Оснащение хирургического стоматологического кабинета. Санитарно-технические требования к стоматологическому кабинету и операционной. Требования к противопожарному оборудованию

ТЕМА №1

«Организация хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники. Асептика и антисептика. Основные методы обследования стоматологического больного. Дополнительные методы обследования. Методика чтения рентгенограмм».

Цель: Изучить структуру хирургического отделения стоматологической поликлиники.

Вопросы изучаемые ранее и необходимые для усвоения материала занятий:

1. Оборудование и оснащение хирургического кабинета врача-стоматолога.

2. Санитарно-гигиенические требования, предъявляемые к стоматологическому кабинету.

3. Организация работы хирурга в кабинете.

4. Особенности асептики и антисептики.

5. Стерилизация инструментария.

6. Основные методы обследования стоматологического больного.

7. Дополнительные методы обследования стоматологического больного.

8. Методика чтения рентгенограмм.

Хирургическая стоматологическая помощь может быть:

Амбулаторная (кабинет, поликлиника) 98,5 %;

Стационарная 1,5 %.

Организация и оснащение хирургического кабинета

стоматологической поликлиники

Операционная для проведения амбулаторных операций (рис.1):

Светлое, просторное помещение с хорошим естественным, искусственным и местным освещением, оборудованный водопровод, центральное отопление и горячее водоснабжение;

Площадь помещения: 21 м 2 на первое кресло, на каждое последующее по 7 м 2 ;

Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водо-эмульсионными масляными или клеевыми красками;

Стены: кафель или масляная краска. Высота покрытия должна быть не менее 2/3 высоты помещения;

Полы: кафельная плитка или линолеум, последний должен заходить на стены на 7-11 см;

Вентиляция: приточно-вытяжная;

Раковина: может быть одна и более;

Кресло стоматологическое;

Бормашина;

Зубоврачебный столик;

Стерильный стол:

1. для инструментов;

2. для стерильного перевязочного материала.

Стеклянный шкаф для хранения лекарственных веществ списка, тонометр, языкодержатель, кровоостанавливающие зажимы и др.;

Стол для врача;

Стол для работы медсестры (для приготовления лекарственных веществ);

Кварцевая лампа;

Тумбочка для хранения стерильных губок и щеток.

Рис. 1

В кабинетах хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день :

Между рабочими сменами;

В конце каждого рабочего дня.

При такой уборке необходимо мыть мебель, нижнюю часть стен, подоконники и пол горячей мыльной водой.

Ежедневно следует проводить облучение помещений бактерицидными лампами.

Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений.

В настоящее время все приказы Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ носят рекомендательный ха­рактер. В новых рыночных отношениях происходит снижение роли централизованного управления и увеличение роли регионального соподчинения стоматологической службы. Возрастает значение про­фессиональных ассоциаций. Происходит снижение роли и размера бюджета, увеличивается объем хозрасчетной стоматологической по­мощи, а также возможность перехода к системе медицинского стра­хования [Леонтьев В. К., 1995]. В условиях перехода к рынку, согласно рекомендации Ассоциации стоматологов (общероссийской), предлагается три уровня оказания стоматологической помощи: ква­лифицированная, специализированная и узкоспециализированная. В республиках, краях, областях, городах, городских районах рабо­тают стоматологические поликлиники, в состав которых входит хирургическое стоматологическое отделение или хирургический ка­бинет. В сельской местности стоматологические кабинеты действуют при центральной районной больнице. Кроме того, в отдельных ме­дико-санитарных частях (МСЧ) имеются хирургические кабинеты. Стоматологическое отделение поликлинического и стационарного профиля предусмотрено также в составе отделений скорой меди­цинской помощи (для оказания ургентной помощи).

В последние годы были организованы стоматологические учреж­дения акционерного типа и на правах товариществ с ограниченной ответственностью, в которых оказывается хирургическая стомато­логическая помощь.

В частных стоматологических кабинетах оказание хирургической стоматологической помощи (кроме экстренной помощи по жизнен­ным показаниям) запрещено.

Помещение хирургического отделения (кабинета). При плани­ровании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, обору­дования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены пер­сонала» (1984), в которых указано, что в стоматологических поли-

клиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:

помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м 2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических бальных в общем помещении поликлиники;

предоперационная площадью не менее 10м 2 ;

операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23м 2 , а при установке каждого последу­ющего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м 2 ;

стерилизационная площадью не менее 8 м 2 ;

комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:

помещение для ожидания больных (допускается ожидание боль­ных в общем помещении);

комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м 2 для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

операционная площадью не менее 14м 2 на одно кресло и 7 м-на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.

Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, пе­ревязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной - на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или гла­зурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поли-винилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают кера­мической плиткой, а в операционной - полимерцементной мастикой или керамической плиткой.

Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или кле­евыми красками, двери и окна - глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.

Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках обо­рудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водо­снабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением; должны быть и фрамуги и форточки.

Оснащение хирургического отделения (кабинета) осуществля­ется согласно табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника» (приказ Министер­ства здравоохранения СССР 1 № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).

" В настоящее время Министерство здравоохранения и медицинской промыш­ленности РФ.

