ЗВУЗ ”Запорожский медицинский колледж ” ЗОС

Самостоятельная работа

На тему: «Лептоспироз»

Вид работы: Реферат.

Подготовила:

студентка III- В курса

Лечебное дело

Суханова Анна

Преподаватель высшей категории:

Вдовиченко Л. И.

2014 г.

Общая характеристика заболевания

Этиология

Эпидемиология

Патогенез и патоморфология

Клиника

Осложнения

Диагноз

Специфическая диагностика

Дифферинциальная диагностика

Лечение

Профилактика

Лептоспироз (синонимы: болезнь Васильева-Вейля, водная лихорадка) - острая инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов; вызывается лептоспирамы, передается алиментарным, контактным и аспирационным путями, характеризуется лихорадкой, миалгии, склерит, поражением почек, печени и центральной нервной системы, в ряде случаев - желтухой и геморрагическим синдромом.

Этиология лептоспироза

Возбудители лептоспироза принадлежат к роду Leptospira, семьи Spirochaetaceae. Лептоспиры - аэробные микроорганизмы спиралеобразную форму, подвижны, от 34 до 40 мкм и более длиной, 0,3-0,5 мкм толщиной. В нашей стране установлено существование 13 серологических групп, объединяющих 26 сероваров лептоспир. В патологии человека наибольшее значение имеют: L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. pomona, L. tarassovi, L. canicola, L. hebdomadis. Лептоспир культивируют конечно в жидких и полужидких (водно-сывороточных) питательных средах при температуре 28-3О ° С. Во влажной почве лептоспиры сохраняют жизнеспособность в течение 270 дней, долго (в естественных водоемах - неделями) хранятся в воде, несколько дней - в пищевых продуктах. Прямой солнечный и ультрафиолетовое излучение действует на них губительно, так же, как кислоты и щелочи, даже в минимальных концентрациях (0,1 -1,0%), и дезинфицирующие средства. Из лабораторных животных наиболее восприимчивы к лептоспир морские свинки.

Эпидемиология лептоспироза

Источником инфекции при лептоспирозе являются больные и переболевшие дикие, домашние и промысловые животные, которые выделяют лептоспир с мочой и заражают окружающую среду, образуя различные очаги инфекции: природные, антропургични, смешанные. Для природных очагов характерна их этиологическая стойкость и летне-осенняя сезонность заболеваемости людей. Эпидемиология природных очагов лептоспироза неразрывно связана с эпизоотией. Основными носителями лептоспир являются крысы, полевые мыши, землеройки, ежи, в которых лептоспироз протекает как латентная инфекция, но после него на многие месяцы остается лептоспирурия. Распространение лептоспироза среди сельскохозяйственных животных с образованием антропургичних ячеек привело к формированию самостоятельного типа болезни, которая теперь может как сельскохозяйственный зооноз без связи с природными очагами инфекции. Антропургични очаги могут появляться также в местах, где резервуаром инфекции являются крысы, крупный рогатый скот, свиньи, собаки. От человека к человеку болезнь, как правило, не передается. Существует несколько механизмов инфицирования лептоспирами: алиментарный-за воды и питания, инфицированные лептоспирами; контактный - во время купания в водоемах, различных видов сельскохозяйственных работ («купальни», «покосни» вспышки), в случае укуса больными животными, повреждения кожи инфицированными предметами; аспирационный - при заготовке сена и сельскохозяйственных продуктов. Значительный удельный вес заболеваемости имеют профессиональные заболевания у работников сельского хозяйства, в городах-у сантехников, рабочих боен и мясокомбинатов, иногда у шахтеров.

Патогенез и патоморфология лептоспироза

Входными воротами инфекции является кожа и слизистые оболочки полости рта, глаз, носа, пищеварительного канала. Вследствие активной подвижности лептоспиры могут быстро преодолевать защиту кожи (особенно влажной) и слизистых оболочек и проникать в кровь, не оставляя на месте проникновения никаких заметных изменений воспалительного характера. В патогенезе лептоспироза различают пять основных фаз (П. М. Барышев, 1979): I. Проникновение лептоспироз в организм, их размножение, бессимптомная первичная бактериемия, диссеминация в организме. Первая фаза соответствует инкубационном периода болезни. II. Вторичная лептоспиремия и паренхиматозная диссеминация (начальный период болезни). III. Токсемия с поражением различных органов, капиляропатиею, гемолизом т.д. (период разгара болезни). Пусковым механизмом третьей фазы является цитотоксическое и гемолизирующая действие лептоспир. Часто возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, которое приводит различные клинические варианты геморрагического синдрома. На данном этапе важную роль играют токсические повреждения различных органов и тканей (печени, надпочечников, эпителия почечных долек, проксимальных отделов нефронов и др.). IV. Фаза нестерильного иммунитета, накопления антител. Лептоспиры еще сохраняются в некоторых органах (почках, селезенке, печени, сосудах сердца и др.). Эта фаза патогенеза соответствует периоду угасания клинических проявлений болезни. V. Фаза стойкого иммунитета, при которой происходит интенсивное накопление специфических антител, обновления функций организма (период выздоровления). Патоморфология лептоспироза изучена при тяжелых формах болезни с ведущими синдромами недостаточности почек, печени и геморрагическим синдромом. При недостаточности почек на секции выявляется увеличение почек, кровоизлияния под капсулой и в ткани органа. Гистологически выявляют поражения извитых канальцев нефронов с признаками дегенерации и некроза почечного эпителия. Если в клинике преобладает геморрагический синдром, выявляют множественные геморрагии на коже, слизистых оболочках, во внутренних органах. Гистологически наблюдаются тромбоцитарно-фибринни микротромбы в мельчайших сосудах. В случае преобладания синдрома недостаточности печени характерна желтуха. Гистологически обнаруживают дискомплексация печеночных долек, расширение навколосинусоидних пространств, гиперплазию эпителия желчных путей, холестаз, зернистую и жировую дистрофию отдельных гепатоцитов. Для лептоспироза не типичный тотальный некроз гепатоцитов (в отличие от вирусного гепатита).

Чаще всего при лептоспирозе сыпь приобретает макулезный (пятнистый ) характер. Элементом такой сыпи является макула – пятно, которое находится на одном уровне с кожей, то есть не выступает над ее поверхностью. Размер пятен колеблется от 1 до 5 сантиметров. Эти пятна склонны к слиянию. При слиянии они образуют большие эритематозные поля. При сильно выраженном геморрагическом синдроме наблюдается петехиальная сыпь. Элементом такой сыпи является петехия – мелкое кровоизлияние в кожу. Очень часто сыпь сопровождается герпетическими высыпаниями на крыльях носа и губ.

Развитие сыпи и кровоизлияний при лептоспирозе объясняется поражением сосудов. Факторы патогенности лептоспир направлены в основном на сеть кровеносных сосудов. Так, эндотоксин лептоспир оказывает прямое разрушающее действие на эпителий сосудов. В то же время, такие факторы как гемолизин и фибринолизин разжижают кровь. Таким образом, через дефекты в сосудистой стенке происходит излитие крови и образование мелких кровоизлияний. Чем больше дефекты в сосудах, тем крупнее кровоизлияния.

Кровоизлияния в конъюнктиву, носовые кровотечения
Кровоизлияния в конъюнктиву, склеру и в другие слизистые появляются на 5 – 6 день заболевания. Их появление также связано с нарушением целостности сосудов. Токсины лептоспир поражают в первую очередь мелкие сосуды глаза, а именно конъюнктивы. Носовые кровотечения наблюдаются в более тяжелых формах. Связаны они не только с повышенной проницаемостью сосудов, но и с разжижением крови.

Кровоизлияния происходят не только в конъюнктиву или склеру, но и в ряд внутренних органов. Однако подобные кровоизлияния не видны и проявляются лишь нарушением работы этих органов. Их наличие также подтверждается патоморфологическим вскрытием. Статистические данные вскрытий умерших от лептоспироза пациентов говорят, что чаще всего кровоизлияния наблюдаются в почках, сердце и печени.

Желтуха

В зависимости от наличия этого симптома выделяют две формы лептоспироза – желтушную и безжелтушную. При желтушной форме имеет место тяжелое поражение печени. Развитие желтухи вызвано как деструктивными процессами в печеночной ткани, так и усиленным разрушением (гемолизом ) эритроцитов. Развитие характерной окраски обусловлено повышенной концентрацией в крови билирубина . Билирубином называется желчный пигмент, цвет которого зависит от его формы. В норме он в определенном количестве находится в крови. Когда его концентрация повышается, то ткани окрашиваются в желтый цвет. Повышенная концентрация билирубина обусловлена поражением гепатоцитов (клеток печени ) и выходом желчи из них. Также этот симптом развивается из-за усиленного распада эритроцитов. В эритроцитах содержатся молекулы гемма (железосодержащего комплекса ), которые и являются предшественником билирубина. Таким образом, при разрушении красных кровяных телец (эритроцитов ) из них выходят составные части билирубина, которые также провоцируют желтушную окраску кожи.

