Арахноидальные изменения ликворокистозного характера лечение. Арахноидальные изменения ликворокистозного характера. Симптомы и лечение. От чего появляется киста в голове

Определение
Арахноидит (лептоменингит) - хронический диффузный аутоиммунный пролиферативный спаечный процесс преимущественно паутинной и мягкой оболочек мозга.

С клинических и экспертных позиций важно различать два патогенетических варианта церебрального арахноидита (Акимов Г. А., Команденко Н, И., 1978; Лобзин В. С., 1983):

1. Истинный (актуальный) арахноидит: активный спаечный процесс аутоиммунной природы, протекающий с образованием антител к оболочкам мозга, продуктивными изменениями в виде гиперплазии арахноэндотелия, приводящий к гибели ячей и облитерации ликвороносных каналов в субарахноидальном пространстве. Характерна диффузность поражения оболочек с вовлечением молекулярного слоя коры, иногда эпендимы желудочков, хореоидного сплетения. Течение хронически прогредиентное и интермиттирующее.

2. Резидуальное состояние после нейроинфекции или черепномозговой травмы с исходом в облитерацию, фиброз оболочек (обычно ограниченной распространенности), с образованием сращений и кист на месте некроза. Имеет место полный или частичный регресс симптомов острого периода (исключение - эпилептические припадки). Прогредиентность, как правило, отсутствует.
В настоящей главе рассматриваются вопросы клиники и МСЭ, касающиеся лишь больных с истинным (актуальным) арахноидитом.

Эпидемиология
Эволюция клинической концепции заболевания (выделение истинного клинически актуального арахноидита) заставила пересмотреть прежние представления о его распространенности. По- видимому, арахноидит составляет около 3-5 % среди органических заболеваний нервной системы (Лобзин В. С., 1983). В два раза чаще встречается у мужчин. Отчетливо преобладают лица молодого возраста (до 40 лет). Гипердиагностика является основной причиной неоправданно большого количества больных церебральным арахноидитом, освидетельствованных в БМСЭ. Истинные данные об инвалидности вследствие арахноидита по этой же причине отсутствуют.

Этиология и патогенез
Заболевание полиэтиологично. Основные причины: грипп и другие вирусные инфекции, хронический тонзиллит, риносинуситы, отиты, черепно-мозговая травма. В целом инфекция является причиной заболевания у 55-60 % больных, закрытая черепномозговая травма - у 30%, у 10-15% определенно судить об этиологическом факторе трудно (Пиль Б. Н., 1977; Лобзин В. С., 1983).
Наиболее частая причина инфекционного арахноидита - грипп. Арахноидит развивается в сроки от 3-5 месяцев до года и более после перенесенного гриппа, что объясняется временем, необходимым для осуществления аутоиммунного процесса.
Риносинусогенная этиология достоверно устанавливается в 13 % всех церебральных арахноидитов (Гущин А. Н., 1995). Заболевание развивается медленно, обычно на фоне обострения риносинусита. После закрытой черепно-мозговой травмы светлый промежуток также длителен (чаще от 6 месяцев до 1,5-2 лет). Тяжесть травмы не играет решающей роли, хотя чаще спаечный оболочечный процесс формируется после ушиба мозга, травматического субарахноидального кровоизлияния. Основной патогенетический фактор - образование антител к антигенам поврежденных оболочек и мозговой ткани.

Классификация
В зависимости от преимущественной локализации выделяют арахноидит: 1) конвекситальный; 2) базилярный (в частности, оптико-хиазмальный, интерпедункулярный); 3) задней черепной ямки (в частности, мосто-мозжечкового угла, большой цистерны). Вместе с тем подобная рубрификация не всегда возможна в связи с диффузностью спаечного процесса.
С учетом патоморфологических особенностей целесообразно различать слипчивый и слипчиво-кистозный арахноидит.

Факторы риска возникновения, прогрессирования
1. Перенесенные острые инфекции (чаще вирусный менингит, менингоэнцефалит).
2. Хронические очаговые гнойные инфекции черепной локализации (тонзиллит, синусит, отит, мастоидит, периодонтит и
др).
3. Закрытая черепно-мозговая травма, особенно повторная.
4. Предрасполагающие и способствующие обострению факторы: тяжелая физическая работа в условиях неблагоприятного микроклимата, переутомление, алкогольная и другие интоксикации, травмы различной локализации, повторные гриппы, ОРВИ.

Клиника и критерии диагностики
1. Анамнестические сведения: 1) этиологические факторы риска; 2) развитие исподволь, постепенно. Вначале нередко астено-невротические симптомы, ирритативные (эпилептические припадки), затем гипертензивные (головная боль и др.). Постепенное ухудшение состояния, иногда временное улучшение.
2. Неврологическое исследование: общемозговые и локальные симптомы в различном соотношении в зависимости от преимущественной локализации процесса.

1) Общемозговые симптомы. В основе - нарушение ликвородинамики (ликвороциркуляции), наиболее выраженное при облитерации отверстий Мажанди и Люшка, значительно реже - вследствие хориоэпендиматита. Клинические симптомы обусловлены внутричерепной гипертензией (96 %) или ликворной гипотензией (4%). Гипертензивный синдром чаще и наиболее выражен при арахноидитах задней черепной ямки, когда у 50% больных на фоне очаговой симптоматики наблюдаются застойные диски зрительных нервов. Головная боль (в 80% случаев), чаще утренняя, распирающая, болезненность при движении глазных яблок, физическом напряжении, натуживании, кашле, тошнота, рвота. Относятся также: головокружение несистемного характера, шум в ушах, снижение слуха, вегетативная дисфункция, повышенная сенсорная возбудимость (непереносимость яркого света, громких звуков и др.), метеозависимость. Нередки неврастенические проявления (общая слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна).

