Нагрузочные тесты в диагностике ибс. Типы кардиологических стресс-тестов. Критерии прекращения нагрузки

В диагностике ИБС используются функциональные нагру­зочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метабо­лизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нит­роглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность мио­карда в кислороде (проба с физической нагрузкой).

Медикаментозные пробы Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Пе­ред дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи – контроль­ная ЭКГ.

Проба с калием П ри даче калия у больных с нарушением метаболизма в мио­карде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация ко­нечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.

Нитроглицериновая проба

При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улуч­шение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положи­тельная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положе­нии.

Проба с обзиданом

Проба положительна при функциональных нарушениях со сто­роны сердца и связана с блокадой β 1 - β 2 -адренорецепторов.

Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.

Проба с изопреналином

Препарат стимулирует β 1 - и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физрас­твора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагруз­кой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализирован­ном отделении.

Проба с эргометрином

Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введени­ем должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоян­ным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут по­сле ее окончания.

Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.

Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-

раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет сужен­ные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее сни­жение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.

Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стено­кардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физио­логическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех слу­чаях, когда невозможно выполнить ВЭП.

Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой дыхания, ортостатическая и сахарная пробы.

Проба с задержкой дыхания Проба выполняется в положении лежа на спине. Снимается ис­ходная ЭКГ. Обследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыха­ние. Определяют длительность задержки дыхания и в конце задержки снимают контрольную ЭКГ. При наличии ИБС появляются отрица­тельные Т. В норме минимальное время задержки дыхания 30 секунд.

Ортостатическая проба

Вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы и рефлекторную тахикардию. Учащение сердечных сокращений способ­ствует повышению потребности миокарда в кислороде и появлению коронарных нарушений.

Исходная ЭКГ записывается в горизонтальном положении, за­тем больного просят встать и записывают ЭКГ в вертикальном положе­нии через 30 секунд, 3, 5 и 10 секунд.

Сахарная проба Сахарную пробу выполняют натощак. Обследуемому снимают исходную ЭКГ и внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы. Контрольные ЭКГ снимают сразу после введения глюкозы и с интерва­лом 10 минут в течение часа. У больных ИБС на ЭКГ регистрируются отрицательные Т, механизм изменения зубцов Т неясен, по-видимому, он связан с увеличением потребления кислорода сердечной мышцы, который необходим для утилизации глюкозы в сердечной мышце.

Частота положительных проб нарастает при увеличении сте­пени тяжести атеросклеротического кардиосклероза.

Велоэргометрическая проба

ВЭП является одним из вариантов пробы с физической на­грузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составля­ет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, степ-тест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестни­це, приседаний, бега, ходьбы и др.

Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней ди­ агностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. По­этому ВЭП широко применяется в кардиологии.

Показания:

1) выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);

2) определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;

3) контроль за эффективностью лечения больных ИБС;

4) определение эффективности коронаролитических средств;

5) выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечно­сосудистой патологией.

Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Про­тивопоказания к ВЭП при диагностике ИБС:

1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на мио­
карда;

2) нарушение ритма (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);

3) нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).

Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст. и выше, при повышении температуры.

В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно возрастающая ВЭП до конечных точек – субмаксимальной частоты пульса или положительных критериев пробы.

180 кг/м/мин, через каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивает­ся на 25–30 Вт (150–180 кг/м/мин). Нагрузка выполняется натощак или не ранее 2 часов после приема пищи. В этот промежуток времени за­прещено курение. Больные ИБС в день проведения пробы не принима­ют нитраты, β - адреноблокаторы, транквилизаторы, сердечные гликози-ды, мочегонные.

Положительные критерии ВЭП для выявления ИБС:

1) приступ стенокардии во время проведения пробы;

2) депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;

3) косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки соединения или QX более 50;% QT ;

4) частая экстрасистолия (4:40 и более), преходящая атривен-трикулярная и желудочковая блокада;

5) углубление или уширение ранее существовавших Q .
Другие критерии (снижение и инверсия Т, увеличение ам­
плитуды R) имеют невысокую специфичность для выявления ИБС.

Проба считается отрицательной при достижен ии у о бследуе­мого субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной не­достаточности.