Как правило, желтуха развивается в течение первой недели заболевания и очень быстро прогрессирует. Цвет кожи быстро желтеет, иногда приобретает шафрановый оттенок. Стоит отметить, что интенсивность окраски зависит от изначального цвета лица пациента. Чем светлее кожа пациента, тем ярче будет желтый цвет. Желтуха часто развивается с выраженным геморрагическим синдромом. В этом случае на фоне желтоватых кожных покровов проступают изначально мелкие, а потом все крупнее кровоизлияния.

На 10 – 15 день нарастает болезненность печени и пациента беспокоят боли в правом подреберье. Боль вызвана увеличением объема печени (вследствие жировой дистрофии ) и растяжением печеночной капсулы. Капсула печени представлена плотной фиброзной оболочкой, которая пронизана множеством нервных окончаний. Когда развивается желтуха, печень увеличивается и давит на капсулу, вызывая болевые ощущения.

Желтуха сопровождается развитием не только объективных симптомов, но и рядом лабораторных признаков. Так, ей сопутствует повышение уровня билирубина, печеночных ферментов и других показателей.

Поражение внутренних органов

При лептоспирозе чаще всего поражаются:

• почки;
• печень;
• сердце;
• головной мозг и его оболочки.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется снижением артериального давления , аритмичным пульсом и развитием блокад. На электрокардиограмме появляются признаки дистрофии сердца, нарушение ритма и проводимости.

Поражение головного мозга и его оболочек проявляется развитием менингитов и менингоэнцефалитов. Встречаются эти симптомы у 20 – 30 процентов больных и связаны они с проникновением лептоспир через гематоэнцефалический барьер. При этом пациента мучает сильная головная боль, появляется неукротимая рвота . Сознание таких пациентов, как правило, спутанное, а иногда развиваются и прекоматозные состояния. Лептоспирозный менингит может развиваться как в начале заболевания, так и в конце. В последнем случае он может стать причиной летального исхода.

Клинически в течении этого заболевания выделяют три основных периода. Начальному периоду предшествует продромальная фаза. Эта фаза не характеризуется какими-либо симптомами. Во время продрома при лептоспирозе происходит проникновение возбудителя в организм и его первичная диссеминация. Это время занимает от 3 до 30 дней. После этого лептоспиры вновь поступает в кровь уже из внутренних органов. С этого момента начинается лихорадочный период заболевания.

Выделяют следующее клинические периоды лептоспироза:

• лихорадочный период заболевания;
• период разгара;
• период выздоровления.

Диагностика лептоспироза

Обследование у врача

Опрос пациента
Целью опроса является определение возможных путей заражения человека лептоспирозом. Наиболее распространенным методом инфицирования является водный, поэтому врач интересуется о том, посещал ли пациент природные водоемы. Лептоспирозом также можно заразиться пищевым путем при употреблении загрязненных продуктов. Велика вероятность контактного способа заражения, особенно если на коже пациента существуют даже небольшие порезы, царапины, ссадины. Зачастую данное заболевание носит профессиональный характер, поэтому медик также интересуется сферой деятельности больного.

Вопросами, которые может задать врач, являются:

• купался ли пациент в открытых водоемах;
• использовал ли больной воду из открытых водоемов для мытья посуды или других предметов быта;
• был ли у пациента контакт с влажной почвой;
• занимался ли человек, пришедший на прием, разделкой сырого мяса;
• является ли больной сотрудником ветеринарной клиники, животноводческой фермы, зоомагазина;
• имеет ли пациент собаку или других домашних животных.

Жалобами пациентов, специфичными для лептоспироза, являются:

• температура 39 – 40 градусов;
• сухость языка;
• резь в глазах;
• вялость;
• ломота в мышцах;
• тяжелая походка;
• проблемы со сном;
• снижение количества выделяемой мочи;
• обесцвечивание кала.

Внешний осмотр больного
Для пациентов с данным заболеванием характерен типичный внешний вид и ряд симптомов, которые врач выявляет, осматривая кожные покровы и горло пациента, прослушивая сердце и легкие.

К внешним диагностическим признакам лептоспироза относятся:

• одутловатое лицо;
• желтая окраска склер;
• покраснение кожи лица или же желтушная окраска лица;
• увеличенные лимфатические узлы, расположенные под нижней челюстью и сзади шеи;
• боязнь света.

К патологиям, которые может обнаружить врач при осмотре горла и ротовой полости пациента, относятся:

• коричневый налет на языке;
• умеренное покраснение миндалин;
• сыпь на мягком небе;
• кровоизлияния на дужках, миндалинах , небе.

Лабораторные исследования

Методами лабораторной диагностики при лептоспирозе являются:

• клинический и биохимический анализ крови ;
• микроскопический метод;
• бактериологический метод;
• биологический метод;
• методы серологической диагностики;

Клинический и биохимический анализ крови
Анализ крови является одним из первых анализов, которые сдает пациент при подозрении на инфекционное заболевание. Общий анализ крови не является специфическим методом, так как не определяет тип возбудителя. Однако он указывает на наличие инфекционного процесса в организме. В пользу этого свидетельствуют такие параметры как общее количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов . Повышение этих двух показателей говорит об инфекционном процессе в организме.

Биохимический анализ крови также не является специфическим для лептоспироза. Однако отклонения в нем указывают на поражение соответствующих органов. Так, повышение уровня печеночных трансаминаз , таких как аланинаминотрансфераза (АЛАТ ) и аспартатаминотрансфераза (АСАТ ), говорит о поражении печени. При развитии желтухи в биохимическом анализе крови выявляется повышенная концентрация билирубина (более 20 миллимоль на литр ).

При лептоспирозе изменяются следующие параметры биохимического анализа крови:

• аланинаминотрансфераза – более 41 единиц на литр;
• аспартатаминотрансфераза – более 40 единиц на литр;
• билирубин – более 17,1 микромоль на литр;
• щелочная фосфатаза – более 270 единиц на литр;
• 5-нуклеотидаза – более 17 единиц на литр.

Микроскопический метод
Этот метод позволяет выявить возбудителя лептоспироза (Leptospirra Interogans ), непосредственно в нативном материале и изучить его под микроскопом. Предварительно мазок окрашивают различными методами. При лептоспирозе таким методом является окраска по Романовскому–Гимзе, который окрашивает лептоспиры в розовый цвет. Помимо метода по Романовскому используется метод серебрения. Этот метод окрашивает бактерии в коричневый цвет.

Метод микроскопии является экспресс-методом, который позволяет быстро и без особых затрат выявить возбудителя. Он состоит из двух этапов - забора материала и приготовления препарата. Для первого этапа используется кровь больного, моча или спинномозговая жидкость. Взятый материал наносят на предметное стекло, фиксируют и окрашивают. Окрашенный материал изучается врачом-лаборантом под микроскопом. Для этого используется метод прямой микроскопии в темном поле.

Обнаружить лептоспиры в изучаемом материале можно уже в первые дни болезни. В моче и спинальной жидкости на 7 – 10 день заболевания. Несмотря на свою легкость и доступность, метод имеет свои недостатки. Он чаще, чем другие дает отрицательные результаты.

Бактериологический метод
Бактериологический метод заключается в исследовании патогенных бактерий путем посева материала на питательные среды. Он позволяет выявить возбудителя в чистом виде и изучить его свойства. Лептоспиры растут на средах, содержащих сыворотку, поэтому для их культивирования применяются питательные среды с добавлением сыворотки крови кролика. После посева исследуемого материала (крови, мочи ) культуру помещают в термостат, где создаются оптимальные условия для роста лептоспир. Такими условиями для лептоспир являются повышенная влажность, температура в 30 градусов Цельсия и кислотность в пределах 7,0 – 7,4. Лептоспиры растут очень медленно, и их рост обнаруживается только на 7 – 10 день, что является существенным минусом этого метода.

Биологический метод
Данный метод заключается в выделении возбудителя заболевания путем заражения лабораторных животных, которые восприимчивы к нему. При лептоспирозе такими животными являются хомячки, морские свинки, крысы. Метод не получил широкого распространения и является больше историческим.

Методы серологической диагностики
Эти методы являются основными в диагностике лептоспироза. Они основаны на выявлении специфических антител в крови больного. Эти антитела синтезируются иммунной системой человека в ответ на проникновение в организм лептоспир. При лептоспирозе используются реакции микроагглютинации (РМА ) и связывания комплимента (РСК ).

