Терминальные состояния характеристика первая доврачебная помощь. Алгоритм действия медсестры при терминальных состояниях. Противопоказания к проведению реанимации

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

(Практическое занятие)

Учебные вопросы:

1. Вводная часть.

4. Первая помощь при обморожениях, обмороке, поражении электрическим током, при тепловом и солнечном ударах.

5. Правила оказания помощи утопающему.

1. Вводная часть.

Чрезвычайными ситуациями (ЧС) принято называть обстоятельства, возникающие в результате аварий и катастроф в промышленности и на транспорте. Они сопровождаются разрушением зданий, сооружений, транспортных средств, инженерных коммуникаций, гибелью людей, уничтожением оборудования и материальных ценностей. Такие события требуют экстренных мер по ликвидации их последствий, проведению аварийно – спасательных и других неотложных работ.

В результате аварий и катастроф и других чрезвычайных ситуациях массовые поражения могут возникнуть внезапно и одномоментно. Огромное количество раненых и пораженных будут нуждаться в первой медицинской помощи. Медперсонала на каждого просто не хватит, да и прибыть в район бедствия они могут не всегда быстро, как этого требует ситуация.

Несчастные случаи часто происходят в таких условиях, что нет возможности быстро сообщить об этом на станцию «Скорой помощи». В этих условиях очень важно экстренно оказать пострадавшему первую медицинскую помощь. Она является неотъемлемой частью лечения травм и различных внезапно возникающих состояний.

Поэтому приемами и способами первой медицинской помощи при терминальных состояниях должен владеть каждый человек.

Знание приемов оживления, а также признаков жизни и смерти является наиболее важным моментом в мероприятиях по оказанию первой медицинской помощи.

Оказывая первую помощь, необходимо руководствоваться следующими принципами:

Руководство по оказанию первой помощи должен брать на себя один человек; оказывают помощь не суетясь, спокойно, уверенно;

Особую осторожность надо проявлять в случаях, когда приходится извлекать пострадавшего из автомобиля, из-под обломков при обвалах и т. д.; неумелые действия в таких случаях могут усилить страдания и усугубить тяжесть повреждения;

Пострадавшего укладывают в безопасное место, ослабляют стягивающие части одежды, пояс, воротник;

Оказав первую помощь, пострадавшего немедленно отправляют в ближайшее лечебное учреждение.

2. Общие принципы оказания первой медицинской помощи.

Первая медицинская помощь представляет собой комплекс срочных мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья пострадавших при травмах, несчастных случаях , отравлениях и внезапных заболеваниях.

Время от момента травмы, отравления до момента получения помощи должно быть предельно сокращено. Оказывающий помощь обязан действовать решительно, но обдуманно и целесообразно.

Прежде всего необходимо принять меры к прекращению воздействия повреждающих факторов.

Важно уметь быстро и правильно оценить состояние пострадавшего. При осмотре сначала устанавливают, жив он или мертв, затем определяют тяжесть поражения, продолжается ли кровотечение. Во многих случаях попавший в беду человек теряет сознание. Оказывающий помощь должен уметь отличить потерю сознания от смерти.

ПРИЗНАКИ ЖИЗНИ:

Наличие пульса на сонной артерии. Для этого указательный и средний пальцы прикладывают к углублению на шее спереди от верхнего края грудинно – ключично – сосцевидной мышцы, которая хорошо выделяется на шее;

Наличие самостоятельного дыхания. Устанавливается по движению грудной клетки, по увлажнению зеркала, приложенного ко рту и носу пострадавшего;

Реакция зрачка на свет. Если открытый глаз пострадавшего заслонить рукой, а затем быстро отвести ее в сторону, то наблюдается сужение зрачка.

При обнаружении признаков жизни необходимо немедленно приступить к оказанию первой помощи.

Нужно выявить, устранить или ослабить угрожающие жизни проявления поражения – кровотечение, остановка дыхания и сердечной деятельности, нарушение проходимости дыхательных путей, сильная боль.

Следует помнить, что отсутствия сердцебиения, пульса, дыхания и реакции зрачков на свет еще не означает, что пострадавший мертв.

Оказание помощи бессмысленно при явных признаках смерти:

Помутнение и высыхание роговицы глаза;

При сдавливании глаза с боков пальцами зрачок сужается и напоминает кошачий глаз;

Появление трупных пятен и трупного окоченения.

Во всех случаях оказания первой помощи необходимо принять меры по доставке пострадавшего в лечебное учреждение или вызвать «скорую помощь». Вызов медработника не должен приостанавливать оказание первой медицинской помощи.

Следует помнить, что оказание помощи связано с определенным риском. При контакте с кровью и другими выделениями пострадавшего в некоторых случаях возможно заражение инфекционными заболеваниями, в т. ч. сифилисом, СПИДом, инфекционным гепатитом, поражение электрическим током, утопление при захвате пострадавшим, а также получение травматических и термических повреждений. Это ни в коем случае не освобождает от гражданской и моральной ответственности по оказанию медицинской помощи пострадавшим, но требует знания и соблюдения простейших мер безопасности.

