Хинолиновые препараты делагил плаквенил. Хинолиновые препараты (делагил, плаквинил). Дополнительно для всех фторхинолонов

Фторхинолоны – синтетические антибиотики широкого спектра противобактериального действия. Чувствительность к препаратам, содержащим антибиотики из списка фторхинолонов, проявляет грамотрицательная, грамположительная и атипичная микрофлора.

Фторхинолоны – это группа антибактериальных препаратов, которые получают путем фторирования (добавления атомов фтора) молекулы хинолонов – оксолиновой, налидиксовой, пипемидовой кислот. В медицинскую практику антибиотики вошли в 80-ые годы прошлого века.

Фторхинолоны действуют бактерицидно, подавляя активность нескольких бактериальных ферментов, необходимых для размножения возбудителей инфекции.

Антибиотики длительно сохраняют активность после введения в кровь или приема внутрь. Это позволяет использовать лекарство с кратностью приема 1 или 2 раза/сутки.

Широкий диапазон противомикробной активности и выраженные бактерицидные свойства позволяют использовать фторхинолоны в качестве монотерапии, без назначения противомикробных средств других классов.

Биодоступность антибиотиков составляет 80 – 100%. Прием пищи не снижает биодоступности лекарств в таблетках, хотя несколько замедляет всасывание лекарства.

Классификация

Фторхинолоны являются производными хинолонов. В классификации противомикробных препаратов хинолоны/фторхинолоны хинолоны рассматриваются, как 1 поколение.

В классификации хинолонов/фторхинолонов группируют средства, как лекарства:

• 1поколения – хинолоны (препараты Палин, Неграм, Невиграмон);
• 2 поколения – офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин;
• 3 поколения – левофлоксацин, спарфлоксацин, гемифлоксацин;
• 4 поколения – моксифлоксацин.

Применение антибиотиков

Фторхинолоны эффективно действует против возбудителей инфекционных заболеваний:

• органов дыхания – нижних, верхних дыхательных путей;
• кожи, соединительной ткани;
• мочеполовой системы;
• органов пищеварения;
• костей, суставов;
• глаз;
• нервной системы.

Наиболее выражены бактерицидные свойства в отношении:

• грамотрицательной микрофлоры – сальмонелл, гонококков, шигелл, энтеробактера, синегнойной, гемофильной палочки;
• атипичной микрофлоры — хламидий, микоплазмы, микобактерий.

Против грамположительных стафилококков, стрептококков, пневмококков активность ниже у лекарственных средств 2 поколения. Не эффективны фторхинолоны 2, 3 поколений против инфекций, вызванных анаэробной микрофлорой.

3 и 4 поколение высоко активно к стафилококкам, пневмококкам, стрептококкам. Новые фторхинолоны называют респираторными фторхинолонами и широко используют против пневмонии, бронхита, ЛОР-заболеваний у взрослых.

Фторхинолоны 2 поколения

Наиболее изучены и часто используются фторхинолоны офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин. Ранние фторхинолоны применяются преимущественно против кишечных инфекций, лечат болезни, передающиеся половым путем, заболевания мочевыделительной системы.

Ципрофлоксацин назначается преимущественно против кишечных инфекций, гнойных пиелонефритов, циститов, инфекций, вызванных синегнойной палочкой. Подробнее рассказано об этой группе антибиотиков на странице .

Офлоксацины

Фармацевтическая промышленность выпускает офлоксацины в виде таблеток, глазной мази, растворов для инфузий, что позволяет широко использовать их в медицинской практике против заболеваний разных систем органов.

Список офлоксацинов – антибиотиков из группы фторхинолонов 2 поколения, входят препараты с названиями:

• Таривид;
• Унифлокс;
• Киролл;
• Флоксал;
• Заноцин.

Лекарствами, содержащими офлоксацин, лечат инфекции, вызванные атипичной микрофлорой, туберкулез, гонорею, простатит.

Используются офлоксацины в виде глазных мазей и при терапии глазных болезней. Глазную мазь Офлоксацин назначают детям, начиная с 1 года.

Однако таблетки, инъекции Офлоксацина разрешаются, согласно инструкции, только после достижения 18 лет.

Пефлоксацины

В список пефлоксацинов входят лекарства:

• Пефлоксацин-АКОС – в виде таблеток, концентрата для инъекций;
• Перти;
• Юникпеф;
• Пелокс;
• Абактал.

Пефлоксацины применяют против:

• холецистита;
• аднексита;
• перитонита;
• простатита;
• ЛОР-заболеваний – отитов, синуситов, фарингита, тонзиллита.

Пефлоксацин-АКОС назначают против инфекций, вызванных грамотрицательными аэробами – кишечной палочкой, клебсиеллами, гемофильной палочкой, хеликобактером пилори.

Пефлоксацины выпускаются в виде таблеток и растворов для инъекций. Благодаря этому их можно использовать в ступенчатой терапии, начиная с внутривенных введений и переходя затем на прием таблеток.

Ломефлоксацины

К ломефлоксацинам относятся:

• Ломефлокс;
• Максаквин;
• Ломефлоксацина гидрохлорид;
• Ксенаквин;
• Ломацин.

При плохой переносимости рифампицина — основного антибиотика, убивающего туберкулезную палочку, ломефлоксацины используются в комплексной терапии туберкулеза вместе с изониазидом, этамбутолом, пиразинамидом, стрептомицином.

Норфлоксацины

В группу норфлоксацинов входят препараты:

• Нолицин;
• Софазин;
• Ютибид;
• Нормакс;
• Норбактин;
• Чиброксин.

Норфлоксацинами лечат преимущественно инфекции мочевыделительной системы и кишечника, так как именно в этих органах лекарства накапливаются в терапевтической концентрации.

Антибиотики этой группы используют против простатита, уретрита, сальмонеллеза, шигеллеза. В виде глазных капель антибиотик назначают при блефарите, кератите, конъюнктивите.

В качестве ушных капель Нормакс норфлоксацин назначается при отитах у детей, начиная с 12 лет.

Третье поколение фторхинолонов

Антибиотики фторхинолонового ряда, относящиеся к 3 поколению, нашли практическое применение против:

• болезней, вызванных синегнойной палочкой;
• респираторных заболеваний.

Таваник, Авелокс назначают при хроническом бронхите, тяжелом протекании пневмонии. По эффективности данные антибиотики не уступают лечению цефалоспоринами третьего поколения в комбинации с макролидами.

Новые фторхинолоны эффективны против инфекций, передающихся половым путем, таких как гонорея, хламидиоз.

Левофлоксацины

К препаратам, содержащим левофлоксацин, относятся:

• Леволет;
• Таваник;
• Флексид;
• Глево.

Препараты из этого списка назначают при легкой и средней тяжести протекания инфекций дыхательных, мочевыводящих путей, простатита.

Антибиотики применяют также в схеме терапии язвы желудка, если она появилась в результате инфицирования бактерией хеликобактер пилори.

Левофлоксацин назначают при язве вместе с амоксициллином и Омепразолом или его аналогом. При аллергии к пенициллинам амоксициллин заменяют Тинидазолом.

Спарфлоксацин

Список спарфлоксацинов представлен одним препаратом в таблетках Спарфло. Производство Респара и Спарбакт, использовавшихся ранее, прекращено.

Спарфло назначают взрослым после 18 лет при заболеваниях:

• ХОБЛ;
• пневмония;
• инфекции брюшной полости;
• отиты, синуситы, вызванные, в том числе, синегнойной палочкой, стафилококками;
• кожные инфекции;
• остеомиелит;
• лепра;
• туберкулез.

Наиболее эффективно действует спарфлоксацин при кожных заболеваниях, спровоцированных стафилококковой инфекцией и микобактериями.

Гемифлоксацин

К гемифлоксацинам относится препарат Фактив. Антибиотик назначают при пневмонии, хроническом бронхите, остром синусите у взрослых.

Детям таблетки Фактив запрещены до 18 лет. При приеме таблеток, кроме общих с фторхинолонами побочных эффектов, возможны:

• поражение сухожилий, особенно в пожилом возрасте;
• аритмия, если у больного имеется нарушение ЭКГ в виде удлиненного интервала QT.

Спектр активности гемифлоксацина, по сравнению с другими фторхинолонами, расширен за счет активности в отношении стрептококков, устойчивых к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам.

Препарат назначают один раз в день, курс терапии при пневмонии длится от 7 до 14 дней. Длительность лечения от хронического бронхита или острого гайморита составляет 5 суток

Четвертое поколения фторхинолонов

Препараты, содержащие моксифлоксацин в качестве действующего вещества:

• Авелокс;
• Моксин;
• Моксимак;
• Плевилокс.

Моксифлоксацины выпускают в таблетках и в виде растворов для внутривенного введения, что удобно для использования в ступенчатой терапии респираторных инфекций.

Антибиотиками, содержащие моксифлоксацин, лечат пневмонии, вызванные типичной и атипичной микрофлорой, в том числе гемофильной палочкой, микоплазмами, хламидиями, клебсиеллой.

Используют моксифлоксацины при острых, тяжело протекающих состояниях, против синуситов, бронхита, перитонита.