Реакция микроагглютинации заключается в выявлении титра антител в крови (а точнее, в сыворотке ) больного. Агглютинацией называется склеивание и, как следствие, выпадение в осадок бактерий. Для этого используют специальные штаммы лептоспир на 10 – 12 день их роста и сыворотку больного. Культуры лептоспир разводят до определенных концентраций. Реакцию ставят либо в пробирках, либо в специальных лунках-планшетах, которые помещают на 2 часа в термостат при температуре 30 – 37 градусов Цельсия. Агглютинация лептоспир, то есть их склеивание между собой, выглядит как образование клубков. Высшее разведение сыворотки, которая будет давать склеивание лептоспир, называется титром. Реакция считается положительной с титра 1 к 100. Если диагностика проводится на вторую и третью неделю заболевания, то диагностический титр может достигать и 1:100.000. Это значит, что в максимально разведенной сыворотке присутствуют лептоспиры.

Реакция связывания комплимента заключается в образовании комплекса «антиген-антитело» и добавлении к нему комплимента. Если же комплекс «антиген-антитело» не образовался, то комплимент остается свободным. Первый этап реакции заключается в смешивании сыворотки больного, которая содержит антитела к лептоспирам, и стандартных антигенов. Если же в сыворотке отсутствуют антитела, то образования комплекса не произойдет, и комплимент останется свободным. Если же человек болен лептоспирозом и в его сыворотке находятся антитела, то они специфически свяжутся с антигенами и присоединят к себе комплимент.

Чтобы узнать, остался ли комплимент связанным или же был присоединен, в пробирку добавляют смесь из эритроцитов барана и сенсибилизированных к нему антител. Если комплимент связан, то со смесью «эритроцит-антитело» ничего не произойдет. Когда комплимент свободен он присоединяется к эритроцитам и разрушает их. Происходит реакция под названием «гемолиз эритроцитов». Визуально это проявляется в образовании сгустка на дне пробирки.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР )
Метод ПЦР-диагностики является наиболее точным методом. Его специфичность достигает 95 – 99 процентов, а длительность его проведения занимает не более суток. Метод заключается в выявлении фрагментов генетического материала лептоспир в биологическом материале. В качестве материала могут использоваться любые жидкости организма (кровь, моча, спинальная жидкость ), мазки, кусочки тканей. Реакция проводится в аппарате, называемом амплификатором, с добавлением множества специальных реактивов. Суть метода заключается в синтезе большого количества нитей дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК ) на основе небольших ее кусочков. Таким образом, даже если в исследуемом материале присутствуют незначительные фрагменты ДНК, удается идентифицировать возбудителя.

На первых этапах происходит выявление этих фрагментов. Далее на их основе с помощью ферментов достраивается нить ДНК. Потом количество нитей умножается до нескольких тысяч копий. На конечном этапе происходит идентификация найденной ДНК. Поскольку молекула ДНК является уникальной и неповторимой для каждой бактерии или вируса, то специфичность метода и его чувствительность достигает 99 процентов. ПЦР крайне редко дает ложноположительные результаты. Существенным недостатком этого метода является его стоимость.

Лечение лептоспироза

Детоксикация организма

Препараты, которые используются с целью детоксикации организма

Лечение антибиотиками

Антибиотики, которые используются в лечении лептоспироза

Плазмаферез

Выделяют следующие методы плазмафереза:

• Фильтрационный метод . Принцип основан на фильтрации плазмы через специальные плазмофильтры. Фильтр представляет собой волокнистую мембрану с множеством пористых волокон. Через этих поры форменные элементы крови не проходят.
• Гравитационный метод. В основе этого метода лежит принцип центрифугирования, который заключается в разделении неоднородных частей на отдельные компоненты по плотности при помощи центробежных сил.
• Каскадный метод. Состоит в повторной фильтрации плазмы через специальный фильтр, который пропускает только альбумины крови.

Введение специфической сыворотки

Когда назначается?
Специфическая сыворотка назначается с целью быстрой компенсации иммунологической недостаточности организма больного. Наиболее часто недостаточность иммунной защиты наблюдается в начальных стадиях болезни, когда организм еще не успел выработать необходимое количество антител к лептоспирам. Также это происходит при быстром истощении иммунных ресурсов организма у людей с иммунодефицитом и тяжелыми хроническими болезнями, пожилых.

Противолептоспирозная сыворотка и гамма-глобулин имеют строгие показания к применению.

Основными этапами болезни, когда назначаются специфические сыворотки и глобулины являются:

• острый период клинических проявлений;
• тяжелые формы лептоспироза с выраженными поражениями органов и систем;
• острая органная недостаточность (почечная, сердечная );
• вторичные бактериальные инфекции (менингиты, энцефалиты , миокардиты ).

Что содержит сыворотка?
Противолептоспирозная сыворотка содержит высокие титры (концентрации ) антител к основным видам лептоспир, которые вызывают заболевание у человека.
Данные сыворотки создаются на основе крови животных (лошадей ) либо людей, искусственно зараженных патогенными лептоспирами. Для достижения высоких титров антител в организм животного/человека вводят поэтапно большие дозы лептоспирозных антигенов. В ответ на чужеродные антигены организм вырабатывает большое количество антител, которые их нейтрализуют. На основе крови животных, содержащей наибольшие титры антител, создаются гетерологичные сыворотки. Сыворотки, полученные из крови людей, носят название гомологические.

При обработке противолептоспирозной сыворотки и осаждении ее белковых фракций, содержащих антитела, получают гамма-глобулин. Другими словами, гамма-глобулин является высокоочищенным «сывороточным концентратом».
Специфические сыворотки и гамма-глобулин выпускаются в ампулах по 5 и 10 миллилитров. Препараты вводят внутримышечно три дня подряд по 5 миллилитров. В тяжелых формах лептоспироза и при вторичных осложнениях доза повышается до 10 миллилитров.

Какова эффективность при заболевании?
Эффективность противолептоспирозных сывороток и гамма-глобулина довольно высока. Благодаря большой дозе специфических антител создается пассивная иммунизация, которая обеспечивает активную борьбу с инфекцией. Однако, созданный «искусственный» иммунитет не является постоянным. Эффект сывороточных антител длится в среднем 5 – 6 недель, после чего они разрушаются.

Профилактика лептоспироза

Правилами персональной профилактики лептоспироза являются:

• своевременная вакцинация животных;
• выявление и лечение заболевания у домашних животных;
• уничтожение грызунов и предупреждение их появления;
• выполнение профилактических правил при сельскохозяйственных работах;
• соблюдение правил предосторожности при отдыхе на природе;
• выполнение санитарно-гигиенических требований на рабочем месте в случае профессиональной принадлежности к группе риска;
• иммунизация против лептоспироза.

Вакцинация животных против лептоспироза

Выявление и лечение лептоспироза у домашних животных

Уничтожение и защита от грызунов

К мерам, предотвращающим появление грызунов, относятся:

• уборка подсобных, чердачных и подвальных помещений;
• своевременный вывоз мусора;
• заделка щелей и отверстий, через которые животные могут проникнуть в помещение;
• использование ультразвуковых и других устройств для отпугивания грызунов.

Территориями, которые необходимо подвергнуть уборке и обработке, являются:

• подвалы;
• чердаки;
• сараи;
• гаражи;
• жилые постройки;
• хозяйственные сооружения;
• незастроенная территория, прилегающая к дому.

К профилактическим мероприятиям на приусадебных участках относятся:

• уничтожение всех продуктов, испорченных мышами или крысами;
• отказ от употребления сырой воды;
• хранение продуктов и воды в плотно закрывающейся посуде;
• проведение земельных работ в перчатках;
• предупреждение формирования свалок на дачном участке и в непосредственной близости от него.

Правила времяпрепровождения на открытой местности

Местами, где присутствует высокая вероятность заражения лептоспирозом, являются:

• заболоченные травяные участки;
• заросли осоки, рогозы, тростника;
• сырые пойменные луга;
• болота;
• лесные опушки и сырые вырубки леса.

Соблюдение мер предосторожности на рабочем месте

В группу повышенного риска входят представители следующих профессий:

• работники ветеринарных клиник;
• разводчики собак;
• свинарки, доярки, телятницы;
• сотрудники мясокомбинатов и животноводческих ферм;
• люди, занимающиеся перевозкой животных;
• рабочие цирков, зоопарков, конноспортивных секций.

