит название пенетрация (прикрытая перфорация). Это осложнение также требует хирургической помощи.

Сужение выходящего отдела желудка или просвета двенадцатиперстной кишки - Поскольку язва заживает через механизмы воспаления с образованием рубцовой (соединительной) ткани – часто повторяющиеся язвы вызывают деформацию и сужение выходящего отдела желудка или просвета двенадцатиперстной кишки. В результате процесс попадания пищи из желудка в кишечник затрудняется, а иногда становиться вовсе невозможным. Характерно появление во второй половине дня, ночью тошноты и рвоты. В рвотных массах содержится пища, съеденная более 2-3 часов назад. Рвота приносит облегчение. Из-за нарушения поступления питательных веществ в кишечник, со временем у пациента начинает снижаться масса тела.

Малигнизация(озлакочествление) - чаще характерна для язв желудки, может сопровождаться изменением симптоматики, например утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.

Диагностика язвенной болезни

Ведущую роль в диагностике ЯБ и ее осложнений играет эндоскопическое исследование. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ, точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса.

Принципы лечения язвенной болезни

До недавнего времени считалась обязательной госпитализация. В стационаре пациентам назначался строгий постельный режим на 2 нед, с 3-4-й недели разрешалось вставать на 2-3 ч в течение суток.

В настоящее время большинство гастроэнтерологов считают такой подход не обоснованным ни с медицинской, ни с экономической точки зрения. По данным зарубежных исследователей, госпитализация не повышает эффективности противоязвенной терапии, а больные с неосложненной пептической язвой не нуждаются в постельном режиме и должны лечиться амбулаторно, не прекращая при этом трудовой деятельности. Подобный подход объясняет тот факт, что в США показатели госпитализации больных с пептическими язвами в целом по стране снизились на 25-31 %.

Диета при язвенной болезни - остается важным компонентом лечения язвенной болезни. Однако взгляды на лечебное питание при этом заболевании за последние годы претерпели существенные изменения.

Основная идея диетотерапии заключалась в том, что определенный набор продуктов, способ кулинарной обработки пищи и режим питания могут ускорять заживление язвы. Для достижения этих целей было предложено большое количество диет, основанных на принципах химического, механического и термического щажения желудочно-кишечного тракта и учащения ритма приема пиши. Непременным условием всех диет является соблюдение режима питания - 5-6 раз в день.

В настоящее время большинством ученых берется под сомнение необходимость специального лечебного питания для больных с пептическими язвами и рекомендуется только избегать приема пищи на ночь. Основанием для такого заключения послужило отсутствие какого-либо влияния диетотерапии на сроки заживления язв при строго контролируемых исследованиях. В то же время было показано, что частый прием пищи мало влияет на среднесуточную продукцию соляной кислоты и что молоко, чаще всего рекомендуемое больным язвенной болезнью, не оказывает достаточного нейтрализующего действия, а, наоборот, вызывает сильную стимуляцию секреции соляной кислоты. Кроме того, следует учитывать психологический ущерб от всякого рода запретов в еде и современные возможности с помощью фармакологических средств блокировать кислотообразование, стимулированное приемом пищи.

Фармакотерапия – лечение направлено на подавление кислотности желудочного сока, эрадикацию (уничтожение) Helicobacter pylori, защиту слизистой желудка. В настоящее время стандартным считается тройная схема лечения язвенной болезни (1994 г. Американская ассоциация гастроэнтерологов рекомендовала использовать антихеликобактерную терапию при ЯБ; 1996 г. было принято в Маастрихте на заседании Европейской группы по изучению НР). В схему входит препарат снижающий секрецию и два антибиотика действующие на Helicobacter pylori.

Примерные схемы лечения язвенной болезни:

Однонедельная тройная терапия с использованием ингибиторов протоновой помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день (например, омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг, ланзопразол 30 мг) вместе с метронидазолом 400 мг 3 раза в день (тинидазолом 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин 500 мг или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день либо амоксициллин 500 мг 3 раза в день с метронидазолом 400 мг 3 раза в день.

Однонедельная квадратерапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов НР, устойчивых к действию известных антибактериальных веществ (ИПП в стандартной дозе с препаратом висмута 120 мг 4 раза в день плюс тетрациклин 500 мг 4 раза в день, плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день).

Схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов признаны менее эффективными и применяются реже.

ранитидин 300 мг в сутки или фамотидин 40 мг в сутки плюс амоксициллин 2000 мг в сутки плюс метронидазол (тинидазол) 1000 мг в день в течение 7-14 дней;

ранитидин - цитрат висмута (РВЦ) 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 250 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней;

В лечении ЯБ используются и препараты других групп - Антацидные препараты (маалокс, фосфолюгель, альмагель и др.) могут быть использованы в период окончания лечения блокаторами секреции для предотвращения феномена «рикошета», для профилактики язвообразования в период лечения препаратами с ульцерогенным действием, при нетяжелом течении ЯБ для профилактики обострений, особенно у пожилых и старых больных при невысоком уровне желудочной секреции. Магалфил может быть использован у больных с рефлюксом желчи в желудок, так как он обладает высокой связывающей способностью желчных кислот.

