Денге лихорадка чем опасна. Лихорадка Денге в Таиланде — симптомы, лечение и профилактика. Опасная тропическая болезнь

Лихорадка денге – это тропическая болезнь, переносимая комарами, вызываемая вирусом денге. Симптомы обычно начинаются через три-четырнадцать дней после заражения. Они могут включать в себя высокую температуру, головную боль, рвоту, мышечные и суставные боли, а также характерную сыпь на коже. Восстановление обычно занимает менее двух-семи дней. В небольшом количестве случаев, заболевание прогрессирует до угрожающей жизни геморрагической лихорадки денге, приводящей к кровотечению, низкому уровню тромбоцитов в крови и утечке плазмы крови, или до шокового синдрома денге, связанного с опасным понижением кровяного давления. Денге распространяется несколькими видами комаров типа Aedes, главным образом, А. aegypti. Существует пять различных типов вируса. Инфицирование одним типом обычно дает пожизненный иммунитет к этому типу, но лишь кратковременный иммунитет к другим. Последующее заражение другим типом увеличивает риск серьезных осложнений. Существуют тесты для подтверждения диагноза, включая обнаружение антител к вирусу или его РНК.

Новая вакцина против лихорадки денге была одобрена в трех странах, но пока не поступила в продажу. Профилактика осуществляется путем сокращения среды обитания комаров и ограничения воздействия их укусов. Это может быть сделано путем избавления от стоячей воды или установки на нее покрытий, а также путем ношения одежды, покрывающей большую часть тела. Лечение острой лихорадки денге является поддерживающим и включает в себя прием жидкости либо через рот, либо внутривенно, при легкой или умеренной степени болезни. В более тяжелых случаях, может потребоваться переливание крови. Ежегодно требуется госпитализация около полумиллиона человек с лихорадкой денге. Не должны использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен. Денге стала глобальной проблемой со времен Второй мировой войны. Заболевание распространено в более чем 110 странах мира. Каждый год от 50 до 528 миллионов человек инфицируются и приблизительно от 10000 до 20000 умирают. Самые ранние описания вспышек лихорадки датируются 1779 годом. Вирусная причина и распространение денге стали известны к началу 20 века. Кроме устранения москитов, продолжается работа над созданием лекарств, непосредственно нацеленных на вирус.

Признаки и симптомы

Как правило, люди, зараженные вирусом денге, не проявляют никаких симптомов (80%) или имеют только слабые симптомы, такие как неосложненная лихорадка. У других болезнь проявляется более тяжело (5%), а у небольшого числа людей она может быть опасна для жизни. Инкубационный период (время между воздействием и появлением симптомов) составляет от 3 до 14 дней, но чаще всего – от 4 до 7 дней. Таким образом, в случае развития лихорадки у путешественников, вернувшихся из эндемичных районов, лихорадка через 14 дней после возвращения или более вряд ли будет симптомом денге. Дети часто испытывают симптомы, сходные с обычной простудой и гастроэнтеритом (рвота и диарея) и имеют более высокий риск развития тяжелых осложнений, хотя первоначальные симптомы, как правило, являются мягкими, но включают высокую температуру.

Течение болезни

Характерными симптомами лихорадки денге являются внезапная лихорадка, головная боль (как правило, сконцентрированная позади глаз), мышечные и суставные боли и сыпь. Течение инфекции делится на три фазы: лихорадочную, критическую и фазу восстановления. Лихорадочная фаза включает в себя высокую температуру, потенциально выше 40 ° C (104 ° F), и связана с генерализованной болью и головной болью; обычно эта фаза длится от двух до семи дней. Также могут иметь место тошнота и рвота. Сыпь встречается у 50-80% больных с симптомами в первый или второй день симптомов в виде покраснения кожи, или позднее (4-7 дней), как кореподобная сыпь. Также наблюдалась сыпь, которую описывают как «островки белого в море красного». Могут появиться петехии (маленькие красные пятна, которые не исчезают при надавливании на кожу, которые вызваны лопнувшими капиллярами), а также умеренные кровотечения из слизистых оболочек полости рта и носа. Сама лихорадка классически двухфазная, исчезающая, а затем возвращающаяся в течение одного или двух дней. У некоторых людей, болезнь переходит к критической фазе, по мере того как лихорадка рассасывается. В течение этого периода происходит утечка плазмы из кровеносных сосудов, как правило, в течение от одного до двух дней. Это может привести к накоплению жидкости в грудной и брюшной полости, а также к истощению жидкости в кровотоке и снижению кровоснабжения жизненно важных органов. Также может развиться органная дисфункция и сильное кровотечение, как правило, из желудочно-кишечного тракта. Шок (шоковый синдром денге) и кровоизлияние (геморрагическая лихорадка денге) наблюдаются менее чем в 5% всех случаев лихорадки денге, однако люди, ранее инфицированные другими серотипами вируса денге («вторичная инфекция») подвергаются повышенному риску. Эта критическая фаза, являясь редкой, встречается относительно чаще у детей и молодых взрослых. Фаза восстановления связана с рассасыванием вытекшей жидкости в кровь. Эта фаза обычно длится от двух до трех дней. Улучшение часто происходит неожиданно, и может сопровождаться сильным зудом и замедлением сердечного ритма. Еще одна сыпь может произойти либо с макулопапулезными, или васкулитными внешними признаками, за которыми следует шелушение кожи. На этой стадии может возникнуть состояние перегрузки жидкостью. При влиянии на мозг, это может сопровождаться пониженным уровнем сознания или судорогами. Чувство усталости может длиться в течение нескольких недель у взрослых.

Связанные проблемы

Денге может иногда влиять на несколько систем организма, либо в отдельности, либо вместе с симптомами классической денге. Сниженный уровень сознания наблюдается в 0,5-6% тяжелых случаев, что обусловлено либо воспалением мозга вирусом, или косвенно – нарушением работы жизненно важных органов, например, печени. Другие неврологические нарушения были зарегистрированы в контексте денге, такие как поперечный миелит и синдром Гийена-Барре. Заражение сердца и острая печеночная недостаточность являются одними из более редких осложнений. Беременная женщина, у которой развивается денге, может столкнуться с более высоким риском выкидыша, а также низкого веса ребенка при рождении и преждевременных родов.

Причина

Вирусология

Вирус лихорадки денге (DENV) является РНК-вирусом из семейства Flaviviridae; род флавивирусов. Другие члены того же рода включают вирус желтой лихорадки, вирус Западного Нила, вирус энцефалита Сент-Луис, вирус японского энцефалита, вирус клещевого энцефалита, вирус киасанурской лихорадки и вирус Омской геморрагической лихорадки. Большинство из них передаются членистоногими (комарами или клещами), и, следовательно, также называются арбовирусами (вирусы членистоногих). Геном вируса Денге (генетический материал) содержит около 11000 нуклеотидных оснований, которые кодируют три различных типа белковых молекул (C, PRM и Е), которые образуют частицы вируса и семь других типов белковых молекул (НС1, NS2a, NS2b, NS3, NS4A, NS4B, NS5), которые встречаются только в инфицированных клетках-хозяевах и необходимы для репликации вируса. Есть пять штаммов вируса, называемых серотипами, первые четыре из которых называются DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4. Пятый тип был объявлен в 2013 году. Различия между серотипами основаны на их антигенности.

Передача

Вирус Денге передается, в первую очередь, комарами Aedes, в частности, А. Aegypti. Эти комары, как правило, обитают между широтами 35 ° северной широты и 35 ° южной широты на высоте до 1000 метров (3300 футов). Как правило, они кусаются ранним утром и вечером, но они могут кусать и, таким образом, распространять инфекцию, в любое время суток. Другие виды Aedes, которые передают заболевание, включают A. albopictus, А. polynesiensis и А. scutellaris. Люди являются основными хозяевами вируса, но он также циркулирует в приматах. Инфекция может быть приобретена после всего одного укуса. Самка комара, которая высасывает кровь у человека, зараженного лихорадкой денге, во время начального (2-10 день) лихорадочного периода, сама заражается вирусом в клетках, выстилающих ее кишки. Приблизительно через 8-10 дней, вирус распространяется в других тканях, включая слюнные железы москита, и затем выделяется в его слюне. Похоже на то, что вирус не оказывает негативного влияния на комара, который остается зараженным на всю жизнь. Жёлтолихорадочный комар особенно активно участвует в распространении болезни, поскольку он предпочитает откладывать яйца в искусственных контейнерах воды, живя в непосредственной близости от людей, и кормясь кровью человека, а не других позвоночных. Денге может также передаваться через зараженные продукты крови и через донорство органов. В таких странах, как Сингапур, где денге является эндемическим заболеванием, риск составляет от 1,6 до 6 на 10000 переливаний. Возможна вертикальная передача вируса (от матери к ребенку) во время беременности или при рождении. Также сообщалось о других способах передачи от человека к человеку, но это происходит чрезвычайно редко. Генетическая изменчивость вирусов денге зависит от региона. Это наводит на мысль, что появление вируса на новых территориях происходит сравнительно редко, несмотря на то, что в последние десятилетия наблюдается возникновение денге в новых регионах.

Предрасположенность

Тяжелая степень болезни чаще встречается у младенцев и детей младшего возраста, и, в отличие от многих других инфекций, чаще встречается у относительно хорошо питающихся детей. Другие факторы риска развития тяжелой инфекции включают женский пол, высокий индекс массы тела и вирусную нагрузку. В то время как каждый серотип может вызвать полный спектр заболеваний, штамм вируса является фактором риска. Заражение одним серотипом, как полагают, производит пожизненный иммунитет к этому типу, но только кратковременную защиту от трех других типов. Риск развития тяжелой болезни от вторичного инфицирования возрастает, если человек, ранее подвергавшийся воздействию серотипа DenV-1, «подхватит» серотип DENV-2 или DENV-3, или если человек, ранее подвергавшийся воздействию DENV-3, «подхватывает» DENV-2. Денге может быть опасным для жизни людей, страдающих хроническими заболеваниями, такими как диабет и астма. Полиморфизмы (нормальные вариации) определенных генов были связаны с повышенным риском тяжелых осложнений тропической лихорадки. Примеры включают в себя гены, кодирующие белки, известные как TNFα; маннан-связывающий лектин, CTLA4, TGF-β, DC-SIGN, PLCE1 и определенные формы человеческого лейкоцитарного антигена из вариаций гена HLA-B. Распространенная генетическая аномалия, особенно у африканцев, известная как дефицит дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата, по-видимому, увеличивает риск инфекции денге. Полиморфизм генов рецептора витамина D и FcγR, кажется, обеспечивает защиту от тяжелого заболевания при вторичной инфекции денге.