Противопоказания антибиотиков

Запрещены фторхинолоны в таблетках и уколах:

• до 18 лет;
• беременным;
• при лактации;
• при эпилепсии, гемолитической анемии, почечной недостаточности;
• в случае аллергии на фторхинолоны.

Во время лечения нельзя водить машину и работать с движущимися механизмами. Антибиотики способны вызывать понижение способности к концентрации внимания, замедлять быстроту реакции.

При лечении фторхинолонами у всех пациентов повышается риск разрыва сухожилий. В особой группе риска:

• люди старше 60 лет;
• женщины;
• лица, принимающие глюкокортикостероиды;
• больные ревматоидным артритом;
• пациенты после пересадки почки, сердца, легкого.

Чтобы исключить возможность разрыва сухожилий, при приеме антибиотиков необходимо снизить любые физические нагрузки.

Побочные эффекты фторхинолонов

Самые частые жалобы при применении фторхинолонов связаны с нарушением работы пищеварительной системы. У больного могут возникнуть:

• тошнота;
• изжога;
• расстройство стула;
• плохой аппетит;
• рвота;
• боль в животе.

Побочным действием приема антибиотиков может оказаться поражение хрящей, сухожилий. Подобный побочный эффект чаще отмечается у пожилых, но иногда возникает и в молодом возрасте.

Возможны реакции со стороны нервной системы, проявляющиеся:

• головокружением;
• нарушением сна;
• головной болью;
• редко – судорогами.

Во время лечения необходимо ограничить пребывание на солнце, так как под действием ультрафиолета возможно развитие кожного заболевания фотодерматита.

Иногда отмечается повышенная токсичность фторхинолонов для печени. Признаки поражения печени проявляются:

• чаще всего – высокой активностью печеночных ферментов трансаминаз, протекающей бессимптомно;
• реже — холестатической желтухой, гепатитом;
• редко – некрозом печени.

Продолжительное применение фторхинолонов может привести к грибковому поражению (кандидозу) слизистых, мембранозному колиту – острому воспалению толстого кишечника.

Возможны изменения в общем анализе крови. Отклонения представляет следующий список заболеваний:

• гемолитической анемией;
• понижением количества лейкоцитов;
• снижением тромбоцитов;
• агранулоцитозом.

Особенности лечения фторхинолонами

В терапии заболеваний мочевыводящей системы хорошо проявили себя ципрофлоксацины, левофлоксацины, офлоксацины, норфлоксацины.

Представители 2 поколения фторхинолонов успешно используют для лечения хронического простатита. Абактал, Заноцин назначают по 0,4 г дважды в сутки, а при назначении Максаквина достаточно одного приема с 0,4 г действующего вещества ломефлоксацина в день.

Против бактериального менингита применяются ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин. Назначаются фторхинолоны для предотвращения менингита в случае тяжелого протекания отита, гайморита и других ЛОР-заболеваний.

Фторхинолоновые препараты назначают при устойчивости к антибиотикам пенициллинового ряда и малоэффективности терапии с использованием макролидов и цефалоспоринов. Средствами выбора при устойчивости патогенной микрофлоры к противомикробным средствам других классов являются гемифлоксацин и моксифлоксацин.

Препараты для местного применения

Для лечения глаз используются жидкие формы фторхинолонов в виде капель. Препараты для наружного применения выпускаются фармацевтической промышленностью для лечения и детей, и взрослых.

Глазные капли имеют различную концентрацию действующего вещества, в качестве которого может выступать:

• левофлоксацини – капли Сигницеф, Офтаквикс, Л-Оптик;
• моксифлоксацин – Вигамокс, Максифлокс;
• ломефлоксацин — Лофокс.

От отитов лечат с использованием ушных капель, содержащих офлоксацин – Унифлокс, Данцил – капли и для ушей, и для глаз.

Кожные инфекционные заболевания лечат с применением мазей, содержащих офлоксацин – мазей Флоксал, Офлоксацин, комбинированного препарата Офломелид.

Офломелид, кроме антибиотика, содержит анестетик лидокаин и средство для ускорения восстановления тканей. Это позволяет эффективно применять Офломелид при глубоких ожогах, трофических язвах, пролежнях, свищах у взрослых.

Как принимать антибиотики в таблетках

Прием фторхинолонов в таблетках нельзя сочетать с препаратами железа, висмута, цинка.

В течение дня необходимо принимать достаточное количество жидкости, не менее чем 1, 2 л. Запивают таблетку антибиотика целым стаканом воды.

Схему терапии нужно строго соблюдать, но при случайном пропуске приема лекарства впоследствии нельзя удваивать дозу.

В течение всего курса лечения и спустя 3 дня после последнего приема лекарства нельзя загорать. Появление признаков, указывающих на возможность побочных эффектов, служит основанием для отмены препарата и визита к врачу.

Лечение детей

Лекарства, содержащие фторхинолоны, запрещены для лечения детей из-за риска:

• судорожного синдрома;
• замедления роста костей;
• негативного влияния препаратов на хрящи, связки, сухожилия.

Но при особенно тяжело протекающих инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, при муковисцидозе врач может назначить ребенку лечение фторхинолонами под постоянным медицинским контролем.

Фторхинолоны при беременности и лактации

Фторхинолоны обладают тератогенным эффектом, т. е. они отрицательно влияют на формирование плода, из-за чего запрещены при беременности. Если женщина будет принимать антибиотики данной группы при лактации, то у младенца возможно выбухание родничка, гидроцефалия.

Не доказано тератогенного действия при беременности в отношении моксифлоксацинов. Лекарства, содержащие моксифлоксацин, допускается использовать при беременности под контролем врача и с учетом возможного риска для плода и пользы для матери.

Однако моксифлоксацин проникает в грудное молоко, из-за чего при приеме антибиотика грудное вскармливание временно прерывают.

Препараты класса хинолонов, используемые в клинической практике с начала 60-х годов, по механизму действия принципиально отличаются от других АМП, что обеспечивает их активность в отношении устойчивых, в том числе полирезистентных, штаммов микроорганизмов. Класс хинолонов включает две основные группы препаратов, принципиально различающихся по структуре, активности, фармакокинетике и широте показаний к применению: нефторированные хинолоны и фторхинолоны. Хинолоны классифицируют по времени введения в практику новых препаратов с улучшенными антимикробными свойствами. Согласно рабочей классификации, предложенной R. Quintiliani (1999), хинолоны разделяют на четыре поколения:

Классификация хинолонов

I поколение :

Налидиксовая кислота

Оксолиновая кислота

Пипемидовая (пипемидиевая) кислота

II поколение :

Ломефлоксацин

Норфлоксацин

Офлоксацин

Пефлоксацин

Ципрофлоксацин

III поколение:

Левофлоксацин

Спарфлоксацин

IV поколение:

Моксифлоксацин

Перечисленные препараты зарегистрированы в России. За рубежом применяются и некоторые другие препараты класса хинолонов, главным образом фторхинолоны.

Хинолоны I поколения преимущественно активны в отношении грамотрицательной флоры и не создают высоких концентраций в крови и тканях.

Фторхинолоны, разрешенные для клинического применения с начала 80-х годов (II поколение), отличаются широким спектром антимикробного действия, включая стафилококки, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации. Фторхинолоны, введенные в практику с середины 90-х годов (III-IV поколение), характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), внутриклеточных патогенов, анаэробов (IV поколение), а также еще более оптимизированной фармакокинетикой. Наличие у ряда препаратов лекарственных форм для в/в введения и приема внутрь в сочетании с высокой биодоступностью позволяет проводить ступенчатую терапию, которая при сопоставимой клинической эффективности существенно дешевле парентеральной.

Высокая бактерицидная активность фторхинолонов позволила разработать для ряда препаратов (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин) лекарственные формы для местного применения в виде глазных и ушных капель.

Механизм действия

Хинолоны оказывают бактерицидный эффект. Ингибируя два жизненно важных фермента микробной клетки - ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, нарушают синтез ДНК.

Спектр активности

Нефторированные хинолоны действуют преимущественно на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae
(Е.coli , Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.), а также Haemophillus spp. и Neisseria spp. Оксолиновая и пипемидовая кислоты, кроме того, активны в отношении S.aureus и некоторых штаммов P.aeruginosa , но это не имеет клинического значения.

Фторхинолоны имеют значительно более широкий спектр. Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе Е.coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M.morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp.

Кроме того, фторхинолоны, как правило, активны в отношении бактерий, устойчивых к хинолонам I поколения. Фторхинолоны III и, особенно, IV поколения высокоактивны в отношении пневмококков, более активны, чем препараты II поколения, в отношении внутриклеточных возбудителей (Chlamydia spp., Mycoplasma spp., M.tuberculosis , быстрорастущих атипичных микобактерий (M.avium и др.), анаэробных бактерий (моксифлоксацин). При этом не уменьшается активность в отношении грамотрицательных бактерий. Важным свойством этих препаратов является активность в отношении ряда бактерий, устойчивых к фторхинолонам II поколения. В связи с высокой активностью в отношении возбудителей бактериальных инфекций ВДП и НДП их иногда называют “респираторными” фторхинолонами.

