Тромбофлебит этиология. Тромбофлебит глубоких и поверхностных вен: острый и хронический. Диагностика, лечение, профилактика. Тромбофлебит нижних конечностей — симптомы заболевания

Что такое тромбофлебит? Воспалительные реакции в венозных стенках, сопровождающиеся образованием в их просветах кровяных сгустков, получило в медицине название – тромбофлебит (тромбоз). В 90% случаев заболеванию подвержены сосуды ног – поверхностная и глубокая венозные сети и соединяющие их перфорирующие вены.

В качестве близкородственного заболевания можно отметить – флеботромбоз, характеризующийся такими же признаками (тромбы в венозных полостях), но без влияния воспалительных реакций. Такая болезнь не отличается длительным течением, потому, что любая сосудистая патология всегда завершается процессами воспаления и развитием тромбофлебита.

Наиболее часто патология проявляется тромбозом поверхностных подкожных вен, развивающегося в сопровождении или (нарушении венозного оттока). В этом случае, болезнь часто повторяется, прогрессирует, чревата различными осложнениями.

Этиология: причины и условия развития тромбофлебита

До средины прошлого века образование тромбов внутри сосудов было абсолютной загадкой. Почему, та же самая кровь, в одних случаях бежит по сосудам беспрепятственно, в других – закупоривает сгустками их просвет?

Знаменитый немецкий врач, Рудольф Вихров, работая в берлинской клинике Шарите, занимался изучением различных механизмов, влияющих на изменение структуры форменных элементов плазмы и выявление предпосылок к развитию тромбозов.

Он выделил основные составляющие развития болезни, оставшиеся в практике современной медицины под определением триединства Вихрова (Trias) Его составляющая обусловлена:

1. Изменением сосудистой структуры, непосредственно внутренней выстилки сосудов

Немаловажным фактором являются любые деструктивные изменения внутренней сосудистой оболочки, включающие травматическое воздействие. Было замечено, что скопление кровяных сгустков всегда происходит в зонах явных структурных изменений в сосудистых стенках. Изначально гладкая, здоровая поверхность эндотелия приобретает шершавость в болезненных и поврежденных местах.

Небольшие кровяные сгустки, проплывая мимо, закрепляются на шершавой поверхности и оседают на стенке сосуда. Сгустки накапливаются, переплетаются между собой, образуя тромб, полностью перекрывающий сосудистый просвет. Патологические изменения в эндотелии могут вызывать различные причины:

• воспаление венозных стенок (флебит);
• воспалительные реакции, поражающие артерии (артериит);
• воспалительные процессы в сердечной структуре (эндокардит).

Способствуют деструктивным изменениям эпителиального внутрисосудистого слоя, микроорганизмы различных инфекций. Вследствие попадания огромной токсической массы в плазму крови, резко повышается возможность формирования тромбов, что вполне может стать причиной тромбофлебита

2. Изменение скорости кровотока

Доктором Вихровым было установлено: самые частые места в сосудистых руслах, где образуются сгустки – зоны неравномерного течения плазмы крови и изменение ее скорости. К примеру, течение в центральной части просвета – быстрое, а по краям сосуда ход замедляется, образуя завихрения.

Такая особенность кровотока характерна в местах суженых, либо расширенных зонах сосудистого русла. Что может быть следствием аневризмы или варикоза. Наиболее предрасположены к образованию тромбозов – места сосудистых разветвлений, где завихрения потока крови частое явление.

Нарушению скорости кровотока способствуют:

• травмы нижних конечностей, вследствие которых накладываются сдавливающие мягкие или гипсовые повязки;
• длительная обездвиженность конечностей;
• застой крови при сердечных патологиях, обусловленных несостоятельностью перекачки полного объема крови;
• системные и сосудистые заболевания, влияющие на процесс кровотока.

3. Гипервискозный синдром (густая кровь)

Еще одной причиной Вихров назвал «густую кровь». Сегодня такого термина в медицине нет, говорится об уровне ее вязкости. Эталонных нормативов не существует, у каждого из нас, уровень вязкости разный. Но, бывают обстоятельства, когда у одного пациента вязкость плазмы крови на разных сосудистых участках разный.

Основная причина тромбофлебита – аномальная потеря жидкости, обусловленная недостаточным поступления или избыточным выделением: сильная потливость, большие нагрузки, вызывающие жажду, или заболевания в сопровождении жара. Кроме того, на развитие тромбофлебита влияют показатели плазменных факторов противосвертывающей и свертывающей системы.

При совершенно идентичных обстоятельствах, уровень гиперкоагуляции (свертываемости) может показывать разные показатели – очень высокие, повышенные или пониженные, каждый конкретный случай обусловлен – особенными свойствами кроветворения (гемопоэза), обменными процессами, недостатком специфического протеина, затягивающего процесс свертывания плазмы (иногда, это врожденный дефект).

