Переломы костей у детей. Перелом ноги у ребенка – что делать и как лечить? Сколько заживают переломы у детей

Анатомические особенности строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста. Известно, что дети младшего возраста часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следовательно, ослаблением силы удара при падении. Детские кости тоньше и менее прочные, но они эластичнее, чем кости взрослого. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует как бы футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме. Сохранению целости кости способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома кости, с другой, - кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, обусловливают следующие типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу зеленой ветви или ивового прута объясняются гибкостью костей у детей. Этот вид перелома наблюдается особенно часто при повреждении диафизов предплечья. При этом кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру. Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется. Возникают эти повреждения при действии силы вдоль продольной оси кости. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени; смещение кости в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Они встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 14.1).

Эпифизеолиз возникает чаще в результате прямого действия силы на эпифиз и по механизму травмы подобен вывихам у взрослых, в детском возрасте наблюдающимся редко. Это объясняется анатомическими особенностями костей и связочного аппарата суставов, причем имеет существенное значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости: например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава. Здесь при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза болыпеберцовой кости по эпифизарному хрящу. Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером этого вида повреждения может служить смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кссти. При полных переломах костей конечностей со смещением костных отломков клинические проявления практически ничем не отличаются от таковой у взрослых. В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить правильный диагноз.

Особенностью переломов костей у ребенка является повышение температуры тела в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

У детей трудно диагностировать поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает также при эпифизеолизах у новорожденных и детей грудного возраста, так как даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости. Ошибки в диагностике чаще наблюдаются при переломах у детей младшего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7-10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома.

Ведущим принципом является консервативный метод лечения (94 %) . В большинстве случаев накладывают фиксирующую повязку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применя ю т, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькманна, пролежни и даже некроз конечности).

В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (раз в неделю) за положением костных отломков, так как возможно вторичное смещение костных фрагментов. Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение. Последнее применяется у детей старше 3 лет. Благодаря вытяжению устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При переломах костей со смещением отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы. В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с радиационной защитой больного и медицинского персонала. Максимальное экранирование и минимальная экспозиция позволяет выполнить репозицию под визуальным контролем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию производят под местной или проводниковой анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2 % раствора новокаина (из расчета 1 мл на один год жизни ребенка). При выборе метода лечения детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов оставшихся смещений в процессе роста. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) по мере роста ребенка может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз (рис. 14.2). Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине - почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений. При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано в следующих случаях: 1) при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента; 2) при двуили трехкратной попытке закрытой репозиции, если оставшееся смещение относится к категории недопустимого; 3) при интерпозиции мягких тканей между отломками; 4) при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей; 5) при неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава; 6) при патологических переломах.

Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном простыми методами остеосинтеза. Сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных ко стей.

При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах костей, ложных суставах посттравматической этиологии широко используют компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей более короткие, чем у взрослых. У детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, а также при открытых повреждениях сроки иммобилизации удлиняются, так как репаративные процессы в указанных случаях замедлены (табл. 14.1).

При недостаточной продолжительности фиксации и ранней нагрузке возможны вторичное смещение костных отломков и повторный перелом. Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, интерпозиции мягких тканей и при повторных переломах на одном и том же уровне.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано в основном детям с внутри- и околосуставными переломами, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Дети, перенесшие повреждение вблизи эпиметафизарной зоны, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (до 1,5-2 лет), так как при травме не исключается возможность повреждения ростковой зоны, что может в последующем привести к деформации конечности (посттравматическая деформация типа Маделунга, варусное или вальгусное отклонение оси конечности, укорочение сегмента и т. п.).

Родовые повреждения

К родовой травме относятся повреждения, полученные во время родового акта, а также при оказании ручного пособия и оживлении ребенка, родившегося в асфиксии. Чаще у новорожденных наблюдаются переломы ключицы, переломы бедренной и плечевой костей, повреждения черепа и мозга. Крайне редко встречаются переломы костей предплечья и голени.

Перелом ключицы. У новорожденных перелом ключицы встречается наиболее часто и обусловлен обычно патологическими родами. Повреждение возможно при самопроизвольных родах в головном предлежании, узком тазе, раннем отхождении вод и пр. Перелом, как правило, локализуется в средней трети диафиза и может быть полным или неполным (поднадкостничным). В области перелома отмечается незначительная припухлость за счет отека, гематомы, смещения отломков и патологической подвижности. При полных переломах ребенок держит руку в вынужденном положении и не двигает ею, что дает повод ошибочно поставить диагноз паралича типа Эрба вследствие повреждения плечевого сплетения. Наиболее постоянным признаком перелома ключицы у новорожденных является крепитация отломков. При поднадкостничных переломах нередко диагноз ставят к концу 1-й недели жизни ребенка, когда появляется большая мозоль в области ключицы.

Переломы плечевой и бедренной костей. Такие переломы являются следствием акушерских пособий при ножном или тазовом предлежании плода. Типичная локализация - в средней трети диафиза трубчатой кости; по плоскости перелом проходит в поперечном или косом направлении. Травматические эпифизеолизы проксимальных и дистальных концов плечевой и бедренной костей встречаются редко. Это обстоятельство, а также то, что рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения, нередко приводят к несвоевременной диагностике указанных повреждений. При диафизарных переломах плечевой и бедренной костей с полным смещением костных отломков отмечаются патологическая подвижность на уровне перелома, деформация, травматическая припухлость и крепитация. Любая манипуляция причиняет боль ребенку. Переломы бедренной кости характеризуются рядом особенностей: ножка находится в типичном для новорожденного положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу вследствие физиологической гипертонии мышц-сгибателей. Рентгенография уточняет диагноз.

Существует несколько методов лечения новорожденных с диафизарными переломами плечевой и бедренной костей. При переломе плечевой кости осуществляют иммобилизацию конечности сроком на 10-14 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении или картонной П-образной шиной в положении отведения плеча до 90°. После иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются в ближайшие сроки без дополнительных процедур и манипуляций. При переломе бедренной кости у новорожденных наиболее эффективно вытяжение по Шеде. Срок иммобилизации тот же. При контроле за положением отломков следует учитывать степень допустимого смещения костных фрагментов (смещение по длине до 2-3 см, по ширине - на полный поперечник кости, под углом - не более 25-30°), так как по мере роста произойдут самокоррекция и нивелирование оставшегося смещения; ротационные смещения не устраняются.

