Главная · Паразиты в организме · Плотная щитовидная железа при пальпации что означает. Как и зачем проводится пальпация области щитовидной железы. Техника пальпаторного исследования

Плотная щитовидная железа при пальпации что означает. Как и зачем проводится пальпация области щитовидной железы. Техника пальпаторного исследования

Janice Wood, M.D.

ШЕЯ И ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА В ИСКУССТВЕ

Джиоппино - горец из северо-восточной области альпийских гор - одна из характерных масок итальянской Commedia dell Arte. Хотя Джиоппино глуп, у него доброе сердце. Обратите внимание на гигантский трехдольный зоб (вероятно, эутиреоидный в функциональном отношении), который Джиоппино выставляет напоказ, и синдром Горнера (возможно, обусловленный сдавлением правого возвратного гортанного нерва увеличенной щитовидной железой). (См. главу 8, вопрос 20.)

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Возможно, щитовидная железа имеет не самое большое значение для врачей-терапевтов. Однако она занимает второе место после сердца по количеству ошибок в технике физикального обследования, а также отсутствию уверенности у врачей первичного звена. Улучшение техники обследования и повышение уверенности в своих силах помогут клиницистам решить, надо ли в одном случае назначать дорогостоящее сканирование щитовидной железы или, что наиболее важно, заподозрить гипертиреоз у молодых пациентов с постоянным чувством тревоги.

ОСМОТР ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Какие анатомические структуры срединной линии передней поверхности шеи помогают установить расположение перешейка щитовидной железы?

Это костные и хрящевые образования, расположенные по срединной линии шеи.. Непосредственно под нижней челюстью находится подвижная подъязычная кость . Ниже нее расположен щитовидный хрящ , который легко распознать по вырезке на его верхнем крае. Щитовидный хрящ - наиболее выступающее образование на передней поверхности шеи, и его легко заметить и пальпировать. Ниже щитовидного хряща находится перстневидный хрящ. Перешеек щитовидной железы располагается непосредственно под ним. Правда, в некоторых случаях он может быть расположен и ниже - вплоть до уровня четвертого кольца трахеи.

Чтобы прощупать перешеек, положите второй и третий пальцы на среднюю линию вашей шеи и ведите их вниз от подбородка, пока не ощутите наиболее выступающую кость или щитовидный хрящ с его срединной вырезкой. На две ширины пальца ниже (3 см) пальпируется перстневидный хрящ. Сразу под ним расположен перешеек щитовидной железы, который пересекает трахею, соединяя правую и левую доли щитовидной железы.

Рис. 8.1. Строение шеи спереди

2. Как доли щитовидной железы расположены по отношению к другим анатомическим образованиям шеи?

Две боковые доли щитовидной железы отходят от ее перешейка ниже перстневидного хряща и огибают с обеих сторон трахею и пищевод. Нижние края обеих долей щитовидной железы расположены обычно на два сантиметра выше ключиц. Верхние края (и пирамидальная доля) распространяются выше до щитовидного хряща. Вся щитовидная железа за исключением срединной линии прикрыта тонкими стропообразными мышцами. Из них при осмотре видны только грудино-ключично-сосцевидные. Фасциальный футляр щитовидной железы продолжается претрахеальной фасцией перстневидного хряща и подъязычной кости. Эта анатомическая особенность заставляет перешеек щитовидной железы подниматься и опускаться вместе со структурами гортани во время глотания и позволяет отличить щитовидную железу от других образований шеи при физикальном исследовании.

Рис. 8.2. Срединные структуры шеи спереди

3. Какой способ осмотра щитовидной железы считается наилучшим?

Больной должен стоять или сидеть, глядя вперед. Мышцы шеи должны быть расслаблены, а шея слегка разогнута. Припомнив, где находится в норме

щитовидная железа, начните осмотр шеи на два сантиметра выше ключиц, стараясь увидеть нижние края щитовидной железы между грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Затем поищите перешеек железы (ниже перстневидного хряща). В заключение постарайтесь увидеть верхние края щитовидной железы (рядом с выступающим щитовидным хрящом) и, возможно, пирамидальную долю.

Перекрестное освещение фонариком подчеркивает тени и позволяет выявить узлы. Иногда полезен следующий прием: попросите больного слегка запрокинуть голову (разогнув шею приблизительно на 10°). При этом низко расположенная щитовидная железа поднимается вверх, кожа над ней натягивается, и железа лучше визуализируется. Аналогично, незначительные боковые наклоны головы в ряде случаев помогают выявить объемные образования, узлы или асимметричность щитовидной железы. Осмотр железы сбоку также позволяет заметить возможные аномалии или выпячивания. При обнаружении выпячивания, его размеры определяются с помощью обычной линейки. Можно с уверенностью исключить зоб, если щитовидная железа не видна при осмотре сбоку и при разогнутой шее. В заключение нужно оценить состояние вен шеи и отметить все возможные патологические изменения.

4. Какова роль глотания при осмотре или пальпации щитовидной железы?

Прицельно роль глотания не изучалась. Однако по традиции этот прием считается полезным дополнением к исследованию железы. Наиболее опытные врачи просят больных глотать при осмотре (и даже при пальпации) щитовидной железы. По мнению некоторых авторов, информативность осмотра при глотании приближается к информативности осмотра и пальпации вместе взятых. В общем, во время глотания: (1) меняется расположение теней от любых патологических образований и повышается вероятность их обнаружения; (2) железа приподнимается вверх и становится более доступной как осмотру, так и пальпации; (3) железа (или ее измененный участок) скользит под пальцами врача, при этом усиливаются тактильные ощущения и повышается вероятность обнаружения патологических образований; и (4) аномальная структура локализуется (при глотании поднимаются и опускаются только щитовидная железа, нижняя часть трахеи и гортань).

5. Надо ли больному давать пить воду?

Иногда это стоит делать. Степень подъема гортани и щитовидной железы прямо пропорциональна объему глотка. Поэтому для повышения информативности приема попросите больного набрать в рот воды из стакана и проглотить ее по команде. При необходимости этот прием можно повторить.

6. Какую информацию можно получить при осмотре щитовидной железы?

Достаточно большую. Действительно, осмотр щитовидной железы - самый ценный из физикальных методов, поскольку железа расположена непосредственно под кожей на передней поверхности шеи. При осмотре можно определить расположение железы, ее размеры, форму, симметричность и состояние поверхности. Кроме того, можно определить степень подвижности железы при глотании. Последний признак имеет важное значение, потому что позволяет отличить щитовидную железу от других объемных образований шеи.

7. Что такое симптом Мараньона?

Это покраснение (иногда с зудом) кожи, расположенной непосредственно над щитовидной железой. Симптом наблюдается при болезни Грейвса и носит имя испанского эндокринолога Грегорио Мараньона (1887 - 1960).

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

8. Зачем нужно пальпировать щитовидную железу?

При пальпации можно убедиться в размере, форме, локализации, симметричности и подвижности железы, предварительно установленных во время осмотра. Пальпация также позволяет определить структуру и консистенцию железы, очаговую или диффузную болезненность и наличие флюктуации. Например, хрящевая плотность железы обычно указывает на рак. Напротив, щитовидная железа резиновой плотности типична для тиреоидита Хашимото.

Важно установить, является ли узел в щитовидной железе одиночным или это многоузловой зоб. Диффузная, мелкая, округлая бугристость, напоминающая поверхность малины, бывает при болезни Грейвса. Диффузно увеличенная щитовидная железа мягкой консистенциии часто встречается при васкуляризированном токсическом зобе Грейвса. В то же время плотный зоб свидетельствует об инфильтрации щитовидной железы на поздней стадии болезни Грейвса. Разлитая болезненность уплотненной, диффузно увеличенной железы с множественными узелками указывает на подострый тиреоидит.

