Янишевский с н воен мед академия

По словам профессора Станислава Янишевского, ежегодно около 500 тысяч россиян страдают от инсульта - это те, о которых знают врачи. При этом, почти в три раза больше случается мелких инсультов, о которых могут не подозревать даже сами пациенты. А именно с поражением мелких сосудов связаны многие возрастные деменции, слабоумие.

Между таблеткой и капельницей: выбирайте таблетку

Как рассказал представитель ВМА, все, что происходит с нашими сосудами - это реакция на различное воздействие. Даже обычные капельницы, которые пациенты нередко сами просят сделать им, повреждают сосуды - каждый укол образует на стенке сосуда маленький рубчик. Поэтому, если есть возможность, лучше отдавать предпочтение таблеткам: «Это миф, что все препараты тяжело воздействуют на желудок. Зачастую дозы лекарств, которые принимаются внутрь, меньше, тех, которые вводятся внутривенно», - сказал Станислав Янишевский.

Что делает артериальное давление с сосудами

Сосуды также реагируют на артериальное давление. В одном случае мышечные клетки, из которых состоят стенки сосудов, будут реагировать энергично и становиться от этого толще, расширяясь внутрь и уменьшая сосудистый просвет. Это нормальный процесс изменения сосудов человека с возрастом. В другом, мышечные клетки не будут выдерживать это давление и начнут деградировать. Тогда сосуды становятся шире, но этот вариант развития событий не лучше первого. У таких людей невысокое давление, при этом медленный кровоток, от чего они тоже чувствуют себя плохо. Для них необходимо определенное лечение, которое нормализует скорость циркуляции крови.

Говоря об артериальной гипертензии как о факторе риска развития заболеваний сосудов, Станислав Янишевский привел данные некоторых исследований, которые показали, что давление прямо пропорционально уровню дохода и обратно пропорционально - уровню образования. Чем выше доход - тем выше давление, чем лучше человек учился - тем давление у него ниже. Как можно повлиять на давление? К примеру, можно убрать из своего ежедневного рациона всего 2 грамма соли - это позволит уменьшить давление на 4 мм ртутного столба.

Как влияет на сосуды избавление от факторов риска

Похудение на 5-10 кг уменьшит артериальное давление на 10-15 мм. В то же время, по словам доктора, вопрос веса - непростой. Вреден как лишний вес, так и слишком маленький. Если человек с годами не набирает вес, это говорит о малом количестве инсулина в организме. Много инсулина - это сахарный диабет, который тоже относится к факторам риска развития инсультов, недостаток этого гормона приводит к дегенеративным заболеваниям сосудов.

Отказ от курения уменьшает риск развития инсульта на 20%.

Для профилактики болезни необходима и физическая нагрузка - достаточно трех 40-минутных занятий физкультурой в неделю.

Несмотря на расхожее утверждение, что на ночь есть нельзя, врач ВМА рассказал, как можно обходить этот запрет. Главное правило - выбирать нужные продукты. Диабетологи, к примеру, разрешают своим пациентам в это время суток немного фруктов и орехов, крекеры из цельного зерна, нежирные мюсли с нежирным йогуртом, овсянку с миндальным молоком (его можно заменить соевым), цельнозерновой хлеб с тонкими ломтиками курицы. При этом в «ночном» рационе обязательно надо исключить красное мясо, содержащее много белка и жира, легкие углеводы, кофеин и большие порции еды за 3-4 часа до сна.

Многие думают, что спиртные напитки разрешаются при сосудистых заболеваниях. Станислав Янишевский говорит, что, действительно, очень маленькую дозу алкоголя врачи не то что разрешают, а, скорее, не запрещают при сосудистых заболеваниях. Например, мужчины могут позволить себе 40 грамм крепкого спиртного, женщины - всего 20 грамм. Спорность алкогольного вопроса медики видят в другом - сможет ли пациент ограничиться этой - допустимой нормой?

Когда не надо идти к неврологу

Как рассказал профессор, зачастую пациенты отправляются к неврологам не по адресу. Так, к ним обращаются люди с болями в спине, хотя три четверти из них должны идти к ревматологу или ортопеду. К неврологам идут и при головокружениях, думая, что они связаны с нарушениями мозгового кровообращения. На самом деле, говорит доктор Янишевский, половина из них далеки от сосудистых проблем - у таких пациентов поражен вестибулярный аппарат, и им могут помочь лор-врачи.