Мерами предотвращения заражения лептоспирозом на рабочем месте являются:

• ношение резиновой обуви и перчаток, специальных комбинезонов или халатов, прорезиненных фартуков, головных уборов;
• обработка спецодежды в конце рабочего дня специальными дезинфицирующими средствами;
• хранение рабочей одежды и обуви в специально оборудованных помещениях;
• отказ от приема пищи и воды на рабочем месте;
• хранение питьевой воды и продуктов в закрытой таре;
• дезинфекция и мытье с мылом рук перед едой и при завершении рабочего дня;
• употребление еды в специально отведенных местах.

Иммунизация против лептоспироза

Профилактические меры против лептоспироза, контролируемые государством

Роль лечебно-профилактических предприятий в профилактике лептоспироза
Сотрудники здравоохранительных организаций несут ответственность за своевременное выявление случаев заболевания среди людей, для того чтобы предотвратить вспышки лептоспироза.

Мерами профилактики массового инфицирования лептоспирами, которые осуществляют врачи, являются:

• своевременное диагностирование случаев заболеваемости среди людей;
• немедленная госпитализация лиц с подозрением на лептоспироз;
• регистрация, учет и ведение статистики случаев заражения лептоспирозом;
• уведомление о зарегистрированных случаях соответствующих органов;
• осуществление диспансерного надзора в течение полугода за лицами, переболевшими этой инфекцией.

Органы санитарно-эпидемиологического и ветеринарного контроля
Получая информацию о групповых или профессиональных случаях заболевания лептоспирозом, сотрудники инстанций по санитарно-эпидемиологическому и ветеринарному надзору организовывают ряд мероприятий в целях определить источник заражения и предупредить вспышку инфекции.

Мерами профилактики лептоспироза, за которые несут ответственность представители данных органов, являются:

• проведение специального расследования в случаях профессионального или группового заболевания;
• опрос людей, работающих или проживающих рядом с местами заражения;
• изъятие проб из окружающей среды для лабораторных исследований;
• введение запрета на продукты, имеющие отношение к очагу инфекции;
• ограничение работ и пребывания людей в потенциально опасных зонах;
• проведение дезинфекции и дератизации;
• организация мероприятий по вопросам профилактики лептоспироза среди населения;
• организация вакцинации лиц, входящих в группу риска.

Условно все заболевания печени можно разделить на два типа: вызванные неправильным питанием и употреблением алкогольных напитков, и вторая группа - инфекционные болезни. Последние бывают как вирусного, так и бактериального происхождения. Сложности первой диагностики в схожести симптомов, что часто вводит врачей в заблуждение и мешает выставить правильный диагноз. Лептоспироз относится к категории тяжёлых состояний, одним из важных диагностических признаков которого является поражение печени.

Что такое лептоспироз и какой возбудитель у этой инфекции? По каким причинам человек может заболеть? Какие существуют стадии развития болезни и что за симптомы их сопровождают? Возможны ли осложнения и тяжёлые последствия для организма? Как проводится диагностика и лечение? Существует ли действенная профилактика? Кому делается прививка от лептоспироза и как она переносится? Ниже ответы на все эти вопросы.

Что такое лептоспироз

Это заболевание напоминает по течению вирусный гепатит, хотя оно относится к категории «медленных убийц», то есть поражает все органы постепенно, на протяжении нескольких лет.

Лептоспироз существовал в природе всегда, но первые зарегистрированные описания болезни появились в конце XIX века. Независимо друг от друга немецкий учёный А. Вейль и ученик С. П. Боткина - Н. П. Васильев, в 1886 году опубликовали исследования о больных с поражением печени. После публикаций их работ удалось полностью выделить заболевание в отдельную группу. Спустя 28 лет уже в Японии учёный А. Инада, обнаружил возбудителя лептоспироза и отнёс его к спирохетам.

С начала XX века было выявлено несколько бактерий, виновных в возникновении инфекции, изучены их свойства и виды заболевания, к которым они приводят.

Возбудитель болезни

Лептоспироз - это острое зоонозное инфекционное заболевание, то есть возбудитель может размножаться в организме определённых животных. Очаги инфекции в разное время года встречаются практически везде, кроме вечно холодных мест.

Возбудитель лептоспироза - бактерия, относящаяся к семейству лептоспир (Leptospira) класса спирохет. Особенностью этого микроорганизма является его любовь к водным местам обитания, что способствует заражению человека и животных. Спирохета - это длинная извитая бактерия с большим количеством мелких завитков.

Что известно про лептоспиры?

1. Бактерии очень медленно растут в искусственных условиях, поэтому поставить диагноз иногда затруднительно, ведь их можно обнаружить только через неделю после культивирования.
2. Возбудитель лептоспироза после разрушения выделяет эндотоксин, который повреждает клетки всех систем организма.
3. Лептоспиры после попадания в организм человека прикрепляются ко внутреннему слою сосудов и клеткам крови, повреждая их.
4. Бактерии устойчивы к воздействию низких температур, на них слабо влияет ультрафиолет, кислоты и щелочи, всем доступные дезинфектанты не всегда оказывают на микроорганизмы желаемый результат.
5. Возбудитель лептоспироза отлично сохраняется в воде до трёх недель. В почве они живут не менее трёх месяцев.

Причины заражения человека лептоспирозом

Источником инфекции при лептоспирозе являются дикие и домашние животные, перенёсшие заболевание либо во время активного развития инфекции. В этот период они заражают почву, воду.

Основными носителями инфекции в природе являются мелкие грызуны, но передавать лептоспироз могут и другие животные:

• крысы;
• полёвки;
• землеройки;
• из лабораторных животных наиболее восприимчивыми к лептоспирозу являются морские свинки;
• сурки;
• домашние питомцы тоже находятся в группе риска - часто болеют свиньи, лошади, даже собаки;
• крупный рогатый скот также может быть источником инфекции для человека.

Путь передачи лептоспироза - алиментарный (фекально-оральный). Механизм передачи - контактный.

Как человек заражается инфекцией?

1. Через воду во время купания или при её употреблении из природных источников.
2. При поедании продуктов, инфицированных заражёнными животными.
3. Как ещё передаётся лептоспироз человеку? - во время контакта с предметами окружающей среды, обсеменёнными больными животными.

Человек не заражается от других людей, основной источник инфекции - это животные. Заболеть, может, абсолютно каждый, но чаще - это подростки и взрослые.

Для лептоспироза характерна сезонность - заболеваемость больше распространена преимущественно в летне-осенний период. После перенесённой инфекции формируется стойкий иммунитет, что не мешает человеку заразиться другим видом болезни от иного возбудителя лептоспироза, которых известно более 19 видов.

Стадии развития болезни

Заражение чаще происходит во время контакта человека с водой. Лептоспиры внедряются в повреждённую кожу, при этом в месте их попадания в организм воспаления или видимых нарушений ткани нельзя обнаружить. Основные изменения происходят в органах и в сосудистой сети.

Выделяют 5 фаз развития лептоспироза.

1. Попадание возбудителя в организм и проникновение его по кровеносному руслу в печень, селезёнку, лёгкие.
2. Появление первых клинических признаков соответствует проникновению лептоспир в кровоток и массовому распространению по всем органам и системам.
3. Третья неделя болезни - период выраженных проявлений или разгара. Мелкие сосуды максимально проницаемы для повреждающих факторов.
4. На четвёртом этапе заболевания при удачном стечении обстоятельств симптомы постепенно затихают.
5. Лептоспироз у людей оканчивается благополучно и формируется стерильный иммунитет на пятой неделе, что соответствует последнему периоду развития инфекции. Иногда наблюдаются осложнения или рецидивы болезни.

Практически все стадии заболевания соответствуют патогенезу. В фазу заражения или инкубационного периода лептоспироза болезнь практически никак себя не проявляет, но изменения уже набирают обороты. Он длится от 3 до 30 дней, но в среднем составляет одну-две недели. В это время человек ещё не подозревает о наличии заболевания.

Можно выделить ещё несколько стадий инфекции.

1. Начальная или лихорадочная протекает приблизительно около недели или меньше при тяжёлом течении.
2. Время разгара или период повреждений внутренних органов.
3. Затихание симптомов лептоспироза или выздоровление.

Каждый период длится не менее недели при лёгком и среднетяжёлом течении инфекции. На какие формы делится тяжёлое течение лептоспироза? - это желтушная, когда все вышеописанные периоды протекают быстрее, и безжелтушная.

Описаны случаи лёгкого течения заболевания, без типичных клинических проявлений или со слабовыраженными симптомами, но без нарушения функции печени и почек.

Симптомы болезни

Первая неделя течения лептоспироза характеризуется развитием общих симптомов, подозрение о данной инфекции может вызвать лишь контакт с больным животным или купание в месте выявления очага.

Какие симптомы лептоспироза у человека в начальном периоде?

