Гэрб – что такое? Почему изжога и гэрб иногда не вылечиваются лучшими лекарствами? При гэрб пониженной кислотности будет изжога

Дисфункция пищевода, вызывающая нарушения кислотного баланса, оказывает негативное влияние не только на верхние отделы ЖКТ. Информация о нетипичных клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) поможет избрать адекватную терапевтическую тактику и предупредить развитие осложнений.

Рефлюкс представляет собой физиологический акт попадания содержимого желудка либо затекания желудочного сока в нижний отдел пищевода. Порция жидкости или пищевой кашицы, попавшей не по назначению, называется рефлюксом. Это явление провоцирует избыточное давление, создаваемое в желудке пищевыми массами и (или) газами.

В нормальных физиологических условиях желудочное содержимое надежно удерживает особый мышечный клапан на границе с пищеводом, так называемый нижний пищеводный сфинктер (НПС). Тонус НПС регулируется колебаниями кислотности желудочного сока: ощелачивание способствует его раскрытию и наоборот.
Основными причинами рефлюкса и развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выступают:

• ослабление моторных функций пищевода;
• низкий мышечный тонус НПС;
• избыточное внутрибрюшное давление;
• нарушения желудочной перистальтики;
• повышенная кислотность желудочного сока.

Эти обстоятельства вызывают продолжительное «закисление» пищевода, особенно его нижнего отдела, и поражения слизистой. Чувство постоянной изжоги или регулярно повторяющиеся ее приступы позволяют предположить развитие ГЭРБ.

Симптомы патологии

Недостаточность НПС является первопричиной возникновения болезненных симптомов ГЭРБ: как типичных (изжога, отрыжка и поражения пищеводных стенок), явно связанных с пищеварительным трактом, так и нетипичных, связанных с нарушениями дыхательных функций - так называемые легочные симптомы ГЭРБ.

Изжога

Слизистые оболочки пищевода и желудка, хотя называются одинаково, имеют совершенно разную структуру и назначение. Попадание кислого желудочного сока на пищеводные стенки не является физиологической нормой. Напротив, оно становится резким травмирующим фактором, приводя к ожогу.

Чувство жжения в грудине - изжога - классический симптом ГЭРБ, свидетельство стойкого поражения пищеводных стенок, и чем оно обширнее, тем сильнее и длительнее приступы изжоги. В отдельных случаях течение ГЭРБ не вызывает воспалительных изменений пищеводной слизистой. Решающее значение имеет кислотность рефлюкса.

Длительное раздражение стенок пищевода, вызывающее постоянную изжогу, - тревожный симптом ГЭРБ. В перспективе оно может привести к образованию язвенных поражений, постепенному истончению пищеводных стенок и к их перфорации (разрыву). В таких случаях срочная операция - единственный шанс спасти жизнь человека.

Отрыжка

Нередко расстройства функции НПС сопровождаются выбросом из пищевода желудочных газов. Такое явление происходит при закрытой гортани и называется отрыжкой. Объем газового рефлюкса намного больше, чем жидкого, как и создаваемое им давление в желудке. Газовый рефлюкс способен вызвать раскрытие верхнего пищеводного сфинктера, достичь гортани и даже ротовой полости. Это вызывает появление симптомов ГЭРБ, на первый взгляд не имеющих отношения к пищеварительной системе.

В случае рефлюкса желудочного содержимого отрыжка имеет выраженный кислый вкус. При забросе рефлюкса из двенадцатиперстной кишки горький привкус отрыжки обусловлен присутствием желчных кислот и трипсина (секрета поджелудочной железы).

Желчный рефлюкс - свидетельство недостаточности нижнего клапана желудка (привратника), отделяющего двенадцатиперстную кишку от желудка, а также заболеваний желчевыводящих путей.

Изжога и хроническая отрыжка - типичные, но не единственные симптомы ГЭРБ. Приспособительной реакцией организма на длительное раздражение слизистой становится перерождение тканей пищеводных стенок: их утолщение, образование рубцов, приводящее к сужению просвета пищевода, клеточная метаплазия.

Нарушения проходимости пищевода

Следствием воспалительных процессов является рубцевание тканей и сужение (стриктура) пищевода, что затрудняет продвижение пищевых масс, вызывает расстройства глотания (дисфагию). С течением времени передвижение пищевого комка начинает вызывать дискомфорт и боль при глотании (одинофагию).

Причинами одинофагии, помимо ГЭРБ, могут также являться:

• эзофагит инфекционной природы (грибковые или вирусные поражения);
• опухоли пищевода;
• химические травмы пищеводных стенок.

В отдельных случаях развивается непроходимость пищевода, приводящая к летальному исходу от голодания.

Образование дивертикул

В отдельных случаях над местом сужения пищевода образуется местное расширение, где начинает скапливаться пища. Чем больше объем накопленной пищевой массы, тем больше расширяется пищевод и растягиваются его стенки. Часть стенки, состоящей из подслизистой и слизистой ткани, выпячивается в виде грыжи - дивертикулы.

Которая имеет тонкий мышечный слой, иногда полностью отсутствущий. Чаще всего дивертикулы образуются на задней стенке пищевода. В выпяченной части стенки накапливается пища и развивается воспалительный процесс, который сопровождают болевые ощущения, неприятный запах изо рта и периодические срыгивания. В случае разрыва дивертикула содержимое попадает в окружающие его ткани, грудную полость, приводя к трагическим последствиям.

Пищевод Барретта

Перерождение (метаплазия) клеток является защитной реакцией организма на регулярное поражение верхнего слоя слизистой пищевода. Чаще всего страдает нижняя треть пищеводной трубки.

Образовавшиеся в результате регенерации (восстановления) клетки слизистой не идентичны прежним клеткам, типичным для этого вида ткани. Они так и называются - атипичные клетки. Наличие таких клеток - симптом пищевода Барретта, первый шаг к возникновению злокачественных образований, таких, как аденокарцинома пищевода или желудка.

Застойные явления в желудке: причина и следствие ГЭРБ

Нарушения пищеварения в желудке вызываются расстройствами его моторной деятельности. В зависимости от характера этих расстройств освобождение желудка от пищевой массы может замедляться либо ускоряться.

Причины замедления эвакуации пищи и застойных явлений в желудке:

1. спазм привратника, вызванный нарушениями нервной регуляции его мышц;
2. спазм привратника, вызванный рефлекторными раздражениями из других органов;
3. органические изменения привратника (наличие язвы, рубцов, опухоли, сдавливаний);
4. повышение кислотности желудочного сока;
5. расслабление желудка (атония).

Застой пищевых масс вызывает их бактериальное разложение. Скопление газов и продуктов распада раздражает слизистую оболочку желудка, вызывая изжогу, чувство тяжести и распирания, явления рефлюкса. Аномально быстрое насыщение, вздутие живота, зловонная отрыжка, тошнота - желудочные симптомы ГЭРБ.

Перистальтика желудка зависит от характера пищи, ее температуры, консистенции, наличия в ней раздражающих слизистые оболочки компонентов. К примеру, жирные кислоты и жир снижают интенсивность перистальтических волн, приводя к понижению тонуса желудка.

Ахалазия

Недостаточное расслабление (стойкий спазм НПС) является хроническим заболеванием - ахалазией. Она также приводит к нарушениям проходимости пищевода и расширению определенных его участков. Прогрессирующая ахалазия приводит к развитию воспаления пищеводной слизистой (эзофагиту) и изжоге. Изжога в данном случае связана не с ГЭР, а с образованием молочной кислоты в результате разложения пищи, заблокированной в пищеводе.

Парадоксальным образом и недостаточное, и чрезмерное расслабление НПС вызывает сходные симптомы:

• изжогу;
• тухлую отрыжку;
• боли за грудиной;
• тошноту;
• дискомфорт в подложечной области;
• усиление слюноотделения.

Повышенное слюноотделение

Повышение слюноотделения (гиперсаливацию) могут вызвать воспалительные процессы в ротовой полости. Но чаще она наблюдается при рефлекторных раздражениях особых секреторных нервов продуктами рефлюкса, является спутником воспалительных процессов органов ЖКТ, особенно органов брюшной полости.

Избыточное слюноотделение оказывает влияние на образование болюса (комка пищи) и его пропитку слюнной слизью. Патологическое увеличение количества слюны нейтрализует кислую реакцию желудочного сока, снижает интенсивность желудочного пищеварения, стимулирует развитие процессов брожения, гниения и дополнительно осложняет течение ГЭРБ.

Сходные клинические симптомы: сложности диагностики

Грудная боль при нарушениях проходимости пищевода появляется примерно в половине случаев. Она связана со спазмами мышечного слоя пищевода или давлением объемных пищевых комков в его расширенной части. Порой болевые ощущения локализуются между лопатками, имитируя стенокардию. Иногда иррадиация боли происходит также в нижнюю челюсть и шею. Отличие грудных болей, связанных с ГЭРБ, от сердечных в том, что они зависят от положения тела, приема еды и копируются содой или щелочной минеральной водой.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает из-за дефицита кровоснабжения главной сердечной мышцы - миокарда. Одним из основных симптомов являются одышка и боли в груди различной интенсивности и локализации. Общая иннервация органов грудной клетки объясняет сходный характер болей при ГЭРБ и ИБС, затрудняет дифференциальную диагностику, выбор терапевтической схемы и мер профилактики.

Течение ГЭРБ может сопровождаться симптомами, на первый взгляд не связанными с ЖКТ. Хронический (так называемый желудочный) кашель, дискомфорт при вдохе, сухие хрипы в легких, одышка и другие нарушения дыхания - проявление эзофаготрахеобронхиального (для простоты назовем его кашлевым) рефлекса, вызванного попаданием желудочного содержимого в дыхательные пути.

Дополнительная информация! Вагусные рецепторы «реагируют» на раздражитель только при наличии воспалительных изменений слизистой, поэтому кашлевой рефлекс и приступы удушья не стимулируются физиологическим рефлюксом.

Для установления причины кашля и определения методики лечения ключевое значение имеет полнота анамнеза. На сегодняшний день известны две основные причины возникновения кашлевого рефлекса:

1. Раздражение желудочным содержимым особых (вагусных) рецепторов, расположенных в нижнем отделе пищевода. Кашель подобной этиологии предшествует появлению «классических» симптомов ГЭРБ, он сухой, длительный (до нескольких лет) и очень осложняет течение ОРВИ.
2. Раздражение рецепторов гортани, трахеи и бронхов при попадании на них микрочастиц рефлюкса (микроаспирация). В этом случае типичные симптомы ГЭРБ возникают чаще и предшествуют дыхательным расстройствам. В результате раздражения слизистых появляются признаки воспаления гортани, поражения голосовых связок: охриплость, слабость голоса, фальцет.

Немедленно к врачу

Поводом для визита к врачу является регулярные приступы изжоги, боли, зловонная отрыжка, длительный кашель невыясненной природы, частые пневмонии.

А также кашель, рвота с кровью, прогрессирующая слабость, потеря веса, каловые массы черного цвета.

Доброкачественную природу симптомов способен оценить только квалифицированный специалист.

Обратите внимание! Нарушения функций иммунной системы иногда провоцируют развитие эозинофильного эзофагита, схожего по симптоматике с ГЭРБ. В этих условиях терапия с использованием препаратов, регулирующих секрецию, становится неэффективной.

Положительную динамику заболевания вызывают гормональные противоаллергические средства и строгая диета.

Лечение

Диагностика ГЭРБ предполагает проведение антирефлюксной терапии. Наиболее информативным и чувствительным методом диагностики является суточная pH-метрия.

Основные направления медикаментозной терапии ГЭРБ:

• восстановление моторики пищевода (способности самоочищения);
• снижение кислотности рефлюкса;
• защита слизистой пищевода (противовоспалительная терапия);
• снижение количества и длительности рефлюксов.

Препараты под названием блокаторы гистаминовых H 2 — рецепторов предназначены не для профилактики явления рефлюкса, а для снижения кислотности пищевой массы в момент ее заброса в пищевод. До появления ингибиторов протонной помпы (ИПП) они были основным средством лечения ГЭРБ.

