Об утверждении амбулаторного стандарта оказания медицинской помощи при сублейкемическом миелозе. Лейкоз острый - описание, симптомы (признаки), диагностика Острый лейкоз код мкб 10

При остром миелобластном лейкозе злокачественная трансформация и неконтролируемая пролиферация аномально дифференцированных, долгоживущих клеток-предшественников миелоидного ряда вызывает появление бластных клеток в циркулирующей крови, замещение нормального костного мозга злокачественными клетками.

Код по МКБ-10

C92.0 Острый миелоидный лейкоз

Симптомы и диагностика острого миелобластного лейкоза

Симптомы включают утомляемость, бледность, лихорадку, инфекции, кровоточивость, легко образующиеся подкожные кровоизлияния; симптомы лейкозной инфильтрации имеются только у 5 % больных (часто в виде кожных проявлений). Для установления диагноза необходимо исследование мазка периферической крови и костного мозга. Лечение включает индукционную химиотерапию для достижения ремиссии и пост-ремиссионную терапию (с трансплантацией стволовых клеток или без нее) с целью профилактики рецидива.

Заболеваемость острым миелобластным лейкозом повышается с возрастом, это наиболее распространенный лейкоз у взрослых с медианой возраста развития заболевания, равного 50 годам. Острый миелобластный лейкоз может развиваться как вторичное онкологическое заболевание после проведения химиотерапии или лучевой терапии при различных видах рака.

Острый миелобластный лейкоз включает ряд подтипов, которые отличаются друг от друга по морфологии, иммунофенотипу и цитохимии. На основании преобладающего типа клеток описано 5 классов острого миелобластного лейкоза: миелоидный, миелоидномоноцитарный, моноцитарный, эритроидный и мегакариоцитарный.

Острый промиелоцитарный лейкоз является особенно важным подтипом и составляет 10-15 % всех случаев острого миелобластного лейкоза. Он встречается у наиболее молодой группы больных (медиана возраста 31 год) и преимущественно в конкретной этнической группе (латиноамериканцы). Этот вариант часто дебютирует нарушениями свертываемости крови.

Лечение острого миелобластного лейкоза

Целью начальной терапии острого миелобластного лейкоза является достижения ремиссии, и, в отличие от острого лимфобластного лейкоза, при остром миелолейкозе ответ достигается при использовании меньшего количества препаратов. Базисный режим индукции ремиссии включает продолжительную внутривенную инфузию цитарабина или цитарабин в высоких дозах в течение 5-7 дней; на протяжении этого времени в течение 3 дней внутривенно вводят даунорубицин или идарубицин. Некоторые режимы включают 6-тиогуанин, этопозид, винкристин и преднизолон, но эффективность данных лечебных схем неясна. Лечение обычно приводит к выраженной миелосупрессии, инфекционным осложнениям и кровоточивости; до восстановления костного мозга обычно проходит длительное время. В течение этого периода жизненно важна тщательная профилактическая и поддерживающая терапия.

При остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ) и некоторых других вариантах острого миелобластного лейкоза на момент постановки диагноза может присутствовать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), усугубляемое в результате высвобождения лейкозными клетками прокоагулянтов. При остром промиелоцитарном лейкозе с транслокацией t (15; 17) применение АТ-РА (трансретиноевая кислота) способствует дифференцировке бластных клеток и коррекции диссеминированного внутрисосудистого свертывания в течение 2-5 дней; в сочетании с даунорубицином или идарубицином этот режим может индуцировать ремиссию у 80-90 % больных с долговременной выживаемостью 65-70 %. Триоксид мышьяка также эффективен при остром промиелоцитарном лейкозе.

После достижения ремиссии проводится фаза интенсификации этими или другими препаратами; режимы с применением цитарабина в высоких дозах могут увеличивать длительность ремиссии, особенно у больных до 60 лет. Профилактика поражения центральной нервной системы обычно не проводится, так как при достаточной системной терапии поражение центральной нервной системы является редким осложнением. У больных, получивших интенсивное лечение, не было продемонстрировано преимуществ поддерживающей терапии, но в других ситуациях она может быть полезна. Экстрамедуллярное поражение в качестве изолированного рецидива встречается редко.

