Петер Куттер, Томас Мюллер Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов. Психоаналитические теории объектных отношений Эдит якобсон

Мы хотим представить сформулированную Якобсон (Jacobson, 1954, 1964) психоаналитическую теорию объектных отношений более подробно, так как эта исследовательница эффектным образом связала дифференциацию аффекта, раз­витие объектных отношений и историю раннего развития влечений с психоана­литической структурной моделью. С клинической точки зрения, многочислен­ные исследования депрессивных реакций у здоровых, невротических, погранич­ных и психотических пациентов достаточно убедительно подтвердили теорети­ческие позиции Якобсон (особенно для круга тем, связанных с депрессией).

По мнению Якобсон (1964,1973, с. 25), психическая жизнь начинается с воз­никновения «самой ранней психофизиологической самости»; либидозные и агрес­сивные влечения находятся еще на стадии стремлений, Эго и Ид еще не разделе­ны. Первая психическая структура - это сплавленное образование самости/объек­та, которое постепенно развивается под влиянием отношений матери и ребенка.

Особенную роль в стимулирующих развитие интеракциях между матерью и ребенком, по мнению Якобсон, играет ранняя детская оральность: «комбини­рованное орально-визуальное переживание груди» - или также утробы (Spitz, 1955) - уравнивает не только мать и грудь, но и делает грудь первым образом удовлетворяющей матери. Вследствие этого следы воспоминаний, оставлен­ные определенного рода либидозным стимулированием и удовлетворением в прошлом, имеют тенденцию группироваться вокруг этого первого примитив­ного визуального образа матери (груди, утробы). То же самое справедливо для построения образа себя: образы орально удовлетворенной или фрустрирован­ной самости имеют тенденцию включать в себя энграммы физических и эмо­циональных раздражителей разного рода, которые переживаются в какой-либо области целостной самости.

Как мы знаем, рот и руки для ребенка являются важнейшим инструментом для освоения мира объектов и своего собственного тела (Hoffer, 1949). Но для своего общего эго-развития и для развития целенаправленной активности даже еще большее значение могут иметь «стимулирующие удовольствие моторные, проприоцептивные, кинестетические, акустические и визуальные пережива­ния, а также опыт прикосновений и температурные ощущения» (там же, с. 46).

Полные удовольствия аффекты выступают как первые способы выражения дифференцирующего себя либидозного влечения; его замещение в еще сплав­ленную представленность самости-объекта представляет собой первое психи-

ческое замещение либидо. «Эти самые ранние фантазии желаний слияния и соединения с матерью (грудью) являются, без сомнения, тем фундаментом, на котором строятся все объектные отношения, равно как и перспективы иденти­фикации... Таким образом, желание голодного младенца утолить голод, то есть либидозное удовлетворение от телесного единения с матерью, становится как предшественником будущих объектных отношений, так и источником первого примитивного типа идентификации, которая осуществляется в результате сли­яния образов самости и объекта... Этот тип идентификации царит в течение всей преэдиповой и ранней эдиповой фазы, а в определенной степени также и на более поздних стадиях» (там же, с. 50).

Здесь следует вспомнить сходные положения Балинта в связи с описанным им основным нарушением, «первичное замешательство» Сандлера, а также недифференцированную первичную стадию и стадию первичного недиффе­ренцированного представления самости-объекта, о которой говорит Кернберг.

Важным нам кажется и упоминание о значении взаимодействия при инте­ракции матери и ребенка, которое сохраняет ключевую роль в современной дискуссии в рамках психологии объектных отношений.

«Самые ранние отношения между матерью и ребенком на самом деле имеют симбиотическую природу, так как не только беспомощ­ному ребенку нужна мать для заботы о нем, но и матери нужен ребенок - в эмоциональном плане - для заботы о себе. Бенедер (Beneder, 1959) показал, как родители идентифицируют себя на каждой ступени развития с потребностями своего ребенка; за счет этого они могут заново прочувствовать собственные переживания соответствующей фазы» (там же, с. 67).

В дальнейшем развитии ребенка, как видит это Якобсон, следует стадия начинающейся структурной дифференциации. Формируются множественные, быстро изменяющиеся и еще нечетко отделенные друг от друга частные обра­зы объектов любви и частей тела; эти образы связываются со следами воспо­минаний прошлых переживаний удовольствия-неудовольствия. Наряду с этим проявляются соответствующие аффекты; аффекты сигнального характера на­чинают функционировать наряду с еще доминирующим аффективным языком органов.

Из усилий сымитировать объекты любви развиваются формы активной идентификации, которые, вероятно, основываются на примитивной аффектив­ной идентификации. Магическим образом иллюзорные фантазии демонстри­руют то, как ребенок пытается сохранить мать как часть самого себя, пренебрегая при этом реальностью.

Образы себя и объектов начинают образовываться тогда, когда либидозно стимулируемые переживания и переживания депривации приводят к концентрации следов памяти. «Либидо и агрессия обращаются постоянно от объекта

любви на самость и наоборот, или с одного объекта на другой; образы себя и объектов, а также образы различных объектов на какое-то время друг с другом соединяются, разделяются и снова соединяются. Одновременно возникает тен­денция окончательно определять такое собранное единство образов в либидо, в то время как общая агрессия направляется на оставшиеся образы, до тех пор пока такая амбивалентность переносима. Эти процессы замещения отражают­ся в проективных и интроективных процессах, которые базируются на бессоз­нательных фантазиях ребенка об инкорпорации и отталкивании объекта люб­ви» (там же, с. 54).

Мы здесь видим неразрешимое колебание между пассивно-беспомощной зависимостью от всесильной матери и активно-агрессивным стремлением к самоэкспансии и полновластному контролю за объектом любви.

Итак, речь идет о стадии, которая характеризуется многочисленными и дифференцированными, но еще не интегрированными «хорошими» и «плохи­ми» образами себя и объектов. Плохие образы себя и объектов преобразуются в садистских преследующих предшественников Суперэго (см. ниже). Процес­сы интроекции и проекции актуализируются, чтобы сохранить хорошее или идеальное отношение и уберечься от зла; они не принимают во внимание ре­альные различия между самостью и объектом.

Якобсон, в отличие от М. Кляйн, понимает интроекцию и проекцию как психические процессы, являющиеся результатом того, что образы себя пере­нимают черты образов объектов. Эти механизмы берут начало в ранних детс­ких фантазиях инкорпорации и отвержения и должны отличаться от них. Поз­же они могут быть включены в систему защиты, а у больных психозами они используются при попытках восстановления (там же, с. 57). На преэдиповой нарциссической стадии они составляют вместе с переживаниями удовольствия-неудовольствия и перцептивным опытом основу для формирования репрезен­таций самости и объектов, В основном эти механизмы выделяются с помощью улучшенной проверки реальности (восприятие и самовосприятие) и посред­ством селективной идентификации.

С прогрессивным развитием и дифференциацией телесных и психическим функций (моторная активность, начальный контроль за влечениями, улучше­ние восприятия и самовосприятия, организация следов воспоминаний, проверка реальности, образование символов) становятся возможными изменения в виде отношений ребенка к «миру объектов». Его нарциссические стремления при­нимают новое направление, изменяются их цели. Наряду с инстинктивными потребностями наблюдаются независимые от них устремления к реальным достижениям. Под влиянием конфликта влечений они «нагружаются» агрес­сивной энергией: появляются конкуренция, соперничество и зависть. Желание ребенка остаться частью объекта любви или сделать его частью своей самости смягчается желанием быть реально похожим него.

Эта цель достигается посредством селективной идентификации, которая базируется на механизме «парциальной интроекции». Важную роль при этом играет «идентификация с матерью как с агрессором» (A. Freud, 1949).

«Этот новый и высокоразвитый способ идентификации представля­ет собой компромисс между детской потребностью сохранить сим­биотическую ситуацию, остаться защищенным и зависимым от объектов любви, обеспечивающих ему защиту, примкнуть к ним, с одной стороны, и ослабить независимую деятельность функций Эго, с другой. Под влиянием эдипового соперничества этот конфликт имеет обыкновение к концу эдиповой фазы достигать своей первой высшей точки, чтобы затем, через образование Суперэго, получить разрешение. Но в течении юности он обычно снова интенсивно пе­реживает свое последнее обострение и находит окончательное раз­решение в прерывании эдиповых отношений юности и с установле­нием автономии Эго и Суперэго» (там же, с. 61).

На этой стадии возрастающее значение приобретают преэдиповы и позднее эдиповы треугольные констелляции. Таким же образом, как и интеграция реп­резентаций плохих и хороших объектов, осуществляется пошаговая интегра­ция хороших и плохих саморепрезентаций, приводя к возникновению объект­ного постоянства. Наряду с этим развиваются идеальные саморепрезентации гак отражения достигнутых изменений в себе самом, продолженные через иде­альные объектные репрезентации, для защиты хорошего отношения к матери создаются компенсирующие идентификации. Срыв этих процессов ведет к деп­рессивным психопатологиям (Jacobson, 1971).

Следует учесть значение, которое приобретает фрустрация возбуждений влечений и чувств. Возникающие вследствие этой фрустрации конфликты ам­бивалентности побуждают ребенка к конструктивному отделению, дифференци­ации и автономии.

«Поэтому фрустрация, требования и ограничения в рамках границ нормы в принципе поддерживают процесс открытия и различения самости и объекта. Они усиливают нарциссическое формирование Эго и способствуют образованию вторичной автономии Эго и Супер-эго» (там же, с. 67).