Частая причина развития тромбофлебита, кровь с нарушением гемостаза (растворение тромбов). Нарушению функции гемостаза способствуют:

• инфекционные заболевания;
• гормональные дисфункции;
• онкологические заболевания.

По своей природе, тромбофлебиты бывают инфекционными и не инфекционными (асептическими). Которые в свою очередь проявляются различными видами.

Инфекционная форма болезни проявляется:

1. Послеродовым или послеоперационным тромбозом;
2. Как следствие гнойно-воспалительных патологий (флегмоны, фурункулы, рожистые поражения);
3. При инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, грипп, туберкулез).

Неинфекционная (асептическая) форма:

1. Тромбофлебитом варикозных вен;
2. Тромбозом мигрирующим;
3. Посттравматическим;
4. Тромбозным образованием, вследствие сосудистых и сердечных заболеваний.

По характеру клинической картины – острым тромбофлебитом и формой хронического течения.

По зоне проявления (локализация) – поражением поверхностной и глубокой сети вен на конечностях, формой подвздошно-бедренного поражения

Первые признаки тромбофлебита, фото

проявления тромбофлебита, фото

Начало заболевания может проявиться неожиданно - при отличном самочувствии быстро формируются первые признаки тромбофлебита.

1. Болевым синдромом во время движения;
2. Субфебрильной лихорадкой и общим недомоганием;
3. Отечностью в области образования сгустка - чем ближе тромб расположен к паху, тем выражение отечность;
4. При пальпации отмечается плотность и болезненность вен;
5. Кожа над зоной поражения красная с синюшным оттенком, отечная и теплая;
6. Усиление отечности свидетельствует о .

Если на этой стадии вовремя не начать лечение, воспалительные реакции быстро распространяются по сосудистому руслу, значительно ухудшая состояние пациента.

Необходимо отметить, что существуют тромбозы, относящиеся к «немым» формам, не проявляющиеся вообще никакими симптомами. Ухудшение состояние пациента происходит постфактум – когда тромб полностью перекрывает сосудистый просвет.

Симптомы тромбофлебита, клиническая картина

Картина клинического проявления болезни в основном зависит от места расположения тромба, распространенности воспалительной реакции, уровня поражения окружающих тканей.

Симптомы поражения подкожных вен

Уже имеющиеся крупные узловые варикозные образования усугубляют ситуацию, проявляясь структурными изменениями сосудистых стенок. Узлы подвержены спаиванию с кожей, травмам и расчесам, что вызывает трофические изменения кожного покрова, способствующие легкому проникновению инфекции. Вследствие чего образуются воспалительные процессы и развивается тромбофлебит поверхностных вен. Симптоматика характеризуется:

• ограничением распространенности воспалительного процесса с местной локализацией тромбоза;
• редким ухудшением общего состояния;
• изменением структуры подкожных вен – болезненностью и плотностью в виде тяжей;
• неподвижностью, вызванной спаечным процессом между ними;
• воспалительными процессами подкожной клетчатки и кожи;
• уплотненной гиперемированной кожей с глянцевым отливом.

Наибольшему поражению подвержены венозная сеть бедра и голени. Отмечается распространенность отечности на лодыжку и увеличение паховых лимфоузлов. Обычно общее состояние не нарушается, болезненность при движении умеренная, не мешает сохранять пациенту работоспособность.

В запущенных случаях, распространение воспалительных реакций обостряет симптомы тромбофлебита. Отмечается резкое усиление боли и повышение температуры до высоких показателей. Сохранение острой симптоматики может продлиться до полутора месяца.

Особое внимание заслуживает подкожный мигрирующий тромбоз. Характер болезни обусловлен образованием большого количества тромботических сгустков в подкожных сосудах. Симптоматика характеризуется умеренным проявлением без нарушения общего самочувствия.

Положительный аспект обусловлен отсутствием каких-либо трофических изменений или следов. Через определенное время воспалительная реакция мигрирует в другую зону конечностей, чем полностью оправдывает название болезни.

Развитие такой патологии характерен для пострадавших от костных переломов области бедер или голени, лечение которых, осуществлялось операционными методиками. Или при полостных операциях и хирургическом лечении патологий грудной клетки. Образованию тромбоза способствует повышение коагуляционного фактора, необходимого для предотвращения кровотечений в процессе операции.

Симптомы тромбофлебита при локализации в глубокой венозной системе проявляются:

• тяжестью и усталостью ног, чувством распирания;
• сильно выраженной ;
• синюшной окраской кожи;
• острым нарушением легочного кровообращения (иногда является первым симптомом);
• фебрильной лихорадкой и глянцевой кожей;
• болезненным внутрисуставным синдромом;
• изменением местной температуры (холодная конечность);
• иногда признаками перитонита и функциональной непроходимостью кишечника.

При фоновом сопровождении заболевания (), отмечаются частые рецидивы каждый раз усугубляющие трофические изменения в тканях и нарушение процесса кровообращения. При наличии явных симптомов тромбофлебита, лечение не желательно откладывать в «долгий ящик».