В различной степени к фторхинолонам чувствительны энтерококки, Corynebacterium spp., Campylobacter spp., H.pylori, U.urealyticum.

Фармакокинетика

Все хинолоны хорошо всасываются в ЖКТ. Пища может замедлять всасывание хинолонов, но не оказывает существенного влияния на биодоступность. Максимальные концентрации в крови достигаются в среднем через 1-3 ч после приема внутрь. Препараты проходят плацентарный барьер, и в небольших количествах проникают в грудное молоко. Выводятся из организма преимущественно почками и создают высокие концентрации в моче. Частично выводятся с желчью.

Хинолоны I поколения не создают терапевтических концентраций в крови, органах и тканях. Налидиксовая и оксолиновая кислоты подвергаются интенсивной биотрансформации и выводятся преимущественно в виде активных и неактивных метаболитов. Пипемидовая кислота мало метаболизируется и выводится в неизмененном виде. Период полувыведения налидиксовой кислоты составляет 1-2,5 ч, пипемидовой кислоты - 3-4 ч, оксолиновой кислоты - 6-7 ч. Максимальные концентрации в моче создаются в среднем через 3-4 ч.

При нарушении функции почек выведение хинолонов значительно замедляется.

Фторхинолоны , в отличие от нефторированных хинолонов, имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Исключение составляет норфлоксацин, наиболее высокие уровни которого отмечаются в кишечнике, МВП и предстательной железе. Наибольших тканевых концентраций достигают офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин. Ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и пефлоксацин проходят через ГЭБ, достигая терапевтических концентраций.

Степень метаболизма зависит от физико-химических свойств препарата: наиболее активно биотрансформируется пефлоксацин, наименее активно - ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин. С калом выводится от 3-4% до 15-28% принятой дозы.

Период полувыведения у различных фторхинолонов колеблется от 3-4 ч (норфлоксацин) до 12-14 ч (пефлоксацин, моксифлоксацин) и даже до 18-20 ч (спарфлоксацин).

При нарушении функции почек наиболее значительно удлиняется период полувыведения офлоксацина, левофлоксацина и ломефлоксацина. При тяжелой почечной недостаточности необходима коррекция доз всех фторхинолонов. При тяжелых нарушениях функции печени может потребоваться коррекция дозы пефлоксацина.

При гемодиализе фторхинолоны удаляются в небольших количествах (офлоксацин - 10-30%, остальные препараты - менее 10%).

Нежелательные реакции

Общие для всех хинолонов

ЖКТ: изжога, боль в эпигастральной области, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: ототоксичность, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги.

Аллергические реакции: сыпь, зуд, ангионевротический отек; фотосенсибилизация (наиболее характерна для ломефлоксацина и спарфлоксацина).

Характерные для хинолонов I поколения

Гематологические реакции: тромбоцитопения, лейкопения; при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - гемолитическая анемия.

Печень: холестатическая желтуха, гепатит.

Характерные для фторхинолонов (редкие и очень редкие)

Опорно-двигательный аппарат: артропатия, артралгия, миалгия, тендинит, тендовагинит, разрыв сухожилий.

Почки: кристаллурия, транзиторный нефрит.

Сердце: удлинение интервала QT на электрокардиограмме.

Другие: наиболее часто - кандидоз слизистой оболочки полости рта и/или вагинальный кандидоз, псевдомембранозный колит.

Показания

Хинолоны I поколения

Инфекции МВП: острый цистит, противорецидивная терапия при хронических формах инфекций. Не следует применять при остром пиелонефрите.

Кишечные инфекции: шигеллез, бактериальные энтероколиты (налидиксовая кислота).

Фторхинолоны

Инфекции ВДП: синусит, особенно вызванный полирезистентными штаммами, злокачественный наружный отит.

Инфекции НДП: обострение хронического бронхита, внебольничная и нозокомиальная пневмония, легионеллез.

Кишечные инфекции: шигеллез, брюшной тиф, генерализованный сальмонеллез, иерсиниоз, холера.

Сибирская язва.

Интраабдоминальные инфекции.

Инфекции органов малого таза.

Инфекции МВП (цистит, пиелонефрит).

Простатит.

Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Инфекции глаз.

Менингит, вызванный грамотрицательной микрофлорой (ципрофлоксацин).

Бактериальные инфекции у пациентов с муковисцидозом.

Нейтропеническая лихорадка.

Туберкулез (ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин в комбинированной терапии при лекарственноустойчивом туберкулезе).

Норфлоксацин , с учетом особенностей фармакокинетики, применяется только при кишечных инфекциях, инфекциях МВП и простатите.

Противопоказания

Для всех хинолонов

Аллергическая реакция на препараты группы хинолонов.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Беременность.

Дополнительно для хинолонов I поколения

Тяжелые нарушения функции печени и почек.

Тяжелый церебральный атеросклероз.

Дополнительно для всех фторхинолонов

Детский возраст.

Кормление грудью.

Предупреждения

Аллергия. Перекрестная ко всем препаратам группы хинолонов.

Беременность. Достоверных клинических данных о токсическом действии хинолонов на плод нет. Имеются единичные сообщения о гидроцефалии, повышении внутричерепного давления и выбухании родничка у новорожденных, матери которых во время беременности принимали налидиксовую кислоту. В связи с развитием в эксперименте артропатий у неполовозрелых животных применение всех хинолонов при беременности не рекомендуется.

Кормление грудью. Хинолоны в небольших количествах проникают в грудное молоко. Есть сообщения о гемолитической анемии у новорожденных, матери которых принимали налидиксовую кислоту в период кормления грудью. В эксперименте хинолоны вызывали артропатии у неполовозрелых животных, поэтому при назначении их кормящим матерям рекомендуется перевести ребенка на искусственное вскармливание.

Педиатрия. На основании экспериментальных данных применение хинолонов не рекомендуется в период формирования костно-суставной системы. Оксолиновая кислота противопоказана детям до 2 лет, пипемидовая - до 1 года, налидиксовая - до 3 мес.

Фторхинолоны не рекомендуется назначать детям и подросткам. Однако имеющийся клинический опыт и специальные исследования применения фторхинолонов в педиатрии не подтвердили риск повреждения костно-суставной системы, в связи с чем допускается назначение фторхинолонов детям по жизненным показаниям (обострение инфекции при муковисцидозе; тяжелые инфекции различной локализации, вызванные полирезистентными штаммами бактерий; инфекции при нейтропении).

Гериатрия. У пожилых людей увеличивается риск разрыва сухожилий при применении фторхинолонов, особенно в сочетании с глюкокортикоидами.

Заболевания ЦНС. Хинолоны оказывают возбуждающее действие на ЦНС, поэтому их не рекомендуют применять пациентам с судорожным синдромом в анамнезе. Риск развития судорог повышается у больных с нарушениями мозгового кровообращения, эпилепсией и паркинсонизмом. При использовании налидиксовой кислоты возможно повышение внутричерепного давления.

Нарушения функции почек и печени. Хинолоны I поколения нельзя применять при почечной и печеночной недостаточности, так как вследствие кумуляции препаратов и их метаболитов повышается риск токсических эффектов. Дозы фторхинолонов при тяжелой почечной недостаточности подлежат коррекции.

Острая порфирия. Хинолоны не следует применять пациентам с острой порфирией, так как в эксперименте на животных они оказывают порфириногенный эффект.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном применении с антацидами и другими препаратами, содержащими ионы магния, цинка, железа, висмута, может снижаться биодоступность хинолонов вследствие образования невсасывающихся хелатных комплексов.

Пипемидовая кислота, ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин могут замедлять элиминацию метилксантинов (теофиллин, кофеин) и повышать риск их токсических эффектов.

Риск нейротоксических эффектов хинолонов повышается при совместном применении с НПВС, производными нитроимидазола и метилксантинами.

Хинолоны проявляют антагонизм с производными нитрофурана, поэтому следует избегать комбинаций этих препаратов.

Хинолоны I поколения, ципрофлоксацин и норфлоксацин могут нарушать метаболизм непрямых антикоагулянтов в печени, что приводит к увеличению протромбинового времени и риску кровотечений. При одновременном применении может понадобиться коррекция дозы антикоагулянта.

Следует с осторожностью назначать фторхинолоны одновременно с препаратами, удлиняющими интервал QT, так как увеличивается риск развития сердечных аритмий.

При одновременном применении с глюкокортикоидами повышается риск разрыва сухожилий, особенно у пожилых людей.

При использовании ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацина совместно с препаратами, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов.

При одновременном применении с азлоциллином и циметидином в связи с понижением канальцевой секреции замедляется элиминация фторхинолонов и повышаются их концентрации в крови.

Информация для пациентов

Препараты хинолонов при приеме внутрь следует запивать полным стаканом воды. Принимать не менее чем за 2 ч до или через 6 ч после приема антацидов и препаратов железа, цинка, висмута.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

В период лечения соблюдать достаточный водный режим (1,2-1,5 л/сут).