Наиболее используемыми блокаторами являются циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин. Эффективность препаратов снижает их избирательное воздействие на один вид рецепторов, в то время как продукция кислоты стимулируется тремя их разновидностями.

Внимание! Резкая отмена блокаторов может спровоцировать «отдачу» - скачок кислотности.

Прокинетики - это препараты, стимулирующие моторику пищевода и желудка. Домперидон, цизаприд, метоклопрамид более эффективны в начальной стадии заболевания, особенно в комбинации с блокаторами.

Продолжительное и эффективное подавление кислотности желудка обеспечивают ИПП, поэтому они являются основой терапевтической схемы: это рабепразол, лансопразол, омепразол, эзомепразол (нексиум). Схема приема и дозировка зависит от набора и выраженности симптомов, но первый суточный прием показан за полчаса до еды. Препараты этой группы сохраняют длительную терапевтическую концентрацию в крови, а максимальный лечебный эффект достигается на 2-3 день приема.

Функцию защиты слизистых выполняют антацидные препараты (маалокс, альмагель, фосфалюгель), предназначенные для быстрого снятия неприятных симптомов ГЭРБ в случае нарушения диеты или избыточных физических нагрузок, для купирования эпизодических приступов изжоги.

Для снижения частоты и длительности симптомов ГЭРБ широко используют препараты альгиновой кислоты - альгинаты. Реагируя с кислотой желудка, альгинаты образуют гелеобразную вязкую массу, делающую рефлюкс невозможным. Она обволакивает стенки желудка и имеет нейтральную реакцию. Один из самых популярных препаратов этой группы - «Гевискон форте».

Когда медикаментозные методы лечения не приносят результата, а также в случае развития осложнений, опасных для жизни пациента, применяются хирургические методы лечения - фундопликация желудка (лапароскопическая или открытая), а также устранение анатомических дефектов в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы как причины ГЭРБ.

Профилактика

Профилактика ГЭРБ, как и ее лечение, носит длительный характер и требует комплексного подхода. Длительная ремиссия заболевания возможна лишь при неукоснительном соблюдении диеты и кардинальной перемене стиля жизни: необходимы полный отказ от курения, разумные физические нагрузки. Похудение снижает риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Показана высокобелковая диета и минимальное (около 45 г в день) потребление жиров. Продукты, раздражающие слизистую желудка и стимулирующие кислотность, необходимо исключить из рациона. Это алкоголь, пряности, шоколад, кофе, газированные напитки, кислые фрукты.

Принимать пищу следует небольшими порциями и не позднее, чем за 2 ч до сна.

Тесная неудобная одежда, чрезмерная физическая активность после еды затрудняют моторику ЖКТ, снижают функцию НПС как одного из регуляторов баланса пищеварительной системы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся рефлюксом, обратным продвижение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, через нижний пищеводный сфинктер, обратно в пищевод. Рефлюкс происходит, если мышечные действия нижней части пищевода или другие защитные механизмы не срабатывают.

Отличительной чертой симптомов ГЭРБ являются:

Изжога - жжение в груди и горле;
- регургитация - ощущение жжения от скопления кислоты в пищеводе.

Хотя кислота является основным фактором повреждений, вызванных ГЭРБ, также могут быть вредными другие продукты желудочно-кишечного тракта, в том числе пепсин и желчь.

Изжога - это состояние, при котором кислое содержимое желудка передвигается обратно в пищевод, вызывая боли в области груди. Рефлюкс обычно происходит потому, что мышцы сфинктера между пищеводом и желудком ослаблены. Вертикальное положение стоя или сидя после приема пищи может помочь уменьшить рефлюкс, который вызывает изжогу. Непрерывное раздражение пищевода, а при тяжелом течении заболевания - желудочно-пищеводный рефлюкс является фактором риска для развития рака пищевода.

Краткая анатомия

Пищевод - это узкая мышечная трубка длиной 25-30 см. Она начинается под языком и заканчивается в желудке. Трубка пищевода узкая в??верхней и нижней частях, но в середине она - слегка суженая.

Пищевод состоит из трех основных слоев:

Наружный слой волокнистой ткани;
- средний слой, содержащий гладкие мышцы;
- внутренняя мембрана, которая содержит множество крошечных желез.

Когда человек глотает еду, пищевод перемещает ее в желудке под действием волнообразных мышечных сокращений - перистальтиков. В желудке кислоты и различные ферменты разрушают крахмал, жиры и белки из пищи. Слизистая оболочка желудка имеет тонкий слой слизи, которая защищает его от этих жидкостей.

После того, как человек глотает, сфинктер открывается, и пища попадает в желудок. Затем он немедленно закрывается, чтобы предотвратить срыгивание содержимого желудка, в том числе желудочных кислот. НПС поддерживает это давление барьера на еду, чтобы она не проглатывалась снова. Если давление барьера не достаточно, чтобы предотвратить срыгивание, и если кислота поддерживает рефлюкс, перистальтическое действие пищевода служит дополнительным защитным механизмом, толкая содержимое резервных копий обратно в желудок.

Если кислота и ферменты идут обратно в пищевод, его подкладка дает лишь слабую защиту от этих веществ. Вместо этого существует другие факторы защиты пищевода. Наиболее важной структурой для этого как раз служит нижний пищеводный сфинктер (НПС) - группа кольцевых мышц вокруг нижней части пищевода, на границе с желудком. Обычно, когда пища или жидкость входят в желудок, НПС закрывает пищевод. Если НПС не закрывается достаточно плотно после пищи, идущей в желудок, содержимое желудка может создать резервную копию (рефлюкс) в пищеводе. Этот частично переваренный материал может раздражать пищевод, вызывая изжогу и другие симптомы.

Причины изжоги

У того, кто ест много кислых продуктов, может быть мягкая, временная изжога. Это особенно актуально при подъеме, сгибании или лежании после еды, особенно после съедания жирной или кислой пищи. Стойкая ГЭРБ, однако, может быть связана с различными условиями, в том числе биологическими или структурными проблемами:

- Неисправность мышц нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Группу мышечной ткани называют НПС. Она отвечает за закрытие и открытие нижней части пищевода, и имеет важное значение для поддержания барьерного давления на содержимое желудка. Для того чтобы НПС функционировал должным образом, не ослабевал и не терял тонус, должно быть взаимодействие гладких мышц и различных гормонов. Пищевые вещества, лекарства и факторы нервной системы могут ослабить НПС и нарушить его работу.

- Нарушение функций желудка. Пациенты с ГЭРБ имеют аномальные нервные и мышечные функции в желудке. Эти нарушения приводят к задержкам в опорожнении желудка, увеличивая риск для скопления кислот.

- Аномалии в пищеводе. Некоторые исследования показывают, что большинство людей с нетипичными симптомами ГЭРБ (например, хрипота, хронический кашель или чувство кома в горле) могут иметь определенные отклонения в пищеводе.

- Аномалии подвижности. Проблемы спонтанных действий мышцы (перистальтика) в пищеводе обычно происходят при ГЭРБ, хотя не ясно, вызывают ли они сами ГЭРБ или являются результатом долгосрочной ГЭРБ.

- Кольца пищевода у взрослых. Люди с этим заболеванием имеют много колец на пищеводе и постоянные проблемы с глотанием (а также поступившая еда застревает в пищеводе). Встречается в основном у мужчин.

Это небольшое отверстие в мембране, через которое пищевод переходит в желудок. Оно обычно небольшое, но может прийти к ослаблению и увеличению. Когда это происходит, часть мышц живота может заступать в него, создавая состояние, называемое «грыжей пищеводного отверстия диафрагмы». Очень часто это происходит у более половины людей старше 60 лет, и редко серьезно. Когда-то считалось, что в большинстве случаев упорная изжога вызвана грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Действительно, такая грыжа может привести к нарушению функции мышц живота. Однако исследования не смогли подтвердить, что он является частой причиной ГЭРБ, хотя его присутствие может увеличить симптомы ГЭРБ у пациентов, имеющих оба условия. Грыжа возникает, когда часть желудка выступает вверх, в грудную клетку, через слой мышц диафрагмы. Это может быть результатом ослабления окружающих тканей и может усугубляться ожирением или курением.

- Генетические факторы. В 30-40% рефлюкс может быть наследственным. Риск унаследования существует во многих случаях ГЭРБ, возможно, из-за генетических мышечной или структурных проблем в желудке или пищеводе. Генетические факторы могут играть особенно важную роль в восприимчивости к пищеводу Барретта, предраковом состоянии, вызванным очень тяжелой ГЭРБ

- Болезнь Крона . Это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление и повреждение в тонкой кишке, толстой кишке и других отделах желудочно-кишечного тракта, в том числе иногда пищевода. Другие расстройства, которые могут способствовать ГЭРБ, включают: диабет , любые расстройства ЖКТ (включая пептическую язву), лимфому и другие виды рака.

- Helicobacter Pylori. Хеликобактер Пилори (или H.Pylori) - бактерия, которая иногда встречается в слизистой оболочке желудка. В настоящее время известно, что она является одной из основных причин язвенной болезни, которую лечат антибиотиками. Некоторую озабоченность вызывают исследования, указывающие, что H.Pylori может фактически защитить от ГЭРБ за счет снижения желудочной кислоты. Но лечение язвы на фоне устранения бактерии H.Pylori у некоторых людей может вызвать ГЭРБ. Бактерии должны быть искоренены у инфицированных пациентов с существующей ГЭРБ, которые принимают лекарства для подавления кислоты. Существует ряд доказательств, что сочетание H.Pylori и хронического подавления кислоты у этих больных может привести к атрофическому гастриту или предраковому состоянию в желудке.

- Препараты, которые повышают риск развития ГЭРБ: многочисленные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - распространенные причины язвенной болезни, которые могут также вызвать ГЭРБ или увеличить его тяжесть; блокаторы кальциевых каналов (используются для лечения высокого кровяного давления и стенокардии); антихолинергики (используются для лечения расстройств мочевыводящих путей, аллергии и глаукомы); бета-адренергические агонисты (используется для лечения астмы и обструктивных заболеваний легких); агонисты дофамина (используемые при болезни Паркинсона); бисфосфонаты (используются для лечения остеопороза); седативные; антибиотики; калий; железосодержащие таблетки.

Факторы риска изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

- Питание. Люди, которые едят тяжелую пищу, а затем ложатся на спину или наклоняются от талии, подвержены риску изжоги. Любой, кто закусывает перед сном, имеет высокий риск развития изжоги.

- Беременность. Беременные женщины особенно уязвимы к ГЭРБ в третьем триместре беременности, так как растущая матка все больше давит на живот. Изжога в таких случаях часто устойчива к диетотерапии и даже антацидам (лекарственным препаратам, предназначенным для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта посредством нейтрализации соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока).

- Ожирение. Ряд исследований показывает, что ожирение способствует ГЭРБ, и у больных ГЭРБ оно может увеличить риск эрозивного эзофагита (это тяжелое воспаление в пищеводе). Исследования показывают, что наличие избыточного жира в брюшной полости может быть наиболее важным фактором риска для развития кислотного рефлюкса и связанных с ним осложнений – таких, как пищевод Барретта (одно из серьезных осложнений на фоне ГЭРБ, состояние пищевода, являющееся основным фактором риска, предшествующим раку пищевода) и рак пищевода. Исследователи также сообщают, что повышенный индекс массы тела связан с наиболее тяжелыми симптомами ГЭРБ. Потеря веса очень может помочь уменьшить симптомы ГЭРБ. При этом операция бандажирования желудка для борьбы с ожирением может фактически увеличить риск, ухудшить симптомы ГЭРБ.

- Респираторные заболевания. Люди, страдающие астмой , имеют очень высокий риск ГЭРБ. Между 50% и 90% пациентов с астмой имеют некоторые симптомы ГЭРБ. Люди с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (от «обструкция» - препятствие, помеха, преграда: противодействие нормальной работе; обструкция дыхательных путей - синдром непроходимости респираторного тракта, может наблюдаться на любом уровне, от глотки до бронхиол) также подвергаются повышенному риску ГЭРБ, и ГЭРБ может усугубить уже существующую ХОБЛ.