Травматические эпифизеолизы у новорожденных имеют типичную картину и выражены тем ярче, чем больше смещены отломки. Родовой эпифизеолиз дистального конца плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого или срединного нерва. Рентгенодиагностика практически невозможна из-за отсутствия костной ткани в области эпифизов, и только к концу 7-10-го дня на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно решить вопрос о характере бывшего перелома. Наиболее типичной ошибкой при данной патологии является то, что диагностируется травматический вывих костей предплечья и производится попытка вправления, которая, естественно, обречена на неудачу. Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции «на глаз» с последующей фиксацией в легкой гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении. В катамнезе может отмечаться варусное отклонение оси предплечья за счет неустраненной в процессе лечения внутренней ротации мыщелка плечевой кости.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра. Для травмы характерны припухлость, значительная боль при движении, возможен кровоподтек. Хорошие результаты при лечении новорожденных с указанным повреждением дает применение шины-распорки. Срок иммобилизации -. 4 нед. При эпифизеолизе дистального конца бедренной кости у новорожденных наблюдаются резкий отек и деформация в области коленного сустава. Во время обследования определяется характерный симптом «щелчка». Рентгенологически выявляется смещение ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости, что облегчает диагностику и позволяет после репозиции проконтролировать положение отломков. Сроки диспансерного наблюдения детей, перенесших родовую травму, зависят от тяжести и локализации повреждения, но уже к концу первого года жизни можно в принципе решить вопрос об исходе травмы, полученной при рождении.

Переломы ключицы

Переломы ключицы относятся к одному из самых частых повреждений костей в детском возрасте и составляют около 15 % от переломов костей конечностей, уступая по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости. У детей перелом ключицы обусловлен непрямой травмой при падении на вытянутую руку, на область плечевого или локтевого сустава. Реже причиной перелома ключицы является прямая травма - непосредственный удар по ключице. На возраст от 2 до 4 лет приходится более 30 % всех переломов ключицы.

При неполных переломах ключицы деформация и смещение минимальные. Функция руки сохранена, ограничено только отведение ее выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боли незначительные, поэтому такие переломы иногда не определяются и диагноз ставят только через 7-14 дней, когда обнаруживается мозоль в виде утолщения на ключице. При переломах с полным смещением отломков диагноз не представляет затруднений. Переломы ключицы хорошо срастаются, а функция восстанавливается полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно. В большинстве случаев для фиксации отломков на весь период лечения вполне достаточно повязки типа Дезо. При переломах с полным смещением у детей старшего возраста необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподнятым наружным отломком ключицы. Это достигается с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльно-гипсовой повязки Кузьминского-Карпенко.

Оперативное лечение применяется крайне редко и показано лишь при угрозе перфорации осколком кожи, травме сосудисто-нервного пучка и интерпозиции мягких тканей.

Переломы лопатки

Переломы лопатки у детей встречаются очень редко. Они возникают в результате прямой травмы (падение на спину, удар, автотравма и др.). Чаще наблюдается перелом шейки лопатки, затем тела и акромиона. Переломы суставной впадины, угла лопатки и клювовидного отростка являются исключением. Смещение отломков почти не бывает.

Характерной чертой переломов лопатки является припухлость, четко отграниченная, повторяющая по форме очертание лопатки (симптом «треугольной подушки» Комолли). Это обусловлено субфасциальным кровоизлиянием над телом лопатки в результате повреждения сосудов, питающих лопатку. Многоосевая рентгенография уточняет диагноз. Лечение состоит в иммобилизации в повязке типа Дезо.

Переломы ребер

Благодаря высокой эластичности реберного каркаса переломы ребер нехарактерны для детей. Они наблюдаются при значительной силе травмирующего агента (падение с высоты, транспортная травма и т. п.).

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений и данных рентгенологического исследования. Ребенок точно указывает место повреждения. Неосторожные движения усиливают боль. Отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни усиления болей. Сдавление грудной клетки во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует прибегать к пальпации при отрицательной реакции больного.

Лечение больных с неосложненными переломами ребер состоит в межреберной новокаиновой блокаде по паравертебральной линии на стороне поражения, анестезии перелома 1-2 % раствором новокаина и инъекции 1 % раствора пантопона в возрастной дозировке (0,1 мл на год жизни ребенка, но не более 1 мл).

При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду на стороне поражения по Вишневскому. Иммобилизации не требуется, так как тугое бинтование грудной клетки ограничивает экскурсию легких, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде плеврита и пневмонии).

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть множественные переломы ребер в сочетании с повреждением внутренних органов. Значительные разрывы легочной ткани и повреждения сосудов сопровождаются сильным кровотечением в плевральную полость, которое приводит к летальному исходу. Так же опасны повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение, развивается эмфизема средостения. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов. При разрывах бронхов, нарастающем гемопневмотораксе, открытой травме показано срочное оперативное вмешательство.

Переломы грудины

Переломы грудины у детей являются редкостью. Они возможны при непосредственном ударе в область грудины. Наиболее типичным местом повреждения является соединение рукоятки грудины с телом. При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Рентгенологическое исследование грудной клетки только в строго боковой проекции позволяет выявить место перелома и степень смещения костного отломка. Эффективны местная анестезия области повреждения, а при явлениях плевропульмонального шока - вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При значительном смещении костных отломков производят закрытую репозицию или, по показаниям, оперативное вмешательство с фиксацией отломков шовным материалом.

Переломы плечевой кости

В зависимости от локализации различают переломы плечевой кости в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы и в области дистального метаэпифиза.

Характерными видами повреждения проксимального конца плечевой кости у детей являются переломы в области хирургической шейки, остеоэпифизеолизы и эпифизеолизы, причем типично смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри. При переломах со смещением костных отломков клиническая картина типична: рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плечевого сустава, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной ямке пальпируется периферический отломок. Рентгенография производится в двух (!) проекциях.

При показаниях репозиция выполняется, как правило, в условиях стационара под общим обезболиванием и периодическим контролем рентгеновского экрана. После репозиции при абдукционных переломах руку фиксируют в среднефизиологическом положении. При аддукционном переломе со смещением отломков не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразно применять метод, разработанный Уитменом и М. В. Громовым. В процессе репозиции один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности, максимально отводя руку кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильном положении, надавливая на их концы (осторожно - сосудисто-нервный пучок!).

Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рис. 14.3). Срок фиксации в гипсовой лонгете - 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14- 15-й день снимают торакобрахиальную повязку, руку переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации 28 дней). На фоне лечебной физкультуры и физиопроцедур движения в плечевом суставе восстанавливаются в ближайшие 2-3 нед. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдаленные сроки может быть вызвано нарушение роста кости в длину. Диспансерное наблюдение осуществляют в течение 1,5-2 лет.