ВЭП прекращается при снижении АД на 25–30 % от исходного, повышении АД более 220/120 мм рт. ст., возникновении чувства не­хватки воздуха, появлении общей слабости, головокружения, отказе больного от проведения пробы.

ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб, осна­щенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с ос­циллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода. Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин, промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.). В укладке со спиртом должен находиться шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про­ водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 от­ведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III, avF , V 2 , V 4 – V 6 отведения, или грудные V 1 – V 6 , по осциллоскопу наблю­ дение ведется в отведении V 5 . После окончания нагрузки ЭКГ регист­рируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановле­ния через 5 и 10 минут.

Тредмил, нагрузочная проба с ходьбой под контролем ЭКГ проводится на стресс-системе Case в комплекте с беговой дорожкой и велоэргометром с возможностью автоматического измерения АД фирмы GE, США. Человек, находящийся на дорожке, совершает ходьбу, соответствующую скорости дорожки, которая регулируется в широких пределах. Нагрузку можно увеличивать, создавая градуированный уклон (имитация ходьбы в гору). Каждому пациенту нагрузка задаётся согласно одному из имеющихся протоколов, выбор которых зависит от цели исследования и исходных возможностей пациента. На протяжении всей нагрузочной пробы и в восстановительном периоде проводится постоянный контроль за состоянием пациента (непрерывный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления).

Функциональные нагрузочные пробы используются для:

• диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);
• оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
• определения характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости);
• определения прогноза заболевания.

Перед проведением пробы, при необходимости, в зависимости от цели исследования, отменяют лекарственные препараты; пациент в день исследования не должен курить; исследование проводится натощак или через 2 часа после приёма пищи; при себе пациент должен иметь спортивные или удобные обувь и брюки. Желательно иметь результаты предыдущих исследований (ЭКГ покоя и при нагрузке, эхокардиографии, выписки из стационара или амбулаторной карты, результаты лабораторных исследований).

Стресс-ЭХОКГ - это метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время проводится стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом); кроме того, в 2014 г. в нашем отделении внедрены 2 новые методики: стресс-ЭХОКГ с чреспищеводной стимуляцией предсердий и с добутамином, что сделало возможным проведение пробы прежде всего у больных, по каким-либо причинам не способных выполнять физическую нагрузку.

Cтресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой - метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время есть возможность проводить стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом). В зависимости от времени регистрации ЭХОКГ-позиций во время нагрузки существует несколько вариантов проведения стресс-ЭХОКГ. Наиболее информативным вариантом стресс-ЭХОКГ является такой, который позволяет постоянно мониторировать ЭХОКГ-позиции. В нашем отделении существует такая возможность, т.к. имеется в наличии велоэргометр для проведения пробы в горизонтальном положении пациента и с поворотом его на левый бок. Таким образом достигается максимальная чувствительность пробы.
Стресс-эхокардиография не заменяет имеющиеся в отделении методы диагностики ИБС, такие как тредмил-тест под контролем ЭКГ, а расширяет диагностические возможности для пациентов с исходно патологической ЭКГ и у тех, кто не может выполнять физическую нагрузку.

Стресс-эхокардиография с чреспищеводной электростимуляцией предсердий.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

Эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки;
- пациент во время исследования не совершает движений (возможно получение изображения лучшего качества);
- проба более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции, хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма);
- проведение пробы не сопровождается гипертонической реакцией.

Недостатки чреспищеводной стимуляции:

Нефизиологичность пробы;

Некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт при ее проведении;

У 1/3 больных возникает развитие AV-блокады 2-й степени, что требует внутривенного

введения атропина.

Стресс-эхокардиография с добутамином.

Одним из видов нагрузки при проведении стресс-эхокардиографии являются фармакологические пробы. К ним относятся:

Проба с аденозином;
- проба с дипиридамолом;
- проба с добутамином.

В нашем отделении внедрена стресс-эхокардиография с добутамином. У пациентов с ИБС наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина:

Малые дозы - увеличение сократимости миокарда ЛЖ, в т.ч. сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард;
- затем на фоне средних и высоких доз - появляются нарушения сократимости миокарда ЛЖ, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.