- Курение. Появляется все больше данных, что курение повышает риск развития ГЭРБ. Исследования показывают, что курение снижает функции мышц, повышает секрецию кислоты, ослабляет мышцы НПС и рефлексы в горле, а также повреждает защитные слизистые оболочки. Курение уменьшает слюноотделение, а слюна помогает нейтрализовать кислоту. Неизвестно, приводят ли дым, никотин или оба этих триггера (в общем смысле, «приводящий нечто в действие элемент») к ГЭРБ. Некоторые люди, использующие никотиновые пластыри, чтобы бросить курить, страдают от изжоги. Кроме того, курение может привести к эмфиземе (форме ХОБЛ), которая сама по себе является фактором риска развития ГЭРБ.

- Употребление алкоголя. Алкоголь оказывает неоднозначное влияние на ГЭРБ. Он расслабляет мышцы НПС и в то же время может раздражать слизистую оболочку пищевода. Следует отметить, что комбинация злоупотребления алкоголем и курения повышает риск развития рака пищевода.

- Заместительная гормональная терапия. Симптомы ГЭРБ чаще встречаются у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию. Риск возрастает с большими дозами эстрогена и большой продолжительностью терапии.

Симптомы изжоги и

- Изжога. Изжога является основным симптомом ГЭРБ. Это жжение, которое распространяется вверх от живота к груди и горлу. Изжога является наиболее вероятной в связи со следующими видами деятельности:

При съедании тяжелой пищи;
- при наклонах;
- при подъемах;
- лежа, особенно на спине.

Все пациенты с ГЭРБ по ночам, как правило, чувствуют более сильную боль, чем в другое время дня.
Тяжесть изжоги не обязательно указывает на фактическое повреждение пищевода. Например, пищевод Барретта, который вызывает предраковые изменения в пищеводе, может обнаружить только несколько симптомов, особенно у пожилых людей. С другой стороны, у людей может быть серьезная изжога, но - без повреждений в пищеводе.

- Диспепсия. Около половины больных ГЭРБ имеют диспепсию - синдром, который состоит из следующего:

Боль и дискомфорт в верхней части живота;
- ощущение полноты в желудке;
- тошнота после еды;
- регургитации. Регургитация – это ощущение кислоты и ее скопление в горле. Иногда кислота извергается в рот и может восприниматься как «мокрая отрыжка». Она может выйти наружу, как рвота. Люди без ГЭРБ также могут иметь диспепсию.

- Ощущения боли в груди. Пациенты могут иметь ощущение, что еда – «в ловушке» за грудиной. Боль в груди - распространенный симптом ГЭРБ. Это очень важно - отличать ее от болей в груди, вызванной проблемами сердца (стенокардией , инфарктом и т.д.).

- Симптомы в горле. Реже ГЭРБ может вызывать симптомы в горле:

Кислотный ларрингит. Ссостояние, которое сопровождается охриплостью, сухим кашелем, ощущением кома в горле и частой необходимостию откашливаться;
- проблемы с глотанием (дисфагия). В тяжелых случаях пациенты могут быть в шоке, и пища может застрять в их пищеводе, вызывая сильную боль в груди. Это может указывать на временный спазм, который сужает трубку, или на серьезные повреждения или отклонения в работе пищевода;
- хроническая боль в горле;
- стойкие икоты;
- кашель и респираторные (дыхательные) симптомы – кашель, хрипы и т.п.;
- хроническая тошнота и рвота. Тошнота сохраняется в течение нескольких недель или даже месяцев, а не восходит к причине частых расстройств желудка, в т.ч. симптомам изжоги. В редких случаях рвота может происходить чаще раза в день. Все остальные причины хронической тошноты и рвоты должны быть исключены, в том числе язвы, рак желудка, непроходимость, болезни поджелудочной железы или желчного пузыря.

Диагностика изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Человек с хронической изжогой, вероятно, имеет ГЭРБ (но не обязательно изжога указывают на наличие ГЭРБ).

Врач обычно может диагностировать ГЭРБ, если пациент находит облегчение от постоянной изжоги и отрыжки кислым после приема антацидов в течение коротких периодов времени. Если диагноз не ясен, но врач подозревает ГЭРБ, проводятся исследования с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) – это такие лекарства, как Омепразол (Прилосек). Они идентифицируют 80-90% людей с этим заболеванием. Этот класс лекарств блокирует секрецию желудочной кислоты.

Могут потребоваться лабораторные или инвазивные (предполагающие вторжение в тело пациента) тесты, включая эндоскопию (метод визуализации, или осмотра некоторых внутренних органов человека при помощи специального оптического прибора – эндоскопа, с лечебной и диагностической целями), если:

Диагноз все еще остается неопределенным;
- симптомы не являются типичными;
- подозревается пищевод Барретта;
- есть такие осложнения, как: признаки кровотечения или затруднение глотания.

Некоторые из этих медицинских тестов перечислены ниже:

Рентгенограмма с глотанием бария;
- верхняя эндоскопия;
- капсульная эндоскопия;
- мониторинг пищевода Барретта и рака;
- манометрия;
- анализы крови и кала;
- испытания Бернштейна;
- исключение других расстройств;
- диспепсия;
- ангина и боли в груди;
- другие заболевания.

Лечение изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Подавление кислоты продолжает быть основой для лечения ГЭРБ. Цель лекарственной терапии заключается в снижении количества кислоты и снижение каких-либо отклонений в мышечной функции НПС пищевода или желудка. В большинстве случаев желудочно-пищеводный рефлюкс мягкий, и можно управлять им с помощью изменения образа жизни, а также лекарств по рецепту и антацидов.

- Медикаментозное лечение. Больным с умеренными и тяжелыми симптомами ГЭРБ, не реагирующих на изменение образа жизни, или у тех, кто диагностируется на поздней стадии, могут быть прописаны лекарства различной силы, в зависимости от осложнений на момент постановки диагноза. Однако эксперты утверждают, что есть лучший способ начала медикаментозного лечения ГЭРБ для большинства из этих пациентов. Два основных варианта лечения известны как: «повышающий» и «понижающий» подходы.

При повышающем подходе пациент сначала пытается обойтись без лекарств – используя блокаторы Н2 (препараты, которые препятствуют производству кислоты) – их можно купить в аптеке. Это: Фамотидин, Циметидин, Ранитидин (Зантак 75) и Низатидин. Если состояние не улучшается, используйте понижающий подход - более мощные ингибиторы протонного насоса - Омепразол (Прилосек).

- Лечение пищевода Барретта . На сегодняшний день лечение не может обратить вспять повреждения клеток после пищевода Барретта, хотя некоторые процедуры дали многообещающие результаты.

Если у пациента диагностирован пищевод Барретта, для подавления кислоты врач назначит ИПП. Использование этих препаратов может помочь замедлить прогрессирование патологических изменений в пищеводе.

Хирургическое лечение пищевода Барретта применяется, когда у пациентов развита высокая степень дисплазии клеток (от греч. «нарушение» + «образую» - общее название последствий неправильного формирования в процессе эмбриогенеза и постнатальном периоде клеток, органов, тканей или отдельных частей организма, изменения их размера, формы и строения), выстилающих пищевод. Пищевод Барретта сам по себе не является основанием для использования антирефлюксной хирургии, и рекомендуется только тогда, когда имеются и другие весомые причины для этой операции.

Лекарственные препараты для лечения изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

- Антациды. Антациды нейтрализуют кислоты в желудке и являются препаратами выбора для легких симптомов ГЭРБ. Также они могут стимулировать оборонительные системы в желудке за счет увеличения бикарбоната и секреции слизи. Их лучше всего использовать только для облегчения случайных и непредсказуемых эпизодов изжоги. Многие антациды доступны без рецепта. Антациды различных комбинаций трех основных компонентов:

Магния (карбонат магния, Трисиликат магния, гидроксид магния, или магнезия);
- кальция (карбонат кальция - Титралак, Алка-2);
- алюминия (Амфогел, Алтернагел).

Жидкие антациды работают быстрее и являются более мощными, чем таблетки. Антациды могут взаимодействовать с рядом препаратов в кишечнике за счет снижения их поглощения. Эти препараты: Тетрациклин, Ципрофлоксацин (Ципро), Пропранолол (Анаприлин), Каптоприл (Капотен) и Н2-блокаторы. Длительное использование практически любого антацида повышает риск образования камней в почках .

- Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Ингибиторы протонного насоса подавляют производство желудочной кислоты и ингибируют молекулы желудочных желез, которые отвечают за секрецию желудочного кислотного насоса. ИПП должны быть первым медикаментозным лечением, потому что они более эффективны, чем Н2-блокаторы. Как только симптомы находятся под контролем, пациенты должны получать самую низкую и эффективную дозу ИПП. Омепразол (Прилосек) можно купить в аптеке без рецепта. Новые препараты по рецепту, включающие ИПП: Эзомепразол (Нексиум), Лансопразол (Превасид), Рабепразол (Асифекс), Пантопразол (Протоникс).

В дополнение к облегчению наиболее распространенных симптомов, в том числе изжоги, ИПП также эффективны в облегчении боли в груди и ларингита, вызванных ГЭРБ. Также они могут уменьшить кислотный рефлюкс, который обычно происходит во время физических нагрузок. У пациентов с нарушениями пищевода, вероятно, есть прорыв кислоты и рефлюкс, особенно ночью. ИПП также, возможно, мало влияет или вообще не влияет на срыгивание или астматические симптомы.

Умеренными симптомами, которые не реагируют на блокаторы H2;
- тяжелыми симптомами;
- респираторными осложнениями;
- постоянной тошнотой;
- повреждением пищевода.

Эти препараты не имеют никакого эффекта на некислотный рефлюкс, застой желчи. Побочные эффекты редки, но могут включать головную боль, диарею, запор, тошноту и зуд.

- Н2-блокаторы. Н2-блокаторы мешают производству кислоты и противодействуют гистамину - химиката, найденного в организме. Гистамин стимулирует секрецию кислоты в желудке. Н2-блокаторы облегчают симптомы примерно у половины пациентов ГЭРБ. Люди обычно принимают эти препараты перед сном.

Н2-блокаторы подавляют секрецию кислоты в течение 6-24 часов и очень полезны для людей, которые нуждаются в стойком подавлении кислоты. Они также могут предотвратить эпизоды изжоги. В некоторых исследованиях, блокаторы H2 улучшили симптомы астмы у людей с астмой и ГЭРБ. Однако они редко предоставляют полное облегчение при хронической изжоге и диспепсии, и мало что делают для снижения случаев ГЭРБ.

- Обволакивающие средства (сукральфаты). Сукральфаты (Карафаты) - коллоидные растворы или слизи, которые покрывают слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, защищая их от действия раздражающих веществ, в частности от от вредного воздействия желудочной кислоты и пепсина. Сукральфаты могут быть полезны пациентов с легкой или умеренной ГЭРБ. Кроме запора, препарат имеет мало побочных эффектов. Сукральфаты взаимодействуют с широким спектром препаратов, в том числе Варфарином, Фенитоином и Тетрациклином.

- Прокинетические препараты. Метоклопрамид (Церукал) - препарат, который увеличивает мышечные сокращения в верхней части пищеварительного тракта. Он используется для краткосрочного лечения ГЭРБ и изжоги у людей, которые не нашли облегчение от других лекарств. Люди с эпилепсией не должны принимать Метоклопрамид. Этот препарат может привести к состоянию «поздней дискинезии» (это непроизвольные движения мышц, особенно мышц лица). Чем дольше пациент принимает препарат, тем выше риск развития поздней дискинезии.

Хирургическое лечение изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Хирургическая операция при ГЭРБ может быть необходима в следующих случаях:

Если изменение образа жизни и медикаментозное лечение не увенчались успехом;
- если пациент не переносит лекарства;
- пациентам, которые имеют другие медицинские осложнения;
- молодым людям с хронической ГЭРБ, которые сталкиваются в жизни с расходами и неудобствами с применением препарата поддерживающей терапии;
- некоторые врачи рекомендуют выбрать операцию для многих других пациентов с хронической ГЭРБ, хотя лечение минимально инвазивными хирургическими процедурами становится все более доступным, но только операция улучшает регургитацию (стремительное движение пищи, жидкостей или газов в направлении, противоположном естественному, возникшее в полом мышечном органе в результате сокращения его стенки – напри мер, из пищевода или желудка). Кроме того, постоянные ГЭРБ, видимо, гораздо более серьезны, чем считалось ранее, и долгосрочная безопасность применения лекарств для подавления кислоты еще остается сомнительной.