1. Характерно острое внезапное начало с резким повышением температуры до 39–40 ºC. Лихорадка длится не менее недели.
2. Сильная выраженная головная боль и слабость.
3. Одним из типичных симптомов этого периода является появление миалгий или сильных болей в области брюшной стенки живота, болезненных при дотрагивании и осмотре.
4. Человек в это время течения лептоспироза нередко возбуждён, чем-то обеспокоен.
5. Типичный вид больного - это одутловатость, покраснение (гиперемия) лица и шеи, склеры глаз инъецированы (усилен сосудистый рисунок).
6. Возможно, появление и других инфекций на фоне снижения иммунитета - лептоспироз у детей проявляется в виде герпетических высыпаний на губах и на других слизистых оболочках.
7. Спустя всего два дня, появляется полиморфная сыпь. Её элементы различные на вид и не имеют общих признаков. На локтевых и коленных сгибах возникают геморрагии или кровоподтёки.
8. Диагностика лептоспироза у человека в начальном периоде основывается на обнаружении лептоспир в спинномозговой жидкости, на изменении показателей общего анализа крови и мочи.
9. На фоне основных симптомов у больных часто развивается бронхит, выделяется мокрота с прожилками крови, при осмотре увеличивается печень и селезёнка.

Течение лептоспироза во время разгара болезни

Приблизительно на второй неделе течения инфекции с момента первых явных проявлений у человека начинается другой этап, когда в воспалительный процесс вовлекаются практически все органы и системы. Первый удар приходится по печени, почкам, нервной системе.

Что известно о развитии второго периода лептоспироза?

Следующий период - это разрешение болезни с постепенным восстановлением работы органов. Но приблизительно у третьей части больных возникает рецидив, когда симптомы, пусть даже и не такие сильные, но возвращаются. Желтуха при рецидивирующем лептоспирозе проявляется редко, поражения органов менее выраженные.

В среднем заболевание длится не менее четырёх недель, но с рецидивами затягивается до двух, а иногда даже трёх месяцев.

Какой симптом не характерен для лептоспироза во все периоды болезни? - несмотря на воспаление тканей печени многократного послабления стула не бывает.

Осложнения

Последствия лептоспироза сложно предугадать даже при оказанной своевременно помощи. Осложнения чаще всего наблюдаются при тяжёлом течении инфекции.

Чем может закончиться лептоспироз?

1. Возможен рецидив инфекции.
2. Смертельные исходы бывают в 1–3% случаев.
3. Печёночная недостаточность.
4. К осложнениям лептоспироза относятся нарушения работы почек или острая почечная недостаточность.
5. Менингит, параличи мышц.
6. Острые кровотечения и шок.
7. Поражение глаз и органа слуха: иридоциклит, отит.
8. Пневмония.
9. Стоматит, пролежни.

Диагностика лептоспироза

Какие анализы берут на лептоспироз у человека? Для начала обследуют стандартными общеклиническими методами. Делают общий анализ крови и мочи. Но с их помощью удаётся только установить воспалительный процесс в организме и поражение почек.

В начале болезни бактерии лептоспиры удаётся обнаружить в крови и цереброспинальной жидкости особым методом «раздавленной капли». Во время разгара болезни возбудитель выявляется практически во всех биологических жидкостях.

Серологические методы исследования более показательны во втором периоде лептоспироза. Исследуется титр антител в парных сыворотках, взятый в разгар заболевания и при его затихании. Применяют РСК, РМА и другие методы.

Дифференциальную диагностику лептоспироза проводят с вирусным гепатитом, гриппом, менингитами, малярией и геморрагической лихорадкой.

Лечение лептоспироза

Терапия осуществляется в условиях инфекционного отделения больницы. Это тяжёлая инфекция, поэтому дома самостоятельно с ней справиться невозможно.

Как проводят лечение лептоспироза у людей?

Профилактика лептоспироза

К неспецифическим методам защиты населения против возбудителя лептоспироза относится:

• выявление и лечение больных животных или носителей инфекции;
• санитарно-просветительская работа в местах с частыми вспышками заболевания;
• животным с высоким риском развития лептоспироза вводят сыворотку против инфекции и регулярно проводят ревакцинацию;
• к профилактике лептоспироза у человека также относится ношение индивидуальных средств защиты при работе со сельскохозяйственными и дикими животными.

Прививка от лептоспироза человеку

Самым эффективным методом предупреждения развития заболевания у людей является вакцинация человека против лептоспироза. Но от инфекции не вводят вакцину всем поголовно, защита положена лишь определённым категориям граждан.

Кому делают прививку?

1. Животноводам и ветеринарам, так как они регулярно сталкиваются с источником инфекции и могут быть заражены.
2. Работникам мясокомбинатов.
3. Дератизаторам, ассенизаторам.
4. Людям, работающим в очагах появления инфекции, работникам лабораторий.

Как проводится вакцинация против лептоспироза

Прививки от лептоспироза человеку делают исходя из показаний начиная со семилетнего возраста. Если у животных есть много вариантов защиты от возбудителя, то у человека выбор невелик. Применяется инактивированная вакцина против лептоспироза, то есть убитые штаммы микроорганизма, которые уже не могут вызвать инфекцию, но способны защитить человека.

Вакцина вводится подкожно 0,5 мл под лопатку или в область нижнего её угла. Иммунизация однократная, но ревакцинацию для работников из группы риска проводят ежегодно.

Побочные эффекты от вакцины встречаются редко и чаще случаются при индивидуальной непереносимости лекарства. Иногда в месте инъекции наблюдается припухлость и болезненность.

Противопоказана вакцинация детей до 7 лет, беременных, кормящих грудью женщин и людей с прогрессирующими заболеваниями нервной системы.

Какова вероятность заболеть лептоспирозом? Она высокая, так как возбудитель инфекции находится в окружающей нас природе, в домашних и диких животных, с которыми человек контактирует ежедневно. Поставить диагноз самостоятельно невозможно, но чтобы защититься от возникновения заболевания, нужно знать о нём и своевременно провести профилактику при необходимости.

Лептоспироз (болезнь Васильева–Вейля, инфекционная желтуха, японская 7-дневная лихорадка, нанукаями, водная лихорадка, иктерогеморрагическая лихорадка и др.) - острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с преимущественно водным путём передачи возбудителя, характеризующаяся общей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, ЦНС, геморрагическим диатезом и высокой летальностью.

Коды по МКБ -10

А27.0. Лептоспироз желтушно-геморрагический.
А27.8. Другие формы лептоспироза.
А27.9. Лептоспироз неуточнённый.

Этиология (причины) лептоспироза

Возбудитель лептоспироза человека и животных относят к виду L. interrogans. Наибольшую роль в структуре заболеваемости имеют серогруппы L. interrogans icterohaemorragiae, поражающая серых крыс, L. interrogans pomona, поражающая свиней, L. interrogans canicola - собак, а также L. interrogans grippotyphosa, L. interrogans hebdomadis.

Лептоспиры - тонкие, подвижные микроорганизмы спиралевидной формы длиной от нескольких до 40 нм и более и диаметром от 0,3 до 0,5 нм. Оба конца лептоспир, как правило, загнуты в виде крючьев, но встречаются и бескрючковые формы. Лептоспиры имеют три основных структурных элемента: наружную оболочку, осевую нить и цитоплазматический цилиндр, который винтообразно закручен вокруг продольной оси. Размножаются они путём поперечного деления.

Лептоспиры грамотрицательны. Это строгие аэробы; их выращивают на питательных средах, содержащих сыворотку крови. Оптимум роста 27–30 °С, однако и в таких условиях они растут чрезвычайно медленно. Факторы патогенности лептоспир - экзотоксиноподобные вещества, эндотоксин, ферменты (фибринолизин, коагулаза, липаза и др.), а также инвазивная и адгезивная способность.

Лептоспиры чувствительны к воздействию высоких температур: кипячение их убивает мгновенно, нагревание до 56–60 °С - в течение 20 мин. К действию низких температур лептоспиры более устойчивы. Так, при –30–70 °С и в замороженных органах они сохраняют жизнеспособность и вирулентность (способность к заражению) в течение многих месяцев. Жёлчь, желудочный сок и кислая моча человека губительно действуют на лептоспиры, а в слабощелочной моче травоядных они остаются жизнеспособными в течение нескольких суток. В воде открытых водоёмов при слабощелочной или нейтральной её реакции лептоспиры сохраняются в течение 1 мес, а в сырой и переувлажнённой почве они не теряют патогенность до 9 мес. На пищевых продуктах лептоспиры сохраняются до 1–2 сут, а под воздействием ультрафиолета и при высушивании погибают в течение 2 ч. Лептоспиры чувствительны к препаратам пенициллина, хлорамфениколу, тетрациклину и чрезвычайно чувствительны к действию обычных дезинфицирующих средств, кипячению, солению и маринованию. При этом низкие температуры не оказывают губительного воздействия на лептоспиры. Этим объясняют их способность зимовать в открытых водоёмах и влажной почве, полностью сохраняя вирулентность.