Не подвергаться прямому воздействию солнечных и ультрафиолетовых лучей во время применения препаратов и в течение не менее 3 дней после окончания лечения.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы. При появлении боли в сухожилиях следует обеспечить покой пораженному суставу и обратиться к врачу.

Таблица. Препараты группы хинолонов/фторхинолонов.
Основные характеристики и особенности применения

* При нормальной функции почек

Таблетки никотиновой кислоты производства одного из фармацевтических предприятий, ОАО "Мосхимфармпрепараты" им. Н. А. Семашко продаются в следующих коробочках:

Годность препарата обозначается с торца упаковки, и составляет 4 года с момента выпуска:

В коробке 50 таблеток. Год назад такая коробка приобреталась в интернет-аптеке за 11 руб. Сегодня её стоимость минимум вдвое выше, но всё равно остаётся доступной:

Таблетки на вкус кислые. В коробку с препаратом вложена инструкция по применению:

Вид инструкции с другой стороны:

Препарат никотиновая кислота относится к группе витаминов и витаминоподобных средств. У человека существует один из авитаминозов под названием пеллагра. Это заболевание является следствием длительного неполноценного питания с недостатком витамина PP и белков, содержащих аминокислоту триптофан. Пеллагра в прошлые столетия была нередка, и её называли болезнью трёх "Д" – диарея (понос), дерматит (поражения кожи), деменция (приобретённое слабоумие). Иногда ещё добавляли четвёртую "Д" - смерть от анг. Death. У пеллагры может быть несколько причин, каждая из которых связана с нехваткой никотиновой кислоты в питании. И применение таблеток никотиновой кислоты, подобных приведённым на фотографиях, могло бы излечить это страшное заболевание.

Но у современного человека нет критичного недостатка никотиновой кислоты в питании, поэтому её применение оправдано лечебными свойствами. Никотиновую кислоту применяют при гиповитаминозе по витамину PP (ниацин, или он же витамин В3). Также препарат эффективен для нормализации концентрации липопротеинов плазмы крови человека. В высоких дозах (внутрь 3-4 гр. в сутки) никотиновая кислота снижает концентрацию общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, уменьшает индекс холестерин/фосфолипиды, повышает содержание липопротеинов высокой плотности, обладающих антиатерогенным эффектом. Хочется напомнить, что нарушение липидного обмена ведёт к ряду заболеваний – атеросклерозу, ухудшению памяти, повышенному артериальному давлению, особенно в возрасте после 40 лет. И никотиновая кислота позволяет проводить профилактику подобных состояний. Но следует помнить о том, что приём никотиновой кислоты может оказаться несовместимым с приёмом ряда препаратов, избирательно снижающих уровень холестерина плазмы крови!

Никотиновая кислота расширяет мелкие сосуды, в том числе сосуды головного мозга). Также она слегка ухудшает свёртываемость крови. За счёт расширения мелких сосудов у отдельных людей буквально через 30 минут после приёма внутрь таблеток никотиновой кислоты кожа, особенно верхней части туловища, может краснеть, а сам пациент может испытывать чувство "прилива жара". Через некоторое время данное явление проходит самостоятельно. При внутривенном применении препарата никотиновой кислоты данное явление может быть выражено ещё больше.

При катаракте никотиновая кислота также может оказать лёгкое лечебное действие за счёт своего влияния на микроциркуляцию в тканях глаза. Никотинамид, из которого при ферментации никотинамидазой образуется никотиновая кислота, входит, например, в состав таких известных глазных капель для лечения катаракты, как Офтан Катахром.

Эффективность никотиновой кислоты для лечения табакозависимости не документирована. Но имеется несистемная информация о том, что применением таблеток никотиновой кислоты можно в некоторой степени снизить физическое влечение к никотину, таким образом облегчив возможность отказаться от курения.

При длительной лихорадке (повышенной температуре тела) у организма человека возрастает потребность в витамине PP, что можно компенсировать дополнительным применением никотиновой кислоты. Потребность в витамине PP также возрастает при острых и хронических инфекционных заболеваниях, острых и хронических гепатитах, циррозе печени, гипертиреозе, злокачественных опухолях, длительном стрессе, беременности.

При ишемических нарушениях мозгового кровообращения, такого поражения сосудов конечностей, как облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, а также спазме сосудов конечностей, желче– и мочевыводящих путей, диабетической полиневропатии, микроангиопатии для лечебного воздействия оправдано применение препарата никотиновой кислоты.

Следует не забывать о том, что никотиновая кислота в таблетках противопоказана при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. В инъекциях применение препарата в такой ситуации возможно. К тому же возможен вариант повышенной чувствительности к никотиновой кислоте, и от её применения в подобной ситуации следует воздержаться.

Никотиновая кислота – изумительный препарат, дешевый, доступный, полезный. При её грамотном применении можно добиться хороших результатов.

В последние годы это наиболее динамично развивающаяся группа антибиотиков.

Хинолоны делятся на четыре поколения (табл. 6). Наиболее частое применение в клинической практике получили хинолоны II поколения (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.), в связи с этим потеряли свое значение такие нефторированные хинолоны, как оксолиновая кислота и пипемидовая кислоты.

Таблица 6. Классификация хинолонов

ХИНОЛОНЫ I ПОКОЛЕНИЯ

НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА

Невиграмон, Неграм

Спектр активности

Синегнойная палочка, грамположительные кокки и анаэробы устойчивы.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, особенно натощак, но при этом хуже переносится. Высокие концентрации создаются только в моче. При щелочной реакции мочи антимикробный эффект усиливается. T 1/2 - 1-1,5 ч.

Нежелательные реакции

• Диспептические расстройства.
• Цитопении.
• Гемолитическая анемия (редко).
• Возбуждение ЦНС (понижение судорожного порога).
• Холестаз.

Лекарственные взаимодействия

Нельзя сочетать с нитрофуранами, так как резко снижается эффект.

Показания

• Инфекции МВП у детей: преимущественно цистит, противорецидивная терапия хронического пиелонефрита.
• Шигеллез у детей.

У взрослых при этих заболеваниях лучше применять фторхинолоны.

Предупреждение

Ввиду того, что в ткани почек создается низкая концентрация препарата, его не рекомендуется применять при остром пиелонефрите.

Противопоказания

• Почечная недостаточность.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,5-1,0 г каждые 6 ч после еды.

Дети старше 3 месяцев

Внутрь - 55 мг/кг/день в 4 приёма после еды.

Формы выпуска

Таблетки и капсулы по 0,5 г.

ФТОРХИНОЛОНЫ

Препараты этой группы имеют ряд значительных преимуществ перед хинолонами I поколения.

По фармакодинамике:

• более широкий спектр активности, включающий:
  • стафилококки (в том числе PRSA);
  • грамотрицательные кокки (гонококк, менингококк, М.catarrhalis );
  • грамположительные палочки (листерии, коринебактерии, возбудители сибирской язвы);
  • грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae , включая полирезистентные (E.coli , сальмонеллы, шигеллы, протеи, энтеробактеры, клебсиеллы, серрации, провиденции, цитробактеры, морганеллы), P.aeruginosa , а также кампилобактеры.
• отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.) активны против M.tuberculosis ;
• действуют на некоторые внутриклеточные микроорганизмы (легионеллы).

По фармакокинетике:

• создают высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, причем биодоступность не зависит от времени приёма пищи;
• хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, простату;
• имеют длительный Т 1/2 , назначаются 1-2 раза в день.

По переносимости:

• нежелательные реакции со стороны ЖКТ и ЦНС встречаются реже;
• могут быть использованы при почечной недостаточности.

Микробиологические особенности хинолонов II поколения:

• малочувствительны большинство стрептококков (в том числе пневмокок), энтерококки, хламидии, микоплазмы;
• не действуют на спирохеты, листерии и большинство анаэробов.

Микробиологические особенности хинолонов III поколения:

• обладают более высокой активностью в отношении пневмококков (включая пенициллинорезистентные) и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы).

Микробиологические особенности хинолонов IV поколения:

• по антипневмококковой активности и действию на атипичных возбудителей превосходят хинолоны предшествующих поколений;
• обладают высокой активностью против неспорообразующих анаэробов (B.fragilis и др.), что дает потенциальную возможность применять их при интраабдоминальных и тазовых инфекциях в виде монотерапии.

Особенности нежелательных реакций фторхинолонов (класс-эффекты):

• торможение развития хрящевой ткани у неполовозрелых животных, поэтому противопоказаны беременным и кормящим матерям; у детей могут применяться только по особым показаниям;
• в редких случаях возможно развитие тендинитов (воспаление сухожилий, особенно ахилловых), что при физической нагрузке может вести к их разрывам;
• удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что может провоцировать развитие желудочковых аритмий;
• фотодерматиты.

Лекарственные взаимодействия

Всасывание фторхинолонов в ЖКТ резко ухудшается при одновременном приеме антацидов, сукральфата, препаратов, содержащих катионы Ca, Mg, Al, Fe, Zn.

Фторхинолоны (особенно ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин) могут ингибировать метаболизм теофиллина в печени и повышать его концентрацию в крови.

При сочетании с НПВС возрастает риск нейротоксичности, вплоть до развития судорог.

