Ножевое ранение мочевого. Разрыв мочевого пузыря: симптомы, лечение. Основные методики диагностики

Мочевой пузырь - полый мышечный орган, расположенный глубоко в тазу, защищающем его от внешних травм. Причиной повреждений мочевого пузыря служат тупые травмы, при которых разрушаются тазовые кости; прямой удар в растянутый мочевой пузырь, проникающие повреждения и различные причины ятрогенного характера. Осложнения от повреждения мочевого пузыря возникают редко, если оно обнаружено своевременно, а при его лечении учтены другие возможные повреждения и предприняты соответствующие действия для их устранения. Проблемы появляются практически во всех случаях поздней диагностики повреждения.

Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые (внебрюшинные и внутрибрюшинные) и открытые. В мирное время наиболее часто наблюдаются закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря.

Этиология

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза.

Степень повреждения может быть разной: ушиб, частичное или полное повреждение стенки мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре в результате ушиба или удара и при переломе тазовых костей. Происходит разрыв верхней и задней стенок пузыря в продольном направлении.

Причинными факторами внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются удар ногой, транспортная травма, падение с высоты.

Повреждения мочевого пузыря бывают полными и неполными. При неполных повреждениях мочевого пузыря наблюдаются разрывы только слизистой и мышечной оболочек при сохранности серозного покрова или (при повреждении костными отломками) разрыв серозной и частично мышечной оболочек при целостности слизистой. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза, мочевая инфильтрация таза вызывает некротические изменения тканей. При несвоевременном отведении мочи образуются мочевые затеки на бедрах, ягодицах, мошонке с последующим образованием свищей, мочевой флегмоны таза.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря излияние мочи в брюшную полость приводит к перитониту. При отрыве шейки мочевого пузыря моча удерживается в мочевом пузыре, выделяется из пузыря периодически, инфильтрируя окружающие ткани, появляются мочевые затеки, затем гнойное воспаление клетчатки таза.

Открытые повреждения мочевого пузыря - огнестрельные, колотые, резаные ранения.

Таблица 1. Распространенность ятрогенных повреждений мочевого пузыря (на 1000 процедур)

Классификация

Контузии мочевого пузыря являются результатом повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря, при этом целостность стенок мочевого пузыря полностью не нарушается (не происходит потери всех слоев стенок мочевого пузыря). При проведении цистографии экстравазация контрастного вещества не наблюдается, но очертания мочевого пузыря могут быть искажены. Оценить действительную распространенность подобных повреждений мочевого пузыря представляется сложным, поскольку во многих случаях контузия не имеет клинических проявлений и поэтому остается необнаруженной или наблюдается лишь кратковременная гематурия при отрицательных результатах цистографии, в результате чего пациент не получает необходимого лечения.

Возникает при неожиданном увеличении внутрипузырного давления, вызванного ударом в таз или нижнюю часть брюшной полости. Рост давления ведет к разрыву купола, наиболее непрочной и наиболее подвижной части мочевого пузыря. При цистографии контрастное вещество заполнит слепой мешок, очертит кишечные петли и в некоторых случаях распространится в латеральный канал брюшной полости, а также может очертить другие органы брюшной полости, например печень. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря составляют 38-40% всех случаев разрыва мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря наблюдаются практически только при переломах таза. Обычно повреждена передняя боковая стенка мочевого пузыря рядом с его основанием. Такая травма вызвана деформацией тазового кольца. Иногда мочевой пузырь может быть поврежден острым краем кости. При проведении цистографии участки экстравазации контрастного вещества по форме напоминают пламя, и они, как правило, наблюдаются только в паравезикальных тканях. При образовании в тазовой полости большой гематомы мочевой пузырь может зачастую быть сдавлен так, что по форме он напоминает слезу. Через запирательное отверстие тазовой кости моча может имбибировать мягкие ткани бедра, по паховому каналу мошонку, и даже переднюю брюшную стенку или забрюшинное пространство до уровня расположения почек. Примерно в 60% случаев напротив места перелома таза, а также рядом с ним наблюдается повреждение мочевого пузыря от противоудара. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря составляют 54-56% всех случаев разрыва мочевого пузыря.

Сочетанные внутри- и внебрюшинные разрывы встречаются в 5-8% случаев разрыва мочевого пузыря. Обычно они обнаруживаются во время хирургической операции.

Клиника

Повреждения мочевого пузыря проявляются нарушениями мочеиспускания, болью и кровотечением. При внебрюшинном разрыве наблюдаются частые болезненные позывы на мочеиспускание, выделение капель крови из уретры. Пальпаторно над лоном определяется болезненность, напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком. Исследование через прямую кишку и влагалище обнаруживает пастозность тканей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря возникает сильная боль, мочеиспускание отсутствует, моча истекает в свободную брюшную полость, развивается перитонит. При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча.