9. Как ощущается нормальная щитовидная железа при пальпации?

На ощупь щитовидная железа похожа на мякоть миндального ореха. Доли железы имеют размер целого ореха и не превосходят по величине дистальную фалангу большого пальца.

10. Всегда ли удается пальпировать нормальную щитовидную железу?

Не всегда. Щитовидная железа весом 15 - 20 г (верхняя граница нормы) пальпируется с трудом, а меньшая по весу (10 -15 г) железа обычно не пальпируется совсем. Размер щитовидной железы в отдельных популяциях в большой степени зависит от поступления йода с пищей. При этом наблюдается тенденция к увеличению щитовидиой железы в районах с дефицитом йода. Ранее допустимым верхним пределом веса щитовидной железы считали 35 г. Благодаря йодным добавкам вес железы удалось снизить до 20 - 25 г. Последние исследования показали, что в Соединенных Штатах верхней границей нормального веса щитовидной железы следует считать 20 г. Тем не менее вес в 35 г может по-прежнему считаться нормой в районах с дефицитом йода. Таким образом, в некоторых регионах мира можно пальпировать даже «нормальную» щитовидную железу.

11. Каковы средние размеры щитовидной железы?

Доля щитовидной железы составляет 2 см в ширину, 5 см в высоту и 2,5 см в толщину. Перешеек имеет ширину и высоту по 1,5 - 2 см, а толщину - менее 0,6 см. Как было указано выше, нормальная щитовидная железа весит 10 - 20 г. В общем, удобнее всего (как для врачей, так и для больных) разделить размеры щитовидные железы на нормальные и пальпируемые или па нормальные и непальпируемые (см. выше). Опытный врач может легко пальпировать небольшой зоб, превышающий размер нормальной щитовидной железы в полтора раза (25 - 30 г). Однако в некоторых районах с дефицитом йода такие размеры железы могут считаться нормальными (см. выше). При увеличении щитовидной железы в два раза по отношению к норме ее вес может достигнуть 40 г. Такой зоб сможет пальпировать даже студент первого курса.

12. Каков наилучший способ пальпации щитовидной железы?

В отличие от визуального осмотра, пальпация щитовидной железы может выполняться разными способами, включая пальпацию одной или двумя руками из переднего или заднего доступа.

Чаще всего железу пальпируют двумя руками из заднего доступа. Врач становится за спиной больного и кладет копчики вторых и третьих пальцев обеих рук на среднюю линию шеи. Они должны располагаться на ширину пальца (2 см) выше вырезки грудины и на 1,5 см внутри от медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Из этого положения сначала стараются определить перешеек (ниже перстневидного хряща и выше вырезки грудины), а затем пальпируют доли щитовидной железы. При обнаружении узлов или асимметрии железы, измененная доля тщательно пальпируются. При этом одной рукой фиксируют трахею, а другой пальпируют долю железы.

Так же как и при визуальном осмотре, небольшое ипсилатеральное сгибание и поворот шеи могут способствуют выявлению инфильтрата, узла или асимметрии железы. Например, чтобы лучше пальпировать правую долю щитовидной железы, попросите больного согнуть голову и повернуть ее вправо. Противоположное действие выполняется при пальпации левой доли. И, наконец, попросите больного сделать несколько глотательных движений, одновременно пальпируя движущуюся железу. Небольшое разгибание шеи (10°) может способствовать пальпации загрудинного зоба, поскольку поднимает его верхушку в удобную для исследования позицию.

Некоторые специалисты предпочитают пальпацию щитовидной железы из переднего доступа. Стоя лицом к больному, пальпируйте каждую долю железы большим и указательным пальцами одной руки. Как было описано выше, пальпация выполняется строго между грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

Рис. 8.4. А. Бимануальная пальпация щитовидной железы, задний доступ

Рис. 8.4. Б. Пальпация контралатеральной доли щитовидной железы, задний доступ

На заметку. Попрактикуйтесь, положив второй и третий пальцы обеих рук к своей шee в области вырезки грудины (рукоятки грудины) и постепенно смещайте их вверх на 2 см выше ключиц. Здесь должны быть расположены нижние полюса обеих долей щитовидной железы.

Рис. 8.5. Пальпация щитовидной железы, передний доступ

13. Каковы варианты нормы размеров и локализации щитовидной железы?

  • У женщин щитовидная железа больше - и легче пальпируется, чем у мужчин. Правая доля часто крупнее левой. Приблизительно в 1% случаев нижняя половина или вся левая доля вообще отсутствует.
  • У 15% людей в щитовидной железе имеется пирамидальная доля. Она имеет форму треугольника с основанием на перешейке и достигает своей вершиной подъязычной кости. По консистенции пирамидальная доля не отличается от остальной ткани щитовидной железы. Как и вся железа, пирамидальная доля движется вверх и вниз при глотании.
  • У 5% людей позади нормальной щитовидной железы, вне капсулы может присутствовать железистая тиреоидная ткань. Эктопическая ткань может распространяться от задней поверхности языка к пирамидальной доле. Эта подъязычная тиреоидная ткань может также распространяться вниз до средостения.

14. Какова вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов при физикальном исследовании щитовидной железы?

Несмотря на хорошо разработанную методику физикального исследования щитовидной железы, нужно помнить, что в определенных случаях возможности физикального исследования ограничены.

Ложноположительное увеличение щитовидной железы наличие зоба:

  1. Заметное выпячивание нормальной пальпируемой железы может иметь место в следующих случаях.
    • У худых пациентов железа легко доступна осмотру, что и создает иллюзию ее увеличения.
    • Несмотря на нормальную локализацию и размер, щитовидная железа заметно выпячивается и легко пальпируется у пациентов с длинной и изогнутой шеей. Такой ложный зоб получил название синдрома Модильяни - по имени итальянского художника, имевшего особый стиль изображения шеи.
    • Во всех случаях, когда щитовидная железа расположена выше своей обычной локализации.
  2. Очень часто у лиц с ожирением и у молодых женщин на переднебоковой поверхности шеи имеется жировая подушка. Это образование легко дифференцировать от щитовидной железы, поскольку подушка не смещается вверх при глотании.
  3. Объемные образования в передней части шеи следует дифференцировать от щитовидной железы. Объемные образования и опухоли шеи не так часто связаны с гортанью и обычно не смещаются при глотании, что позволяет отличить их от щитовидной железы.

Ложноотрицательные результаты исследования при увеличении щитовидной железы/зоба:

  1. Недостаточная квалификация врача является самой частой причиной ложноотрицательных результатов физикального исследования.
  2. Ложноотрицательный результат можно получить у пациентов с короткой и толстой шеей, особенно страдающих ожирением, хронической обструктивной болезнью легких или в пожилом возрасте.
  3. Ложиоотрицательный результат можно получить при атипичном или эктопическом расположении щитовидной железы: загрудинно или латерально расположенных долях, а также если они прикрыты грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

15. Итак, как нужно проводить физикальное исследование, чтобы обнаружить зоб?

  1. Исследование должно включать в себя как осмотр, так и пальпацию.
  2. Решите для себя, является ли железа нормальной или вы столкнулись с зобом. Если пальпируется зоб, определите, маленький он (в пределах двукратного увеличения от нормы) или большой (более двукратного увеличения от нормы).
  3. При небольших размерах зоба следует подумать о возможной гипердиагностике. Проверьте, есть ли выпячивания на шее при осмотре сбоку (больше или меньше чем на 2 мм) и видна ли щитовидная железа на передней поверхности при разогнутой шее.
  4. Наконец, отнесите больного к одной из трех категорий:
    1. зоб исключен (нормальные размеры щитовидной железы или щитовидная железа не видна при разогнутой шее);
    2. зоб не вызывает сомнений (большой или выступает сбоку более чем на 2 мм) или
    3. зоб нельзя исключить (при этом следует учитывать другие данные).