При необходимости контакта с кровью и другими выделениями необходимо надеть резиновые перчатки, при их отсутствии, окутать руку целлофановым пакетом.

При извлечении из воды утопающего нужно подплыть к нему сзади и крайне осторожно. Лучше извлекать человека с помощью палки, ремня, веревки или другого предмета.

При пожаре необходимо принимать меры по предупреждении отравления продуктами сгорания, для чего срочно вывести или вынести пострадавшего из опасной зоны.

При оказании помощи в автомобильной аварии пострадавшего выносят с проезжей части дороги и обозначают место аварии хорошо видимыми знаками.

3. Правила и техника проведения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Процесс дыхания состоит из ритмично повторяющихся вдохов и выдохов. При вдохе, благодаря сокращению определенных мышц, грудная клетка расширяется, воздух заполняет легкие. Вслед за этим мышцы расслабляются, грудная клетка опадает, сжимая легкие и вытесняя из них воздух, происходит выдох. Частота дыхания у взрослого человека 16-18 раз в минуту.

При нарушении или остановке у пораженного естественного дыхания ему делают искусственное дыхание. При его осуществлении следует соблюдать ряд правил:

По возможности обеспечить приток к пораженному свежего воздуха, освободить его от стесняющей одежды, расстегнуть воротник, ремень, лифчик;

При наличии во рту пораженного рвотных масс, песка, земли и других веществ, закупоривающих горло, - очистить рот от них указательным пальцем, обернутым платком или куском марли;

Если язык запал, вытянуть его;

Соблюдать нормальный ритм дыхания (16-18 раз в минуту) и синхронность движений. Существует несколько способов искусственного дыхания.

На незараженной местности чаще пользуются способом «изо рта в рот». Этот способ основан на активном вдувании воздуха в легкие пораженного. Для этого его кладут на спину и запрокидывают голову назад. Чтобы удержать ее в таком положении, под лопатки подкладывают что-нибудь твердое. Удерживая одной рукой голову пораженного в указанном положении, другой рукой ему оттягивают нижнюю челюсть книзу так, чтобы рот был полуоткрыт. Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь прикладывает через платок или кусок марли свой рот ко рту пораженного и вдыхает в него воздух из своих легких в течение 2 с. Одновременно пальцами руки, удерживающей голову, он сжимает пораженному нос. Грудная клетка пострадавшего при этом расширяется - происходит вдох. Затем оказывающий помощь отнимает свои губы ото рта пораженного и,

Вдувание воздуха в легкие пораженного можно производить и через специальную трубку - воздуховод.

Наряду с остановкой дыхания у пораженного может прекратиться деятельность сердца. В этом случае одновременно с искусственным дыханием следует произвести так называемый непрямой массаж сердца. если помощь оказывают два лица, то один делает искусственное дыхание по способу «изо рта в рот», второй же, встав возле пораженного с левой стороны, кладет ладонь одной руки на нижнюю треть его грудины, а вторую руку - на первую и при выдохе пораженного ритмически делает 3-4 толчкообразных надавливания. Если помощь оказывает один человек, то, надавив несколько раз на грудину, он прерывает массаж и один раз вдувает воздух в легкие пораженного, затем повторяет надавливания на грудину и вдувает воздух. И так до тех пор пока пораженный не начнет самостоятельно дышать.

4. Первая помощь при отморожениях, обмороке, поражении электрическим током, при тепловом и солнечном ударах. Правила оказания помощи утопающему.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Оно возникает только при длительном воздействии низких температур окружающего воздуха, при соприкосновении тела с холодным металлом на морозе, жидким или сжатым воздухом или сухой углекислотой. Но не обязательно отморожение может наступить только на морозе. Известны случаи, когда отморожение наступало при температуре воздухе и выше 0°С при повышенной влажности и сильном ветре, особенно если на человеке мокрая одежда и обувь. Предрасполагают к отморожению также общее ослабление организма вследствие перенапряжения, утомления, голода и алкогольного опьянения.

Чаще всего подвергаются отморожению пальцы ног и рук, ушные раковины, нос и щеки.

Необходимо как можно быстрее восстановить кровообращение отмороженных частей тела путем их растирания и постепенного согревания. Пострадавшего желательно занести в теплое помещение с комнатной температурой и продолжать растирание отмороженной части тела. Если побелели щеки, нос, уши, достаточно растереть их чистой рукой до покраснения и появления покалывания и жжения. Лучше всего растирать отмороженную часть спиртом, водкой , одеколоном или любой шерстяной тканью, фланелью, мягкой перчаткой. Снегом растирать нельзя, так как снег не согревает, а еще больше охлаждает отмороженные участки и повреждает кожу.

Обувь с ног следует снимать крайне осторожно, чтобы не повредить отмороженные пальцы. Если без усилий это сделать не удается, то обувь распарывается ножом по шву голенища. Одновременно с растиранием пострадавшему надо дать горячий чай, кофе.

После порозовения отмороженной конечности ее надо вытереть досуха, протереть спиртом или водкой, наложить чистую сухую повязку и утеплить конечность ватой или тканью. Если кровообращение плохо восстанавливается, кожа остается синюшной, следует предположить глубокое отморожение и немедленно пострадавшего отправить в больницу.