Диагностика

Диагноз повреждения мочевого пузыря основывается на данных анамнеза и перечисленных выше симптомов. Для подтверждения диагноза используются данные катетеризации, цистоскопии, цистографии, экскреторной урографии. При катетеризации мочевого пузыря моча из него либо совсем не выделяется, либо вытекает слабой струей с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выводится обратно не полностью и слабой струей.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться большое количество мутной кровянистой жидкости (мочи, крови, экссудата из брюшной полости). Цистоскопия применяется в редких случаях, когда другие методы диагностики не дают четкой информации,и выполнима лишь при частичных или небольших повреждениях, когда удается заполнить мочевой пузырь для осмотра. Ведущую роль в диагностике играет цистография: выявляются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря.

В распознавании открытого повреждения мочевого пузыря большое значение имеют также пробы с красителями (метиленовый синий), подтверждающие выделение мочи из раны.

Лечение

Контузия

• Наблюдение или только дренирование через катетер.
• Пока пациента с большой гематомой в тазу или деформированной шейкой мочевого пузыря не выпишут из стационара или нормальная анатомия в достаточной степени не восстановится, а гематома не рассосется, требуется трансуретральное дренирование мочевого пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

• При таком повреждении обычно возникает большой разрыв в области верхушки мочевого пузыря.
• Стандартный вариант лечения − типичная хирургическая восстановительная операция с применением рассасывающихся швов.
• Только дренирование через катетер допустимо при минимальных ятрогенных повреждениях (например, резектоскопом).
• Возможно выборочное применение лапароскопической техники восстановительных операций при ятрогенных повреждениях мочевого пузыря лапароскопом (3 уровень подтверждений).

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря
В большинстве случаев еденичные неосложненные повреждения можно вылечить при помощи только трансуретрального дренирования мочевого пузыря. На 10-й день необходимо провести цистографию; к этому времени в 85% случаев повреждения мочевого пузыря заживут самопроизвольно. Пока используется катетер, с профилактической целью принимаются антибиотики. В подавляющем большинстве случаев при использовании такого способа лечения повреждения заживаление происходит в течение не более 3-х недель.

Причины проведения восстановительной хирургической операции :

• Невозможность адекватного дренирования через катетер (образование сгустка, непрекращающаяся экстравазация).
• Сопутствующее повреждение влагалища или прямой кишки.
• Повреждение шейки мочевого пузыря или ее авульсия.
• Пациенты, которым проводят внутрикостную фиксацию сломанного таза, нуждаются в восстановительной операции на мочевом пузыре, чтобы предотвратить экстравазацию мочи и инфицирование от ортопедической металлоконструкции.
• Отдельные пациенты, которым проводят лапаротомию по поводу других неурологических повреждений, если их состояние достаточно стабильно, чтобы провести восстановительную операцию на мочевом пузыре. В отношении разрывов мочевого пузыря следует применять чреспузырную технику их ушивания, избегая контакта с тазовой гематомой, поскольку околопузырное рассечение может привести к лишнему кровотечению, иногда представляющему угрозу жизни пациента.

Осложнения чаще всего возникают по причине поздней диагностики повреждения или несвоевременного лечения.

• Нераспознанная экстравазация мочи: уроасцит, непроходимость кишечника, вздутие живота; дыхательная недостаточность у грудных детей; сепсис, перитонит, локализованные абсцессы.
• Повреждения шейки мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, которые не были своевременно устранены; недержание, фистула, стриктура. Может потребоваться позднее проведение пластических операций.
• Нейрогенное повреждение, ведущее к нарушению функции мочеиспускания. Обширная травма крестца, крестцовых корешков или тазовых нервов может повредить иннервацию мочевого пузыря. Когда причиной дисфункции является нейропраксия,то в течение некоторого времени периодически, возможно, потребуется проведение самокатетеризации. В некоторых тяжелых случаях повреждение крестцового сплетения может быть устойчивым, что ведет к снижению тонуса мышц мочевого пузыря и его неврогенной дисфункции.
• Осложнения при простых разрывах мочевого пузыря возникают редко. Непрекращающаяся гематурия, инфекция мочевых путей, уменьшение объема мочевого пузыря, редко − образование псевдодивертикула мочевого пузыря или наличие осколка кости внутри мочевого пузыря при использовании консервативной терапии с помощью катетера.

Прогноз

При условии своевременного распознавания и лечения благоприятный.

Роль мочевого пузыря в организме человека огромна. Он служит органом для сбора мочи и ее выведения через уретру.

В медицинской практике, кроме заболеваний и повреждений этого органа, встречаются и разрывы мочевого пузыря. Это самое серьезное повреждение, которое может повлечь за собой даже летальный исход.

Причины

Мочевой пузырь располагается за тазовыми костями, которые защищают его от повреждений . Но иногда этого может быть недостаточно.