Эпидемиология лептоспироза

Лептоспироз - одна из самых распространённых природно-очаговых инфекционных болезней.

Источник возбудителя инфекции - дикие, сельскохозяйственные и домашние животные. Роль отдельных видов животных как источника лептоспироза далеко не одинакова в связи с различной степенью чувствительности их к этим микроорганизмам и с характером ответной реакции на заражение. Животные, у которых в результате инфицирования возникает хронический лептоспироз, а в ряде случаев и бессимптомный процесс, сопровождаемый длительным выделением лептоспир с мочой, имеют наибольшее эпидемиологическое и эпизоотологическое значение. Именно эти животные обеспечивают сохранение лептоспир как биологического вида. Наибольшее значение в природных очагах лептоспироза отводят представителям отряда грызунов, а также насекомоядным (ежи, землеройки). Носительство лептоспир доказано почти у 60 видов грызунов, из которых 53 относят к семейству мышеобразных и хомякообразных.

Биологическая пластичность лептоспир обусловливает возможность адаптации их к сельскохозяйственным и домашним животным (крупный рогатый скот, свиньи, лошади, собаки), а также к синантропным грызунам (серые крысы, мыши), которые формируют антропургические очаги инфекции, представляющие основную опасность для человека (рис. 17-3).

С эпидемиологической точки зрения важна заболеваемость крупного и мелкого рогатого скота, а также свиней. Болеют животные любого возраста, но у взрослых лептоспироз протекает чаще в скрытой форме, а у молодняка - с более выраженными симптомами.

Рис. 17-3. Схема эпидемиологии лептоспироза.

Человек не имеет значения в качестве источника инфекции.

Основной фактор передачи возбудителя лептоспироза - вода, загрязнённая выделениями (мочой) инфицированных животных. Непосредственными причинами заражения людей оказывается употребление сырой воды для питья, умывание из открытых водоёмов, купание в небольших слабопроточных прудах или переход их вброд.

Некоторое значение в передаче инфекции имеют и пищевые продукты, загрязнённые выделениями грызунов. Передача инфекции чаще всего происходит контактным путём, однако возможен и пищевой путь. Факторами передачи бывают и влажная почва, трава пастбищ, загрязнённые выделениями больных животных. Заражение может происходить при забое скота, разделке туш, а также при употреблении в пищу молока и термически не обработанного мяса. Зачастую лептоспирозом заболевают лица, имеющие профессиональный контакт с больными животными: ветеринары, дератизаторы и сельскохозяйственные работники. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожного покрова.

Эпидемические вспышки лептоспироза происходят, как правило, в летне-осенний период. Пик заболеваемости приходится на август. Различают три основных типа вспышек: водный, сельскохозяйственный и животноводческий. Лептоспироз встречают и в виде спорадических случаев, которые могут регистрироваться в течение всего года.

Лептоспиры гидрофильны, поэтому для лептоспироза характерна высокая распространённость в областях, где много болотистых и сильно увлажнённых низменностей.

В Российской Федерации лептоспироз относят к числу наиболее распространённых зоонозов, заболеваемость составляет 0,9–1,5 на 100 тыс. населения. Наиболее высока заболеваемость в Северо-Западном, Центральном и, особенно, Северо-Кавказском регионах. В последние годы отмечают чёткую тенденцию к урбанизации заболеваемости - распространение в мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург).

Естественная восприимчивость людей к лептоспирозной инфекции значительна. Постинфекционный иммунитет прочный , но типоспецифический, поэтому возможны повторные заболевания, вызванные другими сероварами возбудителя.

Патогенез лептоспироза

Возбудитель проникает в организм человека благодаря своей подвижности. Входными воротами служат микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек полости рта, пищевода, конъюнктивы глаз и др. Известны случаи лабораторного заражения лептоспирозом через повреждённую кожу. При внутрикожном проникновении в эксперименте на лабораторных животных лептоспиры проникают в кровь уже через 5–60 мин, очевидно, минуя лимфатические узлы, которые не выполняют барьерной функции при лептоспирозе. На месте внедрения возбудителя не возникает первичного аффекта. Дальнейшее распространение лептоспир происходит гематогенным путём, при этом лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы также остаются интактными. С током крови лептоспиры попадают в различные органы и ткани: печень, селезёнку, почки, лёгкие, ЦНС, где происходят их размножение и накопление. Развивается первая фаза инфекции продолжительностью от 3 до 8 дней, что соответствует инкубационному периоду.

Вторая фаза патогенеза лептоспироза - вторичная бактериемия, когда количество лептоспир в крови достигает максимума и они ещё продолжают размножаться в печени и селезёнке, надпочечниках, обусловливая клиническое начало болезни. С током крови лептоспиры снова разносятся по всему организму, преодолевая даже ГЭБ. В этот период наряду с размножением лептоспир начинается их разрушение как следствие появления антител, агглютинирующих к четвёртому дню болезни и лизирующих лептоспиры. Накопление в организме продуктов метаболизма и распада лептоспир сопровождается лихорадкой и интоксикацией, что повышает сенсибилизацию организма и вызывает гиперергические реакции.

Эта фаза продолжается в течение 1 недели, однако может укорачиваться до нескольких дней. Максимальную концентрацию лептоспир к концу фазы лептоспиремии наблюдают в печени. Лептоспиры продуцируют гемолизин, который, оказывая влияние на мембрану эритроцитов, вызывает их гемолиз и высвобождение свободного билирубина. Кроме того, в печени развиваются деструктивные изменения с формированием воспаления и отёка ткани. При тяжёлом течении болезни основной фактор патологического процесса в печени - поражение мембран кровеносных капилляров, чем и объясняют наличие кровоизлияний и серозного отёка.

Патогенез желтухи при лептоспирозе носит двоякий характер: с одной стороны, распад эритроцитов вследствие токсического воздействия на мембраны гемолизина и гемолитического антигена, а также в результате эритрофагии клетками ретикулоэндотелиальной системы в селезёнке, печени и других органах, с другой - вследствие развивающегося паренхиматозного воспаления с нарушением желчеобразующей и выделительной функции печени.

Третья фаза патогенеза лептоспироза - токсическая. Лептоспиры гибнут вследствие бактерицидного действия крови и накопления антител, исчезают из крови и накапливаются в извитых канальцах почек. Накопленный вследствие гибели лептоспир токсин оказывает токсическое влияние на различные органы и системы. У части больных лептоспиры размножаются в извитых канальцах и выделяются из организма с мочой. В этом случае на первый план выступает поражение почек. Наиболее характерное поражение почек при лептоспирозе - дегенеративный процесс в эпителии канальцевого аппарата, поэтому их правильнее рассматривать как диффузный дистальный тубулярный нефроз. У больных появляются признаки ОПН с олигоанурией и уремической комой. Тяжёлое поражение почек - одна из наиболее частых причин смерти при лептоспирозе.

В фазе токсемии повреждение органов и тканей обусловлено действием не только токсина и продуктов жизнедеятельности лептоспир, но и аутоантител, образующихся в результате распада поражённых тканей и клеток макроорганизма. Этот период совпадает со второй неделей болезни, но может несколько затягиваться. Токсин оказывает повреждающее действие на эндотелий капилляров, что повышает их проницаемость с формированием тромбов и развитием ДВС-синдрома.

Центральная нервная система поражается вследствие преодоления ГЭБ лептоспирами. У части больных лептоспирозом развивается серозный или гнойный менингит, реже менингоэнцефалит. В отдельных случаях возникает специфический лептоспирозный миокардит. Патогномоничный симптом лептоспироза - развитие миозита с поражением скелетных, особенно икроножных мышц. Часто поражаются лёгкие (лептоспирозная пневмония), глаза (ириты, иридоциклиты), реже другие органы.

Клиническая картина (симптомы) лептоспироза

Инкубационный период продолжается от 3 до 30 (чаще 7–10) дней.

Классификация

Общепринятой классификации лептоспироза нет.

По клиническому течению выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую форму лептоспироза. Лёгкая форма может протекать с лихорадкой, но без выраженного поражения внутренних органов. Среднетяжёлую форму характеризуют выраженная лихорадка и развёрнутая клиническая картина лептоспироза, а для тяжёлой формы характерны развитие желтухи, появление признаков тромбогеморрагического синдрома, менингита и острой почечной недостаточности. По клиническим проявлениям выделяют желтушные, геморрагические, ренальные, менингеальные и смешанные формы. Лептоспироз может быть осложнённым и неосложнённым.

