Эдит якобсон я и объектный мир. Тайсон филлис, тайсон роберт "психоаналитические теории развития ". Перенос и повторение

Приведенное выше краткое изложение теории Кляйн не вполне адекватно, но зато оно иллюстрирует основные разногласия между теорий Кляйн и нашими взглядами. Теория Кляйн скорее топографическая, чем структурная (то есть базируется на поздней теории Фрейда), поэтому ее понятия не связаны с эго функционированием, как мы его себе представляем. К примеру, Эго в понимании Кляйн ближе к «я», в котором отсутствуют саморегулирующие функции, обозначенные Фрейдом в его структурной модели. Далее, фантазия, а ее понимании, «это прямое выражение влечения, а не компромисс между импульсами и защитными механизмами, которые следуют из эго функционирования, соответствующего с реальности». Ее убежденность, что фантазия доступна ребенку от рождения, не соответствует данным когнитивной психологии и нейродисциплин. Тревожность для нее - это постоянно угрожающее травматическое влияние, сокрушающее Эго и не несущее сигнальной функции, как предполагал Фрейд в своей структурной теории тревожности (1926). Хотя Кляйн и описала широкий набор защитных механизмов, преобладание «хорошего» опыта над «плохим» более важно в ее теории для поддержания внутренней гармонии, чем использование эффективных защитных механизмов, как это понимается в структурной теории.

Согласно Кляйн, основной конфликт, присущий от рождения, происходит между двумя врожденными влечениями, а не между разными психическими структурами, и это не связанно с эго функционированием. Соответственно, интерпретация бессознательных агрессивных и сексуальных импульсов vis a vis с объектом является центральным моментом в практике Кляйн. Более того, согласно ее взглядам, конфликт существует между двумя определенными врожденными влечениями, и, кроме как по своей форме, он вряд ли зависит от условий последующего развития. То есть, влияние среды и индивидуального опыта имеют небольшое значение для развития; ее взгляд на развитие сильно отличается от принятого нами. Как это выразил Сьюзерленд: «Большинству аналитиков кажется, что она минимизирует роль внешних объектов, почти что утверждая, что фантазия продуцируются изнутри с помощью активности импульсов. Таким образом, она скорее пришла к теории биологического солипсизма, чем к четко оформленной теории эволюции структур, основанных на опыте объектных отношений» (1980, стр. 831). В конце концов, хотя теорию Кляйн обычно называют теорией объектных отношений, для нее значимость объекта вторична по сравнению со значимостью влечений. Очень мало места в ее теории уделено проявлению реальных качеств объекта и его роли в развитии ребенка.

Эти замечания позволяют понять, почему существует так мало сходных моментов между теорией Кляйн и современным фрейдистким психоаналитическим взглядом, опирающимся на структурную теорию, даже несмотря на то, что они используют примерно одинаковую терминологию. (Изложение и критика теории Кляйн в: Waelder, 1936; Glover, 1945; Biing, 1947; Joffe, 1969; Kernberg, 1969; York, 971; Segal, 1979; Greenberg & Mitchell, 1983; Hayman, 1989).

С другой стороны, Шарфман (Scharfman, 1988) указывает на то, что усилия Кляйн обратили внимание психоаналитиков на важность доэдиповой стадии в развитии ребенка, и, в частности, на доэдиповы объектные отношения. Понятия о проекции и интроекции вошли в психоаналитический лексикон. Понимание этих терминов более ортодоксальными фрейдистскими аналитиками могут отличаться от понимания Кляйн, но именно Кляйн была первой, использующей эти понятия, которые сейчас занимают центральное место в теории объектных отношений.

Анна Фрейд

Особенно критически настроена в отношении взглядов Мелани Кляйн и ее подхода к лечению была Анна Фрейд. Их немногие попытки диалога и дискуссии скорее вызывали бурные эмоции у обеих, чем способствовали какому либо сближению.

Взгляды Анны Фрейд на развитие объектных отношений сформировались на основе ее наблюдений за младенцами и маленькими детьми Хэмпстедского детского дома, надолго разлученными с родителями (1942). Она считает, что младенцы в первые несколько месяцев жизни всецело зависят от своих физических нужд, так что основная функция матери в этот период - удовлетворение этих нужд. Она указывает, однако, что малыши, разлученные со своими матерями, уже на этой ранней стадии развития обнаруживают признаки расстройства, отчасти объяснимые нарушением порядка жизни и отчасти - утратой специфической близости с матерью (стр. 180).

Во втором полугодии жизни отношения с матерью выходят за рамки, определяемые физическими потребностями. Много позже Анна Фрейд охарактеризовала этот этап как стадию постоянства объекта, когда мать уже является стабильным либидным объектом, и либидное отношение ребенка к ней не зависит от степени его удовлетворения (1965).

Она полагала, что на втором году жизни привязанность между матерью и ребенком достигает полноты развития, приобретая силу и многообразие зрелой человеческой любви, и все инстинктивные желания ребенка сосредотачиваются на матери (1942, стр. 181 182). Она отметила также, что затем эти «счастливые отношения» ослабевают и омрачаются чувствами амбивалентности и, позже, соперничества; с появлением этих противоречивых переживаний ребенок «приобщается к сложным переплетениям чувств, характеризующим эмоциональную жизнь человека» (стр. 182).

На следующей стадии, между тремя и пятью годами, неизбежные разочарования эдипова периода и переживание утраты любви родителей, усиленно стремящихся «цивилизовать» ребенка, делают его раздражительным и гневливым. Эпизодические яростные желания смерти родителей, словно подтверждаясь разлукой, вызывают огромное чувство вины и сильнейшее страдание. В Хэмпстедском военном детском доме Анна Фрейд видела, как это страдание примешивается к радости ребенка от встречи с родителями, когда такая встреча бывает возможна. Она поняла, что интенсивность страдания, связанного с разлукой, может серьезно повлиять на будущую адаптацию, и назвала возможные последствия разлуки для каждой фазы развития.

Во многих из своих наблюдений Анна Фрейд была проницательна и оказалась поразительно близка к современным исследованиям развития. Но, к сожалению, эти наблюдения привлекли в свое время мало внимания и были «похоронены» в первом «Ежегодном сообщении Военного детского дома». А впоследствии она мало что сделала для их разработки и подтверждения; формулируя впоследствии теорию развития объектных отношений (1965), она не опиралась на свои ранние наблюдения, так что их богатство и тонкость пропали впустую.

Джон Боулби

Джон Боулби начал свою работу в Военном детском доме Анны Фрейд, в то же время испытав большое влияние идей Кляйн и еще большее - этологических исследований. Его акцент на привязанности младенца оказал плодотворное действие на исследования младенческого развития. (Критику см. в Handy, 1978; ody, 1981). Теория Боулби стала особенно популярна среди возрастных психологов, изучавших поведение, обусловленное привязанностями (см. Ainsworth, 1962, 1964; Ainsworth et al., 1978), которые в недавние годы использовали его идеи при исследованиях навыков младенцев и интеллектуального развития (см. Papousek и Papousek, 1984). Он внес значительный вклад в теорию отношений матери и младенца (1958, 1960а, 1960b, 1969, 1973, 1980).

Боулби критиковал психоаналитическую теорию за то, что, в ней, как он полагал, на первый план выводится базовая потребность младенца в пище, а привязанность к матери рассматривается лишь как вторичная потребность. По его мнению, для младенца самое главное - ненарушенная привязанность к матери. Он считал, что предрасположенность к привязанности - биологически обусловленная врожденная инстинктивная система реакций, - столь же важный мотиватор поведения младенца, как и потребность в оральном удовлетворении, если не важнее. Фундаментальное утверждение Боулби состоит в том, что человеческий детеныш входит в жизнь, обладая пятью высокоорганизованными поведенческими системами: он способен сосать, плакать, улыбаться, цепляться, а также следовать или ориентироваться. Некоторые из этих систем действуют с рождения, другие созревают позже. Они активизируют систему материнского поведения у матери или того, кто заменяет ее, благодаря которой младенец получает обратную связь. Эта обратная связь инициирует у него определенное поведение, определяющее привязанность. Если инстинктиные реакции младенца пробуждены, а материнская фигура недоступна, результатом являются тревога разлуки, протестующее поведение, печаль и страдание.

По большей части аналитики были согласны с результатами наблюдений Боулби о способности младенцев к привязанности, однако его возражения против теории двойственных инстинктов, его концептуализация связи с матерью и утверждение, что младенец переживает горе и страдание так же, как взрослый, вызвали значительную критику. Шур (Schur, 1960; см. также A. Freud, 1960) утверждал, что первичные биологически обусловленные системы инстинктивных реакций следует отличать от либидных инстинктов в психоаналитической концепции, поскольку последние относятся к сфере психологических переживаний и психических репрезентаций (хотя Фрейд не всегда был последователен в этой трактовке - см. Strachey S. E., стр. 111 113). Спитц (Spitz, 1960) добавляет, что хотя врожденные паттерны реагирования могут служить катализатором первых психологических процессов и лежать в основе либидных инстинктов и объектных отношений, одних лишь этих биологических и механических паттернов недостаточно. Врожденные реакции постепенно приобретают психологическое значение в ходе развития, которое включает развитие Эго и взаимодействие с окружающей средой. Спитц также оспаривал идеи Боулби о младенческих переживаниях горя, поскольку переживания горя и утраты требуют определенной стегани перцептивной и эмоциональной зрелости, а также дифференциации себя и объекта, необходимых для удержания объектного отношения.

Дискуссия продолжается и по сей день. Боулби доработал свои взгляды в русле теории информации. Он рассматривает привязанность как опосредуемую структурированными поведенческими системами, активизируемыми определенными сигналами внутреннего или внешнего происхождения. Он утверждает, что привязанность невозможно объяснить накоплением психической энергии, впоследствии претерпевающей разрядку (1981). Он считает свою гипотезу альтернативой концепции либидо и не видит возможности ее интеграции в психоаналитическую теорию в ее современном виде. Это означает, что для Боулби психоанализ застыл в модели разрядки инстинктов.

Британская школа

В то время как эго психологи разрабатывали свои теории, в Великобритании начал развиваться альтернативный подход, связанный с инновационными идеями об объектных отношениях, - например, о том, что объектные отношения, а также Эго и до некоторой степени образ себя, существуют с самого рождения. «Британская школа» (не следует путать ее с «английской школой Мелани Кляйн и ее приверженцев) создала свою собственную традицию и концепции „я“. Члены этой школы впоследствии составили значительную часть Независимой группы Британского психоаналитического общества, к которой, кроме них, относились кляйнианцы и „У“-группа фрейдистских аналитиков (теперь их называют неофрейдистами). Выдающимися участниками Независимой группы были Балинт, Фейрбейрн, Гантрип, Винникотт, Сьютерленд, Кохон.

Наиболее теоретически последовательными в Британской школе анализа являлись Фейрбейрн (1954, 1963) и Гантрип (1961, 1969, 1975, 1978). Большую часть своей клинической работы они выполнили с группой взрослых пациентов, трудно поддающихся лечению, которым был поставлен диагноз «шизоиды». Акцентируя внимание на ранних объектных отношениях, эти аналитики, в отличие от кляйнианцев и фрейдистов, пришли к выводу о том, что инстинкты не играют значительной роли в формировании психических структур. Они считали, что инстиктивная активность - это лишь один из вариантов структурной активности, в том числе структуры «я». Балинт (1959, 1968) подчеркивал важность доэдиповых диодных отношений, утверждая, что критические нарушения этих ранних отношений между матерью и младенцем приводят впоследствии к личностным особенностям и психопатологии.