Механизм

Когда комар, передающий вирус денге, кусает человека, вирус проникает в кожу вместе со слюной комара. Он связывается с белыми клетками крови и проникает в них, и воспроизводится внутри клетки, в то время как они (клетки) перемещаются по всему телу. В ответ на это, белые кровяные клетки производят ряд сигнальных белков, таких как цитокины и интерфероны, которые ответственны за многие симптомы, такие как лихорадка, гриппоподобные симптомы и сильные боли. При тяжелой инфекции, производство вируса внутри тела значительно увеличивается, и многие другие органы (например, печень и костный мозг) могут быть затронуты. Жидкость из крови просачивается через стенку мелких кровеносных сосудов в полости тела вследствие проницаемости капилляров. В результате, в кровеносных сосудах циркулирует меньше крови, а кровяное давление становится настолько низким, что не может обеспечить приток достаточного количества крови к жизненно важным органам. Кроме того, дисфункция костного мозга из-за инфекции стромальных клеток приводит к уменьшению количества тромбоцитов, которые необходимы для эффективного свертывания крови; это увеличивает риск кровотечений, другого тяжелого осложнения лихорадки денге.

Репликация вируса

Попав под кожу, вирус лихорадки Денге связывается с клетками Лангерганса (популяция дендритных клеток в коже, идентифицирующих патогены). Вирус проникает в клетки посредством связывания между вирусными белками и мембранными белками на клетке Лангерганса, в частности, с С-типом лектинов под названием DC-SIGN, рецептором маннозы и CLEC5A. DC-SIGN, неспецифический рецептор для постороннего материала на дендритных клетках, как представляется, является основной точкой входа. Дендритные клетки продвигаются до ближайшего лимфатического узла. Между тем, геном вируса переводится в мембраносвязанные везикулы на эндоплазматической сети клетки, где клеточный аппарат синтеза белка производит новые вирусные белки, которые копируют вирусную РНК и начинают образовывать вирусные частицы. Незрелые вирусные частицы транспортируются в аппарат Гольджи, часть клетки, где некоторые белки получают необходимые сахарные цепи (гликопротеины). Зрелые новые вирусы выпускаются в ходе экзоцитоза. Затем они могут проникать в другие белые кровяные клетки, такие как моноциты и макрофаги. Первоначальной реакцией инфицированных клеток является производство интерферона, цитокина, который включает целый ряд средств защиты от вирусной инфекции через врожденную иммунную систему путем увеличения производства большой группы белков, опосредованного путем JAK-STAT. Некоторые серотипы вируса денге имеют механизмы, чтобы замедлить этот процесс. Интерферон также активирует адаптивную иммунную систему, что приводит к образованию антител против вируса, а также Т-клеток, которые непосредственно атакуют любую клетку, инфицированную вирусом. Генерируются различные антитела, некоторые близко связываются с вирусными белками и нацеливаются на них для фагоцитоза (поглощения специализированными клетками и разрушения), но некоторые связывают вирус менее хорошо и вместо этого доставляют вирус в часть фагоцитов, где он не разрушается, и способен реплицироваться дальше.

Тяжелая болезнь

Не совсем понятно, почему вторичное инфицирование другим штаммом вируса денге связано с опасностью развития геморрагической лихорадки денге и шокового синдрома лихорадки денге. Наиболее широко распространенная гипотеза – гипотеза антитело-зависимого усиления (ADE). Точный механизм ADE остается неясным. Это может быть вызвано плохим связыванием не-нейтрализующих антител и доставкой в неправильное отделение белых кровяных клеток, которые поглощают вирус для уничтожения. Существует подозрение, что ADE – не единственный механизм, лежащий в основе тяжелых осложнений денге, и различные направления исследований предполагают роль Т-клеток и растворимых факторов, таких как цитокины и системы комплемента. Тяжелое заболевание характеризуется проблемами проницаемости капилляров (норма жидкости и белка, обычно содержащихся в крови) и неупорядоченной свертываемостью крови. Эти изменения связаны с неупорядоченным состоянием эндотелиального гликокаликса, который действует как молекулярный фильтр компонентов крови. Неплотные капилляры (и критическая фаза), как полагают, связаны с реакцией иммунной системы. Другие процессы, представляющие интерес, включают инфицированные клетки, которые становятся некротическими, влияющие как на коагуляцию, так и на фибринолиз (противостоящие системы свертывания крови и деградации сгустков). Низкий уровень тромбоцитов в крови также является фактором нормального свертывания крови.

Диагностика

Предупредительные признаки инфекции:

Обострение боли в животе

Постоянная рвота

Увеличение печени

Слизистые кровотечения

Высокий уровень гематокрита с низким уровнем тромбоцитов

Вялость или беспокойство

Серозные выпоты

Диагностику денге, как правило, осуществляют клинически, на основе сообщаемых симптомов и физического обследования; особенно это относится к эндемичным районам. Тем не менее, на ранней стадии болезнь может быть трудно отличить от других вирусных инфекций. Вероятный диагноз основывается на лихорадке, а также на наличии двух из нижеперечисленных признаков: тошнота и рвота, сыпь, генерализированная боль, низкое содержание белых кровяных телец, положительный тест пробы со жгутом, или любой предупредительный признак у людей, живущих в эндемичных районах. Предупредительные признаки, как правило, наблюдаются перед началом тяжелой лихорадки денге. Проба со жгутом, особенно полезная в случаях, когда нет возможности осуществить лабораторное исследование, включает в себя применение пневматической манжеты на участке между диастолическим и систолическим давлением в течение пяти минут, после чего осуществляется подсчет любых петехиальных кровоизлияний; большее число делает диагноз лихорадки денге более вероятным. Диагноcтику денге следует рассматривать у людей, страдающих лихорадкой в течение двух недель пребывания в тропиках или субтропиках. Может быть трудно отличить лихорадку денге и лихорадку чикунгунья, аналогичную вирусную инфекцию, которая имеет многие общие с денге симптомы и происходит в подобных денге частях мира. Часто проводятся исследования, чтобы исключить другие заболевания, которые вызывают подобные симптомы, такие как малярия, лептоспироз, геморрагическая лихорадка, брюшной тиф, менингококковая инфекция, корь и грипп. Лихорадка Зика также имеет схожие с лихорадкой денге симптомы. Наиболее ранние изменения, которые можно обнаружить при лабораторных исследованиях – низкое содержание белых кровяных клеток, которое может сопровождаться низким уровнем тромбоцитов и метаболическим ацидозом. Умеренно повышенный уровень аминотрансферазы (АСТ и АЛТ) из печени обычно ассоциируется с низким уровнем тромбоцитов и лейкоцитов. При тяжелом течении заболевания, утечка плазмы приводит к сгущению крови (на которое указывает увеличение гематокрита) и гипоальбуминемии. Плевральный выпот или асцит могут быть обнаружены путем физического осмотра, если выпот большой, но демонстрация жидкости на УЗИ может помочь в раннем выявлении шокового синдрома денге. Использование ультразвука ограничено отсутствием доступа к нему во многих регионах. Шоковый синдром денге присутствует, если давление пульса падает до ≤ 20 мм ртутного столба наряду с коллапсом периферийных сосудов. Периферийный сосудистый коллапс определяется у детей с помощью замедленного капиллярного наполнения, учащенного сердцебиения или холодных конечностей. В то время как предупредительные признаки являются важным аспектом для раннего выявления потенциального серьезного заболевания, недостаточно доказательств для каких-либо конкретных клинических или лабораторных маркеров.

Классификация

По классификации Всемирной организации здравоохранения 2009 года, лихорадка денге делится на две группы: неосложненная и тяжелой степени. Эта классификация заменяет классификацию ВОЗ 1997 года, которую необходимо было упростить, так как было установлено, что она носит слишком ограничительный характер, хотя прежняя классификация до сих пор широко используется, в том числе, региональным бюро Всемирной организации здравоохранения, для стран Юго-Восточной Азии, по состоянию на 2011 г. Серьезная лихорадка денге связана с сильным кровотечением, тяжелой дисфункцией органов или тяжелой утечкой плазмы, в то время как все другие случаи определяются как неосложненные. Классификация 1997 разделила денге на недифференцированную лихорадку, лихорадку денге и геморрагическую лихорадку денге. Геморрагическая лихорадка денге была далее подразделена на классы I-IV. Класс I определяется только лёгким образованием кровоподтёков или положительным результатом пробы со жгутом у человека с лихорадкой, а класс II проявляется наличием спонтанного кровотечения в кожу и в других местах, класс III включает клинические признаки шока, и класс IV включает настолько серьезный шок, что артериальное давление и пульс не могут быть обнаружены. Классы III и IV упоминаются как «шоковый синдром денге».

Лабораторные тесты

Диагноз лихорадки денге может быть подтвержден путем микробиологического лабораторного тестирования. Это может быть сделано путем выделения вируса в клеточных культурах, обнаружения нуклеиновых кислот методом ПЦР, вирусного обнаружения антигена (например, для NS1) или специфических антител (серология). Изоляция вируса и обнаружение нуклеиновой кислоты являются более точными методами, чем обнаружение антигена, но эти тесты не являются широко доступными из-за их более высокой стоимости. Обнаружение NS1 во время лихорадочной фазы первичной инфекции может быть чувствительным на более чем 90%, однако, только на 60-80% во время последующих инфекций. Все тесты могут быть отрицательными на ранних стадиях заболевания. ПЦР и обнаружение вирусного антигена являются более точными методами в течение первых семи дней. В 2012 году был введен тест ПЦР, который может работать на оборудовании, используемом для диагностики гриппа; это, вероятно, улучшило доступ к ПЦР-диагностике. Эти лабораторные тесты имеют диагностическое значение только в период острой фазы заболевания, за исключением серологии. Тесты на вирус-специфические антитела к денге, типа IgG и IgM, могут быть полезны при подтверждении диагноза на более поздних стадиях инфекции. И IgG и IgM производятся через 5-7 дней. Самые высокие уровни (титры) IgM обнаруживаются после первичной инфекции, но IgM также производится в случае повторного инфицирования. IgM становится невозможно обнаружить через 30-90 дней после первичной инфекции, но раньше после повторной инфекции. IgG, в отличие от этого, по-прежнему обнаруживается в течение более 60 лет, и, в отсутствие симптомов, является полезным показателем перенесенной инфекции. После первичной инфекции, IgG достигает пиковых уровней в крови через 14-21 дней. При последующих повторных инфекциях, пиковые уровни наблюдаются раньше и титры, как правило, выше. И IgG, и IgM обеспечивают защитный иммунитет к инфицирующему серотипу вируса. При тестировании на IgG и IgM антитела может наблюдаться перекрестная реактивность с другими флавивирусами, что может привести к ложноположительным результатам после недавних инфекций или прививки вирусом желтой лихорадки или против японского энцефалита. Обнаружение IgG в одиночку не считается диагностическим, если образцы крови не собирают через 14 дней, и если не обнаруживается большего, чем четырехкратное, увеличение уровня специфического IgG. У человека с симптомами, обнаружение IgM считается диагностическим.