Основные симптомы лептоспироза и динамика их развития

Болезнь начинается остро, без продромального периода, с сильного озноба, повышения температуры тела в течение 1–2 дней до высоких цифр (39–40 °С). Температура остаётся высокой в течение 6–10 дней, затем происходит её снижение или критически, или укороченным лизисом. У больных, не получавших антибиотики, можно наблюдать вторую лихорадочную волну. Возникают и другие симптомы интоксикации, такие, как сильная головная боль, боль в пояснице, слабость, отсутствие аппетита, жажда, тошнота, иногда рвота. В этот период также может развиться конъюнктивит.

Характерный признак лептоспироза - боль в мышцах, преимущественно икроножных, но может возникать боль в мышцах бедра и поясничной области. При тяжёлых формах боль настолько сильна, что затрудняет движения больного. При пальпации отмечают резкую болезненность мышц. Интенсивность миалгий часто соответствует тяжести течения болезни. Миолиз приводит к развитию миоглобинемии, являющейся одной из причин развития ОПН. У части больных миалгию сопровождает гиперестезия кожи. Обращают на себя внимание гиперемия кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер. При осмотре выявляют «симптом капюшона» - одутловатость лица и гиперемию кожи лица, шеи и верхней половины грудной клетки, инъекцию сосудов склер.

При тяжёлом течении лептоспироза с 4–5-го дня болезни возникают иктеричность склер и желтушность кожных покровов. Клиническое течение можно схематично разделить на три периода:

· начальный;
· разгара;
· выздоровления.

У 30% больных в начальном, а иногда и в периоде разгара болезни возникает экзантема. Сыпь состоит из полиморфных элементов, расположенных на коже туловища и конечностей. По характеру сыпь может быть кореподобной, краснухоподобной, реже скарлатиноподобной. Могут встречаться и уртикарные элементы.

Макулёзная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозную экзантему встречают наиболее часто, сыпь исчезает через 1–2 дня. После исчезновения сыпи возможно отрубевидное шелушение кожи. Нередко появляются герпетические высыпания (на губах, крыльях носа). Тромбогеморрагический синдром проявляется, помимо петехиальной сыпи, кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру.

В этот период возможны небольшая боль в горле, покашливание. При объективном исследовании нередко обнаруживают умеренную гиперемию дужек, миндалин, мягкого нёба, на котором можно увидеть энантему, кровоизлияния. У части больных увеличиваются поднижнечелюстные, задние шейные лимфатические узлы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обращают на себя внимание относительная брадикардия, снижение АД. Тоны сердца приглушены, при ЭКГ можно обнаружить признаки диффузного поражения миокарда.

Возможно развитие специфической лептоспирозной пневмонии или бронхита. При её возникновении наблюдают притупление лёгочного звука и боль в грудной клетке.

Печень увеличена, умеренно болезненна при пальпации, почти у половины больных пальпируется селезёнка.

Признаками поражения ЦНС при лептоспирозе служат менингеальный синдром: головокружение, бред, бессонница, головная боль и положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц; симптом Кернига; верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского). При исследовании цереброспинальной жидкости отмечают признаки серозного менингита: цитоз с преобладанием нейтрофилов.

Со стороны мочевыделительной системы можно наблюдать признаки ОПН: снижение диуреза вплоть до развития олигоанурии, появление в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, почечного эпителия. В крови увеличено содержание калия, мочевины, креатинина.

При исследовании периферической крови определяют повышение СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко до миелоцитов, анэозинофилию.

В разгаре болезни с 5–6-го дня в тяжёлых случаях нарастает интоксикация, усиливаются головная боль, мышечная слабость, появляется отвращение к пище, учащается рвота, хотя температура тела снижается. У части больных возникает желтуха, интенсивность которой соответствует тяжести течения болезни и которая длится от нескольких дней до нескольких недель. В этот период наблюдают наиболее тяжёлые проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния в оболочки и вещество головного мозга. Чаще геморрагический синдром наблюдают при желтушной форме болезни. Возникают клинические и ЭКГ-признаки поражения сердца, оболочек мозга. Особого внимания заслуживает поражение почек: нарастающая азотемия, протеинурия.

В результате гемолиза и нарушения эритропоэза нарастают анемия гипорегенераторного типа, тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфопения, нарушается агрегационная способность тромбоцитов, СОЭ достигает 40–60 мм/ч. При биохимическом исследовании крови выявляют умеренную гипербилирубинемию с повышенным содержанием как связанного, так и свободного билирубина при небольшом повышении активности трансфераз. В то же время в связи с поражением мышц резко возрастает активность креатинфосфокиназы, нарушается белково-синтетическая функция печени, снижается уровень альбумина.

Состояние начинает улучшаться с конца второй недели, период выздоровления с 20–25-го дня болезни. В этот период возможен рецидив лептоспироза, который обычно протекает легче основной волны. В остальных случаях температура тела стойко нормализуется, но длительно сохраняется астенический синдром, возможен полиурический криз. Функции печени и особенно почек восстанавливаются медленно, длительно сохраняется недостаточность функции канальцев, что проявляется изогипостенурией и протеинурией; возможны трофические нарушения, нарастание анемии.

В различных регионах течение лептоспироза может иметь различия по частоте желтушных форм, поражению ЦНС, развитию ОПН. Наиболее тяжело протекает лептоспироз, вызванный L. interrogans icterohaemorragiae. Повсеместны абортивные и стёртые формы болезни, протекающие с кратковременной (2–3 дня) лихорадкой без типичной органной патологии.

Осложнения лептоспироза

ИТШ, ОПН, острая печёночно-почечная недостаточность, ОДН (РДС), массивные кровотечения, кровоизлияния, миокардит, пневмония, в поздние сроки - увеит, ирит, иридоциклит.

Летальность и причины смерти

Летальность варьирует от 1 до 3%. Причины смерти - указанные выше осложнения, чаще всего ОПН.

Диагностика лептоспироза

Клиническая диагностика

Важную роль в диагностике лептоспироза играет эпиданамнез. Следует учитывать профессию больного (сельскохозяйственный рабочий, охотник, ветеринар, дератизатор), а также контакт с дикими и домашними животными. Следует обратить внимание на то, купался ли пациент в открытых водоёмах, поскольку обсеменение воды лептоспирами в отдельных регионах чрезвычайно велико.

Диагноз лептоспироза устанавливают на основании характерных клинических симптомов: острое начало, гипертермия, миалгия, гиперемия лица, сочетанное поражение печени и почек, геморрагический синдром, островоспалительные изменения в крови.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика лептоспироза

Лабораторное подтверждение диагноза получают при бактериоскопическом, бактериологическом, биологическом и серологическом исследованиях. В первые дни болезни лептоспиры обнаруживают в крови с помощью темнопольной микроскопии, позднее в осадке мочи или СМЖ.

При посеве крови, мочи или СМЖ на питательные среды, содержащие сыворотку крови, удаётся получить более достоверные результаты, хотя этот метод требует времени, поскольку, как уже было сказано, лептоспиры растут довольно медленно. Первичные посевы крови, мочи, тканей органов, подозрительных на содержание лептоспир, рекомендуют выдерживать первые 5–6 дней при температуре 37 °С, а затем при 28–30 °С.

Биологический метод заключается в заражении животных: мышей, хомяков и морских свинок, однако в последнее время у этого метода появилось много противников, считающих его негуманным.

Наиболее информативны серологические методы, в частности реакция микроагглютинации, рекомендованная ВОЗ. Положительным считают нарастание титра антител 1:100 и выше. Используют также РАЛ лептоспир в голландской модификации. Антитела появляются поздно, не ранее 8–10-го дня болезни, поэтому целесообразно исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом в 7–10 сут.

Дифференциальная диагностика лептоспироза

Дифференциальную диагностику лептоспироза проводят с вирусными гепатитами и другими инфекционными болезнями, при которых наблюдают желтуху (малярия, иерсиниоз). В отличие от вирусного гепатита, лептоспироз начинается остро, с высокой температуры, на фоне которой возникает желтуха. Больной может назвать не только день, но и час болезни. При желтушных формах лептоспироза характерна нарастающая анемия. На фоне желтухи развиваются геморрагический синдром и явления почечной недостаточности. При наличии менингеального синдрома необходимо дифференцировать лептоспирозный менингит от серозного и гнойного менингита другой этиологии, при наличии геморрагического синдрома - от ГЛ, при почечной недостаточности - от ГЛПС.

Безжелтушные формы лептоспироза требуют дифференциальной диагностики с гриппом, риккетсиозами.