ШОК И ОБМОРОК

При обширных повреждениях - ранениях, переломах, ожогах - у пострадавшего может наступить шок, т. е. резкий упадок сил и угнетение всех жизненных функций организма. Шок возникает от перенапряжения нервной системы в связи с сильными болевыми раздражениями, кровопотерей и по другим причинам. Шок сопровождается резким упадком сердечной деятельности, в результате чего пульс слабеет, а иногда и вовсе не прослушивается. Лицо становится серым, с заострившимися чертами, покрывается холодным потом. Пораженный безразличен к окружающему, хотя сознание его и сохраняется. Он не реагирует на внешние раздражения, даже на прикосновение к ране и движение поврежденной конечности.

Пораженным, находящимся в шоковом состоянии, необходима немедленная помощь. Прежде всего нужно устранить боль. Если есть возможность, следует ввести болеутоляющие средства (промедол, морфин, пантопон) и применить сердечные - камфару, кофеин. Пораженного нужно согреть, укрыть одеялом, обложить грелками, дать крепкий чай, вино, в холодное время года внести в теплое помещение.

Если у пораженного, находящегося в состоянии шока, не повреждены органы брюшной полости, рекомендуется давать пить воду, растворив в 1 л одну чайную ложку питьевой соды и 1/2 чайной ложки пищевой соли.

Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания. Причиной обморока бывают большие потери крови, нервное потрясение (испуг, страх), переутомление. Обморок характеризуется побледнением кожных покровов, губ, похолоданием конечностей. Сердечная деятельность ослабляется, пульс едва прощупывается. Обморочное состояние иногда бывает очень кратковременным, продолжаясь всего несколько секунд. В других случаях обморок не проходит через 5-10 мин. и более. Продолжительное обморочное состояние опасно для жизни.

Для оказания помощи пораженному его нужно вынести на открытое место, куда свободно поступает свежий воздух, придать горизонтальное положение, а ноги приподнять выше головы, чтобы вызвать прилив крови к голове. Для облегчения дыхания пораженного освобождают от стесняющей одежды: расстегивают или надрезают воротник, лифчик, снимают пояс и прочее.

Чтобы вынести пораженного из обморочного состояния, необходимо обрызгать его лицо холодной водой или дать понюхать нашатырный спирт, медленно поднося к носу смоченный в спирту кусок ваты или кончик носового платка. Нашатырным спиртом натирают также виски.

СОЛНЕЧНЫЙ И ТЕПЛОВОЙ УДАРЫ

Перегревание головы на солнце может привести к солнечному удару. Первые признаки солнечного удара - покраснение лица и сильные головные боли. Затем появляются тошнота, головокружение, потемнение в глазах и, наконец, рвота. Человек впадает в бессознательное состояние, у него появляется одышка, ослабевает сердечная деятельность.

Тепловой удар - болезненное состояние, возникшее вследствие перегрева всего тела. Причинами такого перегревания могут быть высокая внешняя температура, плотная одежда, задерживающая испарения кожи, и усиленная физическая работа. Тепловые удары случаются не только в жаркую погоду. Они бывают в горячих цехах, в банях, при работе в защитных комбинезонах и слишком душных помещениях. При перегревании тела у человека появляются вялость, усталость, головокружение, головная боль, сонливость. Лицо краснеет, дыхание затруднено, температура тела повышается до 40°С. Если не будут устранены причины перегревания, наступает тепловой удар. Человек теряет сознание, падает, бледнеет, кожа становится холодной и покрывается потом. В таком состоянии пораженный может погибнуть.

Как при солнечном, так и при тепловом ударе пораженного нужно уложить в тени на свежем воздухе и провести те же мероприятия, что и при обмороке. Если пораженный не дышит, необходимо делать искусственное дыхание.

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ

При соприкосновении с неизолированными электрическими проводами человек может быть поражен электрическим током. При этом у него может наступить кратковременная или длительная потеря сознания, сопровождающаяся остановкой дыхания и расстройством сердечной деятельности. Появляются ожоги у мест входа и выхода тока. В некоторых случаях поражения током вызывает мгновенную смерть.

Для оказания помощи пораженному, прежде всего надо прекратить дальнейшее воздействие на него тока, выключив рубильник, отбросив сухой палкой провод или оттащив самого пораженного. При этом нельзя касаться ни провода, ни пораженного голыми руками. Если нет резиновых перчаток, оказывающий помощь должен обмотать свои руки какой-либо частью одежды, сухой тряпкой, если можно желательно надеть резиновую обувь или встать на сухую доску. Оттаскивая пораженного, нужно брать его не за тело, а за одежду.

Если пораженный находится в бессознательном состоянии, но дышит самостоятельно, делают то же, что и при обмороке. На места, где от соприкосновения с током образовались ожоги, накладывают стерильную повязку. Если пораженный не дышит, немедленно проводят искусственное дыхание.

5. Правила оказания помощи утопающему.