Ликвородинамические кризы (остро возникающие дисциркуляторные нарушения), проявляющиеся усилением общемозговой симптоматики. Принято выделять легкие (непродолжительное усиление головной боли, умеренное головокружение, тошнота); средней тяжести (более выраженная головная боль, плохое общее самочувствие, рвота) и тяжелые кризы. Последние продолжаются от нескольких часов до 1-2 суток, проявляются сильной головной болью, рвотой, общей слабостью, нарушением адаптации к внешним воздействиям. Нередки и вегетативно-висцеральные нарушения. В зависимости от частоты различают редкие (1-2 раза в месяц и реже), средней частоты (3-4 раза в месяц) и частые (свыше 4 раз в месяц) кризы.

2) Локальные или очаговые симптомы . Определяются преимущественной локализацией органических изменений в оболочках мозга и прилегающих структурах. В целом для очаговых симптомов характерно преобладание явлений раздражения, а не выпадения. Исключение - оптико-хиазмальный арахноидит.
- конвекситальный арахноидит (у 25 % больных, чаще травматической этиологии). Характерно преобладание локальных симптомов (в зависимости от поражения области центральных извилин, теменной, височной). При кистозной форме арахноидита обычно легкие или умеренно выраженные двигательные и чувствительные нарушения (пирамидная недостаточность, легкий геми- или монопарез, гемигипестезия). Типичны эпилептические припадки (у 35 % больных), нередко являющиеся первым проявлением заболевания. Часты вторично генерализованные парциальные припадки (джексоновские), иногда с преходящим постпароксизмальным неврологическим дефицитом (паралич Тодда). Характерен полиморфизм припадков в связи с нередкой височной локализацией процесса: простые и сложные (психомоторные), парциальные с вторичной генерализацией, первично генерализованные, их сочетание. На ЭЭГ у 40-80 % больных (по разным данным) выявляется эпилептическая активность, в том числе комплексы пик - медленная волна. Общемозговые симптомы умеренные, выраженные головные боли, кризовые состояния чаще в период обострения;
- базилярный арахноидит (у 27 % больных) может быть распространенным или локализоваться преимущественно в передней, средней черепной ямке, в межножковой или оптико-хиазмальной цистерне. При значительном распространении в слипчивый процесс вовлекаются многие черепные нервы на основании мозга (I, III-VI пары), чем и определяется клиника заболевания. Возможна также пирамидная недостаточность. Общемозговые симптомы выражены легко и умеренно. Психические нарушения (утомляемость, снижение памяти, внимания, умственной работоспособности) чаще наблюдаются при арахноидите передней черепной ямки.
Наиболее отчетлива симптоматика в случае оптико-хиазмального арахноидита. В настоящее время диагностируется редко, так как в подавляющем большинстве случаев хиазмальный синдром вызывается иными причинами (см. «Дифференциальный диагноз»). Чаще развивается после вирусной инфекции (грипп), травмы, на фоне синусита. Общемозговая симптоматика выражена слабо или отсутствует. Начальные симптомы - появление сетки перед глазами, прогрессирующее снижение остроты зрения, чаще сразу двустороннее, в течение 3-6 месяцев. На глазном дне - вначале неврит, затем атрофия дисков зрительных нервов. Поле зрения - концентрическое, реже битемпоральное сужение, одно- или двусторонние центральные скотомы. Возможны эндокриннообменные нарушения вследствие вовлечения в процесс гипоталамуса;
- арахноидит задней черепной ямки (у 23% больных), обычно постинфекционный, отогенный. Нередко встречается тяжелое, псевдотуморозное течение в связи с выраженными нарушениями ликвородинамики, поражением черепных нервов каудальной группы, мозжечковой симптоматикой. При преимущественной локализации в области мосто-мозжечкового угла раньше проявляется поражение VIII пары черепных нервов (шум в ушах,снижение слуха,головокружение). В дальнейшем страдает лицевой нерв, выявляются мозжечковая недостаточность, пирамидная симптоматика. Первым симптомом заболевания может оказаться и лицевая боль как следствие невропатии тройничного нерва. Арахноидит большой цистерны и прилежащих образований отличается наибольшей выраженностью гипертензивного синдрома из-за облитерации ликвороносных путей и нарушения оттока лик- вора. Часты тяжелые кризы, выражены мозжечковые симптомы. Осложнение - развитие сирингомиелитической кисты. Ввиду тяжелого состояния больных иногда приходится прибегать к оперативному вмешательству.