Вероятно, из этой группы широкому кругу наиболее знаком Винникотт, - педиатр, взрослый и детский аналитик, а также плодовитый писатель. Он не внес систематического вклада в построение теории, однако сделал ряд комментариев с клинической стороны, оказавшихся исключительно полезными для понимания факторов раннего развития. Например, его хорошо известный афоризм (1952): «Нет такой вещи, как младенец» говорит о том, что любые теоретические высказывания о младенце должны быть и высказываниями о его матери, поскольку, по его мнению, диодные отношения более важны, чем роль каждого из партнеров; тем самым подчеркивается, что привязанность младенца должна рассматриваться наряду с эмоциональным вкладом «достаточно хорошей матери». Его концепция «истинного Я» и «ложного Я» (1960) отразила его убежденность, что младенец с самого начала настроен на объект и что обычная старательная мать наверняка не оправдает его ожиданий. Ребенок, в конце концов, просто подчинится ее желаниям, пожертвовав потенциалом своего истинного «я». Винникотт полагал, что наилучшее развитие самооценки связано со способностью матери аффективно «зеркалить» (1967), если мать подавлена депрессией или почему либо еще не может проявить по отношению к младенцу радость и удовольствие, его развитие может пострадать. Исследуя то, как младенец использует мать для достижения независимого функционирования, Винникотт (1953), ввел представление о транзиторных феноменах. Он увидел, например, что любимое одеяло, будучи ассоциировано с приятным взаимодействием с матерью, помогает успокоить младенца. Он предположил, что транзиторный объект является символом, помогающим установить связь «я и не я» тогда, когда младенец осознает разлуку. Эта идея породила массу литературы о транзиторных феноменах, в основном некритичной (за исключением ody 1980), в которой речь идет далеко не только о младенчестве и особое заметное место занимает тема творчества (например, см. Grolnick & Barkin, 1978). Идеи Винникотта были особенно благосклонно приняты американским психоанализом. Его акцент на динамике взаимодействий матери и младенца привел к осознанию функционирования аналитика в аналитической ситуации. Моделл, например (Modell, 1969, 1975, 1984) предлагает сместить фокус психоаналитического внимания с одной личности на двухличностную систему, что позволяет более отчетливо рассмотреть роль аналитика и его участие в аналитическом процессе. Моделл также применил идеи Винникотта и других аналитиков Британской школы к объяснению связи между младенческим опытом и более поздними эмоциональными расстройствами. Кохут (Kohut, 1971, 1977) и его коллеги также широко использовали идеи Винникотта, особенно его концепцию отзеркаливания, при описании динамик ранних отношений матери и младенца, которые, по их мнению, ведут к нарушению эмпатической взаимосвязи и психопатологии во взрослом возрасте.

Рене Спитц

Рене Спитц был пионером исследовательского наблюдения за младенцами, направленного на улучшение понимания ранних объектных отношений и того, как взаимодействие с другими влияет на происхождение и функционирование психических структур. Вскоре после Второй Мировой Войны Спитц, как мы упоминали в предыдущей главе, провел ряд наблюдений за младенцами в детских домах и приютах, где они получали от постоянно обслуживающего их лица достаточно физической заботы, но мало стимуляции и любви. Съемки Спитца (1947) эмоционально не питаемых, отстающих в развитии малышей, пустым взглядом смотрящих в камеру, драматически иллюстрируют разрушительные последствия лишения младенцев матери. Кроме нарушения объектных отношений, Спитц документально продемонстрировал у этих младенцев нарушения инстинктивной жизни, Эго, когнитивного и моторного развития и показал, что в экстремальных случаях лишение матери приводит к смерти ребенка (1946а, 1946b, 1962; Spitz and Wolf, 1949).

Спитц развил свои идеи с помощью лабораторных экспериментов (1952, 1957, 1963, 1965; Spitz and Cobiner, 1965), посвященных прежде всего роли аффекта и диалога. В контексте широко известной работы Харлоу с детенышами обезьян он ввел концепцию взаимности матери и младенца (1962). В упомянутом эксперименте обезьяньих детенышей вскармливали с помощью суррогатных матерей - проволочных каркасов с бутылочками внутри, некоторые из которых были покрыты махровой тканью (1960а, 1961b). Спитц пришел к выводу, что аффективная взаимность между матерью и младенцем стимулирует младенца и позволяет ему исследовать окружающий мир, способствуя развитию моторной активности, когнитивных процессов и мышления, интеграции и формированию навыков. Он понимал взаимность матери и младенца как сложный многозначный невербальный процесс, оказывающий влияние как на младенца, так и на мать, и включающий аффективный диалог, который является чем то большим, чем привязанность младенца к матери и связь матери с младенцем.

Спитц также уделил особое внимание ранним стадиям развертывания объектных отношений и компонентам, необходимым для установления либидного объекта (младенец явно предпочитает мать всем остальным объектам). Он сформулировал три стадии формирования либидного объекта: 1) предобъектная или безобъектная стадия, предшествующая психологическим отношениям; 2) стадия предшественников объекта, начинающаяся с социальной улыбки в два или три месяца и связанная с началом психологических отношений; 3) стадия собственно либидного объекта. Его особо интересовали факторы здорового развития Эго, заключенные в этих последовательных достижениях.

Работа эго психологов

Появление структурной теории Фрейда пробудило интерес к роли объекта в формировании психической структуры, и это привлекло внимание к изучению младенцев и маленьких детей. В историческом плане интересно отметить, что исследователи, работавшие три четыре десятилетия назад, могли опираться лишь на хэмпстедские сообщения, на результаты проводившихся тогда работ и на реконструкции, созданные в ходе аналитической работы со взрослыми и детьми, - никаких других систематических данных по детям в аналитической схеме тогда не было. Тем не менее, такие концепции, как «средне ожидаемое окружение» Хартманна (Hartmann, 1939) и «достаточно хорошая мать» Винникотта (1949, 1960) отражают интерес к раннему развитию и осознание важной роли матери в развитии ребенка.

Хартманна особенно интересовало развитие Эго (1939, 1953, 1956). Он не был согласен с представлением Фрейда (1923а), что Эго - это часть Ид, модифицированная воздействием внешнего мира, и что центральное место в развитии Эго занимает конфликт с матерью. Он утверждал, что определенные функции Эго доступны с рождения, что они имеют «первичную самостоятельность», а не рождаются из конфликта, и что они принадлежат «свободной от конфликта зоне». Он также предположил, что изначально все психические структуры недифференцированны, поскольку Эго в том смысле, в каком оно проявляется позднее, вначале не наблюдается, так же, как и Ид. Поэтому вначале невозможно выделить функции, которые впоследствии будут служить Эго, и те, что будут отнесены к Ид.

Хартманн, в соответствии с метапсихологическими веяниями того времени, интересовался также прояснением концепции Эго (1950, 1952). Термин Фрейда «das Ich» (который Страхей перевел как «Эго»), в немецком языке имеет два значения: «воспринимаемое я» (то есть воспринимаемое чувство самого себя как отдельной личности с непрерывной идентичностью) и, особенно после введения структурной модели, - «гипотетическая психическая структура». Хартманн концептуально разграничил Эго как субструктуру личности, или систему, определяемую своими функциями (1950, стр. 114), и Я как «собственно личность» - то есть целостную личность (стр. 127). Его попытки прояснить термин «Эго» привели к пересмотру концепции нарциссизма. Вместо представления Фрейда о либидном вкладе в Эго (Эго в том смысле, в котором оно понималось в то время, когда Фрейд выдвинул эту концепцию, но легко смешиваемое с Эго структурной теории), Хартманн предложил, в согласии со структурной теорией, рассматривать нарциссизм как либидный вклад в «я», точнее, в репрезентацию «я». Согласно Бреннеру, Хартманн внес это уточнение на встрече Нью Йоркского психоаналитического общества довольно небрежно: разграничение Эго отнюдь не было его главной темой, - однако последующая дискуссия явно имела огромное влияние. Бреннер вспоминает, что «на Эдит Якобсон, присутствовавшую в аудитории, произвело очень большое впечатление выступление Хартманна, и между ними завязалась живая дискуссия... идея использовать термин „я“, несомненно, привлекла ее... с тех пор он стал привычным психоаналитическим термином» (1987, стр. 551).

Якобсон приветствовала разделение Хартманном Эго как психической структуры, «я» как целостной личности, репрезентаций «я» и объекта. Она сочла эти концепции особенно полезными для понимания процессов интернализации в течение раннего психического развития и формирования определенных типов патологии раннего происхождения. Она предложила гипотезу о процессе развития образа себя, основанную на идее, что ранние репрезентации «я» и объекта ассоциируются с приятным и неприятным опытом, и, таким образом, репрезентации «плохого» и «хорошего» Я, «плохого» и «хорошего» объекта появляются раньше интегрированных репрезентаций. К сожалению, Якобсон была неточна в терминологии, используя взаимозаменяемые термины «смысл себя», «чувство идентичности», «самоосознание» и «самоощущение» (1964, стр. 24 32), поскольку тогда еще не было потребности в дальнейшей дифференциации.

После того, как было введено понятие ощущения собственного «я», на передний план вышла тема формирования чувства идентичности у ребенка и его нарушений. Эриксон (Erikson, 1946, 1956) выдвинул гипотезу, что формирование идентичности происходит всю жизнь, являясь частью психосоциального, а не только психосексуального развития, что оно тесно связано с культурной средой и сложившейся ролью индивидуума в обществе. Для него чувство идентичности включает сознание «непрерывности синтезирующих механизмов Эго» (1956, стр. 23 и элементов, общих для определенной культурной группы. Гринэйкр предложила более точную формулировку, в которой подчеркивается, что чувство идентичности появляется в отношениях в с другими людьми (1953а, 1958). По ее определению, сознание собственного «я» связано с возникновением отдельных психических репрезентаций «я» и объекта и появляется одновременно со способностью сравнивать эти репрезентации. Сознание собственного «я» связано со «стабильным ядром» идентичности.

Гринэйкр отличала данную способность от способности простого сравнения воспринимаемых образов, присутствующей в когнитивном функционировании с раннего младенчества. Она указала, что, несмотря на «стабильное ядро» идентичности, чувство идентичности всегда может измениться в зависимости от отношений индивидуума с окружающей средой.

Использование представлений о репрезентациях «я» и объекта в теории идентичности и нарциссизма открыло другим исследователям путь к прояснению аффективных аспектов «я», регуляции самооценки, роли Суперэго и связи всего этого с нарциссическими расстройствами (см., например, Reich, 1953, 1960). Сандлер (Sandier, 1960b) высказал идею, что на раннем этапе формирования репрезентаций «я» и объекта возникает активное восприятие объекта, служащее защитой от чрезмерного наплыва неорганизованных стимулов и потому сопровождающееся определенным чувством безопасности, которую Эго стремится сохранять. Будучи сформированы, образы себя и объекта составляют то, что Сандлер и Розенблатт (1962) называют «миром образов», который, согласно Ростейну (1981, 1988), может рассматриваться как подструктура Эго, играющая активную роль в психической жизни.

Хартманн, Якобсон и Сандлер единодушно рассматривали развитие и сохранение репрезентаций «я» и объекта как базовые функции Эго и Суперэго. Концептуальная разработка этих репрезентаций, однако, со временем легла в основу множества теорий, специально посвященных объектным отношениям, которые отделились от структурных концепций, вместо того, чтобы интегрироваться с ними (обзор и обсуждение см. в J. G. Jacobson, 1983a, 1983b).

