Конъюнктивальная оболочка. Основные функции конъюнктивы глаза. Дистрофические заболевания конъюнктивы

Болезнь не может приспосабливаться к знаниям врача.

Парацельс

9.1. Строение и функции конъюнктивы

Соединительная оболочка глаза, или конъюнктива, - это слизистая оболочка, которая выстилает веки с задней стороны и переходит на глазное яблоко вплоть до роговицы и, таким образом, соединяет веко с глазным яблоком. При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует замкнутую полость - конъюнктивальный мешок, представляющий собой узкое щелевидное пространство между веками и глазным яблоком.

Слизистую оболочку, покрывающую заднюю поверхность век, называют конъюнктивой век, а покрывающую склеру - конъюнктивой глазного яблока или склеры. Часть конъюнктивы век, которая, образуя своды, переходит на склеру, именуют конъюнктивой переходных складок или сводом. Соответственно различают верхний и нижний конъюнктивальные своды. У внутреннего угла глаза, в области рудимента третьего века, конъюнктива образует вертикальную полулунную складку и слезное мясцо.

В конъюнктиве выделяют два слоя - эпителиальный и субэпителиальный. Конъюнктива век плотно сращена с хрящевой пластинкой. Эпителий конъюнктивы многослойный, цилиндрический, с большим количеством бокаловидных клеток. Конъюнктива век гладкая, блестящая, бледно-розовая, сквозь нее

просвечивают проходящие в толще хряща желтоватые столбики мейбомиевых желез. Даже при нормальном состоянии слизистой оболочки у наружного и внутреннего углов век покрывающая их конъюнктива выглядит слегка гиперемированной и бархатистой из-за наличия мелких сосочков.

Конъюнктива переходных складок соединена с подлежащей тканью рыхло и образует складки, позволяющие глазному яблоку свободно двигаться. Конъюнктива сводов покрыта многослойным плоским эпителием с небольшим количеством бокаловидных клеток. Субэпителиальный слой представлен рыхлой соединительной тканью с включениями аденовидных элементов и скоплений лимфоидных клеток. Многочисленные тучные клетки конъюнктивы определяют аллергическую реакцию слизистой оболочки. В конъюнктиве имеется большое количество дополнительных слезных желез Краузе.

Конъюнктива склеры нежная, рыхло соединена с эписклеральной тканью. Многослойный плоский эпителий конъюнктивы склеры плавно переходит на роговицу.

Конъюнктива граничит с кожей краев век, а с другой стороны - с роговичным эпителием. Болезни кожи и роговицы могут распространяться на конъюнктиву, а заболевания конъюнктивы - на кожу век (блефароконъюнктивит) и роговицу (кератоконъюнктивит). Через слезную точку и слезный каналец конъюнктива также связана со слизистой оболочкой слезного мешка и носа.

Конъюнктива обильно снабжается кровью из артериальных ветвей век, а также из передних цилиарных сосудов. Любое воспаление и раздражение слизистой оболочки сопровождается яркой гиперемией сосудов конъюнктивы век и сводов, интенсивность которой уменьшается по направлению к лимбу.

Благодаря густой сети нервных окончаний первой и второй ветвей тройничного нерва конъюнктива выполняет роль покровного чувствительного эпителия.

Основная физиологическая функция конъюнктивы - защита глаза: при попадании инородного тела появляется раздражение глаза, усиливается секреция слезной жидкости, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически удаляется из конъюнктивальной полости. Секрет конъюнктивального мешка постоянно смачивает поверхность глазного яблока, уменьшает трение при его движениях, способствует сохранению прозрачности увлажненной роговицы. Этот секрет богат защитными элементами: иммуноглобулинами, лизоцимом, лактоферрином. Защитная роль конъюнктивы обеспечивается и благодаря обилию в ней лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, тучных клеток и наличию иммуноглобулинов всех пяти классов (см. раздел 3.3.2).

9.2. Заболевания конъюнктивы

Среди заболеваний конъюнктивы основное место занимают воспалительные болезни. Конъюнктивит - это воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки; отеком и зудом век, отделяемым с конъюнктивы, образованием на ней фолликулов или сосочков; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения.

Гиперемия конъюнктивы - тревожный сигнал, общий для многих глазных болезней (острый ирит, приступ глаукомы, язва или травма роговицы, склерит, эписклерит), поэтому при установлении диагноза конъюнктивита необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся покраснением глаза.

Принципиальные различия имеют следующие три группы заболеваний конъюнктивы:

Инфекционные конъюнктивиты (бактериальные, вирусные, хламидийные);

Аллергические конъюнктивиты (поллинозные, весенний катар, лекарственная аллергия, хронический аллергический конъюнктивит, крупнопапиллярный конъюнктивит, атопический блефароконъюнктивит);

Дистрофические заболевания конъюнктивы (сухой кератоконъюнктивит, пингвекула, птеригиум).

9.2.1. Инфекционные конъюнктивиты

9.2.1.1. Бактериальные конъюнктивиты

Любой из широко распространенных возбудителей гнойной инфекции может вызвать воспаление конъюнктивы. Кокки, прежде всего стафилококки, являются наиболее частой причиной развития конъюнктивальной инфекции, но протекает она более благоприятно. Наиболее опасными возбудителями являются синегнойная палочка и гонококк, вызывающие тяжелый острый конъюнктивит, при котором нередко поражается и роговица (рис. 9.1).

Острые и хронические конъюнктивиты, вызываемые стафилококком. Острые конъюнктивиты чаще возникают у детей, реже - у пожилых людей, еще реже - у людей среднего

Рис. 9.1. Острый бактериальный конъюнктивит.

возраста. Обычно возбудитель попадает в глаз с рук. Сначала поражается один глаз, через 2-3 дня - другой. Клинические проявления острого конъюнктивита таковы. Утром больной с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются. При раздражении конъюнктивы увеличивается количество слизи. Характер отделяемого может быстро изменяться от слизистого до слизисто-гнойного и гнойного. Отделяемое стекает через край века, засыхает на ресницах. При наружном осмотре выявляют гиперемию конъюнктивы век, переходных складок и склеры. Слизистая оболочка набухает, теряет прозрачность, стирается рисунок мейбомиевых желез. Выраженность поверхностной конъюнктивальной инфекции сосудов уменьшается по направлению к роговице. Больного беспокоят отделяемое на веках, зуд, жжение и светобоязнь.

Хронический конъюнктивит развивается медленно, протекает с периодами улучшения состояния. Больных беспокоят светобоязнь, легкое раздражение и быстрая утомляемость глаз. Конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлена, по краю век засохшее отделяе-

мое (корочки). Конъюнктивит может быть связан с заболеванием носоглотки, отитом, синуситом. У взрослых конъюнктивит часто возникает при хроническом блефарите, синдроме сухого глаза, поражении слезоотводящих путей.

Для выявления бактериальной инфекции при конъюнктивитах новорожденных и острых конъюнктивитах используют микроскопическое исследование мазков и посевов отделяемого с конъюнктивы. Выделенную микрофлору исследуют на патогенность и чувствительность к антибиотикам.

В лечении основное место занимает местная антибактериальная терапия: закапывают сульфацил-натрий, витабакт, фуциталмик 3- 4 раза в день или закладывают глазную мазь: тетрациклиновую, эритромициновую, флоксала 2-3 раза в день. При остром течении назначают глазные капли: тобрекс, тобрекс 2Х, ципромед, лофокс, унифлокс или флоксал до 4-6 раз в сутки. При отеке и выраженном раздражении конъюнктивы добавляют инстилляции антиаллергических или противовоспалительных капель (опатанол, задитен, лекролин или индоколлир) 2 раза в сутки.

При остром конъюнктивите нельзя завязывать и заклеивать глаз, так как под повязкой создаются благоприятные условия для размножения бактерий, повышается угроза развития воспаления роговицы.

Острый конъюнктивит, вызываемый синегнойной палочкой. Заболевание начинается остро: отмечаются большое или умеренное количество гнойного отделяемого и отек век, конъюнктива век резко гиперемирована, ярко-красного цвета, отечная, разрыхленная. Без лечения конъюнктивальная инфекция может легко распространиться на роговицу и обусловить образование быстропрогрессирующей язвы.

Лечение: инстилляции антибактериальных глазных капель (тобрекс,

тобрекс 2Х, лофокс, ципромед, флоксал или гентамицин) в первые 2 дня по 6-8 раз в сутки, затем до 3-4. Наиболее эффективно сочетание двух антибиотиков, например тобрекс+ципромед или гентамицин+полимиксин. При распространении инфекции на роговицу парабульбарно вводят тобрамицин, гентамицин или цефтазидим и системно применяют таваник в таблетках или гентамицин, тобрамицин в виде инъекций. При выраженном отеке век и конъюнктивы дополнительно инстиллируют антиаллергические и противовоспалительные капли

(сперсаллерг, аллергофтал или наклоф) 2 раза в день. При поражении роговицы необходимы средства метаболической терапии - капли (тауфон, витасик, карнозин) или гели (корнерегель, солкосерил).