Профилактика

Профилактика зависит от контроля и защиты от укусов комаров, которые передают денге. Всемирная организация здравоохранения рекомендует Комплексную программу борьбы с переносчиками инфекции, состоящую из пяти элементов:

Разъяснительная работа, социальная мобилизация и законодательство в целях обеспечения усиления органов общественного здравоохранения и сообществ;

Сотрудничество между сектором здравоохранения и другими секторами (государственными и частными);

Комплексный подход к борьбе с болезнями, максимизирующий использование ресурсов;

Принятия решений на основе фактических данных для обеспечения надлежащего ориентирования каких-либо вмешательств; а также

Создание потенциала для обеспечения адекватного реагирования на местную ситуацию.

Основной метод контроля А. aegypti заключается в ликвидации среды его обитания. Это делается путем избавления от открытых источников воды, или, если это невозможно, путем добавления инсектицидов или биологических агентов контроля в этих областях. Опрыскивание фосфорорганическими или пиретроидными инсектицидами не считается эффективным. Сокращение открытых водоемов через модификацию окружающей среды является предпочтительным методом контроля, принимая во внимание опасения касательно негативных последствий для здоровья от инсектицидов и большие технические трудности, связанные с агентами контроля. Люди могут предотвратить укусы комаров путем ношения одежды, которая полностью покрывает кожу, использование москитных сеток во время отдыха, и / или применяя репеллент (ДЭТА является наиболее эффективным). Однако эти методы не являются достаточно эффективными, так как частота вспышек, как представляется, увеличивается в некоторых областях, вероятно, из-за того, что урбанизация увеличивает среду обитания А. aegypti. Диапазон заболевания, как представляется, расширяется, возможно, в связи с изменением климата.

Вакцина

По состоянию на декабрь 2015 года, не существует коммерчески доступных вакцин для лихорадки денге. Частично эффективная вакцина, по прогнозам, станет доступна в Мексике, на Филиппинах и в Бразилии в начале 2016 года. Вакцина получила одобрение в декабре 2015 года. Вакцина производится компанией Sanofi и выходит под торговой маркой Dengvaxia. Она основана на ослабленной комбинации вируса желтой лихорадки и каждого из четырех серотипов денге. Два исследования вакцины обнаружили, что она является на 60% эффективной и предотвращено более чем 80-90% тяжелых случаев. В настоящее время существуют программы по разработке вакцины денге, охватывающей все четыре серотипа. Теперь, когда существует пятый серотип, эту программу необходимо будет скорректировать. Одной из проблем является то, что вакцина может увеличить риск тяжелой болезни через антитело-зависимое усиление (ADE). Идеальная вакцина безопасна, эффективна после одной или двух инъекций, охватывает все серотипы, не способствует ADE, легко транспортируется и хранится, и является одновременно доступной и экономически эффективной.

Международный день борьбы с денге

Международный день борьбы с денге проводится каждый год 15 июня. Эта идея впервые была согласована в 2010 году, а первое мероприятие было проведено в Джакарте, Индонезия, в 2011 году. Дальнейшие события имели место в 2012 году в Янгоне, Мьянма и в 2013 году во Вьетнаме. Целями являются повышения осведомленности общественности о денге, мобилизация ресурсов для ее профилактики и контроля и демонстрация приверженности Азиатского региона к борьбе с этой болезнью.

Лечение

Не существует специальных противовирусных препаратов для лечения денге, однако, поддержание правильного баланса жидкости имеет важное значение. Лечение зависит от симптомов. Те, кто в состоянии пить, мочиться, не демонстрируют «предупреждающих знаков» и в остальном здоровы, могут лечиться дома с ежедневным наблюдением и пероральной регидратационной терапией. Лица с другими проблемами со здоровьем, имеющими «предупреждающие знаки» или которые не способные показываться регулярно врачу, должны лечиться в больнице. У людей с тяжелой формой денге, должен предоставляться уход в районе, где есть доступ к отделению интенсивной терапии. Внутривенная гидратация, в случае необходимости, обычно требуется только в течение 1-2 дней. У детей с шоком из-за лихорадки денге, используется доза 20 мл / кг. Скорость введения жидкости титруется до выхода мочи 0,5-1 мл / кг / ч, стабильных жизненно важных признаков и нормализации гематокрита. Рекомендуется наименьшее необходимое для достижения этого количество жидкости. Инвазивные медицинские процедуры, такие как назогастральная интубация, внутримышечные инъекции и артериальные пункции, избегаются, с учетом риска кровотечений. Парацетамол (ацетаминофен) используется для лечения лихорадки и дискомфорта, в то время как НПВС, такие как ибупрофен и аспирин, не рекомендуются, поскольку они могут ухудшить риск кровотечения. Переливание крови начинается рано у людей с нестабильными жизненно важными признаками, при наличии убывающего гематокрита, чтобы не допустить снижения концентрации гемоглобина до некоторого заданного уровня «триггера трансфузии». Рекомендуются эритроцитарные клетки крови или цельная кровь, в то время как тромбоциты и свежезамороженная плазма, как правило, не рекомендуется. Существует не достаточно доказательств, чтобы определить, имеют ли кортикостероиды положительный или отрицательный эффект при лихорадке денге. Во время фазы восстановления, внутривенное введение жидкости прекращается для предотвращения состояния перегрузки жидкостью. Если происходит перегрузка жидкости и жизненно важные признаки являются стабильными, остановка дальнейшей жидкости может обеспечить необходимые условия для лечения. Если человек находится вне критической фазы, петлевой диуретик, такой как фуросемид, может быть использован для удаления избытка жидкости из циркуляции.

Эпидемиология

Большинство людей с лихорадкой денге выздоравливают без каких-либо продолжающихся проблем. Летальность составляет 1-5%, и менее 1% при адекватной терапии. Однако у людей, имеющих значительное снижение кровяного давления, может наблюдаться коэффициент смертности до 26%. Денге распространена в более чем 110 странах. Она заражает от 50 до 528 млн человек во всем мире в год, что приводит к полумиллиону госпитализаций, и приблизительно 20 000 смертельных случаев. За десятилетие 2000-х годов, по оценкам, в 12 странах Юго-Восточной Азии наблюдалось около 3 миллионов инфекций и 6000 смертельных случаев в год. Такая ситуация наблюдается, по крайней мере, в 22 странах Африки, но, скорее всего, присутствует во всех этих странах у 20% населения, подверженных риску. Это делает денге одним из наиболее распространенных трансмиссивных заболеваний во всем мире. Инфицирование чаще всего происходит в городской среде. В последние десятилетия, расширение сел, поселков и городов в областях, где распространено заболевание, и повышение мобильности людей увеличило количество эпидемий и циркулирующих вирусов. Лихорадка денге, которая была когда-то ограничена Юго-Восточной Азией, в настоящее время распространилась на юг Китая, страны Тихого океана и Америку, и может представлять угрозу для Европы. Заболеваемость денге увеличилась в 30 раз за период с 1960 по 2010 годы. Это увеличение, как полагают, обусловлено сочетанием урбанизации, роста численности населения, увеличения международных поездок и глобального потепления. Географическое распределение денге – вокруг экватора. Среди 2,5 миллиардов человек, живущих в районах, где распространена денге, 70% - жители Азии и стран Тихого океана. Инфекция денге уступает только малярии как диагностированная причина лихорадки у путешественников, возвращающихся из развивающихся стран. Денге является наиболее распространенным вирусным заболеванием, передаваемым членистоногими, и бремя болезни оценивается в 1600 лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности на миллион человек. Всемирная организация здравоохранения считает денге, в качестве одной из семнадцати забытых тропических болезней. Как и большинство арбовирусов, вирус денге сохраняется в природе в циклах, которые включают предпочтительные кровососущие векторы и позвоночных животных. Вирусы сохраняются в лесах Юго-Восточной Азии и Африки при передаче от женских комаров Aedes, видов, отличных от А. aegypti –к их потомству и низшим приматам. В больших и малых городах, вирус, в основном, передается весьма одомашненными А. aegypti. В сельской местности, вирус передается человеку от А. aegypti и других видов Aedes, таких как А. albopictus. У обоих этих видов произошло расширение диапазонов во второй половине 20-го века. Во всех случаях, инфицированные низшие приматы или люди значительно увеличивают количество циркулирующих вирусов денге, в процессе, называемом амплификация.

История

Первая запись о случае вероятной лихорадки денге зафиксирована в китайской медицинской энциклопедии из династии Цзинь (265-420 н.э.). Болезнь здесь называется «водным ядом», и связана с летающими насекомыми. Основной вектор, A. aegypti, распространился из Африки в 15-19 века отчасти из-за возросшей глобализации, вторично по отношению к работорговле. В 17-м веке встречаются описания эпидемий, но наиболее правдоподобные ранние сообщения об эпидемиях денге датируются 1779 и 1780 годами, когда эпидемия охватила страны Азии, Африки и Северной Америки. С этого времени до 1940 года, эпидемии не были редкостью. В 1906 году была подтверждена передача от комаров Aedes, а в 1907 году денге было вторым заболеванием (после желтой лихорадки), вирусное происхождение которого было доказано. Дальнейшие исследования Джона Бартона Клеланда и Джозефа Франклина Силера сформировали основу для понимания механизма передачи лихорадки денге. Заметное распространение лихорадки денге во время и после Второй мировой войны было связано с нарушением экологических условий. Те же тенденции также привели к распространению различных серотипов болезни в новые районы, а также к появлению геморрагической лихорадки денге. Эта тяжелая форма заболевания впервые была зафиксирована на Филиппинах в 1953 году; с 1970-х годов она стала одной из основных причин детской смертности и появились в странах Тихого океана и Северной и Южной Америке. Геморрагическая лихорадка денге и шоковый синдром денге впервые были отмечены в Центральной и Южной Америке в 1981 году, когда DENV-2 заражались люди, которые несколько лет назад были инфицированы DENV-1.

Этимология

Происхождение испанского слова денге точно не известно, но, возможно, оно происходит от слова dinga во фразе из языка суахили Ка-Dinga pepo, где болезнь описывается как недуг, вызванный злым духом. Рабы в Вест-Индии, заразившиеся денге, имели осанку и походку денди, и болезнь была известна как «лихорадка денди ».

Этиология

Патогенез

Эпидемиология

Клиника

С 1-го дня выражен алгический синдром, особенно сильная ретроорбитальная головная боль, а также боль в мышцах и суставах (походка не сгибая ног - «щеголя», «денди»). Возможно припухание и покраснение мелких суставов, бывают тошнота и рвота.

Отчетливы гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, общая эритема («красная лихорадка») и гиперестезия кожи. Увеличиваются периферические лимфатические узлы.