В результате возникли и по сей день сохраняются различные взгляды на формирование психических структур и концептуальные неясности. Разделение «я» и Эго, а также идея свободной от конфликта зоны побудили некоторых теоретиков ограничить применение структурного подхода сферами Эдипова комплекса и инфантильного невроза. Кохут (1977) и его последователи (см. Tolpin, 1978; Stechler & Kaplan, 1980), например, утверждают, что рассмотрение конфликта и структур треугольной модели в большей степени подходит для завершающих лет раннего детства, - то есть для фазы разрешения конфликтов Эдипова комплекса (имеется в виду, что только на этой фазе формируется Суперэго, и, в связи с этим, можно говорить об Ид, Эго и Суперэго как об интернализованных структурах). Расширение этого подхода выразилось в формулировании представлений о патологических синдромах, в которых, по видимости, инфантильный невроз не играет никакой роли. Это способствовало распространению взгляда, что психопатология, отражающая исходно доэдиповы элементы, наилучшим образом концептуализируется в рамках объектных отношений. Так возникла искусственное разделение психопатологий, происходящих от дефицита, и психопателогий, происходящих от конфликта. В результате теории, основанные на объектных отношениях или на психологии «я», ведут подчас к раздутым выводам об этиологической роли дефицита среды, оставляя изучение конфликтов и неврозов, а также применение структурной модели невротических симптомов предположительно более поздней этиологии.

В основе этих теорий лежат два заблуждения. Первое: отделение Хартманном «я» как целостной личности от Эго как структуры означает их взаимоисключение; и второе: Фрейд, введя структурную модель, отказался от эмпирического значения, прежде вкладываемого им в термин «das Ich». Таким образом, в английском переводе, с уточнениями Хартманна и Якобсон, было утрачено исходное богатство концепции Фрейда. Разграничения и классификации Хартманна и Якобсон, вначале проясняющие, привели впоследствии к большой теоретической путанице и неопределенности. Например, теперь некоторые аналитики ограничивают термин «Эго» абстрактным системным значением, рассматривают его как реликт устаревшей механистической структурной метапсихологии, и работают преимущественно с эмпирической частью концепции, используя понятия из сферы репрезентаций «я» и объекта.

Однако едва ли возможно долго мыслить в русле психоаналитической психологии без обращения к внеэмпирическому, концептуальному, внутреннему пространству психических структур. В результате исходно эмпирическая концепция «я» становится структурой и ей присваиваются различные функции низвергнутого Эго. Таким образом, как указывал Спрюйелл (1981), понятие «я» взяло на себя множество непроясненных значений, принадлежавших сфере «das Ich». В качестве примеров можно указать концепцию Кохута «Я высшего порядка», идею Штерна (1985) о том, что чувство собственного я является организатором развития, указания Сандлера (1962, 1964, 1983) и Эмди (1983, 1988а) на организующие и саморегуляторные процессы «я». Их описания поразительно напоминают описания в работах Фрейда (1923а, 1926), а также хартманновские обсуждения организующих, регулирующих функций Эго (1950). Размышляя о миссии Хартманна в деле прояснения психоаналитических концепций, Бреннер говорит, что брожением в недрах современного американского психоанализа «мы обязаны прежде всего Хайнцу Хартманну» (1987, стр.551).

В результате разделения структурных концепций и теорий объектных отношений появились два вида теорий мотивации. Первый рассматривает мотивацию в связи с поиском инстинктивного удовлетворения, и объект считается вторичным по отношению к инстинктивному удовольствию. Во втором первичным считается желание воспроизводить приятные взаимодействия с другими людьми. Во втором виде теорий врожденная склонность к привязанности (Bolby, 1958, 1969), либо стремление поддерживать безопасность (Sandier, 1960b, 1985) по мотивирующей силе приравниваются к потребности инстинктивного удовлетворения. К сожалению, описанные два рода теорий, будучи искусственно изолированными друг от друга, стали тенденциозными. В первом преуменьшается или даже отрицается любая мотивация, кроме удовлетворения инстинктов, во втором делается чрезмерный акцент на объектных отношениях и функциях Эго и недооцениваются инстинктивные потребности.

Хартманна интересовал процесс развития и то, как отношения с другими людьми ведут к формированию стабильных, независимо функционирующих психических структур. Он критиковал упрощенные критерии, основанные на «плохой» и «хорошей» матери, в которых учитывается только один аспект процесса развития. Он указывал, что иногда позднее развитие Эго компенсирует «плохие» ранние объектные отношения, и наоборот, так называемые «хорошие» объектные отношения могут стать препятствием для развития, если ребенок не использует их для усиления Эго, а остается зависимым от объекта (1952, стр. 163). Хартманн считал, что благоприятный конечный исход развития может объясняться эластичностью психики ребенка и опытом поздних стадий развития; он предполагал, что развитие Эго разными способами связано с объектными отношениями, - например, через достигнутую степень постоянства объекта. Он писал: «Долгий путь лежит между объектом, существующем лишь потому, что он удовлетворяет потребности, до той формы удовлетворительных объектных отношений, которая включает в себя постоянство объекта» (стр.63). Он считал релевантной концепцию «объективации» объекта Пиаже (1937) (достижение интегрированной когнитивной интеллектуальной репрезентации, происходящее к 18 20 месяцам, - см. Fraiberg, 1969), однако он полагал, что психоаналитическая концепция постоянства объекта включает нечто большее.

Многие авторы вслед за Хартманном использовали различные понятия постоянства объекта, но из за недостатка последовательности концепция остается неясной. Некоторые теоретики подчеркивают привязанность младенца к матери, сохраняющуюся даже несмотря на угрожающие жизни патологические ситуации (Solmt & Neubauer, 1986), но эта привязанность не способствует независимому психологическому функционированию. Другие больше фокусируются на внутрипсихической репрезентации матери. Эти различия становятся важны, когда мы стремимся понять и вылечить заброшенных униженных детей, или понять взрослых, помнящих об особенно нездоровом раннем детском опыте, но, тем не менее, сохранивших в целом нормальное психическое функционирование. Для иллюстрации спектра различных значений, выражаемых в сходной терминологии, рассмотрим формулировки Спитца, Анны Фрейд и Малер.

Спитц и Коблинер (1965) рассматривают постоянство либидного объекта, описывая, как к восьми месяцам мать становится постоянно предпочитаемым объектом либидных потребностей младенца. С той поры, как мать делается либидным объектом, младенцу становится важно, кто о нем заботится, и смена этого лица переживается не легко.

Концепция постоянства объекта Анны Фрейд по акцентам и временным координатам близка к идее Спитца о постоянстве либидного объекта, - в первой, как и во второй, подчеркивается либидный вклад. Анна Фрейд пишет: «Говоря о постоянстве объекта, мы имеем в виду способность ребенка сохранять объектный катексис независимо от фрустрации или удовлетворения. Пока постоянство объекта не установлено, ребенок декатексируется от неудовлетворительного или не удовлетворяющего объекта... Новый поворот к объекту происходит, когда вновь появляется желание или потребность. После установления постоянства объекта лицо, представляющее объект, сохраняет свое место в психическом мире ребенка, независимо от того, удовлетворяет оно его или фрустрирует» (1968, стр. 506).

В то время как Анна Фрейд и Спитц подчеркивают привязанность восьмимесячного младенца к матери, Малер сосредотачивает внимание на внутрипсихическом измерении - психической репрезентации матери и характере ее функционирования. Она также использует понятие «постоянства либидного объекта». По ее мнению, оно достигается тогда, когда внутрипсихическая репрезентация матери так же, как реальная мать, обеспечивает «поддержку, комфорт и любовь» (1968, стр.222). В представлении Малер, на первом этапе этого процесса должна быть установлена надежная привязанность к матери как к постоянному либидному объекту (так же, как у Спитца и Анны Фрейд). Второй шаг - интеграция стабильной психической репрезентации. Он включает в себя не только когнитивную интеграцию, но также определенное разрешение амбивалентности анальной фазы, чтобы положительные и отрицательные качества могли быть интегрированы в единую репрезентацию (McDevitt, 1975, 1979). Обладая интегрированной, прочной внутренней репрезентацией, за которую можно «ухватиться» при лишениях или в гневе, ребенок способен извлекать значительно больший комфорт из внутреннего образа. Малер полагает, что постоянство либидного объекта никогда не достигается в полной мере: это процесс, продолжающийся всю жизнь. Однако мы должны признать, что с установлением определенной степени постоянства объекта, межличностные отношения могут перейти на более высокий уровень, потому что индивидуум способен сохранять одновременно общность и независимость. Если эта цель развития не достигается, в межличностных отношениях индивидуума остаются черты инфантильности, зависимости и нарциссизма. Использование Малер концепции постоянства объекта подтверждает мысль Хартманна, что мы можем оценивать «удовлетворительность» объектных отношений, лишь если рассмотрим их значение в терминах развития Эго.

Хайнц Кохут

Кохут (1971, 1977) говорит, что так же, как физиологическое выживание требует определенной физической среды, содержащей кислород, пишу и минимум необходимого тепла, психическое выживание требует наличия определенных психологических факторов окружающей среды, включая восприимчивые, эмпатические я объекты (психология Кохута породила ряд новых терминов, я объект - это конкретный человек в близком окружении, выполняющие определенные функции для личности, благодаря чему личность переживается как нечто единое (Wolf, 1988, стр. 547). «Именно в матрице я объекта происходит специфический структурный процесс преобразующей интернализации, в котором формируется ядро личности ребенка.» (Kohut & Wolf, 1978, стр.416). Согласно психологии личности Кохута, постороение личности высшего порядка - идеальный исход процесса развития - формируется на основе благоприятных отношений между ребенком и его я объектами и образовано тремя основными составляющими: базовыми устремлениями к власти и успеху, базовыми идеализированными целями, базовыми талантами и способностями (стр. 414). Построение личности высшего порядка происходит благодаря эмфатическим реакциям «отзеркаливающего» я объекта, которые поощряют младенца ощущать свое величие, демонстрировать себя и чувствовать свое совершенство, а также позволяют ему сформировать интернализованный родительский образ, с которым он захочет слиться.

Лечение аддиктивных заболеваний, как и другие сферы лечебного воздействия, подвержено постоянным видоизменениям. В “Boston Globe” Эллен Гудман (Ellen Goodman, 1990) процитировала фразу, с кᴏᴛᴏᴩой начинается автобиография Китти Дукакис (Dukakis, 1990): “Я Китти Дукакис, наркоманка и алкоголичка”. Восхищаясь яростной честностью книги, Гудман сокрушается и сожалеет о том, что такое самоописание разрушает многогранную личность, кᴏᴛᴏᴩую она когда-то знала и кᴏᴛᴏᴩой восхищалась. Гудман говорит: “То, что беспокоит меня... больше всего... то, чего, похоже, требует культура лечения аддиктивных расстройств от тех, кого волнует эта область, - вашей целостной идентичности”. Нет никаких причин ждать от Эллен Гудман понимания поддерживающих и исцеляющих Эго аспектов ϶ᴛᴏй болезни или постижения всей значимости того, что аддикт в конце концов признает ϲʙᴏи отрицания и самообманы. Главное в том, что она озвучивает подход, иллюстрирующий меняющуюся моду в лечении аддиктивных проблем.