Место хирургического лечения язвенной болезни

Успехи консервативного лечения современными блокаторами секреции в сочетании с эрадикационным лечением оставили за хирургами лишь осложненные формы заболевания. При этом в ведущих мировых клиниках акцент делается на малоинвазивную хирургию. В частности известным Российским хирургом профессором Владимиром Ивановичем Оноприевым были разработаны и внедрены ряд реконструктивно-пластических операции на двенадцатиперстной кишке и желудке. Благодаря тщательной микрохирургической технике оперирования, сохраняется анатомическое и функциональное строение желудка и ДПК. За разработку этих операций Владимир Иванович Оноприев был удостоен Государственной премии и награжден Орденом За заслуги перед Отечеством. В Краснодаре данные операции выполняют ученики Владимира Ивановича Оноприева. К сожалению, во многих клиниках продолжают выполнять калечащую операцию резекцию желудка, нередко приводящую к инвалидности пациента.

При неосложненном течении заболевания вопрос о хирургическом лечении ставится лишь в случаях полной невосприимчивости течения ЯБ к современным препаратам. Но и в этих случаях желательно проведение суперселективной ваготомии (пересечение секреторных веточек блуждающего нерва).

Различают два вида лечения: консервативное и хирургическое. Первое проводят при неосложненной ЯБ, второе — при подозрении на кровотечение, пенетрацию, перфорацию или малигнизацию.

Все выявленные случаи ЯБ лечатся в стационаре в те-чение 7—10 дней, а затем долечиваются амбулаторно. Кон-сервативная терапия предусматривает ограничение двига-тельной активности, назначение диеты, медикаментозное лечение антацидами, седативными средствами, бактериостатическими и препаратами, нормализующими желудоч-ную секрецию.

Пациенту назначают щадящую диету. Питание дроб-ное, ограничивается количество соли. Пища должна со-держать значительное количество витаминов.

Основу медикаментозного лечения составляют лекар-ственные средства, снижающие кислотность желудочного сока, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта.

Эрадикационная терапия (helikobakter pylori )

Эрадикационная терапия первой линии. Длительность лечения — 7 дней.

Ингибитор протонной помпы .
Омепразол по 20 мг 2 раза в день или 40 мг 2 раза в день.
Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день, или кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, или метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в день.

В случае неэффективности лечения назначается те-рапия второй линии — четырехкомпонентная терапия на 7 дней. Ингибитор протонной помпы — омепразол + + висмута субцитрат коллоидный (де-нол) по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 2 раза в день + тетрацик-лин внутрь 500 мг 4 раза в день.

Альтернативные варианты терапии: антисекретор-ная терапия . Ингибиторы протонной помпы — омепра-зол по 20 мг 2 раза в день или блокаторы Н2-рецепторов гистамина — ранитидин по 150 мг 2 раза в день.

Вспомогательные средства . Антациды (рутацид ) по 1—2 таблетки внутрь, разжевывая, 4 раза в сутки. Сукральфат (вентер ) по 0,5 г 4 раза в день или по 1 г 2 раза в день.

После окончания комбинированной терапии продолжа-ют лечение еще в течение 5 недель (7 недель), назначают один из препаратов (ранитидин, фамотидин) 1 раз вечером.

Схемы лечения ассоциированных с HP . Ранити-дин 300 мг однократно вечером и антацид (маалокс, рема гель и др.). Сукралъфат (вентер , сукрат гель) 4 раза в сут-ки. Эффективность лечения при язве желудка контроли-руется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденаль-ной язве — через 4 недели. При осложнениях проводятся специальные мероприятия.

При кровотечении запрещается прием пищи, воды, лекарств внутрь, прикладывается пузырь со льдом к жи-воту, в/в вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 1% раствора викасола в/"м, пациент доставляется в хирургическое отделение (рис. 44).

При перфорации — если АД низкое, вводится 2 мл кор-диамина в/м или 1 мл 1% раствора мезатона. Обезболива-ние не проводится до осмотра хирургом. Срочная госпита-лизация в хирургическое отделение для ушивания язвы.

При пенетрации, стенозе привратника — пациенты направляются к хирургу для решения вопроса о плановом оперативном вмешательстве.

При малигиизации — пациенты направляются к онко-логу для специализированного (оперативного) лечения.

После периода обострения показано санаторно-курорт-ное лечение с применением слабощелочных минеральных вод, грязелечения, диеты, аутотренинга.

Первичная профилактика направлена на предупреж-дение заболевания. Она включает в себя рациональное питание с детства, организацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением и алкоголизмом, создание благоприятно-го психологического микроклимата в семье, на производ-стве, занятия физкультурой и спортом.

Первичная профилактика должна быть направлена на раннюю диагностику и лечение предъязвенного состояния: хронических гастритов, функциональных расстройств же-лудка и двенадцатиперстной кишки, а также на выявле-ние других факторов риска.

Вторичная профилактика предусматривает предупреж-дение обострений заболевания. Для предупреждения обо-стрений ЯБ и осложнений рекомендуется два типа профи-лактической терапии: непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным пре-паратом в половинной дозе, например, рекомендуется при-нимать ежедневно вечером 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (кваметел, ульфамид); профилактическая те-рапия «по требованию», предусматривающая при появле-нии симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2— 3 дней, а затем в половинной — в течение 2 недель.

Диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью проводится долго (в течение 5 лет после очеред-ного рецидива или обострения). Оно включает профилак-тические курсы лечения, особенно весной и осенью (иног-да целый год). Проводится санация инфекционных оча-гов, сопутствующих заболеваний, периодическое рентге-нологическое, эндоскопическое исследования.