Отмечается тахикардия, а со 2-3-го дня болезни - брадикардия. В крови обнаруживаются лейкопения, тромбо-цитопения.

Внутренние органы существенно не изменены. К 3-4-му дню температура снижается, что сопровождается проливным потом.

Состояние улучшается, но сохраняются миалгии, артралгии, типичная походка, резкая слабость («свинцовая накидка на плечах»), Через 1-4 дня вновь повышается температура, усиливаются основные симптомы болезни. Вторая волна протекает легче и длится 2-3 дня.

У 80-90 % больных во время второй волны или сразу после падения температуры появляется обильная макуло-папулезная («летучая корь»), уртикарная или скарлатиноподобная («ревматическая скарлатина») сыпь, сопровождающаяся зудом и оставляющая отрубевидное шелушение. Общая продолжительность болезни 6- 10 дней.

Реконвалесценция затягивается на 3-8 недель (астенизация, боль в суставах и мышцах). Геморрагическая форма протекает более тяжело.

Кроме описанной клиники во время первой лихорадочной волны наблюдается более резкая интоксикация. У большинства больных увеличиваются размеры печени.

Со 2-го дня болезни в разной степени выражен геморрагический синдром: петехиальная сыпь, геморрагическая пурпура, обширные экхимозы, кровоточивость десен, носовые, легочные, желудочно-кишечные кровотечения. У 20-40 % больных развивается инфекционно-токсический шок с симптомами угнетения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой недостаточности, сгущения крови, гипопротеинемии, олиго- или анурии.

Летальность при классической лихорадке денге не превышает 0,1-0,5 %, при геморрагической - достигает 5 %, а среди детей - 15-20 %.

Дифференциальный диагноз

Кроме того, паппатачи отличается от денге симптомом Тауссига и всегда имеющейся инъекцией сосудов склер в виде треугольника у наружных углов глаз (симптом Пика). Начальные симптомы малярии - озноб, быстрое повышение температуры, головная боль и боль в мышцах, лейкопения - могут напоминать симптомопатологию первой лихорадочной волны денге. Однако для малярии характерно раннее увеличение размеров селезенки и печени, последующая периодичность характерных лихорадочных приступов (3- и 4-дневная малярия), большая продолжительность болезни. Денге от малярии отличается также обильной сыпью, полиаденитом, типичной походкой, сменой тахикардии брадикардией.

Последние два симптома и отсутствие желтухи - основные отличительные признаки геморрагических форм денге. Диагноз иногда определяется с помощью лабораторных исследований. От гриппа лихорадка денге отличается сезонностью, связанной с вылетом комаров, отсутствием катаральных явлений, а также внешним видом и походкой больных, наличием сыпи, полиаденита. Наличие сыпи при денге вызывает необходимость дифференцировать ее с корью, скарлатиной, краснухой.

От этих заболеваний денге отличают сильная головная, ретроорбитальная боль, боль в мышцах и суставах, характерная походка. Кроме того, в отличие от кори при лихорадке денге отсутствуют выраженные катаральные явления верхних дыхательных путей (кашель, насморк) пятна Вельского - Филатова - Коплика, четкая этапность (по дням) высыпаний. Сыпь при кори не сопровождается зудом. От скарлатины денге отличается отсутствием яркой ангины, выраженной, боли при глотании, бледного носогубного треугольника, «малинового» языка.

При скарлатине лихорадка не носит двухволновой характер, в крови лейкоцитоз, а не лейкопения. Лептоспироз от денге помогают отличить продолжительность болезни, симптомы поражения печени и почек, увеличение размеров селезенки, появление желтухи, типичный «склерит», лейкоцитоз в крови, нахождение лептоспир в крови и моче.

Профилактика

Диагностика

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Содержание

Находясь в бассейне Средиземноморья, Азии, Африки, Южной Америки и других тропических регионах, туристы могут получить опасное для жизни заболевание. Лихорадка Денге – болезнь, возникающая в результате инфицирования вирусом, требующая немедленного лечения. Среди специфических симптомов отмечается угнетенное состояние всего организма, головные и суставные боли, рвота, высыпания на коже. Обнаружив эти признаки, нужно обратиться к врачу, чтобы предотвратить развитие осложнений лихорадки.

Тропическая лихорадка

Заболевание, которое вызывается арбовирусом Денге (Dengue), часто называют костоломной лихорадкой из-за характерных симптомов. Недуг угрожает людям, находящимся на территории Африки, Азии, Южной Америки и Средиземноморья. Переносчиками опасной болезни Денге могут быть комары, обезьяны и подвергшиеся ранее заражению люди. Существует 2 клинические формы лихорадки: классическая и геморрагическая.

Первая имеет благоприятный прогноз, протекает с 2 волнами обострения. Ее признаками является резкий подъем температуры, боли в спине и суставах и сыпь, напоминающая по виду крапивницу. Геморрагический вид Денге опасен, поскольку имеет более высокий процент смертельных исходов. Его отличительной особенностью является шоковое состояние, при котором учащение пульса резко сменяется его замедлением. Характерны для лихорадки и другие симптомы: головные боли, токсическая реакция в виде петехиальной сыпи.

Симптомы

Инкубационный период заболевания Денге в среднем длится около недели. Как правило, первые симптомы возникают внезапно – человек чувствует себя абсолютно здоровым, как вдруг появляются боли в спине и суставах и озноб. Температура при лихорадке повышается резко до 39-40 градусов. Среди первых симптомов отмечается тошнота, нарушение сна, снижение активности, сбои в аппетите, головокружение. Образуются покраснения на лице и в ротовой полости.

При классической болезни Денге у большинства пациентов наблюдается благоприятное течение. Однако примерно 1% людей могут впасть в кому с остановкой дыхания. Все неблагоприятные симптомы Денге, выраженные болями, тошнотой и головокружением, проходят через 3 суток. В этот период резко снижается температура и частота пульса. Такая ремиссия продолжается 1-3 дня, затем классические проявления болезни возвращаются.

Вирус лихорадки Денге во второй волне провоцирует полиморфную сыпь. Высыпания напоминают крапивницу: имеют красноватый цвет, разнообразные размеры. Могут образоваться мелкие узелки (папулы) и точечные кровоизлияния. Первым местом их локализации при лихорадке становится туловище, затем прыщики распространяются на верхние и нижние конечности. Высыпания сопровождаются сильным зудом. Через 3-7 дней сыпь исчезает, образуется шелушение.

Обе фазы тропической костоломной лихорадки длятся около 9-10 суток. Спустя несколько дней после начала второй волны происходит постепенное выздоровление, которое характеризуется нормализацией температуры тела. Симптомы Денге, такие так слабость, бессонница, снижение аппетита могут сохраняться еще в течение 1-2 месяцев после отступления острых проявлений.

Геморрагическая форма Денге возникает у пациентов, которые имеют повышенную восприимчивость к вирусу или при инфицировании сразу обоими видами возбудителя. Она протекает тяжелее классической лихорадки и имеет больший процент летальных исходов. Начинается болезнь Денге с резкого увеличения температуры, появления слабости, отказа от еды, бессонницы. Через 2-3 дня образуется сыпь на слизистых оболочках и коже в виде точечных кровоизлияний.

При осмотре больного врачи отмечают отеки и покраснения ротовой полости и миндалин, увеличение лимфоузлов и печени, артралгию. При тяжелом течении Денге наблюдается появление геморрагической пурпуры, могут возникнуть кровотечения: носовые, маточные, желудочные. Самая высокая вероятность летального исхода появляется на 3-5 сутки лихорадки, поскольку в этот период может возникнуть шоковое или коматозное состояние.

• Геморрагический синдром - типы и причины. Симптомы и последствия геморрагического синдрома у детей и взрослых
• Вирус Эбола - симптомы и лечение. Причины возникновения и способы заражения геморрагической лихорадкой Эбола
• Причины и особенности сильной и частой боли в голове

По сравнению с классической лихорадкой, вызванной вирусом Денге, при геморрагической форме не бывает суставных и мышечных болей, второй волны обострения симптомов. Когда оканчивается критический период, общее состояние пациента начинает стремительно улучшаться, наступает выздоровление. В среднем болезнь Денге геморрагического типа длится 8-12 дней.

Последствия лихорадки

Болезнь, которую спровоцировал вирус Денге может дать следующие последствия:

• отек мозга;
• шок инфекционно-токсической природы, выражающийся в резком падении артериального давления;
• менингит;
• пневмония;
• энцефалит – воспаление головного мозга;
• отит;
• паротит.

Диагностика заболевания

Процесс диагностики костоломной лихорадки заключается в следующих мероприятиях:

• установление пребывания пациента в местности, где характерно распространение тропической лихорадки;
• обследование на наличие симптомов, характеризующих заболевание;
• ПРЦ-диагностика для выявления ДНК вируса Денге, его подтипа;
• анализ крови на наличие антител к возбудителю;
• общий анализ крови для проверки концентрации тромбоцитов, эритроцитов.

Лечение

Мероприятия по лечению лихорадки, вызванной вирусом Денге, должно проводиться в реанимационном отделении. Чтобы справиться с недугом, врачи могут назначить следующие средства и процедуры:

• внутривенное введение растворов глюкозы или водно-солевого – используется при обезвоживании и признаках сильной интоксикации;
• переливание тромбоцитарной, эритроцитарной массы, при сильных внутренних кровотечениях - цельной крови;
• препараты, обладающие жаропонижающим эффектом – для снижения температуры;
• гормональные лекарства (кортикостероиды) – используются в качестве противовоспалительных средств;
• антибиотики – назначаются при осложнениях лихорадки, вызванных вторичной бактериальной инфекцией.

Прививка от лихорадки Денге

На сегодняшний день не существует прививки от болезни Денге. Однако некоторые страны Азии и Южной Америки зарегистрировали вакцину, разработанную американскими учеными. Согласно исследованиям специалистов, такой препарат способен снизить риск заражения и возникновения геморрагической формы Денге на 80%. Окончательное заключение о ее эффективности ученые смогут сделать после испытаний, проведенных в эндемичных регионах. Получение такой меры профилактики поможет в будущем существенно снизить количество заболевших лихорадкой людей.

Противопоказания

Костоломная лихорадка имеет противопоказания, которые заключаются в запрещении употребления в качестве болеутоляющих и противовоспалительных препаратов Ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), Диклофенака. Медикаменты опасны тем, что способны вызвать кровотечение, оказывая разрушающее воздействие на тромбоциты. Для борьбы с болевым синдромом и воспалительными процессами при этом заболевании разрешено применять Парацетамол.

Лихорадка Денге – профилактика

Поскольку экспериментальная вакцина находится на стадии испытания, профилактика сводится к неспецифическим методам:

• находясь в местности, где возможно заражение, используйте специальные спреи и кремы от комаров;
• в помещениях установите на окна противомоскитную сетку;
• запасы воды следует хранить в закрытых емкостях;
• человека, который был заражен Денге, нужно изолировать;
• нельзя допускать заболачивания местности около жилищ.