ХИНОЛОНЫ II ПОКОЛЕНИЯ

ЦИПРОФЛОКСАЦИН

Ципробай, Ципринол

Является «золотым стандартом» среди фторхинолонов. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность - 80%. T 1/2 ч.

Показания

• Инфекции МВП.
• Простатит.
• Сепсис.
• Гонорея.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,5-0,75 г каждые 12 ч независимо от еды; при инфекциях МВП - 0,25-0,5 г каждые 12 ч; при острой гонорее - 0,5 г однократно. Внутривенно капельно по 0,4-0,6 г каждые 12 ч (нельзя вводить струйно). Для лечения сибирской язвы - по 0,4 г каждые 12 ч, внутривенно; для профилактики - по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1-2 мес.

Внутрьмг/кг/сут в 2 приёма (не более 1,5 г/сут) независимо от еды; внутривенно капельно - 7,5-10 мг/кг/сут в 2 введения (не более 800 мг/сут). Для профилактики сибирской язвымг/кг/сут в 2 приёма в течение 1-2 мес.

Формы выпуска

Таблетки по 0,25 г, 0,5 г и 0,75 г; флаконы (ампулы) с раствором для инузий по 0,2 г и 0,4 г; глазные капли 0,3%.

НОРФЛОКСАЦИН

Нолицин

В отличие от других фторхинолонов создает высокие концентрации только в ЖКТ и мочеполовых путях. Биодоступность - 70%. T 1/2 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции МВП.
• Простатит.
• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
• Гонорея.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,4 г каждые 12 ч, при острой гонорее - 0,8 г однократно.

Внутрь - 10 мг/кг/сут в 2 приёма.

Назначается за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г и 0,8 г; глазные капли («Нормакс») 0,3%.

ОФЛОКСАЦИН

Таривид, Офлоксин

Самый активный среди хинолонов II поколения против пневмококков и хламидий. Хуже, чем ципрофлоксацин, действует на P.aeruginosa . Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность%. T 1/2 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).
• Инфекции МВП.
• Простатит.
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
• Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.
• Гонорея.
• Туберкулёз (препарат II ряда).

Дозировка

Взрослые

По 0,4 г каждые 12 ч внутрь независимо от еды или внутривенно капельно. При инфекциях МВП - 0,2 г каждые 12 ч. При острой гонорее - 0,4 г однократно. Для лечения сибирской язвы - по 0,4 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики - по 0,4 г каждые 12 ч внутрь в мечение 1-2 мес.

Внутрь - 7,5 мг/кг/сут в 2 приёма независимо от еды, внутривенно капельно - 5 мг/кг/сут в 2 введения.

Формы выпуска

Таблетки по 0,2 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,2 г.

ПЕФЛОКСАЦИН

Абактал

По активности несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Всасывается в ЖКТ почти на 100%. Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ. T 1/2 ч. Чаще, чем другие фторхинолоны, может вызывать тендиниты.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).
• Инфекции МВП.
• Простатит.
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
• Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.
• Вторичный бактериальный менингит в нейрохирургии.
• Гонорея.

Дозировка

Взрослые

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г; ампулы с раствором, содержащим 0,4 г пефлоксацина.

ЛОМЕФЛОКСАЦИН

Максаквин

Обладает меньшей антимикробной активностью, чем другие фторхинолоны, особенно в отношении пневмококков. Не действует на P.aeruginosa . Имеет высокую биодоступность при приеме внутрь (около 100%). Т 1/2 ч. Переносится несколько хуже, чем другие фторхинолоны. В частности, чаще вызывает фотосенсибизацию.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита не пневмококковой этиологии).
• Инфекции МВП.

В России применяется в комплексной терапии туберкулёза, однако контролируемые клинические исследования не проводились.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - 0,4-0,8 г/сут в один прием независимо от еды.

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г; глазные капли.

ХИНОЛОНЫ III ПОКОЛЕНИЯ

ЛЕВОФЛОКСАЦИН

Таваник

Представляет собой левовращающий изомер офлоксацина.

Является основным представителем хинолонов III поколения - так называемых «респираторных» хинолонов, отличительным свойством которых является более высокая, чем у хинолонов II поколения, активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий.

Имеет высокую биодоступность при приёме внутрь - около 100%. Т 1/2 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции МВП.
• Сибирская язва (лечение и профилактика).

Дозировка

Взрослые

Внутрь и внутривенно (медленно) - 0,5 г один раз в день независимо от еды; при остром цистите - 0,25 г один раз в день в течение 3 дней. Для лечения сибирской язвы - по 0,5 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики - по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1-2 мес.

Формы выпуска

Таблетки по 0,25 г и 0,5 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,5 г.

ХИНОЛОНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ

МОКСИФЛОКСАЦИН

Авелокс

Превосходит хинолоны II поколения по активности против пневмококков (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и макролидам) и атипичных патогенов (хламидии, микоплазмы).

В отличие от всех других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе на B.fragilis . Несколько уступает ципрофлоксацину по активности в отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и синегнойной палочки.

Биодоступность при приеме внутрь - 90%. Т 1/2 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции ВДП (острый синусит).
• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).
• Инфекции кожи и мягких тканей.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - 0,4 г один раз в день независимо от приёма пищи.

Форма выпуска

Таблетки по 0,4 г.

Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0109.shtml

Дата последнего изменения: 24.05.:56

Фарма

четверг, 28 июня 2012 г.

121. Хинолоны третьего поколения.

Группа хинолонов/фторхинолонов

Классификация хинолонов

Механизм действия

Спектр активности

(Е.coli , Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.), а также Haemophillus spp. и Neisseria spp. Оксолиновая и пипемидовая кислоты, кроме того, активны в отношении S.aureus и некоторых штаммов P.aeruginosa , но это не имеет клинического значения.

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Общие для всех хинолонов

Характерные для хинолонов I поколения

Характерные для фторхинолонов (редкие и очень редкие)

Показания

Хинолоны I поколения

Фторхинолоны

Противопоказания

Для всех хинолонов

Дополнительно для хинолонов I поколения

Дополнительно для всех фторхинолонов

Предупреждения

Лекарственные взаимодействия

Информация для пациентов

Таблица. Препараты группы хинолонов/фторхинолонов.

Основные характеристики и особенности применения

Взрослые: 0,5-1,0 г каждые 6 ч

Дети старше 3 мес: 55 мг/кг в сутки в 4 приема

Не применяется при остром пиелонефрите из-за низких концентраций в ткани почек.

При назначении более 2 нед дозу следует уменьшить в 2 раза, контролировать функцию почек, печени и картину крови

Взрослые: 0,5-0,75 г каждые 12 ч

Дети старше 2 лет: 0,25 г каждые 12 ч

Вариабельное всасывание в ЖКТ;

Взрослые: 0,4 г каждые 12 ч

Дети старше 1 года: 15 мг/кг/сут в 2 приема

Более широкий спектр;

Р-р д/инф. 0,1 и 0,2 г во флак. по 50 мл и 100 мл Конц. д/инф. 0,1 г в амп. по 10 мл

Глаз./ушн. кап. 0,3 % Глаз. мазь 0,3 %

Взрослые: 0,25-0,75 г каждые 12 ч;

в течение 3 дней; при острой гонорее - 0,5 г однократно

Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч

Превосходит другие фторхинолоны по активности в отношении P.aeruginosa

Применяется в комбинированной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза

Р-р д/инф. 2 мг/мл во флак.

при остром цистите у женщин - 0,1 г каждые 12 ч

в течение 3 дней;

при острой гонорее - 0,4 г однократно

Взрослые: 0,2-0,4 г/сут в 1-2 введения

Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч

Ушн. кап. закапывают по 2-3 кап. в пораженное ухо 4-6 раз в сутки, при тяжелом течении - каждые 2-3 ч, постепенно урежая по мере улучшения

Глаз. мазь закладывают за нижнее веко пораженногоглаза 3-5 раз в сутки

Мало влияет на метаболизм метилксантинов и непрямых антикоагулянтов.

Применяется в составе комбинированной терапии

лекарственноустойчивых форм туберкулеза

Р-р д/ин. 0,4 г в амп. по 5 мл

Р-р д/ин. в/в 4 мг/мл во флак. по 100 мл

при остром цистите у женщин и при острой гонорее - 0,8 г однократно

Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч

Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ.

Образует активный метаболит - норфлоксацин

Глаз./ушн. кап. 0,3 % во флак. по 5 мл

Взрослые: 0,2-0,4 г каждые 12 ч;

при остром цистите у женщин - 0,4 г каждые 12 ч

в течение 3 дней;

при острой гонорее - 0,8 г однократно

Глаз. кап. закапывают по 1-2 кап. в пораженный глаз каждые 4 ч, при тяжелом течении - каждый час до улучшения.

Ушн. кап. закапывают по 2-3 кап. в пораженное ухо 4-6 раз в сутки, при тяжелом течении - каждые 2-3 ч, постепенно урежая по мере улучшения

Местно - при инфекциях глаз и наружного уха

Глаз. кап. 0,3 % во флак. по 5 мл

Взрослые: 0,4-0,8 г/сут

Глаз. кап. закапывают по 1-2 кап. в пораженный глаз каждые 4 ч, при тяжелом течении - каждый час до улучшения

Применяется в составе комбинированной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза.