Частота. 13,2 случаев на 100 000 населения среди мужчин и 7,7 случаев на 100 000 населения среди женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ
FAB классификация (франко американо британская) основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы) . Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз (ОМЛ) .. М0 — без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически.. М1 — без созревания клеток.. М2 — ОМЛ с дифференцировкой клеток, .. М3 — промиелоцитарный.. М4 — миеломоноцитарный.. М5 — монобластный лейкоз.. М6 — эритролейкоз.. М7 — мегакариобластный лейкоз. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): .. L1 — без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки) .. L2 — с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток) .. L3 — беркеттоподобные лейкозы. Недифференцируемый лейкоз — к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами) . Миелопоэтическая дисплазия.. Рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты и промиелоциты <10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL классификация (Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), пересмотренная (Европейско Американская) классификация лимфоидных гемобластозов. Пре B клеточные опухоли.. Пре B лимфобластный лейкоз/лимфома. Пре T клеточные опухоли.. Пре T лимфобластный лейкоз/лимфома. Опухоли периферических B клеток.. хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов.. Лимфоплазмоцитарная лимфома.. Лимфома из плащевых клеток.. Фолликулярная лимфома.. Лимфома из клеток краевой зоны.. Волосато клеточный лейкоз.. Плазмоцитома/миелома плазмоцитарная.. Диффузная лимфома из больших лимфоцитов.. Лимфома Беркетта. Опухоли периферических T клеток и NK клеток.. T клеточный хронический лимфолейкоз.. Лейкоз из крупных зернистых лимфоцитов.. Грибовидный микоз и синдром Сезари T клеточная лимфома.. Ангиоиммунобластическая T клеточная лимфома.. Ангиоцентрическая лимфома (лимфома из NK и T клеток) .. Кишечная T клеточная лимфома.. Лейкоз/лимфома T клеточная взрослых.. Анапластическая крупноклеточная лимфома

Варианты ОМЛ (классификация ВОЗ, 1999) . ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) . ОМЛ с t(15;17) (q22;q11 12) . Острый миеломонобластный лейкоз. ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16) (p13;q11) . ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами. Острый эритроидный лейкоз. Острый мегакариоцитарный лейкоз. Острый базофильный лейкоз. Острый панмиелоз с миелофиброзом. Острые бифенотипические лейкозы. ОМЛ с мультилинейной дисплазией. Вторичный ОМЛ.

Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз

. Острый лимфобластный лейкоз (247640, , мутация соматических клеток) — 85% всех случаев, составляет до 90% всех лейкозов детского возраста У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции: положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу; отрицательные на миелопероксидозу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды.. В - клеточные — 75% всех случаев.. С отсутствием розеткообразования.. Т - клеточые.. Другие варианты (редко). Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. Т - клеточные варианты плохо поддаются лечению.

. Острый миелобластный лейкоз чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев клон миелобластов исходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков.. ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 — М3) .. М0 и М1 — острый лейкоз без дифференцировки клеток.. М2 — острый с дифференцировкой клеток.. М3 — промиелоцитарный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М3 менее благоприятен, чем при М0-М1 .. Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М4 и М5 составляют 5-10% всех случаев ОМЛ. Частый признак — образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50-100109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов.. Эритролейкоз (М6). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже.. Мегакариобластный лейкоз (М7) — редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.
Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами: . повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками. выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

Стадии острого лейкоза . Первично - активная фаза. Ремиссия (при лечении) — полная клинико - гематологическая.. Содержание бластов в костном мозге менее 5% при нормальной клеточности.. В клинической картине отсутствует пролиферативный синдром. Рецидив (ранний и поздний) .. Изолированный костномозговой — содержание бластов в костном мозге более 25% .. Внекостномозговой... Нейролейкоз (неврологическая симптоматика, цитоз более 10 клеток, бласты в ликворе) ... Тестикулярный (увеличение размеров одного или двух яичек, наличие бластов подтверждено цитологическим и гистологическим исследованиями) .. Смешанный. Терминальная фаза (при отсутствии лечения и резистентность к проводимой терапии)