Особенности реакции миокарда на введение добутамина позволяют использовать эту пробу для:
1) выявления жизнеспособности миокарда, т.е. определения причины дисфункции миокарда, которая может быть вызвана как необратимыми компонентами (некроз, фиброз, ремоделирование как следствие перенесенного миокарда), так и обратимыми компонентами (оглушенный или гибернирующий миокард);
2) определения операционного риска.

Показания к проведению стресс-эхокардиографии:

1. Диагностика ИБС:

• у лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW и т.п.);
• при безболевой ишемии миокарда;
• при сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда;
• при отрицательном результате нагрузочной ЭКГ-пробы и веских клинических подозрениях на наличие стенокардии.

2. Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС.

3. Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости левого желудочка:

• после перенесённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
• при хронических формах ИБС;
• перед процедурами реваскуляризации сердца.

4. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

5. Оценка эффективности медикаментозной терапии.

6. Оценка прогноза течения ИБС:

• при хронических формах ИБС;
• после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

7. Оценка степени риска развития осложнений:

• при операциях на сердце, аорте и лёгких;
• при проведении тяжёлых несердечных операций.

8. Для решения вопросов экспертизы нетрудоспособности.

Преимущества стресс-ЭХОКГ состоят в более достоверной визуализации проявлений ишемии миокарда, расширении круга пациентов, которым возможно проведение стресс-исследования.

Нагрузочные ЭКГ тесты: современные стандарты проведения и интерпретации Доцент А. С. Аксельрод кафедра профилактической и неотложной кардиологии

Велоэргометр § § § Менее привычная и физиологичная нагрузка, особенно для пожилых пациентов Дешевле Традиционно чаще используется в Западной Европе

Тредмил § § § Более привычная и физиологичная нагрузка (более высокая воспроизводимость) Дороже Больше артефактов во время движения

Вопросы и ответы нагрузочного тестирования 1. 2. 3. 4. Толерантность к нагрузке (очень высокая, средняя или низкая) Вероятность наличия ИБС (проба положительная, отрицательная, сомнительная) Реакция АД на нагрузку (гипертоническая, нормотоническая, симпатико-астеническая) Индукция нарушений сердечного ритма и проводимости

Применение нагрузочного теста § § § Диагностика ИБС (в т. ч. стресс-Эхо. КГ) Оценка эффективности антиангинальной, гипотензивной и антиаритмической терапии Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда Динамическая оценка толерантности к физической нагрузке Оценка связи нарушений ритма и проводимости с физической нагрузкой, индукция нарушений ритма и проводимости

Алгоритм диагностики ИБС БОЛЬ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НАГРУЗОЧНЫЙ ТРЕДМИЛ-ТЕСТ ИЛИ ВЭМ ПРОБА ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ПРОБА СОМНИТЕЛЬНАЯ ПРОБА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДООБСЛЕДОВАНИЕ: ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА СТРЕСС-ЭХО КГ МСКТ КАГ

Относительная стоимость диагностических методик § § § Тредмил-тест Стресс ЭХО-КГ Сцинтиграфия 201 Tl МСКТ Коронароангиография 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Вероятность ИБС до проведения нагрузочного теста Возраст Пол Ангинозные боли Типичные средняя 90% средняя 90% средняя 90% средняя 90% средняя

ДИАГНОСТИКА ИБС: польза, эффективность, безопасность I класс (доказана польза и эффективность исследования) Взрослые больные (включая БПНПГ и исходную депрессию ST 90% Вероятность ИБС 1 мм Полная БЛНПГ Больные с установленным диагнозом ИБС, перенесшие ИМ или КАГ (кроме необходимости определения риска и тяжести ишемии) АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС I класс (доказана польза и эффективность исследования) § Первоначальная оценка состояния у больных ИБС (включая БПНПГ и депрессию ST