Видео

Фото тропической лихорадки

Вконтакте

Одноклассники

Лихорадка Денге , имеющая множество названий (костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь) - острая арбовирусная болезнь жарких стран, характеризующаяся двухволновой лихорадкой, артралгиями и миалгиями, экзантемой, полиаденитом, лейкопенией и нередко геморрагическим синдромом. Распространена в тропиках и субтропиках, особенно в странах юго-западной части Тихого океана. Тяжелые формы лихорадки денге были зарегистрированы в городах Юго-Восточной Азии. Преимущественно заболевают дети и лица, вновь прибывшие в эндемичный район.

Финиковая лихорадка переносится москитом вида Aedes , инфицированным вирусом. Насекомое заражается, когда кусает человека, в чьей крови содержится возбудитель заболевания. Передача лихорадки непосредственно от человека к человеку невозможна!

Вирусы-возбудители лихорадки денге относятся к арбовирусам, семейства Togaviridae рода Flavivirus (арбовирусы антигенной группы В). Источником инфекции является больной человек, обезьяны и летучие мыши. Передачу инфекции от больного человека осуществляют комары (Aedes aegypti ) у человека и (Aedes albopictus ) у обезьян.

Этиология лихорадки Денге

Возбудитель денге - РНК-содержащий вирус. Известны 6 серотипов. Вирус термолабилен, чувствителен к дезинфицирующим средствам, в сыворотке крови человека при - 70 °С и в высушенном виде сохраняется до 8-10 лет. Штаммы, адаптированные к мышам, непатогенны для человека.

Вирусная природа заболевания доказана в 1907 г. Возбудитель был выделен и детально изучен А. Сэбиным в 1944 г. Известно 4 антигенных типа возбудителя.

Эпидемиология лихорадки Денге

Источник инфекции - больной человек и обезьяны, у которых инфекция может протекать латентно. Больной заразен в период вирусемии (медицинское состояние, когда вирусы попадают в кровоток и могут распространяться по всему телу). Возбудитель передается комарами, которые становятся заразными через 8-14 дней и сохраняют заражающую способность пожизненно. В теле комара вирус развивается при температуре воздуха не ниже 22 °С. Это обусловливает распространение болезни в жарких странах между 42° северной и 40° южной широты. В СНГ не встречается.

Патогенез лихорадки Денге

Возбудитель проникает в организм при укусе зараженным комаром. На месте укуса в клетках ретикулогистиоцитарной системы происходит размножение и накопление вируса. Вирусемия длится с последних часов инкубации до 3-5-го дня лихорадочного периода. С кровью вирус заносится в печень, почки, мышцы, головной мозг, соединительную ткань и т. д. Клетки, пораженные вирусом, подвергаются цитолизу с повторным выходом вируса в кровь.

При первичном инфицировании денге чаще всего проявляется лишь в классической форме, геморрагический вариант болезни возникает в результате повторного инфицирования. При заболевании классической формой лихорадки Денге прогноз благоприятный, а при геморрагической форме смертность составляет около 30-50%.

Болезнь протекает в двух формах: классическая лихорадка денге и геморрагическая лихорадка денге.

Инкубационный период составляет в среднем 3-15 дней (чаще 5-7 дней).

Классическая лихорадка Денге (заболевает человек при первичном инфицировании):

• озноб
• боли в костях (чаще в позвоночнике)
• боли в суставах (особенно в коленных суставах)
• боли в мышцах
• повышение температуры до 39-40° С (к концу 3-их суток температура резко снижается, а через 1-3 дня вновь повышается, далее опять снижается через 2-3 дня)
• анорексия (отказ от еды из-за отсутствия аппетита)
• адинамия (резкий упадок сил)
• тошнота
• головокружение
• бессонница
• покраснение и отёчность лица
• покраснение глаз
• покраснение горла
• учашение пульса в начале заболевания, а через 2-3 дня он сильно урежается
• различная зудящая сыпь (сначала сыпь появляется на туловище, затем распространяется на конечности и сохраняется 3-7 дней):

1. петехиальная - точечные кровоизлияния
2. скарлатиноподобная - покраснение кожи, на фоне которого определяются пятнышки величиной с просяное зерно.
3. уртикарная - возвышающиеся над поверхностью кожи отечные волдыри ярко-розового цвета размером от 0,5 до нескольких сантиметров, сильно зудящие.

Геморрагическая лихорадка Денге (филиппинская геморрагическая лихорадка, таиландская геморрагическая лихорадка, сингапурская геморрагическая лихорадка) - острая форма классической лихорадки Денге.

Она развивается только у местных жителей в районах, эндемичных по данному заболеванию. Геморрагическая форма протекает более тяжело. Геморрагическая форма возникает при многократном инфицировании разными штаммами вируса и проявляется следующими симптомами:

• повышение температуры тела до 39-40 °С
• кашель
• анорексия
• тошнота
• рвота
• боли в животе
• увеличение лимфатических узлов
• увеличение печени
• выраженная слабость
• петехиальная сыпь (кровоизлияния на коже)
• десневое, желудочно-кишечное кровотечения
• рвота кровью
• снижение артериального давления, учащение пульса
• бледность, синюшность кожи

Кроме описанной клиники во время первой лихорадочной волны наблюдается более резкая интоксикация. У большинства больных увеличиваются размеры печени.

Диагностика лихорадки Денге

Лабораторные методы исследования:

1. общий анализ крови
2. выявление антител (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации, реакция нейтрализации).

Лечение лихорадки Денге

Больных госпитализируют в стационар.

При классической форме заболевания назначают:

1. болеутоляющие
2. антигистаминные

Показаны строгий постельный режим и обильное питьё: не менее 200 гр. каждые 2 часа, или более 2 литров в день. ВОЗ рекомендует свежевыжатые соки, молоко. Употребление только воды может привести к сдвигу электролитического баланса. Предпочтительны витамины С, К, B.

При геморрагической форме заболевания специалисты назначают:

• инфузионную терапию
• введение плазмы и плазмозаменителей (в тяжелых случаях)
• глюкокортикоиды (в тяжелых случаях)
• кислородотерапию
• препараты, повышающие свертываемость крови (коагулянты).

Осложнения лихорадки Денге

• инфекционно-токсический шок
• энцефалит
• психоз
• полиневрит

Важно! Категорически запрещено употребление ацетилсалициловой кислоты (аспирина), ибупрофена, диклофенака. Данные медикаменты разрушают тромбоциты, что может привести к нежелательному кровотечению. Разрешено употребление парацетамола.

Есть 4 серотипа вируса Денге. У перенесших лихорадку людей иммунитет от заразившего типа вируса сохраняется до 2 лет, от остальных - частичный в течение 1-3 месяцев. Но распространены случаи повторного заражения и через 20 дней после первичного. Комар может являться переносчиком одновременно нескольких серотипов вируса. Наличие антител усугубляет течение болезни, поэтому повторное заражение более опасно.

Дифференцируют от малярии, лихорадки чикунгунья, паппатачи, желтой лихорадки, других геморрагических лихорадок, инфекционно-токсического шока при бактериальных заболеваниях (сепсис, менингококцемия и др.).

Профилактика лихорадки Денге

На сегодняшний день лицензированных вакцин против денге нет. Разработка вакцин против легких и тяжелых форм болезни денге затруднена в связи с тем, что ее может вызывать любой из четырех вирусов денге, и, поэтому, вакцина должна защищать от всех четырех вирусов, то есть она должна быть тетравалентной. К тому же, отсутствие подходящих животных моделей и ограниченное понимание патологии болезни и иммунных реакций, ответственных за защиту, еще более затрудняют разработку и клиническую оценку вакцин-кандидатов против денге. Тем не менее, в разработке вакцин, способных защитить от всех четырех вирусов денге, достигнут прогресс, а поиски вакцин не прекращаются.

В настоящее время единственным способом контроля или предотвращения передачи вируса денге является борьба с комарами-переносчиками, меры неспецифической профилактики, направленные на предотвращение присасывания комаров: применение противомоскитных пологов, засетчивание окон и дверных проемов, использование репеллентов, фумигаторов и других средств, отпугивающих комаров в местах отдыха.

В Азии и Америке Aedes aegypti размножаются, главным образом, в созданных человеком емкостях, таких как глиняные сосуды, металлические бочки и бетонные цистерны, используемые для хранения домашних запасов воды, а также выброшенные пластиковые контейнеры для пищевых продуктов, старые автомобильные шины и другие предметы, в которых накапливается дождевая вода. В Африке комары широко размножаются также и в естественной среде - в дуплах деревьев и на листьях, образующих «чашки», в которых собирается вода.

В последние годы Aedes albopictus , переносчик денге в Азии, имеющий второстепенное значение, распространился в Соединенных Штатах Америки, ряде стран Латинской Америки и Карибского бассейна, а также некоторых частях Европы и Африки. Быстрое географическое распространение этого вида произошло, в значительной мере, в результате международной торговли старыми шинами, являющимися средой размножения комаров.

Борьба с переносчиками инфекции проводится на основе рационального использования окружающей среды и применения химических методов. Надлежащая утилизация твердых отходов и улучшенная практика хранения воды, в том числе в закрывающихся емкостях, которые предотвращают доступ откладывающих яйца самок комаров, входят в число методов, рекомендуемых в рамках программ на уровне общин. Использование надлежащих инсектицидов в местах скопления личинок и, особенно, в домашних хозяйствах, например, в сосудах для хранения воды, позволяет предотвратить размножение комаров в течение нескольких недель, а затем такую обработку необходимо периодически повторять. С некоторым успехом используются также мелкие рыбы и крошечные ракообразные, питающиеся комарами.

Во время вспышек болезни чрезвычайные меры борьбы с переносчиками инфекции могут также включать широкое использование инсектицидов, распыляемых из переносных или установленных на грузовиках устройств или даже с самолетов. Однако эффективность таких мер по уничтожению комаров носит временный характер и зависит от того, проникли ли капли аэрозоля внутрь помещений, где могут оставаться отдельные взрослые особи. К тому же, это дорогостоящие и трудно осуществимые мероприятия. Для правильного выбора химических веществ необходимо проводить регулярный мониторинг чувствительности переносчиков к широко используемым инсектицидам. Для определения эффективности программ наряду с мерами по борьбе с переносчиками необходимо проводить активный мониторинг и эпиднадзор за природными популяциями комаров.

Важно! Лечение проводится только под контролем врача. Самодиагностика и самолечение недопустимы!

К.м.н. Ю. Ф. Щербак

Синонимы: dengue (лат., англ., нем., франц., исп.); dendy-fever, break bone fever (англ.); denguero (итал.)

Определение

Денге - острое вирусное трансмиссивное заболевание жарких стран, характеризующееся приступами лихорадки, сыпью и сильными болями в суставах и мышцах, лейкопенией; передается комарами (Aёdes).

