Разрыв и дислокация слуховых косточек (Н74.2) — это синдром, характеризующийся наличием кондуктивной тугоухости вследствие повреждения слуховых косточек.

• Травма уха.
• Перелом основания черепа, пирамиды височной кости.
• Воспалительные заболевания среднего уха.
• Опухоль среднего уха.

При вышеуказанных состояниях происходит смещение слуховых косточек относительно друг друга (дислокация) или их разрушение (разрыв). И то и другое приводит к полному или частичному нарушению проводимости звуковой волны от барабанной перепонки к улитке. Возникает кондуктивная тугоухость.

Симптомы разрыва и дислокации слуховых косточек

• Стойкое снижение слуха.
• Резкая боль в ухе.
• Внезапно возникшее головокружение, нарушение координации движений.
• Заложенность уха, чувство полноты.
• Шум в ухе.

При осмотре:

• Барабанная перепонка не изменена.
• Разрыв или перфорация барабанной перепонки.
• Стойкое снижение слуха (снижение шепотной и разговорной речи) по типу звукопроведения.
• Отрицательные камертональные пробы Рине и Фридеричи, удлинение времени костной проводимости, латерализация звука в сторону хуже слышащего (пораженного) уха (проба Вебера).

Диагностика

• Консультации оториноларинголога, сурдолога.
• Тональная аудиометрия, акустическая импедансометрия (тимпанограмма типа Ad или Е), КТ, МРТ головного мозга.

Дифференциальный диагноз:

Лечение разрыва и дислокации слуховых косточек

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Проводятся:

• Хирургическое лечение.
• Слухопротезирование.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (анальгезирующее, противовоспалительное средство). Режим дозирования: закапывать в наружный слуховой проход по 3-4 капли 3-4 раза/сут.
• (антисептическое, местноанестезирующее, противовоспалительное средство). Режим дозирования: закапывать в наружный слуховой проход по 4 капли 2-3 раза/сут. в течение не более 10 дней.
• (антибактериальное и противовоспалительное средство). Режим дозирования: закапывать в наружный слуховой проход по 1-5 капель 2 раза/сут. в течение 6-10 дней.

4553 0

Травмы барабанной перепонки. Они возникают при ожогах, вследствие попадания инородных тел и капель расплавленного металла или в результате воздействия едких химических веществ. Травмы барабанной перепонки могут сочетаться с повреждениями барабанной полости и внутреннего уха. Даже при небольших повреждениях барабанной перепонки возможны вывихи слуховых косточек, вызывающие нарушение слуха и лабиринтные расстройства (при вывихе основания стремени из овального окна).

Непрямые травмы барабанной перепонки происходят при внезапном изменении давления в наружном слуховом проходе (удар по уху, поцелуй в ухо и др.) или взрыве (акустическая травма). Повреждения барабанной перепонки могут произойти и при тупых травмах черепа.

В связи с указанными обстоятельствами при всех травмах барабанной перепонки следует собрать детальный анамнез, провести исследование кохлеарной и вестибулярной функции. В случае необходимости — рентгенологическое исследование височных костей и костей черепа, обследование невропатологом и окулистом.

Лечение. При небольшой щелевидной перфорации, легкой тугоухости, общем хорошем состоянии и неосложненном анамнезе достаточно произвести вдувание порошка с антибиотиками, наложить стерильную повязку, осуществлять физиотерапию и назначить антибиотики с профилактической целью под отоскопическим контролем. Скопившуюся в слуховом проходе кровь следует осторожно убрать тампоном или попытаться отсосать. Если выполнение отоскопии затруднено, то необходимо провести пробу Вальсальвы: выхождение воздуха будет свидетельствовать о наличии перфорации.

Небольшие перфорации барабанной перепонки обычно самостоятельно закрываются в течение нескольких дней. Во всех остальных случаях показана госпитализация. В стационаре обязательна детальная отоскопия, желательно с применением оптики (лупа, операционный микроскоп). При перфорациях средних размеров и отсутствии признаков инфицирования и повреждения слуховых косточек (тугоухость по проводящему типу до 15—20 Дб) можно попытаться закрыть перфорацию по методу Окунева (многократные прижигания краев перфорации трихлоруксусной кислотой).

Если края дефекта завернуты, то их правильно укладывают, а под дефект (до его закрытия) и на него накладывают кусочки желатиновой губки, пропитанные пенициллином, которые оставляют на срок не менее 3 нед. Большие дефекты (субтотальные и тотальные) закрыть в остром периоде не представляется возможным, и они могут остаться на длительное время. В дальнейшем необходимо произвести мирингопластику или тимпанопластику (при повреждении слуховых косточек).