В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь сто­матологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструмен­тария, круглые винтовые табуреты со свинками и без них, элект­рическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультра­фиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы разной емкости, держатели для картелированных анестетиков, од­норазовые инъекционные иглы (см. главу III), пинцеты - стома­тологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов (см. главу V), скальпель и их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов, рас-паторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зон­ды - прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для иссле­дования слюнных желез.

В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок (см. главу XI), языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стома­тологической поликлинике в операционной желательно иметь ла­зерный скальпель.

Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две сис­темы искусственного освещения - общее, соответствующее сани­тарным требованиям, и рабочее - в виде специальных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитро-эмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом или пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.

В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сме­нами и в конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений.

При лечении хирургических стоматологических больных обяза­тельно соблюдение правил асептики, в том числе при обработке рук врачей разными методами.

Осмотр больного и все манипуляции врач проводит в маске, защитных очках, резиновых перчатках (рис. 1), а в операционной - в стерильном халате и бахиллах.

Стерилизационная должна располагаться в отдельном помеще­нии, в котором подача инструментария осуществляется с помощью специального лифта, или должна находиться рядом с хирургиче­ским кабинетом, чтобы подача инструментария осуществлялась через окно.

Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и операционной является бактериологический контроль (приказ Ми­нистерства здравоохранения СССР № 720 от 31.06.78 г.).

Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций ус­танавливаются на основании приказа Министерства здравоохранения

СССР № 950 от 01.10.76 г., которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью.

Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность медицинской сестры на каждую должность врача-хи­рурга.

Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача.

Организация труда и лечебной работы в хирургическом отде­лении (кабинете). В поликлинике, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в ту смену, когда на прием приходит наибольшее количество больных. Объем и характер хирургических вмешательств должен зависеть от уровня квалификации хирурга, работающего в отделении.

После проверки санитарного состояния хирургического кабинета медицинская сестра перед каждой сменой обязана накрыть два стерильных стола (для инструментов и для перевязочного мате­риала).

Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать как из регистратуры, так и из терапевтического и ортопедического отделений; тяжелобольные и больные с повышенной температурой тела должны быть приняты в первую очередь с обязательным офор­млением истории болезни. Ознакомившись с историей болезни, на­правлением, а также с теми медицинскими документами, которые

имеет больной, врач начинает опрос и обследование больного и при необходимости - несложные инструментальные исследования, ис­пользуя и другие методы диагностики (рентгенологический, тера­певтический или ортопедический, лабораторный).

При необходимости хирургического лечения устанавливают сро­ки, объем, место и характер предоперационной подготовки больного.

В поликлинических условиях могут быть произведены только такие стоматологические операции, после которых больной может самосто­ятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Из таких операций наиболее распространенной является удаление зуба.

К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дис-топированных, полуретенированных, ретенированных зубов, вскры­тие и хирургическая обработка гнойного очага при остром пери­остите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета и иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха ниж­ней челюсти. Перечисленные операции являются неплаиовыми.

В поликлиническом отделении могут быть проведены следующие плановые оперативные вмешательства: реплантация, транспланта­ция, имплантация зубов, гемисекция, резекция верхушки корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований мяг­ких тканей и костной ткани челюстно-лицевой области, взятие ткани для биопсии, а также операции по поводу пародонтита, кист челюстей, удаление слюнного камня из протока, несложные пла­стические операции при незначительных деформациях мягких тка­ней и альвеолярного отростка челюстей, секвестрэктомия, удаление инородных тел.

Плановые операции назначаются на специально предусмотрен­ный операционный день. Для проведения операции хирургу необ­ходим ассистент, роль которого могут выполнить опытная медицин­ская сестра, врач или студент.

Данные обследования больного, все манипуляции и назначения врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории бо­лезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном журнале.

В хирургическом отделении (кабинете) проводится динамическое наблюдение лиц, подлежащих диспансеризации у хирурга-стоматоло­га. Кроме того, в состав базовых стоматологических поликлиник могут входить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации.

Ежедневно проводится учет объема работы врача. Отчеты о работе врачей и выдачу листков временной нетрудоспособности еже­месячно анализирует руководитель. Количество выданных листков временной нетрудоспособности, длительность освобождения от ра­боты и диагноз, на основании которого больной освобождался от работы, должны быть отмечены в специальной учетной книге* Для учета объема работы хирургических стоматологических отделений (кабинетов) поликлиники используют сводные ведомости. Заведу­ющий отделением проводит анализ работы за месяц, полугодие, год и дает качественную оценку.

Оснащение и оборудование стоматологического кабинета

Рабочее место врача-стоматолога предусматривает нали­чие стоматологической установки, винтового кресла для вра­ча, кресла для ассистента, столика для лекарственных средств и материалов.

Рабочее место медицинской сестры оснащено столом для сортировки инструментов, суховоздушным шкафом для стери­лизации инструментов, ультразвуковой мойкой для предстери-лизационной очистки инструментов, глассперленовым стери­лизатором для стерилизации мелких стоматологических инст­рументов, аппаратом для дезинфекции и смазки наконечников типа "Assistina", стерильным столом или ультрафиолетовой пол­кой для хранения стерильных инструментов и др. Для санитар­ки должен быть стол для сортировки использованного инстру­ментария, раковина для мойки инструментов.