Чаще, чем другие фторхинолоны, вызывает фотодерматиты. Не взаимодействует с метилксантинами и непрямыми антикоагулянтами

Взрослые: в первый день 0,4-0,2 г в один прием, в последующие дни 0,1-0,2 г 1 раз в сутки

Высокоактивен в отношении микобактерий.

Превосходит другие фторхинолоны по длительности действия.

Чаще, чем другие фторхинолоны, вызывает фотодерматиты.

Не взаимодействует с метилксантинами.

5 мг/мл во флак. по

Взрослые: 0,25-0,5 г каждыеч;

при остром синусите - 0,5 г 1 раз в сутки;

при пневмонии и тяжелых формах инфекций - 0,5 г каждые 12 ч

Взрослые: 0,25-0,5 г каждыеч, при тяжелых формах 0,5 г каждые 12 ч Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч

В два раза более активенin vitro , чем офлоксацин, в том числе в отношении грамположительных бактерий, хламидий, микоплазм и микобактерий.

/ хинолоны

Строго говоря, это не антибиотики, а химиопрепараты, посколку получены синтетическим путем. Основа их структуры – налидиксовая кислота. Первыми препаратами налидиксовой кислоты были неграм, невиграмон. Фторированные производные налидиксовой кислоты дали начало этой группе АБ. Фторхинолоны появились в клинике в начале 80-х годов. Фторхинолоны во многом отвечают требованиям, предъявляемым к оптимальным АБП: высокий уровень активности, медленное развитие устойчивости к ним МО, оптимальная фармакокинетика и хорошая переносимость при длительном применении. Данные свойства в сочетании с высокой степенью проникновения в ткани и клетки обусловили высокую эффективность препаратов при тяжелых формах инфекций различной этиологии при практически любой локализации процесса. Важной особенностью их – активность в отношении штаммов бактерий с приобретенной устойчивостью ко многим известным АМП. Фторхинолоны заняли одно из ведущих мест среди АМП при лечении бактериальных инфекций.

В настоящее время эти препараты принципиально делят на 2 группы:

1-ая группа – нефторированные хинолоны, или препараты I-го поколения (налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), пипемидиновая (пипемидовая, пипимиевая) кислота (палин), оксолиновая (оксолиниевая) кислота (грамурин).

2-ая группа – фторированные хинолоны, или фторхинолоны.

В свою очередь, фторхинолоны подразделяют на:

Монофторхинолоны, или фторхинолоны 1-го поколения (норфлоксацин (нолицин, норбактин, нороксин), офлоксацин (таривид, флоксин), пефлоксацин (абактал, пефлацин), ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран, ципро, ципроксин), ломефлоксацин (максакин) и др.). В некоторых руководствах эту группу фторхинолонов называют ранними, или старыми фторхинолонами.

Дифторхинолоны, или препараты III поколения, или фторхинолоны: 2-го поколения (левофлоксацин (левакин, таваник), спарфлоксацин (загам), моксифлоксацин (авелокс), гемифлоксацин и др.). В некоторых руководствах эту группу фторхинолонов называют поздними, или новыми (90-ые годы ХХ столетия) фторхинолонами.

В настоящее время наиболее признано деление фторхинолонов на ранние (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин и др.) и поздние (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Нефторированные хинолоны (I поколение) применяются ограниченно лишь для лечения инфекций МВП путей и кишечника (препараты 2-го ряда) из-за узкого спектра их активности, особенностей фармакокинетики и быстрого развития резистентности, носящей перекрестный характер в пределах всей группы. Поэтому на ЛС этой группы останавливаться не будем.

Ранние фторхинолоны, разрешенные для клинического применения в 80-х годах, отличаются более широким спектром действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации. Наличие у ряда ЛС двух лекарственных форм (в/в и внутрь) в сочетании с высокой биодоступностью дает возможность проводить ступенчатую терапию, которая обходится на 20-40% дешевле парентеральной. Вместе с тем к недостаткам ранних фторхинолонов следует отнести невысокую активность в отношении грамположительных микроорганизмов, прежде всего стрептококков и пневмококков. Описаны случаи неуспеха лечения фторхинолонами пневмококковых инфекций дыхательных путей. Невысокая активность фторхинолонов отмечается и в отношении стафилококков и энтерококков, поэтому они не рассматриваются в качестве адекватных средств при лечении этих инфекций. Ранние фторхинолоны также не обладают клинически значимой активностью в отношении анаэробных бактерий.

Новые фторхинолоны, появившиеся в клинической практике в 90-х годах, характеризуются более высокой активностью в отношении Гр + МО, некоторые также активны в отношении анаэробов.

Фторхинолоны оказывают бактерицидный эффект, ингибируя жизненно важный фермент микробной клетки – ДНК-гиразу и нарушая биосинтез ДНК (ее укладывание в спираль).

Фторхинолоны имеют достаточно широкий спектр и относятся к АБ широкого спектра действия.

Чувствительны к фторхинолонам: Большинство штаммов Гр – и ряда Гр + аэробных бактерий, в том числе Е.coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Enterobacter spp., Ргоteus sрр., Klebsiella sрр., Shigella spp., Salmonella spp., Serratia spp., Providentia spp., Citrobacter spp., M.Morganii, Vibrio spp., Haemophillus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp., Staphylococcus spp.

Наиболее чувствительны к фторхинолонам Гр – бактерии, главным образом семейства Enterobacteriaceae, в отношении которых их активность сравнима с цефалоспоринами III-IV поколений (!).

Высоко чувствительны к фторхинолонам гонококки и менингококки.

Менее чувствительны к фторхинолонам Acinetobacter spp.

Чувствительны другие Гр – бактерии (С.jejuni, M.catarrhalis), в том числе H.influenzae, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы. В отношении Гр – бактерий наиболее активны ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, причем препараты 2-го поколения обычно более активны, чем препараты 3-го поколения (!).

Умеренно чувствительны к фторхинолонам стрептококки (в том числе пневмококки), внутриклеточные возбудители (Chlamidia spp., Mycoplasma spp), M.Tuberculosis, быстрорастущие атипичные микобактерии. Р.aeruginosa обычно умеренно чувствительна к фторхинолонам, среди которых наиболее активен ципрофлоксацин. Некоторые новые фторхинолоны обладают слабой активностью в отношении Р.aeruginosa (спарфлоксацин, моксифлоксацин). Малочувствительны к ранним фторхинолонам энтерококки, анаэробы, Corynebacterium spp., Campylobacter spp., H.pylori., U.urealyticum.

В целом, активность фторхинолонов в отношении Гр + бактерий менее выражена, чем в отношении Гр – . Стрептококки менее чувствительны к фторхинолонам, чем стафилококки. S.pneumonia и β-гемолитические стрептококки более чувствительны к препаратам, чем α- и негемолитические стрептококки и энтерококки.

По сравнению с ранними новые фторхинолоны проявляют существенно более высокую активность в отношении Гр + бактерий, прежде всего, пневмококков: активность левофлоксацина и спарфлоксацина превышает активность ципрофлоксацина и офлоксацина в 2-4 раза. Активность моксифлоксацина и гемифлоксацина превышает активность ципрофлоксацина и офлоксацина в 4-16 раз. Важно, что активность новых фторхинолонов не различается в отношении пенициллинчувствительных и пенициллинрезистентных штаммов пневмококка. Наиболее выраженной активностью в отношении пневмококков среди новых фторхинолонов обладает гемифлоксацин.

Новые фторхинолоны также обладают более выраженной активностью в отношении стафилококков, причем некоторые препараты сохраняют умеренную активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков (моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и ряд новых препаратов активны в отношении микобактерий туберкулеза и других микобактерий. Все фторхинолоны обладают активностью в отношении хламидий и микоплазм, причем ЛС 2-го поколения – умеренной, ЛС 3-го поколения – высокой (сравнимой с активностью макролидов и тетрациклинов).

Анаэробы устойчивы или умеренно чувствительны к ранним фторхинолонам, поэтому при лечении больных со смешанной аэробной и анаэробной инфекцией (напр., интраабдоминальная и гинекологическая инфекция) фторхинолоны целесообразно сочетать с метронидазолом или линкозамидами. Некоторые новые фторхинолоны (моксифлоксацин и др.) обладают хорошей активностью в отношении анаэробов, включая клостридии и бактероиды, что позволяет их применять при смешанных инфекциях в режиме монотерапии.

В пределах чувствительных видов МО возможны значительные штаммовые различия и колебания в степени чувствительности в зависимости от структуры фторхинолонов. Наиболее существенные изменения степени чувствительности бактерий в зависимости от структуры соединений отмечены среди Гр + бактерий (прежде всего, стрептококков, а также стафилококков) и различных анаэробов.

Фторхинолоны имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Исключение – норфлоксацин, наиболее высокие уровни которого отмечаются в кишечнике, МВП и простате, поэтому при лечении инфекционных процессов указанных локализаций этот препарат наиболее предпочтителен. Наибольших тканевых концентраций достигают офлоксацин и ломефлоксацин. Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин проходят через ГЭБ.