Стили воспитания, следуя которым мать чрезмерно опекает ребенка, вла­ствует над ним, вынуждает его вести себя пассивно или зависимо или обраща­ется с ним как с простым продолжением своей самости и при этом игнорирует его собственные потребности, могут привести к фиксации объектного отноше­ния на примитивном нарциссическом уровне; следствием будут соответствую­щие патологии.

Влияниями, способствующими развитию, являются манифестации зависти, стремления к обладанию и жадности, которые ведут к амбивалентным от­ношениям к соперникам (преэдиповы конфликты зависти и соперничества).

Открытие идентичности, которое обеспечили отграничение, противопос­тавление, соперничество и конкуренция, - это предпосылка шага вперед, на уровень соответствующих действительности объектных отношений, а также частичных селективных идентификаций. Развитие интегрированных самореп­резентаций и объектных репрезентаций представляет собой предпосылку про­должительных эмоциональных отношений с матерью; только когда они возни­кают, соперники могут быть признаны.

Возрастающее господство либидозного замещения является условием для достижения нормального чувства самоценности, для образования объединен­ного представления самости.

«Возникновение объектного постоянства и константности самости следует рассматривать как очень важное предварительное условие для здорового процесса идентификации и нормального образования Суперэго» (там же, с. 77).

«Только когда идентификации становятся длительными, селектив­ными и неизменными, они могут все больше и больше интегриро­ваться и становятся частями Эго, они могут основательно модифи­цировать структуру Эго и защищать его формирование и стабилиза­цию системы защиты. Это способствует развитию Эго, возникнове­нию вторичной эго-автономии и, одновременно, процессу формиро­вания идентичности вплоть до той точки, где ребенок понимает, что у него есть когерентная самость, которая обладает протяженностью и, несмотря на любые изменения, остается одинаковой» (там же, с. 79).

Это развитие, запущенное объектным постоянством, простирается на чет­вертый и пятый год жизни и завершается преодолением эдипова комплекса и началом латентной фазы. Во время этой фазы идеальные репрезентации само­сти и объектные репрезентации интегрируются в Эго-идеал, а Эго-идеал ста­новится частью Суперэго (см. ниже). Только теперь проявляется четкое разли­чение между Эго и Суперэго, которое заканчивается становлением тройствен­ной структуры.

В эдиповой фазе ведущую роль перенимают гетеросексуальные инстинк­тивные импульсы и цели. В связи с эдиповыми фантазиями желания идентифи­кации с эдиповыми соперниками становятся все сильнее и наконец преодоле­ваются; напротив, идентификации с объектом любви противоположного пола, по большей части, теряют свое значение, так как он становится окончательно предпочитаемым предметом любви. Таким образом реализуются эдиповы сек­суальные и сопернические стремления, и возникновение половой идентичнос­ти во время этого периода стимулирующим образом влияет на развитие детс­ких объектных отношений и идентификации в общем, в особенности, на их направление.

В дальнейшем проявляется возрастающая дифференциация и иерархичес­кая соподчиненность межличностных отношений ребенка; таким же образом формируются его эго-интересы и идентификации с объектами обоего пола и различного возраста; эти процессы завершаются только в течение юности.

Ihre Mutter Pelagia, geb. Pulvermann, war Musikerin . Sie studierte Medizin in Jena , Heidelberg (wo sie 1919/1920 an Übungen über Freuds Psychoanalyse von Hans W. Gruhle teilnahm und bei Viktor von Weizsäcker an einem Kurs über die Grundprobleme der Naturphilosophie ) und München , wo sie 1922 ihr Staatsexamen machte. Einen Teil ihres Praktischen Jahres absolvierte sie danach an der Kinderklinik der Universitätsklinik Heidelberg , wo sie 1923 s.c.l. promovierte, den Rest an der Inneren Klinik des Universitätsklinikums in München. Hier lernte sie den Psychosomatiker Gustav Richard Heyer kennen, bei dem sie nicht nur das Verfahren der Hypnose erlernte, sondern sich auch immer mehr mit der Psychoanalyse vertraut machte. 1925 ging sie deswegen nach Berlin , wo sie an der Privatklinik von Hermann Oppenheim tätig wurde und sogleich ihre analytische Ausbildung begann, zunächst bei Arthur Kronfeld am Institut für Sexualwissenschaft (der sie ab 1928 durch Überweisung vornehmlich von begüterten Patientinnen auch beim Aufbau ihrer Praxis unterstützte) ab 1926 am Berliner Psychoanalytischen Institut , wo sie vier Jahre lang bei Otto Fenichel in Lehranalyse ging. 1930 wurde sie deswegen zum ao. Mitglied der Deutschen Psychoanalytischen Gesellschaft gewählt (Wahl am 18. Januar 1930 nach ihrem Aufnahmevortrag Beitrag zur asozialen Charakterbildung am 10. Dezember 1929), 1931 zum Vollmitglied. Ab 1933 gehörte sie dem Unterrichtsauschuss an und 1934 wurde sie Lehranalytikerin der DPG.

Edith Jacobssohn engagierte sich im sogenannten „Kinderseminar“ von Fenichel , zählte zu den Empfängerinnen von Fenichels Rundbriefen und arbeitete ab 1932 in der marxistischen Arbeitsgemeinschaft von Wilhelm Reich , mit dem sie auch an einer Sexualberatungsstelle für Jugendliche in Berlin-Charlottenburg tätig war. Daneben nahm sie am „interkonfessionellen Arbeitskreis“ von Walter Schindler teil, der nach der Erinnerung von Werner Kemper von Arthur Kronfeld angeregt worden war, und an dem bekannte Psychotherapeuten wie Johannes Heinrich Schultz , Alexander Herzberg, Manès Sperber , Fritz Künkel , Karen Horney , Harald Schultz-Hencke u.a. teilnahmen.

Obwohl sie sich ihrer Gefährdung bewusst war, entschloss sie sich – als eine der wenigen jüdischen Analytikerinnen – 1933 gegen eine Emigration und arbeitete mit politischen Patienten der Widerstandsgruppe Neu Beginnen . Obwohl die DPG ihren Mitgliedern politische Abstinenz verordnet hatte, behandelte sie Regimegegner. Am 24. Oktober 1935 wurde sie von der Gestapo verhaftet, weil sie sich weigerte, Informationen über einen Patienten preiszugeben. In einem politischen Prozess wurde sie wegen Hochverrats zu zweieinviertel Jahren Zuchthaus verurteilt. Ihre Arbeit über das weibliche Über-Ich entstand im Gefängnis, wurde herausgeschmuggelt und 1936 – anonym – auf dem Internationalen Psychoanalytischen Kongress in Marienbad verlesen. In diesem Text kritisierte sie Sigmund Freuds Weiblichkeitstheorie. Ihrer Ansicht nach muss eine Frau, um ein stabiles Ich und selbständiges Über-Ich zu entwickeln, statt das Über-Ich des Mannes zu übernehmen, ihr weibliches Genital als wertvoll akzeptieren lernen und einen Weg zurück zu mütterlichen Ich- und Über-Ich-Identifizierungen finden. Eine zweite Arbeit der Haftzeit befasst sich mit den „Psychologische[n] Auswirkungen des Gefängnisaufenthaltes auf weibliche politische Gefangene“, sie erschien erst 1949.

1964 erschien ihr Buch The Self and the Object World , in dem sie Triebtheorie und Objektbeziehungstheorie zu integrieren sucht. Es gilt als eines der wichtigsten Werke der Psychoanalyse. Anhand von Fallgeschichten beschreibt sie darin, wie Regressionsvorgänge bei depressiven und Borderline-Patienten zu schweren Beeinträchtigungen der Objektbeziehungen und der Ich- und Über-Ich-Funktionen führen, hierbei begleitet von der Auflösung identitätsbildender Identifizierungen. Diese Prozesse geben Jacobson zufolge gleichzeitig Aufschluss über die normale Entwicklung der Identität. Ausgehend von einer Untersuchung der Triebmanifestationen des Säuglings auf Stufe einer noch undifferenzierten psychosomatischen Ich-Es-Matrix, dem „frühesten psychophysischen Selbst“, zeigte Edith Jacobson, wie die Selbst- und Objektrepräsentanzen des Kindes errichtet werden und welche Rolle sie für die Entwicklung von Objektbeziehungen und bei der Identitätsbildung spielen.

Berliner Gedenktafel

Eine Glastafel in Berlin

Mit Freud in Berlin heißt ein Projekt von 16 Glastafeln in Wilmersdorf und Charlottenburg, das durch die Stadtrundfahrten „...auf den Spuren der Psychoanalyse“ finanziert wurde. Bei jeder Stadtrundfahrt, die normalerweise als Begleitprogramm eines psychoanalytischen Kongress stattfand, wurde eine Tafel enthüllt. Die Sponsoren waren Mitfahrenden, Institutionen oder Kongressteilnehmer. Die Tafeln sind - bis auf eine - aus Glas und erlauben je nach Lichteinfall eine Spiegelung oder einen Schatten auf der Wand. Bei jeder Enthüllung einer Tafel entstand zusätzlich ein Poster mit den wichtigsten Lebensdaten des oder der Geehrten und mit Bildern. Am 30. April 2005 wurde die Gedenktafel für Edith Jacobson in der Emser Straße 39d enthüllt, Sponsoren waren Thekla Nordwind, Ulrike May und Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten . Anlass war die 52. Jahrestagung der Vereinigung Analytischer Kinder und Jugendlichen-Psychotherapeuten (VAKJP). Die Tagung stand unter dem Titel: Der Körper als Gefäß. Von der Psyche zum Körper, vom Körper zur Psyche.