Доктор Питер

Чтобы сузить результаты поисковой выдачи, можно уточнить запрос, указав поля, по которым производить поиск. Список полей представлен выше. Например:

Можно искать по нескольким полям одновременно:

Логически операторы

По умолчанию используется оператор AND .
Оператор AND означает, что документ должен соответствовать всем элементам в группе:

исследование разработка

Оператор OR означает, что документ должен соответствовать одному из значений в группе:

исследование OR разработка

Оператор NOT исключает документы, содержащие данный элемент:

исследование NOT разработка

Тип поиска

При написании запроса можно указывать способ, по которому фраза будет искаться. Поддерживается четыре метода: поиск с учетом морфологии, без морфологии, поиск префикса, поиск фразы.
По-умолчанию, поиск производится с учетом морфологии.
Для поиска без морфологии, перед словами в фразе достаточно поставить знак "доллар":

$ исследование $ развития

Для поиска префикса нужно поставить звездочку после запроса:

исследование*

Для поиска фразы нужно заключить запрос в двойные кавычки:

" исследование и разработка"

Поиск по синонимам

Для включения в результаты поиска синонимов слова нужно поставить решётку "# " перед словом или перед выражением в скобках.
В применении к одному слову для него будет найдено до трёх синонимов.
В применении к выражению в скобках к каждому слову будет добавлен синоним, если он был найден.
Не сочетается с поиском без морфологии, поиском по префиксу или поиском по фразе.

# исследование

Группировка

Для того, чтобы сгруппировать поисковые фразы нужно использовать скобки. Это позволяет управлять булевой логикой запроса.
Например, нужно составить запрос: найти документы у которых автор Иванов или Петров, и заглавие содержит слова исследование или разработка:

Приблизительный поиск слова

Для приблизительного поиска нужно поставить тильду "~ " в конце слова из фразы. Например:

бром~

При поиске будут найдены такие слова, как "бром", "ром", "пром" и т.д.
Можно дополнительно указать максимальное количество возможных правок: 0, 1 или 2. Например:

бром~1

По умолчанию допускается 2 правки.

Критерий близости

Для поиска по критерию близости, нужно поставить тильду "~ " в конце фразы. Например, для того, чтобы найти документы со словами исследование и разработка в пределах 2 слов, используйте следующий запрос:

" исследование разработка"~2

Релевантность выражений

Для изменения релевантности отдельных выражений в поиске используйте знак "^ " в конце выражения, после чего укажите уровень релевантности этого выражения по отношению к остальным.
Чем выше уровень, тем более релевантно данное выражение.
Например, в данном выражении слово "исследование" в четыре раза релевантнее слова "разработка":

исследование^4 разработка

По умолчанию, уровень равен 1. Допустимые значения - положительное вещественное число.

Поиск в интервале

Для указания интервала, в котором должно находиться значение какого-то поля, следует указать в скобках граничные значения, разделенные оператором TO .
Будет произведена лексикографическая сортировка.

Такой запрос вернёт результаты с автором, начиная от Иванова и заканчивая Петровым, но Иванов и Петров не будут включены в результат.
Для того, чтобы включить значение в интервал, используйте квадратные скобки. Для исключения значения используйте фигурные скобки.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Янишевский Станислав Николаевич. Поражение головного мозга при сахарном диабете 2 типа (клинико-морфологическое исследование): диссертация... доктора медицинских наук: 14.01.11 / Янишевский Станислав Николаевич;[Место защиты: Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова - Федеральное государственное военное образовательное учреждение ВПО Минобороны России].- Санкт-Петербург, 2014.- 254 с.

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Сахарный диабет 2 типа – важнейшая приоритетная медико-социальная проблема во многих странах мира (Кочемасова Т.В., 2000; Емельянов А.Ю. с соавт., 2008; Одинак М.М. с соавт., 2008; Скоромец А.А. с соавт., 2008; Almdal T. et al., 2004). Количество пациентов, страдающих диабетом 2 типа, стремительно растет. Если 20 лет назад численность больных диабетом в мире не превышала 30 млн. человек, то сейчас их уже 285 млн., т.е. почти в 10 раз больше. Еще более стремительно увеличивается доля населения с так называемым «предиабетом» и метаболическим синдромом. Их численность уже сейчас составляет 344 млн. человек (7,9% населения мира). Между тем, именно из этой группы «условно здоровых» лиц ежегодно на 15% увеличивается количество больных сахарным диабетом 2 типа. Согласно данным международной статистики каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной диабетом, и вновь заболевают 2 человека; ежегодно умирают около 4 млн. больных (Дедов И.И., 2011; Сунцов Ю.И., с соавт., 2011; Bloomgarden T., 2008).