Разрывы мочевого пузыря случаются по следующим причинам:

Классификация разрывов

Все случаи разрывов органа разделяют на две группы . В зависимости от вида повреждения меняется клиническая картина и последствия.

Внутрибрюшинный

Причинами такого вида патологии являются те, что действуют на орган изнутри – переполнение его мочой . При этом урина вытекает во всю брюшную полость, а человек ощущает нижеописанные симптомы:

• Первым и главным проявлением разрыва мочевого пузыря является резкая боль в районе органа.

Позже болевой синдром распространяется на весь живот, так как урина, попавшая в брюшную полость, раздражает слизистые оболочки органов.

• Усиление боли в лежачем положении. Именно из-за этого больному приходится всё время сидеть.
• Невозможность опорожнения мочевого пузыря, но сохранение позывов.
• Вздутие живота вследствие попадания урины.
• Повышение температуры.

Внебрюшинный

Происходит в результате воздействия на мочевой пузырь извне – ранах и ушибах. При этом урина не вытекает в брюшную область, а заполняет пространство и ткани вблизи поврежденного органа. При таком виде разрыва человек испытывает:

• Постепенно нарастающую боль, центр которой находится ближе к промежности.
• Синий оттенок кожи в области паха из-за попавшей урины.
• Отчетливые примеси при опорожнении органа, при котором чаще всего выделяется не вся моча.
• Вздутие живота только в области лобка.

Что будет если лопнет мочевой пузырь?

При своевременном и профессиональном лечении разрыва мочевого пузыря все симптомы и последствия возможно устранить, однако вмешательство должно быть немедленным.

В противном случае, если пузырь лопнул, то это несет за собой серьезные осложнения:

• Сразу после разрыва мочевого пузыря резко понижается давление и учащается сердцебиение, что может привести к шоку или даже летальному исходу.
• Из-за проникновения мочи в брюшную полость могут развиться воспалительные процессы и заболевания других органов.
• Если при разрыве были повреждены кожные покровы, бактерии окружающей среды могут беспрепятственно попасть к брюшным органам что в разы увеличивает риски попадания инфекции и дальнейших осложнений.
• Заражение крови вследствие попадания микроорганизмов из урины.
• При переломе тазовых костей может развиться воспаление костной ткани.

Первая помощь

Первая задача при повреждении мочевого пузыря – как можно быстрее вызвать скорую помощь.

До ее приезда и попадании человека в больницу следует сделать следующее:

• Обработать антисептическими средствами место ранения и наложить повязку, если таковое имеется.
• Уложить пострадавшего на спину, согнуть ноги в коленях и развести в стороны, подложив валики или подушки под суставы. В состоянии шока необходимо, чтобы таз находился выше головы.
• Приложить холод в область мочевого пузыря.
• Тело больного укутать в теплое одеяло.

Лечение

Перед любым лечением проводится тщательная , чтобы врач мог увидеть степень травмы и ее вид .

При разрыве мочевого пузыря операция необязательна. Как правило, консервативное назначается при внебрюшинном незначительном разрыве. В таком случае орган может сам восстановить небольшой участок ткани и полностью восстановиться.

Для того, чтобы не нагружать поврежденный орган, пациенту устанавливают катетер, который предотвращает скапливание мочи в мочевом пузыре.

Техника катетеризации мочевого пузыря — читайте в нашей статье .

В случае внутрибрюшинного разрыва операции не избежать , так как урина попадает к остальным органам.

В ходе хирургического вмешательства разрезается брюшная стенка, а поврежденные ткани мочевого пузыря сшиваются. Затем устанавливается дренаж для оттока крови и мочи, а также катетер для полного покоя в период восстановления.

В послеоперационный период важно соблюдать диету, которая исключает жирную и острую пищу.

После полного заживления органа пациент возвращается к привычной жизни. Через несколько месяцев при должном лечении от травмы не останется следа , а шрам, как правило, исчезнет через год.

Обзор травм мочевого пузыря смотрите в видео:

Повреждения и травмы мочевого пузыря относят к тяжёлой травме живота и таза, требующей неотложной медицинской помощи.

Код по МКБ 10

S37.2. Травма мочевого пузыря.

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Эпидемиология травмы мочевого пузыря

Среди травм живота, требующих оперативного лечения, повреждения мочевого пузыри составляют около 2%: закрытые (тупые) повреждения - 67-88%. открытые (проникающие) - 12-33%. В 86-90% случаев причины закрытых повреждений мочевого пузыря - дорожно-транспортные происшествия.

При закрытых (тупых) травмах внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря встречают в 36-39%, внебрюшинные - 55-57%, сочетанные вне- и внутрибрюшиниые травмы - 6% наблюдений. В обшей популяции внебрюшинные разрывы встречают в 57,5-62%, внутрибрюшинные - 25-35,5%, сочетанные вне- и внутрибрюшинные травмы - 7-12% наблюдений. При закрытых (тупых) травмах в 35% повреждается купол мочевого пузыря, при открытых (проникающих) повреждениях в 42% - боковые стенки.