В стоматологическом кабинете должны быть шкафы для хра­нения материалов, медикаментов и др., шкаф "А" - для хране­ния ядовитых лекарственных веществ, шкаф "Б" - для хране­ния сильнодействующих препаратов. Для ведения медицин­ской документации, записи историй болезни должны быть письменный стол и стулья.

Дезинфекция помещения проводится с помощью бактери­цидных облучателей.

В настоящее время существует большое многообразие сто­матологических установок. Прослеживается значи­тельная эволюция в производстве стоматологических установок как в России, так и за рубежом. Современные стоматологиче­ские установки многофункциональны, различны по комплек­тации. Базовая стоматологическая установка включает кресло с автоматическим управлением, подголовником и подлокотни­ками, позволяющими придавать больному различные положе­ния; светильник для дополнительного освещения операцион­ного поля; бормашину с несколькими модулями для механиче­ского, турбинного наконечников, установки для подачи воздуха и воды; ультразвуковой скаллер для удаления зубных отложе­ний, слюноотсос, пылесос, плевательницу. Дополнительно сто­матологическая установка может быть укомплектована гелиево-неоновой лампой для полимеризации композитов, негатоскопом для просмотра рентгеновских снимков, системой для орошения полости рта антисептическими лекарственными пре­паратами и ирригации пародонтальных карманов, диатермо-коагулятором, прибором для электроодонтометрии (оценка жизнеспособности пульпы), апекслокатором для определения длины корневого канала зуба, радиовизиографом для оценки состояния периапикальных тканей, степени прохождения кор­невого канала и контроля пломбирования, терминатором для дезинфекции наконечников.

Стоматологические инструменты. Имеется значительный ар­сенал стоматологических инструментов: инструменты для об­следования больного, препарирования и пломбирования кариозных полостей, эндодонтического лечения, снятия зубных от­ложений, ортопедического лечения, удаления зубов и проведе­ния других хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области и т.д.

Для стоматологического обследования больного использу­ются специальные инструменты. Стоматологическое зеркало состоит из округлой зеркальной поверхности (диамет­ром 2 см) в металлической оправе и стержня, навинчивающе­гося на ручку. Зеркала бывают 2 видов: вогнутое, увеличиваю­щее изображение рассматриваемого объекта, и плоское, кото­рое дает истинное изображение. С помощью зеркала дополни­тельно освещают место работы и осматривают недоступные прямому зрению участки слизистой оболочки или зуба, фикси­руют губы, щеки, язык, а также защищают их от травмы во вре­мя работы острыми или вращающимися инструментами. Для уменьшения запотевания рабочую поверхность стоматологиче­ского зеркала протирают спиртом или подогревают до темпе­ратуры тела, подержав зеркало некоторое время у слизистой оболочки щеки.

Стоматологический зонд - инструмент, рабочая часть кото­рого может быть штыковидной (прямой зонд) или изогнута под углом (угловой зонд). Для зондирования фуркаций корней зу­бов используют серповидный зонд. С помощью остроконечно­го зонда выявляют кариозные полости, определяют состояние фиссур, их глубину, болезненность, характер размягчения зуб­ных тканей, наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба, уточняют топографию устьев корневых каналов. Пуговчатый зонд с линейными делениями используют для измерения глубины пародонтальных карманов, степени обнажения корня и уровня рецессии десны и др.

Стоматологический пинцет используется для внесения в по­лость рта ватных тампонов с целью изоляции зуба от слюны, при медикаментозной обработке полости рта, кариозной по­лости, полости зуба; определения степени подвижности зуба и при других вспомогательных манипуляциях. Пинцетом удержи­вают и переносят мелкие инструменты.

Эргономические принципы работы врача-стоматолога

Эргономика - наука, которая изучает возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда, т.е. таких условий, которые, делая труд высо­копроизводительным и надежным, в то же время обеспечива­ют человеку необходимые удобства и сохраняют его силы, здо­ровье, работоспособность.

Основные цели эргономики:

Снижение трудоемкости работы врача и медицинской сестры;

Устранение риска возникновения профессиональных за­болеваний;

Качественное улучшение методов работы и снижение на­грузки на пациента;

Высвобождение времени для повышения профессиональ­ной квалификации сотрудников за счет более продуктив­ного использования рабочего дня персонала;

Экономия времени пациентов при ожидании приема вра­ча, сокращение числа посещений, увеличение объема проводимых манипуляций в одно посещение.

Для четкой организации лечебной работы необходима пра­вильная расстановка медицинской мебели и стоматологиче­ской установки. Это позволяет сократить время передвижения персонала и упорядочить рабочее пространство. "Отцом" евро­пейской эргономики в стоматологии общепризнан проф. Шан, который в деталях разработал методы работы врача-стоматоло­га с ассистентом. В настоящее время этот метод называется "ра­бота в четыре руки". Врач и ассистент должны сидеть в физио­логически удобных позах, что снижает нагрузку на позвоночник. Рабочее положение врача и ассистента является идеальным, ес­ли конструкция сиденья позволяет прямую посадку и имеет упор для спины, бедра находятся горизонтально, ноги - на по­лу; у ассистента посадка чуть выше, чем у врача, и ноги опира­ются на нижнюю планку сиденья. При "работе в четыре руки" пациент находится в положении лежа, при этом подголовник кресла располагается на уровне коленей врача. Положение врача относительно пациента можно рассматривать на примере часово­го циферблата. Большую часть манипуляций врач вы­полняет в положении 8-10 часов. Иногда врач работает в поло­жении 12 часов, в этом случае он находится за головой пациента.