3. Данные дополнительных исследований . Необходимость адекватной оценки в связи с трудностями и нередкими ошибками диагностики арахноидита. Неправомерно суждение об истинном (актуальном) арахноидите лишь на основании морфологических изменений, выявляемых на ПЭГ, при КТ, МРТ исследовании без учета особенностей клинической картины, течения заболевания (прогредиентность первых симптомов, появление новой симптоматики). Поэтому необходима объективизация жалоб, свидетельствующих о гипертензивном синдроме, нарушении зрения, частоте и тяжести кризов, эпилептических припадков.
Лишь сопоставление клинических данных и результатов дополнительных исследований дает основание диагностировать истинный текущий арахноидит и отличить его от резидуальных стабильных состояний:
- краниограмма. Выявляемые иногда симптомы (пальцевые вдавления, порозность спинки турецкого седла обычно свидетельствуют об имевшемся в прошлом повышении внутричерепного давления (давняя черепно-мозговая травма, инфекция) и сами по себе не могут свидетельствовать в пользу актуального арахноидита;
- эхо-ЭГ позволяет получить информацию о наличии и выраженности гидроцефалии, однако не позволяет судить о ее характере (нормотензивная, гипертензивная) и причине;
- люмбальная пункция. Давление ликвора в различной степени повышено у половины больных. При обострении арахноидитов задней черепной ямки, базальных может достигать 250- 400 мм вод. ст. лежа. Снижение давления встречается при хориоэпендиматитах. Количество клеток (до нескольких десятков
в 1 мкл) и белка (до 0,6 г/л) увеличивается в случае активности процесса, у остальных больных нормально, а содержание белка даже ниже 0,2 г/л;
- ПЭГ имеет важное диагностическое значение. Выявляются признаки слипчивого арахноидита, рубцовые изменения, внутренняя или наружная гидроцефалия, атрофический процесс. Вместе с тем, данные ПЭГ могут быть основой диагноза истинного арахноидита лишь при учете особенностей клиники и течения заболевания. Они нередко являются свидетельством резидуальных изменений в субарахноидальном пространстве и веществе мозга после травмы, нейроинфекции, имеют место у больных эпилепсией без клинических признаков арахноидита;
- КТ, МРТ дают возможность объективизировать спаечный и атрофический процесс, наличие гидроцефалии и ее характер (арезорбтивная, окклюзионная), кистозных полостей, исключить объемное образование. КТ-цистернография позволяет выявить прямые признаки изменения конфигурации подпаутинных пространств, цистерн. Однако полученная информация имеет диагностическое значение лишь при адекватной оценке данных люмбальной пункции (особенно состояния ликворного давления), клиники заболевания в целом;
- ЭЭГ выявляет очаги ирритации при конвекситальном арахноидите, эпилептическую активность (у 78 % больных с эпилептическими припадками). Эти данные лишь косвенно свидетельствуют о возможности слипчивого процесса и сами по себе не являются основанием для диагноза;
- иммунологические исследования, определение содержания серотонина и других нейромедиаторов в крови и ликворе имеют значение для суждения об активности воспалительного оболочеч- ного процесса, степени вовлечения в него вещества головного мозга;
- офтальмологическое исследование используется с диагностической целью не только при оптико-хиазмальном, но и диффузном арахноидите в связи с нередким вовлечением зрительных путей в патологический процесс;
- отоларингологическая диагностика важна в первую очередь для определения этиологии арахноидита;
- экспериментально-психологическое исследование позволяет объективно оценить состояние психических функций, степень астенизации больного.

Дифференциальный диагноз
1. С объемным процессом (особенно важен и наиболее ответствен). Основывается на особенностях клинической картины, ее динамики. Трудности чаще при доброкачественных опухолях задней черепной ямки, гипофиза и селлярной области.
2. Оптико-хиазмальный арахноидит: а) с ретробульбарным невритом, в основном при рассеянном склерозе, особенно если наблюдается в дебюте заболевания. Некоторые клинические особенности ретробульбарного неврита: ремиттирующее течение; обычно одностороннее поражение; клиническая диссоциация между остротой зрения и выраженностью изменений на глазном дне; быстрое (в течение 1-2 дней) снижение остроты зрения, его колебания в течение дня и спонтанное (в течение нескольких часов, дней, недель) восстановление до десятых долей или 1,0; нестойкость центральных скотом;
б) с наследственной атрофией зрительных нервов Лебера: наследование, связанное с полом, прогрессирующее падение остроты зрения на оба глаза без ремиссий. Несмотря на имеющиеся сведения о наличии спаек в хиазмальной области не может считаться хиазмальным арахноидитом;
в) с опухолью хиазмально-селлярной области.
3. С нейросаркоидозом. Поражение оболочек мозга - частое и клинически наиболее яркое проявление саркоидозного гранулематозного процесса (Макаров А. Ю. и др., 1995). Развивается у 22 % больных с саркоидозным органическим поражением нервной системы на фоне гранулематоза легких или периферических лимфатических узлов. Саркоидные гранулемы локализуются в мягкой и арахноидальной оболочках, преимущественно на основании мозга. Процесс может быть диффузным и ограниченным, чаще всего оптико-хиазмальной локализации, значительно реже в области задней черепной ямки. Гранулемы занимают и гипоталамо-гипофизарную область, что иногда проявляется тяжелым несахарным диабетом, другими эндокринными нарушениями. На основании мозга множественные гранулемы хорошо выявляются методом МРТ. Клиническая картина соответствует преимущественному расположению гранулем. Ликвородинамические нарушения, гидроцефалия наиболее выражены при распространенном арахноидите. В период обострения в ликворе может быть небольшой лимфоцитарный плеоцитоз. Саркоидоз фактически является одним из этиологических факторов арахноидита. Однако особенности патогенеза (продуктивный процесс на фоне специфических гранулем), хорошая курабильность (кортикостероиды, пресоцил, плаквенил, антиоксиданты), поражение оболочек наряду с саркоидозом легких и других внутренних органов заставляют считать его самостоятельным заболеванием.
4. С последствиями закрытой или открытой черепно-мозго- вой травмы (обычно тяжелой), нейроинфекции (менингит, менин- гоэнцефалит) с резидуальными слипчивыми, фиброзными, кистозными изменениями в оболочках, как правило, ограниченными, без прогрессирующего течения заболевания. Эпилептические припадки в этой ситуации не являются основанием для диагностики истинного текущего арахноидита. Это же следует иметь в виду и в случае идиопатической эпилепсии, когда на ПЭГ или методами визуализации выявляются локальные оболочечные изменения.
5. С неврозом (чаще неврастенией) или неврастеническим синдромом при органических заболеваниях и травмах нервной системы (в связи с частыми психическими нарушениями в клинической картине актуального арахноидита).