Тем не менее, борьба с ГЭРБ имеет много осложнений и высокую вероятность ремиссий. Как с помощью лекарств, с помощью хирургических процедур не возможно полностью вылечить ГЭРБ. Около 15% пациентов все еще нуждаются в медикаментозной борьбе с ГЭРБ и после операции. Кроме того, около 40% хирургических больных подвержены риску новых симптомов после операции газы, вздутие живота и проблемы с глотанием). При этом большинство побочных эффектов возникает более чем через год после операции. Наконец, наблюдения позволяют утверждать, что операции не снижают риск рака пищевода у пациентов с высоким риском такового (например, с пищеводом Барретта). Новые процедуры могут улучшить текущие результаты, но одновременно пациенты должны рассматривать хирургические варианты очень тщательно и советоваться по этим вопросам с хирургом и своим лечащим врачом.

- Хирургическое лечение пищевода Барретта . Процедуры по удалению слизи. Различные методы и устройства были разработаны для удаления слизи в слизистой оболочке пищевода. Цель в том, чтобы удалить ранние раковые или предраковые ткани (дисплазия высокой степени) и позволить отрасти новым, здоровым тканям в пищеводе.
Такие способы включают фотодинамическую терапию (ФДТ), хирургическое удаление аномальных подкладок, использование таких методов, как лазер, чтобы уничтожить аномальные подкладки. Эти методы осуществляют с помощью эндоскопа.

Пациенты с пищеводом Барретта, которые больше всего выиграют от этого метода:

С аденокарциномой - типом рака пищевода, когда рак не вторгается глубже слизистой оболочки пищевода;
- с предраковыми тканями (дисплазия тканей высокой степени).

К сожалению, эти процедуры также несут потенциальные осложнения – такие, как проблемы с глотанием и т.д., которые пациенты должны обсудить со своим врачом.

- Эзофагэктомия . Это хирургическое удаление всего пищевода или какой-либо его части. Пациенты с пищеводом Барретта являются кандидатами на эту процедуру, если их биопсия показывает, что они имеют высокую дисплазию или рак. После удаления пищевода, в целях его замены, должен быть создан новый канал для пищевых продуктов и жидкости.

- Фундопликация. Стандартным хирургическим лечением ГЭРБ является фундопликация (хирургическая операция, выполняющаяся при ГЭРБ - дно желудка обертывается вокруг нижнего отдела пищевода - формируется манжетка, захватывая в швы обе стенки желудка и пищевод, образованную манжетку выводят в средостение). Целью этой процедуры является увеличение давление НПС и предотвращение кислотного резервного копирования (рефлюкса), а также ремонт грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Есть два основных подхода:

Открытая Ниссен-фундопликация (более инвазивная техника);
- лапароскопическая фундопликация.

Эзофагит (воспаление пищевода);
- симптомы, которые сохраняются или возвращаются, несмотря на медикаментозное лечение антирефлюксной терапией;
- сужение пищевода;
- неспособность получить или сохранить вес (у детей).

Фундопликация мало эффективна для пациентов с нарушениями моторики желудка (неспособность мышцы двигаться спонтанно).
С помощью открытой фундопликации Ниссен, врач полностью обертывает верхнюю часть желудка вокруг пищевода, образуя воротник. Воротник давит на НПС и предотвращает жидкости из желудка резервного копирования в пищевод. Лапароскопическая фундопликация - менее инвазивная процедура, в которой:

Крошечные разрезы делаются в области живота;
- малые инструменты и крошечные камеры вставляются в трубки, через которую хирург может просматривать пораженную область. Хирург создает воротник с помощью глазного дна, хотя область для работы - меньше.

У опытных хирургов результаты здесь равны результатам стандартных открытых фундопликаций, но с более быстрым временем восстановления. В целом, лапароскопическая фундопликация представляется безопасной и эффективной для людей всех возрастов, даже младенцев. Через пять лет после перенесенной лапароскопической фундопликации по поводу ГЭРБ, пациенты сообщают о почти нормальном качестве жизни и говорят, что они довольны своим выбором метода лечения. Лапароскопия является более трудной для некоторых пациентов, в том числе тех, кто страдает ожирением, которые имеют короткий пищевод, или у которых есть история предыдущей операции в верхней области живота. Она также может быть менее успешной в освобождении атипичных симптомов ГЭРБ, включая кашель, боль в груди и удушье. Вследствие непредвиденных осложнений в 8% лапароскопии, прямо во время процедуры, необходимо преобразовать ее в открытую операцию.

Существуют и другие, многочисленные вариации процедур фундопликации.

В целом, долгосрочные преимущества этих процедур аналогичны. Фундопликация снимает ГЭРБ, индуцированный кашель и другие респираторные симптомы у 85% больных (ее влияние на астму, связанных с ГЭРБ, однако, остается неясным). Многие пациенты по-прежнему требуют для борьбы с ГЭРБ лекарства или операцию, после которой испытывают новые симптомы (такие как газ, вздутие живота и проблемы с глотанием). Большинство из этих новых симптомов сохраняются и более чем через год после операции. Фундопликация не вылечивает ГЭРБ, и данные свидетельствуют о том, что процедура не снижает риск рака пищевода у пациентов с высоким его риском - например, с пищеводом Барретта. Тем не менее, фундопликация имеет очень хорошие долгосрочные результаты, особенно когда выполняется опытным хирургом, и лишь немногие пациенты должны повторять эту процедуру.

Некоторые исследования показали, что 3-6% пациентов необходимо повторить операцию - как правило, из-за продолжающихся симптомов рефлюкса и трудностей с глотанием (дисфагии). Повторная операция обычно имеет успех. Тем не менее, эти операции также могут приводить к большим осложнениям – таким, как повреждение печени или селезенки.

- Эндоскопия. Исследователи обнаружили, что эндоскопическая терапия ГЭРБ может облегчить симптомы и уменьшить потребность в антирефлюксных лекарствах, хотя они не столь эффективны, как лапароскопическая фундопликация. Эндоскопические процедуры также делаются и вместе с фундопликациями.

Гибкое эндоскопическое наложение швов («процедура барда») использует крошечное устройство в конце эндоскопа, которое действует как миниатюрная швейная машина. Ставятся стежки в двух местах недалеко от НПС, которые затем связывают, чтобы затянуть клапан и повысить давление. Не делается разрез, и нет необходимости в общей анестезии.

Радиочастотная энергия, генерируемая из кончика иглы (иногда процедура называется «Стретта»), нагревает и разрушает ткань в проблемных местах НПС. В результате рубцовая ткань укрепляет мышцу, и тепло убивает нервы, которые вызваны неисправностью. Пациенты после этого могут испытывать некоторые боли в груди или в желудке. Были и серьезные побочные эффекты - перфорация, кровотечение и даже смерть.

Процедуры расширения. Резкое аномальное сужение областей, которые, возможно, должны быть расширены при эндоскопии. Расширение может быть выполнено путем надувания воздушного шара в проход. 30% пациентов, нуждающихся в этой процедуре, потребуется лечение расширения в течение длительного периода, чтобы полностью открыть проход. Длительное применение ИПП может сократить период лечения .

Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Почти у каждого человека может быть приступ изжоги. В подавляющем большинстве случаев это временное, мягкое состояние, вызывающее лишь краткосрочный дискомфорт. Если у пациентов развивается стойкая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с частыми рецидивами, и он остается без лечения, с течением времени могут развиваться серьезные осложнения:

- Эрозивный эзофагит. Он развивается у хронически больных ГЭРБ - раздражение и воспаление кислоты вызывают обширные повреждения пищевода. Чем дольше и тяжелее ГЭРБ, тем выше риск развития эрозивного эзофагита.
У около 8% пациентов с эрозивным эзофагитом может происходить кровотечение. В очень тяжелых случаях такие больные могут иметь темный, смолистый стул, указывающий на наличие крови, или рвать кровью, особенно если в их пищеводе - язвы. Это признак серьезного повреждения, требующий немедленного внимания. Иногда долгосрочные кровотечения могут привести к железодефицитной анемии, и даже может потребоваться экстренное переливание крови. Это состояние может возникнуть без изжоги или других симптомов, или даже без видимой крови в кале.

- Тяжелые сужения (стриктуры) пищевода. Если пищеводу становится тяжело в течение долгого времени, могут развиваться суженные области, называемые стриктуры, что может привести к нарушению глотания (состояние, известное как дисфагия). Для восстановления нормального глотания могут потребоваться процедуры растягивания пищевода или операция.

- Пищевод Барретта и рак пищевода. Пищевод Барретта приводит к патологическим изменениям в клетках пищевода, которые ставят пациента перед риском рака пищевода. Около 10% пациентов с симптомами ГЭРБ имеют пищевод Барретта. В некоторых случаях может развиваться в продвинутой стадии эрозивный эзофагит. Возможно, что ожирение, употребление алкоголя, курение - факторы риска развития пищевода Барретта. Но точно указывает на высокий риск пищевода Барретта только сохранение симптомов ГЭРБ.

Однако на самом деле, исследования показывают, что у более половины людей с ГЭРБ вообще нет симптомов. Возможно, ГЭРБ гораздо более распространенная и, вероятно, менее вредная, чем в настоящее время считается. Пищевод Барретта, который происходит без симптомов, можно определить только в клинических испытаниях или аутопсии, поэтому трудно определить истинную распространенность этого состояния.

Большинство случаев рака пищевода начинаются с пищевода Барретта, и симптомы присутствуют менее чем в половине из этих случаев. Существует ряд доказательств, что кислотный рефлюкс может способствовать развитию рака пищевода.

- Астма. Астма и ГЭРБ часто встречаются вместе. На этот счет есть несколько теорий.
Застой небольшого количества желудочной кислоты в пищеводе может привести к изменениям в иммунной системе, а эти изменения приводят к астме.

Кислота, просачивающаяся из нижней части пищевода, стимулирует блуждающие нервы, которые проходят через желудочно-кишечный тракт. Эти стимулированные нервы вызывают в соседних дыхательных путях и легких сужение – т.е., симптомы астмы.
Кислота резервного копирования, которая достигает устья, может вдыхаться в дыхательные пути. В этом случае кислота вызывает реакции в дыхательных путях, которые вызывают симптомы астмы.

- Респираторные заболевания. Исследования указывают на связь между ГЭРБ и различными верхними дыхательными проблемами - в пазухах носа, уха и носовых ходов и дыхательных путях легких. Люди с ГЭРБ, как представляется, имеют риск выше среднего хронического бронхита , хронического синусита , эмфиземы легких, фиброза легких (рубцов) и рецидивирующей пневмонии. Если человек вдыхает жидкость из пищевода в легкие, может произойти серьезная пневмония. Пока не известно, будет ли лечение ГЭРБ способствовать снижению риска и для этих респираторных заболеваний.

- Проблемы с зубами. Зубная эрозия (потеря эмали зуба) является очень распространенной проблемой среди пациентов ГЭРБ, в том числе детей. Она возникает в результате скопления кислоты в ротовой полости и изнашивания зубной эмали.

- Хронические заболевания горла. По оценкам, 20-60% пациентов с ГЭРБ имеют симптомы в горле - охриплость голоса, боль в горле - без значительной изжоги. Отказ от диагностики и лечения ГЭРБ может привести к стойким болезненным состояниям горла - таким, как хронический ларингит, охриплость, трудности с речью, боль в горле, кашель, постоянная очистка горла, гранулемы (мягкие, розовые шишки) на голосовых связках.

- Апноэ сна. ГЭРБ обычно происходит с обструктивным апноэ сна, состояние, при котором дыхание во время сна временно и многократно останавливается. Пока не ясно, какое условие за это отвечает больше, но ГЭРБ является особенно серьезной, когда оба условия встречаются вместе. Оба условия могут также иметь общие факторы риска – такие, как ожирение и лежание (сон) на спине. Исследования показывают, что у пациентов с апноэ сна, ГЭРБ может быть заметно улучшена с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях. CPAP - устройства, которое открывает дыхательные пути и является стандартным методом лечения тяжелой апноэ сна.