Острый конъюнктивит, вызываемый гонококком. Венерическое заболевание, передающееся половым путем (прямой генитально-глазной контакт или передача гениталии - рука - глаз). Гиперактивный гнойный конъюнктивит характеризуется быстрым прогрессированием. Веки отечны, отделяемое обильное, гнойное, конъюнктива резко гиперемирована, ярко-красная, раздраженная, собирается в выпячивающиеся складки, нередко отмечается отек конъюнктивы склеры (хемоз). Кератит развивается в 15-40 % случаев, сначала поверхностный, затем образуется язва роговицы, которая может привести к перфорации уже через 1-2 дня.

При острых конъюнктивитах, предположительно вызванных синегнойной палочкой или гонококком, лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения, так как задержка на 1-2 дня может привести к развитию язвы роговицы и гибели глаза.

Лечение: при гонококковом конъюнктивите, подтвержденном лабораторно или предполагаемом на основании клинических проявлений

и анамнеза заболевания, вначале проводят антибактериальную терапию: промывание глаза раствором борной кислоты, инстилляции глазных капель (ципромед, флоксал или пенициллин) 6-8 раз в сутки. Проводят системное лечение: хинолоновый антибиотик по 1 таблетке 2 раза в сутки или пенициллин внутримышечно. Дополнительно назначают инстилляции антиаллергических или противовоспалительных средств (полинадим, опатанол или дикло-Ф) 2 раза в сутки. При явлениях кератита также закапывают витасик или тауфон 2 раза в сутки.

Особую опасность представляет гонококковый конъюнктивит у новорожденных (гонобленнорея). Заражение происходит во время прохождения плода через родовые пути матери, больной гонореей. Конъюнктивит обычно развивается на 2-5-й день после рождения. Отечные плотные синюшно-багровые веки почти невозможно открыть для осмотра глаза. При надавливании из глазной щели изливается кровянисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива резко гиперемированная, разрыхленная, легко кровоточит. Исключительная опасность гонобленнореи заключается в поражении роговицы вплоть до гибели глаза. Местное лечение такое же, как и у взрослых, а системное - введение антибактериальных препаратов в дозах соответственно возрасту.

Дифтерийный конъюнктивит. Дифтерия конъюнктивы, вызываемая дифтерийной палочкой, характеризуется появлением на конъюнктиве век трудно снимаемых сероватых пленок. Веки плотные, отечные. Из глазной щели выделяется мутная жидкость с хлопьями. Пленки плотно спаяны с подлежащей тканью. Их отделение сопровождается кровотечением, а после некротизации пораженных участков образуются рубцы. Больного изолируют в инфекционном отделении и проводят лечение по схеме терапии дифтерии.

9.2.1.2. Вирусные конъюнктивиты

Вирусные конъюнктивиты встречаются часто и протекают в виде эпидемических вспышек и эпизодических заболеваний.

Эпидемический кератоконъюнктивит. Аденовирусы (уже известно более 50 их серотипов) вызывают две клинические формы поражения глаз: эпидемический кератоконъюнктивит, протекающий более тяжело и сопровождающийся поражением роговицы, и аденовирусный конъюнктивит, или фарингоконъюнктивальную лихорадку.

Эпидемический кератоконъюнктивит - это госпитальная инфекция, более 70 % больных заражаются в медицинских учреждениях. Источником инфекции является больной кератоконъюнктивитом. Инфекция распространяется контактным путем, реже - воздушно-капельным. Факторами передачи возбудителя являются инфицированные руки медперсонала, глазные капли многократного использования, инструменты, приборы, глазные протезы, контактные линзы.

Длительность инкубационного периода заболевания 3-14, чаще 4-7 дней. Продолжительность заразного периода 14 дней.

Начало заболевания острое, обычно поражаются оба глаза: сначала один, через 1-5 дней второй. Больные жалуются на резь, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение. Веки отечны, конъюнктива век умеренно или значительно гиперемирована, нижняя переходная складка инфильтрированная, складчатая, в большинстве случаев выявляют мелкие фолликулы и точечные кровоизлияния.

Через 5-9 дней от начала заболевания развивается II стадия болезни, сопровождающаяся появлением характерных точечных инфильтратов под эпителием роговицы. При образовании большого числа инфильтратов в центральной зоне роговицы зрение снижается.

Региональная аденопатия - увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов - появляется на 1-2-й день заболевания почти у всех больных. Поражение респираторного тракта отмечается у 5-25 % больных. Длительность эпидемического кератоконъюнктивита до 3-4 нед. Тяжелым последствием аденовирусной инфекции является развитие синдрома сухого глаза в связи с нарушением продукции слезной жидкости.

Лабораторная диагностика острых вирусных конъюнктивитов (аденовирусных, герпетических) включает метод определения флюоресцирующих антител в соскобах конъюнктивы, полимеразную цепную реакцию и, реже, метод выделения вируса.

Лечение сопряжено с трудностями, так как не существует лекарственных средств селективного воздействия на аденовирусы. Используют препараты широкого противовирусного действия: интерфероны (локферон, офтальмоферон и др.) или индукторы интерферона, проводят инсталляции 6-8 раз в сутки, а на 2-й неделе уменьшая их количество до 3-4 раз в сутки. В остром периоде дополнительно закапывают антиаллергический препарат полинадим или опатанол 2-3 раза в сутки и принимают антигистаминные препараты внутрь в течение 5- 10 дней. В случаях подострого течения применяют капли аломид или лекролин 2 раза в сутки. При тенденции к образованию пленок и в период роговичных высыпаний назначают кортикостероиды (дексапос, максидекс или офтан-дексаметазон) 2 раза в сутки. При роговичных поражениях применяют тауфон, витасик или корнерегель 2 раза в сутки. В случаях недостатка слезной жидкости в течение длительного периода времени применяют слезозамещающие препараты: слезу натуральную, офтолик или хило-комод 3-4 раза в сутки, офтагель или видисик-гель 2 раза в сутки.

Профилактика внутрибольничной аденовирусной инфекции включает необходимые противоэпидемические мероприятия и меры санитарно-гигиенического режима:

Осмотр глаз каждого больного в день госпитализации для предупреждения заноса инфекции в стационар;

Раннее выявление случаев развития заболеваний в стационаре;

Изоляция больных при единичных случаях возникновения заболевания и карантин при вспышках, противоэпидемические мероприятия;

Санитарно-просветительная работа.

Аденовирусный конъюнктивит. Заболевание протекает легче, чем эпидемический кератоконъюнктивит, и редко вызывает вспышки госпитальной инфекции. Заболевание обычно возникает в детских коллективах. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем, реже - контактным. Продолжительность инкубационного периода 3-10 дней.

Симптомы заболевания сходны с начальными клиническими проявлениями эпидемического кератоконъюнктивита, но их интенсивность значительно ниже: отделяемое скудное, конъюнктива гиперемирована и инфильтрирована умеренно, фолликулов немного, они мелкие, иногда отмечаются точечные кровоизлияния. У 1 / 2 больных обнаруживают региональную аденопатию околоушных лимфатических узлов. На роговице могут появляться точечные эпителиальные инфильтраты, но они исчезают бесследно, не влияя на остроту зрения.

Для аденовирусного конъюнктивита характерна общая симптоматика: поражение респираторного тракта с повышением температуры тела и головной болью. Системное поражение может предшествовать заболеванию глаз. Длительность аденовирусного конъюнктивита 2 нед.

Лечение включает инстилляции интерферонов и противоаллергических глазных капель, а при недостаточности слезной жидкости - препараты искусственной слезы.

Профилактика внутрибольничного распространения инфекции такая же, как при эпидемическом кератоконъюнктивите.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭГК). ЭГК, или острый геморрагический конъюнктивит, описан сравнительно недавно. Первая пандемия ЭГК началась в 1969 г. в Западной Африке, а затем охватила страны Северной Африки, Ближнего Востока и Азии. Первая вспышка ЭГК в Москве наблюдалась в 1971 г. Эпидемические вспышки в мире возникали в 1981- 1984 и 1991-1992 гг. Заболевание требует пристального внимания, так как вспышки ЭГК в мире повторяются с определенной периодичностью.

Возбудителем ЭГК является энтеровирус-70. ЭГК характеризуется необычным для вирусного заболевания коротким инкубационным периодом - 12-48 ч. Основной путь распространения инфекции - контактный. Отмечается высокая контагиозность ЭГК, эпидемия протекает «по взрывному типу». В глазных стационарах при отсутствии противоэпидемических мероприятий может быть поражено 80-90 % пациентов.