Внедрению элементов эргономики в стоматологию, карди­нальному изменению искривленного и нефизиологичного по­ложения врача способствовала новая концепция конструкции стоматологических установок. До 1970 г. установки конструи­ровались по принципу стоящего врача и сидящего пациента. Позже начали появляться новые установки, разрабо­танные для сидячего положения врача и лежащего пациента.

Ротовая полость пациента рассматривается как инфицирован­ное пространство, поэтому при приеме пациента врач и ассистент должны использовать индивидуальные средства защиты от инфек­ции (медицинский халат, перчатки, маска, очки или защитный эк­ран. Большое значение для профилактики инфицирова­ния помещений имеет использование вакуумного оборудования (трубка для отсасывания жидкости и мелких пылевых частиц из ро­товой полости). Использование принципов эргономики в лечебной работе позволяет повысить производительность труда, предупредить возникновение профессиональных заболеваний и способствует профессиональному долголетию.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирурги­ческого или консервативного лечения в клинических условиях. Име­ются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные за­болевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, карбункул, травма, кровотечение и др. В хирургический стоматологический стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразова­ний. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешатель­ствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее обследованы и подготовлены к гос­питализации в условиях поликлиники.

В стационаре должны работать высококвалифицированные хи­рурги-стоматологи. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии, одного из медицинских вузов, имеющие опыт работы, преимущественно вы­сшую аттестационную категорию.

Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.

В стоматологическом стационаре следует организовать специаль­ную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта.

Перечень инструментария для оснащения хирургического стома­тологического отделения должен быть более разнообразным: в нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие за­жимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в ото­риноларингологии, -лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмологии - глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки - острые и лапчатые, зонды для слез­ного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля, а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.

В стационаре по правилам асептики необходима организация специальных отделений или палат для пациентов с гнойно-воспа­лительными заболеваниями и соответствующих операционных и перевязочных (если отделение на 50 и более коек). Рекомендуется иметь в отделении анестезиологическую службу, выделить палаты для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.

В соответствии с задачами оказания стационарной стоматологи­ческой помощи необходимо иметь анестезиологическое и реанима­ционное оборудование и оснащение.

При организации питания больного предусматриваются специ­альные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи.

Для успешного лечения больного необходимы доброжелательное отношение медицинского персонала, добросовестное соблюдение им своих обязанностей, правил врачебной этики и деонтологии.

В стационаре анализируются итоги работы врача и всего кол­лектива отделения, оперативная активность, койко-день соответст­венно нозологическим формам заболевания. Анализ работы прово­дится за месяц, полугодие, год. В последние годы действует система учета труда врачей стоматологического профиля на основе единицы трудоемкости определенной лечебно-диагностической процедуры.

Больные, которым проводилось лечение по поводу остеомиелита челюсти, актиномикоза челюстно-лицевой области, хронического заболевания слюнных желез, оральных манифестаций предВИЧ- и ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и прозолгии тройничного нерва, предракового заболевания, после восстанови­тельных операций, оперативного лечения доброкачественных и зло­качественных опухолей в поликлинике или стационаре (при отсут­ствии онкологического и онкостоматологического кабинета) должны находиться на диспансерном учете.

Одним из направлений лечения хирургических стоматологиче­ских больных является первичная и вторичная профилактика, вклю­чающая научно опосредованные программы в зависимости от эти­ологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих оздо­ровительных лечебных мероприятий.

Всякая хирургическая работа требует прежде всего четкой организации. Там где нет организации, нет хирургии. Эта крылатая фраза со времен Н. И. Пирогова неоднократно проверялась жизнью. Следует к этому еще добавить, что если в хирургии нет организации, то там имеются все условия для возникновения ошибок. Нужно помнить, что любая операция, кажущаяся на первый взгляд самой простой, может привести к таким непредвиденным осложнениям, которые закончатся трагично.

Нет простых, легких операций, каковыми, например, считают удаление зуба, проведение разреза мягких тканей в полости рта. Есть оперативное вмешательство на организме человека, поэтому малейшая ошибка может привести к инвалидности и даже смерти.

В настоящее время, когда диапазон оперативных вмешательств в увеличился, очень важно не расширять показания к операциям в амбулаторных условиях.

На первом месте по возникновению ошибок при оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях стоит нарушение основных положений, существующих для помещений, где проводятся хирургические вмешательства.

Для хирургических кабинетов следует выделять две комнаты: в одной комнате проводится подготовка к операции и подготовка больного, в другой осуществляются хирургические манипуляции.