Сочетанные повреждения встречают часто - в 62% наблюдений при открытых (проникающих) повреждениях и 93% - при закрытых, или тупых. У 70-97% больных выявляют переломы костей таза. В свою очередь, при переломах костей таза повреждения мочевого пузыря той или иной степени встречают в 5-30% наблюдений.

В 29% наблюдений встречают сочетанные повреждения мочевого пузыря и задней стенки мочеиспускательного канала. У 85% пациентов с переломом таза возникают тяжелые сочетанные повреждения, что и обусловливает высокие показатели смертности - 22-44%.

Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с повреждениями других органов и тяжёлыми осложнениями, возникающими в результате затёка мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Частая причина летального исхода - тяжёлые сочетанные повреждения мочевого пузыря и других органов.

При изолированной травме мочевого пузыря летальность во втором периоде Великой Отечественной войны составляла 4,4%, тогда как при сочетании травм мочевого пузыря и костей таза - 20.7%, ранении прямой кишки - 40-50%. Неудовлетворительными остаются результаты лечения при сочетанных закрытых и открытых повреждениях мочевого пузыря мирного времени. По сравнению с данными Великой Отечественной войны в современных локальных войнах и вооружённых конфликтах значительно увеличилась доля множественных и сочетанных ранений; быстрая доставка раненых на этапы медицинской эвакуации способствовала тому, что часть раненых не успевала погибнуть на поле боя, а поступала с крайне тяжёлыми ранениями, порой несовместимыми с жизнью, что и позволило расширить возможности оказания им хирургической помощи в более ранние сроки.

Сочетанные огнестрельные ранения наблюдают в 74,4% случаев, летальность при сочетанных огнестрельных ранениях органов таза составляет 12-30%. а увольнение из армии превышало 60%. Современные способы диагностики, последовательность оказания хирургической помощи с сочетанными огнестрельными ранениями позволяют вернуть в строй 21.0% раненых и снизить летальность до 4,8%.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря при гинекологических операциях возникают в 0.23-0,28% наблюдений (из них акушерских операции - 85%. гинекологические 15%). Согласно литературным данным ятрогенные травмы составляют до 30% всех наблюдений повреждений мочевого пузыря. При этом сопутствующие повреждения мочеточника встречают в 20% наблюдений. Интраоперационная диагностика повреждений мочевого пузыря, в отличие от повреждений мочеточника, высока - около 90%.

Причины травмы мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря могут быть следствием тупой или проникающей травмы. В обоих случаях возможен разрыв мочевого пузыря; закрытая травма может привести к простой контузии (повреждение стенки пузыря без истечения мочи). Разрывы мочевого пузыря бывают внутрибрюшинными и внебрюшинными, либо комбинированными. Внутрибрюшные разрывы обычно происходят в области верхушки мочевого пузыря, наиболее часто возникают при переполненном в момент травмы мочевом пузыре, что особенно часто встречается у детей, так как мочевой пузырь у них лежит в брюшной полости. Внебрюшинные разрывы более типичны у взрослых и происходят вследствие переломов костей таза или проникающих повреждений.

Травмы мочевого пузыря могут осложниться инфекцией, недержанием мочи и неустойчивостью мочевого пузыря. Сопутствующие повреждения органов брюшной полости и костей таза встречаются часто, так как для повреждения анатомически хорошо защищенного мочевого пузыря требуется значительная травмирующая сила.

, , ,

Механизмы повреждений мочевого пузыря

Подавляющее большинство повреждений мочевого пузыря - следствие травмы. Мочевой пузырь полый мышечный орган, расположенный глубоко в полости таза, защищающего его от внешних воздействий. Заполненный мочевой пузырь легко можно повредить при применении относительно небольшой силы. тогда как для повреждения пустого мочевого пузыря нужен разрушающий удар или проникающее ранение.

Обычно повреждение мочевого пузыря происходит в результате резкого удара в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенки, что характерно для человека в состоянии алкогольного опьянения. В данной ситуации чаше возникает внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение мочевого пузыря костными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции связками при смещении костных отломков.

Существуют также различные причины ятрогенного характера (например, повреждение мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскопических манипуляциях).

Наиболее распространённые причины закрытых повреждений мочевого пузыря:

• дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавший пожилой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым пузырём:
• паление с высоты (кататравма);
• производственные травмы:
• уличный и спортивный травматизм.

Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии тяжелых травм органов таза и живота.

Следует также отметить, что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 25% наблюдений не сопровождаются переломами тала. Этот факт свидетельствует о том, что виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря носят компрессионный характер и развиваются вследствие повышении внутрипузырного давления, приводя к разрыву в наиболее податливом месте, сегменте купола мочевого пузыри, покрытом брюшиной.

Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают.

Повреждения мочевого пузыря коррелируют с диастазом симфиза, полвзяошио-сакральным диастазом, переломами ветвей сакральной, подвздошной, лобковой костей и не связаны с переломом fossa acetabulum.

В детском возрасте чаше возникают виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, связанные с тем, что у детей большая часть мочевого пузыри находится в брюшной полости и по этой причине более уязвима при внешней травме.

При падении с высоты и минно-врывной травме возможен

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во время гинекологических и хирургических операций на органах малого таза, грыжесечении и трансуретральных вмешательств.

Обычно перфорация стенки мочевого пузыря производится петлей ректоскопа во время резекции стенки органа при переполненном мочевом пузыре или когда движение петли не совпадает с поверхностью стенки мочевого пузыря. Электростимуляция запирательного нерва во время резекции мочевого пузыря при опухолях, расположенных на нижнебоковых стенках, повышает вероятность интра- и экстраперитонеальных перфораций.

Патологическая анатомия травмы мочевого пузыря

Различают ушибы (сотрясение) и разрывы стенок мочевого пузыря. При ушибе стенки образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, чаще всего рассасываются бесследно.

Неполные разрывы могут быть внутренними при нарушении целостности только слизистой оболочки и подслизистого слоя или наружными - повреждении (чаще всего костными отломками) наружных (мышечных) слоев стенки. В первом случае возникает кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность которого зависит от характера повреждаемых сосудов: венозное прекращается быстро артериальное - часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками. При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.

При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направление. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично всасывается (приводя к раннему повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена в крови), вызывает химическое раздражение брюшины, сменяющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом. При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно, через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму, чаще одиночные. Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки. Довольно редко, обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с высоты и минно-взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. При этом мочевой пузырь смещается кверху вместе с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание мочи в мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза. Это ещё больше разобщает мочевой пузырь и уретру.

Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и переломов тазовых костей, в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальные ткани поступает моча, приводящая к их инфильтрации.

В результате образуется урогематома, деформирующая и смещающая мочевой пузырь. Пропитывание тазовой клетчатки мочой, гнойно-некротические изменения стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, всасывание мочи и продуктов распада приводят к нарастающей интоксикации организма, ослаблению местных и общих защитных механизмов. Грануляционный вал обычно не образуется

присоединяющаяся инфекция ведёт к быстрому расплавлению фасциальных перегородок: начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных и некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона тазовой, затем и забрюшинной клетчатки.

Воспалительный процесс из области раны мочевого пузыря распространяется на всю его стенку, развивается гнойно-некротический цистит и остеомиелит при сочетанных переломах костей таза. В воспалительный процесс сразу или спустя несколько дней вовлекаются сосуды таза, развиваются тромбо- и перифлебиты. Отрыв тромбов иногда приводит к эмболии лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии. При несвоевременной хирургической помощи процесс принимает септический характер: развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность. Лишь при ограниченных разрывах и поступлении в окружающие ткани небольших порция мочи развитие гнойно-воспалительных осложнений происходит позднее. В этих случаях в тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.

Кроме разрывов мочевого пузыря встречают так называемые сотрясения мочевого пузыря, не сопровождающиеся патологическими отклонениями при проведении лучевой диагностики. Сотрясение мочевого пузыря - результат повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря без нарушения целостности стенок мочевого пузыря, характеризующееся образованием гематом в слизистом и подслизистом слое стенок.

Подобные повреждения не имеют серьёзной клинической значимости и проходят без какого-либо вмешательства. Нередко на фоне других повреждений такие травмы игнорируют н во многих исследованиях даже не упоминают.

По данным Cass, истинная распространённость сотрясений мочевого пузыря из общего количества всех травм составляет 67%. Ещё один тип повреждения мочевого пузыря - неполная или интерстициальная травма: при контрастном исследовании определяют только подслизистое распространение контрастного вещества, без экстравазации. По данным некоторых авторов, подобные травмы встречают в 2% наблюдений.

Классификация травмы мочевого пузыря

Как видно из вышеизложенного, повреждения мочевого пузыря могут быть самыми разнообразными как по механизму возникновения, так и по объёму повреждения.

Для определения клинической значимости повреждений мочевого пузыря очень важна их классификация.

В настоящее время достаточно широко распространена классификация повреждений мочевого пузыря по И.П. Шевцову (1972).