Течение и прогноз
Во многом определяются этиологией, преимущественной локализацией спаечного процесса. Основание для диагностики истинного арахноидита - хроническое течение с обострениями. Возможен определенный регресс, состояние относительной (иногда многолетней) компенсации, которая чаще наступает с возрастом в связи с атрофическим процессом и, как следствие, уменьшением выраженности нарушений ликвородинамики. Клинически прогноз обычно благоприятный. Он хуже при оптико-хиазмальной форме, лучше при конвекситальной. Опасность представляет арахноидит задней черепной ямки с окклюзионной гидроцефалией. Отягощают течение заболевания, а иногда и прогноз другие последствия травмы, нейроинфекции, выступающие в качестве этиологического фактора арахноидита. Трудовой прогноз хуже у больных с частыми рецидивами, кризами, эпилептическими припадками, прогрессирующим ухудшением зрения.

Принципы лечения
1) Должно проводиться в стационаре после диагностики с использованием дополнительных методов и заключения об истинном (актуальном) арахноидите.
2) Определяется этиологией (наличие очага инфекции), преимущественной локализацией и активностью спаечного процесса.
3) Повторность курсов и длительность медикаментозной терапии:
а) глюкокортикоиды (преднизолон) в дозе 60 мг в день в течение 2 недель;
б) рассасывающая (биохиноль, пирогенал, румалон, лидаза и
др.);
в) дегидратационная (при повышенном внутричерепном давлении);
г) антигистаминная, антиаллергическая (фенкарол, тавегил, димедрол и др.);
д) стимулирующая метаболические процессы в мозге (ноотропы, церебролизин и др.);
е) корригирующая сопутствующие психические нарушения (транквилизаторы, седативные препараты, антидепрессанты);
ж) противоэпилептические средства (с учетом характера эпилептических припадков).
4) Хирургическое лечение. Показания с учетом характера течения и выраженности клинических проявлений при арахноидитах оптико-хиазмальном, задней черепной ямки. Стимуляция зрительных нервов через вживленные электроды при значительном снижении остроты зрения. Кроме того, санация очагов инфекции (синусит, отит и др.).

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ

1. В период первичной диагностики, лечения. В зависимости от тяжести заболевания ВН от 1 до 3 месяцев. Продолжение лечения по больничному листу с учетом характера течения процесса, степени восстановления (компенсации) нарушенных функций - в среднем еще на 1-2 месяца (при возможности в дальнейшем вернуться к работе по специальности или более низкой квалификации со снижением заработка).
2. При обострениях ВН на 3-4 недели или более в зависимости от их выраженности и эффективности терапии (на период стационарного или амбулаторного лечения). Учитываются профессия и условия труда: бблыиие сроки при работе, связанной с физическим напряжением, выполняемой в условиях воздействия других неблагоприятных факторов в процессе труда (психоэмоциональных, зрительных, вестибулярных и др.).
3. После тяжелого криза - больничный лист на 3-4 дня.
4. После операции по поводу арахноидита задней черепной ямки, оптико-хиазмального (обычно не менее 3-4 месяцев с последующим направлением на БМСЭ).

Основные причины ограничения жизнедеятельности
1. Нарушение зрительных функций: прогрессирующее снижение остроты и сужение поля зрения. Социальная недостаточность возникает при ограничении или утрате возможности ориентации, способности детального зрения. В связи с этим ограничивается или утрачивается трудоспособность во многих профессиях, либо больные нуждаются в постоянной посторонней помощи.
2. Нарушения ликвородинамики, проявляющиеся, как правило, гипертензивным синдромом с повторными кризовыми состояниями. Подтвержденные при стационарном обследовании, в частности результатами люмбальной пункции, гипертензивные кризы ограничивают жизнедеятельность больных. В период криза средней тяжести, а особенно тяжелого, возможно расстройство ориентации, снижается способность принятия решений, что приводит к временной невозможности продолжать работу. Повторные кризы, особенно сопровождающиеся головокружением, вегетативными нарушениями, могут существенно ограничивать жизнедеятельность и трудоспособность больных.
3. Эпилептические припадки приводят к ограничению жизнедеятельности и нарушению трудоспособности из-за периодической утраты больным контроля за своим поведением, в связи с чем невозможна работа в ряде профессий.
4. Астено-неврастенический синдром, сопутствующая вегетативная дистония приводят к дезадаптации (снижению выносливости к климатическим факторам, к шуму, яркому освещению, производственным стрессам). Это ограничивает жизнедеятельность больных в зависимости от характера и условий трудовой деятельности.
5. Сочетание указанных синдромов с мозжечковыми, вестибулярными нарушениями (в основном при арахноидитах задней черепной ямки) усугубляет степень ограничения жизнедеятельности из-за нарушения локомоторной способности, снижения ручной активности. Это может явиться причиной ограничения, а иногда и утраты трудоспособности.
- церебральный арахноидит задней черепной ямки (отогенный) с выраженным гипертензивным синдромом, частыми тяжелыми кризами, умеренными вестибулярными и мозжечковыми нарушениями в стадии обострения;
- арахноидит головного мозга (посттравматический) конвекситальной локализации с редкими вторично генерализованными эпилептическими припадками, легкими редкими гипертензивными кризами в стадии ремиссии;
- последствия закрытой черепно-мозговой травмы в виде легкой стволовой органической симптоматики, оптико-хиазмального арахноидита с частичной атрофией зрительных нервов обоих глаз, умеренным снижением остроты зрения и концентрическим сужением поля зрения, выраженным астеническим синдромом, с медленно прогрессирующим течением.