Ошибкой является размещение хирургического кабинета в проходной комнате. В этих условиях трудно соблюдать асептику. Так, при проверке отдельных стоматологических кабинетов нам неоднократно приходилось встречаться с тем, что растворы для содержания инструментов в стерильном состоянии не меняли месяцами, уборку помещения проводили крайне редко. Однако много примеров и того, когда в неприспособленных помещениях стоматологические кабинеты содержатся в идеальном порядке и асептика строго соблюдается.

В хирургическом кабинете не должно быть нагромождения мебели, аппаратуры. Кресло должно быть в полной исправности. При хирургических манипуляциях часто приходится придавать горизонтальное положение больному.

Несмотря на то, что в хирургическом кабинете сравнительно редко пользуется бормашиной, грубейшей и непростительной ошибкой в организации работы хирургического кабинета является то, что кресла и бормашина или универсальная стоматологическая установка находятся в неисправном состоянии (спинка не откидывается, бормашина работает с перебоями).

Большой погрешностью является плохая уборка кабинета. Использованные марлевые салфетки производят на больных удручающее впечатление. Уборка плевательниц, кресла должна проводиться после приема каждого больного.

Ошибкой врача, работающего в хирургическом кабинете, можно считать и небрежное ведение документации - историй болезни.

Тема. Организация хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники.
Цель. Изложить принципы организации хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, ознакомить с оборудованием и инструментарием хирургического отделения, обязанностями медицинского персонала.
Метод проведения . Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов хирургического отделения стоматологической поликлиники, диапроектор, графопроектор.

Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с искусственными и естественными зубами, стенды, муляжи, таблицы, слайды, видеофильм, методические пособия.

Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуацион-ные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Принципы организации медицинского учреждения.
План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Помещение хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, санитарно-гигиенические требования. Оснащение. Оборудование, хирургический инструментарий. Медикаментозные средства. Обязанности стоматолога-хирурга, медицинской сестры, санитарки хирургического отделения. Медицинская документация в хирургическом отделении. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем помещения и оборудования хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, инструментария, медикаментов. Инструктаж по технике безо-пасности.

4. Самостоятельная работа. Знакомство студентов с оборудованием и инструментарием, правилами работы с ними.

5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

6. Решение студентами контрольных ситуационных задач.

7. Тестовый контроль знаний.

8. Задание на следующее занятие.
Аннотация

Оказание хирургической стоматологической помощи населению может производиться в хирургических отделениях, которые организовываются в стоматологических поликлиниках первой категории и внекатегорийных при условии наличия в штате минимум 6 врачей, а также в стационарах. В этом случае выделяется не менее пяти помещений:

– помещение для ожидания (в расчете 1,2 кв.м на 1 пациента);

– предоперационная (площадью не менее 10 кв.м);

– две операционных (не менее 23 кв.м на 1 кресло и по 7 кв.м на каждое последующее кресло);

– стерилизационная комната (площадью не менее 8 кв.м);

– комната временного пребывания пациентов после операций.

В стоматологических поликлиниках 2-5-й категорий хирургический кабинет должен иметь не менее трех помещений:

– помещение для ожидания;

– комната с вытяжным шкафом не менее 10 кв.м для стерилизации инструментов, приготовления перевязочного материала и подготовки медперсонала к операции;

– операционная площадью не менее 14 кв.м (1 кресло или стол) и 7 кв.м – для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций. Каждое кресло должно быть разделено ширмой или перегородкой.

В помещении хирургического кабинета осуществляется диагностическая и лечебная работа, производится наиболее распространенное хирургическое вмешательство – удаление зуба.

В кабинете должно быть рабочее место врача, медицинской сестры, санитарки.

Рабочее место врача предусматривает стоматологическую установку, кресло, столик для лекарств и материалов, винтовое кресло.

Рабочее место медицинской сестры должно включать стол для сортировки инструментов, суховоздушный шкаф, стерилизатор, стерильный стол.

Для работы санитарки должен быть рабочий стол для сортировки использованного инструмента, раковина для мойки инструментов.

Кроме того, в кабинете должны быть шкаф для хранения материалов и инструментов, шкаф (А) для ядовитых и шкаф (Б) для сильнодействующих препаратов, письменный стол.

К медикаментам, которые используются при осмотре хирургического стоматологического больного, относятся спирт, перекись водорода, препараты йода, протеолитические ферменты, растворы перманганата калия и фурацилина, анестетики для инъекций и другие.

Набор инструментов для обследования пациента включает стоматологическое зеркало, шпатель, зонды прямой и угловой, пинцеты анатомический и зубной, инструменты для удаления зубного камня, роторасширитель, шприцы для инъекций, скальпель и другие, в зависимости от каждого конкретного случая. Иногда для осмотра полости рта хирургического стоматологического больного используют элеваторы.

Все медикаменты, кроме тех, которые врач использует для осмотра полости рта, должны храниться отдельно в шкафу, с обязательным указанием срока годности и четкими маркировочными надписями на них. Известно немало случаев из практики, когда вместо новокаина при проведении анестезии врач ошибочно набирал перекись водорода, раствор хлористого натрия, спирта и других реактивных жидкостей.

Температура воздуха в холодное время года должна быть 18-23 °С, в теплое время года – 21-25°С.