При проведении диспансеризации необходимо следить за условиями труда и быта пациента, за его правильным питанием, определять показания для стационарного или санаторно-курортного лечения. Пациент считается выздо-ровевшим и снимается с диспансерного учета при отсут-ствии рецидивов заболевания в течение 5 лет.

В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР). В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Современная концепция лечения ЯБ предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям.

Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни — это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

• воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
• этиологическая терапия;
• коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
• индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых медикаментов, активность, т. е. умение себя обслуживать);
• финансовые возможности больного.
• Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:
• этиологическое лечение;
• лечебный режим;
• лечебное питание;
• медикаментозное лечение;
• фитотерапию;
• применение минеральных вод;
• физиотерапевтическое лечение;
• местное лечение долго не заживающих язв.

В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту — H. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием НР.

Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стратегия лечения ЯБ с помощью эрадикации инфекции НР обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение. Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины . Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori , отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса, принятом в сентябре 2000 г. Главными отличиями нынешнего документа от соглашения пятилетней давности являются несколько важных пунктов .

• Впервые лечение инфекции H. pylori , а следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний вменено в обязанности врачу общей практики, а не специалисту-гастроэнтерологу, как это было принято ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены лишь те случаи, когда лечение заболевания, в том числе с использованием терапии второй линии, оказалось неудачным, а также случаи, явно требующие вмешательства специалиста.
• Впервые введено двухступенчатое лечение: выбирая схему первой линии, врач одновременно сразу должен планировать резервную терапию.
• Рекомендуется использовать антихеликобактерную терапию у больных функциональной диспепсией, а также в случаях, если планируется проведение длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Больным с неосложненной ЯБ ДПК предлагается назначать только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов.

Основным критерием для выбора антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность, обеспечивающая высокий процент эрадикации (более 80%).

• Если использованная схема лечения не позволила достичь эрадикации, проводить повторно по этой схеме ее не следует.
• Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
• Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков.

Принятие Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 1998 г. национальных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции и массовое ознакомление с ними врачей не привели пока к снижению числа стратегических и тактических ошибок в определении показаний к эрадикации и выборе адекватных антихеликобактерных схем (см. таблицу 1) .

Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.

Что необходимо знать врачу, начинающему проведение антихеликобактерной терапии? Каждому врачу общей практики, особенно со стажем работы более пяти лет, скорее всего, придется преодолеть некий психологический барьер, перед тем как назначить пациенту с язвенной болезнью антибиотики. На сегодняшний день врачи-гастроэнтерологи и терапевты пока по-разному относятся к антихеликобактерной терапии при ЯБ. Необходимо строгое, неукоснительное соблюдение схемы антихеликобактерного лечения . Эффективность их доказана, они соответствуют особенностям НР и фармакокинетике препаратов, известны также побочные эффекты такой терапии.

Лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно — так как в этом случае быстро развивается устойчивость НР к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество с врачом. Важно также оценить материальные возможности больного. Он должен знать, что благодаря дорогостоящему, однократному лечению удастся добиться стойкой ремиссии у больных ЯБ ДПК в 70-80% случаев, а при ЯБЖ — в 50-60%, что в конечном счете экономически выгодно.

Какую схему эрадикации выбрать? Если имеется язва желудка или ДПК на фоне повышенной кислотопродукции, то предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса (ИПП) (омепразол и т. д.). Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), если в анамнезе препараты данной группы назначались по другим показаниям.

В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение числа штаммов НР, устойчивых к нитроимидазолам . С учетом этого актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов эрадикации НР. Поэтому в последние годы растет интерес к применению макролидов при лечении НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применения макролидных антибиотиков для лечения НР. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки (СО), что увеличивает их эффективность против НР. Кроме того, у макролидных антибиотиков меньшее число противопоказаний, а также побочных эффектов, у них более высокий процент эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках . Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью.

В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергается усиленному гидролизу и не может использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты .

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori , с использованием омепразола (О), а также комбинации амоксициллина (А) и кларитромицина (К). Мы использовали следующую схему эрадикации — ультоп (омепразол) 20 мг два раза в день + фромилид (кларитромицин) 500 мг два раза в день + хиконцил (амоксициллин) 1000 мг два раза в день — курс семь дней. Эрадикация составила 90%. Проведенное исследование показало, что использование фромилида (кларитромицина) эффективно и целесообразно в схемах антихеликобактерной терапиии с применением ИПП.

Данные многочисленных исследований и результаты их метаанализа позволили сделать заключение, что включение антисекреторных препаратов в схемы эрадикации НР-инфекции не только улучшает эрадикацию HP при сочетании с антибиотиками, но и способствует ускорению рубцевания язвы, позволяет быстрее устранить симптомы язвенной диспепсии. Что касается конкретных механизмов повышения эффективности эрадикации вследствие приема антисекреторных препаратов, то, прежде всего, при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков (МПК) и соответственно растет их эффективность. Также повышаются вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией H. pylori . Нами была исследована эффективность ультопа (омепразола) — рН > 4 желудочного содержимого при однократном приеме 20 мг была на протяжении 12-14 ч (см. рисунок 1).

Однако ИПП первого поколения не полностью отвечают практическим запросам клиницистов. Они медленно конвертируются в активную форму и создают максимальный для эрадикации антисекреторный эффект лишь к пятому-восьмому дню терапии. В число препаратов этого класса входят также лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Они связываются с ферментами клеточной стенки париетальных клеток — Н+ , К+ -АТФазой, и являются самыми мощными средствами, контролирующими желудочное кислотообразование.