После извлечения утопающего из воды нужно положить его животом вниз к себе на колено (рис.2) или на сложенную валиком одежду, бревно и несколько раз нажать руками ему на спину, чтобы удалить воду из дыхательных путей. Затем пальцем, обернутым в платок, следует разжать пострадавшему губы, раскрыть рот, очистить нос и глотку от пены, грязи и тины. После этого уложить его на спину, максимально запрокинуть голову, вытянуть язык и следить, чтобы он не запал. После этого следует немедленно приступить к проведению искусственного дыхания.

Терминальные состояния в практике амбулаторного врача чаще обусловлены тяжелыми травмами, массивной кровопотерей, асфиксией. Среди терминальных состояний различают предагональное, агональное и клиническую смерть - последовательные стадии умирания организма. Даже при этих состояниях своевременные реанимационные мероприятия первой врачебной помощи нередко позволяют предотвратить неизбежный летальный исход. Диагноз должен быть установлен тотчас при осмотре больного, и сразу же необходимо приступать к оказанию неотложной помощи.

Предагональное состояние характеризуется значительной заторможенностью, учащением поверхностного дыхания. Пульс нитевидный или совсем не определяется на периферических артериях, а только на бедренных и сонных. Артериальное давление ниже 60 мл. рт. ст. или не определяется. Бледность и цианоз кожных покровов. Глазные рефлексы сохранены.

Для агонального состояния характерно отсутствие сознания, определяемого артериального давления, а также отсутствие периферического пульса, который сохраняется лишь на сонных и бедренных артериях, резко ослабленный. Елазные рефлексы не вызываются. Дыхание терминальное, аритмичное типа Чейна - Стокса.

Клиническая смерть начинается с полного прекращения дыхания и сердечной деятельности. Пульс на сонных артериях отсутствует, тоны сердца не прослушиваются. Выраженный цианоз. Зрачки резко расширены, глазные рефлексы отсутствуют. Клиническая смерть продолжается 5-7 мин и переходит в необратимое состояние - биологическую смерть.

Реанимационные мероприятия при острой остановке сердца следует производить незамедлительно в любых условиях, ибо считанные минуты играют решающую роль. Если время упущено и клиническая смерть переходит в биологическую, усилия врача становятся уже напрасными.

Важно отметить, что сам процесс реанимации (эффективный массаж сердца и искусственная вентиляция легких) удлиняет время возможного восстановления жизненных функций, так как поддерживает на минимальном уровне необходимое кровообращение и дыхание.

При асфиксии, предагональном и агональном состоянии пострадавшего укладывают на спину, запрокидывают голову назад, что способствует облегчению доступа воздуха в гортань и трахею. Надавливая на углы нижней челюсти, выводят ее кпереди и открывают рот. Проверяют и очищают ротовую полость от инородных тел (рвотных масс, мокроты и др.). Для этого используют бинт, салфетку, носовой платок, намотанные на указательный "палец. При затруднении открытия рта из-за спазма жевательной мускулатуры применяют роторасширитель или раздвигают между зубами бранши кровоостанавливаюшего зажима, после чего в виде распорки вставляют свернутый бинт.

При выраженном отеке голосовых связок и подсвязочного пространства, ранениях челюстно-лицевой области и шеи с кровоточением устранить возникшую асфиксию описанными методами не удается. В таких случаях показана срочная трахеостомия, которую выполняют в медицинском пункте, амбулатории, поликлинике для спасения жизни пострадавшего.

Если дыхательные пути проходимы, но дыхание отсутствует или явно недостаточное, производят искусственную вентиляцию легких простейшим методом. Наиболее эффективные из них - дыхание по типу рот в рот, рот в нос. Для этого держат запрокинутую голову больного и, сделав глубокий вдох, вдувают выдыхаемый воздух в рот больному, плотно прижимая губы ко входу в ротовую полость пострадавшего. Нос больного зажимают пальцами для создания герметизма и предотвращения выхода вдуваемого воздуха во внешнюю среду.

Эффективность вдоха можно проверять по поднятию грудной клетки больного вследствие заполнения его легких вдуваемым воздухом. Акт выдоха осуществляется пассивно при освобождении дыхательных путей: оказывающий помощь поднимает свою голову и осуществляет сам очередной вдох. Затем вновь наклоняется к больному и вдувает воздух в его легкие. Искусственную вентиляцию продолжают до восстановления самостоятельного адекватного дыхания.

Проходимость дыхательных путей и предупреждение западения языка можно надежно обеспечить введением в ротовую полость специальной изогнутой трубки - воздуховода, конец которой достигает входа в гортань и прижимает корень языка. Через такую трубку удобно осуществлять искусственную вентиляцию легких по типу рот в трубку.

При дыхании по типу рот в рот более гигиенично воздух вдувать через увлажненную марлевую салфетку, носовой платок, марлевую повязку или просто через кусок сложенного в несколько раз широкого бинта.

При наличии портативного ручного дыхательного аппарата искусственную вентиляцию осуществляют через маску аппарата, плотно прижатую к лицу больного. Маску прижимают большим и указательным пальцами правой кисти, а остальными тремя пальцами за подбородок кпереди выводят нижнюю челюсть. Второй рукой сжимают меха или дыхательный мешок для осуществления вдоха. Выдох происходит пассивно, а в мешок засасывается новая порция атмосферного воздуха. Частота искусственного дыхания 18 в 1 мин; по продолжительности выдох должен быть в 2-3 раза дольше вдоха.