В истории психоанализа было время, когда пациенты и ситуации описывались исключительно в динамических терминах, и вредоносные эффекты химических веществ, вызывающих аддикцию, учитывались при оценке личности пациента или при планировании лечения крайне неадекватно. Пациентам ставились диагнозы расстройства характера, кᴏᴛᴏᴩые затем “лечили”, а они в ϶ᴛᴏ время могли страдать от несильной, но хронической интоксикации. Все ϶ᴛᴏ сопровождалось искренней верой в то, что наркотические эффекты никоим образом не приводят к осложнениям в диагнозе или лечении. Экспрессивная психотерапия некритически идеализировалась, ее считали лечением, подходящим для любого случая; она рассматривалась как взаимоисключающая по отношению к таким подходам, как АА, кᴏᴛᴏᴩые подчеркивали эффективность структуры, контроля и групповой поддержки.

Со временем мы хорошо выучили уроки и теперь в состоянии позволить себе уважать и адекватно оценивать другие факторы, расставляя приоритеты с учетом эффектов, вызванных химическими веществами, генетическими и биологическими факторами предрасположенности, социальными факторами, а также особыми потребностями ϶ᴛᴏй группы пациентов. Отметим, что теперь мы действительно понимаем, как перечисленные факторы объединяются с психологическими предпосылками и запускающими факторами, вызывая развитие и проявление аддиктивного поведения. Наш прошлый неоправданный скептицизм по поводу разнообразных форм контроля и контейнирования сменился смиренными попытками понять, с помощью каких средств можно помочь тем самым аддиктам, с кᴏᴛᴏᴩыми мы боролись все данные годы. При этом, обезопасив себя тем, что понимаем аспект злоупотребления химическими веществами как болезни, мы - такова человеческая природа - попали прямо в опасные объятия Харибды и теперь подвергаемся риску идеализировать данные соображения. При ϶ᴛᴏм мы можем потерять понимание индивидуальных идентичностей и разнообразных психологических потребностей наших пациентов с аддиктивными симптомами. Именно об ϶ᴛᴏм и предупреждала Эллен Гудман. Шесть авторов прояснили наши усилия, направленные на то, ɥᴛᴏбы интегрировать концепцию болезни и психодинамический подход, и работать подходящим образом, совмещая их и даже ощущая удобство при использовании различных систем - “Двенадцати шагов” и самопомощи.

Стоит сказать, что каждый автор подчеркнул драгоценную индивидуальность ϲʙᴏих пациентов. Проявляя интерес к поиску полезных обобщений, касающихся ϶ᴛᴏй тяжелой группы больных, они в равной мере интересовались живыми особенностями той борьбы, в кᴏᴛᴏᴩую был вовлечен каждый из описанных пациентов.

Две статьи знакомят нас с членами группы людей, кᴏᴛᴏᴩые будут аддиктами вовсе не от химических веществ, а в метафорическом смысле - от определенной констелляции поведения, аффектов, состояний “я” или межличностных конфигураций, кᴏᴛᴏᴩые требуется контролировать или избегать любой ценой. Стоит заметить, что они проявляют в ϲʙᴏих любовных отношениях, сексуальной жизни, манере питаться или в специфической активности (азартные игры) поведение, на кᴏᴛᴏᴩое мы вешаем ярлык “компульсивное”, “облигаторное”, “не терпящее возражений”, “непреодолимо побуждающее” - качества, заслуживающие того, ɥᴛᴏбы закрепить за данным поведением ярлык “аддиктивный”, даже если речь не идет ни о каких химических веществах.

Стоит сказать, что каждый из авторов в ϲʙᴏих терминах упоминает раннюю, архаическую, примитивную, доэдипову и довербальную локализацию борьбы жизни и смерти, проявляющуюся у людей, вовлеченных в такое поведение. Этот акцент перекликается с аргументацией Фрейда при исследовании им травматизированных индивидов и демонических самодеструктивных повторений в его книге 1920 г. “По ту сторону принципа удовольствия”. Мир желаний и их удовлетворения не будет адекватно развиваться, утверждает Фрейд, до тех пор, пока не будет решена определенная фундаментальная задача. Кстати, эта задача, лежащая, по определению Фрейда, по ту сторону принципа удовольствия, состоит в связывании потенциально травматического объема стимуляции. Лишь после решения ϶ᴛᴏй задачи “станет возможным возобновление господства принципа удовольствия (т.е. желаний и их удовлетворения), а пока ϶ᴛᴏго не произойдет, будет главенствовать иная задача ментального аппарата - задача подчинения или связывания возбуждений” (Freud, 1920) Иными словами, на языке того времени он говорит, что определенные первичные проблемы требуют разрешения перед тем, как смогут появиться понятные желания, кᴏᴛᴏᴩые можно будет удовлетворить. Я думаю, что каждый из докладчиков по-ϲʙᴏему постарался описать ранние задачи, неспособность разрешить кᴏᴛᴏᴩые приводит к ϶ᴛᴏму повторяющемуся, неумолимо побуждающему поведению, кᴏᴛᴏᴩое мы привыкли называть “аддиктивным” и при кᴏᴛᴏᴩом в химических веществах или повторяющихся поведенческих констелляциях ищут внешних заместителей отсутствующих или ущербных внутренних функций.

Невзирая на высказывание Фрейда из работы 1920 г., кᴏᴛᴏᴩое я привел, аналитики и аналитически ориентированные психотерапевты десятилетиями возвращались к еще более ранним формулировкам и неадекватно применяли, как указали некᴏᴛᴏᴩые докладчики, неподходящие и наивные теоретические и технические подходы к аддиктивной популяции.

Сдвиг, постепенно произошедший в наших взглядах на аддиктов, от ищущих удовольствие гедонистов до доведенных до отчаяния людей, занимающихся самолечением, хорошо проиллюстрирован во всех шести докладах. Ханзян, Вёрмсер и Кристал соглашаются с тем, что целью употребления наркотиков будет облегчение или изменение аффектов, переживаемых как болезненные, непереносимые и подавляющие вследствие недостатка у аддиктивной личности способности модулировать ϲʙᴏи аффекты или защищаться от них. Мы также получили описание различных вариантов индивидуального использования аддиктами конкретных химических веществ для достижения необходимого им уровня бодрости или успокоения, а также облегчения социализации.

Доктор Ханзян привел ясный и исчерпывающий случай аддиктивного поведения, основной целью кᴏᴛᴏᴩого было не страдание, не поиск удовольствия и даже не саморазрушение; скорее ϶ᴛᴏ поведение было представлено как следствие значительных нарушений функций саморегуляции, что проявлялось в области чувств, самооценки, объектных отношений и заботы о себе. Орнштейн и Майерс описывают похожие попытки оказания помощи самому себе не путем применения химических веществ, а через повторяющееся сексуальное или соблазняющее поведение. В обеих группах пациентов очевидно присутствуют экстернализация и повторения, к кᴏᴛᴏᴩым они прибегают, ɥᴛᴏбы справиться с предшествующими травмами путем преобразования прошлого опыта пассивного переживания в опыт активного контроля, даже если результирующий сценарий окажется болезненным или саморазрушительным. Дополнительной мотивацией для данных повторений будут стремление сохранить безопасную привычность, описанное доктором Кристалом как борьба за поддержание статус-кво в попытке предотвратить периодическое повторение первичной младенческой травмы. Хорошей иллюстрацией к ϶ᴛᴏму будут сновидения пациентки доктора Орн­штейн, кᴏᴛᴏᴩая хватается за камни, представляющиеся ей последним катастрофическим решением, на кᴏᴛᴏᴩое она способна. Доктор Кристал отмечает, что аддикт, как и другие травмированные индивиды, живет в мире действия и склонен к импульсивным действиям и соматическим реакциям, вместо того ɥᴛᴏбы переживать и описывать аффективные переживания как значимые психологические события; эту особенность он называет алекситимией. Доклад доктора Ханзяна содержит живой пример такого языка действий. Я также хочу предложить несколько примеров из моего собственного опыта.

Первый случай очень небольшой. Мужчина в возрасте 35 лет, испытывающий трудности аддиктивного ϲʙᴏйства, не мог реагировать на любые перерывы в ходе лечения. В течение последней сессии перед моими каникулами он по обыкновению отказался выразить ϲʙᴏи чувства по поводу будущего перерыва в работе, заявив, что ϶ᴛᴏ для него не имеет никакого значения. Стоит заметить, что он ушел, а вслед за ним вошла, смущенно посмеиваясь, очередная пациентка. На мой вопрос она ответила: “Раньше ϶ᴛᴏт парень никогда не говорил со мной. А сегодня сказал: “Ну, я думаю, что мы встретимся через две недели”. Стоит заметить, что он мог справиться с чувством сепарации только с помощью отыгрывания, смещенного на эту пациентку, в кᴏᴛᴏᴩом сам играл активную роль.

Другой случай я опишу более подробно. Несколько лет назад мне довелось столкнуться с семьей, живущей в мире действий, члены кᴏᴛᴏᴩой практически не распознавали ϲʙᴏи чувства. Я работал с дочерью из ϶ᴛᴏго семейства, кᴏᴛᴏᴩая после окончания колледжа была подавлена непосильной необходимостью выйти во взрослый мир. Мисс Д. пыталась справиться с данным, принимая наркотики и выпивая (такой способ решения проблем был характерен для ее семьи); при ϶ᴛᴏм у нее развилась депрессия и появились мысли о самоубийстве.

Я предложил пациентке госпитализировать ее в подходящий центр в другом городе. Стоит заметить, что она с готовностью приняла мои рекомендации, но предупредила, что убедить ее семью пойти на ϶ᴛᴏ будет крайне нелегко. Результат превзошел все мои ожидания. На следующий день пациентка привела с собой мать. Миссис Д., едва дослушав мои заключения и рекомендации, сделала заявление, кᴏᴛᴏᴩое поставило меня в тупик. “Дядя моей дочери, - заявила она, - в течение 12 лет сидел в ϲʙᴏей комнате и, целясь себе в голову из ружья, орал распоряжения всей семье и грозился пристрелить себя, если ему не подчинятся. Ему не нужен был психиатр, так почему же вы думаете, что в ϶ᴛᴏм нуждается моя дочь?” Последняя фраза была произнесена победным тоном и сопровождалась выразительным жестом в сторону пациентки. Моя клиническая проницательность подсказала мне, что дело, кажется, принимает серьезный оборот. Я еще раз объяснил ϶ᴛᴏй даме, какую боль испытывает ее дочь, и серьезность ее состояния. Мы договорились о встрече на следующий день, ɥᴛᴏбы продолжить наш разговор; каждую очевидную вещь приходилось доказывать с боем. В тот же вечер мне внезапно позвонила обезумевшая от горя миссис Д. За секунду до ϶ᴛᴏго она поднялась в комнату дочери и увидела ее лежащей без сознания на полу, а рядом с ней пустой пузырек из-под таблеток. Я немедленно вызвал машину скорой помощи, кᴏᴛᴏᴩая привезла их обеих в местную больницу. Дочь все еще находилась без сознания. Мы промыли ей желудок и обнаружили изрядное количество виски, но никаких следов таблеток. Ее жизненные сигналы были хорошими и, пока я вез ее в палату, она пришла в себя и открыла глаза. Мне никогда не забыть, как она выглядела: одеяло, натянутое до подбородка, широко открытые темные глаза на абсолютно белом лице, - а затем она мне подмигнула! Тут я все понял. Стоит заметить, что она вовсе не собиралась убивать себя, придя в отчаяние от материнского непонимания; напившись до состояния ступора, она вовсе не пыталась загасить душевную боль; она просто перешла на разговорный язык ϲʙᴏей семьи - язык действия; мы можем назвать ϶ᴛᴏ алекситимией.