С помощью рН-метрии у НР-негативных добровольцев изучено действие новой лекарственной формы лосек МАПС. После курса лечения этим препаратом антисекреторный эффект

в дневное время оказался даже более выражен, чем при применении пантопразола . Однако фармацевтические компании, продолжавшие поиск новых, более эффективных антисекреторных средств, создали новый препарат — нексиум. Антисекреторный эффект нексиума превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности воздействия подобный же эффект омепразола в стандартных дозах 20 и 40 мг, пантопразола 40 мг и лансопразола 30 мг .

В связи с вышеизложенным большой интерес представляет новый ИПП — париет (рабепразол) . При лечении ЯБЖ И ДПК рекомендован прием париета в дозе 40 мг один раз в сутки или 20 мг через 12 ч. Наиболее эффективным, быстродействующим антисекреторным и антибактериальным препаратом в схемах эрадикации является париет в дозе 20 мг два раза в день. Его не надо назначать за семь дней до начала лечения антибиотиками, как в случае применения других ИПП, так как надежный антисекреторный эффект достигается уже в первый день лечения (из рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации).

К сожалению, наличие у некоторых больных резистентности НР к антибиотикам вынуждает исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori .

Так, нами изучена эффективность эрадикационных схем с применением резервных антибактериальных препаратов. Наилучший результат эрадикации (90%) был достигнут при использовании схемы: де-нол 240 мг два раза в день, 14 дней + тетрациклин 1 г/сут и фуразолидон 200 мг два раза в день, семь дней.

Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день это можно связать с тем, что при длительной персистенции НР развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск развития карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в СО желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание. Отмечено, что концентрация ранитидина повышается у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией гепатопанкреатобилиарной области .

«Ахилесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота осложнений. Доказано, что эрадикация НР полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Так, в ходе четырех крупных исследований изучалось течение язвенной болезни у пациентов, у которых она манифестировала кровотечением (см. рисунок 2). Как видно, из представленных данных, любой другой вид лечения не исключает опасности повторного кровотечения, — в течение года после предыдущего кровотечения оно рецидивирует примерно у каждого третьего больного. В случае же эрадикации НP кровотечения не повторяются вовсе (см. рисунок 2).

Оценка эффективности эрадикации проводится после завершения лечения и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori . В «Рекомендациях» четко определяется схема проведения этого этапа диагностики:

• сроки проведения - не ранее, чем через четыре-шесть недель после окончания курса противохеликобактерной терапии, либо после лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;
• диагностика эрадикации осуществляется при помощи как минимум двух из указанных диагностических методов, причем при использовании способов, делающих возможным непосредственное обнаружение бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Нельзя недооценивать роль антацидных препаратов в лечении ЯБЖ и ДПК. Данные препараты, известные еще с глубокой древности, понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам — альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При обострении ЯБЖ и ДПК в комплексном лечении мы использовали рутацид в дозе 500 мг три раза в день + одна таблетка перед сном. На фоне приема этого средства симптомы желудочной диспепсии исчезали

к концу первого-второго дня лечения. Несмотря на введение в медицинскую практику современных ингибиторов желудочной секреции антациды сохраняют значение как эффективное средство лечения больных с ЯБЖ и ДПК.

В результате лечения должна быть достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия, при отрицательных результатах НР-тестирования.

Следует отметить, что мы очень редко сталкиваемся со случаями, когда у больного имеется изолированная язва. Лечение сочетанной патологии сопряжено с рядом проблем.

Иногда консервативная терапия оказывается неэффективной. Это может быть обусловлено двумя факторами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв. Проведенный анализ выявил причины частых рецидивов в течении ЯБ, это — НР-инфекция, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие осложнений ЯБ в анамнезе, а также низкая комплаентность. В качестве факторов, способствующих формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать вышеперечисленные причины, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.

В заключение следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность разработки отечественных стандартов лечения ЯБЖ И ДПК и скорейшего их внедрения в практику врача — терапевта и гастроэнтеролога. Важные аргументы в пользу проведения антихеликобактерного лечения получены при оценке соотношения стоимость/эффективность. ЯБ широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация H. pylori снижает как прямые, так и косвенные затраты при ЯБ, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и, в ряде случаев, хирургическое лечение.

Таким образом, современная медикаментозная терапия ЯБ ДПК и ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.

Литература.

И. В. Маев , доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва

17698 0

Консервативное лечение ЯБ. Консервативное лечение ЯБ показано при ее иеосложненной форме. Общие ее принципы, особенно при ЯБ ДПК, основаны на устранении действия кислотно-пептического, агрессивного фактора СО. Оно включает широкий комплекс мероприятий: режим, диету (лечебное питание), медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Определенный эффект дает применение седативных средств, транквилизаторов. Назначают препараты брома, как самостоятельно, так и в сочетании с валерианой и малыми дозами фенобарбитала, тазепам, элениум, реланиум, триоксазин (в обычных дозах и на короткий срок).

Важно обеспечить больному сон продолжительностью не менее 8 ч. Лечебное питание при ЯБ включает режим питания и рациональное сочетание его с другими лечебными мероприятиями. Применяется противоязвенная диета М.И. Певзнера, которая включает три лечебных стола (№ 1а, 16,1). Частое (5-6 раз) дробное питание положительно влияет на симптоматику заболевания.
Ухудшает заживление язв курение. Особенно это касается больных с язвой желудка, поскольку никотин усиливает дуоденогастральный рефлюкс.