Повреждения слуховых косточек. Такие повреждения чаще всего происходят при продольных переломах пирамиды височной кости, тупой травме черепа без перелома пирамиды, вследствие сильного удара черепа о плотное основание. Возможны и медицинские травмы: смещение и деструкция косточек при антромастоидотомии, парацентезе. Подозрение на нарушение цепи слуховых косточек возникает при понижении слуха по воздушной проводимости более чем на 20 Дб. Наличие вестибулярных симптомов свидетельствует о вывихе стремени в овальном окне.

Вестибулярные расстройства могут возникнуть при манипуляциях, производимых в ходе некоторых реконструктивных операций, сопровождающихся вывихом стремени, а также при операциях по поводу отосклероза. При этом появляются сильное головокружение, тошнота, иногда рвота, спонтанный нистагм в сторону больного уха; фистульный симптом может быть положительным, но при вывихе стремени его нельзя провоцировать, чтобы не усугубить имеющиеся нарушения. Возникающая при этом тугоухость проводящего типа, с латерализацией при проведении опыта Вебера в сторону повреждения. Симптомы соответствуют таковым при индуцированном (вследствие диффузии через окна) серозном лабиринте.

Лечение. Посттравматические лабиринтные реакции обычно исчезают через 3—6 дней при условии соблюдения постельного режима, проведения дегидратации и антибиотикотерапии. Если же симптомы кохлеовестибулярных расстройств сохраняются дольше, то это свидетельствует о воспалительной реакции, возникающей в ответ на травму лабиринта.

В таком случае необходимо произвести тимпанотомию с ревизией цепи слуховых косточек и корригирующие пластические мероприятия в зависимости от того, что произошло — вывих или перелом слуховых косточек. Иногда при этом необходимо частично удалить латеральную стенку аттика и заднюю костную стенку наружного слухового прохода, после чего произвести остеопластическую аттикотомию.

Манипуляции в области овального окна могут осложниться инфицированием внутреннего уха и развитием менингита, что особенно часто наблюдается при нагноившейся холестеатоме и грануляционном среднем отите. Влияние такого рода травмы на состояние внутреннего уха зависит от объема повреждения, вирулентности инфекции, уровня иммунитета у пострадавшего.

При появлении указанных вестибулярных расстройств необходимо немедленно провести массивную антибиотикотерапию. В процессе хирургического вмешательства при вывихе стремени следует осторожно попытаться поставить его на место. При внедрении осколков слуховых косточек в окна необходимо осторожно, не углубляя, удалить их.

Гематотимпанум. Гематотимпанум — излияние крови в барабанную полость при неповрежденной барабанной перепонке, которая при этом имеет темно-синюю или черно-синюю окраску. Гематотимпанум может быть следствием перелома пирамиды височной кости с разрывом слизистой оболочки барабанной полости.

Он образуется также при внезапном повышении давления либо застое крови при кашле или чиханье, сопровождающемся разрывом мелких сосудов слизистой оболочки барабанной полости, при аэроотите, после задней тампонады и аденотомии (затекание крови через слуховую трубу). Гематотимпанум необходимо дифференцировать от гломусной опухоли среднего уха и высокостоящей луковицы внутренней яремной вены.

Производят пункцию барабанной перепонки, отсасывают кровь и вводят в барабанную полость ферменты и кортикостероиды.

Повреждения слуховой трубы. Переломы костной части трубы возможны при переломах височной кости и маскируются проявлениями повреждения барабанной полости (кровоизлияние и пр.). Повреждения слизистой оболочки хрящевой трубы с эмфиземой окружающих тканей могут возникнуть при ее форсированной катетеризации. Отмечающиеся при этом боли при глотании обусловлены сокращениями мышц хрящевой части трубы.

Лечение. Назначают сосудосуживающие капли в нос, антибиотики, осуществляют анемизацию глоточного устья слуховой трубы. Хирургическое вмешательство производят лишь с целью ликвидации последствий травмы — стеноза слуховой трубы.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Лор-заболевания: конспект лекций М. В. Дроздова

4. Повреждения слуховых косточек

Повреждения слуховых косточек могут комбинироваться с нарушением целостности барабанной перепонки. Развиваются перелом молоточка, наковальни, их вывих, смещение пластинки основания стремени.

Если при отоскопии и микроскопии не обнаруживаются повреждения слуховых косточек, то диагностировать это трудно (кондуктивная тугоухость зависит от состояния всей цепи звукопроводящего аппарата). При целой барабанной перепонке можно выявить разрыв цепи слуховых косточек с помощью тимпанометрии, когда выявляется тимпанограмма типа D (гиперподатливость барабанной перепонки). При перфорации барабанной перепонки и нарушении цепи слуховых косточек характер их патологии чаще всего распознается во время операции – тимпанопластики.

Лечение

Производятся различные варианты тимпанопластики в зависимости от характера травматических повреждений слуховых косточек и барабанной перепонки с целью восстановления звукопроведения в среднем ухе.