Главная угроза – гнойные осложнения в виде , абсцесса или . А так же развитие тромбоэмболии. Исход может быть выражен в двух вариантах – непроходимостью малых кровеносных сосудов или закупоркой жизненно важных артерий, что приводит к летальности.

Диагностика и лечение тромбофлебита

Эффективность лечения зависит от точной диагностики, которая включает:

• диагностический осмотр хирургом;
• обследование сосудов УЗИ с допплерометрией;
• рентгеноконтрастную флебографию – изучение продвижения контрастного вещества, введенного в вену;
• применение специальных функциональных проб, позволяющих выявить венозное поражения на самых ранних стадиях.

Лечение обусловлено комплексным подходом, сочетающим медикаментозные и хирургические методики.

Метод консервативного лечения тромбофлебита включает:

1. Использование физиотерапевтических методик – введение антикоагулянтов с помощью электрофореза, водолечение с переменными ваннами, УВЧ процедуры.
2. Медикаментозные препараты – противовоспалительные, антикоагулянты для разжижения плазмы, спазмолитики и антибиотики.
3. Применение компрессионного белья предотвращающего сосудистые расширения повреждение их стенок – бинты специального назначения, колготки и гольфы для компрессии пораженных венозных стенок.

При несостоятельности консервативной терапии применяют радикальную и малоинвазивную хирургию.

1. Радикальный хирургический метод подразумевает удаление пораженной вены, для предотвращения дальнейшего распространения патологического процесса. Сегодня применяется в исключительных случаях, при обширном процессе, угрожающем жизни пациенту.
2. Методика эндовазальной лазерной коагуляции. В результате обработки лазером венозных стенок и тромбозного сгустка происходит склеивание сосуда, полностью выводя его из процесса кровообращения, направляя кровь по здоровому руслу.
3. Удаление тромба эндоскопическим методом. С помощью эндоскопических инструментов, введенных в сосуд, удаляется тромб и устанавливается специальный улавливающий фильтр или делается перевязка сосуда.
4. Склеивание пораженного русла методом склеротерапии – введение в сосуд специального состава.
5. Метод венозной тромбэктомии применяется для извлечение тромбозных згустков специальным катетером

Все эти методы достаточно эффективны. Позволяют пациентам вернуться к нормальной безболезненной жизни.

Компрессионное белье при тромбофлебите

Золотой стандарт лечения тромбозов при беременности – компрессионное белье. Его ношение обусловлено эффектом сдавливания поверхностной венозной системы, вызывая в ней повышение давления, улучшающего венозный отток.

Сдавленный колготками или чулками варикозный участок не позволит осесть в нем тромбу, что резко снизит риск развития воспалительных реакций и образование тромбоза.

При использовании компрессионного белья исключаются отечность и судорожные проявления, ноги практически не устают и беременность ничем не усложняется. Беременным женщинам рекомендуется:

• специально подобранные упражнения, улучшающие венозный отток;
• длительные пешие прогулки;
• при хронической патологии – вечерние прогулки не менее получаса;
• диета насыщенная фруктами и овощами, так как они являются стимуляторами гемодилюции (разведение сгущения).

Во избежание отечности не рекомендуется употребление большого количества жидкости и препаратов, влияющих на сосудистую систему (флеботоники). Подбор компрессионного белья при тромбофлебите должен осуществляться по рекомендации врача, учитывающего вид и степень компрессии изделий.

Относительно благоприятный тромбофлебит может в одночасье стать опасным для жизни больного. Многое зависит от локализации тромбофлебита, но в любом случае должно быть проведено своевременное лечение. Проводит его флеболог или в крайнем случае - хирург.

Тромбофлебит (ТФ) развивается на фоне ранее образованного кровяного сгустка в присутствии воспаления или повреждения венозного сосуда. Многие врожденные состояния могут предрасполагать пациентов к появлению тромбофлебита, особенно при наличии различных форм гиперкоагулопатии.

Встречаемость тромбофлебита между мужчинами и женщинами практически одинаковая. Средний возраст развития заболевания составляет 54 года для мужчин и 58 лет для женщин.

Травматические факторы воздействия также могут инициировать появление тромбофлебита. Кроме того, сохранение значительного рефлюкса в венозном сосуде, который был обработан склерозирующим веществом, может привести к флебиту. Чаще всего эта патология возникает, если поврежденные вены в области склеротерапии не были диагностированы и не поддавались лечению.

Видео: Тромбофлебит Как Заболевание

Описание

Тромбофлебит - расстройство кровообращения, при котором кровь проходит через вены не так быстро, как это нужно. Это происходит, когда сгусток крови (тромб) замедляет кровоток по сосуду - чаще всего в ногах, но также бывает в руках, а в некоторых случаях тромбофлебит развивается прямо под кожей или имеет более глубокое расположение.