Степень метаболизма зависит от вида препарата: наиболее активно биотрансформируется пефлоксацин, менее активно – офлоксацин и ломефлоксацин. Со стулом выводится от 3-4% до 15-28% принятой дозы.

Период полувыведения у различных фторхинолонов колеблется от 3-4 ч (норфлоксацин) до 13 ч (пефлоксацин). При нарушении функции почек наиболее значительно удлиняется период полувыведения офлоксацина и ломефлоксацина. При тяжелой почечной недостаточности необходима коррекция доз всех фторхинолонов. При тяжелых нарушениях функции печени может потребоваться коррекция дозы пефлоксацина.

При гемодиализе фторхинолоны удаляются в небольших количествах (офлоксацин%, остальные препараты - менее 10%).

ЖКТ: изжога, боли в эпигастральной области, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: нейротоксичность, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги.

Аллергические реакции: сыпь, зуд, ангионевротический отек; фотосенсибилизация.

Опорно-двигательный аппарат: артропатии, артралгии, миалгии, тендиниты, тендовагиниты, разрывы сухожилий.

Почки: кристаллурия, транзиторный нефрит.

Сердце: удлинение интервала QТ на электрокардиограмме.

Другие: наиболее часто – кандидоз слизистой оболочки полости рта и/или вагинальный кандидоз.

Показаниями для назначения фторхинолонов тяжелые ЛОР-инфекции (упорные отиты и синуситы, вызванные полирезистентными штаммами); инфекции нижних дыхательных путей: обострение ХОБЛ, нозокомиальная пневмония, легионеллез; кишечные инфекции, включая брюшной тиф, иерсиниоз, холеру; инфекции мочевыводящих путей; простатит; интраабдоминальные инфекции; инфекции органов малого таза; инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов; гонорея; менингит, вызванный грамотрицательной микрофлорой; сепсис; инфекции у больных муковисцидозом, вызванные Р.aeroginosa; инфекции у больных с нейтропенией (лечение и профилактика); туберкулез (ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин – в качестве ЛС II ряда); норфлоксацин применяется только при кишечных инфекциях, инфекциях МВП и простатите.

Область клинического применения

Фторхинолоны применяются при лечении различных инфекций. Показана высокая эффективность ранних фторхинолонов при инфекциях любой локализации (внебольничных и госпитальных: ВДП и НДП, МВП, кожи и мягких тканей, костей и суставов, интраабдоминальных и гинекологических инфекций, инфекциях, передающихся половым путем, кишечных инфекциях, сепсисе, менингите).

Наиболее хорошо исследованы ЛС 1-го поколения, причем каждый из них имеет определенные особенности, что позволяет осуществлять их дифференцированное применение.

Основная область применения ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацииа – госпитальные инфекции. Ципрофлоксацин, обладающий наиболее высокой антимикробной активностью, может рассматриваться в качестве средства лечения наиболее тяжелых случаев. Ципрофлоксацин – одно из основных средств при лечении псевдомонадных инфекций: активность ципрофлоксацина in vitro в отношении Р.aeruginosa сравнима с активностью наиболее активных в отношении этого МО препаратов – цефтазидима и меропенема (!). Офлоксацин эффективен при осложненных инфекциях МВП.

При внебольничных инфекциях дыхательных путей значение ранних фторхинолонов ограничено из-за невысокой активности в отношении наиболее частого возбудителя – S.pneumonia. Фторхинолоны являются средствами выбора при инфекциях МВП, причем при этой патологии преимущество имеет норфлоксацин, т.к. наиболее высокие концентрации препарата создаются именно в моче. Фторхинолоны наиболее эффективные средства при лечении простатита. Важная область применения фторхинолонов – кишечные инфекции (в т.ч. для профилактики диареи путешественников). При этих заболеваниях препаратами выбора являются ципрофлоксацин и норфлоксацин.

Наличие у некоторых фторхинолонов 1-го поколения (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина) двух лекарственных форм позволяет проводить ступенчатую терапию (см. ниже). В связи с высокой биодоступностью офлоксацина и пефлоксацина дозы этих препаратов при в/в и пероральном применении одинаковы. У ципрофлоксацина биодоступность ниже, поэтому при переходе с парентерального введения на прием внутрь надо увеличить пероральную дозу препарата (напр., в/в 100мг =внутрь 250мг; в/в 200мг =внутрь 500мг, в/в 400мг =внутрь 750мг).

Значение новых фторхинолонов в антимикробной терапии менее изучено. Препараты 2-го поколения фторхинолонов имеют более высокую активность в отношении Гр + инфекций и, прежде всего, S.pneumonia. Поскольку новые фторхинолоны проявляют активность против возбудителей инфекций дыхательных путей, их часто называют «респираторными» фторхинолонами. Кроме того, некоторые препараты (моксифлоксацин, тровафлоксацин, гемифлоксацин) обладают также хорошей активностью в отношении анаэробных микроорганизмов и умеренной – против метициллинрезистентных стафилококков. Основное показание к назначению новых фторхинолонов в настоящее время – тяжелые внебольничные инфекции дыхательных путей. Показана также эффективность этих препаратов при инфекциях кожи и мягких тканей и урогенитальных инфекциях.

Наиболее хорошо изучен из новых фторхинолонов левофлоксацин (левовращающий изомер офлоксацина). Кроме того, в настоящее время это единственный ЛС нового поколения, существующих в двух лекарственных формах, что делает возможным его применение при тяжелых инфекциях в стационаре. В настоящее время хорошо изучены как левофлоксацин, так и моксифлоксацин, более того, последний выпускается в формах как для парантнрального, так и для перорального применения.

В перспективе новые фторхинолоны могут занять ведущее место при лечении гинекологических инфекций малого таза и урогенитальных инфекций (учитывая частое сочетание Гр + или Гр – бактерий с атипичными МО – хламидиями и микоплазмами), однако это требует подтверждения в клинических исследованиях. Перспективно также исследование эффективности некоторых новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) при эмпирический терапии наиболее тяжелых инфекций в стационаре – тяжелой внебольничной пневмонии, госпитальной пневмонии, смешанных аэробно-анаэробных интраабдоминальных и раневых инфекций, а также инфекций у лихорадящих больных с нейтропенией.

Отличительные особенности и область клинического применения

Наиболее высокая активность in vitro против грам-отрицательных бактерий.

Двойной путь элиминации (моча и желчь).

Взаимодействие с теофиллином (см.ниже).

Базовый фторхинолон – различные инфекции (в основном госпитальные).

Инфекции в ОИТ терапии и реанимации.

Инфекции, вызванные Р.aeruginosa.

Наиболее высокая активность против микроплазм, хламидий.

Выведение с мочой.

Не взаимодействует с теофиллином.

Применение внутрь и парентерально.

Различные инфекции (в основном госпитальные).

Применение без коррекции дозы при печеночной недостаточности.

Возможность применения при туберкулезе, хламидийной инфекции.

Высокая биодоступность при приеме внутрь (100%).

Метаболизирует в печени.

Возможность применения внутрь и парентерально.

Проникает через гематоэнцефалический барьер.

Менингит, вызванный Г– флорой.

Инфекции желчевыводяших путей.

Назначение при печеночной недостаточности без коррекции дозы.

Выведение с мочой.

Инфекции мочевыводящих путей.

Возможность применения при туберкулезе

Высокие концентрации в моче и кишечнике.

Плохо проникает в другие ткани и жидкости.

Инфекции мочевыводящих путей.

Отличительные особенности и клинического применения новых

Внутрь и внутривенно

Внутрь (в перспективе в/в)

Характеристика антимикробной активности

Повышенная активность в отношении пневмококков, стрептококков, хлам ид и и и микроплазм

То же -I- активность в отношении анаэробов и метициллинрезистентного S.aureus.

Область клинического применения:

Нетяжелые внебольничные инфекции дыхательных путей.

Хронический бронхит. Синусит.

Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей.

Нетяжелые внебольничные инфекции дыхательных путей. Инфекции МВП. Неосложнен-

ные инфекции кожи и мягких тканей.

Острый артрит, остеомиелит.

Воспалительные заболевания малого таза.

Заболевания, передающиеся половым путем.

Тяжелая внебольничная пневмония.Госпитальная пневмония.

Смешанные инфекции (аэробные и анаэробные) – интраабдоминальные, малого таза.

Аллергия, дефицит глюкозо-б-фосфатдегидрогеназы, беременность, детский возраст, кормление грудью.

Аллергия. Перекрестная ко всем препаратам.

Педиатрия. На основании экспериментальных данных применение хинолонов не рекомендуется в период формирования костносуставной системы. Оксолиновая кислота противопоказана детям до 2 лет, пипемидовая кислота - до 1 года.

Фторхинолоны не рекомендуется назначать детям. Однако имеющийся клинический опыт и специальные исследования применения фторхинолонов в педиатрии не позволяет подтвердить риск повреждения костно-суставной системы, в связи с чем обсуждается возможность назначения фторхинолонов детям по жизненным показаниям (обострение муковисцидоза; тяжелые инфекции различной локализации, вызванные полирезистентными штаммами бактерий, в том числе тяжелые хронические процессы; инфекции при нейтропении).