Переломы диафиза плечевой кости у детей встречаются нечасто. Клиническая картина типична. Переломы в средней трети плечевой кости опасны вследствие возможного повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость. Смещение отломков может вызвать травматический парез или, в тяжелых случаях, нарушение целости нерва. В связи с этим все манипуляции при переломе в средней трети диафиза плечевой кости необходимо производить с особой осторожностью. Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости, что дает лучший результат. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, то его устраняют наложением корригирующих тяг. Обращают внимание на правильность оси плечевой кости, ибо смещение костных отломков по длине до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации в процессе роста не устраняются. Переломы дистального конца плечевой кости у детей встречаются часто. Они составляют 64 % от всех переломов плечевой кости. Для диагностики повреждений в области дистального метаэпифиза плечевой кости наиболее удобной является классификация, предложенная Г. А. Баировым в 1960 г. (рис. 14.4).

Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей - не редкость. Плоскость перелома при чрезмыщелковых повреждениях проходит через сустав и сопровождается разрывом суставной сумки и капсульно-связочного аппарата (95 % от всех повреждений). При надмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5 %). Механизм повреждения типичен - падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. Смещение дистального отломка плечевой кости может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном чрез- или надмыщелковом переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи - в радиальную сторону или кнутри - в ульнарную; отмечается также ротация отломка вокруг оси. При значительном смещении может наблюдаться нарушение иннервации в результате травмы локтевого, лучевого Чрезмыщелковые переломы плечевой кости или срединного нерва.

Важно своевременно выявить нарушение периферического кровообращения. Пульс на лучевой и локтевой артериях может отсутствовать по 4 причинам: вследствие посттравматического спазма артериальных сосудов, сдавления артериального сосуда костным отломком или нарастающим отеком и гематомой и разрыва сосудисто-нервного пучка (самое серьезное осложнение). При чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением в подавляющем большинстве случаев применяют консервативное лечение. Закрытую репозицию производят под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем. Введение новокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции по сопоставлению отломков и удержанию их во вправленном положении. После хорошего сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отечными мягкими тканями. После репозиции накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

При значительных отеках, неудаче одномоментной закрытой репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости с грузом от 2 до 3 кг. Если перелом нестабильный (чаще наблюдается при косой плоскости), можно воспользоваться чрескожной фиксацией костных отломков по К. Паппу (диафиксация) или чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами Киршнера по методике Джуде. При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость в открытой репозиции. Операцию производят в крайних случаях: при повторных безуспешных попытках закрытой репозиции, при интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, при открытых и неправильно срастающихся переломах. Среди осложнений, которые возможны при этом виде перелома, следует отметить оссифицирующий миозит и оссификацию суставной сумки. Они наблюдаются у детей, которым производят неоднократные закрытые репозиции, сопровождающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. По мнению Н. Г. Дамье, оссификация суставной сумки чаще всего развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов.

Неустраненные в процессе лечения внутренняя ротация и смещение дистального фрагмента плечевой кости кнутри приводят к варусной деформации локтевого сустава. При отклонении оси предплечья на 15° у девочек и на 20° у мальчиков показана корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости. Ее выполняют не ранее чем через 1-2 года после травмы по методу Баирова-Ульриха (рис. 14.5). Важное значение имеет предварительный расчет объема предполагаемой резекции кости. Производят рентгенографию двух локтевых суставов в строго симметричных проекциях.

Проводят ось плечевой кости и ось костей предплечья. Определяют величину полученного угла а. Измеряют степень физиологического отклонения оси предплечья на здоровой руке - угол /3, прибавляют его значение к величине угла а и таким образом определяют угол предполагаемой резекции кости. Построение угла на контурограмме производят в области дистального метафиза плечевой кости на уровне или несколько ниже вершины ямки локтевого отростка. Стороны клина по величине должны максимально приближаться друг к другу. Этапы оперативного вмешательства представлены на рис. 14.6.

Переломы надмыщелков плечевой кости являются характерными повреждениями для детского возраста (наиболее часто встречается у детей от 8 до 14 лет). Они относятся к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Наиболее часто встречается отрыв медиального надмыщелка плечевой кости. Его смещение связано с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку. Нередко отрыв этого надмыщелка у детей сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе. При разрыве капсульно-связочного аппарата смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава. В подобном случае происходит ущемление апофиза в плечелоктевом сочленении; возможен парез локтевого нерва. Последствия несвоевременной диагностики внедренного в полость сустава оторванного медиального надмыщелка могут быть тяжелыми: нарушение артикуляции в суставе, тугоподвижность, гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функции руки.

Извлечь костно-хрящевой фрагмент из полости сустава можно четырьмя способами: 1) при помощи однозубого крючка (по Н. Г. Дамье); 2) воспроизведением вывиха костей предплечья с последующим повторным вправлением (во время манипуляции отломок может быть извлечен из сустава и репонирован); 3) в процессе оперативного вмешательства; 4) по методу В. А. Андрианова. Способ закрытого извлечения ущемленного медиального надмыщелка плечевой кости из полости локтевого сустава по Андрианову состоит в следующем. Под общим обезболиванием поврежденную руку удерживают в разогнутом положении и вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной стороны. Кисть руки отводят в радиальную сторону для натяжения разгибателей предплечья. Легкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности медиальный надмыщелок выталкивают из сустава, после чего производят репозицию. Если консервативное вправление не удается, показана открытая репозиция с фиксацией медиального надмыщелка. Перелом головчатого возвышения плечевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, перелом эпифиза) является внутрисуставным переломом и наиболее часто встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет. Повреждение сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата, а смещение костного отломка происходит кнаружи и книзу; нередко наблюдается ротация головчатого возвышения до 90° и даже до 180°. В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращен к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение костного отломка зависит, во-первых, от направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющихся к латеральному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей.

При лечении детей с переломом головчатого возвышения плечевой кости надо стремиться к идеальной адаптации костных отломков. Неустраненное смещение костного фрагмента нарушает артикуляцию в плечелучевом сочленении, приводит к развитию псевдоартроза и контрактуре локтевого сустава. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головчатого возвышения с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45-60° производят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (для раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление. Если репозиция не удается, а оставшееся смещение грозит возникновением стойкой деформации и контрактуры, возникает необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации костного фрагмента более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения капсульно-связочного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав. Удобен оперативный доступ к локтевому суставу по Кохеру. После репозиции костные отломки фиксируют двумя перекрещенными спицами Киршнера. Хороший результат достигается с помощью компрессирующего устройства, предложенного В. П. Киселевым и Э. Ф. Самойловичем. Дети, перенесшие указанную травму, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, так как не исключено повреждение ростковой зоны с образованием в поздние сроки деформации.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Поделились

Дети младшего возраста часто падают во время подвижных игр. При этом приходится сталкиваться с различными травмами (порезами и ушибами). Переломы у маленьких пациентов диагностируются значительно реже. Это обусловлено небольшим весом тела, а следовательно, и незначительной силой удара при падении. Кроме того, кости у малышей более гибкие, нежели у взрослых. Вместе с этим у детей могут быть диагностированы переломы, свойственные только младшему возрасту.