Publikationen

In deutscher Sprache

In englischer Sprache

• Depression: The Oedipus complex in the development of the depressive mechanisms. The Psychoanalytic Quarterly 12 (1943): 541-560
• The effect of disappointment on ego and superego formation in normal and depressive development. Psychoanalytic Review 33 (1946): 129-147
• Observations of the psychological effect of the imprisonment on femal political prisoners. In: K.R. Eissler (Hrsg.): Searchlights on delinquancy. Int" University Press, New York 1949, 341-368
• Adolescent moods and the remodeling of psychic structures in adolescence. The Psychoanalytic Study of the Child 16 (1961): 164-183
• The Self and the Object World. Int" University Press, New York 1964
• Psychotic Conflict and Reality. Int" University Press, New York 1967, Hogarth Press, London 1964
• Depression: Comparative studies of normal, neurotic and psychotic conditions. Int" University Press, New York 1971

Über Edith Jacobson

• Werner F. Bonin: Die großen Psychologen. Econ, Düsseldorf 1983
• Karen Brecht: Der „Fall Edith Jacobson.“ Politischer Widerstand, ein Dilemma der IPA. Psa-Info-Nr. 28 (1987) 3-8
• Karen Brecht, Volker Friedrich, Ludger M. Hermanns, Isidor J. Kaminer und Dierk H. Juelich (Hrsg.): „Hier geht das Leben auf eine sehr merkwürdige Weise weiter ...“ Zur Geschichte der Psychoanalyse in Deutschland. Kellner, Hamburg 1985
• Otto Fenichel : 119 Rundbriefe. B. 1: Europa (1934-1938). Hrsgg. von Elke Mühlleitner und Johannes Reichmayr. Stroemfeld, Basel 1998
• Otto F. Kernberg : The contribution of Edith Jacobson: An overview. J Am Psychoanal Ass 1979: 27, 793-819
• Edward Kronold: Edith Jacobson 1897-1978. Psa Quart 49 (1980): 505-507
• Regine Lockot: Die Reinigung der Psychoanalyse. Tübingen 1994
• Ulrike May und Elke Mühlleitner (Hrsg.): Edith Jacobson. Sie selbst und ihre Objekte. Leben, Werk, Erinnerungen. Psychosozial, Gießen 2005
• David Milrod: Interviews mit Edith Jacobson. Abraham A. Brill Library, New York Psychoanalytic Institute 1971
• Elke Mühlleitner: Edith Jacobson. In: Gerhard Stumm , Alfred Pritz , Paul Gumhalter u.a. (Hrsg.): Personenlexikon der Psychotherapie. Springer, Wien 2005, S. 226f ISBN 3-211-83818-X
• Michael Schröter, Elke Mühlleitner und Ulrike May: Edith Jacobssohn: Ihre Jahre in Deutschland (1897-1938). Psyche 58, 2004, 544-560
• S. Tuttman: Edith Jacobson’s major contributions to psychoanalytic theory of development . The American Journal of Psychoanalysis 45 (1985): 135-147
• S. Tuttman, C. Kayne & M. Zimmermann (Hrsg.): Object and self. A developmental approach. Essays in honor of Edith Jacobson. Int. University Press, New Yorek 1981

Лечение аддиктивных заболеваний, как и другие сферы лечебного воздействия, подвержено постоянным видоизменениям. В “Boston Globe” Эллен Гудман (Ellen Goodman, 1990) процитировала фразу, с кᴏᴛᴏᴩой начинается автобиография Китти Дукакис (Dukakis, 1990): “Я Китти Дукакис, наркоманка и алкоголичка”. Восхищаясь яростной честностью книги, Гудман сокрушается и сожалеет о том, что такое самоописание разрушает многогранную личность, кᴏᴛᴏᴩую она когда-то знала и кᴏᴛᴏᴩой восхищалась. Гудман говорит: “То, что беспокоит меня... больше всего... то, чего, похоже, требует культура лечения аддиктивных расстройств от тех, кого волнует эта область, - вашей целостной идентичности”. Нет никаких причин ждать от Эллен Гудман понимания поддерживающих и исцеляющих Эго аспектов ϶ᴛᴏй болезни или постижения всей значимости того, что аддикт в конце концов признает ϲʙᴏи отрицания и самообманы. Главное в том, что она озвучивает подход, иллюстрирующий меняющуюся моду в лечении аддиктивных проблем.

В истории психоанализа было время, когда пациенты и ситуации описывались исключительно в динамических терминах, и вредоносные эффекты химических веществ, вызывающих аддикцию, учитывались при оценке личности пациента или при планировании лечения крайне неадекватно. Пациентам ставились диагнозы расстройства характера, кᴏᴛᴏᴩые затем “лечили”, а они в ϶ᴛᴏ время могли страдать от несильной, но хронической интоксикации. Все ϶ᴛᴏ сопровождалось искренней верой в то, что наркотические эффекты никоим образом не приводят к осложнениям в диагнозе или лечении. Экспрессивная психотерапия некритически идеализировалась, ее считали лечением, подходящим для любого случая; она рассматривалась как взаимоисключающая по отношению к таким подходам, как АА, кᴏᴛᴏᴩые подчеркивали эффективность структуры, контроля и групповой поддержки.

Со временем мы хорошо выучили уроки и теперь в состоянии позволить себе уважать и адекватно оценивать другие факторы, расставляя приоритеты с учетом эффектов, вызванных химическими веществами, генетическими и биологическими факторами предрасположенности, социальными факторами, а также особыми потребностями ϶ᴛᴏй группы пациентов. Отметим, что теперь мы действительно понимаем, как перечисленные факторы объединяются с психологическими предпосылками и запускающими факторами, вызывая развитие и проявление аддиктивного поведения. Наш прошлый неоправданный скептицизм по поводу разнообразных форм контроля и контейнирования сменился смиренными попытками понять, с помощью каких средств можно помочь тем самым аддиктам, с кᴏᴛᴏᴩыми мы боролись все данные годы. При этом, обезопасив себя тем, что понимаем аспект злоупотребления химическими веществами как болезни, мы - такова человеческая природа - попали прямо в опасные объятия Харибды и теперь подвергаемся риску идеализировать данные соображения. При ϶ᴛᴏм мы можем потерять понимание индивидуальных идентичностей и разнообразных психологических потребностей наших пациентов с аддиктивными симптомами. Именно об ϶ᴛᴏм и предупреждала Эллен Гудман. Шесть авторов прояснили наши усилия, направленные на то, ɥᴛᴏбы интегрировать концепцию болезни и психодинамический подход, и работать подходящим образом, совмещая их и даже ощущая удобство при использовании различных систем - “Двенадцати шагов” и самопомощи.

Стоит сказать, что каждый автор подчеркнул драгоценную индивидуальность ϲʙᴏих пациентов. Проявляя интерес к поиску полезных обобщений, касающихся ϶ᴛᴏй тяжелой группы больных, они в равной мере интересовались живыми особенностями той борьбы, в кᴏᴛᴏᴩую был вовлечен каждый из описанных пациентов.

Две статьи знакомят нас с членами группы людей, кᴏᴛᴏᴩые будут аддиктами вовсе не от химических веществ, а в метафорическом смысле - от определенной констелляции поведения, аффектов, состояний “я” или межличностных конфигураций, кᴏᴛᴏᴩые требуется контролировать или избегать любой ценой. Стоит заметить, что они проявляют в ϲʙᴏих любовных отношениях, сексуальной жизни, манере питаться или в специфической активности (азартные игры) поведение, на кᴏᴛᴏᴩое мы вешаем ярлык “компульсивное”, “облигаторное”, “не терпящее возражений”, “непреодолимо побуждающее” - качества, заслуживающие того, ɥᴛᴏбы закрепить за данным поведением ярлык “аддиктивный”, даже если речь не идет ни о каких химических веществах.

Стоит сказать, что каждый из авторов в ϲʙᴏих терминах упоминает раннюю, архаическую, примитивную, доэдипову и довербальную локализацию борьбы жизни и смерти, проявляющуюся у людей, вовлеченных в такое поведение. Этот акцент перекликается с аргументацией Фрейда при исследовании им травматизированных индивидов и демонических самодеструктивных повторений в его книге 1920 г. “По ту сторону принципа удовольствия”. Мир желаний и их удовлетворения не будет адекватно развиваться, утверждает Фрейд, до тех пор, пока не будет решена определенная фундаментальная задача. Кстати, эта задача, лежащая, по определению Фрейда, по ту сторону принципа удовольствия, состоит в связывании потенциально травматического объема стимуляции. Лишь после решения ϶ᴛᴏй задачи “станет возможным возобновление господства принципа удовольствия (т.е. желаний и их удовлетворения), а пока ϶ᴛᴏго не произойдет, будет главенствовать иная задача ментального аппарата - задача подчинения или связывания возбуждений” (Freud, 1920) Иными словами, на языке того времени он говорит, что определенные первичные проблемы требуют разрешения перед тем, как смогут появиться понятные желания, кᴏᴛᴏᴩые можно будет удовлетворить. Я думаю, что каждый из докладчиков по-ϲʙᴏему постарался описать ранние задачи, неспособность разрешить кᴏᴛᴏᴩые приводит к ϶ᴛᴏму повторяющемуся, неумолимо побуждающему поведению, кᴏᴛᴏᴩое мы привыкли называть “аддиктивным” и при кᴏᴛᴏᴩом в химических веществах или повторяющихся поведенческих констелляциях ищут внешних заместителей отсутствующих или ущербных внутренних функций.