Гериатрия. У пожилых увеличивается риск разрывов сухожилий при применении фторхинолонов, особенно в сочетании с глюкокортикоидами.

Нарушения функции почек и печени. Дозы фторхинолонов при тяжелой почечной недостаточности подлежат коррекции.

Ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин могут замедлять элиминацию метилксантинов (теофиллин) и повышать риск их токсических эффектов.

Из-за антагонизма с производными нитрофурана следует избегать комбинаций этих ЛС.

Ципрофлоксацин и норфлоксацин могут нарушать метаболизм непрямых антикоагулянтов в печени, что приводит к увеличению протромбинового времени и риску кровотечений. При одновременном применении нужна коррекция дозы антикоагулянта.

Следует с осторожностью назначать фторхинолоны одновременно с препаратами, удлиняющими интервал QТ на электрокардиограмме, так как увеличивается риск развития сердечных аритмий.

При одновременном назначении с ГКС повышается риск разрывов сухожилий, особенно у пожилых.

При назначении ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацина совместно с ЛС, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов.

При одновременном применении с азлоциллином и циметидином в связи со снижением канальцевой секреции замедляется элиминация фторхинолонов и повышаются их концентрации в крови.

ЛС группы фторхинолонов

Табл.0.25г, 0.5г, 0.75г

Р-р д/инф.0.1 и 0.2г во флак. 50 и 100 мл

Концентрат д/инф.0.1г в амп. по 10мл.

Взрослые: 0.25-0.75г х 2 раза в сутки.

При острой гонорее 0.5г однократно.

Взрослые: 0.2-0.4г каждые 12 часов (путем медленной инфузии в течение 1 часа)

Р-р для инфузий 2мг/мл во флаконах

Взрослые: 0.2-0.4г х 2 раза в сутки.

При о.цистите у женщин 0.1г х 2 р/сут 3 дня.

При острой гонорее 0.4г однократно.

Взрослые: 0.2-0.4г/сут за 1-2 введения (путем медленной инфузии в течение 1 часа)

Р-р для инъекций 0.4г в амп. по 5мл.

Р-р д/инф. 4 мг/мл во флаконах по 100мл

При о.цистите у женщин и при о.гонорее 0.8г 1 раз.

Взрослые: 0.8г на 1-ое введение, далее по 0.4г каждые 12 часов (в/в – медленно в течение 1ч)

Внутрь Взрослые: 0.2-0.4г х 2 раза в сутки.

При о.цистите у женщин 0.4г х 2 р/сут 3 дня.

При острой гонорее 0.8г однократно.

Взрослые: 0.4-0.8г в сутки за 1-2 приема.

Взрослые: 0.5 г 1 раз в суткидней

Обостение хронического бронхита

Взрослые: внутрь 0.25- 0.5 г 1 раз в сутки 7-10 дней

Взрослые: внутрь или в/в 0.25-0.5 г 1 раз всутки 7-10 дней

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей

Взрослые: внутрь 0.25г 1 раз в сутки в течение з дней.

При осложненных инфекциях курс лечения составляет 7-10 дней с увеличеснием при необходимости дозы

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

6302 0

Хинолиновые препараты (более точное название 4-аминохинолиновые препараты) включают хлорохин (делагил, хингамин, резохин) и плаквенил (гидроксихлорохин). Оба лекарственных сред­ства практически тождественны по механизму действия и терапев­тическому эффекту, но плаквенил обладает лучшей переноси­мостью.

Хинолиновые препараты дают очень мягкий иммунодепрессивный эффект, оказывающийся частным проявлением их более общего цитостатического действия. Последнее может отчасти объяснить также свойственное делагилу и плаквенилу слабое неспецифиче­ское противовоспалительное влияние (торможение клеточной, пролиферативной фазы воспаления), отличающее их от остальных групп длительно действующих антиревматоидных средств.

Угнете­ние ими воспалительных реакций связывалось также со стабилиза­цией лизосомных мембран, конкуренцией с простагландинами за места связывания, связыванием свободных радикалов, взаимодей­ствием с сульфгидрильными группами белков, торможением фаго­цитоза и хемотаксиса нейтрофилов, угнетением активности ней­тральной протеазы и коллагеназы, содержащихся в ревматоидном паннусе.

Эти свойства, однако, неадекватны крайне медленному развитию лечебного эффекта хлорохина и плаквенила. Цитостатический (и соответственно иммунодепрессивный) эффект хинолиновых средств зависит от нарушения ими нуклеинового обмена. Показано, что хлорохин активно связывается с ДНК и РНК, нару­шая их метаболизм и приводя к гибели клетки.

Хинолиновые препараты очень хорошо всасываются из пищева­рительного тракта, причем при неизменной суточной дозе их уро­вень в крови постепенно повышается до 10го дня приема, а затем изменяется мало. Накопление происходит преимущественно в пе­чени, селезенке, легких, ЦНС, лейкоцитах, где концентрация хло­рохина за счет его связывания с нуклеиновыми кислотами может быть в сотни раз выше, чем в сыворотке. После прекращения тера­пии следы препарата в крови обнаруживают в течение нескольких месяцев.

Лечебный эффект при хинолиновой терапии развивается мед­ленно, с этим связана необходимость многомесячного приема пре­парата. Первые признаки улучшения обычно появляются не ранее чем через б—8 нед после начала лечения, а часто и позднее. Ино­гда максимальный эффект развивается лишь через б—10 мес непрерывной терапии. По этой причине короткие курсы лечения хлорохином и плаквенилом нерациональны и при хорошей переноси­мости препараты принимают несколько лет.

Основные лечебные дозы — 0,25 г (1 таблетка) хлорохина и 0,2—0,3 г плаквенила, принимаемых после еды. При плохой пе­реносимости или после достижения стойкого эффекта можно назначать меньшие дозы, например 0,125 г хлорохина ежедневно или 0,25 г через день и т. д.

В течение многих лет хинолиновые препараты считали одними из главных базисных средств в терапии больных ревматоидным артритом. В настоящее время, однако, стало очевидным, что среди длительно действующих лекарств для лечения этого заболевания хинолиновые препараты наиболее слабые (хотя и дают наимень­шие побочные эффекты). Поэтому их можно использовать в ос­новном при наиболее легких вариантах болезни и для профилак­тического назначения при подозрении на ревматоидный артрит.

Имеют неподтвержденные сведения о некоторой эффективно­сти хинолиновых препаратов при длительном лечении вторичного амилоидоза, развившегося у больных ревматоидным артритом.

Несмотря на большую длительность приема хинолиновых пре­паратов, переносимость их хорошая. Наиболее частые побочные реакции при назначении терапевтических доз: гастралгии, тошнота и другие диспепсические явления, кожные сыпи, зуд, реже голово­кружение и головная боль, похудание, изменение цвета волос (де­пигментация), нарушение сна. В отдельных случаях отмечены при­знаки умеренного дистрофического влияния на миокард (неболь­шое снижение зубцов Т и интервала S—Т на ЭКГ). Развитие вы­раженной лейкопении или тромбоцитопении встречается крайне редко. Перечисленные побочные эффекты полностью исчезают при отмене препарата или уменьшении дозы.

Наиболее серьезными осложнениями являются редко встречаю­щиеся отложения хлорохина в роговицу, исчезающие в течение нескольких месяцев после отмены препарата, и изменения сетчат­ки. Последние во многом зависят от повышенного связывания хинолиновых средств с меланином глаза, в связи с чем защитная функция этого пигмента оказывается недостаточной.

Ранними признаками хлорохиновой ретинопатии считаются макулярный отек, увеличение гранулярности, потеря фовеального рефлекса, су­жение полей зрения. С целью профилактики подобных осложне­ний больные в процессе хинолиновой терапии должны консульти­роваться окулистом 1 раз в 3—4 мес; при первом появлении жа­лоб, связанных с нарушением зрения, препарат отменяют. Свое­временная отмена хинолиновых средств приводит к обратному развитию изменений.

Рациональная тактика лечения хинолиновыми препаратами позволяет практически полностью избежать глазных осложнений, поскольку они развиваются почти исключительно у больных, при­нимающих сравнительно высокие дозы хлорохина (более 0,3 г/сут) и плаквенила (более 0,5 г/сут). Значение суточной дозы в этом отношении больше, чем общей (курсовой) дозы и длительности терапии.

Поэтому среди больных, получающих хлорохин по 0,5 г/сут в течение 2 лет, осложнения встречаются гораздо чаще, чем у лечившихся этим препаратом 5 лет по 0,25 г/сут. Плаквенил переносится лучше, чем хлорохин. Больные, у которых хлорохин вызывает осложнения, могут длительно принимать плаквенил без каких-либо побочных эффектов.

Абсолютных противопоказаний к назначению хинолиновьгх средств нет. Относительными противопоказаниями считают забо­левания сетчатки, поражения паренхимы печени, психозы, выра­женные цитопении (не связанные с основным заболеванием, под­лежащим лечению хлорохином).