Клинико-эпидемиологические особенности ЭГК настолько характерны, что на их основании заболевание легко отличить от других офтальмоинфекций. Начало острое, сначала поражается один глаз, через 8-24 ч - второй. Вследствие сильной боли и светобоязни больной обращается за помощью уже в первый день. Отделяемое с конъюнктивы слизистое или слизисто-гнойное, конъюнктива резко гиперемирована, особенно характерны подконъюнктивальные кровоизлияния: от точечных петехий до обширных ге-

Рис. 9.2. Эпидемический геморрагический конъюнктивит.

моррагий, захватывающих почти всю конъюнктиву склеры (рис. 9.2). Изменения роговицы незначительные - точечные эпителиальные инфильтраты, исчезающие бесследно.

Лечение заключается в применении противовирусных глазных капель (интерферон, индукторы интерферона) в сочетании с противовоспалительными средствами (сначала противоаллергические, а со 2-й недели кортикостероиды). Продолжительность лечения 9-14 дней. Выздоровление обычно без последствий.

Герпетический конъюнктивит.

Первичный герпетический конъюнктивит чаще имеет характер высыпания мелких пузырьков, вскрывающихся в первые часы, вследствие чего его трудно отличить от других конъюнктивитов. Для герпетического конъюнктивита характерны следующие признаки: поражен один глаз, в патологический процесс часто вовлекаются края век, кожа и роговица.

Рецидив герпеса может протекать как везикулярно-язвенный конъюнктивит, но обычно развивается как поверхностный или глубокий кератит (стромальный, язвенный, кератоувеит).

Лечение противовирусное. Предпочтение следует отдавать селективным противогерпетическим средствам. Назначают глазную мазь зовиракс, которую закладывают 5 раз в первые дни и 3-4 раза в последующие или капли офтальмоферона либо индуктора интерферона (инстилляции 6-8 раз в сутки). Внутрь принимают валтрекс по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5 дней или зовиракс по 1 таблетке 5 раз в сутки в течение 5 дней. Дополнительная терапия: при умеренно выраженной аллергии - антиаллергические капли задитен или лекролин (2 раза в сутки), при выраженной - полинадим или опатанол (2 раза в сутки). В случае поражения роговицы дополнительно инстиллируют капли витасик, тауфон или корнерегель 2 раза в сутки, при рецидивирующем течении проводят иммунотерапию: ликопид по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней. Иммунотерапия ликопидом способствует повышению эффективности специфического лечения различных форм офтальмогерпеса и значительному снижению частоты рецидивов.

9.2.1.3. Хломидийные заболевания глаз

Хламидии (Chlamydia trachomatis) - самостоятельный вид микроорганизмов; они являются внутриклеточными бактериями с уникальным циклом развития, проявляющими свойства вирусов и бактерий. Разные серотипы хламидий вызывают три различных конъюнктивальных заболевания: трахому (серотипы А-С), хламидийный конъюнктивит взрослых и новорожденных (серотипы D-К) и венерический лимфогранулематоз (серотипы L1, L2, L3).

Трахома. Трахома - хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся появлением фолликулов с последующим их рубцеванием и сосочков на конъюнкти-

ве, воспалением роговицы (паннус), а в поздних стадиях - деформацией век. Возникновение и распространение трахомы связано с низким уровнем санитарной культуры и гигиены. По оценке ВОЗ, трахома остается основной причиной слепоты, главным образом в странах Африки, Ближнего Востока, Азии. Заражение трахомой европейцев, посещающих эти регионы, возможно и сегодня.

Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Инкубационный период 7-14 дней. Поражение обычно двустороннее.

В клиническом течении трахомы различают 4 стадии. В I стадии наблюдаются острое развитие воспалительных реакций, диффузная инфильтрация, отек конъюнктивы с развитием в ней единичных фолликулов, которые имеют вид мутных серых зерен, расположенных беспорядочно и глубоко. Характерно образование фолликулов на конъюнктиве верхних хрящей (рис. 9.3). Во II стадии на фоне усиления инфильтрации и развития фолликулов начинается их распад, образуются рубцы, выражено поражение роговицы. В III стадии преобладают процессы рубцевания при наличии фолликулов и инфильтрации. Именно образование рубцов на конъюнктиве позволяет отличить трахому от хламидийного конъюнктивита и других фолликулярных конъюнктивитов. В IV стадии происходит разлитое рубцевание пораженной слизистой оболочки при отсутствии воспалительных явлений в конъюнктиве и роговице (рис. 9.4).

При тяжелой форме и длительном течении трахомы может возникнуть паннус роговицы - распространяющаяся на верхний сегмент роговицы инфильтрация с врастающими в нее сосудами (рис. 9.5). Паннус является характерным признаком трахомы и имеет важное значение в дифференциальной диагностике. В период рубцевания на

Рис. 9.3. Трахома, I стадия.

Рис. 9.4. Трахома, IV стадия, рубцовая.

Рис. 9.5. Трахоматозный паннус.

месте паннуса возникает интенсивное помутнение роговицы в верхней половине с понижением зрения.

При трахоме могут возникать различные осложнения - поражения глаза и придаточного аппарата.

Присоединение бактериальных возбудителей отягощает воспалительный процесс и затрудняет диагностику. Тяжелым осложнением является воспаление слезной железы, слезных канальцев и слезного мешка. Образующиеся при трахоме гнойные язвы, обусловленные сопутствующей инфекцией, трудно заживают и могут приводить к перфорации роговицы с развитием воспаления в полости глаза, в связи с чем существует угроза гибели глаза.

В процессе рубцевания возникают тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование сращений века с глазным яблоком (симблефарон), перерождение слезных и мейбомиевых желез, вызывающее ксероз роговицы. Рубцевание обусловливает искривление хряща, заворот век, неправильное положение ресниц (трихиаз). При этом ресницы касаются роговицы, что приводит к повреждению ее поверхности и способствует развитию язвы роговицы. Сужение слезоотводящих путей и воспаление слезного мешка (дакриоцистит) могут сопровождаться упорным слезотечением.

Лабораторная диагностика включает цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы с целью обнаружения внутриклеточных включений, выделение возбудителей, определение антител в сыворотке крови.

Основное место в лечении занимают антибиотики (мазь тетрациклина или эритромицина), которые применяют по двум основным схемам: 1-2 раза в день при массовом лечении или 4 раза в день при индивидуальной терапии соответственно в течение от нескольких месяцев до нескольких недель. Экспрессию фолликулов специальными пинцетами для повышения эффективности терапии в настоящее время практически не используют. Трихиаз и заворот век устраняют хирургическим путем. Прогноз при

своевременном лечении благоприятный. Возможны рецидивы, поэтому после завершения курса лечения больной должен находиться под наблюдением в течение длительного периода времени.

Хламидийные конъюнктивиты. Различают хламидийные конъюнктивиты (паратрахома) взрослых и новорожденных. Значительно реже наблюдаются эпидемический хламидийный конъюнктивит у детей, хламидийный увеит, хламидийный конъюнктивит при синдроме Рейтера.

Хламидийный конъюнктивит взрослых - инфекционный подострый или хронический инфекционный конъюнктивит, вызываемый С. trachomatis и передающийся половым путем. Распространенность хламидийных конъюнктивитов в развитых странах медленно, но неуклонно растет. Заражение обычно происходит в возрасте 20-30 лет. Конъюнктивиты связаны главным образом с урогенитальной хламидийной инфекцией, которая может протекать бессимптомно.

Заболевание характеризуется воспалительной реакцией конъюнктивы с образованием многочисленных фолликулов, не склонных к рубцеванию. Чаще поражается один глаз, двусторонний процесс наблюдается примерно у 1 / 3 больных. Инкубационный период 5-14 дней. Конъюнктивит чаще (у 65 % больных) протекает в острой форме, реже (у 35 %) - в хронической.

Клиническая картина: выраженный отек век и сужение глазной щели, выраженная гиперемия, отек и инфильтрация конъюнктивы век и переходных складок. Особенно характерны крупные рыхлые фолликулы, располагающиеся в нижней переходной складке и в дальнейшем сливающиеся в виде 2-3 валиков. Отделяемое вначале слизисто-гнойное, в небольшом количестве, с развитием заболевания оно становится гнойным и обиль-

ным. Нередко, особенно в остром периоде, отмечается поражение роговицы в виде поверхностных мелкоточечных инфильтратов, не окрашивающихсяфлюоресцеином. С 3-5-го дня заболевания на стороне поражения возникает региональная предушная аденопатия, как правило, безболезненная. Нередко с этой же стороны отмечаются явления евстахиита: шум и боль в ухе, снижение слуха.