В основе лекарственной терапии ЯБ лежат принципы снижения агрессивных и повышения защитных факторов. Назначают препараты, улучшающие состояние защитного барьера СО, повышающие регенерацию СО, седативные средства. В ранние сроки заболевания у 70% больных комплексное медикаментозное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект.

Что касается язвы желудка, то стойкое излечение консервативными мероприятиями при них довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75-80% больных. Показаны антацидные и адсорбентные препараты, уменьшающие отрицательное действие кислотно-пептического фактора (магния окись, кальция карбонат, магния трисиликат, алюминия гидроокись). Широкое применение получил необсорбируемый гель, в состав которого входят препараты магния и алюминия (алмагель, фосфалюгель, викалин). Препараты типа алмагеля рекомендуют принимать 3-4 раза в день, после приема пищи и вечером перед сном.

Благоприятное влияние на заживление язвы, а также на предупреждение обострения заболевания оказывает викалин (по 1-2 таблетки в межпищеварительном периоде и вечером перед сном). Из антацидных препаратов назначают гастрофарм. Из препаратов, улучшающих тканевой обмен и усиливающих репаративные процессы (репарантов), хороший эффект оказывает облепиховое масло, оксиферискарбон, солкосерил (в обычных дозах 20 дней), дезоксикортикостерон ацетат, метилурацил.

Назначают антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина — циметидин, тагамет, гистодил, ранитидин, фамитидин (по 200 мг 3-4 раза в день во время еды и по 400 мг перед сном или в/м по 200 мг через 4-6 ч). Эффективность циметидина повышается при сочетании его с антихолинергическими препаратами.

Для ЯБ используют также М-холиноблокаторы. С целью уменьшения желудочной секреции и устранения спастических явлений применяют атропин сульфат в виде подкожных инъекций 1-2 раза в день или внутрь по 5-10 капель 0,1%-го раствора. Применяют также метацин, платифиллина гидротартрат, пирензепин, гастроцепин — 25-50 мг утром перед завтраком и вечером перед сном или в/м 10 мг 2-3 раза в сутки. Благоприятное влияние на течение ЯБ оказывают ганглиоблокаторы (бензогексоний). Бензогексоний применяют по 0,2 мл 2,5%-го раствора подкожно 4 раза в день за 1 ч до еды. Считают целесообразным сочетать атропин сульфата, бензогексония и тиамина.

Находят применение также центральные холиноблокаторы (арпенал, метамизин). К препаратам, подавляющим желудочную секрецию, относят также простогландины, блокаторы гастриновых рецепторов (проглумид), блокаторы Н/К — АТФазы (омепразол), пищеварительные гормоны (секретин), средства, оказывающие влияние на обмен гистамина в СО желудка. Омепразол применяют внутрь по 30 мг 1 раз в сутки (утром и вечером).

Существенное значение имеет применение средств, усиливающих образование слизи, играющей важную защитную роль (цитопротекторы). Из этих препаратов назначают сукральфат (0,5-1,02 внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды и вечером перед сном натощак или денол (курс 4-8 нед.), биогастрон, карбиноксолон). Из симптоматических средств назначают церукал (1 таблетка 4 раза в день до еды или в/м по 10 мг 2 раза в день) или эглонил. Хороший эффект оказывают миогенные спазмолитики (папаверин, галидор по 1 таблетки 3-4 раза вдень или 100 мг в/м 2 раза в день).

Физиотерапевтическое лечение показано как в фазе обострения, так и в неактивной фазе. При обострении эффективны тепловые процедуры, соллюкс, УВЧ на область шейных вегетативных узлов. При стихании обострения целесообразно применение диатермии, УВЧ, электрофореза лекарственных веществ (папаверина гидрохлорида, 5-10%-го раствора новокаина, бензогексония, атропина сульфата и ганглиоблокатора). Под влиянием этих препаратов происходит медикаментозная, или химическая, ваготомия, по результатам которой можно до операции судить об эффективности хирургической ваготомии. Эта проба заключается во введении 50 мг гексометония и 0,3 мл атропина сульфата и выполняется по вышеописанной методике (Yillуspie и Кау, 1961). Важное значение имеет курортное лечение в Боржоми, Железноводске, Ессентуках, Трусковце, Мооршине, Арзни, Джермуке и др.

Оперативное лечение. В настоящее время для выбора метода операции применяют ряд проб, позволяющих в предоперационный период выявить предрасположенность больного к развитию после операции демпинг-синдрома. С этой целью в тощую кишку вводится 15 мл 50%-го раствора глюкозы и исследуется реакция больного на быстрое, непорционное поступление гипертонического раствора в кишечник, минуя привратник, т.е. в условиях, которые возникают после резекции желудка (Fisher, 1955; Borgslrоm, 1960). Положение зонда контролируют с помощью РИ. Таким образом, к выбору метода операции для каждого больного подходят индивидуально (А.Ф. Черноусов и соавт., 1996).

Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным показаниям относятся: перфорация, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию язвы желудка, неостана вливаемое кровотечение; к относительным относятся: каллезные язвы с выраженным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвы большой кривизны и кардиальной части желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся, часто рецидивирующие язвы, а также тяжелое течение заболевания при безуспешности консервативного лечения рецидива в течение 4-6 нед. (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Н.М. Кузин и соавт., 1999).