Наиболее распространёнными у маленьких пациентов являются травмы рук и ног. При этом около 5% — это повреждения кистей и пальцев рук. Наиболее часто такие травмы случаются у детей, которые только начинают делать первые шаги. Причиной повреждения верхних конечностей может стать неудачное падение.

Ребёнок может получить перелом в процессе подвижной игры

Травмы у детей первого года жизни встречаются достаточно редко. Если у ребёнка, который ещё не ходит и даже не сидит часто диагностируются переломы, не исключено, что пришлось столкнуться с врождённым остеопорозом.

У некоторых младенцев могут быть диагностированы родовые травмы. Наиболее часто приходиться сталкиваться с переломом ключицы у новорождённого из-за узкого таза матери. Фактором риска является также неправильное предлежание плода. Поэтому наблюдение женщины и состояния младенца на последних сроках беременности играет очень важную роль.

Дети имеют особую структуру костной ткани. В связи с этим у ребёнка, который полноценно развивается и не имеет хронических заболеваний, вероятность получить перелом сводится к минимуму. Даже если у маленького пациента диагностирована травма, период реабилитации проходит значительно быстрее, нежели у взрослого. Нередко у детей первых лет жизни выявляются переломы костных выростов, к которым крепятся мышцы. Это отрывы связок и мышц с костными элементами.

Перелом ключицы - частая травма у новорождённых

Перелом у детей младшей и средней группы часто происходит в зоне роста костной ткани, расположенной в непосредственной близости с суставами. Такие травмы чреваты преждевременным закрытием зоны роста, последующей деформацией кости. Вместе с этим, у большинства пациентов происходит самокоррекция остаточных смещений кости, возникших при переломе. Причина - продолжение развития костного аппарата. Однако в некоторых случаях самокоррекция не происходит, возникает вопрос о хирургическом вмешательстве.

Разновидности переломов у пациентов младшего возраста

В зависимости от структуры и прочности кости пациента выделяют следующие формы переломов:

Травматические. Повреждения развиваются вследствие сильного механического воздействия на кость (падение, удар).
Патологические. Такие переломы могут развиваться даже при слабом физическом воздействии и являются следствием определённого заболевания.

Исходя из состояния эпидермиса переломы у детей могут быть:

закрытыми (целостность эпидермиса не нарушена);
открытыми (элементы повреждённой кости нарушают целостность кожных покровов).

Закрытые переломы не являются инфицированными. Открытые переломы имеют первичное микробное загрязнение. Поэтому первая помощь при разных видах травмы существенно отличается.

Перелом может быть закрытым и открытым

В зависимости от типа разобщения отдельных элементов кости выделяют переломы со смещением и без. Для детей младшего и среднего возраста наиболее свойственны поднадкостичные переломы по типу «зелёной веточки». Особенность в том, что повреждённый участок не теряет целостности надкостницы. В большинстве случаев смещение отсутствует. Такая травма часто развивается в области голени или предплечья.

В зависимости от направления линии перелома различают следующие виды травмы:

звездчатые;
поперечные;
продольные;
косые;
винтообразные;
V-образные;
Т-образные.

Виды переломов в соответствии с локализацией - таблица

Причины травм у детей

Основной причиной нарушения целостности костной ткани является сильное механическое воздействие - удар. Однако одно и то же падение может вызвать различные травмы у детей. Один ребёнок отделается ушибом, а другой положительное время будет лечить перелом. К основным факторам риска, способствующим уменьшению прочности кости, можно отнести:

Дефицит кальция. Это вещество является основным строительным материалом для кости. Поэтому детям необходимо употреблять больше продуктов, содержащих кальций (молоко, кефир, творог, мясо и т. д.).
Малоподвижный образ жизни. Чтобы кости были крепкими, ребёнок должен проявлять физическую активность.
Гормональные нарушения. В связи с этим наибольшее количество переломов наблюдается у детей, вступивших в период полового созревания.

Отказ от кисломолочных продуктов - одна из причин частых переломов

Нормальному усвоению кальция могут препятствовать также некоторые хронические заболевания. Обратиться на консультацию к педиатру необходимо, если у ребёнка начали сильно тускнеть и выпадать волосы, стремительно развивается кариес, быстро устаёт спина.

Как распознать перелом

Заподозрить перелом у ребёнка несложно. Сразу же после травмы малыш ощущает резкую боль, плачет. Место повреждения стремительно опухает, приобретает синюшный оттенок. Характерным признаком перелома конечности является её деформация. Кроме того, ребёнок может стать бледным, появляется липкий пот, повышается температура тела до субфебрильных показателей.

Неспецифические симптомы могут наблюдаться при переломах по типу «зелёной веточки». Ребёнок может сохранять двигательную активность, боль будет практически отсутствовать. Зачастую уточнить наличие перелома удаётся лишь с помощью аппаратной диагностики в больнице.

Резкая боль при падении - один из признаков перелома

При серьёзных повреждениях костей черепа и позвоночника дополнительно могут присутствовать другие симптомы. Незамедлительно необходимо вызывать скорую помощь, если:

ребёнок потерял сознание, даже кратковременно;
стремительно поднялась температура тела;
у больного наблюдается рвота;
ребёнок странно себя ведёт (сонный, отказывается от еды, бледный);
появились неврологические нарушения (больной не может ровно пройти, плохо видит и говорит).

Чем раньше будет выявлена травма, тем меньше шансов развития серьёзных осложнений.

Диагностика

Чтобы определиться с типом травмы и локализаций перелома, специалист может использовать следующие методики:

Опрос пациента или его родителей. Важно выяснить, при каких обстоятельствах был получен перелом, часто ли сталкивается больной с травмами такого рода.
Осмотр пациента. Предположить локализацию и тип перелома врач может уже при визуальном обследовании повреждённого участка. При травмах позвоночника и черепа специалист проверяет рефлексы и кожную чувствительность пациента.
Рентгенография. Процедура даёт возможность поставить окончательный диагноз. С помощью методики уточняется место и форма перелома.

Точно поставить диагноз врачу помогает рентген

При опасных травмах, когда больной без сознания, проводится дифференциальная диагностика с консультацией смежных специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга).