Дифференциальная диагностика с наиболее распространёнными заболеваниями представлена в табл. 17-40 и 17-41.

Таблица 17-40. Дифференциальная диагностика безжелтушных форм лептоспироза

* Для стран с умеренным климатом.
** При тропических до 3 нед.
*** Для тропических характерны.

Таблица 17-41. Дифференциальная диагностика желтушной формы лептоспироза

Лечение лептоспироза

Режим. Диета

Лечение осуществляют в условиях стационара. Госпитализацию проводят по эпидемиологическим показаниям. Режим в остром периоде постельный. Диету определяют клинические особенности болезни. При доминировании почечного синдрома - стол № 7, печёночного - стол № 5, при сочетанных поражениях - стол № 5 с ограничением соли или стол № 7 с ограничением жиров.

Медикаментозное лечение лептоспироза

Основной метод лечения - антибактериальная терапия, которую чаще проводят препаратами пенициллина в дозе 4–6 млн ЕД/сут или ампициллином в дозе 4 г/сут. При непереносимости пенициллина назначают доксициклин по 0,1 г два раза в сутки, хлорамфеникол в дозе 50 мг/кг в сутки. При поражении ЦНС дозу пенициллина повышают до 12–18 млн ЕД/сут, дозу ампициллина - до 12 г/сут, хлорамфеникола - до 80–100 мг/кг в сутки.

Продолжительность антибиотикотерапии 5–10 сут.

При ОПН в начальной стадии при снижении суточного количества мочи внутривенно вводят осмотические диуретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в два приёма. В анурической стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800–1000 мг/сут фуросемида), анаболические стероиды (метандиенон по 0,005 г 2–3 раза в сутки), 0,1 г/сут тестостерона.

При ИТШ больному вводят внутривенно преднизолон в дозе до 10 мг/кг в сутки, допамин по индивидуальной схеме, затем последовательно внутривенно 2–2,5 л раствора типа трисоль или квинтасоль, 1–1,5 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12–15 г хлорида калия, 10–12 ЕД инсулина). Солевые растворы вначале вводят струйно, переходя затем на капельное введение (при появлении пульса и АД). При развитии ДВС-синдрома применяют свежезамороженную плазму, пентоксифиллин, гепарин натрия, ингибиторы протеаз.

Показания к гемодиализу при лептоспирозе

Двух-, трёхдневная анурия.
Азотемия (мочевина крови 2,5–3 г/л и выше) в сочетании с:
- ацидозом (рН крови менее 7,4);
- алкалозом (рН крови более 7,4);
- гиперкалиемией (выше 7–8 ммоль/л);
- угрозой отёка лёгких и мозга.

Используют гипербарическую оксигенацию. При выраженном геморрагическом синдроме назначают 40–60 мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно 180–240 мг/сут.

Назначают также симптоматическое лечение, комплекс витаминов.

Примерные сроки нетрудоспособности при лептоспирозе

Трудоспособность после заболевания восстанавливается медленно, но полностью. Неконтагиозность пациентов позволяет выписывать их через 10 дней после
нормализации температуры при полном клиническом выздоровлении, при наличии менингита - после санации СМЖ.

Примерные сроки восстановления трудоспособности 1–3 мес.

Диспансеризация

Диспансеризацию проводят в течение 6 мес с ежемесячным осмотром инфекциониста, по показаниям - нефролога, офтальмолога, невролога, кардиолога. Если
патология сохраняется в течение 6 мес, дальнейшее наблюдение проводят врачи соответствующего профиля (нефролог, офтальмолог, кардиолог) не менее 2 лет.

Профилактика лептоспироза

Неспецифические меры профилактики лептоспироза

Профилактику осуществляют совместно органы Роспотребнадзора и ветеринарной службы. Проводят выявление и лечение ценных животных, регулярную дератизацию населённых мест, охраняют водоёмы от загрязнения выделениями животных, запрещают купание в непроточных водоёмах, обеззараживают воду из открытых источников воды, борются с бездомными собаками.

Специфические меры профилактики лептоспироза

Проводят вакцинацию сельскохозяйственных животных и собак, плановую вакцинацию лиц, работа которых связана с риском заражения лептоспирозом: работников животноводческих хозяйств, зоопарков, зоомагазинов, собачьих питомников, звероводческих хозяйств, предприятий по переработке животноводческого сырья, сотрудников лабораторий, работающих с культурами лептоспир. Вводят вакцину для профилактики лептоспироза с 7 лет в дозе 0,5 мл подкожно однократно, ревакцинация через год.

Лептоспироз — это острая инфекционная патология с выраженным геморрагическим синдромом, поражением печени и почек и длительным течением. Заболевание относится к природно-очаговым инфекциям с ареалом распространения в европейской части России, Сибири, на Дальнем Востоке.

Резервуаром лептоспироза служат крысы и мыши, а также свиньи, собаки, крупный рогатый скот и лошади, выделяющие возбудителя с мочой и инфицирующие окружающую среду. Заражение человека осуществляется во время купания в зараженных водоемах, через почву, пищевые продукты и при контакте с зараженными животными. Возбудитель лептоспироза — грамотрицательные бактерии лептоспиры, устойчивые во внешней среде, они продуцируют экзо- и эндотоксины (гемолизин, плазмокоагулазу, липазу). Лептоспиры внедряются сквозь поврежденный кожный покров, слизистую оболочку полости рта и желудочно-кишечного тракта в регионарные лимфатические узлы, где активно делятся. Далее лептоспиры попадают в кровеносную систему и мигрируют по всему организму, вызывая первичную лептоспиремию с поражением преимущественно печени, селезенки и почек. Там возбудитель размножается и с током крови (вторичная лептоспиремия) вновь поражает паренхиматозные органы.

Симптомы лептоспироза

В большинстве случаев инфекция может протекать бессимптомно. Выделяют безжелтушную и желтушную формы лептоспироза. Инкубационный период длится в среднем около 10 суток. Заболевание начинается внезапно с лихорадки до 39-40° С, общей слабости , повышенной утомляемости, головной боли , головокружения и миалгии, особенно в икроножных мышцах. Лицо гиперемируется, становится одутловатым, наблюдаются эписклерит , конъюнктивит , светобоязнь .

На 3-6-й день появляется патогномоничный симптом лептоспироза — симметричные кожные высыпания полиморфного характера, а в тяжелых случаях и геморрагическая сыпь. Возникают носовые кровотечения , кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Увеличиваются в размерах все лимфатические узлы, а также печень и селезенка. При желтушной форме лептоспироза преимущественно поражается печень, возникает желтуха различной степени выраженности.

Часто отмечается поражение ЦНС по типу менингита и почек, проявляющееся снижением мочеотделения, появлением в моче белка, лейкоцитов и эритроцитов, а также острой почечной недостаточностью. Возможно развитие артрита , миокардита и пневмонии . Болезнь протекает длительно, волнообразно, с частыми рецидивами.

Диагностика лептоспироза

Диагноз устанавливается на основании эпидемической обстановки, характерной клиники и лабораторного обследования. При желтушной форме лептоспироза в крови преимущественно нарастает конъюгированный билирубин, активность почечных ферментов (АСАТ, АЛАТ), кал становится обесцвеченным, моча — цвета пива. Основным методом диагностики является бактериологическое обнаружение возбудителя со второй недели болезни в крови, ликворе и в дальнейшем в моче. Для диагностики используются ПЦР и серологические методы (ИФА, РА, РНГА).

Дифференциальный диагноз: брюшной тиф и паратифы, инфекционный мононуклеоз , бруцеллез , геморрагические лихорадки, псевдотуберкулез, серозный менингит, сепсис.

Лечение лептоспироза

Ведущим методом лечения является этиотропная терапия антибиотиками групп пенициллинов, тетрациклинов и цефалоспоринов. Дополнительно используется введение поливалентного противолептоспирозного иммуноглобулина по схеме. Назначается дезинтоксикационная терапия, гепатопротекторы, симптоматические и сердечные средства. При тяжелых формах лептоспироза показан «Преднизолон». Необходимо в период болезни строго соблюдать постельный режим и молочно-растительную диету.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (антибактериальное средство). Режим дозирования: внутрь, 1,5 г/сут. в 3 приема. Длительность лечения 7 дней.
• (антибактериальное средство). Режим дозирования: внутрь, 0,2 г/сут. в 2 приема. Длительность лечения 7 дней.
• Бензилпенициллин (антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в/м 6 000 000-12 000 000 ЕД/сут. в 4 введения. Длительность лечения 7 дней.
• Тетрациклин (антибактериальное средство). Режим дозирования: внутрь, 2 г/сут. в 4 приема. Длительность лечения 7 дней.