Симптомы (признаки)

Клиническая картина острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения. Угнетение костномозгового кроветворения.. Анемический синдром (миелофтизная анемия) .. Геморрагический синдром (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии — петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек — носовые кровотечения, внутренние кровотечения) .. Инфекции (нарушение функции лейкоцитов) . Лимфопролиферативный синдром.. Гепатоспленомегалия.. Увеличение лимфатических узлов. Гиперпластический синдром.. Боли в костях.. Поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов. Интоксикационный синдром.. Снижение массы тела.. Лихорадка.. Гипергидроз.. Выраженная слабость.

Диагностика

Диагноз острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

Лабораторные исследования . В периферической крови уровень лейкоцитов может варьировать от выраженной лейкопении (ниже 2,0109/л) до гиперлейкоцитоза; анемия, тромбоцитопения; наличие бластных клеток вплоть до тотального бластоза. Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток. Гипофибриногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС. Влияние ЛС. ГК не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику.
Лечение комплексное; цель — достижение полной ремиссии. В настоящее время в гематологических центрах используют различные протоколы химиотерапии, основанные на принципах полихимиотерапии и интенсификации лечения.

. Химиотерапия состоит из нескольких этапов.. Индукция ремиссии... При ОЛЛ — одна из схем: комбинации винкристина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина и аспарагиназы в течение 1-2 мес непрерывно... При ОМЛ — сочетание цитарабина в/в капельно или п/к, даунорубицина в/в, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии.. Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом спинного мозга ) .. Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.

При ОМЛ М3 проводят лечение препаратами ретиноевой кислоты (третиноин).
. Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации — полная клинико - гематологическая ремиссия (содержание бластов в костном мозге менее 5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток) .. Оптимальный донор — однояйцовый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35% - совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии.. Главное осложнение — реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т - лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20-100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6-12 мес... Основные органы - мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит) ... Лечение длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна.. На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).

. Заместительная терапия .. Трансфузия эритроцитарной массы для поддержание уровня Hb не ниже 100 г/л. Условия трансфузий: неродственный донор, использование лейкоцитарных фильтров.. Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 20109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50109/л.

. Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии.. Полная изоляция пациента.. Строгий санитарно - дезинфекционный режим — частые влажные уборки (до 4-5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала.. Профилактическое применение антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов (при содержании сегментоядерных нейтрофилов менее 0,5109/л показана профилактика пневмоцистной пневмонии) ... При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов... При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотерицин В) .. Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить колониестимулирующие факторы (например, молграмостим).

Прогноз. Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70-80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания 35-65% . Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12-18 мес). Есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. Прогноз при М3 - варианте ОМЛ улучшается при лечении препаратами ретиноевой кислоты. Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. Обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга.

Возрастные особенности
. Дети .. 80% всех острых лейкозов — ОЛЛ.. Неблагоприятные прогностические факторы при ОЛЛ... Возраст ребёнка младше 1 года и старше 10 лет... Мужской пол... Т - клеточный вариант ОЛЛ... Содержание лейкоцитов в момент диагностики более 20109/л... Отсутствие клинико - гематологической ремиссии на фоне проводимой индукции.. Прогноз и течение. 80% выхода в клинико - гематологическую ремиссию. 5 - летняя выживаемость — 40-50%.

. Пожилые . Снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

Сокращения . МДС — миелодиспластический синдром. ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз. ОМЛ — острый миелобластный лейкоз.

МКБ-10 . C91.0 Острый лимфобластный лейкоз. C92 Миелоидный лейкоз [миелолейкоз] .. C93.0 Острый моноцитарный лейкоз

MKБ 10 или международная классификация всех заболеваний 10 созыва имеет в себе практически все короткие обозначения известных патологий, в том числе и онкологических. Лейкоз коротко по МКБ 10 имеет две точные кодировки:

• С91 — Лимфоидная форма.
• С92 — Миелоидная форма или миелолейкоз.