ТОЧНОСТЬ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДИАГНОСТИКЕ ЗОБА

16. Что такое зоб?

Зоб (от лат. guttur - горло) - это хроническое увеличение щитовидной железы. Выделяют эндемический зоб в отдельных районах (особенно в горных) и спорадические случаи зоба повсеместно. В медицине зоб называется латинским словом struma . Первоначально этот термин означал не увеличенную щитовидную железу, а туберкулезный шейный лимфаденит - скрофулу, при котором из-за широкой шеи больной напоминает свиноматку (по-латыни scrofula - свинья). Увеличенную щитовидную железу (то есть зоб) стали называть струмой значительно позже - по названию реки Струма в Болгарии, где находится один из эндемичных по зобу регионов.

Рис. 8.6. Эутиреоидный зоб у женщины из Непала

17. Является ли зоб неопластическим процессом?

Нет. Обычно «зоб» означает гипертрофию или дегенерацию щитовидной железы, а не опухоль или воспаление. Поэтому с функциональной точки зрения зоб бывает как без нарушения функции железы (эутиреоидный зоб), так и с нарушением ее функции (гипер- или гипотиреоидный зоб) Таким образом, наличие зоба само по себе ничего не говорит о функциональном состоянии железы.

18. Часто ли встречается зоб во время беременности?

Истинный зоб развивается при беременности не часто. Однако небольшая гипертрофия щитовидной железы в этот период встречается довольно часто вследствие изменения у беременной женщины гормонального фона. В прошлом этот признак даже использовался для выяснения вопроса, является ли женщина действительно беременной. Например, в древнем Риме достопочтенные отцы семейств внимательно наблюдали за шеями своих дочерей и начинали периодически измерять их окружность при любом подозрении на потерю невинности.

19. В чем заключается клиническое значение размеров щитовидной железы?

Естественно, не в установлении факта беременности. В случае подозрения или выявления заболевания щитовидной железы ее размеры имеют главное значение для: (1) подтверждения заболевания; (2) дифференциальной диагностики; (3) проведения и интерпретации лабораторных исследований; (4) выбора лечения и (5) оценки его эффективности. Например, если у больного имеются симптомы гипертиреоза и увеличение щитовидной железы - это говорит в пользу тиреотоксикоза. В то же время при отсутствии зоба названные симптомы могут быть связаны с волнением больного.

Размер щитовидной железы имеет значение даже в тех случаях, когда заболевание щитовидной железы не вызывает сомнений. Например, при болезни Грейвса с большими размерами зоба требуется специальное лечение, поскольку при больших размерах щитовидной железы менее вероятно развитие иммунологической ремиссии от стандартного антитиреоидного лечения. Размеры щитовидной железы также учитываются при расчете терапевтической дозы радиоактивного йода.

И, наконец, определение размеров зоба необходимо для оценки эффективности лечения. Например, уменьшение размеров зоба на фоне гормональной терапии свидетельствует об успешном подавлении иммунной реакции.

20. Каковы нормальные размеры щитовидной железы?

Нормальные размеры железы в большой степени зависят от содержания йода в пищевом рационе жителей данной местности. В не столь отдаленные времена (и даже в паше время в странах, где не используется йодированная соль), размеры щитовидной железы увеличивались по мере удаления людей от моря. В результате большие эутиреоидные зобы были столь распространенным явлением в горах Швейцарии и Северной Италии, что стали частью местного фольклора. Например, среди персонажей итальянской Commedia dell’Arte был горец по имени Джиоппи-по. Его отличительным признаком был гигантский трехдольный зоб.

Интересно, что слово кретин (относящееся к эндемическому или врожденному гипотиреозу) также имеет некоторое отношение к эндемическим зобам горцев. Много лет назад группе христиан удалось поселиться во французских Пиренеях, чтобы избежать религиозного преследования. Хотя они выжили, у всех членов этой общины развился гипотиреоз и, как следствие его, умственная отсталость. Когда члены этой общины появлялись в окрестных деревнях, их тотчас узнавали и называли кретинами (chretien в переводе с французского означает «христианин»).

В наше время чрезвычайно большие зобы можно видеть только в очень отдаленных и горных районах мира (например, в Гималаях), где не пользуются йодными добавками к нище.

21. Какова распространенность зоба в странах, где используются йодные добавки?

22. Легко ли отличить зоб от нормальной щитовидной железы?

Да. Нормальная щитовидная железа практически не видна при осмотре, и в лучшем случае едва пальпируется, поскольку окружающие структуры (в первую очередь грудино-ключично-сосцевидные мышцы) делают ее малодоступной для физикального исследования. Таким образом, первым симптомом зоба обычно является увеличение размеров боковых долей железы, которые легко пальпируются. Обычно это сопровождается видимым увеличением всей железы. Сначала это увеличение определяется при боковом осмотре шеи, а затем и при осмотре разогнутой шеи спереди. К тому времени, когда зоб становится доступным пальпации, он обычно уже давно хорошо виден при осмотре как спереди, так и сбоку.

23. Какими способами можно оценить размер щитовидной железы при физикальном исследовании?

В литературе обсуждается несколько способов.

  1. Обнаружение поверхностных патологических изменений при осмотре и пальпации.
  2. Оценка объема или веса железы.
  3. Видимое выпячивание железы при осмотре сбоку.
  4. Измерение окружности шеи сантиметровой лентой.
  5. Измерение максимального расстояния между нижними полюсами долей щитовидной железы с помощью кронциркуля или линейки.

Трудно сказать, какой из перечисленных методов лучше. К тому же между ними имеется много общего.

24. Какова точность визуального осмотра и/или пальпации щитовидной железы?

Достаточно высока. Это касается сравнительных результатов, полученных как разными людьми, так и одним человеком при повторных исследованиях. Имеется высокая степень совпадения результатов у разных исследователей относительно наличия или отсутствия зоба, а также размера зоба и отнесения его к одной из трех или четырех категорий. Действительно, в ходе четырех исследований по оценке точности диагностики зоба был получен достаточно высокий коэффициент к = 0,77 (к колеблется от +1,0 [два мнения полностью совпадают] до 0,0 [случайное совпадение мнений] и -1,0 [два мнения полностью расходятся]). Совпадение мнений было более высоким среди опытных специалистов, чем среди исследователей с более низкой степенью и продолжительностью подготовки. Оно несколько выше для пальпации (к = 0,74), чем для осмотра (к = 0,65).

Совпадение было также высоким при сравнении повторных результатов исследований у одного и того же специалиста. Результаты осмотра (к = 0,73) выглядят несколько точнее результатов пальпации (к = 0,65).

25. Какова точность физикального исследования в диагностике зоба?

Высокая. Согласно объединенным данным девяти исследований, чувствительность физикального исследования в диагностике зоба составляет 70% (при доверительном интервале 95% чувствительность колеблется от 68 до 73%), в то время как специфичность составляет 82% (при доверительном интервале 95% этот показатель колеблется от 79 до 85%). Если при физикалыюм исследовании выявляется зоб, коэффициент положительной вероятности, что зоб действительно существует, составляет 3,8. Напротив, если при физикальном исследовании зоб не обнаружен, коэффициент отрицательной вероятности составляет 0,37. Эти коэффициенты вероятности подобны таковым (и даже превосходят их) в других областях физикального исследования, например в определении размеров селезенки.