Лечение

При выявлении перелома у ребёнка категорически нельзя заниматься самолечением. Терапию должен назначить лишь квалифицированный специалист. При этом родители должны знать, как оказать помощь пострадавшему до приезда скорой помощи. Алгоритм действий должен быть следующим:

Обездвижить повреждённый участок с использованием шины. Подойдут любые жёсткие подручные средства - линейка, дощечка, палка. В крайнем случае можно свернуть в трубочку журнал. Если шина оказалась достаточно грубой, перед тем, как приложить её следует обмотать бинтом или полотенцем. При переломе рёбер накладывается давящая повязка.
Необходимо удостовериться в том, что шина наложена выше и ниже суставов перелома.
Следует тщательно зафиксировать шину с использованием бинта. Повязка не должна быть слишком тугой.
Для снятия болевого синдрома ребёнку можно дать препарат на основе ибупрофена или парацетамола.

При открытом переломе, прежде чем обездвижить повреждённый участок, необходимо обработать его антисептиком, остановить кровотечение. Желательно осторожно снять одежду с области травмы (лучше срезать).

При открытом переломе врач обязательно должен уточнить, была ли пациенту ранее проведена вакцинация от столбняка.

При повреждениях костей черепа ребёнок должен находиться в горизонтальном положении. Максимум что можно сделать до приезда скорой помощи - приложить лёд к повреждённому участку. Больше никакие действия выполнять не следует.

При подозрении на перелом позвоночника необходимо обездвижить все тело ребёнка. Скорую помощь следует вызывать незамедлительно. Самостоятельно транспортировать пострадавшего ни в коем случае нельзя! Любые действия могут усугубить ситуацию. Доврачебная помощь не должна включать приём медикаментов (исключение - обезболивающие средства, описанные выше).

Консервативное лечение

При несложных переломах лечение проводится в домашних условиях. Госпитализация требуется лишь при сложных повреждениях кости (если необходимо сопоставить обломки) или в том случае, когда показано оперативное вмешательство.

Правильное лечение может назначить детский травматолог

Простые переломы без смещения и осколков лечат с помощью наложения гипсовой повязки или лонгеты (гипс охватывает лишь часть конечности). Посещать травматолога ребёнку придётся один раз в неделю. Показателем того, что повязка наложена правильно, является стихание болевых ощущений, сохранение чувствительности пальцев.

При несложных переломах позвоночника, костей таза или рёбер может накладываться повязка или используется бандаж. Врач закрепляет повреждённую область, чтобы исключить подвижность элементов кости. При переломе челюсти фиксация выполняется с помощью специальных назубных шин.

При переломе костей черепа больному показан постельный режим. В наиболее сложных случаях выполняется оперативное вмешательство.

При переломах со смещением бывает трудно зафиксировать необходимо положение повреждённой кости. В этом случае используется методика скелетного вытяжения. Вправление отломков выполняется с помощью грузов. В правильном положении повреждённый участок удерживается до образования костной мозоли.

Ускорить процесс восстановления целостности костной ткани удаётся с помощью медикаментов. Терапия может включать следующие группы препаратов:

Обезболивающие средства. Детям могут быть назначены лекарства Нурофен, Ибупрофен, Парацетамол, Панадол.
Медикаменты, ускоряющие процесс наращивания хрящевой ткани. Больному может быть назначено средство Хондроитин сульфат.
Витаминные комплексы. Стоит обращать внимание на препараты, в состав которых входит кальций. Детские травматологи нередко назначают средство Компливит.

Никакие медикаменты нельзя давать ребёнку без назначения специалиста.

Медикаменты при переломах у детей - галерея

При сложных переломах нередко требуется хирургическое вмешательство

При нестабильных переломах для более надёжной фиксации элементов кости могут устанавливаться пластины и спицы. Чаще всего используются изделия из титана. Плюс материала в том, что он более 20 лет может находиться в теле человека, не нарушая функциональности органов и систем. Для каждого участка детского скелета используется своя методика установки пластин или спиц.

Особенности реабилитационного периода

Продолжительность восстановления кости может зависеть от вида и места перелома. У пациентов дошкольного возраста процесс реабилитации проходит быстрее. Повреждения рук и ног срастаются на протяжении 1–2 месяцев. Для костей таза реабилитация более длительная (до 3 месяцев). При компрессионных переломах позвоночника полное восстановление может наступить лишь через несколько лет.

ЛФК - действенный метод реабилитации после перелома

Активные восстановительные процедуры назначаются маленькому пациенту после снятия фиксирующей повязки (гипса или бандажа). Важно разработать мышцы в повреждённой области, нормализовать работу суставов. Если травмирована конечность, необходимо восстановить её опорную способность. Хороших результатов удаётся добиться с помощью лечебной физкультуры. Комплекс упражнений разрабатывает врач в каждом конкретном случае.

Ускорить процесс реабилитации помогают также физиотерапевтические процедуры:

УВЧ. Процедура позволяет за короткий срок избавиться от болевого синдрома и отёка.
Магнитотерапия. Процедура проводится с помощью воздействия на повреждённый участок постоянного магнитного поля. Методика ускоряет восстановление тканей.

Хороших результатов удаётся добиться также с помощью лечебного массажа.

Видео - гимнастика после компрессионных переломов

Большое значение имеет правильное питание в восстановительном периоде. Чтобы кости ребёнка быстрее срастались, рацион должен содержать достаточное количество кальция, белка и витамина D. Рекомендуется ежедневно выпивать по стакану кефира, съедать по 150 г творога.

В большом количестве содержится кальций также в некоторых растительных продуктах, таких как:

семена кунжута;
листья петрушки;
капуста;
семена льна.

Чтобы кальций хорошо усваивался, ежедневно рекомендуется употреблять блюда с большим содержанием витамина D (жирная рыба, печень трески). Одним из строительных материалов кости является белок. Быстрее восстановиться ребёнку удастся, если в его рацион включить яйца, нежирный сыр, мясо птицы.

Правильное питание снизит риск переломов

Если пострадавший ребёнок находится на грудном вскармливании, описанные выше продукты следует включить в рацион матери.

В период реабилитации для ускорения срастания кости и купирования болевых приступов можно прибегать к рецептам народной медицины. Однако возможность их использования стоит обсудить с лечащим врачом. Хорошие результаты показывает мумиё. Необходимо употреблять по 200 мг продукта 3 раза в день.

В древности для ускорения сращивания костей употребляли варёный лук в неограниченном количестве.