Лечение: глазные капли ципромед или лофокс 6 раз в день или глазная мазь тетрациклиновая, эритромициновая, флоксаловая 5 раз в день, со 2-й недели капли 4 раза, мазь 3 раза, внутрь - антибиотик таваник по 1 таблетке в день в течение 5-10 дней. Дополнительная терапия включает инстилляции антиаллергических капель: в остром периоде - полинадим или опатанол 2 раза в сутки, в хроническом - задитен или лекролин 2 раза в сутки, внутрь - антигистаминные препараты в течение 5 дней. Со 2-й недели назначают глазные капли дексапос или максидекс 1 раз в сутки.

Эпидемический хламидийный конъюнктивит. Заболевание протекает более доброкачественно, чем паратрахома, и возникает в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и детей 3-5 лет в организованных коллективах (детских домах и домах ребенка). Заболевание может начинаться остро, подостро или протекать как хронический процесс. Обычно поражается один глаз: обнаруживают гиперемию, отек, инфильтрацию конъюнктивы, папиллярную гипертрофию, фолликулы в нижнем своде. Роговица редко вовлекается в патологический процесс; выявляют точечные эрозии, субэпителиальные точечные инфильтраты. Часто обнаруживают небольшую предушную аденопатию.

Все конъюнктивальные явления и без лечения могут претерпевать обратное развитие через 3-4 нед.

Лечение местное: тетрациклиновая, эритромициновая или флоксаловая мазь 4 раза в день или глазные капли ципромед или флоксал 6 раз в день.

Хламидийный конъюнктивит (паратрахома) новорожденных. Заболевание связано с урогенитальной хламидийной инфекцией матери.

Большое значение имеет профилактическая обработка глаз у новорожденных, которая, однако, затруднена вследствие отсутствия высокоэффективных,надежных средств, так как традиционно используемый раствор нитрата серебра не предупреждает развитие хламидийного конъюнктивита. Более того, его инстилляции часто вызывают раздражение конъюнктивы, т. е. способствуют возникновению токсического конъюнктивита.

Клинически хламидийный конъюнктивит новорожденных протекает, как острый папиллярный и подострый инфильтративный конъюнктивит.

Заболевание начинается остро на 5-10-й день после родов с появления обильного жидкого гнойного отделяемого, которое из-за примеси крови может иметь бурый оттенок. Резко выражен отек век, конъюнктива гиперемирована, отечна, с гиперплазией сосочков, могут образовываться псевдомембраны. Воспалительные явления уменьшаются через 1-2 нед. Если активное воспаление продолжается более 4 нед, появляются фолликулы, преимущественно на нижних веках. Конъюнктивит может сопровождаться предушной аденопатией, отитом, назофарингитом и даже хламидийной пневмонией.

Лечение: тетрациклиновая или эритромициновая мазь 4 раза в день.

щихся стран) назначают инстилляции 1 % раствора нитрата серебра, можно также закладывать за веко 1 % тетрациклиновую мазь. В зонах малого риска заражения гонококковой инфекцией, но высокой распространенности хламидиозов (большинство индустриально развитых стран) практикуют закладывание 1 % тетрациклиновой или 0,5 % эритромициновой мази.

9.2.2. Аллергические конъюнктивиты

Аллергические конъюнктивиты - это воспалительная реакция конъюнктивы на воздействие аллергенов, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки век, отеком и зудом век, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения.

Повышенная чувствительность часто проявляется в воспалительной реакции конъюнктивы (аллергический конъюнктивит), но поражаться могут любые отделы глаза, и тогда развиваются аллергический дерматит и отек кожи век, аллергический блефарит, конъюнктивит, кератит, ирит, иридоциклит, ретинит, неврит зрительного нерва.

Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с такими системными заболеваниями, как бронхиальная астма, аллергические риниты, атопические дерматиты.

Реакции гиперчувствительности (синоним аллергии) классифицируют на немедленные (развиваются в пределах 30 мин от момента воздействия аллергена) и замедленные (развиваются спустя 24-48 ч или позже после воздействия).

В некоторых случаях типичная картина заболевания или четкая связь его с воздействиями внешнего аллергенного фактора не оставляет сомнения в диагнозе. В боль-

шинстве же случаев диагностика аллергических заболеваний глаз сопряжена с большими трудностями и требует применения специфических аллергологических методов исследования.

Аллергологический анамнез - наиболее важный диагностический фактор. Он должен отражать данные о наследственной аллергической отягощенности, особенностях течения заболевания, совокупность воздействий, способных вызвать аллергическую реакцию, периодичность и сезонность обострений, наличие аллергических реакций, помимо глазных. Важное диагностическое значение имеют естественно возникающие или специально проводимые элиминационная и экспозиционная пробы. Первая заключается в «выключении» предполагаемого аллергена, вторая - в повторном воздействии им после стихания клинических явлений. Тщательно собранный анамнез позволяет ориентировочно установить «виновный»аллергизирующий

агент.

Кожные аллергические пробы малотравматичны и в то же время достаточно достоверны.

Провокационные аллергические пробы (конъюнктивальная, назальная и подъязычная) применяют только в исключительных случаях и с большой осторожностью.

Лабораторная аллергодиагностика высокоспецифична и возможна в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному.

Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.

Основные принципы терапии:

Элиминация, т. е. исключение, «виновного» аллергена, если это возможно, - самый эффективный и безопасный метод предупреждения и лечения аллергических конъюнктивитов;

Лекарственная симптоматическая терапия: местная (с применением глазных препаратов) и общая (антигистаминные препараты внутрь при тяжелых поражениях) - занимает главное место в лечении аллергических конъюнктивитов;

Специфическую иммунотерапию проводят в лечебных учреждениях при недостаточной эффективности лекарственной терапии и невозможности исключить «виновный» аллерген.

Для противоаллергической терапии используют две группы глазных капель: первая - тормозящие дегрануляцию тучных клеток: кромоны - 2 % раствор лекролина, 2 % раствор лекролина без консерванта, 2 % раствор кромогексала; вторая - антигистаминные: полинадим, сперсаллерг, опатанол, задитен. Дополнительно применяют кортикостероидные препараты: 0,1 % раствор дексаметазона (дексапос, максидекс, офтан-дексаметазон) и 1 % или 2,5 % раствор гидрокортизона-ПОС, а также нестероидные противовоспалительные препараты - 1 % раствор диклофенака (дикло-Ф, униклофен).

Наиболее часто встречаются следующие клинические формы аллергических конъюнктивитов, характеризующиеся особенностями лечения: поллинозные конъюнктивиты, весенний кератоконъюнктивит, лекарственная аллергия, хронический аллергический конъюнктивит, крупнопапиллярный конъюнктивит.

Поллинозные конъюнктивиты. Это сезонные аллергические заболевания глаз, вызываемые пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Время обострения тесно связано с календарем опыления растений в каждом климатическом регионе. Поллинозный конъюнктивит может начинаться остро: нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гипе-

ремия конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица «утопает» в окружающей хемотичной конъюнктиве. В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, чаще в области глазной щели. Полупрозрачные очаговые поверхностные инфильтраты, расположенные вдоль лимба, могут сливаться и изъязвляться, образуя поверхностные эрозии роговицы. Более часто поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, незначительным отделяемым, периодически возникающим зудом век, легкой гиперемией конъюнктивы, могут обнаруживаться мелкие фолликулы или сосочки на слизистой оболочке.

Лечение при хроническом течении - задитен или лекролин 2 раза в день в течение 2-3 нед, при остром течении - полинадим, опатанол или сперсаллерг 2-3 раза в день. Дополнительная терапия при тяжелом течении: антигистаминные препараты внутрь в течение 10 дней. При блефарите накладывают мазь гидрокортизона на веки. При упорном рецидивирующем течении проводят специфическую иммунотерапию под наблюдением врача-аллерголога.

Весенний кератоконъюнктивит (весенний катар). Заболевание обычно возникает у детей в возрасте 3-7 лет, имеет преимущественно хроническое упорное, изнуряющее течение. Клинические проявления и распространенность весеннего катара варьируют на разных территориях. Наиболее характерным клиническим признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), обычно мелкие, уплощенные, но могут быть крупными, деформирующими веко (рис. 9.6). Реже сосочковые разрастания располагаются вдоль лимба (лимбальная форма). Иногда встречается смешанная форма. Нередко поража-

Рис. 9.6. Весенний кератоконъюнктивит.

ется роговица: эпителиопатия, эрозия или язва роговицы, кератит, гиперкератоз.