26. Какова точность физикального исследования в оценке размеров щитовидной железы?

Достаточно высокая. Выделяют три категории размеров щитовидной железы: нормальная железа (0 - 20 г), небольшой зоб (в 1 - 2 раза больше нормы, то есть 20 - 40 г) и большой зоб (более чем в два раза выше нормы, то есть больше 40 г) Точность результатов физикального исследования в разделении размеров щитовидной железы на три категории имеет коэффициент положительной вероятности 0,15; 1,9 и 25 соответственно. В целом при размерах железы в 1-2 раза больше нормы, ее размер обычно завышается. Напротив, при размерах железы в два с половиной раза больше нормы, наблюдается тенденция к занижению размеров.

27. Что такое коэффициент вероятности?

Это один из методов описания точности диагностического теста (лабораторного или физикального исследования или симптома). Хотя коэффициент вероятности представляет собой более сложное понятие, чем чувствительность и специфичность, ои является более сильным индикатором точности. Чувствительность - показатель наличия заболевания. Он означает, как часто симптом, признак или результат диагностического исследования выявляется ири наличии соответствующего заболевания. В то же время специфичность - это показатель нарушения здоровья. Он означает, как часто симптом, признак или результат диагностического исследования выявляется при отсутствии соответствующего заболевания.

Кроме того, коэффициент вероятности отражает разницу, с которой данный симптом или признак встречается у больного с наличием соответствующего заболевания по сравнению с отсутствием этого заболевания. Если индекс (коэффициент) вероятности больше 1, вероятность заболевания возрастает (то есть этот симптом или признак чаще встречается при наличии соответствующего заболевания, нежели при его отсутствии). Напротив, если коэффициент вероятности меньше 1, вероятность заболевания уменьшается (то есть симптом или признак реже встречается при наличии искомого заболевания, чем в его отсутствие). И, наконец, если коэффициент вероятности близок к 1, то вероятность заболевания не меняется (то есть признак или симптом с равной частотой встречается, как у больных с наличием искомого заболевания, так и при его отсутствии).

28. Как вычислить коэффициент вероятности?

Коэффициент вероятности для того или иного симптома, признака или других данных (коэффициент положительной вероятности) равен чувствительность (d - специфичность). Вероятность заболевания при отсутствии симптома признака или других диагностических данных (коэффициент отрицательной вероятности) равен (1 - чувствительность)/специфичность. Более детально коэффициент вероятности и его роль в интерпретации полученных данных обсуждается в статье Саккета о точности и надежности клинического исследования.

29. Влияют ли узлы щитовидной железы на точность диагностики зоба?

Нет. Точность диагностики напрямую зависит от опыта исследователя. Поэтому у более опытных специалистов наблюдается тенденция к более точной диагностике, чем у их молодых коллег.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

30. Когда следует прибегать к аускультации щитовидной железы?

Естественно, в тех случаях, когда у больного имеется зоб и симптомы, подозрительные на гипертиреоз. У таких больных шум над щитовидной железой указывает на повышенную васкуляризацию железы. Этот признак весьма специфичен для тиреотоксикоза при болезни Грейвса и редко выслушивается при других гипертиреоидных состояниях. Следовательно, аускультацию щитовидной железы надо выполнять у всех больных с зобом и другими симптомами болезни Грейвса или иными признаками гипертиреоза.

31. Как отличить шум над щитовидной железой от других сосудистых шумов на шее?

По локализации.

  1. Венозный шум волчка выслушивается ниже щитовидной железы и прекращается после сдавления ипсилатеральпых шейных вен. Непрерывный характер венозного шума не является его достоверным отличительным признаком от шума над щитовидной железой. Действительно, в 20 - 36% случаев шум над щитовидной железой также бывает непрерывным, что связано с образованием арте-риовепозных свищей в гиперплазированной железе. Такие шумы можно спутать с венозным шумом волчка. Компрессия ипсилатеральных вей шеи позволяет дифференцировать два этих состояния.
  2. Шум над сонными артериями (каротидный шум) обычно выслушивается латеральнее щитовидной железы. Во время аускультации можно также обнаружить стридорозное дыхание или осиплость голоса. Каротидный шум также нужно дифференцировать с шумом над щитовидной железой.
  3. Наконец, шум над щитовидной железой следует дифференцировать с проводным шумом при аортальном стенозе или склерозе аорты. С этой целью после исследования щитовидной железы необходимо провести полное исследование сердца.

32. На что еще следует обратить внимание при исследовании щитовидной железы?

Во время исследования нужно обратить внимание па местные рубцы (следы предшествующих хирургических операций на щитовидной железе), эритему и изменения вен (например, симптом Пембертона, рис. 8.7) Необходимо отметить для себя положение трахеи и наличие лимфаденопатии. Все узлы и кисты исследуются методом трансиллюминации.

33. Каковы возможные осложнения большого зоба?

Потенциально возможны нарушения глотания и дыхания. Хотя при болезни Грейвса щитовидная железа может увеличиться в два раза и ее вес может достичь 40 г, все же самыми большими являются многоузловые зобы. Если большой медиастинальный или загрудинный зоб сдавливает верхнюю полую вену, набухшие вены становятся видны па передней стенке грудной клетки и шее. Кроме нарушения венозного оттока от верхних конечностей и грудной стенки, большой зоб может также нарушить отток крови от головы. Этот вид обструкции диагностируется по симптому Пембертона (см. рис. 8.7).

Рис. 8.7. Синдром верхней полой вены

34. Что такое симптом Пембертона?

Симптом Пембертона заключается в преходящей обструкции верхней полой вены заключичным зобом, который распространяется в верхнюю апертуру грудной клетки. Другими словами, зоб напоминает пробку, закрывающую вход в полость грудной клетки и препятствующую венозному оттоку. Для проверки симптома Пембертона попросите пациента поднять руки над головой. Если в течение трех минут ничего не происходит, симптом считается отрицательным. Напротив, симптом считается положительным, если у больного развивается лицевая плетора (синюшная или розоватая окраска шеи и/или лица вследствие венозного застоя), ощущение тяжести в голове, головокружение или заложенность в ушах. В тяжелых случаях повышение давления в яремной вене может привести к уменьшению венозного возврата к сердцу и одышке.

Рис. 8.8. Древняя тольтекская статуэтка, демонстрирующая симптом Пембертона. (Приводится с разрешения из: Sapira J.D.: The Art and Science of Physical Diagnosis, Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990)

35. Является ли симптом Пембертона специфичным для загрудинного зоба?

Нет. Он может встречаться у больных с преходящим синдромом верхней полой вены, вызванным лимфомами или другими опухолями. Может встречаться он и при обструкциях верхней апертуры грудной клетки любой этиологии.

36. Кто такой Пембертон?

Джон де Дж. Пембертон в 1911 г. закончил Пенсильванский университет. В 1936 г. он стал главным хирургом клиники Мэйо. Пембертон сделал головокружительную медицинскую карьеру, внеся важный вклад как в хирургию щитовидной железы, так и в общую хирургию. Например, он первым начал применять переливание крови во время операций.

37. На какие дополнительные признаки следует обратить внимание при наличии заболевания щитовидной железы?

При подозрении на аутоиммунное поражение щитовидной железы (например, болезнь Грейвса) особое внимание следует обратить на глаза, кожу и ногти. Очень важно обнаружить экстратиреоидные проявления заболевания (см. ниже болезнь Грейвса). Кроме того, следует целенаправленно поискать признаки нарушения функции щитовидной железы (см. гипер- и гипотиреоз).

38. Что такое симптом Берри?