Слово "денге" испанского или индусского происхождения и соответствует английскому слову дэнди (франт). Это связано с изменением походки у больных, которая становится напряженной, "щеголеватой", приобретает особый характер манерности, вертлявости (М. И. Якобсон, 1929). Отсюда и ее название - лихорадка дэнди (dendy fever). Известны и другие определения болезни: пятидневная и семидневная лихорадка, перемежающаяся желтая лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка "жирафов", финиковая болезнь (егип.). Сильные боли в суставах и мышцах дали основание называть лихорадку денге "костоломной болезнью".

История

Лихорадка денге известна с XVIII века, когда была зарегистрирована крупная эпидемия, наблюдавшаяся в Джакарте (о. Ява). Впервые подробное описание ее под названием "суставной лихорадки" сделано в 1779 г. Bilone. К концу XVIII и на протяжении XIX века отмечено большое количество крупных эпидемий в различных странах мира: Индии, Испании, Африке, Южной Америке, на Ближнем и Дальнем Востоке и др.

М. И. Якобсон (1929) описывает 4 большие пандемии лихорадки денге. Первая пандемия началась в 1779 г. и закончилась в 1784 г. Она сильно поразила Каир и Ботавию, а отсюда распространилась на тропические и субтропические страны. Вторая пандемия денге относится к 1824 г. Начало ее зарегистрировано в Индии, затем она охватила Суэц, впоследствии вспыхнула в южных штатах Северной Америки. Закончилась она к 1828 г. Третья пандемия, длившаяся с 1870 ио 1873 г., началась в Занзибаре, перекинулась отсюда в Аден, захватила аравийское побережье, Порт-Саид, Бирму, Китай, Формозу и др. Четвертая пандемия разразилась в 1889 г. Она началась в Египте, двинулась отсюда через Палестину, Сирию и Малую Азию, захватила Турцию, Грецию, Кипр и все острова Греческого архипелага. В последующие годы эта инфекция не проявлялась в виде пандемий, а ограничивалась сравнительно небольшими эпидемиями в разных странах.

В XX столетии крупная эпидемия возникла в 1920 г. Она охватила многие районы США, Австралию, Японию, Грецию (О. В. Бароян, 1962). По данным Sabin (1948), лихорадка денге была зарегистрирована в США в 1922 г., где ею болело от 500 000 до 1 млн. человек, а в Австралии заболевания наблюдались у 560 000 человек (1925-1926). В Греции в 1927- 1928 гг. переболело до 80-90% населения Афин и Пирей. Необходимо отметить, что в Греции и по настоящее время вспышки лихорадки денге наблюдаются ежегодно. В 1942-1945 гг. в Японии болело лихорадкой денге до половины населения префектуры Осака.

В 1869 г. Британским медицинским колледжем было официально установлено название заболевания - "денге". Bancroft (1906) в экспериментальных условиях доказал правильность предположения Graehem (1903) о том, что переносчиком денге является комар Aedes aegypti. В 1907 г. Ashburn, Craig высказали мысль о вирусной природе заболевания. Только в 1944 г. Sabin удалось выделить вирус путем заражения мозга мышей-сосунков, а также детально изучить вирус денге и установить ряд его иммунологических типов.

На территории нашей страны комар Aedes aegypti - переносчик лихорадки денге был найден в 1911 г. в районе Батуми Е. И. Марциновским, а в 1924 г. - Г. Т. Линдропом в других местах Кавказского побережья (А. Д. Щербаков, 1945).

Этиология

Возбудитель денге - фильтрующийся вирус Viscerophilus dengue, размеры которого находятся в пределах от 17 до 25 mμ. По серологическим и другим биологическим свойствам относится к группе вирусов желтой лихорадки и комариных энцефалитов (О. В. Бароян, 1962). Вирус находится в крови больного человека и обнаруживается с конца инкубации и в течение 9-20 дней от начала болезни (Г. А. Ивашенцов и др., 1951). Вирус проходит через фильтры Шамберлена L 2 и L 3 и свечи Беркефельда V. Культивирование вируса удается не всегда. Лучше культивируются штаммы, адаптированные к мышам на хорионаллантоисной оболочке куриного эмбриона. Вирус сохраняется при комнатной температуре несколько дней, а при 50° теряет активность в течение 30 минут. В сыворотке больного, оставленной при комнатной температуре, жизнедеятельность вируса сохраняется до 2 месяцев (А. В. Крутовских, 1956), при температуре 70° в высушенном состоянии - до 5 лет. Ультрафиолетовые лучи не оказывают губительное действие в течение 30 минут, а 0,1% раствор формалина не инактивирует вирус за 5 часов. Вирус обладает специфической термостабильностью. Установлено существование двух серологических типов вируса, отличающихся по титрам связывания комплемента и реакции нейтрализации.

Эпидемиология

Денге - болезнь тропических и субтропических стран, но может встречаться и в странах с умеренным климатом. Наиболее неблагоприятными по лихорадке денге являются: район Средиземного моря, Австралия, Филиппинские острова, Новая Гвинея, зона Панамского канала, острова Карибского моря, Бразилия и др. Наряду с эндемическим распространением лихорадки денге в этих местностях возможен занос ее в местности с более умеренным климатом. При условиях, благоприятных для размножения переносчика, возможно развитие крупных эпидемий денге (Греция).

На территории СССР заболеваний денге не встречается, однако переносчик обнаружен на Кавказском побережье Черного моря (западная Грузия, зона от Сухуми до Батуми) и в Азербайджане. Обычно комар заносится в приморские города кораблями, приплывающими из неблагополучных по денге районов.

Эпидемиология денге во многих чертах сходна с эпидемиологией желтой лихорадки. Географическое распространение лихорадки денге ограничивается на севере 42° северной широты и охватывает в виде широкого пояса весь земной шар (рис. 98). Это обусловливается зоной распространения переносчика (комара) и границами температурного минимума (не ниже 22°), при котором возможно развитие вируса в теле комара. В связи с этим эпидемии лихорадки денге характеризуются определенной сезонностью и наблюдаются обычно в самые жаркие месяцы года.

Вирус передается через комаров-переносчиков после укуса ими здорового человека. Основным резервуаром вируса и источником инфекции является больной человек. Животные мало чувствительны к заражению вирусом. У морских свинок в течение 5 дней наблюдается вирусемия.

Резервуаром вируса в эндемических районах, кроме человека, могут быть некоторые обезьяны, у которых заболевание протекает в виде бессимптомной инфекции (Sabin, 1944). У обезьян резус развивается легкая форма заболевания (Simmons, 1941, 1943). У макак резус (И. А. Кассирский, Н. Н. Плотников, 1959) введение вируса денге, адаптированного к мышам, вызывает заболевание с повышением температуры, а иногда вялыми параличами конечностей и летальным исходом (в этих случаях патогистологическая картина напоминает таковую при экспериментальном полиомиелите).

Основным переносчиком лихорадки денге является комар Аёdes aegypti, но могут быть и другие - A. albopictus и A. scutellaris. Некоторые авторы считают переносчиком и Culex fatigans. Отмечается также возможность заражения человека при укусе любым видом комара при условии, если комар, насосавшись крови, содержащей вирус, сразу же перелетит на здорового человека (механический способ передачи).

A. aegypti - маленький комар с лирообразным рисунком на спине, серебристой окраской проксимального отдела каждого членика конечностей и серебристыми пятнами по бокам брюшка. A. (Stegomyia) аеgypti (стегомия значит "живущий дома") - в основном домашний и дворовый комар. Первое нападение после вылета на человека комар делает днем, последующие ночью (рис. 99). A. aegypti инфицируется при кормлении на больном человеке в последние 6-18 часов инкубационного периода и в течение первых 3-4 дней лихорадочного периода. Передача вируса от комара осуществляется через определенное время и зависит, как уже указывалось, от температурного режима: при температуре 22° и выше - через 8-12 дней, ниже 20° - увеличивается, а при 16° - прекращается. Вирус содержится во всем теле комара. Его способность к заражению сохраняется до 2,5 месяцев (Г. А. Ивашенцов и др., 1951). По Simmons (1"931), комар заразен все время жизни, до 174 дней. Трансовариальная передача вируса у комаров отсутствует.

Патогенез и патологическая анатомия

Патогенез и патологическая анатомия не разработаны. Отмечаются дегенеративные изменения в печени, почках, сердце, мозгу. При лихорадке денге особенно сильно поражаются мелкие сосуды, что и обусловливает множественные геморрагии в эндокарде, перикарде, плевре, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, мышцах и центральной нервной системе. Обращают на себя внимание изменения в мелких сосудах. В них находят набухание эндотелия, периваскулярный отек и инфильтрацию круглоядерными клетками. Эти изменения наиболее выражены в местах интенсивных кожных высыпаний.

Клиника

Инкубационный период колеблется в пределах 5-8 дней, реже удлиняется до 15 дней. Некоторые авторы у половины заболевших отмечают продромальные явления в виде умеренной головной боли, болей в пояснице и суставах, глазных яблоках. Аппетит отсутствует, может быть рвота, а в отдельных случаях петехиальная сыпь. Указанные симптомы появляются за 6-18 часов до первого подъема температуры. В другой половине случаев заболевание начинается внезапно с быстрого повышения температуры, которая сопровождается ознобом, иногда потрясающим. Г. А. Ивашенцов и др. (1951) указывают только на внезапное начало болезни с озноба и быстрого повышения температуры до высоких цифр (40-41°).

Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах и суставах, последние ограничивают движения больных. Характерны боли в области глазных яблок при движении их, а также при надавливании. Вскоре появляются светобоязнь и ксантопсия. Больные отмечают резкую слабость, головокружения. Аппетит отсутствует, извращается вкус. Чаще наблюдается запор, реже понос. В тяжелых случаях больные бредят. Могут быть значительными явления геморрагического характера в виде носовых кровотечений, кровоточивости десен, а также кровоизлияний на слизистой оболочке рта и конъюнктиве глаз.

При осмотре больного лихорадкой денге его лицо принимает характерный вид: становится отечным, багровым, склеры инъецируются, глаза блестят. Лицо пылает, щеки и лоб гиперемированы, особенно частй гиперемия нижних век. Отмечается выраженная эритема кожных покровов, чувствительность их повышена. Гиперестезия кожи настолько выражена, что при дотрагивании до любой части тела больные испытывают сильную боль. В местах, подверженных трению, в первые дни заболевания может появляться точечная петехиальная сыпь.