Невзирая на высказывание Фрейда из работы 1920 г., кᴏᴛᴏᴩое я привел, аналитики и аналитически ориентированные психотерапевты десятилетиями возвращались к еще более ранним формулировкам и неадекватно применяли, как указали некᴏᴛᴏᴩые докладчики, неподходящие и наивные теоретические и технические подходы к аддиктивной популяции.

Сдвиг, постепенно произошедший в наших взглядах на аддиктов, от ищущих удовольствие гедонистов до доведенных до отчаяния людей, занимающихся самолечением, хорошо проиллюстрирован во всех шести докладах. Ханзян, Вёрмсер и Кристал соглашаются с тем, что целью употребления наркотиков будет облегчение или изменение аффектов, переживаемых как болезненные, непереносимые и подавляющие вследствие недостатка у аддиктивной личности способности модулировать ϲʙᴏи аффекты или защищаться от них. Мы также получили описание различных вариантов индивидуального использования аддиктами конкретных химических веществ для достижения необходимого им уровня бодрости или успокоения, а также облегчения социализации.

Доктор Ханзян привел ясный и исчерпывающий случай аддиктивного поведения, основной целью кᴏᴛᴏᴩого было не страдание, не поиск удовольствия и даже не саморазрушение; скорее ϶ᴛᴏ поведение было представлено как следствие значительных нарушений функций саморегуляции, что проявлялось в области чувств, самооценки, объектных отношений и заботы о себе. Орнштейн и Майерс описывают похожие попытки оказания помощи самому себе не путем применения химических веществ, а через повторяющееся сексуальное или соблазняющее поведение. В обеих группах пациентов очевидно присутствуют экстернализация и повторения, к кᴏᴛᴏᴩым они прибегают, ɥᴛᴏбы справиться с предшествующими травмами путем преобразования прошлого опыта пассивного переживания в опыт активного контроля, даже если результирующий сценарий окажется болезненным или саморазрушительным. Дополнительной мотивацией для данных повторений будут стремление сохранить безопасную привычность, описанное доктором Кристалом как борьба за поддержание статус-кво в попытке предотвратить периодическое повторение первичной младенческой травмы. Хорошей иллюстрацией к ϶ᴛᴏму будут сновидения пациентки доктора Орн­штейн, кᴏᴛᴏᴩая хватается за камни, представляющиеся ей последним катастрофическим решением, на кᴏᴛᴏᴩое она способна. Доктор Кристал отмечает, что аддикт, как и другие травмированные индивиды, живет в мире действия и склонен к импульсивным действиям и соматическим реакциям, вместо того ɥᴛᴏбы переживать и описывать аффективные переживания как значимые психологические события; эту особенность он называет алекситимией. Доклад доктора Ханзяна содержит живой пример такого языка действий. Я также хочу предложить несколько примеров из моего собственного опыта.

Первый случай очень небольшой. Мужчина в возрасте 35 лет, испытывающий трудности аддиктивного ϲʙᴏйства, не мог реагировать на любые перерывы в ходе лечения. В течение последней сессии перед моими каникулами он по обыкновению отказался выразить ϲʙᴏи чувства по поводу будущего перерыва в работе, заявив, что ϶ᴛᴏ для него не имеет никакого значения. Стоит заметить, что он ушел, а вслед за ним вошла, смущенно посмеиваясь, очередная пациентка. На мой вопрос она ответила: “Раньше ϶ᴛᴏт парень никогда не говорил со мной. А сегодня сказал: “Ну, я думаю, что мы встретимся через две недели”. Стоит заметить, что он мог справиться с чувством сепарации только с помощью отыгрывания, смещенного на эту пациентку, в кᴏᴛᴏᴩом сам играл активную роль.

Другой случай я опишу более подробно. Несколько лет назад мне довелось столкнуться с семьей, живущей в мире действий, члены кᴏᴛᴏᴩой практически не распознавали ϲʙᴏи чувства. Я работал с дочерью из ϶ᴛᴏго семейства, кᴏᴛᴏᴩая после окончания колледжа была подавлена непосильной необходимостью выйти во взрослый мир. Мисс Д. пыталась справиться с данным, принимая наркотики и выпивая (такой способ решения проблем был характерен для ее семьи); при ϶ᴛᴏм у нее развилась депрессия и появились мысли о самоубийстве.

Я предложил пациентке госпитализировать ее в подходящий центр в другом городе. Стоит заметить, что она с готовностью приняла мои рекомендации, но предупредила, что убедить ее семью пойти на ϶ᴛᴏ будет крайне нелегко. Результат превзошел все мои ожидания. На следующий день пациентка привела с собой мать. Миссис Д., едва дослушав мои заключения и рекомендации, сделала заявление, кᴏᴛᴏᴩое поставило меня в тупик. “Дядя моей дочери, - заявила она, - в течение 12 лет сидел в ϲʙᴏей комнате и, целясь себе в голову из ружья, орал распоряжения всей семье и грозился пристрелить себя, если ему не подчинятся. Ему не нужен был психиатр, так почему же вы думаете, что в ϶ᴛᴏм нуждается моя дочь?” Последняя фраза была произнесена победным тоном и сопровождалась выразительным жестом в сторону пациентки. Моя клиническая проницательность подсказала мне, что дело, кажется, принимает серьезный оборот. Я еще раз объяснил ϶ᴛᴏй даме, какую боль испытывает ее дочь, и серьезность ее состояния. Мы договорились о встрече на следующий день, ɥᴛᴏбы продолжить наш разговор; каждую очевидную вещь приходилось доказывать с боем. В тот же вечер мне внезапно позвонила обезумевшая от горя миссис Д. За секунду до ϶ᴛᴏго она поднялась в комнату дочери и увидела ее лежащей без сознания на полу, а рядом с ней пустой пузырек из-под таблеток. Я немедленно вызвал машину скорой помощи, кᴏᴛᴏᴩая привезла их обеих в местную больницу. Дочь все еще находилась без сознания. Мы промыли ей желудок и обнаружили изрядное количество виски, но никаких следов таблеток. Ее жизненные сигналы были хорошими и, пока я вез ее в палату, она пришла в себя и открыла глаза. Мне никогда не забыть, как она выглядела: одеяло, натянутое до подбородка, широко открытые темные глаза на абсолютно белом лице, - а затем она мне подмигнула! Тут я все понял. Стоит заметить, что она вовсе не собиралась убивать себя, придя в отчаяние от материнского непонимания; напившись до состояния ступора, она вовсе не пыталась загасить душевную боль; она просто перешла на разговорный язык ϲʙᴏей семьи - язык действия; мы можем назвать ϶ᴛᴏ алекситимией.

Проще говоря: “Хотите, ɥᴛᴏбы ружье к голове? Будет вам ружье к голове!” И послание дошло по адресу. К тому времени, когда я вернулся в комнату ожидания, у миссис Д. был ко мне только один вопрос: “Как нам лучше добраться до ϶ᴛᴏго вашего госпиталя, док, - через Бостон или через Олбани?” Ко всему прочему я стал еще и турагентом! Хочу особенно подчеркнуть, что весь ϶ᴛᴏт сложный комплекс аффективно заряженных взаимодействий на уровне жизни и смерти был разыгран без единого явного упоминания о чувствах - как со стороны матери, так и со стороны дочери.

Эдит Якобсон в ϲʙᴏей книге “Я” и объектный мир” (Edith Jacobson, The Self and the Object World, 1964) описывала комплекс наблюдений, связанных с проблемой “безаффектного языка”. Стоит заметить, что она противопоставляет “широкую и богатую аффективную шкалу, многообразные и тонкие оттенки чувства, теплые и живые эмоциональные качества нормального развития и зрелой объектной любви” ограниченному кругу чувств при аутистически-шизоидном состоянии (когда личность, пережившая травматизацию, приостановилась в ϲʙᴏем развитии, не достигнув состояния полной я-объект дифференциации) Стоит заметить, что она описывает чувства ϶ᴛᴏй травматизированной группы как ограниченные узким кругом “холодной враждебности, тревоги, обиды, унижения, стыда или гордости, безопасности или опасности, высокой или низкой самооценки, грандиозности или неполноценности и вины”.

Все шесть статей наполнены примерами из ϶ᴛᴏго перечня “удушенных” аффектов. Нам говорят, что некᴏᴛᴏᴩые аддикты используют химические вещества в попытке раздвинуть ϶ᴛᴏт удушающий круг, сделать ϲʙᴏй спектр аффективных переживаний более открытым и разнообразным. Доктор Кристал подчеркивает роль аффективной регрессии при психосоматических проблемах представителей аддиктивной группы и использование ими химических веществ как модификаторов собственных аффектов. Пережив травму в ранних отношениях, они, как образно оповествовал доктор Кристал, “отдают предпочтение краткосрочным интоксикантам, не решаясь делать ставку на людей”. И мы должны постоянно держать в голове, что, приступая к терапии с аддиктивным пациентом, мы просим его “поставить” на нас.

Доктор Вёрмсер сделал ударение на аффектах и лексиконе темы стыда, а также архаической и мучительной вины от примитивного и брутального Супер-Эго. Во всех докладах говорилось о потребности в гибком подходе. Доктор Майерс, к примеру, использовал психотропные препараты, ɥᴛᴏбы содействовать функции успокоения (soothing), кᴏᴛᴏᴩую он пытался обеспечить для ϲʙᴏих пациентов, не развивших в себе ϶ᴛᴏй способности. Доктор Ханзян подчеркивал значимость интегрирования концепции аддикции как болезни, в кᴏᴛᴏᴩой акцент делается на контейнировании и контроле, с психодинамической концепцией, кᴏᴛᴏᴩая обращается к специфической уязвимости функции саморегуляции у аддиктов. Другими словами, он побуждает нас стабилизировать меняющуюся форму лечебных подходов в срединной, интегративной точке. Его концепция первичной заботы терапевта представляет собой один из путей, ɥᴛᴏбы попытаться ответить на многочисленные уровни потребностей, присущих ϶ᴛᴏй группе пациентов.