• Причины повреждений мочевого пузыря
  • Ранения.
  • Закрытые травмы.
• Локализация повреждений мочевого пузыря
  • Верхушка.
  • Тело (передняя, задняя, боковая стенка).
  • Шейка.
• Вид повреждения мочевого пузыря
  • Закрытое повреждение:
    • ушиб;
    • неполный разрыв:
    • полный разрыв;
    • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
  • Открытое повреждение:
    • ушиб;
    • ранение неполное;
    • ранение полное (сквозное, слепое);
    • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
• Повреждения мочевого пузыря по отношению к брюшной полости
  • Внебрюшинные.
  • Внутрибрюшинные.

Большое практическое распространение получила классификация повреждений мочевого пузыря, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным и опубликованная в «Руководстве по урологии» (1998).

Вид повреждений

• Закрытые (при целости кожных покровов):
  • ушиб;
  • неполный разрыв (наружный и внутренний);
  • полный разрыв;
  • двухэтапный разрыв мочевого пузыря:
  • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
• Открытые (ранения):

  Смертность составляет около 20 %, и, как правило, она связана с сочетанными тяжелыми повреждениями.

Мочевой пузырь - важный инструмент мочевыводящей системы. Разрыв мочевого пузыря встречается редко, так как кости малого таза его защищают. Это тяжелая травма, которая возможна при прямом проникновении или тупом ранении. Без своевременного лечения возможно развитие дополнительных патологических процессов. Может ли лопнуть мочевой пузырь у человека просто так, в каких случаях это случается и что необходимо делать?

Классификация травм мочевого пузыря

Мочевой пузырь - пустой резервуар для скапливания мочи после процесса фильтрации почками. В незаполненном состоянии он отлично защищен тазовыми костями, а заполненный до верхушки выступает в углубление живота и становится уязвимым. Таз ребенка развит не окончательно, поэтому детский орган чаще подвергается риску травмироваться.

Виды травм

Повреждения мочевого пузыря делятся на два вида:

• Открытые. При данном виде нарушается цельность кожи и совершается контакт внутренних органов с внешней средой.
• Закрытые. Целостность кожного покрова не нарушается.

Формы травм

Существуют разные травмы мочевого пузыря. Они классифицируются по месту поражения, величине травмы и механизму происхождения. В основном травмы мочевого пузыря делят на два вида:

1. По соотношению к брюшине. Область, в которой располагаются внутренние брюшные органы, называется брюшной полостью. Повреждения мочевого пузыря относительно брюшины делятся на:
   • Внебрюшинный разрыв. Такой прорыв является последствием повреждения тазовых костей. Чаще внебрюшинный разрыв мочевого пузыря случается в передней или боковой стенке, которые не прикрыты брюшиной. Мочевой пузырь в результате прорыва, опустошается полностью или в нем остается незначительная часть мочи. Моча вытекает не в область брюшины, а в мягкие ткани, окружающие травмированный орган.
   • Внутрибрюшинный разрыв. Прямое воздействие на область живота вызывает травмирование верхне-задней перегородки органа, в которой слабо выражены слои мышц. Именно в этом промежутке орган связан с тонкой стенкой, выстилающей пространство брюшины, в которой сосредоточены печень, селезенка, кишечник. В результате травмы оболочка брюшины тоже разрывается, появляется внутрибрюшинный разрыв стенки.
   • Комбинированный разрыв. Смешанный разрыв мочевого пузыря происходит при серьезных травмах костей малого таза. Мочевой находится во время травмы в переполненном состоянии. Разрыв стенок наблюдается в нескольких местах, при которых есть тесная связь с областью брюшины и областью малого таза. Моча попадает не только в полость брюшины, но также в область малого таза.

Частичный и полный разрыв

По степени тяжести. Любая травма мочевого пузыря характеризуется различным уровнем тяжести. Специалисту необходимо оценить степень повреждения, чтобы просчитать возможность возникновения осложнений. Выделяют следующие виды:

Кроме того, повреждение может затрагивать другие внутренние органы. По отношению к органам травмы делятся:

• изолированные (травмируется только мочевой пузырь);
• комбинированные (травма сопровождается с травмированием других органов).

Причины и механизмы повреждения

Как уже известно, чаще всего повреждения мочевого пузыря возникают вследствие травм. Находясь в углублении тазовой области, орган надежно защищен со всех сторон. Если он заполнен мочой, то легко поддается повреждению, но если «резервуар» пустой, потребуется достаточная мощная сила или сквозное ранение мочевого пузыря, нарушающее поверхность оболочки. Факторы, влияющие на повреждения мочевого пузыря, бывают разные, но среди них выделяют наиболее распространенные:

• Неблагоприятный прыжок, вследствие которого можно получить повреждение мочевого пузыря при полной его наполненности.
• При падении с высоты вниз (особенно на твердую плоскость) разрывается не только орган выделительной системы, повреждаются многие внутренние системы.
• Умышленное нанесение раны огнестрельным оружием или ножом приводит к травмированию непосредственно области органа.
• Простой удар, нажим или пинок в область живота может привести к повреждению целостности оболочки.
• Повреждения в ходе медицинских манипуляций:
  • установка катетера для вывода мочи;
  • расширения канала мочеиспускания;
  • оперативное вмешательство на органах малого таза.
• Несвоевременное опорожнение под воздействием алкоголя.
• Патологические состояния в организме, которые провоцируют повреждения:
  • новообразования органов малого таза или близкорасположенных к ним органов;
  • разрастание тканей предстательной железы;
  • сжатие уретры.