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС IIА класс (исследование скорее эффективно) § Больные нестабильной стенокардией со средним риском коронарных катастроф, у которых нет изменений ЭКГ и уровней кардиоспецифических ферментов через 12 часов после ангинозного приступа IIВ класс (польза исследования окончательно не ясна) § Изменения ЭКГ § Синдром WPW § Ритм ЭКС § Депрессия ST в покое > 1 мм § Полная БЛНПГ или замедление внутрижелудочковой проводимости (QRS > 120 мс) § Больные стабильной ИБС для периодической оценки лечения АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 20072

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС III класс (исследование бесполезно и иногда опасно) § Тяжелая сопутствующая патология, ограничивающая проведение реваскуляризации § Нестабильная стенокардия с высоким риском коронарных катастроф АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочного теста Острый инфаркт миокарда в течение первых 2 -х суток § Нестабильная стенокардия с высоким риском осложнений § Тяжелые (неконтролируемые) нарушения ритма и проводимости § Критический аортальный стеноз § Декомпенсированная сердечная недостаточность § ТЭЛА или инфаркт легкого § Острый миокардит или перикардит § Диссекция аневризмы аорты § Несогласие пациента на исследование § АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочного теста § § § острая стадия инфаркта миокарда (менее 3 недель) нестабильная стенокардия НК IIБ и III острый тромбофлебит предынсультное состояние выраженная легочная недостаточность Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 107

Относительные противопоказания к проведению нагрузочного теста § § § § Стеноз ствола левой коронарной артерии Выраженная клапанная патология Электролитные нарушения Тяжелая (неконтролируемая) артериальная гипертония Тахи- или брадиаритмии Обструкция выносящего тракта ЛЖ (ГКМП) Невозможность контакта с пациентом АВ блокада высокой степени АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Относительные противопоказания к проведению нагрузочного теста тахикардия неясного генеза § аневризма сердца и сосудов § наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма или обморочные состояния § умственная или физическая неполноценность, ведущая к невозможности проведения нагрузочного теста § лихорадочные заболевания § Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 107

ЭКГ-критерии положительного нагрузочного теста (Darrow M. et al, 2000) § косонисходящая депрессия сегмента ST c отрицательным или двухфазным зубцом Т § горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более § медленная косовосходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более § элевация сегмента ST § появление отрицательного зубца U(?)

Подъем сегмента ST § встречается редко (3 -7% пациентов с ИБС) § чаще у пациентов с нестабильной стенокардией и перенесших инфаркт миокарда с Q зубцом § обусловлен спазмом коронарных артерий § отражает сегментарные изменения сократимости

Динамика зубца Т § самая низкая специфичность § наиболее специфичная динамика: остроконечный симметричный высокий зубец Т («коронарные Т») или снижение амплитуды зубца Т более чем на 50%

Ишемические изменения в восстановительном периоде 1. длительное (более 5 минут) восстановление ишемически измененной на фоне нагрузки ЭКГ часто регистрируется при стенозирующем поражении ствола левой коронарной артерии 2. возможна отсроченная ишемия в восстановительном периоде без предшествующих изменений ЭКГ на фоне нагрузочной стадии (может сочетаться с выраженной артериальной гипотензией)

Нарушения ритма и проводимости на фоне нагрузочного теста § изолированная желудочковая экстрасистолия является вероятным, но не достоверным признаком ишемии § частотзависимая блокада ножек пучка Гиса не является достоверным признаком ишемии миокарда

ОЦЕНКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ § Представляется в МЕТS § Рассчет по формуле: 1 МЕТS= 3. 5 мл O 2/мин/кг веса тела

Индукция желудочковой экстрасистолии: что дальше? Пациент К. , ЭКГ до нагрузочного теста Тот же пациент. : индукция желудочковой экстрасистолии на 2 -й ступени теста (Bruce)

Выбор представления ЭКГ: фрагменты on line или усредненные циклы? Пациент Г. , ЭКГ перед тестом: ЧСС=60 в мин Тот же пациент, ЭКГ на фоне нагрузочного тредмил-теста: ЧСС=120 в мин

Выбор представления ЭКГ: фрагменты on line или усредненные циклы? Пациент Ц. : динамика усредненных циклов