Если остановка дыхания сопровождается и острой остановкой сердца, производят наружный массаж сердца (через грудную стенку), чтобы искусственно поддержать минимальное кровообращение и стимулировать восстановление сердечной деятельности. Оказывающий помощь помещает обе свои ладони на нижнюю треть грудины и несколько левее от нее и энергичными толчками надавливает на грудную стенку, используя при этом и массу собственного тела. Больного помещают на жесткую кушетку или под спину подкладывают щит, лист фанеры или другую жесткую прокладку, чтобы грудь больного не проваливалась в мягкий матрац. Грудная стенка вдавливается и сжимает сердце, выталкивая из его камер кровь по естественному руслу. Для облегчения пассивного венозного притока крови к сердцу поднимают ножной конец носилок, кушетки или поднимают ноги пострадавшего, находящегося в горизонтальном положении.

Эффективность массажа сердца определяется появившимся пульсом на сонных артериях в такт с нажатиями на грудную стенку. Через каждые 15 таких компрессий оказывающий помощь вдувает дважды в рот больного воздух в порядке осуществления искусственной вентиляции легких и вновь приступает к массажу сердца. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то один осуществляет массаж сердца, другой - искусственное дыхание по типу рот в рот, рот в трубку в режиме один вдох через 5 нажатий на грудную стенку. Периодически проверяют, не появился ли самостоятельный пульс на сонных артериях. Если появился, то массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают еще некоторое время до восстановления эффективного самостоятельного дыхания. После этого проводят оксигенотерапию через носовые катетеры или маску.

Во время массажа сердца внутривенно (иногда в полость левого желудочка сердца) вводят 5-10) мл 10% раствора хлорида кальция с 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина для стимуляции сердечной деятельности. Обычно сразу после реанимации, особенно при массивной кровопотере или тяжелой травме, устанавливают внутривенную систему и вводят струйно 400 мл полиглюкина, 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Если венозное давление низкое и трудно пунктировать спавшиеся вены, производят венесекцию для осуществления внутривенных инфузий. Голову обкладывают пузырями со льдом. Только после стабилизации сердечной деятельности и дыхания больного бережно перевозят в стационар.

Терминальные состояния могут быть следствием различных причин: шока, инфаркта миокарда, большой потери крови, закупорки дыхательных путей, или асфиксии, электротравмы, утопления, заваливания землей и т. д.

В терминальном состоянии выделяют 3 фазы, или стадии:

Предагональное состояние;

Агония;

Клиническая смерть.

При предагональном состоянии сознание больного сохранено или затемнено, дыхание резко нарушено, пульс на руке часто не прощупывается, конечности синюшны.

При агонии сознание исчезает, дыхание редкое, судорожное, пульс на руке не определяется.

Первая помощь. При терминальных состояниях основная задача первой помощи - поддержать жизнь больного до прибытия скорой медицинской помощи. Мероприятия должны проводиться тотчас после развития тяжелого состояния.

Помощь при терминальных состояниях (реанимация) - это прежде всего мероприятия, направленные на устранение расстройств сердечной деятельности и дыхания (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос). Одновременно следует согреть больного (грелки, укутывание).

Непрямой массаж сердца - это ритмичное сжатие энергичными толчками руками грудной стенки в области нижней трети грудины. Его применяют при прекращении работы сердца вследствие разных причин (инфаркт миокарда, тяжелый шок, коллапс, асфиксия, отравление и пр.), чтобы восстановить циркуляцию крови.

Массаж сердца необходимо сочетать с искусственным дыханием. Искусственное дыхание. Перед началом искусственного дыхания необходимо осмотреть полость рта больного и удалить из нее и из глотки слизь, кровь, а иногда и землю. Необходимо также вынуть изо рта искусственные зубы (съемные зубные протезы).

Клиническая смерть - это отсутствие внешних признаков жизни: прекращение дыхания и сердцебиения. При таком состоянии больного можно еще спасти, если ему немедленно оказать помощь, так как только через 4-6 минут после наступления клинической смерти последняя переходит в биологическую, т. е. истинную, смерть вследствие кислородного голодания головного мозга и гибели чувствительных нервных клеток центров, управляющих жизненно важными функциями организма.

Биологи?ческая смерть (или истинная смерть) представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях. Под необратимым прекращением обычно понимается «необратимое в рамках современных медицинских технологий» прекращение процессов. Со временем меняются возможности медицины по реанимации умерших пациентов, вследствие чего, граница смерти отодвигается в будущее. С точки зрения учёных - сторонников крионики и наномедицины, большинство умирающих сейчас людей могут быть в будущем оживлены, если сейчас сохранить структуру их мозга.

К ранним признакам биологической смерти относятся:

1. Отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание)

2. Помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше).

3. Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель.