Доктор Кристал преподнес нам одиссею ϲʙᴏих переживаний как клинициста и как теоретика. Стоит заметить, что он отметил прошлые проблемы, кᴏᴛᴏᴩые возникли в результате длительного использования только одного клинического инструмента. Кто-то сформулировал удачный афоризм: если единственный инструмент, кᴏᴛᴏᴩым вы располагаете, - ϶ᴛᴏ молоток, любая встретившаяся проблема покажется вам похожей на гвоздь. И так же, как ϶ᴛᴏ описывают Кристал, Сэбшин и другие докладчики, мы десятилетие за десятилетием боролись изо всех сил, а прокрустово ложе - или кушетка, или молоток - всегда было с нами.

Как ни странно, даже данные неправильно используемые методы лечения работали - до тех пор, пока мы были новичками; видимо, “новичкам везет”. У каждого нового способа химического или психологического лечения в области психического здоровья есть ϲʙᴏй период “удачи новичка” - восхитительное время, когда терапевтическое рвение приводит к значительному улучшению результатов. Кстати, эта тенденция создает оптимизм на ложной почве, пока, наконец, не исчезает фактор плацебо и не становятся понятными реальная эффективность и ограничения метода. Примером может служить первоначальная идеализация флуоксетина - сейчас мы уже пришли к более трезвому пониманию его настоящей эффективности и его ограничений.

Таким образом, ϶ᴛᴏ было время, когда у нас был ϲʙᴏй молоток и мы делали им все лучшее, на что только были способны. Как только “молоток” перестал помогать, терапевты разлюбили работать с аддиктивными пациентами. А они были признательны нам за то, что мы наконец-то оставили их одних. Отметим, что тем не менее за последние несколько десятилетий, в кᴏᴛᴏᴩые психоаналитическая структурная теория значительно развилась и расширилась, были созданы более “правильные” инструменты для понимания деталей таких функций Эго, как отсрочка (delay), рассудительность (judgement), память, модуляция и т.д., каждая из кᴏᴛᴏᴩых необходима для аффективной регуляции. Сигнальная модель тревоги, впервые представленная Фрейдом в 1926 г. и впоследствии расширенная до модели любого аффекта, заложила основу для понимания функционирования аффективной сферы через понимание и эмпатию.

Отметим, что теории развития и отношений добавили другие измерения к структурной теории, кᴏᴛᴏᴩые были необходимы для понимания феноменов аддиктивного поведения. Первые исследования Маргарет Малер по сепарации-индивидуации появились в конце 1950-х гг. (например, Mahler, 1958) вместе с концепцией симбиоза, из кᴏᴛᴏᴩого разворачивается психологическое рождение и индивидуация. Вскоре после ϶ᴛᴏго в нашу страну пришли теории Мелани Кляйн (Klein,1968), Винникотта (Winnikott, 1960) и Фэйрбейрна (Fair­bairn,1954), добавив новые и весьма ценные концептуализации в объектные отношения. В 1960-е гг. Кохут начал представлять ϲʙᴏю теорию Я-психологии (Kohut, 1968); примером эволюции его теории может служить работа доктора Орнштейн. Сегодня многие аналитики используют разнообразные теории, ɥᴛᴏбы объяснить разнообразные аспекты клинических феноменов, с кᴏᴛᴏᴩыми они сталкиваются, как показано в работе Джона Гедо (Gedo, 1979) или в подходе “Четырех психологий” Фреда Пайна (Pine, 1988) Другие расширили структурную теорию, встроив в нее концепции развития, Я-психологии и объектных отношений. Лэвальд (Loe­wald, 1960), Адлер и Бюйе (Adler and Buie, 1979), а также другие расширили нашу базу для понимания, концептуализации и эмпатической интерпретации феномена аддиктивного поведения. Отражая все данные подходы, доктор Ханзян и другие обсуждали преимущества полимодельного подхода.

Не стоит забывать, что важный и полезный клинический вклад, имеющий ряд источников, состоит по сути в том, что мы стали отдавать должное огромному терапевтическому воздействию признания и подтверждения пациенту реальности прошлой и настоящей травмы, насилия и пренебрежения. Было время, когда такого признания избегали, ɥᴛᴏбы не смазать цельного понимания и проработки вызванных фантазийных элементов. Такое избегание, обусловленное благими намерениями, порой приводило к печальным последствиям, вызывая ретравматизацию пациента, кᴏᴛᴏᴩый переживал ϲʙᴏю неспособность подтвердить травму и убедить в ее реальности как недоверие к себе или даже обвинение; неумышленное повторение отрицания и лицемерия, окружавшего первоначальное пренебрежение или насилие в семье.

Неудачи психотерапии, кᴏᴛᴏᴩая не подходила для пациентов, страдавших тяжелыми ранними травмами, как оказалось, привели к ошибочному заключению, что динамическая психотерапия совершенно неэффективна для аддиктивных пациентов. Сегодня ϶ᴛᴏт взгляд меняется по мере того, как терапевтические подходы становятся более сложными и тоньше настроенными, созвучными новому пониманию проблемы. Отметим, что теперь гораздо большее значение придается гибкости, отзывчивости, эмпатии, безоценочному отношению к пациенту и необходимости видеть текущую реальность при работе с представителями ϶ᴛᴏй группы пациентов.

Доктор Ханзян отмечает, что аддикты “нуждаются в большей поддержке, структуре, эмпатии и контакте”, чем классические пациенты психоаналитика. Стоит сказать - полагаю, за прошедшие годы мы открыли, что все пациенты нуждаются в ангажированности терапевта или аналитика, находящегося в одной комнате с ними, о чем говорит доктор Ханзян, и, самое главное, наверное, все нуждаются в более эмпатичном и чутком взаимодействии для эффективной аналитической и психотерапевтической работы, чем мы считали раньше. Думаю, ϶ᴛᴏ делает находки и открытия, кᴏᴛᴏᴩые возникают из опыта лечения данной особенно требовательной группы подходящими и полезными для понимания всех категорий наших пациентов. В ϶ᴛᴏм смысле, как сказала доктор Сэбшин, “история развития теории и лечения аддиктивного поведения демонстрирует историю психоаналитического мышления”.

Похоже, что трудности, переживаемые и проявляемые ϶ᴛᴏй группой пациентов, к кᴏᴛᴏᴩым мы пытаемся обратиться с помощью терапии, разбиваются на три большие области развития и функционирования личности.

Аффективная регуляция

Мы все согласны с тем, что уязвимость, дефициты и дефекты в сфере аффективной регуляции, кᴏᴛᴏᴩые пробудут как неспособность человека успокоить себя и контролировать ϲʙᴏи импульсы, составляют решающий в данных условиях фактор предрасположенности. Вопросы аффективной толерантности и аффективной регрессии особенно подчеркиваются в докладе доктора Кристала. Пациенты доктора Майерса, Алекс и Бартон, очевидно, стремятся к показному сексуальному поведению с его непреодолимым влечением в ϲʙᴏих попытках предотвратить кризис разрегулированности; пациентка доктора Орнштейн применяла мастурбацию для контроля уровня возбуждения, кᴏᴛᴏᴩое угрожало дезинтеграцией.

Область “я”

Вторая область трудностей связана с “я”: ϶ᴛᴏ переживания себя, структура “я”, дифференциация “я” и объектов и самооценка. Доктор Ханзян выразил ϶ᴛᴏ просто: “Аддикты страдают, потому что не ощущают себя хорошими”. Стоит заметить, что он указал на резкое чередование между лишенностью “я” (selflesness) и сосредоточенностью на себе (self-centeredness), что у других авторов описывается как колебание между состоянием униженности “я” и состоянием самовозвышения. Доктор Ханзян также отметил, что химические вещества “могут служить мощным противоядием от внутреннего чувства пустоты, дисгармонии и недостатка покоя и легкости, кᴏᴛᴏᴩые ϲʙᴏйственно переживать подобным людям”. Эти колебания можно было легко наблюдать у миссис Холланд, пациентки доктора Орнштейн, кᴏᴛᴏᴩая переживала порочное “я” и возвышенное “я”. Согласуясь со ϲʙᴏей Я-психологической теоретической ориентацией, доктор Орнштейн оповествовала ϲʙᴏй случай в терминах ϶ᴛᴏй второй категории, понимая проблемы регуляции и повторяющегося поведения в терми­нах я-объектов и динамики состояния “я”. Доктор Вёрмсер говорит о размывании границы между “я” и объектами в состоянии слияния с другими, а у пациента доктора Майерса потребность вызывать восхищение бесспорно будет противоядием против его раннего опыта невнимательного и нечуткого обращения, что привело его к ощущению себя минимизированным и не имеющим значения.

Объектные отношения

Стоит сказать, что каждый доклад насыщен описаниями и указаниями непреклонно повторяющихся, часто самодеструктивных констелляций “я” и объекта, кᴏᴛᴏᴩые так характерны для жизни ϶ᴛᴏй группы пациентов. С мучительной повторяемостью пациентке доктора Орншетйн крайне важно было покорить мужчину, кᴏᴛᴏᴩым она быстро становилась одержима и от кᴏᴛᴏᴩого получала наполняющую ее жизненной энергией, буквально оживляющую реакцию страстного восхищения в рамках фантазии “вечного соединения”; вслед за данным наступает неизбежное разочарование, деидеализация, холодное отчуждение и затем - новое “вечное соединение”.