Абсолютные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД 10 мм рт. ст. от исходного на фоне увеличения нагрузки в сочетании с признаками ишемии Сильная нарастающая ангинозная боль на фоне незначительной динамики ЭКГ Неврологические нарушения (атаксия, головная боль, тошнота, головокружение) Признаки нарушения перфузии (бледность, цианоз) Технические затруднения анализа ЭКГ или АД Нежелание больного продолжать исследование Желудочковая тахикардия Подъем ST 1 мм в отведениях без Q зубца (кроме V 1 и AVR) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Нежелание врача продолжать исследование

Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615

Критерии прекращения нагрузочного теста (Российские стандарты и инструкции) достижение 100% возрастной ЧСС § развитие типичного приступа стенокардии при котором больной не может, не хочет или боится продолжать пробу при отсутствии ишемических изменений ЭКГ § желудочковые нарушения ритма высоких градаций по B. Lown § артериальная гипертензия выше 250/120 мм рт. ст. § снижение систолического давления или отсутствие его адекватного прироста, начиная с 3 ступени нагрузки § Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 105

Влияние лекарственных препаратов на результаты нагрузочных проб Бета-блокаторы: не влияют на динамику сегмента ST, однако уменьшают прирост ЧСС на нагрузку (невозможность достижения субмаксимальной ЧСС) § Нитраты: влияют на динамику сегмента ST и выраженность ангинозных болей § Диуретики: неспецифические изменения ST-T за счет электролитных нарушений § Гипотензивные средства: напрямую не влияют на ST, но искажают тип реакции АД на нагрузку § Дигоксин: неишемическая депрессия ST §

Состояния, провоцирующие или усиливающие ишемию миокарда Увеличивающие потребление миокардом кислорода Снижающие снабжение миокарда кислородом Некоронарогенные Гипертермия Гипертиреоз Гипертензия Симпатомиметическая токсичность (кокаин) Анемия Гипоксемия Пневмония Бронхиальная астма ХОБЛ Легочная гипертензия Интерстициальный легочный фиброз Обструктивное апноэ во время сна Повышенная вязкость крови Полицитемия Лейкемия Тромбоцитоз Коронарогенные Тахикардия ГКМП Аортальный стеноз ДКМП ГКМП Аортальный стеноз Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 71

Женщины с болями в области сердца 1. женщины старше 45 лет 2. пре- или постменопауза 3. избыточный или нормальный вес 4. пролапс митрального клапана 5. гиперлипидемия 6. артериальная гипертензия 7. нормальная или измененная 8. ЭКГ покоя (фоновая депрессия 9. сегмента ST, нарушения внутрижелудочковой проводимости) 10. положительный нагрузочный тест 11. около 50% женщин по результатам 12. КАГ имеют непораженные

Пациентка А. , ЭКГ перед тестом Та же пациентка: 2 -я ступень нагрузочного теста (Bruce)

Возможные причины кардиалгий у женщин § § коронарный атеросклероз коронарный спазм синдром Х пролапс митрального клапана

Возможности ETT у женщин в оценке риска коронарной смерти (a population based cohort) Mora S, Redberg RF et al. Ability testing to predict cardiovascular and all-cause death in asymptomatic women Lipid Research Clinics Prevalence Study, 2004 § 1976 -1995; 2994 женщины 30 -80 лет без симптомов ИБС, гиперлипидемия § независимый предиктор смерти: MET+ ЧСС (recovery)

Оценка толерантности к нагрузке и риска КС у женщин M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Exercise Capacity and the Risk of Death in Women, 2003 § 1992 -2000; 5721 женщина без симптомов ИБС (52 11 лет) § обследование+тредмил-тест (Bruce): оценка толерантности к нагрузке § регистрация всех случаев смерти участников до 2000 года Низкая толерантность к нагрузке ассоциирована с риском КС

Эволюция ИБС у женщин и мужчин (retrospective population- based cohort study) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Sex differences in evaluation and outcome after stress testing Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 мужчин и 1270 женщин § тест= приступ+динамика ЭКГ § наблюдение: дальнейшая динамика ETT, необходимость проведения КАГ, частота встречаемости фатальных и нефатальных осложнений

Результаты исследования: риск коронарной смерти 1. Частота КС не различалась у мужчин и женщин в том случае, если диагноз ИБС исходно был верифицирован 2. Среди лиц с положительным нагрузочным тестом при дальнейшем наблюдении необходимость КАГ достоверно чаще возникала у мужчин 3. Среди лиц без документированной ИБС мужской пол был ассоциирован с большим риском коронарной смерти