Но также нужно учитывать и характер заболевания. Для обозначения используют подгруппу, которая пишется после точки.

Лимфолейкоз

Миелолейкоз

Включает в себя гранулоцитарный и миелогенный.

Причины

Напомним, что точной причины из-за чего происходит развитие рака крови не известно. Именно поэтому врачам, так сложно бороться с этим недугом и предотвращать его. Но есть ряд факторов, которые могут увеличивать шанс возникновения онкологии красной жидкости.

• Повышенная радиация
• Экология.
• Плохое питание.
• Ожирение.
• Чрезмерное употребление лекарственных средств.
• Лишний вес.
• Курение, алкоголь.
• Вредная работа, связанная с пестицидами и химическими реагентами, которые могут влиять на кроветворную функцию.

Симптомы и аномалии

• Анемия возникает в результате угнетения эритроцитов из-за чего кислород до здоровых клеток доходит не в полном объеме.
• Сильные и частые головные боли. Начинается с 3 стадии, когда возникает интоксикация из-за злокачественной опухоли. Также может быть результатом запущенной анемии.
• Постоянная простуда и инфекционные и вирусные заболевания с продолжительным периодом. Бывает, когда здоровые лейкоциты заменяются на атипичные. Они не выполняют свою функцию и организм становится менее защищенным.
• Боль в суставах и ломка.
• Слабость, утомляемость, сонливость.
• Систематическая субфебрильная температура без причины.
• Изменение запаха, вкусов.
• Потеря веса и аппетита.
• Долгие кровотечения при снижении количество тромбоцитов в крови.
• Болезненность воспаление лимфатических узлов по всему телу.

Диагностика

Точный диагноз можно поставить, только после проведения тщательного обследования и сдачи определенного перечня анализов. Чаще всего людей ловят на аномальных показателях при биохимическом и общем анализе крови.

Для более точного диагноза делают пункцию костного мозга из тазовой кости. Позже клетки отправляют на биопсию. Также врач-онколог проводит полный осмотри тела: МРТ, УЗИ, КТ, рентген, для выявления метастазов.

Лечение, терапия и прогноз

Основным типом лечения используется химиотерапия, когда в кровь вводят химические яды, которые направлены на уничтожение аномальных клеток крови. Опасность и малоэффективность данного типа лечения в том, что также уничтожаются и здоровые клетки крови, коих и так мало.

При выявлении первичного очага, врач может назначить химию для полного уничтожения костного мозга в данной зоне. После проведения процедуры также могут проводить и облучение для уничтожения остатков раковых клеток. В процессе происходит пересадка стволовых клеток от донора.

Заболевание часто протекает бессимптомно, выявляясь при рутинном клиническом анализе крови. ХМЛ может проявляться недомоганием, субфебрильной лихорадкой, подагрой, повышенной восприимчивостью к инфекциям, анемией, тромбоцитопенией с кровоточивостью (хотя также может наблюдаться повышенное содержание тромбоцитов). Также отмечается спленомегалия.
 ХМЛ часто разделяют на три фазы на основании клинических характеристик и лабораторных данных. В отсутствие лечения, ХМЛ обычно начинается с хронической фазы, в течение нескольких лет прогрессирует в фазу акселерации и, в конечном счёте, развивается бластный криз. Бластный криз - терминальная фаза ХМЛ, клинически подобная острому лейкозу. Одним из факторов прогресии от хронической фазы к бластному кризу является приобретение новых хромосомных аномалий (в дополнение к Филадельфийской хромосоме). Некоторые пациенты к моменту постановки диагноза могут находиться уже в фазе акселерации или в бластном кризе.
 Около 85 % пациентов с ХМЛ к моменту постановки диагноза находятся в хронической фазе. В течение этой фазы клинические проявления обычно отсутствуют или имеются «лёгкие» симптомы, такие как недомогание или чувство переполнения живота. Продолжительность хронической фазы различна и зависит от того, насколько рано было диагностировано заболевание, а также от проведённого лечения. В конечном счёте, при отсутствии эффективного лечения, заболевание переходит в фазу акселерации.
 Фаза акселерации.
 Диагностические критерии перехода в фазу акселерации могут различаться: наиболее широко используются критерии, установленные исследователями онкологического центра Андерсона при Техасском университете, Сокалом с соавторами, а также Всемирной организацией здравоохранения. Критерии ВОЗ, вероятно, наиболее широко распространены, и отличают фазу акселлерации следующим:
  10-19 % миелобластов в крови или костном мозге.
  >20 % базофилов в крови или костном мозге.
  <100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
  >1,000,000, вне зависимости от терапии.
  Цитогенетическая эволюция с развитием новых аномалий в добавление к Филадельфийской хромосоме.
  Прогрессирование спленомегалии или увеличение числа лейкоцитов, вне зависимости от терапии.
 Фаза акселерации предполагается при наличии любого из указанных критериев. Фаза акселерации указывает на прогрессию заболевания и ожидаемый бластный криз.
 Бластный криз.
 Бластный криз - финальная стадия развития ХМЛ, протекающая подобно острому лейкозу, с быстрой прогрессией и непродолжительной выживаемостью. Бластный криз диагностируется на основе одного из следующих признаков у пациента с ХМЛ:
  >20 % миелобластов или лимфобластов в крови или костном мозге.
  Крупные группы бластов в костном мозге при биопсии.
  Развитие хлоромы (солидного фокуса лейкемии вне костного мозга).