Относительными показаниями к хирургическому лечению неосложненной язвы ДПК считают ее длительное существование с частыми рецидивами, четкими эндоскопическими или рентгенологическими признаками, когда консервативное лечение безуспешно и больные теряют трудоспособность (Ю.М. Панцырев, В.М. Сидоренко, 1988; Дж.С. Абдуллов, 1999), а также множественные язвы с высокой кислотностью ЖС, повторные кровотечения в анамнезе; рецидивы пептической язвы после ушивания прободной язвы.

Хирургическое лечение язвы желудка показано больным:
а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед.;
б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе;
в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка;
г) при подозрении на малигнизацию язвы.

Безуспешность консервативного лечения становится наиболее вероятной при сочетании дуоденальной язвы с желудочной, при язвах пилорического канала, а также при рецидивах заболевания после серьезных осложнений язвы в анамнезе. К этой же группе условно относят больных с клиническими признаками пенетрации язвы в ПЖ. Особенность течения желудочной язвы, в первую очередь высокая вероятность ее малигнизации, диктует необходимость более решительного подхода в выборе метода ее лечения. Опыт показывает, что большинство ХЯ желудка следует лечить оперативно, оставив консервативный метод для впервые выявленных язв, поддающихся консервативному лечению в сроки до 6-8 нед. (Ю.Б. Мартов и соавт., 1995).

Оперативному лечению подлежат множественные язвы, сочетающиеся с ахилией и высокой кислотностью, каллезные язвы желудка, особенно при ахилии, язвы больших размеров (1,5-2 см в диаметре). Цель хирургического лечения ЯБ — обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений при перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания.

Безуспешность консервативного лечения является наиболее частым показанием к операции. Чем длительнее заболевание, тем чаше возникают обострения, тем больше развиваются сопутствующие нарушения функций ПЖ, печени и ЖП. При слишком длительном лечении больного консервативно с каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат операции, ибо после операции адаптация и компенсация процессов пищеварения в значительной степени зависят от внешнесекреторной функции ПЖ, желчевыделения.

Язвы каллезные, пенетрируюшие в соседние органы, плохо заживают, осложняются кровотечением, стенозом ДПК. Хирургическое лечение таких язв фактически является профилактикой опасных для жизни больного осложнений. Операция при этом показана, не дожидаясь развития осложнений. Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показанием к операции, потому что кровотечения часто рецидивируют и бывают профузными, а в этих условиях операция представляет большой риск.

Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к операции, потому что возникшее ранее осложнение указывает на высокую агрессивность кислотно-пептического фактора. С одной стороны, возможность успеха консервативного лечения при таких условиях уменьшается, а с другой — весьма возможно возникновение повторного прободения или кровотечения.

Дифференциация показаний, выбор метода и оперативного объема проводится на основании клинико-патофизиологических особенностей, тщательного анализа показателей функциональных проб, исследований желудочной секреции, учета локализации и характера язвы.

При выборе метода оперативного лечения ЯБ обычно принимают во внимание четыре основных момента:
1) состояние желудочной секреции;
2) предрасположенность к развитию функциональных расстройств;
3) общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности ЦНС, наличие сопутствующих заболеваний);
4) анатомо-морфологические особенности язвенного процесса.

Залогом успеха хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК является дифференцированный выбор оперативного вмешательства по строго обоснованным показаниям, при условии правильного технического выполнения операции. Такой подход позволяет устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить лучшие отдаленные функциональные результаты. При дуоденальной язве, неподдающейся адекватной консервативной терапии, обосновано применение оперативных вмешательств, обеспечивающих надежное снижение желудочной секреции при максимальном бережном отношении к желудку.

Из большого числа проб, предложенных для изучения желудочной секреции, наиболее широко применяют максимальный гистаминовый тест Кея, инсулиновый пентагастриновый тест Барона. Кроме того, применяют медикаментозную ваготомию по Джилеспи-Кею, исследование ночной желудочной секреции по Драгстедту и др.

Максимальный гистаминовый тест основан на том, что гистамин в дозе 0,4 мг на 10 кг массы тела больного вызывает максимальную стимуляцию желудочной секреции. Этот тест противопоказан при аллергических заболеваниях, тяжелых заболеваниях сердца и легких. Применение его допустимо не ранее чем через 1 мес. после желудочного кровотечения.

В последнее время вместо гистамина применяется гисталог, который не имеет побочных эффектов гистамина. При применении гисталога нет необходимости введения антигистаминовых препаратов. Гисталог вводят в/м по 0,5 мг/кг. Пентагастрин стимулирует желудочную секрецию подобно гистрину. Максимальный ответ наблюдается при введении 6 мкг/кг подкожно или в/м. Этот препарат является наиболее безопасным и легко переносимым стимулятором желудочной секреции.

Для установления показаний к ваготомии изучают желудочную секрецию при помощи максимального гистаминового теста.

Методы оперативного лечения. В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК является резекция желудка. Успех этой операции объясняется, в первую очередь, тем, что она патогенетически более обоснована и, следовательно, более эффективна. После этой операции полностью устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции, а также уменьшается количество кислотопродуцируюших клеток и тем самым снижается продукция СК. Это достигается различными путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии и др.

Методы дистальной резекции желудка:
а — по Бильрот-I, б — по Габереру—Финнею; в — по Гофмейстеру—Финстереру; г — по Бальфуру

Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через ДПК. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации ДПК, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов. После обширной дистальной резекции желудка у большинства больных наступает ахлоргидрия, рецидивы язвы возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%.