Стены хирургического кабинета (операционная №1), стерилизационной и предоперационной облицовывают на высоту 1,8 м, а операционной № 2 – на всю высоту полихлорвиниловой или глазурованной плиткой. Стены выше панели и потолки хирургического кабинета, операционных, предоперационной и стерилизационной окрашивают масляной краской в белый цвет. Пол покрывают керамической плиткой или линолеумом. Хирургические кабинеты должны иметь приточно-вытяжную вентиляцию, легко открывающиеся фрамуги и форточки.

В хирургическом кабинете необходимы стоматологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструментов, круговые винтовые табуретки, плевательницы (целесообразно заменить плевательницы индивидуальными почкообразными тазиками), электрическая бормашина с рукавом и наконечниками, борами, торцовыми фрезами, инструментами для удаления зубов и корней.

Операционная № 2 оснащается операционным столом, стоматологическим креслом, бестеневой лампой, аппаратом хирургической диатермии, электроотсосом, винтовыми табуретами, инструментальным столом (для операционной сестры), малым передвижным столиком для инструментов, столиком для медикаментов, шовного материала и режущих инструментов; стерилизационными коробками (биксами) со стерильным перевязочным материалом и бельем, наркозным аппаратом, электрической бормашиной с набором боров, хирургическими и стоматологическими инструментами (долота разного размера, зажимы для прикрепления операционного белья, зажимы кровоостанавливающие, зеркало стоматологическое, зонд стоматологический прямой и изогнутый под углом, зонд пуговчатый, иглы хирургические трехгранные разных размеров, иглодержатель прямой, инструменты для снятия зубных отложений, корнцанг изогнутый, кусачки костные стоматологические, крючок для скуловой дуги, ложки костные разных размеров, молоток металлический 200 г, ножницы глазные, ножницы для разрезания повязок, пинцеты: анатомический, хирургический, хирургический глазной, стоматологический изогнутый, проволока алюминиевая, проволока бронзово-алюминиевая лигатурная, распатор стоматологический, роторасширитель, ручка для стоматологического зеркала, скальпели разных размеров, щипцы и элеваторы для удаления зубов (набор), щипцы крампонные, шприцы вместимостью 2, 5, 10, 20 мл, в том числе одноразовые, иглы к шприцу разные, языкодержатель).

В стоматологической поликлинике, оказывающей узкую специализированную помощь, должна быть операционная № 2, дополнительно оснащенная оборудованием, инструментарием и набором имплантантов, хирургической установкой для обработки кости, лазерной хирургической установкой и др.

Необходимо наличие бактерицидных ламп в операционных.

В предоперационной устанавливают умывальники с холодной и горячей водой, шкафы для инструментов, стол или шкаф с антисептическими растворами, биксы со стерильными салфетками и все необходимое для мытья рук (щетки, тазы и др.). Рядом с операционной должна располагаться стерилизационная и сообщаться с ней закрывающимся окном для подачи инструментов. В стерилизационной оборудуется вытяжной шкаф, в котором устанавливаются электрические стерилизаторы. Цельнометаллические инструменты обеззараживаются в сухожаровых стерилизаторах.

Поблизости от операционной выделяют комнату для временного пребывания больных после операции с кушетками, креслами, стульями и столиком.

В структуру хирургических отделений стоматологических поликлиник необходимо вводить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации для пациентов, выписанных из стационара.

Организация кабинетов восстановительного лечения и реабилитации в крупных стоматологических поликлиниках, дневных стационарах позволяет обеспечить преемственность в лечении хирургических стоматологических больных в поликлинике и стационаре, тем самым повышается эффективность лечения и снижается продолжительность временной нетрудоспособности пациентов, что дает значительный экономический эффект. Категорией стоматологических поликлиник определяется их оснащенность, укомплектованность высококвалифицированными специалистами, а также те задачи, которые они могут решать.

С точки зрения объема оказываемой помощи, стоматологические учреждения могут быть разделены на 3 уровня. В хирургических кабинетах учреждений 1-го уровня оказываются простые виды хирургической стоматологической помощи – удаление зубов (за исключением т.н. сложных случаев), вскрытие субпериостальных абсцессов в полости рта, оказание неотложной помощи пострадавшим с повреждениями мягких тканей и костей лица и др.

В хирургических отделениях (кабинетах) 2-го уровня оказывается специализированная помощь, осуществляются более сложные виды поликлинической помощи хирургическим стоматологическим больным, проводятся амбулаторные операции, лечатся больные с воспалительными заболеваниями, небольшими по объему доброкачественными опухолями ЧЛО, пострадавшие с непроникающими повреждениями мягких тканей и костей лица (не требующие стационарного лечения).

В хирургических отделениях (кабинетах) 3-го уровня осуществляется специализированная стоматологическая помощь на более высоком уровне и узкоспециализированная помощь. Тут работают, кроме стоматологов-хирургов, челюстно-лицевые хирурги. В таких поликлиниках организовываются центры имплантологии, косметологии, восстановительного лечения и реанимации и др.