“Тромбо” означает сгусток, а “флебит” - воспаление в венозном сосуде. Чаще всего подобное патологическое состояние возникает после травмы.

В большинстве случаев тромбофлебит неглубоких венах проходит самостоятельно, через неделю или две. В редких случаях эти заблокированные вены становятся причиной развития инфекции в месте нарушенного кровообращения. В тяжелых случаях возникает некроз тканей.

Флебит глубоких вен называется тромбофлебитом глубоких вен (или ТГВ, тромбозом глубоких вен). Поражает вены, расположенные глубже в руках и ногах. Сформированные сгустки крови могут разрушаться и эмболизировать, а далее перемещаться по кровеносной системе в легкие. Это потенциально опасное для жизни состояние, называемое легочной эмболией.

Немного статистики по тромбофлебиту:

• Приблизительная годовая встречаемость венозной тромбоэмболии на западе составляет 1 случай на 1000 людей.
• Пациенты с предшествующим поверхностным венозным тромбозом подвергаются повышенному риску тромбоза глубоких вен.
• Средний возраст европейцев, больных венозной тромбоэмболией, у более чем 15 000 пациентов составил 66,3 ± 16,9 года.

Причины

Поверхностный флебит обычно вызван локальным повреждением сосуда. На руках подобное может происходить в результате использования катетера, помещенного в вену, стенки которой начинают раздражаться и воспаляться. Также нагноившиеся раны на руках могут стать источником инфекции, которая во время своего распространения поражает сосуды, вызывая их воспаление.

На нижних конечностях поверхностный флебит нередко связан с варикозным расширением вен.

Причины глубокого тромбофлебита рассматриваются следующие:

• Длительное обездвиживание (если человек не активен в течение долгого времени кровь в венах имеет тенденцию сгущаться)
• Расстройства системы свертывания крови, которые нередко бывают наследственными.

К факторам риска по ТГВ относятся:

• Продолжительная гиподинамия (например, длительный перелет или поездка на машине, иммобилизация конечности в литой или шинной форме, послеоперационный период или во время тяжелой болезни, сидячий образ жизни, бездеятельность с небольшим или полным отсутствием упражнений)
• Курение, особенно в сочетании с заместительной гормональной терапией или противозачаточными таблетками
• Беременность, поскольку увеличенная матка может также сжимать большие вены в тазу, увеличивая риск свертывания крови и развития варикозного расширения вен
• Некоторые заболевания, такие как рак или расстройства крови, которые влияют на ее свертываемость
• Травмы или переломы рук / ног
• Лишний вес

Видео: Постинъекционный тромбофлебит

Клиника

Клинические проявления при тромбофлебите зависят от разновидности патологии и объема поражения венозной системы.

Поверхностный флебит

• Обычно наблюдается медленное покраснение кожных покровов вдоль поверхностных вен. Длинную, тонкую красную дорожку можно сразу заметить, поскольку чаще всего воспаление следует по пути поверхностной вены. Иногда флебит принимает паукообразный вид, особенно если в патологический процесс вовлечены более мелкие сосуды.
• Область поражения может ощущаться как твердая, теплая и крайне чувствительная. Нередко кожа вокруг вены зудит и опухает.
• В месте воспаления нередко ощущается пульсация и повышение температуры.
• Симптомы могут усугубляться, если конечность опущена, особенно когда приходиться первый раз вставать с постели утром.
• У некоторых больных развивается лихорадочное состояние.
• Если кроме тромбофлебита развивается инфекционный процесс, тогда может появиться покраснение, лихорадка, боль, отек или другие изменения кожных покровов.

Тромбофлебит глубоких вен

Классические признаки и симптомы включают:

• покраснение кожи;
• ощущение теплоты;
• появление отека в месте поражения;
• болезненные ощущения в пораженной конечности.

Часто визуально видно, как одна конечность имеет большие размеры, чем другая. Иногда окраска кожи приобретает голубоватый оттенок.

Когда нужна немедленная медицинская помощь?

При появлении отека или боли в конечности не стоит откладывать визит к врачу. Это особенно актуально, если существуют факторы риска тромбофлебита глубоких вен, включая длительный переезд, постельный режим или недавнюю операцию.

Тромбофлебит глубоких вен требует немедленной медицинской помощи, особенно если у пациента есть какие-либо из следующих признаков и симптомов:

• Высокая температура с любыми симптомами в руке или ноге
• Сильное увеличение размеров конечности
• Тяжелая боль и выраженный отек в руке или ноге
• Боль в грудной клетке и одышка, которые могут быть симптомами легочной эмболии.

Диагностика

Первоначальная оценка пораженной руки или ноги начинается во время физического осмотра врачом больного. Диагноз поверхностного флебита часто делается клинически, и дальнейшие тесты не требуются.

Если есть опасения по поводу тромбоза глубоких вен, тогда может потребоваться проведение лабораторных и инструментальных исследований.