Симптом Берри - это исчезновение пульса на сонной артерии у больных со злокачественной опухолью щитовидной железы, врастающей в сосудистый пучок шеи. Этот симптом встречается только при злокачественном поражении щитовидной железы.

39. Кто такой Берри?

Сэр Джеймс Берри - английский хирург, родился в Канаде в 1840 году. Внес большой вклад в хирургию щитовидной железы. Будучи филантропом, он вместе со своей первой женой организовал во время Первой мировой войны медицинский отряд и отправился в Сербию. Попав в плен к венграм, он был репатриирован, но впоследствии снова вернулся в Восточную Европу, где опять стал заниматься благотворительной деятельностью. Умер Берри в 1946 году в возрасте 106 лет.

40. Как можно классифицировать патологические изменения щитовидной железы? Какими заболеваниями они обычно вызваны?

Изменение щитовидной железы

  • Диффузный зоб с гладкой поверхностью
  • Диффузный, мелкобугристый зоб Множественные узлы
  • Плотный зоб, болезненный при пальпации
  • Плотный, небольшой и безболезненный зоб
  • Плотная, твердая, фиксированная неподвижная железа
  • Плотная, твердая железа в сочетании с лимфаденопатией
  • Очаговая болезненность
  • Просвечивающий узел при трансиллюминации

Заболевание

  • Простой зоб, эндемический зоб
  • Болезнь Грейвса
  • Многоузловой зоб
  • Подострый тиреоидит
  • Хронический тиреоидит
  • Злокачественная опухоль
  • Злокачественная опухоль
  • Абсцесс
  • Киста щитовидной железы
  • Не следует также забывать о нарушениях функции щитовидной железы:

Изменение функции щитовидной железы

  • Гипертиреоз при наличии узла
  • Очаговая болезненность на фоне гипертиреоза

Заболевание

Функционирующая аденома Кровоизлияние в функционирующую аденому

41. В чем заключаются три главных признака болезни Грейвса?

  1. Гипертиреоз в сочетании с диффузным зобом и два других инфильтра-тивных процесса.
  2. Поражение кожи.
  3. Офтальмопатия.

При наличии всех трех состояний физикальный диагноз болезни Грейвса не представляет труда. Но вследствие того, что эти признаки могут присутствовать независимо друг от друга, диагноз часто вызывает большие затруднения. Поражение кожи при болезни Грейвса - это инфильтративный процесс, который не зависит от функционального состояния щитовидной железы. Другими словами, дерматопатия не связана с гипертиреозом. Больной может находиться в эутиреоидном состоянии при бессимптомном диффузном мелкобугристом зобе, но иметь другие инфильтративные симптомы болезни Грейвса (кожные и глазные). Глазные симптомы болезни Грейвса не следует путать с микседемой при гипотиреозе. Болезнь Грейвса чаще встречается у женщин и начинается, как правило, в возрасте от двадцати до сорока лет.

42. Кто такой Грейвс?

Роберт Грейвс родился в Дублине в 1797 г. Он учился и работал в Англии и в Ирландии и стал превосходным клиницистом и образцовым преподавателем со своеобразным саркастическим чувством юмора. Помимо медицины и живописи (его главного увлечения), Грейвс обладал многими другими талантами, включая способность к иностранным языкам (однажды его арестовали в Австрии как немецкого шпиона, поскольку австрийские пограничники не могли поверить, что иностранец может так бегло говорить по-немецки). Он был также прирожденным лидером. Во время путешествия по Средиземному морю он взял па себя командование кораблем во время шторма и тем самым спас корабль и взбунтовавшуюся команду. Помимо заболевания, связывающего зоб с экзофтальмом, которое до сих пор носит его имя, Грейвс описал симптомы многих других заболеваний, включая зрачки с булавочную головку при кровоизлиянии в варолиев мост, склеродермию и ангионевротический отек.

В немецкоязычных странах болезнь Грейвса обычно называют базедовой болезнью в память Карла А. фон Базедова (1799 - 1854), немецкого врача, который в 1840 году описал триаду симптомов: зоб, экзофтальм и учащенное сердцебиение. Этот синдром со временем стали называть мерзебургской триадой по названию немецкого города, где практиковал фон Базедов.

43. В чем заключается поражение кожи при болезни Грейвса?

Поражение кожи (дерматопатия) при болезни Грейвса представляет собой претибиальную микседему и является результатом локальных инфильтративных процессов в дерме. Это утолщение кожи развивается вследствие инфильтрации лимфоцитами, а также другими воспалительными клетками и мукополисахаридами. Чаще всего поражается передняя поверхность нижних конечностей. Хотя при этом могут наблюдаться симптомы гипертиреоза, претибиальная микседема (как и глазные симптомы болезни Грейвса) не является следствием гипертиреоза.

44. Как выглядит претибиальная микседема?

Самым частым проявлением претибиальной микседемы является локальный плотный отек голеней. В классическом варианте это четко ограниченные приподнятые поражения кожи узловатой формы. Пораженная кожа передних поверхно стей голеней или других участков ног может покрываться бляшками. Значительно реже бляшки встречаются на стопах.

Рис. 8.9. Претибиальная микседема

Претибиальная микседема склонна к зуду или гиперпигментации. Приблизительно в 50% случаев она возникает в активной фазе болезни Грейвса и часто сочетается с тиреотоксикозом, но не является его следствием. Претибиальную микседему надо отличать от генерализованной микседемы при гипотиреозе.

45. Что такое тиреоидная акропахия?

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы может привести к утолщению дистальных фаланг («барабанным палочкам») и увеличению костей пальцев. Периостит обычно протекает бессимптомно и не сопровождается болевыми ощущениями. В отличие от увеличения костей при легочной гипертрофической остеоартропатии, тиреоидный периостит поражает кисти и стопы, не затрагивая длинные трубчатые кости. Считается, что тиреоидный периостит возникает в результате длительного воздействия тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

46. Какие еще аутоиммунные нарушения могут наблюдаться при болезни Грейвса?

Это преждевременное появление седины, витилиго и гинерпигментация.

47. Каковы глазные симптомы болезни Грейвса?

Болезнь Грейвса также сочетается с инфильтративным поражением глазных мышц, что приводит к экзофтальму (пучеглазию). Экстраокулярные мышцы увеличиваются в объеме вследствие лимфоцитарной инфильтрации и вызывают проптоз соответствующего глаза (патологическое выпячивание). Если степень проптоза значительна, может развиться застойная окулопатия и офтальмоплегия (см. ниже). Болезнь Грейвса является самой частой причиной проптоза у взрослых. Экзофтальм бывает односторонним только у 5% больных. Поэтому в случаях одностороннего проптоза необходимо исключить альтернативный диагноз злокачественной опухоли.

48. Как выявить проптоз и оценить его степень?

Проптоз - это патологическое выпячивание вперед (более 18 мм) глазного яблока из глазницы. Существует простой клинический тест для определения проптоза. Больного просят наклонить голову вперед, а врач, глядя на орбиту,

Рис. 8.12. Экзофтальмометр Гертеля

старается определить расстояние от нее до поверхности роговицы. Этот тест позволяет определить только одно - глаза выступают из орбиты сверх нормы (т. е. более чем на 2 мм). Более точное измерение протрузии глазных яблок можно выполнить с помощью экзофтальмометра Гертеля (ручного приспособления, которое позволяет определять расстояние между латеральным краем орбиты и передней поверхностью роговицы). Подробное описание проптоза приводится в главе 4.

49. Каковы признаки застойной окулопатии при болезни Грейвса?

Если экзофтальм сильно выражен, то он может стать причиной застоя в нескольких отделах глаза.