Противопоказанные виды и условия труда
1) Общие противопоказания: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, воздействие неблагоприятных факторов в процессе труда (метеорологические, вибрация, шум, контакт с токсическими веществами и др.).
2) Индивидуальные - в зависимости от основного синдрома или сочетания нескольких клинически значимых нарушений: зрительные, ликвородинамические, эпилептические припадки, вестибулярная дисфункция и др. Например, при значительных зрительных нарушениях больным недоступны работы, требующие постоянного зрительного напряжения или четкого различения цветов (корректор, гравер, оператор ЭВМ, художник, колориметрист и др.).

Трудоспособные больные
1. С редкими обострениями (длительная ремиссия) при легких нарушениях ликвородинамики, редких эпилептических припадках или их отсутствии, умеренности других нарушений, не сказывающихся на возможности продолжать работу по специальности (иногда с незначительными ограничениями по рекомендации КЭК), без социальной недостаточности.
2. В стадии компенсации после успешной терапии, рационально трудоустроенные (нередко признававшиеся ранее ограниченно трудоспособными).
1. Стойкие выраженные нарушения функций (несмотря на лечение). В первую очередь гипертензивный синдром, эпилептические припадки, зрительный дефект.
2. Прогрессирующее течение с повторными обострениями, нарастанием неврологической симптоматики, что обусловливает необходимость перехода на работу со снижением квалификации или значительным уменьшением объема производственной деятельности.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Результаты ликворологического исследования (давление, состав ликвора), желательно в динамике.
2. Данные ПЭГ, КТ, МРТ.
3. Краниограмма.
4. Эхо-ЭГ.
5. ЭЭГ.
6. Результаты офтальмологического (обязательно глазное дно, острота и поле зрения в динамике) и оториноларингологи- ческого исследования.
7. Данные экспериментально-психологического исследования.
8. Клинические анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности

III группа: социальная недостаточность, обусловленная необходимостью изменения условий труда в зависимости от характера нарушений функций (эпилептические припадки, гипертензивный синдром, нарушения зрения и др.). Больные нуждаются в значительном уменьшении объема работы или переквалификации в связи с потерей профессии (по критериям ограничения способности к ориентации, трудовой деятельности первой степени). При очередном переосвидетельствовании необходимо учитывать, что успешная реабилитация (благоприятное течение заболевания, рациональное трудоустройство) является основанием для признания больного трудоспособным.

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности в связи с прогрессирующим течением заболевания, частыми обострениями, стойкими выраженными нарушениями зрительных функций (снижение остроты зрения от 0,04 до 0,08 на лучше видящем глазу, сужение поля зрения до 15-20°), ликвородинамическими расстройствами с частыми тяжелыми кризами, частыми эпилептическими припадками, вестибулярной, мозжечковой дисфункцией или сочетанием указанных нарушений (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности второй или третьей степени, к ориентации, контролю за своим поведением второй степени). Благоприятные результаты лечения,относительная стабилизация в течении заболевания обусловливают возможность положительной динамики инвалидности.

I группа: определяется редко, как правило, при оптико- хиазмальном арахноидите (полная слепота, снижение остроты зрения до 0,03 на оба или лучше видящий глаз, а также резкое сужение поля зрения до 10° и меньше по всем мередианам) - по критериям ограничения способности к ориентации и самообслуживанию третьей степени.

В случае стойкого и необратимого нарушения зрения после наблюдения в течение 5 лет группа инвалидности устанавливается без указания срока переосвидетельствования.

После оперативного лечения по поводу арахноидита задней черепной ямки или оптико-хиазмального при первом освидетельствовании обычно определяется II группа инвалидности, в дальнейшем экспертное решение зависит от результатов операции.

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) трудовое увечье (при посттравматическом арахноидите); 3) инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы и других военных причин.

Профилактика инвалидности

Первичная профилактика: 1) предупреждение вирусных заболеваний (грипп и др.), являющихся причиной арахноидита;
2) своевременное лечение воспалительных процессов черепной локализации (риносинусита, отита, тонзиллита и др.); 3) адекватное лечение пострадавших с черепно-мозговой травмой (в том числе легкой).

Вторичная профилактика: 1) своевременная диагностика и оптимальная терапия больного с диагностированным арахноидитом; 2) соблюдение сроков ВН с учетом тяжести обострения, характера и условий труда; 3) диспансерное наблюдение (2 раза в год), повторные курсы противорецидивной терапии, в том числе в профилактории, санатории.

Третичная профилактика: 1) предупреждение рецидивов путем исключения факторов риска прогрессирования заболевания, в том числе в процессе трудовой деятельности (с учетом противопоказаний в зависимости от основного клинического синдрома);
2) при необходимости своевременное оперативное лечение;
3) обоснованное определение инвалидности, переобучение и обучение инвалидов III группы с последующим трудоустройством.

Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации должна составляться с учетом выраженности клинических проявлений, преимущественной локализации спаечного процесса и особенностей течения заболевания. Реабилитационный потенциал у больных с актуальным арахноидитом обычно достаточно высок (исключение - тяжелая форма оптико-хиазмального арахноидита). Возможно достижение уровня полной или частичной реабилитации.
В программу полной реабилитации (у больных с легким или умеренным ограничением жизнедеятельности, относительно благоприятным течением заболевания) включаются диспансерное наблюдение, противорецидивное лечение, в частности, психотерапия, в стационаре, поликлинике, профилактории; мероприятия по рациональному трудоустройству путем создания облегченных условий труда по заключению ВК.

Программа частичной реабилитации (у больных с умеренным или значительным ограничением жизнедеятельности) должна предусматривать более активные терапевтические мероприятия, при необходимости оперативное лечение; рациональное трудоустройство путем обеспечения уменьшенного объема производственной деятельности или перевода на другую работу, что может быть связано с потерей профессии. В связи с этим определяется
III группа инвалидности и необходимо переобучение. Последнее осуществляется с учетом клинических особенностей заболевания, возраст^, общеобразовательной подготовки путем обучения в техникуме, профтехучилище системы социальной защиты, индивидуального ученичества. Примеры доступных профессий: мастер по ремонту бытовой техники, телевизионной и радиоаппаратуры, техник-технолог, зоотехник, администратор, менеджер и др.
Положительная динамика инвалидности и возвращение к труду без ограничений при условии эффективного лечения, использования адекватных мер профессиональной и социальной реабилитации достигается у 70-80 % больных церебральным арахноидитом.