Профилактика изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Людям, страдающим изжогой, следует сначала попытаться изменить образ жизни и применить лечебные диеты. Вот несколько полезных рекомендаций:

- избегайте или сократите потребление продуктов питания и напитков, которые содержат кофеин, шоколад, чеснок, лук, мяту, алкоголь. кофе с кофеином и без увеличивает секрецию кислоты;
- избегайте газированных напитков, так как они повышают риск развития ГЭРБ;
- выберите продукты с низким содержанием жира или обезжиренные молочные продукты, птицу и рыбу;
- придерживайтесь диеты, богатой фруктами и овощами, хотя лучше избегать кислых овощей и фруктов (помидоров, апельсинов, лимонов, грейпфрутов, ананасов);
- пациентам, которые имеют проблемы с глотанием, следует избегать жесткого мяса, овощей с кожицей, рыхлого хлеба и макаронных изделий.
- если вы курите, необходимо срочно бросить (это имеет важное значение);
- люди с избыточным весом должны применять диеты и физические упражнения, чтобы похудеть ;
- людям с ГЭРБ следует избегать ношения тесной одежды, ремней, особенно в области живота;
- если возможно, пациенты с ГЭРБ должны избегать нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – таких, как Аспирин, Ибупрофен (Мотрин, Адвил), Напроксен (Алеве). Хорошим альтернативным обезболивающим является Тиленол (Ацетаминофен);
-хотя обычно считалось, что жевательная резинка повышает риск развития симптомов ГЭРБ, в одном из исследований сообщается, что она может быть полезной, так как стимулирует слюноотделение, а слюна помогает нейтрализовать кислоту и содержит ряд других факторов, защищающих пищевод. Было обнаружено, что жевательные резинки через 30 минут после еды помогают облегчить изжогу и даже защищают пищевод от повреждений, вызванных ГЭРБ.

Профилактика ночной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Почти три четверти пациентов имеют частые приступы ГЭРБ ночью. Такие пациенты также склонны испытывать сильную боль. Очень важно принимать меры перед сном:

После еды погулять или побыть в вертикальном положении некоторое время;

Избегать перед сном перекусов и еды, по крайней мере, за 2 часа до сна;

Ложась спать, лежать на левой стороне, а не на правой. Желудок расположен выше, чем пищевод, когда вы спите на правой стороне, и он может оказать давление на НПС, что повышает риск скопления кислоты в желудке;

Спать в наклонном положении, чтобы предотвратить скопление кислоты в желудке в ночное время. Чтобы сделать это, нужно поднять кровать под углом с использованием 4-6-дюймовых блоков в изголовье кровати. Используйте клин-поддержку для повышения верхней части вашего тела (а дополнительные подушки, чтобы только поднять голову, фактически увеличивают риск рефлюкса).

Изжога и ГЭРБ

Многие люди сталкиваются с неприятным ощущение жжения за грудиной, вызванное перееданием или тем, что съели что-то острое, копченное, натощак приняли концентрированный кофе или крепкий чай. Это называется изжогой и является симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Недуг проявляет себя и у взрослых, и у детей. Не заразен.

Обычно человек редко сталкивается с изжогой. Но по частоте проявления заболевания и тому, как выраженно жжение, различают три формы: первая степень – появляется до трех раз в неделю и реже; вторая – от двух до трех-четыре раз в неделю; третья – появляется каждый день и чаще (после каждого приема пищи).

Что представляет собой изжога? Это болезненное состояние организма, при котором происходит поднятие содержимого желудка по пищеводу.

Причины изжоги

Помимо самой пищи, которая может спровоцировать жжение, недуг может быть вызван следующими факторами:

• Частое переедание, злоупотребление острой пищей, блюдами, содержащими копчености, острые соусы, жареные и пережаренные продукты, цитрусовые, лук, мята, газированные напитки.
• Чрезмерное употребление крепких кофе и чая, большого количества алкоголя.
• ГЭРБ, гастрит, язвы в кишечнике и/или желудке, синдром Золлингера-Элиссона, диспепсия, холецистит, панкреатит.
• Постоперационный период.
• Желчнокаменная болезнь, рак.

Симптомы изжоги

Первые симптомы могут проявляться через полчаса после приема пищи:

• Жжение в области пищевого тракта от грудной области до желудка.
• Периодический кашель, першение, поперхивание. Симптомы усугубляются в случае, если человек делает наклоны, повороты, пытается прилечь.

Последствия если не лечить

Язвы и кровотечения пищевода, эрозии зубов, рак и язвы кишечно-желудочного тракта, отрыжки – это все возможные осложнения в случае, если не обращать внимания на изжогу.

Так же она может быть признаком ГЭРБ.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь гораздо страшней и опасней, чем изжога – один из ее возможных симптомов. Заболевание приводит к расслаблению мышц пищевода и снижению общего тонуса.

Причины ГЭРБ

• Беременность, излишний вес.
• Асцит.
• Грыжа в области диафрагмы.
• Снижение тонуса пищеводного сфинктера.
• Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
• Неправильное питание.

Симптомы ГЭРБ

• Изжога.
• Боли в груди, за грудиной.
• Регулярное срыгивание кислотой или желчью из желудка.
• Тяжесть после приема пищи.
• Формирование комком, затрудненное опускание пищи в желудок.
• Болевые ощущения при проглатывании пищи и ее дальнейшему прохождению по пищеводу.
• Так же могут проявляться: сиплый голос, кашель и икота. Напрягаются ткани шеи.

Последствия если не лечить

В случае, если вовремя не была диагностирована ГЭРБ и не началось лечение, то следует серьезные повреждения пищевода, требующие хирургического вмешательства.

Возможные осложнения: язвы слизистых оболочек, сужение просвета пищевода, пищевод Баррета, хронические воспалительные процессы.

Лечение изжоги и ГЭРБ

Изжога диагностируется многими способами. Первично собирается анамнез, берутся на анализы кровь, моча, желудочный сок, материал желудка, проводится УЗИ. Обследование проводит гастроэнтеролог. Медикаментозное лечение проводится антацидами и ингибиторами протонной помпы.

Для диагностики ГЭРБ собираются показания пациента, после чего его оставляют на сточное наблюдение. Лечение длительное и комплексное, нацеленное на купирование симптомов, предупреждение осложнений, формирование полезных привычек питания, образа жизни.

Народная медицина при изжоге и ГЭРБ

Профилактические методы против изжоги помогают уменьшить частоту ее появления и интенсивность. Народные средства для облегчения жизни страдающего от жжения включают в себя: сон на высокой подушке, ходьбу после приемов пищи, свободную одежду в области желудка и грудины, снижение интенсивности нагрузок на брюшной пресс или вовсе их исключение, сбалансированное и умеренное питание.

При ГЭРБ перед началом самолечения народными средствами необходимо пройти обследования и консультацию с врачом. Помогают следующие средства: молоко, минеральная вода, настойка гриба чага, отвары из зверобоя, мелиссы, ромашки и других целебных трав и плодов.

Средства от изжоги и ГЭРБ в iHerb

Чтобы облегчить симптомы изжоги и ГЭРБ, унять жжение и болевые ощущения, улучшить состояние пищеварительной системы, в помощь к назначениям врача можно использовать фирменные препараты и добавки, продаваемые в магазине .

Наиболее популярными в конкретном случае являются:

• от Heather"s Tummy Care – натуральные волокна, помогающие при раздражении толстого кишечника, снимает симптомы диареи, запора и болей.

Оригинал взят у gastroscan в Почему изжога и ГЭРБ иногда не вылечиваются лучшими лекарствами?

В современных медицинских рекомендациях, принятых и в США , и в Европе, и в России главными антисекреторными препаратами для лечения ГЭРБ считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако сохранение классических симптомов ГЭРБ (изжога и регургитация) после окончания терапии ИПП является распространенным явлением. Анкетирование, проведенное Американской гастроэнтерологической ассоциацией у пациентов с симптомами ГЭРБ, получавшими терапию ИПП, продемонстрировало, что у 38% участников отмечались остаточные проявления болезни.

Причины недейственности ИПП (по-научному рефрактерности ) в отношении к проводимой терапии можно разделить на:

• связанные с поведением пациента (несоблюдение режима приема ИПП и т.п.) и
• связанные с терапией (наличие у пациента ГПОД, состав рефлюксата и другое).

В.Д. Пасечников, Д.В. Пасечников, Р.К. Гогуев
В патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) кислотный компонент рефлюктата является основным фактором, ответственным за возникновение симптомов и развитие повреждения слизистой оболочки пищевода. Несмотря на то что ингибиторы протонной помпы (ИПП) в сравнении с плацебо и другими препаратами обладают выраженной эффективностью (быстрое исчезновение симптомов, высокая скорость заживления дефектов слизистой оболочки), некоторые пациенты остаются рефрактерными к адекватной кислотосупрессивной терапии .

Определение

Определение понятия «рефрактерная ГЭРБ» является предметом дискуссии, продолжающейся уже несколько лет. В настоящее время в Европе лицензированы для лечения ГЭРБ 5 стандартных доз ИПП (эзомепразол 40 мг, лансопразол 30 мг, омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг) и одна двойная (омепразол 40 мг) . Стандартные дозы ИПП лицензированы для лечения эрозивного эзофагита в течение 4-8 нед , а двойная доза - для лечения рефрактерных пациентов, которые уже были ранее пролечены стандартными дозами, назначаемыми на срок до 8 нед . Стандартные дозы назначаются однократно в день, двойная доза - дважды в сутки .

Является ли пациент рефрактерным к терапии ИПП при режиме их применения один раз в сутки? Некоторые специалисты считают, что отсутствия удовлетворительного ответа (редукция симптомов) при таком режиме достаточно для констатации несостоятельности ГЭРБ . Нужно ли рекомендовать прием ИПП дважды в день для преодоления рефрактерности, возникшей при однократном приеме препарата? Очевидно, что для суждения об этом следует учитывать не только кратность приема ИПП, но и продолжительность лечения .

Каковы же временные критерии при определении феномена неэффективности ИПП? Одни авторы считают, что для заключения о неэффективности ИПП необходимо 4-недельное назначение препарата при однократном режиме его приема. Другие предлагают использовать термин «ГЭРБ, резистентная к назначению ИПП» в тех случаях, когда назначение препаратов в течение как минимум 12 нед дважды в сутки не дает желаемого результата или же обеспечивает частичный или неполный эффект .

Следует подчеркнуть, что обсуждаемое понятие рефрактерности к терапии ИПП, как правило, не связано со специфической потерей чувствительности протонных помп к ингибиторам их активности, за исключением довольно редкой специфической мутации Н+/ К+-АТФазы, ведущей к развитию истинной рефрактерности .

Распространенность

Сохранение классических симптомов ГЭРБ (изжога и регургитация) после окончания терапии ИПП является распространенным явлением . При режиме приема препаратов один раз в сутки примерно у 20% пациентов, в основном у больных неэрозивной формой заболевания (НЭРБ), симптомы сохраняются . Недавнее анкетирование, проведенное Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA) у 1000 пациентов с симптомами ГЭРБ, получавшими терапию ИПП, продемонстрировало, что у 38% участников отмечались остаточные проявления болезни. Более половины из этого числа в целях контроля проявлений заболевания принимали дополнительные медикаментозные средства, чаще всего антациды (47%) .

Причины отсутствия клинического ответа при лечении ГЭРБ можно подразделить на две категории: связанные с пациентами и связанные с терапией .

Причины резистентности к терапии, связанные с пациентами

Как уже указывалось, несмотря на режим приема ИПП дважды в сутки, у части пациентов в просвете пищевода сохраняется высокий уровень кислотной экспозиции . Известно несколько механизмов, объясняющих данное положение. Это может быть связано, в первую очередь, с пропуском приема препарата из-за недостаточной приверженности пациента к терапии.