Симптомы травм

Закрытые травмы не характеризуются типичными признаками клинической картины. Шоковое состояние притупляет все ощущения и больной начинает чувствовать болевые ощущения в животе только спустя некоторое время. Ни боль внизу живота, ни шоковое состояние не являются основными показателями разрыва, на их силу проявления влияет травмирование близлежащих внутренних органов.

Кроме боли, симптомами травм считается:

• нарушение мочеотделения (затруднение при попытке самостоятельно сходить в туалет);
• наличие крови в моче;
• при повреждении уретры частые позывы к мочеиспусканию;
• вытекание мочи в брюшную полость (открытое повреждение);
• яркие симптомы внутреннего кровотечения:
  • низкое давление;
  • учащенное биение пульса;
  • бледность кожных покровов.
• внутрибрюшное повреждение характеризуется симптомами перитонита:
  • резкая боль;
  • положение лежа усиливает болевые ощущения;
  • повышается температура тела;
  • вздутие;
  • тошнота;
  • мышцы живота находятся в напряжении.
• внебрюшинное повреждение отличается:
  • отечность паховой области, лобка;
  • гематома внизу живота.

Повредить целостность оболочки органа можно при травмировании костей таза. Поэтому вместе с вышеописанными симптомами наблюдаются признаки переломов. Главная задача врача при наличии переломов состоит в выяснении наличия повреждения мочевого пузыря и уретры.

Разрыв, его последствия

Ситуация, в которой врач имеет дело с разрывающимся органом, требует высокого профессионализма. Что будет если лопнет мочевой пузырь? На дальнейшее развитие событий влияет сложность травмы, но велика вероятность развития осложнений:

• Сильное кровотечение, состояние шока, низкое давление, учащенный пульс. Результатом такого состояния может быть смерть.
• Развитие инфекции в результате проникновения в кровь токсинов и микроорганизмов, после того как разорвется оболочка.
• Воспалительный процесс в области повреждения и крови.
• Если при длительном процессе воспаления порвался гнойник, нарушается целостность кожного покрова. Возникает канал, через который микроорганизмы окружающей среды имеют доступ к внутренним органам.
• Воспаление оболочки и внутренних органов брюшной полости.
• Инфекционный воспалительный процесс костной ткани малого таза.

Диагностика

Своевременная диагностика позволяет выяснить, разорвался орган или произошло растяжение мышц, определить направление дальнейшей терапии. Правильный диагноз устанавливается врачом, опираясь на историю болезни, данные осмотра и результаты диагностических методов:

• На первом этапе диагностических мероприятий необходимо провести обзорную рентгенографию на определение целостности оболочки и выявление травмирующих элементов в брюшной полости.
• Общий анализ мочи и крови для определения наличия и степени кровотечения.
• Экскреторная урография - метод диагностирования мочевыводящих путей при помощи рентгеноконтрастных веществ. Позволяет выявить характер повреждения.
• УЗИ брюшной и забрюшной полостей позволяет обнаружить надорванную оболочку или наличие внутренних гематом.
• Микционная цистография - введение через катетер контраста и проведение рентгенографии. Процедура необходима для подтверждения разрыва. Если орган разрывался, контрастное вещество будет просачиваться в область малого таза.
• Компьютерная томография предоставляет результат с большей точностью, нежели УЗИ и рентгенография.
• Фистулография - заполнение раневого канала антисептическим средством. Используется при открытых травмах брюшной полости.

Нередко у человека наблюдаются травмы мочевого пузыря. Внутренний орган может разорваться или частично повредиться целостность его стенок и мышц. Возникает проблема по разным причинам, порой даже из-за незначительного ушиба мочевой пузырь способен лопнуть. Травмирование внутреннего органа различается по видам и формам.

Основные виды

Комбинированная травма мочевого пузыря и уретры наблюдается при авариях или в других серьезных ситуациях. В таком случае нередко гематома возникает и в органах брюшной полости.

Формы поражения

Внебрюшинные и внутрибрюшинные травмы

Ушиб мочевого пузыря делят на несколько форм, каждая из которых отличается по локализации касательно брюшной полости. Выделяют такие 3 формы:

• Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В таком случае орган разрывается спереди или сбоку брюшины из-за травмирования костей таза. При разрыве происходит полное опорожнение пузыря. Вся урина вытекает в мягкие ткани, которые расположены поблизости органа.
• Внутрибрюшинный. В случае внутрибрюшной травмы орган разорвется в верхней или задней части брюшной полости. При таком поражении повреждается и целостность брюшной полости, вследствие чего возникает внутрибрюшинный прорыв.
• Комбинированный. Такая форма травмы мочевого органа наблюдается у пациентов с переломами костей таза. Ранение приводит к множественному разрыву в разных местах. В таком случае урина выливается в брюшину и малый таз.