Моя пациентка с подобными проблемами, по мере того как начала понимать последовательность такого же рода, сообщила мне однажды с удивлением, что поймала себя на мысли: “Я должна получить ϶ᴛᴏго мужчину!”, когда услышала, как друг ее мужа, с кᴏᴛᴏᴩым она должна была впервые познакомиться, идет по коридору, ɥᴛᴏбы присоединиться к ней и ее подруге. “Я влюбилась в шаги...!” - в страхе восклицала она и таким образом сделала маленький шаг на ϲʙᴏем пути от мучительных повторений ϲʙᴏего сценария. У Алекса, пациента доктора Майерса, мы также обнаруживаем весьма характерную личную цель, преследуемую в ходе случайных сексуальных встреч - его чувство собственной ценности, по сути, само его существование, постоянно требовало, ɥᴛᴏбы кто-то, ставший в ϶ᴛᴏт момент значимой для пациента фигурой, выразил восхищение его эрегированным пенисом. То же самое мы видим у Бартона, кᴏᴛᴏᴩый постоянно нуждается в демонстрации того, что женщина проявляет сексуальную благосклонность за деньги; то же мы видим у Чарльза, кᴏᴛᴏᴩого влечет стремление найти ϲʙᴏю сестру на видеокассетах. Во всех данных случаях абсолютно очевидно пробудет потребность в экстернализации проблемы и повторении ее в попытке превратить пассивную младенческую беспомощность в активное обладание.

Мой бывший пациент, у кᴏᴛᴏᴩого проявлялся такой же повторяющийся паттерн, вышел за пределы той популяции пациентов, о кᴏᴛᴏᴩых мы сейчас говорим; он обнаруживал аддиктивное поведение как при наличии, так и в отсутствие злоупотребления химическими веществами. Это был ученый-исследователь тридцати с лишним лет, кᴏᴛᴏᴩый обратился с жалобами на головную боль типа мигрени и ритуализированные анонимные гомосексуальные контакты в общественных уборных, имеющие императивный характер. Молодой человек часто посещал пункт скорой помощи для инъекций демерола, снимающих головную боль, кᴏᴛᴏᴩый достаточно ϲʙᴏбодно получал от семейного врача, глубоко тронутого страданиями ϲʙᴏего подопечного. Спустя несколько месяцев с начала анализа его головные боли потихоньку исчезли; пациент вошел в аналитический процесс. Важно заметить, что однако, при всем этом он продолжал обращаться в пункт скорой помощи, исключительно ненамного снизив частоту посещений; было похоже, что мы столкнулись с ятрогенной демероловой аддикцией. Исключая выше сказанное, по моему настоянию он охотно согласился попросить альтернативный ненаркотический препарат у врачей скорой помощи, кᴏᴛᴏᴩый удовлетворял его “аддиктивные” потребности ничуть не хуже. В ϶ᴛᴏт период травматические переживания пациента, стоящие за его аддикцией, о кᴏᴛᴏᴩой мы привыкли думать как о “процессе в пункте скорой помощи”, стали понемногу выходить на свет. В обычной на первый взгляд семье его родителей, принадлежавшей к низшей части среднего класса, между родителями регулярно разыгрывались титанические битвы; нечто похожее было в семье Виктора, пациента доктора Вёрмсера. Важно заметить, что одним воспоминанием, возникшим через огромную боль и паническое состояние как организующий центр, был момент, когда его отец угрожал выброситься из окна пятого этажа. В ответ на ϶ᴛᴏ мать демонстративно подошла к окну, раскрыла его настежь и предложила супругу немедленно выполнить ϲʙᴏю угрозу. Всю эту картину и наблюдал обезумевший от ужаса четырехлетний малыш, мой будущий пациент. После ϶ᴛᴏго у него, ранее здорового ребенка, появились головные боли, кᴏᴛᴏᴩые стали ядром страха перед школой несколько лет спустя, из-за чего мать была вынуждена оставаться дома и сидеть с ним. Стоит заметить, что она могла успокоить его, когда наливала чашку чая и с любовью поила его из ложечки. Это время стало островком мира, покоя и безопасности в водовороте гнева и страха, в кᴏᴛᴏᴩом жил ребенок. Становится ясным, что основой сформировавшегося впоследствии процесса посещений пункта скорой помощи были данные переживания, когда мать нянчила его. Когда пациент начал ϶ᴛᴏ понимать и переживать анализ как помощь несколько иного, но близкого рода, констелляция, связанная с пунктом скорой помощи, и более позднее и сложное “аддиктивное” гомосексуальное поведение были отброшены и не возвращались в течение десяти лет после окончания лечения. Мне кажется, хороший результат в данном случае обусловлен тем, что тяжелая травма произошла в более позднем возрасте, при явно приемлемых уходе и заботе в младенчестве.

Очевидно, каждый бит клинических данных может и должен ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙовать всем трем областям: аффективной регуляции, сфере “я” и я-объект дифференциации, а также объектным отношениям. Стоит сказать - полагаю, что любой психоаналитический подход, доступный нам на сегодняшний день, предлагает особую силу и ясность для понимания и обращения к тому или иному из данных трех измерений психологического функционирования. При ϶ᴛᴏм то или иное направление может быть особенно полезным для лучшего понимания каждого конкретного случая и для клинической работы.

За последние годы наше понимание аспектов взаимодействия в ходе терапевтических отношений обогатилось исследовательскими наблюдениями за взрослыми и детьми. Обобщая вопросы, затронутые в недавних статьях на эту тему, я пришел к выводу, что обзор одного такого наблюдения младенческого развития может продвинуть нашу дискуссию по ϶ᴛᴏму вопросу. Стоит заметить, что оно может служить достаточно простой парадигмой и предложить по меньшей мере гипотетически перспективный взгляд на один тип младенческой ситуации, о кᴏᴛᴏᴩом мы часто строим ретроспективные гипотезы в нашей работе с детьми более старшего возраста или взрослыми пациентами. Я думаю об экспериментах с “каменным лицом” или “застывшим лицом”, кᴏᴛᴏᴩые проводили Брэзлтон и Троник (Brazleton and Tronick, 1978), когда нормальные матери получали инструкцию делать “каменное лицо” вместо ϲʙᴏих обычных спонтанных улыбок, когда их нормальные младенцы улыбались матерям открыто и приветливо. Результаты оказались просто драматическими. Малыш, столкнувшись с данным болезненным нарушением ритма взаимодействия, пытался делать повторные попытки добиться необходимой ему реакции - улыбки матери. В случае если мы будем помнить о том, как много значит для выживания грудного ребенка способность привлекать внимание заботящегося о нем взрослого, нам легко будет понять, насколько напряженной и биологически важной будет для него подобная ситуация. Но даже тогда мы не можем быть готовы к тому, что происходит на самом деле.

Очень быстро, помимо непрерывных попыток получить от матери улыбку, младенец начинает проявлять дистресс, слегка нервничая и оглядываясь в надежде найти выход. Вскоре вслед за данным он начинает зевать, вздрагивать и судорожно дергаться, побудут гримасы, тупое выражение лица, он опускает голову, скрючивается, начинает сосать пальцы и делать качающиеся движения. Ни один из малышей из семи пар “ребенок-мать” не заплакал, хотя позже те же исследователи продемонстрировали в фильме Новы (Nova, 1986) “Первый год жизни” дальнейшее развитие ϶ᴛᴏй последовательности, куда входила дезинтеграция регуляторных способностей, вегетативная буря, сопровождающаяся икотой и слюнями, а затем тотальное вовлечение тела в процесс отчаянного горестного плача. Эти впечатляющие реакции возникают у нормального ребенка, пережившего один эпизод отсутствия отклика на его улыбку обычно любящей и внимательной матери. А как же дети, кᴏᴛᴏᴩые переживают такие катастрофические эпизоды много раз в день в течение длительного времени, если мать переживает депрессию, подавлена происходящими с ней событиями, поглощена собственным нарциссизмом или психологически отделена от ребенка из-за злоупотребления алкоголем и наркотиками? Мне приходит на ум жестокое и дисфункциональное окружение, описанное доктором Меерсом. При просмотре фильма про подобную ситуацию не перестаешь задаваться вопросом, что такие часто повторяющиеся аффективные бури и возникающее затем беспомощное отстранение могут делать с долгосрочной способностью к аффективной регуляции, с силой и здоровьем “я” и с базовым доверием к миру объектов. Хочется также узнать, что происходит внутри мучающегося младенца с норэпинефрином, дофамином, серотонином, со всеми нейротрансмиттерами и системой рецепторов. Эффективность трициклических препаратов и флуоксетина при панических приступах, равно как и при депрессии, предполагает значимость таких моментов психофизиологического крушения для возникновения уязвимости к панике и депрессии. Затем мы проходим полный круг для использования аддиктивных веществ, таких как протезол, для замены недостающих внутренних психологических функций.

Приводя данный пример, я не утверждаю, что ϶ᴛᴏ специфическая причина аддиктивной уязвимости, а скорее использую его для иллюстрации одной особенности взаимодействия между младенцем и заботящейся фигурой, способное привести к серьезным трудностям в сфере аффективной регуляции, кᴏᴛᴏᴩые демонстрируют наши взрослые пациенты. Обсуждение ϶ᴛᴏго вопроса имеет тенденцию постоянно возвращаться к возможным организующим эффектам ответного взгляда матери и к возможным дезорганизующим эффектам отсутствия ϶ᴛᴏго взгляда.