Зачастую пациент, мало понимающий или совсем несведущий в медицине, остается «один на один» с непонятными и угрожающе звучащими терминами. Причем, это не диагнозы, а только правдивые описания специалистов, проводящих различные исследования. Так, много паники вызывает у людей фраза «ирритативные изменения с заинтересованностью срединных структур» при проведении ЭЭГ, «гидроцефалия» и «арахноидальные изменения ликвоорокистозного характера» при проведении МРТ головного мозга. О чем, например, говорит такой сложный термин? Это заболевание или вариант нормы? Это диагноз или наблюдение врача лучевой диагностики? Разберемся подробнее в данном вопросе.

Конечно, рассматривать один феномен МРТ-диагностики в отрыве от других – не очень правильно. Желательно оценить целиком ликворопроводящую систему головного мозга, размеры и конфигурацию желудочков, состояние стенок, размеры пространств – и только после этого вынести суждение. Но и тогда это не будет значить ровным счетом ничего, поскольку ни одно заключение МРТ не является диагнозом.

Эта картина может явиться основой диагноза, но без интерпретации лечащего врача, сравнения и сопоставления результатов исследования с клинико-анамнестическими данными, она мало чего стоит. Поэтому, если вы видите, что на томограмме есть МР-картина арахноидальных изменений, но не понимаете, что это, нужно просто обратиться к направившему вас специалисту и получить объяснение у него. Но часто бывает, что врачи или недоступны, или у них слишком мало времени, или они не могут вдумчиво и «на пальцах» объяснить, чтобы было понятно – одним словом, вопросы остаются. Поэтому попробуем объяснить сами, что это такое.

Арахноидальные изменения – что это?

Как известно, в головном (как и в спинном) мозге есть несколько оболочек:

• твердая мозговая оболочка;
• паутинная (арахноидальная) оболочка;
• мягкая оболочка.

Паутинная оболочка – это нежная структура, под которой (в подпаутинном пространстве) циркулирует ликвор – цереброспинальная жидкость. Ликвор омывает полушария мозга снаружи и находится внутри полушарий, в системе парных и непарных желудочков. Поскольку мозговой череп – это костяной замкнутый шар, а ликвор как водный коллоидный раствор практически несжимаем, то колебания внутричерепного давления способны отражаться на веществе головного мозга. Они проявляются различными симптомами на глазном дне, а также могут вызывать деформацию «тонких и нежных» структур. К ним и относится паутинная оболочка.

Если давление ликвора в каком-либо месте паутинной оболочки превышает ее сопротивление, то она деформируется, образуя небольшой «пузырек». Этот пузырек называется кистой. Поскольку эта киста содержит ликвор, то это – арахноидальная ликворная киста, или если сказать «учёным языком» – «ликворокистозные арахноидальные изменения». Опасны ли они для человека?

Есть ли опасность?

Те читатели, которые «смотрят в корень», сразу поняли, что ключевым фактором образования кист является общее повышение внутричерепного давления – синдром внутричерепной гипертензии. Именно его подъем и «выгибает» слабую и нежную ткань паутинной оболочки. Поэтому нужно внимательно обследовать пациента, нет ли у него признаков растущего внутричерепного давления, которое у взрослых проявляется следующими признаками:

• упорные и разлитые, диффузные головные боли;
• ощущение, что голову «накачивают насосом»;
• прогрессирующее снижение остроты зрения;
• появление рвоты на высоте головной боли, чаще – без тошноты, внезапно;
• преимущественное появление головной боли после длительного нахождения в горизонтальном положении – ближе к утру, а также утром;
• начинает раздражать громкий звук, яркий свет, возникает болезненное восприятие чрезмерных раздражителей;
• постепенное улучшение после вставания с кровати, к вечеру состояние пациента всегда лучше.

Все эти симптомы свидетельствуют о повышении внутричерепного давления, а офтальмолог при исследовании глазного дна может обнаружить «застойные явления» на диске зрительного нерва. Эти признаки будут указывать на серьезные ликвородинамические нарушения, и может понадобиться консультация нейрохирурга. Но в большинстве случаев такие арахноидальные кисты не вызывают никакой симптоматики и могут находиться в головном мозге много лет, являясь «случайными находками». Вспомним, что до появления КТ и МРТ эти структуры рассмотреть не удавалось (кроме прямой операции). Поэтому на протяжении почти всего XX века такого прижизненного диагноза не существовало, а умирали люди от совсем иных причин.

Вспомним о том, что, например, при болезни Фара в головном мозге находятся не то что кисты, а просто отложения извести. И даже при этом в большинстве случаев мы имеем дело с бессимптомным течением заболевания. Поэтому людям, которые не имеют никаких симптомов, можно просто посоветовать повторить МРТ (лучше всего у того же специалиста, на том же томографе) и сравнить два результата исследования: нет ли увеличения кист в размерах и увеличения их количества? Если все в порядке, то можно успокоиться.

Здравствуйте!

Головной мозг человека покрыт несколькими оболочками, в том числе паутинной, или арахноидальной (от слова arachna - паук). Пространство под этой оболочкой называется Субарахноидальное пространство, в норме там содержится небольшое количество спинно-мозговой жидкости, называемой ликвор. В результате некоторых процессов внутри черепа, субарахноидальное пространство может локально расширяться, образовывая полости, заполненные ликвором.