Быстрее восстановить функциональность кости и повысить защитные силы организма удастся, если употреблять отвар шиповника. Столовую ложку плодов необходимо залить двумя стаканами кипятка и варить на слабом огне 15 минут. Затем средство следует настоять в тёмном месте на протяжении суток. Детям рекомендуется давать по 50 г лекарства 2 раза в день.

Прогноз лечения и профилактика

При несложных переломах без смещения прогноз терапии, как правило, благоприятный. Кости у детей быстро срастаются, восстанавливается их функция. Реабилитационный период в большинстве случаев не превышает и 3 месяцев.

Повреждения кости со смещением требуют более длительной реабилитации. Нередко приходится выполнить несколько операций, чтобы восстановить нормальную функциональность травмированной области. При этом возможны следующие осложнения:

травмы нервов, связок и сухожилий;
присоединение бактериальной инфекции;
неправильное срастание кости, что приводит к нарушению её функциональности.

В большинстве случаев, если своевременно оказана квалифицированная помощь, состояние здоровья ребёнка полностью восстанавливается. Однако возможны также неприятные последствия переломов. Наиболее распространённое осложнение - преждевременное закрытие зоны роста, в результате чего кость деформируется.

Обезопасить ребёнка от падений и травм получается не всегда. Но существенно снизить вероятность переломов удастся, если следить за рационом малыша. Питание должно быть полезным и разнообразным.

Большое значение имеет также двигательная активность. Ребёнок должен регулярно проводить время на свежем воздухе, испытывать умеренные физические нагрузки.

Видео: как правильно помочь ребёнку после перелома вернуться к активной жизни

Перелом - опасная патология. Но правильная доврачебная помощь и квалифицированная терапия в дальнейшем помогут ребёнку быстрее восстановиться.

Перелом у ребенка — симптомы, лечение, рекомендации Дети во много раз подвижнее взрослых, но при этом их вестибулярный аппарат (контролер равновесия) развит недостаточно, да и детская любознательность не знает границ. Поэтому нередки случаи падения и ударов, которые могут привести к нарушению целостности различных отделов скелета.

К счастью, косточки ребенка очень упругие и больше чем на половину состоят из хряща, поэтому переломы у детей при одних и тех же ситуациях возникают реже, чем у взрослых. Представлю еще ряд особенностей механизма переломов в детском возрасте:

Симптомы переломов

Независимо от локализации перелома (конечности, позвоночник, таз и т.д.) признаки повреждения всегда одинаковы. Самыми достоверными являются крепитация и патологическая подвижность кости, но выявление этих симптомов связано с дополнительными болевыми ощущениями, поэтому у детей их можно обнаружить только случайно, например, при транспортировке. К другим, менее достоверным симптомам хочу отнести:

Методы диагностики

Проанализировав рентгенологический снимок, врач может оценить несколько параметров повреждения:

Также хочу отметить, что у ребенка практически во всех костях имеются особые зоны роста, от которых и удлиняются косточки. Если линия перелома проходит по зоне роста, то могут возникнуть трудности с восстановлением функции кости и ее дальнейшим ростом .

Лечение

К лечению детей, особенно при хирургических патологиях, всегда особый и индивидуальный подход . Имеются некоторые принципы, которым должен следовать хирург при лечении переломов у детей:

Перед проведением манипуляций с поврежденным участком необходимо обезболить ткани. Практически всегда используют новокаиновые инъекции.

Способы лечения переломов верхних и нижних конечностей

У детей принято придерживаться консервативных методов лечения. В этом случае проводят репозицию, если она требуется, и последующую фиксацию конечности.

Чаще всего проводят одномоментную закрытую репозицию.

Не всегда наличие смещения требует репозиции. Чем меньше возраст ребенка, тем в меньших случаях ее проводят . Так, если ребенку месяц и меньше, то при переломе диафизов допустим сдвиг отломков по длине на 2 см или на полную ширину кости и под углом в 30 градусов. У детей до года – по всей ширине и на 1 см по длине, а в более старшем возрасте – только не более 2/3 по ширине.

Связано такое допущение с тем, что в процессе роста кости, она увеличивается и в длину, и в ширину, полностью захватывая место перелома и корректируя дефект кости.

Также не проводят репозицию при поднадкостничном переломе .

После проведения репозиции или непосредственно в первую очередь производят фиксацию конечности.
Методы фиксации разделяются на:

Иммобилизационная фиксация – это наложение гипсовой шины или повязки. Гипс накладывают так, чтобы он охватывал два смежных крупных сустава. Так как у детей при переломе возникает выраженный отек, то обычно шина или повязка имеют прорезь. У младенцев в связи с их нежной и ранимой кожей гипсовые повязки не накладывают, а используют мягкие повязки из бинта или картонные шины .

Преимуществами иммобилизационного метода могу назвать простоту выполнения, короткий период нахождения в стационаре. Но в то же время велика частота нарушения функций смежных суставов, может произойти вторичное смещение отломков. Если при повреждении имелась открытая рана, то становится трудно следить за ней.

Функциональная фиксация представляет собой удержание кости в нужном положении посредством противовесной тяги. Применяют несколько видов вытяжения.

При таком способе фиксации отсутствует риск повторного смещения отломков и возникновения контрактур в смежных суставах, а также нетрудно производить обработку имеющихся ран. Недостатками метода считаю прикованность ребенка к постели, возникновение застоя в легких и повышения внутричерепного давления из-за длительного вынужденного положения.

Распространено использование сначала фиксационного метода, а когда начнет образовываться костная мозоль (первая стадия сращения перелома), накладывается гипсовая шина.

Если с помощью закрытой репозиции и проведенной фиксации не удалось правильно сопоставить кость, то проводится хирургическая операция – открытая репозиция и установка фиксирующей металлоконструкции, например, аппарата Илизарова.

Лечение переломов позвоночника

Как при компрессионном, так и при переломах отростков позвонка применяются практически одинаковые схемы лечения:

Лечение переломов кисти и стоп

При переломах различных костей кисти или стопы производится гипсовая иммобилизация от пальцев до предплечья или голени.

Лечение переломов таза

При повреждении костей таза и нарушении целостности тазового кольца больного укладывают в позу «лягушки», лежа на спине на 3 – 5 недель. Под бедренные и коленные суставы подкладывают мягкие валики.

Лечение перелома ключицы

Осуществляются те же принципы лечения, что и при переломе конечностей. Для фиксации используют кольца Дельбе, шину Беллера, фиксацию на овале.

Сроки иммобилизации отдельных частей тела варьируют. Ниже приведена таблица примерных сроков иммобилизации у детей.

Когда ребенку оказывается помощь хирургов и ортопедов, родителям необходимо обеспечить максимально комфортные условия, полноценное здоровое питание, психологически поддерживать малыша.