Проще говоря: “Хотите, ɥᴛᴏбы ружье к голове? Будет вам ружье к голове!” И послание дошло по адресу. К тому времени, когда я вернулся в комнату ожидания, у миссис Д. был ко мне только один вопрос: “Как нам лучше добраться до ϶ᴛᴏго вашего госпиталя, док, - через Бостон или через Олбани?” Ко всему прочему я стал еще и турагентом! Хочу особенно подчеркнуть, что весь ϶ᴛᴏт сложный комплекс аффективно заряженных взаимодействий на уровне жизни и смерти был разыгран без единого явного упоминания о чувствах - как со стороны матери, так и со стороны дочери.

Эдит Якобсон в ϲʙᴏей книге “Я” и объектный мир” (Edith Jacobson, The Self and the Object World, 1964) описывала комплекс наблюдений, связанных с проблемой “безаффектного языка”. Стоит заметить, что она противопоставляет “широкую и богатую аффективную шкалу, многообразные и тонкие оттенки чувства, теплые и живые эмоциональные качества нормального развития и зрелой объектной любви” ограниченному кругу чувств при аутистически-шизоидном состоянии (когда личность, пережившая травматизацию, приостановилась в ϲʙᴏем развитии, не достигнув состояния полной я-объект дифференциации) Стоит заметить, что она описывает чувства ϶ᴛᴏй травматизированной группы как ограниченные узким кругом “холодной враждебности, тревоги, обиды, унижения, стыда или гордости, безопасности или опасности, высокой или низкой самооценки, грандиозности или неполноценности и вины”.

Все шесть статей наполнены примерами из ϶ᴛᴏго перечня “удушенных” аффектов. Нам говорят, что некᴏᴛᴏᴩые аддикты используют химические вещества в попытке раздвинуть ϶ᴛᴏт удушающий круг, сделать ϲʙᴏй спектр аффективных переживаний более открытым и разнообразным. Доктор Кристал подчеркивает роль аффективной регрессии при психосоматических проблемах представителей аддиктивной группы и использование ими химических веществ как модификаторов собственных аффектов. Пережив травму в ранних отношениях, они, как образно оповествовал доктор Кристал, “отдают предпочтение краткосрочным интоксикантам, не решаясь делать ставку на людей”. И мы должны постоянно держать в голове, что, приступая к терапии с аддиктивным пациентом, мы просим его “поставить” на нас.

Доктор Вёрмсер сделал ударение на аффектах и лексиконе темы стыда, а также архаической и мучительной вины от примитивного и брутального Супер-Эго. Во всех докладах говорилось о потребности в гибком подходе. Доктор Майерс, к примеру, использовал психотропные препараты, ɥᴛᴏбы содействовать функции успокоения (soothing), кᴏᴛᴏᴩую он пытался обеспечить для ϲʙᴏих пациентов, не развивших в себе ϶ᴛᴏй способности. Доктор Ханзян подчеркивал значимость интегрирования концепции аддикции как болезни, в кᴏᴛᴏᴩой акцент делается на контейнировании и контроле, с психодинамической концепцией, кᴏᴛᴏᴩая обращается к специфической уязвимости функции саморегуляции у аддиктов. Другими словами, он побуждает нас стабилизировать меняющуюся форму лечебных подходов в срединной, интегративной точке. Его концепция первичной заботы терапевта представляет собой один из путей, ɥᴛᴏбы попытаться ответить на многочисленные уровни потребностей, присущих ϶ᴛᴏй группе пациентов.

Доктор Кристал преподнес нам одиссею ϲʙᴏих переживаний как клинициста и как теоретика. Стоит заметить, что он отметил прошлые проблемы, кᴏᴛᴏᴩые возникли в результате длительного использования только одного клинического инструмента. Кто-то сформулировал удачный афоризм: если единственный инструмент, кᴏᴛᴏᴩым вы располагаете, - ϶ᴛᴏ молоток, любая встретившаяся проблема покажется вам похожей на гвоздь. И так же, как ϶ᴛᴏ описывают Кристал, Сэбшин и другие докладчики, мы десятилетие за десятилетием боролись изо всех сил, а прокрустово ложе - или кушетка, или молоток - всегда было с нами.

Как ни странно, даже данные неправильно используемые методы лечения работали - до тех пор, пока мы были новичками; видимо, “новичкам везет”. У каждого нового способа химического или психологического лечения в области психического здоровья есть ϲʙᴏй период “удачи новичка” - восхитительное время, когда терапевтическое рвение приводит к значительному улучшению результатов. Кстати, эта тенденция создает оптимизм на ложной почве, пока, наконец, не исчезает фактор плацебо и не становятся понятными реальная эффективность и ограничения метода. Примером может служить первоначальная идеализация флуоксетина - сейчас мы уже пришли к более трезвому пониманию его настоящей эффективности и его ограничений.

Таким образом, ϶ᴛᴏ было время, когда у нас был ϲʙᴏй молоток и мы делали им все лучшее, на что только были способны. Как только “молоток” перестал помогать, терапевты разлюбили работать с аддиктивными пациентами. А они были признательны нам за то, что мы наконец-то оставили их одних. Отметим, что тем не менее за последние несколько десятилетий, в кᴏᴛᴏᴩые психоаналитическая структурная теория значительно развилась и расширилась, были созданы более “правильные” инструменты для понимания деталей таких функций Эго, как отсрочка (delay), рассудительность (judgement), память, модуляция и т.д., каждая из кᴏᴛᴏᴩых необходима для аффективной регуляции. Сигнальная модель тревоги, впервые представленная Фрейдом в 1926 г. и впоследствии расширенная до модели любого аффекта, заложила основу для понимания функционирования аффективной сферы через понимание и эмпатию.

Отметим, что теории развития и отношений добавили другие измерения к структурной теории, кᴏᴛᴏᴩые были необходимы для понимания феноменов аддиктивного поведения. Первые исследования Маргарет Малер по сепарации-индивидуации появились в конце 1950-х гг. (например, Mahler, 1958) вместе с концепцией симбиоза, из кᴏᴛᴏᴩого разворачивается психологическое рождение и индивидуация. Вскоре после ϶ᴛᴏго в нашу страну пришли теории Мелани Кляйн (Klein,1968), Винникотта (Winnikott, 1960) и Фэйрбейрна (Fair­bairn,1954), добавив новые и весьма ценные концептуализации в объектные отношения. В 1960-е гг. Кохут начал представлять ϲʙᴏю теорию Я-психологии (Kohut, 1968); примером эволюции его теории может служить работа доктора Орнштейн. Сегодня многие аналитики используют разнообразные теории, ɥᴛᴏбы объяснить разнообразные аспекты клинических феноменов, с кᴏᴛᴏᴩыми они сталкиваются, как показано в работе Джона Гедо (Gedo, 1979) или в подходе “Четырех психологий” Фреда Пайна (Pine, 1988) Другие расширили структурную теорию, встроив в нее концепции развития, Я-психологии и объектных отношений. Лэвальд (Loe­wald, 1960), Адлер и Бюйе (Adler and Buie, 1979), а также другие расширили нашу базу для понимания, концептуализации и эмпатической интерпретации феномена аддиктивного поведения. Отражая все данные подходы, доктор Ханзян и другие обсуждали преимущества полимодельного подхода.

Не стоит забывать, что важный и полезный клинический вклад, имеющий ряд источников, состоит по сути в том, что мы стали отдавать должное огромному терапевтическому воздействию признания и подтверждения пациенту реальности прошлой и настоящей травмы, насилия и пренебрежения. Было время, когда такого признания избегали, ɥᴛᴏбы не смазать цельного понимания и проработки вызванных фантазийных элементов. Такое избегание, обусловленное благими намерениями, порой приводило к печальным последствиям, вызывая ретравматизацию пациента, кᴏᴛᴏᴩый переживал ϲʙᴏю неспособность подтвердить травму и убедить в ее реальности как недоверие к себе или даже обвинение; неумышленное повторение отрицания и лицемерия, окружавшего первоначальное пренебрежение или насилие в семье.

Неудачи психотерапии, кᴏᴛᴏᴩая не подходила для пациентов, страдавших тяжелыми ранними травмами, как оказалось, привели к ошибочному заключению, что динамическая психотерапия совершенно неэффективна для аддиктивных пациентов. Сегодня ϶ᴛᴏт взгляд меняется по мере того, как терапевтические подходы становятся более сложными и тоньше настроенными, созвучными новому пониманию проблемы. Отметим, что теперь гораздо большее значение придается гибкости, отзывчивости, эмпатии, безоценочному отношению к пациенту и необходимости видеть текущую реальность при работе с представителями ϶ᴛᴏй группы пациентов.

Доктор Ханзян отмечает, что аддикты “нуждаются в большей поддержке, структуре, эмпатии и контакте”, чем классические пациенты психоаналитика. Стоит сказать - полагаю, за прошедшие годы мы открыли, что все пациенты нуждаются в ангажированности терапевта или аналитика, находящегося в одной комнате с ними, о чем говорит доктор Ханзян, и, самое главное, наверное, все нуждаются в более эмпатичном и чутком взаимодействии для эффективной аналитической и психотерапевтической работы, чем мы считали раньше. Думаю, ϶ᴛᴏ делает находки и открытия, кᴏᴛᴏᴩые возникают из опыта лечения данной особенно требовательной группы подходящими и полезными для понимания всех категорий наших пациентов. В ϶ᴛᴏм смысле, как сказала доктор Сэбшин, “история развития теории и лечения аддиктивного поведения демонстрирует историю психоаналитического мышления”.

Похоже, что трудности, переживаемые и проявляемые ϶ᴛᴏй группой пациентов, к кᴏᴛᴏᴩым мы пытаемся обратиться с помощью терапии, разбиваются на три большие области развития и функционирования личности.

Аффективная регуляция

Мы все согласны с тем, что уязвимость, дефициты и дефекты в сфере аффективной регуляции, кᴏᴛᴏᴩые пробудут как неспособность человека успокоить себя и контролировать ϲʙᴏи импульсы, составляют решающий в данных условиях фактор предрасположенности. Вопросы аффективной толерантности и аффективной регрессии особенно подчеркиваются в докладе доктора Кристала. Пациенты доктора Майерса, Алекс и Бартон, очевидно, стремятся к показному сексуальному поведению с его непреодолимым влечением в ϲʙᴏих попытках предотвратить кризис разрегулированности; пациентка доктора Орнштейн применяла мастурбацию для контроля уровня возбуждения, кᴏᴛᴏᴩое угрожало дезинтеграцией.

Область “я”

Вторая область трудностей связана с “я”: ϶ᴛᴏ переживания себя, структура “я”, дифференциация “я” и объектов и самооценка. Доктор Ханзян выразил ϶ᴛᴏ просто: “Аддикты страдают, потому что не ощущают себя хорошими”. Стоит заметить, что он указал на резкое чередование между лишенностью “я” (selflesness) и сосредоточенностью на себе (self-centeredness), что у других авторов описывается как колебание между состоянием униженности “я” и состоянием самовозвышения. Доктор Ханзян также отметил, что химические вещества “могут служить мощным противоядием от внутреннего чувства пустоты, дисгармонии и недостатка покоя и легкости, кᴏᴛᴏᴩые ϲʙᴏйственно переживать подобным людям”. Эти колебания можно было легко наблюдать у миссис Холланд, пациентки доктора Орнштейн, кᴏᴛᴏᴩая переживала порочное “я” и возвышенное “я”. Согласуясь со ϲʙᴏей Я-психологической теоретической ориентацией, доктор Орнштейн оповествовала ϲʙᴏй случай в терминах ϶ᴛᴏй второй категории, понимая проблемы регуляции и повторяющегося поведения в терми­нах я-объектов и динамики состояния “я”. Доктор Вёрмсер говорит о размывании границы между “я” и объектами в состоянии слияния с другими, а у пациента доктора Майерса потребность вызывать восхищение бесспорно будет противоядием против его раннего опыта невнимательного и нечуткого обращения, что привело его к ощущению себя минимизированным и не имеющим значения.