Частичный и полный разрыв

Принято разделять повреждения мочевого пузыря, учитывая его тяжесть. У некоторых больных отмечается незначительный ушиб или растяжение мочевого пузыря, которые вскоре самостоятельно проходят. У других же травма приводит к частичному или полному разрыву органа. При частичном разрыве отмечается неполное повреждение целостности стенок. Полное поражение свидетельствует о том, что мочевой пузырь разорвался полностью и его стенки в большей мере разрушены.

Основные причины

Целостность стенок пузыря повреждается при различных травмах, нанесенных в область брюшины. Если на орган не воздействуют внешние факторы, то он надежно защищен тазовыми костями. Травмы часто происходят при наполненном пузыре, поскольку если орган опорожнен, то требуется очень сильный удар, чтобы повредить целостность пузыря. Выделяют следующие причины повреждения мочевого пузыря:

Если неправильно прыгнуть, не опорожнив предварительно пузырь, то он может лопнуть.

• Неправильный прыжок. Травмирование происходит лишь в том случае, если пузырь сильно заполнен уриной.
• Падение вниз. Повреждение часто возникает при падении с высоты на твердую поверхность. В таком случае отмечается разрывающимся не только пузырь, но и другие внутренние органы.
• Огнестрельная или колотая рана.
• Сильный удар в нижнюю зону брюшины.
• Хирургическое вмешательство или медицинские процедуры:
  • установление катетера при болезнях мочевыводящей системы;
  • расширение уретры;
• Оперативное вмешательство на органах, локализованных в малом тазу.
• Не вовремя опорожненный мочевой пузырь при алкогольном опьянении.
• Патологии в организме:
  • опухоли в малом тазу или рядом локализованных органах;
  • сжатие мочеиспускательного канала.

У мужчин повреждение стенки мочевого пузыря может произойти на фоне патологического разрастания тканей простаты.

Характерные симптомы

При закрытых травмах человек ощущает патологические симптомы лишь через несколько часов, а то и дней. Это связано с тем, что больной находится в состоянии шока, при котором притупляются болевые чувства. Если порвался мочевой пузырь, то человек будет ощущать следующие симптомы:

• неправильное выведение урины, при котором человеку будет проблематично самостоятельно сходить в туалет;
• кровь в урине;
• учащенные походы в туалет, если вместе с пузырем повредился мочеиспускательный канал;
• понижение артериального давления из-за обильного кровотечения;
• учащенный пульс;
• побледнение кожных покровов.

Если у больного разрывался мочевой пузырь внутри брюшины, то отмечаются симптомы, напоминающие перитонит:

• болезненные ощущения резкого характера, которые усиливаются при принятии лежачего положения;
• повышение температуры;
• вздутие и чувство тошноты;
• напряжение брюшинных мышц.

Для внебрюшинной травмы не характерны признаки перитонита, она проявляется другой симптоматикой:

• отек в зоне паха и лобка;
• гематома в нижней части брюшины.

Последствия

Если у женщин или мужчин лопнет мочевой пузырь, то потребуется немедленно обращаться за помощью к врачам, поскольку такая травма чревата серьезными последствиями:

• Обильное кровотечение и шоковое состояние. При таком осложнении у больного учащается пульс и стремительно падают показатели артериального давления. При промедлении с лечением может наступить смерть пациента.
• Присоединение инфекции. В брюшине возникает открытая рана, при которой в кровяную жидкость легко попадают патогенные микроорганизмы.
• Воспаление в пораженной зоне.
• Формирование патологического канала. Такое осложнение возникает, если лопнул мочевой пузырь и развился гнойно-воспалительный процесс. В таком случае травмируется кожный покров и формируется канал, посредством которого микроорганизмы проникают в соседние органы.
• Нарушение костной ткани. При травме мочевого пузыря с последующим его разрывом развивается воспалительно-инфекционный процесс в костной ткани органах малого таза.

Диагностика

При диагностике травмы внутреннего органа проводится тщательная лабораторное и инструментальное исследование. Диагностика предусматривает применение следующих процедур:

• общее исследование урины и крови;
• УЗИ мочевого пузыря и органов, локализованных в малом тазу;
• внутривенная урография;
• КТ и МРТ;
• ретроградная цистография;
• лапароскопия.

Немаловажным при диагностике травмы является опрос больного и тщательный сбор анамнеза. Таким образом удается выяснить образ жизни пациента и что могло спровоцировать поражение органа.