• Определение D-димера . Это химическое вещество, которое выделяется сгустками крови, когда они начинают распадаться. Если этот анализ крови нормальный, то образование тромбов отсутствует. К сожалению, тест не способен указать, где именно находится тромб. Например, он будет положительным у людей с синяком и у тех, кто недавно перенес операцию. Этот анализ крови делается только при наличии низкого риска присутствия ТГВ. Положительный тест должен обязательно дополняться инструментальным исследованием возможной пораженной области.
• Ультразвуковая диагностика . Может помочь обнаружить тромбы или места заблокированного кровотока, особенно в крупных и проксимальных венозных сосудах. Тест является неинвазивным и быстро проводится, также он считается относительно безболезненным.
• Венография. Если УЗД оказалось недостаточно, недалеко от места поражения вводится контрастное вещество, после чего с помощью рентгенографии делают снимки и оценивают состояние сосудов.
• Компьютерная томография. В некоторых случаях дополняется ангиографией, что позволяет установить более точные характеристики кровотока и размеры пораженного участка. Считается относительно безвредным методом, хотя и довольно дорогостоящим.

Лечение

В домашних условиях может проводиться терапия только при поверхностном тромбофлебите. В подобной ситуации должны быть выполнены следующие шаги:

• К пораженному участку нужно приложить теплый компресс.
• При согласии врача могут быть приняты подходящие препараты:(ибупрофен, противовоспалительное лекарство, болеутоляющее или местное антибактериальное средства).
• При поражении ноги нередко используют компрессионные чулки, которые улучшают кровоток и могут помочь облегчить боль и отечность, снизить риск развития ТГВ.

Лечение тромбофлебита глубоких вен

Если диагноз - тромбофлебит глубоких вен, для предотвращения легочной эмболии требуется прием антикоагулянтов. Эти препараты могут приниматься только по назначению врача, поскольку при их передозировке возможно сильное кровотечение.

Первоначальное лечение может быть начато с эноксапарина (Lovenox) - инъекционного лекарственного средства, которое немедленно разбавляет кровь. Также может использоваться варфарин (Coumadin), который начинает действовать немедленно, но при этом нужно несколько дней, чтобы достичь терапевтической концентрации в крови. По этой причине Lovenox используется в качестве промежуточной терапии, пока “набирает обороты” варфарин.

Дополнительно сдается анализ крови, который помогает оценить функцию свертывания крови. Используется в качестве руководства для определения дозировки варфарина.

Хирургические способы лечения тромбофлебита:

• флебэктомия;
• лигирование и десорбция;
• эндовенозная радиочастотная абляция;
• эндовенозная лазерная абляция.

Все эти способы используются после устранения острых признаков тромбофлебита и, как правило, направлены на лечение крупных венозных сосудов.

Видео: Тромбофлебит, лечение. Как лечить тромбофлебит. Проверено!

Прогноз

Поверхностный тромбофлебит редко вызывает серьезные осложнения и обычно после проведенного лечения довольно быстро устраняется боль, повышение температуры и.отечность. Несмотря на благоприятное течение, при отсутствии адекватного лечение поверхностный ТФ может затронуть более глубоко расположенные сосуды, что в конечном итоге нередко осложняется легочной эмболией.

Тромбоэмболия глубоких вен потенциально опасна для жизни, если ее не лечить, и ее наиболее частым осложнением является легочная эмболия. Поэтому важно выяснить причины возникновения ТГВ и минимизировать факторы риска для возможного рецидива болезни.

TГВ может стать причиной повреждения внутренней структуры вен, что в конечном итоге приводит к такому осложнению, как посттромбофлебитовая конечность с хроническим опуханием и болью.

Профилактика

Лучший способ предотвратить тромбофлебит - вести активный образ жизни. Для этого стоит проводить ежедневные занятия по допустимому виду спорту: ходьбе, плаванию, бегу трусцой, велоспорту, танцам и т. д. Также важно придерживаться следующих рекомендаций:

• Избегать длительного сидения или лежания
• Избегать постельного режима в течение длительного времени. Если же постельный режим крайне необходим, тогда можно носить компрессионные чулки
• Во время длительной поездки нужно периодически и по возможности вставать и перемещаться, делать допустимые упражнения для рук и ног. При этом важно пить достаточное количество жидкости

Видео: ПРОФИЛАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБОВ: что необходимо знать!

Характеризуется таким состоянием вен, при котором происходит закупорка просвета вены тромбом с выраженными местными и общими явлениями.

Этиология.

Для возникновения тромбофлебита играют роль три фактора - замедление венозного кровотока, воспаление стенки вены и изменения физико-химического состава крови (то есть нарушается содержание фибриногена в крови, снижается активность фибринолиза, повышается содержание тромбоцитов).

Тромбофлебит является наиболее частым осложнением венозного расширения вен. Развитию тромбофлебита способствует длительное пребывание в постели, вызванное тем или иным заболеванием, травмой.