  • Конъюнктивит (инъецированность и покраснение конъюнктивы).
  • Хемоз (отек конъюнктивы).
  • Периорбитальный отек.
  • Отек диска зрительного нерва и его атрофия.

Рис. 8.13. Застойная офтальмопатия

50. Какие движения глазных яблок нарушаются при экзофтальмической офтальмоплегии?

Воспаление и набухание экстраокулярных мышц в первую очередь поражают медиальную прямую и нижнюю прямую мышцы. В целом, инфильтративная офтальмоплегия при болезни Грейвса вызывает ряд нарушений в движениях глаз, включая мышечную слабость и амблиопию, затруднение взора вверх, нарушение конвергенции, косоглазие, ограничение взора, снижение остроты зрения и сужение полей зрения.

Рис. 8.14. Поражение наружных мышц глазного яблока

Описанные в большинстве своем в 19 веке многими австрийскими и немецкими врачами (а также двумя французами, англичанином и швейцарцем), эти симптомы являют собой множество эпонимов.

  • Симптом Штельвага: редкое и неполное мигание.
  • Симптом Мебиуса: нарушение конвергенции глаз.
  • Симптом Жоффруа: неподвижность мимической мускулатуры лица при движении глаз вверх (Алексис Жоффруа - первый француз в списке).
  • Симптом Грефе: отставание верхнего века при движении глаз вниз.
  • Симптом Сентона: сокращение лобных мышц после прекращения сокращения мышцы, поднимающей верхнее веко, при взгляде вверх (Поль Сентон - второй француз в списке).
  • Симптом Кохера: при взгляде вверх глазное яблоко отстает от движения верхнего века (Теодор Кохер - швейцарец, и единственный лауреат Нобелевской премии в списке).
  • Симптом Розенбаха: мелкий тремор верхних век при неплотно закрытых глазах.
  • Симптом Тополянского: застой в перикорнеальной области глаз у больных болезнью Грейвса.
  • Симптом Джеллинека: коричневатая пигментация век, особенно верхнего.
  • Симптом Дальримпля: ретракция верхнего века при болезни Грейвса, вызывающая патологически широкое раскрытие глазной щели (Джон Дальримпль - единственный англичанин в этом списке).

Пальпация щитовидной железы – простой и быстрый метод выявления патологии в эндокринной системе. Данный метод используется в медицине очень давно. При проведении пальпирования доктор может получить информацию о структуре щитовидной железы, патологических изменениях в ней, болезненных ощущениях, подвижности и однородности.

Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи и доступна прощупыванию из-за особенностей её анатомического строения. Щитовидка очень близко расположена у поверхности кожи, поэтому пропальпировать её не составляет никакого труда.

Ткань железы очень нежная, поэтому грубая пальпация, особенно увеличенной щитовидки может привести к массивному выбросу гормонов в кровь, вследствие чего может развиться тяжёлое обострение. Проводить пальпацию нужно плавными и осторожными движениями.

Пальпирование щитовидной железы – это первичная методика обследования пациента , которая занимает совсем немного времени. Если периодически обследоваться таким образом, то есть шансы выявить патологию на ранних стадиях развития и избавиться от заболевания до проявления серьёзных осложнений.

Техника пальпирования щитовидной железы

Перед началом ощупывания щитовидной железы врач должен собрать анамнез у пациента. Он должен узнать о наличии каких-либо жалоб, симптомов и только после этого приступать к обследованию.

Существует несколько методик пальпации. Наиболее распространённый метод процедуры, когда исследуемый находится напротив врача. Пациент должен находиться в состоянии покоя. Сначала осматривается шея в области щитовидной железы на предмет видимого увеличения органа и состояния кожи. Осмотр проводится в прямой проекции.

Алгоритм пальпации предполагает следующие действия. Левая рука врача фиксирует шею пациента сзади. Это необходимо делать, так как во время осмотра от манипуляций на шее могут возникнуть неприятные или болезненные ощущения, в результате которых пациент отстраняется назад.

Правая рука врача накладывается на область расположения исследуемого органа от середины щитовидного хряща вниз и скользящими движениями прощупывает переднюю поверхность шеи до ярёмной выемки. Перед этим исследуемого просят совершить глотательное движение.

Левая рука врача остаётся для фиксации головы и тела. Два пальца правой руки разворачиваются на уровне перешейка органа и постепенно отодвигают кивательную мышцу. Скользящими движениями исследуются доли щитовидной железы. У здорового человека при поверхностном пальпировании области примерного расположения железы температура кожи одинакова с температурой кожи остальных участков тела. В норме орган не прощупывается, объём долей не превышает дистальной фаланги большого пальца, болезненных ощущений не возникает.

Если врач находится сзади пациента, то он накладывает большие пальцы на заднюю поверхность шеи, а остальными прощупывает щитовидную железу с обеих сторон. Если врач располагается справа от исследуемого, то пациент наклоняет голову вниз, чтобы расслабить мышцы. Шея фиксируется левой рукой врача, а правая прощупывает обе доли.

Обследование сильно тучных пациентов, или пациентов с сильно выраженными мышцами шеи лучше проводить в положении лёжа. Эти факторы могут сильно затруднить пальпирование щитовидной железы.

С помощью данной методики можно определить размеры органа, симметричность долей, плотность, спаянность с прилегающими тканями, наличие дополнительных образований (узлов).

Степени увеличения и функциональность щитовидной железы

Техника пальпирования определяет стадию болезни щитовидной железы. Существует несколько степеней увеличения этого органа:

  • нулевая степень. Щитовидка не прощупывается, имеет нормальные размеры.
  • первая степень. Щитовидная железа не видна при нормальном расположении тела, но пальпируется перешеек при совершении глотательного движения, сюда же относится наличие узлов без увеличения органа.
  • вторая степень. Щитовидная железа видна при визуальном осмотре и пальпируется, изменений в очертаниях шеи пока нет.
  • третья степень. Шея увеличивается по толщине. Перешеек и зоб становятся хорошо видны, но выраженных болезненных ощущений не наблюдается.
  • четвёртая степень. Значительное увеличение зоба. Контуры органа прорисовываются на шее. Асимметрия долей, перешеек сильно выпирает.
  • пятая степень. Щитовидная железа становится таких больших размеров, что начинает сдавливать соседние органы. Становится трудно дышать, жевать или глотать. Резко меняется голос – становится хриплым.

Данная классификация основывается на утверждении, что размеры доли щитовидки примерно равны длине ногтевой фаланги большого пальца.

Функциональность щитовидной железы определяют как:

  • нормальную (эутиреоз). Патологические изменения касаются только щитовидной железы. Гормоны продолжают вырабатываться. Происходит изменение только самого органа (появление зоба, узелковых образований)
  • с уменьшенным вырабатыванием гормонов (гипотиреоз). Замедляются процессы метаболизма, что негативно сказывается особенно в детском возрасте. Тормозится полноценное психическое и половое развитие.
  • с повышенным вырабатыванием гормонов (). В результате избыточного вбрасывания гормонов в кровоток самочувствие больного ухудшается, и появляются изменения в его поведении.

Результаты пальпирования

По результатам мануального осмотра доктор делает предварительное заключение. В нем содержится описание следующих пунктов:

  1. Размер щитовидной железы или степень увеличения.
  2. Непропорциональность долей.
  3. Болезненные ощущения при прощупывании
  4. Трудности с глотательными движениями.
  5. Наличие образований (узлов).
  6. Плотность щитовидной железы.
  7. Эластичность щитовидки
  8. Степень подвижности.