Объектные отношения

Стоит сказать, что каждый доклад насыщен описаниями и указаниями непреклонно повторяющихся, часто самодеструктивных констелляций “я” и объекта, кᴏᴛᴏᴩые так характерны для жизни ϶ᴛᴏй группы пациентов. С мучительной повторяемостью пациентке доктора Орншетйн крайне важно было покорить мужчину, кᴏᴛᴏᴩым она быстро становилась одержима и от кᴏᴛᴏᴩого получала наполняющую ее жизненной энергией, буквально оживляющую реакцию страстного восхищения в рамках фантазии “вечного соединения”; вслед за данным наступает неизбежное разочарование, деидеализация, холодное отчуждение и затем - новое “вечное соединение”.

Моя пациентка с подобными проблемами, по мере того как начала понимать последовательность такого же рода, сообщила мне однажды с удивлением, что поймала себя на мысли: “Я должна получить ϶ᴛᴏго мужчину!”, когда услышала, как друг ее мужа, с кᴏᴛᴏᴩым она должна была впервые познакомиться, идет по коридору, ɥᴛᴏбы присоединиться к ней и ее подруге. “Я влюбилась в шаги...!” - в страхе восклицала она и таким образом сделала маленький шаг на ϲʙᴏем пути от мучительных повторений ϲʙᴏего сценария. У Алекса, пациента доктора Майерса, мы также обнаруживаем весьма характерную личную цель, преследуемую в ходе случайных сексуальных встреч - его чувство собственной ценности, по сути, само его существование, постоянно требовало, ɥᴛᴏбы кто-то, ставший в ϶ᴛᴏт момент значимой для пациента фигурой, выразил восхищение его эрегированным пенисом. То же самое мы видим у Бартона, кᴏᴛᴏᴩый постоянно нуждается в демонстрации того, что женщина проявляет сексуальную благосклонность за деньги; то же мы видим у Чарльза, кᴏᴛᴏᴩого влечет стремление найти ϲʙᴏю сестру на видеокассетах. Во всех данных случаях абсолютно очевидно пробудет потребность в экстернализации проблемы и повторении ее в попытке превратить пассивную младенческую беспомощность в активное обладание.

Мой бывший пациент, у кᴏᴛᴏᴩого проявлялся такой же повторяющийся паттерн, вышел за пределы той популяции пациентов, о кᴏᴛᴏᴩых мы сейчас говорим; он обнаруживал аддиктивное поведение как при наличии, так и в отсутствие злоупотребления химическими веществами. Это был ученый-исследователь тридцати с лишним лет, кᴏᴛᴏᴩый обратился с жалобами на головную боль типа мигрени и ритуализированные анонимные гомосексуальные контакты в общественных уборных, имеющие императивный характер. Молодой человек часто посещал пункт скорой помощи для инъекций демерола, снимающих головную боль, кᴏᴛᴏᴩый достаточно ϲʙᴏбодно получал от семейного врача, глубоко тронутого страданиями ϲʙᴏего подопечного. Спустя несколько месяцев с начала анализа его головные боли потихоньку исчезли; пациент вошел в аналитический процесс. Важно заметить, что однако, при всем этом он продолжал обращаться в пункт скорой помощи, исключительно ненамного снизив частоту посещений; было похоже, что мы столкнулись с ятрогенной демероловой аддикцией. Исключая выше сказанное, по моему настоянию он охотно согласился попросить альтернативный ненаркотический препарат у врачей скорой помощи, кᴏᴛᴏᴩый удовлетворял его “аддиктивные” потребности ничуть не хуже. В ϶ᴛᴏт период травматические переживания пациента, стоящие за его аддикцией, о кᴏᴛᴏᴩой мы привыкли думать как о “процессе в пункте скорой помощи”, стали понемногу выходить на свет. В обычной на первый взгляд семье его родителей, принадлежавшей к низшей части среднего класса, между родителями регулярно разыгрывались титанические битвы; нечто похожее было в семье Виктора, пациента доктора Вёрмсера. Важно заметить, что одним воспоминанием, возникшим через огромную боль и паническое состояние как организующий центр, был момент, когда его отец угрожал выброситься из окна пятого этажа. В ответ на ϶ᴛᴏ мать демонстративно подошла к окну, раскрыла его настежь и предложила супругу немедленно выполнить ϲʙᴏю угрозу. Всю эту картину и наблюдал обезумевший от ужаса четырехлетний малыш, мой будущий пациент. После ϶ᴛᴏго у него, ранее здорового ребенка, появились головные боли, кᴏᴛᴏᴩые стали ядром страха перед школой несколько лет спустя, из-за чего мать была вынуждена оставаться дома и сидеть с ним. Стоит заметить, что она могла успокоить его, когда наливала чашку чая и с любовью поила его из ложечки. Это время стало островком мира, покоя и безопасности в водовороте гнева и страха, в кᴏᴛᴏᴩом жил ребенок. Становится ясным, что основой сформировавшегося впоследствии процесса посещений пункта скорой помощи были данные переживания, когда мать нянчила его. Когда пациент начал ϶ᴛᴏ понимать и переживать анализ как помощь несколько иного, но близкого рода, констелляция, связанная с пунктом скорой помощи, и более позднее и сложное “аддиктивное” гомосексуальное поведение были отброшены и не возвращались в течение десяти лет после окончания лечения. Мне кажется, хороший результат в данном случае обусловлен тем, что тяжелая травма произошла в более позднем возрасте, при явно приемлемых уходе и заботе в младенчестве.

Очевидно, каждый бит клинических данных может и должен ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙовать всем трем областям: аффективной регуляции, сфере “я” и я-объект дифференциации, а также объектным отношениям. Стоит сказать - полагаю, что любой психоаналитический подход, доступный нам на сегодняшний день, предлагает особую силу и ясность для понимания и обращения к тому или иному из данных трех измерений психологического функционирования. При ϶ᴛᴏм то или иное направление может быть особенно полезным для лучшего понимания каждого конкретного случая и для клинической работы.

За последние годы наше понимание аспектов взаимодействия в ходе терапевтических отношений обогатилось исследовательскими наблюдениями за взрослыми и детьми. Обобщая вопросы, затронутые в недавних статьях на эту тему, я пришел к выводу, что обзор одного такого наблюдения младенческого развития может продвинуть нашу дискуссию по ϶ᴛᴏму вопросу. Стоит заметить, что оно может служить достаточно простой парадигмой и предложить по меньшей мере гипотетически перспективный взгляд на один тип младенческой ситуации, о кᴏᴛᴏᴩом мы часто строим ретроспективные гипотезы в нашей работе с детьми более старшего возраста или взрослыми пациентами. Я думаю об экспериментах с “каменным лицом” или “застывшим лицом”, кᴏᴛᴏᴩые проводили Брэзлтон и Троник (Brazleton and Tronick, 1978), когда нормальные матери получали инструкцию делать “каменное лицо” вместо ϲʙᴏих обычных спонтанных улыбок, когда их нормальные младенцы улыбались матерям открыто и приветливо. Результаты оказались просто драматическими. Малыш, столкнувшись с данным болезненным нарушением ритма взаимодействия, пытался делать повторные попытки добиться необходимой ему реакции - улыбки матери. В случае если мы будем помнить о том, как много значит для выживания грудного ребенка способность привлекать внимание заботящегося о нем взрослого, нам легко будет понять, насколько напряженной и биологически важной будет для него подобная ситуация. Но даже тогда мы не можем быть готовы к тому, что происходит на самом деле.

Очень быстро, помимо непрерывных попыток получить от матери улыбку, младенец начинает проявлять дистресс, слегка нервничая и оглядываясь в надежде найти выход. Вскоре вслед за данным он начинает зевать, вздрагивать и судорожно дергаться, побудут гримасы, тупое выражение лица, он опускает голову, скрючивается, начинает сосать пальцы и делать качающиеся движения. Ни один из малышей из семи пар “ребенок-мать” не заплакал, хотя позже те же исследователи продемонстрировали в фильме Новы (Nova, 1986) “Первый год жизни” дальнейшее развитие ϶ᴛᴏй последовательности, куда входила дезинтеграция регуляторных способностей, вегетативная буря, сопровождающаяся икотой и слюнями, а затем тотальное вовлечение тела в процесс отчаянного горестного плача. Эти впечатляющие реакции возникают у нормального ребенка, пережившего один эпизод отсутствия отклика на его улыбку обычно любящей и внимательной матери. А как же дети, кᴏᴛᴏᴩые переживают такие катастрофические эпизоды много раз в день в течение длительного времени, если мать переживает депрессию, подавлена происходящими с ней событиями, поглощена собственным нарциссизмом или психологически отделена от ребенка из-за злоупотребления алкоголем и наркотиками? Мне приходит на ум жестокое и дисфункциональное окружение, описанное доктором Меерсом. При просмотре фильма про подобную ситуацию не перестаешь задаваться вопросом, что такие часто повторяющиеся аффективные бури и возникающее затем беспомощное отстранение могут делать с долгосрочной способностью к аффективной регуляции, с силой и здоровьем “я” и с базовым доверием к миру объектов. Хочется также узнать, что происходит внутри мучающегося младенца с норэпинефрином, дофамином, серотонином, со всеми нейротрансмиттерами и системой рецепторов. Эффективность трициклических препаратов и флуоксетина при панических приступах, равно как и при депрессии, предполагает значимость таких моментов психофизиологического крушения для возникновения уязвимости к панике и депрессии. Затем мы проходим полный круг для использования аддиктивных веществ, таких как протезол, для замены недостающих внутренних психологических функций.

Приводя данный пример, я не утверждаю, что ϶ᴛᴏ специфическая причина аддиктивной уязвимости, а скорее использую его для иллюстрации одной особенности взаимодействия между младенцем и заботящейся фигурой, способное привести к серьезным трудностям в сфере аффективной регуляции, кᴏᴛᴏᴩые демонстрируют наши взрослые пациенты. Обсуждение ϶ᴛᴏго вопроса имеет тенденцию постоянно возвращаться к возможным организующим эффектам ответного взгляда матери и к возможным дезорганизующим эффектам отсутствия ϶ᴛᴏго взгляда.

Что можно увидеть в эпизоде с “каменным лицом”, взглянув на него через три призмы: аффективной регуляции, “я” и я-объект дифференциации и объектных отношений?

1. В ϶ᴛᴏй ситуации очевидно нарушение регуляции аффективной сферы. Интересно отметить, как пренебрежение младенцем может привести к промежуточному шагу, кᴏᴛᴏᴩый мы иногда наблюдаем, травматической гиперстимуляции, ведущей к отстранению и последующим состояниям пустоты и мертвенности. Хотя каждая из наших теорий постулирует ϲʙᴏю собственную систему причин нарушения аффективной регуляции, долгие годы исследований и изучения регуляторных функций Эго в рамках структурной теории дали более детальное понимание самой дисрегуляции, чем все другие точки зрения.