Лечение: при легком течении производят инстилляции задитена или лекролина 3 раза в день в течение 3-4 нед. При тяжелом течении применяют сперсаллерг или полинадим 2 раза в день. При лечении весеннего катара необходимо сочетание антиаллергических капель с кортикостероидами: инстилляции глазных капель (дексапос, максидекс или офтан-дексаметазон) 2- 3 раза в день в течение 3-4 нед. Дополнительно назначают антигистаминные препараты (диазолин, супрастин или кларитин) внутрь на 10 дней. При язве роговицы применяют репаративные средства (глазные капли тауфон или гели солкосерил, корнерегель) 2 раза в день до улучшения состояния роговицы. При длительном, упорном течении весеннего катара проводят курс лечения гистоглобулином (4-10 инъекций).

Лекарственный аллергический конъюнктивит. Заболевание может возникнуть остро после первого применения любого лекарства, но обычно развивается хронически при длительном лечении препаратом, причем возможна аллергическая реакция как на основное лекарство,

так и на консервант глазных капель. Острая реакция возникает в течение 1 ч после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, системный капилляротоксикоз и др.). Подострая реакция развивается в течение суток (рис. 9.7). Затяжная реакция проявляется в течение нескольких дней и недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Глазные реакции последнего типа встречаются наиболее часто и имеют хронический характер. Практически любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию глаза. Один и тот же препарат у разных больных вызывает неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут обусловить схожую клиническую картину лекарственной аллергии.

Характерными признаками острого аллергического воспаления являются гиперемия, отек век и конъюнктивы, слезотечение, иногда кровоизлияния; хроническому воспалению свойственны зуд век, гиперемия слизистой оболочки, умеренное отделяемое, образование фолликулов. При лекарственной аллергии наиболее часто поражаются конъюнктива, роговица, кожа век, значительно реже - сосудистая оболочка, сетчатка, зрительный нерв.

Рис. 9.7. Лекарственный блефароконъюнктивит.

Главным в лечении лекарственной аллергии является отмена «виновного» препарата или переход на тот же препарат без консерванта.

После отмены «виновного» препарата при остром течении применяют глазные капли полинадим, опатанол или сперсаллерг 2-3 раза в день, при хроническом - задитен, кромогексал, лекролин или лекролин без консерванта 2 раза в день. При тяжелом и затяжном течении может возникнуть потребность в приеме антигистаминных препаратов внутрь.

Хронический аллергический конъюнктивит. Аллергические конъюнктивиты чаще протекают хронически: умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодически возникающий зуд век. Следует иметь в виду, что нередко многочисленные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику.

Среди причин упорного течения могут быть повышенная чувствительность к пыльце, промышленным вредностям, пищевым продуктам, средствам бытовой химии, домашней пыли, перхоти и шерсти животных, сухим кормам для рыб, лекарственным препаратам, косметическим средствам, контактным линзам.

Наиболее важным в лечении является исключение факторов риска развития аллергии, если удается их установить. Местное лечение включает инстилляции лекролина или задитена 2 раза в день в течение 3- 4 нед. При явлениях блефарита назначают глазную мазь гидрокортизона 2 раза в день на веки и инстилляции препаратов искусственной слезы (слеза натуральная, систейн, офтагель) 2 раза в день.

Аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз. Считается, что у большинства пациентов, носящих контактные линзы, когданибудь обязательно возникнет ал-

лергическая реакция конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы. При осмотре можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой оболочки, отек и точечные эрозии роговицы.

Лечение: необходимо отказаться от ношения контактных линз. Назначают инстилляции лекролина, кремогексала или задитена 2 раза в сутки. При острой реакции применяют полинадим или сперсаллерг 2раза в сутки.

Крупнопапиллярные конъюнктивиты (КПК). Заболевание представляет собой воспалительную реакцию конъюнктивы верхнего века, в течение длительного периода находящегося в контакте с инородным телом. Возникновение КПК возможно при следующих условиях: ношение контактных линз (жестких и мягких), использование глазных протезов, наличие швов после экстракции катаракты или кератопластики, стягивающих склеральных пломб.

Больные предъявляют жалобы на зуд и слизистое отделяемое. В тяжелых случаях может появиться птоз. Крупные (гигантские - диаметром 1 мм и более) сосочки группируются по всей поверхности конъюнктивы верхних век.

Клиническая картина КПК отличается от проявлений конъюнктивальной формы весеннего катара тем, что все симптомы КПК быстро исчезают после удаления инородного тела.

До полного исчезновения симптомов закапывают задитен или лекролин 2 раза в день. Ношение новых контактных линз возможно только после полного исчезновения воспалительных явлений. Для профилактики КПК необходим систематический уход за контактными линзами и протезами.

Профилактика аллергического конъюнктивита. С целью предотвращения заболевания необходимо принять определенные меры.

Устранение причинных факторов (домашняя пыль, тараканы, домашние животные, сухой корм для рыб, средства бытовой химии, косметические средства). Следует помнить, что у больных, подверженных аллергии, глазные капли и мази (особенно антибиотики и противовирусные средства) могут вызвать не только аллергический конъюнктивит, но и общую реакцию в виде крапивницы и дерматита.

Если невозможно исключить контакт с факторами, вызывающими аллергию, следует с профилактической целью закапывать лекролин или кромогексал по одной капле 1-2 раза в день в течение 2нед до контакта.

При контакте с аллергеном закапывают опатанол, задитен или сперсаллерг, которые дают немедленный эффект, сохраняющийся в течение 12 ч.

При часто возникающих рецидивах проводят специфическую иммунотерапию в период ремиссии конъюнктивита.

9.2.3. Дистрофические заболевания конъюнктивы

В эту группу конъюнктивальных поражений включено несколько заболеваний различного происхождения: сухой кератоконъюнктивит, пингвекула, крыловидная плева.

Синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит) - это поражение конъюнктивы и роговицы, возникающее в связи с выраженным уменьшением продукции слезной жидкости и нарушением стабильности слезной пленки.

Слезная пленка состоит из трех слоев. Поверхностный, липидный,

слой, продуцируемый мейбомиевыми железами, препятствует испарению жидкости, поддерживая тем самым стабильность слезного мениска. Средний, водный, слой, составляющий 90 % толщины слезной пленки, формируется за счет основных и добавочных слезных желез. Третий слой, непосредственно покрывающий эпителий роговицы, - это тонкая муциновая пленка, продуцируемая бокаловидными клетками конъюнктивы. Каждый слой слезной пленки может быть поражен при различных заболеваниях, гормональных расстройствах, лекарственных воздействиях, что и приводит к развитию сухого кератоконъюнктивита.

Синдром сухого глаза относят к числу широко распространенных заболеваний, особенно часто возникает у лиц старше 70 лет.

Больные жалуются на ощущение инородного тела под веками, жжение, резь, сухость в глазу, отмечают светобоязнь, плохую переносимость ветра, дыма. Все явления ухудшаются к вечеру. Раздражение глаз вызывают инстилляции любых глазных капель. Объективно отмечают расширенные сосуды конъюнктивы склеры, тенденцию к образованию складок слизистой оболочки, хлопьевидные включения в слезной жидкости, тускнеет поверхность роговицы. Выделяют следующие клинические формы роговичных поражений, соответствующие тяжести заболевания: эпителиопатия (едва заметные или точечные дефекты эпителия роговицы, выявляемые при окраске флюоресцином или бенгальским розовым), эрозия роговицы (более обширные дефекты эпителия), нитчатый кератит (эпителиальные лоскуты, скрученные в виде нитей и одним концом фиксированные к роговице), язва роговицы.

При диагностике синдрома сухого глаза учитывают характерные жалобы больного, результаты биомикро-

скопического исследования краев век, конъюнктивы и роговицы, а также специальных тестов.

1.Проба по Норну для оценки стабильности слезной пленки. При взгляде вниз при оттянутом верхнем веке закапывают 0,1-0,2 % раствор флюоресцеина на область лимба на 12 часах. После включения щелевой лампы пациент не должен мигать. Наблюдая за окрашенной поверхностью слезной пленки, определяют время разрыва пленки (черное пятно). Диагностическое значение имеет время разрыва слезной пленки менее 10 с.

2.Проба Ширмера со стандартной полоской фильтровальной бумаги, одним концом введенной за нижнее веко. Через 5 мин полоску извлекают и измеряют длину увлажненной части: ее величина менее 10 мм свидетельствует о небольшом уменьшении продукции слезной жидкости, а менее 5 мм - о значительном.

3.Проба с1 % раствором бенгальского розового особенно информативна, так как позволяет выявить погибшие (окрашенные) клетки эпителия, покрывающего роговицу и конъюнктиву.

Диагностика синдрома сухого глаза сопряжена с большими трудностями и основывается только на результатах комплексной оценки жалоб больного и клинической картины, а также результатах функциональных проб.