Сублейкемический миелоз относится к лейкозам, проявляющимся несколько повышенной полиморфно-клеточной миелопролиферацией типа панмиелоза или миеломегакариоцитарного миелоза, прогрессирующим миелофиброзом и остеомиелосклерозом, спленомегалией, гепатомегалией с трехростковой миелоидной метаплазией в этих и, значительно реже, в других органах и тканях.

Что провоцирует Сублейкемический миелоз:

В литературе не встретились данные о структуре заболеваемости сублейкемическим миелозом.

Патогенез (что происходит?) во время Сублейкемического миелоза:

Некоторые исследователи полагают, что при сублейкемическом миелозе первично нарушается процесс кроветворения на уровне клетки-предшественницы миелопоэза. Принадлежность его к гемобластозам и вторичный характер миелофиброза основываются на исследованиях типов Г-6-ФД в клетках крови и фибробластах костного мозга и кожи у мулаток, гетерозиготных по этому ферменту. Согласно одной из концепций, миелофиброз при этой форме лейкоза обусловлен мегакариоцитами и тромбоцитами, продуцирующими ростковый фактор, усиливающий пролиферацию фибробластов. Топография миелофиброза соответствует участкам скопления мегакариоцитов. Сторонники принадлежности сублейкемического миелоза к лейкозам указывают на миелоидную метаплазию в селезенке и других органах, финальное обострение процесса по типу властного криза, наличие злокачественной формы заболевания и чувствительность таких больных к цитостатической терапии.

Симптомы Сублейкемического миелоза:

При доброкачественном варианте сублейкемического миелоза развернутой клинической картине предшествует длительный бессимптомный период. Продолжительность жизни от момента установления диагноза колеблется от 1,5 до 5 лет, встречаются случаи более длительного течения заболевания (15-20 и более лет).

Злокачественные формы сублейкемического миелоза характеризуются острым (подострым) или молниеносным течением, ранним возникновением властного криза, глубокой тромбоцитопенией и выраженным геморрагическим синдромом, приводящим к смерти. Часто присоединяются инфекционные осложнения, сердечная и печеночная недостаточность и тромбозы. В 10-17% случаев диагностируется портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода.

Примерная формулировка диагноза:

• Сублейкемический миелоз; благоприятно протекающий вариант с медленным увеличением размеров селезенки и печени, нарастанием анемии, количества лейкоцитов, тромбоцитов и развитием миелофиброза.
• Сублейкемический миелоз; остро протекающий вариант с выраженным увеличением селезенки и печени, ранним развитием властного криза, анемии, глубокой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом (головной мозг, носовые и десневые кровотечения), миелофиброза.