Отсутствие приверженности к терапии

В случае правильно установленного диагноза следует выяснить приверженность пациента к назначаемому лечению. Проведенные анкетирования показали отсутствие таковой у значительного количества больных ГЭРБ, принимающих ИПП . Многие прекращают их прием в самые ранние сроки после начала терапии, другие не следуют рекомендациям, определяющим время приема препарата и связь с приемом пищи.

Несоблюдение времени и кратности приема препарата

Эти два фактора в сочетании с отсутствием приверженности к терапии являются критическими в плане обеспечения максимальной эффективности медикаментозного лечения. Наиболее частыми причинами, приводящими к нарушению правильного режима приема препарата и соответственно к развитию резистентности к проводимой терапии, является личный выбор больным времени приема и отсутствие ясных инструкций, как принимать препарат. Gunaratnam и соавт. установили, что из 100 пациентов с персистирующими симптомами на фоне приема ИПП только 46% принимали препарат в соответствии с предписанной инструкцией (оптимальный прием). Из тех пациентов, у которых режим приема ИПП рассматривался как субоптимальный, в 39% случаев препарат принимался более чем за 1 ч до еды, в 30% - после еды, в 28% - перед сном в кровати и в 3% - при необходимости, установленной самим пациентом.

Между тем известно, что ИПП должны активироваться в каналикулах париетальной клетки для последующего связывания с Н+/К+-АТФазой . Поскольку большая часть помп находится в неактивном состоянии в препрандиальном периоде, то рекомендация принимать препарат перед завтраком или ужином обоснована именно этим обстоятельством, так как прием пищи стимулирует переход помп в активное состояние и их встраивание в мембрану каналикула париетальной клетки . Принятым режимом является прием ИПП за 30 мин до завтрака, поскольку этот подход гарантированно обеспечивает максимальный фармакодинамический эффект . Ранее было установлено, что если ИПП принимаются до приема пищи, то это обеспечивает более эффективную супрессию кислотообразования в желудке, чем после употребления их натощак без последующего приема пищи .

Среди причин, приводящих к развитию резистентности к терапии ИПП, следует назвать не только нарушение правильного режима приема препарата больными, но и отсутствие должной компетентности у врачей, не дающих порой соответствующих рекомендаций. Так, при опросе 1046 врачей первичной медицинской практики в США только 36% из них давали своим пациентам совет, когда и как принимать ИПП при лечении ГЭРБ .

Справедливости ради следует сказать, что до настоящего времени нет ясных доказательств, что восстановление адекватного режима приема препарата у пациентов с рефрактерностью к терапии ИПП ведет к редукции симптомов ГЭРБ.

Нарушение барьерной функции пищевода вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Резистентность к терапии ИПП может быть обусловлена наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). J. Fletcher и соавт. показали, что у здоровых людей в постпрандиальном периоде в области желудочного пищеводного перехода локализуется резервуар - кислотный карман («acid pocket»). У больных ГЭРБ, имеющих ГПОД, во время спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (НПС) кислотный карман мигрирует в грыжевой мешок и таким образом становится источником повторных рефлюксов («re-reflux») из резервуара, расположенного выше диафрагмы. Это существенно увеличивает величину кислотной экспозиции в просвете пищевода .

Значимым механизмом развития резистентности к терапии ИПП является увеличение числа преходящих расслаблений НПС (ПРНПС), сопровождающихся увеличением количества рефлюксов и кислотной экспозиции в пищеводе . Установлено, что, когда кислотный карман локализуется выше диафрагмы при больших ГПОД, 70-80% ПРНПС сопровождаются кислотными рефлюксами. Если он локализуется ниже диафрагмы, то таких эпизодов регистрируется только 7-20% . ИПП не оказывают влияния на частоту ПРНПС, не ингибируют рефлюкс желудочного содержимого. С терапевтической точки зрения ИПП, редуцируя размер кислотного кармана и соответственно количество кислоты в нем посредством супрессии кислотообразования в желудке, оказывают положительное действие на течение ГЭРБ . Следует помнить, что доза ИПП в случае наличия ГПОД, выявляемой при проведении эндоскопии или рентгеноскопии, должна быть более высокой, чем при отсутствии этой анатомической аномалии, в целях адекватного контроля экспозиции кислоты в просвете пищевода

Состав рефлюктата

Патофизиология ГЭРБ является многофакторной и до конца не изученной. Тем не менее известно, что симптомы и повреждение слизистой оболочки пищевода могут быть вызваны воздействием рефлюктата с различными свойствами. Рефлюктат может состоять из содержимого желудка (пепсина, соляной кислоты, компонентов пищи), а также в некоторых случаях - из дуоденального содержимого (желчи, бикарбоната и ферментов поджелудочной железы). У взрослых людей рефлюкс дуоденального содержимого в просвет желудка является физиологическим процессом, особенно в постпрандиальном периоде и в ночное время. В случае заброса дуоденального содержимого в пищевод состояние именуется дуоденогастропищеводным рефлюксом (ДГПР) .

В экспериментах на животных и исследованиях у людей установлен эффект синергизма в индукции повреждений пищевода между кислотным и дуоденогастральным рефлюксом . Симптомы ГЭРБ, сопоставляемые с данными пролонгированной рН-метрии, указывают на более частую связь их возникновения с эпизодами кислотных рефлюксов, чем некислотных. Однако симптомы, персистирующие во время проведения кислотосупрессивной терапии, чаще связаны с эпизодами некислотных рефлюксов . G. Karamanolis и соавт. , используя комбинацию внутрипищеводной рН-метрии и билиметрии у пациентов с неудовлетворительным ответом на терапию ИПП, в 62% случаев нашли у этих больных или желчный, или смешанный (желчь + кислота) рефлюкс. Рефлюкс желчи (желчных кислот) усиливает повреждения пищевода, вызванные кислотным рефлюктатом, а также вызывает развитие резистентности к ИПП, что проявляется сохранением симптомов ГЭРБ в отсутствие экспозиции кислоты в пищеводе .

До недавнего времени «золотым стандартом» диагностики рефлюксов считалось 24-часовое мониторирование рН в просвете пищевода. Эпизод рефлюкса считался патологическим и регистрировался специальной программой при внезапном снижении (провале) рН <4. Все рефлюксные эпизоды в диапазоне от 7 до 4 не рассматривались как патологические (некислотные) и не использовались для характеристики кислотной экспозиции в пищеводе у больных ГЭРБ.

С внедрением новой технологии - импеданс-рН-мониторирования - стала возможной регистрация всех эпизодов рефлюксов независимо от характера рефлюктата (газ, жидкость, смешанный рефлюктат) и его рН, что позволило различать кислотные (рН <4), слабокислотные (рН между 4 и 7) и слабощелочные (рН >7) рефлюксы.

На основании проведенных исследований было высказано предположение, что развитие рефрактерности больных ГЭРБ к терапии ИПП (сохранение типичных и атипичных симптомов) может быть связано с воздействием некислотных (слабокислотных или слабощелочных) рефлюксов. С помощью импеданс-рН-метрии сделано открытие, что некислотные рефлюксные эпизоды вызывают точно такие же симптомы, как и кислотные .

Интересно, что у пациентов, не принимающих ИПП, около половины рефлюксных эпизодов являются кислотными, другая половина - слабокислотными . Слабощелочные рефлюксы чрезвычайно редки и составляют менее 5% от общего количества рефлюксных эпизодов . Следует отметить, что слабощелочные рефлюксы не идентичны ДГПР и не являются индикаторами рефлюкса желчи. Поскольку желчь смешивается с содержимым желудка, то рН желчного рефлюкса может не отличаться или мало отличаться от кислотного эпизода рефлюкса.

Существует ли связь между развитием резистентности к проводимой терапии ИПП и слабокислотными рефлюксами? Как было показано в недавно проведенных исследованиях у части пациентов с НЭРБ (около 37%), не ответивших на терапию ИПП, персистирующие симптомы ассоциируются с продолжающимися слабокислотными рефлюксами в просвет пищевода .

Допустимо предположить, что в некоторых случаях неадекватная супрессия кислотообразования при назначении различных ИПП увеличивает пропорцию слабокислотных рефлюксов в общем пуле рефлюксных эпизодов. Действительно, M.F. Vela и соавт. , используя технологию рН-импеданса у больных с развившейся рефрактерностью к двойной дневной дозе ИПП, показали изменение характера рефлюксов до начала и во время терапии. Так, до приема ИПП у больных регистрировались преимущественно кислотные рефлюксы (рН <4), а во время терапии - в основном слабокислотные (рН >4). При этом не было отмечено различий в количестве рефлюксных эпизодов. Таким образом, ИПП, оказывая супрессивное воздействие на протонные помпы, конвертируют кислотные рефлюксы в некислотные . Более чем 90% рефлюксных эпизодов, развивающихся во время проведения терапии ИПП, являются слабокислотными .

Могут ли некислотные рефлюксы в просвет пищевода вызывать симптомы ГЭРБ, каков их механизм и отличаются ли они от симптомов, которые вызываются кислотными рефлюксами? Установлено, что персистенция типичных (регургитация) , как и атипичных симптомов (кашель) , несмотря на проводимую терапию ИПП, может быть связана с некислотными (слабокислотными или слабощелочными) рефлюксами. Отмечено, что в сравнении с периодом до начала терапии у больных с отсутствием эффекта от назначения двойной дозы ИПП доминирующим симптомом стала регургитация или кисло-горький привкус во рту, а не изжога, преобладавшая до начала приема ИПП . Исследования (24-часовая амбулаторная импеданс-рН-метрия) показали, что сохранение кислотных рефлюксов у больных ГЭРБ, рефрактерных к терапии ИПП (неполное ингибирование кислотообразования), ассоциируется с 7-28% персистирующих симптомов. Напротив, слабокислотные рефлюксы в 30-40% случаев предшествовали появлению ГЭРБ-ассоциированных симптомов .

В другом исследовании с применением импеданс-рН-метрии было установлено, что у больных ГЭРБ, рефрактерных к проводимой терапии ИПП, до 68% эпизодов изжоги было связано с воздействием слабокислотных рефлюксов . Недавно проведенные исследования показали, что слабокислотные рефлюксы могут вызывать изжогу и регургитацию, абсолютно не отличающиеся от аналогичных симптомов, вызванных кислотными рефлюксами . Хотя слабокислотные рефлюксы могут индуцировать развитие симптомов ГЭРБ, до сих пор не известно, способны ли они вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода .

Симптомы ГЭРБ, обусловленные нарушением клиренса рефлюктата и задержкой опорожнения желудка

Сохранение симптомов, несмотря на терапию ИПП, может быть следствием нарушения клиренса пищевода от повреждающих факторов (кислоты, щелочи) и увеличения времени воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода даже при небольшом объеме содержимого. Перистальтика пищевода и гравитация являются основными механизмами клиренса пищевода от рефлюктата , а нарушение его клиренса связано с развитием неэффективной моторики или отсутствием перистальтики . Нарушение моторики желудка служит одним из факторов развития рефлюксов в просвет пищевода. Задержка опорожнения желудка приводит к его растяжению и увеличению объема содержимого. Увеличение растяжения желудка является триггером ПРНПС, что в сочетании с увеличением объема содержимого способствует развитию рефлюксов в просвет пищевода .

Таким образом, задержка опорожнения желудка, обусловливая увеличение объема содержимого, способствует развитию рефлюксов, а совместно с нарушением клиренса пищевода приводит к увеличению времени контакта слизистой оболочки пищевода с агрессивным содержимым, результатом чего является повреждение слизистой оболочки желудка . В сравнении с больными ГЭРБ, отвечающими на терапию ИПП, задержка опорожнения желудка является более частым фактором, обнаруживаемым у пациентов, рефрактерных к проведению лечения . С. Scarpignato и соавт. полагают, что увеличение объема желудочного содержимого и развитие рефлюксов являются причинами развития резистентности к проводимой терапии.

Влияние Helicobacter pylori на развитие резистентности к терапии

Несмотря на то что инфекция Н. pylori может нарушать антисекреторный эффект и ответ на прием ИПП , в исследовании В.Е. Schenk и соавт. показано, что для достижения успеха терапии в этом случае не требуется корректировать дозу ИПП для больных ГЭРБ независимо от того, инфицированы они или нет.