Пальпация щитовидной железы не даёт гарантированный результат в постановке диагнозов. Этот метод может только предположить наличие патологии и даёт основания для назначения дополнительных обследований. Врач может совершить ошибку при обследовании слишком худых или полных пациентов.

При выявлении патологии или подозрительных симптомов эндокринолог назначает дополнительные обследования:

  • МРТ (магнитно-резонансная томография);
  • Анализы крови на избыток или недостаток гормонов;
  • Биопсия щитовидки;
  • Рентген пищевода.
  • Ларингоскопия.

Все эти методы дают возможность рассмотреть орган более подробно. После их использования пациенту ставится диагноз, соответствующий реальному состоянию щитовидной железы или подтверждается предварительный диагноз, основанный на пальпации.

Одним из главных преимуществ пальпирования является то, что таким методом диагностики можно воспользоваться самостоятельно. Но действовать нужно очень осторожно, так как отсутствие знаний в анатомии может привести к негативным результатам и даже к летальному исходу. Лучше проконсультироваться со специалистом и посмотреть видео процессов пальпирования. Опытные врачи показывают и рассказывают, как правильно нужно это делать.

От правильной работы щитовидной железы зависят обменные процессы в организме. Любые отклонения и нарушения процесса выработки гормонов отражаются на самочувствии человека, его здоровье. Как проверить щитовидку в домашних условиях, является ли такая диагностика объективной? Рассмотрим в статье несколько способов самостоятельного тестирования функциональности щитовидной железы.

Где найти щитовидку, в какой части тела она расположена? Железа находится под гортанью в нижней части шеи. По форме железа похожа на бабочку с расправленными крыльями. При нарушении работы щитовидная железа увеличивается и деформирует шею. По данному признаку можно предположить, что имеется заболевание.

Опухание тканей горла может происходить и по иным причинам, поэтому, чтобы проверить щитовидную железу, нужно знать признаки ее нормального состояния. Запрокиньте голову назад и осмотрите нижнюю часть шеи.

Если железа здорова:

  • шея будет выглядеть симметрично;
  • при глотании слюны кадык находится в движении.

Если железа деформирована:

  • заметно расширение нижней части шеи;
  • кожные покровы шеи имеют покраснение;
  • при глотании слюны движение кадыка не заметно.

При ожирении проверить движение кадыка при глотании слюны невозможно.

Деформация щитовидной железы — контактный осмотр

Как определить болезнь щитовидной железы на ощупь? Для этого прикоснитесь к фронтальной части шеи пальцами и сглотните слюну. Если вы почувствуете движение кадыка, значит, щитовидка в норме.

Что может указывать на то, что щитовидка увеличена? Если при легком надавливании на нижнюю часть шеи вы ощущаете болезненность, это говорит о наличии патологии в органе. Иногда можно почувствовать уплотнение в шее или что-то круглое. В данном случае визит к доктору откладывать нельзя.

Шею осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. Обращают внимание на ее форму, контуры, наличие изменений кожи, отечности, набухания вен, пульсации сонных артерий, а также на положение гортани и трахеи, которые при необходимости исследуют пальпаторно.

Короткая и толстая шея характерна для гиперстеников, больных ожирением, микседемой и эмфиземой легких. У женщин, страдающих отсутствием половой хромосомы (синдром Шерешевского-Тернера), шея также укорочена с крыловидными кожными складками, идущими от головы к плечам. При этом наблюдается низкая граница роста волос на шее сзади и более низкое, чем в норме, расположение ушных раковин. Утолщение шеи при обычной ее длине бывает у больных акромегалией.

Равномерное увеличение объема шеи, ее утолщение и набухание вследствие отека мягких тканей ("воротник Стокса") чаще всего обусловлено затруднением венозного оттока при тромбозе верхней полой вены или сдавлении ее извне, например, опухолью средостения или скоплением значительного количества жидкости в полости перикарда. При этом кожа шеи становится цианотичной, вены ее переполняются кровью, отек распространяется на голову и плечи. Утолщение шеи может быть вызвано также воспалительным отеком мягких тканей при заглоточном абсцессе, дифтерии гортани.

Деформация шеи вследствие локальных выбуханий развивается при значительном увеличении лимфатических узлов или щитовидной железы, при развитии кисты (боковой или срединной), а также при образовании липомы. Скопление жировой ткани на передней поверхности шеи у тучных женщин иногда имитирует увеличение щитовидной железы. К смещению гортани и трахеи в сторону могут приводить аневризма аорты, опухоль средостения, рубцовое сморщивание легкого или массивный плевральный выпот. Припухлость и болезненность гортани и трахеи появляются при травме или воспалительном поражении (перихондрит).

При недостаточности аортального клапана часто выявляется выраженная пульсация сонных артерий ("пляска каротид") у внутренних краев кивательных мышц. Отчетливая пульсация сонных артерий иногда заметна также при гипертонической болезни и тиреотоксикозе. Набухание шейных (яремных) вен, расположенных латеральнее наружных краев кивательных мышц, обычно бывает у больных с ослабленной сократительной функцией правого желудочка, недостаточностью трехстворчатого клапана, а также при уменьшении присасывающего действия грудной клетки (эмфизема легких, скопление жидкости или воздуха в плевральных полостях).

У больных люэсом на задней и боковых поверхностях шеи иногда образуются округлые или овальные участки депигментации кожи, сливающиеся между собой в виде своеобразного ожерелья ("ожерелье Венеры"). Усиление пигментации кожи шеи в виде воротника наблюдается у больных пеллагрой (гиповитаминоз РР). При раке внутренних органов на задней поверхности шеи может появиться выраженная пигментация коричневато-черного цвета, сочетающаяся с гиперкератозом кожи и образованием на ней папилломатозных разрастаний (acanthosis nigricans).

Нормальная щитовидная железа при осмотре не видна, однако перешеек ее доступен для ощупывания. Известно несколько приемов пальпации щитовидной железы. Рекомендуем ощупывать железу следующим образом. Вначале врач, встав перед больным, левой рукой фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно, пальцами вверх на переднюю поверхность шеи, нащупывает щитовидный хрящъ и просит больного слегка поднять голову вверх. Затем, скользя пальцами вниз по поверхности щитовидного хряща и далее по дужке перстневидного хряща, непосредственно под ней находит поперечно лежащий валик перешейка щитовидной железы (рис. 12a).

Перекатываясь кончиками пальцев через перешеек, определяет его ширину, консистенцию, подвижность при глотании. После этого в бороздках, образованных боковыми поверхностями щитовидного хряща и внутренними краями кивательных мышц, непосредственно над верхним краем перешейка пытается нащупать боковые доли железы. Пальпирует сомкнутыми кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев правой руки вначале с одной стороны, а затем - с другой. Направление пальпации - от щитовидного хряща к кивательной мышце (рис. 12б).

Для удобства пальпации можно надавить левой рукой на щитовидный хрящ с противоположной стороны. Если боковые доли пальпируются, определяет их свойства: размеры, форму, плотность и однородность консистенции, степень смещаемости при ощупывании, наличие болезненности и спаянности с кожей и окружающими тканями.

Описанный метод пальпации щитовидной железы желательно сочетать со следующим приемом.

Врач, встав позади больного, охватывает его шею обеими ладонями таким образом, чтобы большие пальцы находились на ее задней поверхности, а остальные лежали на передней поверхности. Затем средними пальцами обеих рук ниже Щитовидного хряща находит перешеек железы и, перекатываясь через него в продольном направлении, проводит ощупывание (рис. 13а). После этого кончиками двух-трех пальцев пытается одновременно с обеих сторон нащупать боковые доли, пальпируя в направлении от щитовидного хряща к кивательной мышце (рис. 13б).