Не менее важная проблема – сосудистые заболевания головного мозга, вследствие их большой распространенности и серьезной тяжести последствий (Акимов Г.А. с соавт., 1990). По данным Всемирной организации здравоохранения от инсультов ежегодно умирают около 5 млн. человек (цит. по: Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006; Jackson C. et al, 2009). Несмотря на устойчивую тенденцию по снижению смертности от мозгового инсульта в развитых странах, в Восточной Европе, в том числе и в России, сохраняются крайне высокие показатели смертности. В структуре общей смертности населения церебральный инсульт занимает второе место и лидирует среди причин инвалидизации (Гусев Е.И., Сквор-цова В.И., Крылов В.В., 2007; Kissela B., 2008). Причем замедление снижения смертности многими авторами связывается именно с высоким распространением факторов риска – артериальной гипертензией, сахарным диабетом, сердечными аритмиями, злоупотреблением алкоголя (Помников В.Г., 2010).

Степень разработанности темы

Сахарный диабет 2 типа является самостоятельным модифицируемым фактором риска хронической кардиоваскулярной и цереброваскуляр-ной патологии (Суслина З.А. с соавт., 2007; Дедов И.И., 2011; Bartnik M., 2004). Среди пациентов с диабетом чаще встречаются когнитивные нарушения (Дамулин И.В. с соавт., 2005; Захаров В.В., 2009; Tiehuis A., 2008). Однако, несмотря на огромное число пациентов с диабетом и инсультом, механизмы, лежащие в основе такой предрасположенности, остаются до конца не изученными. Сосудистые осложнения при сахарном диабете ассоциируются с ремоделированием сосудистой стенки в почечных клубоч-

ках, сетчатке, сосудах кишки (Козлов Г.С., 2009; Парфенова Е.В., 2012; Zunker P., 1996). Диабет-индуцированные изменения морфологии сосудов головного мозга практически нигде не описаны и не систематизированы. Основой диагностики микроангиопатии, являющейся предиктором к развитию когнитивных расстройств, в том числе у больных сахарным диабетом могут быть методы нейровизуализации, в частности магнитно-резонансная томография. Клинический интерес представляет также поиск биохимических маркеров крови, ассоциированных с прогрессирующей макроангиопатией и микроангиопатией у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Противоречивость многих проблем патоморфологии сосудистой стенки продолжает во многом зависеть от недостаточного применения биометрических и математических подходов, позволяющих получать более строгие и логически обоснованные доказательства в пользу тех или иных гипотез и теорий, твердо основывать новые положения, отбрасывать малодостоверные представления и предположения. Количественная оценка морфологических изменений стенки сосудов позволяет обосновать закономерности нарушения гемодинамики при сахарном диабете. В литературе появляются данные об активизации воспалительного процесса у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, особенно у пациентов, страдающих ожирением. Опубликованные различными авторами данные описывают воспалительные изменения как раз в жировой ткани (Alexandraki K., 2006), но данных о морфологии воспалительных реакций вещества головного мозга в литературе нет.

Цель исследования

Установить причины и закономерности структурных и функциональных изменений головного мозга пациентов с сахарным диабетом 2 типа, переносящих ишемический инсульт, для совершенствования диагностики, оценки течения, прогноза диабетической энцефалопатии и построения терапевтических программ.

Задачи исследования

1. Оценить влияние сахарного диабета 2 типа на течение ишеми-

ческих инсультов:

Определить значимость вклада традиционно выделяемых факторов
риска в развитие церебральных осложнений диабета;

оценить клинические проявления макро- и микрососудистых осложнений сахарного диабета 2 типа со стороны центральной нервной системы;

сопоставить данные посмертной МРТ и нейроморфологической картины диффузных и очаговых изменений головного мозга при сахарном диабете 2 типа и дисциркуляторной энцефалопатии без анамнеза нарушения обмена углеводов.

Сравнить возможности восстановления утраченных неврологических функций у пациентов, переносящих ишемический инсульт на фоне сахарного диабета 2 типа, для разных подтипов инсульта.

Определить независимые предикторы смертности, инвалиди-зации, постинсультной зависимости от окружающих у пациентов с мозговым инсультом и сахарным диабетом 2 типа в остром периоде, раннем и позднем восстановительном периоде.

Установить диагностическую и прогностическую значимость методов, определяющих параметры мозгового кровотока, выполненных в начале острейшего периода ишемического инсульта.