Патогенез

При замедлении кровотока лейкоциты фиксируются к внутренней оболочке вены на фоне воспаления его эндотелия.

Наблюдения свидетельствуют, что тромбофлебит является одним из ранних симптомов рака внутренних органов. Такие воспалительные заболевания, как тиф также способствуют образованию тромбофлебита.

Классификация по Мейо:

1. Местный тромбофлебит - развивается на фоне варикозного расширения вен.

2. Тромбофлебит, возникающий после инъекции склерозирующих или химических веществ.

3. Тромбофлебит на почве травмы.

4. Тромбофлебит, возникающий в связи с нагноительным процессом в мягких тканях.

5. Тромбофлебит, возникающий вследствие ишемии, вызванной закупоркой сосудов, чаще артерий.

Различают: острые, подострые, хронические и рецидивирующие тромбофлебиты.

Клиника

Боль - постоянный симптом тромбофлебита, возникает внезапно. Интенсивность тем больше, чем больший участок вены поражён. В горизонтальном положении конечности боль уменьшается. Боль сочетается с ощущением тяжести, распирания, утомления в конечности, усиливающейся к вечеру.

Отёк и индурация тканей - наблюдаются у всех больных. Величина отёка зависит от уровня тромбоза и его протяжённости. Индурация или, иначе, фиброз развивается вокруг изменённой вены и зависит от величины отёка, выраженности подкожно-жировой клетчатки. Постепенно ткани грубеют, превращаясь в рубцовую ткань, что приводит к тугоподвижности суставов (голеностопного, коленного и др.).

Дерматит и экземы возникают обычно при длительном рецидивирующем течении и сопровождаются кожным зудом. В результате возникают расчёсы кожи, через которые проникает инфекция с последующим развитием пиодермии. Экземы сочетаются с пигментацией кожи, которая носит очаговый или диффузный характер. Гиперпигментация обычно локализуется в нижней и средней трети голени.

Из других симптомов следует отметить интоксикацию, повышение как местной, так и общей температуры.

Диагностика.

Основывается на местных симптомах - боль, покраснение кожи, повышение температуры . При объективном обследовании определяется болезненность при ощупывании конечности.

Из дополнительных методов обследования применяется флебография, которая позволяет определить протяжённость тромботического процесса, степень развития коллатералей.

Дифференциальный диагноз.

Прежде всего, проводится между тромбофлебитом и флеботромбозом. При тромбофлебите - тромб образуется на месте воспаления сосудистой стенки, он прочно связан со стенкой вены и для него характерны признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз, местные признаки воспаления. При флеботромбозе - тромб образуется на месте здоровой стенки вены и легко может отрываться, давая эмболии. Клинически протекает бессимптомно. Симптомы флебита:

1. Симптом Малера - прогрессирующее учащение пульса до повышения температуры.

2. Симптом Хоманса - быстрое и резкое движение стопы вызывает боль во всей конечности.

3. Симптом Левенберга - при накладывании манжетки аппарата Рива-Роччи при 35-40 мм рт. ст. - боль в конечности в месте локализации флеботромбоза.

ТРОМБОФЛЕБИТ - острое воспаление стенок вены с образованием тромба в ее просвете.

В развитии заболевания имеет значение ряд факторов: замедление тока крови, изменение ее состава, нарушения в свертывающей системе крови, повреждение или заболевание сосудистой стенки, нейротрофические и эндокринные расстройства, инфекция, аллергические реакции. Тромбофлебит нередко развивается у больных с варикозным расширением вен, гнойными инфекционными заболеваниями, геморроем, опухолями, болезнями крови и сердца, а также после оперативных вмешательств (особенно на органах малого таза), родов, при длительной катетеризации вен, ранениях и травмах, внутривенном введении антибиотиков, концентрированных растворов лекарственных средств.

Клиническая картина зависит от локализации тромбоза. Различают тромбофлебит поверхностных (преимущественно варикозно-расширенных) вен и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей.

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей имеет характерную клиническую картину и развивается, как правило, в варикозно-измененной вене. Чаще поражается большая подкожная вена. По ходу тромбированной вены возникают острые тянущие боли, возможно повышение температуры тела до 37,5 - 38 °С. По ходу пораженной вены определяются местная гиперемия, гиперемия кожи и плотный болезненный при пальпации тяж. В ряде случаев развивается восходящий тромбофлебит большой подкожной вены с угрозой тромбоэмболии легочных артерий.