Что можно увидеть в эпизоде с “каменным лицом”, взглянув на него через три призмы: аффективной регуляции, “я” и я-объект дифференциации и объектных отношений?

1. В ϶ᴛᴏй ситуации очевидно нарушение регуляции аффективной сферы. Интересно отметить, как пренебрежение младенцем может привести к промежуточному шагу, кᴏᴛᴏᴩый мы иногда наблюдаем, травматической гиперстимуляции, ведущей к отстранению и последующим состояниям пустоты и мертвенности. Хотя каждая из наших теорий постулирует ϲʙᴏю собственную систему причин нарушения аффективной регуляции, долгие годы исследований и изучения регуляторных функций Эго в рамках структурной теории дали более детальное понимание самой дисрегуляции, чем все другие точки зрения.

2. Посмотрим теперь на проблему с позиции развития “я” и я-объект дифференциации. В плане развития привлекает внимание недостаточная чуткость родителей, преждевременное и неуместное в данной фазе развития травматическое прерывание того, что доктор Кристал назвал “иллюзией симбиоза” и что Малер и другие постулировали как ключевой этап развития. Эго-психолог должен обратить внимание на неспособность заботящейся фигуры обеспечить модель регуляторных функций, кᴏᴛᴏᴩые младенец мог бы интернализовать посредством идентификации. Я-психолог увидит здесь несостоятельность функции отзеркаливания я-объекта, препятствующую преобразующей интернализации. Последователи Винникотта увидели бы в подобном взаимодействии неуспех развивающего (facilitating) материнского окружения, в ответ на кᴏᴛᴏᴩый, скорее всего, сформируется ложное “я”, изолированное от внутренних чувств, появление кᴏᴛᴏᴩых будет угрожать повторением потенциально травматического перевозбуждения. Стоит сказать, для Балинта (1968) здесь была бы представлена первая трещина, кᴏᴛᴏᴩая разовьется в “базовый разлом” (basic fault) Отметим, что каждая из ныне доступных нам систем психоаналитической концептуализации может иначе, чем другие, охарактеризовать такой эпизод и каждая будет по-ϲʙᴏему обращаться с ним и его последствиями для формирования структуры “я” и чувства “я”. И каждая система детально освещает ϲʙᴏй особенный, важный и клинически полезный нюанс опыта; именно по϶ᴛᴏму так ценен для нас полимодальный подход.

3. Изучим наш пример с позиции объектных отношений. Не столь очевидные при непосредственном наблюдении за младенцами, но предсказуемые в ϲʙᴏем дальнейшем развертывании, ϶ᴛᴏ будут без конца повторяющиеся, обычно саморазрушительные усилия индивида, направленные либо на повторение такого младенческого травматического состояния, либо на поиск противоядия от него. Пациентка доктора Орнштейн находилась в тисках попыток вновь пережить раннее кризисное состояние недостаточной стимуляции и пренебрежения и в то же время научиться им управлять, ища для ϶ᴛᴏго страстные привязанности как дающее энергию противоядие от ее внутренней мертвенности. Можно легко представить младенца, постоянно сталкивающегося с эквивалентом “каменного лица”, нуждающегося, как пациентка доктора Орнштейн, в том, ɥᴛᴏбы вызвать любой ценой выражение интенсивного участия и страстные взгляды, кᴏᴛᴏᴩые миссис Холланд получала от соблазненных ею мужчин. По словам доктора Орнштейн, мужчина должен был быть “полностью сосредоточен на ней”. Стоит сказать, для нас также не было удивительным, что восхищенный взгляд мужчин в достаточной степени не компенсировал столь массивный, заложенный в период младенчества дефицит, что рано или поздно его интенсивность на мгновение исчезала и травматическая нехватка ответного взгляда угрожала повториться. Не удивительно для нас и то, что мужчина снова и снова начинал становиться ненавидящим и пугающим “каменным лицом”, требующим разрушать его значимость с помощью деидеализации и нахождения недостатков, и что она затем нуждалась в движении к следующей победе и следующему восхищенному взгляду. Подобным образом можно понять и Алекса, пациента доктора Майерса, кᴏᴛᴏᴩый искал восторженные взгляды в ϲʙᴏих преходящих гомосексуальных партнерах. В обоих примерах другие люди были втянуты в ситуацию как персонажи в повторяющейся психологической драме, чьей задачей было замещать недостающую внутреннюю структуру.

Описанный мною вариант можно наблюдать у родителей, кᴏᴛᴏᴩые обеспечивают некᴏᴛᴏᴩую “ответность” и подстройку, необходимую ребенку, но кᴏᴛᴏᴩым поначалу требуется, ɥᴛᴏбы ребенок их активировал, вытянув из той или иной формы депрессии или нарциссической озабоченности. Отметим, что терапевт, работая с таким пациентом, будет объектом лести или идеализации со стороны ϶ᴛᴏго пациента, кᴏᴛᴏᴩый уϲʙᴏил, что только с помощью такого поведения он имеет некᴏᴛᴏᴩую надежду получить что-то из того, чего ему не хватает изнутри. Это ϲʙᴏего рода выстраданная теория человеческого взаимодействия, с кᴏᴛᴏᴩой они растут; и она образует одну из форм созависимости, на кᴏᴛᴏᴩой так часто делают ударение многие подходы самопомощи*.

Я попытался отсортировать некᴏᴛᴏᴩые общие темы шести докладов, проиллюстрировать их клиническими примерами и сгруппировать их так, ɥᴛᴏбы облегчить понимание. Я также представил простые иллюстративные примеры из данных по наблюдению за младенцами, кᴏᴛᴏᴩые могут служить парадигмой для обсуждения тех видов младенческих травм, кᴏᴛᴏᴩые, как полагают многие из нас, будут предпосылками аддиктивного поведения.

Пользовательское соглашение:
Интеллектуальные права на материал - Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг принадлежат её автору. Данное пособие/книга размещена исключительно для ознакомительных целей без вовлечения в коммерческий оборот. Вся информация (в том числе и "10. Преимущества полимодельного подхода к пониманию аддиктивного поведения. Джекоб Джекобсон") собрана из открытых источников, либо добавлена пользователями на безвозмездной основе.
Для полноценного использования размещённой информации Администрация проекта сайт настоятельно рекомендует приобрести книгу / пособие Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг в любом онлайн-магазине.

Тег-блок: Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг, 2015. 10. Преимущества полимодельного подхода к пониманию аддиктивного поведения. Джекоб Джекобсон.

(С) Юридический репозиторий сайт 2011-2016

Якобсон (Jacobson, 1964, 1971) считается одной из самых оригинальных женщин-теоретиков в области психоанализа. Ее научные труды включают работы по теории аффектов, по невротической и психотической депрессии, а также по шизофренным психозам. Основной ее труд – изданная в 1964 году книга «Самость и мир объектов», в которой Якобсон представила модель психического развития с позиции психологии Я и теории объектных отношений. Работы Якобсон оказали сильное влияние как на психологию нарциссизма и самости, созданную Кохутом, так и на теорию объектных отношений Кернберга. Одна из революционных идей Якобсон – локализовать некоторые аффекты не в Оно (в качестве репрезентантов влечений во фрейдовской традиции), а в Я – впервые позволила провести различие между аффектами и процессами разрядки напряжения (удовлетворения влечений). Опираясь на свой клинический опыт, Якобсон разработала убедительную схему дифференциальной диагностики невротической и психотической депрессии, а также депрессивных (аффективных) и шизофренных психозов. Ей удалось связать в стройной логичной концепции невротической и психотической депрессии аспекты нарциссизма, агрессии и Сверх-Я, а также строго проанализировать и выявить структуру идеальных объектных отношений. Она считала, что решающую роль для депрессивного развития личности играет страх утраты, а также страх перед агрессией по отношению к жизненно необходимому для самости, но одновременно сильно фрустрирующему объекту. Человек, страдающий депрессией, сначала защищается от этих страхов путем идеализации и идентификации с идеальным объектом. Но если в дальнейшем все хуже и хуже удается отрицать фрустрирующие и агрессивные аспекты объекта, то следует грубое обесценивание этого идеального объекта и связанных с ним аспектов самости, переходящее в процесс двойной меланхолической (депрессивной) интроекции (Jacobson, 1971). Теория Якобсон объясняет нормальный процесс возникновения и дифференциации репрезентантов самости и объектов вплоть до появления стабильной идентичности, а также ее постепенный, регрессивный распад в случае аффективных и шизофренных психозов. Один из самых главных механизмов здесь – это повторное слияние либидинозно нагруженных репрезентантов самости и объектов как защита от возникшего также под влиянием защитных мотивов повторного слияния с агрессивно нагруженными репрезентантами самости и объектов; этот процесс Якобсон впоследствии определила как психотическую идентификацию (Kernberg, 1980).

Кляйн (Klein, 1962) создавала свою теорию на основе наблюдений, сделанных ею в ходе психоаналитических сеансов, том числе и с психотически больными детьми. Ее теория развивает идеи К. Абрахама и представляет собой первую (среди предложенных последователями Фрейда) систематически разработанную теорию интернализованных объектных отношений. Теория Кляйн и по сей день оказывает сильное влияние на теоретическое развитие психоанализа. По мнению М. Кляйн, психическое развитие ребенка проходит через некие «позиции», которые не только представляют собой диахронические ступени развития , как это принято в традиционном классическом психоанализе, но и, кроме того, являются вышестоящими структурами Я и объектных отношений, которые можно найти на всех ступенях развития и в любой психопатологии. Кляйн отличает параноидно-шизоидную позицию (первая половина первого года жизни) от депрессивной позиции (со второй половины первого года жизни), соотнося с каждой из них соответствующие чувства вины, страхи и механизмы защиты.