Чтобы определить степень смещаемости щитовидной железы, врач, соединив концы средних пальцев под щитовидным хрящом, просит больного набрать в рот воды и сделать глоток. Щитовидная железа смещается при глотании вверх, проходит под средними пальцами врача и таким образом ощупывается. Данный прием позволяет также пропальпировать железу при ее загрудинном расположении.

В норме при пальпации щитовидной железы боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.

Увеличение щитовидной железы называется зобом. Выделяют пять степеней зоба:

  1. железа визуально не определяется, однако перешеек ее расширен, утолщен и отчетливо пальпируются боковые доли железы;
  2. умеренно увеличенная железа становится заметной при глотании;
  3. увеличенная железа сглаживает контуры передней поверхности шеи и выполняет яремную ямку ("толстая шея");
  4. значительно увеличенная железа выходит за наружные края кивательных мышц и за пределы яремной вырезки грудины, изменяя конфигурацию шеи;
  5. резко выраженное увеличение железы приводит к значительной деформации шеи и обезображиванию ее контуров.

Увеличение размеров щитовидной железы наблюдается при тиреотоксикозе (базедова болезнь, или болезнь Грайвса), тиреоидите и опухолевом поражении. У больных тиреотоксикозом щитовидная железа увеличивается равномерно либо преимущественно увеличивается одна из ее долей. Однако железа при этом сохраняет нормальную консистенцию, не спаяна с кожей и окружающими тканями, хорошо смешается и безболезненна.

Щитовидная железа вырабатывает гормоны, которые требуются для нормального функционирования организма. Патологии щитовидки опасны скрытым течением и общей симптоматикой на начальном этапе. Это затрудняет своевременную диагностику заболеваний. С профилактической целью рекомендуется ежегодно посещать врача эндокринолога. Первое и информативное исследование, которое проводит специалист – пальпация щитовидной железы.

Какую информацию позволяет получить прощупывание органа

Осмотр и пальпация щитовидной железы проводится врачом пациентам, которые приходят на прием.

Какие показатели оценивает врач при выполнении:

  • Объем.

Позволяет выявить наличие увеличения и определить степень при его наличии.

  • Структура ткани органа.

При ощупывании доктор оценивает плотность и однородность ткани.

  • Характеристика поверхности обследуемого органа.

При пальпаторном обследовании определяется, насколько ровная поверхность, наличие бугристости, четкие края, наличие узлов.

  • Вызывает ли прикосновение болезненные ощущения.
  • Оценивает лимфатические подчелюстные узлы.
  • Температуру кожных покровов в области органа.
  • Определяет степень пульсации кровеносных сосудов.

Обследование является начальным этапом диагностических мероприятий. На основании полученных с помощью пальпирования результатов не устанавливается диагноз. Можно заподозрить патологию и назначить перечень обследований.

Пальпация щитовидной железы в норме

В норме щитовидная железа практически не определяется. Иногда слегка удается прощупать орган. Если края ровные, ткань однородной консистенции, нет уплотнений, бугристости, то поводов для беспокойства нет. Если определяется небольшое увеличение, то причина – зоб первой или второй степени. Третья степень заболевания – это определение бугристости, наличия узелковых плотных образований. О третьей степени говорят, когда увеличение размеров органа видно невооруженным глазом.

Проведение исследования затруднено у пациентов с большим количеством лишнего веса. Часто полученные показатели бывают ошибочными и нерезультативными.

Имеется специфика пальпирования щитовидки и у детей.

Пальпация щитовидной железы у детей

Детский эндокринолог пальпирует железу в положении стоя. В зависимости от возраста ребенка исследование проводится одной, либо двумя руками. Если ребенок не маленький, доктор просит проглотить слюну, чтобы оценить очертания железы и наличия узловых образований. У маленьких детей проводится в положении сидя, либо на руках у родителей. Как и у взрослых, щитовидная железа в норме при пальпации практически не прощупывается. При глубокой пальпации определяется однородная структура органа, пропорциональное размещение долей, ровные, четкие границы.

При проведении пальпации железы у детей врач должен быть максимально аккуратным. Маленькие пациенты не должны волноваться и испытывать дискомфорт, поэтому во время обследования родители должны присутствовать рядом. Эндокринолог обязательно должен объяснить малышу, что не причинит ему боли, а процедура займет всего несколько минут.

Существует несколько способов пальпации органа. Любой из способов осуществляется в два этапа:

  1. Поверхностное прощупывание.

Позволяет определить границы, степень увеличения, наличие или отсутствие узловых образований, симметричность размещения долей.

  1. Глубокое прощупывание.

На этом этапе специалист определяет структуру ткани, наличие участков уплотнения, наличие бугристостей поверхности.

Полученные данные позволяют предположить наличие многих патологических процессов щитовидки.

Какие патологии позволяет заподозрить пальпация органа

Неровные границы, бугристая поверхность и чрезмерная пульсация сосудов свидетельствуют о возможном наличии зоба. Возникновение болевых ощущений при обследовании может быть признаком зоба или тиреоидита. Усиленная пульсация сосудов, увеличенные лимфатические узлы и повышенная температура кожных покровов в области щитовидки – признаки гиперфункции, очагов воспаления. Определение увеличения размеров, очагов уплотнения, несимметричного расположения долей свидетельствует об узловых образованиях, наличии кист, новообразований.

Установленные изменения не являются основанием для выставления диагноза. Они дают основание для предположения о наличии патологии и определения перечня диагностических мероприятий.

Существует несколько способов проведения пальпаторного обследования щитовидки. Врач – эндокринолог может воспользоваться любым удобным методом.

Пальпация щитовидной железы техника и методы

Обследование проводится только лично врачом. Он выбирает различные положения для того, чтобы максимально точно провести обследование.

  1. Доктор встает впереди пациента лицом к нему.

При этом большие пальцы рук помещает на хрящ, остальными обхватывает шею. При необходимости врач просит пациента проглотить слюну. В это время происходит сдвиг хряща в сторону, и прощупать орган можно максимально точно.

  1. Эндокринолог стоит справа от пациента.

Голова пациента при этом опущена вниз. Одной рукой он фиксирует шею в определенном положении, другой прощупывает железу.

  1. Доктор находится сзади пациента.

Большие пальцы он кладет на заднюю поверхность шеи. Остальные заводит на переднюю поверхность и ощупывает орган. Преимуществом данного положения является участие восьми пальцев рук в ощупывании органа.

Преимуществами данного метода является простота выполнения, доступность каждому пациенту при посещении врача эндокринолога, информативен. Однако при проведении исследования допускаются погрешности, связанные с физиологическими особенностями человека. У полных людей прощупать железу сложнее, чем у людей с нормальной конституцией.

Каждый человек может прощупать щитовидку самостоятельно в домашних условиях.

Пальпация щитовидной железы самостоятельно, алгоритм действий

Произвести обследование самостоятельно в домашних условиях не сложно, с этим может справиться каждый человек. Для этого большой палец правой или левой руки разместите с одной стороны хряща, остальные – по другую его сторону. Без усилий, плавными движениями сверху вниз прощупывайте железу через самый выступающий участок шеи. После этого сглотните и пропальпируйте орган во время смещения хряща.

Пальпация щитовидной железы – это абсолютно безопасный и безболезненный метод диагностики. Он используется и врачами эндокринологами во время приема пациентов, и обычными людьми в домашних условиях. Врачебный вердикт не выносится на основании только пальпации. Прежде, чем вынести окончательный диагноз, врач собирает анамнез, проводит пальпацию, назначает перечень лабораторных и инструментальных обследований. По результатам всех полученных данных выставляется диагноз.