После выполнения иммобилизации ребенку в течение нескольких дней может потребоваться купирование болевых ощущений. Проверенными и сравнительно безопасными считаются:

Также ребенку необходимо достаточное количество кальция для хорошего восстановления костной ткани. На мой взгляд, наиболее подходящими препаратами являются:

После окончания фиксации кости проводят восстановительное лечение в виде лечебной физкультуры и физиопроцедур (магнитотерапии, лазерного лечения или УВЧ).

Народные способы лечения в восстановительный период

В дополнение к указанным выше препаратам добавлю несколько хороших народных средств, которые поспособствуют эффективному срастанию перелома:

Последствия неправильного лечения переломов у детей

Если лечебные или восстановительные мероприятия выполнены неверно и в недостаточном объеме, могут возникнуть осложнения:

Врач ортопед-травматолог первой категории, НИИ, 2012 г.

Отличие детских травм от взрослых объясняется особенностью скелета у ребенка. В основном дети травмируют руки, ноги, ключицу. На тяжелые переломы, среди всех повреждений у детей, приходятся всего 10% случаев. Чем опасен перелом у ребенка, симптоматика и особенности восстановительного периода, важно знать всем родителям.

Чаще ребенок повреждает руки и ключицу, ноги ломаются в два раза реже. и других частей скелета встречаются всего у 1 из 1 тыс. детей. Связано это с серьезными отличиями костной ткани ребенка от взрослого скелета.

Среди причин, по которым одно и то же повреждение у взрослого и ребенка будет иметь разный характер, выделяются:

Костная ткань ребенка только формируется, поэтому она пористее;
Коллагена в детских костях больше и скелет более гибкий, с возрастом количество этого вещества значительно уменьшается;
Повышенное количество гаверсовых каналов обеспечивает костям ребенка прочность;
Надкостница у костей ребенка толще, сквозь нее проходит множество кровяных сосудов. Эта ткань играет роль естественного амортизатора и придает скелету гибкости. А при переломе, благодаря повышенному количеству питательных веществ, костная мозоль формируется быстрее;
Метафизарная часть скелета и эпифиз разделены хрящевой тканью, которая смягчает любое механическое воздействие.

Хрящевой ткани в детском скелете больше, так как кости не успели набрать кальций. За счет этого дети реже получают переломы, а при травмировании сращивание требует всего 2–4 недели.

Большая часть переломов у детей имеет тип «Зеленой веточки». Кость надламывается или сгибается. После перелома у детей до 10 лет могут развиваться патологии:

Впоследствии кость искривляется;
Одна конечность становится короче другой;
Неправильно формируется костная ткань.

Патологии после травмы проявляются в подростковом возрасте, когда костная ткань усиленно растет, а организм терпит гормональные изменения.

Классификация детских повреждений кости

В зависимости от зоны повреждения костной ткани и особенностей детского скелета переломы у ребенка подразделяются на несколько видов.

При этом виде травмы повреждается апофиз, который располагается под суставами. Структура отростка шероховатая. Основная его роль - крепление мышц и связок костной ткани. При переломе эпифизеолиза повреждение приходиться на границу роста хряща, и страдает атрофированная его часть.

Клетки, образующие кость, не повреждаются и кровообращение в тканях не нарушается. Нарушение в росте и формирование кости от такого перелома случаются в одном из ста случаев. Среди всех переломов у детей на повреждение апофизеолиза приходиться 80% случаев.

Остеоэпифизеолиз и эпифизеолиз

Эти два вида травмы похожи, отличаются только по месту расположения на руке или ноге. Перелом приходится на место прикрепления хряща к голеностопу или к лучезапястному суставу. Перелом в локтевой или голеностопной части обусловлен падением на вытянутую вперед руку или на прямые ноги.

При остеоэпифизеолизе и эпифизеолизе дистальные части костей сдвигаются и образуют угол, стороны которого открыты в противоположную от сгиба сустава часть.

Мягкая верхняя структура кости не такая хрупкая и крепкая, как у взрослого человека, и при сгибании, образуется неполный перелом. Кость покрывается трещинами, но остается на месте и не делиться на несколько фрагментов. Травма носит название «перелом зеленой веточки». Эта разновидность встречается только в детском возрасте.

Ребенок не теряет способность шевелить рукой или ногой, на мягких тканях не образуется отечность. Основной симптоматикой является боль. Травму часто путают с ушибом мягких тканей или вывихом сустава.

Все у ребенка делятся в зависимости от природы происхождения травмы и состояния тканей:

Травматические. На кость оказывалось какое-то воздействие извне организма. Травматические переломы могут сопровождаться повреждениями нервных окончаний, мышц, сухожилий и сосудов. По состоянию мягких тканей над зоной перелома травматические повреждения делят на два типа: открытые и закрытые. При закрытом переломе мягкие ткани не травмированы, открытое повреждение сопровождается разрывом кожи, сосудов, на месте повреждения образуется рана. При открытом переломе ребенок может погибнуть от кровопотери;
Спонтанные или произошедшие, по причине патологического явления в организме. Перелом образуется по причине хронического заболевания, связанного с разрушением костной ткани, под воздействием воспалительных процессов или на фоне авитаминоза.

По расположению костных фрагментов переломы подразделяют на два вида: со смещением и без него.

Все виды переломов с неразрешенной верхней частью - надкостницей относятся к группе поднадкостничатых. В зависимости от вида поврежденной кости травмы делят на три вида: трубчатые, губчатые и плоские.

А также переломы разделяют на группы по специфике линии повреждения:

Продольные;
т-образные;
Винтообразные;
Надломы;
Вертикальные прямые и косые;
В виде латинской буквы V.

Самыми простыми считаются вертикальные без обломков и смещения. По сложности все повреждения делят на группы: множественные и изолированные. При множественной травме повреждены сразу несколько костей, мягкие ткани и сосуды.

Симптоматика травм в раннем возрасте

Сложная травма с множественными осколками и смещением у ребенка и взрослого имеет общую симптоматику:

Полностью или частично теряется функциональность конечности;
Шоковое состояние или стресс, у ребенка сопровождаются громким плачем;
На травмированной конечности образуется отечность, покраснение;
Конечность деформируется;
Температура повышается до 37,8 градусов;
На коже образуются гематомы;
Открытый перелом сопровождается кровотечением;
Ребенок испытывает резкую боль. При попытке пошевелить травмированной конечностью, боль усиливается.

Симптомы могут быть ярко выраженными или размытыми, проявляться все вместе или по одному. Минимизируется симптоматика при травме «зеленая веточка», но специалисты легко диагностируют повреждение.