Лечение остается трудной задачей и предполагает постепенный индивидуальный подбор лекарственных средств. Глазные капли, содержащие консервант, переносятся больными хуже и могут вызвать аллергическую реакцию, поэтому предпочтение следует отдавать глазным каплям без консерванта. Главное место занимают средства слезозаместительной терапии. Слезу натуральную, систейн, дефислез, хило-комод применяют 3-8 раз в день, а гелевые композиции офтагель или ви-

дисик-гель - 2-4 раза в день. При явлениях аллергического раздражения конъюнктивы добавляют задитен, лекролин или лекролин без консерванта (2 раза в день в течение 2-3 нед). При поражении роговицы применяют капли витасик, баларпан, гидромелозу П, хилазар-комод, тауфон или гель солкосерила либо корнерегель.

Пингвекула (жировик) - это

слегка возвышающееся над конъюнктивой эластичное образование неправильной формы, располагающееся в нескольких миллиметрах от лимба в пределах глазной щели с носовой или височной стороны. Обычно возникает у пожилых людей симметрично на обоих глазах. Пингвекула не вызывает болезненных ощущений, хотя привлекает внимание пациента. Лечение не требуется, за исключением редких случаев, когда пингвекула воспаляется. В этом случае применяют противовоспалительные глазные капли (дексапос, максидекс, офтан-дексаметазон или гидрокортизон), а при сочетании пингвекулы с легкой вторичной бактериальной инфекцией применяют комплексные препараты (дексагентамицин или макситрол).

Крыловидная плева (птеригиум) - плоская поверхностная васкуляризированная складка конъюнктивы треугольной формы, нарастающая на роговицу. Факторы раздражения (ветер, пыль, перепады температуры) могут стимулировать рост птеригиума, что приводит к нарушению зрения. Птеригиум медленно продвигается к центру роговицы, плотно соединяется с боуменовой оболочкой и поверхностными слоями стромы. Для задержки роста птеригиума и предупреждения рецидива применяют противовоспалительные и противоаллергические средства (капли задитен, лекролин, дексапос, максидекс, офтан-дексаметазон, гидрокортизон или диклоФ). Хирургическое лечение нужно

проводить в период, когда пленка еще не закрыла центральную часть роговицы. При иссечении рецидивирующего птеригиума производят краевую послойную кератопластику.

Вопросы для самоконтроля

1.Функция конъюнктивы.

2.Общие клинические проявления острого конъюнктивита.

3.Основные принципы лечения бактериальных и аллергических конъюнктивитов.

4.Чем отличается эпидемический ке-

ратоконъюнктивит от аденовирусного и геморрагического?

5.Клинические проявления и лечение трахомы. Осложнения и последствия.

6.Клинические проявления и лечение хламидийного конъюнктивита.

7.Профилактика гонококкового и хламидийного конъюнктивита новорожденных.

8.Что такое пингвекула и птеригиум?

9.Достоинства и недостатки глазных капель без консерванта. Как образуется слезная пленка на поверхности конъюнктивы и роговицы? Значение слезной пленки.

Содержание

Глаза являются одним из важнейших сенсорных органов, при помощи которых человек видит окружающий мир. Состоят они из глазного яблока, зрительной системы и вспомогательных органов. Одним из последних является конъюнктивальный мешок, который находится между нижним, верхним веками и глазным яблоком, при этом практически все препараты в виде капель закапываются через эту часть глаза.

Что такое конъюнктивальный мешок

Глазной мешок представляет собой полость, расположенную между веком и глазом. Яблоко и веко формируют его переднюю и заднюю стенки, а зоны их соединения друг с другом образуют конъюнктивальный свод. Определение «конъюнктивальный мешочек» дано органу не случайно: при закрытых веках он образует закрытую полость, в которую может поместиться не больше 1-2 капель.

Верхний свод у взрослого человека имеет углублен на 1 см, а глубина нижнего – 8 мм. Конъюнктивальная полость покрыта гладкой слизистой оболочкой розового цвета. А у внутренних и наружных уголков она красная, рыхлая, поскольку содержит множество сосудов. Важная функция конъюнктивной полости – секреция слезной жидкости, которая помогает удалить попадающий в глаз сор и смачивает орган зрения.

Особенности строения

Полость конъюнктивального мешка расположена между глазным яблоком и веками. Пространство сверху и снизу окружено конъюнктивным сводом, а спереди и сзади - оболочкой век и конъюнктивой глаза. При закрытых веках орган представляет собой закрытый мешочек, особенностью которого является незначительная вместительность (полость вмещает не больше 1-2 капель). Конъюнктива плотно прилегает к хрящам век. Орган состоит из:

• оболочки, сформированной из эпителиальных клеток со сложной структурой;
• радужки;
• отверстия слезного канала (функция слезных желез заключается в том, что с помощью вырабатывающегося секрета увлажняются глазные яблоки);
• склер;
• нижнего конъюнктивного свода;
• слезного мясца.

Где находится

Чтобы без фото и схемы понять, где находится конъюнктивальный мешок, необходимо взять любое веко, оттянуть его пальцами немного вперед: образовавшееся пространство будет искомым органом. Нижняя полость слезного мешка находится снизу, найти ее можно, отодвинув нижнее веко. Благодаря уникальному строению при закапывании растворов лекарственных средств в конъюнктивный мешок, препарат попадает во все уголки, растекаясь по поверхности глаза, что происходит из-за постоянного моргания.

Для чего нужен

Конъюнктивальная полость – важный орган, а также необъемлемая составляющая системы зрения. Функции, которые она выполняет:

• без нее невозможна терапия глазных болезней (если закапать лекарство в пространство между веками и глазным яблоком, лечебный эффект достигается уже спустя 15 минут, поскольку капли быстро распространяются по органам зрения, сразу начиная действовать);
• в конъюнктивальной полости осуществляется выработка слизи и жидкости, которая содержится в слезах (это обеспечивает увлажнение глаза, предотвращает раздражение, загрязнение или травмирование органа зрения).

Что делать при попадании инородного тела

Если в глаз попала соринка или другой инородный предмет, не всегда от него можно избавиться самостоятельно. Поскольку при моргании тело может царапать роговицу или даже застрять в ней, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Чем быстрее инородный предмет будет извлечен из полости век, тем ниже будет риск воспаления слезного канала или развития других осложнений. Чтобы выполнить процедуру в домашних условиях, нужно:

• тщательно вымыть руки с мылом, подпилить ногти;
• оттянуть нижнее веко и внимательно осмотреть поверхность эпителия конъюнктивы (при этом больной должен смотреть верх);
• если ворсинка/соринка находится в мешке, достать ее можно уголком чистой салфетки;
• если инородное тело не было обнаружено в нижней части, стоит осмотреть верхний мешок;
• увидеть соринку, которая располагается вверху можно, если слегка вывернуть верхнее веко наружу, при этом извлекается инородный предмет аналогично;
• после проведения манипуляции рекомендуется закапать глаз специальными каплями.

Какие заболевания конъюнктивального мешка существуют

Большинство патологий конъюнктивальной полости связано с неправильной гигиеной рук и глаз. Как правило, такие заболевания, как конъюнктивит, чаще диагностируют у детей (веко ребенка часто трется грязными руками, вследствие чего начинается воспалительный процесс). Что происходит в данном случае:

• воспалительный процесс сопровождается жжением, зудом;
• слезотечение усиливается;
• в складках век и глазных щелях накапливается гной (как правило, массы скапливаются в полости нижнего века).

Поскольку данную проблему способна вызвать не только инфекция, но и аллергия, перед лечением конъюнктивита важно посетить офтальмолога, который подтвердит глазное заболевание, установит его причину и назначит пациенту адекватное лечение. Как правило, терапия проходит с применением глазных мазей и капель. Поскольку мешок, как и конъюнктива, является нежным органом, даже при попадании маленькой соринки может начаться развитие инфицирования и воспаления.

Как закапать капли в конъюнктивальный мешок

Препарат закапывается непосредственно в мешок (в нижний его свод), поскольку туда вмещается больший объем жидкости, чем в верхнюю часть полости. С помощью моргания капли быстро распределяются по всей поверхности глазного яблока, что обеспечивает быстрое всасывание лекарства и оперативное проявление фармакологического действия. Во время закапывания следует соблюдать следующие важные правила:

• тщательно мыть руки с мылом;
• флакон с каплями интенсивно потрясти перед использованием;
• немного откинуть голову назад, пальцем отодвинуть нижнее веко и капнуть на переднюю поверхность глаза 1-2 капли препарата, не прикасаясь флаконом к органу зрения, после отпустить веко (зрачок лучше направлять вверх);
• веки подержать закрытыми пару минут;
• слезный мешок образует у внутреннего угла небольшой бугорок, на который нужно осторожно надавить, чтобы удалить остатки лекарства;
• глаз следует промокнуть чистой салфеткой.