М. Кляйн делает больший, чем Фрейд, акцент на агрессии как структурообразующем влечении, противопоставляя ее либидо. Как и Фэрберн, она выделяет функцию структурирования психических процессов интернализованными объектными отношениями, а также активностью влечений, усматривая в них решающую мотивационную силу людей. Главное место в кляйнианской теории занимает понятие «бессознательной фантазии»: все импульсы влечений и любая защитная деятельность, а также любое объектное отношение репрезентируются бессознательными фантазиями.

Большое значение М. Кляйн придает первичным аффектам, таким как зависть и жадность, которые восходят к оральной агрессии. Агрессивные компоненты влечений приводят к интернализации «злого объекта», препятствующего интернализации «доброго объекта», на который направлены либидинозные импульсы влечений. Доставляющие удовольствие контакты с приносящими удовлетворение объектами, особенно с «хорошей грудью», приводят к либидинозному (положительному, приносящему удовольствие, основанному на любви) отношению к ним и интроекции. В отличие от других авторов Мелани Кляйн исходит из того, что связанные с объектом положительные и отрицательные аффекты и отношения можно наблюдать с самого начала жизни. Большое внимание Кляйн уделяет также исследованию механизмов защиты, прежде всего расщеплению и проективной идентификации. Базовая тревога Я возникает на основе влечения к агрессии, которое (с точки зрения Кляйн) является проявлением влечения к смерти. Позднее эта тревога превращается в страх перед преследующими объектами, который в результате интроекции становится страхом перед большими внутренними объектами. Таковы типичные параноидно-шизоидные страхи, которые могут появляться на любой ступени развития и иметь различный оттенок в зависимости от структуры и организации влечений (например, оральная тревога – страх быть проглоченным, анальная тревога – страх быть под контролем). Интроекция, проекция, расщепление и проективная идентификация – это защитные действия Я, направленные на то, чтобы справиться с этими параноидными и депрессивными страхами. Кляйн подчеркивает, что в параноидно-шизоидной позиции расщепленными оказываются самость, объекты и влечения, а добрые и злые аспекты держатся отдельно друг от друга. В случае проективной идентификации отщепленные части самости или какого-либо внутреннего объекта проецируются в другой объект, причем объект этот вынуждают идентифицироваться с этими проекциями, а проецирующая самость одновременно остается эмпатийно связанной с этими проекциями. Идеализации и страхи преследования определяют содержания страхов на этой ступени развития.

Следующая важная ступень развития – это депрессивная позиция, отличающаяся все большей способностью к амбивалентным переживаниям, так как ребенок обнаруживает, что испытывает агрессивные чувства по отношению к доброму объекту и наоборот. Затем страх перед преследованием со стороны злого объекта постепенно замещается страхом нанести вред доброму объекту (внутреннему или внешнему). Тогда Я активирует усилия по исправлению ситуации, чтобы сохранить добрый объект и Я. На этой стадии решающей оказывается способность к зависимости и к благодарности.

Наиболее известным учеником М. Кляйн был У. Бион, создавший собственную теорию ментальности (Bion, 1962, 1967). Он предположил, что в начале жизни еще не существует «интеллектуального аппарата для „осмысления мыслей“». Самые ранние необработанные данные, получаемые от органов чувств и соматических рецепторов, Бион определял как ничего не значащие бета-элементы, чисто физиологические чувственные восприятия. Если происходит постоянное отвержение младенца со стороны первичных объектов, то в нем преобладают бета-элементы злых объектов, которые должны выталкиваться с помощью проективной идентификации или разряжаться через моторную активность. Эти примитивные сенсорные, аффективные и досимволические когнитивные бета-элементы нуждаются в объекте, который их примет, психически «переварит», т. е. наделит их значением и возвратит назад в дозированном виде. Эту функцию первичного материнского объекта Бион назвал функцией контейнирования, материнский психический мыслительный аппарат – контейнером, а способность матери принимать в себя бета-элементы младенца, символически прорабатывать и дозированно возвращать их – альфа-функцией, которая трансформирует бета-элементы в альфа-элементы. Этим Бион указал на центральное значение ранних отношений между матерью и младенцем. Бион также предположил, что коммуникация с использованием бета-элементов типична для параноидно-шизоидной позиции, а коммуникация с помощью альфа-элементов – для депрессивной позиции. Только на этой стадии существует способность к символической репрезентации, т. е. символ и символизируемое отделяются друг от друга. Поэтому в депрессивной позиции тревога, отчаяние и душевная боль могут в глубине души приниматься как аффективная и когнитивная реальность и больше не отрицаются.

Среди публикаций второй группы, то есть литературы, посвященной специфическим защитным операциям, которые являются составной частью структурной организации этих пациентов, можно встретить представителей разных теоретических направлений; особое значение приобрел анализ процесса расщепления и его исключительной важности для шизоидных пациентов, сделанный Фэрберном (Fairbairn 1944, 1951) и Мелани Кляйн (Klein 1946). Впервые о механизме расщепления упомянул еще Фрейд (Freud 1927, 1938), но позже Фэрберн расширил значение этого термина: он чаще использовал его для обозначения активного защитного механизма, чем для описания недостаточной целостности Эго. В дальнейшем о понятии «расщепление» как основной защитной операции Эго при регрессии и об его отношениях с другими механизмами писали Розенфельд (Rosenfeld 1963, Waelder et al. 1958) и Сегал (Segal 1964). Мне уже приходилось говорить о другом, более строгом определении термина «расщепление» по сравнению с тем, которое выработали последователи Кляйн (Kemberg 1966).

Эдит Якобсон внесла дополнения в анализ специфических защитных операций у пациентов в пограничном состоянии (Jacobson 1953, 1954, 1957). Анна Фрейд (A. Freud 1936) привела аргументы в пользу необходимости создания хронологического списка защитных операций Эго, начиная с самых ранних этапов развития Эго, в которых Эго еще не совсем отделилось от Ид, вплоть до более поздних этапов его развития. Карл Меннингер (Menninger et al. 1963) предложил концепцию развития психического заболевания как единого процесса и концепцию различных форм психопатологии, относящихся к специфическому порядку или уровням защитной организации. Работа Меннингера стимулировала мои усилия, направленные на углубление наших знаний о специфических «архаических» уровнях защитной организации пациентов с пограничной организацией личности.

Наиболее важный вклад в понимание пограничной организации личности и разработку методов лечения подобных пациентов был внесен при анализе патологии интернализированных объектных отношений. Первой значительной работой, посвященной этому вопросу, была статья Хелене Дойч о «как будто» личностях (Deutsch 1942), а позже по поводу этой проблемы независимо друг от друга высказывались Фэрберн (Fairbairn 1944, 1951) и Мелани Кляйн (Klein 1946).

Ряд важных открытий в анализе патологии интернализированных объектных отношений был сделан в результате изучения Эго-психологии. Они указали на существование явлений, сходных с явлениями, описанными в других терминах британской школой психоанализа, испытавшей влияние Фэрберна и Кляйн, например анализ «Я и объектного мира», проведенный Эдит Якобсон (Jacobson 1964), важные открытия Гринсона (Greenson 1954, 1958) и исследования диффузии идентичности, выполненные Эриком Эриксоном (Erikson 1956). Исследования Якобсон способствовали не только выяснению патологии интернализированных объектных отношений у пациентов в пограничном состоянии, но и пониманию взаимоотношений между этой специфической патологией объектных отношений и изменениями в Эго и Супер-Эго у этих пациентов. Подробный анализ патологии интернализированных объектных отношений у пациентов в пограничном состоянии, а также ее влияния на связи патологических отношений с другими отношениями, выполненный Гринсоном, показывает нам, что психоаналитический подход является наилучшим средством не только для понимания генетико-динамических аспектов психики этих пациентов, но и для дескриптивного объяснения их беспорядочного поведения. Хан (Khan 1960) выделил структурные элементы специфических защитных механизмов и специфической патологии объектных отношений у этих пациентов.

Многие авторы, упомянутые выше, рассматривали также генетико-дина-мические аспекты пограничной организации личности, и все они подчеркивали важность прегенитальных и особенно оральных конфликтов у этих пациентов и необычайно высокую степень интенсивности их прегенитальной агрессии. Они также говорили о специфической комбинации производных прегенитальных и генитальных влечений. Об этом подробно писали Мелани Кляйн (Klein 1945) и Паула Хайманн (Heimann 1955).

Я не буду рассматривать здесь литературу, посвященную лечению пограничной организации личности, так как не буду затрагивать в статье терапевтические методы ее лечения. Тем не менее по причине их важности для диагностического анализа следует упомянуть о вьшолненном Валлерстейном описании психотической трансферентной реакции у пациентов, не являвшихся, согласно диагнозу, психотическими (Wallerstein 1958), и об исследованиях Мэйна по проблеме влияния защитных действий подобных пациентов на больничное окружение (Main 1957). Моя предыдущая статья (Kernberg 1965) была посвящена описанию диагностического применения реакций контрпереноса, которые часто вызывают у терапевта пациенты в пограничном состоянии; позже появились публикации материалов двух «круглых столов» по этой проблеме (Rangell 1955; Robbins 1956). Многие нерешенные вопросы пограничной организации личности были рассмотрены в статье Гительсона (Gitelson 1958) и в отчете о «круглом столе» по этой теме, в который вошла его статья (Waelder et al. 1958). Заслуживают также