У 10-15 % перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления ЯБ и является причиной повторных операций и инвалидности (М.И. Кузин, 1987; А.К. Бабалич, 1999).

При язве желудка выбор метода операции определяется особенностями (атрофические изменения СО, нормальная или даже сниженная продукция СК, возможность ракового превращения) и локализацией язвы.

Если нет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвы при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4 желудка с одновременным удалением соответствующих участков сальника и регионарных лимфатических узлов.

Резекция желудка является наиболее распространенной операцией для лечения ЯБ желудка и ДПК. Эффективность ее связана не только с тем, что удаляется пораженный язвой отдел желудка, а главным образом с той перестройкой секреторной и моторной функций, которая наступает после операции. Удаление привратника, антрального отдела и части тела желудка приводит к резкому снижению кислотности ЖС вплоть до ахилии, снимается спазм привратника, облегчается эвакуация желудочного содержимого. После резекции желудок лишается 60-70% выделительной поверхности вместе с источником продукции гастрина, что ликвидирует вторую фазу желудочного пищеварения. Действие 1-й и 3-й фаз при этом также резко сокращается.

Из многочисленных способов резекции желудка наибольшее распространение получила операция по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера. Как правило, удаляется 2/3 желудка. Чем проксимальнее расположена язва, тем большая часть желудка резецируется. При язвах субкардиального или кардиального отдела или при множественных язвах желудка приходится прибегать к полному удалению желудка (гастроэктомия) с наложением соустья между пищеводом и петлей тощей кишки, с добавлением межкишечного анастомоза по Брауну или У-образного анастомоза по Ру, который предохраняет пищевод от забрасывания содержимого ДПК.

Резекция желудка по способу Бильрот-II может быть выполнена в двух модификациях: с короткой приводящей петлей и длинной с добавлением ЭЭА по Брауну или Ру. При затруднении в закрытии культи ДПК, а также при высоких резекциях желудка последний способ считается предпочтительным.

По-прежнему наблюдается большой интерес к резекции желудка по способу Бильрот-1 как более физиологическому, после которой демпинг-синдром развивается реже.

При локализации язвы в ДПК рекомендуют мобилизовать ее верхнюю горизонтальную часть и стремиться пересечь кишку дистальнее язвы. Однако при низком расположении язвы, вблизи БДС и печеночно-двенадцатиперстной связки, удаление язвы не всегда представляется возможным. В таких случаях удовлетворительные результаты даст резекция «для выключения» по Финстереру, при которой производится типичная резекция желудка по одной из модификаций способа Бильрот-II, но язва остается в культе ДПК. Отключения язвы и наступающее после операции снижение кислотности приводят к заживлению язвы.

При язвах, пенетрирующих в головку ПЖ, или при расположении язвы на задней стенке закрытие культи ДПК может быть произведено по методу «улитки» по С.С. Юдину.
В послеоперационный период больному придают возвышенное (фовлеровское) положение. Внутривенно вводят раствор Рингера (1-1,5 л), комплекс витаминов, при необходимости производят переливание крови, советуют заниматься ранней дыхательной гимнастикой, для разгрузки культи вводят постоянный нозогастральный зонд. Назначают антибиотики.

При гладком течении со второго дня разрешается пить (чай, морс, вода), с 3-4-го дня — употреблять яичные белки, простоквашу, протертые супы, бульон, с 5-го дня — отварное протертое мясо, мясное суфле, каши, яйца, кисели, компоты, с 8-го дня — обычная для язвенных больных диета. Около 20-25 % больных после резекции желудка значительно теряют в весе.

Благодаря усовершенствованию техники резекции, улучшению методов обезболивания и подготовки больных к операции летальность после резекции желудка при ЯБ снизилась. Летальность относительно выше у лиц пожилого и старческого возраста. Однако, несмотря на то что резекция желудка в большинстве случаев приводит к излечению ЯБ, она не смогла полностью удовлетворить все требования, предъявляемые к методам оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК, а именно: надежно устранить кислотно-пептический фактор, пострезекционные осложнения, уменьшить летальность и др. (В.Н. Чернов и соавт, 1993).

Дальнейшее изучение физиологии желудка, этиологии и патогенеза ЯБ показало, что одной из причин возникновения пептических язв является неустраненный вагусный механизм регуляции желудочной секреции (А.В. Шапошников и соавт., 1989).

Принцип хирургического лечения ЯБ ДПК отличается от принципов лечения ЯБ желудка в связи с особенностями патогенеза и морфологии этого заболевания (A.A. Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987). Предложенная Dragstedt (1945) ваготомия при ЯБ ДПК вначале применялась как самостоятельная операция. Последняя, устраняя влияние БН, приводила к длительной задержке желудочного содержимого с последующим возникновением язв. В связи с этим было предложено сочетать ваготомию с дренирующей операцией или резекцией 40-50 % тела желудка (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

В дальнейшем была предложена СЖВ, при которой производят денервацию только желудка и сохраняют иннервацию печени, ПЖ и ТК.

При сочетании ваготомии с резекцией антральной части желудка устраняются оба механизма регуляции желудочной секреции, а при ваготомии с дренирующей операцией (ГЭА, пилоропластикой, ГДА) устраняется вагусный механизм и снижается активность гормонального механизма желудочной секреции (М. Г. Кутяков и соавт, 2000).