Резистентность к терапии ИПП вследствие мутаций протонной помпы

Установлен факт редкой, специфической резистентности к омепразолу (рН<4 в желудке как минимум в течение 50% времени суток) вследствие развившихся мутаций в 813 и 822 положении цистеина в молекуле Н+/К+-АТФазы . До сих пор не известно, существует ли резистентность к действию других ИПП из-за мутаций кислотной помпы.

Причины развития резистентности, связанные с терапией

Метаболизм ИПП

Другое объяснение существования высокой кислотной экспозиции кислоты в просвете пищевода при продолжающейся терапии ИПП может быть связано с метаболизмом ИПП. В основном ИПП метаболизируются ферментами гепатоцитов - цитохромами Р450. Существует значительная вариабельность метаболизирующей активности гепатоцитов, детерминированная генетическим полиморфизмом цитохромов Р450. Небольшая часть пациентов, у которых терапия признана неудачной, может быть представлена так называемыми «быстрыми метаболизерами». Значительное разрушение ИПП изоэнзимами цитохрома Р450 при прохождении через печень обусловливает низкий уровень ИПП в сыворотке крови, не адекватный для обеспечения супрессии кислотообразования в желудке . Медленные метаболизеры, напротив, демонстрируют более высокий антисекреторный ответ и соответственно лучшую клиническую эффективность при назначении ИПП, чем быстрые метаболизеры и метаболизеры с промежуточным уровнем метаболизма . Фенотип с медленным метаболизмом ИПП является более распространенным в азиатской популяции, чем в европейской . Стоит обратить внимание на то обстоятельство, что концентрация в плазмет крови и кислотоингибирующий эффект омепразола, лансопразола и пантопразола зависит от активности подтипа фермента Р450 - CYP2C19, в то время как катаболизм рабепразола происходит в основном посредством различных неэнзиматических путей и менее зависит от функционального состояния печени. С другой стороны, метаболизм эзомепразола в печени при неоднократном режиме назначения происходит в основном с участием подтипа Р450 - CYP3A4. Пероральная биодоступность может быть существенно редуцирована в случае, если ИПП принимается вместе с пищей или антацидами .

Феномен ночного кислотного прорыва

Ночной кислотный прорыв (НКП) также связан с метаболизмом ИПП и может быть ответственен за персистенцию симптомов у некоторых пациентов . НКП определяется как патологическое состояние, развивающееся у больных, получающих терапию ИПП, и характеризующееся «провалом» рН <4 на период как минимум 1 ч в течение ночи. Была предложена гипотеза, что НКП является патофизиологическим механизмом, ответственным за развитие рефрактерной ГЭРБ. Однако НКП не всегда ассоциируется с развитием симптомов ГЭРБ, совпадающих по времени их появления с указанным феноменом. Так, у 71% пациентов, не ответивших на прием ИПП дважды в день, развился НКП, но только у 36% из них имелась корреляция между этим феноменом и симптомами ГЭРБ . Клиническая оценка НКП остается достаточно противоречивой, поскольку он является более частым явлением у пациентов с тяжелой формой рефлюкс-эзофагита или пищевода Баррета и менее часто встречается у большинства пациентов с неосложнененной ГЭРБ.

Состояние желудочной секреции

Наличие множественных язв двенадцатиперстной или тонкой кишки в сочетании с диареей и рефрактерными к терапии ИПП рефлюксами может быть ассоциировано с гиперсекреторным состоянием - синдромом Золлингера-Эллисона . Желудочная секреция и моторика - две взаимосвязанных функции, которые не должны рассматриваться изолированно друг от друга. Из физиологии известно, что многие факторы, ответственные за стимуляцию желудочной секреции, модифицируют и опорожнение желудка посредством механизма, не зависящего от их секреторного эффекта . Антисекреторные средства также изменяют моторику желудка , в то время как стимуляторы моторики редко модифицируют секреторный процесс . Появление симптомов диспепсии или их усиление при приеме ИПП не характерно для пациентов с ГЭРБ или функциональной диспепсией. Однако в некоторых случаях это может иметь место, так как задержка опорожнения желудка при назначении ИПП является описанным феноменом. В этом случае оправдано назначение прокинетиков, помогающих преодолеть побочные эффекты антисекреторных средств, редуцирующих возникновение новых симптомов, неверно рассматриваемое как проявление рефрактерности .

Симптомы ГЭРБ в отсутствие рефлюксов в просвет пищевода

Отсутствие желаемых результатов лечения у ряда больных связано с ошибочной диагностикой функциональной изжоги, не отличимой по клиническим ощущениям от проявления ГЭРБ. Возникшие вследствие растяжения мышц пищевода симптомы ГЭРБ могут не зависеть от наличия кислоты в просвете пищевода или усиливаться в ее присутствии . У некоторых больных развивается сенсибилизация механорецепторов в ответ на растяжение; в таких случаях симптомы могут появляться в ответ на продвижение болюса пищи или рефлюкс газа, т. е. формируется функциональное расстройство пищевода - «функциональная изжога» . Кроме того, стимуляция механорецепторов является триггером вагально-опосредованной рефлекторной дуги с индукцией бронхоспазма, кашля или других экстрапищеводных рецепторов . Внедрение в клиническую практику импеданс-рН-метрии показало, что в половине случаев наличие симптомов у этих больных не связано с рефлюксами любой природы, т.е. не является феноменом рефрактерности к ИПП . Хотя основа для формирования данных симптомов не известна, существует обоснованное предположение, что патофизиология процесса связана с висцеральной гиперчувствительностью и нарушениями модуляции болевых импульсов в центральной нервной системе, часто сопровождающимися развитием психологической коморбидности .

Гиперчувствительность пищевода к нормальному содержанию кислоты в его просвете

У части пациентов с отсутствием изменений при выполнении эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нормальной экспозицией кислоты в просвете пищевода отмечена строгая корреляция между физиологическими рефлюксами и наличием симптомов ГЭРБ . Феномен этот не раскрыт, предполагается участие сенсибилизированных к малому количеству кислоты рецепторов слизистой оболочки пищевода, т. е. развитие у пациентов висцеральной гиперчувствительности. В качестве кандидатов на роль таких рецепторов рассматриваются кислоточувствительный рецептор, относящийся к классу катионных каналов с меняющимся потенциалом , и ваннилоидный рецептор, локализованный в сенсорных нейронах и отвечающий на стимуляцию кислотой появлением жжения или боли, экспрессия которой увеличивается при развитии эзофагита у больных ГЭРБ .

У пациентов с резистентностью к терапии ИПП может быть повышенная чувствительность пищевода к небольшим изменениям рН в его просвете, обусловленная слабокислотными рефлюксами . В то же время в этих исследованиях обнаружен значительный перекрест между слабокислотными рефлюксными эпизодами, вызывающими и не вызывающими развитие симптомов. В частности, установлено, что у больных, резистентных к назначению ИПП дважды в день, в добавление к проксимальному продвижению рефлюктата, рефлюксы, вызвавшие развитие симптомов, были представлены комбинацией газа и жидкости . Существует несколько потенциальных объяснений связи между проксимальной миграцией рефлюктата и развитием симптомов. Они включают увеличение чувствительности проксимального отдела пищевода в сравнении с дистальным отделом и/или эффект суммации вследствие вовлечения в этот процесс большего количества сенсибилизированных болевых рецепторов при продвижении рефлюктата вдоль пищевода. Пациенты, у которых симптомы ГЭРБ обусловлены воздействием слабокислотных рефлюксов, не имеют увеличенного количества эпизодов рефлюксов, что предполагает развитие гиперчувствительности пищевода к менее кислому рефлюктату . Персистирующий кашель у больных ГЭРБ, принимающих ИПП, может быть обусловлен слабокислотными рефлюксами, как это было установлено при импеданс-рН-метрии .

Прием генериков ИПП с неудовлетворительным качеством

Во многих государствах в целях снижения затрат на терапию органы здравоохранения способствуют продвижению на рынок лекарств генериков - препаратов, содержащих те же, что и в оригинальных препаратах, активные ингредиенты . Такое активное продвижение требует соответствующего контроля стабильности, качества и эффективности генериков. Т. Shimatani и соавт. провели сравнительное исследование оригинального омепразола и трех «брендов» его генериков. Средние уровни внутригастрального рН и процентное отношение времени с рН<4 за 24 ч при назначении всех форм омепразола были выше, чем при плацебо. Однако в ночной период два из трех генериков не оказывали достоверного влияния на уровень кислотной продукции. Эти данные указывают на то, что при выборе в целях терапии конкретного ИПП следует оценивать его эффективность, снижение которой может быть связано со снижением биодоступности, разрушением препарата и другими факторами. В то же время некоторые генерики омепразола практически не отличаются от оригинального препарата и обеспечивают сходный уровень воздействия на париетальные клетки . Так, назначение омеза по 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней обусловило достоверно значимое снижение кислотообразующей функции желудка, что, в свою очередь, привело к уменьшению показателей кислотной экспозиции в пищеводе больных ГЭРБ. Использование других генериков омепразола не привело к достоверно значимому изменению кислотообразования в желудке и соответственно к снижению кислотной экспозиции в пищеводе .

Итак, ИПП, воздействуя на кислотные помпы париетальных клеток, приводят к увеличению количества некислотных рефлюксов. Комбинированная технология импеданс-рН-метрии позволяет обнаруживать эти рефлюксы (газ, жидкость, смешанный состав рефлюктата со слабокислым или слабощелочным характером), способствует выявлению пациентов, у которых, несмотря на прием ИПП и отсутствие кислотных рефлюксов при проведении традиционной рН-метрии, сохраняются или появляются новые симптомы ГЭРБ. Причиной сохранения (появления) симптомов у некоторых пациентов является рефлюкс некислотного материала (жидкого, газообразного или смешанного состава) в просвет пищевода при условии повышения висцеральной чувствительности органа. Такого рода рефлюксы вызываются ПРНПС, гипотензивным НПС, ГПОД с формированием в грыжевом мешке «кислотного кармана» или воздействием комбинации этих факторов. ИПП не препятствуют развитию рефлюксов, так как не уменьшают количество спонтанных расслаблений НПС, а лишь увеличивают рН желудочного сока. Поскольку большинство пациентов имеют нормальное висцеральное восприятие, то увеличение пропорции слабокислотных рефлюксов при назначении ИПП не вызывает развитие симптомов, что рассматривается как положительный результат терапии. У больных с нарушением висцерального восприятия и/или увеличением миграции рефлюктата в проксимальном направлении слабокислотные рефлюксы вызывают развитие симптомов, что рассматривается как проявление резистентности к терапии ИПП.

Диагностический алгоритм и ведение пациентов с рефрактерностью к ИПП

В случае персистирования симптомов ГЭРБ при проведении терапии ИПП первоначально необходимо убедиться в правильности установленного диагноза. Если диагноз ГЭРБ основывался только на выявлении симптомов, то больному следует провести обследование, включающее эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и импеданс-рН-мониторирование просвета пищевода (см. рисунок).

Пациенты с развившейся рефрактерностью к терапии должны быть подвергнуты тщательному расспросу, проведение которого должно включать выяснение режима дозирования ИПП, времени их приема и связи с приемом пищи. Если больной придерживался рекомендуемого режима (употребление ИПП один раз в день) и соблюдались остальные условия (прием препарата в зависимости от времени приема пищи), то следует предложить ему удвоить дозу и/или разделить ее на две части - перед завтраком и перед ужином . Прием ИПП дважды в день ассоциирован с лучшим фармакодинамическим эффектом, поскольку антисекреторное действие является в этих условиях более устойчивым в течение 24 ч, особенно в ночное время . Увеличение дозы ИПП дает положительный эффект у больных с рефрактерностью к терапии в 25% случаев ; этот подход особенно эффективен у больных с НЭРБ, имеющих гиперчувствительность пищевода к кислотному стимулу .

Подход к диагностике и лечению больных с симптомами ГЭРБ, рефрактерной к проводимой терапии ИПП .