Оценить эффективность проводимой терапии по данным инструментальных исследований.

Определить терапевтические цели в стратегии лечения поражений нервной системы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Выявить и изучить морфологические изменения в головном мозге при сахарном диабете 2 типа.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное комплексное обследование пациентов, переносящих различные подтипы ишемического инсульта на фоне сахарного диабета 2 типа и без него, выявлены особенности поражения головного мозга на фоне диабета. У пациентов исследуемых групп определена летальность в остром периоде инсульта и по прошествии года наблюдения, найдены основные закономерности восстановления утраченных функций у пациентов, перенесших инсульт на фоне сахарного диабета 2 типа, определены предикторы неблагоприятного и благоприятного исходов ишемического инсульта на фоне диабета, установлены ультразвуковые признаки развития микроангиопатии в сосудистом русле головного мозга при сахарном диабете. Впервые проведено комплексное морфологическое исследование изменений вещества головного мозга и сосудистой стенки артерий мозга у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, обнаружены признаки воспалительных изменений в виде макрофагально-моноцитарной инфильтрации, выявлена тенденция изменения фенотипа макрофагов с М2-типа, характерного для резидентных макрофагов нервной ткани при обычных условиях, на М1-тип, характеризующийся выраженной воспалительной и повреждающей активностью. Проведен сравнительный анализ изменений в сосудистой стенке при энцефалопатии на фоне сахарного диабета и без него. Выявлено существенное различие в течении дегенеративных процессов в средней и внутренней оболочке сосудистой стенки при сахарном диабете 2 типа, проявляющееся в эшелонированном стенозиро-вании просвета сосудов без образования типичных атеросклеротических бляшек. Показано, что при инсульте на фоне сахарного диабета 2 типа характерно развития очагов глиоцитопении. Получено морфологическое доказательство диффузной аксонопатии в головном мозге, схожее с пораже-

нием периферических нервов при СД2. С целью доказательной базы наличия объективных признаков поражения нервной системы при сахарном диабете применены клинические, ультразвуковые, лучевые и морфологические методы исследований.

Теоретическая и практическая значимость

Показаны различия механизмов повреждения ткани головного мозга у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без него. Определен вклад различных факторов риска в развитие осложнений течения ишемического инсульта при диабете. Обнаружена гетерогенность структуры подтипов ишемиче-ского инсульта в зависимости от наличия у пациента сахарного диабета 2 типа, проявляющаяся в преобладании лакунарного подтипа ишемического инсульта.

Определены возможности ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике церебральной микроангио-патии при сахарном диабете 2 типа. Показано, что комплексное использование лабораторных методов исследования содержания фибриногена, ли-попротеидов низкой плотности, глюкозы крови, а также данных, полученных при магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплеро-графии повышает точность диагностики осложнений со стороны системы микроциркуляции при диабете. Наличие микроангиопатии, в свою очередь, влияет на исходы перенесенного ишемического инсульта.

Показано, что когнитивные нарушения у пациентов с инсультом и сахарным диабетом 2 типа развиваются раньше, чем в популяции пациентов без диабета. Определены сроки развития когнитивных нарушений, что позволит вовремя начинать профилактические мероприятия, направленные на сохранение интеллектуальных функций у пациентов с сахарным диабетом.

Выявлено развитие воспалительных изменений в ткани мозга при сахарном диабете 2 типа, проявляющееся увеличением числа резидентных макрофагов, сменой фенотипа макрофагов с преимущественно М2-типа, характеризующегося саногенетической направленностью на М1-тип, типичного для процессов воспалительного повреждения.

Показано, что изменения сосудистой стенки прецеребральных и церебральных артерий при диабете носят особый характер, отличный от дегенеративно-дилатационного поражения. Это проявляется в виде выраженной гиперплазии соединительной ткани интимы, приводящей со временем к эшелонированному сужению внутреннего просвета мозговых артерий и выраженной хронической гипоксии ткани мозга. Учитывая, что при данном варианте изменений сосудистой стенки артериальная гипер-тензия кроме патологического может иметь компенсаторный характер, применение антигипертензивной терапии характеризуется рядом особенностей: не следует у пациентов с сахарным диабетом добиваться быстрого снижения артериального давления до целевых цифр, так как в данном слу-

чае на фоне усиливающейся гипоксии будут быстрее развиваться когни
тивные нарушения. Группы антигипертензивных препаратов должны вы
бираться с учетом воздействия на активированную ренин-
ангиотензиновую и альдостероновую систему, а также быть максимально
метаболически нейтральными, для уменьшения риска повышения секре
ции инсулина.