В дальнейшем обнаруживаются трупные пятна с локализацией в отлогих местах тела, затем возникает трупное окоченение, затем трупное расслабление, трупное разложение. Трупное окоченение и трупное разложение обычно начинаются с мышц лица, верхних конечностей. Время появления и продолжительность этих признаков зависят от исходного фона, температуры и влажности окружающей среды, причины развития необратимых перемен в организме.

Еще по теме Основы оказания первой медицинской помощи при терминальных состояниях. Понятия клинической и биологической смерти.:

1. Основы оказания первой медицинской помощи при неотложных терапевтических состояниях
2. Основы оказания первой медицинской помощи при неотложных хирургических состояниях

3351 0

Реаниматология (от лат. re — вновь, anima — жизнь, дыхание) — наука, изучающая механизм смерти и методы оживления. Клиническая реаниматология тесно связана с физиологией, патологической анатомией, хирургией, терапией и другими специальностями.

Терминальные состояния

Своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния.

Терминальные состояния могут быть следствием различных причин: шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, закупорки дыхательных путей или асфиксии, электротравмы, утопления, запаливания землей и т.д. В терминальном состоянии выделяют 3 фазы, или стадии: 1) предагональное состояние; 2) агония; 3) клиническая смерть.

В предагональном состоянии сознание больного еще сохраняется, по оно спутанное. Артериальное давление падает до пуля, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание поверхностное, затрудненное, кожные покровы бледные.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются, глазные рефлексы (роговичный, реакции зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания воздуха.

Клиническая смерть — кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью, продолжительность ее 3—6 мин. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов ист.

В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях и клиническая смерть переходит в биологическую, истинную.

Нарушения а организме при терминальных состояниях

Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содержание кислорода в крови и тканях) кора большого мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС. В связи с этим человек теряет сознание.

Если продолжительность кислородного голодания превышает 3—4 мин, то восстановление клеток мозга невозможно. Вслед за выключением коры возникают изменения в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения. Наступает необратимая смерть мозга.

Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга приводят к расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы.

Благодаря наличию собственного автоматизма сокращения сердца могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения неадекватны, малоэффективны; наполнение пульса падает, он становится нитевидным, артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем сердечная деятельность прекращается.

В начальной фазе терминального состояния дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального давления дыхание становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается.

Устойчивы к гипоксии печень и почки, но при длительном кислородном голодании в них также происходят необратимые изменения.

В терминальном состоянии наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. В результате нарушается кислотно-основное состояние организма. В норме реакция крови, тканей организма нейтральна. В периоде терминального состояния возникает сдвиг реакции в кислую сторону (ацидоз).

После реанимации вначале восстанавливается деятельность сердца, затем дыхание, в дальнейшем может восстановиться функция мозга,

Период восстановления функции коры большого мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.

Задачи реанимации

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.

Терминальное состояние - последняя стадия жизни, когда в результате действия различных патологических процессов происходит резкое угнетение сбалансированной деятельности жизненных функций органов и систем, поддерживающих гомеостаз. Выделяют следующие этапы умирания организма: Передагония, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть.

Передагония- начальный этап умирания организма характеризуется

ется резким угнетение функций центральной нервной системы, дыхания и кровообращения с вероятным развитием комы. Характерными проявлениями Передагония является резкая артериальная гипотензия (снижение систолического AT менее 60 мм рт. Ст.), Частый пульс слабого наполнения и напряжения, неадекватное поверхностное дыхание, бледность и цианотичность кожных покровов. Это состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток.

Терминальная пауза - переходный период между Передагония и агонией, что проявляется резким ускорением дыхания с его последующей остановкой, снижением АД до нуля и временным угасанием функции коры головного мозга. Терминальная пауза бывает не всегда, в основном ее наблюдают в случае острой массивной кровопотери.

Агония - краткосрочный (несколько минут) период, характеризующийся активацией ретикулярной формации и вегетативных центров продолговатого мозга (напряжение защитно-компенсаторных механизмов, которые потеряли свою целесообразность). Агония является последним этапом жизни организма умирает, и клинически проявляется глубокими жидкими неэффективными дыхательными движениями, непродолжительным повышением систолического артериального давления до 90 мм рт. ст., восстановлением сознания. При этом AT очень быстро снижается до 20 мм рт. ст., и на фоне нарастания гипоксемии, гипоксии и декомпенсированного метаболического ацидоза наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть- переходный патологическое состояние организма, проявляющееся отсутствием внешних признаков жизнедеятельности (функции ЦНС, дыхания и кровообращения) без наступления у них необратимых изменений, в частности в тканях головного мозга.

Клиническая смерть, обычно не превышает 4-5 мин, является последним звеном терминального состояния. Необратимые изменения развиваются прежде всего в коре головного мозга. Вследствие гипоксии и гликолиза постепенно истощаются резервы гликогена, снижается содержание глюкозы, АТФ, АДФ, что приводит к уменьшению активности калия-натриевой помпы. В результате в тканях увеличивается содержание натрия и, соответственно, уменьшается уровень калия, накапливается большое количество молочной кислоты (конечный продукт гликолиза) и развивается метаболический ацидоз. Высокое осмотическое давление в клетке из-за избытка Na и недоокисленных продуктов, а также повышенную проницаемость клеточной мембраны в условиях гипоксии и ацидоза, приводит к чрезмерному поступление воды в клетку и развития отека мозга. Одновременно происходит нарушение проницаемости клеточных и внутриклеточных (органелл) мембран и активация лизосомных ферментов, что приводит к автолиза и морфологических изменений в нервной клетке, значит невозможно дальнейшее восстановление ее функций.