Диагностическая и прогностическая значимость ЕТТ у женщин (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Value of ETT in women, 1999) § 5 -летнее наблюдение 2249 мужчин и 976 женщин § ИБС верифицирована § разделение всех пациентов на группы в соответствии со шкалами риска по индексу Дюка: низкая +5, средняя от +4 до -10, высокая -11. t мин-(5 x. STmax, mm)-4 k Показатель тяжести стенокардии (k): 0 – отсутствие стенокардии 1 – боль, не ограничивающая нагрузку 2 – боль, являющаяся причиной остановки теста Mark D et al, 1991

Оценка выживаемости по результатам 5 -летнего наблюдения: основные выводы 1. Выживаемость у женщин была выше, чем у мужчин 2. Женщины с низким риском не требуют дополнительного обследования (выживаемость 97%) 3. Женщины с высоким риском (выживаемость 90%) являются кандидатами на КАГ и реваскуляризацию миокарда Результаты нагрузочного теста могут служить основанием для проведения инвазивных исследований

Чувствительность и специфичность нагрузочных тестов у женщин Kwok Y. , Kim C. , Grady D. , Segal M. , Redberg R. Exercise tests to detect CAD in women have moderate sensitivities and specificities Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women, 1999 § § § независимый отбор публикаций за 1966 -1995 гг двумя группами 28 исследований, соответствующих критериям отбора (более 50 женщин) КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ МЕТААНАЛИЗ: МИН 1 НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА СРАВНИВАЛАСЬ С РЕЗУЛЬТАТАМИ КАГ (нагрузочный тредмил-тест или ВЭМ, стресс-Эхо КГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда)

Чувствительность и специфичность нагрузочных тестов у женщин: результаты метаанализа Метод нагрузки n Чувствительность Специфичность Предсказующая точность результата + Нагрузочная ЭКГ проба Нагрузочная сцинтиграфия миокарда Стресс-Эхо КГ _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0. 78 0. 64 2. 87 0. 36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0. 18

Возможные причины снижения диагностической значимости нагрузочных проб у женщин 1. 2. 3. 4. 5. 6. особенности функционирования ВНС (конституциональная гиперсимпатикотония) меньший диаметр коронарных артерий меньший размер сердца гормональный дисбаланс: гиперфункция симпатадреналовой системы, прием эстрогенов анемии любого генеза нарушения электролитного обмена (диуретики)

Особенности нагрузочных ЭКГ-тестов у женщин (ACC/AHA 2007, Guideline Update for Exercise Testing) § высокая частота ложноположительных результатов (низкая специфичность нагрузочного теста) § диагностически значимой является депрессия более 2 мм § длительный период восстановления (10 минут) § правые грудные отведения (увеличение чувствительности) § высокая прогностическая ценность отрицательных результатов

Особенности перфузионной сцинтиграфии миокарда у женщин § ослабление радиационного сигнала тканью молочной железы (возможный дефект перфузии передне-септальной области) § повышает прогностическую ценность § показана женщинам с атипичными болями

УСПЕШНЫЙ НАГРУЗОЧНЫЙ ЭКГ- ТЕСТ КАЧЕСТВО ОБОРУДОВАНИЯ ОПЫТ ВЫСОКАЯ ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ МИНИМУМ ОСЛОЖНЕНИЙ МАКСИМАЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МАКСИМАЛЬНАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ КОНТАКТ С ПАЦИЕНТОМ КВАЛИФИКАЦИЯ ВРАЧА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЭХО КГ, ХОЛТЕР) И ПОДГОТОВКА (ТЕРАПИЯ)

Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) - основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Савелий Баргер

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего - состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

• с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
• для уточнения происхождения болей в области сердца
• для диагностики нарушений ритма сердца
• для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
• для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
• для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
• для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени - от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу - регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно ­исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:
а) положительная проба,
б) отрицательная проба
в) сомнительная или
г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) ­проба.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС - пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке - это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, - стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ - толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Таблица 1.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.