Клиническая картина острого тромбофлебита глубоких вен голени зависит от протяженности и локализации тромба, числа вовлеченных в процесс вен. Заболевание начинается обычно остро, с болей в икроножных мышцах, появления чувства распирания в голени, особенно при опускании ее вниз, повышения температуры тела. В дистальных отделах голени появляется отек, кожа приобретает слегка цианотичный оттенок, а через 2 - 3 дня появляется сеть расширенных поверхностных вен на голенях, бедрах, животе. При тыльном сгибании стопы появляются резкие боли в икроножных мышцах. Возможно появление болезненности при глубокой пальпации икроножной мышцы. Ранними диагностическими признаками глубокого тромбофлебита являются: симптом Мозеса -. болезненность при сдавливании голени в переднезаднем направлении при отсутствии болей после сдавления с боков; симптом Опица - Раминеса - резкая боль по ходу вен голени после повышения давления до 40 - 45 мм рт. ст. в манжетке сфигмоманометра, наложенной выше коленного сустава; после снижения давления боль исчезает; симптом Ловенберга - резкая боль в икроножных мышцах при давлении 60-150 мм рт. ст. в манжетке, наложенной на среднюю треть голени.

Развитие тромбофлебита в бедренной вене до впадения в нее глубокой вены характеризуется не столь резко выраженными признаками нарушения венозного оттока в связи с хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Отмечаются боли в области приводящих мышц бедра. При осмотре обнаруживаются незначительный отек и расширение подкожных вен. Тромбофлебит общей бедренной вены сопровождается резкой болью в конечности, выраженным ее отеком и цианозом. Повышение температуры тела сопровождается ознобом. В верхней трети бедра, паховой и лонной областях появляются расширенные поверхностные вены.

Наиболее тяжело протекает тромбофлебит подвздошно-бедренного сегмента магистральной вены. При начальной окклюзии общей или наружной подвздошной вен с пристеночной локализацией тромба или тромбом, не полностью закрывающим просвет вены, появляются незначительные боли в поясничной и крестцовой областях, в нижних отделах живота на стороне поражения. Больные отмечают недомогание, незначительное повышение температуры тела. При флотирующих тромбах мерным и единственным признаком заболевания может быть легочных артерий. При полной окклюзии подвздошной вены возникают резкие боли в паховой области, развивается распространенный отек всей конечности с переходом на ягодичную и паховую области, половые органы, переднюю брюшную стенку на стороне поражения. Отек вначале мягкий, затем становится плотным. Кожа приобретает молочно-белый или фиолетовый цвет. Венозный рисунок усилен. Температурa тела поднимается до 38 -39 °С, возникают озноб, вялость, адинамия, явления интоксикации.

Наиболее грозным осложнением тромбоза глубоких вен нижних конечностей является легочных артерий.

Л е ч е н и е. Единственным радикальным методом лечения тромбофлебита варикозно-расширенных вен является хирургический, так как только операция надежно предупреждает дальнейшее распространение тромбоза, осложнения и рецидивы. Тромбофлебиты, возникающие в ранее не измененных венах, чаще подлежат консервативному лечению. Экстренная операция показана при прогрессирующем восходящем тромбофлебите большой и малой подкожной вены с целью предупреждения распространения тромбоза на глубокие вены и профилактики тромбоэмболии.

Консервативное лечение в амбулаторных условиях допустимо при ограниченном поверхностном тромбофлебите стопы и голени. Больные при этом сохраняют активный режим. Пораженной конечности периодически рекомендуется придавать возвышенное положение. Местно применяют холод, повязки с гепариновой мазью, желе троксевазина; назначают противовоспалительные и уменьшающие застойные явления в венах средства (индометацин, эскузан, венорутон, анавенол, троксевазин). При выраженном воспалительном процессе в окружающих вену тканях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. В остром периоде применяют УВЧ-терапию. Важную роль играет эластичное бинтование конечности.

Лечение больных тромбофлебитом глубоких вен должно проводиться в стационаре. В первые дни показан постельный режим с приподнятой на 15 - 20° конечностью, забинтованной эластичным бинтом. После подтверждения диагноза проводится терапия, направленная на лизис тромба (введение стрептазы, стрептокиназы, урокиназы) и приостановление тромбообразования - внутривенные вливания гепарина (30-40 тыс. ЕД в сутки) под контролем свертываемости крови, реополиглюкина (0,7 - 1,0 г/кг в сутки), пентоксифиллина (3 - 5 мг/кг в сут).

Активизация больных при глубоком тромбофлебите начинается с 5 - 10-го дня. Двигательные упражнения (медленное сгибание и разгибание стопы) больные начинают делать лежа, затем сидя в постели с опущенными ногами; постепенно переходят к дозированной ходьбе. Обязательно эластичное бинтование конечности.

После перенесенного острого тромбофлебита через 3 - 4 мес показано курортное лечение с применением радоновых или сероводородных ванн в санаториях сердечно-сосудистого профиля.

Прогноз при остром поверхностном тромбофлебите, как правило, благоприятный. Через 1-2 мес больные возобновляют прежнюю трудовую деятельность. После перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен у 75 - 90% больных развивается хроническая венозная недостаточность, течение которой нередко осложняется развитием отечно-болевой формы посттромбофлебитического синдрома, трофическими язвами, рожистым воспалением, что является причиной стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации.