Главной функцией конъюнктивы является нормализация работы органа, за счет функционирования многочисленных желез, синтезирующих муцин и дополнительных слезных желез. Выработка муцина и слезной жидкости делает возможным формирование стабильной слезной пленки, которая увлажняет и защищает глаз. Поэтому, при болезнях конъюнктивы, к примеру, конъюнктивитах, возникает выраженный дискомфорт глаз, подобный чувству инородного тела, песка в глазах, рези.

Строение конъюнктивы

Конъюнктива - тонкая прозрачная слизистая оболочка. Она покрывает всю заднюю поверхность век, где плотно соединена с хрящами, и формирует верхний и нижний конъюнктивальные своды.

Сводами называют области с относительно свободной конъюнктивой, которая имеет вид слепых карманов, обеспечивающих свободу движений глазному яблоку. Причем верхний свод имеет размер в два раза больший, чем нижний. Конъюнктива сводов переходит на яблоко глаза и локализуется сверху плотной теноновой оболочки, вплотную к лимбу. Эпителий конъюнктивы, при этом, являющийся ее поверхностным слоем переходит непосредственно в эпителий роговицы.

На конъюнктиву возложены две основные функции: защитная и секреторная. Защитная функция выполняется довольно значительным покрытием глазного яблока. Секреторную функцию обуславливает большое количество желез, локализованных в толще конъюнктивы. В конъюнктиве хряща содержатся бокаловидные клетки, а также клетки Генле, которые вырабатывают муцин. Бокаловидные клетки в большом количестве присутствуют также в сводах конъюнктивы. Между конъюнктивой век и сводами пролегают дополнительные слезные железы Вольфринга: наверху три и внизу одна. В области сводов находятся железы Краузе: примерно 40 наверху, 8 внизу. Данные железы подобны слезной железе в миниатюре, ежедневная их активная работа способна покрыть полностью потребность в увлажнении глазного яблока. Слезная железа же начинает работать лишь в случае сильных эмоциональных реакций, раздражения глаза и пр. В области лимба конъюнктива содержит клетки Бехера и Манца, также вырабатывающие муцин, который наряду со слезной жидкостью является основным компонентом слезной пленки, увлажняющей глаз и служащей ему защитой.

Кровоснабжение конъюнктивы век происходит по тем же сосудам, что и кровоснабжение век. Конъюнктива глазного яблока включает поверхностный и глубокий слои сосудов. Поверхностный, при этом, образуют перфорирующие артерии век и передние ресничные артерии. В глубокий слой сосудов входят передние ресничные артерии, образуя густую сеть, оплетающую роговицу.

Венозная система сосудов роговицы соответствует артериальной. Вместе с тем, конъюнктива богата лимфоидной тканью и лимфатическими сосудами. За чувствительность конъюнктивы отвечают слезные, подблоковые и подглазничные нервы.

Видео о строении конъюнктивы глаза

Симптомы поражения роговицы при различных патологиях

Конъюнктива, вслед за слизистой оболочкой, на все внешнее раздражение реагирует воспалением. Раздражителями способны выступать: температура, химические вещества, аллергены, но в большинстве случаев, это бактериальная либо вирусная инфекция. Основные проявления воспаления конъюнктивы, это слезотечение, чувство жжения, покраснение, зуд, сухость, болезненность при моргании или движении глаз, что вызвано увеличением лимфоидной ткани. Когда в процесс воспаления вовлечена роговица, может появиться ощущение инородного тела. Воспаление конъюнктивы нередко сопровождается различными выделениями из глаз. Они могут быть и водянисто-слизистыми, и гнойными с корочками, что обусловлено природой повреждающего агента-раздражителя. Острые вирусные поражения нередко сопровождаются кровоизлияниями под конъюнктиву, она становится отёчной.

Недостаточная функция слезных желез может вызывать пересыхание конъюнктивы, что ведет к дегенеративным состояниям. Ткани конъюнктивы глазного яблока, его свода и века иногда могут срастаться, что ограничивает движения глазного яблока.

При физиологической норме конъюнктива на роговицу не переходит, однако у некоторых людей, под влиянием внешних факторов (ветреный климат, пыльная работа), происходит медленное нарастание конъюнктивы в область роговицы. Этот нарост называется птеригиумом, и по достижении определённых размеров, он способен серьезно снижать зрение.

Конъюнктива в норме может содержать некоторые пигментные включения - коричневато-темные пятнышки, которые обязательно показать врачу-офтальмологу и некоторое время наблюдать.

Диагностика и лечение

Детальный осмотр конъюнктивы требует от врача-офтальмолога применения щелевой лампы (проведения биомикроскопии). При этом, он оценивает конъюнктиву век, глазного яблока и сводов, расширение её сосудов, выявляет возможные кровоизлияния, отёчности, характер выделений, вовлеченность в воспалительный либо дегенеративный процесс прочих структур глаза.

Лечение заболеваний конъюнктивы обусловлено причинами их вызвавшими. При этом может быть назначено и терапевтическое лечение (промывания, антибиотики, гормональные препараты) и хирургическая операция, как при птеригиуме или симблефароне.

Наружным покровом зрительного органа является конъюнктива глазного яблока, которая может подвергаться механическим повреждениям и другим негативным воздействиям. Слизистая или конъюнктивальная оболочка располагается от крайней области век до роговицы. Подобная глазная структура выполняет различные функции, но в основном она служит защитным слоем и стабилизирует работу глаз, отвечает за синтез муцина и работу слезных желез. Если конъюнктива воспаляется, меняет цвет, на ней появляются складки или другие нарушения, то рекомендуется как можно скорее обращаться к офтальмологу и не затягивать с лечением.

Анатомия и функции

Конъюнктива либо слизистая оболочка глаза - наиболее уязвимая структура зрительного органа, поскольку ежедневно подвергается воздействию разных внешних факторов. С ее помощью формируются верхние и нижние своды, представляющие собой слепые карманы. Посредством последних глазное яблоко может свободно двигаться. Конъюнктива имеет такие функциональные особенности:

• Благодаря многослойной эпителиальной ткани на поверхности удается защищать глазное яблоко от травм и других поражений. Клетки создают защиту от попадания инородного тела.
• Выработка слезными железами экссудата, посредством которого удаляются мелкие частицы с конъюнктивы.
• Защита от патогенных микроорганизмов за счет выработки железистыми клетками лизоцима и иммуноглобулинов. С их помощью удается снизить вероятность воспалительных реакций в зоне глазного яблока.

Характеристика и строение

Строение слизистой оболочки органа зрения состоит из конъюнктивы и века, которые взаимосвязаны и дополняют друг друга.

Поверхность слизистой оболочки глазного яблока подразделяется на конъюнктиву глаза и века. При смыкании последних происходит соединение оболочек, вследствие чего формируется нижний либо верхний свод конъюнктивы. В строении глазной структуры имеется рудиментарное образование, которое в офтальмологии еще известно, как третье веко. Дупликатура образует своеобразную полулунную складку. Локализуется оно в зоне медиального угла зрительного органа.

У некоторых национальностей, в особенности монголоидного типа, рудиментарное образование выделено более остро, нежели у других, то придает глазам большей выразительности.

По гистологическому строению бывает бульбарная, пальпебральная конъюнктива и слизистая оболочка свода. Выделяют такие слои клеток зрительного органа:

• Эпителиальный, включающий плоский эпителий с несколькими слоями, в котором содержатся различные железы.
• Субэпителиальный. Состоит из рыхлой соединительной ткани, лимфоцитов и небольшого числа железистых клеток.

В конъюнктиву поступает много крови через артерии век. При воспалительных реакциях могут наблюдаться переходные цвета от белого до насыщенного красного. Подобное явление связано с расширением большого числа кровеносных сосудистых сплетений. Также различные заболевания конъюнктивы могут привести к тому, что нарушается чувствительная иннервация. У пациента могут проявиться неприятные симптомы, например, частые моргания.

Почему развивается и какими симптомами сопровождается патология?

Конъюнктива век и склеры часто подвергаются разным болезням, на ней могут образовываться складка, изменяться цвет и возникать другие патологии. Это связано с тем, что она находится на самом верху слизистой оболочки глазного яблока. В большей степени болезни носят воспалительный характер и известны в офтальмологии, как конъюнктивит. Заболевание бывает нескольких видов, при этом поражается тарзальная конъюнктива и другие отделы глазной структуры. Повлиять на болезнь способны такие причины:

• попадание на слизистую оболочку глазного яблока бактерий, вирусов и другой инфекции;
• механические повреждения;
• аллергическая реакция на капли для глаз, растительную пыльцу либо шерсть животных;
• неподходящие контактные линзы, провоцирующие аллергию;
• негативное воздействие на конъюнктиву бытовой косметики, дезинфицирующих средств, загрязненного воздуха.