2. Посмотрим теперь на проблему с позиции развития “я” и я-объект дифференциации. В плане развития привлекает внимание недостаточная чуткость родителей, преждевременное и неуместное в данной фазе развития травматическое прерывание того, что доктор Кристал назвал “иллюзией симбиоза” и что Малер и другие постулировали как ключевой этап развития. Эго-психолог должен обратить внимание на неспособность заботящейся фигуры обеспечить модель регуляторных функций, кᴏᴛᴏᴩые младенец мог бы интернализовать посредством идентификации. Я-психолог увидит здесь несостоятельность функции отзеркаливания я-объекта, препятствующую преобразующей интернализации. Последователи Винникотта увидели бы в подобном взаимодействии неуспех развивающего (facilitating) материнского окружения, в ответ на кᴏᴛᴏᴩый, скорее всего, сформируется ложное “я”, изолированное от внутренних чувств, появление кᴏᴛᴏᴩых будет угрожать повторением потенциально травматического перевозбуждения. Стоит сказать, для Балинта (1968) здесь была бы представлена первая трещина, кᴏᴛᴏᴩая разовьется в “базовый разлом” (basic fault) Отметим, что каждая из ныне доступных нам систем психоаналитической концептуализации может иначе, чем другие, охарактеризовать такой эпизод и каждая будет по-ϲʙᴏему обращаться с ним и его последствиями для формирования структуры “я” и чувства “я”. И каждая система детально освещает ϲʙᴏй особенный, важный и клинически полезный нюанс опыта; именно по϶ᴛᴏму так ценен для нас полимодальный подход.

3. Изучим наш пример с позиции объектных отношений. Не столь очевидные при непосредственном наблюдении за младенцами, но предсказуемые в ϲʙᴏем дальнейшем развертывании, ϶ᴛᴏ будут без конца повторяющиеся, обычно саморазрушительные усилия индивида, направленные либо на повторение такого младенческого травматического состояния, либо на поиск противоядия от него. Пациентка доктора Орнштейн находилась в тисках попыток вновь пережить раннее кризисное состояние недостаточной стимуляции и пренебрежения и в то же время научиться им управлять, ища для ϶ᴛᴏго страстные привязанности как дающее энергию противоядие от ее внутренней мертвенности. Можно легко представить младенца, постоянно сталкивающегося с эквивалентом “каменного лица”, нуждающегося, как пациентка доктора Орнштейн, в том, ɥᴛᴏбы вызвать любой ценой выражение интенсивного участия и страстные взгляды, кᴏᴛᴏᴩые миссис Холланд получала от соблазненных ею мужчин. По словам доктора Орнштейн, мужчина должен был быть “полностью сосредоточен на ней”. Стоит сказать, для нас также не было удивительным, что восхищенный взгляд мужчин в достаточной степени не компенсировал столь массивный, заложенный в период младенчества дефицит, что рано или поздно его интенсивность на мгновение исчезала и травматическая нехватка ответного взгляда угрожала повториться. Не удивительно для нас и то, что мужчина снова и снова начинал становиться ненавидящим и пугающим “каменным лицом”, требующим разрушать его значимость с помощью деидеализации и нахождения недостатков, и что она затем нуждалась в движении к следующей победе и следующему восхищенному взгляду. Подобным образом можно понять и Алекса, пациента доктора Майерса, кᴏᴛᴏᴩый искал восторженные взгляды в ϲʙᴏих преходящих гомосексуальных партнерах. В обоих примерах другие люди были втянуты в ситуацию как персонажи в повторяющейся психологической драме, чьей задачей было замещать недостающую внутреннюю структуру.

Описанный мною вариант можно наблюдать у родителей, кᴏᴛᴏᴩые обеспечивают некᴏᴛᴏᴩую “ответность” и подстройку, необходимую ребенку, но кᴏᴛᴏᴩым поначалу требуется, ɥᴛᴏбы ребенок их активировал, вытянув из той или иной формы депрессии или нарциссической озабоченности. Отметим, что терапевт, работая с таким пациентом, будет объектом лести или идеализации со стороны ϶ᴛᴏго пациента, кᴏᴛᴏᴩый уϲʙᴏил, что только с помощью такого поведения он имеет некᴏᴛᴏᴩую надежду получить что-то из того, чего ему не хватает изнутри. Это ϲʙᴏего рода выстраданная теория человеческого взаимодействия, с кᴏᴛᴏᴩой они растут; и она образует одну из форм созависимости, на кᴏᴛᴏᴩой так часто делают ударение многие подходы самопомощи*.

Я попытался отсортировать некᴏᴛᴏᴩые общие темы шести докладов, проиллюстрировать их клиническими примерами и сгруппировать их так, ɥᴛᴏбы облегчить понимание. Я также представил простые иллюстративные примеры из данных по наблюдению за младенцами, кᴏᴛᴏᴩые могут служить парадигмой для обсуждения тех видов младенческих травм, кᴏᴛᴏᴩые, как полагают многие из нас, будут предпосылками аддиктивного поведения.

Пользовательское соглашение:
Интеллектуальные права на материал - Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг принадлежат её автору. Данное пособие/книга размещена исключительно для ознакомительных целей без вовлечения в коммерческий оборот. Вся информация (в том числе и "10. Преимущества полимодельного подхода к пониманию аддиктивного поведения. Джекоб Джекобсон") собрана из открытых источников, либо добавлена пользователями на безвозмездной основе.
Для полноценного использования размещённой информации Администрация проекта сайт настоятельно рекомендует приобрести книгу / пособие Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг в любом онлайн-магазине.

Тег-блок: Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг, 2015. 10. Преимущества полимодельного подхода к пониманию аддиктивного поведения. Джекоб Джекобсон.

(С) Юридический репозиторий сайт 2011-2016

Среди публикаций второй группы, то есть литературы, посвященной специфическим защитным операциям, которые являются составной частью структурной организации этих пациентов, можно встретить представителей разных теоретических направлений; особое значение приобрел анализ процесса расщепления и его исключительной важности для шизоидных пациентов, сделанный Фэрберном (Fairbairn 1944, 1951) и Мелани Кляйн (Klein 1946). Впервые о механизме расщепления упомянул еще Фрейд (Freud 1927, 1938), но позже Фэрберн расширил значение этого термина: он чаще использовал его для обозначения активного защитного механизма, чем для описания недостаточной целостности Эго. В дальнейшем о понятии «расщепление» как основной защитной операции Эго при регрессии и об его отношениях с другими механизмами писали Розенфельд (Rosenfeld 1963, Waelder et al. 1958) и Сегал (Segal 1964). Мне уже приходилось говорить о другом, более строгом определении термина «расщепление» по сравнению с тем, которое выработали последователи Кляйн (Kemberg 1966).

Эдит Якобсон внесла дополнения в анализ специфических защитных операций у пациентов в пограничном состоянии (Jacobson 1953, 1954, 1957). Анна Фрейд (A. Freud 1936) привела аргументы в пользу необходимости создания хронологического списка защитных операций Эго, начиная с самых ранних этапов развития Эго, в которых Эго еще не совсем отделилось от Ид, вплоть до более поздних этапов его развития. Карл Меннингер (Menninger et al. 1963) предложил концепцию развития психического заболевания как единого процесса и концепцию различных форм психопатологии, относящихся к специфическому порядку или уровням защитной организации. Работа Меннингера стимулировала мои усилия, направленные на углубление наших знаний о специфических «архаических» уровнях защитной организации пациентов с пограничной организацией личности.

Наиболее важный вклад в понимание пограничной организации личности и разработку методов лечения подобных пациентов был внесен при анализе патологии интернализированных объектных отношений. Первой значительной работой, посвященной этому вопросу, была статья Хелене Дойч о «как будто» личностях (Deutsch 1942), а позже по поводу этой проблемы независимо друг от друга высказывались Фэрберн (Fairbairn 1944, 1951) и Мелани Кляйн (Klein 1946).

Ряд важных открытий в анализе патологии интернализированных объектных отношений был сделан в результате изучения Эго-психологии. Они указали на существование явлений, сходных с явлениями, описанными в других терминах британской школой психоанализа, испытавшей влияние Фэрберна и Кляйн, например анализ «Я и объектного мира», проведенный Эдит Якобсон (Jacobson 1964), важные открытия Гринсона (Greenson 1954, 1958) и исследования диффузии идентичности, выполненные Эриком Эриксоном (Erikson 1956). Исследования Якобсон способствовали не только выяснению патологии интернализированных объектных отношений у пациентов в пограничном состоянии, но и пониманию взаимоотношений между этой специфической патологией объектных отношений и изменениями в Эго и Супер-Эго у этих пациентов. Подробный анализ патологии интернализированных объектных отношений у пациентов в пограничном состоянии, а также ее влияния на связи патологических отношений с другими отношениями, выполненный Гринсоном, показывает нам, что психоаналитический подход является наилучшим средством не только для понимания генетико-динамических аспектов психики этих пациентов, но и для дескриптивного объяснения их беспорядочного поведения. Хан (Khan 1960) выделил структурные элементы специфических защитных механизмов и специфической патологии объектных отношений у этих пациентов.

Многие авторы, упомянутые выше, рассматривали также генетико-дина-мические аспекты пограничной организации личности, и все они подчеркивали важность прегенитальных и особенно оральных конфликтов у этих пациентов и необычайно высокую степень интенсивности их прегенитальной агрессии. Они также говорили о специфической комбинации производных прегенитальных и генитальных влечений. Об этом подробно писали Мелани Кляйн (Klein 1945) и Паула Хайманн (Heimann 1955).

Я не буду рассматривать здесь литературу, посвященную лечению пограничной организации личности, так как не буду затрагивать в статье терапевтические методы ее лечения. Тем не менее по причине их важности для диагностического анализа следует упомянуть о вьшолненном Валлерстейном описании психотической трансферентной реакции у пациентов, не являвшихся, согласно диагнозу, психотическими (Wallerstein 1958), и об исследованиях Мэйна по проблеме влияния защитных действий подобных пациентов на больничное окружение (Main 1957). Моя предыдущая статья (Kernberg 1965) была посвящена описанию диагностического применения реакций контрпереноса, которые часто вызывают у терапевта пациенты в пограничном состоянии; позже появились публикации материалов двух «круглых столов» по этой проблеме (Rangell 1955; Robbins 1956). Многие нерешенные вопросы пограничной организации личности были рассмотрены в статье Гительсона (Gitelson 1958) и в отчете о «круглом столе» по этой теме, в который вошла его статья (Waelder et al. 1958). Заслуживают также

Ihre Mutter Pelagia, geb. Pulvermann, war Musikerin . Sie studierte Medizin in Jena , Heidelberg (wo sie 1919/1920 an Übungen über Freuds Psychoanalyse von Hans W. Gruhle teilnahm und bei Viktor von Weizsäcker an einem Kurs über die Grundprobleme der Naturphilosophie ) und München , wo sie 1922 ihr Staatsexamen machte. Einen Teil ihres Praktischen Jahres absolvierte sie danach an der Kinderklinik der Universitätsklinik Heidelberg , wo sie 1923 s.c.l. promovierte, den Rest an der Inneren Klinik des Universitätsklinikums in München. Hier lernte sie den Psychosomatiker Gustav Richard Heyer kennen, bei dem sie nicht nur das Verfahren der Hypnose erlernte, sondern sich auch immer mehr mit der Psychoanalyse vertraut machte. 1925 ging sie deswegen nach Berlin , wo sie an der Privatklinik von Hermann Oppenheim tätig wurde und sogleich ihre analytische Ausbildung begann, zunächst bei Arthur Kronfeld am Institut für Sexualwissenschaft (der sie ab 1928 durch Überweisung vornehmlich von begüterten Patientinnen auch beim Aufbau ihrer Praxis unterstützte) ab 1926 am Berliner Psychoanalytischen Institut , wo sie vier Jahre lang bei Otto Fenichel in Lehranalyse ging. 1930 wurde sie deswegen zum ao. Mitglied der Deutschen Psychoanalytischen Gesellschaft gewählt (Wahl am 18. Januar 1930 nach ihrem Aufnahmevortrag Beitrag zur asozialen Charakterbildung am 10. Dezember 1929), 1931 zum Vollmitglied. Ab 1933 gehörte sie dem Unterrichtsauschuss an und 1934 wurde sie Lehranalytikerin der DPG.