Сублейкемический миелоз чаще обнаруживается у лиц старше 40 лет. Иногда в течение многих лет больные не отмечают никаких признаков болезни, обращаются к врачу с жалобами на похудание, периодически возникающую лихорадку, боли в костях и в области селезенки. На фоне несостоятельности гемостаза и тромбоцитопении возникают кровоизлияния в кожу, суставы, нередки кровотечения из вен пищевода и желудка. Анемия чаще носит нормохромный, редко мегалобластный или гемолитический характер. В отдельных случаях выявляются эритроцитоз и увеличение эритропоэза в костном мозге. В гемограмме количество лейкоцитов увеличено, иногда снижено, отмечается нейтрофилез со сдвигом влево. Количество тромбоцитов увеличено или нормально, они функционально неполноценны. В миелограмме — мегакариоцитоз (незрелые формы). В костном мозге — сужение полостей, заполненных фиброзной тканью. В увеличенной селезенке, печени и других органах и тканях очаги внекостномозгового кроветворения полиморфного состава.

Диагностика Сублейкемического миелоза:

Диагноз сублейкемического миелоза устанавливают на основании клинических данных и результатов исследования состояния гемопоэза (гемограммы, миелограммы, биоптата костного мозга).
Сублейкемический миелоз дифференцируют от хронического миелолейкоза, протекающего с сублейкемическим лейкоцитозом. Обнаружение Ph"-хромосомы служит веским аргументом в пользу миелолейкоза.

Дифференциальную диагностику следует проводить также между сублейкемическим миелозом и вторичным миелофиброзом, который может развиваться при злокачественных новообразованиях, длительных инфекциях (туберкулез), а также при токсических воздействиях (бензол и его производные и др.).

Лечение Сублейкемического миелоза:

На ранних стадиях сублейкемического миелоза при умеренной анемии и спленомегалии, не вызывающей абдоминального дискомфорта, цито-статическое лечение применять не следует; можно ограничиться общеукрепляющей терапией. Показаниями к назначению цитостатиков является спленомегалия с компрессионным синдромом и явлениями гиперспленизма, тромбоцитемия с угрозой возникновения тромбозов, прогрессирующая бластемия, плетора.

Миелобромол назначают по 250 мг/сут при исходном количестве лейкоцитов не менее 15-20*10 9 /л и нормальном содержании тромбоцитов, курсовая доза 4-10 г. При несколько меньшем их числе предварительно, на 7-14 дней, назначают глюкокортикоидные и анаболические гормоны. Препарат отменяют, когда лейкоциты достигают 6-7*10 9 /л, а тромбоциты - 100-150*10 9 /л.

Циклофосфан, противоопухолевый эффект которого менее выражен, чем миелобромола, назначают - в случаях сниженного количества лейкоцитов и тромбоцитов - по 200-400 мг/сут внутривенно с промежутками 1 -3 дня (курсовая доза 10- 12 г) в сочетании с глюкокортикоидными гормонами. При бластном кризе используют принципы лечения острых лейкозов.

Основные клинико-гематологические и рентгенологические изменения при сублейкемическом миелозе

Лучевая терапия на область резко увеличенной селезенки вызывает кратковременный положительный эффект, купируя явления абдоминального дискомфорта, однако возможно развитие глубокой цитопении.

Спленэктомия показана в основном в случаях глубоких гемолитических кризов, не поддающихся медикаментозной терапии, при угрозе разрыва селезенки и рецидивирующих ее инфарктах, при выраженном геморрагическом тромбоцитопеническом синдроме. Спленэктомия противопоказана в терминальной стадии, при тромбоцитозе и гиперкоагуляции.

Глюкокортикоидные гормоны назначают при анемии гемолитического характера, цитопениях, длительной лихорадке неинфекционного происхождения, артралгиях. Анаболические гормоны (неробол, ретаболил) показаны при анемии, обусловленной недостаточностью эритропоэза, длительном лечении глюкокортикоидными гормонами. При глубокой анемии применяют трансфузии эритроцитной массы; тромбоцитопенический геморрагический синдром служит показанием для переливаний тромбоконцентрата. При железодефицитной анемии назначают препараты железа.