Поражаются суставы как большие, так и мелкие, но чаще последние. Они припухают, краснеют и становятся болезненными. М. И. Якобсон (1929) отмечает летучий характер болей в суставах. Нередко имеют место боли в позвоночнике. По мнению Л. И. Лейзерман (1929), из-за болей в коленных суставах у больных, остающихся на ногах, походка становится вертлявой. Боли также имеются в мышцах, в сухожилиях, в местах прикрепления их к костям и суставам. Наиболее интенсивные боли отмечаются в мышцах бедер и также способствуют изменению походки. Типичны боли глазодвигательных мышц. Описанное состояние больного продолжается от 1 до 3-4 дней. Затем температура обычно критически падает, сопровождаясь иногда обильным потом. Эритема кожных покровов исчезает. Общее состояние больного значительно улучшается, но беспокоят слабость и затруднение движений. В период ремиссии отмечаются усиление диуреза, понос, носовые кровотечения.

После 1-4 дней ремиссии развивается второй лихорадочный приступ с возобновлением болей и появлением уже обильной сыпи. По длительности лихорадки эта волна короче первой (рис. 100). Температура также не повышается до столь высоких цифр, как это имело место в первом периоде. Появление экзантемы сопровождается чувством сильного жара и болями в суставах и мышцах. Припухают шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Сыпь имеет самый разнообразный характер: розеолезная, коревидная, скарлатиноподобная, уртикарная и даже везикулезная. Иногда сыпь напоминает солнечный ожог. Она исчезает при надавливании (рис. 101). Вначале сыпь располагается на груди и туловище, верхней половине живота, а затем распространяется на конечности (А. В. Крутовских, 1956). По описаниям других авторов, она появляется на ладонях, тыле кистей, затем уже переходит на туловище, лицо (Г. А. Ившенцов и др., 1951; Л. И. Лейзерман, 1929). Отдельные элементы сыпи окружены участками здоровой, неизмененной кожи. Величина сыпи - от просяного зерна до ногтя мизинца и даже несколько больше (А. Д. Щербаков, 1945). Некоторые больные отмечают зуд кожи. Сыпь имеет место у 70% больных, а в 10-30% случаев заболевание протекает без сыпи. Уже через 24-28 часов сыпь заметно бледнеет. Полностью она исчезает с падением температуры или задерживается на 1-2 дня после кризиса. После побледнения многие отмечают шелушение, длящееся несколько дней. М. Н. Якобсон описывает шелушение, продолжавшееся до 3 недель и настолько мелкое, что кожа больного как бы была обильно присыпана пудрой. Однако шелушение может быть в виде крупных лоскутов (целыми пластами, как при скарлатине). В этом периоде у отдельных больных наблюдалось выпадение волос.

Длительность второго лихорадочного приступа 1-3 дня, температура снижается постепенно и сопровождается потоотделением. Пот имеет кислый или затхлый запах. Таким образом, для лихорадки денге характерен двуволновый тип температурной кривой. Продолжительность всей болезни 2-9 дней, в среднем 4-5 дней. Во время болезни, помимо указанных симптомов, могут наблюдаться в тяжелых случаях явления нервного характера (бред, судороги, менингеальные явления и др.), а также желудочно-кишечные поражения (слизисто-кровянистый понос), геморрагии в кожу и слизистые.

Со стороны внутренних органов существенных изменений не отмечается. Пульс соответствует температуре, до 100-125 ударов в минуту, полный, правильный, иногда мягкий. Со стороны органов дыхания незначительные катаральные явления. Другие авторы (М. Н. Якобсон, 1929), наоборот, указывают на катаральное состояние всех слизистых оболочек: конъюнктивиты со светобоязнью, риниты, фарингиты, увеличение миндалин и затруднения при глотании.

Помимо диспепсических явлений, описанных выше, отмечается обложенность языка, увеличение печени, реже желтуха кожи, у большинства больных желтушность склер. В моче небольшая альбуминурия, моча темная, насыщенная. Реже в осадке появляются форменные элементы (цилиндры, лейкоциты, эритроциты). Часто поражается центральная нервная система. Имеет место длительное нарушение сна, ослабление памяти, иногда наблюдаются маниакальные состояния с идеями самоубийства.

Характерны изменения со стороны белой крови. Вначале лейкопения (число лейкоцитов может доходить до 2200 в 1 см 3), в последующие дни лимфоцитоз с мононуклеозом (до 40%), а на 7-й день - эозинофилия (17-70%).

Выздоровление наступает медленно, долгое время остается общая слабость, склонность к запорам, часты повторные боли в суставах, нервные симптомы, бессонница. Длительно сохраняется отвращение к пище. Через 10-12 дней после падения температуры наблюдаются рецидивы, протекающие обычно легко.

Осложнения при лихорадке денге редки, но могут быть самыми разнообразными. Сюда относятся: миелиты, полиневриты, энцефалиты, послеинфекционные психозы, а также длительные лимфадениты, отиты, паротиты, орхиты, кератиты, фурункулез. У некоторых больных отмечаются кровотечения из кишечника, матки, носовые, иногда кровавая рвота, у детей - судороги. После болезни может развиться атрофия мышц. К редким осложнениям относят миокардиты, перикардиты, перихондриты.

Прогноз при лихорадке денге благоприятен. Смертность небольшая и колеблется в пределах от 0,1 до 0,5%, а в тяжелые эпидемии составляет 1-2%. Чаще погибают вследствие развившейся уремии, а также в связи с сопутствующими хроническими болезнями. Высока смертность у лиц пожилого возраста и ослабленных детей. В последнюю большую эпидемию в 1928 г. в Греции заболело 960 000 и умерло 1200 человек.

Заканчивая на этом описание клинической картины лихорадки денге, мы в кратких чертах остановимся на сообщении А. Д. Щербакова (1945) о вспышке, имевшей место в сентябре 1943 г. на территории нашей страны. Заболело 10 военнослужащих, все они лечились в Н-ском военно-морском госпитале. Других указаний на заболеваемость лихорадкой денге в последние 20 лет на территории нашей страны в имеющейся литературе мы не нашли. Пожалуй, эта вспышка является единственной за многие десятилетия. А. Д. Щербаков отмечает, что причина, вызвавшая данную небольшую вспышку, по-видимому, внезапно появившись, также внезапно исчезла. Приводим одну из историй болезни, описанных А. Д. Щербаковым [показать]

Больной К. поступил 3/IX 1943 г. с направлением врача воинской части и диагнозом "москитная лихорадка". Заболел в части. Температура при поступлении 39,5°, пульс 100 ударов в минуту. Состояние больного средней тяжести. В сознании. Резко выраженная конъюнктивальная сосудистая инъекция. Язык густо обложен белым налетом. Миндалигты сочны, на дужках и мягком небе пятнистая экзантема. Тоны сердца приглушены. Печень и селезенка не увеличены. На коже туловища розеолезная, пятнистого характера, розово-фиолетового цвета сыпь. Отдельные элементы имеют наклонность к слиянию. Более поражены разгибательные поверхности рук (локти, предплечья); немного сыпи заметно на лице.

4/IX состояние средней тяжести, пульс 98 ударов в минуту. Температура 40,1°. Больной в сознании, потеет. Самостоятельно передвигаться не может. Жалуется на боли в голенях и коленных суставах. Боли настолько сильны, что при дотрагивании до передней поверхности голени больной вскрикивает. Желтушность склер. Край печени уже выступает на один поперечный палец из-под реберной дуги. Стул задержан.

Анализ крови 4/IX: Нb 67%, эр. 4 160 000, цветной показатель 0,81, э. 2%, с. 61%, п. 23%, лимф. 8%, мон. 6%; РОЭ 18 мм в час. Плазмодий малярии не найдено.

В дальнейшем состояние больного постепенно улучшалось. Пигментация кожи на боковых поверхностях туловища сохранялась долго. 15/IX 1943 г. выписан в часть.

Детальный анализ симптоматологии, проведенный на основании имеющихся в распоряжении А. Д. Щербакова 10 случаев, позволил обобщить имеющиеся клинические данные. Заболевание в большинстве случаев начиналось остро, реже подостро. Ранними симптомами были головная боль, лихорадка, познабливание, потение. Со 2-го дня отмечались боли при поворотах глаз и светобоязнь. Наблюдались склеральная и конъюнктивальная инъекции, мышечные суставные боли (ранние), отсутствие аппетита. Все симптомы постепенно усиливались. С 4-го дня лихорадки появлялась сыпь. В этот период определялась желтушность склер у большинства больных. Одновременно появлялись резкие боли в конечностях, главным образом голенях. Эти боли и являлись причиной, приковавшей больных к постели из-за невозможности передвигаться. У части больных констатирован слабо выраженный симптом Кернига. Во всех случаях отмечалась болезненность в правом подреберье. У значительной части больных определялось увеличение печени и выраженный правосторонний френикус-симптом. Однако желтухи ни в одном случае не установлено. Вместе с падением температуры исчезала сыпь.

У больных с длительным лихорадочным периодом и с более тяжелыми проявлениями болезни сыпь по исчезновении оставляла пигментацию буроватого цвета. Начиная с 9-12-го дня болезни внезапно прекращались боли в конечностях. Исчезали склеральная и конъюнктивальная инъекции. Больные чувствовали значительное облегчение, вставали уже с постели, но еще производили впечатление перенесших тяжелое заболевание. Размеры печени уменьшались медленно. Сначала исчезали боли в правом подреберье, затем боли при пальпации и, наконец, френикус-симптом.

Высыпания носили в основном коревидный характер. Сыпь появлялась быстро и исчезала с падением температуры. У части больных, когда наступала ремиссия, остававшаяся сыпь предвещала новый возврат лихорадки. Если же исчезновение высыпаний совпадало со снижением температуры, рецидива лихорадки не отмечалось. Шелушения после исчезновения сыпи А. Д. Щербакову проследить не удалось (выздоровевшие были выписаны).

Диагноз

Диагноз в разгар эпидемии лихорадки денге не труден. Острое начало болезни, высокая температура (часто двухфазная), боли в мышцах и суставах, характерная сыпь, лейкопения дают возможность быстро установить диагноз заболевания. Учитывают при этом нахождение комара - переносчика инфекции, сезон года, а также климатические условия. Труднее, когда появляются спорадические случаи лихорадки денге.

Дифференциальный диагноз чаще всего сводится к отличию лихорадки денге от кори, скарлатины, лихорадки паппатачи, гриппа, малярии, желтой лихорадки и др.

Необходимо прежде всего отметить большое сходство денге с лихорадкой паппатачи. Москитная лихорадка также начинается остро с озноба, высокой температуры. Характерны сильные болевые ощущения в мышцах, особенно глазных, поясничных и икроножных. Иногда, подобно лихорадке денге, отмечаются боли в суставах. Редки, но бывают носовые кровотечения, кровавая рвота, кровотечения из полости рта, кишечника. Лихорадка паппатачи дает эпидемические вспышки в тех же местах, что и лихорадка денге, в тот же сезон года. Таким образом, между этими заболеваниями много общих черт, что затрудняет диагностику. Случаи лихорадки денге с одной лихорадочной волной, клинически не выраженные, могут быть по течению идентичны лихорадке паппатачи, и распознавание этих двух заболеваний представляет большие трудности. Однако при лихорадке паппатачи отсутствует двухфазная температурная кривая, нет характерной для денге сыпи, боли в суставах и мышцах не носят столь упорного характера, походка больного не изменяется.