Holle, Hart (1964) предложили СПВ, при которой производится денервация только кислотопродуцирующей зоны, но сохраняется иннервация пилороантральной части желудка, что сохраняет порционную эвакуацию из желудка и предупреждает развитие демпинг-синдрома.

Существующие методы оперативного лечения ЯБ ДПК разделяют на три группы (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; А.А. Курыгин и соавт, 1992).

I. Резекция желудка:
1) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка по Бильрот-I;
2) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка по Бильрот-II;
3) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938);
4) медиальная сегментарная резекция 40-50% тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen, 1952);
5) сегментарная резекция 40-50% тела желудка с сохранением иннервации антральной его части (Ferguson, I960); 6) проксимальная резекция желудка (Deloyers, 1955); 7) фундусэктомия и тубулярная резекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Ваготомия:
1) стволовая ваготомия (СВ) с ГЭА (Dragstedt, 1945);
2) СВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (Weinberg, 1947);
3) СВ с пилоропластикой по Финнею (Hendry, 1961);
4) СВ с ГДА (Lagrot, 1959);
5) СЖВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (Burge, I960);
6) СЖВ с пилоропластикой по Финнею;
7) СЖВ с ГДА (Schreiber, 1965);
8) СПВ с пилоропластикой и без нее (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Ваготомия с резекцией желудка:
1) СВ с резекцией 40-50% желудка по Бильрот-I (Edwards, 1947);
2) СВ с резекцией 30-50% желудка по Бильрот-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) СПВ с резекцией до 20% желудка по Бильрот-I (Hollе, 1967);
4) СЖВ с антрумэктомией по Бильрот-I с сохранением привратника (А.Л. Шалимов, 1967);
5) СЖВ с сегментарной резекцией 50% тела желудка с пилоропластикой (Wangesteen—Berne, 1955);
6) СЖВ с удалением СО антральной части желудка (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Для хирургического лечения ЯБ ДПК применяют следующие методы операций.
При ЯБ желудка применяют несколько иные методы оперативного лечения. Для устранения кислотно-пептического фактора считается возможным применение меньших по объему резекций желудка, что позволяет закончить операцию прямым ГДА по Бильрот-I (С.С. Юдин, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Возможно также сохранение привратника для профилактики демпинг-синдрома (А.А. Шалимов, 1964; А.И. Горбашко, 1994; Т. Maki, 1967).

Было установлено, что в возникновении язвы желудка определенную роль играет стаз желудочного содержимого, который наступает вследствие пилороспазма, стеноза привратника. В связи с этим появились предложения применить дренирующие операции (пилоропластику). Однако применение одной пилоропластики оказалось недостаточным, поэтому появились предложения сочетать ее с ваготомией и производить срочное ГИ ткани язвы. Lollinger (1963) дополнил ваготомию с пилоропластикой клиновидным иссечением язвы малой кривизны. Johnston et al. (1972) предложили применять при язве желудка СПВ без дренирующей операции с ее иссечением.

Поиск более современных методов лечения ЯБ желудка продолжается. Особенностью язвы желудка является ее широкая локализация (от привратника до кардиальной части и дна). Затруднения возникают при удалении высоко расположенных язв, а также язв в области дна. В таких случаях применяют лестничную резекцию по Шемакеру—Шмидену—Поше, резекцию кардиальной части желудка, резекцию желудка по Келлингу— Мадленеру, ваготомию с иссечением язвы и дренирующей операцией. Эту операцию преимущественно выполняют у пожилых больных с низкой кислотностью ЖС при отсутствии злокачественного перерождения язвы.

При язвах дистальной половины желудка применяют следующие операции:
1) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-1;
2) дистальную резекцию 50% желудка с сохранением привратника и с СЖВ или без нее (А.Л. Шалимов, 1964);
3) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-II в различных модификациях;
4) дистальную резекцию 65-75% желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938);
5) СВ или СЖВ с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы с пилоропластикой (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) СПВ с иссечением язвы (Johnston et al., 1972).

Методы хирургического лечения ЯБ ДПК (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — резекция желудка по Бильрот-I, 2 — резекция желудка по Бильрот-II; 3 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 4 — СВ с гастроэнтеростомией (по Dragstedt); 5 — резекция дна желудка с гастроэнтеростомией (пo Wangensteen); 6 — резекция желудка по Бильрот-II с ваготомией; 7 — СВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микулину (по Weinberg); 8 — сегментарная резекция тела желудка с пилоропластикой (пo Wangensteen); 9 — проксимальная резекция желудка по Deloyers; 10 — СВ с гастродуоденостомией (по Lagrot), 11 — селективная ваготомия и слизистая антрумэктомия (пo Martin, Kirk, Grassi); 12 — сегментарная резекция желудка с иннервируемой антральной частью желудка (по Ferguson); 13 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Виrge); 14 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (по Griffith); 15 — СВ с пилоропластикой по Финнею (по Hendry); 16 — селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-I (пo Harkin, Nyhus); 17— селективная ваготомия, сегментарная резекция желудка, пилоропластика (по Wangensteen—Beme); 18 — резекция желудка с сохранением привратника (пo А.А. Шалимову); 19 — селективная ваготомия с гастродуоденостомией (пo Schreiber); 20 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (по А.А Шалимову); 21 — селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (пo Holle), 22 — селективная проксимальная ваготомия с резекцией желудка по Бильрот-I (пo Holle)