Несмотря на то, что практически во всех других тканях организма необратимые изменения наступают значительно позже, оживление человека имеет смысл лишь тогда, когда есть возможность восстановления нормальной функции всех его тканей и органов, в первую очередь коры головного мозга.

Основные признаки клинической смерти:

- Отсутствие пульсации над магистральными артериями (сонной и бедренной)

Узкие (10-20 с с момента остановки кровообращения) или расширенные зрачки с отсутствием фотореакции;

Отсутствие самостоятельного дыхания.

Вспомогательные признаки клинической смерти:

- Изменение цвета кожи (землянистая или синюшная),

Отсутствие рефлексов и потеря мышечного тонуса (арефлексия, атония),

Отсутствие сознания,

Клонико-тонические судороги (могут возникать сразу после прекращения кровообращения и длиться 20-30 с).

Наличие хотя бы двух абсолютных признаков клинической смерти требуют немедленного начала сердечно-легочной и мозговой реанимации (СЛМР).

При ряде патологических ситуаций (утопление, поражение электрическим током и молнией, наезд автомобилем, странгуляционная асфиксия, инфаркт миокарда и т.д.) клиническая смерть может наступить мгновенно, без предварительных проявлений умирания.

Важным фактором влияния на эффективность реанимации при клинической смерти является температура окружающей среды и продолжительность умирания. При внезапной остановке сердца клиническая смерть в условиях нормотермии продолжается до 5 мин, при минусовой температуре - до 10 и более минут. Длительный период умирания значительно ухудшает эффективность реанимации, сокращая период клинической смерти.

Реанимационные мероприятия - комплекс неотложных мер, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и предупреждения необратимых нарушений функции и структуры его органов и систем.

Во многих странах мира для быстрой качественной диагностики и эффективного своевременного предоставления догоспитальной помощи пострадавшим в состоянии клинической смерти до и после приезда БЕ (Ш) МД используют так называемый "цепь выживания" (рис. 1.23), который состоит из таких звеньев: быстрое распознавание остановки сердца и вызов БЕ (Ш) МД - своевременная первичная СЛМР - своевременная дефибрилляция - квалифицированные реанимационные мероприятия БЕ (Ш) МД - комплексное постреанимационных лечения.

Рис. 1.23.

В Украине все составляющие "цепи выживания" учтено в протоколе о порядке оказания медицинской помощи больному (пострадавшему):

Протокол № 1

Порядок оказания медицинской помощи Относительно каждого пациента необходимо принять такие меры и собрать следующую информацию:

А. Убедиться в безопасности для Вас и Вашего пациента.

Б. Первичный осмотр.

Проходимость дыхательных путей с иммобилизацией шейного отдела позвоночника (по показаниям), дыхание, кровообращение, контроль профузной кровотечения, ингаляция кислорода.

В. Вторичный осмотр.

1. Жизненные признаки, осмотр пациента "от головы до пят".

2. Анамнез:

а) пол, возраст, приблизительный вес;

б) жалобы, включая время заболевания или несчастного случая;

в) повреждающего фактора;

г) важные сведения из анамнеза болезни;

д) аллергия,

е) медикаменты, которые принимал пациент;

ж) фамилия семейного врача;

з) фамилия, имя, отчество пациента.

Г. Наладить связь с основной базой, доложить о клинической ситуации.

Д. Обеспечить введение изотонического раствора NaCI, можно сделать не более двух попыток венепункции, кроме ситуации сохранения жизни пострадавшего. Налаживание внутривенного доступа не должно задерживать транспортировки.

Контакт с дежурным врачом должен быть осуществлен как можно быстрее.

Е. Присоединить ЭКГ-монитор, определить сердечный ритм и при аритмии провести ее лечение, согласно протоколу.

Е. Положение пострадавшего должно быть комфортным, насколько позволяет ситуация.

Ж. Успокоить пострадавшего. Освободить от одежды, который мешает.

С. Транспортировать пострадавшего как можно быстрее в ближайшую больницу.

Такая последовательность действий и эстафетная координации всех звеньев данной цепи существенно снижает летальность пострадавших, находящихся в состоянии клинической смерти, проводя им эффективные реанимационные мероприятия соответственно на догоспитальном (домедицинской помощь, доврачебная медицинская (догоспитальная) помощь, врачебная медицинская (догоспитальная) помощь) этапе и в дальнейшем на этапе стационарного лечения.