Когда конъюнктива или роговица воспаляются, то пациента тревожит боль в глазах и другие неприятные симптомы, которые могут проявляться сильнее или слабее, в зависимости от формы и вида недуга. Распознать заболевание удается по таким признакам:

• болевой синдром при моргании;
• расширенные конъюнктивальные сосуды, вследствие чего слизистая оболочка глазного яблока краснеет;
• зудящие и жгучие ощущения;
• гнойные и другие патологические выделения из глаз, которых в норме быть не должно;
• новообразования на конъюнктиве либо в области нижнего века;
• пересыхание слизистой на фоне дистрофических изменений.

Офтальмологи диагностируют воспаление конъюнктивальной оболочки неясной этиологии в том случае, если установить причину болезни не удалось.

Диагностические мероприятия

Если конъюнктива не полностью покрывает глазное яблоко, ее анатомия нарушена или имеются другие нарушения, негативно сказывающиеся на зрительной функции, то стоит незамедлительно обратиться к офтальмологу. Также врачебная консультация требуется в случае воспалительной реакции, покраснения слизистой оболочки глаза и при присутствии других неприятных симптомов. В большинстве случаев специалисту достаточно визуального осмотра глазного яблока или использования офтальмологической техники. Если же установить точный диагноз и выяснить, почему воспалилась бульбарная конъюнктива или другие глазные структуры, то назначаются следующие диагностические манипуляции:

• ультразвуковая диагностика глазного яблока;
• биомикроскопия, предусматривающая обследование зрительных органов с помощью щелевой лампы;
• бактериологические лабораторные исследования патологических выделений, посредством которых возможно определить патогенную микрофлору.

После осмотра слезных органов осматривают слизистую (конъюнктиву) век, переходных складок и глазного яблока. В раскрытой глазной щели виден только небольшой участок нежной просвечивающей конъюнктивы. Это слизистая, покрывающая склеру. Чтобы осмотреть остальные ее отделы, следует вывернуть веки.

Выворот век осуществляется следующим обазом. Для обследования конъюнктивы нижнего века больной должен смотреть вверх. Большим пальцем, расположенным в середине нижнего века на 1 см ниже ресничного края, слегка оттягивают нижнее веко книзу и несколько от глаза. Ошибочно прикладывать палец слишком далеко на кожу века, тогда осмотр конъюнктивы затрудняется. Если выворот нижнего века производится правильно, то обнажается сначала нижняя часть конъюнктивы глазного яблока, затем конъюнктива переходной складки и конъюнктива века.

Выворот верхнего века требует определенного навыка. Для исключения действия мышцы, поднимающей верхнее веко, и смещения чувствительной роговицы, больного просят смотреть вниз. Указательным и большим пальцем одной руки берут ресничный край века и слегка оттягивают его вперед и книзу. Затем помещают указательный палец другой руки на середину оттянутого вниз века, а именно на верхний край хряща, надавливая в этом месте на ткани, а затем быстро поднимают ресничный край века вверх, указательный палец при этом служит точкой опоры. Вывернуть верхнее веко можно, используя вместо указательного пальца стеклянную палочку или векоподъемник. На верхнем веке располагается sulcus subtarsalis - тонкая бороздка, параллельная краю века, проходящая в 3 мм от его края. В ней особенно легко застревают инородные тела. При болевых ощущениях местные анестетики могут частично помочь в выполнении исследования. Для восстановления положения вывернутого века врач просит больного смотреть вверх и одновременно мягко натягивает ресницы вниз.

В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная, влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают мейбомиевые железы, лежащие в толще хряща. Они имеют вид желтовато-серых полосок, расположенных вертикально в тарзальной пластинке перпендикулярно краю века. Выше и ниже тарзальной пластинки имеется много узких складок, встречаются мелкие фолликулы или видна лимфоидная ткань. Внешний вид пальпебральной конъюнктивы варьирует с возрастом.

Фолликулы в норме отсутствуют у подростков, выражены у детей и менее заметны у взрослых. Конъюнктива над хрящевыми пластинками плотно с ними сращена и в норме не имеет фолликул.

Бульварная конъюнктива, или конъюнктива глазного яблока, исследуется при легком разведении век. Больного просят смотреть во всех направлениях взора - вверх, вниз, вправо и влево. Здоровая бульбарная конъюнктива - это тонкая мембрана, почти полностью прозрачная и выглядящая как бело-розовая ткань, хотя у некоторых больных может быть в норме гиперемированный ("красный") глаз из-за расширения многих тонких конъюнктивальных сосудов, проходящих через слизистую. Офтальмолог должен иметь возможность наблюдать белую склеру через прозрачную бульбарную конъюнктиву. Глубже конъюнктивы расположены эписклеральные сосуды, которые проходят в радиальном направлении от роговицы. Воспаление в этих сосудах указывает на заболевание глазного яблока.

Нормальная поверхность конъюнктивы настолько гладкая, что возникают аналогии с выпуклой рефлектирующей поверхностью. Любое минимальное нарушение поверхности будет явным, особенно при осмотре под увеличением, по изменению отражения светового рефлекса. Изъязвление или эрозии конъюнктивы легко определяются при закапывании флюоресцеина или при аппликации бумажной полоски с флюоресцеином в конъюнктивальную полость. При освещении белым светом пораженная область выглядит как желто-зеленая, кобальтовым голубым светом - как ярко-зеленая.

С каждой стороны лимба по горизонтали может быть виден слегка приподнятый желтоватый участок слизистой (пингвекула), с возрастом желтизна его обычно увеличивается из-за доброкачественной дегенерации эластической ткани. Могут встречаться доброкачественные плоские пигментные невусы.

По показаниям определяют флору конъюнктивальной полости и ее чувствительность к антибиотикам. Мазок берется с конъюнктивы перед инсталляциями антибактериальных препаратов. Для этой цели используется специальная петля из тонкой проволоки. Петлю предварительно прокаливают на спиртовой горелке, а затем охлаждают и после этого проводят ею по конъюнктиве в области нижнего свода, стараясь захватить кусочек отделяемого. Мазок наносят тонким слоем на стерильное предметное стекло и подсушивают. Взятое содержимое конъюнктивальной полости помещают в пробирку с питательной средой - производят посев. Мазок и посев отправляют в лабораторию на исследование. В сопроводительной записке указывают дату взятия анализа, фамилию больного, какой глаз исследовался и предполагаемый диагноз. При выраженном отеке век, а также у маленьких детей осмотреть конъюнктиву можно только с помощью векоподьемника. Мать или медицинская сестра усаживают ребенка к себе на колени спиной к врачу, а затем укладывают его на колени врача, который сидит напротив. При необходимости он может придерживать голову ребенка коленями. Мать держит локтями колени ребенка, а руками - его руки. Таким образом обе руки у врача свободны и он может проводить любые манипуляции. Перед обследованием проводят обезболивание глаза 0,5% раствором дикаина. Векоподьемник берут в правую руку, пальцами левой руки оттягивают вниз и вперед верхнее веко, под него подводят векоподьемник и с его помощью веко поднимают вверх. Затем второй векоподъемник заводят за нижнее веко и отводят его книзу.

При заболеваниях конъюнктивы и глазного яблока возникает гиперемия (покраснение) глаза различной интенсивности и локализации: поверхностная (конъюнктивальная) и глубокая (цилиарная, перикорнеальная) инъекции. Необходимо научиться различать их, так как поверхностная инъекция - это признак воспаления конъюнктивы, а глубокая - симптом серьезной патологии в роговице, радужке или цилиарном теле. Признаки конъюнктивальной инъекции следующие: конъюнктива имеет ярко-красный цвет, интенсивность гиперемии наибольшая в области переходных складок, она уменьшается по мере приближения к роговице. Хорошо видны отдельные переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюнктиве. Они смещаются вместе со слизистой, если, дотрагиваясь до края века пальцем, слегка передвигать конъюнктиву. И, наконец, инсталляции в конъюнктивальный мешок капель, содержащих адреналин, приводят к выраженному кратковременному уменьшению поверхностной гиперемии.

При перикорнеальной инъекции расширяются передние цилиарные сосуды и их эписклеральные ветви, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть сосудов. Признаки цилиарной инъекции следующие: она имеет вид фиолетово-розового венчика вокруг роговицы. По направлению к сводам инъекция убывает. Отдельные сосуды в ней не видны, так как скрыты эписклеральной тканью. При смещении конъюнктивы инъецированный участок не сдвигается. Инсталляции адреналина не вызывают уменьшения цилиарной гиперемии.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Осмотр слизистой век при диагностике заболеваний» – статья из раздела