Профилактика. Больных с варикозным расширением вен необходимо своевременно направлять на хирургическое лечение. Эластическая компрессия конечности чулком или бинтом показана беременным во 2-й половине беременности. В послеоперационном периоде рекомендуются занятия лечебной физкультурой, ранняя активизация больных, эластическая компрессия нижних конечностей, массаж. При внутривенных вливаниях необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузий. При катетеризации вен для внутривенных вливаний в катетер вводят небольшие дозы гепарина. При угрозе развития трофлебита (варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит в анамнезе, возраст старше 60 лет и др.) в послеоперационном периоде показано назначение гепарина, внутривенное введение декстранов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением (I83.1), Постфлебитический синдром (I87.0), Флебит и тромбофлебит бедренной вены (I80.1), Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей (I80.2), Флебит и тромбофлебит других локализаций (I80.8), Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации (I80.9), Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный (I80.3), Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей (I80.0)

Ангиохирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18

Название протокола : Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром.

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен БДУ
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
I87.0 Постфлебитический синдром

Сокращения, используемые в протоколе:

Классификация

Клиническая классификация :
По течению:
· острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 14 дней);
· подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 14 до 30 дней);
· хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более месяца).
По локализации патологического процесса различают:
· тромбофлебит поверхностных вен;
· тромбоз глубоких вен.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)
· ОАК.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
· ОАК;
· ОАМ;
· Б/х крови;
· ЭКГ;
· флюорография и/или рентгенография грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· D-димер;
· КТ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
Жалобы:
· отек конечностей;
· появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;

· цианоз конечности;
· болезненность при нагрузке;
· боли при прикосновении.
Анамнез:
· чаще начало острое;
· длительное неудобное положение;
· наличие внутривенных инъекций;
· наличие оперативных вмешательств;
· коагулопатии;
· прием гормональных препаратов;
· наличие травм конечностей;
· малоподвижный образ жизни;
· варикозное расширение вен;
· резкая непривычная нагрузка;
· ранее перенесенный тромбоз;
· беременность.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· усиление венозного рисунка;
· отек;
· наличие расширенных вен;
· эритема над пораженным участком;
пальпация:
· боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
· боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
· напряжение мягких тканей;
· болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
· локальная гипертермия;

Лабораторные исследовании:
ОАК:
· Лейкоцитоз
· Повышение СОЭ
Коагулограмма:
· гиперкоагулция.
· Появление D-димера

Инструментальные исследования.
УЗАС:
· наличие тромбов;
· утолщение стенки вен;
· ригидность участка вен;
· отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
· наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
· патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия:
· отсутствие контрастирования сосуда;
· появление коллатералей;
· наличие пристеночных тромбов.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с болезнью Винивартера-Бюргера, лимфангитом, узелковым периартериитом.
Острый тромбофлебит глубоких вен, сопровождающийся рефлекторным спазмом артерий, напоминает острую артериальную непроходимость вследствие тромбоза или эмболии, которая чаще возникает у больных, страдающих атеросклерозом, заболеваниями сердца. У этих больных, в отличие от больных тромбофлебитом, с самого начала отмечаются явления острой артериальной непроходимости и нарушения кровообращения. Заболевание возникает внезапно и характеризуется резкой и быстрой прогрессирующей болью, бледностью, сменяющейся мраморной окраской кожи, похолоданием и оцепенением поражённой конечности. Кожные и подкожные вены спавшиеся. Рефлексы, кожная чувствительность и пульс на артериях конечности ниже уровня закупорки отсутствуют. Наступает омертвение конечности с чёткой границей на уровне места закупорки артерии.
Посттромботическую болезнь нужно дифференцировать со слоновостью (лимфостаз).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечении:
· фиксация и рассасывание тромбов;
· профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
· улучшение качества жизни.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим - I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.
Диета - №10.

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводи-мую терапию (восходящий тромбоз);
· флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию);
· восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему;
· симультанное поражение поверхностных и глубоких вен.

Показания для плановой госпитализации:
· посттромботическая болезнь.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· своевременное лечение варикозной болезни;
· внутривенные инъекции в разные вены/установка периферического венозного катетера (PICC Line);
· активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек;
· компрессионное белье при статических нагрузках, при оперативных вмешательствах, во время беременности;
· контроль свертываемости крови при беременности;
· ранняя активизация после оперативных вмешательств.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Савельев В.С. Флебология - Руководство для врачей - Москва. Медицина. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122). 4) Ng C M, Rivera J O. Meta-analysis of streptokinase and heparin in deep vein thrombosis. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? Thromb Haemost. 2001 Jul;86(1):499-508. PubMed PMID: 11487040.

Информация

Список разработчиков протокола:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович - кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Турсынбаев Серик Еришович - доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
3) Жусупов Сабит Муталяпович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
4) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич - докторант PhD, АО «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
5) Юхневич Екатерина Александровна - магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич - доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.