В настоящее время во многих городах Российской Федерации открыты частные стоматологические кабинеты, где больные могут получить альтернативную стоматологическую помощь. А в крупных городах функционируют немало частных стоматологических поликлиник, оказывающих платную стоматологическую помощь. Структуры крупных хозрасчетных и частных стоматологических учреждений, оказывающих специализированную помощь с широким использованием западных технологий, должны иметь те же подразделения, что и государственные стоматологические поликлиники. В таких учреждениях организуются хирургические кабинеты (операционные) в соответствии с едиными санитарно-гигиеническими требованиями, утвержденными МЗ РФ.

В частных стоматологических кабинетах, не имеющих специальных помещений для хирургической деятельности, может лишь проводиться несложное удаление зуба, неотложная хирургическая стоматологическая помощь: проведение разреза при субпериостальном абсцессе, квалифицированная врачебная помощь при повреждении мягких тканей и костей лица.

Штат медицинского персонала

Штатные нормативы медицинского персонала устанавливаются на основании приказа МЗ СССР № 950 от 1 октября 1976 г., которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения.

Хирургические отделения могут быть организованы в стоматологических поликлиниках первой категории и внекатегорийных при наличии в штате минимум шести врачей.

В стоматологических поликлиниках, где имеется хирургическое отделение на 7-12 штатных должностей, выделяется заведующий на 0,5 ставки из штата врачей. Если в отделении свыше 12 врачебных должностей, то дополнительно выделяется ставка заведующего отделением.

По приказу МЗ № 841 (1986 г.) предусматривается 1 должность анестезиолога на 20 врачебных должностей, 1 должность врача-рентгенолога на 25 врачебных должностей.

Штат медицинских сестер устанавливается из расчета 1 медсестра на 1 должность врача.

Штат санитарок устанавливается из расчета 1 санитарка на 1 должность стоматолога.

Прием пациентов проводится при наличии медицинской карты стоматологического больного (форма № 049-9), страхового полиса.

Заведующий отделением осуществляет контроль за качеством лечения.

Хирурги-стоматологи и зубные врачи обязаны подчиняться заведующему лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ).

Врачами хирургических стоматологических отделений осуществляется диагностическая и лечебно-профилактическая работа. Стоматолог обязан провести обследование пациента и оказать квалифицированную медицинскую помощь, оформить медицинскую документацию, обеспечить при необходимости консультацию с другими специалистами. Стоматологом-хирургом должна проводиться:

Врачебно-трудовая экспертиза, поскольку среди заболеваний челюстно-лицевой области большой удельный вес имеют воспаление и травма органов и тканей ЧЛО, приводящие к нетрудоспособности пациентов;

Диспансеризация больных со следующими заболеваниями: хроническая стадия остеомиелита челюстей, одонтогенный гайморит, хронические воспалительные процессы слюнных желез, заболевания нервов лица (одонтогенные невралгии тройничного нерва, одонтогенный неврит лицевого нерва), предраковые заболевания ЧЛО, доброкачественные и злокачественные заболевания ЧЛО, аномалии развития и деформации челюстей.

В обязанности санитарки входит уборка и проветривание помещения.

Медсестра стерилизует инструментарий и перевязочный материал, проверяет материальную обеспеченность кабинета, исправность аппаратуры, готовит документацию и контролирует очередность приема пациентов.

Стоматологи и зубные врачи обязаны постоянно повышать свою квалификацию и заботиться о повышении ее медицинскими сестрами и санитарками по всем вопросам, касающимся их работы.

Учет и анализ работы в отделении (кабинете) хирургической стоматологии проводится по количественным и качественным показателям.

В хирургическом кабинете применяются следующие формы учетной документации:

1. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у).

2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 027/у).

3. Типовая инструкция по заполнению для стоматологов-хирургов.

5. Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у).

6. Журнал КЭК (квалификационно-экспертной комиссии).

7. Журнал учета пациентов с травмами.

8. Журнал направлений на гистологию и др. ЛПУ.

9. Справка о временной нетрудоспособности (формы №№ 094-1/у и 095-1/у).

10. Журнал учета диспансерных больных и картотека контрольных карт диспансерных наблюдений (форма № 030/у).

11. Журнал биологических аварий.

13. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма № 039-2/у-88).
Логико-дидактическая структура занятия по теме:

«Организация хирургического кабинета (отделения)

стоматологической поликлиники»

Контрольные вопросы

1. Помещения хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники и санитарно-гигиенические требования к ним.

2. Рабочее место врача, медицинской сестры, санитарки.

3. Штаты хирургического отделения (кабинета) стоматологических поликлиник разных категорий.

4. Хирургический инструментарий в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

5. Оборудование в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

6. Медикаментозные средства в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники и правила их хранения.

7. Обязанности стоматолога-хирурга.

8. Обязанности медицинской сестры хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники.

9. Обязанности санитарки хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники.

10. Медицинская документация в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

Контрольные задачи

Ситуационные задачи

Учебные

1. В стоматологической поликлинике для организации хирургического отделения планируется подготовить следующие помещения: помещение для ожидания, две операционных и стерилизационная комната. Достаточно ли помещений для полноценной работы? Ответ пояснить.

2. При организации хирургического кабинета планируется приобретение инструментов, в том числе для осмотра полости рта. Какие это инструменты?