Обнаружена гетерогенность изменений ткани головного мозга при сахарном диабете 2 типа. Показано, что кроме очагов глиоза при инсульте на фоне диабета характерно развитие очагов элективного некроза и микрополостных образований, которые выявляются при магнитно-резонансной томографии в Т2-взвешенном режиме и особенно при FLAIR режиме.

Определена природа развития так называемых амилоидных телец, которые в большом количестве определялись у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при микроскопических исследованиях секционного материала головного мозга. По данным световой и электронной микроскопии следует считать, что амилоидные тельца представляют собой белки аксоплазмы, излившейся из поврежденных аксонов и претерпевшие значительные модификации, которые повлекли за собой выраженные изменения их тинктори-альных свойств.

Положения, выносимые на защиту

Сахарный диабет 2 типа является независимым фактором риска развития цереброваскулярной болезни. При этом развитие поражения вещества головного мозга имеет отличия от дисциркуляторной энцефалопатии без нарушения обмена углеводов.

В основе поражения головного мозга при сахарном диабете 2 типа лежат несколько патогенетических факторов: макро- и микроангиопа-тия, определяющие хроническое гипоксическое состояние, нарушение структур гематоэнцефалического барьера, экспрессия макрофагаль-но/микроглиальной реакции в ткани головного мозга, проникновение в ткань мозга иммунокомпетентных клеток моноцитарного ряда, смена М2 фенотипа макрофагов на М1 фенотип.

Наличие сахарного диабета 2 типа влияет на структуру развития подтипов ишемического инсульта. Чаще при диабете развивается лакунар-ный подтип инсульта. Риск развития атеротромботического подтипа инсульта не зависит от наличия диабета.

Выживаемость пациентов с сахарным диабетом 2 типа в течение острого периода инсульта зависит от подтипа инсульта. При атеротромбо-тическом подтипе прогноз неблагоприятный вне зависимости от наличия диабета.

В основе морфологических изменений головного мозга при сахарном диабете лежат процессы первичной нейродегенерации за счет гли-козилирования белков, и вторичной нейродегенерации за счет выраженного макрофаг-зависимого воспаления и хронической циркуляторной гипоксии.

инструментальное обследование 557 пациентов, перенесших ишемический инсульт на фоне сахарного диабета 2 типа или без него, с использованием неврологического, инструментального и нейропсихологического обследований. В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка результатов методов нейровизуализации, ультразвуковых методов исследования мозгового кровотока, проведено нейропсихологическое обследование пациентов, включенных в исследуемые группы. Автор принимал непосредственное участие в сборе материала для патоморфологического исследования головного мозга от 27 умерших в результате сосудистых осложнений на фоне сахарного диабета 2 типа. Соискателем был проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Апробация работы

Основные результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Инсульт, как глобальная проблема XXI века» (Санкт-Петербург, 2011), на 11 Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), на 19 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества неврологов (Санкт-Петербург, 2012), на III ежегодной Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы цереброваскулярной патологии» (Кемерово, 2013), на XIII, XIV, XV Российских научно-практических конференциях «Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013), на Конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ совместно с выездным Президиумом Всероссийского Общества Неврологов с международным участием «Инновации в клинической неврологии в 2012 году» (Санкт-Петербург, 2012), на 22nd Meeting of the European Neurologist Society (Прага, Чехия, 2012), на I межрегиональной научно-практической конференции «Достижения нейронаук: теория и практика» (Нижний Новгород, 2013), на школе неврологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2013), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической неврологии и доказательная медицина» (Курск, 2013), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней (терапия полиморбидного больного)» (Санкт-Петербург, 2013), на заседании Санкт-Петербургского общества морфологов (патологоанатомов) (Санкт-Петербург. 2013), на 14 межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» с обсуждением смежных вопросов неврологии, психологии и педагогики (Новосибирск, 2013), на III

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической неврологии и психиатрии» (Нижний Новгород, 2013), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Спорные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2013), на XV Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней, общей терапии №2, патологической анатомии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (протокол №16 от 14.01.2014 г.).

Публикации

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечивается репрезентативностью выборок, использованием комплекса валидных методов изучения, адекватных цели и задачам исследования, корректным применением современных медико-статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах нервных болезней и патологической анатомии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ со слушателями подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения цереброваскулярной патологии.