При ярко выраженной симптоматике ребенок не может пошевелить конечностью и постоянно плачет. Поднадкостничный перелом вызывает размытую симптоматику:

Небольшое покраснение в области локализации травмы;
Тупая боль, которую некоторые дети легко переносят;
Отсутствие деформации.

Вовремя не диагностированный перелом типа «зеленая веточка» может спровоцировать развитие патологии костной ткани в старшем возрасте. Образуется перелом от любого сильного механического воздействия, так как кости ребенка более пористые и в них недостаточно кальция.

Специфика в не поврежденной периостальной оболочке, которая соединяет костные фрагменты, даже после смещения. Срастается такая травма быстро, так как неповрежденная оболочка питает ткани, и кровообращение в них не нарушено. А если смещением вовремя не диагностировано, то у ребенка развивается искривление кости.

Диагностика детских повреждений

Перелом у ребенка младшего возраста сопровождается громким плачем, дети старше 4–5 лет могут описать боль, показать место ее локализации. Родителям важно не паниковать и не пугать малыша.

На поврежденную конечность накладывается шина, ребенку дается обезболивающий препарат: Ибуклин, Нурофен. В качестве местной анестезии к поврежденному участку прикладывается холодный компресс. Больной ребенок немедленно относиться к врачу.

Если перелом открытый, и у ребенка кровотечение, то в первую очередь необходимо остановить кровь и дезинфицировать рану. Для этого выше по конечности накладывается сдавливающая повязка, поврежденные крупные сосуды можно зажать пальцами. Вызывается скорая помощь.

Нельзя пытаться вправить торчащие фрагменты кости самостоятельно. Это сделает врач стерильными инструментами в операционной. Торчащая кость до приезда медиков накрывается стерильной марлей или салфеткой.

В клинике ребенок направляется на обследования:

Визуальный осмотр детским травматологом;
Рентгеновский снимок в двух проекциях.

При визуальном осмотре врач попытается методом пальпации определить наличие перелома, узнает у родителей механизм повреждения. Рентгеновский снимок поможет поставить диагноз и четче представить характер линии перелома.

Если рентгенологическое исследование не дало результатов, то ребенку назначается магнитно резонансная томография. Исследование поможет четко определить поврежденные кости, сосуды, нервные окончания.

Травма могла вызвать различные патологии в детском организме, и ребенку дополнительно назначаются обследования у кардиолога, невролога. Проводиться электрокардиография, сдается кровь на антинуклеарные антитела.

Перелом типа «зеленая веточка» диагностируется только при помощи рентгеновского снимка.

Терапия для маленького больного

На основании диагностики ребенка и общего анамнеза, врачом подбирается индивидуальное лечение. Детский перелом лечится двумя способами:

Консервативным;
Хирургическим.

Консервативная терапия

Консервативная терапия закрытую репозицию костей, если перелом со смещением, и наложение гипса. Безхирургическая репозиция осуществляется в простых случаях, и проводиться без анестезии. Консервативная терапия подходит при простом повреждении или при типе перелома «зеленая веточка»: стопы, голеностопа, лодыжки, пальцев руки, предплечья.

Чтобы облегчить боль ребенку прописывают анальгетики. Болевой симптом проходит на вторые-третьи сутки после фиксации. Предупредить осложнения помогут противовоспалительные препараты.

А для ускорения процесса сращивания ребенку прописываются витамины с повышенным содержанием кальция.

Хирургическое вмешательство ребенку назначается в самых тяжелых случаях. Репозиция фрагментов кости путем оперативного вмешательства делится на виды:

Закрытая операция. В основном назначается при внутрисуставном повреждении. Кости фиксируются при помощи металлических спиц, которые вводятся в просверленные отверстия. Концы спиц остаются снаружи, и крепежи удаляются после сращивания костной ткани;
Открытая операция. Назначается в случае перелома с множественными осколками и смещением в области эпифиза, внутри суставов. Мягкие ткани рассекаются, сосуды отодвигаются в сторону. Кость фиксируется при помощи металлических пластин. Мягкие ткани зашиваются, конечность фиксируется гипсом.

Существует еще внешняя фиксация костей, которая применяется, если мягкие ткани повреждены. Обусловлено это ожогом, повреждением сосудистой системы.

Все операции ребенку проводятся под щадящим наркозом. Гипсовая повязка держится не менее 1 месяца. Восстановление костной ткани контролируется рентгеновскими снимками, которые выполняются каждый 1,5 – 2 недели.

Ткани у ребенка срастаются быстро, это обусловлено следующими факторами:

Детский организм интенсивно вырабатывает коллаген, который необходим для формирования костной мозоли;
При переломе по типу «зеленая веточка» сохраняется кровообращение и питание костной ткани.

Опасен перелом у детей в 10–11 лет. В это время кости интенсивно растут и перелом может спровоцировать разный рост фрагментов одного звена. Разновеликость костей предупреждается при помощи штыкообразного соединения, которое выполняется путем открытой операции.

Любой, самый незначительный детский перелом, нуждается в лечение. Неправильное срастание влечет за собой рецидивные переломы, и в дальнейшем развитие патологий костной ткани.

Восстановление и реабилитация

Сращивание детских костей требует меньшего времени, чем при взрослой травме. При пробудет в гипсе не более полутора месяцев, ноги придется продержать в повязке до двух с половиной месяцев. Самое продолжительное время потребуется для восстановления тазобедренного сустава, малышу пролежать в специальном гипсе придется до трех месяцев.

Самым сложным считается компрессионный перелом. На восстановление после такой травмы у ребенка уйдет до 1 года. Время восстановления зависит от возраста малыша и его индивидуальных особенностей здоровья. Быстрее срастаются кости у малышей до 5 лет. Сложнее восстановительный этап проходит у детей в 10–11 лет, когда кости интенсивно растут, и требуется большое количество кальция.

Сразу после снятия гипса ребенку назначаются процедуры:

Массаж;
Физиотерапия.

Эти процедуры помогут быстрее разработать поврежденный сустав, нормализовать кровообращение и привести мышцы в тонус. Ускорить реабилитацию поможет санаторно-курортное лечение.

На протяжении всего периода восстановления в рацион ребенка включаются продукты богатые кальцием и витамином Д3: творог, чечевица, кукуруза, гранаты, холодец, молоко, ряженка, кефир.

После перелома ребенок быстро восстанавливается, главное, окружить его вниманием и позаботиться о покое травмированной конечности. Дети быстро привыкают к гипсу и перестают его замечать уже к концу первой недели. А правильное питание и витамины помогут малышу восстановиться в самые короткие сроки.