После исключения патологии, не связанной с поражением пищеварительной системы, и выяснения приверженности к терапии должна быть проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией. В случае если результаты эндоскопии указывают на наличие патологии, предполагается этиология, связанная с поражением пищевода рефлюксным содержимым или не связанная с гастроэзофагеальными рефлюксами. Если результаты ЭГДС не обнаруживают никаких изменений, для исследования характера рефлюктата проводится импеданс-рН-метрия и рассматривается необходимость проведения манометрии пищевода. Если импеданс-рН-метрия пищевода подтверждает наличие избыточной продукции кислоты в просвете пищевода или наличие некислотных рефлюксов, а пациент является рефрактерным к проведению терапии ИПП, возможно или интенсифицировать медикаментозную терапию, или рассматривается необходимость хирургического лечения. В случае нормального количества кислоты в пищеводе, но строгой корреляции между симптомами и эпизодами физиологического рефлюкса, диагностируется гиперчувствительность пищевода. Если в просвете пищевода количество рефлюксов в пределах физиологической нормы и корреляция с симптомами отсутствует, у больного диагностируется функциональная изжога. В последних двух ситуациях обычно назначаются висцеральные анальгетики

Применение 24-часовой импеданс-рН-метрии позволяет идентифицировать кислотные и некислотные рефлюксы и может, таким образом, быть полезным методом диагностики причин развития рефрактерности к терапии ИПП . В этой связи слабокислотные рефлюксы, появление которых коррелирует с персистенцией симптомов у больных, получающих ИПП, ответственны за развитие феномена рефрактерности . Указанной категории пациентов рекомендуется проведение антирефлюксных хирургических операций, успешное выполнение которых обусловливает контролирование как кислотных, так и некислотных рефлюксов . Импеданс-рН-метрия дает возможность выделить среди пациентов с рефрактерностью к терапии ИПП субгруппу больных с функциональной изжогой, у которых симптомы исчезают после назначения висцеральных анальгетиков или центральных модуляторов болевой чувствительности, а также дифференцировать лиц, нуждающихся в медикаментозной терапии или хирургической коррекции .

Баклофен - агонист GABAB-рецепторов снижает количество ПРНПС и дуоденогастральных рефлюксов и соответственно редуцирует симптомы, персистирующие во время приема ИПП . К сожалению, побочные эффекты баклофена центрального происхождения ограничивают его применение у большинства пациентов.

Определенные надежды связаны с внедрением в клиническую практику агонистов GABAB-рецепторов периферического действия, практически лишенных побочных эффектов .

Сукралфат, связывая желчные кислоты и соли , улучшает состояние слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ, резистентных к проведению терапии,что позволяет рассматривать этот препарат как средство преодоления рефрактерности . Прокинетики уменьшают проявления ДГПР посредством увеличения опорожнения желудка и, следовательно, могут рассматриваться как средства для лечения больных, резистентных к терапии ИПП, у которых механизм генерации симптомов обусловлен рефлюксами желчного содержимого .

Таким образом, диагностика причин развития рефрактерности больных ГЭРБ к терапии ИПП позволяет оптимизировать подходы к ее преодолению, выбрав адекватный путь коррекции.

Многим знакомы неприятные ощущения изжоги, отрыжки после еды, боли в животе или чуть выше после обильной праздничной трапезы. Можно ли их игнорировать или они являются признаком серьезного заболевания?

ГЭРБ – что это такое?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – заболевание, вызванное частым забросом (рефлюксом) полупереваренной пищи из желудка или тонкого кишечника в пищевод. При этом слизистая оболочка последнего раздражается агрессивными пищеварительными компонентами (соляной кислотой, ферментами, желчью, панкреатическим соком), возникает её воспаление и неприятные субъективные симптомы.

Точную распространенность заболевания установить до сих пор не удалось. Ведь основное его проявление – изжога – встречается с той или иной периодичностью как среди взрослых, так и у детей. А тяжесть и острота процесса не коррелируют с интенсивностью симптомов. Это означает, что больной с серьезным повреждением пищевода может вообще не испытывать никакого дискомфорта, не иметь жалоб и не обращаться за медицинской помощью.

Причины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Повреждение слизистой оболочки происходит благодаря нескольким факторам:

• ослабление анатомического антирефлюксного барьера;
• уменьшение способности пищевода быстро эвакуировать пищу в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта;
• снижение защитных свойств выстилки пищевода (выработка слизи, щелочных составляющих);
• та или иная болезнь желудка с избыточной выработкой соляной кислоты, заброс желчи из кишечника вверх по пищеварительной системе.

Природа предусмотрела множество приспособлений, защищающих от этого заболевания. Пищевод «впадает» в желудок под углом, его охватывают связки и мышечные волокна диафрагмы, чтобы он был плотно фиксирован. Изнутри слизистая оболочка имеет специальную складку, выполняющую роль клапана, не пропускающего желудочное содержимое вверх. Кроме того, газовый пузырь расположен в желудке именно таким образом, чтобы не происходило заброса пищи.

У здорового человека мышечное кольцо, окружающее переход пищевода в желудок, открывается лишь изредка на несколько секунд, чтобы выпустить избыток заглоченного воздуха. Гастроэзофагеальный рефлюкс – это не выход воздуха, а именно заброс жидкого содержимого, в норме его быть не должно. Защитные механизмы выходят из строя по различным причинам.

• Избыток в питании продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, шоколад, кока-кола), цитрусовых, томатов, алкогольных и газированных напитков, жирных блюд.
• Торопливая и обильная трапеза, при которой заглатываются большие объемы воздуха.
• Курение.
• Некоторые препараты: спазмолитики (Но-шпа, Папаверин), обезболивающие, нитраты, антагонисты кальция.
• Поражение блуждающего нерва (например, при сахарном диабете или после хирургического рассечения).
• Нарушение химической регуляции функции пищеварительной системы (избыточная выработка глюкагона, соматостатина, холецистокинина или других веществ).
• Другие заболевания – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод, склеродермия.
• Состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления: беременность, избыточный вес, хронические запоры, метеоризм, асцит, длительный кашель, регулярный подъем тяжестей.

Симптомы ГЭРБ

Ощущения больного могут варьироваться от полного отсутствия признаков заболевания до мучительных болей, напоминающих сердечные. Возможно любое сочетание симптомов.

• Изжога – жжение за грудиной, возникающее при контакте слизистой оболочки пищевода с кислым содержимым желудка. Как правило, появляется и у здоровых людей, если сразу после еды прилечь.
• Отрыжка воздухом и срыгивание пищи, усиливающиеся после погрешности в диете.
• Боль за грудиной, распространяющаяся на шею, челюсть, плечо, межлопаточную область, левую половину грудной клетки. Ощущения могут очень напоминать боли при стенокардии.
• Затрудненное или болезненное глотание пищи, ощущение «комка» в пищеводе.
• Возможна навязчивая икота, изредка рвота, которая обычно является симптомом болезней желудка или кишечника.

Выделяют так называемые внепищеводные симптомы – признаки болезни, связанные с вовлечением в заболевание других органов. Так, содержимое желудка может забрасываться достаточно высоко, вплоть до ротовой полости, и оказываться в дыхательных путях. В этом случае появляется сухость и першение в горле, осиплость голоса, душит кашель. Если во время ночного сна происходит затекание пищеварительных соков далеко в дыхательные пути, развиваются бронхит или пневмония.

Классификация ГЭРБ

По результатам дополнительного обследования различают:

• неэрозивную рефлюксную болезнь (нет видимого изменения пищевода),
• ГЭРБ с эзофагитом (воспалением слизистой оболочки пищевода, вызванным регулярным забросом из желудка).

В зависимости от объема пострадавших тканей выделяют 4 степени заболевания, от А до D.

Подтверждение диагноза

Чтобы отличить ГЭРБ от других заболеваний, лечащий доктор назначит обследование.

1. ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) – осмотр пищевода, желудка и части двенадцатиперстной кишки с помощью специальной камеры. При этом обязательно берется биопсия измененных участков (небольшой фрагмент тканей иссекается и осматривается под микроскопом).
2. Рентгенологическое исследование позволяет хорошо рассмотреть контуры пищевода и выявить имеющиеся анатомические аномалии.
3. Суточная рН-метрия – 24-часовое мониторирование кислотности пищевода. Дает возможность судить о частоте рефлюксов и их интенсивности.
4. Сцинтиграфия пищевода помогает оценить скорость эвакуации контрастного вещества (и, соответственно, пищи) вниз по желудочно-кишечному тракту.
5. Манометрия измеряет силу мышечного кольца, окружающего место впадения пищевода в желудок.
6. Импедансометрия пищевода позволяет оценить интенсивность и направление перистальтики (проталкивающих мышечных сокращений).

Не обязательно, что обратившийся за помощью пройдет все перечисленные процедуры. В зависимости от проявлений болезни может быть назначена лишь часть из них и какие-либо другие.

Нужно ли лечить гэстроэзофагальный рефлюкс?

Даже если нет неприятных симптомов, заболевание нужно лечить, так как оно грозит серьезными осложнениями. Пептические язвы – крупные и глубокие дефекты стенки пищевода, возникающие из-за постоянного воздействия агрессивных веществ. Язвы могут пронизывать стенку насквозь, вызывать воспаление в окружающих тканях. Лечение таких обширных воспалений – сложное и длительное и обязательно требует госпитализации в стационар.

Кровотечения возникают, если на пути формирующейся язвы встретился кровеносный сосуд, а пищевод окружает несколько крупных широких вен. Кровотечение может быть очень интенсивным и быстро привести к гибели. Стриктуры – прочные соединительнотканные рубцы на месте хронического воспаления. Они изменяют форму пищевода, сужают его просвет, ощутимо затрудняют глотание даже жидкостей.

Пищевод Барретта – заболевание, при котором слизистая оболочка пищевода меняет свой эпителий на желудочный или кишечный. Является предраковым состоянием.

Лечение ГЭРБ

Как и при любом хроническом заболевании, при обнаружении ГЭРБ важно скорректировать образ жизни. Иначе вылечить рефлюкс лекарствами не удастся, а временные промежутки между обострениями будут короткими.

• Исключите возможное повышение внутрибрюшного давления – поднятие тяжестей, тугие ремни, пояса и корсеты.
• Спите на высоком изголовье.
• Избегайте перееданий, особенно в вечернее время. Самый поздний прием пищи должен быть за 3 часа до ночного сна.
• После трапезы не ложитесь и не наклоняйтесь. Старайтесь находиться в вертикальном положении и не сутультесь. Идеальны небольшие пешие прогулки в течение 30 минут.
• Придерживайтесь диеты при ГЭРБ. Откажитесь от жирных продуктов (цельного молока, сливок, свинины, утки, баранины). Избегайте кофеинсодержащих и газированных напитков. Не употребляйте алкоголь. Сократите количество цитрусовых, томатов, лука, чеснока и жареных блюд в меню. Не злоупотребляйте бобовыми, белой капустой и черным хлебом – они увеличивают газообразование.
• Обсудите с лечащим врачом все препараты, которые вы регулярно принимаете.
• Откажитесь от курения.
• Контролируйте массу тела.

Помимо этих мер доктор расскажет, как лечить болезнь лекарственными препаратами. Они помогут наладить пассаж пищи в желудочно-кишечном тракте в направлении сверху вниз, снизят содержание соляной кислоты в желудочном соке, ускорят заживление уже имеющихся дефектов. В неосложненных случаях хирургическое лечение обычно не требуется.

Лечение народными средствами

В составе комплексной терапии используют лечение травами, ускоряющими заживление дефектов эпителия и снижающими кислотность желудочного сока.

Смешать 6 ст.л. сухих листьев подорожника, 1 ст.л. цветков ромашки и 4 ст.л. травы зверобоя. Полученный сухой сбор залить 1 л кипятка и выдержать на медленном огне четверть часа. Отвару дать настояться, остудить и процедить. Употреблять по 1 ст.л. готового лекарства за полчаса до еды трижды в день.

1 ст.л. сушеной травы золототысячника заливают 500 мл кипятка, герметично закрывают, укутывают в полотенце и настаивают не менее получаса. Лечебный настой принимают по 1/4 стакана утром и вечером.

Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением! Без контроля специалиста народные методы могут быть не только бесполезны, но и опасны для здоровья!