Арахноидальная киста - это доброкачественное объёмное образование, представляющая собой полость, образованную в результате расщепления или «дупликации» арахноидальной оболочки и содержащую жидкую среду, приближенную по структуре и своему составу к цереброспинальной жидкости. Другими словами, это пузырь жидкости, скопившейся между слипшимися слоями мозговых оболочек.

Первичные (истинные) арахноидальные кисты - врожденные образования.

Вторичные возникают после перенесенного менингита, энцефалита, оперативного вмешательства, при синдроме Марфана, агенезии мозолистого тела, остаются после воспаления оболочек мозга, кровоизлияния или травмы.

Арахноидальные кисты либо бессимптомны, либо проявляются до 20-летнего возраста, при этом симптомы разнообразны и неспецифичны, характер и выраженность их определяется в основном заболеванием, вызвавшим появление кисты, и зависят от локализации и размеров кист, что затрудняет диагностику.

Возможен один или несколько из перечисленных симптомов(http://www.medkrug.ru/article/show/4315):

• головная боль;
• чувство распирания или давления в голове;
• ощущение пульсации в голове;
• шум в ухе при сохранном слухе;
• нарушение слуха (нейросенсорная тугоухость);
• зрительные расстройства (двоение, пятна перед глазами и т.п.);
• симптоматическая эпилепсия;
• парез (частичный паралич) руки или/или ноги, постоянный или преходящий;
• эпизоды потери сознания;
• нарушение равновесия;
• онемение какой-либо части тела, постоянное или преходящее.

Арахноидальные кисты головного мозга, проявляющиеся в качестве осложнений различных заболеваний, усугубляют тяжесть состояния больных, приводят к развитию гипертензионного, эпилептического синдромов, появлению очаговых выпадений, отставанию в умственном и психическом развитии.

Арахноидальные кисты обычно выявляются при магнитно-резонансной томографии, часто при обследовании по другому поводу. Чтобы избежать увеличения и появления новых кист, необходимо выявить и лечить первопричину их возникновения. Поэтому, проводится тщательное обследование пациента на предмет нарушений кровообращения, инфекций, аутоиммунных заболеваний.

• Доплеровское исследование сосудов головы и шеи помогает обнаружить сужение сосудов, обеспечивающих мозг артериальной кровью. Недостаток кровоснабжения может приводить к очаговой гибели мозгового вещества и появлению кист.
• Исследования сердца. Мозг может быть недостаточно обеспечен кровью из-за нарушений ритма или сердечной недостаточности.
• Анализ крови на свертываемость и холестерин. Повышение в крови концентрации холестерина и увеличенная свертываемость - основные причины закупорки сосудов мозга с последующим образованием кист. Эта проблема легко решается с помощью современных лекарств.
• Мониторинг артериального давления. Эпизодические подъемы давления - частая причина инсультов и послеинсультных кист. Монитор - это маленький приборчик, который в течение суток постоянно находится с пациентом и записывает его артериальное давление на карту памяти. Затем данные считываются компьютером и дают врачу полную картину давления за сутки.
• Анализы крови на инфекции и аутоиммунные болезни нервной системы. Выполняются в случае подозрения на нейроинфекции, арахноидит, рассеянный склероз.

Большинство кист лечения не требуют, так как не вызывают сдавления и смещения (дислокации) мозговых структур. Хирургического лечения требуют разорвавшиеся кисты с формированием субдуральной гидромы (скопления жидкости над полушарием мозга), вызывающие дислокационные изменения (сдавление и смещение мозга) или являющиеся причиной возникновения судорожных приступов (эпилепсии).

Сдавление мозга проявляется нарушением сознания, слабостью и чувством онемения в конечностях, головной болью, тошнотой, рвотой.

Показанием к оперативному лечению являются:

• наличие и прогрессирование судорожных припадков;
• нарастание гипертензионно-гидроцефального синдрома;
• развитие и нарастание очаговой симптоматики;
• арахноидальные кисты, осложнённые кровоизлиянием.

В настоящее время применяются следующие виды хирургического лечения (http://www.medkrug.ru/article/show/4317):

• эндоскопические операции (эндоскопическая кистоцистерностомия, вентрикулокистоцистерностомия, иссечение кисты, кистовентрикулостомия, кистовентрикулоцистерностомия);
• микронейрохирургические операции (иссечение кисты, кистоцистерностомия, кистовентрикулостомия);
• шунтирующие операции (кистоперитонеальное, кистосубгалеальное шунтирование).

Как правило, результаты лечения удовлетворительные, больные возвращаются к прежней жизни.

Арахноидальные кисты головного мозга, или, как их еще называют, арахноидальные изменения ликворокистозного характера, - это доброкачественные образования паутинной оболочки головного мозга. Слово «доброкачественные» подразумевает, что такие патологии не склонны к неудержимому росту и метастазированию, но не означает, что они безвредны.

Человеческий мозг последовательно покрыт тремя оболочками - твердой, паутинной и мягкой. Паутинная оболочка (mater arachnoidea) находится между твердой и мягкой и выполняет функцию создания и проведения спинномозговой жидкости (ликвора). Между ней и мягкой мозговой оболочкой есть пространство, называемое субарахноидальным, в котором находятся кровеносные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение мозга, и ликворные цистерны (расширения подпаутинного пространства) над самыми важными участками мозга.

Кистой называется образование в виде пузыря, которое находится под паутинной оболочкой и заполнено ликвором. Она может долгое время никак не проявлять себя или стать причиной серьезных неврологических осложнений. Образуется при расслоении паутинной оболочки избыточным количеством ликвора. При этом образуется полость, заполненная жидкостью. Она может иметь постоянный размер, а может медленно увеличиваться со временем, вызывая повышение внутричерепного давления и механическое сдавление близлежащих отделов мозга.