От гриппа лихорадка денге отличается почти полным отсутствием катаральных явлений в верхних дыхательных путях, наличием сыпи, сезонностью заболевания, связанной с вылетом комаров.

Зачастую лихорадку денге смешивают с корью. Начало лихорадки денге в отличие от кори характеризуется острым и даже в отдельных случаях внезапным началом, отсутствуют выраженные катаральные явления, которые имеют место при кори (катаральное состояние слизистых оболочек верхних дыхательных путей, насморк, боль в горле, кашель, изменение голоса). Не находят на слизистых оболочках типичных для кори пятен Филатова-Коплика. Наконец, корью болеют преимущественно дети. Лихорадкой денге поражаются в любом возрасте и в одинаковой степени.

Наличие в ряде случаев при лихорадке денге скарлатиноподобной сыпи, зуда и шелушения кожи (пластинчатого или лоскутами) приводит к мысли о наличии случаев скарлатины. Отличительной особенностью является то, что при лихорадке денге никогда не бывает столь ярко выраженной ангины с резкой болезненностью при глотании, как при скарлатине. Нет также характерных изменений языка и носогубного треугольника. В крови при лихорадке денге определяется нарастающая лейкопения с нейтропенией, а при скарлатине, наоборот, нейтрофилезный лейкоцитоз.

Дифференциальный диагноз лихорадки денге и желтой лихорадки вначале представляет некоторые трудности. Течение желтой лихорадки также сопровождается наличием двух периодов повышения температуры. Болезнь начинается остро с потрясающего озноба, сильной головной боли. Как и при лихорадке денге характерны мышечные боли спины и нижних конечностей. Однако в отличие от лихорадки денге во второй фазе желтой лихорадки возникает желтуха с явлениями геморрагического диатеза и уремии. Желтуха очень интенсивная, кожа приобретает красно-коричневый оттенок. В моче нарастают альбуминурия и гематурия. Очень часто черная рвота (цвета кофейной гущи). Увеличены печень и селезенка. В крови лейкоцитоз.

При лихорадке денге применяются методы лабораторной диагностики. Для выделения штаммов вируса кровь необходимо брать через 24-48 часов после начала болезни. Заражают мышат-сосунков не старше 3 дней. Выделенный от мышей вирус идентифицируют:

1. по патогенности его для определенных животных - мышей, обезьян;
2. по методу нейтрализации сыворотками, содержащими только специфические антитела против денге, полученными от макак резус; методом заражения мышей с проверкой их через месяц на иммунитет к 100 LD30 известных штаммов вируса большой силы, адаптированных к мышам. Для серологической диагностики в последнее время пользуются реакцией связывания комплемента.

Лечение

Специфическое лечение лихорадки денге отсутствует, поэтому применяются симптоматические средства. Рекомендуются бромиды и барбитураты в связи с перевозбуждением центральной нервной системы. Для уменьшения болей в мышцах и суставах применяются пирамидон и анальгин. Важно соблюдение постельного режима в течение 10-14 дней. Вводится в больших количествах жидкость (ежедневно по 2-3 л). Некоторые рекомендуют для борьбы с явлениями обезвоживания и ацидоза внутривенное вливание 10% раствора глюкозы в количестве 2000-3000 мл ежедневно. При упадке сердечно-сосудистой деятельности назначаются сердечные средства - кордиамин, кофеин, камфара и др.

В период реконвалесценции применяются препараты железа и витамины (С, В 1 , В 2 и В 12), хлористый кальций, препараты йода. При кожном зуде производится обмывание раствором хлоралгидрата (2:100), камфарным спиртом. Диета легкая, с большим количеством жидкости. Очень важен тщательный уход за больным.

При длительно сохраняющихся болях в суставах и мышцах показаны различные физиотерапевтические процедуры (ионо-гальванизация, диатермия и др.). Рекомендуются регулярное проведение лечебной физкультуры, массаж. Хороший результат дают водные процедуры (серные и радоновые ванны). Для этого реконвалесцентов посылают на курортное лечение.

Профилактика

Больные лихорадкой денге подвергаются обязательной госпитализации и изоляции в помещениях, исключающих доступ к ним комаров (Aedes). В местах, где возможно возникновение эпидемических вспышек лихорадки денге, необходимо проведение мероприятий по предупреждению завоза переносчиков из эпидемических районов и строгий карантин в отношении лиц, прибывающих из этих районов. Обращают большое внимание на уничтожение комаров на вокзалах, в аэропортах, морских и речных портах.

В мероприятия по борьбе с комарами - передатчиками лихорадки денге входят следующие основные задачи: 1) уничтожение мест выплода комара Aёdes aegypti и 2) истребление уже окрыленных комаров в различных помещениях. Выполнение первой задачи достигается осушением заболоченных мест (проводятся различные мелиоративные работы: углубление берегов, очищение прудов, оросительных и осушительных каналов от растений, водяной ваты). При нахождении личинок комара в воде водоемов производится нефтевание их в течение летне-осеннего сезона через 15-20 дней. Кроме этого, применялось опыление водоемов парижской зеленью наземным способом и с самолетов. Для наземной обработки используется парижская зелень (мышьяковомедная соль уксусной кислоты) в смеси с дорожной пылью, тальком, торфяной пылью или мелким песком. Дозировка парижской зелени на 1 га заболоченности 1 кг или 20-100 кг в смеси с пылью. Опыление производится через каждые 10 дней.

Истреблять окрыленных комаров лучше всего весной, когда они вылетают с зимовок. Кроме механического уничтожения хлопушками, применяют разбрызгивание флицида (перетровый экстракт) из расчета 10 мл на 1 м 2 стены. Можно использовать для опрыскивания (лучше с помощью насосов-пульверизаторов) различные дезинфицирующие растворы: мыльно-карболовую смесь, слабый раствор формалина и др. В хорошо закрываемых помещениях производят окуривание их путем сжигания серы, порошка пиретрума в виде курительных свечей, табачным дымом и др. Применяются липкая бумага или липучки (липкая лента "мухолов").

В последнее время одно из первых мест в борьбе с окрыленным комаром занимают ДДТ и гексахлоран. Помещения обрабатывают 5% водной взвесью ДДТ или 10% порошком с тальком. Можно использовать 10-15% эмульсию ДДТ, приготовленную на керосине (дезинсекталь). Скипидарная эмульсия ДДТ содержит 10-25% препарата. Эти эмульсии разбрызгивают из пульверизаторов. Используются также гексахлорановые карандаши для покрытия различных поверхностей (деревянные части, ковры, мебель и др.).

Очень важным моментом по борьбе с окрыленным комаром является регулярная уборка н очистка помещений (как жилых, так и различных хранилищ) от захламленности, пыли, паутины, содержание его в чистоте, достаточное проветривание, регулярная побелка и др.

Широко проводится механическая защита от укусов комаров путем засетчива-ния окон и дверей металлической сеткой или марлей. Средством индивидуальной защиты являются мелкоячеистые пологи, изготовленные из тюля, кисеи или марли. Перед пользованием пологами рекомендуется обработать их водными суспензиями ДДТ или гексахлорана. Желательно спать под пологом во время ночевок на открытом воздухе: в полевых станах, на сельскохозяйственных работах, в экспедициях и др. Пользуются специальными сетками (мустикерами), спускающимися с головного убора до середины груди.

Наконец, применяются различные отпугивающие комаров средства, имеющие различные запахи. Для этих целей используют 20% раствор мыла К или 5% спиртовой раствор препарата К, для смазывания открытых частей тела и опрыскивания одежды. В прошлом применялся керосин для смазывания открытых частей тела, но при частом применении он вызывает раздражение кожи. В последнее время предложен синтетический препарат диметилфталат, который представляет собой масляную жидкость с приятным запахом. Расход диметилфталата для одного смазывания поверхности тела 20-30 г. Жидкость при смазывании слегка втирают в кожу. Продолжительность отпугивающего действия 3-4 часа. Предложены различные жирные кремы, из которых заслуживает внимания крем "Тайга".

Специфическая профилактика лихорадки денге пока не разработана. Попытки приготовления вакцины не увенчались успехом, создаваемый ею иммунитет оказался непродолжительным.

ЛИТЕРАТУРА [показать]

1. Бароян О. В. Лпхорадка денге. В кн.: Очерки по мировому распространению важнейших заразных болезней человека. М., 1962, 146-147.
2. Ивашенцов Г. А. и др. Денге. В кн.: Курс острых инфекционных болезней. М., 1951, 255-257.
3. Кассирский И. А., Плотников Н. Н. Лихорадка денге. В кн.: Болезни жарких стран. М., 1959, 424-431.
4. Крутовских А. В. Воен.-мед. журн., 1956, 1, 44-49.
5. Лейзерман Л. И. Русск. журн. троп, мед., 1929, 7, 3, 170-176.
6. Линдтроп Г. Т. Русск. журн. троп, мед., 1929, 7, 3, 83-191.
7. Марцнновский Е. И. Русск. журн. троп. мед., 1929, 7, 3, 161-165.
8. Щербаков А. Д. О клинике некоторых форм эпидемических экзантем. В кн.: Некоторые вопросы медико-санитарной службы Черноморского флота в Отечественной войне. М.-Л., 1945, 58-60.
9. Якобсон М. И. Вестн. совр. мед., 1929, 21, 1141-1146.
10. Aschburn Р. М., Craig С. Г. J. infect. dis., 1907, 4, 440.
11. Bancroft F. L. Australian med. gar., 1906, 25, 17.
12. Вlanс Y. Dengue. В кн.: Levaditi, С. et Lepine, P. Lesultravirus des mal. hum., 2 ed. T. 2, Paris, 1948, 945-994.
13. Craig Ch. F. Dengue fever. В кн.: Practice of medicine. Hagerstown, Maryland, 1946, 4, 87-98.
14. Craig Ch. F. Dengue. Clinical tropical medicine. New York - London, 1944, 421, 431.
15. Myers D. W. Dengue. Barr D. P. Modern medical therapy in general practice. Baltimore, 1940, 2, 1605-1606.
16. Sabin A. B. Unpublished studies on dengue reported to Office of Surgeon General US Army, 1944, 1945, 1946.
17. Sabin A. B. Bact. rev., 1950, 14, 225.
18. Simmons J. S. Dengue fever. Virus a Ricket. dis. Cambridge, Mass., 1941, 349- 364.
19. Simmons J. S. Dengue fever. В кн.: Virus and rickettsial disease. Cambridge, Mass., 1943, 349-364.