3. Стены хирургического кабинета, стерилизационной, предоперационной и операционной № 2 были облицованы на высоту 1,8 м. Достаточна ли такая отделка для указанных помещений?

4. Для оказания частной стоматологической помощи не подразумевалось выделение специальных помещений для хирургической деятельности. Какой объем хирургической помощи допустим в этом случае?

5. В стоматологической поликлинике имеется хирургическое отделение со штатом в 14 врачебных должностей. Какая дополнительная ставка должна быть выделена?

6. Какой штат медсестер должен быть в хирургическом отделении при восьми врачебных должностях?

7. В хирургическом кабинете имеется стоматологическая установка, стоматологическое кресло, прикресельный столик. Чем необходимо доукомплектовать рабочее место врача?

8. Медсестра стерилизует инструментарий и перевязочный материал, проверяет материальную обеспеченность кабинета, исправность аппаратуры, проводит уборку помещения, готовит документацию. Вся ли работа входит в ее обязанности?

9. При организации частной стоматологической поликлиники планируется укомплектование и использование передового оборудования и высоких технологий. Возможно ли сокращение некоторых структурных подразделений учреждения?

10. После консультации врача-стоматолога больной должен быть направлен в центр имплантологии. В хирургических отделениях какого уровня может быть оказана такая помощь?
Контрольные

1. Стены хирургического кабинета, стерилизационной, предоперационной и операционной № 2 были покрашены масляной краской на высоту 1,8 м. Достаточна ли такая отделка для указанных помещений?

2. В стоматологической поликлинике для организации хирургического отделения планируется подготовить следующие помещения: две операционных и стерилизационная комната, комната временного пребывания больного после амбулаторной операции. Достаточно ли помещений для полноценной работы? Ответ пояснить.

3. При организации хирургического кабинета планируется приобретение инструментов, в том числе для дополнительных методов обследования полости рта. Какие это инструменты?

4. Для оказания частной стоматологической помощи не подразумевалось выделение специальных помещений для хирургической деятельности. В кабинете проводилось несложное и сложное удаление зубов. Правильно ли это? Какой объем хирургической помощи допустим в этом случае?

5. В стоматологической поликлинике имеется хирургическое отделение со штатом в 16 врачебных должностей. Какая дополнительная ставка должна быть выделена?

6. После консультации врача-стоматолога больной должен быть направлен для выполнения сложного удаления зуба. В хирургических отделениях какого уровня может быть оказана такая помощь?

7. Какой штат медсестер должен быть в хирургическом отделении при 15 врачебных должностях?

8. В хирургическом кабинете имеется стоматологическая установка, стул стоматолога, прикресельный столик. Чем необходимо доукомплектовать рабочее место врача?

9. Медсестра проводит уборку плевательниц, стерилизует инструментарий и перевязочный материал, проверяет материальную обеспеченность кабинета, исправность аппаратуры, проводит уборку помещения, готовит документацию. Вся ли работа входит в ее непосредственные обязанности?

10. При организации частной стоматологической поликлиники планируется укомплектование и использование передового оборудования и высоких технологий. В связи с этим блок стерилизации расположен в кабинете через одно помещение. Верно ли это?
Тестовый контроль знаний

1. Сколько должно быть врачей-стоматологов-хирургов для организации хирургического отделения:

а) пять;

б) шесть;

в) четыре.

2. В стоматологической поликлинике 2-3-й категории организуется:

а) хирургический кабинет;

б) хирургическое отделение.

3. Одна должность медсестры в хирургическом кабинете выделяется на:

а) 0,5 должности стоматолога-хирурга;

б) одну должность стоматолога-хирурга;

в) 0,3 должности стоматолога-хирурга.

4. В хирургическом кабинете на 1 должность стоматолога-хирурга выделяется должность санитарки:

а) 1,0;

б) 0,5;

в) 0,3.

5. Площадь операционной должна быть не менее:

а) 7 кв.м на 1 кресло;

б) 15 кв.м на 2 кресла;

в) 23 кв.м на 1 кресло;

г) 24 кв.м на 2 кресла.

6. В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее:

а) трех помещений;

б) двух помещений;

в) пяти помещений.

7. Стены хирургического кабинета должны быть:

а) оклеены обоями или окрашены;

б) облицованы плиткой или окрашены;

в) побелены или оклеены обоями.

8. В обязанности санитарки входит:

а) мытье инструментов;

б) кварцевание кабинета;

в) уборка помещения, проветривание.

9. Перед началом смены медсестра хирургического кабинета должна:

а) провести кварцевание кабинета, простерилизовать инструментарий и накрыть стерильный стол;

б) провести текущую уборку, подготовить рабочее место врача;

в) сделать записи в амбулаторных картах, определить порядок приема пациентов.

10. Температура воздуха в кабинете в холодное время года должна быть:

а) 15 °С;

б) 20 °С;

в) 25 °С;

г) 29 °С.
Домашнее задание:

а) перечислить основные требования при организации хирургического кабинета;

б) оборудование хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, нормы площади;

в) перечислить медицинскую документацию в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.
Литература
Основная

1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.

2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.

пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –

Медиа, 2009 - 224 с.

3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.

Дополнительная

1. 
   Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 40-43.