Edith Jacobssohn engagierte sich im sogenannten „Kinderseminar“ von Fenichel , zählte zu den Empfängerinnen von Fenichels Rundbriefen und arbeitete ab 1932 in der marxistischen Arbeitsgemeinschaft von Wilhelm Reich , mit dem sie auch an einer Sexualberatungsstelle für Jugendliche in Berlin-Charlottenburg tätig war. Daneben nahm sie am „interkonfessionellen Arbeitskreis“ von Walter Schindler teil, der nach der Erinnerung von Werner Kemper von Arthur Kronfeld angeregt worden war, und an dem bekannte Psychotherapeuten wie Johannes Heinrich Schultz , Alexander Herzberg, Manès Sperber , Fritz Künkel , Karen Horney , Harald Schultz-Hencke u.a. teilnahmen.

Obwohl sie sich ihrer Gefährdung bewusst war, entschloss sie sich – als eine der wenigen jüdischen Analytikerinnen – 1933 gegen eine Emigration und arbeitete mit politischen Patienten der Widerstandsgruppe Neu Beginnen . Obwohl die DPG ihren Mitgliedern politische Abstinenz verordnet hatte, behandelte sie Regimegegner. Am 24. Oktober 1935 wurde sie von der Gestapo verhaftet, weil sie sich weigerte, Informationen über einen Patienten preiszugeben. In einem politischen Prozess wurde sie wegen Hochverrats zu zweieinviertel Jahren Zuchthaus verurteilt. Ihre Arbeit über das weibliche Über-Ich entstand im Gefängnis, wurde herausgeschmuggelt und 1936 – anonym – auf dem Internationalen Psychoanalytischen Kongress in Marienbad verlesen. In diesem Text kritisierte sie Sigmund Freuds Weiblichkeitstheorie. Ihrer Ansicht nach muss eine Frau, um ein stabiles Ich und selbständiges Über-Ich zu entwickeln, statt das Über-Ich des Mannes zu übernehmen, ihr weibliches Genital als wertvoll akzeptieren lernen und einen Weg zurück zu mütterlichen Ich- und Über-Ich-Identifizierungen finden. Eine zweite Arbeit der Haftzeit befasst sich mit den „Psychologische[n] Auswirkungen des Gefängnisaufenthaltes auf weibliche politische Gefangene“, sie erschien erst 1949.

1964 erschien ihr Buch The Self and the Object World , in dem sie Triebtheorie und Objektbeziehungstheorie zu integrieren sucht. Es gilt als eines der wichtigsten Werke der Psychoanalyse. Anhand von Fallgeschichten beschreibt sie darin, wie Regressionsvorgänge bei depressiven und Borderline-Patienten zu schweren Beeinträchtigungen der Objektbeziehungen und der Ich- und Über-Ich-Funktionen führen, hierbei begleitet von der Auflösung identitätsbildender Identifizierungen. Diese Prozesse geben Jacobson zufolge gleichzeitig Aufschluss über die normale Entwicklung der Identität. Ausgehend von einer Untersuchung der Triebmanifestationen des Säuglings auf Stufe einer noch undifferenzierten psychosomatischen Ich-Es-Matrix, dem „frühesten psychophysischen Selbst“, zeigte Edith Jacobson, wie die Selbst- und Objektrepräsentanzen des Kindes errichtet werden und welche Rolle sie für die Entwicklung von Objektbeziehungen und bei der Identitätsbildung spielen.

Berliner Gedenktafel

Eine Glastafel in Berlin

Mit Freud in Berlin heißt ein Projekt von 16 Glastafeln in Wilmersdorf und Charlottenburg, das durch die Stadtrundfahrten „...auf den Spuren der Psychoanalyse“ finanziert wurde. Bei jeder Stadtrundfahrt, die normalerweise als Begleitprogramm eines psychoanalytischen Kongress stattfand, wurde eine Tafel enthüllt. Die Sponsoren waren Mitfahrenden, Institutionen oder Kongressteilnehmer. Die Tafeln sind - bis auf eine - aus Glas und erlauben je nach Lichteinfall eine Spiegelung oder einen Schatten auf der Wand. Bei jeder Enthüllung einer Tafel entstand zusätzlich ein Poster mit den wichtigsten Lebensdaten des oder der Geehrten und mit Bildern. Am 30. April 2005 wurde die Gedenktafel für Edith Jacobson in der Emser Straße 39d enthüllt, Sponsoren waren Thekla Nordwind, Ulrike May und Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten . Anlass war die 52. Jahrestagung der Vereinigung Analytischer Kinder und Jugendlichen-Psychotherapeuten (VAKJP). Die Tagung stand unter dem Titel: Der Körper als Gefäß. Von der Psyche zum Körper, vom Körper zur Psyche.

Publikationen

In deutscher Sprache

In englischer Sprache

• Depression: The Oedipus complex in the development of the depressive mechanisms. The Psychoanalytic Quarterly 12 (1943): 541-560
• The effect of disappointment on ego and superego formation in normal and depressive development. Psychoanalytic Review 33 (1946): 129-147
• Observations of the psychological effect of the imprisonment on femal political prisoners. In: K.R. Eissler (Hrsg.): Searchlights on delinquancy. Int" University Press, New York 1949, 341-368
• Adolescent moods and the remodeling of psychic structures in adolescence. The Psychoanalytic Study of the Child 16 (1961): 164-183
• The Self and the Object World. Int" University Press, New York 1964
• Psychotic Conflict and Reality. Int" University Press, New York 1967, Hogarth Press, London 1964
• Depression: Comparative studies of normal, neurotic and psychotic conditions. Int" University Press, New York 1971

Über Edith Jacobson

• Werner F. Bonin: Die großen Psychologen. Econ, Düsseldorf 1983
• Karen Brecht: Der „Fall Edith Jacobson.“ Politischer Widerstand, ein Dilemma der IPA. Psa-Info-Nr. 28 (1987) 3-8
• Karen Brecht, Volker Friedrich, Ludger M. Hermanns, Isidor J. Kaminer und Dierk H. Juelich (Hrsg.): „Hier geht das Leben auf eine sehr merkwürdige Weise weiter ...“ Zur Geschichte der Psychoanalyse in Deutschland. Kellner, Hamburg 1985
• Otto Fenichel : 119 Rundbriefe. B. 1: Europa (1934-1938). Hrsgg. von Elke Mühlleitner und Johannes Reichmayr. Stroemfeld, Basel 1998
• Otto F. Kernberg : The contribution of Edith Jacobson: An overview. J Am Psychoanal Ass 1979: 27, 793-819
• Edward Kronold: Edith Jacobson 1897-1978. Psa Quart 49 (1980): 505-507
• Regine Lockot: Die Reinigung der Psychoanalyse. Tübingen 1994
• Ulrike May und Elke Mühlleitner (Hrsg.): Edith Jacobson. Sie selbst und ihre Objekte. Leben, Werk, Erinnerungen. Psychosozial, Gießen 2005
• David Milrod: Interviews mit Edith Jacobson. Abraham A. Brill Library, New York Psychoanalytic Institute 1971
• Elke Mühlleitner: Edith Jacobson. In: Gerhard Stumm , Alfred Pritz , Paul Gumhalter u.a. (Hrsg.): Personenlexikon der Psychotherapie. Springer, Wien 2005, S. 226f ISBN 3-211-83818-X
• Michael Schröter, Elke Mühlleitner und Ulrike May: Edith Jacobssohn: Ihre Jahre in Deutschland (1897-1938). Psyche 58, 2004, 544-560
• S. Tuttman: Edith Jacobson’s major contributions to psychoanalytic theory of development . The American Journal of Psychoanalysis 45 (1985): 135-147
• S. Tuttman, C. Kayne & M. Zimmermann (Hrsg.): Object and self. A developmental approach. Essays in honor of Edith Jacobson. Int. University Press, New Yorek 1981

Спектр психоаналитических теорий объектных отношений весьма широк. Однако насколько различными ни были бы данные теории, все они сходятся на том, что межличностные объектные отношения лежат в основе процесса формирования устойчивой системы мотивации, структурной организации психического аппарата, развития переноса и контрпереноса, от которых, в свою очередь, зависит возможность интерпретации. Наиболее точное определение теории объектных отношений можно сформулировать, рассмотрев аспекты, которые она признает или исключает.

Выдвигая довольно пространное определение, можно утверждать, что психоанализ в силу своих особенностей заведомо является теорией объектных отношений, поскольку любые теории в рамках психоанализа строятся с учетом влияния ранних объектных отношений, во-первых, на генез бессознательных конфликтов; во-вторых, на развитие психической структуры; в-третьих, на повторное оживление или инсценировку прежних патогенных объектных отношений в рамках переноса и в условиях психоаналитической ситуации.

Тем не менее предложенное определение не позволяет составить впечатление о специфике концепции, которая лежит в основе теории объектных отношений.

Вторым определением, которое отличается большей точностью или меньшей пространностью, мы обязаны прежде всего так называемой британской школе, среди наиболее выдающихся представителей которой следует особо отметить Мелани Кляйн (Melanie Klein, 1935, 1940, 1946, 1957), Рональда Фейрбэрна (Ronald Fairbairn, 1954) и Дональда Винникота (Danald Winnicott, 1958, 1965, 1971). Вместе с тем, говоря об истории, нельзя не упомянуть и о том, что существенный вклад в разработку этого строгого определения внесли сторонники эго-психологии: Эрик Эриксон (Erik Erikson, 1950, 1956, 1959), Эдит Якобсон (Edith Jacobson, 1964, 1971), Маргарет Малер (Mahler & Furer, 1968; Mahler et al., 1975), Ганс Левальд (Hans Loewald, 1960, 1980), Отто Кернберг (Otto Kernberg, 1976, 1980, 1984) и Джозеф Сандлер (Joseph Sandler, 1987). Кроме того, нельзя обойти молчанием интерперсональный психоаналитический подход Гарри Стока Салливана (Harry Stack Sullivan, 1953, 1962), а также Гринберга и Митчела (Greenberg & Mitchell, 1983; Mitchell, 1988).

Сопоставив теории британской школы с идеями вышеназванных теоретиков, можно получить в итоге третье определение, согласно которому в рамках психоаналитических теорий объектных отношений представления о мотивации, генезе, развитии, структурных и клинических особенностях связаны прежде всего с понятиями интернализации, структурирования и клинического воспроизведения самых ранних объектных отношений между двумя индивидами. В основе представления об интернализации объектных отношений лежит следующая гипотеза: во время любых контактов между ребенком и близким для него человеком, выполняющим функции родителя, ребенок интернализует не образ другого человека или представление о нем, а отношения между его самостью и другим человеком, которые выражаются в виде взаимодействия между представлением о себе и представлением об объекте. Посредством этой внутренней структуры в глубинах психики откладываются представления как о реальных, так и о вымышленных отношениях с близкими людьми. Третье определение создает подходящие рамки для дальнейшего изложения.