Следует указать на несколько факторов, влияющих на так называемый постреанимационных прогноз. К жизненно важных систем, исключение которых приводит к стремительному развитию клинической смерти, относят дыхание, кровообращение и ЦНС. Шансы на спасение пострадавшего непосредственно зависят от того, какая из них первой прекращает свое функционирование. Так, в случае нарушения функции дыхания возможность восстановления сердечной деятельности является высокой, при поражении сердца - ниже, в то же время существует большая вероятность восстановления функции ЦНС. При первичном поражении центров головного мозга вероятность восстановления сердечной деятельности высока, а высшей нервной деятельности - низкая. В таком случае развитие социальной смерти возможен даже при своевременной и квалифицированно проведенной реанимации.

Следует отметить, что вернуть больного к полноценной жизни из состояния клинической смерти возможно только при квалифицированном и последовательном проведении комплекса реанимационных мероприятий и поддержке (обеспечении) функционального состояния жизненно важных органов и систем в постреанимационных периоде.

Согласно алгоритму "цепи выживания", реанимационные мероприятия начинают с осмотра и быстрого распознавания причины и степени терминального состояния.

При осмотре отдают приоритет:

Опасном механизма впечатление;

Снижению уровня сознания;

Дыхательной недостаточности

Нарушением при первичном осмотре;

Значительным отклонением при общем осмотре (сразу можно сделать вывод о тяжести состояния пациента, его жизнеспособность, тактику обследования и лечения) (рис. 1.24).

Рис. 1.24.

Слишком серьезный механизм поражения (падение с высоты, тяжелая спортивная травма, автомобильная травма и т. Д.) Или прогностически неблагоприятное впечатление о пациенте при первичном общем обзоре (ампутация части тела, тяжелые дефекты и т. П.);

При первичном осмотре выявлено снижение уровня сознания;

Нарушение проходимости дыхательных путей или дыхательная недостаточность

Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (шок или неконтролируемая кровотечение)

Дети и беременные женщины, которые подверглись уражувального фактора.

Понятие о социальной и биологической смерти. В случае прижизненной гибели мозга состояние больного определяют понятием "социальная (мозговая, гражданская) смерть". Социальная смерть - это промежуток времени с момента гибели клеток коры головного мозга и продолжается пока сохраняется возможность восстановления дыхания и кровообращения.

Причинами развития данного состояния могут быть хотя и квалифицированные, но запоздалые реанимационные мероприятия (так, деятельность сердца способна к восстановлению через десятки минут, а других органов - даже через час и более) или, наоборот, своевременная, однако неквалифицированная реанимация (необеспечение качественной ИВЛ, классические ошибки при компрессии грудной клетки, ненадлежащее или отсутствует электро- (дефибрилляция, электрокардиостимуляция) и медикаментозная поддержка и т.д.).

Признаки прижизненной смерти мозга: отсутствие сознания, спонтанного дыхания, арефлексия, нестабильная гемодинамика (артериальное давление поддерживают только стимулирующим терапией), прогрессивное снижение температуры тела, негативная холодовая проба (отсутствие нистагма при введении в наружный слуховой проход. Диагностическим инструментальным подтверждением данного состояния в стационарных условиях является отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме (прямая линия, зарегистрированная в течение ЗО мин, дважды в сутки), отсутствие изменений на ЭЭГ после введения растворимый "бемегрид", отсутствие разницы по содержанию кислорода в притикаючий (артериальной) и видтикаючий от мозга (венозной) крови

Биологическая (настоящая, конечная, танатогенна) смерть возникает вследствие необратимых изменений в организме, прежде всего в ЦНС, возвращение к жизни невозможно.

Основными причинами биологической смерти неадекватны: легочная вентиляция, транспорт кислорода, работа сердца, а также повреждения центральной нервной системы (ЦНС).

К ранним признакам биологической смерти относят:

- Помутнение и высыхание роговицы (пятна Лярш) (рис. 1.25);

Симптом "кошачьего глаза" (при надавливании на глазное яблоко зрачок деформируется и вытягивается вдоль) (рис. 1.26).

Поздние признаки биологической смерти: трупные пятна трупное окоченение.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к СЛМР. Так, абсолютными противопоказаниями к

Рис. 1.25. Пятна Лярш.

Рис. 1.26. Симптом "кошачьего глаза".

СЛМР является квалифицированно подтвержден состояние биологической смерти. Относительными противопоказаниями является наличие у пострадавших в состоянии клинической смерти множественных травм, несовместимых с жизнью (на этапе медицинской сортировки, особенно с большим количеством пораженных) где, как правило, реанимационные мероприятия не проводят ("черный браслет"). Приоритет предоставляют пострадавшим, в которых своевременная качественная реанимационная медицинская помощь может привести к восстановлению сердечной деятельности и дыхания без необратимых изменений в коре головного мозга ("красный браслет»). Относительными противопоказаниями СЛМР является состояние социальной смерти, а также больные в терминальной стадии неизлечимых заболеваний (онкологические, гематологические и т.п.), однако в таких случаях на передний план выходят деонтологические, этические, а то и юридические аспекты.

Итак, следует отметить, что вернуть больного к полноценной жизни из состояния клинической смерти возможно только при квалифицированном и последовательном проведении комплекса реанимационных мероприятий и поддержке (обеспечении) функционального состояния жизненно важных органов и систем в после- реанимационном периоде.