Причины возникновения кисты

Киста может быть врожденной или стать следствием перенесенных заболеваний.

1. Стенки врожденной (первичной) кисты состоят из клеток арахноидальной оболочки, которые выделяют спинномозговую жидкость. Она образуется до рождения ребенка, как правило, не вызывает никаких симптомов и оказывается случайной находкой, когда при МРТ для выявления других заболеваний видна картина арахноидальных изменений ликворокистозного характера.
2. Вторичная киста может иметь разнообразные причины: перенесенный менингит, операции на головном мозге, воспалительные и аутоиммунные заболевания. Такая киста тоже может длительно себя не проявлять, первые симптомы могут появиться только через несколько лет после ее возникновения. Стенки такой кисты состоят из рубцовой ткани.

Если арахноидальная киста вызывает какие-либо неврологические симптомы, то они зависят от ее расположения. Они связаны с тем, что крупная киста оказывает механическое давление на расположенные рядом с ней области мозга.

1. Чаще всего она находится в средней черепной ямке, и вызванное ей повреждение среднего мозга проявляется в нарушениях слуха и зрения, галлюцинациях, сильных головных болях, головокружении и тошноте. В более тяжелых случаях возможны нарушения координации, параличи, парезы и гемипарезы, приступы судорог и нарушение умственной деятельности.
2. Патология в задней черепной ямке, если она находится в области ствола мозга, вызывает повышение давления в спинномозговом канале и внутри черепа, из-за чего возникают межпозвонковые грыжи и вторичная гидроцефалия. Она же может стать причиной нарушений в работе пищеварительной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушения терморегуляции. В области мозжечка она вызывает нарушение походки, координации, непроизвольное дрожание глаз (нистагм), снижение тонуса мышц.
3. В височной области патология, как правило, не дает никаких симптомов. Если она проявляется, то редкими нарушениями слуха и координации, могут возникнуть нарушения устной и письменной речи.
4. Если она находится в передней черепной ямке, то возникает так называемая лобная симптоматика - снижение уровня интеллекта, мотивации, эмоциональное оскудение, нечленораздельная речь. Один из ярких маркеров поражения лобной области - характерно вытянутые губы в форме трубочки.

Вне зависимости от локализации патология может вызывать повышение внутричерепного давления, головные боли, головокружения, нарушения координации, повышенную утомляемость и сонливость, возможно развитие эпилептического синдрома.

Поставить диагноз арахноидальной кисты, основываясь только на симптомах, невозможно.

Основным методом ее диагностики является МРТ. На снимках арахноидальные изменения ликворокистозного характера выглядят как образования темного цвета, с четко ограниченными контурами, чаще всего округлой формы.

Также назначаются исследования, позволяющие выявить признаки нарушения кровоснабжения головного мозга, инфекционных или аутоиммунных заболеваний. Проводят неврологическую диагностику с целью выявления глубины неврологических нарушений.

Когда выявлена МР-картина арахноидальных изменений ликворокистозного характера, решается вопрос о лечении кисты. Показаниями для хирургического вмешательства являются:

• наличие неврологических нарушений;
• крупная или увеличивающаяся киста;
• киста в области ствола головного мозга.

При отсутствии симптомов нет необходимости в лечении, так как операция на головном мозге может спровоцировать воспалительные заболевания мозга и его оболочек.

При арахноидальной кисте проводят несколько видов операции:

1. Эндоскопическое или микрохирургическое шунтирование кисты. Суть операции в том, что в полость кисты вводится шунт, который служит для отведения ликвора из кисты (чаще всего во внутреннюю яремную вену). У этого метода есть два существенных преимущества: шунт позволяет постоянно отводить ликвор из кисты, стенки которой выстланы ликворопродуцирующим эпителием; эндоскопическое вмешательство позволяет снизить травматичность операции до минимума. Единственным недостатком является то, что шунт функционирует за счет разницы давлений, и возможно попадание в него крови, образование сгустков и закупорка шунта, что ведет к резкому ухудшению состояния пациента. Тем не менее этот метод лечения считается основным.

1. Удаление спинномозговой жидкости. Однократная операция, позволяющая очистить полость кисты. В настоящее время практически не применяется, так как однократное удаление ликвора не обеспечивает постоянного эффекта.

1. Иссечение кисты. Самая радикальная операция, позволяющая устранить причину заболевания. Для этого проводится трепанация черепа и иссекается часть паутинной оболочки вместе с кистой. Преимущества метода в том, что киста удаляется полностью и не может рецидивировать, недостаток - его большая травматичность и риск развития послеоперационных осложнений.

Если оперативное лечение невозможно (например, из-за положения кисты, не позволяющего провести операцию), то проводят медикаментозную терапию. К ней относятся препараты, влияющие на течение основного заболевания, которое может стать причиной кисты: иммуномодуляторы, при необходимости - противовирусные препараты и антибиотики, препараты, улучшающие кровоснабжение головного мозга.

Лечебный режим при болезни

Главным условием хорошего самочувствия при наличии арахноидальной кисты головного мозга (оперированной или неоперированной) считается соблюдение лечебного режима. Пациенту необходимо придерживаться распорядка дня и особенно - режима труда и отдыха, воздерживаться от алкоголя, крепкого кофе, энергетиков и препаратов, повышающих тонус нервной системы.

Прием любых препаратов, влияющих на нервную систему и тонус сосудов, должен быть согласован с неврологом. Не рекомендуются экстремальные и опасные виды спорта, вождение автомобиля, деятельность, связанная с работами на высоте или вблизи движущихся механизмов.